Imprimir - Fechar

REFERNCIAS
rea Temtica: QuaIidade na Sade
TtuIo: Stream AnaIysis e FMEA apIicados aos Servios de Sade
Nome do primeiro autor: Cndida Ferrito
Entidade: EscoIa Superior de Sade do Instituto PoIitcnico de SetbaI
Nome do outro Autor: Lino Ramos
Entidade: EscoIa Superior de Sade do Instituto PoIitcnico de SetbaI


STREAM ANALYSIS E FMEA APLICADOS AOS SERVIOS DE SADE
Cndida Ferrito *
Lino Ramos
RESUMO
Face aos actuais desafios estratgicos que se colocam s Organizaes de Sade,
decorrentes das novas tecnologias, das exigncias dos clientes cada vez mais informados, da
presso para a diminuio dos gastos, necessrio que os profissionais de sade, reflictam e
avaliem as prticas e se envolvam em projectos de mudana.

O Curso de Complemento de Formao em Enfermagem dirigido a enfermeiros para
aquisio do grau de licenciado. Os formandos tm de efectuar um diagnstico, identificar uma
rea problema e elaborar Projecto de Interveno nessa rea.

Stream Analysis uma representao grfica que tem por objectivo gerir processos de
mudana, assumindo as organizaes como sistemas abertos,(Porras,1988). Failure Mode &
Effects Analysis (FMEA) uma ferramenta utilizada para a preveno precoce de
problemas/falhas que ocorram atravs da identificao dos processos, (McDermott, 1999).

Com este trabalho pretende-se partilhar os resultados da aplicao prtica, destes
instrumentos de diagnstico e gesto de processos de mudana, na rea da
sade/enfermagem.

INTRODUO
A Qualidade na Sade surge cada vez mais como uma exigncia e um objectivo a atingir por
todos os envolvidos na prestao de cuidados de sade.

Podem ser vrias as metodologias a adoptar para se atingir este objectivo, tais como a
obteno de ganhos em termos de satisfao dos clientes, a optimizao dos recursos, o
reconhecimento pelas comunidades envolvidas, pode ainda intervir-se na vertente da
conformidade, na engenharia dos processos, nos aspectos relacionais de atendimento, na
modernizao das prticas de gesto, na liderana dos recursos humanos, ou no planeamento
estratgico.

Num servio de sade existem vrios processos crticos que visam prestar cuidados
directamente ao cliente e servios complementares de apoio aos primeiros. Na sua essncia
uma unidade de sade pode ser representada esquematicamente como um fluxo de
processos. Em cada sub-processo ou fase de prestao do servio, pode-se tipificar os pontos
chave necessrios controlar, para garantir a sua conformidade face ao impacto da qualidade
final.

A OMS identifica como componentes de Cuidados de Sade de Qualidade:
O Elevado grau de excelncia profissional;
O Eficincia na utilizao dos recursos;
O Riscos mnimos para os doentes;
O Satisfao para os utilizadores;
O Obteno de resultados de sade.
O Curso de Complemento de Formao em Enfermagem dirigido a profissionais para
aquisio do Grau de Licenciatura e tem como principais objectivos, a promoo do
desenvolvimento de competncias na prestao de cuidados de enfermagem de qualidade,
bem como a reflexo sobre as prticas de sade/enfermagem institucionalizadas nos contextos
de trabalho. Assim sendo pretende-se que o formando:
O ntervenha no seu contexto de trabalho, inserindo a sua aco em equipas
multiprofissionais, interdisciplinares ou intersectoriais, visando a melhoria dos cuidados
que prestam populao;
O Colabore na gesto do servio/unidade de sade em concordncia com a poltica de
sade e de gesto, visando melhorar /garantir a qualidade dos servios prestados;
O Perspective e planeie estratgias de interveno que promovam a melhoria contnua
dos cuidados de sade e de enfermagem, contribuindo assim para a gesto de
mudana.
Sobre esta ptica foi proposto aos formandos do Complemento de Formao em Enfermagem
elaborarem um projecto de nterveno numa rea problema diagnosticada e identificada por
eles atravs das tcnicas do Stream Analysis ou FMEA.
PROBLEMTICA
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) com a traduo para portugus de Anlise dos
Modos de Falha, Efeitos e sua Criticidade (AMFEC), uma metodologia /ferramenta que pode
ser definida como um processo sistemtico que permite identificar potenciais falhas (antes que
elas ocorram), de um sistema, projecto e / ou processo, com o objectivo de eliminar ou
minimizar o risco associado a elas.
A FMEA foi desenvolvida no meio militar americano nos finais dos anos 40, para avaliao
tcnica de segurana na determinao de falhas e efeitos do sistema e do equipamento. Nos
anos 60 foi utilizada no sector da indstria aeroespacial durante o programa APOLLO.

