Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 1.

. Dfices cognitivos e as principais funes cognitivas A capacidade cognitiva uma confluncia de memria, linguagem, praxis, abstraco, e funcionamento executivo, e contm mltiplos determinantes, incluindo a constituio gentica, estado nutricional, estado da sade, educao formal, e os processos desenvolvimentais relacionados com a idade (Lyketsos, Chen, & Anthony, 1999). As principais funes cognitivas envolvem ateno e orientao, aprendizagem e memria, linguagem, entre outras (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2002). A vida adulta a etapa mais longa de toda a vida psicolgica. Estando situada entre os 20 e os 22 anos e os 65 a 70 anos, uma poca rica em mudanas cognitivas (Loureno, 2005). O desempenho cognitivo alcana, de uma forma geral, o seu pico nos incios da idade adulta (Zec, 1995). Nas pessoas de meia-idade frequente observarem-se dificuldades de memria e nos adultos mais velhos frequente observar-se uma certa dificuldade em memorizar e adquirir novos conhecimentos (Parente & Wagner, 2006). Segundo Schaie (1996), os resultados para as capacidades numricas aumentam at aos 39 e 46 anos. excepo da fluncia verbal, que acusa uma queda significativa a partir dos 53 anos, as outras aptides no decrescem antes dos 60 anos, enquanto aos 67 anos todas as aptides declinam. Os autores de orientao psicomtrica, apesar de aceitarem que a inteligncia fluida, ou a capacidade de raciocnio abstracto, declina potencialmente a partir dos 20 anos, tambm apoiam a hiptese de que durante a vida h um ganho em inteligncia cristalizada, uma inteligncia mais relacionada com a aquisio de conhecimentos especficos e com a resoluo de problemas da vida do dia-a-dia (Sternberg, Wagner, Williams, & Horvath, 1995). reconhecido que existem mudanas em todas as capacidades cognitivas, embora os resultados dos testes de vocabulrio e de informao possam permanecer estveis ou at melhorar ao longo da maior parte da vida, declinando muito mais tarde na velhice. Pode ser concludo que, conforme as pessoas envelhecem uma mirade de mudanas ocorre, tanto a nvel biolgico, como fsico, mudanas que podem ser positivas ou negativas. premente referir de uma forma resumida algumas dessas funes cognitivas e a sua relao com o declnio cognitivo. Comecemos pela ateno. A ateno um processo cognitivo bsico, mas que est envolvido nos outros domnios cognitivos, menos nas actividades que de alguma forma esto mecanizadas (Glisky, 2007). Um declnio na ateno tem efeitos no dia-a-dia de um indivduo. Craik e Jennings (1992) sugeriram as seguintes divises da ateno: ateno selectiva, ateno dividida, ateno sustentada. Existe um declnio no processo atencional com a idade, pois os idosos tm dfices significativos em tarefas atencionais que requerem a diviso da ateno em mltiplas tarefas. No entanto, demonstram uma preservao relativa do desempenho em tarefas que requerem seleco de estmulos relevantes, e, apesar de serem mais lentos que os jovens adultos, so tambm capazes de manter a concentrao durante longos perodos de tempo (Glisky, 2007).

Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Quanto orientao, esta a conscincia do prprio sujeito em relao ao mundo circundante, requerendo integrao consistente e vlida da ateno (Lezak, 1995). Segundo Lezak (1995), problemas na ateno ou reteno podem resultar num dfice global da orientao. Alm disso, problemas a nvel da orientao so uma forte sugesto de disfuno cerebral. O envelhecimento afecta principalmente a memria episdica, nomeadamente a memria para eventos especficos ou experincias que ocorreram no passado (Glisky, 2007). Enquanto as investigaes parecem sugerir que o declnio da memria a longo prazo no um fenmeno caracterstico do envelhecimento, existem indicadores de haver declnio na memria a curto-prazo, apresentando um dfice maior com a idade, situando-se a principal diferena ao nvel do tempo que necessrio para evocar a informao memorizada (Fonseca, 2006). Os problemas na memria episdica experienciados pelos idosos podem dever-se a uma codificao, armazenamento ou processo de recuperao deficiente (Glisky, 2007). Num estudo sobre a actividade cognitiva de adultos de meia-idade, Miller e Lachman (2000) observaram que os adultos de meia-idade, apesar de demonstrarem um ligeiro declnio no processamento de informao, tiveram resultados que no demonstram declnio na memria a curto-prazo relativamente aos jovens adultos. No que diz respeito memria semntica, esta refere-se ao armazenamento do conhecimento geral sobre o mundo, incluindo informao factual, de cada pessoa (Glisky, 2007). Normalmente os adultos mais velhos no tm dfices significativos na memria semntica. De facto, o conhecimento sobre o ambiente circundante excede frequentemente o dos jovens adultos. Isto sugere que, apesar do acesso informao ser mais lento, a organizao do sistema de conhecimento parece inaltervel com a idade (Glisky, 2007). Dificuldades na memria a curto-prazo e na concentrao podem influenciar o desempenho dos sujeitos em tarefas aritmticas. Problemas nestas competncias podem mesmo evitar que pacientes dotados matematicamente tenham um bom desempenho num teste oralmente administrado (Lezak, 1995). Os sujeitos normalmente tm um bom desempenho nas questes que envolvem uma operao, poucos elementos e relaes simples e familiares entre nmeros. A discalculia ocorre em estgios precoces da doena de Alzheimer e progredindo com as fases da doena (Martin et al., 2003). Comea de uma maneira hierrquica, isto , comea nas capacidades aritmticas mais complexas e, posteriormente, estende-se s operaes mais bsicas. O desempenho na aritmtica pode sofrer com as atitudes e experincias negativas nos primeiros anos de escola de uma pessoa (Lezak, 1995). McFie (1975) notou que sujeitos com algum tipo de dificuldade com a compreenso verbal podem confundir-se com as palavras do problema e falhar por esta razo recomendando que a questo seja repetida. A memria operatria um constructo cognitivo multidimensional que , possivelmente, uma fonte fundamental de dfices relacionados com a idade numa variedade de tarefas cognitivas, incluindo a memria a longo-prazo, linguagem, resoluo de problemas, e tomada de deciso (Glisky, 2007). Repetir dgitos em ordem inversa requer uma reorganizao ou manipulao da informao conservada na
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao memria operatria, capacidade que demonstra dfices com a idade (Glisky, 2007). Para Bender (1979) a capacidade de evocar inversamente os dgitos, ou soletrar uma palavra ou recitar uma sequncia de letras inversamente , provavelmente, caracterstica de uma funo cognitiva normal. No que se refere linguagem, centrar-nos-emos na fluncia verbal. Os testes que dizem respeito fluncia verbal semntica medem o nmero de elementos de uma mesma categoria que um sujeito pode evocar num tempo determinado. Por exemplo, existe uma tarefa que diz respeito nomeao de animais em apenas um minuto. Uma pessoa normal pode produzir cerca de 12 palavras comeando com uma letra especfica, e cerca de 16 palavras correspondendo a uma categoria semntica, dentro de um minuto (Spreen & Strauss, 1998). Apesar de no haver provas consistentes de que existam diferenas de idades nestas provas, frequente os sujeitos mais jovens terem melhores desempenhos (Bryan, Luszcz, & Crawford, 1997), alm de que h evidncias de ser uma prova influenciada por variveis socioeducativas (Sez-Zea, Carnero-Pardo, & Gurpegui, 2008). Muitas destas funes cognitivas so alvo de avaliao, principalmente, em sujeitos idosos, pois pela sua idade so um grupo de risco para o desenvolvimento de demncias. A demncia uma sndrome clnica caracterizada pela deteriorao progressiva de diversas funes cognitivas, incluindo a memria, a capacidade de raciocnio e julgamento, na ausncia de delrio ou obnubilao de conscincia e persistente por um perodo no inferior a seis meses de gravidade suficiente para interferir com o funcionamento dirio (American Psychiatric Association [APA], 2002). A demncia de Alzheimer o exemplo mais conhecido, sendo a principal forma de demncia, representando 60 a 70% dos casos de demncia (Nunes, 2005). Em Portugal, calcula-se que o nmero de casos de demncia seja de cerca de 92,470 e cerca de 48,706 pessoas tm a demncia de Alzheimer (Garcia et al., 1994). Existem indivduos com quadros demenciais bem definidos, contudo foi observado um grupo de indivduos com as actividades do dia-a-dia intactas, assim como a sua cognio global, mas com compromisso objectivo e subjectivo da memria. No seguimento desta identificao, Petersen e colaboradores (1999) classificaram as dificuldades cognitivas maiores do que as esperadas para o envelhecimento normal como o Declnio Cognitivo Ligeiro (DCL). consensual que o DCL um importante tpico de estudo, mas no existe concordncia quanto uniformidade da sua definio pelas publicaes de doenas mdicas e psiquitricas. Esta falta de consenso na terminologia e nos critrios especficos de diagnstico do DCL coloca problemas aos clnicos no seu trabalho com os pacientes e com as famlias, assim como para a investigao cientfica sobre o fenmeno (Busse, Bischkopf, Riedel-Heller, & Angermeyer, 2003). importante saber que nomenclaturas existem para designar estas dificuldades cognitivas maiores do que as esperadas para o envelhecimento normal.

