Captulo 24 Diarria Aguda e Desidratao Luciana Rodrigues Silva A diarria aguda na infncia representa um problema de sade de grande magnitude

em nosso meio, particularmente nas crianas de baixa idade que vivem em precrias condies scio-econmicas. Nos ambulatrios peditricos de qualquer natureza, sejam eles pblicos ou particulares, a diarria sem dvida, at o segundo ano de vida, a queixa mais freqente, sendo suplantada aps esta idade apenas pelas infeces respiratrias. A doena diarrica representa uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade infantis. Admite-se que ocorram anualmente 1,5 bilhes de episdios agudos de diarria no mundo, com cerca de trs milhes de bitos por ano (1,2). A depender da rea geogrfica considerada, as taxas de ataque variam de 2 a 12 episdios por criana por ano. As crianas de baixa idade, sobretudo aquelas que se encontram em precrias condies de vida, so as que pagam maior tributo a esta patologia; 85% das mortes por diarria acontecem em crianas no primeiro ano de vida. Com o advento da hidratao oral houve um decrscimo significativo na mortalidade por diarria aguda na infncia. A diarria aguda infecciosa um dos problemas de sade mais comuns nos seres humanos, na maioria das vezes sem grandes conseqncias, mas em circunstncias especiais pode ser um quadro devastador, especialmente nas crianas de baixa idade e nos imunossuprimidos. A criana tem como principais caractersticas dois processos dinmicos, representados pelo crescimento e desenvolvimento. Estes processos, para ocorrerem de modo adequado, dependem de vrios fatores. Em muitas situaes, podem surgir intercorrncias que prejudicam a evoluo natural destes processos. A diarria sem dvida uma das mais freqentes causas que contribuem para a parada do crescimento e muitas vezes se associa nitidamente com o desencadeamento ou piora da desnutrio. As conseqncias da diarria a curto e longo prazo so mais graves nas crianas de baixa idade. A diarria como causa freqente de morbidade e mortalidade pode refletir uma srie de fatores em uma populao. Entre ns estes ndices ainda so bastante elevados. No Nordeste brasileiro a diarria a causa mais importante de morte na

populao peditrica. Na regio sul encontra-se depois das afeces respiratrias. A maioria dos estudos revela que a grande incidncia da diarria aguda ocorre no primeiro ano de vida, quando a mortalidade tambm mais freqente. Admite-se no Brasil que 28 milhes de crianas menores de cinco anos estejam sob o risco de apresentarem diarria e suas complicaes A criana que apresenta um quadro de diarria aguda vrias vezes em um ano ou que morre em decorrncia de um episdio diarrico representa mais do que um acontecimento isolado. Reflete uma srie de fatores imbricados entre si, geralmente interligando fatos tais como condies desfavorveis de gestao, m nutrio materna, baixo peso ao nascer, desmame precoce, exposio sucessiva a mltiplas infeces, precrias condies de habitao, higiene e saneamento, distribuio quantitativa e qualitativa de gua (figura 1), ignorncia dos pais, ambiente fsico e emocional aqum do ideal, baixa condio scio-econmica, nutrio e estado imunitrio desfavorveis. Estes fatores so potencializadores entre si e determinam elevados ndices de morbidade e mortalidade. Esto acrescidos tambm nesta determinao a precipitao das chuvas, o clima, a presena de animais vetores e os contactantes mais prximos da famlia ou da escola. O fato de uma criana apresentar vrios episdios diarricos durante o ano est intimamente relacionado com o comprometimento do estado nutricional e do crescimento. Entra figura 1

Um fator de risco de extrema relevncia na determinao da doena diarrica o desmame precoce. Os episdios so mais freqentes na criana desmamada, so mais graves e apresentam maior tendncia ao prolongamento do quadro. No nosso pas o nmero de crianas desmamadas precocemente surpreendentemente elevado, alm daquelas que nunca fizeram uso de leite materno. Vrios so os determinantes que se associam a estas baixas cifras de amamentao, tais como fatores culturais, tabus, prticas alimentares incorretas, falta de estratgias de sade, uso indevido de leite de vaca, necessidade de trabalho materno e desconhecimento dos profissionais de sade. Muitos outros fatores so tambm determinantes desta patologia, tais como o acesso precrio aos servios de sade, a falta de orientao tcnica dos profissionais, os preconceitos culturais e a baixa escolaridade materna. Por fim h que se

considerar a idade da criana. Quanto mais jovem, mais grave a diarria. No s pelas defesas do trato digestivo ainda incipientes, mas tambm pela maior possibilidade de disseminao das infeces e pela maior chance de desidratao. So complicaes da diarria, a desidratao e morte no episdio agudo, mas tambm a diarria prolongada e a desnutrio. Esto relacionados ao maior risco destas complicaes os seguintes fatores: idade precoce, suspenso da amamentao ou alimentao que a criana fazia uso, retardo na procura da orientao adequada, desnutrio pregressa, doena prolongada, falta de orientao materna sobre os sinais de alarme de gravidade do quadro, nutrio imprpria, falta de preparo dos profissionais de sade para o atendimento e teraputica ineficaz ou danosa. Grandes avanos tm ocorrido na identificao de novos agentes etiolgicos da doena diarrica, na teraputica da reidratao oral, no conhecimento da fisiopatologia desta condio, alm de novas estratgias de controle estarem sendo implementadas com intuito de diminuir os efeitos do quadro diarrico em si e a piora nutricional, alm de programas de educao para sade com nfase na amamentao, prticas alimentares, melhoria das condies de vida e maior capacitao dos servios de sade para atendimento a crianas portadoras desta patologia. Mudanas nos hbitos familiares e nas prticas dos profissionais de sade so fundamentais para a mudana do panorama desta condio em nosso meio, alm da melhoria da situao de saneamento, habitao e abastecimento de gua da nossa populao. Observa-se, portanto que muitos so os problemas concernentes ao desencadeamento da diarria em nosso meio e que s atravs de uma abordagem mltipla poder-se- modificar o perfil desta condio em nosso meio. A doena diarrica aguda compreende um grupo de condies clnicas, cuja manifestao comum a presena de fezes de consistncia diminuda, associada ao aumento do nmero de dejees, traduzindo um desequilbrio entre os processos de absoro e secreo do intestino. Em geral ocorre dano na mucosa, estrutural e/ou funcional, de extenso e gravidade variveis. Diarria, portanto significa eliminao de fezes amolecidas ou lquidas, numa freqncia maior que o habitual; esta definio leva em conta a mudana do padro normal de evacuao. A disenteria, por outro lado, se refere a uma diarria com a presena de sangue e muco.A diarria aguda se caracteriza por ser um quadro autolimitado, durando at no mximo um perodo de dez a quinze dias. Vale ressaltar que entre as crianas de elevado nvel scio-econmico, espera-se dois episdios de diarria nos doze primeiros meses de vida, enquanto que,

entre aquelas que vivem em precrias condies, admite-se cerca de nove a onze episdios no primeiro ano de vida. No Quadro 1 esto as principais causas de diarria aguda. As gastroenterites infecciosas so as causas mais freqentes, e os agentes etiolgicos variam de acordo com a rea geogrfica considerada e as condies higinicas do ambiente onde as crianas esto. Os rotavrus so mais encontrados na faixa etria entre 6 meses e dois anos e nos pacientes de bom nvel scio-econmico enquanto que as bactrias so mais encontradas na populao de baixa renda. Entra Quadro 1

Quadro 1Causas que determinam diarria na infncia: Infeces Vrus - Rotavrus, Adenovrus, Astrovrus, Calicivrus, Vrus Norwalk Bactrias - Shigella, Salmonella, E. coli (toxignica, enteropatognica, enteroinvasiva, enterohemorrgica, enteroaderente, enteroagregativa), Campylobacter, Yersinia enterocolytica, Aeromonas hydrophila, Staphylococcus, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum, Clostridium difficili, Pleisiomonas Parasitas - Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Ascaris, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides, Enterozyton bienensi Dietticas Intolerncia aos carboidratos (lactose, sacarose, maltose, glicose, galactose), intolerncia s protenas (leite, soja), intolerncia ao glten (doena celaca), dietas hiperosmolares

Anatmicas e Mecnicas - Intestino curto, Doena de Crohn, Retocolite ulcerativa, doena de Whipple, enterocolite Necrotizante, colite pseudomembranosa, Doena de Hirschsprung, Intussucepo Bioqumicas abetalipoproteinemia, reteno quilomcrons, cloridorria congnita, acrodermatite enteroptica, esclerodermia, diabetes Desnutrio proteico-calrica Drogas sobretudo ps-antibioticoterapia Imunolgicas - hipogamaglobulinemias, deficincia de IgA secretria, Sndrome de imunodeficincia adquirida Pancreatopatias e Hepatopatias - cirrose, atresia biliar, pancretite crnica, fibrose cstica Endocrinopatias - hipertireoidismo, hiperplasia adrenal congnita, doena de Addison, hipoparatireoidismo Neoplasias - carcinide, ganglioneuroma, neuroblastoma, Zollinger-Ellisson, polipose, linfoma, mastocitose, adenocarcinoma Txicas - arsnio, chumbo, fosfatos orgnicos, sulfato ferroso, laxantes, antibiticos Psicogncias Clon irritvel de

