EXAME FSICO DE ROTINA DO ADULTO Traduzido e adaptado de Robert S. Hilman e Donald C.

Funk O exame fsico uma parte integrante de qualquer avaliao mdica. Juntamente com a entrevista mdica, ele bsico para coletar dados necessrios para resolver problemas e manejar pacientes. Em vista de sua importncia e da natureza repetitiva de seu uso, o mdico deve ter uma rotina eficiente e sistemtica. Isto no somente lhe permitir ganhar tempo, mas tambm dar condies de melhorar seu desempenho e minimizar o risco de no perceber um dado importante da doena. O contedo do exame de rotina deve ser selecionado com cuidado para incluir aquelas manobras que nos dem mxima informao. Cada manobra deve ser cuidadosamente adicionada s tcnicas de exame de complexidade gradativamente maior, as quais sero introduzidas quando uma anormalidade for encontrada. Conseqentemente o exame fsico o incio, a descoberta de pistas de doena e um sistema para metodizao da seqncia de exame individual e dos exames correlatos. O exame apresentado no vdeo foi construdo de acordo com estes ideais. Este foi estruturado para o mdico generalista e se adapta bem ao ambiente hospitalar e de consultrio. Contedo, seqncia e tempo foram organizados para obter a mxima eficincia e uma vez aprendido, o exame pode ser realizado em 10 a 15 minutos. Alm disso, prestase bem para o registro de dados, como forma de documentao. Para se adquirir eficincia, h necessidade de reviso de vdeo muitas vezes intercaladas com a prtica do exame em pacientes. O tempo para cada passo melhorar com a experincia e desempenho adequado de algumas manobras somente ser atingido depois da observao e superviso de um instrutor. Na preparao para o exame fsico de rotina solicitado ao paciente que tire sua roupa, exceto suas roupas ntimas e coloca-se um lenol ou uma camisola que permita fcil acesso ao exame de trax. Este tipo de camisola comumente adotado na maioria dos hospitais e consultrios. Tambm necessrio ter um lenol que permita examinar o paciente na posio supina. A coleta de dados do exame fsico comea antes do exame mdico, quando a enfermeira ou auxiliar realiza medidas de altura, peso, presso arterial, pulso e respirao. Tambm os procedimentos como tonometria, dilatao das pupilas com fenilefrina, audiometria e realizao de um eletrocardiograma podem ser executados pela enfermeira como parte de uma rotina de exame clnico. Antes do procedimento do exame fsico, o equipamento necessrio deixado de uma forma organizada e de fcil acesso em uma mesa auxiliar. Dependendo da preferncia pessoal, os instrumentos como estetoscpio, lanterna, esptulas e tabela de acuidade visual podem ser deixados no bolso do avental. Para o exame fsico de rotina, o equipamento completo dever incluir: Estetoscpio, oftalmoscpio, diapaso, luva, lanterna, martelo de reflexo, tabela de acuidade visual, material lubrificante, abaixador de lngua, esfigmomanmetro, fenilefrina e espculo vaginal (no caso de exame ginecolgico). O examinador lava suas mos e, a menos que contra-indicado por uma anormalidade fsica, pede ao paciente que sente-se na beira do leito de exame. Assim pode-se obter informaes a respeito da aparncia geral do paciente, reconhecendo-se de instantneo uma determinada posio viciosa do trax ou coluna, e com experincia, podem ser observados neste primeiro contato numerosas pistas diagnsticas, o humor e mesmo alguns dados de personalidade do paciente. Inicia-se ento, a inspeo cuidadosa das mos, incluindo a observao da cor e a conformao das unhas, simetria das articulaes e o estado da musculatura das mos. Isto melhor realizado segurando-se as mos do paciente ao nvel do trax para que cada aspecto destas possa ser bem visualizado e comparado entre elas. A seguir o membro superior direito explorado palpando-se o tnus muscular e a sensibilidade, inspecionandose as leses de pele e passivamente flexionando-se e estendendo-se as articulaes deste membro. As mesmas manobras so repetidas no membro superior esquerdo. Comparam-se os pulsos radiais, verificando diferenas na amplitude. Determina-se a freqncia do pulso pelo menos em 10 segundos. Durante este tempo as caractersticas do

pulso devero ser melhor observadas. A presso arterial a seguir medida no brao direito com um manguito de tamanho apropriado. Colocando-se o diafragma do estetoscpio na prega do cotovelo sobre a artria braquial, ouvem-se bem os rudos de Korotkoff. Se, entretanto, houver dificuldade em se detectar estes sons, palpa-se a artria e coloca-se o diafragma no local de maior pulsao. Medidas adicionais da presso arterial no brao esquerdo e membros inferiores devem ser feitas se h suspeitas de doena vascular e hipertenso. A ateno agora voltada para o exame da cabea e procede-se ao exame sistemtico seguindo o caminho de cima para baixo. Inspeciona-se primeiramente a face e crnio observando-se a configurao e a simetria, fixando-se mais cuidadosamente para qualquer leso da pele ou tumores da face e couro cabeludo. Se a acuidade visual do paciente no foi avaliada pela tabela de Snellen, um teste rpido de viso para perto executado com qualquer material impresso. Este no um teste de erros de refrao ou pesquisa de viso para longe e por isso, deve ser realizado com o paciente usando seus culos enquanto que o material impresso mantido a uma distncia de aproximadamente 35 cm. Com uma boa fonte de luz, a conjuntiva e a esclertica ocular so inspecionadas para mudanas de cor ou anormalidades vasculares como hemorragias petequiais. Quando houver suspeita de fraqueza muscular extra-ocular, a lanterna tambm usada para testar qualquer alterao do reflexo luminoso. A seguir, so testados os reflexos fotomotor e consensual. Se for considerado importante dilatar as pupilas do paciente antes da fundoscopia, deve ser instilada fenilefrina neste momento. Uma soluo de fenilefrina a 10% geralmente dilatar as pupilas com pouca ou nenhuma interferncia sobre o foco visual do paciente. A seguir examina-se as orelhas. Estas so primeiramente examinadas alternadamente, e externamente tracionando para cima o pavilho auricular e comprimindo o tragus, procurando sensibilidade dolorosa dos tecidos moles e da cartilagem do canal auditivo externo. Ento, com uma leve trao para cima e para trs, o otoscpio introduzido no canal auditivo externo e inspeciona-se a membrana timpnica. Pode ser necessria a mudana do tamanho do espculo, dependendo do dimetro do canal auditivo do paciente. Uma vez inspecionadas ambas as orelhas, procede-se a inspeo do nariz, com o espculo adequado, especificamente observando a poro baixa do septo nasal e cornetos. O otoscpio agora dispensado e com a lanterna e abaixador de lngua examina-se a boca. importante a observao sistemtica da mucosa oral, dentes, gengivas, lngua, tonsilas e faringe. Em adio, pedido ao paciente para emitir um som como ahe observa-se o movimento da vula e palato. Finalizando o exame da cabea, o teste de audio realizado usando-se um relgio de pulso, ou um diapaso de 256 ciclos por segundo ou sussurando-se um nmero . Como este um teste grosseiro, qualquer paciente suspeito de dficit auditivo deve ser avaliado posteriormente com audiometria. O mdico agora coloca-se atrs do paciente para proceder ao exame do pescoo, coluna e campos pulmonares posteriores. A mobilidade do pescoo testada pedindo-se ao paciente para tocar o peito e ambos os ombros com o queixo e ento trazer a cabea para trs o mximo possvel. A fora e mobilidade da cintura escapular so testadas pedindo primeiro ao paciente para levantar os ombros enquanto exerce-se uma presso para baixo e aps pede-se ao paciente para elevar os membros superiores acima da cabea tanto quanto possvel, com as palmas juntas e o bceps tocando as orelhas. Para cada destas manobras, a amplitude normal da mobilidade articular variar conforme a idade do paciente. A camisola do paciente solta e o exame do pescoo realizado observando-se linfonodos aumentados ou massas anormais. So exploradas cuidadosamente a regio mandibular, regies cervicais anteriores, posteriores, supraclaviculares e occipital. Pede-se agora para que o paciente respire profundamente e observa-se a simetria do movimento respiratrio do trax. Deve-se notar a participao dos msculos acessrios da respirao e do perodo de tempo necessrio para a expirao. Percute-se a coluna com o punho ou fortemente com a ponta dos dedos observando-se a sensibilidade. A seguir, realizada a percusso dos campos pulmonares posteriores, comparando-se o direito e o

