EUGNIO VILAA MENDES

REVISO BIBLIOGRFICA SOBRE REDES DE ATENO SADE

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Subsecretaria de Polticas e Aes em Sade

Superintendncia de Ateno Sade

Assessoria de Normalizao gnas@saude.mg.gov.br 3247. 3824

Eugnio Vilaa Mendes

REVISO BIBLIOGRFICA SOBRE REDES DE ATENO SADE

MAIO DE 2007
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I INTRODUO
As redes de ateno sade, ainda que tenham suas origens na dcada de 20, no Reino Unido, a partir da concepo dawsoniana de sistemas pblicos de sade, toma forma, contemporaneamente, com os sistemas integrados de sade, uma proposta surgida no incio dos anos 90, nos Estados Unidos. Isso significa que foi gestada modernamente no ambiente de um sistema segmentado, com hegemonia do setor privado. Dos Estados Unidos foi levada, com as adaptaes necessrias , a sistemas de sade pblicos e privados de outros pases. Este documento tenta analisar as redes de ateno sade a partir de uma reviso bibliogrfica no sistemtica sobre o tema, valendo-se de uma literatura internacional selecionada. A reviso foi dividida, para efeitos de orientar a formula o de uma proposta de rede s de ateno sade, em trs tpicos: os fundamentos da construo de redes de ateno sade, importantes para uma compreenso das bases terico -conceituais que sustentam a formao de redes de ateno sade; o papel da ateno primria sade nas redes de ateno sade, para sustentar a proposta de rede de ateno sade com o centro de comunicao nesta estratgia; e o relato de experincias de redes de ateno sade em vrios pases, agrupadas em Estados Unidos, Europ a, Canad, Amrica Latina, outros pases e Brasil.

II REVISO BIBLIOGRFICA
1. OS FUNDAMENTOS DA CONSTRUO DAS REDES DE ATENO SADE
Shortell et al. (1966) constituem um grupo pioneiro sobre redes de ateno sade nos Estados Unidos. Segundo eles, os sistemas integrados de prestao de servios de sade caracterizam-se por: foco nas necessidades de sade da populao; coordenao e integrao do cuidado atravs de um continuum; sistemas de informao que l igam consumidores, prestadores e pagadores de servios atravs do continuum de cuidados; informao sobre custos, qualidade e satisfao dos usurios; uso de incentivos financeiros e estruturas organizacionais para alinhar governana, gestores, profissionais de sade para alcanarem objetivos ; e contnua melhoria dos servios prestados. Com base nesses elementos, definem-se os sistemas organizados de prestao de servios de sade como redes de organizaes que prestam um continuum de servios a uma populao definida e que se responsabiliza m pelos resultados clnicos, financeiros e sanitrios relativos populao a que servem.

Estes sistemas esto baseados no conceito de integrao. H trs tipos de integrao. A integrao funcional expressa o grau em que atividades de suporte como gerncia financeira, gerncia de recursos humanos, planejamento estratgico, marketing e melhoria da qualidade, so coordenadas ao longo da rede de modo a agregar valor para o sistema. A integrao dos mdicos expressa o grau em que os mdicos esto economicamente ligados ao sistema, usa suas unidades e se rvios e ativamente participam no seu planejamento e gesto. A integrao clnica expressa um conceito amplo que inclui a noo de continuidade do cuidado, coordenao do cuidado, gesto de patologia, comunicao fluida entre os prestadores de servios e eliminao de duplicao de procedimentos, Todd (1996) explora os trs conceitos bsicos utilizados na construo dos sistemas integrados de servios de sade que so integrao horizontal, integrao vertical e cadeia de valor. A integrao horizontal ocorre quando duas ou mais unidades produtivas que produzem os mesmos servios ou servios substitutivos, se juntam para se transformarem numa nica unidade ou numa aliana inter -organizacional. Os dois fatore s motivadores da integrao horizontal so busca de economia de escala e ganhos de fatias de mercado. Por outro lado, a integrao vertical refere -se combinao, numa mesma organizao ou numa aliana inter-organizacional, de diferentes unidades produt ivas que eram previamente autnomas, mas cujos produtos so insumos de uma unidade para outra. Os fatores motivadores da integrao vertical so menores custos de transao no sistema e aumento da produtividade pela otimizao de recursos comuns (por exemp lo, mdicos e enfermeiras). H duas formas principais de integrao vertical: a clssica e a virtual. Na integrao vertical clssica , duas ou mais unidades produtivas so fundidas numa nica organizao. Na integrao vertical virtual h uma combinao de arranjos por contratos, por fuso, por franquias etc . O conceito de cadeia de valor representa a seqncia de processos de produo interrelacionados, dos mais bsicos insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios at a distr ibuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de valor interpretado nos sistemas de sade como o continuum de cuidados.

Dowling (1997) fixa suas consideraes nas alianas estratgicas como enfoque organizacional para concret izar a integrao vertical dos sistemas de sade. E a justificativa para isso que as organizaes de sade funcionam como no -sistemas, onde os mdicos, os hospitais e as seguradoras agem de forma independente, com diferentes objetivos e incentivos. A integrao vertical definida como a coordenao ou incorporao numa nica organizao de atividades ou processos de produo e entrega de servios de sade.

H duas formas de integrao vertical: a de vanguarda e a de retaguarda. A integrao de vanguarda coordena as aes de mdicos de ateno primria, ambulatrios especializados, ateno domiciliar, ateno hospitalar etc. A integrao de retaguarda envolve equipamentos mdicos, apoio diagnstico e teraputico, residncias mdicas etc. Uma outra forma de definir integrao vertical descrevendo seus elementos constitutivos: uma larga oferta de servios promocionais, preventivos, curativos e reabilitadores; uma rede de ateno primria sade dispersa geograficamente e responsvel pela coordenao do sistema; relaes com especialista para a prestao de servios custo-efetivos e de qualidade; mecanismos de integrao dos diferentes servios para evitar fragmentao; uso de diretrizes clnicas e de tecnologias de gesto da clnica; sistema de informa o que permita monitorar e avaliar o sistema, melhorar sua performance e qualidade e produzir relatrios para diferentes clientelas; planejamento integrado do sistema; sistemas unificados de contratao e marketing; e financiamento integrado. As alianas so definidas como um conjunto de organizaes que somam seus recursos para alcanar objetivos comuns na prestao de servios de sade. As vantagens das alianas so: cada parte contribu i, sua maneira, para os objetivos definidos; so politicamente mais viveis que as fuses; permitem aumentar a fatia de mercado; pela sinergia que produzem o todo torna -se maior que as partes envolvidas; e criam uma situao de ganha-ganha para os participantes. Organizando um continuum de cuidados sob um comando inte grado, as alianas permitem prestar uma ateno certa no lugar certo para os pacientes, alocar os recursos mais racionalmente e gerar trabalhos de rightsizing, produzindo servios mais adequados s necessidades da populao -alvo. A participao protagnica da ateno primria sade essencial para que o sistema possa assumir riscos dentro de limites financeiros pr-definidos e aceitar os desafios da qualidade. O alinhamento dos mdicos e dos incentivos provavelmente o mais importante fator isolado no s ucesso dos sistemas integrados, uma vez que o ordenador real das despesas de um sistema de sade so os mdicos. Ainda que o foco do texto seja na integrao vertical, faz -se meno importante integrao horizontal dos sistemas de sade. A integrao ho rizontal importante porque uma pr-condio para a integrao vertical. Isso se deve ao fato de que a concentrao de recursos ao longo de linhas horizontais cria uma massa crtica necessria para alcanar a integrao vertical. A integrao horizontal iniciou-se pelos hospitais, no incio dos anos 60. Os resultados so inquestionveis: 300 grupos organizacionais gerenciam ou so proprietrios da metade dos hospitais dos Estados Unidos. Uma outra forma de integrao horizontal de hospitais foram os sist emas locais: 1.000 hospitais, 25% do total de hospitais americanos, pertencem a um dos 400 sistemas locais urbanos. Um segundo movimento de integrao horizontal foi a integrao de grupos mdicos em grandes grupos.

Esse movimento teve os seguintes result ados: equilibrar os mdicos de ateno primria e os especialistas; permitir que os mdicos assumam riscos; dar cobertura geogrfica; e bons resultados sanitrios. Para avaliar a performance dos sistemas integrados, definem -se algumas questes bsicas: o sistema contribui para a melhoria da sade da populao -alvo? Eles respondem s demandas da clientela? Os que os usam esto satisfeitos com o acesso, com a escolha dos prestadores e com a qualidade dos servios? Os resultados clnicos so compatveis com os recursos envolvidos? Os estudos de performance sugerem que no h uma evidncia dura da efetividade dos sistemas integrados verticalmente, provavelmente porque o fenmeno muito recente. No obstante, h uma crena generalizada de sua superioridade sob a forma fragmentada. Uma condio essencial para a integrao o alinhamento dos incentivos financeiros, o que pressupe seu direcionamento para pagamentos por capitao. Outro fator importante a oferta equilibrada de servios promocionais, preventivo s, curativos e reabilitadores. Outro, a reduo da variabilidade clnica p or meio das diretrizes clnicas. A criao de intra-estrutura adequada um fator importante, o que implica a existncia de um sistema de informao capaz de integrar dados de di ferentes prestadores, em diferentes servios, atravs de pronturio clnico nico. Outros fatores -chave so: integrao dos mdicos no sistema , sistemas de educao permanente dos profissionais e clara viso de futuro. Por fim, h que se mudar a cultura organizacional para que valorize a inovao e aceite riscos; que ultrapasse a viso hospit alocntrica do sistema de sade ; e que se foque nos objetivos de melhorar a sade da clientela dentro de um limite de recursos. Swoden, Watt e Sheldon ( 1997) pesquisam a questo da escala e qualidade. H, em muitos pases, uma tendncia para a centralizao de hospitais em grandes unidades, no suposto de que hospitais e profissionais que fazem um maior volume de procedimentos ou tratam mais pacientes, com as mesmas condies, provm cuidados de maior qualidade. As organizaes de ateno gerenciada nos Estados Unidos e o Servio Nacional de Sade do Reino Unido utilizam o tamanho das unidades e o volume de procedimentos como uma proxy de qualidade. Na Holanda, o credenciamento de unidades de cirurgia cardaca feito em hospitais com um mnimo de 600 cirurgias por ano. Nos Estados Unidos, o Colgio Americano de Cirurgies recomenda que as equipes de cirurgia cardaca aberta faam , no mnimo, 150 cirurgias por ano. Estas recomendaes derivaram de trabalhos cientficos disponveis na literatura (Luft et al., 1979; Office of Technology Assesment, 1988; Luft et al., 1990; Banta e Boss, 1991; Ministry of Health, 1994; Stiller, 1994 ) e da impresso de que fazer mais em sade significa fazer melhor. Em funo disso, os autores fizeram uma reviso sistemtica de centenas de trabalhos que associavam o volume dos servios de sade com os resultados sanitrios. A maioria dos trabalhos identificou uma relao significativa entre volume de procedimentos e os resultados sanitrios mais positivos.

Contudo, essa evidncia torna-se menos clara quando se ajusta por case-mix, ainda que continue significativa. H estudos que demonstram uma relao entre volume de procedimentos e melhor qualidade da ateno nos seguintes casos: mortalidade hospitalar por cirurgia de revascularizao do miocrdio ; mortalidade hospitalar por infarto agudo do miocrdio; mortalidade hospitalar por cateterismo cardaco; mortalidade hospitalar por aneurisma da aorta abdominal; mortalidade hospitalar por amputao de membro inferior; mortalidade hospitalar por cirurgias gstricas; mortalidade hospitalar por colecistectomia; mortalidade hospitalar por cirurgias de intestino, excludos os cnceres; complicaes por prteses de joelho; taxas de mortalidade em unidades de tratamento intensivo neonatais; mortalidade por AIDS em hospitais; mor talidade por cncer de mama; mortalidade por cncer de reto e de colo; mortalidade por cncer do esfago; e complicaes por cirurgias de cncer de pncreas. No obstante essas evidncias h, em geral, um posicionamento contrrio centralizao dos servios para aumento da escala e do volume dos servios, por parte da populao, que prefere valorizar a facilidade do acesso.

Aletras, Jones e Sheldon (1997) tratam de dois conceitos importantes na construo das redes de ateno sade: economias de escala e escopo. As economias de escala referem -se a uma situao em que os custos mdios de longo prazo caem com o crescimento d a escala ou do volume de atividades, sendo o longo perodo um tempo suficientemente longo para permitir todos os insumos serem variveis. As economias de escala devem se dar num processo produtivo em que os custos fixos so altos em relao aos custos de p roduo variveis. A teoria econmica assume uma relao em forma de U entre os custos mdios e o tamanho dos hospitais. Na medida em que o tamanho da unidade e o volume de seus produtos aumentam , espera-se que os custos mdios decresam gerando economias . Similarmente, as economias de escopo ocorrem quando o escopo ou a variedade dos servios ofertados por uma mesma unidade produtiva aumenta. Por exemplo, do -se economias de escopo quando um mesmo hospital oferece servios hospitalares e ambulatoriais o u quando se evita a duplicao de equipamentos mdicos ou pela existncia de vrias especialidades mdicas num mesmo local. Os autores fazem uma reviso sistemtica de aproximadamente 100 estudos identificados como fornecendo evidncias de economias e es cala e escopo em unidades hospitalares. As principais concluses so: estudos economtricos de modelos de custos encontraram retornos constantes e, at mesmo deseconomias, nos hospitais mdios de 200 a 300 leitos; hospitais de 400 leitos ou mais parecem se r muito grandes para minimizao de custos; estudos de DEA (data envelopment analysis) reforam a tese de que as economias s podem ocorrer em hospitais de mais de 200 leitos e mostram que os hospitais de mais de 650 leitos so ineficientes do ponto de vis ta da escala; estes

estudos so conflitivos em termos de um tamanho hospitalar timo, mas poderia estar entre 200 a 400 leitos; estudos de custos hospitalares no validaram, em geral, a existncia de economias de escopo nos hospitais, mas isso no signific a necessariamente que elas no existam; e as economias de escala esto diretamente relacionadas com aqueles hospitais que so tecnicamente eficientes.

Carr-Hill, Place e Posnet (1997) examinam as relaes entre o acesso dos pacientes e a utilizao dos servios de sade, o que importante num ambiente de concentrao dos servios em busca de economias de escala e escopo. Do ponto de vista do paciente , a deciso de utilizar um servio de sade funo de trs variveis: os custos de oportunidade da ut ilizao; a severidade percebida da condio em relao sade normal; e a expectativa esperada da efetividade da ateno sade. Outras coisas sendo iguais, maiores os custos de oportunidade do acesso, menos severas as percepes da condio e da efet ividade da ateno, menores sero as taxas de utilizao dos servios de sade. O acesso primariamente associado com os custos sociais e econmicos da utilizao dos servios. Os custos sociais incluem os custos relacionados com os horrios inconvenientes de abertura dos servios ou custos particulares impostos aos pacientes de grupos tnicos, como as barreiras lngua. Os custos econmicos incluem os co pagamentos, os custos de viagem e os custos de oportunidade do tempo gasto na viagem ou do tempo de espera nas unidades. Quanto maiores os custos de utilizao, menos acessveis sero os servios de sade. Nos pases que adotam redes de ateno sade com a coordenao da ateno primria sade, como o Reino Unido, o acesso ateno primria sad e uma das mais importantes dimenses do acesso que s se d, aos nveis secundrio e tercirio, por meio dos mdicos generalistas. Os autores, especialmente a partir de uma reviso sistemtica sobre o tem a, realizada no perodo de 1976 a 1996, conclur am: h evidncia de uma sensibilidade do acesso distncia na ateno primria sade, tanto nas populaes urbanas quanto rurais, e isso particularmente importante nos procedimentos de educao em sade e de deteco das doenas no estgio sintomtico ; h evidncia de associao negativa entre distncia e ateno s urgncias e emergncias; h evidncias de associao negativa entre distncia e utilizao de mamografias e citologia cervical; h evidncia de associao negativa entre distncia e cuidado s a alcoolistas; no h evidncias de associao entre distncia e utilizao de radioterapia para cncer de mama; no h evidncias de associao entre acessibilidade e utilizao de in ternaes hospitalares agudas; o acesso ateno primria sade i nfluenciado pela severidade percebida da doena e pela distncia; h uma associao negativa entre acessibilidade e utilizao de servios de rastreamento de doenas; h estudos que sugerem que as taxas de utilizao hospitalar so mais baixas em comunidad es vivendo muito longe dessas

unidades, mas esse efeito parece maior para aqueles procedimentos ou enfermidades nos quais os benefcios do tratamento so menos conhecidos; e h pouca evidncia direta das relaes entre distncia e resultados sanitrios.

Ferguson e Godart (1997) estudam a concentrao hospitalar. Ainda que a concentrao dos servios hospitalares seja assumida ser necessria pelos ganhos de eficincia que produz e pela melhoria da qualidade que introduz, a evidncia que suporta esta assertiva no parece ser definitiva. Alm do que h trade-offs entre escala e escolha dos pacientes e acessibilidade. A concentrao das unidades produtivas pode ser obtida por fuses e, estas, podem ser realizadas vertical ou horizontalmente. A fuso verti cal envolve uma combinao de vrias unidades produtivas que produzem diferentes bens e servios, em diferentes pontos da cadeia produtiva; a fuso horizontal uma combinao de duas ou mais unidades produtivas que produzem os mesmos bens e servios. No campo da sade mais comum usar o termo integrao ao invs de fuso. O s tipos de arranjos envolvidos nas fuses ou integraes variam fortemente, mas a discusso vital nas fuses sanitrias a extenso na qual as alianas, parcerias, joint ventures, assentam-se em relaes contratuais, mais que na propriedade unificada. As fuses de hospitais aconteceram com freqncia nos Estados Unidos. No Reino Unido entre 1991 e 1997, 14 fuses hospitalares foram registradas no Departamento de Sade. As razes pelas quais se do as fuses dos hospitais poderiam ser explicadas pela teoria da empresa dominante que diz que a fuso se faz para adquirir poder de mercado e para auferir vantagens de posio monoplica. Nas fuses hospitalares, contudo, h outras razes: a necessidade de otimizar a capacidade instalada; a obteno de economias de escala e escopo; a melhoria da qualidade da ateno em decorrncia do aumento da escala e do volume dos procedimentos; a oferta de educao permanente se faz mais adequadamente em unidades maiores; e a expanso do poder de mercado nos sistemas privados. No obstante a tendncia pela fuso hospitalar, as evidncias sobre seus impactos ainda so inconclusivas.

Bazzoli et al. (1999) afirmam que as integraes vertical e horizon tal podem ocorrer em sistemas integrados reais, com base em propriedade nica, ou virtuais, com base em contratos. H considervel debate nos efeitos relativos de ambos em termos de custo/efetividade e viabilidade financeira. Os sistemas de propriedade ni ca podem reduzir os custos de transao, produzem economias de escala e de escopo e facilitam a informao comum e a padronizao das prticas clnicas. Os sistemas baseados em contratos so mais flexveis e podem responder s necessidades locais mais faci lmente, alm de poder fortalecer a confiana entre as diversas organizaes.

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Boelen (2000) descreve um projeto da Organizao Mundial da Sade denominado de Projeto TUFH (Towards Unity for Health) cujo objetivo principal integrar as aes de assistncia sade com as aes de sa de pblica. A integrao das aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras exige, inicialmente, o estabelecimento de uma populao vivendo em um territrio. Para a definio de uma populao e de um territrio bu sca-se um tamanho ideal dessa populao. A resposta qualitativa dada que esta populao deve corresponder a um distrito sanitrio definido como uma regio sanitria onde alguma forma de governana mesorregional sanitria se d sobre uma rede de ateno q ue tenha no seu pice um hospital geral (Ashton, 1998). A populao de responsabilidade de um distrito sanitrio deve ser esquadrinhada demogrfica e epidemiologicamente e dividida em subgrupos: populao total, populao por idade e sexo, populao por es tratos sociais, populao em risco, populao com doena, populao necessitando de ateno especial etc. Por isso, a definio da populao de referncia no pode ser feita com base na demanda dos servios de sade, mas num cadastramento proativo de todas as pessoas do distrito sanitrio. O processo de territorializao deve estar baseado em parmetros espaciais e temporais. A configurao territorial ideal deve incluir um espao bem definido e gerencivel, onde as necessidades de sade possam ser regula rmente definidas e os servios de sade racionalmente planejados e monitorados ( Saracci, 1998). Este territrio ideal deveria conter uma instituio com capacidade de liderana, mobilizao e utilizao dos recursos. O territrio deve permitir a oportunida de de compreender as relaes entre os elementos que determinam a sade e a doena e estabel ecer as parceiras para melhorar a sade da populao. O distrito sanitrio tem sido definido como o nvel territorial que grande o suficiente para justificar um s istema de vigilncia sade e pequeno o suficiente para permitir uma coordenao eficiente das intern aes sanitrias. O conceito de unidade do Projeto TUFH entendido como a medida na qual diferentes parceiros se juntam para responder s necess idades de sade das pessoas atravs de um sistema que se organiza em torno dos valores de qualidade, eqidade, relevncia e custo/efetividade. Neste contexto, deve-se dar a integrao entre as necessidades individuais das pessoas e as intervenes de sade pblic a dirigidas a toda a populao. As aes de sade pblica podem ser agrupadas em nove funes: monitoramento da situao de sade; proteo do ambiente; promoo da sade; preveno, vigilncia e controle das doenas transmissveis; legislao e regulao da sade pblica; sade ocupacional; servios de sa de pblica; gesto da sade pblica; e ateno a populaes vulnerveis ou em risco. O modelo de unidade da ateno deve conter os seguintes atributos: baseado em necessidades da populao; parceria e ntre as organizaes de sade em funo dos objetivos; existncia de mecanismos regulatrios; existncia de incentivos para estimular

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a unicidade; e existncia de informao para permitir o levantamento das necessidades e o planejamento e monitoramento do sistema. Os profissionais de sade do sistema unificado devem ser profissionais cinco estrelas: prestadores de servios que consideram as necessidades globais das pessoas que so parte de uma famlia que se insere numa comunidade e que provem servios d e qualidade e integrais com base na confiana mtua; que saibam comunicar com a comunidade para mudar seu comportamento e empoder -la; que saibam decidir que tecnologias prover com base em custo -efetividade e tica; que saibam liderar pela confiana recebida da comunidade; e que saibam gerenciar os recursos para atender as necessidades de sade da comunidade (Boelen, 1994). O sistema unificado ser resultado de parcerias entre os decisores polticos, gestores de sade, os profissionais de sade, as insti tuies acadmicas e as comunidades.

A Organizao Mundial da Sade ( World Health Organization, 2000), atravs do relatrio anual sobre a sade do mundo, prope critrios para o desenho das redes de ateno sade, ainda que no mencione especificament e a palavra rede, mas integrao do sistema. Quando as unidades de sade de um sistema tornam -se mais autnomas, h o risco da fragmentao. A fragmentao dos sistemas de sade pode ocorrer entre unidades semelhantes (hospitais, por exemplo) e entre unida des de diferentes nveis de cuidados. A fragmentao apresenta conseqncias negativas para a eficincia e a eqidade dos sistemas de sade. Alm disso, os sistemas fragmentados determinam ineficincias alocativas significativas. H dois tipos de integrao: a integrao hierrquica ocorrida, por exemplo, na Costa Rica, Reino Unido e Sucia, e a integrao virtual que se faz por meio de sistemas comunicacionais modernos sem controles verticais rgidos. Isso tem sido tentado em pases como Gana e Bangladesh. O documento tem uma posio mais favorvel integrao virtual que, contudo, enfrenta na experincia internacional, trs problemas: a descentralizao, a separao das funes de compra e de prestao de servios e a imposio de co-pagamentos. Os servios de sade, como outras formas de produo, podem ser implementados em configuraes mais concentradas ou mais dispersas, ou em arranjos hbridos que combinem elementos de concentrao e disperso. Os servios que devem ser dispersos so aqueles que no se beneficiam de economias de escala menores custos unitrios em unidades maiores -, como os servios de ateno primria sade. Os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala e de economias de escopo menores custos unitrios quando se ofertam numa mesma unidade uma variedade de servios -, como os servios hospitalares. Esses servios so aqueles que ofertam intervenes que so altamente especializadas e custosas e que

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requerem equipes de profissionai s com habilidades distintas e com menor oferta no mercado. No que se refere economia de escala h limites superiores e inferiores. Na Europa Oriental e Central, grandes hospitais de 1.000 a 2.000 leitos mostraram -se de baixa produtividade e com baixa qualidade dos servios prestados. Por outro lado, os hospitais de 20 a 50 leitos, como comum na Etipia e Turquia, apresentam de ineficincia e baixa qualidade. Eles operam com baixas taxas de ocupao e a equipe no maneja um nmero suficiente de casos que os permita manterem-se treinados.

A Organizao Mundial da Sade ( WHO Europen Office for Integrated Services, 2001), examinando as reformas sanitrias recentes na Europa , aponta para a necessidade de novos arranjos organizativos para prestar os serv ios de sade. A necessidade de alcanar maior integrao dos servios tem sido reconhecida por importantes documentos estratgicos da sade na Europa como a Carta de Liubliana e o documento sobre sade para todos no sculo XXI. Para aprofundar esses temas a Organizao Mundial da Sade realizou um seminrio internacional, em Barcelona, que cuidou de agrupar as concluses em quatro categorias: as bases conceituais, o papel dos profissionais, a avaliao e o impacto potencial da telemedicina. Em termos conceituais a definio utilizada para ateno integrada a de um conceito que junta insumos, gesto e org anizao dos servios relacionad os ao diagnstico, ao tratamento, ao cuidado, reabilitao e promoo da sade. A aten o integrada um meio para melhorar os servios em relao com acesso, qualidade, satisfao do usurio e eficincia. Nesse sentido, a coordenao, a articulao de diferent es partes em relaes apropriadas para assegurar a efetividade, diferente da integrao, a combinao das partes formando um todo. H duas formas de integrao. A integrao horizontal que a ligao estratgica de nveis similares de ateno (por exemplo, a juno de hospitais que prestam os mesmos servios) e a integrao vertical que a ligao estratgica de diferentes nveis de cuidado (por exemplo, a ligao dos nveis primrio, secundrio e tercirio). A integrao deve ser diferenciada da coordenao e da autonomia em diferentes aspectos: informao em sade, viso do sistema, uso dos recursos, proces so decisrio e natureza da parceria, conforme se v na tabela abaixo.

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AUTONOMIA

COORDENAO Circula entre grupos de diferentes entidades parceiras

INTEGRAO Orienta os trabalhos dos diferentes parceiros para necessidades comuns Uma referncia comum de valores fazendo cada parceiro sentir-se socialmente responsvel Usado de acordo com uma definio comum de planejamento, organizao e validao As entidades parceiras delegam a alguma autoridade para fazer decises nicas Parcerias intitucionalizadas suportadas por uma misso comum e/ou legislao

INFORMAO EM SADE

Circula entre os grupos de uma mesma entidade parceira

VISO DO SISTEMA

Influenciada por cada entidade parceira e autointeressada

Baseada em acordos pactuados para melhorar a performance do sistema

USO DOS RECURSOS

Essencialmente para obter autoobjetivos

Frequentemente para assegurar um reforo complementar e mtuo

PROCESSO DECISRIO

Coexistncia independente de diferentes processos decisrios

Processo de consulta na deciso

NATUREZA DA PARCERIA

Cada entidade tem suas regras e pode ocasionalmente procurar parceiros

Parcerias cooperativas para realizao de projetos limitados no tempo

As estratgias de configurao dos servios e dos sistemas de sade podem distribuir -se ao longo de um continuum, tendo como um plo a autonomia e , outro, a integrao. Na prtica nenhum sistema de sade t otalmente autnomo, nem totalmente integrado.

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A ateno integrada no um fim em si mesma. Ela melhor compreendida como um meio de melhorar o acesso, a qualidade, a satisfao do usurio e a eficincia dentro de um quadro geral de melhoria da equidade. A continuidade da ateno enfatiza as experincias dos pacientes ao longo dos sistemas de sade e de assistncia social e prov lies importantes para o desenvolvimento da ateno integrada. H trs definies para a continuidade da ateno: a longitudinalidade ou continuidade do profissional (ver sempre o mesmo profissional todo o tempo); a continuidade atravs dos nveis primrio e se cundrio (o plano de referncia entre ateno primria e secundria); a continuidade da informao (registros clnicos compartilhados). A ateno integrada um termo geral que se refere no somente perspectiva dos pacientes, mas, tambm, s implicaes tecnolgicas, de gesto e econmicas da integrao dos servios. No que concerne aos atores sociais envolvidos (pacientes, prestadores de servios, financiadores e gestores) h desafios a superar que so inerentes dinmic a do sistema: melhores resultados do sistema de sade (melhoria do nvel de sade da populao) podem resultar em efeitos perversos; podem existir trade-offs entre a eficincia tcnica e alocativa; e os retornos nos investimentos podem ser difceis de serem medidos. Ainda que as diretrizes clnicas tenham um impacto importante na melhoria da integrao eles esto sujeitos a desafios: o tempo de preparao; no levam em considerao as co-morbidades e, assim, so aplicveis somente a subgrupos populacionais; os profissionais de sade no seguem as diretrizes clnicas desde que no as considerem adequadas para seus pacientes ou porque restringem seu trabalho. As caractersticas estruturais de um sistema de sade podem determinar o seu grau de integrao. Os sistemas de sade pblicos u niversais apresentam vantagens comparativas para a integrao em relao aos sistema s segmentados. Enquanto ao papel dos profissionais, a educao e a organizao do trabalho no so estimuladoras da integrao. Os profissionais de sade, especialmente os mdicos, so socializados para prestar servios pessoais e para ignorar a complexidade das organizaes. O treinamento dos profissionais tem sido orientado para a fragmentao e para a especializao, o que no tem sido compensado por uma cultura que va lorize o trabalho ao longo do continuum da ateno. Para mudar a cultura profissional prope -se: selecionar os estudantes no somente por conhecimentos, mas por valores sociais e capacidade de comunicao; orientar os curr culos para a integrao horizonta l e vertical das disciplinas; ofertar disciplinas de cincias sociais e preveno nos estgios iniciais da graduao para permitir os alunos verem alm dos pacientes individuais; e criar sistemas de educao permanente ao longo de toda a vida profissional. A avaliao deve ser dirigida para medir o impacto da ateno integrada no desempenho do sistema. As evidncias em relao ateno integrada so raras. Com respeito continuidade da ateno h evidncias na satisfao dos pacientes e da equipe de

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sade, na reduo de custos, na reduo de internaes hospitalares e de exames complementares, melhores monitoramentos das doenas e rastreamento das doenas. As evidncias relativas aos resultados sanitrios so raras. Evidncias sobre a qualidade dos servios so raras. Desde que estudos experimentais longitudinais no esto disponveis, poderiam se fazer estudos quase-experimentais (desenhos ex ante e ex post). Avaliaes qualitativas devem ser empreendidas para identificar os parmetros necessrios para o sucesso da integrao. A telemedicina um instrumento essencial para a integrao dos diferentes nveis de ateno de um sistema de sade. A telemedicina compreendida como abrangendo os campos da ateno sade e da tecnologia da informao (por exem plo, pronturios clnicos) e as atividades mdicas envolvendo elementos de distncia (por exemplo, teleconsultas). Os pronturios eletrnicos melhoram a diviso de trabalho entre diferentes prestadores, reduz a duplicao, melhora o diagnstico e o plano de tratamento. Para a populao idosa, a telemedicina permite um monitoramento distncia, em casa. Na perspectiva da Oficina Europia de Servios Integrados de Ateno Sade o conceito de ateno integrada vai alm de estratgias de negcios como aq uisies e fuses; est focado na equidade no acesso, na satisfao dos usurios, na qualidade e na eficincia; refere-se a diferentes mbitos (institucional, nacional, regional e local ); inclui promoo da sade e educao em cada ponto de ateno, mas n o medidas de sade pblicas mais globais (a ao intersetorial no est includa na ateno integral); inclui temas relacionados integrao dos servios em mbito nacional. O sistema de pagamento requerimento central para o desenvolvimento da ateno integral, devendo deslocar-se do pagamento por unidade de servio para o pagamento por capitao, e prover incentivos para a promoo da sade e as intervenes mais precoces sobre os danos. Mecanismos justos de pagamento constituem o critrio central para que os diferentes prestadores participem do sistema integrado.

Posnett (2002) trata da questo do tamanho hospitalar timo que funo de uma interao entre o acesso dos pacientes, as economias de escala e as relaes entre volume e qualidade dos ser vios prestados. A economia de escala refere -se a uma situao em que, no longo prazo, os custos mdios caem na medida em que o nmero de leitos e o nmero de procedimentos realizados sobem. A crena de que os hospitais maiores so mais eficientes que os pequenos hospitais est baseada no suposto de que os custos mdios so maiores nos hospitais pequenos, mesmo se ambos os hospitais estejam operando com capacidade total. Para que os estudos de economia de escala sejam feitos com propriedade necessrio obedecer trs critrios: o uso de uma unidade de medida apropriada, o ajustamento para case mix e o ajustamento para preos dos insumos. Os estudos variam

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na definio de uma escala tima. Alguns encontram um tamanho timo entre 100 e 200 leitos; outros entre 220 a 260 leitos; outros entre 200 e 370 leitos. As deseconomias de escala atingem os pequenos hospitais, mas, tambm, os grandes hospitais. Alguns estudos mostram deseconomias nos hos pitais entre 300 a 600 leitos. A literatura, especialmente a do Reino Unido e a dos Estados Unidos, sugere que o tamanho mnimo de um hospital deve ser de 200 leitos. No Reino Unido 3,5% dos hospitais tm menos de 100 leitos, 6,0% tm de 100 a 200 leitos e 50% tm mais de 400 leitos. No obstante as divergncias sobre o tam anho timo, h uma tendncia indiscutvel nas polticas de sade da maioria dos pases de promover uma reengenharia do parque hospitalar para buscar maior escala. No que se refere s relaes entre volume de servios e resultados clnicos h entre eles uma associao, o que significa que os resultados so melhores na medida em que aumenta o volume dos procedimentos. Isso suportado por abundantes evidncias, ainda que esse processo seja imperfeitamente compreendido. As hipteses possveis so que os resultados clnicos melhores esto associados com a experincia individual dos mdicos, com as habilidades e experincias das equipes, com a existncia de suporte de servios complementares no local da prestao dos servios. Esses resultados clnicos so medidos, em geral, por taxas de mortalidade em perodos de 30 dias. Estudos realizados no Reino Unido mostram uma associao entre maiores volumes de internaes em unidades de terapia intensiva e menor mortalidade. Hospitais que fazem mais de 200 cirurgias de revascularizao do miocrdio por ano tm menores taxas de mortalidade. Nos aneurismas abdominais de aorta as taxas de mortalidade so 30% maiores nos hospitais que fazem menos de 14 procedimentos por ano. Nas cirurgias cardacas peditricas h uma redu o da mortalidade em hospitais que fazem mais 300 cirurgias por ano. Nos infartos agudos de miocrdio h uma associao negativa entre volume de atendimentos por mdico e mortalidade. Nas colecistectomias a mortalidade 26% maior em hospitais com um volu me de procedimentos anuais inferior a 109. Nas cirurgias do intestino a mortalidade 8,3% maior nos hospitais que fazem menos de 40 operaes por ano. Nas prteses de joelho as complicaes so maiores em hospitais que fazem menos 35 casos por ano. No cn cer de mama a mortalidade 29% menor em hospitais que fazem mais de 29 casos por ano. Nos cnceres de colo e retais a mortalidade maior em hospitais que fazem menos de 17 tratamentos ao ano. No teratoma maligno a mortalidade aps 5 anos 60% menor quan do h uma grande concentrao de casos num nico hospital. No cncer de pncreas as complicaes so menores em pacientes tratados por cirurgies que fazem mais de 76 casos em 20 meses. No que concerne ao acesso dos pacientes aos servios, os processos de ganhos de escala, especialmente pela concentrao de hospitais, pode levar a um menor acesso. Isso ocorre porque o acesso, na experincia individual, determinado pela interao de custo do acesso, a severidade percebida da doena e a expectativa da efet ividade do tratamento. Outras coisas sendo iguais, maior o custo do acesso, menor a severidade percebida da doena ou da condio e menor a efetividade percebida do tratamento, menor ser a taxa de utilizao.

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Os custos do acesso so sociais (hora de abe rtura das unidades de sade, barreiras geogrficas, barreiras tnicas etc.) e econmicos (co-pagamento, custos de viagem e custos de oportunidade do tempo). Esses custos tendem a ser maiores na ateno primria sade que na ateno secundria e, especial mente, na ateno terciria. H evidncias na relao inversa entre uso dos servios e a distncia na ateno primria sade. H evidncias de associao negativa entre distncia e auto -referncia a servios de urgncia e emergncia; entre distncia e citologia para cncer de colo de tero; entre distncia e utilizao de mamografias; entre distncia e utilizao de servios hospitalares de diagnstico e para aqueles em que h dvidas sobre a efetividade do tratamento. Outros estudos no mostraram assoc iao negativa entre distncia e cirurgias de revascularizao do miocrdio; entre distncia e interaes por doenas cardiovasculares; entre distncia e cirurgias para colocao de prteses de quadris; entre distncia e controle de cncer de mama; entre d istncia e radioterapia; e entre distncia e cirurgia para catarata. As evidncias apontam para uma associao negativa forte entre custos do acesso e utilizao dos servios de ateno primria sade. Um acesso reduzido aumenta os custos de utilizao dos servios. A influncia da distncia mais aparente em relao a certos grupos populacionais como os mais pobres e os portadores de necessidades especiais.

Mendes (2002) analisa a rede hospitalar do Sistema nico de Sade no Brasil e constata que dos 6.473 hospitais contratados, 36,5% tm menos de 30 leitos; 21,7% tm de 30 a 49 leitos; e 21,7% tm 50 a 100 leitos. Isso significa que 79,9% dos hospitais tm at 100 leitos e, apenas, 20,1% tm mais de 100 leitos. As taxas de ocupao dos leitos hospitalares nos pequenos hospitais so inferiores a 25%. Isso gera forte deseconomia de escala nessa rede. Alm disso, essa rede opera segundo a Lei de Roemer que gera o fenmeno da induo da demanda hospitalar pela oferta de leitos. Isso demonstrado pelos porcentuais de internaes por condies sensveis ateno ambulatorial que so de 53,7% nos hospitais de menos de 30 leitos, de 49,1% nos hospitais de 31 a 50 leitos, de 36,0% nos hospitais de 51 a 100 leitos e 13,3% nos hospitais de 300 a 500 leitos. Burns e Pauly (2002) discutem a integrao de hospitais no ambiente americano, estudadas nas formas de integrao horizontal e vertical. A integrao vertical objetiva alcanar objetivos de eficincia (financiamento por capitao, compartilhamento de ri scos financeiros, reduo de custos), objetivos de acesso (oferta de um continuum de ateno) e objetivos de qualidade (responsabilidade por uma populao definida). A integrao tambm tem objetivos de eficincia (preparao para a capitao, reduo da c apacidade de oferta excessiva, aumento da escala, aumento da fatia de mercado) e objetivos de acesso (expanso da rede de ateno). As formas mais comu ns de integrao vertical foram a integrao entre mdicos e hospitais, as alianas estratgicas de mdic os e hospitais e a criao de organizaes de manuteno da sade ( health maintenance organizations ).

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Os resultados positivos des ta integrao vertical, obtidos por instituies como a Kaiser Permanente e a Clnica Mayo, no puderam ser observados em outr as organizaes. As formas mais comuns de integrao horizontal so os sistemas multihospitalares, as fuses hospitalares e as alianas. Os resultados dos sistemas multihospitalares no foram muito favorveis: houve pouca economia de escala e no houve diminuio dos custos por internao, nem aumento da fatia de mercado. Dentre as razes, menciona-se que uma centralizao excessiva dos hospitais pode incorrer em deseconomias. Em relao s fuses hospitalares obse rvou-se que, delas, no derivam automaticamente economias de escala e que pode demorar anos para que apaream. Outra observao que a economia de escala no ocorre em hospitais muito grandes. H evidencias de economias de escala por fuses , mas de valor baixo, e de que os maiores ganhos de eficincia derivam da coordenao clnica. As alianas estratgicas entre hospitais no aumentaram significativamente a eficincia.

Birkmeyer et al. (2003), utilizando informaes do Medicare entre 1998 e 1999, examinaram a mortalidade de 474 mil pacientes que sofreram oito tipos de cirurgias cardacas ou de cncer, buscando estabelecer em relaes entre volume de cirurgias por cirurgies e volume de cirurgias por hospital. O volume de cirurgias por cirurgio foi inversamente relacionado com a mortalidade po r cirurgia em todos os oito procedimentos. Para muitos procedimentos, a associao inversa observada entre volume de procedimentos hospitalares e mortalidade est fortemente ancorada no volume de cirurgias feitas por cirurgio. Os pacientes podem aumentar suas chances de sobrevivncia, mesmo em hospitais com alto volume de cirurgias, selecionando cirurgies que fazem mais cirurgias.

Noronha et al. (2003), analisaram a relao entre o volume de cirurgias coronarianas realizadas em diversos hospitais do S istema nico de Sade do Brasil e as respectivas taxas de mortalidade. A concluso que os pacientes operados em hospitais de maior volume de cirurgias apresentaram menores riscos de morrer em conseqncias dessas intervenes.

A Organizao Mundial da Sade (2003) prope, neste texto, o modelo de ateno denominado de cuidados inovadores para as condies crnicas. Este um documento bsico para se entender os fundamentos das redes de ateno sade porque ele introduz uma viso nova de tipificao da s enfermidades, diferente da clssica diviso entre doenas transmissveis e no transmissveis, ao propor os conceitos de condies crnicas e condies agudas. Esta nova tipologia se presta melhor que a clssica, mais conhecida, para a organizao dos sistemas de sade e, especialmente, para a construo de redes de ateno sade.

