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estudo de caso

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ALESSANDRA NESTOR

EXAME FÍSICO

C.L, sexo masculino, 31 anos, casado, filhos, etnia branca, operador de máquinas, nega tabagismo, nega DM e HAS, alérgico a dipirona e diclofenato, realizada atividade física, hábitos alimentares sem restrições, natural de Telemaco Borba/Paraná, internado no Hospital Evangélico, na Clínica Médica, desde 21/08/2011, por úlcera gástrica sem melhora no tratamento medicamentoso e duedenite crônica com estenose pilórica, sem sinais de malignidade, CID K 259, em uso contínuo de omeprazol 20 mg em jejum. Relata residir em casa de alvenaria com esposa e filhos, a moradia possui rede de esgoto e água encanada, frequenta a igreja, o futebol e casa de parentes como atividade de lazer. No internamento, fazendo uso de morfina e plasil se necessário, heparina 5.000 SC/dia, ranitidina endovenosa 12/12 horas, tramal Sc 8/8 hs, paracetamol de 6/6 horas e kefazol a cada 8/8 horas. Realizou exames, no internamento, ECG, Raio X de tórax, Tomografia de abdomen e pelve. Demais exames – hemograma, dosagens de proteinas, coagulograma, ureia e creatinina.

Ao exame físico, BEG, LOTE, afebril, normotenso, eupneico e normocárdico. Apresenta integridade em couro cabeludo, pupilas isocóricas, fotorreagentes, pele higratada, mucosa oral hidratada e corada, presença de dentes em arcada dentária superior e inferior, lingua saburrosa, orelhas simétricas, acuidado visual e auditiva preservada. Tórax simétrico, expansabilidade pulmonar preservada, FR 20 rpm, MV + presentes bilateralmente em ápice e base, expansabilidade pulmonar preservada, RA ausentes, BCRNF sem sopro, FC 80 bpm, abdomên levemente distendido, RHA+, 10 por minuto, doloroso à palpação, apresenta sutura cirúrgica de laparotomia exploratória e dreno de penrose em região flanca esquerca com bolsa coletora, débito seroso em

extremidades de MMSS aquecidas. perfusão periférica inferior a 2 segundos.média quantidade.queixa-se de cólicas abdominais * Risco de Infecção. ausência de ascite.paciente sente dor para caminhar * Déficit no auto-cuidado para banho . aparelho genitourinário sem alterações. com boa perfusão. AVP em MSD. necessitando de auxílio * Diarréia * Deambulação Prejudicada * Dor Aguda . timpânico à percussão. apresenta perca da sensibilidade preservada. sutura . Eliminações fisiológicas presentes.paciente apresenta dificuldade na higiene corporal. força motora preservada em MMSS e MMII. diurese limpida e evacuação semi liquida. NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AFETADAS • • • • • • • • • • • • Eliminação Motilidade Locomoção Mecânica corporal Integridade cutânea Integridade Física/ Ambiente/ Abrigo Nutrição Sexualidade Sono e Repouso Auto Imagem Segurança Amor DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM * Intolerância à Atividade .exposto a ambiente hospitalar * Integridade da pele prejudicada presença de acesso venoso.

SN .cirùrgica e dreno de penrose * Privação do Sono * Paternidade prejudicada * Ansiedade PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM .Estimular higiene oral – 3 x dia 08 08 16 .Investigar acesso venoso periférico.Realizar lavagens das mãos antes e após os procedimentos de enfermagem. atentando para alterações.Realizar curativo em incisão cirúrgica de laparotomia . comunicando a equipe médica .1 x por dia .Mensurar débito de dreno de penrose.Encaminhar para banho de aspersão com auxílio . avaliação aspecto.Aferir sinais vitais. realizar nova punção a cada 72 horas ou quando necessário 3 x dia 08 16 22 .4 x dia 08 16 22 04 .Administrar compressas quentes para o alívio de cólicas abdominais . seguindo as recomendações da comissão de controle de infecção de enfermagem .Sentar o paciente fora do leito – 1 x dia 08 08 10 10 .Administrar analgésicos prevenindo sofrimento por dor aguda .Interar verbalmente com o paciente – 3 x dia .Realizar curativo em acesso venoso periférico – 1 x dia .1 x dia .Estimular deambulação e saída do leito – 3 x dia 08 16 22 08 16 22 22 .Estimular ingesta hídrica – 3 x dia .Realizar curativo e troca de bolsa coletora em região flanca esquerda .SN .Estimular alimentação com texturas pastosas e fácil digestão – 5 x dia 08 12 14 18 22 08 16 22 .3 x dia 08 16 22 . coloração e quantidade .

comunicar se alterações – 3 x dia 08 16 22 .Atentar para aspecto das eliminações fisiológicas.se intercorrências – 4 x dia 08 16 22 04 .

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