INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) Categorias: - ICC aguda sem diagnstico prvio - ICC crnica agudizada - ICC crnica

a refratria Apresentaes clnicas: - Edema agudo de pulmo: rpido aumento da presso capilar pulmonar, levando dispnia intensa e repentina em repouso. - Choque cardiognico: PAS < 90mmHg ou 30% abaixo dos nveis basais durante pelo menos 30 minutos, com sinais de hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica (taquicardia, palidez, extremidades frias, confuso mental, oligria e acidose metablica). Causas de descompensao: - Diminuio inapropriada da terapia - Tromboembolismo pulmonar - Arritmias - Infeco sistmica - Reteno de sdio - Excessos fsicos, emocionais - Desenvolvimento de comorbidades - IAM - Endocardite - Miocardite aguda - Tratamento: - Objetivos: - Oxigenao dos tecidos (sat O2 >95%) - Estabilizao hemodinmica - Alvio da congesto - Medidas gerais: - dieta: hipossdica (< 2g/dia) - dextro 8/8h ou acm (manter glicemia < 150mg/dl). Cuidado com hipoglicemia - decbito 90 (exceto se contra-indicaes) - restrio hdrica: 800 1000ml/dia - IECA: * no deve ser suspenso mesmo nos casos de descompensao aguda * ajuste da dose de acordo com a presso arterial, funo renal e nveis sricos de potssio

* dose inicial: Captopril 6,25 a 12,5 mg a cada 8 horas (dose alvo = 50mg 8/8h) Enalapril 2,5mg a cada 12 horas (dose alvo = 10 20mg 12/12h) - BRA: * em pacientes que no toleram IECA - Antagonistas da aldosterona: * Espironolactona (Aldactone) 25mg/dia - bloqueadores: * Carvedilol 3,125mg, devendo-se aumentar a dose a cada 15 dias at 25mg 2x/dia - Digoxina: * somente utilizados em pacientes com disfuno sistlica * dose: 0,25mg se 60 anos 0,125mg se > 60 anos - Tratamento Intravenoso: - Diurticos: * se indcios de sobrecarga hdrica * cuidado com agravamento da funo renal e distrbios hidroeletrolticos * diminuir a dose assim que desaparecer sinais de hipervolemia * dose: 20 40mg a cada 6 8 horas * infuso contnua em casos de anasarca ou resistncia administrao intermitente: SG 5% - 100 ml (IV) 10 a 20ml/h Lasix - 12amp 1 ml = 2,4mg - Vasodilatadores: - Nitroprussiato de sdio: * dose inicial: 0,1g/kg/min * til em pacientes com ps-carga elevada (PAS > 180mmHg) e em pacientes com insuficincia mitral e hipertenso pulmonar. * evitar em portadores de sndrome coronariana aguda e estenose artica. - Nitroglicerina: * dose inicial: 10g/min e aumentar em 5 -10g/min a cada 5 - 10 minutos. * diminuir a dose se PAS < 100mmHg e suspender se queda progressiva apesar da diminuio da dose. No utilizar em infarto de VD.

* til nos pacientes com etiologia isqumica. - Vasopressores: indicado nos pacientes com hipotenso sintomtica com ou sem choque refratrio correo volmica. - Norepinefrina: * pode provocar vasoconstrio com diminuio da perfuso tecidual perifrica. * deve ser administrada em cateter venoso central * dose: 0,2 a 1g/kg/min * s deve ser usada no tratamento do choque cardiognico refratrio a outras medidas de suporte circulatrio, inclusive restaurao da volemia e uso de medicamentos inotrpicos. - Dopamina: * doses: 2 a 20g/kg/min * aumento da freqncia cardaca, consumo de oxignio pelo miocrdio, isquemia miocrdica e arritmias ventriculares. - Agentes inotrpicos: - Dobutamina: * utilizada na presena de sinais de baixo dbito * pacientes com insuficincia cardaca descompensada acompanhada de hipotenso ou em pacientes com choque cardiognico * geralmente precisa sar associado a um agente vasoativa (dopamina ou noradrenalina) * dose: inicial - 5g/kg/min , podendo ser aumentada at 20g/kg/min * efeitos colaterais: taquicardia, arritmias e isquemia miocrdica. - Milrinona: * til em portadores de insuficincia cardaca descompensada com hipertenso pulmonar e pacientes previamente tratados com bloqueadores * no deve ser usado em hipotensos * dose: 12,5 - 25g/kg/min - Levosimendana (Simdax): * considerar na presena de sinais de baixo dbito * evitar em pacientes hipotensos * no realizar dose de ataque * dose: 0,05 a 0,2g/kg/min. Evitar a dose de 0,2g/kg/min em pacientes com PAS < 100mmHg. * durao da infuso: mnimo de 24h (at 108h) * no necessrio suspender -bloqueadores ( a menos que choque cardiognico) - profilaxia de trombose venosa profunda (ver protocolo de TVP) - cateter de PAM: para pacientes instveis, com drogas vasoativas - cateter venoso central: em pacientes em uso de drogas vasoativas, instveis hemodinamicamente ou com dificuldade de acesso perifrico.

