NEOPLASIA CNCER DE MAMA

Dr. Hugo Lobo Mejia Mdico Radio-Oncologista

CNCER DE MAMA Epidemiologia

O cncer de mama a neoplasia maligna mais comum nas mulheres de paises desenvolvidos com cerca 1.milho de casos novos por ano no mundo. Risco estimado:52 casos a cada 100 mil mulheres. No Brasil 30 76 casos novos por 100 mil mulheres/ ano. A causa de morte por cncer no sexo feminino em todo o mundo, inclusive no Brasil.
PERIODO DE MAIOR RISCO DA ONCOGENESE

Intervalo entre a menarca e a primeira gestao a termo. Tumor de desenvolvimento lento. Manifestao clnica aps 35 anos

CNCER DE MAMA REGIES Regio Sudeste:68 / 100 mil mulheres. Regio Sul:67 / 100 mil de mulheres. Regio Centro-oeste:38 /100 mulheres. Regio Nordeste: 28 /100 mil mulheres. Regio Norte: 16 / 100 mil mulheres.

CNCER DE MAMA ORIGEM

Todo cncer de mama tem origem gentica - Espordicos (no familiares) 90-95%(mutaes somticas que se verificam durante a vida. - Hereditrios (familiares ) - (Devido a herana de uma mutao germinativa ao nascimento conferindo-o estas mulheres a suscetibilidade ao cncer de mama.)

CNCER DE MAMA FATORES DE RISCO Risco muito elevado (RR>3.0) Me ou irm com cncer de mama na prmenopausa Antecedente de hiperplasia epitelial atipica ou neoplasia lobular in situ Suscetibilidade gentica comprovada (mutao de BRCA1-2)

CNCER DE MAMA FATORES DE RISCO Risco medianamente elevado (1.5 < RR< 3.0) Me ou irm com cncer de mama na psmenopausa Nuliparidade Antecedente de hiperplasia sem atipia ou macrocistos apcrinos

CNCER DE MAMA FATORES DE RISCO Risco pouco elevado (1.0<RR < 1.5) Menarca precoce (< 12 anos) Menopausa tardia (>55 anos) Primeira gestao de termo depois de 34 anos Hormonais (quanto maior o perodo da mestruao) Nutricionais (Obesidade) Sedentarismo Terapia de reposio hormonal por mais de 5 anos Ingesto alcolica excessiva

CNCER DE MAMA DIAGNSTICO HISTOPATOLOGICO A identificao do tipo histolgico segue a padronizao do (AFIP) Armed Forces Institute and Pathology) e da (OMS) Organizao Mundial de Sade.

CNCER DE MAMA DIAGNSTICO Exames clnicos das mamas Inspeo esttica e dinmicas Palpao das axilas,Fossas supra claviculares e mama feita em crculos com os dedos. Exames de imagem Mamografia (em mulheres sintomticas ).40 anos e para rastreamento (screening)em mulheres assintomaticas. -Mamografia digital (Maior acurcia) Mamas densas mulheres jovens Laudo mamografico (SBM-CBR)1998 sp Sistema Bi-RADS (Breast. Imaging Reporting and date System (0-6) Bi-rads 0: Incompleta (outras incidncias de mamografia ou US so necessrias)

CNCER DE MAMA DIAGNSTICO Birads 1 Negativa (nada encontrado) Birads 2 Benignas Birads 3 Provavelmente Benignas Birads 4 Biopsia deve ser avaliada (suspeita) Birads 5 Alta Suspeita de malgnidade Birads 6 J existe diagnstico de cncer Ecografia (ideal para pacientes menor de 35 anos jovens,sem sintomas),ou como metodo complementar da mamografia. RMN (Tumores ocultos) -Pr-operatrio -Neo-adjuvncia -Multifocalidade -Multicentricidade -PAC com mamas densas -Portadores de prtese de silicone

CNCER DE MAMA DIAGNSTICO

Puno aspirativa com agulha fina (PAAF) leses palpveis e/ou identificveis a Ecografia. Bipsia de fragmento (Core bipsia agulha 11-14g) Leses nodulares Microcalcificaes suspeitas (Bi-RADS IVV.) Mamotomia (Bipsia de fragmentos aspirativas a vcuo Para tecido com micro calcificaes( agulha 8-11 g),melhor mtodo. Bipsia a cu aberto (convencional),