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 2. Declnio Cognitivo Ligeiro: Terminologias Tal como referido anteriormente, existem diversas terminologias que se referem a dificuldades cognitivas que apesar de no serem parte de um envelhecimento normal, no podem ser referenciadas como sendo demncia. O conceito de Esquecimento Benigno no Envelhecimento (Benign Senescent Forgetfulness) (EBE), introduzida por Kral (1962), um dos conceitos mais antigo, cujas caractersticas clnicas incluem uma incapacidade de evocar detalhes mnimos de acontecimentos, mas sem problemas de memria graves. Em 1986, o National Institute of Mental Health (NIMH), nos Estados Unidos da Amrica (EUA), criou um grupo de trabalho internacional para o estudo dos critrios de diagnstico e do tratamento das perdas de memria ligadas ao envelhecimento, sob a designao de Dfice de Memria Associado Idade (Age-associated Memory Impairment) (DMAI) (Crook, Ferris, Whitehouse, Cohen, & Gershon, 1986), sendo a primeira tentativa para estandardizar critrios de diagnstico formais para as mudanas cognitivas relacionadas com o envelhecimento. Levy e colaboradores (1994), em colaborao com Internacional Psychogeriatric Association (IPA) e a Organizao Mundial de Sade (OMS) fizeram a proposta de um conceito alternativo ao DMAI, o Declnio Cognitivo Associado ao Envelhecimento (Aging Associated Cognitive Decline) (DCAE). Este conceito refere-se a uma grande amplitude de funes cognitivas (ateno, memria, aprendizagem, pensamento, linguagem e funes visuo-espaciais) em que o desempenho tem como referncia as normas apropriadas idade. Os critrios de diagnstico para a DCAE so os seguintes: a pessoa deve estar consciente de estar perante um declnio cognitivo h pelo menos 6 meses, ter provas objectivas de declnio cognitivo na aprendizagem, na memria, na ateno, no pensamento, na linguagem e nas capacidades visuais-espaciais com um valor de pelo menos 1 Desvio Padro abaixo do valor da mdia relativa idade e educao. A American Psychological Association (APA) (1998) elaborou o conceito de Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade (Age-related Cognitive Decline) (DCRI), que se refere a um declnio objectivo do funcionamento cognitivo devido ao processo fisiolgico do envelhecimento. Para a APA, no DCRI o declnio considerado como fazendo parte do processo fisiolgico de envelhecer e no um atributo de um estado fsico geral. O DCRI presentemente definido como queixas de dificuldade em evocar nomes e eventos ou queixas na resoluo de problemas, que no pode ser relacionado com um problema mental especfico ou uma perturbao neurolgica. A quarta edio revista do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) (APA, 2002) props uma entidade semelhante, a Perturbao Neurocognitiva Ligeira (Mild Neurocognitive Disorder) (PNCL), que inclui no apenas as dificuldades de memria e de aprendizagem, mas tambm funes motoras-perceptuais, lingusticas e executivas centrais. A PNCL no DSM-IV-TR est como proposta de categoria de diagnstico, que necessita de estudo, e caracterizada como um dfice no funcionamento
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao cognitivo, evidenciada pelos testes neuropsicolgicos ou pela avaliao clnica quantificada. Esta perturbao s deve ser considerada se os dfices cognitivos forem melhor explicados pelos efeitos directos de um estado fsico geral do que por uma perturbao mental. Ao longo dos ltimos 20 anos, um grupo de investigadores, da Clnica Mayo, tem estudado o envelhecimento e a demncia na populao de Minnesota. Com o avanar das investigaes foi identificado um grupo de indivduos que tinham um dfice de memria superior ao que seria esperado para a sua idade, mas que no preenchia os critrios de diagnstico de demncia, progredindo para, provavelmente, uma demncia tipo Alzheimer a um ritmo acelerado (Petersen, 2005). Foi neste contexto que Petersen e colegas (1999) utilizaram o termo DCL, inicialmente para caracterizar queixas de memria e demonstrao anormal do funcionamento da memria para a idade, com um funcionamento cognitivo geral normal e capacidades conservadas para conduzir as actividades do dia-a-dia. Mais tarde, definiram DCL como sendo um desempenho fora do esperado para a idade e para o nvel educacional (Petersen et al., 1999). Os critrios do DCL so a existncia de um estado clnico com dfices de memria, mas que por outro lado tm um bom funcionamento e no preenchem critrios de demncia, como queixas de memria, de preferncia corroborado por um informante, a presena de dfices de memria objectivamente provados, relativamente idade e ao nvel educacional, um funcionamento cognitivo geral normal, actividades do diaa-dia intactas e no estar demenciado (Petersen et al., 1999). Segundo Collie e Maruff (2000), os dados no so consensuais sobre a prevalncia do DCL, o que no facilita a retirada de concluses dos estudos sobre este declnio. Por exemplo, Barker, Jones, e Jennison (1995) apresentaram dados que demonstram que a prevalncia varia entre 5,8 e 18,5% dependendo dos critrios utilizados para definir dfice de memria. Estes factores lanam a confuso sobre a questo: ser o DCL um estdio pr-clnico da doena de Alzheimer ou um dfice benigno e esttico da memria? Petersen (2007) defende mais uma vez o conceito de DCL, argumentando que este serviu para refinar a sensibilidade clnica sobre as caractersticas das vrias demncias. Em Portugal ainda no existem dados definitivos de prevalncia de DCL, mas um estudo no Norte do pas estimou um valor de 2,8% na populao com idades entre os 55 anos e os 79 anos (Nunes, 2005). Tem sido comentado que sabe-se que existem factores de risco associados demncia, como a prpria idade e a existncia do gene APOE 4 (Yao et al., 2004), mas tambm h indicadores de haver uma relao com a escolarizao e ocupao, que iremos de seguida explorar.