esquerdo. Isto seguido pela ausculta na mesma posio, enquanto o paciente respira pela boca. A percusso mais extensa e a ausculta de campos laterais e anteriores deve ser indicada quando h suspeita de anormalidades torcicas ou pulmonares. Em seguida pede-se ao paciente para deitar, realizando-se o exame de pescoo anterior, do trax e abdmen. Quando realizado em mulher, deve-se tomar cuidado em cobrir a paciente com um lenol ou toalha. Inicia-se a palpao das mamas solicitando-se paciente que eleve o membro superior ipsilateral acima da cabea para tensionar os msculos peitorais e fornecer uma superfcie mais plana para o exame. Faz-se a palpao em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo todos os quadrantes mamrios. (no esquecer de palpar o prolongamento axilar mamrio e a regio areolar). Aps examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreo. Agora o travesseiro removido para que se processe ao exame das veias do pescoo. Enquanto que o enchimento da jugular comumente visto na posio supina, a ocluso da veia no ngulo da madbula resulta em enchimento incompleto aps esvaziamento. O reenchimento rpido com engurgitamento at o dedo que est ocluindo, sugere aumento da presso venosa. Os pulsos carotdeos so, ento, palpados individualmente. O exame continua com inspeo do precrdio, observando-se posio e as caractersticas do ictus cordis e qualquer pulsao anormal. O ictus palpvel colocando-se o dedo mdio sobre o ponto visvel do impulso com o 2 e o 4 dedos nos espaos intercostais adjacentes. So notados a fora, durao e extenso do ictus. Com a palma da mo explora-se o precdio para qualquer tipo de impulses ou frmitos. A seguir auscultase com o diafragma do estetoscpio comeando no pex e deslocando-se para cima no bordo esternal esquerdo para a rea pulmonar, rea artica e finalmente ao longo do bordo esternal direito. A apreciao de qualquer anormalidade no ritmo ou qualidade dos sons cardacos dever estimular a explorao posterior do precrdio, procurando-se irradiao do sopro e variaes com a respirao. Tambm ausculta-se cada cartida, o epigstrio e cada rea femoral procura de sopros. Concludo o exame do trax, a paciente do sexo feminino dever ser coberta com lenol. O abdmen ento descoberto para inspeo detalhada e palpao superficial e profunda, procura de qualquer anormalidade no contorno, sensiblidade ou massas palpveis. Esta parte do exame deve ser feita gentil e vagarosamente. Com uma das mos fixando o gradeado costal direito, palpa-se com a outra mo o bordo heptico enquanto o paciente inspira profundamente. Se o fgado palpvel, deve-se explorar o bordo, definir consistncia, superfcie e sensibilidade. Para confirmar a suspeita de hepatomegalia, percute-se a borda superior do fgado e estima-se a hepatimetria. Aps, palpado o bao usando a mesma tcnica de fixar a caixa torcica com uma mo e palpar com a outra. Pede-se ao paciente para respirar profundamente uma ou mais vezes enquanto a mo que palpa segurada delicadamente contra o quadrante superior esquerdo. Finalmente, so palpadas as reas femorais procura de aumento de linfonodos e para pesquisar a amplitude dos pulsos femorais comparativamente. Aps completar o exame do abdmen, os membros inferiores so descobertos e so realizados a inspeo da pele, palpao da musculatura e flexo dos joelhos e articulao dos quadris. Pesquisa-se edema pressionando o indicador firmemente contra a tbia inferior. Os pulsos dorsais pediosos so palpados e comparados entre si. Finalmente, usando um martelo de reflexo ou outro objeto discretamente ponteagudo, pesquisa-se o reflexo plantar de flexo bilateralmente. Neste ponto, pede-se ao paciente que retorne posio sentada. No exame da mulher, a camisola novamente retirada e ambas as mamas so examinadas para retrao de pele, depresso ou assimetria sugestivas de crescimento tumoral. Pede-se paciente que estenda sua coluna com as mos primeiramente na cintura e depois atrs da cabea. A camisola ento recolocada. As axilas devem ser palpadas para pesquisa de linfonodos aumentados. Fundoscopia a prxima etapa. Inicialmente focaliza-se o reflexo vermelho da retina com o oftalmoscpio a 30 cm do olho do paciente. As lentes +8 -12 so usadas para a aproximao do olho e ento o poder da lente reduzido enquanto se observa qualquer leso da cnea, do cristalino ou do humor vtreo, at que a retina esteja em foco. Tenta-se ver o mximo do campo da retina movendo-se o oftalmoscpio e, com pacientes que

tenham sido dilatados com fenilefrina, pedindo que mova seu olho em todas as direes. O outro olho examinado da mesma maneira. Para terminar o exame neurolgico, pede-se ao paciente que enrugue a testa, mostre os dentes e ponha a lngua para fora, notando-se qualquer alterao dos movimentos musculares. So testados os reflexos bicipitais, patelares e aquileus e pede-se ao paciente que estenda seus braos e feche os olhos, observando-se qualquer inclinao ou tremor. Pede-se ento paciente para levantar e andar na sala. Enquanto ele caminha, observa-se a posio dos ps, balano dos braos e marcha. Pede-se ao paciente para sentar numa cadeira e por trs dele examina-se a glndula tireidea bimanualmente, pedindo a ele que degluta a saliva. A ltima parte de qualquer exame fsico envolve o exame de genitlia e reto. No caso de paciente masculino pede-se para levantar-se e despir-se. So inspecionados o pnis e meato urinrio para ulcerao ou secreo, palpa-se cuidadosamente o epiddimio e testculo para sensibilidade, massas ou atrofia testicular. Introduz-se posteriormente o dedo indicador dentro do canal inguinal externo e pede-se ao paciente para tossir ou para abaixar-se, enquanto se observa a presena de hrnia inguinal. Finalmente, solicita-se ao paciente para debruar-se mesa de exame ou coloca-se o mesmo na posio genu-peitoral e faz-se a inspeo e palpao do reto. Aps lubrificar o nus, o dedo indicador introduzido no reto e procede-se palpao cuidadosamente da ampola retal e prstata. Similarmente, no exame da mulher, o ltimo passo do exame fsico de rotina a execuo do exame plvico e retal. Deve ser solicitado paciente que retire a calcinha; a bexiga deve ter sido esvaziada antes do incio do exame fsico. De modo geral, o exame especular e o toque vaginal s devem ser feitos em mulheres que tenham iniciado atividade sexual h mais de um ano. As outras pacientes podem ter seus rgos plvicos avaliados pelo toque retal, se for necessrio. Coloca-se a paciente em posio ginecolgica - decbito dorsal, com as ndegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdmen, amplamente abduzidas. Pelos riscos de contaminao do examinador e da paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas, que no precisam ser esterilizadas. Estas devero ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realizao do exame de toque vaginal, quando dever ser usada uma luva estril. Inicia-se a inspeo dos rgos genitais externos realizada observando-se a forma do perneo, a disposio dos plos e a conformao externa da vulva (grandes lbios). Aps, afastam-se os grandes lbios - com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lbios, que devero ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente - para visualizao da face interna dos grandes lbios, os pequenos lbios e o vestbulo, hmen ou carnculas himenais, clitris e meato uretral. Deve ser realizada manobra de Valsalva (soprar a mo, por exemplo) para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinncia urinria. O exame especular deve ser realizado com o menor espculo que possibilite o exame adequado, de forma a no provocar desconforto na paciente. O espculo introduzido fechado. Com a mo esquerda afastam-se os grandes lbios, com auxlio dos dedos indicador ou mdio e polegar. Apia-se o espculo sobre a frcula, ligeiramente oblquo (para evitar leso uretral), e faz-se sua introduo lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas s paredes anterior e porterior, posio que ocupar no exame. A extremidade do aparelho ser orientada para baixo e para trs, na direo do cccix, enquanto aberto. Observa-se e, se o colo j se apresenta entre as valvas, deve ser completamente exposto. Caso no esteja visvel, deve ser localizado atravs de movimentao delicada do espculo semi-aberto. A inspeo deve avaliar presena de manchas, leses vegetantes, laceraes, etc. A retirada do espculo efetuada em manobra inversa da sua colocao; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O toque vaginal deve ser realizado com luva estril. Os dois dedos que penetraro na cpula vaginal (2 e 3 dedos) so umedecidos com gel lubrificante, tendo-se o cuidado de evitar o contato do frasco com a luva. O examinador deve apoiar o cotovelo na mesa, para no transferir o peso do mesmo para a vagina. O polegar, o 4 e 5 dedos da mo examinadora faro o afastamento dos grandes e pequenos lbios, dando a abertura suficiente para que o 2 e 3 dedos entrem na vagina sem carregar contaminao (em algumas situaes, por questo de conforto da paciente utiliza-se s o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado ltero-