Actualmente este mtodo muito utilizado no sector automvel, nas indstrias elctrica,
electrnica e de transportes, entre outras.

A construo de uma FMEA dever ser efectuada por uma equipa multidisciplinar cujos
diferentes pontos de vista e criatividade so factores que contribuem para o sucesso na sua
aplicao.

A base de partida da FMEA o organograma do produto ou o fluxograma do processo.

Passos Necessrios para a AnIise:
1. Definio do produto ou processo a analisar definir item ou operao a analisar,
definir reas da organizao a envolver na anlise, identificar os modos potenciais de
falha;
2. dentificar os efeitos potenciais das falhas;
3. Determinar a gravidade dos efeitos;
4. dentificar as causas potenciais das falhas;
5. Determinar frequncia com que ocorrem essas causas;
6. dentificar os controlos que podem evitar ou detectar o modo de falha identificado;
. Determinar a probabilidade de esse controlo no ser bem sucedido (no deteco)
calcular a prioridade de actuao
8. Definir as aces correctivas recomendadas;
9. Definir as aces realmente tomadas;
10. Calcular a nova prioridade.
Os riscos associados aos modos potenciais de falha so traduzidos por um produto de trs
factores :
NPR G x O x D
NPR nmero de prioridade de risco
G- Gravidade
O- Ocorrncia
D- Deteco
Gravidade (G)- a avaliao que se efectua sobre os efeitos potenciais de falha. A sua
medida de 1 a 10 e os valores 9 e 10 so para situaes em que a segurana posta em
causa.
Ocorrncia (O) a avaliao que se efectua s causas especficas. Avalia a frequncia com
que o modo de falha ocorre em funo dessa causa. quantificado de 1 a 10.
Deteco (D) a avaliao que se efectua sobre os controlos do processo que detectam as
possveis causas que mais tarde se manifestam como modos de falhas. tambm medida de
1 a 10.

A prioridade de interveno de acordo com o NPR e dever ser dirigida para as etapas onde
este assume um valor superior a 100.
Descrio Processo/Problema:
Equipa
F.M.E.A. : Data F.M.E.A. :
Data de abertura F.M.E.A. :
Etapa
Modo de
Falha
Potencial
Potencial
Efeito da
Falha
G
Causa
da
Falha
O
Processo
Verificao
D NPR
Aces
Recomendadas
Responsvel+Data
mplementao
Resultado
aces
NPR
G O D NPR
Figura 1: Exemplo de grelha para construo de uma FMEA
Stream AnaIysis
Segundo Porras (1988), o Stream Analysis um processo baseado em representaes
grficas que tem por objectivo gerir processos de mudana, assumindo as organizaes como
sistemas abertos. Contem inmeras caractersticas que contribuem para o processo planeado
de gesto de mudana.

Os conceitos de utilizao do mtodo baseiam-se na criao de representaes grficas das
trs componentes centrais de qualquer planeamento organizacional do processo de mudana:
1. Diagnstico do problema: carta com representao pictogrfica dos problemas
organizacionais, Carta de Diagnstico.
2. Planeamento da nterveno: utilizao de uma carta idntica anterior com a
especificao do perodo de tempo em escala vertical.
3. nterveno
A Carta de Diagnstico composta por quatro dimenses bsicas, que utilizadas
conjuntamente constituem os factores especficos de um local de trabalho e atravs das quais
os inputs do sistema so transformados em outputs:
1. Organizao FormaI
A - Objectivos
B - Estratgias
C -.Estrutura formal
D.-.Procedimentos e polticas administrativas
E.-.Sistemas administrativos
F- Sistemas de recompensa formais
2. Factores Sociais
A Cultura, (pressupostos bsicos, valores, normas, linguagem, rituais, histria)
B - Processo de nteraco (interpessoal, grupal, intergrupal)
C Padres sociais e redes ( comunicao, resoluo de problemas, tomada de
deciso, influncia estatuto)
D Atributos individuais ( atitudes, crenas, competncias comportamentais,
sentimentos)
3. TecnoIogia
A nstrumentos, equipamento e maquinaria
B Competncia tcnica
C Desenho dos postos de trabalho
D Fluxo de trabalho
E Procedimentos tcnicos
F Sistemas tcnicos
4. Espao Fsico
A - Configurao do espao, ( dimenso, forma, localizao relativa)
B.-.Ambiente, (luminosidade, temperatura, rudos, limpeza)
C. .nteriores, (decorao, mobilirio, janelas, cores)
D.-.Arquitectura
Procedimentos de Stream AnaIysis
1. Criar uma equipa de gesto;
2. Recolher informao sobre a Organizao;
3. Categorizar os elementos obtidos e coloc-los no mapa de diagnstico nas diferentes
dimenses;
4. Estabelecer conexes entre os vrios elementos, (de que modo se relacionam entre
si?);
5. Analisar o mapa e identificar problemas centrais e outras situaes;
6. Criar um mapa de planeamento que guie as aces;
. mplementar o plano;
8. Documentar a interveno atravs de um mapa de acompanhamento.

