Anexo 1 NR 18

Anexo I

Ficha de Acidente do Trabalho

Sem afastamento ( ) Com afastamento ( ) Fatal ( )

Doença do trabalho ( ) Data ___ / ___ /___

NR 18 - Condições e Meio Ambiente de Trabalho e Indústria da Construção

Empresa: __________________________________________________________________________
CGC: ___________________Endereço (Sede/Matriz): _______________________________________
CEP: _________________ Cidade: ____________________________________ UF: ______________
Endereço do estabelecimento (do acidente): ____________________________________ CEP: _______
CGC do estabelecimento:__________________ Cidade: ___________________________ UF: _______
SESMT no estabelecimento: Sim ( ) N° de Componentes: ________________ Não ( )
CIPA no estabelecimento: Sim ( ) Não ( )
Análise deste acidente: Técnica de Incidência ( ) Árvore de Falhas ( ) Categoria ou classe de risco ( )
Outro, especifique: _________________________________________________________________
Acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28, da NR 18: Sim ( ) Não ( )
1. Dados Pessoais 1.9 Fez exame
médico pré-
Sim ()
1.1 Idade: Não ()
Menos de 18 ()
De 18 a 20 () 1.10 Possui exames
De 21 a 25 () médicos
atualizados:
De 26 a 30 () Sim ()
De 31 a 40 () Não ()
De 41 a 50 ()
Mais de 50 () 2 Dados
Profissionais
1.2 Sexo: 2.1 Função:
Masculino () Administração ( )
Feminino () Armador ( )
Bombeiro/enca ( )
1.3 Natural: nador
Carpinteiro ( )
Cidade: () Eletricista ( )
____________
UF: () Encarregado/M ( )
____________ estre
Mecânico/Monta ( )
1.4 Estado Civil: dor
Operador de ( )
Solteiro ( ) equipamento
Pedreiro/Estuca ( )
Casado/Amasia ( ) dor
Pintor ( )
do
Divorciado/Sep ( ) Servente ( )
arado
Viúvo ( ) Outro, ( )
especifique:
1.5 Número de 2.2 Função
filhos:
Nenhum ( ) anterior:
A mesma ( )
1a2 ( ) Servente ( )
3a5 ( ) Trabalhador ( )
6 a 10 ( ) Rural
Nenhuma ( )
Mais de 10 ( ) Outra, ( )
especifique:
1.6 Formação 2.3 Tempo na
escolar:
Analfabeto ( ) função atual
Menos de 1 ( )
1° Grau ( ) De 1 a 3 ( )
incompleto
1° Grau ( ) De 3 a 5 ( )
completo
2° Grau ( ) De 5 a 10 ( )
incompleto
 2° Grau () Mais de 10 ()
completo
Superior ()
1.7 2.4 Tempo na
Já sofreu outro empresa
Menos deatual
1 ( )
acidente de
Não ( ) De 1 a 3 ( )
Sim - apenas 1 ( ) De 3 a 5 ( )
Sim - apenas 2 ( ) De 5 a 10 ( )
Sim - mais de ( ) Mais de 10 ( )
2
1.8 Forma de 2.5 Tempo de
recebimento do
Horista ( ) serviço na
construção
Mensalista ( ) (ano):
Menos de 1 ( )
Produção/tarefa ( ) De 1 a 3 ( )
Outro, ( ) De 3 a 5 ( )
especifique: De 5 a 10 ( )
Mais de 10 ( )

2.6 Maior tempo de 3.6 Agenda da ( )

trabalho
Menos deem
1 () lesão:
Andaime ( )
De 2 a 3 () Peça Portátil ( )
De 5 a 10 () Piso ou parede ( )
Mais de 10 () Ferramenta ( )
sem forçaou
Máquina ( )
equipamento
2.7 Em quantas Prego ( )
empresas já
Uma ( ) Descarga ou ( )
De 2 a 3 ( ) substância
Portas, portões, ( )
De 3 a 5 ( ) janelas,
Entulho, etc.
sucata ( )
De 5 a 10 ( ) ou vidro
Cerâmica, ( )
Mais de 10 ( ) azulejos
Partículasouou ( )
aerodispenóides
Embalagens ou ( )
2.8 Formação recipientes
Temperatura ( )
profissional:
Superior ( ) Pressão ( )
Ténico ( ) Ruído ( )
Profissionalizant ( ) Peça metálica ( )
e SENAI/SESI
Similar ( ) ou vergalhão
Madeira (peça ( )
Outras, solta)
Outra,
especifique: especifique:
3 Dados do 3.7 Natureza da
acidente: lesão:
Irritação nos ( )
3.1 Tipo do olhos
Laceração ( )
acidente:
Típico () Punctura ( )
Trajeto () Corte ( )
Doença () Escoriação ( )
Profissional Contusão ( )
3.2 Hora do Hematoma ( )
acidente
____________: Distensão ( )
____________ Entorse ( )
3.3 Número de Luxação ( )
horas
___________:_ Fratura ( )
____________ Amputação ( )
3.4 Parte do corpo Queimadura ( )
atingida:(exceto
Cabeça ( ) Lesões ( )
olhos)
Olhos ( ) múltiplas
Choque ( )
Tronco ( ) elétrico
Morte ( )
Membros ( )
superiores
Membros ( ) 3.8 No caso de
inferiores e
Sistemas ( ) acidente fatal,
____________
aparelhos
Múltiplas ( ) ____________
partes ____________
3.5 Natureza do ____________
acidente: ____________
 Impacto contra () ____________
Impacto () ____________
sofrido
Queda com () ____________
diferença
Queda emde () ____________
mesmo nível
Aprisionamento () ____________
ou prensagem
Atrito ou () ____________
abrasãodo
Reação () 3.9 Procedimentos
corpo e seus
Esforço () adotados
nova para
ocorrência
excessivo ou
Exposição a () de acidente do
____________
energia
Contato com () ____________
temperatura
Exposição a () ____________
temperatura
Inalação ou () ____________
ingestão com
Contato de () ____________
substância
Afogamento () ____________
Soterramento () ____________
Transporte () ____________
Exposição a ()
ruído oude ser
Ataque ()
vivo estranho ( )
Corpo
Outro,
Encaminhar para especifique:
a FUNDACENTRO/CTN até 10 (dez) dias após o acidente, conforme subitem 18.32.1, da NR 18.

Rua Capote Valente, 710 - Pinheiros - São Paulo - SP - CEP: 05409-002

Preenchido por:
Nome: _____________________________________________________ Data: ________________
Função: ___________________________________________ Visto: ________________________