Clostridium tetani O Clostridium tetani o agente etiolgico causador do ttano.

. um bacilo mvel e essa mobilidade acontece graas aos clios peritrquios. gram positivo com tendncia em perder a colorao pelo Gram. Produz esporos terminais arredondados, o que lhe confere uma forma inquestionvel de raquete. O bacilo do ttano encontrado no solo de todas as partes do mundo, nas fezes de cavalos e outros animais e no trato gastrointestinal de muitos animais, incluindo os seres humanos. A sobrevivncia do bacilo tetnico favorecida pelo pH neutro ou levemente alcalino, uma umidade de ao menos 15% e apresenta uma temperatura tima de crescimento de 37C. Estes microrganismos crescem em meios comuns se as condies de anaerobiose forem mantidas. O C. tetani relativamente inativo metabolicamente e anaerbico estrito, pois possui uma extrema sensibilidade toxicidade do oxignio, o que torna o crescimento e identificao desse microorganismo difcil. Fatores de Virulncia / Toxina Embora as clulas vegetativas do C. tetani possam rapidamente morrer quando expostas ao oxignio, a formao de esporos permite ao microrganismo sobreviver nas condies mais adversas. De grande importncia o fato de Clostridium tetani produzir duas toxinas: uma hemolisina oxignio-lbil (tetanolisina) e uma neurotoxina termolbil (tetanospasmina). A tetanolisina sorologicamente relacionada a outras hemolisinas de clostrdios e estreptolisina O. Entretanto, a importncia clnica dessa enzima desconhecida, uma vez que ela inibida pelo oxignio e pelo colesterol srico. A tetanospasmina sintetizada durante a fase estacionria de crescimento, liberada quando a clula lisada e a responsvel pelas manifestaes clnicas do ttano. Essa neurotoxina codificada por plasmdeos e sintetizada como um polipeptdio de cadeia simples, com 150KDa. Esse polipeptdio clivado por proteases bacterianas e do hospedeiro em duas cadeias, uma de 100KDa que dita pesada, e outra de 50KDa e dita leve. A cadeia pesada liga-se a um receptor de superfcie sobre a membrana neuronal e atua bloqueando a liberao de neurotrasmissores (como o GABA) em sinapses inibitrias, causando assim uma desregulao da atividade sinptica excitatria

(paralisia espstica). A ligao da toxina irreversvel, de modo que a recuperao depende da formao de novas terminaes axoniais. Porm, ao contrrio do Clostridium botulinum, no h interferncia na transmisso da acetilcolina. A cadeia leve da toxina internalizada em compartimentos semelhantes ao endossoma e transportada das terminaes nervosas perifricas para o sistema nervoso central por transporte axonal retrgrado. liberada dos dendritos ps-sinpticos, atravessa a fenda sinptica e se localiza no interior das vesculas nas terminaes nervosas pr-sinpticas. Patogenia C. tetani no um microrganismo invasor. A infeco

permanece estritamente localizada na rea do tecido desvitalizado (ferida, queimadura, leso, coto-umbilical, sutura cirrgica) onde os esporos foram introduzidos. O volume do tecido infectado pequeno, e a doena quase totalmente uma toxemia. A germinao do esporo e o desenvolvimento de microrganismos na forma vegetativa responsvel pela produo de toxina so auxiliados (1) pela presena de tecido necrtico, (2) por sais de clcio, e (3) por infeces piognicas associadas. Todos esses fatores ajudam a estabelecer baixo potencial de oxidao-reduo. A doena ocorre aps a introduo dos esporos na leso, que em baixo potencial redox so capazes de germinar e multiplicar-se. A toxina liberada no organismo aps a lise celular e ento se liga a junes neuromusculares dos neurnios motores para ento serem endocitadas. Por transporte retrgrado, atravs dos axnios, a tetanospasmina chega ao sistema nervoso central e ento impede a liberao de neurotrasmissores bloqueando os impulsos inibitrios aos neurnios motores, e conseqentemente levando a uma paralisia espstica. Manifestaes Clnicas O perodo de incubao do ttano varia de poucos dias a algumas semanas, e a durao desse perodo est diretamente relacionada distncia entre a infeco primria

da ferida e o sistema nervoso central. Existem vrias formas de ttano como generalizado, ceflico, localizado e neonatal (Tabela 1).

DOENA

MANIFESTAO CLNICA Comprometimento dos msculos bulbares e para espinhais (trismo, riso sardnico, dificuldade na deglutio, irritabilidade, opisttono); Comprometimento do sistema nervoso autnomo (sudorese, hipertemia, arritimia cardaca, flutuaes da presso arterial). Infeco primria na cabea, particularmente no ouvido, comprometimento isolado ou combinado de nervos cranianos, particularmente do stimo par craniano; Prognstico muito sombrio. Comprometimento dos msculos na regio da leso primria; A infeco pode preceder a doena generalizada; Prognstico favorvel. Doena generalizada em recm-nascidos; A infeco tipicamente se origina no coto umbilical; Prognstico muito sombrio em crianas cujas mes no so imunes.