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O termo condies crnicas abarca tanto as doenas no transmissveis (por exemplo, doenas cardacas, diabetes, cncer e asma) , quanto algumas doenas transmissveis como o HIV/AIDS, a tuberculose, a hansenase, as doenas mentais e as deficincias fsicas. As condies crnicas no so mais vistas da forma tradicional como doenas no transmissveis, consideradas de forma isolada ou como se no tivessem nenhuma relao entre si. A demanda sobre os pacientes, as famlias e o sistema de sade so similares. De fato, estratgias comparveis de gerenciamento so eficazes para todas as condies crnicas, o que as torna aparentemente similares. As condies crnicas, ento, envolvem: as doenas no transmissveis, as doenas transmissveis persistentes, os distrbios mentais de longo prazo e as deficincias fsicas e estruturais contnuas. Do ponto de vista epidemiolgico, as condies crnicas esto aumentando em ritmo alarmante. At 2020, as condies crnicas, incluindo leses como as causadas por acidentes de trnsito que resultam em invalidez e os distrbios mentais, sero responsveis por 78% da carga global de doenas nos pases em desenvolvimento. Esse movimento ser reforado pela transio demogrfica que aumenta a incidncia e prevalncia dos problemas crnicos de sade. Alm disso, mudanas rpidas nos padres de consumo e nos estilos de vida favorecem as condies crnicas. Tabagismo, ingesto excessiva de alimentos n o saudveis, sedentarismo, abuso de lcool e drogas, prticas sexuais de alto risco e estresse social descontrolado , so as principais causas e fatores de risco para as condies crnicas. Dez milhes de bitos iro acontecer a cada ano at 2030, devido ao tabagismo e 70% delas ocorrero nos pases em desenvolvimento. Os fenmenos de urbanizao rpida e de marketing reforam o aumento das condies crnicas. No primeiro, a presso sobre os centros urbanos gera o pobre urbano e a dificuldade de estruturar sistemas de sade efetivos para preservar sua sade; no segundo, verifica -se um notvel aumento na propaganda e promoo de produtos nocivos sade, especialmente nos pases em desenvolvimento, como as indstrias de tabaco, lcool e alimentos. Certamente, esta situao relativamente pior nos pases em desenvolvimento, onde se manifesta a dupla carga das doenas e, em decorrncia dela, o duplo risco porque esses pases enfrentam, concomitantemente, duas importantes e urgentes preocupaes de sade: a pers istncias das doenas infecciosas e nutricionais e a escalada rpida das doenas crnicas como as cardiovasculares, diabetes, cncer, depresso etc. Apesar do avano das condies crnicas, os sistemas de sade no esto desenhados para enfrent-las. Os sistemas de servios de sade foram construdos, historicamente, para atender s condies agudas. Isso gerou uma cultura organizacional voltada para as urgncias e emergncias, valorizadora dos pontos de ateno sade estabelecidos para os eventos agudos e destinada a funcionar sob presso e com o objetivo de curar os doentes. Por isso, fala-se, muitas vezes, que esses sistemas so hospitalocntricos; em realidade, eles so agudocntricos, sendo o hospital o equipamento emblemtico de manejo das condies agudas. Assim, os sistemas de servios de sade tm sido desenhados para a ateno s condies agudas e permanecem, como tais, hoje ainda, mesmo nos pases desenvolvidos. Ocorre que as transies epidemiolgica e demogrfica mudaram o objeto dos sistem as de servios de sade que passou a ser

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constitudo, predominantemente, pelas condies crnicas. Estabeleceu -se, ento, um enorme dilema na prtica social dos sistemas de servios de sade: eles esto estabelecidos para o enfrentamento das condies agud as e devem responder, concomitante e prioritariamente, s condies crnicas. E os sistemas desenhados para as condies agudas no do conta de lidar, eficazmente, com as condies crnicas. Esse o grande dilema atual dos sistemas de servios de sade e m todo o mundo. Os sistemas de servios de sade contemporneos devem continuar a enfrentar os problemas agudos, mas, sobretudo, devem dar conta das condies crnicas. Isso exige uma nova arquitetura e uma nova funcionalidade dos sistemas de servios de s ade e sua operao se far sob uma nova cultura organizacional que permita os cuidados inovadores para condies crnicas. Porque quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de tratamento agudo no funciona. necessrio implantar os cuidados inovadores para as condies crnicas. Os cuidados inovadores reorientam os sistemas de sade para resultados e os resultados esperados para os problemas crnicos so diferentes dos resultados dos problemas agudos. Os pacientes com problemas crnicos precisa m de maior apoio e no apenas de intervenes biomdicas. Esses pacientes necessitam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores, alm de se envolverem com o autocuidado. Os pacientes e suas famlias necessitam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a promoo da sade e a preveno ou manejo eficaz das condies crnicas. Isso requer um novo modelo de ateno sade. O modelo de cuidados inovadores para condies crnicas uma expanso de um modelo prvio, o modelo de ateno crnica desenvolvido com o intuito de proporcionar um mtodo de organizao do servio de sade que atenda s condies crnicas (Wagner et al., 1999). Esse modelo mais amplo porque envolve os pacientes e suas famlias, as organizaes e sade e as comunidades. Os cuidados inovadores para as condies crnicas esto baseados em vrios princpios: i. Tomada de deciso baseada em evidncias: a s evidncias cientficas devem ser as bases de todas as decises referentes formulao d e polticas, planejamento dos servios e gerenciamento clnico das condies crnicas. ii. Enfoque na populao: as aes devem estar dirigidas a uma populao adscrita ao sistema de sade, mais que a indivduos isolados. iii. Enfoque na promoo e na prev eno: dado que possvel melhorar os gradientes de sade e prevenir a maioria das condies crnicas, toda internao de sade deve incluir uma nfase sistemtica promoo da sade e preveno das condies crnicas. iv. Enfoque na qualidade: o controle de qualidade garante a utilizao adequada dos recursos, a proviso de tratamento efetivo e eficiente por parte dos prestadores e resultados favorveis para o paciente diante de quaisquer limitaes. v. Integrao: a integrao o cerne do modelo porq ue, em relao aos problemas crnicos, a ateno sade requer integrao sob mltiplos aspectos. A integrao deve dar-se nos nveis micro, meso e macro do sistema de sade e a integrao, coordenao e continuidade devem ocorrer ao longo do tempo e em t odos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, especializada e hospitalar.

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vi. Flexibilidade e adaptabilidade: Os sistemas de sade devem estar preparados para se adaptarem a situaes instveis, informaes novas e eventos imprevisveis. Para aprimorar os sistemas de sade para as condies crnicas h oito elementos essenciais: apoiar uma mudana de paradigma; gerenciar o ambiente poltico; desenvolver um sistema de sade integrado; alinhar polticas setoriais para a sade; aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade; centralizar o tratamento no paciente e na famlia; apoiar os pacientes em suas comunidades; e enfatizar promoo da sade e a preveno das doenas.

Montenegro (2003) apresenta as redes como um conceito antigo, de esc asso xito na implantao apesar dos esforos nesse sentido , e como uma importante preocupao atual dos gestores da sade. Os problemas que justificam as redes de ateno sade so: cuidado de sade provido em lugar menos adequado e pouco custo/efetiv o; listas de espera devido utilizao inadequada da ateno especializada; capacidade instalada ociosa; sobre -utilizao dos servios, gerando listas de espera; e falta de resolutividade nos distintos nveis do sistema de sade. Para solucionar estes pro blemas as redes de ateno sade necessitam de integrar, horizontal e verticalmente, os sistemas de sade e ofertar servios que devem ser: integrais, envolvendo o fomento, a preveno, o diagnstico, o tratamento e reabilitao e os cuidados paliativos; coordenados, ateno provida em pontos de ateno que se constituam como uma sucesso de eventos ininterruptos , ordenados por sistemas de informao ; contnuos, ateno s pessoas e famlias, ao longo do tempo, por uma equipe de sade determinada; e com f oco nos usurios. Consideram-se as barreiras mais comuns implantao das redes de ateno sade: os sistemas de informao deficientes; a ateno primria sade de baixa qualidade; o protagonismo da ateno especializada; a cultura organizacional c om base na autonomia dos servios; os incentivos econmicos em sentido contrrio ao da conformao das redes de ateno sade; a debilidade na gesto integrada dos sistemas de sade; a valorizao relativa, pelos usurios, das aes de ateno secundria e terciria; a pouca tradio no uso da gesto da clnica; e a fragilidade dos sistemas logsticos na sade. As lies aprendidas em relao s redes de ateno sade so: elas se voltam para as necessidades de sade da populao; so flexveis em seu s arranjos; constroem confiana entre seus participantes; provem cuidados clnicos integrados; preocupam -se com a gesto das mudanas; promovem o ajuste estrutural da oferta de servios; alinham governana, gerncia e cuidados diretos dentro de uma nova viso; valorizam a prestao dos servios por equipes multidisciplinares; fortalecem a governana sistmica; e promovem um contnuo aumento da qualidade dos servios.

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Os grandes desafios que se colocam para as redes de ateno sade so o foco simultneo nos indivduos e famlias, a nfase concreta nas aes promocionais e preventivas e a responsabilizao ( accountability).

O consrcio Interhealth/Planisa (2004) constatou que a assertiva feita a respeito das ineficincias de escala na rede hospitalar , em escala mundial, foi observada empiricamente na rede hospitalar brasileira do Sistema nico de Sade, num estudo patrocinado pelo Banco Mundial. O estudo mostrou que h um grande aumento da eficincia concomitantemente com o aumento do tamanho dos hospi tais. A eficincia total dos hospitais com mais de 250 leitos trs vezes superior a dos hospitais de menos de 25 leitos. O que explica a maior parte desses ganhos de eficincia total o componente da eficincia de escala que , tambm, trs vezes maior nos hospitais com mais de 250 leitos em relao aos hospitais de menos de 25 leitos. A explicao se faz, em boa parte, pelas taxas de ocupao dos leitos que tm uma mdia de 28,8%, variando de 21,2% nos hospitais de menos de 25 leitos a 76,6% nos hospi tais de mais de 250 leitos.

A Organizao Mundial da Sade (2005) foca suas ateno nas doenas crnicas que constituem a maior causa de mortalidade em quase todos os pases do mundo. Em 2005, houve 17,5 milhes de mortes por doenas cardiovasculares, 7,5 milhes de mortes por cncer, 4 milhes de mortes por doenas respiratrias crnicas e 1,1 milho de mortes por diabetes. Apenas 20% das mortes por doenas crnicas ocorre ram em pases ricos; 80% delas acontece ram nos pases de renda baixa e mdia. Ne m mesmo pases muito pobres como a Tanznia, so imunes a este problema. As mortes causadas por doenas infecciosas, condies maternas e perinatais e deficincias nutricionais devem diminuir nos prximos 10 anos em 3%; no mesmo perodo, as mortes por doen as crnicas aumentaro em 17%. As doenas crnicas tm um impacto negativo nos pases porque diminuem a qualidade da vida, causam mortes prematuras e geram grandes efeitos econmicos adversos. Somente a China perder em renda nacional, nos prximos 10 a nos, como resultado de mortes prematuras devidas a doenas cardacas, derrame e diabetes, 558 bilhes de reais, na Federao Russa es tas perdas atingiro 300 bilhes de dlares e , no Brasil, aproximadamente, 50 bilhes de dlares. Fatores de risco comuns e modificveis esto na base das principais doenas crnicas. Estes fatores de risco explicam a grande maioria de bitos causados por doenas crnicas em todas as idades, em homens e mulheres, e em todas as partes do mundo. Eles incluem: dieta insalubre, inatividade fsica e consumo de tabaco. A cada ano, pelo menos 4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia de consumo de tabaco; 2,6 milhes de pessoas por sobrepeso ou obesidade; 4,4 milhes morrem por colesterol elevado; 7,1 milhes de pessoas morrem po r hipertenso arterial.

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Um bilho de pessoas esto acima do peso no mundo. Apesar de todas as evidncias, as doenas crnicas no foram includas nas Metas de Desenvolvimento do Milnio. Vrios enganos ou mitos contribuem para o negligenciamento das doen as crnicas e os principais so: as doenas crnicas afetam principalmente os pases de alta renda; os pases de baixa e mdia renda deveriam controlar as doenas infecciosas antes das doenas crnicas; as doenas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas; as doenas crnicas afetam principalmente as pessoas de idade; as doenas crnicas afetam primordialmente os indivduos do sexo masculino; as doenas crnicas so resultado de estilos de vida no saudveis; as doenas crnicas no podem ser prevenidas; a preveno e o controle das doenas crnicas so caros demais; meu av fumava e viveu acima do peso at os 96 anos de idade; e todo mundo tem que morrer de alguma coisa. Esses mitos precisam ser desfeitos. As rpidas mudanas que ameaam a sade mun dial requerem uma resposta imediata. improvvel que as grandes epidemias do futuro se assemelhem quelas que varreram o mundo no passado. O risco de surtos, tais como a epidemia de influenza, exigiro uma vigilncia constante, mas so as epidemias invis veis, relacionadas s doenas do corao, acidentes vascular -cerebrais, diabetes e cncer que causaro mais mortes e deficincias. Em vrios pases, a utilizao do conhecimento existente tem levado a grandes melhorias na expectativa e na qualidade de vi da de pessoas de meia-idade e mais idosas. Por exemplo, as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares caram at 70% nas ltimas trs dcadas em pases como Austrlia, Canad, Reino Unido e Estados Unidos. O total acumulado de vidas poupadas por mei o dessas redues impressionante. Estima-se que de 1970 a 2000, 14 milhes de mortes por doenas cardiovasculares foram evitadas nos Estados Unidos e 3 milhes no Reino Unido. O relatrio apresenta uma meta de reduo da mortalidade por doenas crnicas em 2% ao ano nos prximos 10 anos. Para isso, um plano de ao deve ser desenvolvido em cada pas e envolver trs passos essenciais: calcular as necessidades da populao e invocar a ao; formular a poltica; e adotar a poltica.

Sing e Ham (2006) consideram, neste texto, os modelos de ateno sade. No Reino Unido seis em cada dez adultos apre sentam uma doena crnica que exige cuidados de longa durao e que no pode ser curada. Essas pessoas, freqentemente, apresentam mais de uma condio ou do ena, o que torna a ateno mais complexa. 80% dos atendimentos na ateno primria sade so por doenas crnicas e 2/3 das internaes nos hospitais do Reino Unido so causadas por essas doenas. Para enfrentar este desafio, recentemente, o Servio Na cional de Sade definiu um modelo de ateno social e sade (National Health Service, 2006 ) composto por infra-

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estrutura, sistema de prestao de servios e resultados. A infra -estrutura destinada a dar suporte ao sistema de prestao dos servios, comp e-se de recursos comunitrios; instrumentos de apoio s decises; sistemas de informao clnica; e ambiente sanitrio e social. O sistema de prestao de servios, destinado a determinar melhores resultados, compe-se de: promoo da sade, autocuidado, g esto de patologia e gesto de casos. Os result ados, os objetivos finais do modelo, compem -se de: pacientes informados e empoderados e equipes de sade e de assistncia social preparados e pro-ativos. Os atributos deste modelo so: um enfoque sistemtico que integra ateno sade, assistncia social, pacientes e os profissionais que prestam os servios; a identificao de todas as pessoas que apresentam condies crnicas; a estratificao das pessoas de modo que recebam a ateno segundo suas necessidad es especficas; a focalizao nos usurios freqentes de servios secundrios; o uso de enfermeiras para a proviso da gesto de casos; a identificao de pessoas que podem se tornar usurios freqentes de servios de ateno terciria; o desenvolvimento de equipes multidisciplinares na ateno primria sade com suporte de especialistas; o desenvolvimento de solues locais para dar suporte ao autocuidado; a oferta de programas de desenvolvimento do autocuidado; e a utilizao de tecnologias disponveis para impactar os resultados. Os autores fizeram uma reviso bibliogrfica sobre modelos de ateno sade , propostos internacionalmente. Para tal, dividiram modelos de ateno sade em dois grandes grupos: os modelos amplos que vo alm dos servios d e sade, envolvendo os determinantes sociais das doenas e os modelos restritos, articulados em torno do sistema de servios de sade. Entre os prime iros incluem-se o Modelo de Ateno Crnica, o Modelo Expandido de Ateno Crnica, o Modelo dos Cuidados I novadores das Condies Crnicas, o Modelo de Sade Pblica e o Modelo de Continuidade da Ateno. O modelo seminal o de Wagner (1998) denominado de modelo de ateno s condies crnicas (chronic care model) que busca articular pessoas portadoras de condies crnicas informadas com equipes de prestadores de servios pro -ativas. Este modelo, desenvolvido nos Estados Unidos, tem sido adotado por vrios ou tros autores (Hillen et al., 2000; Fulton et al., 2001; Chin et al., 2004; Siminerio et al., 2005; Stroebel et al., 2005) e, de fato, consiste na base sobre a qual outros modelos de ateno sade foram propostos em diferentes lugares. Os componentes deste modelo , definidos com base em evidncias, so: os recursos comunitrios, o sistema de prestao de servios de sade, a autogesto dos pacientes, o sistema de apoio s decises, o redesenho de sistema de prestao de servios de sade e o sistema de informao clnica. Os atributos deste modelo so: a mobilizao dos recursos comunitrios para atender s necessidades da populao; a instituio de cultura, instrumentos e organizao que promovam uma ateno sade de qualidade e segura; o empoderamento e o desenvolvimento das pessoas para gerenciar o autocuidado; a prestao de servios eficientes, ef etivos e a garantia de apoio para a autogesto do cuidado; a oferta de cuidados que sejam coerentes com as evidncias provindas das pesquisas cientficas e com as preferncias das pessoas; e a organizao de

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informaes dos pacientes e da populao que pro piciem uma ateno eficiente e efetiva. Este modelo, aps um piloto avaliado por evidncia, foi expandido, em 2003, para incorporar a competncia cultural, a segurana dos pacientes e as p olticas comunitrias e a gesto de casos, recebendo o nome de Model o de Ateno (Care Model). No Canad, pensou-se que o modelo estava muito orientado para a clnica desdenhando as aes de promoo e preveno. Em Vancouver, introduziu -se, no modelo, os determinantes sociais da doena e a participao da comunidade ( Barr et al., 2003). O modelo de ateno crnica foi desenvolvido com base em boas prticas e em evidncias. Uma reviso sistemtica desenvolvida pela Colaborao Cochrane sobre centenas de artigos, sugeriu um efeito sinrgico quando os componentes do modelo so combinados. Um estudo recente da Rand Corporation realizado em mais de 40 organizaes nos Estados Unidos que implementaram o modelo, mostra que a implementao bem sucedida leva a melhores processos e resultados da ateno sade, incluindo resultados clnicos, satisfao dos pacientes e custos ( Shortell et al., 2004; Wu et al., 2004; Pearson et al., 2005 ). Esses resultados funcionam, tanto para adultos como para crianas , em condies como asma, insuficincia cardaca, diabetes e depresso (Baker et al., 2004; Meredith et al., 2004; Schonlau et al., 2005; Smith, 2005; Vargas et al., 2005). Contudo, o estudo da Rand encontrou que as iniciativas de implementao do modelo variaram nas organizaes com diferentes focos em componentes do modelo de ateno crnica. Quatro componentes do modelo estiveram mais associados com as mudanas sustentadas: a organizao de equipes multidisciplinares, a gesto colaborativa do cuidado pela equipe e pacientes, o empoderamento dos pacientes e o abandono das prticas tra dicionais de educao dos pacientes. Uma meta anlise recente ( Tsai et al., 2005), feita sobre 112 estudos, concluiu que a adoo de pelo menos um dos componentes do Modelo de Ateno Crnica promove melhorias nos processos e resultados da ateno em asm a, diabetes, insuficincia cardaca e depresso. Somente as pessoas com depresso e insuficincia cardaca apresentam, consistentemente, uma melhoria da qualidade de vida. Os investigadores procuraram identificar componentes essenciais do modelo e conclur am: nenhum componente isolado foi essencial para provocar as mudanas; as mudanas no desenho do sistema melhoraram significativamente os processos e os resultados; o suporte para a autogesto do cuidado melhorou significativamente os resultados; o suporte para a deciso melhorou o processo, mas no os resultados; no houve benefcios significativos nos sistemas de informao clnica ; no houve evidncia suficiente em relao aos recursos comunitrios e aos elementos organizacionais . Um outro estudo (Bodenheimer, 2003) permitiu verificar que a introduo do Modelo de Ateno Crnica permitiu melhorar a satisfao dos pacientes e da equipe de sade, a qualidade da ateno, os resultados sanitrios e, em alguns casos , a utilizao dos recursos. Contudo, o estudo no permitiu verificar que componentes do modelo so mais efetivos em produzir resultados.

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O Modelo de Ateno Crnica freqentemente introduzido com o parte de um programa de gesto de patologia e os resultados de vrios estudos mostram que isso me lhora a qualidade da ateno prestada aos pacientes, mas no permite identificar quais os componentes mais efetivos ( McAlister et al., 2001; Wagner et al., 2001; Endicott et al., 2003; Chin et al., 2004; Gromen et al., 2004; Ouwens et al., 2005 ). As evidncias sobre os resultados clnicos so variveis. Algumas revises sistemticas sugerem melhorias no estado funcional e reduo dos riscos nas internaes hospitalares , enquanto outras encontram somente pequenos benefcios. Vrias pesquisas identificam qu e a introduo do Modelo de Ateno Sade pode reduzir o uso de recursos (Wagner, 1997; Rich, 1999; Gonset et al., 2004 ). Uma reviso mostrou que 18 em 27 estudos sobre condies crnicas como diabetes, asma e insuficincia cardaca, estavam associados com a reduo de custos e com a reduo dos servios ofertados (Bodenheimer et al, 2002). Anlises de custo/efetividade realizadas em vrios pases desenvolvidos suportam estes achados ( Demer et al., 1997; Wellingham, 2003). Entretanto, h achados disssonan tes como o estudo realizado em dez hospitais comunitrios dos Estados Unidos que associaram programas de qualidade e gesto de patologia e onde no houve asssociao significativa com resultados clnicos e uso de recursos (Philbin et al., 2000). Uma reviso bibliogrfica feita pela Organizao Mundial da Sade ( WHO Regional Office for Europes Health Evidence Network, 2003 ) verificou que os programas de ateno crnica melhoram a adeso dos profissionais de sade s diretrizes clnicas baseadas em evidncias, mas que no h evidncia forte sobre quais os componentes do modelo de ateno que impactam a qualidade da aten o, nem que h uma ligao direta entre os por gramas de ateno crnica e reduo da mortalidade e custo/efetividade das intervenes. Em sntese, sobre o Modelo de Ateno Crnica h robusta e extensa evidncia de que os seus componentes melhoram a qualidade da ateno, os resultados clnicos e o uso dos recursos. Contudo, muito menos conhecido sobre a comparao deste modelo com outros em termos de efetividade. A razo que existem poucos outros modelos claramente distintos e conceitualizados , para permitir uma slida comparao. A Organizao Mundial da Sade preconiza os Cuidados Inovadores para as Condies Crnicas (Organizao Mundial da Sade, 2003) que se prope a melhorar a ateno sade em trs nveis: nvel micro (indivduos e famlias), nvel meso (organizaes de sade e comunidade) e nvel macro (polticas de sade). H evidncias de que a aplicao do modelo dos Cuidado s Inovadores para as Condies Crnicas tem impacto em alguns processos e resultados sanitrios. Um modelo similar aos Cuidados Inovadores das Condies Crnicas foi desenvolvido nos Estados Unidos e denominado de Modelo de Sade Pblica (Robles, 2004) que se compe de trs nveis de intervenes: polticas dirigidas populao, atividades comunitrias e servios de sade. O modelo inclui servios preventivos e seguimento dos

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cuidados para os portadores de condies crnicas e enfatiza os determinantes s ociais, culturais e econmicos das doenas. Mais tarde, o Centro de Controle e Preveno das Doenas dos Estados Unidos defin iu que para um programa de ateno aos portadores de doenas crnicas ter sucesso necessrio dispor de: liderana, vigilncia em sade, parcerias, planejamento estatal, intervenes focalizadas, avaliao e gesto de programas (Center for Disease Control and Prevention, 2003 ). Um outro modelo de ateno o Modelo de Continuidade da Ateno ( Sunol et al., 1999) que estabelece como as condies crnicas se desenvolvem em resposta aos fatores de riscos prevalecentes na comunidade e sugere intervenes em diferentes estgios: intervenes de preveno primria na populao saudvel, intervenes de preveno primria em grupos de r iscos, intervenes de tratamento e reabilitao em portadores de doenas, intervenes de conteno das doenas avanadas e de cuidados paliativos em pacientes terminais. Foram identificados poucos estudos sobre este modelo sendo um deles um estudo feito na Austrlia em pacientes idosos onde se verificou que o modelo estava associado a taxas de permanncia menores e melhor moral das equipes de sade (Walker & Haslett, 2001). Outros modelos foram desenvolvidos , em vrios lugares, para ordenar os sistemas de prestao de servios de sade a portadores de condies crnicas, portanto, numa perspectiva mais restrita. Entre eles: O Modelo Kaiser Permanente, o Modelo EverCare, o Modelo Pfizer, o Modelo de Fortalecimento, o Modelo da Ateno Guiada e o Modelo PACE. Trs modelos que no so mutuamente exclusivos e que se destinam a oferecer a ateno gerenciada s condies crnicas foram desenvolvidos: o Modelo da Kaiser Permanente, o Modelo da United Healthcare e o Modelo da Pfizer. Estes modelos, desenvolvidos nos Estados Unidos, tm sido implantados , como pilotos, no Reino Unido. O Modelo da Kaiser Permanente, desenvolvido a partir do Modelo de Ateno Crnica e conhecido como a pirmide da Kaiser, focaliza-se na integrao das organizaes e das disciplinas (Feachem, Sehri & White, 2002; Wallace, 2005 ). Mdicos de ateno primria e secundria compartilham o mesmo oramento e as mesmas funes em centros multi-especialidades com participao de enfermeiras, farmacuticos, tcnicos de laboratrio, radiologistas e outros. Os pacientes com condies crnicas so estratificados de acordo com suas necessidades, com uma gesto intensiva da ateno aos portadores de mais altos riscos. O Modelo da United Healthcare, denominado de Modelo EverCare, focaliza-se nas pessoas de alto risco usando enfermeiras como gestoras de caso, com o ob jetivo de manter a sade, detectar mudanas, prevenir internaes desnecessrias e dar altas mais precoces (United Healthcare, 2004). O modelo da Pfizer focaliza-se, tambm, nos pacientes de mais alto risco, usando a gesto de casos por telefone para suplementar os servios existentes.

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Estes trs modelos de prestao de servios de sade incluem alguma forma de gesto de casos como um componente da ateno. O Modelo Kaiser, avaliado na Califrnia, promoveu a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e diminuiu as internaes hospitalares e as taxas de permanncia nos hospitais. O Modelo EverCare reduziu as hospitalizaes por focalizar-se naqueles mais suscetveis de ir em ao hospital e reduziu custos (Kane et al., 2003). A avaliao de nove experincias de aplicao do Modelo EverCare no Reino Unido mostrou que este programa e fetivamente identifica os idosos mais vulnerveis, ajuda a prestar cuidados preventivos e organiza a ateno em funo das necessidades dos pacientes. Alm disso, concluiu-se que o modelo identifica necessidades no atendidas e aumenta a demanda por servios de sade e pode ser suplementado com outros instrumentos de estratificao de riscos efetivos ( Boaden et al., 2005). Um outro modelo de prestao de servios de sade o Modelo de Fortalecimento (Strength Model) que foi proposto como uma alternativa gesto de casos tradicional no campo da sade mental. Ele se foca em ajudar as pessoas e a comunidade a desenvolver seus prprios talentos, capacida des e interesses, conectando -os com os recursos que necessitam para atingir seus objetivos. Este modelo parece melhorar a qualidade de vida e a satisfao dos pacientes e reduzir custos ( Fast e Chapin, 1996), mas no h evidncia de que seja efetivo no manejo das condies crnicas. Um outro modelo, desenvolvido nos Estados Unidos, o da Ateno Guiada ( Guided Care) desenvolvido para o cuidado de pessoas idosas com mltiplas morbidades crnicas. Ele foi implantado na ateno primria sade, articulando as aes de mdicos e enfermeiras para prover sete servios a mais ou menos 50 pessoas: diagnstico integral e plano de ateno; melho res prticas para a ateno s condies crnicas; autogesto das doenas; estilos de vida saudveis; ateno coordenada; e informao e suporte familiar e mobilizao de recursos comunitrios. Alguns estudos sugerem que o modelo melhora a qualidade de vida dos paci entes e diminui os recursos de sade utilizados (Boult, 2005), mas no h evidncia de qualidade nos estudos avaliativos realizados. Um outro modelo, tambm desenvolvido nos Estados Unidos, o Modelo PACE ( The Program of All-Inclusive Care for the Elderly ). Este modelo se centra nos idosos e tem como objetivo reduzir as internaes hospitalares e os cui dados de enfermagem domiciliar e se estrutura em centros/dia, em equipes multidisciplinares de gesto de casos e na integrao entre a ateno primria e secundria sade. H muitos estudos descritivos sobre este modelo, m as pouca evidncia de qualidade a respeito de sua efetividade (Branch et al., 1995; Gross et al., 2004 ). Uma anlise comparativa sugere que o modelo PACE reduziu as internaes hospitalares comparado com o modelo tradicional de ateno, mas que aumentou o uso de enfermagem domiciliar (Nadash, 2004).

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A concluso dos autores sobre estes modelos de prestao de servios analisados que no h evidncia robusta sobre a predominncia de um modelo sobre outros. O trabalho faz, ademais, uma anlise de como o Modelo de Ateno Crnica tem sido implantado em diferentes pases. Um modelo, implantado no Reino Unido o Modelo de Ateno do Servio Nacional de Sade e Social (NHS and Social Care Model). Talvez por sua implantao recente, em 2005, no h evidncia de sua efetividade. Ele tem sido adotado como base do Modelo da Esccia para a Ateno Sade ( Scotlands Model for Health Care) e se constitui dos seguintes elementos: linhas-guia para pacientes portadores de condies crnicas; parceria ente a equipe de sade e os pacientes; parceria entre a ateno sade e a assistncia social; solues integradas que respondem s necessidades de portadores de condies crnicas; focalizao na ateno primria sade e nos equipamentos comunitrios; e autocuidado (Scotland Health White Paper, 2003 ). A Organizao Mundial da Sade classificou o sistema de sade da Frana como o primeiro lugar em 191 sistemas analisados. A razo sugerida que isso se deve forma como os franceses organizam a ateno s condies crnicas, o que faz que este pas gaste menos da metade de recursos per capita que os Estados Unidos por ano. O modelo de ateno sade utilizado na Frana est estruturado em bases regionais, na promoo e preveno baseada na populao, na continuidade do cuidado, no envolvimento do mdico com o processo decisrio e na combinao de ateno mdica especializada, tecnologia de suporte e suporte domiciliar. Mas ressalta -se que o sistema de classificao da Organizao Mundial da Sade controverso e que alguns elementos do modelo francs no so consistentes com o Modelo de Ateno Crnica. Na Dinamarca desenvolveu-se um sistema que combina o Modelo Expandido de At eno Crnica com o Modelo de Continuidade da Ateno e o Modelo Espanhol de Ateno Domiciliar e que se materializa atravs de servios baseados na comunidade e na ateno domiciliar (Bosch, 2000; Frohlich e Jorgensen, 2004 ). Ainda no h evidncia de qualidade sobre a efetividade deste modelo. Na Itlia a prestao de servios focaliza -se em centros de enfermagem e em servios residenciais e ambulatrias na comunidade. Ainda que alguns estudos sugiram redues de internaes imprprias, melhoria da qualidade de vida e menor dependncia de recursos e crescimento dos servios voluntrios ( Ricciardi, 1997), no h evidncia de qualidade sobre este modelo. Na Holanda, o governo est implementando os componentes do Modelo de Ateno Crnica h, pelo menos, dez anos. O seu Programa de Ateno Transmural ( Transmural Care Programme), se destina a superar a brecha entre a ateno hospitalar e comunitria, ainda que haja uma conflitante evidncia sobre sua efetividade ( Temmink et al., 2001).

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Nos Estados Unidos, seguindo o movimento de ateno gerenciada nos anos 90, foram implantados vrios modelos d e ateno portadores de doenas crnicas antes da conceitualizao do Modelo de Ateno Crnica, com os seguintes componentes: ateno centrada nas pessoas; preveno de incapacidades; integrao dos servios; focalizao nas pessoas de alto risco; uso d e linhas-guia da ateno; e uso de equipes interdisciplinares. Um deles o Modelo de Ateno dos Veteranos de Guerra que articula o envolvimento das pessoas e das famlias no planejamento da ateno; a melhoria da autonomia e da situao funcional; a proviso de uma ateno integrada num continuum de ateno; a integrao entre ateno aguda e de longo termo; e a colaborao de equipes multidisciplinares (Michaels e McCabe, 2005). O Canad, em diferentes provncias, tem desenvolvido modelos baseados na ateno crnica. Por exemplo, em British Columbia est se implantando o Modelo Expandido de Ateno Crnica (Expanded Chronic Care Model ) que incorpora, fortemente, elementos de promoo da sade e preveno das doenas ( Ministry of Health, 2003). Na Nova Zelndia est sendo implantado um modelo com enfoque em intervenes de resultados e baseado no Modelo de Curso de Vida ( Life Course Model). Este modelo estrutura-se em: i. Resultados finais: melhores nveis de sade, reduo de iniqidades, maior autonomia; segurana e confiana; ii. Resultados intermedirios: intersetorialidade, eqidade e acesso, efetividade, qualidade e eficincia. iv. Resultados intermedirios: diminuio da incidncia das doenas crnicas, reduo do impacto das doenas crnicas na sade e no bem-estar, maior resposta dos servios s necessidades das pessoas e das famlias e maior envolvimento das pessoas, famlias e comunidade. v. Produtos: volume e tipo de servios de preveno, de enfrentamento de riscos, de ateno curativa e reabilitadora e de ateno paliativa. vi. Atividades: atividades clnicas e gerenciais. vi. Insumos: Recursos humanos, materiais e financeiros (Ministry of Health, 2005). Na Austrlia, diversos modelos tm sido usados, quase sempre, a partir do Modelo de Ateno Crnica. Desde 2001, um modelo com nfase na promoo da sade e na preveno das doenas, est sendo utilizado (National Public Health Partnership, 2001) e se estrutura em: intervenes sobre a populao saudvel por meio da preveno primria: promoo de estilos de vida saudveis, aes de sade pblica e aes intersetoriais; intervenes sobre a populao em risco por meio da preveno secundria e do diagnstico precoce: rastreamento de doenas, exames peridicos, intervenes precoces, controle de fatores de risco por meio de mudana de hbitos e medicao; intervenes sobre pessoas com doena estabelecida por meio da gesto de patologia e da preveno terciria : ateno s condies crnicas e ateno aos eventos agudos; pessoas com doenas cr nicas controladas por meio da gesto de patologia e da preveno terciria: ateno contnua, reabilitao e autocuidado.

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Modelos de ateno aos portadores de doenas crnicas tm sido desenvolvidos na sia. Em Singapura foi proposto um modelo baseado na ateno primria sade e no autocuidado, mas com pouca nf ase em mudanas organizacionais . No h evidncia da efetividade deste modelo (Cheah, 2001). A avaliao de diferentes modelos de ateno s condies crnicas mostra que eles derivam do Modelo de Ateno Crnica ou fixam -se em aspectos parciais da ateno, sem definir um modelo conceitual de referncia. O principal ponto de similaridades entre eles est em que se movem das intervenes agudas e episdicas para a s intervenes destinadas preveno e gesto das doenas crnicas. Os autores terminam o trabalho fazendo o sumrio das observaes recolhidas internacionalmente. A concluso que, em termos de modelos amplos de ateno sade, predominam o Modelo de Ateno Crnica e o Modelo do s Cuidados Inovadores para as Condies Crnicas. Em relao ao s modelos restritos, desenvolvidos para o sistema de prestao de servios de sade , predomina o Modelo Kaiser Permanente. As evidncias de alta qualidade sobre o impacto de qua isquer modelos so limitadas. Ainda que os componentes do Modelo de Ateno Crnica tenha sido estudado extensivamente e avaliado fortemente nos Estados Unidos, no claro se ele mais efetivos que os outros. O problema est em que os outros modelos no tm sido bem des critos e conceitualizados, o que dificulta uma comparao. Contudo, h tambm limitada evidncia de qualidade sobre se todos os componentes do Modelo de Ateno Crnica so efetivos ou necessrios. H evidncia robusta de que a implantao do Modelo de Ateno Crnica determina um impacto sustentvel na qualidade da ateno e em alguns resultados clnicos e em termos de uso de recursos. Os mritos relativos de cada componente deste modelo e a extenso em que ele implementado pelas organizaes de sade, est ainda em reviso. No h quase nenhuma avaliao relevante sobre qualquer outro modelo amplo de ateno sade. Avaliaes especficas sobre os modelos de prestao de servios de sade, como o Modelo Kaiser e o Modelo EverCare, esto disponveis e sugerem que eles tm algum impacto na qualidade da ateno e no uso dos recursos, mas essas evidncias provm do ambiente organizacional americano e precisam ser evidenciadas em outros pases .

Andrade et al., (2007) estudam a eficincia hospitalar no esta do de Minas Gerais, Brasil. Comeam por definir os conceitos de eficincia econmica, tcnica e alocativa. A eficincia econmica compe -se da eficincia tcnica e alocativa, sendo, portanto, a combinao de insumos que gera a maior quantidade possvel de produto e minimizao de custos, dada a mesma quantidade de produto . A eficincia tcnica a combinao dos insumos em certa proporo e escala que evita desperdcios e gera a maior quantidade e, assim, diz respeito apenas relao quantitativa entre in sumos utilizados e produtos gerados, sem qualquer relao com preo. Ela compe -se da eficincia interna, medida pela relao insumo/produto, e da eficincia de escala. A eficincia alocativa a combinao dos insumos de forma que o custo monetrio de se produzir uma dada quantidade de produto o menor possvel, o que implica consideraes sobre o preo.

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O trabalho mede a eficincia relativa dos hospitais do estado de Minas Gerais a partir de uma perspectiva insumo-orientado. Os resultados demonstram, cl aramente, que a eficincia tcnica da rede hospitalar do estado est associada com o aumento do tamanho dos hospitais, medidos em termos de nmeros de leitos, mas que este aumento est explicado, fundamentalmente, pelo incremento da eficincia de escala. O s hospitais de mais de 250 leitos tm uma eficincia tcnica de 0,80 enquanto os hospitais de menos de 30 leitos apresentam uma eficincia tcnica de 0,3. Alm disso, o trabalho constatou que, em Minas Gerais, a escala tima dos hospitais est entre 100 e 250 leitos.

Casasnovas (s/ data) trata das relaes entre o tamanho d as populaes e das unidades de sade e seus resultados, no ambiente espanhol. Quanto maior o tamanho da populao, maior consolida o dos riscos na populao coberta. No que concerne aos custos de transao no se pode afirmar, definitivamente, que sero menores num sistema integrado, porque se de um lado, se eliminam custos de transao por aumento do tamanho das unidades, por outro lado, podem surgir custos de transao pelas dificuldades de cumprir as normas e pela diluio das responsabilidades intra organiacionais. Quanto s economias de escala, elas ocorrem com o aumento do tamanho das unidades, mas a partir de tamanhos grandes podem, pelo fenmeno da desresponsabilizao, gerar deseconomias. As economias de escopo ocorrem quando a mesma unidade produz dois ou mais servios ao mesmo tempo e apresentam relaes com o tamanho das unidades. Faz-se uma diferenciao entre os modos de integrao vertical das redes de ateno sade: a integrao real e a virtual. A integrao vertical real, pura e dura, pressupe a propriedade unificada dos ativos, com responsabilidades hierarquizadas, definio da misso de cima para baixo e alocao centralizada dos recursos. Nessa forma de integrao os incentivos tornam -se tnues e possibilitam-se muitos custos de influncia. A outra forma de integrao virtual faz -se atravs de acordos de cooperao relacionais que respondem a situaes especficas e obrigam a um compartilhamento dos riscos.

Ortun (s/ data) considera a articulao dos nveis assistenciais na Espanha. Os avanos em telecomunicaes e as mudanas nos meios diagnsticos e teraputicos deslocaram o lugar mais apropriado para a ateno e, sobretudo, melhoraram as possibilidades de comunicao entre a ateno primria e a ateno especializada. Na Espanha, a Lei Geral da Sade estabelece dois nveis de ateno interligados: a ateno primria sade e a ateno especializada. A aten o primria constitui-se como porta de entrada do sistema; a ateno especializada concebida como o apoio e complemento da ateno primria sade naqueles processos que ultrapassam as possibilidades resolutivas da ateno primria. A idia geral que conforma os dois nveis assistenciais de que mesmo as condies ou doenas mais freqentes, so realmente raras na populao em geral.

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O atributo da longitudinalidade da ateno primria sade que supe o acompanhamento dos pacientes ao longo do tempo pelo mesmo mdico, gera ganhos de eficincia. Isso porque uma parte substancial do tempo mdico gasto com provas diagnsticas. Um mdico geral com a longitudinalidade plasmada na histria clnica valoriza, a custos baixos, as probabilidades prvias evitando repeties desnecessrias de exames. Alm disso, o trabalho de filtro do mdico generalista aumenta a possibilidade das enfermidades mais raras nos pacientes referidos e, isso, melhora e justifica os mtodos de diagnstico e teraputica dos especialistas. A varivel-chave para definir os limites da a teno primria e especializada est na capacidade resolutiva de cada nvel de ateno. Nesse sentido, os mdicos de famlia necessitam de uma freqncia mnima de aparecimento de um problema determinado para manter sua capacidade de manej -lo. Os problemas muito pouco freqentes devem ser referidos aos especialistas, mas o mdico de famlia deve ter os conhecimentos e habilidades para detect-los. Assim, a manuteno das competncias exige, no mnimo, atender, a cada trs meses, um problema (por exemplo, d iabetes II insulino-dependente). Se para este problema o paciente realiza duas consultas por ano, se precisa de dois pacientes com esta situao de diabetes para manter o mdico com competncia. Os verdadeiros problemas de gesto sanitria esto na macrog esto (as polticas) e na microgesto (a clnica). Para isso, necessri o o reforo da gesto clnica, o que obriga a desenvolver, para os decisores -chave do sistema, sistemas de incentivos, de informao e infra-estrutura que permitam produzir decises clnicas de forma custo/efetiva. O sistema de sade espanhol continua hospitalocntrico, nem tanto pelo que se gasta neste nvel de ateno, mas pela sua transformao em macrocentros de urgncia, para onde convergem todas as debilidades do sistema. H um desequilbrio entre os leitos para procedimentos de alto custo, com oferta adequada, e a sub-oferta de leitos para procedimentos de menor densidade tecnolgica. Os hospitais de agudos concentr am poder cientfico e poltico, apresentam razovel capacidade de gesto, mas a contradio est no fato de que nem tudo que bom para o hospital bom para o sistema de sade. O trabalho chega a algumas concluses. A integrao vertical entre os nveis assistenciais atravs de redes que proporcionam continuidade a ssistencial a uma populao definida, sobre cuja sade se tem responsabilidade e cujos consumos sanitrios implicam riscos financeiros, apresentam mais vantagens que desvantagens. Um sistema de financiamento por capitao ajustada por risco constitui um in strumento regulatrio potente para fomentar a integrao dos prestadores de servios. Os espaos territoriais limitam a competio entre prestadores de servios. A integrao em redes, feita a partir de hospitais de agudos, retarda a inovao e a realoca o dos recursos entre os nveis assistenciais, razo pela qual se deveria orientar o sistema sanitrio pela ateno primria sade. Um dos passos poderia ser dar poder de compra ateno primria sobre a ateno especializada.

