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REVISO REVIEW

Globalizao, pobreza e sade* Globalization, poverty and health

Paulo Marchiori Buss 1

Abstract This paper analyses the relationship between globalization, poverty and health, defining and presenting the main characteristics of contemporary globalization. It also establishes the characteristics of poverty today, both globally and regionally. Reviewing articles and world reports, it presents a set of evidence on the relationships between globalization and poverty, as well as their influence on health. Furthermore, it presents the opportunities offered by globalization, through a series of worldwide initiatives prompted by actions among countries under the aegis of the United Nations in general and the WHO in particular, in addition to intergovernmental alliances and coalitions and other civil society representatives. Key words Globalization, Poverty, Health, Global health, International health
*

Resumo O presente artigo analisa as relaes entre globalizao, pobreza e sade. Conceitua e apresenta as principais caractersticas da globalizao contempornea. Tambm conceitua e apresenta as caractersticas da pobreza nos dias de hoje, nos planos mundial e regional. Revisando artigos e relatrios de amplitude mundial, apresenta um conjunto de evidncias sobre as relaes entre globalizao e pobreza e suas influncias sobre o campo da sade. Apresenta, ainda, as oportunidades trazidas pela globalizao, atravs de uma srie de iniciativas globais resultantes da ao entre pases, no mbito das Naes Unidas como um todo e na OMS, em particular, assim como de alianas e coalizes intergovernamentais e com outros atores da sociedade civil. Palavras-chave Globalizao, Pobreza, Sade, Sade global, Sade internacional

Este artigo uma adaptao da Conferncia Leavell, apresentada no XI World Congress of Public Health da World Federation of Public Health Associations e VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, em 23/08/2006. Fundao Oswaldo Cruz, Presidncia. Av. Brasil 4365, Manguinhos. 21041-900 Rio de Janeiro RJ. buss@fiocruz.br

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Introduo
A sade pblica, como campo de conhecimento e de prtica social, tem sido confrontada, ao longo de sua j longa histria, com enormes desafios. O final do sculo XX e este incio de milnio nos recolocam dois desafiadores processos: a globalizao e a pobreza. Estes dois fenmenos influenciam poderosamente o cotidiano da sade dos povos, compromisso primeiro e maior da sade pblica e dos sanitaristas, cabendo por isto procurar melhor entend-los para adequadamente enfrent-los.

Globalizao
A rigor, a economia global, no conceito de planetria, existe desde finais do sculo XVI, poca dos grandes descobrimentos e das viagens de explorao dos europeus frica, sia e Amricas. A expanso colonialista da Europa teve repercusses econmicas e sociais importantes, positivas e negativas, sobre os novos territrios alcanados, bem como sobre a prpria sociedade europia. Para a maioria dos autores, a globalizao um processo econmico, social e cultural que se estabeleceu nas duas ou trs ltimas dcadas do sculo XX, cujas principais caractersticas incluem, em escala nunca antes alcanada: crescimento do comrcio internacional de bens, produtos e servios; transnacionalizao de mega-empresas; livre circulao de capitais; privatizao da economia e minimizao do papel dos governos e dos Estados-nao; queda de barreiras comerciais protecionistas e regulao do comrcio internacional, segundo as regras da Organizao Mundial do Comrcio (OMC); facilidade de trnsito de pessoas e bens entre os diversos pases do mundo; e expanso das possibilidades de comunicao, pelo surgimento da chamada sociedade da informao e da grande facilidade de contato entre as pessoas devido ao aparecimento de diversos instrumentos e ferramentas, entre as quais a internet. Inmeros autores e organizaes das Naes Unidas tm sido crticos deste processo. O breve sculo XX, denominao cunhada pelo historiador Eric Hobsbawm1 para descrever o sculo recm-findo, trouxe, segundo o admirvel autor, uma extraordinria revoluo nos transportes

e nas comunicaes, que praticamente anulou o tempo e a distncia. Esta imensa aproximao entre culturas e economias to desiguais faz com que o globo seja agora a unidade operacional bsica, e unidades mais velhas como as economias nacionais, definidas pelas polticas de Estados territoriais fiquem reduzidas [apenas] a dificuldades para as atividades transnacionais. A Comisso Mundial sobre as Dimenses Sociais da Globalizao, instituda pela Organizao Internacional do Trabalho2, insiste em que o processo de globalizao atual est produzindo resultados desiguais entre os pases e no interior dos mesmos. Est criando riquezas, mas so demasiados os pases e as pessoas que no participam dos benefcios [...]. Muitos deles vivem no limbo da economia informal, sem direitos reconhecidos e em pases pobres, que subsistem de forma precria e a margem da economia global. Mesmo nos pases com bons resultados econmicos muitos trabalhadores e comunidades tm sido prejudicados pelo processo de globalizao. A Comisso alerta que tais desigualdades globais so inaceitveis do ponto de vista moral e insustentveis do ponto de vista poltico. E insiste na falta de eqidade nas regras globais em matria de comrcio e finanas e nas repercusses desiguais que tem sobre os pases ricos e pobres, assim como na incapacidade das polticas internacionais atuais para dar resposta aos desafios impostos pela globalizao. O que se tem observado que as medidas de abertura dos mercados e as consideraes de ordem financeira e econmica prevalecem sobre as consideraes sociais. A assistncia oficial para o desenvolvimento (AOD) no alcana sequer a quantia mnima necessria para alcanar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) e fazer frente aos crescentes problemas globais. Tampouco resulta eficaz o sistema multilateral encarregado de conceber e aplicar polticas internacionais. Sofre, em geral, de falta de coerncia poltica e no suficientemente democrtico, transparente e responsvel. Tais regras e polticas so conseqncia de um sistema de governana global configurado em grande medida por pases e atores poderosos. H um grave dficit democrtico nos prprios fundamentos do sistema. A maioria dos pases em desenvolvimento segue tendo pouca influncia nas negociaes globais sobras as regras e na determinao das polticas das instituies financeiras e econmicas chaves2, como demonstrou recentemente, por exemplo, o fracasso da Rodada de Doha da Organizao Mundial do Comrcio.

