P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

SADE DO ADULTO:
ASSISTNCIA CIRRGICA / ATENDIMENTO DE EMERGNCIA

Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

Srie F. Comunicao e Educao em Sade 2a Edio a 1 Reimpresso

SADE DO ADULTO:
ASSISTNCIA CIRRGICA / ATENDIMENTO DE EMERGNCIA Braslia - DF 2003

2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7. andar, sala 733 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundao Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Emilia Emi Kawamoto, Leila Bernarda Donato Gttems, Maria Alice Fortes Gatto, Maria Antonieta Benko, Maria Cecilia Ribeiro, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Ruth Natalia Tereza Turrini, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Solange Baraldi Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustraes: Marcelo Tibrcio, Maurcio Veneza Revisores de portugus e copidesque: Antonio Fernando Bueno Marcello, Napoleo Marcos de Aquino Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade do adulto, assistncia cirrgica, atendimento de emergncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 96 p. : il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0548-0 1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade do Adulto. 4. Auxiliares de Emergncia. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WY 18.8 Catalogao na fonte - Editora MS

SUMRIO

Apresentao

pg. 7

Assistncia Cirrgica

pg. 9

Atendimento de Emergncia

pg 63

Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente

Sade do Adulto Assistncia Cirrgica

Sade do Adulto Atendimento de Emergncia

Anatomia e Fisiologia

Dis

ciplinas P r

Sade do Adulto Assistncia Clnica

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Sade Coletiva

Parasitologia e Microbiologia

Fundamentos de Enfermagem

D i s c ip

Psicologia Aplicada

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tica Profissional

Sade Mental

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Nutrio e Diettica

Estudos Regionais

Higiene e Profilaxia

APRESENTAO APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS) colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro. A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos de gesto do Sistema. A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente. Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao. Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade. Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar. No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo, formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da sade. O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que, historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao. Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e controle social no setor de sade. Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

A ssistncia
Cirrgica

P OFAE R
1 2 Apresentao Central de Material Esterilizado (CME) 2.1 Fluxo do processamento de material esterilizado Conhecendo a Unidade Cirrgica 3.1 Classificao da cirurgia por potencial de contaminao 3.2 Nomenclatura cirrgica 3.3 Estrutura do centro cirrgico (CC) 3.4 Materiais e equipamentos da sala de operao (SO) O Cuidado de Enfermagem no Pr-operatrio 4.1 Humanizando o preparo do cliente para a cirurgia 4.2 Atuando na preveno de complicaes no pr-operatrio 4.3 Encaminhando o cliente ao centro cirrgico (CC) O Cuidado de Enfermagem no Trans-operatrio 5.1 Montagem da sala cirrgica 5.2 Fluxo do cliente no centro cirrgico 5.3 Tempo cirrgico 5.4 Instrumentais e fios cirrgicos 5.5 Tipos de anestesia O Cuidado de Enfermagem no Ps-operatrio (PO) 6.1 Cuidados de enfermagem no psoperatrio imediato (POI) 6.2 Anormalidades e complicaes do ps-operatrio 6.3 Os familiares, o cliente e a alta hospitalar Referncias Bibliogrficas
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NDICE
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P OFAE R

ssistncia A ss istncia Cirrgica

1- APRESENTAO

presente trabalho, direcionado ao processo de qualificao de auxiliares de enfermagem, abrange os contedos de enfermagem em centro de material e cirrgico, bem como clnica cirrgica e emergncias.

Em sua concepo, tentou-se contemplar as diferentes realidades brasileiras nas quais existem desde hospitais de grande complexidade, dispondo de recursos tecnolgicos os mais modernos, at instituies de atendimento bsico que, em seu dia-a-dia, realizam apenas pequenos procedimentos. Tendo em vista tal diversidade, o docente deve, na aplicabilidade do texto, enfatizar as tcnicas regionalmente mais utilizadas. Considerando-se que no desenvolver da atuao profissional, quer seja por excesso de trabalho, quer seja pelas inmeras adversidades encontradas para o bom desenvolvimento do mesmo, no raramente observamos a ocorrncia de atitudes antiticas, falta de respeito aos direitos e valores dos usurios e/ou seus familiares, bem como ausncia da perspiccia necessria para a lide diria com o sofrimento do ser humano, achamos conveniente repassar algumas noes sobre os aspectos tico-legais implcitos sua profisso - as quais, para melhor aprofundamento, exigem a atenta leitura do Cdigo de tica especfico.
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Assistncia Cirrgica

Esperamos que nosso empenho em elaborar este material didtico no tenha sido vo. Por parte dos educandos, os auxiliares de enfermagem, acreditamos que o esforo de sua participao no curso e na absoro do presente material lhes seja gratificante primeiramente por possibilitar uma profisso digna e efetivamente importante para a comunidade; e conclusivamente por lhes viabilizar maiores subsdios tecno-operacionais que os qualifiquem a exercer com maior confiabilidade, entendimento e segurana o seu mister: o auxlio queles que, fragilizados, esto em desfavorvel situao de sade.

2- CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME)

a Central de Material Esterilizado (CME) realizado o preparo de todo o material estril a ser utilizado no hospital. Para tanto, composta pelas reas de recepo, limpeza, preparo, esterilizao, guarda e distribuio dos materiais esterilizados utilizados pela equipe de sade no atendimento ao cliente. Na estrutura do estabelecimento de sade, a CME uma unidade importante porque oferece equipe de sade materiais estreis em condies adequadas ao seu desempenho tcnico, bem como proporciona ao cliente um atendimento com segurana e contribui para que a instituio proporcione uma assistncia com efetiva qualidade. Alguns estabelecimentos de sade preparam e acondicionam os materiais que cada unidade utiliza de forma descentralizada; outros, centralizam todo o seu material para preparo na Central de Material o qual, geralmente, constitui-se no mtodo mais comumente encontrado. Uma outra tendncia a terceirizao da esterilizao de materiais, principalmente por xido de etileno, haja vista a necessidade de condies de segurana especiais para sua instalao e manuseio. Esta centralizao do processo - limpeza, seleo, acondicionamento, esterilizao e distribuio do material esterilizado para as unidades e centro cirrgico apresenta a vantagem de padronizao das tcnicas de processamento de material estril, contribuindo para a qualidade deste e favorecendo a economia de pessoal, material e tempo.
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P OFAE R
Idealmente, a CME deve ter sua estrutura fsica projetada de forma a permitir o fluxo de materiais da rea de recepo de distribuio, evitando o cruzamento de material limpo com o contaminado. A recepo do material sujo e para limpeza separada da rea de preparo do material e esterilizao, bem como da rea de armazenamento e distribuio. Esses cuidados na estrutura e fluxo proporcionam condies adequadas de trabalho equipe de sade, diminuindo o risco de preparo inadequado do material, com presena de sujidade ou campos com cabelo, linhas, agulhas de sutura e outras falhas.

Planta fsica de um centro de material Planta fsica de um CEMAT com o fluxo do material com o fluxo do material

Fonte: SENAC

Tambm em relao ao ambiente, importante que as paredes e o piso sejam de cor clara e fcil limpeza; e as janelas amplas, de forma a proporcionar uma iluminao que possibilite o bom trabalho na unidade. Quanto localizao, este servio deve estar situado o mais prximo possvel das unidades que mais utilizam os seus materiais como o centro cirrgico e obsttrico, o pronto-socorro e a terapia intensiva -, o que facilita a circulao dos mesmos. A distribuio do material estril para o centro cirrgico pode ser realizada por monta-cargas ou carrinhos que propiciem a proteo do material estril. A adoo deste cuidado diminui sobremaneira a possibilidade de contaminao durante o trajeto. Todos os cuidados que a equipe da CME tem em relao estrutura fsica e s tcnicas de esterilizao dos materiais visam
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Monta-cargas um minielevador privativo, utilizado para a comunicao entre esses setores; em algumas instituies existe um para transporte de material contaminado e outro para o de material esterilizado.

Assistncia Cirrgica

diminuir os riscos de infeco, que, alm de outras complicaes, acarretam sofrimento ao cliente, bem como um tempo maior de internao. Atualmente, em decorrncia do avano tecnolgico, grande parte dos materiais hospitalares esto sendo substitudos por materiais descartveis, que apresentam as vantagens de estarem prontos para uso, diminuirem a incidncia de infeco hospitalar - com baixo custo para a instituio - e proporcionarem segurana e conforto tanto ao cliente como aos profissionais de sade.

2.1 Fluxo do processamento de material esterilizado

Os materiais das diferentes unidades chegam ao CME atravs da rea de recepo. De acordo com a rotina da instituio, os materiais recebidos so anotados em um caderno ou ficha de controle pertinente a cada unidade. Os que estiverem limpos so encaminhados para a rea de acondicionamento, onde sero preparados; os sujos ficam no expurgo, para lavagem. No expurgo ocorre o processo de lavagem do material sujo encaminhado ao CME cuja atuao muito importante, pois se o material no for lavado de forma correta a esterilizao no se processa adequadamente; conseqentemente, permanecer contaminado, oferecendo riscos ao cliente. Os materiais sujos de matria orgnica (sangue, pus e outras secrees corpreas) devem ficar imersos em detergentes enzimticos por cerca de 3 a 5 minutos (ver recomendao do fabricante), tempo necessrio para desagregar a matria orgnica. Devem ser colocados abertos ou desconectados em recipiente no-metlico, tendose o cuidado de evitar que materiais diferentes (borracha, instrumenais, vidros) sejam postos no mesmo recipiente. Aps esta etapa, a limpeza do material pode ser feita com gua, sabo e escova de cerdas, ou atravs de mquinas de limpeza, j que os abrasivos - como esponja de ao ou saponceo - danificam o material. Para cada tipo de material existe uma tcnica de lavagem que assegurar que o mesmo chegue rea de preparo em perfeitas condies de limpeza. Quando da lavagem, deve-se escovar as ranhuras, articulaes e dentes de cada pina, bem como injetar as solues no interior das cnulas e sondas. Aps o enxage, onde todo o sabo deve ser retirado, os materiais devem ser secos com pano, mquina secadora ou ar comprimido, e posteriormente encaminhados para a rea de preparo.
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As seringas de vidro e agulhas hipodrmicas no foram especificadas porque o seu uso deve ser abolido e as mesmas substitudas por seringas descartveis, procedimento mais econmico e seguro do ponto de vista de controle da infeco hospitalar. Idntico cuidado deve ser observado com relao reesterilizao de luvas para as instituies que ainda fazem uso desse processo recomenda-se que o local de lavagem e preparo seja um ambiente separado dos demais, e provido de mquinas para lavagem, secagem, entalcamento, preparo e acondicionamento das luvas.

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Nesta rea, indispensvel o uso de equipamento de proteo individual (EPI) constitudo por luvas grossas de cano longo, culos de proteo, mscara e avental impermevel longo; alm disso, deve-se proteger o calado com algum tipo de capa, ou utilizar botas de borracha, o que favorece a proteo dos ps. Esses cuidados so absolutamente necessria pelo fato de que o material a ser lavado considerado contaminado; assim, deve-se tomar todas as precaues para evitar a contaminao do funcionrio. Os funcionrios da rea de preparo de material so responsveis pela inspeo da limpeza, condies de conservao dos materiais e funcionalidade dos instrumentais, bem como o acondicionamento e identificao dos pacotes, caixas e bandejas. Entre suas atividades, cabe separar os materiais danificados, para posterior substituio. Durante o desempenho de suas funes recomendvel que os mesmos utilizem gorro ou touca descartvel, para evitar a queda de fios de cabelo nos materiais; alm disso, devem sempre manipular o material com as mos limpas. Na rea de preparo os materiais so preferencialmente agrupados por tipo de material: vidros, tecido (roupas e campos), instrumental e borrachas. Os aventais ou capotes, bem como os campos cirrgicos e fenestrados, so recebidos da lavanderia e encaminhados diretamente ao setor de preparo para serem inspecionados, dobrados e acondicionados. Na inspeo, devem ser observadas sujidades, rasgos e ausncia de cadaros ou amarrilhos. Os campos cirgicos e fenestrados so dobrados ao meio, no comprimento; depois, transversalmente (de cima para baixo). O processo deve ser finalizado dobrando-se a ponta superior externa duas vezes na diagonal - as aberturas devem estar voltadas para o lado oposto ao do executante, e as dobras para cima.

Tcnica de dobradura de campo cirrgico

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Assistncia Cirrgica Tcnica de dobradura de campo fenestrado

Os aventais so dobrados de forma que as mangas fiquem ao longo do corpo do avental; a abertura das costas, para o lado externo e a ponta da gola, com os amarrilhos, para cima. Os campos de algodo devem ser duplos e, quando novos, lavados para a retirada do amido (goma). Os invlucros de papel no devem ser reaproveitados, devido ao perigo de se rasgarem. As figuras a seguir ilustram os passos da tcnica. O pacote deve ser feito de forma a envolver todo o material - evitando-se deix-lo frouxo -, para que este, quando esterilizado, no se contamine ao entrar em contato com o meio ambiente. O peso do pacote deve situar-se em torno de 5 quilos e seu tamanho no deve exceder as medidas de 50x30x30cm.

Tcnica de dobradura de avental cirrgico

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Tcnica de empacotamento de material

Tcnica de abertura de material estril

Os instrumentais cirrgicos, aps verificao de sua limpeza, conservao e funcionamento, sero acondicionados em caixa metlica perfurada ou bandeja de ao inoxidvel, empacotada em campo de algodo. Para evitar perfuraes durante o manuseio destes materiais, bem como conservar a sua integridade, as tesouras e pinas mais delicadas devem ser protegidas com gaze ou compressa pequena e postas na parte superior da caixa ou bandeja. Por sua vez, as agulhas, porta-agulhas, pinas de campo e pinas para antissepsia devem ser organizadas de acordo com o tipo de cirurgia. As agulhas metlicas, utilizadas em alguns procedimentos especializados, so acondicionadas em tubo de ensaio com uma bola de algodo no fundo, para proteger suas pontas e outra na boca do tubo para fecha-lo. Os materiais de borracha e cnulas siliconizadas de baixa presso so acondicionados individualmente em envelope de poliamida ou papel grau cirrgico. As extenses de borracha devem estar enroladas e presas com uma tira de gaze, e acondicionadas em campo de algodo ou em envelope de poliamida ou papel grau cirrgico. Em algumas instituies, os materiais de corte e as agulhas so acondicionados separadamente em bandeja ou caixa.
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O papel grau cirrgico o mais adequado para a embalagem, pois sua composio atende uma srie de caractersticas preconizadas pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT).

Assistncia Cirrgica

Ao empacotar os materiais, o invlucro utilizado deve possibilitar tanto a penetrao do agente esterilizante como mant-los protegidos at o momento do uso; portanto, faz-se necessrio verificar a adequao do tipo de invlucro com o processo de esterilizao:
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na autoclave so utilizados campos de tecido de algodo, papis (grau cirrgico e kraft), filme poliamida transparente e caixa metlica perfurada embalada em campo, para permitir a livre circulao do vapor; na estufa so utilizadas lminas de alumnio, recipiente de vidro refratrio e caixa metlica fechada; no esterilizador de xido de etileno so utilizados filme poliamida transparente e papel grau cirrgico.

O fechamento do pacote, bandeja ou caixa depende do invlucro e do processo de esterilizao a que ser submetido. Nos pacotes embalados com filme poliamida e papel grau cirrgico o fechamento deste feito por seladora. Os demais, com fita crepe simples, evitando-se deixar aberturas - esta mesma fita utilizada para identificar o pacote e colocar a assinatura do responsvel pelo fechamento. Existe uma outra fita crepe especial que deve ser colocada no pacote a qual apresenta listras que, quando submetidas ao do calor, ficam escuras, identificando que o material foi submetido a processo de esterilizao. A rea de esterilizao, como o prprio nome diz, o local destinado esterilizao dos materiais, pois nela se encontram instalados os equipamentos necessrios a este processo. Aos funcionrios que trabalham nesta rea recomendado o uso de roupa privativa ao setor, bem como luva de amianto para manuseio do equipamento e material - quando os mesmos estiverem quentes, para evitar queimaduras. As principais formas de esterilizao so:
Presso atmosfrica - presso que a atmosfera exerce sobre a superfcie da Terra, devido ao peso do ar. Material de superfcie - material em que o vapor tem contato apenas com a sua superfcie, como vidro, borracha, inox. Material de densidade aquele em que o vapor penetra internamente, como pacotes, caixas e bandejas.
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Por vapor saturado sob presso

O aparelho utilizado para este processo a autoclave, composto por uma cmara - onde se acondiciona o material, por uma vlvula na porta - que mantm a presso interna mediante instrumentos que medem a presso e a temperatura. Seu funcionamento combina a ao do calor, presso e umidade na destruio de microrganismos, por agirem na estrutura gentica da clula. A autoclave funciona sob presso de 1 a 18 atmosferas, dependendo do equipamento. O tempo de exposio do material ao vapor varia de acordo com o seu tipo, temperatura e presso atmosfrica. De forma geral, para o material de superfcie, o tempo necessrio de 30 minutos em temperatura de 121oC ou 15 minutos em temperatura de 134oC; para o material de densidade, 30 minutos em temperatura de 121oC ou 25 minutos em temperatura de 134oC.
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Este tipo de esterilizao est indicado para todo material resistente ao calor mido, como tecidos (aventais, campos cirrgicos, campos fenestrados), materiais de borracha e de metal. contra-indicado para materiais termossensveis, como cateteres e materiais de terapia respiratria. Aps o material ser colocado na autoclave, inicia-se a drenagem do ar dentro da cmara e do ar residual dentro dos pacotes, para que o vapor possa entrar em contato com os materiais neles contidos. Para assegurar a correta esterilizao dos materiais, faz-se necessria a adoo de alguns cuidados que facilitam a circulao e penetrao do vapor no material, tais como: utilizar somente 80% da capacidade de armazenamento da cmara, com materiais que requeiram o mesmo tempo de esterilizao; evitar que os pacotes encostem nas paredes do aparelho e entre eles; colocar os pacotes maiores na parte inferior e os menores na parte superior do aparelho, dispondo os jarros, bacias e frascos com a boca para baixo, para facilitar a remoo do ar e do vapor. Para se verificar se a esterilizao dos materiais est realmente ocorrendo, deve-se observar se a presso e a temperatura esto nos nveis programados, durante todo o ciclo. Caso isto no ocorra, o processo deve ser interrompido e a manuteno do aparelho deve ser solicitada. Ao trmino do ciclo deve-se entreabrir a porta do aparelho por um perodo de 5 a 10 minutos, para a completa secagem dos pacotes e materiais pelo calor das paredes da cmara. Finalmente, os pacotes devem ser retirados e s colocados em superfcies frias aps perderem completamente o calor, para evitar a formao de umidade ao contato. Complementando o processo, os pacotes devem ser datados e encaminhados para a sala de armazenamento.
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Materiais termossensveis materiais que se danificam sob ao do calor.

Voc j presenciou auxiliares de enfermagem colocando sobre superfcie fria os pacotes ainda quentes ou secando os pacotes midos na estufa, ou colocando na autoclave as caixas de instrumental com a tampa semi-aberta? Voc acreditaria que esses materiais esto esterilizados?

Por calor seco

Este processo realizado atravs de um aparelho denominado estufa, no qual o calor seco irradiado das paredes laterais e de sua base para destruir os microrganismos. A estufa possui uma cmara para acondicionamento do material e equipamentos para medir a temperatura e controlar o tempo. Seu uso limitado, porque o calor seco no to penetrante como o calor mido e a sua distribuio dentro da cmara no se realiza de modo uniforme. Como existem vrias controvrsias em relao ao tempo necessrio e a eficcia deste mtodo, o seu uso recomendado apenas para ps, leos e graxas (vaselina lquida ou gaze vaselinada). Na impossibilidade de proceder a esterilizao pelo mtodo de vapor
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Os leos e ps tm seu tempo de exposio e temperatura variveis em funo do volume.