- suporte ventilatrio: * manter Sat O2 > 95% * ver protocolo da fisioterapia - na ausncia de resposta teraputica intravenosa ou naqueles pacientes com congesto pulmonar e sinais de hipoperfuso tecidual, proceder monitorizao hemodinmica invasiva (cateter de Swan-Ganz) - balo intra-artico: indicado em pacientes com choque cardiognico ou insuficincia cardaca que no responderam s manobras iniciais; que apresentam complicaes mecnicas do infarto; coronariopatas graves. Contra-indicaes: disseco de aorta ou insuficincia artica moderada/grave,doena vascular perifrica, causas no corrigveis de ICC, falncia orgnica. Cuidados de enfermagem: - avaliar padro respiratrio, saturao de oxignio, colorao da pele. - oxigenioterapia (ventilao espontnea/nebulizao; ventilao mecnica) + oximetria de pulso. Comunicar se Sat O2 < 95% . Em pacientes sob ventilao mecnica: utilizao de capngrafo (manter pCO2 = 30 35mmHg). - monitor cardaco: controle da freqncia e do ritmo cardaco. Se alteraes: notificar e registrar. - verificar presso arterial na admisso da UTI ou quando alterao, de 15 em 15 minutos na 1 hora, a cada 30 minutos na 2 hora e a partir da 3 hora, de hora em hora. Em caso de alteraes, verificar a cada 15 minutos, notificar e registrar. - passagem de sonda vesical de demora para controle da diurese. - decbito de 90 (exceto se contra-indicaes) - administrar o mais breve possvel, quando prescrito, o diurtico e supervisionar o resultado para posterior ajuste na dosagem e horrio (o objetivo aliviar os sinais e sintomas de congesto, sobrecarga de volume, dispnia e edema). Esses cuidados so para todos os pacientes admitidos ou j internados. - no elevar os membros inferiores, mesmo edemaciados. - controlar rigorosamente: restrio hdrica, balano hdrico a cada hora, gotejamento das drogas vasoativas, soro e hemoderivados. - observar: estase jugular, hepatomegalia, ascite e anasarca.

- atentar para sinais de edema agudo de pulmo: nos pacientes em ventilao espontnea dispnia, taquicardia, queda da saturao, ortopnia, cianose, tosse seca evoluindo para tosse produtiva com secreo rsea espumosa; se ventilao mecnica: dispnia, taquicardia, sudorese, tosse com secreo rsea espumosa na aspirao ou no trajeto da cnula orotraqueal. -aspirar quando necessrio e anotar aspecto e quantidade. - realizar a troca de decbito nos casos graves, aps avaliao do enfermeiro que orientar o decbito e se realmente poder haver a mudana. - dextro na admisso e a cada 8 horas ou acm (manter glicemia < 150mg/dl). Cuidado com hipoglicemia. - avaliao neurolgica ver protocolo de avaliao neurolgica - profilaxia de TVP (ver protocolo de TVP) - alternar os horrios dos hipotensores e diurticos - mesmo com nveis pressricos normais, certificar com a equipe mdica sobre a administrar os IECAs (captopril, enalapril) - verificar perfuso perifrica - nos pacientes com monitorizao hemodinmica invasiva ver cuidados de enfermagem no protocolo de Swan-Ganz Fisioterapia: - protocolo de avaliao neurolgica - analisar os sinais Clnicos da ICC: Evidncia clnica ou ECG de isquemia miocrdica aguda Edema Pulmonar ou Angstia Respiratria Grave. SatO2<90%( no devido doena pulmonar) Anasarca Hipotenso sintomtica ou sncope IC refratria ao tratamento ambulatorial Quando asssociado ao EP observaremos: Dispnia de incio sbito, tosse e expectorao de aspecto rseo, taquipnia, sudorese, cianose, agitao e ansiedade. Presena de tiragem intercostal e infra-clavicular, estertores crepitantes difusos, roncos e sibilos. Reduo do volume pulmonar. Reduo da complacncia pulmonar.

Aumento da resistncia das vias areas. Aumento do trabalho respiratrio. Aumento do consumo de oxignio. Aumento da sobrecarga ventricular esquerda. Fisioterapia respiratria: - Tratamento visa a melhora nos sintomas sem agravar a funo renal: * oxigenao para manter Spo2>95%(cateter,nebulizao ou mscara de Venturi) * o uso do CPAP e ventilao no invasiva so consagrados no tratamento da ICC DESCOMPENSADA, pois diminuem a pr e ps carga, diminuem o retorno venoso e consequentemente a sobrecarga hdrica . * estabilizao hemodinmica ( ver protocolo mdico) * alvio da sobrecarga hdrica.( ver protocolo mdico) * manter o decbito elevado a 90 graus , exceto se contra-indicaes. * evitar a mudana de decbito em casos de instabilidades cardiorespiratrias e comunique o tcnico que estiver com o paciente para no realiz-lo. * se o paciente no se beneficiar da ventilao no invasiva (melhora nos sintomas do edema agudo de pulmo ou na SatO2 ), no protele em sugerir a intubao orotraqueal de forma eletiva. Fisioterapia motora: - nos pacientes estveis realize movimentao ativa para minimizar os efeitos deletrios do repouso - nos pacientes instveis no realize fisioterapia motora. - se houver sinais de TVP, no nos posssibilita mover o membro afetado at que esteja anticoagulado ou com filtro de veia cava.( ver protocolo TVP)