Figura 2: Exemplo de Carta de diagnstico

Figura 3: Exemplo de Carta de Plano de nterveno

MTODO
Numa primeira fase e na disciplina de Gesto foi pedido aos formandos para identificarem e
fazerem o diagnstico de uma rea problema, atravs das metodologias de Stream Analysis ou
FMEA., (Anexo). A opo de um instrumento ou outro foi feita pelos formandos. De um modo
geral foram seguidos os passos preconizados para cada um, e o maior constrangimento surgiu
no envolvimento de toda a equipa multidisciplinar de cada servio uma vez que o tempo para a
execuo do trabalho foi limitado, no entanto os problemas identificados foram validados pelas
equipes embora de uma forma um pouco mais informal.

Numa segunda fase e na disciplina de Enfermagem, foi pedido aos formandos para elaborarem
um Projecto de nterveno nos seus servios, com a exigncia de ser exequvel e
implementado at Novembro do corrente ano.

Para esta apresentao, procedeu-se a uma anlise descritiva e analtica do acervo
documental de 80 trabalhos.

Amostra
A amostra constituda por 44 formandos dos quais 34 so mulheres (77%) e 10 so homens
(23%).

Quadro 1: Distribuio por sexos

No que se refere idade a media situa-se nos 36,4 anos e a moda nos 38 anos, num mximo
de 51 anos e num mnimo de 26 anos.

Quadro 2: Distribuio por grupo etrio

No que concerne ao tempo de exerccio profissional este oscila entre os 4 anos e os 25 anos,
situando-se a media em 11,8 anos , a moda nos 10 anos.
Quadro 3: Tempo de exerccio profissional


Quadro 4: Distribuio por nstituies

No que se refere distribuio pelos locais de trabalho 88 % trabalha em HOSPTAL, 7% em
Centro de Sade/CAT e 5% SEP.

Quadro 4: Distribuio por mtodos utilizados

Pela analise do grfico anterior verifica-se que 23 formandos utilizaram o Stream, 17 a FMEA e
4 no utilizam estes mtodos, (por equivalncia na disciplina).

RESULTADOS
Em seguida apresentam-se os diagnsticos levantados inicialmente na primeira fase em que
foram utilizadas as ferramentas em anlise e os projectos de interveno elaborados.

Para uma melhor compreenso os vrios diagnsticos foram divididos em reas temticas.
Foram elaboradas duas tabelas de acordo com cada uma das ferramentas utilizadas.

Tabela1: Diagnsticos / projectos com utilizao da FMEA
REA DIAGNSTICO FMEA PROJECTO FMEA

AcoIhimento /
atendimento ao
Utente/ famIia
Acompanhamento da famlia ao doente
internado

sim
Sensibilizao dos
profissionais para o apoio
famlia

sim
Acompanhamento de doentes na realizao
de exames complementares de diagnstico
no exterior

sim
mplementao de mala de
transporte de doentes no
servio de cirurgia

sim
Estudo pictogrfico cardiorespiratrio do
sono

sim
Educao para a sade a
doentes com apneia do sono

sim
Processo de Alta Clinica do doente com
traumatismo craniano.

sim
Melhoria do Ensino realizado
na preparao para a Alta do
doente com traumatismo
craniano ligeiro ou moderado,
internado em SO.