lateralmente, ntero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do tero e, principalmente, se estas manobrar provocam dor. O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando os dedos tambm nas pores mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por ndulos, retraes, espessamentos ou tumoraes. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpao associada da pelve. Com os dois dedos tocando a crvice, o examinador eleva o tero em direo a parede abdominal, onde a mo livre suavemente colocada sobre o abdmen e vai deslizando de cima para baixo at que o tero se ponha entre as duas mos e possa ser palpado. Na palpao observar o tamanho, consistncia, regularidade e mobilidade do rgo e as dores que, eventualmente, podem surgir. Feito isso, os dedos so dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpao dos ovrios, sendo feita a mesma manobra descrita para o tero, porm com a mo livre dirigida para cada zona de projeo dos ovrios. Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. Retirar a luva. Os detalhes deste exame so demonstrados e descritos separadamente a seguir. A- EXAME FEITO PELA ENFERMAGEM 1. Medida de peso e altura 2. Determinao dos sinais vitais Temperatura axilar Presso arterial Pulso radial Movimentos respiratrios B- EXAME DO HOMEM E DA MULHER Minuto 1 Inspeo da aparncia geral Inspeo das mos, unhas, articulaes e palmas Inspeo e palpao dos membros superiores, pele e msculos Palpar, comparar e contar os pulsos radiais Medida da presso arterial Inspeo do crnio e face Teste de viso para perto Inspeo externa dos olhos Teste pupilar de reao luz Instilar fenilefrina Exame de ouvidos-externamente e com o otoscpio Exame nasal Inspeo da orofaringe e fonao Teste auditivo Teste de amplitude de mobilidade do pescoo Encolher os ombros e estender os braos por sobre a cabea Palpao do pescoo para linfonodos Simetria do trax com inspirao profunda Percusso da coluna vertebral Percusso e ausculta dos pulmes Palpao de mama Inspeo das veias do pescoo e palpao das cartidas Inspeo e palpao do precrdio Ausculta do precrdio Ausculta rea das cartidas, mdio epigstrio e femoral Inspeo e palpao de abdmen Palpar bimanualmente o fgado e o bao Palpao de pulsos femorais e linfonodos inguinais Inspeo e palpao de membros inferiores e flexo das articulaes

2 3 4

6 7 8

9 10

11 12 13

13 14

15 16

17

18

Teste para edema pr-tibial Palpao dos pulsos pediosos dorsais comparados Testar o reflexo de flexo plantar Inspeo de mamas para assimetria e retraes (mulheres) Palpao dos linfonodos axilares Exame Fundoscpico Teste de sistema nervoso: enrugar a testa, mostrar os dentes, mostrar a lngua, reflexos bicipital, patelar, aquileu, manobra dos braos estendidos e observao da marcha Exame da glndula tireidea Exame da genitlia Masculina: inspecionar e palpar pnis, epiddimo, testculos e canais inguinais para hrnia Feminina: inspecionar genitlia externa. Fazer exame especular e toque vaginal Exame retal

Estudante: _______________________________________ Data: ___/___/___ PROCEDIMENTOS DO EXAME FSICO DO ADULTO I. Lavar as mos II. Paciente sentado de frente para o mdico 1. Observar a a parncia geral 2. Mos/Braos: inspecionar unhas, mos e palmas das mos Inspecionar pele, palpar msculos e flexionar articulaes Comparar pulsos radiais e contar dez (10) segundos Medir presso arterial no brao direito 3. Cabea: Inspecionar configurao, pele e couro cabeludo 4. Olhos: Acuidade visual com tabela de Snellen (se no foi feito anteriormente) Inspecionar conjuntivas e esclerticas Testar reao pupilar luz (direta e indireta) Colocar neosinefrina (se for desejado dilatao da pupila para o exame fundoscpico) 5. Orelhas/Nariz/Boca: Inspecionar orelhas externamente e com otoscpio Inspecionar nariz: septo e cornetos Inspecionar boca, lngua, mucosa, orifcios de Stenon, tonsilas e faringe Mandar paciente fonar e inspecionar vula, plato Testar audio, utilizando relgio ou nmero sussurrado III. Mdico coloca-se atrs do paciente 6. Pescoo: mobilidade Elevao de ombros Mos sobre a cabea Palpar: gnglios 7. Trax: Simetria com respirao profunda Percurtir: Coluna e campos pulmonares (posteriores e anteriores) Ausculta campos pulmonares (posteriores e anteriores) IV. Paciente deitado de costas, mdico do lado direito 8. Mama: Inspecionar e palpar 9. Corao: Inspecionar veias do pescoo Palpar cartidas separadamente Inspecionar e palpar precrdio, para caracterizar o apex e verificar a presena de frmitos Auscultar: precrdio e cartidas 10. Abdmen Auscultar: epigstrio, reas femurais Inspecionar abdmen Palpar: superficial, profundo, fgado, bao, pulsos femurais, ndulos inguinais Inspecionar pernas, pele, palpar msculos e flexionar articulaes Testar edema de tornozelos Pulso pedioso dorsal Reflexo plantar de flexo V. Paciente sentado 11. Inspecionar mama em posio sentada (mulher) 12. Palpar gnglios axilares 13. Exame fundoscpico 14. Neuro: Enrugar a testa, mostrar dentes, mostrar lngua, reflexo do bceps, reflexo aquileu, reflexo patelar, estender braos VI. Paciente em p 15. Neuro: modo de andar - caminhar de uma extremidade a outra da sala 16. Palpar tireide 17. Genitlia Masculina Inspecionar pnis, meato Palpar testculos, epiddimo Inspecionar reas inguinais para hrnia

Feminina Inspecionar intrito, abertura uretral Exame com espculo: vagina, crvice Palpar vestbulo, cavidade vaginal, tero e anexos 18. Reto: exame digital

