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ADCES - Curso Método Árvore de Causas

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O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO

Engº Leonidas Ramos Pandaggis

Objetivo

Aspectos históricos O fatalismo religioso

O Direito e o Trabalho
Teorias subjetivistas
Evolução do direito comum para o direito do trabalho

Teorias objetivistas

A culpa

A culpa

F

Delito, crime, falta; falta voluntária a uma voluntá obrigaç obrigação ou a um princípio princí ético;

A culpa

F ou

Conduta negligente imprudente, sem propó propósito de lesar, mas da qual proveio dano ou ofensa a outrem;

A culpa

FaçãoResponsabilidade por ou omissão
prejudicial, reprov ável reprová ou criminosa.

Estudo americano da década de 40
75.000 acidentes industriais foram analisados

Acidentes

2% causas imprevisí imprevisíveis

98% causas previsí previs íveis

88% fatores humanos ou “atos inseguros” inseguros”

10% fatores materiais ou “condições condiç inseguras” inseguras

Estudo brasileiro da década de 90
Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu Saú Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP Fonte: Comunicações de Acidentes do Trabalho e Comunicaç fichas de investigações (modelo do anexo II da investigaç NR 5) de 125 acidentes ocorridos no perí odo de perí janeiro a junho (inclusive) de 1990.

INVESTIGA ÇÃO DO ACIDENTE Como ocorreu.......................................................... ocorreu.......................................................... Causa apurada......................................................... apurada......................................................... ................................................. Membro da comissão CONCLUSÕES DA COMISSÃO Causa apurada.............................................................. apurada.............................................................. Responsabilidade......................................................... Responsabilidade......................................................... Medidas propostas...................................................... propostas...................................................... .................... SECRETÁ SECRETÁ RIO .................... PRESIDENTE

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão

%

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão
Ato inseguro


88 (1)

%
70,4

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão
Ato inseguro Condição insegura


88 (1) 26

%
70,4 20,8

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão
Ato inseguro Condição insegura Ato e condição insegura


88 (1) 26 4

%
70,4 20,8 3,2

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão
Ato inseguro Condição insegura Ato e condição insegura Sem informação


88 (1) 26 4 7

%
70,4 20,8 3,2 5,6

Distribuiç Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho Conclusão
Ato inseguro Condição insegura Ato e condição insegura Sem informação Total


88 (1) 26 4 7 125

%
70,4 20,8 3,2 5,6 100

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL

%

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO


69

%
55,2

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR


69 4

%
55,2 3,2

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO


69 4 2

%
55,2 3,2 1,6

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO EMPRESA


69 4 2 8

%
55,2 3,2 1,6 6,4

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO EMPRESA SUB-TOTAL


69 4 2 8 83

%
55,2 3,2 1,6 6,4 -

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO EMPRESA SUB-TOTAL SEM INFORMAÇÃO


69 4 2 8 83 42

%
55,2 3,2 1,6 6,4 33,6

Distribuiç Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL ACIDENTADO OUTRO TRABALHADOR EMPRESA E ACIDENTADO EMPRESA SUB-TOTAL SEM INFORMAÇÃO


69 4 2 8 83 42

%
55,2 3,2 1,6 6,4 33,6

TOTAL

125

100

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

A qualificação do ato
Meio

Tecnologia empregada e respectivo domínio

A qualificação do ato
Organização da produção Sistemas de proteção

O elo e a corrente

Os modelos causais
Indivíduo

Engenharia

Base sistêmica

Árvore: ferramenta de análise
Árvore de falhas Laborató Laboratórios Bell Telephone 1962

ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR

Fogo sem alarme

Fogo no 1º pisosem alarme

Fogo no 2º piso sem alarme

Fogo no 1º Piso

Alarme incapaz de responder a fogo no 1º piso

Fogo no 2º Piso

Alarme incapaz de responder a fogo no 2º piso

T
Alarme inoperante Sensor 1º piso falhou Alarme inoperante Sensor 2º piso falhou

T

Alarme falhou Não há potência no sistema

Linhas do sensor falharam

Falha na linha de potência

Não há potência comercial

Árvore: ferramenta de análise

Companhias seguradoras

Árvore: ferramenta de análise
Engenharia de produção produç

Representação e planificação da manufatura

Árvore: ferramenta de análise
Árvore de causas Institut National de Recherche et Sécurit é curité INRS (1975) OIT (1983)

Por quê investigar?
Discriminação das causas; Identificação e eliminação de focos de riscos.

A empresa
A empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico préestabelecido.

A empresa
A empresa é um sistema; é a somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim.

O acidente
Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc. (Dicionário Aurélio Buarque de Holanda)

O acaso
A teoria das probabilidades

O acidente
Acidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. (Definição legal)

O acidente
Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão. (Enciclopédia da OIT)

O acidente
Acidente é uma cidente manifestaç manifestação de disfunç disfunção do sistema; é a materialização de uma materializaç anomalia.(INRS)

Os componentes da atividade
Indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa. .

Os componentes da atividade
Material (M): termo utilizado para referirse a todos os meios técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa.

Os componentes da atividade
Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço.

Os componentes da atividade
Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico e social que circunscreve a execução da tarefa pelo indivíduo.

Os antecedentes
Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente permanentes;

Os antecedentes
Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.

Quadro de registro de variações
Atividade do indivíduo A Componente Indivíduo Tarefa Material Meio de Trabalho Lista de Natureza variações da variação

Os tipos de ligações
Seqüência
Representação

X

Y

Seqüência
Definiç Definição: um antecedente (y) tem uma única causa direta (x) Propriedade: x é necessário e necessá suficiente para a ocorrência de y

Os tipos de ligações
Disjunção
Representação

Y1

X
Y2

Disjunção
Definiç Definição: dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm uma única causa direta (x) Propriedade: x é necessário e necessá suficiente para a ocorrência de y1 e y2

Os tipos de ligações
Conjunção
Representação

X1 Y X2

Conjunção
Definiç Definição: um antecedente (y) tem mais de uma causa direta Propriedade: cada um dos antecedentes x1 é necessário necessá para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente é suficiente. sua conjugação é necessária conjugaç necessá

A análise de um acidente e as medidas de prevenção

1
Recolher os dados pertinentes

2
Construir a árvore de causas

3
Escolher os alvos e formular ações aç de prevenção prevenç possí possíveis.

Discutir para escolher as melhores medidas de prevenç prevenção.

4

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