sim
nternamento de doente com diagnstico de
sndroma coronrio

sim
Estratgias de nterveno de
enfermagem na reabilitao
cardaca

sim
Avaliao do doente com dor no ps-
operatrio imediato

sim
Sistema de avaliao de dor
no ps-operatrio

sim
Utente em programa de substituio de
metadona

sim
mplementao de consulta de
enfermagem

sim
Circuito do doente submetido a pequena
cirurgia

sim
Elaborao de guia de
acolhimento na Pequena
Cirurgia

sim
nternamento de doentes no servio de
Ortopedia

sim
Elaborao de guia de
acolhimento no servio de
ortopedia.
Formao equipa

sim
nternamento no servio de urgncia
sim
Elaborao de guia orientador
sobre cuidados com a sonda
nasogstrica dirigido famlia
ou prestadores informais de
cuidados

sim
Percurso do utente submetido a Ostomia
sim
Elaborao de guia de
acolhimento ao doente que vai
ser submetido a ostomia

sim
Acompanhamento do doente na consulta de
enfermagem de pneumologia

sim
mplementao de consulta de
enfermagem na pneumologia.

sim

Preveno de
Infeces
nfeco urinria nasocomial em doentes
algaliados durante o internamento na
unidade de cuidados intensivos

sim

Preveno de infeces
nosocomiais

sim
Preveno de infeces durante o
internamento na unidade de cuidados
intensivos (UC).

sim
Preveno e tratamento de
ulceras de presso na
Unidade de Cuidados
ntensivos.

sim
Registos de
Enfermagem
Registos de enfermagem sim Reformulao de folha de
registos de enfermagem
sim
Integrao de
novos eIementos
na equipe
ntegrao de enfermeiros no servio de
Urgncia Geral

sim
Programa de integrao de
novos enfermeiros no servio
de urgncia geral

sim

Formao
Deteco encaminhamento e monitorizao
de um plano individual de sade s crianas
com necessidades de sade especiais.


sim
Manual informativo sobre
procedimentos em sade
escolar para enfermeiros


no

Verificou-se que dos 17 formandos que utilizaram o mtodo da FMEA para elaborao dos
diagnsticos, 1 no a utilizou na elaborao do projecto, uma vez que para este foi formulado
novo diagnstico Os restantes formandos elaboraram um projecto para dar resposta ao
problema identificado inicialmente.

Tabela1: Diagnsticos / projectos com utilizao da Stream Analysis
REA DIAGNSTICO STREAM PROJECTO STREAM

Acolhimento /
atendimento ao Utente/
famlia
Deficiente acolhimento ao
utente em Programa de
Manuteno Opicea

sim Acolhimento ao
toxicodependentes em programa
de metadona
sim
nexistncia de Sala de
Cuidados ntermdios
Cirrgicos.
Doentes crticos dispersos pelo
servio
Sim Avaliao do grau de satisfao
dos utentes
no
nexistncia de consulta de
enfermagem para atendimento
de utentes diabticos
sim Consulta de enfermagem ao
diabtico
sim
Deficiente comunicao entre
utentes/famlia e os
profissionais de sade
sim Acolhimento do utente / famlia
na Urgncia
sim
nsatisfao do utente/famlia
face falta de informao.
Deficiente informao da
criana e famlia sobre circuitos
e procedimentos no Bloco e na
Unidade de cuidados ps-
anestsicos.
sim Elaborao de guia de
acolhimento criana/famlia no
bloco Operatrio e Unidade de
Cuidados Ps-anestsicos
sim
Falta de conhecimentos do
doente hemodializado/ familia
sobre complicaes ps-
dialiticas
sim Ensino ao utente/ famlia sobre
complicaes ps dialticas
sim
Pouca comunicao entre a
equipa
Criana e famlia muito
ansiosas por desconhecimento
dos procedimentos durante o
internamento
sim Guia de acolhimento criana e
famlia- "conhecer o hospital a
brincar
sim
Prtica de enfermagem no
vocacionada para
educao/ensino e orientao
s utentes Falta de
informao das utentes em
relao induo do trabalho
de parto
sim Educao para a sade grvida
internada para induo de
trabalho de parto no
internamento de grvidas
sim
Desconhecimento por parte da
populao, dos critrios de
atendimento no Servio de
Urgncia de Pediatria
sim Acessibilidade aos servios de
urgncia peditrica educar
informando
sim
Dificuldades dos enfermeiros no
atendimento a crianas/pais
com diabetes mellitus recm
diagnosticados
sim Uniformizao critrios de ensino
Formao equipa sobre
Diabete Mellitus
sim
nexistncia de formalizao
dos critrios das intervenes
de enfermagem
sim Definio e validao dos
critrios de resultado das
intervenes de enfermagem
para a alta na UCPA
sim
Preveno de
nfeces
nfeces dos acessos
venosos dos doentes em
hemodilise
sim Guia das precaues
universais na sala de dilise.
sim
Controlo de infeco da parede
abdominal durante o acto
cirrgico
sim Norma de procedimento do
encerramento da ferida
operatria na cirurgia
gastrointestinal
sim
Preveno de infeco durante
o intra-operatrio.
sim Lavagem cirrgica das mos sim
Registos de
Enfermagem
nexistncia de uniformizao
nos registos de enfermagem
sim Formao da equipa de
enfermagem para melhoria da
qualidade dos registos no
servio de internamento de
grvidas.
sim
Integrao de novos
eIementos na equipe
nsatisfao dos enfermeiros
recm- chegados ao Servio
sim Guia de acolhimento aos novos
elementos de enfermagem
sim
nexistncia de normas de
integrao para as Auxiliares de
Aco Mdica
sim Elaborao de um guia de
integrao para as Auxiliares de
Aco Mdica no Servio de
Urgncia.
sim