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Segundo Joseph Stiglitz, Prmio Nobel de Economia em 2001, os vitoriosos da globalizao foram os pases desenvolvidos, cuja poupana interna e preparo tecnolgico, associados a um protecionismo feroz que, inclusive, contraria a regra de ouro da abertura comercial [por eles mesmo preconizadas, mas apenas para os outros], fizeram deles privilegiados destinatrios da riqueza produzida no mundo. Mais recentemente, at mesmo o Banco Mundial, atravs do seu Relatrio Mundial sobre Desenvolvimento 20063, rendeu-se s evidncias de que as foras de mercado e o livre comrcio decididamente no resolvero a pobreza no mundo ou sequer a minimizaro em nveis tolerveis. O Relatrio afirma que apenas a eqidade capaz de aumentar a capacidade de reduzir a pobreza. As dvidas externa e interna, o protecionismo indstria e agricultura por parte dos pases mais ricos e as barreiras comerciais aos produtos primrios e manufaturados da cesta de exportao dos pases em desenvolvimento esto na raiz de uma imensa crise fiscal que os pases pobres enfrentam e na dvida social crescente que tm com suas populaes. Quase toda a arrecadao fiscal destes pases e os sucessivos emprstimos internacionais, alcanveis apenas por acordos sob severas condies com o FMI, servem quase que exclusivamente para a rolagem de imensas dvidas externas contradas no passado, em condies adversas, muitas vezes sob governos no-democrticos e corruptos, dvidas estas hoje submetidas a juros elevadssimos, impostos unilateralmente pelo capital financeiro internacional. Em conseqncia, os programas de combate pobreza e outros programas sociais de muitos dos pases em desenvolvimento acabam desfinanciados e ineficazes4. Um dos elementos mais nocivos do processo de globalizao so os brutais ataques do capital especulativo internacional s economias nacionais mais frgeis de pases pobres e de renda mdia. A ao do chamado hot money tem comprometido nefastamente os oramentos sociais dos pases pobres, inclusive o da sade. A circulao diria do capital especulativo no produtivo no mundo de cerca de 1,8 trilho de dlares 5. Estes capitais, sem ptria e sem responsabilidades com as pessoas e os pases, devem ser controlados por mecanismos nacionais e internacionais, como forma de reparar sua nocividade global e local. Em seu ltimo livro, recm-lanado, at mesmo o economista John Williamson6, que cunhou a expresso Consenso de Washington para denominar o conjunto de recomendaes de reformas econ-

micas para a Amrica Latina e que estabeleceram as bases conceituais do processo de globalizao como o entendemos hoje, reconhece agora o imperativo de controlar o fluxo de capitais nos chamados mercados emergentes. A diviso internacional da produo e do trabalho que se delineou com a globalizao trouxe, alm dos maus resultados econmicos j apontados, tambm impactos sociais, ambientais e sanitrios importantes. No campo do trabalho, verifica-se a exportao do desemprego dos pases desenvolvidos para os pases em desenvolvimento, devido s tais polticas protecionistas e de subsdios agrcolas dos pases mais ricos. As atividades econmicas que trazem maiores riscos ambientais e para os trabalhadores ou resultam em resduos perigosos, as chamadas indstrias sujas, so tambm exportadas para pases mais pobres, cuja legislao de proteo ao ambiente e ao trabalhador mais tolerante. De outro lado, o padro insustentvel de urbanizao, industrializao, consumo de energia e gerao de resduos dos pases mais desenvolvidos, ricos e industrializados tem ao nefasta sobre o ambiente em geral, incluindo o clima, com o aquecimento global progressivo, como enfaticamente demonstrou o assustador 4 Relatrio do Painel Intergovernamental sobre Mudanas Climticas (IPCC)7 de 2007. O resultado so prejuzos na produo de alimentos, desertificao, poluio do ar, solo, rios, guas interiores e oceanos, a perda de bosques e florestas e o prejuzo irrecupervel contra a biodiversidade. Recentemente, especialistas da Universidade das Naes Unidas alertaram que dentro de cinco anos o mundo vai ter pelo menos 50 milhes do que denominaram refugiados ambientais8; ou seja, pessoas que abandonaram suas casas e/ ou suas terras por causas como furaces, maremotos, terremotos, secas prolongadas, desflorestamento, desertificao e outras formas de desastres naturais. Muitos deles sero refugiados em seus prprios pases. A maioria destes fenmenos atribuvel s atividades econmicas sem controle sobre o ambiente. As pessoas que no morrem nestes desastres apresentam logo seguir sade mais frgil e condies sociais e ambientais que favorecem a ocorrncia de doenas. Os novos refugiados constituem um dos novos problemas de sade pblica, cuja responsabilidade dos governos nacionais e locais e, em escala global, do sistema das Naes Unidas. Esto os sistemas de sade preparados para organizar e prestar a ateno sanitria devida aos mesmos?

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Contudo, as responsabilidades por esses pssimos resultados sociais e econmicos da globalizao devem ser imputados no apenas aos pases desenvolvidos e s empresas e organizaes financeiras internacionais, mas tambm s elites polticas e econmicas nacionais e a governos de muitos pases subdesenvolvidos com reduzido compromisso social e, freqentemente, corruptos. A baixa qualidade da poltica e da governance de muitos governos de pases em desenvolvimento causa de desperdcio de recursos e de ineficcia e ineficincia das iniciativas de proteo ao ambiente e de promoo, preveno e assistncia sade, quando elas existem. No geral, as aes dos programas socioambientais e sanitrios destes pases so verticais e desarticuladas, freqentemente sangrados pela corrupo. De outro lado, embora necessrias, a ajuda externa e a facilitao para exportaes dos pases pobres (visando aumentar os saldos comerciais) so insuficientes para alavancar seu desenvolvimento. Isto porque os ganhos do comrcio exterior no se distribuem eqitativamente entre as populaes mais pobres destes pases, continuando absolutamente concentrados em mos de muito poucos, em geral grandes empresas nacionais ou transnacionais exportadoras. Estas consideraes convergem para impactos variveis em indivduos e grupos populacionais que so excludos dos benefcios da globalizao e vulnerveis aos seus custos, ao mesmo tempo em que enfrentam srias limitaes quanto aos benefcios de polticas pblicas no campo da sade.

