AUTORIZAO PARA USO DE IMAGEM e VOZ

Pelo presente instrumento autorizo o LAPF - Laboratrio de Antropologia dos Processos de Formao da PUC-Rio, a utilizar minha imagem e voz registradas em cameras ou gravadores, que ser distribudo em veculos de comunicao como transmisso por Televiso, TV por assinatura, TV a cabo, Vdeo, Home Vdeo, Cinema, Internet, CD-ROM, DVD, em exibies pblicas e/ou privadas, no Brasil e no exterior, bem como para fins de divulgao do mesmo atravs de outdoors, jornais, revistas, panfletos e radios. Esta autorizao especfica para o LAPF e sua Divulgao acima mencionados e diz respeito exclusivamente a minha pessoa. Para qualquer utilizao de outra natureza devo ser consultado antes.

Rio de janeiro ______de_________________de__________

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(Nome completo e RG)

Nome Completo Comunidade Endereo

Telefone e Email

Data de Nascimento

Data Rolo / Tape Time Code Observao