Formao
nexistncia de formao
recente sobre emergncia
mdica
Protocolo de actuao
desactualizado
sim Elaborao de programa de
Formao sobre Suporte Bsico
de Vida
sim
Stress dos enfermeiros no
servio de Urgncia Geral
sim Tcnicas de Relaxamento sim
Dificuldade de adaptao a
novas tcnicas de hemofiltrao
sim Projecto de interveno em
Tcnicas Dialticas
sim
Stress e bornout dos
enfermeiros na unidade de
Oncologia Mdica
sim Desenvolvimento de estratgias
que visem a diminuio e
preveno do stress dos
enfermeiros
sim
Stress dos enfermeiros no
servio de internamento de S.O
sim Utilizao da msica na melhoria
do ambiente teraputico.
sim
Avaliao da dor nos doentes
em cuidados intensivos
sim "Menos dor na Unidade de
Cuidados ntensivos
mplementao sistemtica de
sistema de avaliao de dor em
doentes de emergncia mdica
sim
Verificou-se que dos 23 formandos que utilizaram o mtodo da Stream Analysis para
elaborao dos diagnsticos, apenas 1 no a utilizou na elaborao do projecto, uma vez que
para este foi formulado novo diagnstico.
Os restantes formandos elaboraram um projecto para dar resposta ao problema identificado
inicialmente.
CONCLUSO
Aps a realizao deste trabalho verificamos que a metodologia inicialmente proposta aos
formandos para a elaborao do diagnstico de uma situao problema nos seus locais de
trabalho, foi aceite e aplicada com sucesso nos Projectos de nterveno.

Os formandos referiram que apesar de terem tido alguma dificuldade na sua execuo os
mtodos revelaram-se eficazes e bastantes teis na elaborao dos projectos.

Podemos concluir que foi uma experincia muito positiva quer para os formandos, quer para os
docentes, pois permitiu o desenvolvimento de alguma criatividade na aplicao de
nstrumentos de diagnstico e gesto de mudana, na rea da Sade. Acresce que, atravs do
desenvolvimento dos Projectos de nterveno e da sua permanncia, se espera que os
servios venham, igualmente, a relatar uma experincia positiva. A utilizao da FMEA e da
Stream Analysis fomenta o envolvimento das equipas levando promoo de solues
criativas e inovadoras, para os problemas existentes nas nstituies.
Stream AnaIysis - ExempIo de Carta de Diagnstico


AnIise dos Modos e FaIha, seus Efeitos e Criticidade
Processo: Alta clnica do doente com traumatismo craniano.
Data: Abril 2003

ETAPAS
POTENCAS
FALHAS
G POTENCAS
EFETOS
O POTENCAS CAUSAS D NPR
1 - Doente com alta
clnica, internado
em S.O por
traumatismo
craniano.

