Doenga celiaca do adulto Uma casuistica de 12 casos Adult coeliac disease A 12 case casuistic Cardoso J°, Alexandre J”, Nabais MJ", Moura P™™, Vieira JD”, Alexandrine B’” Moura Jy" Resumo Durante a siltima década ocorreram mudancas significativas no conceito de doenca celiaca, que resultaram fundamentalmente do reconbecimento de formas de apresentagdo clinica ndo cldssicas e da implementacao de testes serolégicos com elevada sensibilidade e especificidade. Os autores estudaram retrospectivamente os doentes seguidos em consulta externa com 9 diagnéstico de doenca celiaca do adulta. A propésito fazem uma pequena revisdo do assunto chamando em especial a atencdo para a dificuldade de diagnéstico, principalmente das chamadas formas subclinicas, e para os bons resultados que habitnalmente se conseguem quando o doente adere a dieta sem ghiten. Palavras chave: doena ceféaca do adulto, formas subelinicas, dieta sem ghiten Abstract Significant changes have occurred during the last decade concerning the concept of coeliac disease, including the recognition of non classical forms of clinical presentation and the implementation of serological tests with high sensibility and specificity. The authors have studied retrospectively several outpatients, previously diagnosed as having adult coeliac disease. Based on this study, they review the subject, giving special attention to the difficulty of Interna do Internato Complementar de Medicina Interna "= Interna do Incernato Complementar de Cardiologia “Assstente Hospitalar Eventual de Medicing Interna “Ansistente Hospitalar de Medicina Interna 99" Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna swevee’ Chefe de Serviga de Medicina Interna wexsess Director do Seroigo II de Medicina dos Hospitais da Uicersidade de Coimbra Reeebido pars publicagio a 26.03.99 the diagnosis itself, in particular the so called sub- clinical forms and to the good results which usually are obtained when the patient follows a gluten-free diet. Key word: adult coeliac disease, sub-clinical forms, gluten free diet Introdugio ‘A doenga celiaca (DC) pode ser definida como uma enteropatia erénica, caracterizada por uma les2o tipica da mucosa, eapaz de perturbar a absorgao © que melho- ra com a retirada do gliten da dieta'*¥, O seu diagnés- tico constitui frequentemente um desafio para o clini- co, principalmente nos casos em que os sinais de ma absorgdo nao «ao evidentes. Além disso, a sua expres- sividade pode nao ser permanente (DC latente) 0 que dificulta ainda mais 0 diagndstico’, ‘Nao existem dados seguros sobre a sua prevaléncia. Di- versos estudos retrospectivos mostram que o nimero de casos/ano diagnosticados tem vindo a aumentar e que, este aumento, se faz essenciaimente & custa de doentes sem sintomatologia classica (Fig. 1). As estimativas da pre valéncia da DC do adulto, na Europa, variam entre 1:950 Figural Tou de Cras + Apreseotico Cussea = Apes as Subelinics 5 } "Novos easos/ano de DC do adulto Universidade de Bolonha 1972-88 (adaptado)* (Hallertetal,, 1983) ¢ 1:300 (Auricchio et al, 1990). Podera pois concluir-se que os doentes actualmente diegnostica- dos constituirae apenas a ponta de um grande iceberg que, na realidade, a doenga representars* Desconhece-se ainda 0 mecanismo patogénico exacto da DC. Ha evidéncias que apontam para o envolvimento de factores genéticos, imunolégicos e ambientais. Duas teorias pretendem explicar a lesdo da maicosa do intestino induzida pelo ghiten: a) “teoria t6xica”, segundoa qual a falta de uma peptidase especifica da mucosa levaria a que se acumulassem peptideos t6xicos a nivel desta, com a consequente destruigao, como 0 demonstram diversos estudos com cultura de érgao e com instilagao de gliten (e metabolitos) directamente no himen e b) a “teoris imtunol6~ gica”, segundo a qual um ou mais peptideos da gliadina, Medicina Interna 8 Vol. 7, N. 1, 2000quarido em contacto com a mucosa intestinal, poderiam ligar-se a moléculas da classe II do sistema HLA dos linfo- citos T, desencadeando, deste modo, uma reaccao imune traduzida, entre outros achados, por um grande niimero de linféScitos T inter-epiteliais e lamina propria e anticorpos circulantes**, Especula-se também que a proteina E1b do adenovirus serotipo 12 (com estrutura molecular homolo- gi. fracgdo A da gliadina) possa sensibilizar os doentes por reacgao cruzada e, assim, contribuit para a patogénese da doenga celiaca’. Este assunto é contudo controverso, Jé que estudos de biologia moleculat in vivo € in vitro n&o, conseguiram confirmar? Na DC observa-se uma alteragao histoldgica caracterts- tica, mas nao especifica, da mucosa do intestine delgado, que consiste no encurtamento ou auséncia de vilosida- des, criptas longas e/ou mitoticamente