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2. A ATENO PRIMRIA S ADE E AS REDES DE ATENO SADE

A bibliografia consultada sobre a ateno primria sade permite afirmar que as evidncias que sustentam os resultados positivos da ateno primria sade nos sistemas de sade so robustas. Os sistemas de sade baseados numa forte orientao para a ateno primria sade, analisados em relao aos sistemas de baixa orientao para a ateno primria sade, so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar conseqentemente a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos ma is caros; mais eqitativos porque discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnolo gias mais seguras.

O Institute of Medicine (1994) estuda a ateno primria sade. O termo ateno primria sade foi introduzido por White, Williams e Greenberg (1961), mas recebeu, ao longo do tempo, vrias definies, a partir de categorias descri tivas centrais que incluram: a ateno a pessoas pobres de regies pobres , por meio de tecnologias de baixa densidade, a ateno primria seletiva ( Unger & Killinsworth, 1986 ); a ateno voltada promoo da sade e preveno das doenas (Lalonde, 1974 ); o conjunto de servios essenciais, acessveis a indivduos e famlias na comunidade a um custo que o pas e a comunidade possam pagar ( World Health Organization, 1978 ); a oferta de uma cesta bsica de servios de sade ( Banco Mundial, 1993); os servios de ateno sade, providos por certos clnicos, generalistas ou de famlia; o cuidado provido atravs de uma carteira de servios, destinada ao manejo das doenas mais comuns; o primeiro nvel de ateno sade que funciona como porta de entrada do sis tema; um conjunto de atributos, tal como a definio do Institute of Medicine (1978): acessibilidade, integralidade, coordenao, continuidade e transparncia ou de Starfield (1992): primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade, coordenao, orienta o familiar e orientao comunitria; e a estratgia para organizar o sistema de sade como um todo e que orienta a ateno primria sade para a comunidade, que orienta os recursos para a as necessidades de sade de uma populao e que coloca menos nf ase nas tecnologias mais densas voltadas aos cuidados agudos, em especial em hospitais (Starfield, 1981). As maiores dificuldades na definio precisa da ateno primria sade esto na ambigidade do termo primrio que pode conotar algumas significa es distintas: simples ou primitivo (Testa, 1989), ponto de primeiro contacto, ponto de triagem, ponto principal da ateno sade etc. Tendo em vista o cenrio norte-americano de implantao de sistemas integrados de sade a ateno primria sade pas sou a constituir uma parte intrnseca desses

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sistemas, seja na dimenso vertical (ligando todos os nveis de ateno a uma populao, domiclios, mdicos generalistas, especialistas e hospitais), seja na dimenso horizontal, integrando nveis similares de ateno como os hospitais. A tendncia observada de constituio de verdadeiros sistemas integrados de sade levou a uma nova definio de ateno primria sade como a proviso de servios de sade, integrados e acessveis, prestado por clnicos que so responsveis por atender s necessidades de cuidados pessoais, desenvolvendo uma parceria sustentada com os pacientes e exercitando sua prtica no contexto das famlias e da comunidade. Esta definio introduz, em relao s anteriores do Instituto de Medicina, trs novas dimenses: o paciente e sua famlia, a comunidade e o sistema integrado de sade.

Saltman e Figueras (1997) analisam o papel da ateno primria sade nas reformas sanitrias europias e defendem que sua funo principal est no crescente nmero de pases que do a ela, o controle sobre parte ou sobre a totalidade do oramento do sistema de sade. O exemplo mais conhecido do Reino Unido onde grupos de mdicos generalistas (general practitioners) recebem recursos para se responsa bilizarem por outros servios para seus pacientes, como cirurgias eletivas, visitas domiciliares, assistncia farmacutica ambulatorial e cuidados comunitrios, num processo denominado de fundholding. Arranjos similares tm sido desenvolvidos em relao ateno hospitalar na Finlndia, em alguns counties suecos (especialmente em Dalarna), em algumas regies da Repblica Russa (notavelmente em Kemarova) e em sistemas de seguro social da Alemanha (caso de Berlim). A ateno primria sade, por esses mecanismos, responsabiliza-se por 20% dos gastos em ateno hospitalar no Reino Unido e por 100% desses gastos na Finlndia e Sucia. Esse movimento exige que a ateno primria sade, alm de sua tradicional funo de resoluo de mais de 90% dos problemas de sade mais comuns, desempenhe a funo de coordenao do sistema de sade. Cabe ateno primria sade integrar verticalmente os servios que, normalmente, so ofertados, de forma fragmentada, pelos sistemas de sade convencionais. Este papel coordenador da ateno primria sade manifesta -se em trs planos: funcional, organizacional e educacional. A integrao funcional implica a superao de uma viso estrita dos pacientes doentes por uma abordagem integrada das necessidades de sade de populaes e indivduos, de suas famlias e da comunidade. A integrao organizacional envolve a ateno primria como coordenadora da ateno sade em todos os pontos de ateno, a integrao do cuidado por equipes multidisciplinares e a integrao intersetorial, especialmente com os servios de assistncia social. A integrao educacional visa a desenvolver atitudes, conhecimentos e habilidades nos profissionais de sade atravs de educao permanente e mudar comportamentos nos pacientes. Os processos de substituio - movimento forte nas reformas europias da dcada de 90 -, esto presentes na ateno primria sade. Observa -se, em vrios pases, uma

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tendncia para delegar funes de especialistas para generalistas. Isso deve ser feito em observncia s caractersticas de cada qual. A tarefa diagnstica do especialista reduzir a incerteza, explorar possibilidades e tornar os erros marginais. A tarefa diagnstica do generalista diferente e consiste em aceitar a incerteza, explorar a probabilidade e tornar marginal o perigo. Isso significa que o deslocamento da ateno primria sade para os especialistas reduz a continuidade dos cuidados e diminui a responsabilidade dos generalistas sobre a sade dos pacientes. O que, segundo os autores, confirma a hiptese de Starfield (1981), numa reviso da ateno primria sade em 11 pases, de que a restrio dos especialistas aos hospitais e seu pagamento por salrio esto associados com melhor performance dos sistemas de sade em relao populao como um todo.

Robinson e Steiner (1998) fazem uma reviso sistemtica sobre a ateno gerenciada e os sistemas convencionais de pagamento por unidade de servio ( fee-for-service system) nos Estados Unidos. Os autores discutem as evidncias sobre a funo de comp ra total dos mdicos generalistas no Reino Unido, como extenso da funo de fundholding. Isso guarda relao com a temtica das redes de ateno sade porque essa experincia a mais avanada no desenvolvimento da possibilidade da ateno primria sa de exercitar o papel de coordenao numa rede de ateno sade. As opinies relativas ao fundholding so divididas. Seus defensores dizem que a funo de compra de servios feita em pequena escala e de forma descentralizada, um estmulo para as mudan as e tem levado melhoria dos servios de sade. Seus crticos argumentam que o grande nmero de pequenos contratos aumenta os custos de transao e tem impacto negativo na eqidade entre pacientes que tm e no tm mdicos fundholders. As evidncias contidas no livro sugerem que o fundholding teve grande impacto nas mudanas organizacionais. Vrios estudos mostram como os servios hospitalares se tornaram mais responsivos ateno primria sade atravs de melhorias nos sistemas de informao, no tempo de atendimento e no acesso. Em relao eficincia, h evidncia de que os fundholders exerceram maior controle sobre os medicamentos. Quanto eqidade, os estudos mostram divergncias. Tambm, em relao qualidade da ateno no h evidncia robust a de que o fundholding produz melhoras substanciais. No obstante, a persistncia de algumas divergncias na anlise, a poltica de fundholding tem sido apoiada pelo governo britnico. Uma das iniciativas do governo foi propor a funo de compra total pelo s fundholders, o que significa que os mdicos generalistas deveriam comprar todos os servios hospitalares e comunitrios de sua populao adscrita. Um projeto piloto de compra total foi realizado atravs de 53 experincias que envolveram uma populao de 1,75 milhes de pessoas.

Colin-Thome (2001) trata de comparar a experincia americana privada da ateno gerenciada e de verificar as possibilidades de sua aplicao no sistema pblico do Reino Unido.

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Os novos encaminhamentos da ateno primria sad e, no Reino Unido, so considerados, ento, como uma prtica de ateno gerenciada. As caractersticas principais da ateno primria sade, como prtica de ateno gerenciada, so: a atuao de gatekeepers, a atuao como coordenadores do cuidado, a atu ao como gerentes da utilizao dos servios, a atuao como gerentes do oramento de todo o sistema (budget holders) e a responsabilidade por uma populao adscrita. Na Inglaterra, os Grupos de Ateno Primria cumprem todas essas funes, mas avaliaes feitas mostraram que esses mecanismos podiam estar determinando desigualdades na ateno primria sade e no acesso aos hospitais e aumentando os custos administrativos do sistema de sade. Isso gerou a proposta de uma nova ateno primria sade para consolidar os ganhos obtidos e poder responder s polticas nacionais e s determinaes demogrficas e epidemiolgicas. Essa nova ateno primria sade articula a prtica tradicional com um conceito ampliado de cuidados primrios, a nova sade pblic a, com o movimento da nova gesto pblica. Da ateno primria sade tradicional herda a coordenao do cuidado, a continuidade do cuidado, a longitudinalidade do cuidado e a funo de gatekeeper, voltados para a ateno individual aos pacientes. Mas e ssa concepo h se ser superada por um enfoque mais amplo, onde o foco da ateno primria sade produzir mais sade, ao menor custo para a populao; onde se oferte ateno sade de alta qualidade, o que implica a adoo da governana clnica a par tir da medicina baseada em evidncias; onde a coordenao do cuidado se faa de forma mais sistemtica e estruturada com clareza dos papis e responsabilidades e forte monitoramento; onde a gerncia da utilizao dos servios v alm da ateno primria sade para atingir os outros nveis do sistema; onde as medidas de ateno individual estejam integradas com aes coletivas sobre a populao adscrita ateno primria sade, especialmente sobre os fatores ambientais e de estilos de vida; onde uma nov a gesto pblica faa-se com foco em resultados concretos para a populao adscrita ateno primria sade e com incentivos para resultados; e a integrao do cuidado, sob a coordenao da ateno primria sade, atravs dos diferentes nveis de aten o, o que configura uma proposta de organizao do sistema em redes de ateno sade.

Starfield (2002) prope quatro atributos para a ateno primria sade: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenao. O primeiro contacto implica a acessibilidade e o uso do servio para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os quais se procura o cuidado. A longitudinalidade requer a existncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao logo do tempo, num ambiente de relao colaborativa e humanizada entre equipe, usurio e famlia. A integralidade supe a prestao, pela equipe de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades mais comuns da populao adscrita, a responsabiliza o pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos,

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psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante. Os quatro atributos so fundamentais para caracterizar a ateno primria sade nas redes de ateno sade. Contudo, o atributo da coordenao tem uma importncia relativa maior nas redes de ateno sade j que, sem ele, o primeiro contacto tornar se-ia uma funo puramente administrativa, a longitudinalidade perderia muito de seu potencial e a integralidade seria dificultada. A coordenao um estado de estar em harmonia numa ao ou esforo comum. pela coordenao da ateno primria sade que se ordenam os fluxos e os contra -fluxos das pessoas e das coisas nos diversos nveis de uma rede de ateno sade.

Mendes (2002) afirma que a ateno primria sade d eve cumprir, nas redes de ateno sade, trs funes: a funo de resoluo, a funo de coordenao e a funo de responsabilizao. A funo de resoluo, intrnseca sua instrumentalidade como ponto de ateno sade, consiste em solucionar a grand e maioria dos problemas de sade; a funo de coordenao, relacionada ao desempenho do papel de centro de comunicao, consiste em organizar os fluxos e contra -fluxos das pessoas e coisas pelos diversos pontos de ateno sade da rede; e a funo de res ponsabilizao consiste em co-responsabilizar-se pela sade dos usurios em quaisquer pontos de ateno em que estejam sendo atendidos.

A Organizao Mundial da Sade ( Organizacin Mundial de la Salud, 2003 ), neste relatrio sobre a sade mundial reite ra como poltica uma central em escala internacional, a ateno primria sade, proposio advinda da Declarao de Alma -Ata em 1978. Mas houve uma mudana de enfoque ao logo desses anos. Nos anos 80 predominou o conceito da ateno primria seletiva, onde o foco estava em ofertar servios bsicos s regies e s pessoas pobres. Nos anos 90, teve vigncia uma orientao da oferta de cestas bsicas constitudas por um pacote de servios essenciais. Os resultados so questionados, especialmente por crtic as de que essa proposta leva a iniqidades. Posteriormente, no bojo do movimento de reforma do setor sade, as polticas de sade e da ateno primria sade orientaram-se por critrios alheios sade como descentralizao, reforma da administrao pbl ica e controle de gastos do Estado. A reafirmao dos princpios da ateno primria sade constitui a proposta contempornea dos responsveis pela sade mundial que deve vigir no incio do sculo XXI. O relatrio prope um novo enfoque sistmico conti do num modelo de sistema de sade baseado na ateno primria sade. Esse novo modelo permite resolver o conflito potencial entre a ateno primria, entendida como nvel diferenciado de ateno, e sua acepo como enfoque geral da prestao de servios responsivos e eqitativos.

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Assim, um sistema de sade baseado na ateno primria sade: estar baseado nos princpios de Alma-Ata de eqidade acesso universal, participao da comunidade e ao intersetorial; centrar-se- nas questes sanitrias gerais de mbito populacional, refletindo reforando as funes da sade pblica; criar as condies necessrias para assegurar a oferta de servios aos pobres e excludos; organizar uma ateno integrada e sem fissuras que vincular a preveno, a ateno aos doentes agudos e a ateno aos doentes crnicos em todos os servios de sade; e avaliar continuamente a situao para procurar melhorar o desempenho do sistema. Para lograr a ateno integrada que prev este sistema, com base na ateno primria sade, necessrio intervir em todo o continuum das enfermidades. Para fazer frente carga crescente das condies crnicas, tanto transmissveis quanto no transmissveis, requerem-se atividades iniciais de promoo da sade e preveno das enfermidades na comunidade e atividades finalsticas de manejo das doenas manifestas, nos servios de assistncia mdica. O modelo de ateno integrada reverte ateno aos doentes crnicos atravs dos cuidados inovadores s doenas crnicas e fortalece o modelo de sis tema de sade baseado na ateno primria sade. As evidncias disponveis falam a favor da implantao desses modelos integrados de ateno as redes de ateno sade -, porque determinam uma diminuio dos gastos sanitrios, uma diminuio no uso d os servios de sade e um melhor estado de sade.

O Health Council of the Netherlands (2004) promove uma reviso sistemtica sobre a ateno primria sade. O documento define a ateno primria sade como o elemento da ateno sade que engloba vrias disciplinas, cada uma com suas especificidades em termos de contedos educacionais, pesquisa s, evidncias e atividades de cuidado e que: normalmente o ponto de primeiro contacto no sistema de sade, provendo acesso aberto e ilimitado aos usurios e lidando com todos os problemas independentemente de idade, sexo e outras caractersticas das pessoas; reconhece a responsabilidade pessoal dos pacientes em natureza do cuidado e do processo de prestao dos servios; faz uso eficiente dos recursos atra vs da coordenao dos cuidados, da colaborao com outros campos da ateno sade e da advocacia dos pacientes; utiliza um enfoque centrado nas pessoas, orientado para os indivduos, famlias e comunidade; responsabiliza-se pela proviso longitudinal da continuidade do cuidado, determinado pelas necessidades dos pacientes e baseado numa clara comunicao entre pacientes e prestadores de servios; utiliza um processo decisrio baseado na situao epidemiolgica da comunidade; maneja as condies agudas e crnicas; promove a sade e utiliza medidas preventivas apropriadas; assume uma responsabilidade especfica sobre a sade da comunidade; e lida com os problemas de sade nas suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial.

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O documento faz um estudo extenso das evidncias do impacto dos sistemas que apresentam forte ateno primria sade em relao aos que apresentam fraca ateno primria sade em termos de resultados sanitrios, custos, eqidade e satisfao dos pacientes (Institute of Medicine, 1986; Atun, 2004; Jones et al., 2004; Vuori, 1985; World Health Organization, 1996; Commission on the future of health care in Canad, 2002; Hjortdahl, 1992; Reid, 2002; OMalley et al ., 2003; Ansari et al., 2003; Docteur & Oxley, 2004; Greb et al., 2004; van Doorslaer et al ., 2004; Kerssens et al., 2004; Blendon et al., 2002; Silva & Valentine, 2004 ). A concluso do trabalho que h evidncia de uma relao significativa entre uma ateno primria sade forte e melhores nveis de sade . Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a uma ateno primaria sade forte - o gatekeeping e o pagamento por lista de pacientes adscritos a um mdico generalista -, esto associadas a menores gastos dos sistemas de sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e eficincia o estudo comparativo mostra a superioridade dos sistemas com ateno primria sade forte. Contudo, no h evidncia da mesma superioridade em relao s iniqidades relativas aos nveis de renda da populao. H que se fortalecer a ateno primria sade para enfrentar os desafios do futuro e, para isso, o estudo faz algumas recomendaes: desenvolver a ateno primria sade baseada em evidncias; implementar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias; melhorar a comunicao com os pacientes; integrar a rede de cuidados primrios e secundrios, com a ateno primria desempenhando um papel explcito; dar acesso a mdico generalista, enfermeiro, fisioterapeuta, farmacutico, dentista, psiclogo e assistente social; introduzir pronturios eletrnicos; dar cobertura fora dos horrios de financiamento normal das unidades de ateno primria sade, especialmente na ateno s urgncias; trabalhar com populaes bem definidas de mais ou menos 10 a 15 mil pessoas; coordenar a ateno ao longo do contnuo de cuidados; e desenvolver um monitoramento constante da ateno primria sade.

A Health Evidence Network (2004) az um estudo sobre as evidncias das vantagens e desvantagens de reestruturar ao sistema d e sade com base na ateno primria sade. Este estudo consta de uma reviso sistemtica de 107 trabalhos publicados na literatura internacional. Interessante notar que os autores no acharam, na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistemas de sade com base na ateno especializada. Os sistemas baseados numa forte ateno primria sade esto associados com melhores resultados sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte ateno primria sade esto associados com maior satisfao dos pacientes e com menor gasto agregado na ateno sade. Estudos feitos nos pases desenvolvidos mostram que a orientao para especialistas est associada iniqidade no acesso. Os

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sistemas de sade nos pases de baixa renda com forte ateno primria sade tendem a ser mais eqitativos e ma is acessveis. No campo operacional, a maioria dos estudos que comparam servios que deveriam ser providos, seja pela ateno primria sade, seja pela ateno especializada, mostra que a utilizao dos cuidados primrios reduz custos, aumenta a satisf ao dos pacientes, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado, seja nos resultados sanitrios. A maioria dos estudos que analisam a substituio dos servios secundrios por servios primrios mostra que esta mudana mais custo/efetiva. A e xpanso dos servios primrios pode, nem sempre, reduzir custos, porque identifica as necessidades no atendidas de sade da populao, melhora o acesso e expande a utilizao dos servios. Contudo, o trabalho adverte que essas evidncias analisadas nece ssitam de ser aprofundadas para torn-las universalmente aplicveis.

A Organizao Panamericana da Sade publicou um documento de posio sobre a ateno primria sade (Panamerican Health Organization, 2005 ). Desde o lanamento da meta de sade pa ra todos, em 1978, pela Organizao Mundial da Sade, a ateno primria sade mudou radicalmente. O propsito da renovao da ateno primria sade revitalizar a capacidade dos pases de construir uma estratgia coordenada, efetiva e sustentvel pa ra enfrentar os problemas de sade existentes, preparar para novos desafios sanitrios e melhorar a eqidade. H muitas razes para adotar a renovao da ateno primria sade, o que inclui: o surgimento de novos desafios epidemiolgicos; a necessidade de superar fraquezas e inconsistncias presentes em alguns enfoques da ateno primria sade; o desenvolvimento de novas ferramentas e conhecimentos de boas prticas que a ateno primria sade pode capitalizar para ser mais efetiva; o reconhecimento de que a ateno primria sade um instrumento para reduzir as iniqidades em sade; e o crescente consenso de que a ateno primria sade representa um poderoso enfoque dirigido para superar as causas da m sade e das iniqidades. A renovao da ateno primria sade tem como pano de fundo a situao de sade das Amricas. Muito se conseguiu na regio: reduo da mortalidade infantil, reduo da mortalidade geral, aumento da expectativa de vida, diminuio das taxas de mortalidade por doenas transmissveis, por doenas do aparelho circulatrio e pelas condies perinatais. Contudo, alguns desafios permanecem como na tuberculose e HIV/AIDS. A situao demogrfica aponta para um envelhecimento da populao. A presena de fatores de risco, da urbanizao e a deteriorao das estruturas sociais geram problemas de sade como obesidade, hipertenso, doenas cardiovasculares, violncias, adies de lcool, tabaco outras drogas. Tudo isso ocorre num ambiente de aumento das desigualdades. Por exemplo, 60% das mortes maternas ocorrem em 30% dos pases mais pobres.

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Na dcada passada, os ajustes econmicos de corte neoliberal e as presses da globalizao contriburam para as disparidades na riqueza e no poder entre e dentro dos pases americanos e refor aram os impactos negativos na sade. Documentos recentes apontam para a necessidade da sade tornar -se um ponto central nas agendas de desenvolvimento. Mas uma sade entendida como uma capacidade humana bsica, um pr-requisito para que os indivduos atin jam o auto-desenvolvimento, um alicerce das sociedades democrticas e um direito humano bsico. Nas ltimas trs dcadas vrias reformas foram feitas nos pases das Amricas, mas a despeito de altos investimentos, os resultados foram limitados ou negativo s em termos de melhorias sanitrias e da eqidade. neste contexto que se prope a renovao da ateno primria sade. Ela no ser vista como uma prtica seletiva para regies e pessoas pobres, como se entendeu e praticou, nem somente como o primeiro nvel do sistema de sade, o modelo dos cuidados primrios. Ela dever reafirmar os princpios de Alma-Ata: ser integrada e ofertada com integralidade e desenvolver-se de acordo com os princpios da participao comunitria e da coordenao intersetorial. Mas agregar elementos do enfoque da sade e direitos humanos que compreendem a sade como direito humano e a necessidade de enfrentar os determinantes sociais e econmicos da sade. A posio da Organizao Pan -Americana da Sade que a ateno primri a sade deve ser uma parte integral dos sistemas de sade e que o desenvolvimento de sistemas de sade baseados na ateno primria sade o melhor enfoque para produzir uma melhoria sustentvel e eqitativa na sade dos povos das Amricas. Para isso, a ateno primria sade definida como um enfoque de organizao e operao dos sistemas de sade que faz do direito sade seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximiza a eqidade e a solidariedade e define como seus princpios a capacidade de dar respostas, a orientao pela qualidade, a transparncia governamental, a justia social, a sustentabilidade, a participao e a intersetorialidade. Um sistema de sade baseado na ateno primria sade compe -se de um conjunto de elementos funcionais e estruturais que garantem cobertura universal e acesso aos servios que sejam aceitveis para a populao e que sejam eqitativos. Ele prov a ateno integral e integrada ao longo do tempo, enfatiza a promoo e a preveno e assegura o primeiro contacto. As famlias e a comunidade so as bases para o planejamento e a ao; e esse sistema desenvolve atividades intersetoriais. A essncia da ateno primria sade renovada a mesma da declarao de Alma Ata. Contudo, foca no sistema de sade com o um todo; inclui os setores pblico, privado e terceiro setor; diferencia valores princpios e elementos; fortalece a eqidade e a solidariedade; incorpora novos princpios tais como a sustentabilidade e a orientao para a qualidade; e descarta a noo d e ateno primria sade como um conjunto de servios realizados por recursos humanos especficos.

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A ateno primria sade renovada assenta -se nos valores de: direito ao mais alto nvel de sade atingvel; eqidade; e solidariedade. E nos princpios de: respostas s necessidades de sade das pessoas; orientao para a qualidade; responsabilizao governamental; justia social; sustentabilidade; participao; e intersetorialidade. Os sistemas de sade baseados na ateno primria sade so compost os por elementos estruturais e funcionais. Eles so: cobertura universal e acesso; ateno integral e integrada; nfase na promoo e na preveno; ateno apropriada; orientao familiar e comunitria; mecanismos ativos de participao; organizao e gerenciamento timos; polticas e programas eqitativos; primeiro contacto; recursos humanos apropriados; e aes intersetoriais. As evidncias sobre os benefcios da ateno primria sade nos sistemas de sade so robustas. Os estudos internacionais mostram que os sistemas de sade baseados numa forte orientao para a ateno primria sade apresentam resultados melhores e mais eqitativos, so mais eficientes, tm menores custos e produzem mais satisfao para os usurios quando comparados com siste mas de fraca orientao para a ateno primria sade. Esses sistemas possibilitam liberar recursos para atender s necessidades do excludos. Eles melhoram a eqidade porque so menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade. E les asseguram maior eficincia dos servios porque poupam tempo nas consultas, reduzem o uso de exames laboratoriais e reduzem os gastos em sade. Eles liberam recursos para atender s necessidades dos excludos. Eles empoderam grupos vulnerveis. Eles min imizam os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniqidades nos sistemas de sade, ao institurem a cobertura universal. As evidncias, provindas especialmente de pases europeus, sugerem que os sistemas de sade baseados na ateno primria sade aumentam a eficincia e a efetividade. Estudos de hospitalizaes por condies sensveis ateno ambulatorial mostram que os sistemas baseados na ateno primria sade que asseguram acesso e primeiro contacto, melhoram os resultados sanitrios, beneficiam outros nveis do sistema e permitem reduzir internaes por condies sensveis ateno ambulatorial, tais como angina, infeces urinrias, doena pulmonar obstrutiva crnica e infeces da garganta, ouvido e nariz. Pessoas que tm uma fonte regular de ateno primria sade durante sua vida esto mais satisfeitas com o sistema de sade, apresentam menos hospitalizaes e utilizam menos as unidades e emergncia. Na regio das Amricas, as experincias da Costa Rica mo stram que a reforma baseada na ateno primria integral melhora os resultados sanitrios e a eqidade; para cada 5 anos adicionais aps esta reforma a mortalidade infantil foi reduzida em 13% e a mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independente de melhorias em outros determinantes da sade. As evidncias mostraram que para a ateno primria sade beneficiar a populao, os servios devem ter boa qualidade tcnica.

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Estas evidncias, recolhidas neste documento de posio da Organizao Pan Americana da Sade, esto sustentadas numa ampla reviso bibliogrfica (Baicker & Chandra, 2004; Macinko, Starfield e Shi, 2003; Starfield, 1994; Starfield, 1996; Starfield e Shi, 2002; van Doorslaer et al ., 1999; Grumback; 2002; Forrest e Starfield, 1998; Radish et al., 1999; Shi, 1994; Gwatkin, Bhuiya e Victora, 2004; Rajmil et al ., 1998; Palmer et al, 2004; Gilson e McIntyre, 2004; Casanova et al, 1996; Casanova & Starfield, 1995; Caminal et al, 2004; Bindman et al ., 1995; Billings et al., 2000; Bermudez-Tamayo et al., 2004; Rosenblatt et al., 2000; Gill et al, 2000; Weiss e Blustein, 1996; Rosero, 2004a; Rosero, 2004b; Bojalil et al., 1998; Reyes et al., 1997). Uma perspectiva de futuro coloca alguns pontos para a ateno primria sade: completar sua implantao onde ela falhou; fortalec -la para enfrentar novos desafios; e coloc-la nas agendas mais amplas da eqidade e do desenvolvimento humano. Para isso necessrio aprender com as experincias passadas. Haver que superar algumas barreiras. Transitar de um sistema curativo e baseado no hospital para outro baseado na preveno e na comunidade. Superar a fragmentao do sistema de sade, a ausncia de informaes locais e a frgil colaborao intersetorial. Capacitar os trabalhadores tanto nas competncias tcnicas, quanto humansticas. Reorientar para a promoo e a preveno e integrar os servios de sade pblica e dos cuidados pessoais, com foco nas famlias e na comunidade. preciso um plano estratgico para implementar a ateno primria sade renovada que identifique os atores sociais em situao: os apoiadores, os oponentes e os neutros. Depois, haver que mudar as diferentes percepes desses atores, a partir de uma definio clara dos objetivos gerais. A partir da devero ser criados novos apoiadores para o que se pode utilizar a Declarao do Milnio.

Starfield, Shi e Macinko (2005) utilizaram pesquisas sobre os efeitos da ateno primria na sade por meio de estudos sobre a oferta de mdicos de famlia, estudos de pessoas que identificaram um mdico de famlia como sua fonte regular de ateno sade e estudos ligando a recepo de cuidados primrios de alta qualidade com o estado de sade (Atun, 2004; Engstrom et al ., 2001). Para isso, utilizaram trs revises sistemticas sobre ateno primria sade, suplementadas pela compilao de artigos na literatura internacional de lngua inglesa, com nfase nos Estados Unidos. Os estudos sobre as relaes entre oferta de mdicos de ateno primria e resultados sanitrios mostraram que: n os Estados Unidos, os estados com maiores taxas de mdicos generalistas por populao apresentaram menores taxas de mortalidade por doenas cardacas, por cncer e por acidentes vasculares cerebrais, menores taxas de mortalidade infantil, menos casos de ba ixo peso ao nascer e menos auto -reportado pobre estado de sade; a oferta de mdicos generalistas est associada com maior expectativa de vida; quando a oferta de mdicos de ateno primria foi desagregada por mdicos de

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famlia, mdicos generalistas e pe diatras, somente a oferta de mdicos de famlia mostrou uma relao significativa com menor mortalidade; o incremento de 1 por 10 mil mdicos de famlia est associado com uma queda da mortalidade de 0,65 por 100 mil; o incremento de um tero na oferta de mdicos de famlia est associado com uma queda de 20% na mortalidade por cncer cervical; na Inglaterra o aumento de cada um mdico generalista por 10 mil habitantes leva a uma queda de 6% na mortalidade; a maior oferta de mdicos generalistas est associ ada menor taxa de mortalidade por todas as causas, mortalidade por infarto agudo do miocrdio, mortalidade evitvel, internaes domiciliares agudas, gravidez em adolescentes; esses resultados sugerem que 127.617 mortes poderiam ser evitadas, a ca da ano, nos Estados Unidos, se aumentasse o nmero de mdicos de ateno primria sade. Uma segunda linha de evidncia de impacto positivo da ateno primria na sade vem da comparao dos resultados sanitrios em pessoas que tm e no tm os cuidados primrios como fonte regular de ateno. As evidncias encontradas foram: os americanos que tm a ateno primria como cuidado regular apresentaram taxas de mortalidade menores nos cinco anos seguintes aps a pesquisa; os americanos servidos por centros de ateno comunitria que se estruturam com forte ateno primria so mais saudveis que as populaes comparveis em estado scio -econmico que recebem cuidados de outros tipos de mdicos; os americanos servidos por centros de ateno comunitria que se estrutu ram com forte ateno primria recebem mais atendimentos preventivos que a populao em geral; avaliao da reforma da ateno primria sade na Espanha mostrou as taxas de mortalidade associadas com hipertenso e acidentes vasculares cerebrais caram ma is nas reas onde a reforma foi inicialmente implementada e houve menos mortes por cncer de pulmo nessas reas; no Canad pacientes operados por referncia de mdicos de famlia tiveram menos complicaes ps-operatrias, o que incluiu otites e problemas respiratrios; na Amrica Latina, pases que enfatizaram a ateno primria sade, como Cuba e Costa Rica, apresentam menores taxas de mortalidade infantil que os demais. Uma terceira linha de evidncia ligando a recepo de cuidados primrios de alta qualidade com o estado de sade mostrou: a ateno primria adequada est ligada a uma maior oferta de cuidados preventivos como rastreamento de doenas, imunizao e aconselhamento; adolescentes com uma fonte regular de ateno primria tm maior probabilidade de receber cuidados preventivos e menor probabilidade de necessitar de cuidados de emergncia; os pacientes que acessam regularmente os cuidados primrios apresentam menos 5% de um estado de sade auto -avaliado como pobre e menos 6% de depresso; no Brasil, um estudo comparativo mostrou que pacientes que tm melhor ateno primria sade se auto -avaliavam com melhor sade, mesmo aps ajustar por outras caractersticas como idade, presena ou no de doena crnica, renda, nvel educacional e tipo de unidade em que receberam ateno sade. Um outro campo de levantamento de evidncia foi o das comparaes internacionais. Os estudos mais slidos mostram que os pases com ateno primria sade forte tinham

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populaes mais saudveis, bem como certos aspectos da poltica eram importantes para gerar uma ateno primria forte. Um estudo clssico (Starfield, 1991) comparou a associao da ateno primria sade com resultados sanitrios em onze pases desenvolvidos. Cada pas foi classificado de acordo com quatro caractersticas da ateno primria sade: primeiro contacto, longitudinalidade, integralidade e coordenao e de acordo com caractersticas polticas: eqidade na distribuio dos servios, cobertura universal ou quase -universal garantida com recursos pblicos, co -pagamento inexistente ou baixo, porcentual de mdicos que no eram mdicos de ateno primria e renda dos mdicos de ateno primria em relao aos mdicos especialistas. Um resultado importante foi que as caractersticas da ateno primria sade estavam associadas com as caractersticas polticas; outro, tambm importante, foi que os pases com baixo escore para a ateno primria sade obtinham resultados sanitrios mais pobres, mais notavelmente para indicadores da sade infantil. Um estudo semelhante ( Starfield e Shi, 2002), feito para treze pases, mostrou melhores resultados sanitrios para os pases que tinham sistemas de sade orientados pela ateno primria sade. A contribuio positiva da ateno primria sade foi encontrada numa anlise mais extensiva de dezoito pases industrializados ( Macinko, Starfield e Shi, 2003). Quanto mais forte a orientao dos pases para a ateno primria sade, menores as taxas de mortalidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas as causas e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e doenas do aparelho circulatrio. O estudo permitiu estimar que aumentando o escore da ateno primria de um pas em 5 pontos, iss o permitiria reduzir a mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e em 15% na mortalidade prematura por doenas do aparelho circulatrio. Outra rea analisada foi do impacto da ateno primria sade na reduo das disparidades em sade. Verifi cou-se que maiores taxas de mdicos de famlia por populao esto associadas com melhores resultados sanitrios em relao s populaes mais pobres. A oferta de mdicos de ateno primria apresenta um maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalida de infantil em reas de alta desigualdade social. A associao entre uma maior oferta de mdicos de ateno primria e a diminuio da mortalidade total foi quatro vezes maior na populao afro -americana que na populao branca. Uma boa ateno primria sade est associada com redues nos efeitos adversos da desigualdade de renda na sade. Estudos mostraram que uma adequada oferta de mdicos de ateno primria sade reduziu as disparidades em sade em grupos raciais e scio -econmicos. As amputae s de extremidades baixas por diabetes, no Reino Unido, no se diferenciam entre negros e brancos, mas nos Estados Unidos so duas a trs vezes maiores nos negros que nos brancos; em boa parte, esses resultados refletem a qualidade da ateno primria sa de nos dois pases. Estudos mostraram relaes consistentes entre a ateno primria sade e melhorias na eqidade da ateno em pases como Bolvia, Mxico e Costa Rica. O mesmo se observou em pases africanos.

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Uma outra rea explorada a associao d a oferta de ateno primria sade e os custos do sistema de sade. Regies com maiores taxas de mdicos de famlia por populao apresentam menores custos totais do que regies com menores taxas, provavelmente por causa da maior oferta de cuidados preve ntivos e da presena de menores taxas de hospitalizao. Um estudo feito no Medicare americano mostrou uma queda linear nos gastos desse sistema na medida em que aumentava a oferta de mdicos de famlia, bem como uma melhoria da qualidade do cuidado; ao co ntrrio, a oferta de especialista estava associada com maiores gastos e menor qualidade do cuidado. Estudos comparativos internacionais mostraram que os pases com ateno primria sade mais frgil tiveram custos mais altos. Por fim, os autores relacionam os benefcios da ateno primria sade que so: maior acesso aos servios necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio acumulada da ate no primria sade a um cuidado mais apropriado; e o papel da ateno primria sade na reduo da ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas. Ademais, identificam os grandes desafios da ateno primria sade: reconhece r e manejar as co-morbidades; prevenir os efeitos adversos das intervenes mdicas; manter a qualidade da ateno primria sade; e melhorar a eqidade no acesso aos servios de sade e nos nveis de sade.

Macinko, Guanais e Souza (2006) fizeram um estudo sobre o Programa de sade da Famlia no Brasil por meio de uma anlise ecolgica longitudinal, usando dados de fontes secundrias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso a gua e saneamento, com a renda mdia, com a escolaridade da mulher, coma fertilidade, com a oferta de mdicos e enfermeiras por dez mil habitantes e com a oferta de leitos por mil habitantes. Os resultados mostraram que o fator mais importante para a reduo da mortalidade infantil no pas foi a escolaridade das mulheres. O estudo demonstrou, ainda, que um aumento de 10% na cobertura do Programa de Sade da Famlia foi responsvel por uma diminuio de 4,6% na mortalidade infantil; que um aumento de 10% no acesso a gua foi responsvel por uma diminuio de 3,0% n a mortalidade infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsvel por uma diminuio de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per capita apresentaram associaes modestas com as taxas de mortalidade infantil.

3. AS REDES DE ATENO SADE NOS ESTADOS UNIDOS

Shortell (1993) produz um trabalho seminal sobre redes de ateno sade nos Estados Unidos. Prope-se superar a fragmentao existente no sistema de sade americano com a constituio de sistemas organiz ados de prestao de servios de sade que

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configurem um continuum coordenado de servios para uma populao definida e que se responsabilizem pelos resultados sanitrios e econmicos em relao populao -alvo do sistema. Esta definio continua atual at hoje, e utilizada por vrios autores, com variaes adjetivas. Esse modelo de sistema organizado de prestao de servios de sade deveria constituir o centro da reforma do sistema de sade americano. O autor, com base na anlise de doze sistemas organizados de prestao de servios de sade, identifica as caractersticas -chave que os definem, estabelece os maiores obstculos sua integrao e discute formas de superao desses obstculos.

Shortell, Gillies e Anderson (1995) estudaram os sistemas integrados de sade. O sucesso de alguns hospitais comunitrios se deve a que eles desenvolveram um conjunto de caractersticas comuns que so denominadas de organizaes de ateno integrada sade (integrated health care organizations IHCOs). H diferenas fundamentais entre os hospitais manejados por IHCOs e o modelo tradicional, conforme se v na tabela abaixo: MODELO TRADICIONAL Voltado para o caso agudo Voltado para a doena Voltado para pacientes individuais Produto para cada indivduo Voltado para preencher os leitos hospitalares Gerncia de uma organizao Gerncia de um departamento MODELO IHCO Voltado para o continuum do cuidado Voltado para a manuteno e promoo da sade Voltado para populao definida Valor adicionado com nfase em condies crnicas Voltado para vidas cobertas Gerncia de uma rede de servios Gerncia de um mercado

Todd (1996) discute a gesto de patologia (disease management), uma das mais efetivas tecnologias de gesto da clnica. No obstante, o autor c hama a ateno para o fato de que a adoo conseqente da gesto de patologia implica a construo de alianas estratgias entre organizaes de sade, tal se fez no mundo corporativo em geral , nos anos 90. As alianas so definidas como arranjos organiza cionais que buscam atingir objetivos focalizados com base nas foras complementares de diferentes organizaes. H

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diferentes tipos e alianas corporativas: alianas estratgicas, alianas eqitativas, alianas de franquias e joint ventures. Um conceito central nas alianas, como tambm nos sistemas integrados de sade, o de corrente de valor ( value-chain). A corrente de valor representa, em definio simples, o processo pelo qual as organizaes se juntam para criar produtos e servios que apresentam mai or valor em combinao que separadamente. As possibilidades de uma aliana de sucesso repousam em: capacidade para definir objetivos comuns; criao de estratgias participativas comuns; capacidade comum para medir resultados vlidos; e capacidade de prepa rao de plano de parceria nos lucros. O autor defende a tese de que a introduo da gesto de patologia, por sua complexidade, demanda a formao de alianas estratgicas entre organizaes complementares. A forma de fazer isso analisando os fatores d e sucesso nas organizaes de gesto de patologia, em reas -chave, e estabelecer as vantagens comparativas, em cada uma delas, dos parceiros. Essas reas so: o portflio da doena, a racionalidade clnica, a integrao das informaes, a capacidade analt ica dos dados, os sistemas de informao e a capacidade de implementao da gesto de patologia. Casos de alianas para a gesto de patologia so analisados, como da Greenstone Healthcare Solutions com a Lovelace Health Systems e do National Jewish Center for Imunology and Respiratory Medicine . A proposta americana de sistemas integrados de sade faz -se no ambiente da ateno gerenciada (managed care). O sistema americano de sade foi dominado, nas dcadas de 70 e 80, por uma integrao horizontal dos h ospitais, mas como estruturas autnomas. Na dcada de 90 introduziu -se uma integrao vertical para compor sistemas integrados de sade. Esse movimento de integrao buscava integrar as funes de prestao e financiamento dos servios de sade com base no conceito de cadeia de valor em sade. As bases operacionais dos sistemas integrados de servios de sade vinham do campo da economia, especialmente dos trabalhos de Alfred Chandler que propunham a integrao das cadeias produtivas para aumentar o poder de mercado. A integrao dos servios de sade nos Estados Unidos fez-se em trs estgios: no estgio 1, as unidades de servios funcionavam fragmentadas e autonomamente, competindo entre si; no estgio 2, houve, especialmente pelo mecanismo de fuses, uma recomposio das unidades de servio em busca de escala; no estgio 3, deu -se a integrao vertical e a diversificao da ateno com a instituio de novos servios, o que permitiu compor e comunicar um continuum de servios e coordenar melhor a ateno aos pacientes. O sucesso dos sistemas integrados de sade depende da eficincia e efetividade da informao e da capacidade de coordenao de processo de ateno sade. As lies aprendidas da experincia dos sistemas integrados de sade so: increment o da integrao clnica; reforo da participao dos mdicos nos grupos de ateno primria sade; aumento da produtividade dos cuidados hospitalares. Contudo, a evidncia

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insuficiente para garantir que a integrao do cuidado aos pacientes promove melhorias na performance das organizaes. H vrias barreiras que se antepem construo dos sistemas integrados de sade. A mais importante a falta de sistemas de informao bem desenvolvidos, flexveis e capazes de prover informaes no tempo apropr iado para as decises dos gestores das redes. Alm disso, essas informaes devem ter , como um dos geradores principais, pronturios eletrnicos que permitam acompanhar o cuidado dos pacientes ao longo de todo o continuum da ateno. Outras barreiras relev antes so os modelos mentais dos profissionais de sade e a cultura das organizaes de sade. Os profissionais costumam ver seu trabalho como o centro do universo sanitrio e as organizaes de sade tendem a sobrevalorizar a ateno aos eventos agudos e a ateno hospitalar. preciso mudar essa lgica do sistema de forma que a ateno primria sade possa exercitar o papel de coordenao dos cuidados no continuum de ateno. Uma mudana fundamental para o sucesso dos sistemas integrados de sade o realinhamento dos incentivos. Especial nfase deve ser dada superao do pagamento por unidade de servios (fee-for-service payment) substituindo-o por pagamentos por capitao. O planejamento dos sistemas integrados de sade deve ser baseado nas necess idades da sua populao-alvo, identificando grupo por riscos e desenvolvendo estratgias diferenciadas por grupos de risco. Alm disso, esse planejamento dever permitir aes de reengenharia, de tipo rightsizing que permitiro deslocar aes dos hospitais e dos especialistas para outras partes do sistema, a custos menores e com maior qualidade. Os fatores de sucesso nos sistemas integrados so: forte liderana, ateno primria sade acessvel, sistema de informao adequado, criatividade, habilidade d e gerenciar mudanas, habilidade de diferenciar e integrar ao mesmo tempo e capacidade de gerenciar uma nova cadeia de valores para o sistema de sade. Um outro fator de sucesso a integrao clnica que adiciona muito valor para os pacientes. Para isso, necessrio controlar a variabilidade dos procedimentos clnicos atravs de diretrizes clnicas. A implantao dos sistemas integrados de sade redefine o conceito de cadeia de valor na ateno sade. Em geral, valoriza -se a poro da ateno s condi es agudas da cadeia de valor, enfatizando as aes curativas e reabilitadoras. Reconhece -se que maior ateno deve ser dado s condies crnicas, o que exigir um foco maior nas pores promocionais e preventivas da cadeia de valor.