Assistncia Cirrgica

saturado sob presso o uso do calor seco (estufa) pode ser uma possibilidade atentando para os cuidados especficos. A temperatura pode variar de 120oC a 2000C, dependendo do material a ser esterilizado e tempo de exposio. Para garantir a eficcia da esterilizao e integridade dos materiais, recomenda-se colocar pequena quantidade de instrumental nas caixas e utilizar apenas 80% da capacidade da estufa, com materiais que requeiram o mesmo tempo de exposio; as caixas maiores devem ser colocadas sobre as menores, o que melhora a conduo do calor. Jamais deve-se encostar as caixas nas paredes da estufa ou dispor os materiais no centro da mesma - por ser um local de concentrao de pontos frios -, bem como abrir a estufa durante o processo de esterilizao. Decorrido o tempo programado para a esterilizao, o aparelho deve ser desligado e o material esfriado com a estufa fechada. Aps o que, deve ser retirado e as bordas das caixas e vidros vedadas com fita adesiva. Aps a ltima esterilizao do dia, limpar com pano mido a cmara interna da autoclave e estufa e enxugar, repetindo o mesmo procedimento na superfcie externa.
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Esterilizao por xido de etileno

Os materiais indicados para este tipo de esterilizao so os termossensveis, tais como os marca-passos, prteses, instrumentais de hemodinmica, acessrios de respiradores, materiais com fibras ticas, cnulas siliconizadas de baixa presso e materiais de borracha. O ciclo de esterilizao compreende o vcuo inicial, a prumidificao, a entrada do gs na cmara, o tempo de exposio, a exausto do gs e a aerao mecnica, que tem por objetivo remover os resduos de gs pela circulao de ar filtrado por todo o material esterilizado Os materiais a serem esterilizados devem estar totalmente secos e dispostos de forma a manter um espao entre cada um. Aps fechar o aparelho, aguarda-se que o mesmo atinja os valores adequados de concentrao do gs, temperatura e umidade; somente ento inicia-se a contagem do tempo de exposio. Complementando o processo, ajusta-se o tempo de aerao de acordo com as orientaes do fabricante. Como o xido de etileno um gs txico e carcinognico, o operador responsvel pela remoo do material da cmara deve obrigatoriamente fazer uso de avental, gorro, mscara e luvas de proteo - o que o proteger do contato com o gs.
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A portaria interministerial n4, de 31 de julho de 1991 estabelece normas tcnicas para o uso do gs xido de etileno como processo de esterilizao

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Esterilizao por plasma de perxido de hidrognio

Geralmente, o plasma de perxido de hidrognio utilizado em clnicas de pequeno porte, em vista de sua fcil instalao, ter um tempo de esterilizao de 1 hora e ocupar menor rea fsica. O aparelho realiza a esterilizao em 5 fases consecutivas: vcuo, injeo, difuso, plasma e exausto. O cassete de perxido de hidrognio introduzido no aparelho e, aps o trmino do processo, automaticamente descartado em recipiente prprio. Os materiais esterilizados por este processo so os metais, vidros, acrlicos, borrachas e plsticos, que devem estar acondicionados em embalagem isenta de compostos de celulose.
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Esterilizao por agentes qumicos lquidos

Esta esterilizao recomendada apenas quando da impossibilidade de uso dos demais mtodos, pois estes produtos exigem um tempo de exposio muito longo, enxage em soluo estril (gua destila estril), secagem em campos estreis e uso imediato. Durante o processo, a manipulao exige tcnica assptica. O material precisa estar limpo e seco para evitar alterao na concentrao da soluo, a qual deve ser renovada sempre que houver alterao da colorao, presena de depsito ou vencimento da validade da diluio do produto, conforme as especificaes do fabricante. Recomenda-se, tambm, evitar colocar no mesmo recipiente materiais de composio diferente, em vista da possibilidade de corroso. Este mtodo de esterilizao requer alguns cuidados simples, que mesmo assim muitas vezes no so seguidos. importante que seja selecionado um recipiente de vidro ou plstico com tampa e de tamanho adequado quantidade de material; em seguida, aps a colicao do material para esterilizao, o recipiente deve ser tampado e iniciada a contagem do tempo de exposio, conforme as especificaes do fabricante. Ao trmino do processo, retirar os materiais da soluo com tcnica assptica e enxag-los abundantemente, inclusive o interior dos tubos e cateteres; complementando o processo, enxugar com compressas esterilizadas, acondicionar os materiais em invlucros estreis e encaminhlos para uso imediato. Ao trmino de todos os processos de esterilizao, com exceo do efetuado por agentes qumicos lquidos, os materiais vo para a sala de armazenagem e distribuio. Dependendo da estrutura da instituio, ficam estocados na CME, sendo distribudos de acordo com a solicitao, ou nas prprias unidades de internao.
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Assistncia Cirrgica

A sala de armazenagem e distribuio destina-se obviamente apenas para o armazenamento e distribuio de material esterilizado; portanto, deve-se ter o cuidado de em nenhum momento receber material contaminado nesta rea. importante que a mesma esteja equipada com armrios fechados para guardar os materiais de maior permanncia e suportes com cestos ou prateleiras para os de distribuio diria. Os que possuem prazo de validade mais prximo do vencimento devem ficar colocados na parte de cima ou na frente, a fim de que se promova a rotatividade dos pacotes, evitando-se a armazenagem de material com prazo de validade vencido. Quando a esterilizao realizada por autoclave e estufa, o prazo de validade dos materiais esterilizados de 7 dias; por xido de etileno, de 1 ano. Estes prazos variam conforme as condies de guarda do material, observando-se alteraes da integridade do invlucro (rasgo, no presena da fita de identificao de esterilizao, presena de umidade, violao do lacre). Nestas condies e/ou vencido o prazo de validade, os materiais so retirados da embalagem e novamente acondicionados e esterilizados.

3- CONHECENDO A UNIDADE CIRRGICA

irurgia ou operao o tratamento de doena, leso ou deformidade externa e/ou interna com o objetivo de reparar, corrigir ou aliviar um problema fsico. realizada na sala de cirurgia do hospital e em ambulatrio ou consultrio, quando o procedimento for considerado simples1 . Dependendo do risco de vida, a cirurgia pode ser de emergncia, urgncia, programada ou opcional. Por exemplo: nos casos de hemorragia interna, a cirurgia sempre de emergncia pois deve ser realizada sem demora; no abdome agudo, o tratamento cirrgico de urgncia, por requerer pronta ateno, podendo-se, entretanto, aguardar algumas horas para melhor avaliao do cliente; as cirurgias programadas ou eletivas, como no caso de varizes de membros inferiores, so realizadas com data pr-fixada, enquanto que a maioria das cirurgias plsticas so optativas por serem de preferncia pessoal do cliente. A cirurgia tambm classificada de acordo com a finalidade: diagnstica ou exploratria, quando utilizada para se visualizar as partes internas e/ou realizar bipsias (laparotomia exploradora); curativa, quando se corrige alteraes orgnicas (retirada da amgdala inflamada);
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KAWAMOTO, 1999, p. 35

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reparadora, quando da reparao de mltiplos ferimentos (enxerto de pele); reconstrutora ou cosmtica, quando se processa uma reconstituio (plstica para modelar o nariz, por exemplo); e paliativa, quando se necessita corrigir algum problema, aliviando os sintomas da enfermidade, no havendo cura (abertura de orifcio artificial para a sada de fezes sem resseco do tumor intestinal, por exemplo). As cirurgias provocam alteraes estruturais e funcionais no organismo do cliente, que precisar de algum tempo para se adaptar s mesmas. comum o tratamento cirrgico trazer benefcios qualidade de vida da pessoa, mas importante compreendermos que o tratamento cirrgico sempre traz um impacto (positivo ou negativo) tanto no aspecto fsico como nos aspectos psicoemocionais e sociais. Com esta compreenso, temos maior chance de realizar uma comunicao interpessoal mais individualizada e prestar ao cliente orientaes mais adequadas. As reaes emocionais guardam relao direta com o significado que o cliente e familiares atribuem cirurgia, sendo a ansiedade pr-operatria a mais freqente. Por isso, a cirurgia e os procedimentos diagnsticos podem representar uma invaso fsica, emocional e psicolgica - e em algumas cirurgias (amputao da perna) uma invaso social, obrigando mudanas no estilo de vida. A aceitao ao tratamento cirrgico, apesar do medo da anestesia, da dor, da morte, do desconhecido e da alterao da imagem corporal, est geralmente relacionada confiana que o cliente deposita na equipe profissional e na estrutura hospitalar, da a importncia de estarmos atentos ao tipo de relao interpessoal que especificamente temos com este cliente. O atendimento do cliente cirrgico feito por um conjunto de setores interligados, como o pronto-socorro, ambulatrio, enfermaria clnica ou cirrgica, centro cirrgico (CC) e a recuperao ps-anestsica (RPA). Todos estes setores devem ter um objetivo comum: proporcionar uma experincia menos traumtica possvel e promover uma recuperao rpida e segura ao cliente. O ambulatrio ou pronto-socorro realiza a anamnese, o exame fsico, a prescrio do tratamento clnico ou cirrgico e os exames diagnsticos. A deciso pela cirurgia, muitas vezes, tomada quando o tratamento clnico no surtiu o efeito desejado. O cliente pode ser internado um ou dois dias antes da cirurgia, ou no mesmo dia, dependendo do tipo de preparo que a mesma requer. O cliente do pronto-socorro diretamente encaminhado ao centro cirrgico, devido ao carter, geralmente, de emergncia do ato cirrgico. O centro cirrgico o setor destinado s intervenes cirrgicas e deve possuir a recuperao ps-anestsica para prestar a assistncia ps-operatria imediata.
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No sculo XX, as cirurgias se desenvolveram graas ao avano tecnolgico que permitiu um diagnstico pr-operatrio mais preciso e melhor domnio da tcnica cirrgica. Na dcada de 90, as microcirurgias ou as cirurgias a laser surgem com grande impacto por serem menos agressivas e diminurem o tempo de cirurgia e de internao - no substituindo totalmente as cirurgias tradicionais.

Assistncia Cirrgica

Aps a recuperao anestsica, o cliente encaminhado unidade de internao, onde receber os cuidados ps-operatrios que visam prevenir a ocorrncia de complicaes.

3.1 Classificao da cirurgia por potencial de contaminao

O nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado determinar o potencial de contaminao da ferida cirrgica. De acordo com a Portaria n 2.616/98, de 12/5/98, do Ministrio da Sade, as cirurgias so classificadas em:
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limpas: realizadas em tecidos estreis ou de fcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local, sem penetrao nos tratos digestrio, respiratrio ou urinrio, em condies ideais de sala de cirurgia. Exemplo: cirurgia de ovrio; potencialmente contaminadas: realizadas em tecidos de difcil descontaminao, na ausncia de supurao local, com penetrao nos tratos digestrio, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. Exemplo: reduo de fratura exposta; contaminadas: realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, de difcil descontaminao, com processo inflamatrio mas sem supurao. Exemplo: apendicite supurada; infectadas: realizadas em tecido com supurao local, tecido necrtico, feridas traumticas sujas. Exemplo: cirurgia do reto e nus com pus.

3.2 Nomenclatura cirrgica

A nomenclatura ou terminologia cirrgica o conjunto de termos usados para indicar o procedimento cirrgico.
Prefixo o elemento colocado antes da raiz; sufixo o elemento colocado depois da raiz.

O nome da cirurgia composto pela raiz que identifica a parte do corpo a ser submetida cirurgia, somada ao prefixo ou ao sufixo. Alguns exemplos de raiz: angio (vasos sangneos), flebo (veia), traqueo (traquia), rino (nariz), oto (ouvido), oftalmo (olhos), hister(o) (tero), laparo (parede abdominal), orqui (testculo), etc.
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Prefixos/raiz Ex (externo, fora) + oftalmo (olho) C ircun (ao redor) + ciso (separao) Nome Exoftalmia: Circun ciso ou postectomia Significado Projeo acentuada do globo ocular Exciso do prepcio

Os sufixos mais utilizados na composio da terminologia cirrgica so:

Sufixos Tomia Stomia Significado do sufixo Inciso, corte Comunicar um rgo tubular ou oco com o exterior, atravs de uma boca Retirar parcial ou totalmente um rgo Reparao plstica Sutura Fixao Visualizao da cavidade atravs de aparelhos especiais Significado da palavra Laparoto m ia: abertura da cavidade abdominal C olosto m ia: abertura cirrgica na parede abdominal para comunicar uma poro do clon com o exterior Esplenec to m ia: retirada do bao Rinoplastia: correo do nariz Herniorrafia: sutura para correo da hrnia Nefropexia: elevao e fixao do rim Laparosc o pia: visualizao da cavidade abdominal

Ectomia Plastia Rfia Pexia Scopia

Alm desses termos, existem as denominaes com o nome do cirurgio que introduziu a tcnica cirrgica (Billroth: tipo de cirurgia gstrica) ou, ainda, o uso de alguns termos especficos (exerese: remoo de um rgo ou tecido).

3.3 Estrutura do centro cirrgico (CC)

A unidade de centro cirrgico destina-se s atividades cirrgicas e de recuperao anestsica, sendo considerada rea critica no hospital por ser um ambiente onde se realizam procedimentos de risco e que possue clientes com sistema de defesa deficiente e maior risco de infeco.
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Assistncia Cirrgica

A equipe do CC composta por diversos profissionais: anestesistas, cirurgies, instrumentador cirrgico, enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, podendo ou no integrar a equipe o instrumentador cirrgico e o auxiliar administrativo. Para prevenir a infeco e propiciar conforto e segurana ao cliente e equipe cirrgica, a planta fsica e a dinmica de funcionamento possuem caractersticas especiais. Assim, o CC deve estar localizado em rea livre de trnsito de pessoas e de materiais. Devido ao seu risco, esta unidade dividida em reas:
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Props so os protetores dos sapatos, para serem usados em ambientes semi-restritos e restritos, que podem ser de tecido ou descartveis.
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No-restrita - as reas de circulao livre so consideradas reas no-restritas e compreendem os vestirios, corredor de entrada para os clientes e funcionrios e sala de espera de acompanhantes. O vestirio, localizado na entrada do CC, a rea onde todos devem colocar o uniforme privativo: cala comprida, tnica, gorro, mscara e props. Semi-restritas - nestas reas pode haver circulao tanto do pessoal como de equipamentos, sem contudo provocarem interferncia nas rotinas de controle e manuteno da assepsia. Como exemplos temos as salas de guarda de material, administrativa, de estar para os funcionrios, copa e expurgo. A rea de expurgo pode ser a mesma da Central de Material Esterilizado, e destina-se a receber e lavar os materiais utilizados na cirurgia. Restrita - o corredor interno, as reas de escovao das mos e a sala de operao (SO) so consideradas reas restritas dentro do CC; para evitar infeco operatria, limita-se a circulao de pessoal, equipamentos e materiais.

A qualidade do ar no centro cirrgico motivo de muito estudo, sendo que o ar condicionado muitas vezes fonte de contaminao caso no haja rigoroso controle dos filtros e de sua instalao.

A sala de cirurgia ou operao deve ter cantos arredondados para facilitar a limpeza; as parede, o piso e as portas devem ser lavveis e de cor neutra e fosca. O piso, particularmente, deve ser de material condutivo, ou seja, de proteo contra descarga de eletricidade esttica; as tomadas devem possuir sistema de aterramento para prevenir choque eltrico e estar situadas a 1,5m do piso. As portas devem ter visor e tamanho que permita a passagem de macas, camas e equipamentos cirrgicos. As janelas devem ser de vidro fosco, teladas e fechadas quando houver sistema de ar condicionado. A iluminao do campo operatrio ocorre atravs do foco central ou fixo e, quando necessrio, tambm pelo foco mvel auxiliar. O lavabo localiza-se em uma rea ao lado da SO e o local onde a equipe cirrgica faz a degermao das mos e antebraos com o uso de substncias degermantes antisspticas, com a ao mecnica da escovao. As torneiras do lavabo devem abrir e fechar automaticamente ou atravs do uso de pedais, para evitar o
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contato das mos j degermadas. Acima do lavabo localizam-se os recipientes contendo a soluo degermante e um outro, contendo escova esterilizada. Aps a passagem pelo SO, o cliente encaminhado sala de RPA a qual deve estar localizada de modo a facilitar o transporte do cliente sob efeito anestsico da SO para a RPA, e desta para a SO, na necessidade de uma reinterveno cirrgica; deve possibilitar, ainda, o fcil acesso dos componentes da equipe que operou o cliente. Considerando-se a necessidade de se ter materiais em condies para pronto uso bem como evitar a circulao desnecessria de pessoal e equipamentos dentro e fora da rea do CC, recomenda-se a existncia de salas especficas para a guarda de medicamentos, materiais descartveis, esterilizados, de anestesia e de limpeza, aparelhos e equipamentos e roupa privativa. Dependendo do tamanho do CC, tambm recomendvel que haja uma sala administrativa, sala de espera para familiares e/ou acompanhantes, sala de estar para funcionrios e copa.

3.4 Materiais e equipamentos da sala de operao (SO)

Para que o processo cirrgico transcorra sem intercorrncias e de forma planejada, as salas cirrgicas so equipadas com foco central, negatoscpio, sistema de canalizao de ar e gases, prateleiras (podem estar ou no presentes), mesa cirrgica manual ou automtica com colchonete de espuma, perneiras metlicas, suporte de ombros e braos, arco para narcose, coxins e talas para auxiliar no posicionamento do cliente. Para controlar os dados fisiolgicos do cliente e evitar complicaes anestsicas, a sala de cirurgia deve ser equipada com esfigmomanmetro, monitor de eletrocardiograma, material para entubao traqueal, equipamentos para ventilao e oxigenao, aspirador de secrees, oxmetro de pulso e outros aparelhos especializados. Os equipamentos auxiliares so aqueles que podem ser movimentados pela sala, de acordo com a necessidade: suporte de hamper e bacia, mesas auxiliares, bisturi eltrico, foco auxiliar, banco giratrio, escada, estrado, balde inoxidvel com rodinhas ou rodzios, carros ou prateleiras para materiais estreis, de consumo e solues antisspticas.
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Negatoscpio - aparelho utilizado para a visualizao dos raios X, composto por lmpada fluorescente e placa de acrlico. Oxmetro de pulso aparelho que permite a monitorizao constante da saturao de oxignio do sangue arterial, alertando sobre problemas na troca gasosa.

Assistncia Cirrgica

Tambm so necessrios diversos pacotes esterilizados contendo aventais, opa (avental com abertura para a frente), luvas de diferentes tamanhos, campos duplos, campos simples, compressas grandes e pequenas, gazes, impermevel (para forrar a mesa do instrumentador), cpulas grandes e pequenas, cubarim, bacia, sondas e drenos diversos, cabo com borracha para aspirador e cabo de bisturi eltrico (pode vir acondicionado em caixas). Outros materiais esterilizados so as caixas de instrumentais, o estojo de material cortante (pode estar acondicionado dentro da caixa de instrumentais), bandeja de material para anestesia e fios de sutura de diferentes nmeros e tipos. Como materiais complementares: a balana para pesar compressas e gazes, as solues antisspticas, esparadrapo, ataduras, pomada anestsica, medicamentos anestsicos e de emergncia, solues endovenosas do tipo glicosada, fisiolgica, bicarbonato de sdio, soluo de lcool hexa-hdrico (Manitol), de Ringer e de Ringer Lactato. Como no CC existem materiais inflamveis e explosivos, a equipe do CC deve tomar todas as precaues contra acidentes que possam gerar exploses e incndio. Para preveni-los, recomenda-se evitar que alguns agentes anestsicos (xido nitroso) e solues como ter e/ou benzina entrem em contato com descargas eltricas; dar preferncia ao uso de tecidos de algodo ao invs de sintticos, que acumulam carga eltrica; e testar diariamente todos os equipamentos eltricos, bem como conferir a aterragem dos aparelhos eltricos atravs de fio-terra.

Dependendo do tipo de cirurgia, faz-se necessrio acrescentar equipamentos ou materiais especficos.

4- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PR-OPERATRIO

cliente cirrgico recebe assistncia da enfermagem nos perodos pr, trans e ps-operatrio. O perodo pr-operatrio abrange desde o momento pela deciso cirrgica at a transferncia do cliente para a mesa cirrgica; a partir desse momento inicia-se o trans e intra- operatrio, que termina com a sada do cliente do centro cirrgico; o ps-operatrio vai desde o momento da recepo do cliente que retornou da cirurgia at a alta mdica. O perodo pr-operatrio divide-se em mediato e imediato:
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no pr-operatrio mediato o cliente submetido a exames que auxiliam na confirmao do diagnstico e que auxiliaro o planejamento cirrgico, o tratamento clnico para diminuir os sintomas e as precaues necessrias para evitar complicaes ps-operatrias, ou seja, abrange o perodo desde a indicao para a cirurgia at o dia anterior mesma; o perodo imediato corresponde s 24 horas anteriores cirurgia e tem por objetivo preparar o cliente para o ato cirrgico mediante os seguintes procedimentos: jejum, limpeza intestinal, esvaziamento vesical, preparo da pele e aplicao de medicao pr-anestsica.

O preparo pr-operatrio, mediante utilizao dos instrumentos de observao e avaliao das necessidades individuais, objetiva identificar tanto as alteraes fsicas (hipertenso arterial, presena de feridas infectadas, etc.) como as emocionais (ansiedade, expectativa da cirurgia, condies afetadas com a internao, etc.) do cliente, pois interferem nas condies para o ato cirrgico, podendo comprometer o bom xito da cirurgia ou at mesmo provocar sua suspenso. Os fatores fsicos que aumentam o risco operatrio so tabagismo, desnutrio, obesidade, faixa etria elevada, hipertenso arterial e outras doenas concomitantes. Assim, durante a cirurgia, o cirurgio ter maior dificuldade em conter o sangramento, aps a direse, de um cliente hipertenso; assim como o cliente tabagista ter maior acmulo de secreo pulmonar, com provvel desenvolvimento de broncopneumonia no ps-operatrio. Portanto, sob o ponto de vista tico e tcnico, todas as condutas de enfermagem devem proporcionar conforto, segurana e o menor risco de infeco ao cliente; devendo o mesmo ser esclarecido sobre o que est sendo realizado, porque o simples fato de no saber o que vai ser feito pode torn-lo inseguro, inquieto e no-cooperativo. Quando o cliente tiver experincia cirrgica anterior negativa, a enfermagem deve respeitar este fato estimulando-o a identificar aspectos que favoream a nova interveno. Mesmo aps todas as orientaes e apoio oferecido pela enfermagem, o cliente pode apresentar-se receoso, recusar-se a fazer a cirurgia, indispor-se contra a equipe de sade, familiares e outros clientes. importante que a equipe entenda este comportamento como provavelmente ocasionado pela ansiedade pr-cirrgica, e no como afronta equipe. Tanto o cliente quanto a famlia tm direitos orientao clara e precisa sobre o diagnstico clnico, cirurgia proposta e possvel prognstico. Somente aps o esclarecimento e o entendimento desses dados o cliente ou responsvel ter reais condies para assinar o termo de consentimento para a cirurgia (termo de responsabilidade).
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Direse o corte dos tecidos.

Outro aspecto que pode interferir no xito cirrgico a poltica de organizao da instituio, muitas vezes refletida na falta de pessoal e materiais.