A diarria aguda caracteriza-se por um quadro de durao no mximo de 15 dias, durante o qual ocorrem alteraes no transporte de

gua e eletrlitos no trato digestivo, tendo como conseqncia distrbios nos mecanismos digestivo, absortivo e secretrio do intestino. Os resultados do processo diarrico so variveis, uma vez que o quadro clnico pode ser leve com discretas repercusses sistmicas, at formas graves acompanhadas de febre, vmitos, desidratao significativa e at bito. O comprometimento do estado nutricional tambm uma conseqncia importante, sobretudo naqueles pacientes j desnutridos, de baixa idade e que fazem episdios sucessivos, alm dos que recebem o tratamento incorreto. A integridade do tubo digestivo fundamental para que suas funes sejam exercidas de maneira adequada. De acordo com o grau de leso da mucosa intestinal, os processos de absoro e secreo estaro alterados. Nas crianas de baixa idade, a recuperao das infeces entricas mais demorada, uma vez que a migrao de entercitos mais lenta e os mecanismos locais de defesa so ainda incipientes, portanto estas crianas apresentam maior chance de prolongar o quadro diarrico. Os nveis enzimticos so mais baixos e as leses propiciam a passagem de macromolculas, facilitando o aparecimento de intolerncias alimentares. Por outro lado, as reservas da criana jovem so escassas, o que determina desidratao e desnutrio mais freqentemente. O leite materno exerce um papel protetor primordial no tubo digestivo, pois rico em lactobacilos, lactoferrina, lisozima, IgA secretria, alm da presena de polimorfonucleares e outros fatores que impedem a proliferao e a adeso dos enteropatgenos. O desnutrido mais predisposto s infeces pela depresso do seu sistema imunolgico, alm de freqentemente estar exposto aos alimentos e gua contaminados. Existem ainda outros fatores que ocorrem durante o quadro diarrico que tambm tendem a piorar o estado nutricional, tais como: perda excessiva pelas fezes, diminuio de apetite, dieta inadequada, suspenso prolongada da alimentao, antibioticoterapia intempestiva, bloqueio na absoro de nutrientes por leso da mucosa intestinal, mudanas na secreo intestinal e alteraes nos nveis de sais biliares, alm das intolerncias alimentares. A transmisso fecal-oral das infeces gastrintestinais podem ocorrer atravs das mos e dos lbios ou atravs de utenslios e peas de roupa contaminados com material fecal. A transmisso indireta envolve a contaminao de alimentos e lquidos, nos quais habitualmente h multiplicao dos microrganismos ou produo de toxinas. H relatos ainda

de transmisso por relao sexual anal e atravs de insetos, sobretudo moscas. Os rotavrus podem ainda sobreviver longos perodos na gua e tambm serem transmitidos por mos e objetos contaminados. No Quadro 2 esto alguns cofatores que so contribuitrios para a diarria infecciosa. (25, 26, 27). Entra Quadro 2

Quadro 2 Cofatores envolvidos na predisposio para a diarria infecciosa Condies precrias de habitao Prticas higinicas inadequadas gua e alimentos contaminados Contato prximo com animais Prticas alimentares inadequadas e desmame precoce Desnutrio Baixo peso ao nascer Baixa escolaridade dos pais Comprometimento imunolgico Viagem para reas de risco Exposio a contaminao cruzada (creches, instituies)

A etiologia da diarria aguda na infncia pode estar relacionada com agentes infecciosos como vrus, bactrias e parasitas, ou agentes no infecciosos, como intolerncia a dissacardeos, protenas, uso de drogas e outras condies que menos freqentemente podem iniciar a apresentao do quadro com uma diarria. Alguns fatores podem determinar o prolongamento do quadro diarrico, salientando-se o tratamento inadequado durante o episdio agudo, a dieta incorreta, a intolerncia aos carboidratos e protenas, desmame precoce, baixa idade, desnutrio, episdios diarricos anteriores, ambiente contaminado, hospitalizao, supercrescimento bacteriano, tipo e virulncia do agente infeccioso, agentes como E. coli enteropatogenica e enteroagregativa, Shigella, deficincia de vitamina A, imunidade celular comprometida, uso de antibiticos e antiparasitrios na fase aguda da diarria e deficincia de micronutrientes. Esta diarria persistente se caracteriza por apresentar durao superior a 15 dias, geralmente segue uma diarria infecciosa e ocorre sobretudo em

crianas pequenas. Nos lactentes h maior prevalncia antes dos seis meses de idade, quando as defesas do trato digestivo ainda so incipientes, dando maior chance instalao e perpetuao dos enteropatgenos e das leses decorrentes de sua presena, alm dos distrbios hidroeletrolticos e comprometimento nutricional mais significativos e freqentes, o que determina conseqncias graves, sobretudo relacionadas com desnutrio e mortalidade dos pequenos pacientes. As diarrias agudas so habitualmente causadas pelas infeces virais e bacterianas, as infeces extra-intestinais, as intolerncias alimentares, os distrbios psicognicos e os quadros ps-antibioticoterapia. Dentre as causas que podem determinar maior risco de vida esto a sndrome hemoltico-urmica, os quadros acompanhados de desidratao grave, a colite pseudomembranosa, a gastrenterite por Shigella, as gastroenterites do recm-nascido, as gastroenterites com disseminao extra-intestinal da infeco, a intussucepo, a doena de Hirschsprung e o megaclon txico da doena intestinal inflamatria. A diarria aguda pode ser classificada de diversas maneiras. A classificao mais simples divide a diarria aguda em infecciosa e no infecciosa. Pode-se tambm classific-la em alta e baixa. A diarria alta quando h acometimento do intestino delgado, caracterizando-se por poucas dejees, de grande volume, podendo haver restos alimentares. A diarria baixa aquela que traduz o envolvimento do intestino grosso, com grande nmero de dejees, pouco volumosas, com tenesmo, podendo haver presena de sangue e pus. Pode ainda ser mista quando houver envolvimento de ambos os segmentos do intestino. Outra classificao da diarria aguda baseia-se nos mecanismos fisiopatolgicos determinantes, que podem estar presentes de modo isolado ou mais freqentemente combinados. De acordo com esta classificao, a diarria aguda pode ser: osmolar, secretria ativa, secretria passiva, por alterao da absoro inica, por alterao da permeabilidade e motora. A diarria osmolar provocada por excesso de osmolaridade dentro da luz intestinal, havendo por conseguinte presso osmtica superior do plasma, o que promove passagem de gua e eletrlitos para dentro do lmen. Esta quantidade aumentada de lquidos produzida, supera a capacidade de absoro, o que determina a emisso de fezes lquefeitas. Os solutos intraluminais no-absorvveis no s retm fluidos na luz intestinal

como tambm estimulam a peristalse. As principais causas de diarria osmolar so: A) Superalimentao com carboidratos determinando sobrecarga de nutrientes em relao capacidade absortiva B) Ingesto de solutos no-absorvveis como laxantes base de magnsio, fosfato, sulfato e lactulose, que exercem ao osmtica sobre a mucosa intestinal C) Deficincia enzimtica, principalmente das dissacaridases, enzimas importantes na digesto dos acares, que quando no absorvidos funcionam como osmoticamente ativos. Dentre as deficincias das dissacaridases, a mais comum a de lactase. Esta deficincia pode ser congnita (extremamente rara) ou transitria (extremamente freqente). A deficincia adquirida ocorre comumente de modo transitrio no curso dos episdios diarricos ou em outras condies acompanhadas de leso da borda em escova dos entercitos, pois a que esta enzima se localiza. Ocorre tambm o componente osmolar nas diarrias infecciosas acompanhadas de reparao lenta da mucosa. Nas ltimas pores do intestino, os acares sofrem ao das bactrias que os fermentam, havendo produo de cido ltico, com diminuio do pH fecal e estmulo da secreo, o que agrava o quadro diarrico. Clinicamente a diarria osmtica se caracteriza por distenso abdominal, desconforto e clicas, ausncia de febre, fezes amolecidas, explosivas, ftidas e cidas, com osmolaridade elevada, pH abaixo de 5 e presena de substncias redutoras. A diarria osmtica persiste enquanto a substncia continua a ser ingerida e cede quando esta eliminada dieta. Devido acidez fecal, freqente o encontro de irritao e assadura perianal significativa. Os testes de absoro habitualmente empregados para identificar o dissacardeo envolvido revela a m-absoro, seja atravs das provas de tolerncia ou do teste de hidrognio expirado. Na diarria secretria, que representa o principal mecanismo envolvido nas infeces, ocorre hipersecreo de gua e eletrlitos para

dentro do lmen intestinal, a partir de estmulos representados por toxinas, substncias especiais, hormnios ou invaso de microrganismos. A diarria secretria pode ser ativa ou passiva. Na diarria secretria ativa no h soluo de continuidade na mucosa intestinal, que permanece ntegra. O que acontece que determinados estmulos (toxinas da Escherichia coli toxignica e do Vibrio cholerae, prostaglandinas, cidos biliares, gastrina, peptdio vasoativo intestinal) ativam o mecanismo secretor ao nvel das criptas das vilosidades. Estas substncias se acoplam a determinados receptores especficos, havendo ativao da adenilciclase e maior produo de AMP e GMP cclico, ativando a bomba eletroltica, havendo grande secreo intestinal. A absoro permanece ntegra, o que enfatiza o uso da hidratao oral com soluo glicoeletroltica. A diarria secretria ativa caracteriza-se por emisso de grande quantidade de fezes lquidas, caracterizadas como gua de arroz, que leva facilmente desidratao. Em geral no h febre, ou quando h, baixa. No h leso da mucosa nem sangue ou leuccitos nas fezes. Na diarria secretria passiva ocorrem alteraes na mucosa, podendo surgir leso no epitlio por invaso de patgenos, promovendo maior passagem de gua e eletrlitos para dentro da luz e processo inflamatrio da submucosa. Em algumas circunstncias a destruio ocorre s na camada epitelial como no caso dos Rotavrus. Em outras oportunidades, na diarria secretria passiva h invaso da mucosa com proliferao bacteriana com destruio e eventualmente invaso da corrente sangunea com bacteremia, como o caso de Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasora, E.coli enterohemorragica, Campylobacter e Yersinia. comum nestes quadros invasivos o aparecimento de febre, fezes desintricas com presena de leuccitos e sangue nas fezes. No mecanismo por alterao da absoro inica, ocorre inibio da absoro do on envolvido, havendo simultaneamente a no absoro de gua, sendo o exemplo deste mecanismo a cloridorria congnita. A diarria profusa com elevadas concentraes de cloro nas fezes, sendo um quadro grave devido s complicaes que podem surgir como alcalose e hipocloremia. A diarria por alterao da permeabilidade pode acontecer em vrias circunstncias como na doena celaca, doenas intestinais inflamatrias,

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enterites alrgias, linfangiectasia, obstruo intestinal e aumento de cidos biliares. A diarria motora pode ocorrer isolada ou combinada com outros mecanismos fisiopatolgicos. A diarria pode ocorrer quando h aumento de motilidade ou diminuio da mesma. Em ambas as situaes h alterao no contato entre os nutrientes e a mucosa e alm da predisposio ao de supercrescimento bacteriano. A motricidade alterada pode ser um dos fatores na gnese do processo diarrico, influenciando o grau de absoro e induzindo secreo reflexa. No Quadro 3 esto descritos os mecanismos relacionados com a diarria infecciosa (6, 7). Entra Quadro 3

Quadro 3 Mecanismos envolvidos na diarria infecciosa Produo de enterotoxina Vibrio cholerae E. coli toxignica Clostridium difficile Shigella spp. Aeromonas spp. Produo de citotoxina Shigella Clostridium difficile Aeromonas spp. E.coli enterohemorrgica Aumento de clcio intracelular E.coli enteropatogenica E.coli enteroagregativa Toxina da clera Toxina da zonula occludens (ZOT) Toxina da clera accessria Toxina termolbil (LT) Toxina termoestvel (ST) Toxina A Toxina da Shiga