PROCEDIMENTOS DO EXAME FSICO DO ADULTO INSPEO DA APARNCIA GERAL Objetivos 1. Use os olhos e os ouvidos para coletar dados a respeito da aparncia geral do paciente. 2. Estabelea um esquema para auxili-lo na sua observao e na descrio escrita do paciente. 3. Aprenda a ler suas prprias respostas pessoais ao paciente. Procedimentos 1. Observe Mobilidade: marcha, coordenao, expresso facial, movimentos involuntrios, coordenao, movimentos involuntrios, posio do corpo. Vestimenta: situao econmica, imagem pessoal, aspecto cultural, apropriao, higiene. Humor: estado emocional dominante, depresso, mania. Afetividade: habilidade para expressar o estado emocional. Normal: variao ampla; Retrado; prprio: quanto s idias ou objetivos em discusso; imprprio: freqentemente anormal, algumas vezes consciente; exagerado. Conversao: muita, pouca, associaes, lgica, exposio das idias: rpida, saltitante e lgica, sem consistncia ou ilgica. Comportamento: apropriado, inapropriado. Relacionamento: maneiras de relacionar-se com outros, voc, seu grupo. Exemplo: dominante, depressivo, subserviente, em famlia, confiante, obsequioso, sedutor, receoso, cuidadoso, receptivo, desconfiado. Sinais de doena: conforto ou desconforto, fsico e/ou mental. Sinais de dor: limitao de mobilidade geral ou local, distrbio afetivo, mudana no humor, cor, sudorese, tnus muscular, defesa. 2. Reconhea suas respostas pessoais. Quais so suas impresses com respeito : religio, raa, conceito de relao mdico-paciente, experincia pessoal com doenas, hbitos: lcool, drogas, tabaco, alimentao; sexualidade, idade, humor. INSPEO DAS MOS, UNHAS, PELE, ARTICULAES, PALMAS, PALPAO DE MEMBROS SUPERIORES, PELE E MSCULOS Objetivos 1. Reconhecer as unhas normais. Distinguir unhas com baqueteamento, unhas em colher (coilonquea), onicomicose, hemorragias lineares. 2. Reconhecer a mobilidade normal do punho, cotovelo, dedos, seqelas de artrite, traumas. Reconhecer ndulos de Heberden e edema de articulaes interfalangeanas proximais. 3. Reconhecer atrofia muscular de msculos da mo, examinando-se a palma. Procedimentos 1. Inspeo cuidadosa das mos, unhas, palmas, pele. 2. Flexionar os dedos, punhos, cotovelos e ombro. PALPAR, COMPARAR E CONTAR OS PULSOS RADIAIS Objetivos 1. Ser capaz de localizar o pulso radial. 2. Reconhecer freqncia normal, 60-100/minuto. 3. Reconhecer irregularidade no pulso: irregularidade total, fibrilao atrial, padro bsicoregular, mas podem ocorrer pulsos desiguais ocasionais tais como, pulso alternante, bigeminismo, extrassstoles. Procedimentos: 1. Identifique e compare o pulso esquerdo com o direito. 2. Conte o pulso por 10 ou 15 segundos e determine a mdia por minuto.

MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL Objetivos 1. Saber o significado dos sons de Korotkoff. 2. Determinar precisamente a presso sistlica e diastlica. 3. Saber qual o limite superior normal da presso arterial no adulto - 140/90mmHg. Procedimentos: 1. Colocar o manguito na poro medial do brao e fix-lo. 2. Determinar o local do pulso braquial. 3. Insuflar o manguito at o desaparecimento do pulso braquial, que corresponder presso sistlica ou mxima, desinsuflando-o posteriormente. 4. Colocar seguramente o estetoscpio sobre o pulso braquial na prega do cotovelo. 5. Elevar o manmetro at o nvel do desaparecimento do pulso braquial e deixar baixar lentamente a mais ou menos 2 a 3mm p/segundo. 6. Anotar a primeira apario de sons como presso sistlica. 7. Anotar o desaparecimento de todos os sons como presso diastlica. Em alguns pacientes o som continua at o zero por motivos no entendidos. Nestes casos anote o abafamento dos sons como presso diastlica. INSPEO DO CRNIO E FACE Objetivos Reconhecer anormalidades. 1. Pele: hiperemias, tumores, cistos 2. Simetria da face (VII par craniano), fraqueza. 3. Simetria das plpebras, simetria das pregas naso-labiais 4. Proeminncia dos olhos 5. Distribuio dos cabelos, leses do couro cabeludo. Procedimento: Observao e palpao de toda a cabea TESTE DE VISO PARA PERTO Use um impresso tipo jornal, um impresso grande, dedos ou tabela de Snellen. Paciente pode usar culos. Objetivos Triagem para perda de viso, podendo haver defeito em: 1. Crnea: cicatriz, lcera 2. Cmara anterior: sangue, pus 3. Cristalino: catarata, descolamentos 4. Vtreo: hemorragia, neovascularizao 5. Retina 6. Nervo ptico: neurite ptica, tumor 7. Trato ptico: tumor 8. Quiasma ptico: tumor 9. Ramificaes pticas: tumor, Acidente Vascular Cerebral (AVC) 10. Crtex calcarina: tumor, infarto cerebral Procedimentos Cobrir e fazer com que o paciente leia jornal ou tabela de Snellen. Efetuar o exame com cada olho separadamente.

10

INSPEO EXTERNA DOS OLHOS Plpebras, conjutiva, esclertica. Objetivos Reconhecer: 1. Entrpio: clios recurvados para dentro, arranhando esclerticas e formando cicatrizes. 2. Extrpio: clios recurvados para fora, secura, formao de cicatrizes. 3. Infeco: hordolo, blefarite, chalsio, granuloma ou cistos de glndulas. 4. Ptose palpebral: leso de terceiro par craniano, ptose congnita. 5. Edema de plpebra: insuficincia renal. 6. Ictercia de esclertica. 7. Conjuntiva: hemorragia, petquias, pus. Procedimento: Observao direta e proceder a retrao da plpebra inferior posteriormente. TESTE PUPILAR DE REAO LUZ Objetivo Teste o II par craniano (nervo ptico) e o III par craniano (nervo culo motor). Procedimento: Testar cada olho para reao direta e consensual luz. Testar ambos nervos pticos e culo-motores. Segurar a luz 30 cm e procurar reflexo simtrica. Observar nistagmo, sugestivo de doena da orelha mdia, doena cereberelar, e efeito de certas drogas como difenilhidantona e sedativos. INSTILAR FENILEFRINA Objetivo Esta droga simpaticomtica dilata a pupila para que ela no possa contrair-se ao estmulo da luz. Isto causa uma leve sensao de queimao e lacrimejamento moderado. Procedimentos 1. Paciente olha para o lado, com pescoo estendido 2. Colocam-se duas gotas no olho 3. Cada estudante deve ser dilatado uma vez, aps a oftalmoscopia haver sido apresentada. EXAME DAS ORELHAS EXTERNAMENTE E COM OTOSCPIO Objetivos 1. Identificar hlix e tragus. 2. Reconhecer relacionamento entre a dor com movimento da hlix ou tragus e otite externa 3. Estabilizar a cabea e o otoscpio para inspeo apropriada da orelha externa e membrana timpnica, sem causar dor ao paciente. 4. Ser capaz de observar a membrana timpnica: - Ver se a membrana est intacta ou perfurada - Reflexo da luz em cone - Cabo do martelo - Cor normal do tmpano Procedimentos 1. Imobilizar a cabea segurando a hlix com o polegar e o indicador, e a mo descansando sobre a cabea. 2. Usar o espculo maior para o canal. Geralmente o espculo maior e mais longo do Kit de adulto. 3. Introduzir o espculo no mais que a metade do trajeto do conduto auditivo at o do tmpano, descansar sobre a poro cartilaginosa do canal ao invs da poro ssea. 4. Empurrar a hlix posterior e superiormente na maioria dos adultos para visualizar completamente a membrana.