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4.1 Humanizando o preparo do cliente para a cirurgia

Como o estado emocional pode interferir diretamente na evoluo ps-operatria, importante que o cliente receba orientaes sobre os exames, a cirurgia, como retornar da mesma e os procedimentos do psoperatrio, bem como esclarecimentos sobre a importncia de sua cooperao. Para transmitir uma sensao de calma e confiana, a equipe de enfermagem deve manter uma relao de empatia, ou seja, colocar-se na posio do outro, sem crticas ou julgamentos o que muitas vezes ajuda a compreender seus medos e inseguranas, possibilitando uma relao interpessoal de respeito e no de autoridade. Alm disso, possibilita uma certa tranqilidade, favorecendo o entrosamento do cliente e famlia com o ambiente hospitalar, o que interfere beneficamente nas suas condies para a cirurgia. Com relao ao cliente, importante lembrar que a comunicao no-verbal (o olhar, a voz, a postura do cliente) tambm comunica suas necessidades; portanto, ao buscamos entender estes sinais teremos maiores condies de melhor compreend-lo. Ao prestar orientaes pr-operatrias, a equipe de enfermagem deve estar atenta ao fato de que as necessidades de um cliente so diferentes das de outro. O momento mais adequado para o cliente e famlia receberem as orientaes e participarem do processo de aprendizagem quando demonstram interesse pelas informaes, revelada muitas vezes atravs de perguntas ou busca da ateno da equipe de enfermagem. Quanto ao aspecto de f, a equipe de enfermagem pode providenciar assistncia religiosa, desde que solicitada pelo cliente e/ou famlia. Alm disso, possvel conceder ao cliente a permisso para uso de figuras religiosas, por exemplo presas ao lenol da maca, sem que isso prejudique os cuidados durante o intra ou ps-operatrio.

4.2 Atuando na preveno de complicaes no pr-operatrio

O preparo fsico do cliente importante para o bom andamento do ato cirrgico, bem como para evitar complicaes posteriores ao mesmo. Evitar estas complicaes requer alguns cuidados de enfermagem especficos relacionados com o preparo intestinal, vesical e da pele, alm de uma avaliao da equipe, do ambiente e do cliente para prevenir a ocorrncia de infeces.
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Prevenindo infeco

Em vista da maior incidncia de infeces hospitalares nos clientes cirrgicos, o pessoal de enfermagem pode contribuir para sua preveno utilizando uniformes limpos e unhas curtas e limpas, lavando as mos antes e aps cada procedimento, respeitando as tcnicas asspticas na execuo dos cuidados, oferecendo ambiente limpo e observando os sinais iniciais de infeco. A ocorrncia ou no de infeco no ps-operatrio depende de vrios fatores, mas principalmente da quantidade e virulncia dos microrganismos e da capacidade de defesa do cliente. O uso de esterides, desnutrio, neoplasias com alteraes imunolgicas e clientes idosos ou crianas pequenas so fatores de risco de infeco no ps-operatrio devido reduo na capacidade imunolgica. Outros fatores so o diabetes mellitus, que dificulta o processo de cicatrizao; a obesidade, em vista da menor irrigao sangnea do tecido gorduroso; o perodo pr-operatrio prolongado, que faz com que o cliente entre em contato maior com a flora hospitalar; e infeces no local ou fora da regio cirrgica, que podem causar contaminao da ferida operatria. O risco de infeco cirrgica pode ser diminudo quando se trata ou compensa as doenas e os agravos que favorecem a infeco, tais como a obesidade, focos infecciosos, presena de febre e outros. Tambm no pr-operatrio imediato alguns cuidados so implementados, tais como o banho com antisspticos especficos (clorexidine ou soluo de iodo PVPI) na noite anterior e no dia da cirurgia, tricotomia, lavagem intestinal, retirada de objetos pessoais, prteses e outros. a) Esvaziamento intestinal O esvaziamento intestinal no pr-operatrio diminui o risco de liberao do contedo intestinal durante a cirurgia, provocado pelo efeito de medicamento relaxante muscular. Existem controvrsias quanto importncia desse procedimento pr-operatrio. Dependendo do cliente, da cirurgia e da equipe que o assiste, o preparo intestinal pode ser realizado mediante a utilizaco de laxativos, lavagem intestinal ou ambos. Geralmente, este preparo ocorre entre 8 e 12 horas antes do ato cirrgico. A soluo pode vir pronta para uso individual (enemas) ou ser preparada pela enfermagem de acordo com a prescrio mdica, mas antes de ser aplicada no cliente deve ser aquecida, para ficar morna. As solues mais prescritas so a soluo fisiolgica ou gua acrescida ou no de glicerina ou vaselina, cloreto de potssio (para no ocorrer hipopotassemia nas lavagens freqentes) e neomicina
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Lembra-se da importncia das tcnicas asspticas no controle das infeces?

Nas cirurgias abdominais, o no-esvaziamento ou sua realizao de forma inadequada pode favorecer a ruptura de alas intestinais e causar dificuldades para a visualizao do campo operatrio.

Lavagem intestinal ou enteroclisma a introduo de lquido (volume mximo de 2000ml) no intestino, atravs do nus ou da boca da colostomia, com o objetivo de promover o esvaziamento intestinal. Colostomia o orifcio artificial feito para exteriorizao de uma ala intestinal fixada na parede abdominal, criando uma abertura temporria ou permanente para a sada das fezes. Enema a aplicao de no mximo 500ml de substncia (contraste radiolgico, medicamento, etc.) pelo reto.

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(para destruir os microrganismos entricos). Em algumas instituies, a soluo preparada pela enfermagem colocada em um recipiente chamado irrigador.
Entrico relativo ao intestino.
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Realizando a lavagem intestinal

A numerao das sondas retais deve ser selecionada de acordo com a idade e sexo do cliente, sendo de 14 a 20 para crianas e adolescentes, de 22 a 24 para as mulheres e 24 a 26 para os homens. Caso a sonda apresente dimetro maior do que o do nus do cliente e/ou seja introduzida sem lubrificante, poder provocar dor e leses durante a sua passagem. Os frascos com soluo pronta para uso dispensam a utilizao da sonda retal, dependendo das orientaes do fabricante. O procedimento pode ser realizado no prprio quarto do cliente ou em sala apropriada, mas a equipe de enfermagem deve estar atenta em promover a privacidade do cliente. Antes de iniciar o procedimento, a cama deve ser forrada com impermevel e lenol mvel. Para facilitar a entrada e o trajeto a ser percorrido pelo lquido do enteroclisma, o mesmo dever ser introduzido seguindo os contornos anatmicos do intestino. Por esse motivo, o cliente deitado em decbito lateral esquerdo, com o corpo ligeiramente inclinado para a frente e apoiado sobre o trax, tendo sua perna direita flexionada e apoiada ligeiramente na esquerda (posio de SIMS). Antes da introduo da sonda, o cliente deve ser orientado para relaxar a musculatura anal, inspirando e prendendo a respirao.

Posio de SIMS

Caso haja dificuldade para a introduo da sonda, deve-se verificar as provveis causas: contrao retal involuntria perante a introduo de um corpo estranho, medo da dor, dobra da sonda e outras intercorrncias. Para que a lavagem intestinal tenha melhor efeito, recomenda-se que o cliente tente reter o lquido da lavagem por cerca de 15 minutos.
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b) Esvaziamento da bexiga Recomenda-se seu esvaziamento espontneo antes do pr-anestsico. Em cirurgias em que a mesma necessite ser mantida vazia, ou naquelas de longa durao, faz-se necessrio passar a sonda vesical de demora, o que feito, geralmente, no centro cirrgico. c) Preparo da pele O banho e a rigorosa limpeza da regio onde ser feita a inciso cirrgica devem ser realizados para diminuir a possibilidade de contaminao. De acordo com o tipo de cirurgia, o cliente pode necessitar ser encaminhado para a cirurgia sem plos na regio operatria, sendo ento necessria uma tricotomia da regio. Existem controvrsias se a tricotomia aumenta ou diminui o potencial de infeco da ferida operatria. Por esse motivo, recomenda-se que sua realizao ocorra o mais prximo possvel do momento da cirurgia (no mximo 2 horas antes) ou no prprio centro cirrgico, em menor rea possvel e com mtodo o menos agressivo. Tambm h controvrsia em relao s reas da tricotomia, que variam conforme as tcnicas e tecnologias usadas no processo cirurgico. Entretanto, existem cirurgias nas quais a tricotomia absolutamente necessria, como as cranianas. Para exemplificar, listamos as reas de tricotomia segundo a regio da cirurgia:
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Nas cirurgias ginecolgicas, a bexiga, se distendida, pode ser lesada.

Tricotomia - consiste na retirada dos plos atravs da raspagem da pele ou do couro cabeludo, com o objetivo de diminuir os riscos de infeco e facilitar o manuseio e visualizao da rea a ser trabalhada.

Cirurgia craniana raspa-se o couro cabeludo total ou parcialmente, e o pescoo. Nas cirurgias de pescoo, deve-se incluir o colo e as axilas; Cirurgia torcica - raspa-se os plos do trax anterior e posterior at a cicatriz umbilical, podendo-se estender tal processo at a axila e regio inginal; Cirurgia cardaca - as reas a serem raspadas so o trax, metade do dorso, punhos, dobras dos cotovelos e regio inginal, acrescentando-se a face interna das coxas quando das cirurgias de revascularizao do miocrdio; Cirurgia abdominal - recomenda-se a tricotomia da regio mamria at a regio pubiana anterior (posterior no caso das cirurgias renais); nas cesreas e cirurgia abdominal via baixa, raspa-se a regio pubiana; Cirurgia dos membros raspa-se o membro a ser operado, acrescentando-se ou no as regies axilar e pubiana. Realizando a tricotomia (rever marcador das cirurgias anteriores para no ficar igual)

Antes de iniciar a tricotomia em reas de grande pilosidade, recomenda-se cortar o excesso de plo com uma tesoura.
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Assistncia Cirrgica

Quando realizada com barbeador, deve-se esticar a pele e realizar a raspagem dos plos no sentido do crescimento dos mesmos, tendo-se o cuidado de no provocar arranhaduras na pele. O uso de depilatrios tem sido utilizado em algumas instituies, mas apresenta a desvantagem de, em algumas pessoas, provocar reaes alrgicas e deixar a pele avermelhada. A forma de utilizao varia de acordo com as orientaes do fabricante. Existem ainda aparelhos que ao invs de rasparem os plos cortam os mesmos rente pele, evitando escoriaes e diminuindo o risco de infeco.
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Prevenindo complicaes anestsicas

A manuteno do jejum de 6 a 12 horas antes da cirurgia objetiva evitar vmitos e prevenir a aspirao de resduos alimentares por ocasio da anestesia. importante que tanto o cliente como seus familiares tenham conhecimento deste cuidado, para que possam entender o motivo e efetivamente cumpr-lo. O medicamento pr-anestsico (MPA) prescrito pelo anestesista com os objetivos de reduzir a ansiedade do cliente, facilitar a induo anestsica e a manuteno da anestesia, bem como diminuir tanto a dose dos agentes anestsicos como as secrees do trato respiratrio, sempre lembrando a necessidade de verificao da existncia de alergia. Na noite que antecede cirurgia, visando evitar a insnia do cliente, pode ser administrado um medicamento tranqilizante. Administra-se o MPA cerca de 45 a 60 minutos antes do incio da anestesia. Todos os cuidados pr-operatrios devem ser realizados antes de sua aplicao, porque aps sua administrao o cliente permanecer na maca de transporte, devido ao estado de sonolncia. Os MPA mais comuns so os:
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Induo anestsica a fase inicial da anestesia, na qual o cliente passa do estado de conscincia para o de inconscincia.

Opiceos - que provocam analgesia e sonolncia, sendo normalmente prescritos para clientes que apresentam dor antes da cirurgia. O principal medicamento a meperidina (Dolantina, Demerol); Benzodiazepnicos - apresentam ao ansioltica e tranqilizante, bem como efeitos sedativo, miorelaxante e anticonvulsivante. Os principais medicamentos so o diazepan (Dienpax, Vallium) e o midazolan (Dormonid). O diazepan injetvel no pode ser administrado com outros medicamentos em vista da possibilidade de ocorrer precipitao; Hipnticos - provocam sono ou sedao, porm sem ao analgsica, sendo os principais o fenobarbital (Luminal, Gardenal) e o midazolan (Dormonid);

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Neurolpticos - diminuem a ansiedade, a agitao e a agressividade. Os principais medicamentos so a clorpromazina (Amplictil) e a prometazina (Fenergan).
muito comum que o cliente sem horrio de cirurgia predeterminado receba o MPA momentos antes de ser encaminhado para o CC. Isto evita que fique sonolento e sofra queda acidental, e que o efeito do MPA acabe antes da chamada para o CC, perdendo assim sua verdadeira funo.

Os medicamentos hipnticos, neurolpticos, benzodiazepnicos e opiceos, utilizados como pr-anestsicos, so de uso controlado, da a necessidade de se guardar as ampolas vazias, para posterior reposio pela farmcia.

4.3 Encaminhando o cliente ao centro cirrgico (CC)

No momento de encaminhar o cliente ao CC, deve-se observar e comunicar quaisquer anormalidades em relao aos preparos prescritos no dia anterior, tais como manuteno do jejum, realizao da higiene oral e corporal e administrao de medicao pranestsica. E ainda verificar e anotar os sinais vitais, vestir-lhe a roupa hospitalar (avental, touca e props), certificar-se da remoo de prteses dentrias (visando evitar seu deslizamento para as vias areas inferiores durante a anestesia) e oculares (visando evitar leses na crnea), jias e adornos. Aps essa seqncia de preparos, o cliente deve ser deitado na maca e encaminhado ao CC com a documentao completa: exames e pronturio. O transporte do cliente executado pelo pessoal da unidade de internao ou do CC, a critrio de cada instituio. O transporte pode ser realizado em maca ou cadeira de rodas, mas para prevenir acidentes, como quedas, recomenda-se que para o cliente sonolento devido ao de MPA e/ou aps a cirurgia. no seja feito em cadeira de rodas. O centro cirrgico deve dispor de elevador privativo, o que diminui os riscos de contaminao e infeco cirrgica, agiliza o transporte e propicia conforto, segurana e privacidade ao cliente.
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Transportando o cliente

A maca ou cadeira de rodas deve estar forrada com lenol e situada prxima cama, para facilitar a transferncia do cliente e evitar acidentes. Aps deix-lo confortvel, deve ser coberto com lenol e cobertor (nos dias frios). Os responsveis pelo transporte do cliente para o CC devem empurrar a maca ou cadeira de rodas com cuidado, e estar atentos para observar alguma anorma37

Assistncia Cirrgica

lidade com o cliente (palidez, sudorese, dificuldade respiratria, etc.), alm disso verificar se o soro, sondas, drenos e outros equipamentos que se fizerem necessrios esto livres de trao. recomendvel que o cliente seja transportado de modo a visualizar o trajeto de frente, para evitar desconforto. importante observar o alinhamento correto das partes do corpo durante o transporte e, nos casos de clientes com venclise ou transfuso sangnea, deve-se adaptar maca ou cadeira de rodas o suporte apropriado, posicionando corretamente o frasco de soluo venosa, cateteres, drenos e equipamentos. Durante o trajeto, conversar e encorajar o cliente, ou respeitar o seu silncio.

5- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO TRANS-OPERATRIO

perodo trans-operatrio compreende o momento de recepo do cliente no CC e o intra-operatrio realizado na SO. Nesse perodo, as aes de enfermagem devem assegurar a integridade fsica do cliente, tanto pelas agresses do ato cirrgico como pelos riscos que o ambiente do CC oferece ao mesmo, j submetido a um estresse fsico e exposio dos rgos e tecidos ao meio externo; da a importncia do uso de tcnicas asspticas rigorosas.

5.1 Montagem da sala cirrgica

O auxiliar de enfermagem desempenha a funo de circulante da sala cirrgica, que tambm pode ser exercida pelo tcnico em enfermagem, quando necessrio. Ao receber a lista de cirurgia, o circulante da sala verifica os materiais, aparelhos ou solicitaes especiais mesma. Para prevenir a contaminao e infeco cirrgica, importante manter a sala em boas condies de limpeza, observar se o lavabo est equipado para uso e lavar as mos. Portanto, antes de equipar a sala, o circulante limpa os equipamentos com lcool etlico a 70% ou outro desinfetante recomendado, deixando-os prontos para a recepo do cliente e equipe cirrgica. Para evitar problemas durante o ato operatrio, o circulante deve testar o funcionamento dos aparelhos sob sua responsabilidade, verificando suas perfeitas condies de uso, bem como revisar o
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material esterilizado e providenciar os materiais especficos em quantidade suficiente para a cirurgia, dispondo-os de forma a facilitar o uso. Com o anestesista, checar a necessidade de material para o carrinho de anestesia. Deve-se tambm preparar a infuso endovenosa e a bandeja de antissepsia, e dispor os pacotes de aventais, campos, luvas e a caixa de instrumentais em local limpo e acessvel. Quando do processo de abertura do pacote, tomar o cuidado de manusear somente a parte externa do campo, para evitar contaminar sua parte interna. Se o pacote for grande, deve ser aberto sobre uma superfcie; se pequeno, pode ser aberto afastado do corpo e seu contedo oferecido ao profissional que dele far uso.

5.2 Fluxo do cliente no centro cirrgico

Na recepo, importante atender ao cliente com cordialidade, transmitindo-lhe tranqilidade e confiana, bem como proporcionar-lhe privacidade fsica e conforto. fundamental identific-lo, chamando-o pelo nome, checando a pulseira de identificao ou conferindo seus dados com quem o transportou; alm disso, deve-se verificar se o pronturio est completo, se os cuidados pr-operatrios foram realizados, se h anotaes sobre problemas alrgicos e condies fsicas e emocionais estes cuidados so absolutamente necessrios para evitar erros, ou realizao de cirurgias em clientes inadequadamente preparados. Aps a checagem de todos esses dados pode-se fazer a tricotomia, se esta for a rotina do hospital, e encaminhar o cliente para a sala de operao. Atravs do corredor interno do CC, o cliente transportado em maca - sempre as grades levantadas para evitar quedas acidentais - at a sala de cirurgia. Na sala de operao, o circulante recebe o cliente de forma a tentar diminuir sua ansiedade, transmitindo-lhe confiana, segurana e tranqilidade. Para evitar erros, repete os mesmos cuidados de conferncia de dados prvios entrada no CC. Aps conferir os dados do pronturio, o cliente deve ser transferido da maca para a mesa cirrgica, tendo-se o cuidado de posicionar corretamente os frascos de soluo, drenos e sondas, caso existam. Ao posicionar o suporte de brao (para a infuso endovenosa) sob o colchonete da mesa cirrgica, deve-se ter o cuidado de colocar o brao do cliente num ngulo inferior a 90o em relao ao corpo, para evitar dores musculares e articulares no ps-operatrio.
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Assistncia Cirrgica

Em vista da probabilidade de ocorrer hipotenso arterial provocada pela anestesia e/ou perdas sangneas durante o ato operatrio, necessrio controlar a presso arterial pelo monitor ou aparelho de presso arterial.
importante lembrar o respeito com o cliente anestesiado, que se apresenta inconsciente mas continua sendo um ser humano e, portanto, tem o direito de receber um tratamento tcnico e tico pela equipe cirrgica. lamentvel a ocorrncia de desrespeito figura humana anestesiada ou sedada, mediante comentrios indevidos, manipulao grosseira do corpo, falta de respeito ao pudor natural e outros.

O cliente pode apresentar hipotermia devido baixa temperatura da SO, administrao de lquidos gelados, feridas ou cavidades abertas e diminuio da atividade muscular. Para corrigir essa intercorrncia, administrar solues mornas e trocar os campos molhados por outros secos, j que os tecidos molhados promovem a perda de calor. Como o cliente est anestesiado e, portanto, incapacitado para se defender de qualquer tipo de agresso fsica, dever da equipe mdica e de enfermagem assegurar-lhe um ato operatrio seguro, prestando alguns cuidados especficos, entre outros: anestsico administrado na dosagem certa para evitar a dor; manter os olhos do cliente ocludos, para evitar lceras de crnea; atentar para o posicionamento do cliente, de modo a evitar escaras e dor no ps-operatrio; evitar extravasamento de soluo para fora da veia. O circulante, alm de auxiliar o anestesista no posicionamento do cliente, tambm auxilia, quando necessrio, a suprir material - e durante a cirurgia comunica e registra as alteraes do que observou. Compete ao cirurgio ou assistente posicionar corretamente o cliente para o ato cirrgico, cabendo ao circulante da sala auxili-los no procedimento ou realiz-lo sob orientao mdica. O cliente deve estar posicionado de forma anatmica, possibilitando boas condies de respirao e evitando distenses musculares, compresso de vasos, nervos e salincias sseas. Tambm atribuio do circulante ajudar os integrantes da equipe cirrgica a se paramentarem. Para tanto, no momento de vestir o avental, o circulante deve posicionar-se de frente para as costas do membro da equipe que est se paramentando, introduzir as mos nas mangas - pela parte interna do avental - e puxar at que os punhos cheguem nos pulsos; amarrar as tiras ou amarilhos do decote do avental, receber os cintos pela ponta e amarrar; posteriormente, apresentar as luvas. Aps auxiliar a equipe a se paramentar, abrir o pacote com o imper mevel sobre a mesa do instrumentador e a caixa de instrumentais sobre a mesa auxiliar, fornecer ao instrumentador os mate-

Tcnica de paramentao

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riais esterilizados (gaze, compressas, fios, cpulas, etc.) e oferecer ao cirurgio a bandeja de material para antissepsia. Auxiliar o anestesista a ajustar o arco de narcose e o suporte de soro de cada lado da mesa cirrgica, fixar as pontas dos campos esterilizados - recebidos do assistente - no arco e suportes, formando uma tenda de separao entre o campo operatrio e o anestesista. Posteriormente, aproximar da equipe cirrgica o hamper coberto com campo esterilizado e o balde de lixo; conectar a extremidade de borracha recebida do assistente ou instrumentador ao aspirador, e lig-lo. Se for utilizado o bisturi eltrico, faz-se necessrio aplicar gel condutor na placa neutra, para neutralizar a carga eltrica quando do contato da mesma com o corpo do cliente, conforme orientao do fabricante. A seguir, colocar a placa neutra sob a panturrilha ou outra regio de grande massa muscular, evitando reas que dificultem o seu contato com o corpo do cliente, como salincias sseas, pele escarificada, reas de grande pilosidade, pele mida. Ao movimentar o cliente, observar se ocorre deslocamento da placa, reposicionando-a se necessrio. Qualquer que seja a posio escolhida para colocar a placa, ela deve permitir o funcionamento correto dos eletrodos dos aparelhos, equipos de soluo e de sangue, drenos, sondas e cateteres. Jamais se deve deixar nenhuma parte do corpo do cliente em contato com a superfcie metlica da mesa cirrgica, pois isto, alm de desconfortvel, pode ocasionar queimaduras devido ao uso do bisturi eltrico. Quando no for mais utilizado material estril dos pacotes, os mesmos devem estar sempre cobertos para possibilitar o seu eventual uso durante a cirurgia, com segurana. No transcorrer da cirurgia, alguns cuidados se fazem necessrios, dentre eles:
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Arco de narcose - suporte metlico curvo, utilizado para separar o campo operatrio das atividades do anestesista.

importante notificar o cirurgio se o cliente faz uso de marca-passo, em vista do risco de interferncias no funcionamento.

ajustar o foco de luz sempre que solicitado, de forma a proporcionar iluminao adequada no campo cirrgico, sem projeo de sombras e reflexos; observar o gotejamento dos soros e sangue, lquidos drenados e sinais de intercorrncias; controlar a quantidade e peso das compressas cirrgicas e gazes, para evitar esquecimento acidental desses materiais no campo operatrio; avaliar a perda sangnea e de lquidos pelas sondas e do sangue aspirado no frasco do aspirador.

freqente a ocorrncia de queimaduras por posicionamento inadequado da placa de bisturi no ato cirrgico. Este fato pode ser considerado negligncia, o que voc acha disto? Discuta esse assunto com o seu instrutor.