CNCER DE MAMA CLASSIFICAO Tumores malignos Epiteliais (carcinomas) No invasivos Carcinoma Ductal Insitu (Intraductal) CA Insitu com doena de Paget. Carcinoma Lobular Insitu Invasivos CA ductal invasivo (75%) CA ductal invasivo com componente intraductal predominante. CA Lobular invasivo (5-10%) - Mucinoso (COLOIDE) 3% - Medular (5-7%)

CNCER DE MAMA
CLASSIFICAO - Adenocistico - Secretor (juvenil) - Apcrino - Metaplsico - Doena de Paget Carcinoma com apresentao clnica no- usual. - CA Inflamatrio - CA na gravidez e lactao - CA oculto com metstases axilares

Tumores mistos epitelial e mesenquimais -Tumor filide maligno -Carcinossarcoma Tumores Mesenquimais -Angiossarcomas -Fibrossarcoma/Condrossarcoma/osteossarcoma -hemangio-pericitoma -Dermatofibrossarcoma protuberante Tumores Hematopogticos e Linfides -Linfoma de Hodking/linfoma no Hodking -Plasmocitoma -Infiltrao por Leucemia Tumores cutneos Malignos -Carcinoma Basocelular -Carcinoma Escamocelular -Melanoma maligno

Estadiamento Classificao clnica do cncer de mama pelo sistema TNM T - Tumor TX O tumor primrio no pode ser avaliado T0 Sem evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou doena de Paget da papila

T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso T1a - tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimenso T1b - tumor com mais de 0,5 cm e at 1 cm em sua maior dimenso T1c - tumor com mais de 1 cm e at 2 cm em sua maior dimenso T2 Tumor com mais de 2 cm e at 5 cm em sua maior dimenso T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso T4 Tumor de qualquer tamanho, com extenso direta parede torcica ou pele

ESTADIAMENTO
T4a - extenso para parede torcica T4b - edema (incluindo peau d'orange) ou ulcerao da pele da mama ou ndulos cutneos satlites, confinados mesma mama T4c - T4a e T4b associados T4d - carcinoma inflamatrio N Linfonodos regionais NX Os Linfonodos regionais no podem ser avaliados (por ex. foram removidos previamente) N0 Ausncia de metstases nos linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodo(s) auxiliar(es) homolateral (is) mvel (is) N2 Metstase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras estruturas N3 Metstase nos linfonodos da cadeia mamria interna homolateral M - Metstases a distncia MX A presena de metstases a distncia no pode ser avaliada M0 Ausncia de metstases a distncia M1 Metstases a distncia (incluindo as metstases nos linfonodos supraclaviculares)

CNCER DE MAMA TRATAMENTO At o momento no possvel prevenir o cncer de mama Diagnostico precoz alto ndice de cura 1. CA Insitu Setorectomia Radioterapia com o sem TMX Mastectomia total com reconstruo imediata (leso multicntricas) 2. Carcinoma lobular in situ Marcador biolgico no como neoplasia maligna verdadeira. No tem caractersticas diferentes na mamografia do que o CA ductal in situ. Porem: multicntrico e 70 % dos casos e bilateral (30-40 %).

CNCER DE MAMA TRATAMENTO

TMX (Quimio-preveno) Mastectomia profilatica bilateral com reconstruo imediata CARCINOMA INVASIVO (T1-T2) Tumores (1 a 3 cm) 1. Setorectomia + Biopsia de linfonodo centinela Radioterapia + Boost na cicatriz 2. Setorectomia + Esvaziamento axilar nveis I e II

TRATAMENTO Em Linfonodo sentinela positivo (Congelao), esvaziamento nvel III 3. Mastectomia Radical Modificada (PATEY) Tumores maiores a 3 cm.(T2-T3) Quimioterapia neo-adjuvante-Cirurgia Radioterapia no plastro + FSC (TU maior a 5 cm, com invaso de pele, msculo ou parede torcica Radioterapia mamaria interna RXT Intra-operatria /1999 (Instituto Europeu de Oncologia).