Toxina da Shiga Toxina B Verotoxina (toxina Shiga-like)

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Leso da borda em escova do entercito E. coli enteropatogenica E.coli enteroagregativa Invaso epitelial Shigella Salmonella Yersinia enterocolytica Desorganizao da renovao e migrao do entercito Rotavrus Yersinia enterocolytica Mediadores inflamatrios neurohumorais Vibrio cholera e Entamoeba histolytica Rotavirus, Salmonella, C. difficile Trichinella spiralis Atividade de protena-tirosina-fosfatase 5-hidroxitriptamina Eicosanoides degranulao mastcitos

Baseando-se em critrios clnicos, pode-se ainda dividir a diarria aguda em inflamatria (ou sanguinolenta) e no-inflamatria (ou aquosa). As diarrias inflamatrias em geral so mais graves que as no-inflamatrias, embora estas possam promover perda de volume considervel. Entre as diarrias inflamatrias esto as causadas por Shigella, Salmonella, Amebase, Campylobacter, Yersinia, E.coli enteroinvasiva e enterohemorrgica e Clostridium difficile; estas formas cursam com leuccitos presentes nas fezes, podendo tambm apresentar sangue oculto ou vivo. Entre as causas das diarrias no inflamatrias agudas esto os vrus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli enterotoxigenica e as fezes no apresentam leuccitos e sangue. A diarria por Rotavrus extremamente prevalente, sobretudo no lactente logo aps o desmame, embora possa ocorrer em outras faixas etrias; se acompanha frequentemente de febre, vmitos e manifestaes respiratrias. Em algumas circunstncias a diarria por Rotavrus pode apresentar sangue misturado nas fezes, mas no o habitual. As diarrias agudas mais comuns so as infecciosas, que so adquiridas atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados com

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microrganismos e/ou toxinas produzidas por microrganismos. Esta contaminao fecal da gua, alimentos e das mos promove habitualmente a disseminao das enteroinfeces. Fatores relacionados com o agente (quantidade do inculo, adeso, produo de toxinas, capacidade de invaso), com o hospedeiro (integridade da mucosa, pH gstrico, muco, sistema imunolgico) e com o ambiente (exposio a enteropatgenos) esto diretamente relacionados com o aparecimento da doena diarrica e sua apresentao clnica. Hospedeiros portadores de imunodeficincias so mais suceptveis aos enteropatgenos, podendo desenvolver quadros fatais de diarria. Em algumas situaes no se identificam os agentes etiolgicos das diarrias e em outras, so identificadas associao de patgenos. Nos ltimos anos tm-se identificado novos agentes causadores da diarria infecciosa dentre os quais citamos: astrovrus, Aeromonas, Pleisiomonas, Isospora e microspordios. As infeces do trato gastointestinal humano comporta um grande nmero de agentes virais, bacterianos e protozorios. Os sintomas so inespecficos,variando de graus diversos de diarria, desidratao, mabsoro, dor abdominal e menos freqentemente sinais sistmicos como febre e outros. Entre os agentes os mais freqentes so representados pelos Rotavrus, pelo grupo da E. coli, Shigella, Salmonellla, Girdia lamblia, Cryptosporidium parvum e Entamoeba histolytica. - Vrus Entre os vrus que causam diarria esto os rotavrus, os adenovrus entricos, o vrus Norwalk, os calicivrus e os astrovrus. Em geral estes vrus obedecem um padro endmico (rotavrus, adenovrus entricos) ou surtos epidmicos (Norwalk, calicivrus, astrovrus). (20,21). O rotavrus o mais freqentemente encontrado como causa de diarria aguda, tanto em pases desenvolvidos como em pases em desenvolvimento (figura 2). Nos pases temperados, ocorre sobretudo nos meses mais frios, enquanto que nos trpicos ocorre durante todo o ano.Acomete principalmente crianas abaixo de dois anos, em geral no perodo do desmame, mas pode atingir indivduos de todas as idades. Em geral acontece de forma endmica, mas tambm surge em surtos epidmicos, principalmente em creches. Sua transmisso fecal-oral e excretado nas fezes durante a doena. A incubao em geral de dois dias. A diarria pode ser grave e se acompanha de febre e vmitos na maioria

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dos casos.A durao da diarria varia entre 3 a 8 dias, e mais acentuada quando h descamao das clulas superficiais dos vilos e a substituio por clulas mais imaturas. Freqentemente se acompanha de manifestaes respiratrias como tosse e coriza.Em muitas situaes determina um quadro importante de desidratao, que responde bem hidratao oral, mas as vezes necessita hospitalizao e reidratao parenteral. A diarria lquida, na maioria das vezes sem sangue. Em alguns lactentes jovens, com diarria profusa e duradoura ocorre a intolerncia lactose.A vacina que havia sido disponibilizada, foi retirada do mercado pelo nmero de casos de intuscepo ps-vacinal que algumas crianas desenvolveram (10, 11, 12, 24, 37). Os adenovrus entricos, serotipos 40 e 41, diferentes dos outros adenovrus, no causam conjuntivite ou sintomas respiratrios. Afetam primariamente crianas abaixo de dois anos, e a segunda gastroenterite viral em termos de freqncia. A transmisso fecal-oral e a incubao em geral dura oito dias. Aps dois dias de febre e vmitos, surge diarria aquosa que pode durar at 15 dias. O vrus Norwalk est relacionado a surtos em famlias, hospitais, escolas, creches, restaurantes e times esportistas. Pode ser transmitido por via fecal-oral ou por transmisso area ou resultar de alimento contaminado, gua de piscina contaminada ou ingesto de mariscos mal cozidos.Em geral acomete adultos e crianas grandes, raramente lactentes.A incubao de 12 a 48 horas, seguida de incio abrupto de nusea e vmitos com ou sem diarria. A durao da doena breve, entre um a dois dias (36). Os astrovrus e calicivrus ocorrem principalmente em lactentes e crianas jovens, tm sido associados a surtos em creches e ingesto de alimentos e mariscos contaminados. Causam diarria, febre e vmitos durante cerca de dois a quatro dias (35, 39). ____________________________________________________________ ________________Entra figura 2____ - Bactrias -Escherichia coli Entre as bactrias E. coli (figura 3), esto as enteropatognicas, que ausam diarria e que so classificadas na tabela 1. Entra tabela 1

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Tabela 1 E. coli enteropatognicas - E. coli enterotoxigenica (ETEC) LT/I, LT/II, STa e STb - E. coli enterohemorrgica (EHEC) SLT/I e STL/II - E. coli enteroinvasiva (EIEC) - E. coli enteropatognica clssica de aderncia localizada (EPEC) - E. coli enteroagregativa (EAggEC) - E. coli de aderncia difusa (DAEC)

Entra figura 3

Tem sido demonstrado em vrios estudos, surtos diarricos em humanos causados por ETEC LT/I, ETEC Sta, EHEC SLTI/II, EIEC, EPEC e EAEC. H relatos espordicos de episdios diarricos relacionados com E. coli colonizadora do intestino, E. coli sem aderncia (CDEC) e E.coli que adere tipo cadeia (CLA-EC). Por outro lado, o papel patognico ainda precisa ser estabelecido em humanos para E. coli LT/II, STb, DAEC, CLA e E. coli enterocolonizadora. Como os cdigos genticos responsveis pela virulncia residem em plasmdeos ou fagos, a capacidade patognica pode ser transferida de um sertipo para outro de E. coli. A ETEc produtora de LT/I, que uma toxina semelhante da clera, alm de atuar ativando a adenilciclase, pode ativar outros caminhos, atravs do estmulo das prostaglandinas e produo de PAF. J a ETEC produtora de Sta, que menos antignica, ativa sobretudo a guanilatociclase e menos a adenilciclase, promovendo a secreo de cloro. A EHEC est associada produo de toxina do tipo da Shigella ou verotoxina (SLT/I ou SLT/II), mais freqentemente relacionada com ingesto de hamburger contaminado ou sucos no pausterizados. A toxina amis facilmente identificada que a bactria e a mais encontrada a E. coli O157:H7. A EIEC comporta-se mais como a Shigella, pois compartilha semelhante plasmdeo e alguns elementos cromossmicos responsveis pelo mecanismo de invaso e disseminao, alm de certos antgenos O de reatividade cruzada.

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O grupo das bactrias E. coli com enteropatogenicidade, reconhecido em sua habilidade de aderncia em clulas tipo Hep-2 e em clulas de cultura de tecido, aderncia que pode ser de trs tipos: aderncia local da EPEC clssica, aderncia tipo tijolos empilhados da enteroagregativa (EaggEC) e o padro de aderncia difusa as DAEC. Parece que vrios plasmdeos esto relacionados com os mecanismos de aderncia e ligao e outros padres menos comuns tm sido observados para outra E. coli. Alguns estudos tm demonstrado o encontro de E.coli colonizadora entrica com produo de um fator antignico de colonizao (CFA/II) e alguns autores tm querido relacion-la com a diarria persistente em crianas. A E. coli encontrada na flora intestinal habitual eventualmente pode produzir pilli ou fmbrias identificadas em quadros de infeces urinrias e do sistema nervoso central. Clara, portanto, a versatilidade dos vrios tipos de E.coli na determinao de quadros diarricos atravs de diferentes mecanismos patognicos. No Quadro 4 esto os tipos de E.coli relacionadas com seus mecanismos de ao, sorogrupos predominantes e tipo de diarria que causam (3,19). Entra Quadro 4 Nos Quadros 5, 6 e 7 esto as caractersticas da E. coli enterotoxigenica. Nos Quadros 8, 9 e 10 esto as caractersticas da E. coli enteropatogenica. Nos Quadros 11, 12, 13 e 14 esto as caractersticas da E. coli enterohemorragica. Nos Quadros 15 e 16 esto as caractersticas da E. coli enteroinvasiva. Nos Quadros 17 e 18 esto as caractersticas da E. coli enteroagregativa (figura 4) e a de aderncia difusa. Entram Quadros 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 e 18

Entra figura 4 A conduta teraputica das crianas com diarria aguda se baseia fundamentalmente em duas medidas bsicas: hidratao e alimentao. Excepcionalmente ser necessrio o emprego de medicao especfica para algumas bactrias ou parasitas; esta indicao ser sempre individualizada e analisada de modo criterioso. O uso de anti-diarricos est sempre contraindicado. Mas antes de discutir a conduta teraputica da criana com