Quando for necessrio mudar a posio do cliente durante a cirurgia, deve-se evitar movimentos rpidos e bruscos, porque a mudana repentina de posio pode ocasionar hipotenso arterial.
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No caso de retirada de uma pea anatmica, a mesma deve ser identificada e encaminhada de acordo com a rotina da instituio.

Assistncia Cirrgica

Os registros so feitos em impresso prprio, anotando-se os medicamentos, solues, sangue, equipamentos usados, intercorrncias com o cliente, nome da operao e da equipe cirrgica, bem como incio e trmino da cirurgia. Ao final da cirurgia, desliga-se o foco e aparelhos, afasta-se os equipamentos e aparelhos da mesa cirrgica, remove-se os campos, pinas e outros materiais sobre o cliente. At que o cliente seja transportado para a recuperao psanestsica ou unidade cirrgica, o mesmo no pode ser deixado sozinho devido ao risco de quedas acidentais ou intercorrncias ps-cirrgicas. Durante a transferncia da SO para a RPA, UTI ou unidade de internao, deve-se ser cuidadoso durante a mudana do cliente da mesa cirrgica para a maca, observando a necessidade de agasalh-lo, a manuteno do gotejamento das infuses venosas, as condies do curativo e o funcionamento de sondas e drenos. O encaminhamento do cliente RPA normalmente feito pelo circulante da sala, junto com o anestesista. Antes de providenciar a limpeza da sala cirrgica, o circulante deve separar a roupa usada na cirurgia e encaminh-la ao expurgo aps verificar se no h instrumentais misturados. Os materiais de vidro, borracha, cortantes, instrumentais e outros devem ser separados e encaminhados para limpeza e esterilizao, ou jogados no saco de lixo, encaminhando-os, lacrados, para o devido setor, sempre respeitando-se as medidas de preveno de acidentes com prfurocortantes. Com relao a impressos, ampolas ou frascos vazios de medicamentos controlados, os mesmos devem ser encaminhados para os setores determinados. Ao final da cirurgia, normalmente o cirurgio ou outro profissional que tenha participado de sua realizao informa os familiares sobre o ato cirrgico e o estado geral do cliente.

A transferncia do cliente da mesa cirrgica para a maca requer ateno, tendo em vista que h risco de queda, movimentao de drenos, sonda e cateteres, bem como queixas de dor. Para minimizar estes riscos voc deve solicitar o auxlio de outros membros da equipe, realizando movimentos firmes, sincronizados e que proporcionem o mximo de conforto e segurana ao cliente.

5.3 Tempo cirrgico

Abrange, de modo geral, a seqncia dos quatro procedimentos realizados pelo cirurgio durante o ato operatrio. Inicia-se pela direse, que significa dividir, separar ou cortar os tecidos atravs do bisturi, bisturi eltrico, tesoura, serra ou laser; em seguida, se faz a hemostasia, atravs de compresso direta com os dedos, uso de pinas, bisturi eltrico (termocautrio) ou sutura para prevenir, deter ou impedir
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o sangramento. Ao se atingir a rea comprometida, faz-se a exrese, que a cirurgia propriamente dita. A etapa final a sntese cirrgica, com a aproximao das bordas da ferida operatria atravs de sutura, adesivos e/ou ataduras.

5.4 Instrumentais e fios cirrgicos

Auxiliam a equipe cirrgica durante a operao, mas para isso necessrio que a equipe de enfermagem oferea-os em perfeitas condies de uso e no tamanho correto. O instrumentador cirrgico o profissional responsvel por prever os materiais necessrios cirurgia, bem como preparar a mesa com os instrumentais, fios cirrgicos e outros materiais necessrios, ajudar na colocao de campos operatrios, fornecer os instrumentais e materiais equipe cirrgica e manter a limpeza e proteo dos instrumentais e materiais contra a contaminao. Os instrumentais cirrgicos so classificados de acordo com sua funo:
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direse - utilizados para cortar, tais como o bisturi, tesouras, trpano; hemostticos - auxiliam a estancar o sangramento, tais como as pinas de Kelly, Kocher, Rochester; sntese cirrgica - geralmente utilizados para fechamento de cavidades e incises, sendo o mais comum a agulha de sutura presa no porta-agulha; apoio ou auxiliares - destinam-se a auxiliar o uso de outros grupos de instrumentais, destacando-se o afastador Farabeuf para afastar os tecidos e permitir uma melhor visualizao do campo operatrio e a pina anatmica para auxiliar na disseco do tecido; especiais - aqueles especficos para cada tipo de cirurgia, como, por exemplo, a pina gmea de Abadie, utilizada nas cirurgias do trato digestivo.
Disseco - separao, atravs de instrumento cirrgico, das partes de um corpo ou rgo.

Os fios cirrgicos apresentam-se com ou sem agulhas, e sua numerao varia de 1 a 5 e de 0-0 a 12-0 (doze-zero). So classificados em absorvveis e no-absorvveis. Os fios absorvveis, como o prprio nome indica, so absorvidos pelo organismo aps determinado perodo. O catgut de origem animal (do intestino delgado dos bovinos), podendo ser simples ou cromado. O catgut simples indicado para os tecidos de rpida cicatrizao, com absoro total em 2 a 3 semanas; o catgut
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Quanto maior o nmero, menor a espessura do fio cirrgico.

Assistncia Cirrgica

cromado, devido impregnao com sais de cido crmico, totalmente absorvido em 6 meses. Os fios no-absorvveis permanecem encapsulados (envolvidos por tecido fibroso) nas estruturas internas e nas suturas de pele; devem ser removidos entre o 7 e o 10 dia de ps-operatrio. Podem ser de origem animal, como a seda; de origem vegetal, como o algodo e linho; de origem sinttica, como o nylon, perlon, polister; ou de origem mineral, como o fio de ao.
Aponeurose membrana fibrosa que reveste ou envolve os msculos, podendo chegar ao tendo. Pontos subtotais tcnica que faz a sutura desde o tecido subcutneo, finalizando na pele com os pontos laterais ligados atravs de um pequeno tubo de plstico.

Para suturar as estruturas internas (tecidos internos e rgos), utilizam-se os fios absorvveis, enquanto que o algodo est indicado para ligar vasos sangneos e aponeurose, o fio de ao para suturar ossos e os fios de origem sinttica para a sutura de pele. A seda geralmente utilizada nas pessoas que provavelmente tero dificuldade no processo de cicatrizao (obesos, desnutridos, diabticos ou aqueles com abdome volumoso), onde a sutura realizada com pontos subtotais. O sangramento de capilares pode ser estancado pela aplicao de substncia hemosttica no local. Podemos citar, como exemplo, a cera para osso - utilizada para estancar o sangramento sseo nas cirurgias ortopdicas e neurocirurgias. Outro recurso o bisturi eltrico, que pode ser utilizado com a funo de coagulao e seco (corte) dos tecidos, atravs da aplicao local de descargas eltricas.

5.5 Tipos de anestesia

A anestesia um estado de relaxamento, perda da sensibilidade e dos reflexos, de forma parcial ou total, provocada pela ao de drogas anestsicas. Seu objetivo evitar a dor e facilitar o ato operatrio pela equipe cirrgica. Na anestesia geral ocorre, tambm, um estado de inconscincia. O anestesista o mdico responsvel em avaliar o cliente no pr-operatrio, prescrever a medicao pr-anestsica, administrar a anestesia, controlar as condies do cliente durante a cirurgia e assistir o cliente na sala de recuperao ps-anestsica. As drogas anestsicas podem produzir anestesia em todo o corpo (anestesia geral) ou em partes do mesmo (anestesias local, raquiana e peridural). Na anestesia geral administra-se o anestsico por via inalatria, endovenosa ou combinado (inalatria e endovenosa), com o objetivo de promover um estado reversvel de ausncia de sensibilidade, relaxamento muscular, perda de reflexos e inconscincia devido ao de uma ou mais drogas no sistema nervoso.
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A raquianestesia indicada para as cirurgias na regio abdominal e de membros inferiores, porque o anestsico depositado no espao subaracnide da regio lombar, produzindo insensibilidade aos estmulos dolorosos por bloqueio da conduo nervosa. Na anestesia peridural o anestsico depositado no espao peridural, ou seja, o anestesista no perfura a duramater. O anestsico se difunde nesse espao, fixa-se no tecido nervoso e bloqueia as razes nervosas.
Duramater
L1

No momento da puno lombar para introduzir o anestsico, comum o extravasamento de lqor e algumas pessoas podem apresentar cefalia intensa no ps-operatrio. Nesta circunstncia, devem ser orientadas quanto importncia de alguns cuidados no ps-operatrio, tais como uma boa hidratao e evitar levantar-se bruscamente do leito.

L2

Anestesia peridural

Regio lombar

L3

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Raquianestesia

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Regio sacral

Cccix

Corte sagital da regio lombar e sacral demonstrando a puno no espao subaracnide e peridural

Na anestesia local infiltra-se o anestsico nos tecidos prximos ao local da inciso cirrgica. Utilizam-se anestsicos associados com a adrenalina, com o objetivo de aumentar a ao do bloqueio por vasoconstrio e prevenir sua rpida absoro para a corrente circulatria. A anestesia tpica est indicada para alvio da dor da pele lesada por feridas, lceras e traumatismos, ou de mucosas das vias areas e sistema geniturinrio. O ato anestsico requer ateno do circulante de sala, especialmente no momento de posicionamento do cliente, transmitindolhe conforto e segurana, bem como facilitando o procedimento para a equipe cirrgica. O posicionamento do cliente relaciona-se com o tipo de anestesia a ser aplicada:
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Assistncia Cirrgica
! Durante a anestesia peridural ou raquianestesia o circulante auxilia na colocao e manuteno do cliente em posio especial, com o objetivo de facilitar a puno com a abertura mxima dos espaos intervertebrais. Uma dessas posies o decbito lateral fetal, com os joelhos prximos do abdome e o queixo encostado no trax. O circulante da sala mantm o cliente nessa posio, colocando uma das mos na regio cervical e a outra na dobra posterior do joelho. Durante a puno, outra posio o cliente sentado com as pernas pendendo lateralmente para fora da mesa cirrgica e o queixo apoiado no trax. Para mant-lo assim imobilizado, o circulante de sala deve colocar-se frente, com as mos em sua nuca. ! Durante a anestesia geral, o cliente deve ser posto em decbito dorsal: deitado de costas, pernas estendidas ou ligeiramente flexionadas, um dos braos estendido ao longo do corpo e o outro apoiado no suporte de brao. Para facilitar a visualizao das vias areas no momento da entubao, necessrio hiperestender o seu pescoo.

Atualmente, muitas instituies possuem o Servio de Apoio Tcnico Anestesiologia, com pessoal treinado e com conhecimento de preparo e montagem de aparelhos utilizados em anestesia. Tambm funo desse servio promover Posicionamento para facilitar a puno da regio a limpeza e esterilizao dos componentes dos monitores, lombar com abertura mxima dos espaos bem como repor os materiais de consumo, encaminhar para intervertebrais. reparo os aparelhos danificados e fazer a manuteno preventiva dos mesmos.

6- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO (PO)

ps-operatrio inicia-se a partir da sada do cliente da sala de operao e perdura at sua total recuperao. Subdivide-se em psoperatrio imediato (POI), at s 24 horas posteriores cirurgia; mediato, aps as 24 horas e at 7 dias depois; e tardio, aps 7 dias do recebimento da alta. Nesta fase, os objetivos do atendimento ao cliente so identificar, prevenir e tratar os problemas comuns aos procedimentos anestsicos e cirrgicos, tais como dor, laringite ps- entubao traqueal, nuseas, vmitos, reteno urinria, flebite ps-venclise e outros, com a finalidade de restabelecer o seu equilbrio.
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Idealmente, todos os clientes em situao de POI devem ser encaminhados da SO para a RPA e sua transferncia para a enfermaria ou para a UTI s deve ocorrer quando o anestesista considerar sua condio clnica satisfatria. A RPA a rea destinada permanncia preferencial do cliente imediatamente aps o trmino do ato cirrgico e anestsico, onde ficar por um perodo de uma a seis horas para preveno ou tratamento de possveis complicaes. Neste local aliviar a dor ps-operatria e ser assistido at a volta dos seus reflexos, normalizao dos sinais vitais e recuperao da conscincia. Considerando tais circunstncias, este setor deve possuir equipamentos, medicamentos e materiais que atendam a qualquer situao de emergncia, tais como:
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Atualmente, alguns clientes em situao de POI passam as primeiras horas na UTI, no por apresentarem complicaes, mas para evit-las, especialmente os idosos, diabticos e/ou cardiopatas, dentre outros.

equipamentos bsicos: cama/maca com grades laterais de segurana e encaixes para suporte de soluo, suporte de soluo fixo ou mvel, duas sadas de oxignio, uma de ar comprimido, aspirador a vcuo, foco de luz, tomadas eltricas, monitor cardaco, oxmetro de pulso, esfigmomanmetro, ventiladores mecnicos, carrinho com material e medicamentos de emergncia; Materiais diversos: mscaras e cateteres de oxignio, sondas de aspirao, luvas esterilizadas, luvas de procedimentos, medicamentos, frascos de soluo, equipos de soluo e de transfuso sangnea, equipos de PVC (presso venosa central), material para sondagem vesical, pacote de curativo, bolsas coletoras, termmetro, material de coleta para exames e outros porventura necessrios.

6.1 Cuidados de enfermagem no psoperatrio imediato (POI)

Este perodo considerado crtico, considerando-se que o cliente estar, inicialmente, sob efeito da anestesia geral, raquianestesia, peridural ou local. Nessa circunstncia, apresenta-se bastante vulnervel s complicaes. Assim, fundamental que a equipe de enfermagem atue de forma a restabelecer-lhe as funes vitais, aliviar-lhe a dor e os desconfortos ps-operatrio (nuseas, vmitos e distenso abdominal), manter-lhe a integridade da pele e prevenir a ocorrncia de infeces. Ao receber o cliente na RPA, UTI ou enfermaria, a equipe deve tranqiliz-lo, inform-lo onde se encontra e perguntar-lhe se sente alguma anormalidade e/ou desconforto. Se o cliente estiver sonolento ou aparentemente inconsciente, no
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Assistncia Cirrgica

devem ser feitos comentrios indevidos, pois sua audio pode estar presente. Deve-se ler atentamente o seu pronturio, o qual dever conter informaes sobre o tipo de anestesia, anestsico recebido, cirurgia realizada, intercorrncias e recomendaes especiais. Os frascos de soluo, sangue e derivados devem ser postos no suporte e realizados o controle de gotejamento e dos lquidos infundidos e eliminados pelas sondas, drenos e cateteres - os quais devero estar conectados s extenses e fixados no leito ou outro local adequado. Para os clientes submetidos anestesia geral, recomenda-se o decbito dorsal horizontal sem travesseiro, com a cabea lateralizada para evitar aspirao de vmito (caso ocorra). Para os clientes com sonda nasogstrica (SNG), indica-se a posio semifowler, para prevenir a ocorrncia de esofagite de refluxo. Visando evitar a queda dos clientes sonolentos, confusos e/ou agitados devido ao dos anestsicos, as grades da cama devem ser mantidas elevadas. Normalmente, o cliente apresenta-se hipotrmico ao retornar da SO, em vista da ao depressora do sistema nervoso - provocada pelo anestsico. A primeira conduta aquec-lo com cobertores, fechar as janelas, ligar o aquecedor de ambiente e controlar sua temperatura com maior freqncia. absolutamente contra-indicada a aplicao de bolsa de gua quente, pelo risco de surgirem queimaduras causadas pela diminuio da sensibilidade dolorosa. Na RPA, na primeira hora o controle dos sinais vitais realizado de 15 em 15 minutos; se estiver regular, de 30 em 30 minutos. Mantida a regularidade do quadro, o tempo de verificao do controle deve ser espaado para 1/1h, 2/2h, e assim por diante. Nos cuidados com o curativo, observar se o mesmo est apertado demais ou provocando edema no local; se est frouxo demais ou se desprendendo da pele; ou se apresenta-se sujo de sangue, o que indica sangramento ou hemorragia. Nestas situaes, a equipe de enfermagem solicita avaliao mdica ou refaz o curativo, mantendo uma maior vigilncia sobre o cliente que apresenta sangramento. Quando o cliente est com os reflexos presentes, sinais vitais estabilizados, drenos e sondas funcionantes, recebe alta mdica da RPA e encaminhado para a unidade de internao. No tocante ansiedade e agitao apresentada por alguns clientes, a equipe de enfermagem pode diminuir seus receios dizendolhes onde se encontram, perguntando-lhes o que os est incomodando ou tranqilizando-os mediante aplicao de analgsicos ou tranqilizantes.
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Com relao aos clientes agitados, a conteno dos mesmos ao leito s deve ocorrer aps terem sido realizadas vrias tentativas para acalmlos (orientao, mudana de posicionamento, oferecer culos e/ou aparelho de audio, dentre outras estratgias). Quando da conteno, alguns cuidados de enfermagem devem ser realizados visando evitar a ocorrncia de complicaes circulatria e respiratria: evitar o garroteamento e proteger a rea com algodo em rama (ortopdico), camadas de algodo ou compressa; manter vigilncia da rea restrita; massagear o local e refazer a restrio duas vezes ao dia e sempre que houver cianose e edema; alm disso, verificar queixas de dor ou formigamento. A deciso pela restrio deve basear-se na real necessidade do cliente, e no por ser a medida que diminuir o trabalho da equipe de enfermagem. Aps a sua adoo, no se deve esquecer que o cliente sob restrio permanece sendo um ser humano que necessita ser confortado, tranqilizado e receber os adequados cuidados de enfermagem, incluindo avaliao constante da necessidade de manuteno da restrio. Aps os cuidados recebidos, devem ser registrados, pela enfermagem, dados como o tipo de anestesia, a cirurgia realizada, o horrio de chegada, as condies gerais do cliente, a presena de drenos, solues venosas, sondas, cateteres e a assistncia prestada.

Em alguns casos, o cliente deseja seus objetos pessoais, tais como culos, aparelho de audio, etc., cuja oferta pode sanar necessidades bsicas pessoais e, assim, acalm-los.

Nos casos em que se faz necessria a restrio do cliente, os familiares devem ser informados - de preferncia - antes de entrarem em contato com o mesmo, o que lhes minimizar o sofrimento haja vista que, em geral, no aceitam muito bem esta condio, mas a equipe deve fazer-lhes entender que tal circunstncia deve-se a questes de segurana e proteo para o prprio cliente.

6.2 Anormalidades e complicaes do ps-operatrio

A ocorrncia de complicaes no ps-operatrio implica piora do quadro clnico do cliente, aumento do perodo de recuperao cirrgica e, em alguns casos, at mesmo o bito. Por isso, vital que a preveno, identificao e imediata interveno sejam realizadas o mais precocemente possvel. Geralmente, as complicaes mais comuns so:
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Muitas vezes o cliente passa dias sob conteno porque agitou-se num nico perodo. Voc j viu isso acontecer alguma vez?