activas, lesto das células epiteliais superficiais e um niimero aumentado de células linfoides intra-epiteliais ¢ na lamina propria, Na le- sao terminal podera observar-se ulceragao ¢ desttuigao tecidular”. O desenvolvimento, relativamente recente (inicio dos ‘anos 80), de testes de diagndstico — anticorpos anti domisio (Ae-AD), anti-gliadina (Ac-AG) e anti-reticulina (Ac-AR) - com sensibilidade e especificidade préxima dos 100% em determinagao combinada, tornaram mais facil 0 diagndstico € a vigilancia dos doentes assintométicos ou sem sintomatologia classica. Estes testes também fizeram com que os exames imagiol6gicos se tornassem quase obsoletos e a avaliagao anatomopatolégica menos impor- tante para o diagnéstico e evolugdo da doenga™", Ha cocasionalmente pacientes com bidpsia normal mas em que sto positivos os testes marcadores seroldgicos da doen- a, nomeadamente Ac-AD . Varios autores sugerem que ‘um individuo com teste positive para um ou mais marcado- res € clinicamente sensivel ao ghiten'*? {A propésito do referide, 0s autores apresentam uma c suistica de 12 doentes com DC do adulto Material e métodos Estudaram-se retrospectivamente os doentes com 0 diagnéstico de doenga celiaca do adulto, seguidos em consulta externa de Medicina II, entre Janeiro de 1990 e Dezembro de 1997. Para tal analisaram-se os respectivos processos clinicos, dando particular atengao as caracte- risticas demograficas (idade e sexo), as formas de apresen- taco da doenga (classica ou nao cldssica), a sintomatolo- gia e achedos do exame fisico mais relevantes, as altera~ Bes laboratoriais mais frequentes (com destaque para os testes serolégicos), a adesto a terapéutica (dieta sem gli- ten) € evolucdo da doenca (com algum destaque para a evolugdo da massa 6ssea). Foram considerados achados histolégicos positives no estudo da bidpsia jejunal, a auséncia ou encurtamento de vilosidades, a presenca de criptas longas e/ou mitotic: ‘mente activas ¢ um niimero aumentado de células linfoides intra-epiteliais e/ouna lamina propria. Embora continue a ser essencial para afirmar o diagndstico, a realizagdo de bidpsia do intestino delgado (jejuno), tal nfo foi possivel fem trés doentes, por recusa. Apesar disso aceitou-se 0 diagndstico definitivede DC, j4 que havia evidéncia clini- ca de ma absorgdo, positividade para os anticorpos em determinagdo combinada e assistiu-se a uma melhoria cli- nica laboratorial apds a instituigao de uma dieta sem gla- ten Resultados Dos doze doentes estudados, quatro eram do sexo mas- caulino ¢ oito do sexo feminino. A idade média do diagnés- tico foi de 43 anos, variando entre os 22 ¢ 05 67 anos de idade, sendo a populago masculina aquela em que o diag. nostico foi estabelecido mais tarde (idade média 54 anos). Na altura do diagndstico apenas quatro doentes apresen- tavam sintomatologia cléssica, predominando nos restan- tes 08 sintomas extra-intestinais (prineipalmente sintomas constitucionais) (Quadro 1), A positividade dos testes serolégicos € as alteragdes hematologicas foram os achados laboratoriais mais frequen- tes. Com efeito, os anticorpos solicitados aos iltimos sete doentes quando, do diagndstico (antes nao disponiveis no nosso laboratério), foram positivos em todos eles. Em cinco doentes estavam presentes eritérios de anemia fer- ropénica (Quadro 2), Nao se observaram doentes com dé- fice de IgA. A densidade mineral 6ssea (DMO) foi avaliada por den- sitometria dssea bifoténica (DOB). A DOB solicitada em Dito casos, revelou osteoporose em quatro doentes, oste- ‘openia em trés e era normal para a idade e sexo num das casos (Quadro 2) ‘A maioria (10 doentes) aderiu de forma satisfatéria a dieta sem gliten, um aderiu apenas parcialmente (caso 3) e um outro doente (caso 5) nao aderiu, tendo abandona- do a consulta apés o diagndstico. Dos doentes que aderi- ram observou-se uma melhoria clinica e laboratorial em nove casos, sendo trés destes submetidos a uma 2" bidpsia que comprovou a melhoria histolégica. Num doente (caso 7), apesat da aparente adesdo a dieta, a melhoria clinica nao foi significativa, Discussio No adulto, ao contrério do que se verifica na crianga, a incidéncia ¢ diferente nos dois sexos, sendo mais frequen- teno sexo feminino, ultrapassando o dobro na maioria das séries publicadas?, No entanto, ha autores que defendem que a prevaléncia podera ser muito parecida e que a dife- renga se ficaré a dever apenas ao facto de o diagndstico ser relativamente mais fécil na populagao ferninina, entre coulras razdes porque ha uma maior necessidade de ferro e cAlcio durante o periodo fértil € também por uma maior procura de cuidados médtcos". Na nossa populagao 2/3 dos doentes eram do sexo feminino. Medicina Interna Vol 7,N. 1, 2000