Griffith (1997) analisa o movimento de transformao dos hospitais comunitrios em organizaes de ateno integrada sade (IHCOs). As IHCOs so de definidas pela Associao Americana de Hospitais como um conjunto de organizaes que ofertam servios integrados atravs da coordenao de procedimentos preventivos, curativos e

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reabilitadores, com foco nos clientes e com o objetivo de melhorar a situao de sade de uma populao, geograficamente estabelecida , e dentro de limites econmicos definidos. A natureza das IHCOs definida por seus atributos: servir a uma populao definida, competir por fatias de mercado com base em custos e qualidade e utilizar estreitas relaes econmicas e profissionais entre mdicos e outros profissionais de sade. O empoderamento dos usur ios, de modo a que participem mais efetivamente de todo o processo de ateno, uma das idias -fora das ICHOs. Os fatores de sucesso das ICHOs so: a combinao de liderana interna e externa; uma governana melhorada constantemente; um forte planeja mento financeiro capaz de gerar os recursos e estabelecer controle de custos; o fortalecimento da participao dos mdicos; e o fortalecimento da ateno primria sade. Outras coisas sendo iguais, a organizao que recruta a maior parte dos mdicos de a teno primria na comunidade ganhar a competio. Os mdicos de famlia devero receber assistncia financeira para participar de programas de educao permanente. fundamental a adoo da gesto da clnica entendida como a microgesto das relaes entr e os profissionais e os pacientes, a partir das diretrizes clnicas. Prope -se a adoo de guidelines e a introduo da gesto de casos.

Pointer, Alexander e Zuckerman (1997) fazem uma sntese histrica dos sistemas integrados de sade que surgiram com d iversos nomes nos Estados Unidos: redes de ateno comunitria, na Associao Americana de Hospitais; redes de ateno integrada, na Associao Catlica de Sade; sistema de servios organizado, no Washington Business Group on Health; redes de servios integrada, no estado de Minnesota; e plan o de sade certificado, no estado de Washington. Ainda que a terminologia varie e que o conceito continue a evoluir, a idia no nova. Ela surge no Reino Unido com o Relatrio Dawson, em 1920 , que props a regionalizao da sade. Em 1932, este conceito foi aplicado nos Estados Unidos pelo Comit de Custos da Ateno Mdica. Posteriormente, a Lei de Desenvolvimento e Planejamento dos Recursos de Sade enfatizou a integrao como um elemento crtico dos esforos de planejamento de sade. O conceito de integrao foi definido como a extenso na qual , as funes e as atividades so propriamente coordenadas atravs de unidades operacionais para maximizar o valor dos servios prestados aos pacientes. O conceito de sistemas integrados de sade foi desenvolvido originalmente por Shortell e outros e definido como uma rede de organizaes que prov um continuum coordenado de servios a uma populao definida com capacidade de ser conduzida clinica e fiscalmente de forma transparente e de ser responsvel pelos resultados sanitrios referentes populao servida. Essa definio contm os elementos -chave dos sistemas integrados de sade: responsabilizao (accountability), a capacidade de concentrar os esforos na melhoria dos nveis de sade da populao, mudando o foco da cura para a promoo e preveno; continuum de cuidados: o sistema deve ofertar um conjunto de servios de

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ateno primria, secundria e terciria, mas com um privilegiamento relativo da ateno primria sade; integrao multifuncional: os sistemas integrados devem ser integrados horizontal e verticalmente, devem integrar s funes clnicas e administrativas , devem integrar os riscos e o financiamento com a prestao de servios ; as relaes com os mdicos: os sistemas integrados modificam as relaes com os mdicos, reconhecendo uma crescente interdependncia entre eles e com os demais profissionais de sade ; mtodo de pagamento dos servios: o pagamento por unidade de servios tende a ser substitudo por pagamentos prospectivos determinados por um valor de um pacote de servios provido a uma populao de determinada (capitao). Um desafio central dos sistemas integrados de sade sua governana. Alguns sistemas esto se movendo para uma nica direo su perior, a governana centralizada; outros, vo em sentido oposto, com vrias direes superiores e com funes compart ilhadas, a governana descentralizada. Coile (1997) defende a tese de que o futuro dos sistemas de sade est em integrarem se em redes. As redes sero governadas por incentivos muito diferentes do sistema tradicional. Um exemplo: os sistemas integrados tendem, pelos incentivos financeiros e pela reengenharia organizacional, a determinar um fechamento de leitos hospitalares. A governana estar estruturada em torno de potentes sistemas integrados de informao. Os mdicos devem se organizar com base em redes de ateno primria sade. A governana dos sistemas integrados de sade est baseada na cooperao, ao contrrio do que hegemn ico na sociedade americana, estruturada em torno de valores competitivos. Essa cooperao se expressa em: viso compartilhada dos fundadores do sistema; representao igualitria e riscos econmicos compartilhados; incentivos por capitao; eliminao das redundncias; diretrizes clnicas; integrao vertical dos servios; uso de equipes multiprofissionais; foco na qualidade; relatrios da situao de sade da populao e da satisfao dos clientes. A viso compartilhada deve transformar competidores trad icionais hospitais, mdicos e seguradoras -, em parceiros na sade da populao -alvo. A governana dos sistemas integrados um desafio. As solues e tipo ganha-ganha so difceis de encontrar. Se esse sistema colaborativo falhar, o futuro ser claro, c om o fim do sistema voluntrio de sade nos Estados Unidos.

Robinson e Steiner (1998) , autores ingleses, produzem uma reviso sistemtica, por indicao do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, para explorar as evidncias a respeito da ateno gerenciada americana. A reviso sistemtica incluiu 70 estudos de 1983 a 1997, realizados sobre a ateno gerenciada americana. Analisar, independentemente, os resultados da ateno gerenciada nos Estados Unidos, importante para os sistemas integrados de sad e, vez que esses dois movimentos aparecem quase sempre juntos.

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O trabalho faz uma caracterizao distintiva entre o sistema convencional de livre escolha (free choice model) e o modelo da ateno gerenciada ( managed care model). O modelo de livre escolha caracteriza-se por: livre escolha do mdico pelo paciente; liberdade dos mdicos para fazerem as decises clnicas; pagamento por unidade de servio ( fee-forservice); e prtica mdica individual ou em pequenos grupos. Diferentemente, o modelo de ateno gerenciada caracteriza -se por: populao definida; contrato definindo uma carteira de servios a ser ofertada; pagamento fixo aos prestadores independente do volume de uso dos servios; arranjo organizacional onde uma instituio age com agente comprador dos servios; aceitao pelos pacientes de alguma restrio na escolha dos prestadores; riscos econmicos compartilhados; controle sobre os procedimentos mdicos atravs de tecnologias de gesto da clnica; e oramento prospectivo que to rna possvel planejar os recursos humanos e materiais. No que se refere performance relacionada com a qualidade da ateno no houve diferenas significativas nos dois modelos; isso pode ser entendido como benfico ao modelo de ateno gerenciada porq ue ele opera com menos recursos sem reduzir a qualidade e a satisfao dos pacientes em relao ao modelo convencional. Quanto ao uso de recursos, em geral, o modelo de ateno gerenciada opera com nveis menores de recursos. Isso muito evidente nos indi cadores de internaes hospitalares e no uso de tecnologias mais custosas, sejam curativas, sejam de apoio diagnstico e teraputico. As taxas de permanncia hospitalar favorecem, mas com menor fora, a ateno gerenciada. H fortes evidncias que o modelo de ateno gerenciada tem incentivos que o induz a ofertar mais servios de promoo da sade e de preveno das doenas. O nico critrio de performance em que o modelo convencional supera o modelo de ateno gerenciada na satisfao dos pacientes. Em relao a certos programas de sade para grupos vulnerveis, a reviso inconclusiva. Em sntese, a reviso mostrou que o modelo de ateno gerenciada foi melhor em oito itens, pior em quatro itens e igual em dois itens avaliativos. Ou seja, as mudanas q ue a ateno gerenciada produziu no sistema de sade americano alter aram os padres de cuidado sem prejudicar os resultados sanitrios. A reviso sistemtica a respeito da utilizao de tcnicas de gesto da clnica (diretrizes clnicas, gesto de patologia, tcnicas de reviso de uso etc.) ainda que sejam utilizadas de alguma forma pelo sistema convencional, parecem ser, em geral, efetivas nas organizaes de ateno gerenciada. Contudo, parecem depender da fora com que so incorporadas s normas organi zacionais, mais que das tecnologias individualmente utilizadas.

Couch (1998) analisa a introduo da gesto de patologia ( disease management) nos sistemas de sade, numa perspectiva de sua transformao em uma gesto total da sade. O objetivo da gesto de patologia maximizar o valor da ateno sade, definido pela relao entre resultados clnicos, econmicos e humansticos e os custos em termos de tempo e recursos de um sistema de sade.

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O autor constata que o fenmeno que distinguiu o mundo empr esarial globalizado, anos 90, foi o das alianas estratgicas. So exemplos as alianas nos campo das telecomunicaes e das tecnologias de informao. Tambm o campo da sade experimentou alianas, seja nos laboratrios farmacuticos ( Ciba e Sandoz, Pharmacia e Upjohn), seja nas companhias de ateno gerenciada ( Columbia HCA Health Care Corporation e Value Health). E reitera a posio de que a gesto de patologia funciona melhor num ambiente de sistema integrado de sade, organizado sob a forma de alianas estratgicas. O processo de conformao de alianas estratgicas faz -se atravs de fases, semelhantes aos rituais de acasalamento: atrao, abordagem, trocas, discusso, desiluso, mais discusso, engaj amento, casamento, divrcio ou consolidao da relao.

Byrnes, Lucas e Gunter (1998) analisam as relaes entre sistemas integrados de sade e gesto da clnica. O texto parte de uma afirmativa de David Nash de que as relaes entre programas de gesto de patologia e sistemas integrados de sade tm gerado mais calor que luz. Para contradizer esta afirmativa, o autor faz um estudo de caso de um sistema integrado de sade, o Lovelace Health System do Novo Mxico que estruturou um programa de gesto de patologia denominado de Episodes of Care. O programa, cujo objetivo promover uma reengenharia dos cuidados de sade, foi bem sucedido em reas como depresso, diabetes, ateno pr -natal e ao parto e asma em crianas, j que aliou ateno de melhor qualidade com custos mais baixos. Os fatores de sucesso do programa so trs. Primeiro, as estratgias a serem implementadas devem ser simples e diretas e o inimigo do bom o perfeito. Segundo, no criar mais trabalho para os prestadores de servios, mas melhorar os processos e a eficincia do sistema. Terceiro, se no de pode medir no se pode gerenciar. Pode-se concluir que em sistemas bem desenhados h uma sinergia positiva entre os sistemas integrados de sade e da s tecnologias de gesto da clnica, especialmente a gesto de patologia. Young e McCarthy (1999) comeam por recuperar a clssica definio de sistemas integrados de Shortell e outros: uma rede de organizaes que prov um continuum coordenado de servios a uma populao definida com capacidade de ser conduzida clinica e fiscalmente de forma transp arente e de ser responsvel pelos resultados sanitrios referentes populao servida. A partir dela, definem quatro componentes chave desses sistemas: participao de um ou mais hospitais, participao de unidades de cuidados subagudos, participao de m dicos e a existncia de um plano de ateno gerenciada (managed care). Um exemplo o The Henry Ford Health System , em Detroit, uma instituio de vanguarda nos sistemas integrados de sade, que envolve quatro hospitais, um grande nmero de mdicos organi zados em grupos e um plano de ateno gerenciada que cobre meio milho de pessoas. Mas completam dizendo que os sistemas integrados de sade representam uma parceria entre vrias entidades que inclui um produto segurado que coloca o sistema inteiro sob ris co atravs de contratos capitados. Alm disso, enfatizam o papel central da integrao clnica que inclui: arranjos de pagamento prospectivo, incluindo capitao; reforma na ateno sade para obter

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controle de custos e melhorar o acesso aos servios; um a populao em envelhecimento e o aumento das doenas crnicas; inovaes no sistema gerencial; e sistemas de informao mais potentes e em redes eletrnicas. Menciona -se a existncia de pseudosistemas integrados de sade que no cumprem os requisitos de um verdadeiro sistema integrado de sade. Os sistemas integrados de sade implantaram -se na dcada de 90. O nmero de organizaes de manuteno da sade ( health maintenance organizations HMOs) organizadas por sistemas integrados de sade passaram de 44, em 1994, para 135, em 1996. Os hospitais pertencentes a sistemas integrados de sade passaram de 16,4% em 1994 para 32,2% em 1996. N o final de 1995, havia 531 sistemas integrados de sade, dos quais 159 classificados como fortemente integrados. Os sistemas integrados de sade devem ser analisados em trs dimenses bsicas: os parceiros, o compartilhamento de riscos e as relaes interorganizacionais. 69,2% dos sistemas foram organizados a partir dos hospitais, 5% a partir de mdicos, 4% a partir de HMOs e 20,8% a partir de uma combinao deles. Os sistemas integrados podem ser divididos em alta, moderada e baixa integrao. Os sistemas altamente integrados caracterizam-se por envolver um grande nmero de parceiros, em mltiplas reas geogrficas e com um produto de ateno gerenciada que coloca o sistema sob risco. So exemplos desses sistemas: Kaiser Permanent, Allina Health System, Legacy Health System e Henry Ford Health System . Os sistemas de integrao moderada envolvem vrios tipos de parceiros, mas no um espectro amplo, em reas geogrficas limitadas e sem produto de ateno gerenciada. So exemplos desses sistemas: Lahey Hitcock e Partners Healthcare System. Os sistemas de integrao baixa envolvem um nmero pequeno de parceiros, com baixa cobe rtura geogrfica e sem produto de ateno gerenciada. So exemplos desses sistemas: Fletcher Allen Health Care e Free-standing Dialysis Center. Uma outra caracterstica dos sistemas integrados de sade o grau de exclusividade, ou seja, a extenso na qual todos os servios so providos ou pagos por um nico plano de ateno gerenciada. Os sistemas integrados devem caracterizar -se pela combinao de alta integrao com alta exclusividade, como o caso da Kaiser Permanente. Os sistemas integrados de sa de solicitam um novo processo de governana que envolve programas de qualidade, o que implica tirar o foco organizacional das funes para os processos, combinado com processos de reengenharia que retiraram o desenho organizacional dos departamentos para p rocessos transfuncionais. A governana dos sistemas integrados de sade deve envolver: o processo de planejamento: formulao estratgica, adaptao programtica e formulao oramentria; os processos organizacionais: autoridade e influncia, gesto da cl ientela, gesto dos conflitos, motivao e manuteno cultural; e os processos de monitoramento: monitoramento financeiro e monitoramento dos programas. Um ponto central na governana dos sistemas integrados de sade a integrao clnica. Ainda que a elaborao e uso de diretrizes clnicas seja a tecnologia de base da integrao clnica, h que se considerar

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outras dimenses importantes: o acesso a registros clnicos uniformizados e eletrnicos; monitoramento de indicadores clnicos; programao realizada a partir das diretrizes clnicas; compartilhamento de servios de apoio clnica; e compartilhamento dos servios clnicos. Merece ateno o manejo dos conflitos nos sistemas integrados de sade, especialmente entre os gestores, entre os diversos pontos de ateno sade, entre os mdicos e outros profissionais, entre os gerentes mdicos e os advogados e entre os mdicos. So realizados trs estudos de caso: Allina Health System, Legacy Health System e Lahey Hitcock Clinic.

Enthoven (1999), um importante economista que props as bases conceituais e operacionais da competio gerenciada, defende a implantao de sistemas integrados de sade como forma de superar a crise do sistema de sade americano. Para o autor, do ponto de vista econmico, as vantagens da integrao so vrias, a partir das observaes feitas em sistemas de sade integrados ( Harvard Community Health Plan, Kaiser Permanent, Palo Alto Clinic, Saint Louis Park Medical Center etc). O sistema baseado em populaes e na integrao da ate no gera eficincia porque os mdicos podem atuar sobre o processo de cuidado total da ateno domiciliar ateno hospitalar, otimizando todo o espectro de cuidados. Isso promove a integrao dos mdicos entre si e com outros profissionais, dos profiss ionais de sade com as diferentes unidades, da ateno primria com os hospitais, dos hospitais entre si e dos sistemas de informao. Profissionais de sade integram -se com suas organizaes e com os gerentes em busca de servios mais econmicos e de qual idade. Contudo, o autor faz uma crtica forte ao modelo hegemnico das organizaes de manuteno da sade (carrier model) que no estimula a formao de sistemas integrados.

Burns et al. (2001) afirmam que a indstria da sade dos Estados Unidos, nos ltimos dez anos, tem sido marcada por duas tendncias maiores, a ateno gerenciada e ateno integrada, que se manifestam em duas vertentes principais, as organizaes de manuteno da sade (HMOs) e os sistemas integrados de sade. Essas tendncias tm sido vistas como inevitveis, desejveis e compatveis entre si. Ambas constituem conceitos guarda-chuvas que asssumem diferentes tipos de arranjos e de estratgia , o que os torna confusos. Por exemplo, os crticos da ateno gerenciada argumentam que ela no pode cumprir seu papel porque seus incentivos no permitem a gesto de patologia, j que seus clientes tm turnover mdio de cinco anos. Da mesma forma, os sistemas integrados no tm capacidade para integrar a ateno. A literatura tem demonstrado que a integrao ocorre quando se combinam a integrao da estrutura com a integrao dos processos, por exemplo, nos esforos de reengenharia. Os autores fixam sua anlise em trs dimenses: o rightsizing dos mdicos, o sistema de incentivos e compensaes para os mdicos e os programas de desenvolvimento de

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liderana para os mdicos. O foco da investigao so os sistemas que integram hospitais e mdicos. Acadmicos e profissionais de sade tm duas crenas: os sistemas integrados so uma forma racional de prestar a ateno gerenciada e de melhorar a ateno aos pacientes. Essas crenas podem ser enganosas. H evidncia de que os sistemas integrados no esto fortemente associados com a ateno gerenciada e a razo est na dificuldade de articular a integrao estrutural e processual. Estudos de boas prticas d e sistemas integrados de sade mostram que eles devem articular os esforos na composio e organizao dos mdicos (por exemplo, o rightsizing atravs do reforo da ateno primria sade), no desenvolvimento de sistemas de incentivos para produtividade e no desenvolvimento de lideranas mdicas. A integrao d-se em trs dimenses: funcional, mdica e clnica. As evidncias mostram que h pouca integrao entre essas trs dimenses, pouca integ rao clnica e uma associao fraca entre integrao e desempenho organizacional. A amostra consistiu de 99 hospitais que, em sua maioria apresentavam uma integrao entre os hospitais e os mdicos e que operavam em dez diferentes sistemas conforme a integrao dos mdicos. Do ponto de vista do rightsizing, buscou-se saber se os hospitais tinham um plano para determinar o nmero e o perfil dos mdicos na instituio. Os resultados mostraram que 52% dos hospitais tinham este plano; que o nmero mdio de mdicos de ateno primria era de 0,45 por mil vidas; a relao de mdicos de ateno primria com especialistas era de 50% para cada grupo , mas a razo ideal para os entrevistados deveria ser de 62% de mdicos de ateno primria para 38% de especialistas; o tempo de acesso ao mdico de ateno primria era de 15 milhas e de 15 minutos de viagem; e os mdicos contratados eram 55% individualmente e 45% em grupos. Quanto ao sistema de incentivos somente 28% da receita dos hospitais provinha de sistemas de ateno gerenciada; e 27% dos hospitais tinham receitas provindas de sistemas de capitao plena. Em relao existncia de incentivos para praticar eficientemente num regime de capitao, 50% usavam a ateno gerenciada, 38% o nmero de pacientes adscritos ao plano e 12% o nmero de pacientes referidos. O uso de incentivos de produtividade era pequeno, sendo de 46% no pequeno grupo que utilizava a capitao. Entre os incentivos principais estavam o nmero e pacientes adscritos, nmero de consultas e interna es por mil usurios. O pagamento aos mdicos era feito em 55% dos hospitais por pesquisa de mercado, a base salarial garantida era de 65%, mas a compensao se fazia pela produtividade do mdico (60%), satisfao dos pacientes (16%), prticas custo/ef etivas (14%) e resultados sanitrios (13%). Do ponto de vista do desenvolvimento de lideranas mdicas 80% dos hospitais tinham tais programas e 10% os faziam informalmente . A funo predominante de desenvolvimento era para membro do Board (85% dos hospitais) e para diretor clnico (61% dos hospitais). Os programas envolviam capacitao interna em servio (60% dos hospitais) e capacitao externa.

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Os autores dividiram os hospitais em clusters segundo sua integrao estrutural. A integrao mdica controlada com muitos veculos de integrao, existncia de estratgias de expanso mercadolgica e servios de gesto clnica coordenados. A integrao com ampla integrao de gesto da clnica, e stratgias de expanso de mercado, mercados com alta presena da at eno gerenciada e disputa por fatias de mercado. A integrao por servios de suporte e proteo , onde se ofertam servios de suporte aos mdicos como servios de referncia e contratos exclusivos, em mercados de baixa competitividade. Integrao por recr utamento e contrato, onde se oferecem aos mdicos servios como subsdios por m prtica e gesto dos consultrios, com baixa competitividade no mercado. Baixa integrao onde no h uma preocupao importante na implantao de sistemas integrados, uma sit uao mais tpica de pequenos hospitais rurais. O trabalho tem vrias concluses: os mecanismos de rightsizing esto associados mais fortemente com a integrao ampla; h associao entre incentivos compensatrios para mdicos assalariados e satisfa o dos pacientes; os mecanismos de rightsizing de mdicos esto associados com nveis maiores de integrao; o rightsizing de mdicos especialistas e a relao mdico geral/especialista esto associados com a ateno gerenciada; a presena de contratos por capitao est associada com estratgias de downsizing de especialistas, com o uso de incentivos de produtividade e com os programas de desenvolvimento de lideranas mdicas; o processo de integrao de mdicos e hospitais est, ainda, numa fase rudimentar , no obstante ser aplicada em muitos hospitais; a integrao estrutural precede a integrao dos processos e mais fcil de ser atingida; a integrao dos profissionais envolvidos nos cuidados no t em sido feita significativamente; os processos integrativos esto associados com elementos da estrutura e do ambiente hospitalares; e h uma fraca associao entre integrao de estruturas, de processos e contexto mercadolgico. Por fim, respondem indagao colocada no ttulo do trabalho, ou seja, quo inte grados so os sistemas integrados examinados e respondem que no muito.

O Institute of Medicine (2001) produz um trabalho sobre a qualidade da ateno sade nos Estados Unidos e conclui que o s istema de sade americano necessita de mudanas fundamentais. Muitos pacientes, mdicos, enfermeiras e lderes sanitrios esto cientes de que a ateno recebida no a que os americanos deveriam receber. Isso ocorre porque o sistema de sade vigente no faz, como um todo, o melhor uso dos recursos. No h dvidas de que h uma populao que envelhece e que tem demandas crescentes e que surgem novas tecnologias, o que pressiona os custos do sistema, mas h, tambm, enormes desperdcios. Muitos erros mdicos resultam em retrabalho que aumentam os custos, alm de determinar mortes desnecessrias entre 40 a 100 mil por ano (Institute of Medicine, 2000). Um sistema altamente fragmentado, onde faltam as mais rudimentares informaes clnicas, resulta em processos de ateno pobremente desenhados e caracteriza -se por

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desnecessria duplicao de servios e longos tempos de espera. E a um aumento constante dos americanos sem cobertura de seguro pbico ou privado; eles j atingem 46 milhes. A despeito dos esforos despendidos por lideranas do setor nos ltimos 15 anos, atravs de fuses e aquisies, pouco mudou na forma convencional do sistema americano operar. Ao mesmo tempo , as necessidades da populao vo mudando das doenas agudas para as doenas crnicas. As doenas crnicas so a principal cau sa de morbidade, incapacidade e mortalidade e afetam a metade da populao americana. 40% dos portadores de doenas crnicas apresentam mais de uma condio crnica. O sistema tem problemas graves de qualidade. Isso no poder ser resolvido tentando aperfeioar o atual sistema; ele no pode fazer isso e , por isso, s resta mud-lo. Para superar esse abismo de qualidade , o Instituto de Medicina prope uma agenda de mudanas. Essa agenda tem seis objetivos para a ateno sade: ser segura, ser efetiva, ser focalizada no c idado, ser prestada a tempo, ser eficiente e ser eqitativa. O sistema deve redesenhar os processos de ateno sade segundo as seguintes regras: servios ofertados todo o dia e todos os dias, onde os pacientes necessitarem; servios ofertados de acordo com as necessidades e preferncia dos pacientes; empoderamento dos pacientes para o controle do sistema e para definir o que lhe mais favorvel; comunicao fluida entre profissionais de sade e pacientes que, para isso, devem ter acesso livre a todas as informaes clnicas; sistema de decises baseado em evidncias; a segurana como uma propriedade do sistema; a necessidade de transparncia; proatividade na antecipao das necessidades dos pacientes e no s reao a elas; diminuio das perdas de recu rsos e de tempo dos pacientes; e cooperao entre os diversos servios atravs da coordenao da ateno e do compartilhamento das informaes. A mudana do sistema dever ser focalizada em prioridades bem definidas. Um nmero limitado de prioridades, entre 15 a 25, so responsveis pela grande maioria dos problemas do sistema. As principais prioridades so: cncer, diabetes, enfisema, colesterol alto, HIV/AIDS, hipertenso, doena isqumica do corao, acidente vascular cerebral, artrite, asma, lcera do estmago, dores nas costas, doena de Alzheimer, depresso e ansiedade. Como a maioria delas so condies crnicas, a ateno sade dever mudar radicalmente porque a ateno s condies crnicas muito diferente da ateno s condies agudas. O s istema dever organizar-se com base em evidncias, priorizar as aes de promoo da sade e de preveno das doenas, desenvolver uma infra-estrutura de informao para dar suporte prestao dos servios e sua avaliao; e alinhar os incentivos financ eiros com os objetivos de melhorar a qualidade dos servios. As mudanas no sistema de sade americano devero fazer -se em seis direes: redesenhar o sistema para que ele possa atender s necessidades de ateno de pessoas portadoras de condies crnic as, o que significa coordenar o cuidado ao longo do continuum de ateno; fazer uso intensivo de tecnologia de informao, tornar a informao acessvel aos profissionais de sade e aos pacientes e eliminar os registros clnicos feitos mo; promover a ed ucao permanente dos profissionais de sade;

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coordenar a ateno aos pacientes na rede de servios; incentivar o trabalho multidisciplinar; e internalizar uma cultura da validao dos processos e resultados do sistema de sade.

Para Wan, Lin e Ma (2002) os sistemas integrados de sade tm sido propostos porque melhoram a eficincia e a qualidade dos servios, aumentam a frao de mercado, melhoram o custo/efetividade dos servios, garantem um continuum de servios e aperfeioam as relaes com os client es. As formas de obter a integrao so a integrao de organizaes diferentes, a integrao de sistemas de informao, a integrao financeira e a coordenao da ateno sade. Os autores definem o sistema integrado de sade, neste estudo, como uma o rganizao que, atravs de propriedade comum ou arranjo formal, alinha vertical e horizontalmente as unidades, servios e programas de sade para ofertar um continuum coordenado de ateno a uma populao geograficamente definida e que deve ser clinicament e (para melhorar a qualidade da ateno) e financeiramente responsvel (para diminuir custos), de modo a melhorar o nvel de sade dessa populao. Na literatura se encontram casos de sucesso s e falhas nos sistemas integrados de sade, ainda que as anlises de grande nmero de casos sejam parcas. No obstante, a literatura mostra que os sistemas mais integrados apresentam maior potencial de prover um continuum coordenado de cuidados, apresentam maior eficincia hospitalar e maiores rendas auferidas. Dentre os fatores-chave para a integrao tm sido mencionados: a integrao de processos e servios, a estrutura de governana, o trabalho multidisciplinar, a coordenao do cuidado aos pacientes, os sistemas de informao, a integrao clnica, a liderana m dica e o trabalho em grupos. Para verificar a integrao em hospitais os autores fixaram -se em seis dimenses integrativas: integrao informacional, gesto de casos, integrao m dico/hospital, integrao para frente, integrao para trs e oferta de s ervios de alta tecnologia. Os resultados mostraram que cinco das seis formas de integrao estavam associadas positivamente com a eficincia hospitalar e que, na prtica, devem ser usadas de forma combinada.

Barns e Pauly (2002) analisam as formas e os resultados da integrao horizontal e vertical de hospitais americanos. As lies aprendidas so vrias. Ritmos de integrao muito rpidos so negativos e podem resultar em perdas econmicas; estudos mostram que algumas integraes produzem efeito sete an os depois de realizadas. A integrao focada na estrutura, tal como tem sido feita, determina poucos resultados. fundamental a integrao concomitante dos processos, especialmente a integrao clnica. H uma desconfiana, por parte dos consumidores e do s financiadores do sistema de que a integrao hospitalar aumenta o poder de barganha desse p lo da ateno sade.

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Com base nos achados os autores sugerem algumas sadas para a integrao dos servios de sade. Uma primeira alternativa integrar os s ervios relativos s doenas crnicas e aos procedimentos de alto custo. Isso significa desenvolver duas reas de coordenao da ateno: a gesto de casos para pacientes com alto risco e gesto de patologia para os pacientes com uma nica patologia. H ev idncia de que esse tipo de programa reduz 50% os custos de hospitalizao e as taxas de hospitalizao. Uma segunda alternativa a integrao, via tecnologia de informao, o que envolve pronturios eletrnicos, dispensao eletrnica de medicamentos, im agem digital, monitoramento a distncia de pacientes e cirurgia robtica. A integrao dos pronturios clnicos, a prescrio on line de medicamentos e a leitura de imagens arquivadas, aumentam a eficincia dos hospitais que as adotam. Por isso, com eam a surgir experincias de hospitais digitais. Uma terceira alternativa consiste no empoderamento dos pacientes criando incentivos que os transformem nos seus gatekeepers. Para isso fundamental que os pronturios clnicos informatizados sejam de propriedade dos pacientes e contenham toda sua histria clnica. Muda-se da verso mais comum de pronturio clnico centrado no prestador dos servios para o pronturio clnico centrado no paciente. Alm disso, a sistema de referncia ao cuidado especializado de responsabilidade dos prprios pacientes.

Myniard (2003) estuda as redes em comunidades rurais. Desde 1996, 19 redes de ateno sade cobrindo 117 localidades rurais foram desenvolvidas. Isso ocorreu pela parceria entre as autoridades nacionais e estaduai s numa estratgia de longo prazo. A estratgia alavancou recursos e promoveu mudanas profundas com esforos em assistncia tcnica e financiamento comunitrio. Essa estratgia envolveu: uma clara definio da misso e de viso, investimentos em parceria e cooperao tcnica. A estratgia fez-se em fases: diagnstico local, proviso de cooperao tcnica e desenvolvimento de uma rede de ateno sade que envolvia servios comuns a vrias localidades. Os resultados foram positivos em relao formao de redes e performance das redes. No futuro as avaliaes se concentraro na eqidade, com nfase na eliminao dos no segurados. Lee, Alexander e Bazzoli (2003) se perguntam se medida que os hospitais americanos se concentraram em redes , se isso no significaria uma reduo de suas capacidades de respostas s necessidades das comunidades. Es ta pesquisa buscou responder a esta questo. Os resultados demonstraram que, salvo poucas excees, os hospitais em redes responderam melhor s necessidades das comunidades que os outros hospitais no sistema Medicaid. Os hospitais organizados em redes tenderam a prestar mais servios comunitrios que os no organizados em redes. Pesquisas futuras devero esclarecer se isso se deve habilidade das redes de construir uma plataforma que permite uma melhor comunicao entre os componentes do sistema.

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Palmer e Somers (2005) fundamentam seu trabalho no conceito de revoluo da longevidade que significar que a populao de idosos americana duplicar em 2030, o que solicitar um incremento da ateno de longa durao. Para enfrentar esse desafio analisaram -se vrios projetos que adotaram estratgias de integrao da ateno e definiram-se as lies aprendidas e que devero nortear o apoio a futuros projetos: integra o das agncias federais e estaduais; utilizao de mecanismos de pagamento por capitao com ajuste de riscos; adoo de programas de qualidade para proteger, manter e melhorar os resultados sanitrios e a satisfao dos usurios; nfase na autonomia dos usurios; integrao com os servios sociais; utilizao de equipe multidisciplinar; e foco nas necessidades dos usurios. A concluso do trabalho que os programas de ateno integrada representam uma nova e importante oportunidade para obterem-se melhores resultados sanitrios e maiores custo/efetividades para esse grupo de pacientes de alto custo num sistema de sade.

Enthoven e Tollen (2005) dizem que, em geral, h uma concordncia de que o modelo corrente de ateno sade nos Estados Unidos, bas eado na competio, no est funcionando. Os custos continuam se elevando num patamar de dois dgitos e a qualidade est longe de ser tima. Uma soluo que vem sendo cogitada est em eliminar as redes de prestadores e encorajar os consumidores a se inform arem melhor e se tornarem financeiramente mais responsveis, de tal forma que se capacitem a escolher o melhor prestador para cada condio. Os autores argumentam que esta soluo levar o mercado de sade americano a uma maior fragmentao e falta de coordenao na prestao dos servios de sade e isso ser desastroso. Ao contrrio, o que se deve fazer encorajar a formao de sistemas integrados de sade, com incentivos para grupos de profissionais proverem ateno sade coordenada, eficiente, baseada em evidncias e com forte suporte em tecnologia da informao. Isso levar a um sistema mais eficiente e de melhor qualidade. Os autores defendem a idia do Instituto de Medicina (Institute of Medicine, 2001 ), no seu clssico trabalho o abismo da qual idade, de que a reforma da sade nos Estados Unidos dever ser feita nos sistemas de sade. E aduzem, no sentido da implantao de sistemas integrados de sade, assim descritos: prestadores de servios escolhidos e treinados cuidadosamente e proficientes n os diagnsticos e tratamentos necessrios aos pacientes; suportados por procedimentos baseados em evidncias que reduzam as variabilidades e melhorem a qualidade; manejados por equipes de sade que compartilhem objetivos; com capacidade de coordenar o cuid ado atravs de um continuum de ateno; com prticas sustentadas por diretrizes clnicas baseadas em evidncias; com tecnologias eficientes e seguras; e um sistema financeiramente saudvel.

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Estes sistemas integrados vo caracterizar -se por: processos que assegurem o cuidado apropriado; um amplo espectro de servios coordenados; uso de pronturios clnicos integrados e compartilhados; e habilidade de aumentar a eficincia em larga escala. O pagamento per capita prospectivo alinha os interesses do sistema c om o dos pacientes. A ateno apropriada significa a ateno certa, para a pessoa certa, no lugar certo e no tempo certo. O lugar certo da competio que ir incrementar a eficincia no nvel dos sistemas integrados e no entre planos ofertados por organ izaes de manuteno de sade.

4. REDES DE ATENO SADE NA EUROPA

Dawson (1964) foi autor da primeira proposta de organizao de sistemas regionalizados de sade, ainda na dcada de 20, contida no denominado Relatrio Dawson. Este relatrio identificado como um marco inicial para as redes de ateno sade. Nele se diz que disponibilidade de servios s pode ser assegurada por intermdio de uma organizao nova e ampliada, distribuda em funo das necessidades da comunidade. Tal organizao indispensvel por razes de eficincia e custo, como tambm para o benefcio do pblico e dos profissionais de sade. A medicina preventiva e curativa no podem ser separadas em virtude de nenhum princpio slido, pois todos os planos de servios devem ser estreitamente coordenados. Devem ser colocadas na esfera do mdico generalista funes que abrangem as aes sobre o indivduo e sobre a comunidade. O plano de servios deve ser acessvel a todas as classes da comunidade e abranger todos os servios mdico s necessrios para a sade da populao. Os servios para as famlias devem possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um estabelecimento que oferea os servios de medicina curativa e preventiva e que esteja a cargo de mdicos generalistas, j unto com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade secundrios, por sua vez, devem formar um vnculo com o hospital. Isto conveniente, primeiramente, para benefcio do pacie nte, que nos casos difceis se desfrute das vantagens das melhores tcnicas disponveis. As recomendaes do relatrio no foram adotadas imediatamente, mas fo ram adaptadas e implementadas na Inglaterra, em 1948, como modelo de ateno do Servio Nacional de Sade.

Saltman e Figueras (1997) examinam, num livro, as estratgias de reforma do setor sade na Europa, mas dedica um captulo reorganizao das relaes entre os diferentes pontos de ateno sade. Essas mudanas so denominadas, em geral, de processo de substituio. So determinadas por vrios fatores: pela conteno de custos; pelas variaes da demanda decorrentes de mudanas demogrficas e epidemiolgicas; e pelo processo de inovao tecnolgica. Em particular, h um crescente questioname nto sobre o papel dos hospitais nos sistemas de sade.

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O processo de substituio determinado por mudanas nos padres organizacionais e de interveno observados no campo da sade. Uma tipologia til de substituies divide-as em quatro categorias: pela mudana do local em que o cuidado prestado, mudanas locacionais (do centro cirrgico para a unidade ambulatorial); pela introduo de nova tecnologia, mudanas tecnolgicas (a introduo de uma nova vacina); e a mudana de recursos humanos, mudanas de habilidades (delegao de tarefas do especialista para os mdicos de famlia); e uma combinao dessas categorias, mudanas mistas. As vantagens da adoo dos processos de substituio nos sistemas de sade so muitas: melhoria da clnica, maior eficincia, melhor manejo de certas doenas e maior satisfao dos pacientes. Os processos de substituio incidem fortemente sobre a organizao hospitalar. Os hospitais consomem, em mdia, de 45% a 75% dos recursos de um sistema de sade e, isso, determina discusses sobre como tornar a ateno hospitalar mais custo/efetiva. O que est resultando em menos hospitais, com maiores escalas. Como conseqncia, o nmero de leitos hospitalares est caindo significativamente nos anos recentes na Europa Ocidental; eles caram de 10,7 leitos por mil habitant es em 1980 para 7,8 leitos por mil habitantes em 1994. As razes dessa queda esto numa combinao de medidas de conteno de custos, mudanas nos processos de tratamento das doenas e mudanas nos papis da ateno primria sade e na assistncia social. Uma reduo das taxas de permanncia hospitalar se observa e decorre de alteraes no manejo dos pacientes, na introduo de tecnologias como cirurgias no invasivas e no processo de substituio que permite tirar os pacientes dos hospitais e lev -los a outros pontos de ateno sade. O processo de substituio hospitalar envolve um conjunto de estratgias: uso intensivo de hospital/dia; introduo de tecnologias minimamente invasivas; melhoria da qualidade da ateno primria sade que leve reduo das internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; introduo das tecnologias de gesto da clnica nos hospitais; melhoria da ateno domiciliar; aprimoramento do sistema de altas hospitalares co m altas para pacientes que no se beneficiam do cuidado hospitalar; melhor coordenao entre as aes e sade e assistncia social; e utilizao de tecnologias de reviso de uso. O processo de substituio hospitalar tem levado os decisores a se confrontarem com o dilema: fechar hospitais ou leitos hospitalares. As evidncias mostram que o correto fechar hospitais desnecessrios. As razes so: 30% dos custos de um hospital esto associados aos edifcios e outros custos fixos; e o fechamento de leitos no tem impacto econmico e diminui a moral dos trabalhadores. Mas o fechamento de hospitais uma questo poltica muito sensvel em qualquer lugar.

Para Edwards, Hensher e Werneke (1998) a ateno hospitalar consome de 45 a 75% dos recursos dos sistemas de sade europeus e vrios pases buscam reduzir esses gastos. Isso gerou um movimento de mudanas radicais nos hospitais europeus.

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As razes para essas mudanas foram: a incorporao constante de novas tecnologias, a percepo do valor das economias de escala e de escopo nos hospitais e as presses de custos da ateno hospitalar sobre os sistemas de sade. Essas mudanas fizeram -se no sentido de diminuir o nmero de hospitais, num processo de concentrao da ateno em menos hospitais com mais leitos , provendo tecnologia mais densa a cuidados agudos, com suporte numa ateno primria de maior qualidade e em unidades hospitalares sub-agudas similares aos centros de enfermagem. Como resultado desse movimento, em quase todos os pases da Europa Ocidental , o nmero de leitos por habitante para cuidados agudos caiu, ainda que no tenha diminudo, proporcionalmente, os gastos com cuidados hospitalares agudos. Da mesma forma, houve uma tendncia para um aumento nas taxas de internao hospitalar e uma queda nas taxas mdias de permanncia. Deram-se aes no sentido de aumentar a eficincia da rede hospitalar. Uma importante foi a introduo de mecanismos de oramentos globais, articulada com incentivos para a produo de resultados. Outras aes importantes fo ram aquelas relativas melhoria da gesto, entre as quais se destacaram: terceirizao de servios de suporte e desenvolvimento de tecnologias como benchmarking, reengenharia de processos, programas de qualidade e contratos internos. Outras aes importan tes foram a introduo dos hospitais/dia e das cirurgias minimamente invasivas, o que mudou a funo de produo dos hospitais com ambulatorizao de cirurgias e cuidados comunitrios. As mudanas de racionalizao das internaes hospitalares, na realid ade, expressam uma concepo que transcende os hospitais e leva idia de redes de ateno sade, j que se fizeram em trs espaos correlacionados: na ateno primria sade, nos cuidados especializados secundrios e na ateno hospitalar. Assim, a bas e dessa mudana est na expanso do escopo das aes da ateno primria sade. Cada vez mais aes de ateno secundria esto sendo delegadas ateno primria sade, em funo do desenvolvimento de tecnologias de menor densidade e com preos relativos menores. Um impacto imediato a reduo das condies sensveis ateno ambulatorial pela melhoria da qualidade da ateno primria sade. Um segundo movimento dessa mudana aumentar o escopo das aes de ateno secundria ambulatorial. Isso acontece pelos avanos tecnolgicos e se expressa, por exemplo, na expanso das cirurgias ambulatoriais. Por fim, um terceiro movimento est na criao de alternativas para as internaes como a ateno domiciliar teraputica, as internaes domiciliares, os centros de enfermagem e centros de assistncia social. Essas mudanas potenciam -se quando feitas em conjunto com a introduo das tecnologias de reviso de utilizao (reviso prospectiva, concomitante e retrospectiva) e com programas de melhoria das altas hospitalares. Estas ltimas visam a evitar que pacientes que no se beneficiem das internaes hospitalares continuem internados. O futuro dos hospitais est sendo definido pela evoluo tecnolgica em sade: medicina genmica, tecnologias minimam ente invasivas e sistemas de informao potentes

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permitiro o diagnstico remoto, a expanso do autocuidado e os tratamentos remotos. Isso ter impacto sobre o parque hospitalar: hospitais maiores, mais concentrados, servindo a grandes populaes e suporta dos por uma rede de ateno primria sade e por ambulatrios de ateno especializada. Ou seja, a constituio de redes de ateno sade.