Alterao dos sinais vitais (TPR-PA)

importante que a temperatura corporal seja controlada com maior freqncia, bem como atentar para a instalao de quadro convulsivo, principalmente em crianas. Como as alteraes trmicas levam a alteraes nos sistemas cardiovascular e respiratrio, recomenda-se que os sinais vitais tambm recebam idntica freqncia de controle o qual possibilita a identificao precoce do choque, que a intercorrncia mais grave, muitas vezes fatal. Assim, estes controles devem ser realizados at que o cliente estabilize suas condies fsicas.
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Assistncia Cirrgica

No tocante respirao, esta pode estar alterada por efeito do anestsico que deprime o sistema nervoso ou por obstruo das vias areas devido aspirao de vmitos ou secrees. A cirurgia provoca no cliente um perodo de instabilidade orgnica que pode se manifestar pela alterao de temperatura (hipertermia ou hipotermia). Na hipertermia, a equipe de enfermagem pode retirar os cobertores, resfriar o ambiente, aplicar compressas frias nas regies da fronte, axilar e inginal e medicar antitrmico, de acordo com a prescrio; na hipotermia, o cliente deve ser agasalhado e sua temperatura monitorada. A diminuio da presso arterial e pulso ocasionada pela perda de sangue durante a cirurgia, efeito do anestsico ou, mesmo, mudana brusca de posio. A hipotenso arterial a complicao precoce mais freqentemente encontrada nas pessoas submetidas raquianestesia, devendo ser corrigida com hidratao rigorosa pela via EV, mantendo-se o cliente na posio de Trendelemburg - para melhorar o retorno venoso - e administrando-lhe oxignio. A administrao de medicamentos vasopressores est indicada apenas quando outras medidas no conseguiram normalizaram a presso arterial.
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Alteraes neurolgicas

a) Dor O estado neurolgico do cliente pode ser afetado pela ao do anestsico, do ato cirrgico ou de um posicionamento inadequado na mesa cirrgica. Por isso, a equipe de enfermagem deve observar o nvel de conscincia e as funes motora e sensitiva. Quando o cliente apresentar quadro de confuso mental ou agitao, pesquisar se isto no est sendo provocado pela dor que surge na medida em que a ao do anestsico vai sendo eliminada pelo organismo. Confirmando-se a dor, medic-lo conforme prescrio mdica.
Analgesia reduo da sensibilidade dolorosa atravs de medicamento.

Atualmente, todo cliente cirrgico deve ter prescrio de analgesia, o que integra o sucesso da operao e possibilita sua melhor reabilitao.

A dor mais comum a que ocorre na regio alvo da cirurgia, a qual diminui gradativamente com o passar do tempo. Por ser a dor uma experincia subjetiva e pessoal, ou seja, s o cliente sabe identific-la e avaliar sua intensidade, no devemos menosprez-la mas, sim, providenciar o medicamento prescrito para a analgesia de forma a no permitir que se torne mais intensa. Muitas vezes, na prescrio mdica h analgsicos que devem ser administrados a intervalos regulares e sempre que necessrio. Mesmo que o cliente no relate dor intensa, a administrao da medicao importante para prevenir a sensao dolorosa mais intensa e contnua. A dor pode variar quanto localizao, intensidade, durao e tipo (em pontadas, compressiva, constante, intermitente) - caractersticas que podem ser obtidas pelas informaes dadas pelo cliente.
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Outras manobras/estratgias podem auxiliar no alvio da dor, tais como, respeitadas as devidas contra-indicaes: afrouxar e/ou trocar os curativos, aliviar a reteno de urina e fezes, fazer a mudana de decbito, apoiar segmentos do corpo em coxins e aplicar compressas frias ou quentes, escurecer o ambiente e diminuir os barulhos, estimulando o cliente a repousar e/ou proporcionar-lhe algo que o distraia, por exemplo, televiso, msica, revistas, etc. As aes a serem implementadas devem considerar a necessidade e o tipo de cliente, bem como os recursos disponveis na unidade. Realizadas estas medidas, se a dor ainda persistir, deve-se verificar junto ao enfermeiro e/ou mdico a possibilidade de administrar outros medicamentos2 . A equipe de enfermagem deve acompanhar a evoluo da dor, pois s assim saber se o medicamento est fazendo efeito, comunicando enfermeira ou mdico a sua persistncia, para reavaliao da causa e/ou seu tratamento. importante lembrar que a analgesia precoce ajuda o cliente a se movimentar sem grandes restries, o que auxilia e agiliza sua efetiva recuperao. Outra dor bastante comum a cefalia ps-raquianestesia, causada pela sada de lqor durante a puno lombar realizada para a introduo do anestsico. O cliente, ao elevar a cabea, pode apresentar cefalia intensa o que tambm pode ocorrer mais tardiamente, entre o 2 e 7 dias aps a puno. Nessas circunstncias, recomenda-se coloca-lo em decbito baixo, em posio supina, e dar-lhe hidratao adequada por VO e/ou EV, bem como os analgsicos prescritos. b) Sonolncia A sonolncia uma caracterstica muito freqente no cliente cirrgico. Assim, a certificao do seu nvel de conscincia deve ser sempre verificada mediante alguns estmulos (perguntas, estmulo ttil) e as alteraes comunicadas o mais rapidamente possvel, pois podem indicar complicaes graves como, por exemplo, hemorragia interna. c) Soluo Os soluos so espasmos intermitentes do diafragma, provocados pela irritao do nervo frnico. No ps-operatrio, suas causas mais comuns so a distenso abdominal e a hipotermia. No mais das vezes, os soluos terminam espontaneamente ou por condutas simples. Uma delas eliminar as causas pela aspirao ou lavagem gstrica (na distenso abdominal), deambulao, aquecimento do cliente hipotrmico e mudana de decbito. Outras, orientar o cliente para inspirar e expirar em um saco de papel, porque o dixido de carbono diminui a irritao nervosa; ou administrarlhe metoclopramida (Plasil) de acordo com a prescrio mdica.
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Nervo frnico inerva o diafragma juntamente com o 3o, 4o e 5o segmentos cervicais, sendo responsvel pelo reflexo do soluo.

PIMENTA; KOIZUMI, p.34-5, 1993.

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Complicaes pulmonares

So as complicaes mais srias e freqentes no ps-operatrio, principalmente nos clientes obesos, fumantes, idosos e naqueles com outros agravos clnicos. As aes da equipe de enfermagem priorizam a preveno das complicaes pulmonares pelo reconhecimento precoce dos sinais e sintomas (cianose, dispnia, tiragem intercostal, batimentos de asa de nariz, agitao), movimentao e deambulao precoces, lateralizao da cabea do cliente com vmito e no infuso de solues endovenosas pelos membros inferiores - para evitar a formao de trombos e embolia pulmonar. Normalmente, a causa dessas complicaes o acmulo de secrees brnquicas, cuja remoo pode ser favorecida pela fluidificao. A expectorao o meio natural de expeli-las, o que ocorre pela tosse. Assim, o cliente deve ser estimulado a hidratar-se, realizar os exerccios respiratrios e no inibir a tosse. Ao tossir, o cliente pode referir medo e dor. Para minimizar esta sensao, deve ser orientado a colocar as mos, com os dedos entrelaados, sobre a inciso cirrgica; ou utilizar-se de um travesseiro, abraando-o e expectorando no leno de papel.

Quando o cliente sente dor, mesmo que no a relate, naturalmente se negar a fazer os exerccios respiratrios, ou, se os fizer, no sero eficazes, uma vez que a tenso inibir a adequada expanso pulmonar.

Posies que minimizam desconforto durante exerccios respiratrios e/ou tosse

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A broncopneumonia (BCP) a principal complicao e acontece devido aspirao de vmitos ou alimentos, estase pulmonar, infeco e irritao por produtos qumicos. Alm dessa, podem ocorrer a atelectasia, que o colabamento dos alvolos pulmonares pela obstruo dos brnquios por tampo mucoso, e a embolia pulmonar, que consiste na obstruo da artria pulmonar ou de seus ramos por mbolos. O cliente pode apresentar, ainda, hipertermia, alteraes na freqncia e profundidade da respirao, dispnia e dor torcica. Como algumas complicaes instalam-se bruscamente, fazse necessrio que a equipe de enfermagem mantenha material de oxigenao pronto para o uso emergencial: material de aspirao de secreo, nebulizadores, cateter de oxignio, balo auto-inflvel tipo amb com intermedirios, mscaras de diversos tamanhos e material de intubao (laringoscpio, sondas endotraqueais de diversos calibres, mandril).
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Complicaes urinrias
Disria mico difcil e dolorosa.

As mais freqentes so a infeco urinria e a reteno urinria (bexigoma). A infeco urinria geralmente causada por falhas na tcnica de sondagem vesical e refluxo da urina. Como sintomatologia o cliente apresenta hipertermia, disria e alteraes nas caractersticas da urina. Visando minimizar a ocorrncia de infeco urinria, deve-se manter a higiene ntima adequada do cliente, bem como obedecer tcnica assptica quando da passagem da sonda e sempre utilizar extenses, conectores e coletores esterilizados com sistema fechado de drenagem. No caso de reteno urinria, a equipe de enfermagem deve eliminar suas provveis causas: medicando o cliente contra a dor, promovendo sua privacidade, mudando-lhe de posio (se no houver contra-indicao) e avaliando a presena de dobraduras e grumos nas extenses das sondas e drenos nas proximidades da bexiga. Se essas medidas no surtirem efeito, realizar higiene ntima com gua morna, aquecer e relaxar o abdome pela aplicao de calor local e realizar estimulao pelo rudo de uma torneira aberta prxima ao leito. Caso o cliente no consiga urinar aps tentados estes mtodos, deve-se comunicar tal fato enfermeira e/ou mdico, e discutir a possibilidade da passagem de uma sonda de alvio.

bastante comum a ocorrncia de reteno urinria (bexigoma) causada por sondas fechadas ou torcidas.

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Complicaes gastrintestinais

a) Nuseas e vmito Os efeitos colaterais dos anestsicos e a diminuio do peristaltismo ocasionam distenso abdominal, acmulo de lquidos e restos alimentares no trato digestrio; em conseqncia, o cliente pode apresentar nuseas e vmito. Na presena de nuseas, os clientes sem sonda nasogstrica devem ser colocados em decbito lateral ou com a cabea lateralizada para facilitar a drenagem do vmito pela boca. Nos clientes com sonda nasogstrica, abrir a sonda e, mantendo-a aberta, proceder aspirao para esvaziar a cavidade gstrica. Para proporcionar conforto ao cliente, o vmito deve ser aparado em uma cuba-rim ou lenol/toalha; a seguir, trocar as roupas de cama e proceder higiene oral o mais rpido possvel. Geralmente, faz-se necessrio medic-lo com antiemticos, passar a sonda nasogstrica (mantendo-a aberta) e aspirar mais freqentemente o contedo gstrico, de acordo com as orientaes da enfermeira e/ou mdico. Posteriormente, anotar a intercorrncia e as providncias adotadas. A dieta introduzida de forma gradativa nos clientes, desde que no apresentem nuseas, vmitos ou distenso abdominal, ou de acordo com as condies de aceitao. A equipe de enfermagem deve estar atenta quanto ingesto de lquidos, por ser esta uma das formas de reposio das perdas lquidas ocorridas na cirurgia, devidas principalmente ao sangramento. b) Constipao intestinal A constipao intestinal ocorre quando h diminuio do peristaltismo provocada pelo efeito colateral do anestsico, imobilidade prolongada no leito, quadro inflamatrio, exposio e manipulao do intestino durante as cirurgias abdominais e o medo da dor. Como resultado, ocorre reteno de fezes acompanhada ou no de dor, desconforto abdominal e flatulncia. O objetivo principal do cuidado facilitar a sada dos gases e fezes retidos, o que pode ser obtido mediante movimentao no leito, deambulao precoce, ingesto de lquidos e aceitao de alimentos ricos em celulose. A nutricionista deve ser notificada para que possa rever a dieta. A aplicao de calor na regio abdominal e a orientao, ao cliente, para que degluta menos ar ao beber ou ingerir alimentos pode ajudar no retorno do movimento peristltico e diminuir o acmulo de gases. Deve-se preferencialmente promover sua privacidade para que possa eliminar os gases. Nos casos em que o cliente no consegue evacuar de forma satisfatria, o mdico pode prescrever laxante no perodo noturno e/ou lavagem intestinal.
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c) Sede Provocada pela ao inibidora da atropina, perdas sangneas e de lquidos pela cavidade exposta durante o ato operatrio, sudorese e hipertermia. A equipe de enfermagem deve observar a presena de sinais de desidratao (alterao no turgor da pele e da PA e diminuio da diurese), manter a hidratao por via oral e, nos clientes impossibilitados de hidratar-se por via oral, umidificar os lbios e a boca, realizar higiene oral e manter hidratao endovenosa.
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Complicaes vasculares
Estase venosa estagnao do sangue em qualquer parte do corpo.

A permanncia prolongada no leito, associada imobilidade aps a cirurgia, provoca estase venosa, predispondo o aparecimento de trombose, tromboflebite e embolia. Quando o cliente muda de decbito isto estimula sua circulao e a respirao mais profunda, aliviando-lhe tambm as reas de presso. Portanto, para melhorar a circulao dos membros inferiores (MMII) o cliente deve, s ou com ajuda, deitar-se em decbito dorsal, dobrar o joelho e levantar o p; um outro bom exerccio fazer com que movimente as articulaes.

Sentar em posio confortvel para realizao dos exerccios

Movimentao dos ps que estimula a circulao dos membros inferiores e alivia as reas de presso

A mudana de decbito a cada 2 ou 4 horas, com ou sem auxlio da equipe de enfermagem, bem como a movimentao, realizao de exerccios ativos no leito e incio da deambulao o mais precocemente possvel so os cuidados recomendados para evitar a ocorrncia de complicaes vasculares.
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No havendo contra-indicao, a partir do primeiro PO inicia-se a deambulao precoce. Para prevenir a hipotenso postural, deve-se orientar o cliente para que no se levante bruscamente do leito. Caso seja este seu desejo, deve, primeiramente, sentar-se no leito com as pernas para baixo e, em seguida, ficar em p, sempre com o auxlio de outra pessoa. Deve ainda ser orientado para solicitar medicao analgsica caso a dor dificulte-lhe a movimentao, desestimulando-o a levantar-se do leito.
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Complicaes na ferida operatria

a) Hemorragia A hemorragia pode ser externa, quando o sangramento visvel, ou interna, quando o sangramento no visvel circunstncia mais difcil de imediata identificao. A hemorragia acontece mais freqentemente nas primeiras 24 horas aps a cirurgia. Dependendo da intensidade, o cliente apresentar sensao de desconforto, palidez intensa, mucosa descorada, taquicardia, dispnia e choque hipovolmico. No caso de hemorragia interna, pode tambm referir dor. As aes de enfermagem consistem em observar a presena de sangramento no curativo e/ou roupas de cama. Qualquer sinal de aumento no sangramento deve ser comunicado com urgncia enfermeira ou mdico, para que sejam tomadas as devidas providncias pois, conforme o caso, o cliente dever ser preparado para uma possvel reviso cirrgica. Na ocorrncia de sangramento aumentado, a verificao dos sinais vitais importante, pois pode indicar possvel choque hemorrgico. b) Infeco da ferida cirrgica A infeco da ferida operatria caracteriza-se pela presena de secreo purulenta que varia de clara inodora a pus espesso com odor ftido, com a presena ou no de necrose nas bordas da ferida. Quando ocorre um processo inflamatrio, normalmente os sintomas se manifestam entre 36 e 48 horas aps a cirurgia, mas podem passar desapercebidos devido antibioticoterapia. A equipe de enfermagem pode prevenir a infeco atravs de um preparo pr-operatrio adequado, utilizao de tcnicas asspticas, observao dos princpios da tcnica de curativo e alerta aos sinais que caracterizam a infeco. Os clientes devem ser orientados quanto aos cuidados, durante o banho, com o curativo fechado. Nas instituies que tm por rotina trocar o curativo somente aps o 2 o dia ps-operatrio (DPO), o mesmo deve ser coberto com plstico, como proteo
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Lembra-se dos sinais que indicam infeco?

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gua do chuveiro - caso molhe-se acidentalmente, isto deve ser notificado. Nas instituies onde os curativos so trocados diariamente, o curativo pode ser retirado antes do banho, para que o cliente possa lavar o local com gua e sabo, e refeito logo aps. c) Deiscncia A deiscncia a abertura total ou parcial da inciso cirrgica provocada por infeco, rompimento da sutura, distenso abdominal, ascite e estado nutricional precrio do cliente. O tratamento da deiscncia realiza-se mediante lavagem ou irrigao do local com soluo fisiolgica, podendo haver a necessidade de o cliente revisar os pontos cirrgicos. A troca do curativo pode ou no ser atribuio da equipe de enfermagem e o tempo de permanncia dos curativos fechados depende da rotina da instituio ou da equipe mdica. Todos os curativos com sada de secrees (purulenta, sanginolenta) devem ser do tipo fechado; nos casos de sangramento, indica-se o curativo compressivo.
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Os clientes que apresentam predisposio a desenvolver deiscncia (obesos, desnutridos ou que realizaram cirurgias abdominais extensas, etc.) devem ser orientados quanto importncia da alimentao hiperprotica e rica em vitamina C, pois esses elementos nutricionais aceleram o processo de cicatrizao e estimulam os mecanismos de defesa do organismo.

Choque

No quadro de choque ocorre suprimento inadequado de sangue para os tecidos, provocando alteraes nos rgos essenciais. Por ser uma ocorrncia grave, o prognstico depender da rapidez no atendimento. No PO imediato o choque hipovolmico o mais comum, provocado pela perda sangnea excessiva ou reposio hdrica ou sangnea inadequada durante ou aps a cirurgia. Outro tipo freqente o choque sptico decorrente de cirurgias infectadas, infeces crnicas ou adquiridas durante ou aps o ato cirrgico. Os sinais e sintomas mais freqentes so pulso taquicrdico e filiforme, hipotenso arterial, dispnia, palidez, sudorese fria, hipotermia, cianose de extremidades, agitao, oligria ou anria, valores de PVC abaixo do normal. Como o choque se instala rapidamente, fundamental detectar e notificar precocemente seus sinais indicativos e a variao no nvel de conscincia, bem como controlar freqentemente a presso venosa central, temperatura, presso arterial e freqncia respiratria, principalmente o pulso e a presso arterial, e observar focos hemorrgicos fazendo, se necessrio, curativo compressivo. Considerando os sinais e sintomas e a possibilidade de o cliente entrar em choque, recomenda-se a puno de uma veia o mais
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Assistncia Cirrgica

precocemente possvel, haja vista que aps a instalao do choque haver dificuldade para a visualizao da mesma. A venclise deve ser mantida enquanto se aguarda a conduta mdica. O material de emergncia deve estar pronto para uso: tbua de massagem cardaca, aspirador, sondas de aspirao de diversos calibres, luvas esterilizadas, balo auto-inflvel tipo amb com intermedirio, mscaras de diversos tamanhos, material de intubao (laringoscpio, sondas endotraqueais de diversos calibres e mandril), cateter de oxignio, nebulizador, cnulas de Guedell, medicamentos utilizados na parada cardaca e solues diversas.
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Drenos: cuidados necessrios

Algumas cirurgias exigem a necessidade da colocao de drenos para facilitar o esvaziamento do ar e lquidos (sangue, secrees) acumulados na cavidade. Assim, para que exera corretamente sua funo o profissional deve ter a compreenso do que vem a ser dreno, bem como suas formas e localizaes. Dreno pode ser definido como um objeto de forma variada, produzido em materiais diversos, cuja finalidade manter a sada de lquido de uma cavidade para o exterior. De maneira geral, os cuidados de enfermagem so: manter a permeabilidade, visando garantir uma drenagem eficiente; realizar o adequado posicionamento do dreno, evitando que ocorra trao e posterior deslocamento; realizar o curativo conforme a necessidade e com o material determinado para a preveno de infeces; controlar a drenagem, atentando para a quantidade e aspecto da secreo drenada, e registrar corretamente todos estes dados. Para melhor entendimento, apresentaremos a seguir alguns tipos de drenos, seu posicionamento, cuidados especficos e em que tipos de cirurgia podem ser utilizados. O sistema para drenagem fechada de feridas realiza a drenagem com o auxlio de uma leve succo (vcuo), sendo composto por uma extenso onde uma extremidade fica instalada na cavidade e a outra em uma bolsa com o aspecto de sanfona. Seu manejo consiste em manter essa sanfona com a presso necessria para que a drenagem ocorra com mais facilidade. Este sistema utilizado principalmente para a drenagem de secreo sanginolenta, sendo amplamente utilizado nas cirurgias de osteosntese e drenagem de hematoma craniano. Uma outra forma de drenagem fechada so os drenos com reservatrio de Jackson-Pratt (JP), que funciona com presso negativa e diferencia-se do anterior por possuir a forma de pra - sendo comumente utilizado para cirurgias abdominais. O principal cuida58

A freqncia do controle da drenagem depender da rotina da unidade em que o profissional esteja trabalhando mas, no mnimo, deve ser realizado uma vez por planto.