da populao (448 milhes) tm as mesmas condies de pobreza. Na Amrica Latina e Caribe, 222 milhes so pobres, dos quais 96 milhes vivem na indigncia, ou 18,6% da populao10. Depois dos trabalhos crticos de Amartya Sen, Prmio Nobel da Economia de 1998, entretanto, ficou claro que no se pode estabelecer uma linha de pobreza e aplic-la a todos da mesma forma, sem tomar em conta as caractersticas e circunstncias pessoais. Sen11 assinalou que a anlise da pobreza tambm deve concentrar-se na capacidade da pessoa para aproveitar oportunidades, assim como de fatores como sade, nutrio e educao, que refletem a capacidade bsica para funcionar na sociedade. So em constataes como estas que reside o potencial de ao da promoo da sade entre os pobres e as estratgias de empowerment individual e coletivo. De outro lado, preciso assinalar que so exatamente os pobres que vivem em piores condies sociais, ambientais e sanitrias, assim como tm maior dificuldade no acesso aos servios pblicos em geral e de sade em particular. De fato, inmeros estudos, em diversas partes do mundo, mostram que os que tm pior renda so exatamente aqueles que, embora certamente mais necessitados, tm tambm pior acesso a polticas pblicas, habitaes adequadas, gua potvel, saneamento, alimentos, educao, transporte, lazer, emprego fixo e sem riscos, assim como aos servios de sade. So as chamadas iniqidades sociais e de sade.

Pobreza e sade
As iniqidades em sade existem entre pases e regies do mundo e entre ricos e pobres no interior dos pases. A Tabela 1, por exemplo, mostra os grandes diferenciais de sade que se verificam entre grupos de pases reunidos por nvel de desenvolvimento, com evidentes prejuzos nos indicadores selecionados para os pases mais pobres e menos desenvolvidos. A diferena na esperana de vida ao nascer alcana 27 anos entre os pases mais ricos e mais pobres; a mortalidade infantil de 100 por mil nascidos vivos nos menos desenvolvidos e de apenas 6 por mil nos pases de alta renda; e a diferena na mortalidade de menores de 5 anos ainda maior: 159 por mil nascidos vivos nos pases menos desenvolvidos e 6 por mil nos de renda alta. As desigualdades em sade entre pessoas pobres e ricas, no interior de pases pobres, tambm so acentuadas. Tais desigualdades ocor-

Globalizao e pobreza
A pobreza um conceito multidimensional e uma situao real de vida. Antes, o conceito se restringia exclusivamente renda auferida pelo indivduo: pobres so todos aqueles que vivem com menos de 1 dlar por dia, ajustado pelo poder aquisitivo do pas ou regio. Apesar de a riqueza mundial estimada atualmente em 24 trilhes de dlares anuais continuar aumentando, cerca de 1,2 bilhes de pessoas em todo o mundo vivem com menos de 1 dlar por dia, numa situao classificada como de extrema pobreza, enquanto nada menos que metade dos habitantes do mundo vivem com menos de dois dlares por dia9. Na frica Subsaariana, quase a metade dos habitantes vivem com menos de 1 dlar por dia, enquanto na sia meridional cerca de 37%

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Tabela 1. Expectativa de vida e taxas de mortalidade, por categoria de desenvolvimento do pas. Categoria de desenvolvimento Populao (em milhes/ 1999) Renda anual mdia (dlares americanos) Expectativa de vida no nascimento (anos) 51 59 70 71 78 51 Mortalidade Mortalidade abaixo infantil (mortes de cinco (mortes antes de 1 ano de antes de 5 anos de idade por 1.000 idade por 1.000 nascimentos vivos) nascimentos vivos) 100 80 35 26 6 92 159 120 39 35 6 151

Pases menos desenvolvidos Outros pases de baixa renda Pases de renda mdia-baixa Pases de renda mdia-alta Pases de renda alta Memo: frica subsaariana

643 1.777 2.094 573 891 642

296 538 1.200 4.900 25.730 500

Fonte: Human Development Report 2001.

rem tanto nos nveis de sade e nutrio (morbidade, descapacidades e mortalidade), como tambm no acesso aos servios sociais e de sade. Estudando indicadores de sade selecionados, nos pases mais pobres do mundo (Gwatikin et al apud Carr)12, mostraram (Grfico 1) que a mortalidade de crianas menores de 5 anos era 2.2 vezes mais alta no quintil mais pobre do que no quintil mais rico da populao; a desnutrio em mulheres era 1,9 vezes mais elevada; e a proporo de crianas com atraso no crescimento era 3,2 vezes mais alta. No Brasil, meu pas, como em muitas partes do mundo, estudos13 revelam que a mortalidade infantil est relacionada com a renda das famlias, o nvel de educao da me, as condies do domiclio, o local em que vive e a situao social da famlia da criana (Grfico 2). Assim, entre os negros (a cor um proxi da situao social no Brasil), a mortalidade infantil mdia de 34 bitos por 1.000 nascidos vivos, contra 23 na populao branca; entre os pobres 35, entre os ricos, 16; entre as mes com menos de trs anos de estudo 40, contra 17 nas mes com oito anos ou mais; na populao rural 35, contra 27 na populao urbana; e num estado pobre do Nordeste 63 por mil, contra 16 por mil num estado mais rico do Sul13. Os diferenciais entre ricos e pobres ocorrem tambm no uso dos servios de sade (Grfico 3). Em cerca de cinqenta pases pobres estudados13, entre 1992 e 2002, o uso da terapia de rehidratao oral 1,3 vezes maior entre ricos que entre pobres; as vacinas infantis, 2,3 vezes; a freqncia a trs ou mais consultas de pr-natal 3,1 vezes maior no quintil mais rico; o uso de mtodos anticoncepcionais modernos 4,4 ve-

