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(PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA E/OU CARIMBO CNPJ)

Nome da empresa, CNPJ, endereço completo, neste ato por

seu representante legal abaixo assinado, (nome completo, nacionalidade,

estado civil, profissão, CPF, RG e endereço completo), vem através desta

declarar que o título abaixo descrito foi devidamente quitado, dando plena,

geral e irrevogável quitação, não se opondo, portanto, ao cancelamento do

respectivo protesto.

Espécie do Titulo: (CH, DM, NP

Nº do Título:

Valor: R$

Emissão:

Vencimento:

Nome do devedor:

CPF/CNPJ do devedor:

):

Cidade da emissão, data.

Nome do representante legal. Reconhecer firma