Suol et al. (1999) pretende desenvolver um modelo de integrao assistencial na Espanha com base em evidncia s e num sistema de gesto. Parte-se de um plano de ao integrado definido como o conjunto de servios integrados e longitudinais que afetam grupos de pacientes e cobrem necessi dades de sade de forma longitudinal e se baseia na coordenao dos profissiona is para prestar a ateno onde ela seja mais eficiente e aceita. Este plano tem os seguintes objetivos: garantir a continuidade assistencial; lograr a colaborao dos profissionais na gesto clnica; aprofundar uma linguagem comum entre profissionais e ges tores; melhorar a participao dos pacientes e suas famlias nas decises; e melhorar a competitividade do sistema. Este plano de ateno desenvolve-se nas seguintes fases: definio de uma carteira de servios para os principais grupos de enfermidades , envolvendo aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras e suporte ao pa ciente e sua famlia com apoio na medicina baseada em evidncias (PAI); mudana na gesto para funcionamento do sistema integrado; publicizar o contedo do PAI como comprom isso ao cidado; implantar o contedo do PAI em todas as unidades do sistema e avaliar o grau de seu cumprimento. A identificao das doenas suscetveis de entrar no PAI f ez-se pela morbidade ambulatorial e hospitalar. Para configurar cada PAI se adotou a histria natural da doena. O sistema de elaborao do contedo do PAI envolveu um grupo de trabalho com experincia clnica em ateno primria especializada e scio-sanitria e especialistas em epidemiologia e gesto. Esses grupos revisaram as experincias de gesto de patologias e de ateno compartilhada existentes na literatura. O sistema de gesto foi proposto pelo grupo com base em experincias mostradas na literatura. Identificaram-se 21 PAIs que afetavam, pelo menos, dois nveis de ateno. O si stema de elaborao dos programas de ateno dos PAIs tinha seis etapas: a ateno populao sadia (preveno primria); a ateno aos fatores de risco (preveno secundria); o diagnstico e primeiro tratamento; fase inicial ou leve (tratamento e seguimento); fase avanada (tratamento e seguimento); fase muito avanada e terminal (paliao). O sistema de gesto desenvolvido contemplou duas reas de responsabilidade: operativa e assistencial. A gerncia operativa tem responsabilidade sobre os centros sanitrios, os seus dirigentes e os recursos utilizados para atender aos pacientes. A gerncia assistencial se configura ao redor das direes de nveis assistenciais (ateno primria, ateno especializada e ateno scio -sanitria), assumindo responsabil idades sobre o funcionamento dos nveis assistenciais e a coordenao entre eles , relativos a cada PAI. Para que este sistema opere bem necessita de um sistema de informao que permita a consulta da guia clnica especfica para cada enfermidade, o seguime nto dos pacientes

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para conhecer sua situao clnica em qualquer momento e o monitoramento e avaliao dos PAIs.

Micaleff (2000) analisa as redes de ateno sade pblica na Frana. Essas redes so recentes e constituem uma importante evoluo do si stema de sade francs que articula servios e se volta do cuidado agudo para o cuidado crnico. Elas se iniciaram nos anos 90 para HIV/AIDS, drogadio, diabetes, hepatite C etc. As redes de ateno sade pblica caracterizam -se por: atores previamente definidos como mdicos generalistas e especialistas, paramdicos, trabalhadores sociais etc.; trabalho multidisciplinar visando a um objetivo comum; interatividade sinrgica dos diferentes atores participantes; as caractersticas da patologia, especialme nte doenas crnicas; uma rea geogrfica definida; o compartilhamento do sistema de informao; o foco no paciente; e a melhoria da trajetria do paciente na rede de ateno. A introduo das redes de ateno sade pblica tem encontrado limites na F rana. Um limite ideolgico pela desconfiana de sua origem na ateno gerenciada americana; um limite cultural pela tradio do trabalho fragmentado no sistema tradicional; e um limite financeiro pela necessidade de superar o pagamento por unidade de serv ios. A Agncia Nacional de Acreditao e Avaliao em Sade coloca seis questes que devem ser respondidas na avaliao das redes de ateno sade: a rede atinge seus objetivos? Quais os seus resultados e a qualidade da ateno? As pessoas envolvidas esto satisfeitas? Qual o aporte especfico da rede nos resultados obtidos? Quais os custos das redes? Quais so os efeitos indiretos, positivos e negativos, induzidos pelas redes? A concluso que as redes de ateno sade pblica devem ser contin uadas na Frana, mas mais pesquisas devem ser feitas sobre elas, especialmente pesquisas clnicas.

Drury (2001) trata da implantao de registros eletrnicos no Servio Nacional de Sade do Reino Unido, algo que surge em decorrncia do processo de moder nizao dos servios pblicos atravs da estratgia de governo eletrnico. No sistema ingls a ateno primria coordenadora da ateno nos diferentes nveis. Para facilitar esse trabalho foram desenvolvidos os National Services Frameworks para cncer, doenas coronarianas, sade mental e outros , com apoio na medicina baseada em evidncia e para integrar o cuidado nos diversos nveis de ateno. Mas para que essa integrao se produza parte-se da necessidade de um governo eletrnico suportado por moderna concepo e estrutura de tecnologia da informao.

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H duas categorias e registros eletrnicos: o registro eletrnico do paciente e o registro eletrnico da sade. O registro eletrnico do paciente um registro institucional relativo a um paciente e deve estar disponvel em qualquer ponto de ateno. Em 2005 , todos os hospitais de agudos devem oferecer um sistema integrado de administrao e de servios de patologia clnica, radi ologia, farmcia e outros servios especializados, articulados com a internao, a prescrio eletrnica e as linhas de cuidado. Para opor se ao risco da fragmentao da informao se utiliza o registro eletrnico da sade que contm todas as informaes para cada paciente de todas as unidades de ateno. Esses registros integram as evidncias relativas ao problema de um paciente em atendimento. Uma experincia piloto foi feita na Comunidade de Sade de Bradford e envolveu o registro eletrnico de sade para 67 mdicos gerais que atendiam 200 mil pacientes. Esse pronturio tinham links com os servios de ambulncia, para o serv io ambulatorial fora de hora, para o NHS Direct, para servios de ateno ao diabetes etc. O registro de propriedade do paciente e pode ser cessado onde o paciente esteja sendo atendido. O paciente controla o acesso ao registro, menos em casos de emergncia com risco de vida. A experincia sugere que os cartes inteligentes ( smart cards) como repositrios dos registros tm aplicao limitada; estes cartes so teis na identificao e no controle do acesso.

Hildebrandt e Rippman (2001) estudam as redes de ateno sade na Alemanha. O trabalho comea com um diagnstico da fragmentao do sistema de sade alemo que causa os seguintes problemas: incomunicao entre os diferentes nveis do sistema; oferta duplicada de servios incrementando os custos; e ausncia de incentivos para as aes de promoo da sade e de preveno das doenas. Para enfrentar estes problemas, nos ltimos anos, desenvolveram -se algumas experincias de integrao que envolveram : integrao horizontal de alguns servios e desenvolvimento de redes de hospitais; e integ rao vertical entre mdicos de famlia e centros de enfermagem e entre cuidado agudo e de longa durao. A partir de janeiro de 2000, a legislao sanitria alem induz a constituio de sistemas integrados de sade caracterizados por: integrao mdica e econmica dos servios; integrao dos servios hospital ares, ambulatoriais, farmacuticos, fisioterpicos e de enfermagem; orientao desses servios na perspecti va da continuidade dos cuidados; e orientao dos incentivos para as aes promocionais e preventivas. Contudo, a implantao dos sistemas integrados de sade defronta -se com problemas: a dificuldade dos gestores e dos profissionais de sade de abandonarem uma viso restrita de eventos para adotar uma viso ampla de processo; as dvidas sobre as evidncias na promoo da sade; dificuldades de definir um sistema de capitao ajustada; questes legais; e dificuldades de integrao dos sistemas de informao.

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Um ano depois da lei que incentiva a organizao de sistemas integrados de sade nenhuma experincia prtica relevante foi adotada. Um conflito entre os fundos de doena (sickness funds) e propostas de redes regionalizadas tm obstaculizado o processo de integrao.

Kahssay (2001) se foca na integrao da ateno nos centros de sade de ateno primria sade. O conceito de integrao da ateno a colocao junta de insumos, processos, gesto e organizao dos servios relacionados com diagnstic o, tratamento, cuidado, reabilitao e promoo da sade. A integrao o meio para se acessarem servios de qualidade, eficientes e satisfatrios para os usurios. Com base nesta definio, a integrao da ateno no o desaparecimento dos programas, n em a colaborao entre eles. Os centros de sade so definidos como os equipamentos avanados de promoo e proteo da sade, bem como de tratamento e de reabilitao num sistema local ou distrital de sade com um certo grau de autoconfiana e autoridad e. Para que a integrao da ateno se d, algumas caractersticas so necessrias nos centros de sade: uma vocao comunitria, com populao definida de responsabilidade num territrio sanitrio, com capacidade de dilogo com a comunidade e outros setores e com flexibilidade par a dar respostas adequadas s nece ssidades de sade da populao; operao por equipes multidisciplinares; com foco na promoo da sade e na preveno das doenas; com acesso a redes de ateno sade e a redes de suporte social; e com capacidade de prestar servios eficientes e de qualidade. Contudo, h muitos fatores dificultadores de uma ateno integrada nos centros de sade: baixa credibilidade desses centros; inadequao dos insumos e de suporte tcnico e gerencial; m compreenso de seu papel; baixa auto -estima dos profissionais; e baixa resolutividade. Isso dever ser superado por um conjunto de medidas nos centros de sade: reconhecimento da importncia de seu papel numa rede; sistema de incentivos para os trabalhadores; valorizao dos recursos comunitrios; processos de planejamento, monitoramento e avaliao locais; capacidade de pesquisa e desenvolvimento; e aumento dos recursos para a ateno primria.

Niinimaki e Reponen (2001) analisam a telemedicina da Finlnc ia. A Finlndia um pas de populao esparsa e isso justifica a introduo da telemedicina. Alm disso, o pas lder no mundo em desenvolvimento da telecomunicao e dispe de excelente rede.

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A telemedicina definida como um guarda -chuva que abriga qualquer atividade mdica envolvendo um elemento de distncia. Do ponto de vista do autor , o termo que poderia ser denominado de e-sade ou de telesade, amplo e pode envolver todos os sistemas de informao e de tecnologia de informao, tais como pro nturios eletrnicos, consultas mdicas por teleconferncias e monitoramento de idosos distncia. O autor manifesta a idia de que a ferramenta mais importante num sistema integrado de sade o pronturio eletrnico do paciente e relata ex perincia neste campo no seu pas. A concluso de que a telemedicina tornou -se uma poltica nacional que contribui fortemente para integrao do sistema de sade. O problema da integrao finlandesa no tcnico, mas legal. H legislaes especficas para a aten o primria e para a ateno especializada, o que dificulta integrao do sistema.

Warner (2001) faz um diagnstico da situao de sade europia. Os problemas dos sistemas de sade europeus contemporneos so: duplicao de ativida des que geram ineficincias; o consumismo sanitrio est pressionando cada vez mais os recursos escassos dos sistemas; e o incremento da fragmentao leva a problemas de qualidade. Para superar isso, prope-se a organizao de sistemas integrados de sade , entendidos como um conjunto de produtos e servios coerentes, providos por agncias cooperativas locais ou regionais de sade. A coerncia dos produtos e servios deve ser percebida pelos pacientes e pelos prestadores de servios e a cooperao implica a eliminao dos elementos competitivos, substitudos por um compartilhamento de informaes e integrao dos servios. As aes de integrao da ateno sade podem ser entendidas como coordenadas, mas seu conceito central est na cadeia de ateno ( care chain). Em nove pases estudados, cinco (Reino Unido, Sucia, Canad, Estados Unidos e Holanda) introduziram as cadeias de ateno; quatro no o fizeram (Alemanha, ustria, Blgica e Dinamarca). Os fatores crticos para o sucesso da implantao das cadeias de ateno so: cobertura de mais de uma enfermidade; ateno centrada nos pacientes; controle ativo dos fluxos dos pacientes; sistema logstico articulado pelos interesses dos pacientes; gesto de casos; sistemas de informao e comunicao integrados; entrada nica na cadeia; ausncia de barreiras econmicas; e todos os servios sob a mesma gesto. Historicamente, os sistemas de sade europeus tm sido orientados pela ateno hospitalar aguda. preciso superar essa viso hospitaloc ntrica por uma viso centrada nas necessidades de sade dos pacientes, a ser respondida por uma rede de ateno sade. O grau de integrao pode ser diagnosticado por uma matriz de dupla entrada onde, numa dimenso, colocam -se os servios (sade mental, incapacidade fsica, HIV/AIDS, Drogadio, Cuidado paliativo etc.) e, noutra, as reas crticas para a integrao (planejamento estratgico, pactos escritos, gerncia e coordenao, avaliao, prestao

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de servios e monitoramento). Com base nes ta matriz, elabora-se uma anlise situacional e prope-se intervenes com diferentes graus de integrao: comunicao, coordenao, colaborao, consorciamento e combinao. Uma outra forma de integrao a reorganizao virtual que particularmente til para as aes intersetoriais que envolv em uma coordenao de vrias agncias em diferentes campos como educao, meio -ambiente, pobreza, trabalho, habitao etc. A concluso que a integrao s pode ser feita conseqentemente se tiver seu centro nos clientes ou nos pacientes.

Healy e McKee (2002a) tratam da evoluo dos hospitais que, especialmente nas dcadas mais recentes, tem a ver com a introduo do conceito de redes de ateno sade. H uma tendncia, nos pases europeus de reduzir o nmero de hospitais e de leitos, mas sem uma correspondente reduo nas internaes por habitantes. Mas um movimento muito menos forte que o dos Estados Unidos , onde o processo de fuso hospitalar chegou a atingir 250 casos por ano. As razes para essas mudanas foram: polticas de conten o de custos, polticas de desospitalizao em sade mental e nos idosos que requerem cuidados de longa durao e uma reengenharia do sistema de ateno hospitalar aos casos agudos, com fechamento de hospitais muito pequenos e muito grandes, acompanhado por ambulatorizao dos cuidados. O movimento de diminuio da capacidade hospitalar fez -se mais atravs de fechamento de leitos do que de hospitais. A Alemanha fechou 7% de seus leitos entre 1991 e 199 9, mas no fechou hospitais. Alguns pases fecharam hospitais. A Inglaterra e a Irlanda fecharam 1/3 de seus hospitais entre 1980 e o incio dos anos 90. A Blgica definiu, por lei, que os hospitais deveriam ter, no mnimo, 150 leitos, o que levou ao fechamento de pequenos hospitais. Na Dinamarca houve um processo de fuso de pequenos hospitais dos counties em unidades maiores. Na Frana, um plano estratgico previu uma reduo de 4,7% dos leitos hospitalares destinados a cuidados a casos agudos. As lies aprendidas da experincia europia de reengenharia hospitalar m ostram que ela mais eficaz quando integra um plano estratgico e que o processo de fuso deve preceder o de fechamento dos hospitais. Ao contrrio, onde foram implantadas polticas de mercado, com competio entre os hospitais e maior autonomia, esse mo vimento de rightsizing hospitalar no funcionou, j que predominava uma viso interna e corporativa dos gerentes hospitalares.

Healy e McKee (2002b), numa referncia indireta idia de redes de ateno sade , dividem os hospitais em trs nveis: hosp itais tercirios, hospitais secundrios ou distritais e hospitais comunitrios.

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Os hospitais tercirios so aqueles que recebem pacientes dos dois outros nveis e que oferecem os procedimentos tecnolgicos de maior densidade. Esses hospitais, em geral, realizam pesquisas mdicas e, muitas vezes, so hospitais de ensino. Sua existncia se justifica pela premissa de que os recursos humanos e materiais nele despendidos so de alta densidade tecnolgica e so escassos e necessitam de ser concentrados em unidades mais centralizadas s quais os pacientes so referidos. Os hospitais secundrios devem servir a uma populao entre 150 mil a 1 milho de habitantes e oferecer procedimentos tecnolgicos de mdia densidade. Esses hospitais devem ter de 200 a 600 leitos e devem ofertar procedimentos de internao, cirrgicos, ambulatoriais, de hospital/dia e emergncias. Eles incluem, no mnimo, os servios de clnica mdica, cirurgia, pediatria e obstetrcia e ginecologia, com suporte de servios de imagem e de patologia clnica. O debate sobre o tamanho timo desses hospitais est aberto, mas h um certo consenso de que deveriam ser estruturados para atender a uma populao mnima de 150 mil pessoas. Os hospitais comunitrios so unidades pequenas, de menos de 50 leito s, que provem servios bsicos de diagnstico, cirurgia menor e ateno a pacientes que necessitam de cuidados de enfermagem. Geralmente esto presentes em reas de baixa densidade demogrfica e de longas distncias aos centros urbanos. Muitos pases, com o Canad e Austrlia, dadas as deseconomias de escala que produzem, fecharam esses pequenos hospitais. Muitos outros, os converteram em centros de enfermagem ( nursing homes). Recentemente, tem-se indicado estes hospitais como apoio a pacientes em convalescena depois da alta em hospitais tercirios ou secundrios, para cuidados intensivos de enfermagem, para reabilitao e para cuidado dos idosos. De qualquer forma, a sua presena aumenta em mais de 15% as taxas de internao hospitalar.

Feachem, Sekhri e White (2002) produzem um trabalho polmico que compara o sistema de sade do Reino Unido com um sistema privado americano a Kaiser Permanent que opera com sistema integrado de sade. Os resultados apontam para uma performance melhor da organizao americ ana em relao ao sistema pblico ingls, o que contraditado por vrios autores ingleses (Letters, 2002). A Kaiser Permanente atende 8,2 milhes de pessoas, atravs de um sistema integrado: a empresa tem seus prprios ambulatrios e hospitais, seus mdi cos de famlia e seus especialistas so assalariados, h comunicao entre os nveis do sistema, h uma oferta integral de servios, as polticas de assistncia farmacutica so muito prximas do sistema ingls; e a composio etria da popul ao alvo muito semelhante inglesa. Em termos de custos ajustados per capita , o sistema ingls custa U$ 1.764,00 e o da Kaiser Permanente US$ 1.959,00, valores muito prximos. A ateno primria sade no Reino Unido provida por mdicos generalistas e na Kaiser por mdicos generalistas, pediatras, obstetras e clnicos gerais. A ateno primria sade na Kaiser provida por grupos de 5 a 40 mdicos com apoio de enfermeiros e tem suporte local de laboratrio de

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patologia clnica, imagem e farmcia, o que no regra no Reino Unido. Os leitos/dia por mil de 1000 para o Reino Unido e de 270 na Kaiser. A taxa de permanncia media de 5 dias no Reino Unido e de 3,9 dias na Kaiser. O tempo para acessar um mdico de ateno primria de menos de 48 horas no Reino Unido e de menos de 7 dias na Kaiser. O tempo da consulta mdica de 8,8 minutos no Reino Unido e de 10 a 20 minutos na Kaiser. O tempo de espera para uma consulta com especialista de 5 semanas no Reino Unido e de menos de 2 semanas na Kaiser. O tempo de espera para cirurgia eletiva de 7 semanas no Reino Unido e de menos de 13 semanas na Kaiser. As coberturas vacinais so semelhantes. A cobertura de mamografias maior na Kaiser e o preventivo de cncer de colo de tero maior no Reino Unido. A ofert a de exame oftalmolgico em portadores de diabetes maior na Kaiser, bem como a oferta de cirurgias de revascularizao do miocrdio. As concluses do estudo so: os custos dos dois sistemas so muito prximos, mas a performance da Kaiser melhor no acesso aos especialistas e nos tempos de espera para a maior parte dos servios, especialmente, hospitalares. As explicaes so: o sistema Kaiser alcanou um grau de integrao maior que o sistema pblico do Reino Unido, com coordenao entre gestores e pro fissionais, com programas de gesto de patologia para portadores de doenas crnicas e com construo de redes de ateno que propiciam a continuidade do cuidado; essas redes permitem tratar os pacientes nos pontos de ateno mais custo -efetivos; a liberdade de escolha dos pacientes num sistema competitivo tende a aumentar a eficincia; e a Kaiser utiliza extensivamente as tecnologias de informao, 2% de seu oramento contra 0,5% do oramento do Servio Nacional de Sade.

Fernandez (2003) discute o sistema de sade da Espanha. O trabalho comea com um diagnstico do sistema . Os principais problemas tm a ver com a demora na prestao dos servios, a falta de apoio dos profissionais de sade aos usurios para cuidar de sua sade, a fragmentao da aten o, a falta de servios adequadamente desenhados e coordenados para resolver os problemas das patologias mais prevalentes e o problema da sustentabilidade financeira. Por isso, os critrios de excelncia devem ser a continuidade dos cuidados, o custo/efetividade da ateno ao longo do continuum assistencial, o desenvolvimento de servios adaptados s necessidades concretas dos pacientes com base em aes preventivas, a autonomia dos pacientes, o afastamento dos cuidados inadequados, a prestao de contas so bre os resultados sanitrios, a garantia da qualidade dos servios, a coordenao assistencial e a cooperao pblica e privada. As respostas a estes desafios implicam um redesenho completo do sistema de sade. S uma abordagem sistmica ir resolver os problemas sanitrios, vez que as polticas parciais acabam por serem absorvidas pela inrcia. Por isso, o sistema de sade deve estar alinhado nos seus eixos (estratgia e resultados, processos, incentivos, cultura e liderana e conhecimentos e habilidades ), o que significa que s haver sada num

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alinhamento sistmico. E esse alinhamento sistmico tem sido buscado, em vrios paises, na forma de sistemas integrados de sade. Os sistemas integrados se diferenciam dos sistemas tradicionais conforme a tabela abaixo

CARACTERSTICA

SISTEMA TRADICIONAL
Dirigida pelos objetivos

SISTEMA INTEGRADO
Dirigida pela melhoria da sade de uma populao Resultados clnicos e econmicos medidos Ampla oferta de servios coordenada e adaptada aos pacientes Grande desenvolvimento dos servios intermedirios Ateno primria como centro de responsabilidade sobre os pacientes e sobre a alocao financeira Proativo, Promoo da sade, preveno e antecipao dos problemas. nfase nas intervenes promocionais, preventivas, no autocuidado e na mudana de comportamentos que afetam a sade . Planos de ateno globais e

Racionalizao dos servios

parciais dos diferentes servios Resultados no medidos Fragmentada Demora na resoluo dos problemas

Oferta de servios

Orientada a resoluo dos problemas Agudos Hospitalocentrismo

Reativo, espera de que a doena se manifeste e que Modelo de ateno os pacientes demandem a ateno. O paciente cumpre um papel passivo na ateno

Prevalece a deciso individual ou a deciso Processo de ateno baseada em protocolos, mas isoladamente entro e cada servio.

especficos para cada grupo de pacientes com necessidades similares (gesto de patologia) Gesto individualizada para os pacientes de alto risco (gesto de casos) em todo o continuum de ateno

Financiamento por pontos de Financiamento ateno sade isolados Financiamento baseado no volume de produo

Financiamento global rede de servios Financiamento baseado na s necessidades da populao adscrita

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Recursos separados por pontos de ateno isolados Incentivos e distribuio dos recursos Distribuio dos recursos baseada na capacidade de presso gerencial ou profissional Conteno de custos por Racionalizao dos servios tipos de gasto Tolerncia com a multiplicidade de servios Estrutura em nichos isolados Alguns processos de integrao horizontal em Estrutura organizativa hospitais. Competio entre unidades da mesma rede Estrutura igual em todo territrio Baseada na substituio dos cuidados Custo/efetividade ao longo do continuum assistencial Incentivos e riscos compartilhados na rede Distribuio dos recursos baseadas em custo/efetividade

Integrao vertical e constituio de alianas Integrao horizontal com ganhos de escala e especializao Flexibilidade e heterogeneidade estruturais com homogeneidade de resultados

Organizao do trabalho em pontos de ateno

Linhas hierrquicas, definio rgida de tarefas e conflitos corporativos.

Equipes multidisciplinares com autonomia de organizao das tarefas Orientao para resultados

Comunidade passiva e utilizada como cuidadora Papel da comunidade Escassa qualificao da demanda e capacidade de vocalizao baixa

Participao na governana da rede Dilogo contnuo com a comunidade para a organizao e desenho dos servios

Relao pblico/privada

Competio e rivalidade Seleo baseada em preos

Cooperao pblico/privada Seleo baseada em relaes de longo prazo Compartilhada e aberta Caracterizada por amplas bases de dados clnicos que medem a qualidade e a efetividade da ateno ao longo da ateno Oferecem informao para benchmarking e para melhoria da qualidade

Fragmentada e pouco acessvel Informao e tecnologia de informao Orientada para a reduo das tarefas administrativas e para a medio da produtividade de cada unidade separadamente

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Avanar para criar esses sistemas integrados de sade requer uma mudana profunda da organizao assistencial, do sistema de financiamento e da distribuio dos recursos s unidades de sade. Igualmente haver que se mudar as estruturas gestoras dos servios autnomos de sade para reorient -los elaborao de planos de ateno especficos para atender s necessidades de sade da populao, para o monitoramento dos resultados sanitrios da populao e para o dilogo c om as comunidades.

Peray (2003) analisa o modelo de integrao em redes da C atalunha, Espanha, que se conforma atravs de nveis assistenciais: ateno primria, consulta especializada e hospitalizao aguda bsica, centros socio -sanitrios e hospitais especializados. A gesto integrada dos servios envolve a integrao horizontal feita atravs de colaborao assistencial, gesto conjunta e unificao de servios e a integrao vertical realizada por coordenao entre os nveis, gesto da con tinuidade assistencial e integrao territorial dos recursos. A integrao horizontal tem como objetivos: melhorar a eficincia por meio de economia de escala e de escopo; desenvolver e fortalecer o nvel de ateno; redistribuir os fluxos permitindo um melhor acess o dos clientes; e evitar duplicidades melhorando a eficincia global. A integrao vertical tem como objetivos: prover servios que garantam a continuidade da ateno; melhorar a satisfao dos cidados que percebem que so tratados de forma integrada; mel horar a satisfao dos profissionais; melhorar a eficincia pela redistribuio dos recursos e atividades pela reduo dos custos de transao; e melhorar a efetividade. A integrao vertical admite duas formas. A integrao estrutural que implica a oferta de uma carteira de servios necessrios para manter e melhorar a sade dos cidados e a integrao funcional que se refere coordenao dos fluxos dos pacientes entre os diferentes servios. A integrao vertical faz -se em diferentes mbitos. No mbito da capacidade resolutiva envolve: o emprego de mdicos de famlia na ateno primria sade; a protocolizao conjunta da ateno domiciliar; visitas conjuntas com mdicos de famlia em pacientes hospitalizados; elaborao conjunta de protocolos para ma nejo de eventos agudos. No mbito dos sistemas de informao envolve: p ronturios clnicos informatizados; rede intranet entre servios com transmisso de agendas; e redes intranets para transmisso de resultados analticos. No mbito da acessibilidade env olve: acesso aos pronturios a partir de qualquer servio; e relaes estreitas entre os especialistas e os mdicos de famlia. No mbito organizacional envolve: elaborao de guia de servios para que cada unidade se faa conhecer; e participao de mdic os de famlia em servios hospitalares. A integrao horizontal envolve: fuso de hospitais; contratao de servios de apoio; coordenao dos laboratrios de patologia clnica; coordenao de unidades de imagem; elaborao de planos e programas conjunto s; elaborao de guias de coordenao entre

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a ateno primria e ateno especializada; experincias de ateno longitudinal em algumas patologias; e histria clnica nica entre os diversos nveis.

Soler (2003) descreve uma experincia de integrao horizontal de laboratrios de patologia clnica no Consrcio Hospitalar da Catalunha. A situaco encontrada era de 615 laboratrios que atendiam 8,9 milhes de pedidos de exames por ano, o que corresponda a 14.473 pedidos por laboratorio. Isso significa uma escala muito baixa para proces sar exames com eficincia e qualidade. Por isso, criou-se o Laboratrio de Referncia da Catalunha, uma empresa de capital pblico, responsvel pela gesto nica dos laboratorios pblicos, com os objetivos de otimizao d os recursos e com capacidade de enfrentamento dos desafios do futuro. A estratgia adotada envolveu a construo de uma rede de laboratrios com unificao de critrios clnicos (protocolos), competitividade, acesso flexvel a novas tecnologias e a novas tcnicas, unificao e otimizao de tcnicas e das equipes e programa nico de controle de qualidade com certificao ISO. A estratgia exigiu o desenvolvimento de contratos de gesto, a unificao do sistema de compras, a unificao de novas linhas diagn sticas, a interconexo da rede informtica, a unificao de todos os programas informatizados, a criao de uma base nica de dados e a realizao centralizada de exames de alta complexidade. Os resultados foram de um aumento de 700% no volume das ativ idades, de um aumento de 233% na produtividade e de uma diminuio de 15 a 20% no custo de cada exame realizado, a par da certificao ISO 9002 e um forte posicionamento no setor.

Giovanella (2004) examina o processo de construo de redes integradas d e ateno sade na Alemanha. Neste pas a integrao instituda como uma resposta ao problema da separao entre a ateno ambulatorial e hospitalar e se considera que a caracterstica principal de um sistema integrado a garantia da ateno coordenad a para qualquer problema de sade, por todo o percurso assistencial , desde a ateno primria at a reabilitao. A necessidade da integrao foi diagnosticada a partir do envelhecimento da populao, da hegemonia das doenas crnicas e da prevalncia de um sistema de sade descoordenado, com separao ntida dos cuidados ambulatoriais e hospitalares, e voltado para os eventos agudos. Medidas legislativas foram sendo implementadas em busca de maior integrao: em 1998, reforou-se o papel dos clnicos gerais como gatekeepers; em 2000, fortaleceu-se o mdico de famlia com bnus aos pacientes que procurassem primeiramente esses profissionais, e as formas de integrao da ateno, especialmente as tecnologias de gesto de patologia (disease management); em 2001, introduziram-se incentivos para diminuir a seleo de riscos em portadores de doenas crnicas, e em 2003 , as regras

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para a implantao das redes integradas de ateno foram estimuladas e os Fundos de Doena (Sickness Funds) foram obrigados a oferecer aos seus segurados, em todo territrio de abrangncia, a possibilidade de terem acesso aos mdicos generalistas. Impulsionadas por presses econmicas e por iniciativas legislativas e de prestadores, foram desenvolvidas novas estruturas organizacionai s e modelos assistenciais, a partir da segunda metade dos anos 90: redes de consultrios mdicos, modelo do clnico geral coordenador, programa de gesto de patologia e os programas de ateno integrada. As redes de consultrios mdicos foram iniciativas dos prprios prestadores articulando prestadores ambulatoriais, generalistas e especialistas, de determinada regio, mas sem hierarquia entre eles. O modelo de clnico geral coordenador focalizou o papel do mdico generalista na ateno sade e como gatekeeper. Houve uma experincia piloto e, a partir dela, uma segunda gerao desse modelo em que se articula ram mdicos de famlia como coordenadores da ateno em uma rede mais ampla em que os seguros optam por se inscreverem. Para aumentar a adeso dos se gurados ofertaram-se bnus com a contra-partida de se utilizar, sempre, o mdico de famlia. Os programas de gesto de patologia voltaram-se s doenas crnicas. Seu foco situou-se no cuidado mdico a partir da definio e aplicao de uma diretriz clnica e articulou a abordagem do cuidado clnico individual com o gerenciamento dos processos de ateno complexos para o conjunto dos portadores de determinada patologia, com os objetivos de melhoria da eficincia e da qualidade. As doenas escolhidas para a g esto de patologia foram diabetes do tipo II, cncer de mama, doena cardaca coronariana e asma brnquica. O modelo da ateno integrada est relacionado a procedimento ou agravo especfico, sendo que um setor se responsabiliza pelo atendimento completo e garante o cuidado em outros setores, recebendo recursos financeiros correspondentes. O prestador assume as responsabilidades financeiras, o que gerou aumento da eficincia. Es tas experincias de ateno integrada, em geral, referem -se a procedimentos complexos e esto centradas nos hospitais que se responsabilizam pelo tratamento do caso agudo e que contrata prestadores para os servios de reabilitao. Alguns hospitais avanam na prestao de servios ambulatoriais.

Lloyd e Wait (2005) estudam o caso de uma senhora de 78 anos de idade em busca de cuidados de sade que mostra as falhas da ateno sade e social na Europa. Essas falhas incluem: falta de responsabilidade pelo usurio por parte dos prestadores de servios; falta de envolvimento do usurio na gesto de seu cuidado; comunicao pobre entre o usurio e os prestadores dos servios; tratamento de uma condio com o desconhecimento dos outros problemas do usurio, o que determina baixa efetividade da ateno; e decises feitas no cuidado social que afetam a ateno sade. Por tudo isso, prope-se a ateno integrada que envolva aos cuidados de sade e a assistncia social. A ateno integrada definida como colocar juntos os insumos, a prestao, a gesto e a organizao dos servios relativos ao diagnstico, tratamento, reabilitao e promoo

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da sade. A ateno integrada pretende superar a tradicional diviso entre cuidados de sade e assistncia social. Esta integrao pressupe a perspectiva do usurio como o princpio organizacional da prestao dos servios e preconiza um cuidado de sade e social flexvel e personalizado. Isso implica diferentes nveis de integrao: a integrao funcional ocorre no nvel macro do sistema pela articulao do financiamento e regulao da ateno; a integrao organizacional ocorre no nvel meso do sistema sob a forma de fuses, alianas estratgicas ou contratos entre as instituies envolvidas; a integrao profissional d-se tambm no nvel meso na forma de agrupamentos de profissionais; e a integrao clnica d-se no nvel micro pela continuidade d a ateno na rede de ateno sade. As razes para a ateno integrada so: permite fazer mudanas para adaptar -se s demandas variadas; reconhece que a ateno sade e a assistncia social apresentam resultados interdependentes; um veculo para a integrao social de grupos vulnerveis; leva a um sistema mais eficiente; e melhora a qualidade da ateno. Os desafios para a ateno integrada so: as agendas competitivas entre as instituies; uma compreenso melhor da escolha dos usurios; os sistemas de financiamento; a dificuldade de monitorar e avaliar a ateno integrada; as dificuldades de regular a qualidade da ateno integrada; a fragmentao das burocracias da sade e da assistncia social; e a baixa capacidade institucional para a ateno integrada. Para superar esses desafios propem -se recomendaes: o desenvolvimento de polticas coerentes de integrao; o estabelecimento de objetivos realsticos de ateno integrada; a aproximao entre os servios de sade e de assistncia social; a busca de um apropriado balano entre as integraes de usurios e prestadores; o aprendizado de experincias piloto; o intercmbio de pesquisas; a realizao de estudos de custo efetividade; e a utilizao de tecnologia de informao para facilitar a ateno integrada. Mencionam-se, brevemente, experincias bem sucedidas de ateno integrada na Europa: as equipes geritricas, na Dinamarca; o modelo de uma janela, na Holanda; equipes de reabilitao, no Reino Unid o; e ateno contnua, na Itlia; o Medcom, na Dinamarca; a rede de reabilitao geritrica, na Alemanha; as equipes de resposta rpida, no Reino Unido; e o hospital domiciliar, na Itlia.

Vasquez et al. (2005) dizem que a separao de funes e a intro duo de mecanismos internos de mercado estiveram na agenda das reformas do setor sade nos anos 90 na Europa. No obstante, nos ltimos anos, se observa uma tendncia a abandonar esta estratgia em favor de polticas de cooperao entre os provedores de s ervios como forma de melhorar a eficincia do sistema e a continuidade da assistncia. Para tal, a integrao da ateno sade se tornou uma prioridade para vrios pases, especialmente para resolver os problemas das doenas crnicas.

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Os resultados da fragmentao dos sistemas de sade so conhecidos: ineficincias por repetio de exames complementares, perda de continui dade no processo assistencial e diminuio da qualidade da assistncia. Para enfrentar este problema propuseram-se as Organizaes Sanitrias Integradas (OSI) que surgiram, primeiro em pases com sistemas muito segmentados e fragmentados, como os Estados Unidos, e depois foram introduzidas nos sistemas pblicos universais. Na Catalunha (Espanha), surgiram na ltima dcada estas OSIs. Elas se constituem em torno de um hospital e se responsabilizam pela cobertura de uma ampla margem de servios - ateno primria, especializada e scio -sanitria -, para uma populao geograficamente definida. Os seus objetivos so a eficincia global da proviso e a continuidade da ateno atravs de um objetivo intermedirio, a coordenao da ateno. Ainda que no haja consenso na literatura, a coordenao pode ser definida como a conexo dos diferentes servios necessrios para atender a um paciente a o longo do continuum de ateno de modo a que se harmonizem e se alcance um objetivo comum sem conflitos; quando esta coordenao alcana seu grau mximo a ateno est integrada. A continuidade assistencial, por seu lado, o resultado da coordenao desde a perspectiva do paciente e se define como o grau de coerncia e unio das experincias na ateno percebidas pelos pacientes. H trs tipos de continuidade da ateno. A continuidade de informao, dada pela possibilidade de se utilizar a informao prvia no momento presente. A continuidade da relao assentada na interao do paciente com um determinado provedor. E a continuidade da gesto a possibilidade da proviso da ateno ao l ongo do tempo. Os processos de integrao tm sido examinados em pa ses como os Estados Unidos, mas h pouca informao relevante e sistemtica sobre este movimento na Espanha e na Catalunha.

Souliotis e Lionis (2005) discorrem sobre redes de ateno sade na Grcia, com nfase na ateno primria sade. Isso se faz em decorrncia de recente lei sob re a reforma da ateno sade que prev uma coordenao da ateno ambulatorial e hospitalar com o reforo da ateno primria sade e a implementao de sistemas regionais de sade. A rede de ateno ambulatorial sade grega composta por 200 centros de sade do Servio Nacional de Sade e por 250 policlnicas do Instituto de Seguridade Social que cobrem 5% da populao segurada. Um diagnstico da ateno primria sade mostrou problemas: mdicos generalistas ou de famlias voltados exclusivamente para a medicina curativa; ausncia de diretrizes clnicas construdas com base em evidncias; baixa cobertura de ateno domiciliar; e ausncia de aes de promoo e de preveno. Uma das formas de superar isso seria p ela integrao das policlnicas do seguro social com os centros de sade do Servio Nacional de Sade.

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H muitas questes no respondidas sobre essa integrao, mas h certos supostos: a continuidade da ateno; a ateno coordenada para as condies mais comuns e para os problemas de sade, incluindo aes intersetoriais; o sistema de referncia confortvel para os pacientes e suas famlias em todos os nveis do sistema de sade; o papel central dos mdicos de famlia na coordenao dos cuidados; a audito ria clnica; a elaborao de um pacote de servios a serem ofertados; o reforo da tecnologia de informao, especialmente de pronturios clnicos; a introduo de um sistema misto de pagamento por salrio e capitao; e a certificao dos prestadores de s ervios. A proposta dos autores significa levar para a Grcia as lies dos sistemas integrados de sade americanos, comeando a aplic -los na ateno primria sade, com a implantao da integrao vertical do sistema. Isso teria grandes vantagens na experincia grega: constitui soluo realista aplicvel no longo prazo; utiliza ria as unidades de ateno primria j existentes, o que tornaria a soluo eficiente; garant iria a qualidade da ateno; acenaria, no futuro para uma integrao completa do sis tema de sade grego. Guterman (2005) faz um estudo comparativo sobre a prestao da ateno a casos crnicos de sade nos Estados Unidos e na Alemanha. A populao de mais de 65 anos de ambos os pases deve crescer 32% nos prximos vinte anos. Vida longa combinada com avanos no tratamento das doenas agudas significa mais doenas crnicas. Nos beneficirios do Medicare, 82% so portadores de uma doena crnica e 65% so portadores de mais de uma doena crnica. Os usurios do Medicare com quatro ou mais doenas crnicas tm uma probabilidade 99 vezes maior de ter uma hospitalizao evitvel do que aqueles usurios que no apresentam doenas crnicas; por isso, custam, em mdia, US$ 14 mil, por ano, enquanto os no portadores custam, em mdia, US$ 200 po r ano. Na Alemanha, o sistema de sade do tipo pblico bismarckiano. 88% da populao esto asseguradas em Fundos de Doena (Sickness Funds), sendo 74% de forma impositiva e 14% voluntria. A legislao alem vem evoluindo no sentido de integrar a ateno sade. E, 2001, introduziram -se desincentivos para seleo de riscos e incentivos para a integrao da ateno; em 2002, produziram -se incentivos para reforar a continuidade do cuidado, inclusive obrigando a adoo da gesto de patologia ( disease management) para certas condies crnicas. H medidas comuns nos dois pases em relao integrao da ateno s doenas crnicas: a seleo de doenas crnicas mais sensveis integrao; seleo dos indivduos nos quais se deve concentrar a ateno (case management); melhoria na relao mdico-paciente; alinhamento dos incentivos financeiros dirigidos integrao da ateno; e uma tendncia para organizar os sistemas de sade para a ateno s necessidades da populao.