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diarria necessrio enfatizar alguns aspectos relacionados com a obteno cuidadosa de dados da histria e exame fsico para orientao diagnstica e teraputica individualizadas. - Salmonella As espcies de Salmonella, bacilos gram-negativos, podem ser divididas em tifides (S. typhi) e no-tifides; entre as no tifides, predomina a S. enteritidis com vrios serotipos, e responsvel pela maioria dos casos de gastroenterite determinados por esta espcie. A infeco em geral ocorre pela ingesto de gua ou alimento contaminado, particularmente carne, aves, laticnios e ovos. A transmisso fecal-oral e a incubao dura 6 a 48 horas. A diarria aquosa, que evolui para inflamatria com presena de muco e sangue nas fezes, durando entre trs a sete dias. Os lactentes muito jovens, os imunossuprimidos e os falcmicos tendem a fazer doena mais grave e disseminada. As complicaes incluem septicemis, meningite, osteomielite, miocardite e pneumonia. O estado de portador pode se desenvolver com freqncia, especialmente em crianas. A febre tifide e paratifide so doenas sistmicas graves acompanhadas de febre, prostrao e enterocolite, muitas vezes necessitando de hospitalizao e antibioticoterapia sistmica. Nos prdromos pode ocorrer cefalia, calafrios, tosse, fraqueza, mialgia e obstipao. Pode ocorrer bacteremia e sepse como complicaes (30). -Shigella A Shigella representa um grupo de bactrias que causa a disenteria bacilar. H quatro tipos: S. sonnei (mais prevalente nos pases industrializados), S. flexneri , S. boydii (mais rara) e S. dysenteriae (mais virulenta). Como a Shigella cido-resistente e requer um inoculo pequeno, facilmente transmitida de pessoa a pessoa pela via fecal-oral. Tende a ser mais comum em crianas pequenas at os dez anos , mas aomete todas as idades. A incubao costuma ser de 24 a 48 horas. O paciente desenvolve febre alta, clicas abdominais intensas, diarria profusa por 24 horas , e aps este perodo a diarria se torna sanguinolenta. A doena dura de 4 a 5 dias. Como complicaes podem surgir convulses, meningite, pneumonia e sepse. Como uma diarria grave, a antibioticoterapia deve sempre ser avaliada. - Campylobacter

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O C. jejuni o mais comum do grupo que se associa gastroenterite, e tambm est associado diarria do viajante. Vrios so os animais que funcionam como reservatrios, tais como gado bovino, suno e caprino, aves, ces e gatos. Tem ocorrido relatos espordicos e surtos relacionados com gua e alimentos contaminados. A transmisso facel-oral e a incubao dura em mdia um a sete dias. Inicialmente surgem febre, mialgia, cefalia e em seguida clicas com diarria contendo muco e sangue. Os sintomas resolvem em sete dias, mas as vezes duram um tempo mais prolongado. -Yersinia enterocolitica A Y. enterocolitica tambm um gram-negativo que causa gastroenterite em crianas e adultos, sobretudo nos pases de clima temperado. Parece estar mais relacionada com ingesto de carne de porco e leite contaminados. Os sintomas so representados por clicas, vmitos, febre e diarria com rajas de sangue. O quadro clnico pode durar de sete a 21 dias, e eliminao dos agentes se mantm durante semanas, mesmo aps o quadro ter melhorado (42). - Vibrio cholerae O V. cholerae causa diarria grave, com desidratao intensa, que pode ser fatal. Esta bactria tem 139 serotipos baseados no antgeno A transmisso fecal-oral, por alimentos e gua contaminados e tem sido responsvel por vrias epidemias. O bitipo 01disseminou a doena a partir de 1960; o bitipo El Tor tem sido responsvel pelos surtos mais recentes. Os outros tipos no-01 causam quadros espordicos. A incubao em geral de algumas horas a cinco dias. Muitos casos so assintomticos enquanto outros desenvolvem diarria grave aquosa profusa, com perda significativa de gua e eletrlitos.As fezes So tipo gua de arroz e o paciente deve ser imediatamente receber hidratao de modo ativo. Vrias vacinas tm sido desenvolvidas, mas nenhuma at o momento est disponibilizada para uso em larga escala. (31, 32, 38, 40, 41). - Aeromonas As Aeromonas so bacilos gram-negativos que podem determinar gastroenterites em crianas, sobretudo abaixo dos trs anos, podendo causar diarria aquosa, com febre e dor abdominal ou at diarria prolongada.

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- Outros patgenos Outros patgenos como Isospora, Pleisiomonas, Cyclospora, microspordeos, e os agentes responsveis pelas intoxicaes alimentares (ver captulo 26) podem causar quadros de gastroenterites, que precisam ser lembrados, pois em algumas situaes so necessrias medidas especficas. - Parasitas No intestino delgado e grosso podem existir diferentes espcies de parasitas, nematdeos, cestides, trematides e protozorios, que atuam de diferentes maneiras, lesando diretamente a mucosa, interagindo com o sistema imune do hospedeiro, competindo com seus nutrientes. Muitos so os parasitas que podem abrir o quadro clnico com um episdio diarrico. No entanto, chamam ateno sobretudo, os seguintes agentes causadores de diarria: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Strongyloides stercoralis e Cryptosporidium parvum. A giardase em geral se apresenta como diarria crnica do tipo m-absoro, o que tambm pode ocorrer com a diarria pelos estrongiloides. O Cryptosporidium (figura 5) pode ser assintomtico, determinar quadros de diarria aguda, diarria persistente e crnica e principalmente nos pacientes imunodeprimidos, causar diarria grave e at fatal. J a amebase pode ser assintomtica, determinar quadros de disenteria profusa com diarria acompanhada de sangue e tenesmo e at mesmo complicaes extraintestinais (22, 28, 29). Na abordagem da criana, deve-se lembrar que a diarria e os vmitos podem representar manifestao de uma doena sistmica ou estarem relacionados com acometimento do prprio trato digestivo. Fundamental sempre identificar e caracterizar detalhadamente o incio da diarria, a idade da criana, o histrico alimentar e sua relao com o quadro diarrico, a durao do aleitamento exclusivo e misto, a poca do desmame, a poca de introduo de novos alimentos, o uso de mamadeira ou chupeta e o peso ao nascer. Deve-se solicitar informaes e observar as caractersticas inflamatrias intestinais e extra-intestinais associadas ao episdio diarrico; as caractersticas das fezes podem sugerir o segmento intestinal acometido, tais como nmero, cor, aspecto, volume, freqncia, tenesmo, sangue, muco, parasitas, gordura, presena de dor ou alimentos mal digeridos. Sempre questionar sobre o relato de episdios anteriores e a teraputica empregada, relato no passado de outras infeces graves, relato

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de diarria em familiares, na escola ou na creche, uso recente de drogas, cirurgias prvias, viagem recente, assadura perianal, cirurgias prvias, relato de atopia, ambiente contaminado, presena de toxemia, doenas respiratrias, investigar possibilidade de neoplasia, imunodeficincia, hospitalizao recente, descrio das condies de vida da famlia, nvel educacional dos pais e orientao teraputica prvia neste episdio de diarria. Se a diarria de incio abrupto sem febre, devem ser consideradas em termos de freqncia, as infeces, as diarrias osmticas e alrgicas. Aquelas de incio mais progressivo, acompanhadas de febre e vmitos sugerem agente causal infeccioso. medida que o episdio persiste e se cronifica, outros elementos diagnsticos precisam ser includos e a avaliao vai sendo completada, cuidando-se sempre de manter um bom aporte nutricional. A resultante do desequilbrio entre a absoro e a secreo, que ocorre na diarria depende da extenso do processo no tubo digestivo e da idade do paciente; nas crianas de baixa idade tais alteraes e repercusses so mais intensas. O mdico precisa saber diferenciar a diarria que acontece na criana eutrfica, daquela que acomete a criana desnutrida ou com alguma doena de base, pois o prognstico pode ser mais complicado e grave. Fundamental ainda identificar os pacientes com doenas de base, como por exemplo, imunodeficincias, hepatopatias crnicas, desnutrio, neoplasias, uso de corticides e imunossupressoras, entre outras. A diarria adquirida em hospital tambm precisa ser levada em considerao, pois representa uma freqente infeco adquirida em hospital e os principais fatores de risco envolvidos so baixa idade do paciente, tempo de durao da hospitalizao, presena de acompanhantes prximos e uso de antibiticos. Agentes que tm sido descridos relacionados com a diarria adquirida em hospital so o Rotavrus, o C. difficile, a Candida e a Salmonella. Alguns agentes infecciosos e metais pesados tambm podem causar quadros de intoxicao alimentar importantes. Dentre as intoxicaes alimentares acompanhadas com manifestaes neurolgicas devem ser lembradas: Clostridium botulinum, veneno de peixe Ciguatera, veneno neurotxico de peixe, veneno de cogumelo e reao de glutamato monossdico. A preservao dos alimentos e a higiene das nossas comunidades ainda deixam muito a desejar, o que predispe contaminao freqente da gua e dos alimentos.

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 fundamental estabelecer se h indcios para toxemia, manifestaes concomitantes em outros aparelhos ou sistemas, imunodeficincias, neoplasias e hospitalizao recente. Verificar se houve tentativa teraputica para o quadro atual e se este episdio foi adquirido em hospital. O exame fsico deve ser completo e sistematizado, enfatizando o grau de hidratao e a avaliao nutricional. Para avaliar o grau de hidratao pesquisar a prega cutnea, o enchimento capilar, a atividade, a secura da boca e mucosas e a tenso arterial. Evidenciar a presena de distenso abdominal, aumento de rudos hidroareos ou alterao dos mesmos, massa abdominal, alteraes sugestivas de acometimento heptico, neurolgico ou de outros sistemas e linfedema. importante pesar a criana despida e avaliar a curva de crescimento da criana, se esta disponvel. O toque retal pode ser esclarecedor na presena de plipo ou megaclon. A presena de sangue ocorre em 10% dos pacientes com diarria aguda, em geral em pequena quantidade, embora em alguns casos a perda sangnea possa ser significativa; nestas oportunidades, deve-se afastar as diarrias infecciosas invasivas, a intolerncia protena heterloga, a sndrome hemoltico-urmica e intussucepo. Buscar sempre a presena de leses perianais e cicatrizes cirrgicas importante para afastar as doenas inflamatrias. Os recursos diagnsticos tm avanado muito nos ltimos anos. Alguns exames podem ser realizados na vigncia de um quadro de diarria aguda, no entanto a maioria dos quadros autolimitados so conduzidos sem investigao laboratorial. Os exames devem ser feitos por indivduos habilitados, com os cuidados de assepsia, coleta e processamento adequados, os resultados devem ser corretamente registrados e analisados, sua indicao deve ser feita de maneira criteriosa pelo mdico sobre sua real necessidade, a sensibilidade, a especificidade e o custo do exame na contribuio para o diagnstico e evoluo do quadro diarrico apresentado pelo paciente. Na avaliao laboratorial das crianas com quadros diarricos agudos, podero ser feitos, de acordo com a anlise de cada caso, os seguintes exames: 1. Exame macroscpico das fezes - a observao das fezes j nos indica a presena de sangue, muco, pus, alimentos mal digeridos e parasitas, alm de caracterizar o aspecto, a consistncia e sua composio.