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 3. A educao e a ocupao como factor protector contra a demncia 3.1. A educao A educao tem sido um dos mais importantes pilares da sociedade ao longo dos anos, uma das mais importantes conquistas da sociedade moderna, uma preocupao dos actuais governos. Provm da palavra latina dux, transmitindo a ideia de chefe, guia, derivando o verbo ducere, que significa conduzir, guiar, e os compostos educere, que por sua vez tem o significado de elevar, tirar, dar luz, e educare, ou seja, criar, alimentar (Barros de Oliveira, 2005). Alguns estudos indicam que a educao pode ter uma aco protectora contra a demncia (Orrell & Sahakian, 1995). Um follow-up de 11,5 anos foi realizado por Lyketsos e colaboradores (1999) numa comunidade com sujeitos entre os 18 e maiores de 71 anos na coorte original. A concluso chegada foi que, durante um longo perodo, o declnio cognitivo ocorreu em todos os grupos etrios, apesar de ter sido maior no grupo etrio acima dos 71 anos. Contudo, o facto de ter mais de 8 anos de educao formal estava associado a um menor declnio, mas ter mais de 9 anos de escolaridade, ou educao adicional, no estava associado com uma reduo maior no declnio cognitivo. A autora De Ronchi (2005) fez uma reviso de quinze estudos e encontrou uma associao entre um baixo nvel educacional e dfices na cognio. Na sua investigao, em que a analisava a relao entre a doena de Alzheimer e outras demncias com a educao em 282 idosos, os resultados demonstram que no ter qualquer educao formal est associado ao facto de ter demncia, independentemente do gnero, ocupao e hbitos de vida. Um estudo portugus (Guerreiro, Castro-Caldas, Reis, & Garcia, 1996) comparou o desempenho em provas neuropsicolgicas de doentes de Alzheimer analfabetos e de doentes de Alzheimer alfabetizados com o desempenho de pessoas saudveis analfabetas e alfabetizadas, concluindo, posteriormente, que at a um estdio intermdio da evoluo da doena, as pessoas doentes letradas tm um declnio regular e homogneo nas diversas funes cognitivas e mantm as funes por mais tempo, mesmo alteradas, enquanto nos analfabetos h maior variabilidade, e as suas funes cognitivas encontram-se mais gravemente alteradas. Outro exemplo de um estudo que d nfase ao papel protector da educao foi realizado por Shimamura, Berry, Mangels, Rusting, e Jurica (1995). Este estudo teve como participantes professores universitrios, onde o declnio cognitivo das funes de memria associado ao processo de envelhecimento apresentou menos mudanas evidentes do que a populao em geral, apesar de existirem indcios de declnio. Para Shimamura e colaboradores (1995) estas mudanas foram mitigadas por os professores universitrios serem indivduos activos cognitivamente. As concluses do estudo anterior esto de acordo com o que Gatz e colaboradores (2007) observaram, isto , a maneira como a educao influencia o risco de demncia parece reflectir influncias mediadoras ambientais.
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao A educao actua como um factor protector contra o aparecimento da demncia atravs de dois mecanismos: Interferindo com os processos patognicos ao retard-los, e, igualmente, atrasando a expresso clnica da demncia (Orrell & Sahakian, 1995), e pode aumentar a reserva cerebral aumentando o nmero de neurnios e a densidade sinptica (Katzman, 1993). Paralelamente, um maior nvel educacional conduz a uma maior estimulao cognitiva e aquisio de melhores estratgias cognitivas e estratgias compensatrias (Mortimer, 1997). 3.2. Actividade de trabalho Mais recentemente, tem sido apoiado que, mais que o nvel educacional, a prpria actividade realizada pela pessoa pode ser um factor protector ou de risco em relao demncia. O perodo formativo de uma pessoa tem lugar em idades mais jovens e a demncia desenvolve-se geralmente em idades mais tardias e, como do conhecimento de todos, o trabalho a actividade na qual os adultos esto mais envolvidos ao longo do dia. Para Bosma, van Boxtel, Ponds, Houx, e Jolles (2003b) uma grande parte da associao entre um baixo nvel educacional e o declnio cognitivo acelerado parece ser mediado por algumas exigncias mentais presentes no trabalho entre os participantes com baixa escolaridade, isto , o risco de declnio nestes participantes com baixa educao pode ser atenuado pelo aumento de estmulos e desafios mentais colocados no seu trabalho. Ainda para estes autores, a associao entre o nvel educacional e o declnio cognitivo pode ser explicada por capacidades intelectuais baixas e uma exigncia mental no trabalho baixa, como o caso de trabalhos repetitivos, mais comum em pessoas com um baixo nvel educacional. No entanto, os efeitos da educao e os efeitos da ocupao so difceis de distinguir (Callahan et al., 1996), por isso importante ter em conta que a falta de educao formal o estado natural de todas as pessoas, e mais do que considerar o baixo nvel educativo como um factor de risco, deve-se considerar a educao como um factor protector (Carnero-Pardo, 2000). Porm, parece ser necessrio ir alm de uma educao formal, tendo em conta o que Orrel e Sahakian (1995) sugerem: use it or lose it, postulando que os estmulos mentais durante a idade adulta so protectores contra o declnio cognitivo prematuro. No entanto, tal como Katzman (1993) afirmou, h que ter em conta que a demncia de Alzheimer e o declnio cognitivo em geral so processos democrticos vitimando pessoas com uma escolaridade elevada e com ambientes exigentes e estimulantes.

