ALIMENTAO ENTERAL EM PEDIATRIA Prof. Dr.

Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

BASES FISIOPATOLGICAS PARA INDICAO DE ALIMENTAO ENTERAL

1. Menor risco e custo em relao nutrio parenteral; 2. A presena de alimentos na luz intestinal influencia favoravelmente a integridade morfolgica e funcional da mucosa intestinal normal e a adaptao do intestino delgado aps grandes resseces; 3. Nutrio enteral por gavagem contnua mais bem tolerada que a alimentao em bolo quando a superfcie mucosa intestinal estiver severamente prejudicada, se h retarde do esvaziamento gstrico, ou nos estados de hipermotilidade; 4. Na situao de intestino encurtado, os constituintes das dietas elementares so mais completamente absorvidos quando administrados continuamente do que em bolo; 5. Dietas elementares diminuem a secreo pancretica e so absorvidas mais proximalmente do que outras frmulas. Conseqentemente, dietas elementares podem ser teis na pancreatite, nas fstulas intestinais e no paciente com doena intestinal distal.

Com base nessas premissas as indicaes da alimentao enteral em pediatria so: Doenas crnicas associadas anorexia e desnutrio; Diarria persistente Fibrose cstica Doenas inflamatrias intestinais crnicas Sndrome do intestino encurtado; Pancreatite; SIDA; Suplementao em estados catablicos: queimadura, sepsis, neoplasia;

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Distrbios da motilidade gastrointestinal; Prematuridade; Desnutrio grave; Na transio da via parenteral para a oral; Alteraes neurolgicas: coma, TCE; Cirrgicas: Traumas e cirurgias da face, orofaringe e esfago, estenose de esfago; Insuficincia heptica; Insuficincia respiratria; Insuficincia renal; Desnutrio grave.

TIPOS DE FRMULAS ENTERAIS 1. Elementares (aminocidos, glicose, lipdios, vitaminas e minerais) 2. Polimricas (protenas, oligossacardeos, leos vegetais, TCM, vitaminas e minerais) 3. Leite de vaca modificado e frmulas de soja; 4. Frmulas especficas para doenas especficas.

CUIDADOS COM A ADMINISTRAO DA DIETA ENTERAL Manter o paciente em decbito elevado; Lavar a sonda com gua destilada aps administrao da dieta; Utilizar bomba de infuso para administrao da dieta; SONDA NASOGSTRICA: Verificar resduo antes de cada infuso em bolo e a cada trs horas na infuso contnua; se presente reinfundir e descontar do volume a ser infundido; SONDA PS-PILRICA: Confirmar a posio correta da sonda diariamente, atravs da medida do pH do aspirado e, em caso de dvida, solicitar radiografia do abdome; MONITORIZAO:

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1.Oferta nutricional e balano hdrico, sinais vitais e peso diariamente,circunferncia do brao e prega tricipital semanalmente; 2.Velocidade de infuso da dieta; 3.Clnicos: distenso abdominal, nmero de evacuaes dirias, presena de sangue nas fezes; 4.Posicionamento da sonda aps vmito; 5.Bioqumicos: URINA: glicosria, potssio, nitrognio urico SANGUE: eletrlitos, protenas totais e fraes, uria e creatinina; FEZES: pesquisa de sangue oculto e de substncias redutoras.

COMPLICAES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Obstruo da sonda; Aspirao pulmonar; Deslocamento ou remoo acidental da sonda; Diarria; Distenso abdominal; Nuseas e vmitos; Constipao intestinal; METABLICAS: desidratao, hipopotassemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hipercapnia.

hiperpotassemia,

FIM....................................................................................................................

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NUTRIO PARENTERAL EM PEDIATRIA Marcelo Barciela Brando Roberto Jos Negro Nogueira
VOLUME At 10 kg ____________100ml/kg/24h 10 kg at 20 kg________1000ml + 50ml/kg acima de 10 kg >20 kg_______________1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg Ao se calcular o volume total (Vt), este ser a soma entre o volume de glicose (Vg) e o volume restante (Vr), assim teremos: Vt = Vg + Vr ou Vg = Vt Vr Obs: A necessidade hdrica da criana pr-termo diferente do termo: Tempo de vida 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 1 sem 30 dias esta regra se aplica a PT > 1500g - quando for calcular o volume acrescentar 20% a mais devido ao volume que ficar retido no equipo. - Ao se fazer o primeiro soro de um RN s colocar soro glicosado e Ca, o Na apenas aps 24 horas e o K aps 48 horas. GLICOSE glicose(TIG) = 0,3 a 0,6g/kg/24h quantidade de glicose a ser dada em 24h (g glicose) => g glicose=TIG.P.24, onde P peso e 24 representa as 24 horas do dia. O volume de glicose a ser dada poder ser feito todo em soro glicosado 50% (SG50%) ou parte em SG50% e parte em SG10%; caso se opte pela segunda, o volume de SG50% (VSG50%) ser calculado a partir da seguinte frmula: Pr-termo 60 70ml/kg 80 90ml/kg 100 110ml/kg 120 140ml/kg 125 - 150ml/kg 150ml/kg Termo 70ml/kg 70ml/kg 80ml/kg 80ml/kg 90ml/kg 120ml/kg