Grfico 1. Desigualdades de sade nos pases menos desenvolvidos. Mdia da proporo entre o ndice do quintil mais pobre e do quintil mais rico 3,2 2,2 1,9

Mortalidade entre os de menos de cinco anos (56 pases)

Mulheres desnutridas (45 pases)

Crianas com atraso no crescimento (50 pases)

Fonte: Gwatkin D et al. Initial Country-Level information about socieconomics differences in health, nutrition and population. Washington, D.C.: World Bank; 2003.

zes maior e a assistncia capacitada durante o parto 4,8 vezes maior entre os mais ricos. So tambm muito expressivas as diferenas de gastos per capita em sade entre pases ricos e pobres, como se apresenta no Quadro 1. Os pases menos desenvolvidos gastam em mdia 11 dlares per capita por ano, contra 241 dlares em pases de renda mdia alta e ao redor de 2.000 dlares em pases de renda alta14. Em concluso, estes dados nos mostram que a globalizao tem empobrecido pases e ampliado a pobreza, a excluso e as iniqidades econmicas e sociais. Estas, por sua vez, repercutem pesadamente sobre a sade de indivduos e da populao como um todo.

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Grfico 2. Taxa de mortalidade infantil, Brasil, 2000. 70 Alagoas 63

60 50 40 30 Brasil= 29,7 20 Negro 34

Me com at 3 anos de estudo 40 Pobre 35 Rural 35 27 Urbano 17 Me com 8 ou mais anos de estudo Por anos de estudo da me 16 Rico 16 Rio Grande do Sul Por situao do domiclio Por Unidade da Federao

23 Branco

10 0

Por raa

Por renda familiar

Grfico 3. Desigualdade no uso dos servios de sade, ltimas pesquisas, 1992-2002

Proporo mdia entre ricos e pobres 4,8 4,4

3,1 2,3 1,3

Uso de terapia de reidratao oral* 42 pases

Vacinas infantis
50 pases

Uso de atendimento pr-natal (3 visitas ou mais) 53 pases

Usos de mtodos anticoncepcionais modernos

47 pases

Assistncia capacitada durante o parto

Nota: Representa a mdia da proporo entre o quintil mais rico e o mais pobre, sem ponderaes que levem em conta o tamanho da populao e excluindo-se os pases que usam menos de 1%. * Porcentagem de crianas com diarria nas semanas anteriores pesquisa que tinham recebido sais de reidratao oral, outros lquidos recomendados ou maior quantidade de lquido. Fonte: Gwatkin D et al. Initial Country-Level information about socieconomics differences in health, nutrition and population. Washington, D.C.: World Bank; 2003.

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Quadro 1. Gasto per capita com sade, por receita, 1997. Gasto total per capita com sade 11

Grupo de receita Os pases menos desenvolvidos Outros pases de receita baixa (PNB per capita inferior a US$ 760 em 1998 Pases de receita mdia-baixa (PNB per capita superior a US$ 761 e inferior a US$ 3.090 em 1998) Pases de receita mdia-alta (PNB per capita superior a US$ 3.091 e inferior a US$ 9.360 em 1998) Pases de receita alta (PNB per capita superior a US$ 9.361 em 1998)

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93

241

1.907

Fonte: Organizao Mundial da Sade. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Geneva: WHO, 2001.

Globalizao e doena
Uma destacada faceta das conseqncias da globalizao sobre a sade a possibilidade da transnacionalizao das doenas transmissveis, particularmente as novas e as reemergentes. Com as facilidades das viagens internacionais e a difuso do comrcio em escala planetria, uma srie de microorganismos podem ser rapidamente transportados, atravs de pessoas, animais, insetos e alimentos, de um pas a outro e de um ponto a outro do globo. Exemplos recentes so as difuses da SARS, do vrus da dengue e da gripe aviria. A transmisso interpessoal das febres hemorrgicas virais, como os casos recentes das febres Marburg e bola, na frica, apresentam grande potencial epidmico, facilitado pelos rpidos deslocamentos em viagens areas internacionais, o que aponta para a necessidade e a importncia do reforo das redes globais de diagnstico e vigilncia em sade, operadas pela OMS e parceiros ao redor do mundo. Um caso j clssico a difuso do vrus da AIDS, que surgiu possivelmente em regio remota da frica e nos ltimos vinte anos se espalhou por todo o mundo. At mesmo aves migratrias podem ser responsabilizadas pela difuso global de doenas infecciosas, como o caso da gripe

aviria e do vrus da febre do Oeste do Nilo. Infeces como Salmoneloses e E. coli tm sido freqentemente relacionadas com contaminao de alimentos frescos ou industrializados que circulam entre pases. Entre as chamadas antigas doenas, que aparecem em uma regio e se espalham pelo mundo, temos os casos do recente surto de poliomielite em cerca de quinze pases da frica e Oriente Mdio, por falhas nas coberturas vacinais; a epidemia de clera que, nos ltimos quarenta anos, afetou mais de 75 pases e que causou, nos ltimos dois anos, s em Angola, cerca de cinqenta mil casos e dois mil bitos; a febre amarela em pases africanos; e novas formas de velhas doenas, caso da tuberculose resistente a mltiplas drogas. Agregue-se a tudo isto a crescente resistncia antimicrobiana de muitas outras espcies, o que facilita sua disseminao global. Outro fenmeno ligado globalizao o turismo sexual e suas conseqncias. Muitos pases do mundo subdesenvolvido dependem economicamente do turismo internacional; entretanto, a indstria do turismo globalizado inseparvel do comrcio sexual de crianas, adolescentes e adultos de ambos os sexos. Muitos destinos no mundo so hoje procurados pelas oportunidades do turismo sexual, entre eles, o Brasil, pases do Caribe e da sia e muitos pases africanos. A globalizao do comrcio sexual implica na disseminao de doenas sexualmente transmissveis e os danos mentais e afetivos resultantes do abuso sexual contra crianas, adolescentes e, mesmo, pessoas adultas. A ampliao das guerras e conflitos decorrentes de disputas econmicas e territoriais entre pases, assim como entre grupos e etnias no interior de Estados nacionais, outra questo relacionada com o processo de globalizao. Este fenmeno tem produzido milhares de mortes, ferimentos e incapacidades fsicas, emocionais e mentais ps-conflitos, principalmente entre os jovens, que so suas principais vtimas. Mutilaes decorrentes de ferimentos, minas terrestres ou por ao deliberada sobre prisioneiros, explorao e violaes de mulheres por vingana e genocdio de crianas e velhos esto entre os muitos crimes de guerra em anos recentes. O terrorismo de Estado e de grupos j se situa entre as primeiras causas desta ttrica estatstica. Conseqncia substantiva das guerras e conflitos tem sido o desmantelamento da infra-estrutura, com destruio de servios de sade e saneamento, assim como do ambiente, afetando de forma indireta, mas contundente, a sade de