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 4. A realidade portuguesa Estes factores de risco (idade, escolaridade) que tm sido apontados leva-nos a pensar na realidade portuguesa e no risco de demncia que poder estar presente. No que diz respeito ao factor risco idade, de acordo com o Censo Populacional de 2001, comparando com o anterior Censo de 1991, houve um aumento da idade mdia da populao (actualmente de 40,9 anos, mas em 1991 era de 38,2) e a populao de idosos aumentou de 13,6% para 16,4% (Instituto Nacional de Estatstica [INE], 2002). Este aumento da populao de idosos tem tendncia a aumentar em Portugal, havendo previses do INE de que existe 243 idosos para cada 100 jovens, atendendo que em 2002 eram 106 pessoas idosas para cada 100 jovem (INE, 2004). Quanto escolaridade, Portugal tem a populao com menos escolaridade da Unio Europeia, por exemplo, em 2000 apenas 21,5% da populao dos 25 anos aos 64 anos completou pelo menos o ensino secundrio. Contudo, tem sido animador observar que os jovens esto crescentemente melhor qualificados que a gerao anterior (INE, 2003). Outro dado interessante, e como foi comentada a importncia de uma actividade de trabalho intelectualmente estimulante, que a populao empregada se concentra nas profisses associadas a baixos nveis de qualificao, alm de que apresentam reduzidos nveis de habilitaes escolares (INE, 2003). 5. O rastreio de dfices cognitivos e o Mini-Mental State Examination (MMSE) Com o aumento da longevidade, como tem sido referido, em muitos pases a prevalncia de casos de demncia aumenta desde 1% com a idade de 60 anos e cerca de 40% com a idade de 85 anos (Bolla, Filley, & Palmer, 2000). A demncia est sub-diagnosticada nos EUA, pois segundo Tariq, Tumosa, Chibnall, Perry, e Morley (2006) 50% das pessoas com demncia nunca receberam qualquer diagnstico de demncia por parte dos seus mdicos. Diferenciar perturbaes como a demncia, nas suas fases mais precoces, pode ser difcil quando so apenas visveis dfices ligeiros na memria (Helmes & Miller, 2006). A deteco precoce da DCL, uma espcie de prembulo demencial, com um tratamento proactivo poder ter o poder de retardar o comeo da doena de Alzheimer, no futuro, em populaes mais vulnerveis (Tariq et al., 2006). importante, ento, detectar a PNCL e providenciar aos clnicos, principalmente para o uso de cuidados primrios, ferramentas de rastreio cognitivo simples, eficientes, sensveis e especficas para auxiliar no diagnstico (Tariq et al., 2006). Uma das chaves da estratgia para a sade pblica reduzir os encargos com a doena e retardar os processos que conduzem ao dfice nos idosos o rastreio precoce de variveis da sade que so potencialmente tratveis (Heyn, Nakamura, Tang, Raji, & Kuo, 2006). Os mdicos no conseguem predizer a funo cognitiva do paciente baseando-se apenas na rotina (Burleigh, Reeves, McAlpine, & Davie, 2002;
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Harwood, Hope, & Jacoby, 1997). A avaliao cognitiva uma das ferramentas mais preciosas que um clnico pode fazer uso, por facilitar o diagnstico de perturbaes que provocam dfices e permite estimativas mais rigorosas sobre a capacidade funcional do paciente, podem auxiliar no diagnstico diferencial das causas, e avaliam o grau da gravidade da perturbao, alm de monitorizarem o progresso da doena (Woodford & George, 2007). Na avaliao cognitiva, o clnico pode usar dois tipos de instrumentos neuropsicolgicos. O clnico pode usar uma bateria extensa de testes neuropsicolgicos ou pode usar instrumentos de rastreio cognitivo breves. Estes ltimos, que so testes teis como um primeiro passo na avaliao clnica das funes cognitivas, permitem uma avaliao global do estado mental no mais curto perodo de tempo, auxiliando o diagnstico (Pasqualetti et al., 2002). Um estudo recente, referido por Ismail e Shulman (2006), alerta para o facto de que a demncia no foi detectada em dois teros dos casos pertencentes aos cuidados de sade primria, possivelmente devido no implementao dos rastreios cognitivos como rotina. Ainda segundo os mesmos autores, um instrumento ou uma bateria de rastreio cognitivo ideal para administrar nos cuidados de sade primrios deveria ter uma durao muito rpida (para os autores cerca de 2 a 3 minutos) e ser simples de administrar e de cotar, no deveria causar demasiada perturbao, ser independente de variveis que causem confuso, como a cultura, linguagem e mesmo a educao, ter caractersticas psicomtricas adequadas, e que avalie um conjunto significativo de funes cognitivas, tendo sempre em considerao de que as diferentes formas de demncia podem afectar diferentes reas cerebrais. importante deixar claro que estas ferramentas de rastreio cognitivo breves no so testes de diagnstico, mas so testes que permitem avaliar o funcionamento cognitivo com rapidez e so parte do processo de avaliao e de diagnstico (Bravo & Herbert, 1997). Shulman e colaboradores (2006) realizaram um estudo com o objectivo de determinar os instrumentos de rastreio utilizados na rotina dos mdicos, enfatizando os aspectos neuropsiquitricos ligados velhice, e quais os considerados pelos clnicos como mais teis. A concluso foi que os mdicos usavam na sua rotina um nmero relativamente pequeno de instrumentos de rastreio cognitivo breves. O instrumento mais utilizado foi o MMSE, seguido do Teste do Relgio, da Evocao diferida, do Teste de Fluncia Verbal, do Teste de Semelhanas e, finalmente, do Teste de Trilhas. Portanto, o instrumento de avaliao cognitiva breve mais usado o MMSE, desenvolvido em 1975 por Folstein, Folstein, e McHugh. Inicialmente foi elaborado com o objectivo de distinguir perturbaes cognitivas orgnicas das no-orgnicas, e mais recentemente, tem sido utilizado como um teste de rastreio cognitivo e de monitorizao do desenvolvimento da demncia e do delrio (OKeeffe, Mulkerrin, Nayeem, Varughese, & Pillay, 2005). A sua cotao pode variar de zero (0) pontos at trinta (30) pontos. A sua administrao de cerca de oito minutos em idosos hospitalizados (Swain, OBrien, & Nightingale, 1999). O MMSE tem 11 questes e inclui os seguintes domnios cognitivos: Orientao (10 pontos); Registo (3 pontos); Ateno e Clculo (5 pontos); Memria (3 pontos) e Linguagem (9 pontos) (Ismail & Shulman,
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 2006). A cotao do MMSE pode ser influenciada pelo nvel educacional, pelas barreiras da linguagem e da cultura, o que pode levar a que muitos pacientes com baixos nveis educacionais possam ser classificados de modo errneo como tendo demncia, alm de que o MMSE no tem muita capacidade para avaliar as funes frontais/executivas ou visuo-espaciais e tem uma capacidade limitada de deteco de demncias, excepo da demncia de Alzheimer, tais como dfice cognitivo ps-AVC, demncias fronto-temporais ou subcorticais nas suas fases mais precoces (Woodford & George, 2007). As suas propriedades psicomtricas tm sido estudadas por muitos investigadores, por exemplo, numa sntese de Tombaugh e McIntyre (1992) foi revelado que tem uma fiabilidade moderada e uma validade razovel em relao aos critrios e constructos. Estes autores tambm enfatizaram a influncia da idade e da educao na cotao do teste, chegando concluso de que dificulta a tarefa de interpretao de uma cotao baixa obtida por um paciente idoso com um baixo nvel educacional. Como anteriormente foi referido, o MMSE tem sido utilizado sobejamente na investigao. De um modo geral, o MMSE tem uma boa correlao com a cotao de outros testes de rastreio cognitivo, e razoavelmente boa com um certo nmero de testes neuropsicolgicos (Tombaugh & McIntyre, 1992). Contudo, frequente a publicao de artigos que do conta de provas com maior sensibilidade e especificidade na deteco de dfices cognitivos do que o MMSE e da dificuldade de administrar este a outras culturas (Brito-Marques & Cabral-Filho, 2005). A maior parte das crticas feitas ao MMSE so a falha que este teste tem em discriminar pessoas com uma demncia ligeira (Pasqualetti et al., 2002) e pessoas que no esto demenciadas, a capacidade limitada deste teste em detectar perturbaes causadas por leses focais, particularmente no hemisfrio direito, demasiados itens simples reportando-se linguagem, reduzindo a sensibilidade a dfices ligeiros na linguagem e um grande nmero de erros falsos-positivos devido tendncia de classificar indivduos com uma baixa educao como tendo dfices cognitivos (Tombaugh, Mcdowell, Kristjansson, & Hubley, 1996). Segundo Nasreddine e os seus colaboradores (2005), muitas investigaes tm registado a existncia de dfices cognitivos ligeiros que no so detectados pelo MMSE. Em muitos estudos os sujeitos preenchiam os critrios de dfice cognitivo ligeiro, mas obtinham uma cotao de acima de 26 no MMSE (uma cotao normal em sujeitos idosos) (Tombaugh & McIntyre, 1992). No obstante todas as desvantagens que o MMSE apresenta, continua a ser um teste usado em todo o mundo, tendo sido citado em mais de 13000 ocasies na literatura sobre medicina e psiquiatria (Ismail & Shulman, 2006). Em 1994, o MMSE foi adaptado para a populao portuguesa por Guerreiro e colaboradores, sendo definidos pontos de corte diferenciados consoante o nvel de escolarizao dos sujeitos. Assim, os autores consideram existir dfice cognitivo quando a pontuao menor ou igual a 15 pontos para iletrados, 22 pontos para sujeitos com 11 anos ou menos de escolaridade e 27 pontos para pessoas com mais de 11 anos de escolaridade.