11

5. Identificar totalmente a circunferncia da membrana timpnica. Notar a cor perolada. Alguns vasos sangneos pequenos podem ser notados superiormente. 6. Identificar o cabo do martelo. Problemas maiores: 1. Falha em estabilizar a cabea com a mo segurando o otoscpio. 2. Entrar na poro ssea do canal externo produzindo dor. 3. Obscurecimento da membrana timpnica por cera. O cerume produo normal do canal. EXAME NASAL Objetivos 1. Selecionar o espculo de tamanho apropriado para examinar narinas. 2. Identificar o septo nasal. 3. Identificar sempre os cornetos inferiores e, algumas vezes, os mdios. Procedimentos 1. Colocar o espculo curto e de maior calibre no otoscpio. 2. Estabilizar a cabea do paciente com a mo esquerda no topo da cabea. 3. Mover a cabea posteriormente e colocar o espculo na narina com cuidado para no esfregar contra o septo. 4. Usar a mo esquerda para rodar a cabea de modo que o septo, o corneto inferior, o corneto mdio e a passagem area possam ser visualizados. Problemas maiores: 1. Manter a posio da cabea apropriada com a mo esquerda. 2. Presso sobre o septo causando dor. INSPEO DE OROFARINGE E FONAO Se o paciente usa dentadura, oferecer-lhe uma toalha de papel e pedir que a retire. Objetivos 1. Lbios e mucosa bucal: palidez, cianose, protuberncias, lceras. 2. Dentes e gengivas: cries, gengivite, abscessos. 3. Lngua: palidez, lngua despapilada, etc. 4. Tonsila e faringe posterior: amigdalite, abscessos, hipertrofia. 5. vula: desvio de vula (alterao do IX e X par). Procedimentos 1. Pedir ao paciente que abra a boca. 2. Utilizando uma pequena lanterna e uma esptula, observar a mucosa oral, dentes, gengivas e lngua. 3. Sem fazer protuso da lngua, colocar a esptula at seu tero mdio, pressionar gentilmente e pedir ao paciente que diga ah. Problemas maiores: 1. Colocar a esptula at tero posterior de lngua e provocar o reflexo do vmito. TESTE AUDITIVO Objetivo Triagem para dficit auditivo devido doena da orelha mdia (condutividade diminuda) ou VIII par craniano nervo acstico (poro auditiva). Procedimento Teste cada orelha com relgio ou estalando os dedos e compare simetricamente. Deve ser ouvido facilmente aproximadamente 30 cm da orelha num quarto silencioso.

12

TESTE DE AMPLITUDE DA MOBILIDADE DO PESCOO Objetivos 1. Determinar se a mobilidade ampla do pescoo est preservada. 2. Saber que certas doenas podem reduzir a amplitude da mobilidade, incluindo: anomalias congnitas, torcicolos, doena degenerativa articular osteoartrites, artrite reumatide, meningite, espasmo de musculatura paraespinhal uma causa comum de cefalia tensional. Procedimentos 1. Pedir ao paciente para tocar o peito com o queixo, tocar cada ombro, e estender a cabea ao mximo posteriormente. 2. Observar simetria, graus de mobilidade e desconforto. FAZER O PACIENTE ENCOLHER OS OMBROS E ESTENDER OS BRAOS SOBRE A CABEA Objetivos 1. Determinar a fora do msculo trapzio em elevar os ombros. Teste de XI para craniano (nervo acessrio). 2. Observar a simetria dos ombros. A simetria perdida quando h deslocamento do ombro, ruptura do tendo do supraespinhoso ou atrofia por desuso. 3. A extenso dos braos sobre a cabea testa a amplitude de mobilidade da articulao do ombro para abduo mxima e parcialmente para rotao interna. Procedimentos 1.Pedir ao paciente que encolha os ombros, enquanto voc exerce presso sobre eles com as suas mos. 2. Pedir ao paciente que levante os braos at a posio de mergulho. PALPAO DO PESCOO PARA LINFONODOS Objetivos 1. Reconhecer linfonodos normais no pescoo. 2. Reconhecer linfonodos anormalmente aumentados, tais como os causados por inflamaes da faringe, periodontais, sub-linguais ou do couro cabeludo. Tumores do sistema linftico ou metastticos podem tambm estar presentes como linfonodos aumentados. Procedimentos 1. Ficar de p, atrs do paciente usando a ponta dos dedos para palpar os gnglios submentonianos, submandibulares, supraclaviculares, cervicais anteriores e posteriores. SIMETRIA DO TRAX COM INSPIRAO PROFUNDA Objetivos 1. O uso dos msculos acessrios da respirao pode ser reconhecido em pacientes com doena pulmonar obstrutiva. 2. O reconhecimento de assimetria na expanso torcica freqentemente indicar patologia de base pulmonar. Paciente com dores costais ou pleurais demonstraro expansabilidade reduzida do lado afetado. 3. Observar presena de fase expiratria prolongada. Procedimento 1. Pedir ao paciente para que inspire profundamente diversas vezes. Observar assimetria.

13

PERCUSSO DA COLUNA VERTEBRAL Objetivo Paciente com doenas discais, infeces ou tumores apresentaro dor quando a coluna vertebral for percurtida.

espinhais

ou

paraespinhais

Procedimento Atingir o trax com fora mdia, usando a poro hipotenar da mo ou o punho fechado e observar a sensibilidade. PERCUSSO E AUSCULTA DOS PULMES Objetivos 1. Reconhecer os pontos de referncia do trax: linha axilar anterior e posterior, linha mdio-clavicular ou hemiclavicular, linha escapular, linha vertebral. 2. Reconhecer tonalidade assimtrica percusso. O aumento da densidade subjacente ir aumentar a tonalidade de percusso. Presena de lquido na cavidade pleural e consolidao do pulmo subjacente iro modificar o som para macicez. O aumento do ar no trax, como no enfisema ou pneumotrax, ir modificar o som para timpnico ou hiperresonante. 3. A ausculta permite que se oua o ar em movimento para dentro e fora dos brnquios e pulmo. Ateno para: - simetria na quantidade e tonalidade dos sons da respirao. - durao das fases de inspirao e expirao. - rudos adventcios tais como: roncos, estertores atritos e sibilos. 4. Reconhecer: - sons da respirao broncovesicular, murmrio vesicular normal. - sons da respirao bronquial: o som auscultado normalmente sobre a traquia. - reduo ou ausncia dos sons da respirao, como ocorre com derrame pleural e pneumotrax. Procedimentos 1. Compare lado esquerdo e direito, no mesmo nvel, na face posterior, anterior e lateral do trax. 2. Medite enquanto voc ausculta: - simetria - relao inspirao-expirao - rudos adventcios PALPAO DA MAMA Objetivos 1. Reconhecer a anatomia descritiva: - quatro quadrantes de cada mama e da poro axilar - regio periareolar e glndulas sebceas areolares - linha axilar anterior e posterior 2. Reconhecer textura e granulao normal da mama. A mama normal finamente granulosa, mas os ndulos so difusos e no dolorosos palpao cuidadosa. - Os ndulos de mama solitrios, no dolorosos, podem ser: fibroadenomas, abscesso crnico de mama, hematoma, necrose gordurosa seguida trauma, carcinoma. - Os ndulos dolorosos podem ser: - mastite aguda - freqentemente um tanto difusa quente e hiperemiada; - abscesso agudo; - mastite juvenil - freqentemente durante o perodo de desenvolvimento rpido da mama. - Anormalidades da pele da mama incluem: - peau dorange- pele de laranja, edema e distenso da pele, onde as glndulas sudorporas tm seus orifcios acentuados. Sugere inflamao ou carcinoma. - retrao da pele ou do mamilo, quando as fibras subjacentes encurtam por sob a pele ou mamilo, devido inflamao ou carcinoma.