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populaes inteiras. Verifica-se, ainda, que os oramentos pblicos so desviados de programas sociais, como educao e sade, para o financiamento do aparato blico, privando a populao destes recursos essenciais e piorando ainda mais as condies de sade. O sculo XX foi um dos perodos mais violentos da histria da humanidade: cerca de 191 milhes de pessoas perderam a vida em conseqncia direta ou indireta de conflitos, dos quais mais da metade eram civis15. Os ltimos anos do sculo XX e os primeiros anos do sculo XXI indicam, lamentavelmente, uma tendncia ao crescimento destes eventos nefastos. A violncia globalizada tem gerado a migrao forosa de milhares de pessoas que fogem das regies de conflitos ou transformam-se em refugiados polticos. Inmeros estudos mostram que os grupos humanos deslocados pela fora de seus redutos originais apresentam piores condies de sade fsica e mental quando comparados sua situao original ou com a nova vizinhana16. A globalizao do trfico de drogas ilcitas, como cocana, herona, marijuana e drogas qumicas sintticas, expandiu imensamente seu uso em quase todas as sociedades, com conseqncias nefastas bem conhecidas sobre a sade dos seus usurios. Ao trfico internacional de drogas associa-se o trfico de armas. Esta combinao explosiva, com conseqncias impressionantes, como mostra o Informe Mundial sobre Violncia e Sade15. O que falar, ento, das drogas legalizadas, como o lcool e o tabaco? Ainda hoje glamorizadas pela propaganda enganosa, o uso disseminado de lcool e tabaco, em crescimento particularmente entre os jovens, constitui-se num dos principais problemas de sade pblica contempornea. Embora o tabaco tenha recebido, corretamente, o tratamento de inimigo nmero 1 da sade pblica mundial tendo sido objeto, inclusive, de um tratado internacional para o seu combate em muitas sociedades tem sido desanimador ver a expanso de seu uso e a globalizao e concentrao de sua poderosa indstria. O lcool tem sido tratado de forma mais tolerante, inclusive no mbito da OMS, no obstante as ntidas evidncias sobre seu vnculos com muitas doenas crnicas e degenerativas, com os acidentes de trnsito e com a violncia interpessoal. O conluio entre a indstria globalizada um dos maiores anunciantes e a mdia interessada em vender seus espaos mantm ainda em destaque a propaganda enganosa do lcool, em

contedos indesejveis para audincias absolutamente vulnerveis. Um paradoxo da globalizao contempornea que, numa fase da histria da humanidade em que as tecnologias agrcolas disponveis poderiam propiciar farta produo de alimentos, o fenmeno da fome esteja to disseminado no mundo e aoite partes do planeta na forma de verdadeiro genocdio. A FAO17 alerta que a fome e a desnutrio crnicas acometem hoje no mundo nada menos de 852 milhes de pessoas, matam mais de cinco milhes de crianas a cada ano e custam bilhes de dlares na forma de perda de produtividade e renda nacionais. Esta trgica estatstica completa-se com a informao de que nascem anualmente cerca de vinte milhes de bebs com baixo peso, conceptos estes resultantes, em grande maioria, de mes tambm desnutridas. Na frica Subsaariana, hoje a regio do mundo mais afetada pela pobreza e suas conseqncias, a FAO17 estima que nada menos do que 33% da populao so considerados subnutridos, proporo que, na frica Central, alcana nada menos do que 55%, enquanto no sul e no leste do continente chega a cerca de 40%. Alm da ajuda externa urgente para as brutais situaes emergenciais (como, pelo menos as do Nger e Malawi, quando escrevo este artigo), os especialistas concordam que o enfrentamento do problema s pode feito na forma de cooperao tcnica e financeira, assim como investimentos em gua, sustentabilidade de ecossistemas e melhoria da capacidade das pessoas. Outra dimenso importante da globalizao sobre a sade so as reformas setoriais orientadas ao mercado, preconizadas por organizaes internacionais18. Elas resultaram em mais iniqidades em sade. No h espao para a sade pblica ou para a promoo da sade nestas reformas. Seu tema exclusivo a ateno mdica aos indivduos e os esquemas de financiamento. O mesmo se pode dizer dos modelos importados de formao de recursos humanos, pouco ajustados aos padres culturais ou aos sistemas nacionais de sade. Por isto imperativo que defendamos a substituio destas propostas de reformas por outras que busquem implementar sistemas pblicos eqitativos e solidrios de sade, nos quais seja de fato tomada em conta a sade da populao e no os negcios com a doena. Os sistemas de sade dos pases em desenvolvimento so submetidos forte presso do comrcio internacional de insumos para a sade (medicamentos, kits e reativos para diagnstico, equipamentos e outros insumos). O alto preo

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dos medicamentos, em grande parte decorrentes de um sistema de proteo patentria que enxerga apenas os interesses das grandes empresas privadas, um impedimento importante ao acesso dos pases pobres e das populaes mais pobres dos pases de renda mdia a medicamentos e insumos essenciais para a sade. Enquanto os interesses do comrcio e do lucro sobrepujarem os interesses da sade dos mais pobres e a governana global e os Estados nacionais no encontrarem solues para a questo do acesso a tais insumos, posso afirmar que vivemos em tempos de barbrie global.