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do com esse tipo de dreno a correta manuteno do vcuo, obtido com a compresso do reservatrio. Caso contrrio, a drenagem no ser eficaz, podendo ocorrer acmulo de secreo - o que provocaria no cliente dor, desconforto e alteraes dos seus sinais vitais, entre outras intercorrncias.
Hematoma subdural Orifcios Tubo de drenagem

Seo da poro intracraniana do tubo de drenagem

Reservatrio Vlvula anti-refluxo

100-CC 75 50 25

Dreno de aspirao de Jackson-Pratt (JP)

Existem tambm os sistemas de drenagem aberta, nos quais o dreno mais utilizado o de Penrose, constitudo por um tubo macio de borracha, de largura variada, utilizado principalmente para cirurgias em que haja presena de abcesso na cavidade, particularmente nas cirurgias abdominais nas quais se posiciona dentro da cavidade, sendo exteriorizado por um orifcio prximo inciso cirrgica. Com relao aos cuidados de enfermagem, por se tratar de um sistema aberto - que dever estar sempre protegido por um reservatrio (bolsa) - a manipulao deve ser feita de maneira assptica, pois existe a comunicao do meio ambiente com a cavidade, o que possibilita a ocorrncia de infeco e o profissional deve estar atento para a possibilidade de exteriorizao, o que no incomum. Alm dessas, existe uma outra forma de drenagem que pode ser realizada tanto no momento da realizao do ato cirrgico como na presena de algum colapso: a drenagem de trax a qual, em vista de suas particularidades, ser detalhada a seguir.
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Dreno de trax

Sabemos que os pulmes esto envolvidos por um saco seroso, completamente fechado, chamado pleura - que possui um espao (cavidade pleural) com pequena quantidade de lquido. Nesta cavidade a presso menor que a do ar atmosfrico, o que possibilita a
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entrada de ar. Sempre que o pulmo perde essa presso negativa, seja por abertura do trax devido cirurgia, trauma ou por presena de ar, pus, ou sangue no trax ocorrer o colapso pulmonar. Na presena desse colapso faz-se necessria a realizao de drenagem torcica para a reexpanso pulmonar pela restaurao da presso negativa. Para tal procedimento faz-se necessria a utilizao de mscara, aventais e luvas estreis, soluo para a assepsia do local de puno, sistema de drenagem montado, anestsico local e material para curativo Durante o procedimento, a equipe de enfermagem deve auxiliar a circulao dos materiais e promover conforto e segurana ao cliente. Em relao manuteno do sistema fechado, a equipe de enfermagem deve observar e realizar algumas aes especficas para impedir a entrada de ar no sistema pois, caso isto ocorra, o ar pode entrar nas pleuras (colabamento pulmonar) e comprimir os pulmes, provocando dispnia e desconforto respiratrio para o cliente. Como precauo a esta eventualidade o dreno deve estar corretamente fixado ao trax do paciente com fita adesiva o que impede seu deslocamento. Visando evitar o colabamento pulmonar a equipe deve adotar os seguintes cuidados: certificar-se de que as tampas e os intermedirios do dreno estejam corretamente ajustados e sem presena de escape de ar, o que prejudicaria a drenagem; manter o frasco coletor sempre abaixo do nvel do trax do cliente o qual, durante a deambulao, poder utilizar uma sacola como suporte para o frasco coletor. O cliente deve ser orientado para manter o frasco coletor sempre abaixo do nPleura parietal vel de seu trax, e atentar para Pleura visceral que no quebre - caso isto ocorra, deve imediatamente pinar com os dedos a extenso entre o dreno e o frasco, o que evitar a Lobo pulmonar penetrao de ar na cavidade Origem do dreno pleural. O dreno originrio do trax deve ser mantido mergulhado em soluo estril contida no frasco coletor (selo de gua) no qual deve ser colocada uma fita adesiva em seu exterior, para marcar o volume de soluo depositada, possibilitando, assim, o efetivo controle da drenagem. A intervalos regulares, o auxiliar de enfermagem deve checar o nvel do lquido drenado, comunican-

Sistema de drenagem torcica

Respiro

Frasco de drenagem Extenso de drenagem Soluo estril

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do enfermeira e/ou mdico as alteraes (volume drenado, viscosidade e colorao). Observar a oscilao da coluna de lquido no interior do frasco coletor que deve estar de acordo com os movimentos respiratrios do cliente. Caso haja a necessidade de seu transporte, o profissional dever pinar a extenso apenas no momento da transferncia da cama para a maca. Nessa circunstncia, o cliente deve ser orientado para no deitar ou sentar sobre a extenso e a equipe deve observar se no existem dobras, formao de alas e/ou obstruo da extenso, visando evitar o aumento da presso intrapleural, que pode provocar parada cardiorrespiratria. A cada 24 horas, realizar a troca do frasco de drenagem, de maneira assptica, cujo pinamento de sua extenso deve durar apenas alguns segundos (o momento da troca), observando-se e anotando-se, nesse processo, a quantidade e aspecto da secreo desprezada. Com relao aos clientes em posio pleural e com drenos o controle da dor de extrema importncia, pois lhes diminui a ansiedade e desconforto, alm de evitar a infeco pulmonar - como sabemos, a pessoa com dor no realiza corretamente a fisioterapia respiratria, o que aumenta o acmulo de secreo e, conseqentemente, a possibilidade de infeco pulmonar.

6.3 Os familiares, o cliente e a alta hospitalar

A alta um momento importante para o cliente e seus familiares, pois significa sua volta ao contexto social. uma fase de transio que causa muita ansiedade e preocupao para todos os envolvidos. Para minimizar esses sentimentos, faz-se importante a correta orientao quanto aos cuidados a serem prestados e as formas de adapt-los no domiclio; bem como alertar o cliente sobre seu retorno ao servio de sade, para avaliao da evoluo. Para que os familiares efetivamente compreendam a complexidade dos cuidados (tcnicas asspticas, manuseio dos curativos, grau de dependncia, uso de medicaes, etc.), as informaes devem ser passadas paulatinamente. Esta estratgia evita que o momento da sada no seja conturbado por conta de um acmulo de informaes para a continuidade do bem-estar do cliente.

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Assistncia Cirrgica

7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Esterilizao de artigos em unidades de sade. So Paulo, 1998. 89p. AUN, F. Manual de cirurgia. So Paulo: EPU, 1995. BRASIL, leis, etc. Ministrio da Sade. Portaria no 2.616 de 12 de maio de 1998. Dispe sobre normas destinadas ao controle de infeces hospitalares. Dirio Oficial da Unio, n.89, p. 133-35, 1998 (Seo I). BRUNNER, L.S.; SUDDARTH, D.S.. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. v.2 BUENO, F.S. Dicionrio Escolar da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: FAE Ministrio da Educao, 1986. COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES. SAVT/ATLS. Programa para mdicos. 1993. FLRIO, A. Principais patologias peditricas. In: KAWAMOTO, E. E. (coord.). O neonato, a criana e o adolescente. So Paulo: EPU, 2001. GOMES, A.M. Emergncia. Planejamento e organizao da unidade: assistncia de enfermagem. So Paulo : EPU, 1994 GUIA ELABORADO POR ENFERMEIROS BRASILEIROS. Recomendaes prticas em processos de esterilizao em estabelecimento de sade, parte I: esterilizao a calor. So Paulo, Komedi, 2000. HOOD,G.H. et al. Fundamentos e prtica da enfermagem. 8a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas.1995. HUNGRIA, H. Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. KAWAMOTO, E.E. Enfermagem em clnica cirrgica. So Paulo: EPU, 1999. KAWAMOTO, E.E.; FORTES, J.I. Fundamentos de enfermagem. So Paulo: EPU, 1997. NETTINA, S.M. Prtica de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. PIMENTA, Cibele Andrucioli de Mattos; Koizumi, Maria Sumie. Subidentificao e subtratamento da dor no ps-operatrio. Ambito Hospitalar, n.4, p.34-35, 1993. REIBNITZ, K.S.; PRADO, M.L. Contextualizando o auxiliar de enfermagem na assistncia ao adulto e idoso. 2a ed. Florianpolis: NFB/SPB, CCS-UFSC. 1997. v. 4. (Srie Auxiliar de Enfermagem) SO PAULO (ESTADO). Secretaria da Sade. Centro de Apoio ao Desenvolvimento das Aes Integradas de Sade. Organizao do centro de material e noes de esterilizao. 1993. SCHULL, P.D. Enfermagem bsica: teoria e prtica. So Paulo: Editora Rideel Ltda.1996. SILVA, M.A.A. et al. Enfermagem na unidade de centro cirrgico. So Paulo: EPU, 1997.
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A t ndimento e
de Emergncia

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NDICE
1 Atendimento 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 de Emergncia Conhecendo o pronto-socorro (PS) Aspectos tico-legais Atendimento inicial Parada cardiorrespiratria (PCR) Obstruo das vias areas superiores 1.6 Hemorragias 1.7 Choques 1.8 Traumatismos 1.9 Queimaduras 1.10 Intoxicao exgena 1.11 Picada por animais peonhentos 1.12 Desmaio 1.13 Convulses 1.14 Insolao
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Referncias Bibliogrficas

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1- ATENDIMENTO DE EMERGNCIA 1.1 Conhecendo o pronto-socorro (PS)
Acredita-se que as mudanas sociais e no estilo de vida tm aumentado o nmero de pessoas que necessitam de atendimento de emergncia provocado por acidentes de trnsito, homicdio, ingesto acidental de substncia nociva, problemas cardacos e outros agravos. Considerando a responsabilidade implcita em seu desempenho, o atendimento de emergncia, quando realizado de forma errada, demorada ou aps decorrido um intervalo de tempo significativo para o atendimento, pode representar para a vtima danos irreversveis e at mesmo a morte. Tal circunstncia implica desafios para a reformulao da assistncia sade: incentivo disseminao do conhecimento de primeiros socorros e formao de socorristas junto populao; ampliao do atendimento pr-hospitalar (servios de resgate) nos centros urbanos e rodovias; melhoria dos recursos diagnsticos teraputicos dos estabelecimentos assistenciais de sade; e capacitao tcnica dos profissionais. Por atenderem clientes com alteraes sbitas em sua condio de sade, as unidades de emergncia esto estruturadas para realizar de imediato as atividades diagnsticas e teraputicas necessrias para a preservao da vida, alvio do sofrimento e preveno de complicaes. importante lembrar que as unidades de atendimento de emergncia tambm representam uma porta de entrada ao sistema de sade, muito procurada pela populao que no consegue ter acesso a servios de menor complexidade da rede assistencial, tais como as unidades bsicas de sade. Dentre as chamadas unidades de emergncia, destacam-se:
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o pronto-atendimento (PA) - presta atendimento imediato aos usurios, com ou sem risco de vida, dentro do horrio de funcionamento do estabelecimento assistencial de sade; o pronto-socorro (PS) - dispe de leitos de observao e presta atendimento imediato aos usurios, com ou sem risco de vida, durante as 24 horas do dia.
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Atendimento de Emergncia

A planta fsica do pronto-socorro deve propiciar facilidade e segurana ao acesso e fluxo dos clientes, alm de diminuir os riscos de infeco e facilitar o trabalho da equipe. Geralmente, localiza-se na entrada do estabelecimento de sade e constituda pelas seguintes reas:
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sala para recepo, registro e espera de atendimento aos usurios; local para a guarda de maca e cadeiras de rodas; e sanitrios para o pblico; consultrios mdicos; sanitrio e sala de higienizao para os clientes; sala para atendimento de clientes graves (como sala de parada cardiorrespiratria) e outras salas para procedimentos especficos (sutura, gesso e outros); sala de repouso e observao; salas de enfermagem, guarda de materiais, expurgo, rouparia e copa.

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A unidade deve garantir a circulao interna adequada e livre de obstculos, bem como facilitar o acesso dos clientes ao centro cirrgico, UTI, servio de radiologia e elevadores. Alm disso, deve manter estreito entrosamento com outras unidades de apoio tcnico e diagnstico teraputico (laboratrio, banco de sangue e outros).

1.2 Aspectos tico-legais

A dinmica de um PS faz com que a equipe de enfermagem enfrente algumas situaes diferenciadas de uma unidade de internao. Portanto, alguns aspectos tico-legais devem ser considerados e observados pela equipe. O consentimento ao tratamento assinado pelo prprio cliente consciente - e por seus familiares e/ou parentes prximos nos casos em que esteja inconsciente, confuso, com problemas psiquitricos e/ou seja menor de idade. No caso de iminente perigo de vida ao paciente que no consegue dar o seu consentimento e/ou a famlia ou responsvel no se encontra presente, as normas de tica permitem que os profissionais de sade prestem o atendimento de emergncia. Essa conduta considerada correta porque o valor da vida maior do que a necessidade do consentimento. Quando o profissional no presta o socorro de urgncia, esta situao caracterizada como omisso de socorro. A solicitao de alta a pedido deve ser negada nos casos de menores de idade, clientes com histria de tentativa de suicdio, con68

P OFAE R
fuso e/ou com problemas psiquitricos. Mas pode ser autorizado nos casos de cliente orientado e com poder de deciso - ou por seu responsvel -, sendo sempre solicitadas as assinaturas de duas testemunhas no documento. Nos casos em que o cliente recusa o tratamento preconizado, esse direito deve ser respeitado desde que esteja orientado e com poder de deciso sobre sua pessoa, tratamento e bem-estar. A violncia contra o menor de difcil comprovao, mas nos casos em que haja suspeita de sua ocorrncia tal fato deve ser comunicado enfermeira ou mdicos responsveis - que tomaro as providncias legais e a notificao ao Conselho Tutelar ou autoridade policial ou judicial. Nos casos em que os pais so os responsveis pela violncia, a instituio no pode lhes entregar o menor, devendo aguardar orientao do Poder Judicirio. Quando ocorrer fuga do cliente, tal acontecimento deve ser imediatamente notificado s portarias da instituio - para o bloqueio das vias de sada - e ao Servio Social (se houver), para que os familiares possam ser avisados. Nos casos de doao de rgos, a equipe deve estar especialmente atenta para que a autorizao seja previamente assinada pelo prprio cliente, ou por seu responsvel legal. Com relao ao cliente que morre em conseqncia de causa criminosa, duvidosa ou desconhecida, seu corpo deve ser encaminhado ao Instituto Mdico-Legal (IML), devendo-se orientar os familiares e/ou acompanhantes acerca da necessidade de, para esclarecer a causa da morte, realizao da autpsia. O sigilo profissional um aspecto tico que deve ser absolutamente respeitado por todos os profissionais, lembrando que as informaes devem ser compartilhadas com a equipe, excludas as pessoas no diretamente envolvidas com a assistncia. Um outro fator tico o respeito situao que levou o cliente a procurar o PS. Independentemente dos valores culturais e morais do profissional, jamais se deve ridicularizar a situao apresentada, nem tecer comentrios indevidos. Todo cliente deve ser chamado pelo nome, inclusive os inconscientes, e os procedimentos explicados em linguagem clara. Ao recobrar a conscincia, a equipe de enfermagem deve orient-lo quanto ao local em que se encontra, tranqiliz-lo e coletar maiores informaes pessoais e sobre a doena ou acidente. Toda a equipe de emergncia deve estar preparada para ouvir, por parte do cliente e famlia, queixas de remorso e culpa, bem como expresses de raiva e/ou lamentaes.

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Atendimento de Emergncia

1.3 Atendimento inicial

O objetivo principal deste atendimento manter a vida do cliente e prevenir seqelas, estabelecendo prioridades ante os cuidados prestados. O atendimento se realiza antes mesmo do estabelecimento do diagnstico, pois visa minimizar os efeitos dos agravos que colocam o cliente em risco de vida. Exemplificando: as manobras de ressuscitao cardiopulmonar devem ser imediatamente aplicadas, antes da explorao da causa da parada cardaca. Considera-se como atendimento de emergncia as aes empregadas para a recuperao do cliente, cujo agravo sade implica risco de vida e exige atendimento imediato. Por sua vez, o atendimento de urgncia caracteriza-se pelo cliente cujo agravo sade no apresenta risco de vida evidente, mas que tambm necessita de assistncia imediata. O auxiliar de enfermagem pode ser solicitado a prestar os primeiros socorros em locais que no possuem a infra-estrutura existente em um pronto-socorro, como, por exemplo, no veculo de transporte ou de atendimento pr-hospitalar (ambulncia, resgate), no ambulatrio, na visita domiciliar e mesmo na rua. Inserir fig pg 05 03 fazer cartoon e algum desmaiando perto de um ponto de nibus ou de trem ou na rua ou numa fila Para que as clulas se mantenham vivas faz-se necessrio que recebam o oxignio e nutrientes transportados pelo sangue, e eliminem os produtos do seu metabolismo, ou seja, as substncias nocivas. Isto possvel quando a circulao de sangue normal e existe entrada de oxignio nos pulmes pelas vias areas superiores livres de obstruo ou leso. Havendo deficincia de oxignio, ocorre a leso ou morte das clulas, sendo que as clulas nervosas so as primeiras a se ressentirem da falta de oxignio. Por esse motivo, a regra bsica do atendimento, conhecida como o ABC da assistncia de emergncia, prioriza trs aes: avaliar o nvel de conscincia; manter as vias areas desobstrudas; preservar a respirao e a circulao. Antes de iniciar o atendimento, o auxiliar deve, se estiver sozinho, solicitar ajuda; em seguida, tranqilizar o cliente e evitar aglomeraes e tumultos. Em seguida, realizar rpido exame da situao, iniciado pela avaliao do nvel de conscincia (alerta, resposta a estmulo verbal, resposta dor ou inconsciente) e da permeabilidade das vias areas, mas sem provocar hiperextenso, hiperflexo ou movimentao do pescoo do cliente. Posteriormente, avaliar a respirao (se o cliente respira, se apresenta dificuldade para respirar e qual a freqncia) e a circulao mediante controle do pulso carotdeo e presena de sangramento.
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Visando uniformizar as condutas emergenciais, vrias unidades de resgate e de emergncia esto adotando para melhor capacitao da equipe - as medidas do Suporte Avanado de Vida, o que proporciona maior segurana e eficincia durante o atendimento.

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Somente aps essa avaliao inicial feito o exame fsico geral do cliente, incluindo o controle dos seus sinais vitais. Para tanto, ele deve ser mantido coberto e deitado em decbito dorsal. Na ausncia de suspeita de fratura da coluna cervical, a cabea mantida lateralizada - para prevenir a aspirao de vmito, sangue e/ou outras secrees. Faz-se necessrio puncionar uma veia o mais rapidamente possvel, j que com a diminuio da presso arterial e conseqente piora do estado geral do cliente ocorre vasoconstrio e o acesso venoso torna-se mais difcil ressalte-se que este acesso permite a coleta de sangue para tipagem sangnea e exames laboratoriais, bem como possibilita a reposio volmica imediata e incio da teraputica medicamentosa. Por medida de segurana, a maioria dos clientes so mantidos em macas ou camas com grades, identificados por uma pulseira com nome e nmero de registro. O pronturio sempre mantido junto ao leito, e nele sero anotados os cuidados de enfermagem, as condutas mdicas e demais dados. Como o estado do cliente pode alterar-se de minuto a minuto, a observao contnua; o que, resultantemente, pode trazer modificaes no diagnstico e tratamento. fundamental que a equipe da unidade de emergncia trabalhe de forma integrada tanto entre si como com as equipes externas de atendimento pr-hospitalar o que favorecer tanto a troca de informaes sobre o cliente e a situao que gerou a emergncia como a organizao do trabalho no caso de atendimento de mltiplas vtimas.

Durante o atendimento de emergncia devem ser sempre seguidas as precauespadro, o que evita risco de infeco para o cliente e a contaminao acidental do socorrista. ainda importante fazer uso dos equipamentos de proteo individual (EPI): luvas, mscara facial, culos protetores e avental.

1.4 Parada cardiorrespiratria (PCR)

A parada cardiorrespiratria (PCR) resulta da cessao dos movimentos respiratrios e dos batimentos cardacos, impossibilitando a oxigenao dos rgos vitais. Suas causas mais freqentes so: respiratria (obstruo das vias areas, falncia respiratria); circulatria (arritmias, infarto do miocdio); distrbios metablicos (acidose, alcalose, desequilbrio hidreletroltico); e ao de drogas (anestsicos, cloreto de potssio, intoxicao digitlica). Inicialmente, ocorre uma dificuldade respiratria (fadiga, respirao agnica), causando na seqncia a parada cardaca que clinicamente reflete-se pela ausncia de pulso. Nos adultos, identificada pela ausncia de pulso carotdeo; nos bebs, pela ausncia de pulso braquial. Com a interrupo do fluxo sangneo cerebral h um quadro de hipxia que provoca a perda repentina da conscincia, de 30
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Atendimento de Emergncia

Midrase o aumento do dimetro da pupila.

a 45 segundos aps a PCR. Assim, a parada cardiorrespiratria caracteriza-se pelo aspecto geral do cliente (imobilidade, palidez e cianose de extremidades), falta de resposta aos estmulos e ausncia de pulso. Neste processo ocorre tambm a midrase, cuja identificao imediata no mais prioritria pois, pela demora de sua percepo, pode vir a prejudicar o incio do atendimento. As manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) precisam ser rpidas e eficazes, porque aps 4 minutos da interrupo da circulao cerebral inicia-se o processo de leso irreversvel das clulas cerebrais. A unidade de emergncia deve estar sempre preparada para o atendimento de RCP, dispondo, para tanto, de ambientes isolados para os clientes graves e de alguns recursos materiais mnimos, tais como tbua de massagem cardaca, medicamentos de atendimento de parada cardaca, material de entubao, sondas de aspirao, ambu e mscara, solues endovenosas, seringas, agulhas, equipos de soluo venosa e sangue, aparelho de desfibrilao.
Lmpada

Ambu um dispositivo mecnico manual utilizado para ventilar o cliente.

Entalhe

Cabo Lmina

Ressuscitador manual (ambu)

Conectando a lmina do laringoscpio ao cabo. A lmina trava na posio quando posicionada corretamente

O procedimento de RCP inicia-se com os cuidados para a desobstruo das vias areas mediante a retirada de prteses, corpos estranhos e secrees. A seguir, so realizados os procedimentos de abertura das vias areas superiores. No caso de o cliente no apresentar trauma, devemos hiperextender seu pescoo colocando uma das mos sob sua nuca, levantando-a ligeiramente; com a outra mo posicionada sobre sua testa, traciona-se a cabea para trs; ou podese colocar um coxim sob seus ombros, de forma a provocar a hiperextenso desejada. Nos casos de suspeita de leso de coluna
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cervical, a hiperextenso do pescoo contra-indicada porque pode vir a lesar a medula espinhal. Neste caso, utiliza-se a tcnica da trao da mandbula para a frente.

Obstruo da via area pela lngua e epiglote

Abertura da via area - o alvio da obstruo se d pela inclinao da cabea e elevao do queixo

A manobra de ventilao artificial inicia-se com a adaptao da mscara facial do amb na regio perinasal e bucal do cliente, de modo que no ocorra vazamento de ar. Na inexistncia de um amb, podem ser utilizados outros recursos, como ventilar diretamente sobre a mscara facial do cliente (ventilao boca-mscara), por exemplo. A ventilao boca-a-boca no se justifica em instituies de sade, pois estas devem dispor de equipamentos para a proteo dos clientes e funcionrios.