TRATAMENTO Quimioterapia Adjuvante 2 a 3 semanas ps cirurgia + Radioterapia Dados prognsticos: Tamanho do tumor Grau de diferenciao do tumor Presena de invasao angio linftica Numero de Linfonodos metastticos Receptor de estrognio e progesterona Super expresso do oncognese ERB-2

CNCER DE MAMA Pacientes que no podem receber Quimioterapia Adjuvante Carcinoma lobular ou ductal in situ ou microinvasivo Tumores menores (5 cm) Tumores de 0,6 a 1,0 cm (GI G2) Ausncia de fatores adversos Idade menor a 35 anos com receptor hormonal negativo.

Tratamento Estadio T3 (localmente avanado; opervel). Quimioterapia Neo-adjuvante + cirurgia( radical modificada-Patey) em caso de resposta significante a QT ( mastectomia segmentar + Esv. Axilar.

Radioterapia ps-operatrio: Em parede torcica + FSC e mamaria interna (eventualmente) em tumores maior a 5cm, invaso de pele, msculo ou parede torxica, presena de 3 Linfonodos positivos com comprometimento intracapsular. Hormonioterapia: receptores hormonais positivos

Tratamento
Estadio T3 (Doena localmente avanada inoperavel,e HERB-2.) Quimioterapia Neo-adjuvante Protocolo:AC-TH Protocolo:TSH Protocolo: Trastuzumabe + Paclitaxel Cirurgia ( mastectomia radical modificada) Radioterapia: 5.000cgy( plastro).

TUMORES INOPERAVEIS e HER-2 Negativo Quimioterapia Neo-Adjuvante Protocolos: TAC 6 ciclos AC T + paclitaxel AC + docetaxel Obs: em pacientes que no podem recibir antracclicos, usar o protocolo de:Docetaxel 60mg/m2 EV e vinorelbine 45mg/m2 EV cada 2 semanas. Outros: Gencitavina +5 FU + Vinorelbine.

 Estdio IV (doena metasttica) a seleo do tratamento deve seguir alguns parmetros: Estado menopausal Receptores hormonais Expressao do oncogene HER-2 + Identificar lugares das metastase (visceral e ossea) Idade, performance status, drogas usadas na QT previa Funcao cardaca Funcao hematogenica e nutricional

Doena predominantemente visceral (HER2 negativo) Se usou Antraciclicos na adjuvancia Paclitaxel + gencitabine Capcitabine + docetaxel ou paclitaxel Docetaxel + gencitabine se usou com taxanos na adjuvancia: 1. TAC 2. AT (doxorrubicina +docetaxel) 3. FAC,AC,FEC.

Quando os receptores hormonais foram positivos (TMX) Doena predominantemente ssea Receptores hormonais positivos (RE+RP e HER 2 Negativo) Em pre-menopausada: ooforectomia seguido de Tamoxifen +inibidores da osteolise (Ac. Zoledronico ou pamidronato +calcio+vit D) Em ps-menopausada: Inibidor de aromatase+ inibidor de osteolise Receptor hormonal negativo Protocolo de QT + Inibidor de osteolise.

PROGNSTICO Estdio
O I IIa IIb IIIa IIIB IV 5 anos Maior que 90 80 75% 75 55 35 10

Sobrevida %
65 55% 45 40 20 5

10 anos Aprox. 90

CNCER DE MAMA

Reflexo
Os preceitos fundamentais a serem obedecidos sempre, por todo cirurgio, ao executar um ato operatrio so: Mutilar ao mnimo; Reparar ao mximo; Restaurar quanto possvel a harmonia funcional,evitar complicaes e seqelas iatrognicas; respeitar a inteireza somato-psquica da personalidade do operando, ou operado, e com ele estabelecer relacionamento humano interpessoal. (Ruy Ferreira Santos)

Referncias Bibliogrficas
OSBORNE,M.P;HODA,S.A. Current Management of lobular carcinoma in situ of the breast. Oncology Huntington/NY,v8, n2, p.45,1994.

8 Reunio Nacional de Consenso Sociedade Brasileira de Mastologia. Gramado; 2001. SIMES J.C. et al. Cncer Estadiamento & Tratamento. Ed. 1, So Paulo, 2008. BRASIL, Ministerio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer. Estimativa de Incidncia e mortalidade por cncer no Brasil 2006.Rio de Janeiro:INCA, 2006.