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2. Hemograma - este exame poder auxiliar nos processos

infecciosos acompanhados de invaso da mucosa intestinal, quando revela leucocitose e desvio para esquerda. Se houver disseminao extraintestinal de bactrias enteropatognicas, h tambm chance de identific-las nas hemoculturas.
3. Exame parasitolgico de fezes - este exame procura

identificar a presena de parasitas, protozorios e helmintos que podem determinar diarria. Em algumas situaes so necessrias vrias amostras. Esta identificao requer colheita e processamento adequado do material, alm de indivduos habilitados a diagnosticar os parasitas.
4. Elementos anormais nas fezes - exames simples podem ser

empregados para identificao de leuccitos e sangue nas fezes, que podem traduzir inflamao e destruio da mucosa intestinal em casos de colites e diarrias invasivas causadas por Shigella, Salmonella, E. coli invasiva, e E. coli hemorrgica. Nas doenas alrgicas podem ser encontrados neutrfilos, moncitos e eosinfilos. Por outro lado nas diarrias secretrias no h presena de leuccitos, como nas causadas por E. coli enterotoxigenica e V. Cholerae.
5. Identificao de bactrias enteropatognicas - atravs da

coprocultura, que deve ser realizada em laboratrio de excelncia, com coleta adequada, conservao e transporte apropriados, alm da disponibilidade de identificar as cpas enteropatognicas, que possam ser correlacionadas com o quadro apresentado pelo paciente. Vale lembrar que na maioria dos casos de diarria aguda no se emprega este exame, j que a maioria dos quadros autolimitado e a orientao teraputica semelhante, baseada na hidratao e alimentao. A coprocultura tambm exame caro e demorado, e muitas vezes quando se dispe do resultado, a criana j est curada. Por todas estas questes h que se avaliar a necessidade de sua realizao. Deve-se solicitar nas crianas com quadro grave, para identificar shigelose, nos pacientes de baixa idade, nos pacientes com evidncia de disseminao extraintestinal, nas diarrias com sangue, nos quadros que se prolongam e nos surtos epidmicos.

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Mais recentemente comeou-se a empregar as tcnicas de PCR para identificao de enterobactrias, cuja vantagem a rapidez no resultado do exame. Provavelmente em pouco tempo esta tcnica venha a substituir a coprocultura habitual.
6. A pesquisa de vrus nas fezes pode ser feita de rotina atravs

da tcnica de Elisaimunoensaio ou Ltex para identificar rotavrus e adenovrus ou em algumas situaes por imunoeletromicroscopia ou microscopia eletrnica para estes vrus e outros mais recentemente ligados doena diarrica. Tambm j foram iniciadas as tcnicas de identificao viral por PCR.
7. pH fecal e substncias redutoras - esta determinao ir

detectar a intolerncia aos carboidratos, sendo til na deteco do mecanismo osmtico da diarria e na resposta teraputica diettica empregada. Outros exames eventualmente podero ser necessrios se a diarria se prolonga ou se acompanhada de sinais e sintomas extraintestinais, tais como: dosagem de alfa-1-antitripsina nas fezes, teste de hidrognio expirado, testes de tolerncia a carboidratos, aspirado duodenal, absoro de xilose e triglicerdeos, bipsia de duodeno, dosagem de eletrlitos no suor, osmolaridade fecal, endoscopia e colonoscopia, aspirado, enema baritado, ultrasonografia e outros mtodos de imagem A grande maioria dos pacientes com diarria aguda no tem desidratao, no entanto a desidratao sempre um risco que pode ocorrer nas crianas com diarria e a complicao mais freqente. A desidratao ainda representa causa significativa de morte em crianas menores de um ano, apesar dos avanos e incentivos rehidratao oral. A maior incidncia de desidratao ocorre nas crianas menores de um ano, devido s caractersticas da composio corprea das crianas neste grupo etrio. As perdas por diarria so proporcionalmente maiores, quanto menor o peso da criana. As crianas com diarria aguda devem ser classificadas de acordo com o quadro 19, quanto ao seu estado de hidratao, para a orientao adequada do seu tratamento. De acordo com esta classificao as

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crianas podem se enquadrar em trs grupos: sem desidratao, com algum grau de desidratao e com desidratao grave (8, 9).

(entra Quadro 19)

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Quadro 19- Avaliao do estado de Hidratao do paciente com diarria. 1. Observe Condio Bem, alerta Irritado, Comatoso, intranquilo, com deprimido, sede hipotnico ** Normais Fundos Muito fundos Olhos Presentes Ausentes Ausentes Lgrimas midas Secas Muito secas Boca e lngua Bebe normal Sedento, Bebe Bebe mal ou no Sede com avidez capaz ** 2. Explore Desaparece Desaparece Sinal da prega Desaparece rapidamente lentamente muito lentamente Cheio Rpido e dbil Muito dbil ou Pulso ausente ** Normal (at 3 Prejudicado (de 3 Muito Enchimento segundos) a 8 segundos) prejudicado capilar * (mais de 8 segundos) ** Normal Deprimida Muito deprimida Fontanela 3. Decida apresentar apresentar Se No tem sinais Se de desidratao dois ou mais dois ou mais sinais acima tem sinais incluindo pelo menos um desidratao sinal ** tem desidratao grave 4. Trate Use PLANO A Use PLANO B Use PLANO C * O examinador comprime, com a prpria mo, a mo fechada da criana, durante 15 segundos. O examinador retira sua mo e observa o tempo para a volta da colorao normal da palma da mo da criana. A avaliao perifrica muito importante para as crianas, principalmente as desnutridas, em que os outros sinais de desidratao (elasticidade da pele, olhos) so de difcil apreciao.

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A grande maioria dos pacientes com diarria, como j foi enfatizado, no tem desidratao. Em geral encontram-se bem, alertas, as lgrimas e a diurese esto presentes, as mucosas midas, o pulso est cheio, o sinal da prega desaparece rapidamente e o enchimento capilar normal (at 3 segundos). Nesta situao para prevenir a evoluo do quadro para desidratao no necessrio utilizar um esquema teraputico rgido; importante orientar os familiares sobre a evoluo natural da doena e os riscos das complicaes. O mdico deve ser criterioso na conduo do paciente, diferenciando a diarria leve benigna que ocorre no lactente eutrfico daquele outro quadro com sinais de disseminao de infeco ou no episdio que ocorre no desnutrido. Recomenda-se para o paciente que no est desidratado o Plano A, com maior oferta de lquidos. Aps cada evacuao lquida a me pode oferecer criana lquidos caseiros ou a soluo de reidratao oral (SRO). Nas crianas com diarria e estado de hidratao preservado e que fazem uso de leite materno, este deve ser mantido e estimulado. O aumento de aporte de lquidos tambm pode ser feito com chs, suco de frutas, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas ou soro caseiro. Se a criana no mais amamentada deve fazer uso da dieta habitual adequada para a idade. A alimentao habitual deve ser mantida inicialmente, aumentando a freqncia das refeies. A SRO pode ser oferecida em mdia a 10 ml/kg; para crianas de at 12 meses 50 a 100 ml; para crianas acima de 12 meses, 100 a 200ml e para crianas acima de 10 anos, a quantidade que quiser ingerir de soluo oral aps cada dejeo Nesta oportunidade, devese ensinar famlia a reconhecer os sinais de desidratao (olhos fundos, boca seca, pouca diurese, muita sede, vmitos intensos, recusa para comer ou beber, febre elevada, aumento da freqncia e volume das fezes), orientando para que haja retorno do paciente imediato ao Servio de Sade, caso apresente um destes sinais (23). Para os pacientes com diarria e alguns sinais de desidratao, devese usar o Plano B. Estes pacientes encontram-se irritados, com olhos fundos, lgrimas ausentes, mucosas secas, sedentos, o sinal da prega desaparece lentamente, o pulso est rpido e dbil e o enchimento capilar encontra-se prejudicado (de 3 a 5 segundos). O peso sem roupa fundamental para avaliao inicial e acompanhamento da criana desidratada. A reidratao oral o tratamento de escolha para os pacientes com desidratao devido diarria e vmitos nesta categoria, sendo utilizada em 90% dos casos de diarria aguda. A SRO deve ser oferecida

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freqentemente, toda vez que a criana quiser em ofertas constantes e pequenas doses, sem recomendao rgida no que diz respeito dose. Como recomendao inicial lembra-se que a quantidade da soluo ingerida vai depender da sede da criana. A soluo de reidratao oral deve ser empregada num volume de 50 a 100 ml/kg em 4 a 6 horas. Se aps este perodo a criana est hidratada, a orientao passa a ser o Plano A. Neste acompanhamento a evoluo do peso vai traduzir o sucesso da hidratao. Para um acompanhamento mais criterioso pode-se calcular a reteno de lquidos de acordo com a frmula seguinte: Reteno (%) = (peso atual- peso inicial) x 100 Volume ingerido Se a reteno for maior ou igual a 20%, pode-se orientar a manuteno da teraputica; se a reteno for menor que 20% na primeira hora, pode-se aguardar mais uma hora e fazer nova reavaliao. Se a reteno permanece baixa, significa que as perdas esto sendo maiores que o volume ingerido; neste caso pode-se optar para o emprego da sonda nasogstrica ou hidratao venosa. Neste momento, a SRO por via oral ou nasogstrica deve ser feita na quantidade e velocidade de 30ml/kg/hora nos primeiros dez minutos, podendo-se aumentar at 60ml/kg/horaa se bem tolerada. Os lactentes devem continuar recebendo leite materno junto Terapia de reidratao oral, e os outros pacientes retornam alimentao habitual to logo cessem os sinais de desidratao, aps a fase de expanso. Durante a reidratao da criana, a me deve ser orientada sobre as causas e a conduta adequada nos episdios diarricos. A eficcia da teraputica de reidratao oral baseia-se no fato de que, a absoro de gua, glicose e eletrlitos est preservada durante a diarria. A administrao da soluo deve ser feita pela me sob orientao dos profissionais de sade e a quantidade da soluo ingerida pela criana desde a admisso at a alta, os horrios e as pesagens de incio e fim devem ser anotados em fichas especficas para este fim. A soluo deve ser administrada temperatura ambiente, pois o resfriamento retarda o esvaziamento gstrico. A soluo de reidratao oral deve ser oferecida com freqncia, usando-se copo, colher ou seringa pela boca, evitando a mamadeira. Os sinais de desidratao vo desaparecendo progressivamente; durante todo o perodo o paciente deve ser reavaliado constantemente e permanecer na unidade em observao at a reidratao completa. Quando houver ingesto de todo o volume prescrito e ainda persistirem os sinais de desidratao, deve-se fazer um volume adicional correspondente. Por outro lado, se os