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Erskine (2006) afirma que a sade na Europa passar pela constituio de redes regionais. A tradio de dominncia do sistema hospitalar, encontrada em alguns pases ser revertida. Haver o fortalecimento da ateno primria sade para o desempenho das funes de gatekeeping e coordenao da ateno especializada. O escopo da ateno primria sade ser ampliado para alm dos limites dos servios de sade, para ir ao encontro das necessidades dos cidados, especialmente dos idosos. A ateno aguda em hospitais se far em meno s unidades, com maiores escalas. Incentivos para prestadores e pacientes devero ser alinhados para no permitir o sobre uso da ateno hospitalar e especializada. O uso da tecnologia da informao dever ser incentivado na constituio de redes de ateno . A liberdade de escolha dos pacientes ser aumentada e os pacientes sero empoderados a fim de obterem maior acesso a informaes sobre os servios e suas necessidades. A ateno aos idosos ser feita, principalmente, em nursing homes e domiciliarmente. A portabilidade de direitos sanitrios entre pases ser desenvolvida. As diretrizes clnicas baseadas em evidncias sero fortemente estimuladas, especialmente para aquelas vinte patologias que so, de acordo com a regra de Pareto, responsveis por 80% do s problemas dos pacientes. Um sistema de custos ser desenvolvido e compartilhado por diferentes pases e sero definidos benchmarks entre eles. Os servios regionais sero articulados em redes regionais com os diferentes nveis de ateno, definidos pelas necessidades dos pacientes. Os servios principais sero prestados em un idades diferentes, mas integrados em uma rede de ateno: ateno a problemas excepcionais ou infreqentes, ateno a condies agudas severas, ateno eletiva, ateno a condies ag udas de rotina, ateno s condies crnicas, ateno social, autocuidado, medidas promocionais e preventivas, avaliao e pesquisa e desenvolvimento. As redes devero ser integradas do ponto de vista gerencial. Cada parte e cada ator devero ser ligados entre si. Isso implicar uma referncia e contra -referncia gil dos pacientes e um compartilhamento das informaes. O alinhamento da autoridade e das responsabilidades para a alocao dos recursos e sua coordenao devero ser feitos sistemicamente.

5. REDES DE ATENO SADE NO CANAD

Leat, Pink e Naylor (1996) estudam o sistema de sade do Canad. O sistema de sade canadense fragmentado, com baixa comunicao entre a ateno aguda, os cuidados de longa permanncia, a sade pblica, os cuida dos comunitrios, o que leva a ineficincia e baixa qualidade da ateno. Modificar essa situao envolve a integrao do sistema atravs de alianas estratgicas que apresentam os seguintes resultados positivos: economias de escala, menores custos e maior coordenao da ateno. A pergunta : pode o Canad desenvolver esses sistemas integrados de sade?

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Os autores adotam a clssica definio de sistemas integrados como uma rede de organizaes que prestam um continuum de cuidados coordenados a uma popula o definida e que se responsabilizam pelos resultados clnicos e financeiros dessa populao. Os sistemas integrados esto baseados na construo de um sistema verticalmente integrado de servios primrios, secundrios e tercirios. A partir de diagnsticos de sade realizados nas diversas provncias, prope -se a introduo dos sistemas integrados de sade no Canad que envolvam a integrao horizontal e vertical dos servios, a participao dos profissionais e a responsabilizao pblica. Alm disso, os sistemas integrados de sade devero envolver: a definio de uma populao definida; o pagamento por capitao e com compartilhamento de riscos financeiros; os incentivos financeiros para minimizao de custos e para melhoria da qualidade; a liberdade de escolha para os pacientes; os mdicos da famlia como gatekeepers e gerentes; a proviso de cuidados integrais a condies agudas e crnicas, de longa permanncia, de reabilitao e ateno domiciliar; a governana orientada a resultados; o desenvolvimento de alianas estratgicas; o planejamento baseado nas necessidades da populao; as decises baseadas em informao; e a preocupao constante com a inovao. Os sistemas integrados de sade so vistos como uma oportunidade para a reforma do sistema canadense que conduzir a um maior pluralismo, maior responsabilizao e maior dinamismo.

Bigenwald (1996) analisa a proposta oficial do Ministrio da Sade de Ontrio, Canad, sobre as redes de ateno sade, denominadas de sistemas integrados de sade. Os objetivos de um sistema integrado de sade so: a sustentabilidade do sistema pblico de sade; a alocao eficiente dos recursos com base em critrios populacionais; o uso de sistemas de pagamento como a capitao que alinhem os incentivos dos prestadores com as metas sanitrias; a integrao de todos os servios num continuum de ateno e com foco no pacientes; os ganhos de eficincia pela eliminao das multiplicidades de oferta e de gesto; o aumento da accountability do sistema; e o uso de sistemas de informao que dem suporte ao desempenho do sistema, aos seus resultados e permita verificar o grau de satisfao da populao. Uma questo relevante a busca de parmetros para os sistemas integrados de sade. Os parmetros de Shortell, Gillies e Anderson so os seguintes: populao de 450 mil pessoas, 275 mdicos de ateno primria, 255 especialistas, 900 leitos hospitalares, 2 agncias de ateno domiciliar, vrias nursing homes e 1 ou 2 hospitais de longa durao. Com base nesses critrios, em Ontrio, deveria haver entre 23 a 28 sistemas integrados de servios de sade.

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Girard (1999) descreve a experincia de implantao de redes de ateno sade na Provncia de Quebec, Canad. A territorializao para a definio das reas de sade se fe z com os seguintes critrios: acessibilidade geogrfica num raio mximo de 40 quilmetros ou 30 minutos; disponibilidade horria dos diferentes servios de, no mnimo, 84 horas/semana; continuidade da ateno envolvendo centros locais de servios comunitr ios, centros de ateno a idosos e a portadores de doenas crnicas sem autonomia e rede de hospitais de tipos 1 a 4, sendo os de tipo 1 localizados num raio mximo de 300 quilmetros. As redes so implantadas em etapas: a institucionalizao de um comit representativo; a definio das atividades por setores; a definio dos pontos de ateno sade; e a formulao das modalidades de ateno mdica (ateno mdica na comunidade, ateno hospitalar e ateno mdica especializada).

O Canadian Institute for Health Information (2003) discute as redes de ateno sade no ambiente canadense. A ateno hospitalar envolve vrias habilidades, experincias e tecnologias. Isso implica que os mecanismos de avaliao da performance hospitalar devem incluir um pacote de medidas que analisadas juntas, permitem determinar a performance global de um hospital. Uma das metodologias que permite essa avaliao o balanced scorecard (Kaplan e Norton, 1992) que tem sido usado nos hospitais de Ontrio, Canad, atravs de medidas em quatro quadrantes: integrao sistmica e mudana, utilizao clnica e resultados, satisfao dos pacientes e performance financeira. Mais recentemente, tendo em vista a complexidade do sistema de sade de Ontrio e sua organizao num continuum de ateno que envolve hospitais, assistncia farmacutica, unidades de sade pblica, nursing homes, centros comunitrios e outros, tornou-se necessrio avaliar o grau de integrao dos hospitais nessas redes. Isso porque surgiram, dentro da prov ncia, uma grande variedade de alianas estratgicas, joint ventures, estratgias corporativas para melhorar as relaes entre os cuidados hospitalares agudos e outros servios de sade. Em decorrncia disso, o sistema de avaliao da performance dos hosp itais de Ontrio, incluiu um indicador para avaliar a extenso em que os hospitais esto trabalhando com outros prestadores de servios para aperfeioar a ateno aos pacientes. Esse indicador est baseado num nmero de questes dirigidas a seis reas de i nteresse: Arranjos organizacionais especficos, incluindo alianas estratgicas e joint ventures; representao de gestores seniores nas organizaes de sade; participao em outros programas regionais com outros hospitais; extenso em que os gestores hos pitalares e das outras organizaes se encontram para discutir as suas relaes; estratgias corporativas nas quais os hospitais e as outras organizaes de sade esto envolvidas; e a presena de um staff hospitalar dedicado a promover a integrao entre o hospital e a

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comunidade. Os resultados mais significativos encontrados foram: 70% dos hospitais participaram de um ou mais programas regionais; 64% reportaram pertencer a uma aliana estratgica ou a uma joint venture; e 59% reportaram ter alianas estra tgicas com centros comunitrios, unidades de sade mental e de sade pblica. Um outro indicador estabelecido foi o da continuidade da ateno que permite medir como os pacientes se sentem a respeito de seu preparo para a alta hospitalar, o seguimento do caso e a transio para a ateno domiciliar. O indicador est baseado em quatro questes respondidas pelos pacientes: antes de ter alta foi o paciente ou o cuidador preparado para os cuidados domiciliares? A alta hospitalar se fez de forma suave e respeitosa? Se o seguimento hospitalar era necessrio, ele se fez adequadamente? E o paciente foi mandado do hospital para casa antes de se sentir preparado para isso?

Champagne, Contandriopoulos e Denis (2003) iniciam com uma pergunta: o que deve ser feito pelos sistemas de sade no sculo XXI para que os cidados tenham acesso livre e eqitativo aos servios? A soluo est em otimizar os trs objetivos dos sistemas de sade que so a eqidade, a eficincia e a liberdade individual das pessoas e das organizaes. Os autores partem, ento, de uma anlise das opinies dos cidados canadenses sobre seu sistema de sade, considerada a principal prioridade nacional. Em sua maioria pensam que o sistema bom ou mdio (64%); que a soluo para os problemas est em melhorar a gesto e reduzir as ineficincias (63%); que se deve manter o sistema universal e pblico, mas sem pagar mais impostos (83%); que o sistema deve se manter gratuito (70%); e que, em geral, esto preocupados com o futuro des te sistema. Com base nessa avaliao, o Comit Clair fez algumas recomendaes: fortalecer as relaes entre os pacientes e as equipes de sade; cada equipe de sade deve ser responsvel por uma populao adscrita; basear o sistema nas necessi dades dos indivduos e da populao; integrar os aspectos preventivos, sanitrios e sociais; pr fim aos compartimentos profissionais, institucionais e oramentrios; valorizar os procedimentos clnicos; integrar os servios; estabelecer uma cooperao efetiva entre as diferentes instituies de sade (corredores de servios); e generalizar uma cultura de pesquisa, inovao e avaliao. Estas recomendaes visam a criar condies simblicas, financeiras e organizacionais que permitam aos atores sociais do sistema de sade aumentar a cooperao e transformar suas prticas de forma a atender eficientemente s expectativas da populao e dos pacientes. Ou seja, integrar os servios de sade. A integrao do sistema de sade , ento, definida como o processo que consiste em criar e manter, ao longo do tempo, uma governana comum entre diversos atores e organizaes independentes para coordenar suas interdependncias e permitir que eles alcancem objetivos e projetos clnicos comuns.

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Leat, Pink e Guerriere (s/data) afirmam que h vrias razes pelas quais esto se implantando sistemas integrados de sade em diversos pases, nas perspectivas dos pacientes, da qualidade do cuidado e dos custos. Do ponto de vista dos pacientes: os pacientes querem uma ateno provida no tempo certo e no lugar ce rto; os pacientes querem os melhores tratamentos e a possibilidade de fazer escolhas; os pacientes querem um mdico de referncia e desejam obter ateno num perodo de tempo razovel; os pacientes querem servios de qualidade; os pacientes querem ter melh ores informaes para suas decises; e os pacientes no querem perder tempo com novas histrias pessoais e de sade a cada novo episdio. Do ponto de vista da qualidade do cuidado, os sistemas fragmentados implicam: diferenciais na ateno; descoordenao entre a ateno primria sade e os cuidados especializados; uso inadequado de cuidados baseados em evidncias; e falta de incentivos para que os pacientes se mantenham saudveis. Do ponto de vista dos custos: a presena de redundncias no processo de ateno; e incentivos para a prestao do servio certo com a qualidade certa. Estudos diferenciados identificam as caractersticas dos sistemas integrados de sade bem sucedidos: os mdicos desempenham um papel de liderana; a estrutura organizacional promove a coordenao da ateno; os mdicos de ateno primria esto economicamente integrados; a ateno est provida em bases geogrficas e a rede est planejada para maximizar a acessibilidade e minimizar a duplicao dos servios; os servios so apropri adamente dimensionados; os mdicos esto organizados em grupos; e os planos de sade so de propriedade do sistema. O movimento de conteno de custos, encetado no Canad, anos 90, levou gestores, acadmicos e profissionais de sade a discutirem a alter nativa dos sistemas integrados de sade no pas. H, sempre, reaes a modelos surgidos nos Estados Unidos, mas a idia de adaptar a proposta do sistema privado americano ao sistema pblico canadense teve muito apelo. Assim surgiu a proposta canadense de s istemas integrados de sade com as seguintes caractersticas: a oferta de um continuum de servios a uma populao definida; pagamento por capitao e compartilhamento de riscos entre o pagador pblico e os prestadores; a ateno primria sade como a co ordenadora do sistema; uma carteira ampla de servios ofertada pelo sistema; uma governana do sistema orientada por performance; a gesto feita no sistema mais que nos prestadores de servios; a instituio de alianas estratgicas; o planejamento realizado a partir das necessidades da populao; e o processo gerencial baseado em informaes. A Comisso de Reestruturao dos Servios de Sade de Ontrio, em 1997, desenvolveu uma proposta de sistema integrado de sade que difundiu pela provncia. Com base na experincia internacional de sistemas integrados, as lies aprendidas pelo Canad foram: a juno da ateno hospitalar e dos profissionais de sade e de uma populao prov incentivos para a integrao; a integrao um objetivo de longo prazo, devendo ser alcanado de modo incremental; no h uma nica forma de obter a coordenao da ateno e se deve utilizar diferentes estratgias em diferentes lugares; a integrao funcional e a integrao clnica devem ser perseguidas; a integrao dos

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cuidados agudos e da ateno comunitria devem ser parte do sistema; e o pagamento por capitao merece ser mais analisado. A partir des tas lies, a Comisso props seis estratgias interrelacionadas para a implantao dos sistemas integrados de sade no Canad: foco nas necessidades da populao, nos pacientes e suas famlias, busca de escala e qualidade e realinhamento dos incentivos para valorizar a sade; foco na ateno primria sade como centro de comunicao do sistema integrado e com oferta aberta 24 horas por dia; sistema baseado em informaes com base em diretrizes clnicas desenvolvidas a partir de evidncias e suportado por investimentos altos em tecnologia da informao; criao de redes virtuais (alianas estratgicas, comits executivos ou contratos) com oferta integral de servios organizados num continuum de ateno; desenvolvimento de um sistema de pagamento baseado nas necessidades da populao a partir de pesquisas sobre os sistemas de capitao; e implementao de mecanismos potentes de moni toramento e avaliao como os sistemas de balanced scorecard e similares.

Marchildon (2005) descreve a rede de ateno sade no Cana d a partir de uma via clnica de um paciente-tipo do pas. Sentindo-se doente, este paciente deve procurar um mdico de famlia, j que no h entrada direta no especialista. Aps a consulta o paciente pode receber uma receita, obter solicitao para exames complementares ou ser encaminhado ao especialista. Se for encaminhado ao especialista ser atendido, mas o mdico de famlia ser comunicado sobre as prescries do especialista. Se o tratamento envolve ateno hospitalar o paciente ser encaminhado ao hospital. Enquanto espera pela internao hospitalar, o paciente tomar os medicamentos prescritos, comprando-os ou recebendo-os de um plano privado ou, se for elegvel para medicamentos, do sistema pblico de sua provncia. Internado receber toda assistncia gratuitamente porque isso se considera servio medicamente necessrio. Aps a alta hospitalar o mdico de famlia receber o relatrio de alta e acompanhar o paciente. Se o paciente necessitar de ateno domiciliar ou de cuidados de reabilitao dever pagar parte desses servios, de acordo com as normas de cada provncia. Os cuidados de longa durao so providos, em geral, por centros de enfermagem ( nursing homes). Assim, a rede de ateno sade no Canad est fortemente ancorada na ateno primria sade que, por isso, tem passado por reformas profundas. Algumas des tas mudanas, introduzidas em 2003, foram: a delegao de procedimentos a enfermeiras; o reforo do financiamento; investimentos em tecnologia da informao; a substituio do sistema de pagamento por unidade de servios ( fee-for-service) por mecanismos alternativos que propiciem uma ateno 24 hor as por dia aos pacientes; e o desenvolvimento da telemedicina em reas de baixas densidades demogrficas e rurais. A maioria da ateno secundria e terciria provida por hospitais.

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6. REDES DE ATENO SADE NA AMRICA LATINA

O Ministrio da Sade do Peru (Ministerio de Salud de Peru, 1999) prope a implantao de redes de servios de sade, definidas como um conjunto de unidades, pblicas e privadas, produtoras de servios de sade, de diferentes nveis de complexidade e capacidade resolutiva, interrelacionadas por uma rede viria e por corredores sociais, e articuladas funcional e administrativamente sob um esquema de planejamento conjunto que, atravs da integrao de processos e da continuidade dos cuidados, oferta de um Plano Garantido de Servios de Sade ao indivduo, famlia e comunidade, numa determinada jurisdio, com efici ncia e qualidade. Os objetivos para a implantao das redes de servios de sade so: facilitar o acesso a servios de qualidade, num esquema coordenado de nv eis de complexidade e centrado nas pessoas; asegurar um fluxo de recursos adequados para a oferta do Plano Garantido de Servios de Sade; promover o uso racional dos recursos de sade disponveis em funo das necessidades de sade da populao; e elevar a eficincia na prestao dos servios melhorando a gesto e incentivando a qualidade, a produtividade, a obteno de objetivos e as economas de escala. Para alcanar estes objetivos, propem-se as seguintes estratgias: extenso do seguro materno-infantil aos pobres; aumento da cobertura a trabalhadores formais; financiamento por capitao; diferenciao tarifria por tipo de prestao e por capacidade de pagamento; financiamento vinculado a acordos de gesto; gesto autnoma das redes; desenvolvimento de servios estratgicos comuns como transporte, ateno s urgncias e emergncias, apoio diagnstico, sade pblica etc.; economias de escala em compras; incentivos de desempenho; reordenamento do modelo de ateno a partir de diretrizes clnicas; acredi tao das unidades de sade; educao permanente dos profissionais; participao social; melhorias na infra -estrutura; desenvolvimento de sistemas de informao como histria clnica, referncia e contra referncia, identificao dos usurios e vigilncia epidemiolgica. A organizao da oferta de servios da rede se far atravs de: centros de ateno ambulatorial, unidades de apoio diagnstico e de imagens bem localizadas; hospitais em pontos estratgicos da rede; e um adequado sistema de transporte e co municaes no interior da rede. A organizao das redes de servios de sade implicar os seguintes elementos: um acordo de gesto que integre todos os recursos e explicite resultados para a rede; uma estrutura de gesto; um plano estratgico da rede; u m plano de produo dos servios com definio dos pontos de ateno em cada nvel com sua carteira de servios; uma reviso do modelo de ateno baseado em protocolos para os programas prioritrios e que garanta a qualidade dos servios; um pacote de inve rses; e uma reviso tarifria dentro da rede.

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A rede se organizar em quatro nveis: o nvel da oferta bsica (ateno primria sade), o nvel de referencia I (parto normal, cirurgia menor e internao geral); o nvel de referencia III ( ateno ao a lto risco, incluindo cirurgia de urgencia e ateno ao parto distcico) e referencia III (cirurgia eletiva e cudados intensivos).

Villavicencio (1999) faz uma anlise descritiva da Rede Regional de Sade de Bio -Bio no Chile. As redes de ateno sad e so definidas como um conjunto de estabelecimentos, tanto pblicos como privados, de diversa complexidade, especializao e modalidades de ateno que, bem articulados entre si, so capazes de responder grande maioria das demandas de sade de uma popul ao dada que vive e trabalha em determinado territrio. Na Regio de Bio-Bio, onde habitam 2 milhes de pessoas, estruturou -se uma rede de ateno sade com as seguintes caractersticas: sistema eqitativo e centrado no cliente; modelo de ateno e struturado em nveis de menor a maior complexidade; sistema tendente ateno ambulatorial; sistema com porta de entrada na ateno primria sade; nfase nas aes de promoo da sade e de preveno das doenas na ateno primria sade; internaes hospitalares eletivas reservadas para casos tecnicamente justificados; definio clara de papis e responsabilidades intra e intersetoriais; uso eficiente dos recursos pblicos atravs de intervenes custo/efetivas e baseadas em evidncias disponveis; e integrao entre os servios pblicos e privados. Os desafios da implantao regional das redes de ateno sade eram: substituio do modelo biomdico para um modelo bio-psico-social; otimizao dos recursos existentes; articulao efetiva dos compon entes da rede; e um programa de inverses coerente com os objetivos das redes.

Lavadenz, Schwab e Straatman (2001) descrevem a rede pblica e descentralizada de ateno sade desenvolvida no municpio de El Alto, Bolvia, uma cidade de 568 mil habitantes. Esta rede foi estruturada para atender um quarto de sua populao atravs de um hospital de segundo nvel com as quatro especialidades bsicas e oito centros de sade. A gesto do hospital foi transferida a uma ONG no lucrativa e foi realizado um contrato de gesto entre o municpio e este prestador privado. Os resultados foram pobres, o que levou ao desenvolvimento de uma rede pblica, descentralizada e comunitria, baseada nos conceitos seguintes: criao de um comit de compras o Comit de Contrato de Gesto -, com base na participao dos compradores, com enfoque na demanda e com participao da comunidade; os prestadores seriam organizados numa rede de primeiro e segundo nveis de ateno com integrao entre eles, com fortalecimento da aten o primria sade e com um sistema eficaz de referncia e contra-referncia; e um contrato de gesto entre o Comit de

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Contrato de Gesto e o prestador que recebeu autonomia de gesto do conjunto de servios prestados e com metas a serem cumpridas, fsica s e financeiras. As mudanas na gesto foram: gesto mais eficiente dos recursos humanos; desenvolvimento de uma oficina de defesa dos clientes; aumento do tempo de atendimento com reduo do tempo de espera; desenvolvimento de normas e protocolos de ateno; terceirizao dos servios de lavanderia, nutrio e de segurana; e centralizao dos servios de patologia clnica e de medicamentos. Os resultados preliminares do sistema foram: melhoria nas taxas de permanncia e de ocupao dos leitos hospitalares; aumento das consultas externas; incremento dos partos institucionais; ndices adequados de satisfao dos pacientes; e diminuio da competio entre os nveis primrios e secundrios de ateno atravs de uma complementaridade crescente entre eles.

Cajigas (2003) trata de uma proposta de construo de redes de ateno sade no municpio de Bogot, Colombia. Na Colmbia h uma base legal que determina os servios de sade sejam prestados , no nvel territorial, mediante a integrao em redes que permitam a articulao das unidades prestadoras, a utilizao adequada da oferta, a racionalizao dos custos e a otimizao da infra-estrutura (Lei 715 de 2001). As redes de ateno sade definem -se como um conjunto articulado de unidades prestadoras de servios, constitudas de forma hierarquizada e organizada, com distintas capacidades de resoluo, localizadas em um espao geogrfico, interrelacion adas funcionalmente, apoiadas por normas operacionais, sistemas de informao e recursos logsticos e que devem oferecer uma resposta adequada s necessi dades de sade da populao. Estas redes tm como propsito melhorar a eficincia da oferta de servios, tornando as instituies prestadoras mais competitivas em qualidade e servios, a fim de que o produto destes benefcios se converta em maior acesso da populao mais pobre e vulnervel. As redes de ateno sade devem ser organizadas segundo alguns supostos: integrao funcional dos prestadores; autonomia institucional; direo, coordenao e administrao territorial; alternativas de contratao; sistemas de controle e conteno de custos; desenho flexvel que permita superar os limites territoriais; e participao cidad e controle social em operao. Os objetivos das redes de ateno sade so : melhoramento do acesso dos usurios aos servios, adequao da capacidade instalada aos requerimentos da demanda e otimizao da capacidade de resoluo de cada nvel de ateno.

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As redes de ateno sade tm uma regionalizao territorial divididas em redes norte, centro, sul e oriental e estruturadas por nveis de complexidade: baixa complexidade (nveis A, B e C), mdia complexidade e alta complexidade. O programa de implantao das redes de ateno sade envolve trs aes: de reorganizao, de redesenho e de modernizao. A reorganizao implica a configurao da rede de prestao de servios ajustada aos requerimentos da demanda, o ajuste do portflio e do tamanho dos servios aos requerimentos da demanda, a adequao da tecnologia capacidade de oferta dos servios, o ajuste das plantas de pessoal aos requerimentos do tipo e volume de produo com esquemas flexveis de contratao e o sistema de referncia e contra -referncia. O redesenho da rede de prestadores implica a implementao de procedimentos dirigidos ao controle da produo e produtividade dos servios, o desenvolvimento de sistemas de informao efic ientes, o fortalecimento da capacidade de gesto das direes territoriais de sade para exercer seu papel coordenador na rede, o desenvolvimento de formas de contratao dirigidas ao fortalecimento das instituies e ao controle dos custos em condies de equidade e qualidade dos servios e o melhoramento da capacidade resolutiva dos servios, especialmente os de baixa complexidade. A modernizao implica a busca de alternativas de administrao das instituies e a capitalizao dos hospit ais pblicos.

Castaeda (2003) relata a experincia de organizao de uma cooperativa, a Coodecum Ltda. para responsabilizar-se pela assistncia farmacutica pblica no Departamento de Cundinamarca, Colmbia. O objetivo da cooperativa articular e fortalecer a rede de servios farmacuticos e de insumos hospitalares atravs do manejo adequado dos recursos com economias de escala, de uma relao mut uamente benfica para os prestadores e de uma padronizao e melhoria contnua da qualidade dos servios farmacuticos. Com estes objetivos pretendeu-se aumentar a satisfao dos clientes, lograr rentabilidade econmica e social e cumprir os requisitos tc nicos legais. O Departamento de Cundinamarca opera 26 hospitais de nvel I, 8 hospitais de nvel II, 2 hospitais de nvel III, 16 Centros de Sade e 223 Postos de Sade. A estruturao da rede de prestao de servios farmacuticos fez -se com base na populao a atender, o perfil epidemiolgico, os nveis de complexidade, a dependncia administrativa, a localizao geogrfica, a infra -estrutura fsica, os recursos humanos e a vias de acesso e comunicao. Os resultados foram os ganhos de eficincia por ec onomia de escala, o fortalecimento dos servios farmacuticos, a coo perao tcnica em assistncia farmacutica, os programas de educao continuada e os programas de qualidade, maior acessos aos medicamentos. Os prximos passos envolvem a implantao da farmacovigilncia, o desenvolvimento de um sistema de informao de medicamentos, o desenvolvimento de um programa de uso racional e o desenvolvimento de um programa para reduo da auto-medicao.

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Chavez (2003) descreve a experincia de redes de aten o sade em Bogot, capital da Colmbia, uma cidade de 6,7 milhes de habitantes. As redes de ateno sade so definidas como conjunto articulado de instituies promotoras de sade com distintas capacidades de resoluo, localizadas num espao geogrfico-populacional, interrelacionadas funcional mente atravs do apoio de normas operacionais, sistemas de informao e recursos logsticos, de modo a oferecer uma resposta adequada s necessidades de sade da populao. Os princpios das redes so a autonomia empresarial, a complementaridade e a integralidade, a eficincia, a qualidade e a participao comunitria. So vrios os critrios para funcionamento da s redes de ateno sade. A plataforma estratgica define o direcionamento e a orientaes est ratgicas como a misso, a viso, os objetivos, metas e est ratgias para cumprir compromissos e acordos. O portflio dos servios, entendido como o conjunto integral e complementar de servios aos quais podem aceder os usurios, at ravs de uma rede para a ateno adequada ao nvel de ateno e ao risco sanitrio. Para seu desenho, necessrio definir e estabelecer as necessidades dos usurios, o perfil epidemiolgico e demogrfico, as condies de asseguramento da populao e a cap acidade de oferta. Os mecanismos explcitos de coordenao e articulao determinam os espaos de con centrao mediante um regulamento de funcionamento em rede, relaes institucionais de cooperao e acordos, definio das responsabilidades institucionais e da rede em seu conjunt o. Os mecanismos de apoio logstico definem os processos que facilitam a interrelao dos recursos da rede, incluindo transporte, os sistemas de comunicao e os insumos. A homologao dos recursos humanos, fsicos e tecnolgicos identifica e padroniza os recursos bsicos necessrios para o normal funcionamento da rede de ateno sade. A padronizao dos processos e procedimentos administrativos e assistenciais para a ateno ao usurio consiste nos mecanismos, recursos e aes que promovem a ateno efetiva, integral e contnua dos usurios de uma rede. Os mecanismos de avaliao e seguimento consiste m na concertao, entre os integrantes da rede, de mecanismos, espaos, instrumentos e indicadores de seguimento e monitoramento, a fim de garantir o funcionamento eficiente em rede. As redes prioritrias so a materna e perinatal, a de sade mental e a de urgncias e emergncias mdicas. Os avanos na rede materna e perinatal so: definio de planos de ao, incluso de operadoras e prestadores privados, anlise da mortalidade evitvel, elaborao de guias clnicas e implementao do carnet materno e perinatal. Na rede de sade mental os avanos so: desenho de plataforma estratgica participativa, socializao dos planos de ao, desenvolvimento de um modelo de ateno baseado na comunidade, incluso dos prestadores privados e elaborao das guias de ateno. O modelo de redes inclui as redes sociais conformadas pelo intercmbio dinmico das redes primria e secundria da esfera cultural e que atuam com o espaos de dilogo, encontro e transformao de significados e servem para a gerao contnua de aes e responsabilidades compartilhadas na realidade social. Es ta articulao entre a rede de

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ateno sade e a rede social tem sido importante por que: permite atuar sobre os determinantes da situao de sade; permite atuar na vida diria dos indivduos, das famlias e da sociedade; promove e convidam outros atores a articular aes para dar respostas integrais; e colabora para o acmulo de capital social . Um instrumento de avaliao das redes de ateno sade foi proposto para estrutura, processos e resultado, e permite verificar o grau de desenvolvimento de uma rede, se incipiente, se intermedirio, se avanado, conforme o nmero de pontos obtidos. Os grandes desafios das redes de ateno sa de so o fortalecimento da cultura de trabalho em rede, o fortalecimento dos mecanismos de articulao interi nstitucional, o desenvolvimento da estratgia como modelo nacional , o desenvolvimento de polticas que garantam a continuidade e crescimento das redes, a gerao de espaos de intersetorialidade para a integrao das redes de sade e sociais, a obteno de resultados sanitrios como conseqncia do trabalho em redes e a adequao do sistema de monitoramento e avaliao das redes.

Sanchez (2003) discute o tema das redes de ateno sade e alguns modelos implantados no Chile. Parte-se da constatao de problemas que afetam tanto os sistema pblicos quanto os privados de sade. Nos sistemas pblicos , ainda que se fale em redes, o modelo de ateno no tem capacidade resolutiva em seus diferentes nveis, nem mecanismos eficazes de referncia e contra -referncia; utilizam a concepo de redes territoriais organizadas pela oferta; os modelos de gesto inadequados so inadequados; no h incentivos para a implantao de redes; h fragmentao dos diferentes nveis de ateno; como conseqncia, h pouca capacidade de gesto e baixa eficincia do sistema. No sistema privado, os prestadores se organizaram h istoricamente com base na ateno especializada; sistema de compra por pagamento do ato mdico; incentivos que no estimulam a qualidade nem o controle dos preos; faltam incentivos para as medidas de promoo e preveno; estimula o consumo e a incorpora o de tecnologias sem avaliao; produz servios para atender demanda espontnea dos pacientes; tudo isso gera sistema com muita ineficincia. No ambiente, as mudanas nos perfis demogrfico e epidemiolgico e nas tecnologias pressionam por novos tipos de soluo que determinam a necessidade de novos modelos de ateno sade. Esses novos modelos de ateno d evem identificar e aplicar solues custo/efetivas aos problemas prioritrios de sade; lograr a completa integralidade; aplicar programa de promo o e preveno; e gerenciar a continuidade do cuidado. Para se implantar este novo modelo h que se mudar a lgica dos seguradores para dar proteo de longo prazo; para estimular os programas de promoo e preveno; para privilegiar coberturas em patol ogias de maior prevalncia e peso epidemiolgico; e para

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gerar solues custo/efetivas. Os planos de sade devero ser redesenhados para estimular novos modelos de compra de servios com base em estudos de custo/efetividade; e para adotar protocolos clnic os, programas de doenas crni cas e pacotes para enfrentamento de determinadas patologias. As relaes entre gestores e prestadores devero ser de longo prazo; com compartilhamento de riscos; e com pagamento per capita para alguns grupos de enfermidades e populao. Os contratos entre gestores e prestadores devero prever relaes de longo prazo entre prestadores e pacientes; desenho de solues custo/efetiva; desenho de redes para aplicar as solues nos seus nveis corretos; desenho de programas de promo o e preveno, especialmente em doenas crnicas; participao dos prestadores nos riscos dos seguros; preocupao com a sade dos pacientes; e controle de custos. Esta mudana do modelo de ateno nos sistemas pblicos envolver vrios movimentos. A ateno primria dever ser entregue aos municpios e organizada por centros de sade familiar; a resoluo ambulatorial dever ser aumentada atravs de centros de referncia de sade e de centros de apoio diagnstico e teraputico. Os hospitais devero operar com autonomia. Sero implementadas novas formas de interao pblico/privada como terceirizao de certos servios. A gesto de recursos humanos introduzir incentivos por desempenho e qualidade, individuais e coletivos, e maior flexibilidade nas jornada s de trabalho e nos sistemas de contratao. A gesto da clnica ser enfatizada com base nas priorida des nacionais, em diretrizes clnicas com evidncias, da compra de pacotes de patologias em forma integral e aperfeioamento dos sistemas de referncia e contra-referncia. Com estes pressupostos prope-se redes de servios de sade como entidades virtuais que articulam a diferentes prestadores de servios um conjunto de nveis de ateno para prestar solues integrais a problemas de sade das pessoas. Es tas redes so organizadas por um articulador de redes que o organizador e gestor da rede que organiza os prestadores para atender s necessidades de sade da populao. Dessas redes podem participar diferentes prestadores de servios, pblicos e privados , tendo como elementos organizadores um modelo de ateno, um modelo de gesto e um sistema de incentivos. Os prin cipais objetivos de uma rede de servios so: desenvolv er capacidade para dar respostas integrais aos problemas de sade; encarregar-se de uma populao determinada; selecionar, desenhar e aplicar solues custo/efetivas; aplicar a gesto da clnica; incorporar a funo de comprador informado de servios de sade; utilizar a estrutura de recursos humanos, equipamentos e infra -estrutura de forma tima; ter boa interlocuo com os financiadores; e lograr a obteno de economias de escala para melhores negociaes. As lies aprendidas da experincia de redes de ateno so: as redes que tiveram maiores xitos foram aquelas construdas com base na s necessidades da populao e organizadas pelo modelo de ateno, pelo modelo de gesto da rede, pelo modelo de incentivo e pela competio. As redes construdas com base numa populao adscrita territorialmente so rgidas e os incentivos no favorecem o desenvolvimento de servios com eficincia e qualidade; a articulao das redes no tem a ver com a propriedade dos

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estabelecimentos de sade; as redes podem ser integrais ou s alcanar alguns nveis de complexidade ou reas de servios; indispensvel d ispor de um sistema de acreditao para os prestadores e para as redes; nas redes pblicas h que se descentralizar e autonomizar os prestadores e terceirizar certos servios; no h uma completa incompatibilidade entre liberdade de eleio e funcionamento de redes; conveniente que as funes de asseguramento, gesto e prestao de servios estejam separadas; no se deve passar cem por cento dos riscos aos prestadores; o controle dos gastos numa rede conseqncia de fazer o correto em quantidade correta e no nvel correto; se o controle de gastos o objetivo imediato da rede e no se compatibiliza com a qualidade, corre-se o risco da insatisfao dos pacientes, dos conflitos com os mdicos e no se economizam custos; h que se ter bons desenhos de model os de gesto da rede e de gesto da clnica; h que se ter incentivos adequados nos diferentes componentes da rede; h que se ter bons sistemas de informao para seguimento dos pacientes, para o controle das enfermidades e para controle de custos; e h qu e se ter uma correta estimativa de riscos possveis de suportar. Silva (2003) descreve o manejo dos medicamentos em rede, em Bogot, Colmbia com base na negociao conjunta, no formulrio teraputico e na assistncia tcnica s Empresas Sociais do Estad o. A assistncia tcnica em medicamentos envolve a seleo, a programao, a aquisio, a recepo, a distribuio, o armazenamento e o controle e avaliao. Os formulrios teraputicos foram feitos para as redes de urgncia, sade mental e materna e peri natal, a partir do consenso dos participantes. Observou-se que a negociao conjunta centralizada permite reduzir custos pela maior capacidade de compra, ao mesmo tempo em que assegura a cada Empresa Social do Estado a oportunidade para a compra descentr alizada. Entre 2002 e 2003, houve uma queda mdia de 8,6% nos preos de compra de 234 medicamentos. Alm disso, obteve se o controle do mercado farmacutico no mbito territorial. Conclui-se que a participao ativa dos hospitais , o cumprimento dos pactos negociados e a forte liderana, vencem os inconvenientes na implantao da negociao conjunta.

O Ministrio da Sade do Chile ( Ministrio de Salud de Chile, 2005 ) comea este trabalho perguntando se h ou no uma rede de assistncia sade no Chile, uma vez que a legislao impe a articulao dessas redes para a ateno integral s pessoas e a regulao da prestao das aes de sade. Coloca-se como o grande desafio de gesto das redes assistenciais a adequao da organizao e da funcionalidade a os postulados da reforma sanitria para: reduzir as desigualdades em sade; transformar o modelo no sentido da preveno e da ateno primria; fortalecer a rede de proteo social aos idosos; aumentar a satisfao dos usurios pela liberdade de eleio, p elo trato personalizado, pelo acesso em ambientes

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adequados e pela transformao dos pacientes em clientes; a modernizao da gesto administrativa e econmica dos estabelecimentos; a incorporao de novas tecnologias a servio do usurio; o direito conf idencialidade, deciso informada, priv acidade e ao acompanhamento; e a participao como direito de cidadania. Um ponto central est na adoo da gesto clnica , entendida como o mais adequado uso dos recursos humanos, profissionais, tecnolgicos e or ganizativos para o melhor cuidado dos enfermos. A gesto clnica envolve a efetividade da prtica clnica de acordo com as evidncias, a gesto de processos assistenciais (lista de espera, gesto dos cuidados, ambulatorizao, gesto de leitos, qualidade d o cuidado etc.) e a organizao e gesto das unidades assistenciais (sistemas de informao, ateno progressiva etc.). As redes exigem o desenvolvimento de projeto em cada organizao, com participao ativa de seus membros; a construo de campos interd isciplinares; e o conceito de que o usurio atendido pela rede e no por uma somatria de estabelecimentos. Na rede, os resultados no se correlacionam com o somatrio d as partes porque na rede o todo tem maior significao que as partes. As redes assistenciais objetivam a continuidade da ateno, a qualidade dos servios, a eqidade, a eficincia, a efetividade e a conteno de custos. Elas organizam -se por reas especficas com cardiovasculares, condies maternas e perinatais, sade mental etc. e definem atividades por nveis de ateno, normas de operao e fortalecimento das inter-relaes. Elas se associam com redes de apoio (abastecimento, informao, administrao). O trabalho em redes uma estratgia que cria vnculos de articulao e intercm bio entre instituies e/ou pessoas que decidem associar seus esforos, experincias e conhecimentos para o alcance de fins comuns base da cooperao e confiana e em busca de objetivos compartilhados explcitos. A gesto da rede constitui um modelo d e operao do conjunto de estabelecimentos e servios de sade, pblicos, comunitrios e privados, de diferentes nveis e de diferentes capacidades de resoluo, inter -relacionados por uma srie de procedimentos e estilos de trabalho que permitem o trnsit o dos pacientes entre todos eles, de acordo com um fluxo determinado para cada uma das patologias priorizadas. As condies bsicas de uma rede so a confiana, a cooperao, a complementaridade e a informao compartilhada. As caractersticas de uma rede so a centralidade no usurio, a capacidade de resoluo em diferentes nveis de complexidade, as necessidades priorizadas e os fluxos determinados por patologias. O trabalho em redes impe um novo modelo de ateno voltado para as necessidades das pessoas , de curativo a promocional e preventivo, de bio-mdico a bio-psico-social, de hospitalocentrismo para a ateno primria, de assistencialista para comunitrio, e de organizao hierrquica para redes polirquicas.

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A mudana do modelo de ateno exige o f ortalecimento da autoridade sanitria, a participao comunitria, a transparncia, o enfoque na medicina familiar, a inverso em infra-estrutura, a educao permanente, a definio dos processos clnicos atravs de diretrizes clnicas e a melhoria das con dies de emprego.

O Ministrio da Sade da Repblica Dominicana discute a implantao de redes de ateno sade no pas (Secretaria de Estado de Salud Pblica y de Asistencia Social, 2006). O desenho da reforma da Repblica Dominicana se assenta na separao de funes de regulao e prestao de servios e, para concretiz -la, propem-se as redes de ateno sade. Faz -se um diagnstico do sistema de sade fragmentado: orientado para as aes curativas, descoordenado e ateno concentrada nos grand es hospitais das grandes cidades. A primeira reforma, propunha uma rede de hospitais autogestionados e em competio entre si. A ateno primria seria provida por prestadores pblicos e privados em competio, ofertando um pacote de servios materno -infantis, financiado por seguradoras por pagamento per capita. Aps dez anos de reforma, os resultados foram muito pequenos e o pas no conta, ainda, com um modelo de ateno sade. Isso levou a uma proposta recente de reforma da reforma, com base em: um a concepo ampliada de sade; novos modelos de gesto mais compartilhados; a organizao de um modelo de ateno baseado nas famlias e integral; a diminuio das iniqidades; o fortalecimento da ateno primria sade; o desenvolvimento da ateno espe cializada com os critrios de acesso, eqidade, qualidade e custo -benefcio; a adscrio da populao ateno primria sade; a incorporao de procedimentos efetivos; e participao comunitria. A mudana do modelo de ateno imperativa e signific ar implantar redes de ateno sade que objetivem melhorar o acesso com eqidade, aumentar a eficincia do sistema e integrar os diversos componentes do sistema. Assim, o modelo de competio auto gestionada de servios, a essncia da proposta anterior, no cabe no modelo de rede de ateno sade. Isso significa que a reforma da reforma ser orientada para o prestador de servios e para o reitor do sistema, e no para o comprador ou segurador, com o objetivo de melhorar os resultados sanitrios , mais que obter a racionalizao econmica do sistema. As redes de ateno sade estaro conformadas pelos Servios Regionais de Sade, modernos, integrados em redes, com servios custo-efetivos e capazes de impactar os resultados sanitrios da populao. Es tes servios regionais devero operar de forma autnoma. Esta autonomia se far em: definio da estrutura diretiva; definio da organizao dos servios; definio da participao profissional e cidad; definio do sistema gerencial; e definio do sist ema formal de relaes. Os Servios Regionais de Sade sero orientados, prioritariamente, para populaes com escassas possibilidades de acessar, com recursos prprios, os servios de sade; a proviso mnima do Plano

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Bsico de Sade; e a proviso de serv ios de sade pblica. Para tal, sero organizados em trs nveis: o nvel de ateno primria sade, englobando unidades de ateno primria, dispensrios, clnicas rurais e consultrios; o nvel especializado bsico que inclui os hospitais gerais e os sub-centros de sade; e o nvel dos hospitais regionais para internao de casos de maior complexidade. O nvel da ateno primria sade ser reforado para prover o Plano Bsico de Sade. Estar centrado no risco familiar, ser resolutivo, propiciar cuidados promocionais, preventivos e curativos; constituir o nvel mais operativo da rede; e ser ofertado atravs de uma carteira de servios construda com base em pertinncia dos problemas, efetividade do procedimento e existncia de recursos. O nve l da ateno especializada bsica ser composto por uma carteira de servios que englobe: consultas mdicas em clnica mdica, pediatria, gneco -obstetrcia, sade mental e cirurgia; consultas em programas prioritrios; ateno s emergncias de baixa e m dia complexidades; controle de gestantes de alto risco e partos de baixo e mdio riscos; apoio diagnstico e teraputico; cirurgias ambulatoriais e cirurgias ginecolgicas de baixa complexidade; assistncia farmacutica; ateno odontolgica geral; e trans porte sanitrio. Os servios de ateno terciria envolvem: a ateno especializada de maior complexidade com internao hospitalar; consultas mdicas e internaes em aes de alta complexidade; ateno s urgncias e emergncias de alta complexidade; at eno ao parto e puerprio de alto risco; cirurgias e exames de alta complexidade; servios de sangue e hemocomponentes; cuidados intensivos; assistncia farmacutica; e sub especialidades odontolgicas; As redes de ateno sade so consideradas como um sistema complexo em que um conjunto de estruturas interatuam apesar de que cada qual realiza um trabalho diferente das demais, mas que devem atingir o objetivo comum de propiciar servios a uma determinada populao. As redes devem ter uma estrutura org anizativa e uma estrutura funcional. A estrutura organizativa deve levar a rede a alcanar seus objetivos, de forma eficiente. As estruturas dos servios se compem de unidades de ateno primria, centros de primeiro nvel, zonas de sade, reas de sade e regies de sade. As estruturas de gesto so os comits de zonas, as gerncias de reas e a gerncia regional.

