Governo do Estado do Rio de Janeiro

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Instituto de Aplicação Fernando Rodrigues da Silveira

Nome do estudante

Matrícula do estudante Turma

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM, VOZ,

PRODUÇÃO GRÁFICA, PLÁSTICA, LITERÁRIA E MUSICAL
ANO LETIVO 20__

Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, eu,

___________________________________________________________________,

abaixo firmado, portador da carteira de identidade nº _______________________,

expedida pelo ________________________, inscrito (a) no CPF sob o nº

______.______.______-______, residente e domiciliado (a) na

________________________________________________________________, bairro
_____________________________, CEP _____________-______, na cidade
______________________________________- _____ (sigla do Estado).

☐ AUTORIZO

☐ NÃO AUTORIZO

O Instituto de Aplicação Fernando Rodrigues da Silveira, CNPJ 33540014-0001/57,

situado na Rua Barão de Itapagipe nº 96, Rio Comprido, na cidade do Rio de Janeiro –
RJ, CEP 20261-005, a utilizar e autorizar a utilização GRATUITA da imagem, voz,
produção gráfica, plástica, literária e musical do (a) estudante, de forma irrevogável e
irretratável, na produção de eventuais matérias jornalísticas, programas de rádio e
televisão, edição de revistas, fitas, CDs, homepages e outros veículos de comunicação,
inclusive do próprio Instituto, PARA FINS EXCLUSIVOS DE DIVULGAÇÃO DA ATUAÇÃO
PEDAGÓGICA DO CAp-UERJ E DE SUAS ATIVIDADES, sempre que avaliadas e autorizadas
pelo Conselho Departamental ou Direção da Unidade.

Rio de Janeiro, ______/______/___________.

_____________________________________________________________

Assinatura do Responsável