- A enfermeira
e a secretria
do servio no
tm
conhecimento.
3 - Aumento do
tempo de
internamento
- Perturbao do
doente
6 - Falta de comunicao entre a equipa mdica e
a restante equipa multidisciplinar.
4 72
2 - Contacto da
famlia para
providenciar
acompanhamento,
transporte e roupa
para o doente
- No
conhecido o
contacto da
famlia
5 - Aumento do
tempo de
internamento
- Ansiedade para
o doente
-
Estrangulamento
do servio
6 - Aumento do tempo de internamento
- Ansiedade para o doente
- Estrangulamento do servio
4 120
3 - Confirmao da
existncia de
carta de alta e
receita mdica
- nexistncia
de carta de
alta e/ou
receita mdica
9 - Doente e equipa
de enfermagem
insatisfeitos
- Sobrecarga de
trabalho para a
equipa de
enfermagem
5 - nsuficiente anlise da situao clnica do
doente pela equipa mdica (no valoriza a
situao face alta)
3 135
4 -
Operacionalizao
dos
procedimentos
- Atraso na
sua realizao
- Falha na
satisfao das
expectativas
do doente
4 - Aumento do
tempo de
internamento
- nsatisfao do
doente
8 - Falta de pessoal de enfermagem
- Sobrecarga de trabalho da equipa de
enfermagem
- Desconhecimento das necessidades do doente
7 224
5 - Entrega de carta
de alta e exames
complementares
de diagnstico ao
utente/ famlia.
- No so
entregues
todos os
documentos
pela equipa
de
enfermagem.
4 No
assegurada a
continuidade dos
cuidados
Aumento da
insatisfao e
insegurana para
o utente/famlia
4 Deficiente informao da equipa de enfermagem
Sobrecarga de trabalho
7 140
6 - Entrega de
esplio ao
doente/famlia
No
entregue o
esplio pela
equipa de
auxiliares de
aco mdica
O utente no
informado
da
necessidade
de se deslocar
recepo
para
levantamento
do esplio
4 Frustrao do
utente/ famlia
Perda de
recursos
4 Deficiente comunicao entre a equipa de
enfermagem e a equipa de auxiliares de aco
mdica.
Sobrecarga de trabalho da equipa de auxiliares.
9 144
7 Entrega da receita
ao utente/ famlia
e feito ensino
acerca dos
cuidados.
A receita no
entregue
A receita no
carimbada
No feito
ensinou
9 nsatisfao e
insegurana parta
o utente/ famlia
Desconforto para
o doente
Agravamento da
situao clnica
4 Desconhecimento dos procedimentos
Sobrecarga de trabalho
No valorizao da importncia do ensino
Desconhecimento das expectativas do utente /
famlia
7 252
8 Ensino ao utente/
famlia sobre
situao clnica e
necessidade de
vigilncia/
continuidade dos
cuidados
No
cumprida a
actividade
pela equipa
de
enfermagem
No dada
informao
9 nsegurana e
ansiedade do
utente/ famlia
Desconhecimento
das medidas a
tomar em caso de
agravamento da
situao clnica
9 Equipa de enfermagem no valoriza importncia
do ensino
Equipa de enfermagem no tem conhecimentos
adequados sobre os ensinos a fazer
Sobrecarga de trabalho
Falta de sala apropriada / falta de privacidade
Falta de guia orientador sobre o ensino
adequado patologia
8 648
completa

Desconhecimento
de sinais e
sintomas que
podem ocorrer
aps a alta e
necessidades de
valorizao de
valorizao
Desconhecimento das expectativas do utente/
famlia.

BIBLIOGRAFIA
-GANHO, F.; PERERA, A., A Gesto da Qualidade, Editora Presena, Lisboa, 1992.
-MCDERMOTT, R. E.; MCULAK, R. The Basic of FMEA, Editor Productivity, 1999.
-PRES, A. R., Qualidade, Editora Silabo, Lisboa, 1993.
-PORRAS,J. Stream Analysis- A powerful way to diagnose and mange Organizacional Change,
Jossey-Bass, New York,1988.
cevpt/info-tecnica/gestaovalor/fmeahtm (Agosto 2003)
spipt/documents/books/inovint/iq/conteudo_inttegral/acesso_conteudo_integral/capitulo2
htm (Agosto 2003)

http://www.global.estgp.pt/engenharia/Actividades/PoloAPQ/apq/data/coloquio/data/co
municacoes.html