Vzquez e Vargas (2006) analisam as redes de ateno sade na Colmbia. As redes integradas de servios de sade tm sido propostas no movimento de reforma do setor sade, tanto nos pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. H dois tipos de redes, as baseadas na filiao geogrfica e as baseadas na filiao voluntria. O primeiro tipo se d em sistemas pblicos organizados pela cooperao gerenciada em territrios sanitrios definidos e o segundo nos sistemas organizados com base na competio gerenciada que introduz elementos de mercado e competio.

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Na Colmbia, as redes integradas so organizadas pelas entidades promotoras de sade e pelas administradoras do regime subsidiado, em conjunto com as instituies prestadoras (IPS e ESE). Espera-se que a melhor coordenao entre os nveis assistenciais contribua para reduzir os trmites e a duplicao de atividades, melhorando a eficincia, a efetividade e o acesso e aumentando a satisfao dos usurios. Contudo, num contexto de competio gerenciada, podem existir problemas e eq idade no acesso, e, no longo prazo, diminuio do acesso pela limitao da oferta num ambiente compet itivo. Por isso, a implementao das redes integradas de servios de sade em ambientes competitivos um processo muito complexo que requer forte regulao do Estado, o que no regra nos pases em desenvolvimento. A avaliao das redes integradas de servios de sade, especialmente no que se relaciona com o aumento da eficincia, a eq idade e a continuidade da ateno , resulta insuficiente. Na Colmbia, as avaliaes feitas at o momento mostram baixa cobertura de asseguramento, amplas iniq idades e mltiplas barreiras para o acesso aos servios.

Estrada, Capote, Duran e Jimenez (2006) falam das redes de ateno sade em Chiapas, Mxico. Os servios de sade ofertados em Chiapas caracterizavam -se por sua fragmentao e falta de coordenao, o que implicava ineficincia. A experincia internacional sugere a implantao de redes de ateno sade por razes tcnicas, econmicas e sociais. Assim, as redes impem como mecanismos de direo, uma estratgia e um monitoramento nicos. O foco est em redes municipais ou microrregionais, organizadas atravs de vrios princpios: a ateno continuada que se inicie na comunidade, trabalho, famlia e escola e no entorno econmico e social; a ateno progressiva estruturada em redes de servios de ateno sade e em trabalhos intersetoriais; a ateno integral que abarque aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras, ofertadas por rgos governamentais e no governamentais, redes de apoio social e sociedade civil; a gerncia em equipe com envolvimento multi-profissional e com outros setores; os resultados eficientes, eficazes e socialmente efetivos; os resultados que melhorem os nveis de sade da populao e incrementem a participao cidad; a populao como sujeito social e no como objeto da ateno e promotora de eqidade; e articula o da rede pela vigilncia em sade. As redes de ateno sero definidas em funo das singularidades de municpios ou microrregies pelos critrios de: situao de sade, infra -estrutura de servios de sa de e de setores correlatos como educao , saneamento, cultura, habitao etc.; potencialidades de mobilizao poltica e social; e potencialidades de mudanas nas

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comunidades. A gesto se far por meio de mecanismos coletivos de direo; haver mecanismos de controle, superviso, petio e prestao de contas; estabelecimento explcito da diviso de trabalho e definio de responsabilidades; a organizao de comits locais de sade; a definio clara de atividades e tarefas a serem executadas; a utilizao da informao como base das decises; a educao permanente; os planos de emergncia para desastres; e a avaliao da eficincia tcnica, econmica e social dos programas de sade. O modelo de interveno para a construo das redes municipais ou micror regionais est desenvolvido em momentos e prev a acumulao de capitais sanitrios e polticos pelas equipes de sade e populao. O objetivo estruturar sistemas municipais ou microrregionais de sade com as caractersticas: implantao de observatrios de sade; desenvolvimento de sistemas de vigilncia em sade com ampla participao da populao; e unidade garantida pelo sistema jurisdicional e diversidade garantida pelo sistema municipal ou microrregional de sade. Os momentos de implantao das re des so: momento para a caracterizao do sistema municipal ou microrregional de sade; momento para a gerao do mecanismo de conduo do sistema municipal ou microrregional de sade; momento para identificao de desafios e possibilidades do sistema muni cipal ou microrregional de sade e definio dos componentes social, tcnico -institucional e poltico; momento para estabelecer as prioridades dos problemas identificados; e momento para estabelecer o mecanismo para melhorar a eqidade com eficcia, efici ncia e efetividade. O processo de implantao das redes de ateno sade ilustrado com dois problemas prioritrios de sade pblica em Chiapas: o tracoma e a mortalidade materna.

7. AS REDES DE ATENO SADE EM OUTROS PASES

Shapdour (2000) discute as redes de ateno sade no Ir. A Repblica do Ir est administrativamente organizada em 38 provncias, 278 distritos e 676 cidades. A Revoluo de 1979 implantou uma reforma sanitria com as seguintes caractersticas: prioridade para as reas rurais e, dentro delas, os grupos de alto risco; prioridade para as aes de promoo da sade; prioridade para a ateno generalista sobre a ateno especializada; prioridade para a ateno ambulatorial sobre a ateno hospitalar; integrao mxima dos c uidados preventivos e curativos; e descentralizao com constituio de servios locais e regionais de sade. O sistema se organizou em sistemas distritais definidos em planos mestres que envolviam: localizao das unidades de sade rurais e locais; defi nio de metas por unidades; definio de recursos humanos; definio de sistema de capacitao do pessoal; e definio de plano financeiro.

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A unidade de sade mais perifrica da rede a casa de sade operada por pessoal da comunidade (behvarz). O sucesso desse nvel est na ntima relao entre a populao e o behvarz que gente da prpria comunidade. Outro fator de sucesso foi a definio de um sistema de informao muito simples. As mais recentes mudanas no sistema iraniano foram: instituio do Mini strio da Sade e Educao Mdica; introduo de novas categorias de pessoal de sade, capacitados de forma integrada; aumento da cobertura dos servios de sade para 90% da populao, o que teve impacto positivo nos nveis de sade; reduo da taxa de crescimento populacional de 3,2% para 1,4%, fruto da reduo da mortalidade, especialmente infantil, e da melhoria da ateno primria sade; e, conseqncia da transio epidemiolgica, a introduo de programas de ateno a doenas crnicas como a sade mental, a hipertenso, diabetes e drogadio, organizados em redes de ateno. Healy, Sharman e Lokuge (2005) descrevem a rede de ateno sade na Austrlia a partir de uma via clnica medica de um paciente que necessita de uma prtese de joelho. O paciente visitar seu mdico generalista que o referir a um ortopedista privado ou a um servio ambulatorial de ortopedia em um hospital. Se for ao ortopedista privado, pagar a conta e receber um reembolso de 75% do sistema pblico. O paciente tem livre acesso aos hospitais, mas, em geral, busca um sob orientao de seu mdico generalista. Se o paciente no quer esperar para a cirurgia no hospital pblico (demora mdia de trs meses), procurar um ortopedista privado que o operar num hospital pblico ou num hospital privado. O sistema pblico subsidiar 75% dos gastos com a cirurgia, mas ele dever pagar de seu bolso , ou atravs de um seguro privado, as acomodaes hospitalares; 62% dos pacientes preferem o esquema privado. Aps a cirurgia e a reabilitao primria no hospital, o acompanhamento se faz atravs do mdico generalista e a ateno fisioteraputica feita pelo sistema pblico, com co pagamento do paciente, ou privadamente, pago do bolso ou por meio de seguro privado. Essa rede est ancorada nos mdicos generalistas que so 60% dos mdicos australianos e que cumprem a funo de gatekeeper e de coordenao da ateno. .

8. AS REDES DE ATENO SADE NO BRASIL

Mendes (1998), em um trabalho pioneiro no pas, sem mencionar explicitamente as redes de ateno sade, prope movimentos imprescindveis s ua concretizao, sob a forma de uma reengenharia do sistema de sade e lista algumas mudanas necessrias. Os movimentos dessa engenharia so: da cura/reabilitao para a promoo/preveno; do pagamento por unidades de servios ou procedimentos para conjuntos de servios pagos por capitao; da polaridade hospital/ambulatrio para a multiplicidade de pontos de ateno sade; dos equipamentos de baixa para os de alta escala; da ateno

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hospitalar para a ateno ambulatorial; da ateno secundria e terciria para a ateno primria; da ateno ambulatorial e hospitalar para a ateno domiciliar; da ateno primria no resolutiva para a ateno primria de alta resoluo; da ateno hospitalar geral para a ateno hospitalar aguda; da intuio clnica para as intervenes baseadas em evidncias; do ambulatrio de baixa densidade tecnolgica para o ambulatrio de alta densidade tecnolgica; da exclusividade da medicina cientfica para a convivnci a com prticas alternativas; da exclusividade do cuidado profissional para a valorizao do autocuidado; e da separao entre procedimentos propeduticos e curativos para sua integrao. Com base nesses movimentos , sugere mudanas na gesto dos sistemas d e sade: a gesto voltada para os riscos populacionais; o pagamento por capitao; a busca de economia de escala nos servios; a mudana no papel dos hospitais; a introduo da gesto de casos; as mudanas tecnolgicas de impacto; o uso de diretrizes clni cas; a implantao de novos pontos de ateno sade como ateno domiciliar, hospital/dia e centros de enfermagem; a utilizao de prticas alternativas; e o reforo do autocuidado. Santos, Leonardi, Voiss e Ito (1998) colocam uma experincia pioneira no Brasil de integrao horizontal, aplicado, pela Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, no campo do apoio diagnstico. O desenho deste sistema de apoio obedeceu melhor tcnica de construo de redes de ateno sade, concentrando o processamen to dos exames num nico laboratrio, para ganhar escala e qualidade, descentralizando a coleta do material para exames em cada unidade bsica de sade, terceirizando , para a Empresa de Correios , a logstica, e informatizando todo o processo, desde a coleta at o envio do resultado. Para isso, foram descontinuados os contratos com os diversos prestadores de servios de patologia clnica no municpio e centralizado num prdio nico, o processamento dos exames. A coleta feita com leitura tica, o material recolhido nas unidades e levado central de processamento pela empresa de correios, processado e o resultado enviado on line para o computador do mdico requisitante. O laboratrio conta com uma rede de computadores interligados, o que permite o co mpartilhamento dos dados e informaes entre todos os setores. H, tambm, um interfaceamento dos equipamentos e identificao por cdigos de barra. O laboratrio conta com um sistema de controle de qualidade interno e um sistema de controle de qualidade e xterno. O resultado deste processo de integrao horizontal do sistema de apoio diagnstico em Curitiba foi um incremento quantitativo (fazem -se em torno de 150 mil exames por ms) e qualitativo dos exames de patologia clnica e a eliminao do tempo de espera pelos resultados.

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A Secretaria Estadual de Sade do Cear (2000a) relata uma experincia vanguardista na sade brasileira. Foi l onde, pela primeira vez, de forma estruturada, percebeu -se que o modelo de municipalizao autrquica apresentava d ebilidades, devido perda de escala e de qualidade dos servios do SUS. Por isso, a partir de 1988, com o apoio tcnico do Department for International Development do Reino Unido, iniciou -se o processo de microrregionalizao dos servios de sade, tendo por base uma concepo de redes de ateno sade. Atravs de uma metodologia de fluxos virios e assistenciais , o Cear, composto por 184 municpios, foi dividido em 21 microrregies e 3 macrorregies. Nas microrregies deveria dar-se a auto-suficincia na ateno secundria e nas macrorregies, a auto suficincia em ateno terciria. Ento definiu -se, pela primeira vez no pas, o conceito de microrregio como espaos territoriais compostos por um conjunto de municpios, formadas em conformidade com um processo espontneo e natural de integrao e interdependncia, com capacidade de gesto unificada e com capacidade de gerar solues para problemas comuns na rea de sade. Em cada uma das 21 microrregies de sade do estado a Secretaria Estadual de Sade instalou uma gerncia microrregional de sade, como rgo descentralizado. Esse processo foi parte duma reforma administrativa da Secretaria realizada com a cooperao da Faculdade de Administrao da USP. E instituiu como ente virtual de pactuao microrregional, as Comisses Intergestores Bipartite Microrregionais. A proposta de microrregionalizao foi precedida de uma ampla discusso interna sobre o novo conceito e sua adeqabilidade no estado do Cear. Optou -se pela microrregionalizao ao constat ar que mais da metade dos municpios cearenses tinham uma populao de menos de 20 mil habitantes, uma escala no adequada para a organizao de sistemas de servios de sade. E que, disso, resultava: prevalncia de pequenos hospitais com baixas taxas de o cupao; uso inadequado de servios de mdia complexidade; baixa qualidade dos servios; ineficincia sistmica , exagerada concentrao de recursos no municpio da Capital etc. A implantao dos sistemas microrregionais de servios de sade iniciou -se em 1999, com o projeto piloto da microrregio de Baturit. A microrregio de Baturit t inha aproximadamente 130 mil habitantes e era composta de 8 municpios: Baturit, Aracoiaba, Guaramiranga, Mulungu, Pacoti, Aratuba, Capistrano e Itapina. Este processo fez-se atravs de um curso de gesto de sistemas microrregionais de servios de sade, auspiciado pela Escola de Sade Pblica, e desenvolvido, na microrregio, atravs de atividades educacionais presenciais e de disperso. Es te curso foi realizado atravs de 17 seminrios temticos, distribudos nos nveis de ateno primria, secundria e terciria de ateno sade. A concepo de sistema integrado foi motivo de discusso e formulao conceitual.

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A experincia de implantao do Sistema Microrregional de Sade de Baturit mostrou alguns avanos. Houve uma aliana estratgica entre os hospitais de Baturit e Aracoiaba que, antes, competiam pelos mesmos servios e operavam com deseconomias de escala e altas ociosidades. A reengenharia do sistema foi ins uficiente. No se avanou muito na instituio de novos pontos de ateno sade. A integrao vertical fez -se atravs da central de regulao implantada, na microrregio, pela Secretaria Estadual de Sade. Ainda que tenha sido motivo de fortes discusses , no se conseguiu implantar o sistema de transporte sanitrio. A gesto da clnica consistiu na elaborao, pela Secretaria Estadual de Sade, das linhas-guia das reas prioritrias do SUS , mas que no foram implantadas por meio de um processo deliberado e com base na educao permanente. O modelo de gesto microrregional instituiu-se pela implantao da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional, com Secretaria Tcnica da Gerncia Microrregional da Secretaria Estadual de Sade e com apoio de cmaras tcnicas. O modelo desenvolvido na microrregio de Baturit foi implantado, posteriormente, nas demais 20 microrregies do estado (Secretaria Estadual de Sade do Cear, 2000b) e influiu, decisivamente, as concepes de regionalizao que foram definidas pelo SUS, em especial a NOAS/SUS/2002.

Mendes (2001) trata de uma proposta sistemtica de redes de ateno sade, sob a forma dos sistemas integrados de sade, colocada como o dilema microeconmico entre a fragmentao e a integrao do SUS. Os sistemas fragmentados so caracterizados por uma ateno descontnua, com forte polarizao entre o hospital e o ambulatrio, sob a hegemonia da ateno hospitalar, e pela ausncia de uma coordenao dos pontos de ateno sade, de um sistema de inteligncia que confira organicidade ao sistema e, normalmente, sem uma populao adscrita. Ao contrrio, os sistemas integrados esto baseados em trs caractersticas centrais: a oferta de servios de forma contnua, por meio de vrios pontos de ateno coordenados; a integrao desses pontos de ateno atravs de sistemas logsticos potentes; e a existncia de uma populao com necessidades definidas que seja responsabilidade do sistema de sade. A fragmentao dos sistemas de sade implica vrios problemas. Esses sistemas so ineficazes porque esto dirigidos, fundamentalmente, a atender pessoas doentes, j que no tm nfase em medidas promocionais e preventivas, nem tm uma responsabilizao inequvoca por uma populao. So ineficientes porque no esto focalizados na gesto de riscos populacionais; no atendem as pessoas nos lugares certos; dividem o evento das doenas e a ateno por partes que no se comunicam, rompendo o princpio da continuidade da ateno; tendem a incentivar financeiramente os pontos de ateno sade de maior densidade tecnolgica; levam multiplicao dos recursos tecnolgicos e criam incentivos para a induo da demanda pela oferta; e apresentam problemas de qualidade.

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Os sistemas integrados esto ancorados em trs pilares bsicos: a medicina baseada em evidncias, a avaliao econmica dos servios de sade e a avaliao tecnolgica dos servios de sade. E se justificam em funo das mudanas demogrficas e epidemiolgicas que apontam para uma situao de sade com predominncia r elativa das condies crnicas. Esta situao de sade s pode ser enfrentada, com sucesso, com respostas sociais articuladas em sistemas integrados de sade. As matrizes da proposta apresentada para o Brasil, derivam de movimentos de reforma realizados em vrias partes do mundo: a desospitalizao, a substituio, a viragem ambulatorial e a ateno gerenciada. O movimento da desospitalizao deu -se em diferentes pases e levou reduo do nmero de leitos como tendncia universal. No Brasil este movimento manifestou-se, especialmente, no campo da ateno psiquitrica. Nos anos 90, na Europa Ocidental, como resultado do Relatrio Dekker (Dekker, 1988) sobre a reforma sanitria holandesa, arquitetou-se uma mudana dos padres de organizao e de reconfigurao dos sistemas de sade, tanto do lado da demanda quanto da oferta, denominado de substituio. A substituio foi proposta originalmente por Warner (1996) que a dividiu em trs tipos: a substituio da localizao do ponto de ateno sade (por exemplo, da internao hospitalar para o hospital/dia), a substituio devido introduo de novas tecnologias ( por exemplo, a microcirurgia deslocou vrios procedimentos do centro cirrgico para o ambulatrio) e a substituio por mudanas das competnci as profissionais (por exemplo, o deslocamento de tarefas do mdico especialista para o mdico generalista ou do mdico para as enfermeiras). No Canad surgiu outra matriz denominada, de desinstitucionalizao (Steinmetz, 1995), de viragem ambulatorial (Gravel, 1998) ou de sistemas integrados de sade (Marriot e Mable, 1998); esta ltima veio a ser a ser adotada, em escala, pela Provncia de Saskatchewan. Nos Estados Unidos, surgiu a proposta dos sistemas integrados de sade como parte de uma mudana microeconmica do sistema de sade que se fez a partir da introduo da ateno gerenciada. Esse movimento americano que, depois foi levado a pases europeus, surge com base nos trabalhos de Shortell e colaboradores . Os sistemas integrados de sade so def inidos como uma reforma microeconmica dos sistemas de sade, realizada por meio da instituio de uma rede integrada de pontos de ateno sade, que presta uma ateno contnua e coordenada determinada populao no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa -, e que se responsabiliza pelos resultados econmicos e sanitrios relativos a esta populao.

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Os componentes dos sistemas integrados so a gesto dos riscos populacionais, a gesto dos pontos de ateno sade e a gest o da clnica. O sistema de pagamento mais coerente com os sistemas integrados o de capitao ajustada. A implantao dos sistemas integrados de sade d -se por momentos. O momento 1 , a integrao horizontal dos pontos de ateno sade; o momento 2 , a diferenciao e expanso dos pontos de ateno sade; o momento 3 , a integrao vertical dos pontos de ateno sade; o momento 4 , a integrao do sistema de sade com o sistema de assistncia social; e o momento 5 , a integrao vertical do sistema de sade com as outras polticas pblicas por meio da intersetorialidade.

A Secretaria Municipal de Sade de Vitria (2001) descreve uma experincia pioneira no pas de desenvolvimento de um sistema integrado de sade na Regio de So Pedro, em Vitria, Esprito Santo (SIS So Pedro). Este projeto era um piloto que deveria ser estendido a toda cidade de Vitria, depois de sua avaliao. O sistema integrado de sade adotado propunha mudanas radicais na forma convencional da prestao de servios de sade que vo da ateno curativa e reabilitadora para a ateno promocional e preventiva; da cura para o cuidado; dos servios de baixa escala para os servios de escala adequada; da ateno hospitalar para a ateno ambulatorial; da ateno secundr ia e terciria para a ateno primria sade; da intuio clnica para a medicina baseada em evidncia; da liberdade clnica total para a liberdade clnica regulada por diretrizes clnicas; da ateno primria sade como nvel de ateno para a ateno primria sade como estratgia de organizao do sistema de sade; e da exclusividade do cuidado por profissionais de sade para a ateno colaborativa que valoriz a o autocuidado. Estas mudanas deveriam determinar: o uso intensivo de atividades promoci onais e preventivas; a fuso ou aliana entre unidades de servios mais complexas; a restrio dos hospitais para os eventos agudos; o uso intensivo do hospital/dia; a utilizao de instrumentos de gesto da utilizao dos servios; a ambulatorizao de ci rurgias; o reforo da ateno primria sade como centro de comunicao do sistema; a utilizao crescente da ateno domiciliar teraputica; o uso da gesto da clnica; e o estmulo ao autocuidado. Os componentes do SIS So Pedro eram cinco: o sistema de aes coletivas, composto pela integrao das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria , organizados em redes; o sistema de ateno mdica organizado por meio de pontos de ateno sade como ateno hospitalar, ateno domiciliar, ateno amb ulatorial especializada, os cuidadores, o autocuidado etc.; o sistema de apoio envolvendo a assistncia farmacutica e o apoio diagnstico e teraputico, bem como os sistemas logsticos; o sistema integrado de informaes em sade; e o sistema de controle pblico. O SIS So Pedro tinha como objetivo geral o atendimento integral e de qual idade populao de So Pedro atravs de um sistema integrado de sade. Para isso, haveria que estender a cobertura do Programa de Sade da Famlia a 100% da populao e

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integrar a Policlnica, localizada na regio, e que oferecia ateno secundria nas reas de pronto atendimento ambulatorial, clnica mdica, cardiologia, dermatologia, oftalmologia, neurologia, psiquiatria, homeopatia, pneumologia, odontologia e em servios de apoio diagnstico e de imagem e de medicamentos. A ateno hospitalar seria integrada nos hospitais do SUS no municpio. O projeto foi implantado por meio de uma metodologia que envolvia oficinas temticas com um momento de diagnstico, um momento de proposio e da qual decorriam grupos de trabalho encarregados de desenvolver e implantar o tema no projeto piloto de So Pedro. Durante 11 meses foram realizadas 15 oficinas temticas que envolveram mais de 1.500 pessoas, entre profissionais do nvel cen tral e local da Secretaria Municipal, acadmicos, lideranas comunitrias e conselheiros de sade. Um dos temas centrais foi o de mobilizao social em torno do projeto.

Ducci, Pedotti, Simo e Moyss (2001) editaram um livro que se compe de diversos captulos, cada qual mostrando um aspecto temtico da construo do SUS no municpio de Curitiba, adotando-se, em geral, uma perspectiva histrica a partir dos anos 90. Neste sentido, o livro importante para entender a trajetria que levou ao Sistema Int egrado de Sade de Curitiba. Moyss et al. (2001) analisam o trabalho bsico de construo dos distritos sanitrios , processo desenvolvido no incio dos anos 90 . Para isso, a cidade foi dividida em territrios-distritos a partir dos princpios de cidadani a, territorialidade e soluo de problemas. Estes territrios-distritos, por sua vez, desdobravam -se em territrios-rea, o espao de responsabilizao de cada unidade bsica de sade, territrios -micro-reas, espao de responsabilidade de cada agente comu nitrio de sade e territrios domiclio, a residncia de cada famlia. Penteado et al (2001) relatam o processo de implantao da regulao da ateno sade no municpio, articulando -o com a evoluo da gesto municipal. Foram desenvolvidos e implantados vrios sistemas logsticos como a central de marcao de consultas especializadas e a central metropolitana de leitos e sistemas de controle como o sistema de controle e avaliao hospitalar e o sistema de controle de procedimentos de alto custo. Schneider et al. (2001) falam da implantao do Carto Qualidade -Sade. Este carto partiu do cadastramento de toda a populao adscrita s unidades e articulou -se com o desenvolvimento e implantao do pronturio eletrnico em todas as unidades de sade. Esses dois sistemas informatizados constituem poderosos instrumentos logsticos de conformao de redes, j que esto integrados e comunicam, entre si, em todas as unidades de sade. O pronturio eletrnico foi concebido com base nos princpios de territorializao, acesso da populao, acolhimento solidrio, priorizao pequena emergncia e modulao da demanda. Paralelamente, desenvolveram -se os pronturios de programas, o sistema de gerenciamento da programao, o sistema de atendimento

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nas unidades 24 horas, o sistema de integrao com o laboratrio central e o sistema de regulao de medicamentos e insumos. Silveira Filho et al. (2001) dissertam sobre a introduo do Programa de Sade da Famlia (PSF) como uma estratgia de implementao da prtica sa nitria da vigilncia sade. O PSF foi introduzido a partir de 1995 como uma estratgia de organizao do sistema a partir de uma ateno primria sade fortalecida. Os princpios da sade da famlia adotados foram nfase em atividades promocionais e preventivas, planejamento local, ateno integral e contnua, ateno humanizada e ao intersetorial. As ferramentas bsicas para a abordagem familiar, provindas da experincia canadense, foram adotadas como o genograma, o practice, o ciclo de vida da famlia e o firo. Em 1996 a Secretaria Municipal de Sade aderiu ao Programa de Sade da Famlia do Ministrio da Sade e, a partir da, o programa expandiu -se. Em 2000, o Distrito Sanitrio Bairro Novo teve a cobertura de 100% da populao com PSF. Essas u nidades de sade da famlia se integraram, no espao distrital, com uma Unidade de Sade 24 horas para atendimento ambulatorial s urgncias e emergncias, com um hospital e maternidade de mdia complexidade e com um centro de especialidades mdicas, confo rmando, provavelmente, a primeira experincia brasileira de rede de ateno sade at o nvel secundrio. Jimenez et al (2001) descrevem o surgimento e a consolidao de uma experincia pioneira de uma rede de ateno sade temtica, voltada para a a teno integral mulher e criana, o Programa Me Curitibana. Esse trabalho se iniciou em 1999, numa parceria com as sociedades corporativas paranaenses (ginecologia e obstetrcia, pediatria e infectologia) e com os hospitais universitrios. O programa estruturou-se tendo como premissas bsicas a maior segurana e qualidade do atendimento, a vinculao das gestantes aos servios de sade e a humanizao do atendimento. Para tal desenvolveram-se trs componentes: o planejamento familiar ; a ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio; e a humanizao do atendimento. Foi elaborado o protocolo clnico do Me Curitibana onde se definiram as rotinas clnicas e os fluxos assistenciais, em rede, integrando os nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno sade. Os resultados do programa, nos seus primeiros anos, foram auspiciosos: cobertura de prnatal de 95%; vinculao das gestantes s maternidades; reduo dos partos cesreos; eliminao da transmisso vertical da de HIV/AIDS; 70% das gestantes inscr itas no primeiro trimestre da gestao; 100% das gestantes com exames laboratoriais e vacinas conforme o protocolo; 92% das gestantes atendidas nas maternidades consideraram o atendimento bom ou excelente; 99% dos recm -nascidos realizaram o teste do pezin ho; 96% das gestantes receberam orientaes sobre o aleitamento materno; 86% das gestantes receberam orientaes sobre planejamento familiar; 96% das gestantes agendaram a consulta puerperal nas unidades bsicas de sade; 95% das gestantes estavam satisfeitas com o atendimento nas unidades bsicas de sade, incluindo a ateno ao beb; e o ndice de satisfao geral com o programa entre as mulheres era de 92%.

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Silva (2004) produz uma dissertao de mestrado que avalia a experincia do Sistema Integrado de Sade de So Pedro, desenvolvida pela Secretaria Municipal de Sade de Vitria, no estado do Esprito Santo. A Regio de So Pedro tinha 32.711 pessoas e 7.400 famlias. Apenas 8,7% da populao tinha plano privado de sade. A principal causa de morte eram as causas externas, seguida das doenas do aparelho circulatrio e das neoplasias. O sistema municipal de sade na regio constitui a-se de 12 equipes do Programa de Sade da Famlia, o que dava uma cobertura de 100% da populao, e de uma policlnica p ara a ateno secundria. As unidades de sade da famlia conta vam com o apoio de psiclogo e assistente social. O porcentual de acompanhamento dos principais agravos o seguinte: 98,5% para gestantes das quais 79,6% foram identificadas no primeiro trimestre, 97,8% de crianas com at 1 ano com vacinas em dia, 93,5% de portadores de diabetes, 91,9% de portadores de hipertenso, 92,3% de portadores de tuberculose e de 94,2% de portadores de hansenase. A proposta de sistema integrado de sade, inicialmente, foi desenvolvida pela rede temtica de ateno mulher e criana, o Projeto Vitria da Vida, que tinha como meta mobilizadora a reduo da mortalidade infantil a um dgito. A estratgia de mobilizao social fez-se com base nos Comits de Defesa da Vi da, com participao da sociedade civil. A ateno primria sade era feita pelas equipes do PSF, a ateno secundria ambulatorial pela policlnica e a ateno hospitalar pela Maternidade Pr -Matre. Para que o sistema integrado fosse organizado a Secr etaria Municipal de Sade passou por um processo de reforma institucional que a levasse, ao final, a assumir a gesto plena do sistema municipal. Algumas aes importantes foram desenvolvidas como o sistema de educao permanente dos mdicos e enfermeiro s, desenvolvido atravs de uma metodologia avanada com base na experincia holandesa. Esse processo contou com a aprovao de 95% dos seus participantes. Foram elaboradas algumas diretrizes clnicas, especialmente de ateno mulher e de ateno crian a. Protocolos de acolhimento foram desenvolvidos e implantados nas unidades bsicas de sade. Os resultados foram positivos e, no ano de 2002, a meta de reduo da mortalidade infantil a um dgito foi alcanada, ao atingir 8,3 mortes infantis por mil nasci dos vivos. A integrao total do sistema, contudo, no foi obtida pela razo da Secretaria Municipal de Sade no ter optado pela gesto plena do sistema e, por isso, no ter gesto direta sobre a maternidade privada que, apesar do incentivo financeiro r ecebido, operava com baixos padres gerenciais. O projeto encontrou seu limite de integrao com a deciso poltica do Prefeito Municipal em no assumir a gesto plena do sistema municipal.

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No obstante, uma avaliao feita com os profissionais de sade mostrou que: 73,9% dos profissionais entenderam que o relacionamento entre eles era bom e respeitoso; 78,3% acharam que as equipes de PSF eram abertas a mudar suas rotinas e procedimentos; 82,6% entenderam que o PSF oferec ia recursos adequados ao enfrentamento dos problemas de sade da comunidade; 79% acharam que as equipes tinham desempenho satisfatrio na resoluo dos 80% dos problemas de sade mais comuns; apenas 10,8% das consultas na ateno primria gera vam referncia ateno especializada; 96% admitiram que a maioria da populao reconhec ia a ateno primria sade como porta de entrada do sistema; 87% acharam que o vnculo da equipe do PSF com a populao era satisfatrio; 83% entenderam que o acolhimento dos usurios era satisfatrio; 83% valor izavam as diretrizes clnicas como instrumento de organizao dos processos de trabalho; 52% discutiram casos com especialistas s vezes ou sempre que necessrio; 50% das contra -referncias de especialistas era por orientao verbal ; 35% dos pacientes hospitalizados eram acompanhados pela equipe de PSF; em relao s gestantes este acompanhamento era de 48%; e 56,5% concordaram em parte com a afirmativa de que havia um sistema organizado de referncia e contra -referncia. Do ponto de vista dos sistemas l ogsticos, a Secretaria Municipal de Sade implantou uma central de marcao de consultas especializadas. A central de regulao de internaes da Secretaria Estadual de Sade no era utilizada pelo sistema municipal. A concluso geral do trabalho que o SIS So Pedro, como parte da construo de uma rede de ateno sade no municpio de Vitria, lanou bases slidas que permitir iam Secretaria Municipal de Sade evoluir na direo da integrao das aes de sade. Para isso, contudo, alguns constrang imentos deveriam ser superados, como a indefinio pela gesto plena do sistema municipal, o sistema precrio de contratao dos profissionais de sade e o preenchimento poltico dos cargos de direo das unidades de sade. O Ministrio da Sade do Brasi l (Ministrio da Sade, 2004 ), pela Portaria n 1.169/GM, instituiu a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade. Essa poltica se operacionaliza por meio da organizao e implantao de Redes Estaduais e/ou Regionais de Ateno em A lta Complexidade Cardiovascular, que sero compostas por servios de assistncia de Alta Complexidade Cardiovascular, situados em Unidades de Assistncia em Alta Complexidade Cardiovascular e Centros de Referncia em Alta Complexidade Cardiovascular, no te rritrio nacional. Para tal, as Secretarias de Estado da Sade devem estabelecer um planejamento regional hierarquizado para formar a Rede Estadual e/ou Regional de Ateno em Alta Complexidade Cardiovascular, com a finalidade de prestar assistncia aos portadores de doenas do sistema cardiovascular que necessitem ser submetidos aos procedimentos classificados como de Alta Complexidade.

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A Rede de Ateno em Alta Complexidade Cardiovascular ser composta por: I - Unidades de Assistncia em Alta Complexidade Cardiovascular; II - Centros de Referncia em Alta Complexidade Cardiovascular. As Unidades de Assistncia em Alta Complexidade Cardiovascular e os Centros de Referncia em Alta Complexidade Cardiovascular devem oferecer condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada a portadores de patologias cardiovasculares e desenvolver forte articulao e integrao com o sistema local e regional de ateno sade, incluindo, na sua solicitao de credenciamento, os critrios da Poltica Nacional de Humanizao.

O Ministrio da Sade do Brasil ( Ministrio da Sade, 2005 ), instituiu atravs da Portaria n 2.439/GM, de 8 de outubro de 2005, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. Tratase, na realidade da proposio de uma rede que envolve aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos no campo da oncologia, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de governo. Esta rede deve: I - Desenvolver estratgias coerentes com a poltica nacional de promoo da sade , voltadas para a identificao dos determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas e orientadas para o desenvolvim ento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica e da sociedade civil que promovam a qualidade de vida e sade, capazes de prevenir fatores de risco, reduzir danos e proteger a vida de forma a garantir a eqidade e a autonomia de indivduos e colet ividades; II - Organizar uma linha de cuidados que perpasse todos os nveis de ateno (ateno bsica e ateno especializada de mdia e alta complexidades) e de atendimento (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos ); III - Constituir Redes Estaduais ou Regionais de Ateno Oncolgica, formalizadas nos Planos Estaduais de Sade, organizadas em nveis hierarquizados, com estabelecimento de fluxos de referncia e contra -referncia, garantindo acesso e atendimento integ ral; IV - Definir critrios tcnicos adequados para o funcionamento e avaliao dos servios pblicos e privados que atuam nos diversos nveis da ateno oncolgica, bem como os mecanismos de sua monitorao; V - Ampliar a cobertura do atendimento aos doen tes de cncer, garantindo a universalidade, a eqidade, a integralidade, o controle social e o acesso assistncia oncolgica; VI - Fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de incorporao tecnolgica, mediante estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade e avaliao tecnolgica da ateno oncolgica no Brasil;

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VII - Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes decorrentes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, permitindo o aprimoramento da gesto e a disseminao das informaes; VIII - Promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e a democratizao das informaes com a pers pectiva de us-las para alimentar estratgias promocionais da sade; IX - Qualificar a assistncia e promover a educao permanente dos profissionais de sade envolvidos com a implantao e a implementao da Poltica de Ateno Oncolgica, em acordo com o s princpios da integralidade e da humanizao; X - Fomentar a formao e a especializao de recursos humanos para a rede de ateno oncolgica; XI - Incentivar a pesquisa na ateno oncolgica, de acordo com os objetivos da Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade.

O Banco Mundial (World Bank, 2006) fez uma avaliao do Sistema Municipal de Sade de Curitiba. Ainda que o foco tenha sido na ateno primria sade, os resultados vo alm deste nvel validando, indiretamente, o Sistema Integra do de Sade desenvolvido naquele municpio, a partir de 2001, quando esta proposta foi aprovada na VI Conferncia Municipal de Sade. O Sistema Municipal de Sade de Curitiba est constitudo por: 105 unidades bsicas de sade, 42 com o Programa de Sade da Famlia (PSF); 12 unidades de especialidades; 5 unidades 24 horas de atendimento ambulatorial de urgncia e emergncia; 1 laboratrio central de anlises clnicas; e 33 hospitais. A ateno primria sade foi constituda a partir dos princpios da h umanizao; da prtica socialmente orientada; do foco nos problemas locais; na nfase preveno; e na medicina baseada em evidncias. Um estudo recente do Instituto Municipal de Administrao Pblica (2005) mostrou os seguintes resultados do Sistema de Sade de Curitiba: eliminao da epidemia de dengue; reduo das gravidezes no desejadas; reduo nos ndices de crie em menores de 12 anos; reduo dos nascidos de risco; reduo da mortalidade infantil; e reduo das hepatites A e meningites. Uma comparao de Curitiba com outros municpios brasileiros com situao demogrfica e epidemiolgica semelhante, em indicadores de sade selecionados, mostrada na tabela abaixo, classificando-os da melhor pior posio.

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COMPARAO DE INDICADORES DE SADE DE CURITIBA COM DE OUTROS MUNICPIOS BRASILEIROS - 2004

Proporo de Mdia anual de nascidos vivos de Proporo de bitos consultas mdicas Taxa de mortalidade mes com 7 ou mais no fetal por causas por habitante na infantil consultas de prno definidas ateno bsica natal So Luis Curitiba Porto Alegre Duque de Caxias Belm Recife Belo Horizonte Goinia Campinas Fortaleza Guarulhos Campinas Curitiba Goinia Belo Horizonte Porto Alegre Guarulhos Belm Recife Duque de Caxias Fortaleza So Luis Curitiba Guarulhos Recife Goinia Campinas Porto Alegre Belo Horizonte Belm Duque de Caxias So Luis Fortaleza Curitiba Campinas Porto Alegre Goinia Belo Horizonte Recife Guarulhos So Luis Duque de Caxias Belm Fortaleza

Taxa* de internao por Infeco Taxa de abandono Respiratria Aguda - de tratamento de IRA - em menores de tuberculose 5 anos na rede SUS Guarulhos Curitiba Campinas Belo Horizonte Porto Alegre Duque de Caxias So Luis Recife Fortaleza Belm Goinia Campinas Guarulhos So Luis Curitiba Fortaleza Porto Alegre Belm Goinia Belo Horizonte Recife Duque de Caxias

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Pode-se ver que Curitiba tem a melhor posio em proporo de bitos no fetal por causas no definidas e por taxa de mortalidade infantil; tem a segunda posio em proporo de nascidos vivos com mes com mais de 7 consultas no pr -natal e em mdia anual de consultas mdicas na ateno bsica por habitante, na taxa de internao por infeco respiratria aguda em menores de 5 anos; e a quarta posio em taxa de abandono no tratamento da tuberculose. O trabalho faz a histria do Sistema Municipal de Sade, desde 1941 quando se fez o primeiro plano urbanstico da cidade e se construiu a primeira unidade de sade , at 2004. E mostra que a proposta de um Sistema Integrado de Sade foi aprovada na VI Conferncia Municipal de Sade, em 2001, e implantada a partir de 2002. A gesto da sade, com nfase na ateno primria sade, analisada em vrias perspectivas. A orientao para o cliente: atingindo o cliente, empoderando a comunidade, empoderando os indivduos e tornando a vida dos clientes mais fcil. O desenvolvimento de sistemas de informao: organizando o conhecimento social, organizando o conhecimento mdico, o p ronturio eletrnico, o carto qualidade sade, as centrais de regulao, o sistema de informao gerencial, e a informatizao do laboratrio de anlises clnicas. A integrao e coordenao da ateno: a integrao vertical entre os pontos de ateno primrios , secundrios e tercirios, a integrao horizontal atravs de protocolos clnicos e da ateno programada e a coordenao dos servios por meio dos sistemas logsticos, especialmente das centrais de regulao e do pronturio eletrnico. A vinculao dos profissionais da ateno primria sade pelo regime estatutrio. A utilizao de sistema de contratos de gesto com incentivos financeiros para os resultados. A tradio de um sistema pblico de gesto meritocrtico em que todos os cargos em comisso, incluindo as autoridades sanitrias locais, so preenchidos por funcionrios, pelo critrio da competncia tcnica. A consolidao de uma cultura de performance no corpo de funcionrios da Secretaria Municipal de Sade. O sistema gerencial da sade em Curitiba tem pontos fortes. sustentado por um planejamento estratgico; desenvolve -se atravs de um plano ttico que deriva de uma planilha de programao contida em cada protocolo clnico; a partir destas planilhas fazem-se as programaes anuais em cada unidade de sade; estas programaes anuais geram um contrato de gesto entre a Secretaria e os profissionais de cada unidade; e estes contratos funcionam com um sistema de incentivos que tem um bnus financeiro para as equipes que cumprem as metas programadas. O sistema de contratao bem avaliado pelo s profissionais que os consideram muito teis ao seu trabalho e no estabelecimento de prioridades; so considerados instrumentos de identificao e soluo de problemas; e ajudam na formao de equipes de trabalho. Os elementos responsveis pela boa per formance do sistema de sade curitibano so identificados: a adoo de polticas inovadoras que funcionam; a compreenso de como gerenciar sistemas complexos atravs de sistemas de informao eletrnicos integrados; a forte cultura de performance da organi zao; a mitigao do problema da relao

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principal-agente atravs da padroniza o dos produtos pelos protocolos, da melhoria da informao para capturar essa informao padronizada e o uso da informao padronizada para clarear as expectativas que os gere ntes tm dos profissionais da sade (as aes dos Conselhos Locais de Sade, do sistema de ouvidoria e da escuta direta da populao atravs de telefone, ajudam a reduzir as assimetrias entre profissionais de sade e clientes); e o processo ininterrupto de mudanas e crescimento da organizao. Mas de onde vem esta cultura de performance e o que permite que esta cultura se manifeste num ambiente de servidores estatutrios? H trs possibilidades de explicao: o SUS prov uma poltica com a qual se pode t rabalhar e garante seu financiamento; os sanitaristas constituram uma rede profissional com expertise e criaram um ethos de trabalho; e o governo municipal de Curitiba tem uma tradio de continuidade poltica e de planejamento estratgico da cidade e da sade.