14

- Identificar secrees anormais: - fludo sanguinolento ou esverdeado, o qual pode ser benigno ou maligno, requerendo geralmente exame citolgico ou bipsia. - fluido seroso ou opalescente caracteriza galactorria e se no estiver relacionada com gravidez recente requer avaliao diagnstica para doenas associadas ou uso de drogas. 3. Relatar a presena de cicatrizes cirrgicas prvias, nevos cutneos, marcas congnitas e tatuagens. Procedimentos Paciente deitada, com pernas e abdmen cobertos. 2. Usar camisola ou lenol para proteger o pudor da paciente. 3. O membro superior ipsilateal mama examinada deve ser colocada acima da cabea. 4. Examinar totalmente as mamas, por presso com as mos espalmadas contra a parede torcica, para determinar a consistncia subjacente. Dar ateno para o quatro quadrantes, poro axilar e arola. 5. Palpao da mama entre o polegar e os dedos pode ser til para examinar as mamas de pequeno volume. 6. Esteja certo de que o tecido mamrio move-se livremente sobre a parede torcica. O tecido que adere parede torcica ou pele sugere carcinoma INSPEO DAS VEIAS DO PESCOO E PALPAO DAS CARTIDAS Objetivos 1. Reconhecer a distenso das veias jugulares. Se forem evidentes na posio supina, as veias devem ser reexaminadas com a cabeceira da cama elevada 45. Se as veias permanecem distendidas, ou se o pulso venoso facilmente visvel, deve-se levantar a suspeita de presso venosa aumentada, que pode ser devida a insuficincia cardaca congestiva ou compresso extrnseca. Palpar as cartidas para a simetria de pulsao. A assimetria das cartidas sugere leso estentica da cartida comum, que pode produzir isquemia cerebral. Procedimentos 1. Com o paciente na posio supina, olhar obliquamente para o pescoo inferior, procurando distenso venosa. Esvazie as veias e verifique se h reenchimento partindo da base. Caso presente, necessrio o exame completo com elevao a 45. 2. Palpar cada cartida separadamente no ngulo da mandbula. Notar a simetria. No palpar as cartidas simultaneamente, pois pode-se reduzir abruptamente o fluxo cerebral. INSPEO E PALPAO DO PRECRDIO Objetivos 1. O ponto de impulso mximo, o ictus cordis, representa o pex do corao tocando a parede torcica durante a sstole. Quando visvel uma pista do tamanho cardaco. Normalmente o ictus cordis medial linha hemiclavicular. A palpao sobre o ictus confirma a localizao do mesmo. Se os impulsos palpveis envolver em dois ou mais espaos intercostais pode haver dilatao ventricular esquerda. Se os impulsos persistem por mais da metade do ciclo cardaco, pode haver hipertrofia ventricular esquerda. 2. A palpao sobre o esterno com a palma da mo pode revelar uma impulso esternal, freqentemente encontrada na hipertrofia ventricular direita. Procedimentos 1. Observar o precrdio tangencialmente ao ictus cordis. Voc pode necessitar mover sua cabea em diferentes direes para achar o ictus. Descreva a sua localizao com referncia aos pontos anatmicos: linha hemiclavicular, linha axilar anterior ou posterior. 2. Colocar a palma da mo suavemente por sobre o tero inferior ou a metade inferior do esterno para detectar elevao ou impulso esternal. Normalmente isto no acontece.

15

3. Colocar seus dedos sobre o ictus ou sobre a borda provvel do corao esquerdo, permitindo que os dedos (2, 3 e 4) descansem cada um em diferentes espaos intercostais. Quantos espaos ele envolve? Quanto tempo ele persiste?. AUSCULTA DO PRECRDIO Objetivos 1. Usar o diafragma para auscultar os sons de alta freqncia. 2. Usar a campnula para auscultar os sons de baixa freqncia. 3. Reconhecer a primeira bulha cardaca (B1), sincrnica com o fechamento das vlvulas tricspide e mitral, e produzida pelo choque do sangue contra as vlvulas fechadas e contra as paredes ventriculares. 4. Reconhecer a segunda bulha cardaca (B2), sincrnica com o fechamento das vlvulas artica e pulmonar, e causada pelo choque do sangue contra as vlvulas e contra as paredes da artria aorta e artria pulmonar. 5. Reconhecer o desdobramento normal de 2 bulha, que ocorre com a inspirao. O componente pulmonar da segunda bulha (B2) retardado com a inspirao, devido ao retorno venoso aumentado para o corao direito com a inspirao. 6. Ser capaz de identificar os locais de ausculta primrios: - pex - rea da vlvula mitral - segundo espao intercostal esquerdo - rea da vlvula pulmonar - segundo espao intercostal direito -rea da vlvula artica - quarto espao intercostal esquerdo - rea da vlvula tricspide (o quarto espao direita tambm usado freqentemente). 7. Reconhecer: Sstole - inicia com B1 e dura at B2 Distole - inicia com B2 e dura at B1 8. Saber que a terceira bulha cardaca (B3) auscultada imediatamente aps B2. Uma terceira bulha freqentemente auscultada na insuficincia cardaca congestiva e pode ser devida ao enchimento rpido de um ventrculo esquerdo dilatado ou de complascncia diminuda. 9. Saber que a quarta bulha cardaca (B4) auscultada imediatamente antes de B1. Ela est associada contrao atrial e geralmente normal se encontrada sem outro achado patolgico. 10. Ser capaz reconhecer um ritmo sinusal normal e uma arritmia sinusal respiratria. A ltima normal e reconhecida como um aumento de freqncia do pulso, durante a inspirao e reduo durante a expirao. Procedimentos 1. Usando o diafragma do estetoscpio, ausculte sobre o ictus. Determine a freqncia e o ritmo bsico (normal ou anormal). 2. Identifique B1. Normalmente B1 a mais audvel no pex, mas a palpao da cartida pode auxiliar. A elevao da presso do pulso carotdeo vem depois de B1, com um intervalo de aproximadamente 0,1 segundo. 3. Identifique B2. Pense no ciclo cardaco e nas atividades valvulares, enquanto voc ausculta. 4. Ausculte a fase sistlica do ciclo. Os sopros de regurgitao mitral e regurgitao tricspide sero auscultados nesta fase, bem como os sopros de estenose artica e estenose pulmonar. 5. Ausculte a fase diastlica do ciclo cardaco. Os sopros de estenose mitral e regurgitao artica sero auscultados nesta fase. 6. Ausculte para quaisquer outros sons afora B1 ou B2 e caso presentes, determine suas relaes com B1 ou B2, cronologicamente. 7. Repita esta srie de observaes na rea pulmonar, na rea artica, no bordo esternal esquerdo e direito. A seqncia : - B1 - B2 - Sstole