1996 Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul) 1996 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma) 2000 Cpula do Milnio: Declarao e Objetivos do Milnio (Nova York) 2002 Conferncia Internacional sobre Financiamento do Desenvolvimento (Monterey) 2003 Cpula Mundial sobre Desenvolvimento Sustentvel (Johanesburgo) 2005 - Cpula Mundial sobre Objetivos do Milnio (Nova York)

Oportunidades da globalizao
Contudo, podem-se tambm identificar sinais positivos quanto globalizao. Se nos reportarmos ltima metade do sculo XX, por exemplo, logo aps a traumtica experincia da II Guerra Mundial, a criao do sistema das Naes Unidas, incluindo a Organizao Mundial da Sade, representava um passo frente muito importante para o dilogo internacional e a convivncia pacfica das naes, assim como para a cooperao a favor do progresso de todos os pases e pessoas no mundo. Apesar de que hoje existe uma grande decepo e mesmo desconfiana com as Naes Unidas, razo pela qual, diversos Estados-membros, assim como organizaes e pessoas tm exigido uma ampla reforma do sistema. Na dcada de 90, estabeleceu-se uma orientao no interior do sistema das Naes Unidas para a realizao de um conjunto de grandes conferncias temticas, lideradas pelas respectivas organizaes setoriais, procurando preparar o mundo para o sculo XXI. As grandes conferncias realizadas esto relacionadas a seguir. Conferncias das Naes Unidas na dcada de 90 1990 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova York) 1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92) 1993 Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena) 1994 Conferncia das Naes Unidas sobre Populaes e Desenvolvimento (Cairo) 1995 Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim) 1995 Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)

Tais conferncias geraram informes importantes, com recomendaes expressivas, que, se tomadas em conta e efetivamente implementadas pelos pases e pela prpria Naes Unidas, poderiam j ter trazido expressivo progresso poltico, social, econmico, cultural e ambiental para o mundo como um todo. O grande problema que elas expressam interesses polticos contraditrios de pases e outros atores relevantes na cena internacional e tm, freqentemente, ficado no papel, no passando de retrica internacionalista. No ano 2000, culminando a srie de conferncias da dcada anterior, as Naes Unidas organizaram a Cpula do Milnio, na qual todos os Estados-membros firmaram um novo compromisso mundial para o desenvolvimento, com uma pretendida viso integral, a partir dos acordos derivados das conferncias globais. A expresso poltica da Cpula ficou estabelecida na Declarao do Milnio19. Lembro-lhes os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), que so apresentados abaixo: Erradicar a pobreza extrema e a fome Garantir a universalizao da educao primria Igualdade entre gneros e autonomia da mulher Reduzir a mortalidade infantil Melhorar a sade materna Combater o HIV/AIDS, a malria e outras doenas Garantir a sustentabilidade ambiental Fomentar uma associao mundial para o desenvolvimento Como sabemos, eles foram desglosados em dezoito metas e 48 indicadores. A sade est diretamente envolvida em pelo menos dezoito destes indicadores, que devem ser melhorados com relao aos valores que apresentavam em 199019.

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Contudo, as concluses da recente avaliao20 sobre os ODMs, feita pela OMS em 2005, devem servir-nos para profunda reflexo e ao: Mantida a situao observada nos ltimos cinco anos, a maioria dos pases mais pobres do mundo no alcanar sequer as modestas metas estabelecidas, de reduo das mortalidades infantil e de menores de cinco anos; tampouco sero alcanadas as metas de cobertura de crianas menores de um ano com a vacina do sarampo. A mortalidade materna s est se reduzindo nos pases que j tem taxas menores; nos de taxas mais altas observa-se uma estagnao dos indicadores e at mesmo sua elevao. Alguns indicadores de oferta de servios tm tido evoluo mais favorvel: proporo de mulheres que recebem ateno no parto por pessoal adequado; uso de mosquiteiros impregnados por inseticida nas regies de alta prevalncia da malria; e cobertura do tratamento assistido para tuberculose. Os primeiros sete objetivos incluem compromissos que devero ser cumpridos por todos os

pases em desenvolvimento, para gradualmente alcanar uma cobertura universal dos nveis mnimos de bem-estar. O objetivo 8 fomentar uma associao mundial para o desenvolvimento e compreende, por um lado, uma srie de compromissos contrados pelos pases desenvolvidos para apoiar os esforos dos pases em desenvolvimento e, por outro, alguns elementos para iniciar a rota de correo das assimetrias internacionais em favor dos pases mais pobres, incluindo a assistncia oficial para o desenvolvimento e um sistema comercial e financeiro que permita resolver os problemas de seu endividamento. Os pases mais ricos do mundo fixaram que, para atingir os Objetivos do Milnio, precisariam investir em ajuda externa a fatia irrisria de apenas 0,7% de suas rendas internas. Entretanto, a porcentagem da riqueza interna que os pases mais abastados destinam aos pases mais pobres caiu pela metade nos ltimos quarenta anos. Ela era de 0,48% entre 1960 e 1965. Hoje, de apenas 0,24%21 (Grfico 4). claro, portanto, que uma bandeira de luta

Grfico 4. O governo gasta menos do que nunca em assistncia. Assistncia Oficial ao Desenvolvimento (AOD) lquida como percentagem do PNB 1960-2003. Pases da OCDE. 0,7

0,6

0,5

0,4 % 0,3

0,2

0,1

0 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
Fonte: Oxfam. Base de dados do Comit de Assistncia para o desenvolvimento (CAD).