Ventilao boca-mscara com valva unidirecional

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Atendimento de Emergncia

Ventila-se inicialmente duas vezes, obser vando-se a expansibilidade do trax do cliente. Na seqncia, faz-se as compresses torcicas ou massagem cardaca externa. Para tanto, o cliente deve estar deitado em uma superfcie rgida e em uma altura que permita ao socorrista manter os braos esticados durante a realizao das compresses do trax. Para a manobra de compresso torcica, o profissional deve esticar os braos e, com uma palma da mo cruzada ou entrelaada sobre a outra, comprimir verticalmente o trax do cliente acima do apndice xifide (deprimir o esterno de 4 a 5 cm); em recm-nascido e/ou lactente, utiliza-se dois dedos de uma das mos ou envolve-se o trax do mesmo com as mos e comprime-se o tero mdio do esterno com os polegares.
Mos entrelaadas Compresso rtmica sobre o esterno Esterno

Apndice xifide Vrtebra

Braos esticados

do a

mbu

Palma da mo cruzada

Posi

cion

ame

nto

Mos entrelaadas

Manobra de compresso torcica

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Criana pequena

Prematuro

Criana maior/adolescente

Lactente

A RCP realizada continuamente e quando executada por apenas um socorrista deve seguir a proporo de duas ventilaes para 15 massagens cardacas; quando houver dois socorristas, a proporo de uma ventilao para 5 massagens cardacas. No caso de um socorrista, a seqncia deve ser repetida 5 vezes; no caso de dois socorrista, 10 vezes - isto , aproximadamente 1 minuto, interrompendo-se a RCP para verificao da volta do pulso espontneo. conveniente que a entubao traqueal seja realizada o mais cedo possvel, mesmo durante a RCP. Os materiais necessrios so: cnula de entubao com balonete, fio guia, laringoscpio com pilha, lmina curva e reta, lidocana gelia, gazes, seringa e adesivo ou cadaro. Para evitar o deslocamento ou sada da cnula de entubao, ela deve ser fixada por meio de um cadaro ou fita adesiva; visando evitar que o cliente a morda, indica-se colocar a cnula de Guedel (chupeta). (Ver figura pgina seguinte) O cliente que apresenta fibrilao ventricular com batimento descompensado do corao deve ser prontamente atendido, pois tal acontecimento assemelha-se PCR, em vista da diminuio do dbito cardaco, que pode levar hipoperfuso cerebral. Uma das formas de revert-la para o batimento normal a administrao de choque eltrico dado pelo aparelho de desfribilao cardaca. A pasta condutora colocada nas duas ps do desfibrilador facilita a conduo eltrica e evita a queimadura provocada pelo contato direto da parte metlica das ps com a pele do cliente. Para evitar um choque acidental, o profissional deve sempre segurar as ps pelo cabo, e nunca pela parte metlica. Por questo de segurana, antes da descarga eltrica deve-se verificar se todos se afastaram da cama, bem como do contato com
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Durante a realizao da entubao orotraqueal freqente a necessidade de aspirao de secrees das vias areas. Assim, para melhor organizao de seu trabalho deixe esse material previamente preparado (sonda de aspirao, luva estril e sistema de vcuo funcionante).

Atendimento de Emergncia

Obstruo - posio incorreta da cabea

Posicionamento da cnula orofarngea Posicionamento da cnula nasofarngea - a cabea deve estar inclinada para trs, facilitando sua insero

metais. Nos casos de aparelho carregado mas no utilizado, o boto de energia deve ser colocado na escala zero; a seguir, aproximar as superfcies metlicas e pressionar os botes de descarga. O tratamento medicamentoso faz parte da reanimao cardiorrespiratria e depende de protocolos de atendimento adotados nos servios de emergncia. Os profissionais devem manter-se atualizados e aptos a desenvolver os protocolos do modo mais rpido e seguro. As funes vitais do cliente so monitoradas durante e aps a RCP; alm disso, deve-se estar atento para os cuidados relacionados com drenagens, infuses e curativos. Aps a estabilizao do quadro, o cliente deve ser aquecido e mantido sob constante observao, haja vista que a hipotermia perpetua as condies de arritmia e instabilidade cardaca. O pronturio deve trazer o registro tanto da hora da PCR como das manobras de reanimao, condutas teraputicas e drogas administradas. A equipe de enfermagem deve solicitar a prescrio mdica das drogas administradas por solicitao verbal, e anotar o estado geral do cliente aps a PCR. Normalmente, o cliente e sua famlia apresentam-se ansiosos porque no tiveram um tempo de adaptao a essa situao emergencial. Alm disso, existe o medo da morte, mutilao e/ou agresses integridade fsica. Considerando tais receios, para atender as suas necessidades emocionais a equipe deve manter um contato com os mesmos dando informaes simples e objetivas, num
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tom de voz que lhes transmita tranqilidade - e outras aes que contribuam para reduzir as tenses.

1.5 Obstruo das vias areas superiores

A introduo acidental de corpos estranhos nas vias respiratrias provoca crise de tosse, sufocao e engasgamento. Caso o corpo estranho no seja imediatamente removido, o cliente fatalmente morrer se ocorrer obstruo total da laringe e traquia. O quadro clnico varia conforme a localizao e o grau de obstruo: tosse, respirao difcil e ruidosa, impossibilidade de falar, cianose, inconscincia e at parada respiratria. Os casos de engasgamentos podem e devem ser evitados mediante medidas simples de preveno: no deixar objetos pequenos ao alcance das crianas; no oferecer alimentos ou guloseimas que escorregam pela boca e garganta (balas e drops de formato liso); evitar brincadeiras que facilitam a aspirao (correr com guloseimas na boca, assoprar com canudos gros ou pedrinhas); no colocar objetos entre os dentes durante o trabalho, etc. Na ocorrncia de engasgamento as condutas de primeiros socorros devem ser imediatas devido ao perigo de parada respiratria, e iniciam-se pela avaliao do grau de obstruo das vias areas superiores. Na obstruo parcial o cliente respira mal e tenta falar, com dificuldade e desconforto. Deve-se pedir para que tussa; caso no se obtenha xito (expulso do corpo estranho), encaminh-lo imediatamente ao hospital onde ser sedado para a retirada do corpo estranho pelo broncoscpio, e realizadas manobras de reanimao cardiorrespiratria nos casos de PCR. No caso de obstruo total o cliente no consegue respirar ou falar, e faz-se necessrio tentar remover o corpo estranho o mais depressa possvel. A manobra mais utilizada a compresso abdominal (Heimlich), que expulsa o corpo estranho pelo aumento sbito da presso intratorcica. Se o cliente tiver condies de permanecer em p, o profissional deve posicionar-se atrs da vtima, cercar sua cintura com os braos, superpor uma mo sobre a outra fechada na altura do epigastro e aplicar uma compresso rpida. Se deitado, deve ser colocado em decbito dorsal, com a cabea lateralizada. O profissional deve posicionar-se lateralmente ou sentar sobre suas coxas e aplicar a compresso com as duas mos sobrepostas na altura do epigastro e em direo ao trax.
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Broncoscpio - um aparelho que permite visualizar os brnquios.

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1.6 Hemorragias
Hemorragia a perda macia de sangue conseqente ao rompimento de vasos sangneos, provocado por cortes, amputaes, fraturas, ferimento por arma de fogo (FAF), por arma branca (FAB) e outras causas. Pode ser externa, quando o sangue exterioriza-se pela ferida, e interna, quando o sangramento decorre do rompimento de um ou vrios vasos sangneos dentro do corpo. A hemorragia externa facilmente identificada pela mancha ou poa de sangue e pode ser classificada como:
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hemorragia arterial o sangue jorra de uma artria. A cor vermelho vivo, sai em jato, sincronizado com os batimentos cardacos. Esta situao muito grave, pois h perda de grande volume de sangue, e muito rapidamente; hemorragia venosa o sangue sai por uma veia. A cor vermelho escuro; o fluxo constante e tambm pode ser grande a perda sangnea; hemorragia capilar o sangue escoa de uma rede capilar, a cor vermelho menos vivo que o sangue arterial, o fluxo lento como os que se apresentam nos arranhes e cortes superficiais.

Capilar o vaso sangneo microscpico que une artrias e veias e onde acontece a troca de oxignio entre a circulao sangnea e os tecidos.

O mtodo mais eficaz de controlar os vrios tipos de hemorragia a compresso direta do ponto onde est ocorrendo, mantendo-se a compresso por cerca de 6 a 8 minutos, para que haja a coagulao. Nos casos de hemorragia externa de membros, a primeira conduta deitar a vtima (se necessrio), elevar o membro afetado acima do nvel do corao, remover corpos estranhos da ferida (caso existam), resfriar e fazer compresso direta no local com os dedos ou por curativo compressivo. Lembrar que objetos transfixados no devem ser removidos e precisam ser imobilizados para evitar hemorragia na sua retirada acidental. Nas fraturas de extremidades e pessoas com suspeita de fratura de coluna cervical, no se deve fazer a elevao do membro afetado. No caso destas manobras falharem na conteno da hemorragia, pode-se fazer uma compresso indireta, ou seja, a compresso realizada acima do ferimento, em locais onde a artria superficial e est posicionada sobre um osso que serve de apoio para a presso (na perna, pressione a artria femoral; no brao, a artria braquial). Algumas leses podem necessitar de sutura para controlar o sangramento. No se deve esquecer a importncia do controle do quadro de choque hipovolmico por intermdio da reposio
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volmica com soluo fisiolgica e/ou hemoderivados. Outros aspectos importantes so o uso de tcnica assptica para a limpeza da ferida, a antibioticoterapia para evitar infeces e a aplicao de vacina antitetnica para os clientes com esquema vacinal incompleto. Todos os casos de amputao traumtica, esmagamento ou dilacerao de membros devem ser encaminhados para uma unidade cirrgica em vista da necessidade de reconstituio dos tecidos lesados e controle do choque hipovolmico. O cliente pode apresentar-se ansioso ao visualizar um sangramento e ver que ele no cede com as medidas de emergncia. Essa intranqilidade pode manifestar-se na forma de crise histrica, vertigem, desmaio e agitao causando taquicardia, o que aumenta ainda mais o sangramento. Assim, fundamental tranqilizlo para que o sangramento possa ser melhor controlado. Epistaxe um sangramento nasal, com origem diversa: pico hipertensivo, traumatismo, tumores, influncia hormonal e outras. As medidas de primeiros socorros so: colocar o cliente sentado e orient-lo para respirar pausadamente pela boca e cuspir o sangue; pressionar a face lateral da narina sangrante contra o septo nasal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o nariz. Sua cabea no deve estar inclinada para trs, pois isto provoca a deglutio do sangue, ocasionando nuseas, vmitos e piora da epistaxe. No ambiente hospitalar podem ser administrados medicamentos coagulantes e realizado o tamponamento nasal. Neste caso, o cliente orientado para realizar a higiene oral mais freqentemente e lubrificar com vaselina lquida ou similar os lbios ressecados em virtude da respirao bucal. Durante a alimentao, higiene oral e outras atividades o cliente deve tomar cuidado para no remover o tampo nasal. Hemoptise uma hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma torcico ou edema agudo pulmonar (EAP), dentre outras patologias. Quando de sua ocorrncia, faz-se necessrio agir com rapidez, devido piora rpida. Nessa circunstncia, o cliente deve ser mantido calmo e orientado para respirar pausadamente, no falar e/ou se agitar. Deve ser mantido em repouso no leito, em posio de Fowler ou sentado, com as pernas pendentes para fora do leito, e receber administrao de oxignio por cateter nasal. A adoo dessas medidas melhora sua respirao e oxigenao, diminuindo o retorno venoso ao corao. importante manter o acesso venoso de grande calibre, bem como administrar os medicamentos prescritos e verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e a respirao.
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Atendimento de Emergncia

Balo esofgico - sonda semelhante SNG, que possui um balonete. Este, quando insuflado, realiza presso na parede do esfago, propiciando a hemostasia.

A hematmese a perda de sangue no vmito e a melena a perda de sangue nas fezes. Suas causas mais provveis so: traumas vasculares, rompimento das varizes esofgicas ou gstricas e lcera gstrica perfurada. Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decbito dorsal e mant-lo em jejum. Se a hemorragia das varizes esofgicas persistir, indica-se a passagem do balo esofgico ou Sengstaken-Blakemore. Se no houver esse tipo especial de sonda para os casos de lcera perfurada, devese introduzir uma sonda nasogstrica, para aspirar, e realizar lavagem gstrica com gua ou soluo fisiolgica gelada. Faz-se necessria a reposio de volume e a administrao de medicamentos coagulantes. Aps o controle da hemorragia, manter a SNG aberta para drenagem de secrees; tambm est indicada a lavagem intestinal para retirar o sangue acumulado. A equipe deve sempre suspeitar da hiptese de hemorragia interna (que no visvel) nos casos em que o cliente apresente quadro de choque hipovolmico, inconscincia, histria de forte compresso (batida) na cabea, trax e ou abdome, palidez, mucosa descorada, agitao, sudorese fria, pulso taquicrdico e fino, respirao rpida e superficial, hipotenso arterial, sensao de sede, desmaio, hipotermia. A hemorragia interna ocasionada por um trauma fechado, ou seja, causado por um objeto que no penetrou na pele; mas pode tambm ser provocada por rompimento de aneurisma (cerebral, torcico ou abdominal), de rgos (fgado, bao e outros) ou da artria aorta. Em muitos casos h grande perda de quantidade de sangue, o que coloca o cliente em risco iminente de vida.. Como no aparecem sinais externos, sempre mais difcil de ser identificada, necessitando de interveno cirrgica na maioria das vezes Presta-se o atendimento inicial e encaminha-se o cliente, o mais rapidamente possvel, a um pronto-socorro - onde ser avaliada a necessidade de uma cirurgia de emergncia.

1.7 Choques
Caracterizam-se pelo suprimento inadequado de sangue para os tecidos e pelas mudanas estruturais e funcionais nos rgos essenciais. uma intercorrncia grave e seus tipos mais freqentes so:
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choque hipovolmico causado por sangramento ou hemorrgico, decorrente da perda de sangue (como nas hemorragias), ou por perda de lquido extracelular e plasma (como nos casos de queimaduras e desidratao);

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choque cardiognico - causado pelo baixo rendimento cardaco provocado pelo infarto do miocrdio, arritmias, insuficincia cardaca, tamponamento cardaco; choque toxmico (sptico) - decorrente das infeces bacterianas agudas e graves; choque anafiltico - resultante da hipersensibilidade do organismo a determinadas substncias; choque neurognico - causado por trauma ou doena no sistema nervoso, impossibilitando o controle do dimetro dos vasos sangneos e seu preenchimento sangneo adequado.

De maneira geral, observa-se: fraqueza, nusea com possvel vmito, sede, hipotenso arterial, pulso taquicrdico, fino e de difcil percepo, aumento dos movimentos respiratrios, mucosas descoradas ou secas, palidez, cianose, extremidades frias, oligria ou anria, hipotermia (hipertermia no choque toxmico), dispnia e alterao do nvel de conscincia. Como medidas de primeiros socorros, recomenda-se: retirar prteses ou qualquer outro objeto da boca do cliente, para evitar a obstruo das vias areas; mant-lo deitado com as pernas elevadas de 25 a 35 cm, exceto na presena ou suspeita de traumatismo na coluna vertebral e nos MMII - nestes casos, realizar a elevao na prancha de transporte e providenciar sua remoo para o PS ou unidade especializada. H necessidade de sondagem vesical para um controle mais rigoroso da diurese. Tambm importante aquecer o cliente, pois a hipotermia piora o quadro de vasoconstrio, dificultando ainda mais a circulao sangnea. O tratamento medicamentoso varia de acordo com o tipo de choque: administrao de soluo fisiolgica, hemoderivados e outros para reposio de volume, correo da acidose metablica com bicarbonato de sdio e administrao de drogas especficas para controlar as causas do choque, tais como dopamina, digitlicos, antibiticos e outros.

1.8 Traumatismos
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Traumas de partes moles e rgos internos

Nas feridas fechadas h um ferimento interno mas a pele se mantm ntegra. A maioria dessas feridas apresenta contuses, ou seja, o sangue flui entre os tecidos causando uma colorao azulada (hematoma) ou amarelada (equimose).
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Atendimento de Emergncia

Nas feridas abertas a pele no fica ntegra e pode atingir outras estruturas anatmicas. So vrias as formas: desde simples arranhes a cortes com diferentes caractersticas (bordas regulares), lacerao (cortes irregulares), perfuraes (causadas muitas vezes por armas), amputaes (perda de parte do corpo), ferimentos por esmagamento e queimaduras. Alguns ferimentos tm menor prioridade de atendimento por no colocarem o cliente em risco de vida, mas devem ser limpos e protegidos por curativos.
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Trauma das extremidades

a) Fratura o rompimento parcial ou total de um osso. Pode lesar outras estruturas vizinhas, como nervos, vasos sangneos, msculos, articulaes e tendes.
Osteoporose o distrbio caracterizado pela reduo da massa ssea.

Suas causas so diversas e podem estar presentes nas vtimas de acidentes de trnsito, trabalho, esportivos, quedas e esforo fsico realizado de forma incorreta. A osteoporose facilita a fratura e, algumas vezes, provocar fratura espontnea. Na fratura exposta a superfcie fraturada comunica-se com o meio exterior atravs de um rompimento da pele. A fratura fechada, como no apresenta rompimento da pele sobre o osso fraturado, mais difcil de ser identificada. Em ambas, realizado diagnstico por imagem a radiografia auxilia na confirmao da fratura fechada.

Tipos de fraturas

Fratura fechada

Fratura fechada

Fratura exposta

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Os sinais e sintomas caractersticos da fratura so a dor que piora com a palpao ou movimentao -, edema, hematoma, perda da funo, deformidade do segmento afetado e sentir, na palpao, o atrito das superfcies fraturadas. A compresso ou leso de nervos e artrias pode provocar paralisia, paresia e isquemia do membro fraturado. Para o cliente, as medidas de primeiros socorros e os tratamentos mdicos podem representar a diferena entre sua recuperao e/ou incapacidade. Como medidas de primeiros socorros, recomenda-se: movimentar o mnimo possvel o membro afetado; verificar a presena de outras leses (exemplo: hemorragia, trauma craniano e outros); no remover o cliente antes de imobilizar a rea afetada e no tentar recolocar a articulao ou o osso para seu local correto, pois esse procedimento deve ser realizado por profissional qualificado. Para imobilizar o membro afetado faz-se necessrio reunir o material especfico: talas prprias ou improvisadas (com jornais, revistas, almofadas e tiras de pano). A tcnica de imobilizao varia de acordo com o tipo de fratura. Na fratura fechada, apoiar o membro fraturado na tala e fix-lo com tiras de pano ou ataduras, sem apertar muito. Na fratura exposta, proteger o ferimento com gaze ou pano limpo; em seguida, imobilizar o membro, mantendo-o na posio em que se encontra. Antes e aps a imobilizao, observar as extremidades quanto cor, temperatura e presena de pulso. No ambiente hospitalar, o osso fraturado alinhado pela reduo incruenta ou cruenta e imobilizado por aparelho gessado, associado ou no trao cutnea ou esqueltica. As aes de enfermagem na aplicao do aparelho gessado abrangem o preparo do cliente e do material e as orientaes sobre os cuidados com o gesso. Primeiramente, deve ser realizada a limpeza e secagem da pele onde o gesso ser aplicado pelo profissional responsvel.
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Paresia- a perda da sensibilidade. Incruenta o procedimento no-cirrgico.

Imobilizao do membro inferior

Imobilizao do membro superior

Atendimento de Emergncia

Quando a atadura de gesso imersa na gua parar de borbulhar, estar pronta para ser aplicada; importante lembrar que no devem ser preparadas ataduras em excesso, porque no se conservam aps o umedecimento. Ao transportar o cliente, alguns cuidados so necessrios para prevenir acidentes, tais como evitar movimentos bruscos e segurar o membro gessado com as mos espalmadas para evitar depresso no gesso, o que pode vir a comprimir e/ou lesar nervos e vasos. O cliente deve receber orientaes acerca de como cuidar do aparelho gessado, para mant-lo ntegro e evitar infeco e outras complicaes: no molhar o gesso, no colocar bolsa de gua quente sobre o mesmo (para evitar queimaduras), no introduzir materiais em seu interior do gesso (para que no ocorram leses), manter as extremidades elevadas (para facilitar a circulao de retorno), movimentar as articulaes no-gessadas e, ao fazer a higiene corporal, cobrir o gesso com plstico.