O Instituto Nacional do Cncer (2006) discute o modelo e ateno sade na oncologia. A implementao de aes organizadas de controle do cncer necessria quando a carga da doena for significativa e os fatores de risco apresentarem tendnci a ao crescimento. As aes de controle visam reduo da morbimortalidade, considerando se a melhor utilizao possvel dos recursos disponveis. Estas aes envolvem estratgias de preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados paliativos. Educao e comunicao em sade, vigilncia do cncer e dos fatores de risco, alm de pesquisa bsica e aplicada, perpassam e complementam estas aes, cujo tipo e amplitude variam de acordo com os recursos econmicos, o padro de ocorrncia do cncer na populao e o grau de desenvolvimento social e do sistema de sade. O modelo de ateno sade deve organizar e articular os recursos nos diferentes nveis de ateno para que sejam garantidos o acesso aos servios e o cuidado integral. As pessoas devem ser vistas como sujeitos, na singularidade de sua histria de vida, condies scio-culturais, anseios e expectativas. A abordagem dos indivduos com doena deve acolher as diversas manifestaes de sofrimento - fsico, espiritual e psicossocial -, e buscar o controle do cncer com preservao da qualidade da vida. Para isso, devem-se estruturar as linhas de cuidado. As linhas de cuidado so estratgias de estabelecimento do percurso assistencial com o objetivo de organizar os fluxos dos indivduos de acordo com su as necessidades. Envolvem o rastreamento e diagnstico precoce, a ateno pelo generalista, a consulta especializada, o exame e o diagnstico, o tratamento e os cuidados paliativos.

LaForgia (2006) discute a temtica das redes de ateno sade no Bras il. O problema caracterizado pela predominncia da fragmentao que mai s a norma que a exceo no Brasil, o que resulta em duplicao de servios; ineficincias de escala e escopo;

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baixa qualidade derivada da ateno descontnua; e custos de tratamento altos devido m gesto das doenas crnicas. As diferentes partes do sistema de sade no funcionam como um todo. H pouca articulao de recursos, equipes e tecnologias entre os prestadores. O sistema de sade no est preparado para lidar com os pro blemas complexos determinados pelas doenas crnicas que representam 2/3 da carga das doenas no pas. A fonte do problema est no desalinhamento do sistema. Os sistemas de financiamento e pagamento no esto alinhados de modo a prover incentivos para a coordenao da ateno sade. As razes so: legalmente os trs entes federados so independentes; a existncia de incentivos polticos de baixa racionalidade; a fragmentao do sistema de financiamento; e a inexistncia de poltica nacional de coordena o da ateno. Para superar a fragmentao deve -se buscar a coordenao do sistema de forma a aumentar a capacidade de lidar com os problemas complexos, adaptar -se s mudanas e prover servios de qualidade com custos suportveis. Isso pode ser obtido atravs da reduo da fragmentao e da redundncia pela coordenao da ateno, o que permite aumentar a qualidade, a eficincia e os resultados sanitrios. Elementos, processos e sistemas devem ser colocados juntos para criar um sistema integrado numa regi o determinada. O sistema deve ser focalizado para atender s necessidades de uma determinada populao numa regio bem estabelecida. O que significar alinhar os incentivos, introduzir novas formas de responsabilizao para atingir propsitos comuns, dentro dos limites de uma regio, articulando gestores, prestadores pblicos e privados e outros atores, nas seguintes dimenses: integrao clnica; coordenao dos sistemas de apoio e logsticos; coordenao dos investimentos; coordenao da alocao dos recursos financeiros; coordenao da governana; e quadro regulatrio e legal.

A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2006) tem como prioridade a implantao de redes de ateno sade. A situao de sade de Minas Gerais caracteriza-se por um envelhecimento rpido da populao e por uma situao epidemiolgica de dupla carga da doena. H, no estado, uma transio demogrfica muito rpida. Em 2006, 9% da populao total de idosos, o que significa um grupo de 1,7 milhes de pessoas; os idos os sero 15% da populao mineira no ano de 2025, mais de 4 milhes de pessoas, o que configura um processo de envelhecimento muito rpido. O envelhecimento tem duas implicaes principais para os sistemas de sade: mais doenas crnicas e maiores custos p ara os sistemas de sade. Dados PNAD/2003 mostram que 83,8% das mulheres e 74,8% dos homens mineiros referem ser portadores de doenas crnicas. Esta situao demogrfica ter um impacto significativo nos custos do sistema estadual de sade, vez que a ateno aos mais velhos muito mais custosa que s populaes mais novas. Ao mesmo tempo, enquanto ainda prevalecem, no estado, doenas infeccios as e as causas externas, surgem como patologias mais prevalentes, as doenas crnicas. Dentre

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as dez primeiras causas de morte no estado, seis so por doenas crnicas. As trs principais causas de morte so doenas cardiovasculares que no seu conjunto respondem por, aproximadamente, 15% das mortes: infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral e insuficin cia cardaca. O mesmo padro epidemiolgico pode ser observado na morbidade hospitalar. Dentre as 15 principais causas, 9 so internaes por condies crnicas que, em conjunto, respondem por, aproximadamente, 35% das internaes totais. Em termos de carg a da doena, medida por anos de vida ajustados por incapacidade (AVAIs), 15% so por doenas infecciosas e parasitrias; 10% por causas externas; 9% por causas maternas e perinatais; e 66% por doenas crnicas. Frente situao de sade descrita, o SUS vem respondendo atravs de um modelo de ateno sade, voltado para os eventos agudos. Isso no d certo e marca a crise do modelo de ateno no estado que no vem dando soluo adequada aos problemas de sade, especialmente s doenas crnicas. Por isso, o plano estratgico da sade em Minas Gerais prope uma mudana radical no modelo de ateno hegemnico de forma a torn-lo coerente com a situao de sade. Isso significa, na prtica, estruturar as redes de ateno sade, com o centro de comunicao na ateno primria sade. Em razo da situao de sade foram priorizadas quatro redes de ateno sade: a rede de ateno integral s mulheres e s crianas, o Programa Viva Vida; a rede de ateno s urgncias e s emergncias; a rede de ateno hipertenso e ao diabetes, a rede Hiperdia; e a rede de ateno aos idosos, a rede Mais Vida. As redes so construdas, idealmente, a partir de um processo de gesto da clnica, o que significa que elas decorrem de diretrizes clnicas desenvolvidas so b a forma de linhas-guia. J esto elaboradas e publicadas as linhas -guia de ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio; ateno s crianas; ateno ao neonato; ateno aos adolescentes; ateno aos idosos; ateno tuberculose; ateno hansenase; ateno hipertenso; ateno ao diabetes; sade mental; sade bucal, e ateno ao HIV/AIDS. Alm dos protocolos clnicos da ateno s urgncias e s emergncias em todos os nveis do sistema. Todas essas diretrizes clnicas so estratificadas em riscos, o que da essncia da gesto da clnica. O desenho das redes implicou uma reviso do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), para incorporar os princpios tericos de construo de redes: escala, escopo, qualidade e acesso. Assim, o estado foi dividido em 75 microrregies sanitrias, onde se deve dar a auto-suficincia em ateno secundria, e em 13 macrorregies, onde se deve dar a auto-suficincia em ateno terciria. O cruzamento dos territrios sanitrios, com os nveis de ateno e os pontos de a teno sade mais adequados, gera uma matriz da rede ideal, tal como se v nas matrizes abaixo das redes do Viva Vida e da ateno s urgncias e emergncias.

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REDE DE ATENO SADE VIVA VIDA EM MINAS GERAIS NVEL DE ATENO ATENO TERCIRIA SADE Maternidade de Alto Risco Terciria Maternidade de Alto Risco Secundria PONTOS DE ATENO SADE Unidade de Internao Peditrica de Nvel Tercirio Unidade de Internao Peditrica TERITRIO SANITRIO

Casa da Gestante

Macrorregio

ATENO SECUNDRIA SADE

Centro Viva Vida

Microrregio

Maternidade de Risco Habitual Parteira Tradicional ATENO PRIMRIA SADE Unidade Bsica / Equipe PSF Agente Comunitrio de Sade

Municpio Municpio rea de Abrangncia Micro-rea

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REDE DE ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM MINAS GERAIS NVEL DE ATENO PONTO DE ATENO CallCenter Al SUS (nmero nico) Domiclio PRIMRIA Unidade Bsica de Sade/PSF COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO Classificar o risco; orientar; ativar a ambulncia. Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de preveno; acionar o 192 1 atendimento para vermelho e amarelo Atendimento para verde e azul 1 atendimento para vermelho e amarelo Atendimento para vermelho e amarelo de acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horrio de funcionamento da UBS 1 atendimento para vermelho Atendimento para amarelo e verde 1 atendimento para vermelho Atendimento para vermelho de acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde 1 atendimento para vermelho Atendimento para vermelho de acordo com os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo Atendimento a vermelho e amarelo Atendimento a vermelho Atendimento a vermelho e amarelo Atendimento a vermelho e amarelo TERRITRIO SANITRIO Municpio

Municpio Municpio

Hospital de Pequeno Porte

Municpio

Unidade de Urgncia no Hospitalar * SECUNDRIA Hospital Microrregional sem UTI

Municpio acima de 200.000 habitantes

Microrregio

Hospital Microrregional com UTI SAMU

Microrregio

Microrregio Macrorregio Macrorregio Macrorregio

TERCIRIA

SAMU Pronto Socorro Hosp. Macro Hospital Macrorregional

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Alm da distribuio tima dos pontos de ateno sade, a proposta de re des de ateno tem seu centro de comunicao na ateno primria sade. Para isso, foi institudo um programa de apoio aos municpios na melhoria da qualidade da ateno primria sade, o programa Sade em Casa. Este programa est sendo implantado atravs de um Plano Diretor da Ateno Primria Sade, que envolve um pacote integrado por 30 intervenes tecnolgicas, implantado por meio de oficinas microrregionais. Esse plano envolve intervenes na territorializao, humanizao e acolhimento, programao local por riscos, implantao das linhas -guia, pronturio familiar, informatizao das unidades, melhoria da infra -estrutura fsica, programa de qualidade, sistema de auditoria , contratos de gesto, curso bsico de sade da famlia, sistema de educao permanente tutorial dos mdicos de famlia etc. Como suporte s redes de ateno sade, esto sendo implantados os sistemas logsticos. Um sistema informatizado de regulao atravs de centrais micro e macrorregionais o SUS Fcil - estar implantado em todo estado at o meio do ano de 2007. O sistema estadual de transporte sanitrio j passou pela fase piloto, em trs microrregies, e estar sendo estendido gradativamente, s demais microrregies. Esse sistema envolve os mdulos: de transporte de ur gncia e emergncia, o SAMU; de transporte eletivo; de transporte de amostra de exames; e de transporte de resduos das unidades de sade. O pronturio familiar foi desenvolvido em verso papel e est sendo preparada, agora, a verso eletrnica. O sistema de assistncia farmacutica avanou na logstica e os esforos se concentram, a partir deste ano, no uso racional dos medicamentos. Uma proposta de sistema microrregional de patologia clnica est sendo desenvolvida para um piloto em algumas microrregies do estado, com base na experincia da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.

9. A AVALIAO DE REDES DE ATENO SADE

A Organizao Pan-Americana da sade (Organizacin Panamerican de la Salud, 1998) discute as redes de servios de sade. O objetivo do trabalho analisar estas redes para: efetuar um diagnstico dos recursos da rede e de sua produo de servios (oferta); identificar os principais fatores que afetam a produo de servios; estimar a demanda da ateno de sade da populao; det erminar as brechas de ateno (estudo de oferta e demanda); e identificar e propor alternativas de soluo que permitam dar conta das necessidades de servios no cobertos. Para atingir estes objetivos devem se realizar as seguintes tarefas: elaborao do perfil demogrfico e epidemiolgico atual e projetado; descrio da rede de servios: modelo de ateno, avaliao dos recursos fsicos, avaliao dos recursos humanos, avaliao da funcionalidade das unidades de sade e determinao da produo das unida des de

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sade; diagnstico integral da rede; anlise da oferta; estimativa da demanda atual e projetada; identificao das brechas de ateno; e proposio de alternativas de soluo.

A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2004) mostra o 20052006 Comprehensive Accreditation Manual for Integrated Delivery Systems (CAMIDS), desenhado para facilitar o melhoramento operacional contnuo dos sistemas integrados de sade, bem como para realizar a auto -avaliao de suas performances tend o como base os padres da Joint Commission. Para tal, o sistema integrado de sade definido como um grupo de hospitais, mdicos ou outros prestadores de servios trabalhando conjuntamente atravs de contratos ou outros arranjos de filiao. O manual de acreditao est desenvolvido em vrios captulos funcionais. i. A gesto da informao O objetivo da funo da gesto da informao obter, gerenciar e usar informao para melhorar a performance de prestadores de servios aos pacientes e para dar suporte aos processos de governana e gesto. Para alcanar os objetivos desta funo, os seguintes processos devem ser desenvolvidos: identificar as necessidades de informao, internas e externas, dos sistemas integrados de sade; desenhar a estrutura do sistema de informao; definir e capturar os dados e informaes; manter a confidencialidade dos pacientes; analisar e transformar dados em informaes; integrar os dados; transmitir, reportar e prover feedback em dados e informaes; e assimilar e usar as informaes. O manual foca na peformance des tes processos atravs da gesto de: componentes de dados e informaes; dados e informaes especficos dos pacientes; dados e informaes agregados; conhecimentos especializados em dados e informaes; e da dos e informaes comparativos de performance. Os padres so estabelecidos para: o planejamento da gesto da informao; a confidencialidade e segurana; os processos de gesto da informao; a deciso baseada em informaes; a informao baseada no conh ecimento; e a informao especfica do paciente. ii. A gesto dos recursos humanos O objetivo da funo de gesto dos recursos humanos propiciar aos componentes do sistema de sade e aos prestadores identificar e prover um nmero apropriado de pessoal qualificado para cumprir a misso do sistema e atender s necessidades dos pacientes. Para isso, os lderes do sistema integrado devem definir as competncias e as qualificaes das equipes para que se cumpram a misso do sistema e garantir os

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recursos humanos necessrios, clnicos e administrativos, atravs de relaes convencionais empregados-empregadores, de contratos ou de outros arranjos. H uma lista de padres que envolve m, dentre outros: treinamento em servio ; informao e educao permanente; avaliaes de desempenho; critrios de recrutamento; avaliao das prticas clnicas com vistas ao recrutamento ; orientao inicial aos recursos humanos ; treinamento inicial dos recursos humanos ; avaliao da competncia para realizar o trabalho ; educao permanente dos recursos humanos ; avaliaes peridicas de desempenho ; identificao dos lderes e de suas responsabilidades; definio do escopo dos servios ; definio da misso, valores e objetivos; coerncia dos planos com a misso, valores e objetivos; estabelecimento de relaes entre os aspectos clnicos, segurana, gesto de riscos e qualidade; definio do plano de servios; gesto de programa de emergncia; a adequao do ambiente da ateno; critrios para seleo de prestadores e de delegao dos servios; coordenao das atividades. iii. A promoo da sade e a preveno das doenas Os sistemas integrados de sade devem estabelecer servios preventivos nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Para isso deve ser desenvolvido um plano de servi os preventivos, com base em guidelines baseados em evidncias. O plano envolve a avaliao das necessidades de servios preventivos, o que inclui: a definio da populao-alvo; o nmero de pessoas nesta populao; a distribuio da populao por idade e gnero; e um inventrio dos servios preventivos apropriados segundo idade e gnero. iv. A melhoria do desempenho O objetivo da melhoria do desempenho do sistema integrado de sade melhorar os resultados sanitrios do sistema atravs de aperfeioamento s na clnica, na administrao, na governana e nos processos de apoio. O enfoque est em medir o desempenho atravs da coleo de dados, medir o desempenho atual e melhorar o desempenho. Os padres utilizados so: a coleo de dados para monitorar o des empenho; dados so sistematicamente agregados e analisados; padres indesejados ou tendncias de desempenho so analisados; processos para identificar e gerenciar eventos sentinelas so definidos e implementados; informaes das anlises dos dados so util izadas para fazer mudanas que melhorem o desempenho, aumentem a segurana para os pacientes e reduzam os riscos dos eventos sentinelas; e um sistema proativo p ara identificar e reduzir efeitos adversos e os riscos para a segurana so definidos e implemen tados.

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v. A liderana O objetivo da funo de liderana permitir s lideranas do sistema integrado de sade planejar, dirigir, coordenar, prover e melhorar os servios de sade para responder s necessidades dos pacientes e da comunidade. A lider ana o que se prov individual e coletivamente para um sistema integrado. Uma liderana efetiva tem as seguintes caractersticas: inclusiva, no exclusiva; encoraja a participao de todos na m viso e valores do sistema integrado de sade; desenvolve lideranas em todos os nveis do sistema; avalia as necessidades dos usurios do sistema integrado de sade; e desenvolve uma cultura sistmica que foca na melhoria contnua do desempenho do sistema para atender a essas necessidades. vi. A educao e a comunicao O objetivo desta funo melhorar os nveis de sade dos usurios por meio de: promoo de comportamentos saudveis; facilitao da participao dos pacientes e das famlias nas decises sobre a sua sade; envolvimento dos pacientes e de suas famlias nas decises sobre a sade; e dar apoio ao retorno rpido s atividades. Educar os pacientes para torn-los conhecedores do sistema de ateno sade um grande desafio dos sistemas integrados e requer uma relao colaborativa entre os component es do sistema, as equipe de sade e os pacientes e suas famlias. Os padres nesta funo so: facilitar a compreenso dos pacientes e suas famlias sobre o sistema integrado e sobre os passos para utiliz -los; ajudar os pacientes a compreender seu estado de sade, as opes de cuidado e as conseqncias das escolhas; educar os pacientes para exercitar seus direitos e responsabilidades; encorajar os pacientes e as famlias no exerccio das decises sobre as opes de cuidados; aumentar o potencial dos pac ientes e famlias para seguir o plano de cuidados para maximizar o estado de sade; aumentar a habilidade dos pacientes e famlias para enfrentar suas necessidades; aperfeioar o papel dos pacientes e famlias na ateno contnua; e promover um estilo de v ida saudvel. vii. Os direitos, as responsabilidades e a tica Um sistema integrado de sade tem responsabilidades ticas com seus pacientes, com seus financiadores, com seus componentes e com seus servidores. Para isso, um sistema integrado de sade de ve contar com documentos que definam guidelines ticos para sua operao e para a ateno aos pacientes. O cdigo de tica do sistema integrado de sade envolve: privacidade pessoal; confidencialidade da informao; acesso razovel ateno; ateno pre stada com respeito s crenas e valores dos pacientes; designao de um responsvel quando o paciente incapaz de entender o plano de cuidados; participao informada dos pacientes em seu plano de cuidad os; participao dos pacientes e m situaes com resoluo de conflitos e participao em pesquisas cientficas.

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viii. A continuidade da ateno O objetivo desta funo definir e modelar a seqncia dos processos e atividades para maximizar a coordenao dos cuidados ao longo do continuum de ateno. Os padres desta funo envolvem: ateno aos pacientes provida apropriadamente; entrada dos pacientes nos nveis adequados de ateno; informao adequada aos pacientes nos servios de emergncia; existncia de processos para monitorar a propriedade da ateno; existncia de programa de monitoramento da assistncia farmacutica; existncia de comunicao entre os diversos servios para dar suporte continuidade da ateno; informao aos pacientes de necessidades de sade que necessitam de seguimento; trans ferncias de pacientes entre os servios realizados de acordo com as necessidades de sade dos pacientes ; e altas dos pacientes realizadas de acordo com as necessidades de sade. ix. Os eventos sentinelas Os eventos sentinelas so ocorrncias no esperad as envolvendo mortes ou srias injrias fsicas ou psicolgicas ou riscos. So sentinelas porque sua presena sinaliza a necessidade imediata de investigao e r esposta. A funo de eventos sentinelas tem os seguintes objetivos: ter um impacto positivo na ateno aos pacientes e na preveno desses eventos; focar a ateno no sistema que tenha experimentado um evento sentinela e compreender as suas causas e mudar o sistema para que esses eventos no mais ocorram no futuro; aumentar o conhecimento geral sobre eventos sentinelas, suas causas e as estratgias de preveno; e manter a confiana do pblico no sistema.

Alguns eventos sentinelas utilizados so aqueles que obedecem aos seguintes critrios: o evento resultou numa morte precoce ou em perda de funes no relacionadas com o curso natural da doena; suicdio de um paciente sob ateno num servio de sade; morte de criana com parto a termo; contactos sexuais dos pacientes com profissionais de sade; transfuso de sangue entre grupos incompatvei s; e cirurgia em paciente errado ou em parte errada do corpo.

Jordan (2005) desenvolve uma proposio de avaliao dos cuidados inovadores para as condies crnicas da Organizao Mundial da Sade. Para tal, desenvolveu um questionrio de avaliao com perguntas e respostas em trs pontos de escala: nenhum, algum e muito.

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As questes dizem respeito: i. Aos princpios da ateno sade: extenso do cuidado; decises baseadas em evidncia; foco na populao; foco na preveno; foco na qualidade; inte grao, coordenao e continuidade do cuidado; e flexibilidade e adaptabilidade do sistema de sade. ii. Ao nvel micro do sistema de sade: capacitao, informao e motivao dos pacientes; capacitao, informao e motivao das equipes de sade; e capacitao, informao e motivao das parcerias comunitrias. iii. Ao nvel meso da organizao da ateno sade: promoo da continuidade e da coordenao da ateno; promoo da qualidade atravs de lideranas e incentivos; organizao das equipes de a teno sade; organizao do autocuidado e da preveno das doenas; e uso de sistemas de informao. iv. Ao nvel meso da comunidade: conscincia dos lderes sobre as condies crnicas; encorajamento de melhores resultados pelas lideranas comunitria s; mobilizao e coordenao dos recursos; e proviso de servios complementares pela comunidade. v. Ao nvel macro de polticas e financiamento: liderana e advocacia em relao aos problemas das condies crnicas; integrao das polticas; promoo de financiamento consistente; desenvolvimento e alocao de recursos humanos; suporte legislativo; e parcerias institucionais.

Vzquez et al. (2005) propem um modelo para a anlise de desempenho das Organizaes Sanitrias Integradas (OSI) na Catalunha, Espanha. O modelo prope a anlise de desempenho das OSIs em relao com seus objetivos finais de eficincia e continuidade da ateno e mediante a anlise de suas car actersticas principais, de elementos externos ou do entorno e de elementos internos. i. A descrio da OSI As caractersticas-chave para descrever uma OSI so: a amplitude, o nmero de funes e servios providos ao largo do continuum da ateno; a profundidade da integrao vista pelo nmero de diferentes servios que se agrupam numa OSI ; o nvel de produo interna, a quantidade de servios providos pela organizao em relao aos comprados de outros prestadores; a liderana na gesto e a forma de relao entre as unidades que constituem a OSI; e o tipo de propriedade e as relaes contr atuais que se estabelecem na OSI. Estas caractersticas permitem classificar as OSI em distintos grupos. Integrao vertical quando se d entre vrios nveis de ateno, primria, especializada e scio -sanitria ou integrao horizontal se faz em unidades do mesmo nvel de ateno.

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A integrao vertical pode ser para trs quando a integrao se d com u m prestador numa etapa anterior do processo de produo, ou para diante se faz numa etapa posterior do processo de produo. Segundo a produo interna de servios pode se encontrar, num extremo, OSIs que prestam todos os servios e, num outro, redes que subcontratam todos os servios. Segundo a liderana h OSIs que se constituem a partir de hospitais, de grupos de mdicos, de agncias seguradoras e mistas. Segundo a relao organizativa pode-se encontrar OSIs com propriedade nica ou como associao de entidades independentes aliadas por contratos. ii. Fatores condicionantes do grau de integrao A OSI representa a etapa final do processo de in tegrao assistencial que influenciado por fatores externos e internos. Entre os elementos externos destacam-se o modelo de alocao de recursos e os sistemas de incentivos associados. Os sistemas de pagamento aplicados de forma independente para cada tipo de servio assistencial pagamento por unidade de servio, por procedimento ou por oramento -, desincentivam a coordenao entre nveis assistenciais. Teoricamente, o pagamento per capita incentiva a rede a buscar formas de alinhar seus interesses com os objetivos globais da integrao, para reduzir custos e melhorar a qualidade dos servios. Sob um oramento per capita global, os prov edores perceberiam que recebem de um nico oramento e que as aes em um ponto de ateno tm repercusses nos outro s pontos de ateno; isso gera um incentivo a resolver o problema no lugar mais custo/efetivo da rede. Outro fator determinante so as caractersticas da populao de referncia, a p roporo de pessoas com maior carga da doena, grupos minoritrios e por tadores de necessidades especiais, a extenso do territrio a cobrir e as caractersticas scioeconmias desta populao. Outro fator determinante so os elementos internos dos OSIs que so o modelo de governana, o conjunto de objetivos e estratgias, a estrutura da organizao, a cultura organizativa, a liderana e o sistema de incentivos dentro da rede. O modelo de governana flutua entre uma governana nica a mltiplas organizaes que se jun tam para governar a rede por meio de pactos. Se bem que n o exista evidncia sobre qual forma permite obter maior integrao, h trs atributos para uma boa governana de redes: a responsabilidade de governana com toda a rede e no com suas partes; a responsabilidade sobre a populao adscrita; e a coordenao dos diferentes setores para assegurar o cumprimento da misso, dos objetivos e das est ratgias ao longo da rede. Considera-se chave para a integrao assistencial que na dimenso estratgica existam objetivos e estratgias compartilhados por todos os servi os. Dentre essas estratgias mais comuns se destacam: o planejamento estratgico de toda a rede, o fortalecimento da ateno primria, o desenvolvimento de sistemas de informao integrados, programas de educao permanente conjuntos e estratgias de gest o da clnica.

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No mbito das estruturas h que se verifi car o grau de integrao entre as funes e direo, de apoio e assistenciais. No campo assistencial fundamental a normalizao dos processos assistenciais. Mas h outras medidas importantes: sistemas de informao verticais, grupos interdisciplinares e desenhos matriciais que combinem nveis assistenciais e processos clnicos. A cultura outro fator decisivo. De um lado, deve haver concordncia entre os objetivos de cada instituio com os da rede ; por outro lado, a cultura contribui para a coordenao assistencial por ser um elemento de coeso e identificao dos membros da OSI, especialmente se h valores como esprito de cooperao e trabalho em equipe. Outro fator importante o sistema de ince ntivos aos servios e aos profissionais. S se log rar atender aos problemas de sade nos lugares mais custo/efetivos do continuum assistencial se os incentivos dos diferentes servios esto alinhados com os objetivos globais da rede. Para isso, o sistema de alocao de recursos deve permitir responsabilizar cada unidade - ateno primria, hospital etc. -, tanto pelos custos diretos como pelos custos que determina sobre o resto da rede. A integrao oramentria e sua elaborao a partir de objetivos glob ais, a flexibilidade e mobilidade dos recursos humanos e econmicos dentro da rede e a transferncia da capacidade de compra s unidades so medidas de aumento da eficincia. iii. A coordenao assistencial Na coordenao assistencial h que se prestar ateno aos modelos de coordenao e aos seus instrumentos. Podem-se estabelecer trs modelos de coordenao nas redes: a prestao paralela que se produz quando a diviso das tarefas entre os profissionais clara e a resoluo do problema de sade no exige uma colaborao significativa; o gestor consulta com um nvel assistencial atuando como gestor do paciente e o resto dos nveis assistenciais fazendo um aconselhamento ou intervindo para realizar uma interveno concreta; e a co-proviso da assistncia que supe uma responsabilidade compartilhada na soluo do problema. A adoo de um modelo depende da complexidade das necessidades e do modelo de ateno. Os modelos de co -proviso so mais efetivos para processos complicados que requerem uma colabora o intensa entre profissionais de distintos nveis assistenciais. Mas o modelo de ateno que define a funo de coordenao: pode ser que a funo de coordenao seja da ateno primria, pode ser que seja da ateno especializada. Os instrumentos de coordenao normalmente se baseiam na normalizao das habilidades dos profissionais atravs de programas de formao. Mais recentemente, para reduzir custos e aument ar a qualidade esto se padronizando os processos e resultados assistenciais. As guias de prtica clnica, os mapas de ateno e os planos de alta hospitalar so exemplos de instrumentos de coordenao baseados na padronizao dos processos nos quais se explicitam que tipo de ateno tem se que dar ao paciente, em que tempo, por quem e, em alg uns casos, que resultados se esperam. Este tipo de instrumento eficaz quando as interdependncias entre os profissionais no so elevadas, a variabilidade na resposta dos pacientes s intervenes mdicas pequena

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e a programao da ateno fcil. Ao contrrio, estes instrumentos resultam pouco eficazes para problemas de sade complexos que comp ortam um elevado grau de interdependncia e incerteza. Nestas circunstncias, os instrumentos mais eficazes so baseados na adaptao mtua, ou seja, a coordena o do trabalho mediante comunicao entre os responsveis pela ateno, o que pode ser feito por telefone, correio eletrnico, por sistemas de informao verticais, grupos interdisciplinares e estruturas matriciais. iv. Resultados da coordenao, contin uidade e eficincia nas OSI s H pouca experincia na avaliao da coordenao e da continuidade nas redes de ateno sade. A anlise da coordenao pode reali zar-se por meio de indicadores para medir aspectos estruturais, de processo e resultados relacionados com a coordenao da informao e da gesto da ateno. A coordenao da informao se analisa avaliando a disponibilidade de mecanismos para transferir a informao de um nvel assistencial a outro, o nvel de acessibilidade e a adequao da inf ormao compartilhada. A coordenao da gesto da ateno se avalia com indicadores de estrutura que indiquem a disponibilidade de mecanismos para gerir coordenadamente o paciente pelo continuum de ateno; depois com indicadores de processo que indiquem o grau de aderncia dos profissionais a esses processos, bem como o seguimento longitudinal do paciente ao longo do continuum de ateno; por fim, com indicadores de resultados que indiquem a multiplicao desnecessria de exames de apoio diagnstico e tera putico e de medicamentos e que meam os resultados assistenciais vinculados aos objetivos sanitrios. A eficincia econmica refere -se ao melhor uso possvel dos recursos em funo das preferncias das populaes. Nas OSIs a anlise de eficincia se fa ria para o conjunto da rede mediante indicadores selecionados, para produtos intermedirios, como a taxa mdia de permanncia ou o consumo de medicam entos, mas tambm, para produtos finais, considerando os insumos consumidos frente aos resultados assistenc iais obtidos. A aplicao dessa guia para anlise das OSIs requer a gerao de dados mediante estudos que combinem tcnicas quan titativas (anlise de documentos, entrevistas individuais e de grupos) com anlise de registros, reviso de histrias clnicas e pesquisas populacionais.

Hurtado (2006) desenvolve um amplo sistema de avaliao. A prestao de servios de sade uma das funes de um sistema de sade e consiste na proviso de servios pessoais e de sade pblica, acessveis, de alta qualidade , eficientes e eqitativos a uma populao. , portanto, uma das macrofunes do sistema de sade juntamente com a regulao e o financiamento.

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O sistema de sade , apenas, um dos determinantes do estado de sade de uma populao. O modelo do campo de Evans e Stoddart (1990) mostra os determinantes da sade e distingue doena, sade, funcionalidade, bem -estar e prosperidade. Esse conceito ampliado de sade retomado pela Organizao Mundial da Sade (World Health Organization, 2005 ) que prope um modelo conceitual mais complexo para examinar os determinantes sociais da sade como parte de um esforo de melhorar a sade e reduzir as iniqidades. Este modelo identifica determinantes estruturais e intermedirios de sade. O sistema de sade um determinant e intermedirio, particularmente com respeito ao acesso ateno, a organizao da prestao dos servios de sade e a resposta do sistema para assegurar que os problemas de sade no deteriorem o estado social das pessoas e facilite a reintegrao dos po rtadores de doenas ou incapacidades. Um bom sistema de sade deve prover servios que sejam: i. acessveis: utilizados quando necessrios; acessados sem barreiras geogrficas, financeiras, sociais, culturais, lingsticas e de gnero; utilizado por grup os particulares de populao; e acessados integralmente, ou seja, nos servios promocionais, preventivos, curativos e reabilitadores para condies agudas e crnicas. ii. de alta qualidade: que sejam seguros; efetivos; centrados nos pacientes; e provid os no tempo certo. iii. eqitativos e eficientes; iv. e providos eticamente: de forma justa, de forma evidente, de forma a fazer mais bem que mal e respeitosamente. Faz-se uma reviso dos modelos de avaliao de performance: o modelo de Donabedian, o modelo lgico, o modelo americano, o modelo da Organizao Mundial da Sade para hospitais e prope-se um modelo de avaliao da performance dos sistemas e sade nas Amricas. O modelo de Donabedian (2003) parte da clssica de definio de estrutura, proce sso e resultados. Estas trs categorias no so atributos de qualidade dos sistemas de sade ou dimenses de performance, mas a expl icitao de um processo de produo em insumos, processos e produtos. O modelo lgico proposto pelo Center for Disease Control and Prevention (1999) um avano na concepo de Donabedian, representada por uma hierarquia dos componentes de um programa. Esses componentes, organizados numa cadeia, so: insumos, atividades, produtos e resultados, onde os insumos levam s atividades que levam aos produtos que, eventualmente, levam aos resultados. O modelo Americano de avaliao (US Department of Health and Human Services, 2005) est baseado em duas propostas: a da Foundation for Accountability (1997) do domnio do consumidor e a do Institute of Medicine (2001) para a qualidade da ateno sade. O modelo de domnio do consumidor tem quatro categorias de centralizao no consumidor conforme o consumidor expressa suas necessidades de sade: ficando saudvel e evitando as doenas; melhorando quando doente; convivendo com doenas crnicas ou incapacidades e obtendo ajuda para o autocuidado e manuteno das

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funes; e enfrentando o fim da vida. O modelo de qualidade do Instituto de Medicina supe seis objetivos para os sistemas de sa de: que sejam seguros, que sejam efetivos, que sejam centrados nos pacientes, que sejam prestados no tempo oportuno, que sejam eficientes e que sejam eqitativos. Os quatro primeiros so atributos da qualidade e os dois ltimos so atributos transversais e que refletem as necessidades dos clientes. O cruzamento das variveis dessas duas propostas numa matriz de dupla entrada compe o modelo americano de avaliao. O modelo da Organizao Mundial da Sade de performance hospitalar (Veillar et al., 2006) prope a avaliao da performance hospitalar nas seguintes dimenses e sub dimenses: Efetividade clnica: conformidade do processo de ateno, resultados do processo de ateno e propriedade do processo de ateno. Eficincia: propriedade, relao insumo/produto e uso de tecnologia disponvel para a melhor ateno. Orientao par a equipe: ambiente da prtica, reconhecimento das necessidades individuais, promoo da sade e iniciativas de segurana e respostas comportamentais e estado de sade. Governana: integrao sistmica e comunitria e orientao de sade pblica. Segurana: segurana dos pacientes, segurana da equipe de sade e segurana ambiental. Centralidade no paciente: orientao para o cliente e respeito aos pacientes. A partir desses modelos disponveis na experincia internacional e com base nos indicadores de qualidade da ateno sade da OECD (Kelley e Hurst, 2006) prope-se o modelo de avaliao da performance dos sistemas de sade das Amricas. O modelo supe que os sistemas de sade devem ser operados de maneira que os servios sejam acessveis maioria da populao; que devem ser de qualidade; que devem ser providos de modo eqitativo e eficiente; e que devem satisfazer s necessidades de sade da populao. O modelo mostra, ainda, que os sistemas de sade no operam num vcuo, mas que so afetados por determinantes sociais da sade. A anlise do funcionamento dos sistemas de sade nas Amricas mostra problemas: insuficiente conhecimento da situao de sade e das necessidades das populaes; falta de articulao entre a ateno primria sade e os outros pontos de ateno sade e ausncia de sistemas de referncia e contra -referncia; centralizao dos processos decisrios; falta de clareza nas funes de asseguramento, financ iamento e prestao de servios; gesto dos servios baseada em estrutura e recursos, mais que em processos e resultados; e falta de participao social nas decises . A base para a gesto efetiva dos sistemas de sade a disponibilidade de informao relevante e em tempo oportuno para anlise, registro, monitoramento e avaliao. Um estudo recente do Instituto de Medicina (Institute of Medicine, 2006 ) define dez princpios para medidas de performance dos sistemas de sade: medidas integrais; medidas e objetivos baseados em evidncias; medidas longitudinais; suporte de usos mltiplos e atores sociais; medidas intrnsecas ateno sade; perspectiva dos

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pacientes; medidas individuais e populacionais; responsabilizao compartilhada; sistema de aprendizagem; e sistema independente, flexvel e sustentvel. Os critrios para selecionar as reas prioritrias para serem avaliadas so trs. O impacto: a extenso da carga da doena com respeito incapacidade, mortalidade e aos custos econmicos e falta de infra-estrutura ou performance adequadas nessa rea. A evidenciabilidade: a brecha entre as prticas correntes e as melhores prticas baseadas em evidncias e a probabilidade de que a brecha pode ser reduzida ou fechada e as condies melhoradas com mudan as na rea. Inclusividade: a relevncia da rea para um grande nmero de indivduos em relao com idade, gnero, estado scio-econmico e raa ou etnicidade; a possibilidade de generalizao das estratgias de melhoramento associadas com as condies de sade; e a possibilidade de mudanas ao longo da cadeia de servios e provedores. Um dos instrumentos de priorizao de reas so as Metas do Milnio definidas pela Organizao das Naes Unidas no ano de 2000 , como base de uma viso de futuro e constituda por oito Metas de Desenvolvimento do Milnio. Dentre estas metas, trs dizem respeito sade: reduo da mortalidade infantil; melhoria da ateno materna; e combater HIV/AIDS, malria, tuberculose e outras doenas infecciosas. O modelo de avaliao estabelece a seleo dos indicadores para a performance a partir de trs critrios bsicos. O primeiro a importncia do que est sendo medido: impacto na sade; importncia poltica; e suscetibilidade ao sistema de sade. O segundo o carter cientfico da medida: validade; fidedignidade; e evidncias. O terceiro a possibilidade de obter medidas internacionais comparveis: existncia de prottipos; disponibilidade de dados comparveis internacionalmente; custo da medida; e capacidade dos dados permitirem anlises de subgrupos populacionais. Com base nestas consideraes prope -se um sistema preliminar de medio da performance dos sistemas de sade nas Amricas, contendo aproximadamente 50 indicadores, distribudos por dimenses e sub -dimenses. Acesso ateno Disponibilidade: Oferta de mdicos e enfermeiros por 10.000 pessoas ; Nmero e distribuio de estabelecimentos de sade nos vrios nveis de ateno, incluindo leitos hospitalares; Acesso geogrfico. Utilizao: Possibilidade de ter ateno quando necessria; Nmero mdio de consultas por pessoa ; Nmero mdio de consultas no pr -natal; Nmero mdio de visitas a crianas nos primeiros 15 meses de vida .

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Acesso fonte regular de ateno: Acesso regular ateno primria sade . Qualidade da ateno Efetividade: Acesso promoo da sade e educao em sade ; Aleitamento materno. Estado de sade: Mortes por acidentes vascular -cerebrais em 30 dias; Taxas de sobrevivncia de 5 anos em pacientes portadores e cncer de mama, de colo de tero e coloretal; Taxa de mortalidade por asma de 5 a 39 anos ; Taxa de mortalidade por infarto de miocrdio em 30 dias ; Incidncia de doenas imunizveis . Ateno hospitalar: Proporo de partos cesreos ; Uso racional de antibioticoterapia profil tica em condies traadoras; Readmisses hospitalares em condies traadoras ; Internaes ps-cirurgia ambulatorial; Retorno a UTI. Ateno ambulatorial: Programa anti-tabgico; Rastreamento de cncer de mama (mamografia), cncer de colo de tero e cncer coloretal; Cobertura vacinal; Cobertura de vacina para influenza nos idosos ; Uso racional de antibiticos em condies selecionadas ; Internaes por condies sensveis ateno ambulatorial ; Uso apropriado das diretrizes clnicas em diabetes, doenas cardiovascu lares, asma e depresso. Segurana: Taxas de infeco hospitalar ; Erros mdicos; Quedas de pacientes.

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Centralidade nas pessoas Experincias dos pacientes na ateno ambulatorial: Qualidade das relaes inter -pessoais com os profissionais, proviso de informao em sade, empoderamento dos pacientes e decises compartilhadas entre profissionais e pacientes. Satisfao dos pacientes com os servios hospitalares: Comunicao dos pacientes com os profissionais, responsividade da equipe, limpeza e nvel de rudo do ambiente hospitalar, controle da dor, comunicao sobre medicamentos e informaes sobre altas ; Satisfao dos pacientes com a ateno hospitalar . Tempo oportuno: Continuidade da ateno; Ateno pronta; Tempo de espera por procedimentos sele cionados. Eqidade Qualquer dos indicadores j definidos anteriormente segmentados por caractersticas populacionais, por regies ou por tipos de asseguramento ou financiamento do sistema Eficincia Propriedade: Uso de cirurgia ambulatorial; Admisses em cirurgias ambulatoriais. Relao insumo/produto: Mdia de permanncia hospitalar para condies especficas . Uso da capacidade instalada: Estoque de medicamentos, hemocomponentes e material cirrgico no fim do ano ; Taxa de salas cirrgicas no utiliza das.

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