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nos cenrios nacionais e global pelo aumento da ajuda externa dos pases desenvolvidos pelo menos ao nvel com que se comprometeram para alcanar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. Esses objetivos modestos seriam alcanados caso os pases mais ricos investissem o equivalente apenas oitenta dlares por habitante por ano em programas de auxlio. Ressalte-se que tal ajuda equivaleria a no mais do que um quinto dos gastos dos ricos com defesa ou apenas a metade do que gastam em subsdio agrcolas. propsito, a comparao entre gastos militares e ajuda oficial para o desenvolvimento chocante, conforme nos mostram os Economistas pela Paz e a Segurana22. O gasto militar no mundo, em 2003, foi de 956 bilhes de dlares, dos quais apenas os Estados Unidos gastaram 417 bilhes de dlares. Para alcanar plenamente os objetivos de desenvolvimento do milnio, seria necessrio gastar no mais do que 760 bilhes de dlares nos prximos dez anos, menos portanto do que o mundo gasta com armas em apenas um ano (Grfico 5).

O gasto militar per capita nos Estados Unidos foi de 1.217 dlares,enquanto no passou de 46 dlares para ajuda externa, dos quais apenas 23% para os mais necessitados. Ou seja, para cada 25 dlares de gasto militar americano, apenas um dlar destinado ajuda externa, do qual apenas 23 centavos para os mais necessitados. Na Unio Europia, os gastos militares foram de 358 dlares per capita para a defesa e 61 dlares para a ajuda externa. Stiglitz e Bilmes, economistas e professores em Colmbia e Harvard, respectivamente, estimam que os gastos americanos apenas com a Guerra do Iraque podero alcanar mais de dois trilhes de dlares23 (Grfico 6). A Comisso sobre Macroeconomia e Sade, criada pela OMS no ano 2000, insiste na tese de que investimentos em sade, ampliando a cobertura com servios essenciais de sade destinados aos pobres do mundo, atravs de um nmero relativamente reduzido de intervenes especficas, so imprescindveis para fomentar o desenvolvimento econmico, reduzir a pobreza e promover a segurana mundial24.

Grfico 5. Gastos militares versus gastos sociais. 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Fonte: Economistas por la Paz y la seguridad (EPS). Base de dados do Stockholm International Peace Research Institute.

Gasto militar (2003)

Objetivos de desenvolvimento do milnio (total)

Bilhes de dlares (milhares de milhes)

$ 956 bilhes de dlares $ 760 bilhes Acesso universal gua $ 210 bilhes

Gasto militar mundial 2003

Custo total dos objetivos de desenvolvimento do milnio Gasto militar USA 2003

Reduzir a mortalidade infantil em dois teros $ 250 bilhes

$ 417 bilhes

Educao primria universal $ 300 bilhes

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Grfico 6. Assistncia versus gasto militar. Estados Unidos

Dlares per capita Dlares per cpita

Unio Europia 1400 1200 1000 800 600 400 200 Assistncia ao desenvolvimento Gasto Militar

1400 1200 1000 800 600 400 200 Assistncia ao desenvolvimento Gasto Militar

Fonte: Economistas por la Paz y la Seguridad (EPS). Base de dados do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento.

A revista Science25 analisa o que chama The New World of Global Health, relacionando cerca de nove iniciativas globais, de governos e/ou doadores privados, para enfrentar as principais doenas transmissveis prevalentes no mundo, como AIDS, malria tuberculose e outras doenas negligenciadas. Tais iniciativas englobam fomento pesquisa e desenvolvimento, aquisio e distribuio de vacinas, medicamentos e recursos para diagnstico, tendo aplicado cerca de 35 bilhes de dlares em pases em desenvolvimento nos ltimos sete anos. Entre as maiores, encontram-se o Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria; a Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI); e o Presidents Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) este do governo americano. A GAVI, por exemplo, rene o Banco Mundial, OMS, UNICEF e pases desenvolvidos doadores, fundaes privadas (como a Fundao Bill e Melinda Gates) e outros parceiros. Esta aliana estabeleceu um Fundo para Vacinas que apia a imunizao bsica (DTP + plio), assim como contra hepatite B e HiB em setenta pases com PIB per capita abaixo de 1.000 dlares. J foram imunizadas com vacinao bsica mais de seis milhes de crianas26. Entretanto, no posso deixar de mencionar aqui o protesto de Ilona Kickbusch, na sua Leavell Lecture, em 200427, com o qual concordo inteiramente, na qual afirma considerar um escndalo na governance global da sade que governos do mundo permitam que uma entidade filantrpica, como a Fundao Bill e Melinda Gates, tenha mais recursos para gastar em sade global, o que louvvel, do que o ora-

mento regular de sua prpria organizao, a OMS, o que lamentvel! Voltando Science25, alerta esta que no h a necessria articulao entre os doadores, nem o devido preparo dos pases que recebem as doaes em recursos financeiros ou materiais para bem aplic-las. Na definio do Prof. Bloom, diretor da Escola de Sade Pblica de Harvard, no existe uma arquitetura adequada para a sade global25. De outro lado, falta de adequada infra-estrutura sanitria dos sistemas de sade, bem como de recursos humanos capacitados, impede que os recursos cheguem aos que deles necessitam. A corrupo nos dois plos (doadores e receptores) tambm contribui para sangrar os recursos destinados para a sade na arena internacional. Um recente e bem-sucedido exemplo de acordo internacional com impacto global na rea da promoo da sade em enfermidades no transmissveis e fatores de risco a Conveno-Quadro sobre Controle do Tabaco, adotada em maio de 2005, na 56 Assemblia das Naes Unidas e confirmada, em setembro do mesmo ano, na Cpula Presidencial de Nova York, que analisou e adotou outras 32 propostas como tratados internacionais28. Na busca de alguma eqidade econmica e da erradicao da pobreza, uma das proposies mais ousadas o asseguramento de uma renda mnima a todos os habitantes de um pas, hoje denominada de renda de cidadania ou de existncia29. Economistas e polticos de renome defendem esta proposta, como Keynes, Tobin, Friedman, Galbraith e Moynihan e instituies