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Apesar da grande utilizao do MMSE pelos clnicos, existem muitos outros testes de rastreio cognitivo breves. De seguida sero apresentados alguns dos testes de rastreio cognitivo usados em clnica e na investigao, com excepo do MMSE. Alm disso, ser apresentado o Saint Louis University Mental Status (SLUMS), um teste que est numa fase de avaliao e aplicao a sujeitos e a amostras diversificadas, por ser um instrumento recente (Pinto, 2007).

6. Testes de rastreio cognitivo breves 6.1. O Teste do Relgio (TR) O Teste do Relgio (TR) uma prova de rastreio desenvolvida para avaliar os dfices visuoespaciais, de praxis e frontais/executivos, tendo sido usada nos seus primrdios por neurologistas para avaliar a funo do lobo parietal e visuo-espacial. Contudo, ultimamente o grande objectivo dos clnicos que usam o Teste do Relgio o rastreio da demncia (Ismail & Shulman, 2006). A administrao da prova muito simples, apenas pedido ao sujeito que desenhe um crculo, e que depois coloque os nmeros nesse crculo como num relgio. Aps esta fase, pedido ao paciente que desenhe os ponteiros para marcar uma hora especfica, normalmente pedido que coloque 11h10 (Woodford & George, 2007). uma prova que requer menos capacidades lingusticas e supe-se que o desempenho nas funes executivas e praxis devem ser menos protegidas pela reserva cognitiva (Peters & Pinto, 2008). A proporo de erros no teste do relgio aumenta com a idade (Paganini-Hill, Clark, Henderson, & Birge, 2001) e uma disfuno nas funes executivas pode preceder, na demncia, problemas de memria (Juby, Tench, & Baker, 2002). Concluindo, para um desempenho correcto no Teste do Relgio necessrio que o sujeito use vrias dimenses cognitivas, tais como a compreenso, o planeamento, a memria visual, a capacidade visuoespacial, a programao motora e executiva, o pensamento abstracto (o que envolve a utilizao correcta dos ponteiros para indicar o tempo), a concentrao e a capacidade de inibir a tendncia de se deixar conduzir pelas caractersticas perceptivas de um estmulo (a indicao do ponteiro para a posio 10 na instruo de marcar os ponteiros para as 11 horas e 10 minutos) (Ismail & Shulman, 2006). A sua administrao varia entre um minuto e dois minutos (Woodford & George, 2007). Pelo menos 15 sistemas de diferentes cotaes tm sido testados (Agrell & Dehlin, 1998; Philpot, 2004). Na literatura existem provas de que quanto mais simples for o sistema de classificao, melhor (Ismail & Shulman, 2006). O Consrcio para o Estabelecimento de um Registo para a Doena de Alzheimer (CERAD) utiliza um sistema de 4 pontos, em que uma classificao de zero (0) atribudo a um relgio perfeito, um (1) significa um dfice ligeiro, dois (2) igual a um dfice moderado, e trs (3) atribudo a um dfice grave. Segundo Woodford e George (2007) o mais simples a escala de trs pontos, uma marca por
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao cada aspecto colocado correctamente: um crculo correctamente desenhado; nmeros correctamente espaados; e ponteiros que indiquem o tempo correcto. Na opinio de Ismail e Shulman (2006), os erros qualitativos podem ser to importantes quanto a classificao quantitativa no Teste do Relgio, porque pode ser observado a perseverao, o planeamento deficitrio (em que o resultado um espaamento incorrecto dos nmeros volta do relgio), dfices conceptuais e de concretizao durante a tentativa de indicar a hora como 11 horas e 10 minutos. Uma das grandes vantagens deste teste a relativa independncia de influncias de factores do intelecto, linguagem ou culturais (Woodford & George, 2007). Tal como outros testes de avaliao breve, pobre na distino dos vrios subtipos de demncia (Cahn-Weiner et al., 2003). Em estudos desenvolvidos por Samton e colaboradores (2005) e de Juby, Tench, e Baker (2002) o Teste do Relgio foi capaz de detectar dfices cognitivos frontais/executivos em pessoas que tm resultados normais no MMSE.