Generalizada

Ceflica

Localizada

Neonatal

A doena caracteriza-se, em geral, por contrao convulsiva tnica dos msculos voluntrios. Os espasmos musculares quase sempre afetam inicialmente a rea lesada e infectada e a, seguir, os msculos da mandbula (trismo) que se contraem de tal forma que a boca no pode ser aberta. Gradualmente outros msculos voluntrios so afetados, resultando em espasmos tnicos. Qualquer estimulo externo pode precipitar uma convulso tetnica. O paciente mostra-se totalmente consciente, e a dor pode ser intensa. Em geral a morte resulta da interferncia no mecanismo da respirao. A taxa de mortalidade no ttano generalizado muito alta. Diagnstico O diagnstico do ttano estabelecido com base nas manifestaes clnicas. A deteco microscpica ou o isolamento do Clostridium tetani so teis, mas freqentemente no tem xito, pois uma porcentagem muito pequena dos infectados, apenas 30%, apresenta cultura positiva, visto que a doena pode ser causada por um nmero relativamente pequeno de microorganismos e as bactrias de crescimento lento

so rapidamente destrudas quando expostas ao ar. A cultura de tecidos de feridas contaminadas em condies anaerbicas pode resultar no crescimento de C. tetani. Todavia no se deve aguardar a demonstrao do microrganismo para o uso preventivo ou teraputico da antitoxina. O isolamento deve basear-se na produo de toxinas e na sua neutralizao por antitoxina especfica. O ttano tambm pode ser confundido com afeces da boca que se fazem acompanhar de trismo como abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente do terceiro molar, fratura e/ou osteomielite da mandbula, abscesso amidaliano e/ou retrofarngeo. Tratamento, Preveno e Controle O tratamento realizado em meio hospitalar em unidades de cuidados intensivos. Inicialmente deve proceder-se limpeza e desbridamento (remoo de tecidos necrosados aderidos ou de corpos/partculas estranhos no leito da ferida, usando tcnicas mecnicas e/ou qumicas) da leso, exceto nos casos de ttano neonatal em que o desbridamento do cordo umbilical no est indicado. Depois vacina-se, monitorizase e aplicam-se medidas de suporte para manuteno da permeabilidade da via area (se necessrio com traqueostomia ou intubao nasotraqueal e respirao assistida mecanicamente). Deve administrar-se metronidazol (500mg de 6/6 h) para eliminar clulas vegetativas, que so fontes adicionais de toxina. A penicilina, a clindamicina e a eritromicina so alternativas teraputicas. Em seguida, procede-se administrao intramuscular de 3000-6000 unidades de imunoglobulina humana antitetnica (antitoxina humana), para neutralizar a toxina no fixada no tecido nervoso. necessrio controlar os espasmos musculares com benzodiazepnicos, e pode ser necessrio proceder-se a paralisia teraputica com bloqueadores neuromusculares. Contudo, aps a suspenso destes frmacos, pode ocorrer paralisia prolongada. A recuperao geralmente completa, mas prolonga-se por 4-6 semanas. Pode ser necessrio suporte prolongado da ventilao. A hipertonia muscular e os pequenos espasmos poderem durar meses. Com a interveno adequada letalidade inferior a 10%. importante imunizar doentes em recuperao, pois a doena natural no induz imunidade. A susceptibilidade generalizada. A imunizao ativa induzida pelo toxide tetnico, e persiste pelo menos durante dez anos aps a vacinao completa. A

imunizao passiva feita com a administrao de imunoglobulina humana antitetnica ou com antitoxina tetnica. As crianas, filhas de mes imunizadas de forma ativa adquirem imunidade passiva que as protege face ao ttano neonatal. A vacinao antitetnica a medida preventiva mais eficiente contra o ttano. A vacina no deve ser confundida com o soro antitetnico. Na criana, a vacina contra o ttano dada junto com a da coqueluche e difteria (vacina trplice). Existe, tambm, a vacina antitetnica isolada. O soro antitetnico usado naquelas pessoas que no foram vacinadas e que sofrem ferimentos que podem causar a doena. A proteo dada pelo soro de aproximadamente 2 a 3 semanas, enquanto que a vacina mais duradoura. O ttano uma doena passvel de ser evitada. A imunizao ativa com toxide tetnico deve ser universalmente obrigatria. O toxide tetnico produzido por desintoxicao da toxina com formalina e posterior concentrao. Empregam-se toxides adsorvidos em sais de alumnio. O ciclo de imunizao consiste em trs injees, seguida de outra dose dentro de aproximadamente um ano. A imunizao inicial deve ser efetuada em todas as crianas durante o primeiro ano de vida. Administra-se uma dose de reforo de toxide na poca da entrada na escola. Posteriormente os reforos podem ser administrados a intervalos de 10 anos. As medidas de controle so difceis ou ate mesmo pode se dizer que no so possveis, em virtude da ampla disseminao do microrganismo no solo e da sobrevivncia prolongada de seus esporos.