ANEXO III

MODELO DE CERTIDO
(Papel timbrado da instituio)

Informo, para fins de comprovao junto COMISSO COORDENADORA DA SELEO

SIMPLIFICADA,

instituda

pela

Portaria

Conjunta

SAD/HEMOPE

n.______,

que

_________________________________________________________, com registro no CPF

sob o n ___________________, Documento de Identificao ______________________, rg.
Expedidor ________________, UF __________, Data de Expedio ___________________,
presta(ou) servio nesta instituio, na forma abaixo:
1. Na Funo (FUNO) de ________________________________________, no perodo de
___/___/__ a ___/___/____, perfazendo um total de anos e ____ meses,
2. Na especialidade de opo ___________________, no perodo de ___/___/__ a
___/___/___, perfazendo um total de ____ anos e ____ meses,
Declaro, sob as penas da Lei, que as informaes prestadas, correspondem ao inteiro teor da
verdade.
(Cidade), (dia) de (ms) de 200_____

______________________________
Assinatura
Nome do responsvel pela Declarao e FUNO que ocupa na instituio.