6.2. O Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) O Rowland University Dementia Assessment Scale (RUDAS) foi arquitectado como escala de avaliao cognitiva multicultural por uma equipa de clnicos do sudoeste de Sidney e validado numa populao da mesma cidade (Rowland, Basic, Storey, & Conforti, 2006). O objectivo da construo do RUDAS foi construir um instrumento de fcil adaptao s circunstncias, de fcil administrao pelos mdicos de Medicina Geral e Familiar e um instrumento vlido em vrias culturas (Storey, Rowland, Conforti, & Dickson, 2004). A sua administrao de cerca de 10 minutos (Rowland et al., 2006). A verso final, validada numa amostra comunitria, onde 40% da populao nasceu em pases onde a lngua maioritariamente falada no era o ingls (Rowland et al., 2006), cobre os seguintes domnios: Memria: evocao de quatro itens de lista de mercearia (8 pontos); Gnose: orientao corporal apontando para vrias partes do corpo (5 pontos); Praxis: tarefa punho-palma (2 pontos); Visuo-espacial: cpia do cubo (3 pontos); Raciocnio: o paciente descreve como atravessaria uma rua movimentada e o examinador pontua de acordo com a referncia segurana e ao cuidado com o trnsito (4 pontos); Linguagem: fluncia de animais num minuto (8 pontos). Rowland e os seus colaboradores (2006) compararam a capacidade do RUDAS e do MMSE no diagnstico de demncia numa coorte multicultural de pessoas idosas. O primeiro demonstrou ser to rigoroso quanto o MMSE, no dando sinais de ser influenciado pela linguagem, educao ou gnero. O RUDAS pode ser traduzido directamente para outras lnguas, sem a necessidade de modificar a estrutura ou o formato de qualquer item (Rowland, et al., 2006; Iype et al., 2006).

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao 6.3. O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) foi construdo tendo em conta os domnios encontrados no dfice cognitivo ligeiro e para ser um instrumento para auxiliar os profissionais da rea da sade na deteco da perturbao de demncia ligeira em pacientes que tenham a cotao entre 24 a 30 pontos no MMSE (Nasreddine et al., 2005). A sua cotao mxima de trinta (30) pontos. O MoCA composto por 11 itens e avalia diferentes domnios cognitivos: ateno e concentrao, funes executivas, memria, linguagem, capacidades visuo-construtivas, capacidade de abstraco, clculo e orientao. O MoCA, segundo os seus autores, um teste de rastreio simples com uma sensibilidade superior, que cobre domnios cognitivos importantes (Nasreddine et al., 2005), alm de que o MoCA d mais ateno a tarefas de funcionamento frontal/executivo e ateno do que o MMSE, o que o pode tornar muito mais sensvel na deteco de demncias que no sejam a de Alzheimer (Smith, Gildeh, & Holmes, 2007). A sua administrao no total cerca de 10 minutos. O ponto de corte sugerido para o MoCA de 26. A verso final revista do MoCA contm os seguintes itens: memria a curto prazo (evocao de 5 nomes aps 5 minutos, 5 pontos), funcionamento visuo-espacial (desenho do relgio, 3 pontos; e cpia do cubo, 1 ponto), funo executiva (tarefa de trilhas, 1 ponto; fluncia fonmica, 1 ponto; abstraco verbal, 2 pontos), ateno, concentrao e memria operatria (deteco de alvo usando palmada, 1 ponto; subtraco em srie, 3 pontos; sequncia de nmeros para a frente e para trs, 2 pontos), linguagem (nomeao de animais pouco familiares, 3 pontos; repetio de frases, 2 pontos), e orientao temporal e espacial (6 pontos) (Nasreddine et al., 2005). Quanto s suas caractersticas psicomtricas, o MoCA demonstrou ter fiabilidade no teste-reteste e uma boa consistncia interna, e a correlao entre o MoCA e o MMSE foi elevada (Nasreddine et al., 2005). Segundo Ismail e Shulman (2006) o MoCA um teste que tem dado provas de ser um instrumento de rastreio eficaz e prtico, recolhendo a informao necessria ao clnico. Muitos investigadores tm traduzido a verso em ingls do MoCA para a lngua dos seus pases de origem. A verso experimental portuguesa foi realizada por Simes, Firmino, Vilar, e Martins (2007), da Faculdade de Psicologia e de Cincias de Educao da Universidade de Coimbra e dos Hospitais Universitrios de Coimbra (FPCE-UC/HUC).