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sinais de desidratao desaparecem antes do tempo previsto, interrompe-se esta fase e retorna-se para o Plano A, com a orientao de alimentar a criana e oferecer o soro de hidratao aps cada evacuao. Este perodo no qual o paciente permanece na unidade deve ser utilizado tambm para educar a me sobre as causas, as complicaes, o tratamento e a preveno dos episdios diarricos nas crianas, no podendo representar uma oportunidade perdida para estes ensinamentos. Se ocorrer aps este perodo de hidratao, perda de peso, vmitos constantes ou dificuldade de ingesta e distenso abdominal, a orientao admistrar soluo de modo mais fracionado e em seguida utilizar gastrclise, para administrar o soro de reidratao de modo gradual e contnuo, na velocidade de 20 a 30 ml/kg/h at a reidratao em 2 horas. Algumas crianas podem apresentar nuseas ou vmitos durante o uso de sonda nasogstrica; nesta situao deve-se diminuir a velocidade para 15 ml/kg/h, retornando velocidade inicial de 30 ml/kg/h, logo que desapaream os sintomas. A hidratao oral deve ser suspensa se ocorrer crise convulsiva, vmitos persistentes, distenso abdominal e ausncia de ganho de peso aps duas horas de instalao de sonda nasogstrica. Vale ressaltar que a soluo de reidratao oral tem sucesso na grande maioria dos casos (4, 5, 13, 14, 15, 34). Se a criana persiste com vmitos, permanece com diarria muito abundante e freqente, h sinais francos de desidratao grave, a criana deve ser tratada com o Plano C, assim como aquelas que chegam ao Servio j comatosas ou com alterao da conscincia, com estado geral muito comprometido e com sinais de choque, convulso, vmitos intensos, acidose metablica, respirao soluante, cianose, suspeita de aspirao pulmonar, complicaes respiratrias, incapacidade para ingesto oral, infeco concomitante grave, sinais de disseminao de infeco e leo paraltico. Estes pacientes apresentam-se com olhos muito fundos, lgrimas ausentes, mucosas muito secas, so incapazes de beber, apresentam sinal da prega que desaparece muito lentamente, o pulso est dbil ou ausente e o enchimento capilar encontra-se extremamente prejudicado (mais que 8 segundos). A reidratao destes pacientes ser feita por via endovenosa. O Plano C consiste de trs fases, a de expanso (rpida) inicialmente, seguida da fase de manuteno e reposio concomitantes.

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Na fase de expanso, a criana deve ser pesada sem roupa e calculado o volume da soluo 1:1, utilizando-se soro glicosado a 5% e soro fisiolgico, em 50 a 100 ml/kg, na velocidade de 50 ml/kg/hora. Se a criana se apresenta com quadro de choque franco, deve-se infundir inicialmente soro fisiolgico puro com 20 ml/kg em gotejamento aberto. A reavaliao constante o principal nesta fase para que se possa avaliar corretamente os passos seguintes. Deve-se assegurar um acesso venoso adequado (agulhas calibrosas, se necessrio dois acessos simultneos, elevao da soluo ministrada e at quando necessrio infuso intra-ssea) que possam garantir a infuso no mximo em quatro horas. Nesta fase fundamental a reavaliao peridica do paciente pelo profissional de sade, pelo menos a cada hora. Esta fase se encerra quando desaparecem os sinais de desidratao. O gotejamento calculado pela frmula: Nmero de gotas/min = volume (ml) / 3 x nmero de horas Aps a primeira hora de infuso da soluo 1:1, no volume de 50 ml/kg com 16 gotas/kg/minuto (casos graves) ou aps cada hora de expanso, a criana ser reavaliada; se desaparecerem os sinais de desidratao e a criana apresentou duas diureses claras e abundantes, com densidade urinria menor que 1010, se passar para a fase de manuteno. Caso os sinais permaneam, deve-se repetir a soluo. A prescrio de nova expanso ser sol 1:1 com volume de 50ml/kg, na velocidade de 25ml/kg/hora. Se os sinais de desidratao diminuram e so discretos, mas a diurese no foi satisfatria, pode-se repetir a soluo com volume de 10 ml/kg/h. Caso no ocorra diurese, deve-se conferir o volume administrado, verificar a reteno vesical (se globo vesical presente, fazer compressas e depois sonda) e se necessrio administrar furosemida 1 a 2 mg/kg EV. Se ainda assim a criana no apresentar diurese, ento iniciar o tratamento como insuficincia renal aguda. Algumas situaes podem ser identificadas nesta fase, tais como hiponatremia, hipocalemia e acidose metablica. A hiponatremia deve ser corrigida sempre que o sdio se encontrar em nveis iguais ou inferiores a 120 mEq/l. Nesta eventualidade, muitas vezes a criana permanece com os sinais de desidratao apesar das diureses claras, alm de poder surgir manifestaes tipo irritabilidade, prostao ou letargia. O clculo da prescrio do sdio feito obedecendo a seguinte frmula:

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mEq de sdio = (130 sdio atual) x 0,6 x peso O soro de expanso (sol 1:1) suspenso e inicia-se a correo da hiponatremia com NaCl a 3% (1ml = 0,5mEq), na velocidade de 10ml/kg/hora. Quando a fase de correo do sdio terminar, deve-se reavaliar novamente o estado de hidratao do paciente. Se os sinais de desidratao persistem, deve-se infundir nova fase de expanso. No caso de haver forte suspeita de hiponatremia (alterao da conscincia, diureses claras com desidratao presente), sem condio de confirmao laboratorial, pode-se administrar cloreto de sdio a 3%, no volume de 12 mEq/kg em uma hora (esta quantidade suficiente para que haja elevao do sdio em 10 mEq/l). Outra situao bastante comum a hipocaliemia, quando o potssio se encontra menor que 2,5 mEq/l. Neste caso pode-se incluir excepcionalmente o potssio na fase de expanso na concentrao de 10 mEq/l, na velocidade de 0,5 mEq/kg/hora. A desidratao freqentemente acompanhada de acidose metablica, em geral traduzida clinicamente pela respirao de Kussmaul e m perfuso perifrica. Na maioria das vezes, com a expanso simples e a correo da desidratao, a acidose resolvida, mas em algumas condies h que se fazer a correo especfica desta situao. - Quando se dispe do resultado de gasometria, a acidose dever ser corrigida na fase de expanso, quando o pH for menor que 7,10 e/ou o bicarbonato se encontrar abaixo de 8mEq/l, empregando-se a seguinte frmula para infuso de bicarbonato: mEq bicarbonato = (15 - bicarbonato inicial) x 0,3 x peso O bicarbonato utilizado na concentrao de 3% (1 ml= 0,36 mEq) diludo em partes iguais com gua destilada. O tempo de infuso deve ser de aproximadamente duas horas. - Se no se dispe de gasometria e h evidncias clnicas de acidose grave, pode-se adicionar bicarbonato de sdio soluo de expanso, na proporo de sete partes de soro glicosado a 5%, quatro partes de soro fisiolgico e uma parte de bicarbonato de sdio a 3% (7:4:1). O volume a ser administrado de 50 ml/kg, para ser administrado em uma hora.

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A fase de expanso se encerra quando a criana encontra-se hidratada e apresenta duas diureses abundantes e claras com densidade urinria menor que 1010, com evidente ganho ponderal. Deve-se lembrar que na desidratao hiponatrmica, a soluo glicoeletroltica deve ser empregada na proporo 2:1 (soro fisiolgico: soro glicosado na proporo 2:1), enquanto que na hipernatrmica, a soluo utilizada a 1:1, com tempo de expanso de volemia mais lento, por 24 a 48 horas na dependncia do teor de sdio plasmtico. Na fase de manuteno so repostas as perdas normais e na de reposio as perdas anormais, decorrentes de diarria e vmitos. O volume a ser administrado neste perodo representa a soma dos volumes de manuteno e reposio. Na fase de manuteno devem ser restabelecidas as perdas normais de gua e eletrlitos, proporcionais atividade metablica. Para as necessidades de manuteno nas 24 horas emprega-se a soluo 1:4, calculando-se o volume de acordo com o peso das crianas: peso at 10 kg - 100 ml/kg (100 cal/kg) peso de 10 a 20 kg - 1000ml + 50ml/kg para cada kg que ultrapasse 10kg (1000 cal + 50 cal/kg para cada kg acima de 10) peso acima de 20 kg - 1500ml + 20ml para cada kg que ultrapasse 20 kg (1500 cal + 20 cal para cada kg acima de 20)

Para cada 100 cal as necessidades basais so: gua - 100 ML Sdio 2,5 a 3 mEq (20 ml de soro fisiolgico 0,9%) Potssio - 2,5 mEq (1 ml de Cloreto de Potssio 19,1%) Glicose 8 gramas Para todas as solues de manuteno, deve-se acrescer Cloreto de Potssio - 2,5 a 3 mEq/kg/dia (outra forma de calcular para cada 100 ml de lquido calculado, fazer 80 ml de soro glicosado a 5% + 20 ml de soro fisiolgico + 2 ml de KCl a 10% ou 1 ml de KCl a 19,1%). Ainda podem haver outras recomendaes dirias de eletrlitos, em algumas situaes, que so:

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Cloro 5 mEq/100 cal/24 horas Clcio 100 a 200 mg/kg/24 horas (gluconato de clcio) Magnsio 0,4 a 0,8 mEq/kg/24 horas A fase de Reposio tem o objetivo de repor as perdas anormais da criana. No caso especfico de desidratao por diarria, o volume a ser administrado na reposio deve corresponder s perdas fecais de gua e eletrlitos. Quanto reposio inicial, para compensar as perdas, so administradas 30 a 50 ml/kg de uma soluo de 1:1 (utilizar a soluo 1:1 pronta ou remanejar um frasco de soro fisiolgico e um de glicosado; no usar ampolas de cloreto de sdio nem glicose hipertnica). Este volume deve ser adicionado ao volume do soro de manuteno, sendo periodicamente reavaliado e reajustado, com base no ganho e perda de peso. Em caso de maiores perdas, o volume de reposio sobe para 50 a 75 ml/kg/dia, e em perdas muito intensas pode chegar at 150 a 200 ml/kg/dia; com perdas intensas ou quando h hiponatremia, poder-se- utilizar na reposio, a soluo composta de duas partes de soro fisiolgico e uma parte de soro glicosado. O dficit de potssio deve tambm ser reposto. Deve-se dobrar a quantidade de potssio no soro de manuteno (4 a 5 mEq/kg/dia) ou excepcionalmente at triplicar (7,5 mEq/kg/dia) de acordo com as avaliaes laboratoriais peridicas, at que ocorra a estabilizao do quadro diarrico. medida que o quadro vai melhorando com diminuio das perdas, a reposio vai progressivamente diminuindo, junto com o aumento do aporte oral, e em geral pode-se reduzindo o volume da reposio em 50ml/kg a cada seis horas, at a suspenso completa da mesma. Quando as fases de reposio e posteriormente de manuteno forem suspensas, a criana deve permanecer em observao para verificar se o aporte oral suficiente para superar as perdas que porventura ainda estejam ocorrendo. Aps a reidratao, o paciente inicia a alimentao e a reidratao oral, testando-se sua tolerncia. O volume venoso vai sendo diminudo progressivamente, medida que se aumenta a ingesta de alimento e soro por via oral. Se no curso do tratamento a criana volta a apresentar desidratao grave, ser necessrio empregar nova fase de expanso. Para continuao da reposio diante das perdas a depender do local, a conduta ser:

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Febre - acrescentar 15 ml/ 100 ml para cada grau acima de 37*C Sudorese - acrescentar na perda moderada mais 20 ml/100 ml na perda intensa mais 40 ml/100ml Hiperpnia - acrescentar 15 a 45 ml/100 ml Na diarria leve - mais 20 a 40 ml/kg/dia Na diarria moderada - mais 40 a 60 ml/kg/dia Na diarria grave - mais 60 a 100 ml/kg/dia Dependendo do tipo de diarria, a espoliao de sdio mais ou menos intensa. Na diarria viral, a perda de sdio por volta de 40 a 50 mEq/l de fezes. Na diarria secretria por E. coli enterotoxignica e V. cholerae, estas perdas podem ultrapassar 100 mEq/l de fezes. Na diarria secretria pode-se fazer reposio com soluo 1:1, com monitorizao de eletrlitos. A acidose metablica na grande maioria dos casos quando associada doena diarrica, no necessita de tratamento especfico. Com o restabelecimento da volemia e da funo renal, ela controlada. Excepcionalmente nos casos graves, necessria a correo j na fase de expanso, como anteriormente demonstrado. Nos recm-nascidos, desnutridos graves e em algumas situaes especiais sero acrescidos soluo de manuteno o clcio, o magnsio e a glicose. O esquema de tratamento da diarria aguda est resumido no Quadro 20. Entra Quadro 20

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Quadro 20 Esquema de tratamento de reidratao na Diarria

PLANO A Maior oferta de lquidos e soro de hidratao oral Aps cada evacuao usar TRO At 1 ano 50 a 100 ml De 1 a 10 anos 100 a 200 ml Mais de 10 anos vontade Manter alimentao habitual

PLANO B Reidratao oral 50 a 100 ml/kg em 4 a 6 horas Se os vmitos se mantm, TRO mais fracionada de colher ou iniciar gastrclise com 15 ml/kg/h e em seguida aumentar para 30 ml/kg/h Educar as mes ensinar TRO

PLANO C Sol 1:1 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas Se choque franco soro fisiolgico 20 ml/kg aberto Acesso adequado venoso

e Reavaliao constante hidratao, diurese, densidade urinria Se a desidratao se mantm, repetir a fase

Corrigir erros na dieta Ensinar causas e Reavaliao preveno da diarria e Realimentao precoce desidratao Aps este perodo passar para PLANO A Se necessrio solicitar Se evoluir para quadro que retorne ao Servio grave fazer PLANO C de Sade

Aps a hidratao, fazer a manuteno com soluo 1:4 e potssio e a reposio com soluo 1:1 Logo que possvel alimentar e introduzir hidratao oral

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A desidratao pode ser causada por inmeras condies, sendo mais freqentemente devida a gastroenterites, faringites, estomatites, doenas febris e cetoacidose diabtica. Podem causar risco eminente de vida as seguintes causas de desidratao: Gastroenterites graves, cetoacidose diabtica, queimaduras de mais de 25% de rea corprea, tireotoxicose, hiperplasia adrenal congnita, obstruo intestinal e diabetes inspido. A maioria das crianas com diarria desenvolve desidratao do tipo isotnica ou isonatrmica (sdio entre 130 a 150 mEq/L), enquanto que uma pequena percentagem pode desenvolver desidratao hipotnica ou hiponatrmica (sdio abaixo de 130 mEq/L) ou ainda hipertnica ou hipernatrmica (sdio acima de 150 mEq/L). Maiores detalhes sobre os distrbios eletrolticos e os distrbios cido-bsicos esto descritos no captulo 32 e 33 (16, 17, 18). Na avaliao laboratorial da criana desidratada com diarria grave pode-se fazer a depender de cada caso: pesquisa de leuccitos e sangue oculto nas fezes, hemograma, rotavrus, pH e substncias redutoras, eletrlitos plasmticos (sdio, potssio, cloro, clcio), coprocultura, PCR para determinados agentes enteropatognicos, lmina direta para girdia e ameba, parasitolgico de fezes, sdio fecal, hemocultura, volume urinrio, densidade urinria, uria, creatinina, hemogasometria, glicemia, glicose e cetonas na urina. Outros exames podem ser necessrios a depender do caso. Como rastreamento para a diarria aguda o quadro 21 resume os principais achados laboratoriais a depender do agente causal. Entra quadro 21

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Quadro 21 Aspectos laboratorias sugestivos da etiologia na diarria aguda Aderente Osmtica Rotavrus Invasora Toxignica

pH Subst. redutoras Leuccitos Sangue

<6 + -

<5 + <10 -

+- 6 +/30+/-10 + -

+-7 + +

>7 -

Na fecal mEq/L 40+/-20 Rotazime Coprocultura +

55+/-15 100+/-30 + +

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So situaes especiais que necessitam alguns cuidados: 1. Choque - deve-se administrar soro fisiolgico ou Ringer lactato 20 ml/kg em 15 a 30 minutos. Quando a tenso arterial for reestabelecida, os pulsos perifricos estiverem vigorosos e houver melhora da perfuso cutnea empregam-se as solues isotnicas. O dbito urinrio o melhor parmetro para avaliar o restabelecimento do volume intravascular e deve ser no mnimo de 1 ml/kg/h. Quando no for possvel a venclise de incio, far-se- puno intra-ssea. 2. Desnutrio grave - importante observar olhos encovados, freqncia cardaca acima de 100, tenso arterial menor que 80 e enchimento capilar retardado. Com freqncia sua desidratao do tipo hipotnica; suas necessidades de potssio so maiores (5 mEq/100 cal), de sdio so menores (1,5 a 2,0 mEq/100 cal) e de gua tambm menores (80% da criana normal). A hidratao venosa feita com soro fisiolgico 50 ml/kg para correr em 2 horas e meia, acrescido de soluo de glicose a 50%, com 1 ml para cada 100 ml de soluo; Quando necessrio o uso de colides, o que raramente ocorre, administrar durante 4 horas, 10 a 15 ml/kg/h. A soluo de manuteno utilizada para o desnutrido deve representar 80% do volume do paciente eutrfico (80 ml/kg) nas 24 horas. A dose de potssio empregada nesta fase de 4 a 6 mEq/kg/dia; em geral nestes pacientes tambm se emprega sulfato de magnsio a 10% na dose de 1 a 2 ml/kg/dia e gluconato de clcio a 10% 1 ml/100 ml da soluo base de manuteno. 3. Distrbios hidroeletrolticos podem ocorrer superhidratao, hipernatremia, hiponatremia, hipopotassemia, hiperpotassemia, acidose, sndrome ps-acidtica e hipocalcemia. Estes distrbios devem ser analisados criteriosamente e corrigidos de modo individualizado (vide captulo 32 e 112). 4. Outras complicaes - insuficincia renal aguda, trombose renal, convulses, escleredema, septicemia e sndrome hemoltico-urmica devem ter conduo especfica. 5. Crianas desnutridas at seis meses ou eutrficos menores de trs meses com diarria secretria mantida, sem ingesta adequada de nutrientes devem receber suplementao de glicose (TIG mnimo de 4), para evitar a

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hipoglicemia. A monitorizao da glicemia nestes pacientes deve ser rigorosa. 6. A Diarria osmtica se acompanha de fezes explosivas, com dermatite perianal, freqentemente com dor abdominal e distenso aps a ingesto do alimento e a eliminao de flatos est aumentada. A diarria osmtica mais freqente est relacionada com a intolerncia transitria lactose. Na diarria osmtica, a osmolaridade fecal maior do que a soma dos eletrlitos fecais (Osm > 2(Na+K)). A pesquisa do pH e substncias redutoras deve ser feita em fezes recm-emitidas. Em algumas circunstncias haver necessidade de orientao diettica especial. A manuteno da alimentao durante o episdio diarrico benfica para impedir a deteriorao do estado nutricional e para contribuir com a mais rpida recuperao da mucosa. A dieta durante o episdio deve ser a habitual, desde que os erros alimentares identificados sejam corrigidos; as mudanas dietticas podero ser necessrias, de acordo com a evoluo do quadro, quando houver piora ou manifestaes clnicas compatveis com intolerncia alimentar. Durante a diarria deve ser oferecido criana pelo menos seis refeies ao dia, de modo fracionado em intervalos curtos para fazer face anorexia que comum no processo. A gordura (leo e manteiga) deve ser mantida na dieta, pois representa fonte calrica importante e no altera a evoluo do quadro. Crianas com leite materno mantm esta alimentao mesmo na fase de reidratao; o leite materno no s ideal na criana sadia, mas, sobretudo naquela com diarria, devido presena de seus nutrientes e dos vrios fatores protetores que possui contra os enteropatgenos. Sabe-se que, as infeces intestinais ocorrem muito menos freqentemente nas crianas amamentadas exclusivamente ao seio, e que quando ocorrem nestas so de durao muito mais breve, com sintomatologia mais leve e de recuperao mais rpida. Com relao s crianas que utilizam frmulas lcteas, estas devem ser mantidas. O ideal que os alimentos no sejam diludos para evitar a reduo do aporte calrico e repercusso negativa sobre o estado nutricional. Nas crianas com erros alimentares, deve-se fazer a correo necessria, reforando que, o leo e a manteiga no devem ser retirados da dieta. Deve-se sempre enfatizar junto aos familiares que a hidratao oral no substitui a alimentao. Outro aspecto a ser lembrado a necessidade que existe algumas vezes de corrigir erros alimentares na dieta da criana; o leite que vinha sendo empregado, deve ser mantido e no deve-se orientar a diluio do mesmo. As mudanas na dieta s devem ser indicadas quando houver piora do quadro diarrico com manifestaes de intolerncia alimentar,