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como a Rede Europia da Renda Bsica, sob a liderana de Van Parijs29. Para que no parea apenas uma formulao terica ou utpica, devemos referir que, em diversos momentos do sculo XX, a partir de 1930, pases como Dinamarca, Reino Unido, Alemanha Federal, Pases Baixos, Blgica, Irlanda, Luxemburgo, Frana, Portugal e diversas provncias da Espanha j estabeleceram programas mais ou menos abrangentes de renda de cidadania, com resultados muito positivos29. Uma iniciativa talvez a caminho deste modelo, o Bolsa Famlia, est em curso no Brasil e pode ser uma bandeira nacional e global em muitos outros pases para o enfrentamento concreto da pobreza e como mecanismo para a superao da privao da liberdade econmica, que leva perda da liberdade social, no dizer de Amartya Sen11. Para controlar a nociva circulao de capitais especulativos, um mecanismo j est desenvolvido: a taxao das transaes financeiras internacionais no produtivas e de curto prazo (hot money) para criar um fundo mundial que visa financiar prioridades globais (necessidades humanas e ambientais bsicas): aquecimento global, pobreza, fome e sade. Este fundo poderia alcanar entre cem e trezentos bilhes de dlares. Uma iniciativa global est organizada, buscando apoios de todos os cidados do mundo para sua implementao, que necessita ser aprovada em parlamentos nacionais e, depois, implementada pela cooperao multilateral ou pelas Naes Unidas. A taxa recebe o nome de Tobin Tax, em homenagem ao Prmio Nobel James Tobin, de Yale, que a props pela primeira vez5. A 59 Assemblia Mundial da Sade examinou o Informe da Comisso sobre Direitos de Propriedade Intelectual, Inovao e Sade Pblica30 e, aps exaustivas discusses, aprovou a proposta apresentada pelo Brasil e Qunia de preparar um plano de mdio e longo prazo para ampliar os recursos para pesquisa sobre problemas de sade que afetam desproporcionalmente os mais pobres e para tratar, de forma especial, os direitos de propriedade intelectual para os medicamentos e outros insumos utilizados para enfrentar tais problemas. Na ltima Assemblia Mundial da Sade (maio de 2007), tambm por proposta do Brasil, conseguiu-se a surpreendente aprovao de uma resoluo que reafirma as prerrogativas dos pases quanto ao licenciamento compulsrio e outras salvaguardas sobre o Acordo Trips, obtidas em Doha, mas e aqui est a novidade abre caminho para alternati-

vas remunerao das patentes que no nos preos elevados dos medicamentos. preciso vigilncia da comunidade internacional e cobrana de atitudes politicamente coerentes e solidrias das representaes de nossos pases nos prximos rounds que sero jogados na OMS e em outros fruns internacionais. Em 2005, a OMS criou a Comisso Mundial sobre os Determinantes Sociais da Sade, visando gerar recomendaes baseadas em evidncias para a formulao de polticas e instrumentos globais e nacionais para atuar sobre os determinantes fundamentais da sade, que so eminentemente sociais31. No Brasil, o presidente da Repblica criou uma comisso equivalente que, com muita honra, tenho a satisfao de coordenar32. Tenho grandes expectativas com os resultados desta comisso, cujo informe ser examinado numa das prximas Assemblias Mundiais da Sade e que esperamos venha a gerar um pacto entre os pases para enfrentar, globalmente e ao nvel de cada pas, os determinantes sociais da sade. A 59 Assemblia Mundial de Sade aprovou, depois de anos de reviso, o novo Regulamento Sanitrio Internacional33, que ter vigncia a partir de junho de 2007. O RSI um dos mais importantes instrumentos para o controle das doenas infecto-parasitrias globalmente e nos pases e um dos mais tradicionais tratados internacionais no campo da sade pblica. A ao uniforme, por um lado, e integrada e colaborativa, por outro, permitida pelo RSI, um exemplo muito positivo da concertao internacional possvel de alcanar nas Naes Unidas como um todo, e na OMS, em particular. Fora da chamada arena internacional oficial, devemos destacar iniciativas como o Movimento de Sade dos Povos (MSP)34, coalizo de organizaes da sociedade civil, organizaes nogovernamentais, ativistas sociais, profissionais de sade, acadmicos e pesquisadores, criada por ocasio primeira Assemblia Mundial de Sade dos Povos (AMSP), realizada em Bangladesh, em dezembro de 2000, com a participao de cerca de 1.500 delegados de 75 pases. A Declarao para a Sade dos Povos tem sido o documento orientador da ao desta coalizo. A AMSP tem buscado constituir-se em alternativa ou pelo menos complemento ao frum oficial global, a Assemblia Mundial da Sade, da OMS e, por ocasio da II AMPS, realizada em Cuenca, Equador, em julho de 2005, lanou o Global Health Watch 2005-2006 35, informe alternativo ao World Health Report da OMS e o Informe Alternativo sobre la Salud en Amrica Latina36.

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Como as excelentes iniciativas antes mencionadas, observa-se uma profuso de outras iniciativas no mundo, de diversas naturezas e enfoques, seja para aliviar a pobreza global ou de determinadas regies ou pases ou voltados para segmentos particulares da populao, como mulheres e crianas, idosos, etc., seja para enfrentar situaes ou problemas particulares de sade como fome, malria, AIDS, outras doenas negligenciadas, etc. Cabe aos profissionais de sade pblica identific-las e apoi-las e critic-las, global e localmente. Na realidade, para transformar a equao globalizao pobreza e excluso piora nas condies de sade na equao globalizao eqidade e incluso sade no existe uma receita nica. O que se tem certeza que solues globais devem ser articuladas com iniciativas na-

cionais e locais especficas para o enfrentamento da expresso concreta que tomam, nestes planos, a globalizao, a pobreza e a situao de sade-doena. A comunidade mundial de trabalhadores da sade pblica e inmeras organizaes em todo o mundo tm dado demonstraes de compromisso e ao decidida. muito importante a mobilizao de profissionais de sade em geral e de sanitaristas, em particular, de todo o mundo na compreenso, crtica e luta contra a globalizao injusta, a pobreza e a excluso, contra a corrida armamentista e a violncia, por um meio ambiente sustentvel, pela eqidade na sade, pela paz e solidariedade entre todos os povos do mundo, para que alcancemos melhores condies de sade e qualidade de vida no num futuro distante, mas hoje, aqui e agora!

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Artigo apresentado em 23/10/2006. Aprovado em 15/12/2006.