6.4. O Saint Louis University Mental Status (SLUMS) O Saint Louis University Mental Status (SLUMS) (ver Anexo A) um teste de rastreio de aplicao rpida, cuja durao mdia de aplicao em ingls de sete minutos, para sujeitos idosos e, igualmente, para adultos com queixas de natureza cognitiva, entre as quais se inclui a memria, a orientao, a ateno
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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao e as funes executivas, criada por Tariq et al., (2006). Distinguir adultos com um envelhecimento normal, dfice cognitivo ligeiro e doentes com Alzheimer o propsito deste teste (Pinto, 2007). A sua cotao mxima de trinta (30) pontos, tal como no MMSE. um teste que pretende ultrapassar alguns dfices do MMSE, como algumas deficincias de diagnstico, como quando aplicado a participantes de um nvel educacional elevado (Anthony, LeResche, Niaz, von Korff, & Folstein, 1982). Neste momento, o SLUMS est numa fase de avaliao e de aplicao a sujeitos e amostras mais diversificadas, pois um instrumento relativamente recente. O SLUMS composto por onze questes com instrues prprias e normas de cotao precisas. O material para a administrao no complexo, contudo este ser apresentado no captulo do Mtodo. Este teste foi aplicado, nos Estados Unidos da Amrica, a 702 participantes cuja mdia de idades era de 75,3 anos. Foi a partir da anlise dos resultados destes participantes dos EUA, que foi permitido estabelecer os seguintes pontos de corte: Para participantes com frequncia do ensino secundrio ou superior, Normal (2730); Perturbao neurocognitiva ligeira (21-26); Demncia (1-20). Para participantes com uma escolaridade abaixo do ensino secundrio, Normal (25-30); Perturbao neurocognitiva ligeira (20-24); Demncia (1-19). Aps as anlises dos resultados, os autores concluram que em ambos os grupos de escolaridade e nos grupos de diagnstico, os autores observaram que as questes com maior poder discriminativo e mais consistentes foram a fluncia verbal (6), a evocao diferida (7), a amplitude de nmeros (8), e a recordao imediata da Narrativa (11), enquanto as questes que se referem Orientao espacial e temporal (2, 3) e a identificao e diferenciao do tamanho da figura (10) no contribuem de forma significativa para o resultado global (Tariq et al., 2006). Os autores do SLUMS compararam-no com o MMSE na capacidade de deteco da demncia e da PNCL usando os critrios DSM-IV. Apesar de os autores terem chegado concluso de que tanto o SLUMS como o MMSE detectam a sndrome demencial com eficcia, foi observado que o SLUMS detectou um grupo de pacientes com PNCL, considerando os critrios do DSM-IV, que o MMSE no tinha conseguido reconhecer (Tariq et al., 2006). O SLUMS completa de certa forma o MMSE, com as tarefas que correspondem ateno, clculo numrico, evocao imediata e diferida, nomeao de animais, amplitude de dgitos, desenho do relgio (pois um dos domnios cognitivos que afectado mais precocemente pela PNCL e na demncia a funo executiva (Royall, Cordes, Polk, 1998 cit in Tariq et al.), reconhecimento de figura/diferenciao de tamanho, e evocao imediata de factos presentes numa narrativa. No obstante o SLUMS e MMSE poderem ser usados pelos clnicos para identificar a demncia, o SLUMS tem a vantagem de poder ser um auxiliar para os clnicos identificarem pacientes com PNCL, alm de que, como j foi referido, o MMSE traz grandes desvantagens no rastreio de sujeitos com uma escolaridade elevada, tendo como consequncia o efeito de tecto para este grupo (Tariq et al., 2006).

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Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Para alm do estudo comparativo de Tariq et al. (2006) entre o MMSE e o SLUMS, uma outra investigao alerta para a maior sensibilidade do ltimo em relao ao primeiro. Existem estudos recentes que apoiam a teoria de associao causa-efeito entre o grau de gravidade da perda visual e as principais causas de demncia (Giannakopoulos et al., 1999). Uma investigao levada a cabo por Heyn e colaboradores (2006) quis investigar se o SLUMS era um teste de rastreio til para a deteco de dfice cognitivo ligeiro, se demonstraria ser um instrumento mais sensvel do que o MMSE no rastreio de dfice cognitivo ligeiro e, por ltimo, se havia alguma associao entre os dfices visuais e os dfices cognitivos (Heyn et al., 2006). Apesar de no terem sido encontradas associaes significativas entre dfices visuais e dfices cognitivos, os autores verificaram que o SLUMS demonstrou ser mais sensvel na deteco do dfice cognitivo ligeiro do que o MMSE. A traduo do SLUMS para portugus foi apresentada por Pinto (2007). O teste SLUMS inclui informao da memria semntica e apresenta elementos culturais prprios, e a presena destes elementos na prova SLUMS torna necessrio algum cuidado na traduo e na adaptao a Portugal e lngua portuguesa (Pinto, 2007). Alguns exemplos so o nome da moeda (os pases de expresso portuguesa tero de usar outra moeda), a diviso administrativa, que diferente de pas para pas e a influncia da extenso das palavras nas provas de memria. Estas variveis que afectam negativamente o desempenho em provas de evocao de palavras (Pinto, 2007).

6.5. As aptides avaliadas pelos testes de rastreio cognitivo Resumidamente, importante ter uma viso global das aptides que os testes de rastreio cognitivo mencionados abrangem (ver Quadro 7.1.). O MMSE avalia a orientao temporal e espacial, ateno, clculo, memria e linguagem, entre outras. O Teste do Relgio cobre domnios como a compreenso, planeamento, memria visual, capacidade visuo-espacial, funes motora e executiva, pensamento abstracto e concentrao. O RUDAS abrange a memria, gnose, praxis, capacidade visuo-espacial, raciocnio e linguagem. O MoCA cobre a memria a curto-prazo, capacidade visuo-espacial, funo executiva, ateno, concentrao, memria de trabalho, linguagem e a orientao temporal e espacial. Finalmente, o SLUMS tem em conta domnios como a orientao temporal e espacial, ateno, concentrao, raciocnio numrico, linguagem, memria a curto prazo, memria operatria, coordenao visual e destreza motora, memria semntica, etc.

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Quadro 7.1. As Aptides Avaliadas pelos Testes de Rastreio Cognitivo

Nota As clulas a sombreado correspondem s aptides avaliadas por cada teste.

O teste SLUMS um teste usado, fundamentalmente, para avaliar participantes idosos, no havendo muitos estudos que observem o desempenho dos jovens neste tipo de testes. O objectivo deste estudo observar o desempenho de jovens universitrios e no universitrios, no pico das suas capacidades cognitivas, num teste de rastreio cognitivo onde um idoso normal obtm uma cotao em mdia de 25,7 pontos. Uma vez que a bibliografia aponta para a importncia da educao na cotao deste tipo de testes, outro objectivo observar a influncia do nvel de escolarizao nos resultados do SLUMS comparando dois grupos de jovens, um grupo a frequentar a faculdade e outro com escolaridade at ao 12 ano, e dois grupos de adultos, um grupo com licenciatura e outro com nvel de escolarizao at ao 12 ano.

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