16

- Distole - Verificar outros sons que no B1 ou B2 AUSCULTAR REA DAS CARTIDAS, MDIO-EPIGSTRIO E FEMORAL Objetivo Reconhecer rudos nos vasos sanguneos subjacentes, os quais so produzidos por anormalidades nesses vasos. Os estreitamentos ou placas ateromatosas podem produzir tais sons. A estenose da vlvula artica pode produzir um sopro que transmitido para as cartidas. A ausculta da rea mdio-epigstrica pode revelar um sopro da aorta ou das artrias renais. Procedimento Usando o diafragma ausculte sobre cada cartida, regio mdio-epigstrica e cada artria femoral. INSPEO E PALPAO DO ABDMEN Objetivos 1. Reconhecer pontos de referncias anatmicas. 2. Conhecer o relacionamento entre rgos normais e pontos de referncias anatmicas: fgado, bao, estmago, vescula biliar, clons ascendente, transverso, descendente e sigmide, bexiga, bifurcao artica, rins e pncreas. 3. Efetuar a palpao superficial e profunda para esclarecer sensaes dolorosas ou reconhecer massas anormais. 4. Reconhecer a aparncia normal do abdmen inspeo. As massas volumosas, o peristaltismo hiperativo e a ascite podem alterar os contornos normais. Procedimentos 1.Cuidadosamente cobrir o trax, os membros inferiores e rea pubiana com lenol. 2. Inspecionar procurando contornos anormais, os quais podem estar presentes anteriormente ou nos flancos. 3. Palpar todos os quatro quadrantes, as reas epigstrica, suprapbica e periumbilical. 4. Repetir com palpao profunda, usando a superfcie sensitiva das polpas digitais. PALPAR BIMANUALMENTE O FGADO E O BAO Objetivos 1. Identificar o tamanho do fgado. O fgado pode estar rebaixado de sua localizao normal por um trax hiperinsulfado, como na doena pulmonar obstrutiva crnica, ou por abscesso subdiafragmtico. Ele pode estar aumentado por congesto vascular, infiltrao, reao inflamatria, abscesso, tumor. Normalmente o fgado no palpvel, ou pode estar palpvel prximo do rebordo costal direito com inspirao profunda. 2. Identificar aumento de bao. O bao normal no palpvel. Ele pode estar aumentado por congesto vascular, hematoma subcapsular, hiperplasia linfide generalizada (linfoma, infeco, infiltrao ou, mais raramente, tumor). Procedimentos 1. Palpar o fgado. Colocar a mo esquerda fixando o rebordo costal direito e pression-lo levemente. Palpar com as polpas digitais da mo direita enquanto o paciente instrudo a inspirar e expirar profundamente. Encorage o paciente a relaxar o abdmen e d-lhe um incentivo quando isto foi conseguido. Sempre iniciar a palpao prximo da crista ilaca, de modo que um fgado grande no passe despercebido. 2. Palpar o bao. Coloque o brao esquerdo sob o abdmen e localize a mo esquerda fixando o rebordo costal esquerdo. Pressione-o levemente. Palpar o bao com a mo direita.

17

PALPAO DE PULSOS FEMORAIS E LINFONODOS INGUINAIS Objetivos 1. Reconhecer os linfonodos normais na regio inguinal. Por este meio podemos reconhecer linfadenopatia generalizada ou localizada (devido a inflamao nos membros inferiores). 2. As pulsaes normais da artria femoral so iguais bilateralmente. Um pulso diminudo ou ausente indica obstruo. Procedimentos 1. Preservar o pudor, descobrindo uma rea femoral de cada vez, usando lenol para cobrir a rea pubiana. 2. Palpe os linfonodos inguinais e a onda dos pulsos femorais simultaneamente. INSPEO E PALPAO DE MEMBROS INFERIORES, FLEXO DAS ARTICULAES E TESTE PARA EDEMA PR-TIBIAL Objetivos 1. Verifcar a simetria dos membros inferiores. A assimetria dos mesmos pode ser produzida por obstruo venosa ou linftica. 2. Avaliar as articulaes dos membros inferiores. A artrite dos joelhos, tornozelos ou articulaes do p seguida por edema, rubor ou calor na articulao envolvida. 3. Avaliar a mobilidade articular. Flexionar o tornozelo, joelho e articulao coxofemural testando a amplitude de mobilidade que pode estar alterada. Procedimentos 1. Cobrir a rea plvica colocando um lenol entre as pernas, permitindo que a poro superior do lenol cubra o abdmen. 2. Inspecionar e palpar cada perna procurando edema, calor, assimetria, variaes na cor da pele e distribuio dos pelos. 3. Segurar o p pela planta com a mo direita, estabilizando o joelho com a mo esquerda, e flexionando o tornozelo, joelho e articulao coxofemural. 4. Apertar com o dedo polegar sobre a face anterior da tbia por 5 segundos e observar se existe impresso digital quando o polegar removido. PALPAO DO PULSO PEDIOSO DORSAL Objetivo Reconhecer o fluxo arterial normail. No caso de estar reduzido indicar obstruo. Procedimento Palpar com as polpas digitais a poro mdia do dorso do p at que o pulso seja identificado. Bastante treino pode ser necessrio, e a maior causa de erro comprimir excessivamente o local, impedindo a pulsao. TESTAR O REFLEXO DE FLEXO PLANTAR Objetivo Avaliar a integridade motora cerebral e/ou vias motoras espinhais. Estimulando a borda lateral da planta do p com o cabo do martelo de reflexo, normalmente se produz uma resposta de flexo de todos ou de alguns dedos. Uma resposta de extenso do hlux com abduo dos demais patolgica. A extenso do hlux forte evidncia de dano nos centros motores no crebro ou de suas vias na medula espinhal. Procedimento Estimular a planta do p desde a almofada do calcanhar metatarsofalangiana seguindo a poro lateral da regio plantar.

at

articulao

18

INSPEO DE MAMAS PARA ASSIMETRIA E RETRAES (MULHERES) Objetivo Observar mobilidade das mamas. Observar as mamas enquanto a paciente est na posio sentada, com as mos na cintura e sobre a cabea, o que pode revelar anormalidades no evidenciadas no exame com a paciente em posio supina. Procedimentos 1. Com a paciente na posio sentada, com as pernas para fora da borda da mesa, pedir que retire a parte superior da vestimenta. 2. Pedir paciente que coloque as mos na cintura, e estire o trax para trs. Observar assimetria e retraes cutneas. 3. Repetir com os braos dobrados atrs da nuca. PALPAR LINFONODOS AXILARES Objetivo Detectar linfonodos palpveis, aumentados. Procedimentos 1. Recolocar a camisola 2. Apoiar o membro superior do paciente sobre o seu antebrao contralateral, de forma que fique o mais relaxado provvel. Certifique-se que o msculo peitoral tambm est relaxado para assegurar um exame adequado. 3. Palpar profundamente com as polpas digitais toda a extenso da axila. EXAME FUNDOSCPICO Objetivos 1. Saber as funes do oftalmoscpio: - O facho maior usado para examinar uma pupila dilatada. Ele permite uma visualizao de um campo maior da retina. - O facho menor usado para examinar uma pupila no dilatada. Menos luz refletida da crnea e pode ser mais fcil de usar no incio. - O gradeado usado para estimar o tamanho das leses na retina, ou descrever a sua distncia do disco ptico, ou seja da pupila. - O facho linear aparecer ondulado quando for focalizado sobre uma leso elevada ou deprimida, fornecendo uma terceira dimenso leso retineana. - As lentes que correspondem aos nmeros em preto no disco aumentam o poder da lente ou dioptrias. As lentes correspondendo aos nmeros em vermelho no disco, diminuem o poder da lente ou dioptrias. Elas so usadas para corrigir os erros de refrao, tanto do examinador como do paciente. A lente correspondente ao zero uma lente plana. 2. Saber as estrutrutas anatmicas a examinar com o oftalmoscpio: - O reflexo vermelho representa a luz refletida da retina do paciente atravs da pupila. Ele deve ser circular, regular e no pontos escuros. Os pontos escuros esto presentes quando algo interfere com a luz refletida, tal como catarata de cristalino, corpos em suspenso ou hemorragias no vtreo, ou neovascularizao do vtreo. - O disco ptico ou papila o ponto onde o nervo ptico penetra no globo ocular. Deve-se observar a cor do disco, a sua concavidade central de cor mais clara, a rea onde os vasos passam sobre o disco, e a borda do disco a qual deve ser discreta e bem definida. - As arterolas so identificadas como vasos mais estreitos e mais vermelhos que as veias. Voc realmente v a coluna de sangue dentro do vaso. A coluna deve ser regularmente margeada e afilar-se lentamente em direo periferia. As interrupes repentinas indicam obstruo arteriolar. A aparncia ondulada na arterola pode ser devida a espasmo arteriolar como na hipertenso. As placas arterioesclerticas podem ser reconhecidas.