Proteo do gesso

Posicionamento do membro inferior elevado

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Para a realizao da trao de pele ou cutnea, verifica-se a presena de leses (o que contra-indica o procedimento), procede-se tricotomia do local onde ser aderido o esparadrapo e, aps remover a gordura da pele, passar tintura de Benjoim e proteger as salincias sseas com algodo ortopdico. Terminada a trao, passar a corda pelo orifcio da tbua e instalar o peso prescrito. A trao esqueltica um procedimento cirrgico, requerendo cuidados de cirurgia ortopdica. Para o adequado funcionamento do sistema de trao, as cordas e polias devem ser colocadas em linha reta, deixando-se os pesos e cordas penderem livremente. Os pesos no podem ser removidos sem orientao mdica e jamais devese balanar ou bater na trao, pois isso provoca dor no cliente. Para evitar complicaes ao cliente com trao, a equipe de enfermagem observa evidncias de feridas por compresso, sinais de infeco no local de aplicao do fio e condies circulatrias das extremidades. Alm disso, as superfcies pontiagudas do fio ou pino devem ser protegidas com rolha ou fita adesiva e o cliente orientado quanto higiene pessoal, exerccios respiratrios e dos membros no-lesados.
Roldana Extenso

Peso

Posicionamento do membro inferior com trao esqueltica

b) Contuso a leso das partes moles, provocada por batida, sem soluo de continuidade da pele. O cliente queixa-se de dor local e observase edema, hematoma ou equimose. As medidas de primeiros socorros e de tratamento so elevao e no-movimentao da parte afetada, aplicao de compressas frias ou bolsa de gelo por 48 horas e, em seguida, aplicao de calor para auxiliar na reabsoro de lquidos extravasados. Pode haver a necessidade de ser posta uma bandagem compressiva.
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Atendimento de Emergncia

c) Entorse/distenso Entorse o estiramento dos ligamentos adjacentes a uma articulao e a distenso refere-se ao estiramento dos msculos. A sintomatologia semelhante: dor local, dificuldade de movimentao e edema. Como medida de primeiros socorros, a parte afetada mantida elevada e em repouso, aplica-se compressas frias ou bolsa de gelo por 48 horas e, aps, aplicao de calor. Dependendo da extenso e gravidade, necessrio imobilizar o membro ou, ainda, encaminhar o cliente para cirurgia - como nos casos de ruptura de ligamentos e laceraes. d) Luxao o deslocamento das superfcies articulares entre os ossos e leso das partes moles. O cliente apresenta dor intensa, perda das funes, deformidade e edema progressivo. Como medidas de primeiros socorros, faz-se a imobilizao provisria da parte afetada e, a seguir, o tratamento mdico - que inclui reduo da luxao e imobilizao com gesso.
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Trauma raquimedular

As leses de coluna vertebral so provocadas com maior freqncia pelos acidentes automobilsticos e/ou quedas e acidentes em piscina. Entretanto, outra causa importante a manipulao inadequada do cliente com fratura vertebral durante o atendimento de primeiros socorros, remoo e/ou transporte. A sintomatologia pode ser provocada pela compresso ou seco da medula. Desta forma, no cliente consciente ocorre dor no local do trauma, perda de sensibilidade ou paralisia abaixo do nvel da leso; no cliente inconsciente ocorre perda de reflexo com flacidez (principalmente perda do controle vesical e intestinal), respirao diafragmtica, hipotenso com bradicardia. No atendimento emergencial faz-se a imobilizao e alinhamento da coluna vertebral e, em especial, do segmento cervical. O cliente deve ser mantido deitado em decbito dorsal e movimentado como um bloco nico quando de seu transporte do local do acidente para a maca. As pessoas com suspeita de trauma de coluna vertebral devem ser encaminhadas para uma instituio que possua adequados recursos de sade, a fim de receber tratamento definitivo: administrao de solues e medicaes, controle da respirao em vista do perigo de parada respiratria, trao intracraniana, imobilizao com aparelho gessado do tipo Minerva e, caso necessrio, cirurgia corretiva.
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Minerva um aparelho gessado que envolve a regio do trax, abdome, pescoo e cabea.

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Trauma crnio-enceflico (TCE)

Decorre de quedas, atropelamentos, coliso, ferimentos por armas de fogo e outros. Os clientes podem apresentar fratura de crnio, leses do crebro, edema cerebral ou hematoma, laceraes cerebrais e leses do couro cabeludo. A gravidade da leso intracraniana est diretamente relacionada com a intensidade dos sintomas: alterao da conscincia, rigidez ou flacidez muscular, perturbaes motoras, cefalia, tonturas, vmitos, amnsia, leso facial, convulso, perda de massa enceflica e/ou lquor. A conduta de primeiros socorros consiste em imobilizar a coluna cervical com o colar cervical, no dobrar a coluna vertebral, manter as vias areas permeveis e pesquisar outras leses. Todas as pessoas com suspeita de TCE devem ser encaminhadas ao hospital, para tratamento definitivo: manuteno da funo respiratria com respirador mecnico ou oxignio mido; tratamento do choque; diminuio do edema cerebral atravs de medicaes e solues hipertnicas; sutura das leses do couro cabeludo e realizao de craniotomia para descompresso, correo de afundamento ou drenagem de hematomas. O cliente deve ser constantemente avaliado quanto ao nvel de conscincia, tnus muscular, perturbaes motoras, alteraes pupilares e presena de convulses. Esses dados auxiliam na localizao, diagnstico, prognstico e avaliao da melhoria do dano cerebral.
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Trauma torcico

sempre considerado como leso grave, porque normalmente est associado a outros ferimentos srios da rede vascular, corao e pulmes. O trauma torcico pode ocasionar obstruo das vias areas, pneumotrax, hemotrax, trax instvel provocado por mltiplas fraturas de costelas, tamponamento cardaco, ruptura da aorta, ruptura do diafragma e laceraes traqueobrnquicas. Essas leses provocam insuficincia respiratria e cardiocirculatria aguda, observadas mediante dor torcica, dispnia, taquicardia, hipotenso arterial, batimentos de asa de nariz, cianose, inquietao, perda da conscincia e parada cardiorrespiratria. No atendimento emergencial, o auxiliar de enfermagem realiza a manuteno das vias areas desobstrudas, elevao do decbito (exceto na presena de choque hipovolmico), aspirao de secreo endotraqueal, administrao de oxignio mido. Deve estar atento para auxiliar na drenagem torcica, na pericardiocentese por agulha, no tratamento do choque e hemorragia e na entubao e retirada de corpos estranhos e prteses.
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Pericardiocentese por agulha a introduo de agulha de puno no pericrdio para a retirada de sangue.

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Trauma abdominal

Neste trauma pode haver ou no leso das vsceras abdominais e sua gravidade varia de simples leses at rupturas ou laceraes de rgos. Normalmente, quando h leses de vsceras ocas (intestino, estmago, bexiga) ocorre desidratao progressiva e peritonite; nas leses de vsceras parenquimatosas (fgado, bao, rins) desenvolve-se quadro de choque hipovolmico. Deve-se sempre suspeitar de leso de vsceras quando o cliente apresenta dor abdominal espontnea ou palpao, rigidez da musculatura abdominal, diminuio de peristaltismo e sinais de choque hipovolmico. O trauma classificado como fechado quando o revestimento cutneo abdominal apresenta-se ntegro - e normalmente conseqncia de socos, pontaps, coices, quedas, acidentes de trnsito, etc. O quadro clnico varia de acordo com a extenso, intensidade e tipo de leso, bem como comprometimento de outros rgos e vasos sangneos. As condutas de emergncia priorizam: manter o cliente deitado e sem mobilizao desnecessria; manter as vias areas permeveis e realizar oxigenao, se necessria; avaliar o sangramento e estancar a hemorragia externa pela compresso direta; repor, com soluo fisiolgica endovenosa e hemoderivados, os lquidos perdidos; prestar os cuidados de choque; fazer a sondagem vesical para controle da hematria e volume urinrio; passar a sonda nasogstrica para aspirar o contedo gstrico (na presena de fraturas de face, introduzir a sonda por via oral); proteger os rgos eviscerados e encaminhar o cliente para o tratamento cirrgico das leses.

1.9 Queimaduras
So leses nos tecidos provocadas pelo calor, eletricidade, energia radiante (raios solares, radioatividade) e substncias qumicas. Esses agentes podem provocar pequena queimadura quando a rea queimada menor ou igual a 10% da rea corporal total; ou grande queimadura quando a rea queimada maior que 10% da rea corporal total. Quanto profundidade, considerada de 1grau quando a queimadura superficial atinge a epiderme e ocorre edema, eritema e dor. A de 2 grau atinge a derme e provoca eritema intenso, edema, bolhas (vescula) e dor intensa. A de 3 grau a queimadura profunda, que atinge o tecido subcutneo, msculos e ossos, provocando necrose dos tecidos e fazendo com que a pele apresente aspecto carbonizado
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ou esbranquiado - no ocorre dor, devido destruio das terminaes nervosas. O cliente pode apresentar, simultaneamente, os trs tipos de queimaduras. Nesses casos, o atendimento de primeiros socorros diferente, variando de acordo com o agente causador. Na queimadura trmica, a primeira medida controlar o fogo ou afastar o cliente da fonte de calor, e resfriar o local das queimaduras com gua (nunca passando qualquer substncia no local). Na seqncia, a rea deve ser protegida com compressa estril ou pano limpo. Na queimadura qumica, o procedimento inicial remover a substncia. Para isso, o cliente deve despir-se e lavar-se sob gua corrente, tendo o cuidado de no espalhar o agente causador para reas no-afetadas. Nenhum produto deve ser passado no local. A primeira conduta a ser feita com a pessoa que recebe um choque eltrico afast-la da fonte de eletricidade com o auxlio de uma madeira ou qualquer outro material isolante conforme figura abaixo; somente aps devem ser iniciadas as manobras de reanimao cardiorrespiratria nos casos de PCR, e a rea protegida com compressa estril ou pano limpo. Todos os clientes que sofrem esse tipo de acidente devem ser encaminhados para uma instituio que possua adequados recursos de sade, para avaliao, mesmo que aparentemente no apresentem problemas.

O tratamento de um grande queimado tem por objetivo promover a oxigenao adequada, restabelecer o volume circulante, prevenir e combater a infeco, tratar a rea queimada, prevenir deformidades, administrar vacina antitetnica de acordo com o esquema vacinal, e sedao para a dor e agitao. O mtodo mais utilizado de tratamento das feridas o OCR (ocluso, compresso e repouso), que permite a absoro de secrees
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e reduo da dor. Neste mtodo, deve-se, aps a limpeza com soluo fisiolgica, cobrir as leses com gazes - embebidas em soro fisiolgico - que no adiram rea queimada (rayon e similares), gaze seca, algodo hidrfilo e ataduras de crepe. No curativo dos dedos, deve-se ter o cuidado de envolv-los separadamente, para evitar a cicatrizao conjunta. Na sala de atendimento de emergncia, as aes de enfermagem ao grande queimado so: receb-lo, desprovido de roupas e objetos de uso pessoal, na maca revestida em campo de preferncia esterilizado; acalm-lo e sed-lo de acordo com a prescrio; atentar para os sinais de hipoxemia e hipovolemia, que podem ser mascarados pelos sedativos; administrar oxignio por mscara facial, cateter de oxignio ou entubao; puncionar uma veia calibrosa para instalar venclise; colher material para exame e monitorar os sinais vitais e as eliminaes. Nos clientes com nuseas, vmitos e distenso abdominal pode-se passar e manter aberta a sonda nasogstrica. Devido gravidade do caso, avaliar freqentemente o nvel de conscincia, sinais de choque, insuficincia respiratria e cardiovascular. A queimadura provoca perda da proteo natural do tecido epitelial, favorecendo a instalao de infeces e hipotermia. Considerando tal fato, o cliente deve ser aquecido para tanto faz-se necessria a colocao de arco de proteo para evitar o peso e aderncia dos lenis e cobertores. Em relao infeco, sua proteo decorre da correta utilizao da tcnica assptica e manuteno em isolamento de contato.Na medida do possvel, seu alinhamento corporal deve ser mantido, para evitar a cicatrizao com deformidade articular ou postural.

1.10 Intoxicao exgena

Pode ser provocada por ingesto ou inalao de substncias prejudiciais ao organismo, administrao excessiva de medicamentos ou drogas, absoro de substncias pelo tecido epitelial ou picadas por animais peonhentos nestes casos, absolutamente necessrio administrar o antdoto, a substncia que reverter ou reduzir os efeitos da toxina (cada toxina tem um antdoto especfico). Normalmente, a substncia txica provoca alteraes de vrios sistemas. As manifestaes neurolgicas so: distrbios mentais, delrio, alucinao, convulso, miose e midrase. No sistema cardiorrespiratrio ocorre dispnia, respirao superficial, bradipnia, taquipnia, apnia, extra-sstole, bradicardia ou taquicardia, hipertenso ou hipotenso arterial. Observa-se, ainda, nuseas, vmi90

Miose a diminuio do dimetro da pupila.

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tos, alterao no hlito, diarria, sialorria, oligria, anria e, no local, prurido, eritema, edema e necrose. A primeira conduta visa impedir ou diminuir a absoro do agente txico. Nos casos de ingesto, pode-se administrar carvo vegetal ativado - misturado com gua morna - para absorver o veneno, bem como induzir o vmito com o xarope de Ipeca, introduzindo-se o dedo na garganta e/ou realizando lavagem gstrica pela sonda nasogstrica. Na inalao de gases txicos, remover a vtima do local e administrar oxignio, lavando em gua corrente o local atingido pela absoro epitelial. Concomitantemente, oferecer suporte para as funes vitais mediante a manuteno das vias areas permeveis, oxigenoterapia, observao de comprometimento neurolgico, puno venosa para venclise, reposio de volume perdido pelas repetidas lavagens gstricas e controle da diurese. Jamais deve-se provocar o vmito e/ou fazer lavagem gstrica nos casos de clientes com diminuio do nvel de conscincia e/ou que ingeriram cidos ou bases fortes (soda custica, limpa-forno, tira-manchas, hipoclorito), hidrocarbonetos (derivados do petrleo: ter, gasolina, varsol) ou materiais slidos com ponta. Para quaisquer casos de envenenamento absolutamente contra-indicado oferecer leite como antdoto. Se possvel, deve-se obter informaes sobre o produto txico por meio da embalagem ou contato com o Centro de Controle Toxicolgico de referncia da rea, para solucionar dvidas. Os clientes agitados e confusos devem ficar sob vigilncia, com as grades da maca ou cama elevadas, e conteno no leito, se necessrio. A coleta de amostra de sangue e urina para exame toxicolgico deve ser realizada de acordo com a prescrio. O controle dos sinais vitais e diurese deve ser freqente e variar de acordo com a gravidade do caso. A equipe deve estar atenta aos sinais de choque e, nos casos de PCR, apta a iniciar de imediato as manobras de reanimao cardiorrespiratria.

1.11 Picada por animais peonhentos

Ao picarem, alguns insetos, cobras, aranhas e escorpies inoculam substncias qumicas que provocam reaes indesejveis. Geralmente, observa-se no local da picada prurido, dor, eritema e edema. Entretanto, nos rgos as reaes so mais graves, gerando reaes proteoltica (necrose tecidual), hemoltica (destruio das hemcias), anticoagulante (dificuldade na coagulao sangnea),
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neurotxica (alteraes no sistema nervoso), difusora (favorece a difuso do veneno) e hipotensora (queda da presso arterial). As aes de enfermagem s pessoas acometidas por picadas por insetos visam diminuir o prurido e a dor e prevenir a instalao de reao anafiltica: edema de glote, dificuldade respiratria, alterao da conscincia. O ferro desses insetos pode ser removido com pina ou raspagem mediante a aplicao de compressas frias no local e elevao da extremidade afetada. Nos casos mais graves, o cliente deve ser encaminhado para atendimento hospitalar onde a equipe de enfermagem administrar a medicao prescrita e preparar o material de emergncia necessrio para os casos de reao anafiltica. No tocante preveno de picadas por animais peonhentos (cobras, aranhas e escorpies), a populao deve ser orientada para, em locais suspeitos, fazer uso de luvas, botas ou sapatos, bem como manter jardins, quintais e reas prximas limpos e aparados, no introduzir as mos em buracos no cho e locais com entulho e ou montes de folhas. Se possvel, o animal causador do acidente deve ser capturado e levado junto com o cliente, para correta identificao. Logo aps a picada por esses animais, a conduta de primeiros socorros tranqilizar e manter o cliente em repouso, lavar o local ferido e encaminh-lo o mais rapidamente possvel a um estabelecimento de sade para tratamento adequado. A soroterapia especfica o principal tratamento para as picadas de cobras venenosas e de alguns tipos de aranhas e escorpies. O soro deve ser administrado por via subcutnea, de acordo com as orientaes contidas no rtulo e o grupo a qual pertence o animal peonhento. Nos casos mais graves, pode ser administrado por via endovenosa. A administrao de anti-histamnicos pode ser prescrita para prevenir reaes alrgicas ao veneno e ao soro. No hospital, as caractersticas das reaes devem ser observadas e monitoradas a freqncia da respirao, os sinais de choque, insuficincia renal aguda e comprometimento neurolgico, prestando-se os cuidados especficos para tais intercorrncias.

A maioria das cobras no so venenosas. No Brasil, existem apenas 4 grupos de cobras venenosas: botrpicas (urutu, jararaca, jararacuu), laquticas (surucucu, surucutinga), crotlicas (cascavel) e elapdicas (coral verdadeira). As aranhas e escorpies tambm secretam veneno que produz reaes locais e sistmicas. Apesar de a maioria da populao acreditar que as aranhas caranguejeiras so as mais perigosas, o seu veneno tem pouco efeito sobre o homem.

1.12 Desmaio
uma manifestao clnica que ocasiona perda temporria da conscincia. Pode ser causada por hipoglicemia em virtude de jejum prolongado, ambiente pouco ventilado, condies emocionais, algumas patologias (arritmia cardaca, por exemplo) ou efeitos colaterais de medicamentos (hipotenso postural provocada por vasodilatadores coronarianos).
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Os sinais e sintomas que precedem o desmaio so o escurecimento da vista, tontura, palidez, dificuldade para se manter de p ou sentado, desconforto epigstrico, dificuldade respiratria, sudorese fria, pulso fino. O quadro clnico caracteriza-se por perda da conscincia, relaxamento muscular, palidez, abolio do reflexo palpebral, pulso fino e respirao superficial. As condutas de primeiros socorros visam restabelecer a oxigenao cerebral e, desta forma, evitar o desmaio ou amenizar suas conseqncias. Para evitar o desmaio, o cliente deve ser deitado em decbito dorsal horizontal, com os MMII ligeiramente elevados; ou sentado em uma cadeira com os braos estendidos entre as pernas separadas neste caso o profissional deve segurar-lhe a regio occipital, direcionando-lhe a cabea para baixo e para a frente, conforme a figura abaixo.

Quando o cliente apresenta-se desmaiado, a conduta deit-lo em local arejado, com a cabea mais baixa em relao ao resto do corpo a qual ser lateralizada para facilitar a respirao e evitar aspirao de secrees; aps o retorno da conscincia, deve ser mantido deitado por mais um perodo de tempo. Os clientes hipoglicmicos devem ser alimentados; os ansiosos, acalmados e os com hipotenso postural orientados para no se levantarem bruscamente. possvel diferenciar o desmaio da histeria a qual manifesta-se pelos mesmos sinais do desmaio: tremor palpebral, respirao profunda
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e suspirosa; entretanto, o cliente no melhora com as medidas de primeiros socorros, conforme ocorre nos casos de desmaios. sempre conveniente lembrar que estas pessoas, por meio de manifestaes fsicas agudas, expressam um sofrimento emocional profundo, requerendo cuidados especializados.

1.13 Convulses
So alteraes no funcionamento do crebro que provocam contraes musculares descontroladas. Podem ter vrias causas: febre alta, intoxicao, trauma crnio-enceflico e epilepsia. Antes da convulso, o cliente pode apresentar alteraes visuais e olfativas; em seguida, h perda da conscincia, enrijecimento do corpo, apnia, contraes musculares violentas e sialorria. Esta fase pode durar at um minuto. Terminada a mesma, ocorre o relaxamento da musculatura, podendo ocasionar perda de urina, fezes e um sono reparador necessrio para o reequilbrio da atividade eltrica cerebral. Ao acordar, o cliente pode sentir-se cansado, confuso, com dor de cabea e dor em outras partes do corpo machucadas durante a convulso. Quando das convulses, o cuidado fundamental proteger o cliente de danos adicionais provocados por quedas e batidas do corpo em objetos prximos. Durante a crise convulsiva, mantenha o cliente na cama ou no cho, afrouxe suas roupas e afaste ou acolchoe os objetos ao redor. No o segure limitando os movimentos das contraes musculares; administre as medicaes anticonvulsivantes prescritas e aguarde-o acordar naturalmente. Aps o despertar, tranqilize-o e informe-o do ocorrido. Verifique possveis leses na lngua ou mesmo quebra de dente.
Trismo a contrao da musculatura da regio temporo-mandibular.

Sialorria a produo excessiva de saliva.

Devido ao trismo, no indicada a introduo de qualquer objeto entre a arcada dentria superior e inferior do cliente visando proteger-lhe a lngua (tira de pano, por exemplo). Esta prtica perigosa, pois ele pode aspirar o(s) objeto(s) introduzido(s) na boca e causar danos nos dentes e/ou lngua.

1.14 Insolao
Quando a temperatura ambiente igual ou maior que a corporal, o organismo aumenta a transpirao para provocar perda de calor, refrescar a pele. Quando no existe reposio de gua e eletrlitos, perde a capacidade de transpirar, o que provoca exausto trmica e insolao.
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Geralmente as principais causas da insolao e exausto pelo calor so a exposio prolongada aos raios solares e/ou o trabalho muscular excessivo em um ambiente desfavorvel. As manifestaes clnicas so vertigem, fadiga, cefalia, cibras musculares, nuseas e vmitos, hipertermia, hipotenso arterial; devese sempre estar atento, pois a insolao pode evoluir para o choque e coma. As aes de enfermagem na rea preventiva consistem em orientar a populao para proteger-se do sol, manter-se em local fresco e arejado, usar roupas leves e ingerir lquidos vontade. Ante um quadro de insolao, as condutas de primeiros socorros recomendam remover o cliente para local fresco e arejado, diminuir sua temperatura corporal (borrifando-lhe gua na pele, fazendolhe compressas frias) e oferecer-lhe lquidos, se estiver consciente. No hospital, o cliente deve ser deitado em decbito dorsal, com os MMII ligeiramente elevados. Sua maca ou cama deve ficar posicionada em local arejado; somente aps esses cuidados deve-se realizar a reposio hidroeletroltica por VO e/ou EV (contra-indica-se a VO nos clientes com queixas de nuseas e vmitos), diminuir a temperatura corporal e iniciar oxigenoterapia, se necessria. Deve-se sempre estar atento para prestar cuidados especficos nos casos de choque e coma. Existem controvrsias em relao a imergir o cliente em gua fria, em vista do perigo de vasoconstrio perifrica e conseqente reduo da perda de calor pelo organismo. Para acelerar a perda de calor, podem ser colocados ventiladores em sua proximidade.

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