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sobretudo nos quadros com tendncia persistncia da diarria. Caso haja manuteno com piora da diarria deve-se iniciar a investigao para intolerncia lactose, fenmeno relativamente freqente nos desnutridos graves e nos quadros de diarria aguda com leso extensa e grave da mucosa intestinal em lactentes pequenos, como s vezes ocorre na diarria por Rotavrus. Nestas situao, haver indicao de frmulas isentas de lactose. Excepcionalmente poder ocorrer nos quadros graves de diarria aguda a intolerncia protena do leite de vaca, o que necessita de modificao diettica com utilizao de outras protenas na dieta, que dependendo da idade da criana, pode ser recomendada a protena de soja ou outros alimentos obstipantes correntemente utilizados pela famlia. necessrio que o pediatra esteja familiarizado com as opes dietticas para estes casos, analisando cada situao de modo individualizado a fim de evitar dois erros; o retardo na indicao de frmulas especiais ou o seu emprego abusivo. Deve-se procurar fazer uma dieta racional, levando-se em conta a idade da criana, a disponibilidade dos alimentos, o custo, o paladar da criana e a situao scio-econmica da sua famlia. A manuteno da alimentao durante a diarria aguda fundamental para impedir a deteriorao do quadro nutricional e para promover a mais rpida recuperao do epitlio intestinal. Deve-se sempre recomendar a utilizao de colheres e outros utenslios mais fceis permanecerem limpos que as mamadeiras. A alimentao na vigncia de um quadro de diarria representa um dos principais pilares na teraputica desta condio. A criana apresenta maiores necessidades calricas e proticas do que o adulto e naturalmente estas necessidades so maiores durante o episdio diarrico. Freqentemente h perda de peso, diminuio do apetite e muitos so os pacientes que apresentam piora do estado nutricional. No h mais necessidade da pausa alimentar que se preconizava no passado. Empregando-se mtodos adequados de hidratao e alimentao, verificou-se atravs de vrios estudos, o decrscimo significativo da mortalidade por diarria. A introduo precoce da alimentao na doena diarrica aguda a melhor arma contra a instalao ou piora da desnutrio. O uso de medicamentos deve ser exceo no tratamento dos pacientes com diarria aguda, porque a maioria dos quadros so autolimitados, inclusive os de origem bacteriana; grande parte das diarrias, sobretudo em lactentes de origem viral; alm de haver grande chance do desenvolvimento de resistncia bacteriana.

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Os antidiarricos e antiperistlticos esto formalmente contraindicados. Os antiemticos em geral no so usados. Com o uso da Hidratao oral, os vmitos habitualmente tendem a ceder, s sendo empregadas as drogas antiemticas excepcionalmente. Os antimicrobianos tm indicao absolutamente restrita: 1. Nos pacientes com quadro sugestivo de diarria invasiva, com comprometimento do estado geral e sangue nas fezes, recomenda-se a administrao de sulfametoxasol/trimetropin na dose de 40 mg/kg/dia de sulfa, divididas em 2 tomadas durante cinco dias. Como segunda escolha cido nalidxico 40 mg/kg/dia, a cada 6 horas por 5 dias. Mais recentemente outras drogas tem sido tentadas, como a ciprofloxacina. 2. Na suspeita de clera, tetraciclina 50 mg/kg divididos 4 vezes ao dia por 3 dias ou doxiciclina 6 mg/kg via oral em dose nica para crianas maiores de oito anos. Para menores de 8 anos, emprega-se sulfametoxasol/trimetropin 40mg/kg/dia, de 12 em 12 horas por 3 dias. 3. Na giardase, o metronidazol empregado na dose de 15 a 20 mg/kg/dia divididos de 8 em 8 horas por 7 dias, devendo-se repetir aps 15 dias. Alternativas com tinidazol 50 mg/kg dose nica ou furazolidona 5 mg/kg/dia, a cada 6 horas por 7 dias. 4. Na amebase, o metronidazol usado na dose de 30 mg/kg/dia por 7 a 10 dias, sempre seguido dos derivados da dicloroacetamida. 5. Nos lactentes abaixo de trs meses, desnutridos graves e crianas com evidncia clara de toxemia e sepse, alm de evidncias laboratoriais de diarria invasiva com tendncia a disseminao, aps a correo adequada da desidratao e dos distrbios hidroeletrolticos, se no tiverem recebido antibioticoterapia prvia, deve-se colher todos os exames, sobretudo trs hemoculturas e coprocultura e iniciar ampicilina e/ou aminoglicosdeo. Caso haja piora do quadro ou se o paciente est em sepse j com uso prvio de antibitico sem resposta, deve ser discutida a possibilidade de utilizar antimicrobiano mais potente, como por exemplo, na shigelose grave e resistente, quando emprega-se cefalosporians de terceitra gerao. Deve-se avaliar periodicamente o paciente, as culturas e antibiograma, e se houver melhora surpreendente em 24 horas aps

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antibitico potente, medicamento.

reanalisar

necessidade

de

manuteno

do

Ao atender uma criana com diarria, o pediatra deve sempre aproveitar a oportunidade para educar os familiares sobre as causas, a abordagem e as medidas preventivas para diarria. Os familiares devem ser orientados sobre os sinais de piora como sede intensa, vmitos freqentes, piora da diarria com relao freqncia ou o aparecimento de sangue nas fezes, irritabilidade ou prostrao, diminuio ou ausncia de diurese, devendo-se encaminhar a criana para nova reavaliao no servio de sade. Percebe-se, pois, que diante destes mltiplos aspectos envolvidos na diarria aguda, um grande e complexo nmero de aes seriam necessrias para fazer declinar os ndices de morbidade e mortalidade por esta patologia, com objetivos mximos da pediatria que se baseiam no oferecimento de condies adequadas para o crescimento e desenvolvimento das crianas, para que se tornem adultos produtivos, saudveis e felizes. Necessria se faz, portanto, uma reflexo profunda para estabelecer prioridades e mudanas em vrios setores. A fim de alterar o panorama da doena diarrica em nosso meio, poder-se-ia priorizar os seguintes pontos: 1. Melhoria do saneamento 2. Melhoria das condies de habitao, com instalao sanitria e esgoto 3. Abastecimento abundante de gua sem contaminao 4. Cuidado com a sade de animais domsticos 5. Coleta eficiente de lixo 6. Eliminao de moscas e insetos 7. Melhoria dos servios de sade 8. Disponibilidade do soro de reidratao oral 9. Educao para a Sade para a populao

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10. Incentivo ao aleitamento materno 11. Melhoria da escolaridade dos pais 12. Melhoria da ocupao dos pais 13. Incentivo higiene ambiental e pessoal 14. Estmulo imunizao correta 15. Orientao adequada sobre alimentao infantil 16. Garantia de fontes alimentares de boa qualidade 17. Orientao quanto qualidade, conservao e preparo de alimentos. 18. Identificao de pessoas que possam transmitir os conhecimentos necessrios nas reas mais distantes e carentes 19. Identificao dos agentes etiolgicos dos quadros diarricos, especialmente quando houver casos simultneos na famlia ou comunidade. 20. Abordagem correta de hidratao e alimentao no curso da diarria 21. Uso de antibiticos ou antiparasitrios em casos estritamente selecionados 22. Treinar os profissionais de sade de todos os nveis para fornecer a orientao apropriada, tratando o episdio agudo e evitando seu prolongamento. A doena diarrica uma condio portanto de grande complexidade causal, no entanto passvel de medidas que melhorem as condies de vida, de modo semelhante ao que ocorre com outras doenas infecciosas transmitidas por gua e alimentos.

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O acesso reidratao oral deve ser aumentado, assim como os programas de incentivo amamentao e os programas de educao, para diminuir a ocorrncia das doenas diarricas, entre elas a clera, cuja transmisso semelhante a maioria das infeces entricas. Deve-se implementar nos servios de sade, programas escritos voltados especificamente para as doenas diarricas e, sobretudo nas escolas mdicas e nas outras escolas que lidam com outros profissionais de sade, devendo-se estimular a transmisso dos conhecimentos relacionados diarria, sua teraputica e preveno. Nos Servios de Pronto Atendimento, o pediatra deve sempre educar os pais ao atender uma criana com diarria. Bibliografia: 1.Guandalini, SA. Acute Diarrhea. In: Walker WA, Durie, PR, Hamilton, JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. Pediatric Gastrointestinal Disease. Canada B. C. Decker Inc., 2000:28-38. 2. Hoekstra JH. ESPGHAN Working Group in acute diarrhea. Acute gastroenteritis in undustrialized countries: compliance with guidelines for treatment. Departament of Pediatrics, The Netherlands. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:s31-S35. 3.Acheson DWK, Kensch GT. The shigella paradigm and colitis due to enterohaemorragic Escherichia coli. Gut, 1994; 35:87-92. 4.Acra S, Grishan F. Eletrolyte fluxes in the gut and oral rehydration solutions. Pediatric Clinics of North America, 1996; 43:433-50. 5.Barkin R, Rosen P. Emergency pediatrics, a guide to ambulatory care. 4. ed., St. Louis: Mosby, Dehydratation, 1996; 60-8. 6.Fasano A. Cellular microbiology: how enteric pathogens socialize with their intestinal host. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1998; 226:520-32. 7.Guerrant RL. Lessons from diarrheal diseases: demography to molecular pharmacology. J Infect Dis, 1994; 169:1.206-18. 8.Ministrio da Sade. Manual de assistncia e controle da doena diarrica. 2. ed, Braslia: Ministrio da Sade, 1994. 9.Organizao Mundial de Sade e Organizao Pan-americana de Sade. Manual de capacitao para o manejo dos casos de diarria, Diviso de Controle de Enfermidades, 1988. 10.Powell DW. New paradigms for the pathophysiology of infections diarrhea. Gastroenterology, 1994; 106:1.705-7.

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