19

- As vnulas so mais largas e de uma cor mais escura. A anormalidades incluem: vasos distendidos ou engurgitadas devido a aumento da presso intracraniana, ou fluxo obstrudo devido policitemia. A ocluso venosa central produz vasos engurgitados e hemorragias venosas. As causas incluem arteriosclerose, diabete e fluxo anormal devido doena falciforme ou macroglobulinemia. - O fundo da retina examinado procurando-se hemorragias, exsudatos e microaneurismas. - A mcula reconhecida como uma rea que dista do disco ptico 2 a 3 dimetros de pupila em sentido temporal e desprovida de vasos maiores. Procedimentos 1. Pedir ao paciente que fixe a viso num objeto distante. Isto relaxa os msculos ciliares e reduz acomodao. Escurecer o ambiente. 2. Examinar o olho direito com o seu direito e sua mo direita, e o olho esquerdo com o seu esquerdo e sua mo esquerda. 3. Usando lente de +8 a +10 no orifcio de viso, focalize inicialmente as plpebras. Este procedimento ir auxili-lo a habituar-se a focalizar o seu oftalmoscpio. 4. O oftalmoscpio deve ser segurado prximo o suficiente para que sua mo repouse de encontro face. 5. Examinar o reflexo avermelhado, focalizando a rea pupilar. 6. Focalizar o disco ptico subtraindo o poder das lentes (geralmente 1 a 4 clicsdo disco) e mover para perto da cabea do paciente. As suas frontes ficaro afastadas 4 a 8 cm. Ajuste as lentes para melhor focalizao da imagem. 7. Conserve consigo mesmo: Agora eu vou examinar a cor do nervo ptico, a concavidade ptica, o padro vascular, a margem; agora eu vou examinar as arterolas, as vnulas, o fundo da retina, a rea macular. Se a pupila estiver bem dilatada, pea ao paciente para focalizar 30cm para a esquerda, para a direita, para cima e para baixo do ponto original, permitindo que uma maior rea da retina seja examinada. TESTE DE SISTEMA NERVOSO Objetivos 1. Avaliar VII par craniano. 2. Avaliar XII par craniano. 3. Testar reflexos tendinosos profundos. 4. Testar equilbrio. Procedimentos 1. Enrugar a fronte e mostrar os dentes testa a funo motora do VII par craniano (nervo facial). Procurar diminuio da fora. Diferenciar leso do neurnio motor central: est preservado o enrugamento da testa, pois nesta poro a inervao cruzada, bilateral. Mostrar os dentes evidencia a fraqueza do msculo facial inferior. Leso do neurnio motor perifrico enrugar a testa e mostrar os dentes esto ambos reduzidos, pois a inervao unilateral. 2. Mostrar a lngua testa o XII par craniano (nervo hipoglosso). A fraqueza reconhecida pelo desvio da lngua para o lado da fraqueza. 3. A assimetria dos reflexos requer uma pesquisa para leses envolvendo tanto o grupo aferente (sensitivo), eferente (motor) ou muscular. Reflexos hiperativos de um lado indicam perda de integridade das vias descendentes (trato piramidal) acima do nvel espinhal do arco-reflexo. 4. Manobra dos braos estendidos 5. A observao da marcha testa uma intereao complexa do sistema motor, sensitivo, cerebelar e msculo-esqueltico.

20

TIREIDE Objetivo Ser capaz de palpar uma tireide normal, incluindo ambos os lobos e istmo.

Procedimento Pedir ao paciente que sente numa cadeira. Ficar em p por trs do paciente, usando as pontas dos dedos, com base na extremidade medial da clavcula e do msculo esternocleidomastoideo palpar a tireide. Depois dos dedos estarem posicionados adequadamente pedir ao paciente que engula. A posio incorreta dos dedos, enquanto se examina a tireide a maior causa de erro no exame final. EXAME DA GENITLIA MASCULINA Objetivos 1. Reconhecer a secreo uretral, leses penianas. 2. Palpar o pnis procurando nodulosidade, que pode indicar estreitamentos uretrais. 3. Examinar os testculos e epiddimos, procurando massas. 4. Examinar o canal inguinal, procurando hrnias. Procedimentos 1. Colocar uma luva de exame. 2. Examinar o meato e o pnis a procura de leses. 3. Palpar os testculos e o epiddimo entre o polegar e os dedos. 4. Examinar, procura de hrnia, com o dedo indicador, carregando uma dobra do escroto para dentro do canal. Pedir ao paciente para tossir ou usar a prensa abdominal. O saco hernirio apresentar-se- como uma protuso contra o dedo do examinador. EXAME DE GENITLIA FEMININA Objetivos 1. Inspeo de genitlia externa: reconhecer a anatomia descritiva e patologias do monte de vnus, clitris, meato urinrio, grandes e pequenos lbios, intrito vaginal, paredes vaginais (proeminncia quando a paciente faz esforo). 2. Exame especular: reconhecer o colo uterino e seu orifcio observando a cor, posio, ulceraes, ndulos, hemorragias ou secrees. Observar as paredes vaginais durante a retirada do espculo. 3. Toque vaginal: identificao do colo uterino notando posio, forma, consistncia, mobibilidade e sensiblidade. Palpao do fundo ao redor do colo uterino e paredes vaginais procurando abaulamentos ou aumento de consistncia. Com o toque bimanual identificar tero, ovrios direito e esquerdo, alm de observar tamanho, forma, consistncia, mobilidade e sensibilidade destes rgos. O ovrio normal s vezes sensvel. Procedimentos 1. Pedir a paciente que esvazie a bexiga. 2. Paciente deitada e em posio ginecolgica, ou seja, zonas glteas na borda da mesa de exame, flexo das pernas e ps apoiados em estribos. 3. Cobrir a paciente adequadamente. 4. Conservar com a paciente, comunicando os passos a serem feitos, para obter um bom relaxamento. 5. Calar luvas. Examinador sentado, inspecionar a genitlia externa. 6. Pedir paciente que sopre o dorso da mo e observar proeminncias das paredes vaginais. 7. Com os dedos mdio e indicador da mo esquerda tracionar os pequenos lbios para baixo, pedir paciente que faa fora e introduzir o espculo adequado, fechado, em ngulo de 45, com a presso exercida em parede posterior da vagina. 8. Girar o espculo sempre fechado e sempre fazendo presso posterior.

21

9. Abrir o espculo e manobr-lo at que se encontre o colo uterino. Inspeo do colo de tero e seu orifcio. 10. Afrouxar e no fechar o espculo, retirando-o lentamente enquanto observa paredes vaginais. 11. Examinador em p, colocar a luva na mo direita e lubrificar dedos indicador e mdio. 12. Afastar os pequenos lbios com o polegar e mnimo da mo direita, introduzir os dedos indicador e mdio, deixando flexionados o anular e mnimo com polegar em abduo. Apoiar o cotovelo sobre a mesa. 13. Palpar parede vaginal, identificar colo e fundo uterino. 14. Fazer o toque bimanual colocando a mo esquerda no abdmen inferior e manobrando com as duas mos, identificar tero, ovrio direito e esquerdo. Problemas maiores 1. No conseguir um bom relaxamento da paciente e ter dificuldade na introduo do espculo. 2. Dor em parede anterior e leso de uretra pelo espculo, se no fizer a presso em parede posterior de vagina. 3. Pinamento de parede vaginal se fechar o espculo em sua retirada. EXAME RETAL Objetivos 1. Reconhecer hemorridas e fissuras no orifcio anal. 2. Determinar o tamanho, consistncia e nodularidade da prstata. 3. Determinar a presena de tumor ou plipo do reto. Procedimentos 1. Lubrificar o dedo indicador enluvado 2. Pedir ao paciente para curvar-se sobre a mesa de exame. 3. Observar hemorridas e fissuras. 4. Introduzir o dedo no do nus, notando o tnus muscular. 5. Palpar a prstata notando a rafe mediana, tamanho e consistncia do lobo direito e esquerdo. 6. Mover o dedo numa circunferncia para examinar o reto, a procura de tumor ou plipo.

22