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VSG50% = g glicose . 10 Vg 4 sendo que o volume de SG10% (VSG10%), ser assim calculado: VSG10% = Vg VSG50% SDIO Oferecido na forma de NaCl 10 ou 20%, na taxa de 2,0 a 4,0mEq/kg/dia at um limite de 150mEq/dia; geralmente iniciamos com 3,0mEq/cada 100ml do Vt, o que equivale a 3,0mEq/kg/ dia at os 10kg. 1,0ml de NaCl 10% = 1,7mEq de Na 1,0ml de NaCl 20% = 3,4mEq de Na POTSSIO Oferecido na forma de KCl 19,1% na taxa de 2,5 at 5,0mEq/kg/dia at um mximo de 120mEq/dia; geralmente iniciamos com 2,5mEq/cada 100ml do Vt, o que equivaleria a 2,5mEq/kg/dia at 10kg. 1,0ml KCl 19,1% = 2,5mEq de K FOSFATO DE POTSSIO A apresentao costumeira contm 2,0mEq de K/ml e 1,8mmol de P/ml; a dose de 1,0 a 2,0mmol/kg/dia, mximo de 50mmol. Regra prtica: 0,5ml/kg/dia (mx = 25ml) quando for usado, descontar 2,0mEq de K por ml oferecido Exemplo c/ criana de 10kg Fosfato de potssio = 5ml Retirar 2,0mEq de K/ml oferecido = 2 . 5 = 10mEq O K basal seria de 2,5 . 10 = 25mEq; portanto 25 10 = 15 1,0ml de KCl 19,1% = 2,5mEq de K X ml de KCl 19,1% = 15mEq de K assim, X = 15/2,5 => X = 6; O volume de KCl 19,1% seria de 6,0ml

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 FSFORO ORGNICO A apresentao habitual 1,0 ml = 0,66mEq Na e 0,33mEq fosfato e 0,33mEq fsforo. A dose a mesma do fosfato de potssio; descontar o Na. Obs: lembrar que o fosfato de K pode precipitar com o clcio. De acordo com o caso considerar duas possibilidades: - fazer clcio e fosfato em dias alternados; e - colocar o fosfato na nutrio parenteral e o clcio em outro acesso separadamente. CLCIO Oferecido na forma de GlucoCa 10%, na taxa de 100 a 400mg/kg/dia, mximo de 2,0g/dia. 1,0ml GlucoCa 10% = 100mg de Ca MAGNSIO A necessidade diria gira em torno de 1,0 a 2,5mEq/kg/dia limitada a 24mEq/dia; geralmente iniciamos com 0,5mEq/kg/dia; a forma utilizada o MgSO4 10%. 1,0ml MgSO4 10% = 0,8mEq de Mg AMINOCIDOS Oferecido na forma de aminocido peditrico 10%, iniciando-se no primeiro dia com 0,5g/kg/dia, aumentando 0,5g/kg/dia a cada dia at chegar a 2,5g/kg/dia. O volume a ser oferecido ser calculado atravs da seguinte frmula x . P .10, onde x a quantidade de protena em grama que se est dando por dia. LIPDIOS Oferecido na forma de lipdio peditrico ou TCL/TCM 10 ou 20% (preferncia para o segundo), inicia-se no segundo dia com 0,5g/kg/dia, aumentando-se 0,5g/kg/dia a cada dia at chegar em 3,0g/kg/dia (alguns autores chegam at 5,0g/kg/dia). O volume a ser oferecido ser calculado atravs da seguinte frmula x . P . 10 ou 5, 10 ou 20% respectivamente, onde x a quantidade de lipdio que se est dando por dia.

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 VITAMINAS <10 kg Polivit A: 5,0ml/dia Polivit B: 5,0ml/dia >10kg Polivit A: 10ml/dia Polivit B: 5,0ml/dia Kanakion (vit. K): amp. 2x/sem,IM B12 (1 amp=1000UI): amp. 1x/sem, IM Ac. Folnico (3,0mg/ml): 0,2ml 1x/sem.IM O clculo das vitaminas pode variar com a frmula a qual est sendo usada, procurar no ultrapassar a dose diria recomendada das vitaminas lipossolveis como rotina. Procurar administrar um mnimo de 200mcg de zinco ao dia. OLIGOELEMENTOS Oliped: 1,0ml/dia CALORIAS Necessidades calricas dirias: At 10 kg ________________100cal/kg/dia 11 20 kg________________1000cal/dia + 50 cal/kg/dia acima de 10 kg >20 kg___________________1500cal/dia + 20cal/kg/dia acima de 20 kg As calorias totais (CalT) so assim calculadas: CalT = CalG + CalP + CalL CalG = caloras de glicose CalP = caloras de protenas CalL = caloras de lipdios importante saber que: 1,0g de glicose = 3,4 cal 1,0g de protena = 4,0 cal 1,0g de lipdio - a 10% = 11 cal - a 20% = 10 cal

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 CONCENTRAO A concentrao da soluo calculada a partir da seguinte frmula: [ ] = g glicose , Vt importante saber que uma veia perifrica suporta uma concentrao mxima de 12%, e uma veia profunda de 18%. OSMOLARIDADE Mximo de 700 mosm/ml em veia perifrica. CALORIAS PROTICAS/G DE PTN Manter uma relao entre calorias no proticas por gramas de protenas entre 24 e 32. Procurar o valor mais baixo em casos de grande consumo protico. MONITORIZAO LABORATORIAL Desnsidade Urinria Glicosria Hemograma completo Glicemia Na, K, Cl, CO2 Ca, P, Mg Cr, U, pH Ptn totais, albumina Triglicrides, colesterol Testes hepticos 4 6x/dia 4 6x/dia 1x/sem 1x/dia (ajuste); 2x/sem 1x/dia (ajuste); 2x/sem 2x/sem 2x/sem 1x/sem 2x/sem 1x/sem

- os testes hepticos devem incluir bilirrubina total e direta, AST, ALT, fosfatase alcalina e gama-GT. - deve ser feita uma monitorizao antes do incio do suporte nutricional.

BIBLIOGRAFIA
Haber B. A., Deutschman C. S.; Nutrition and Metabolism in the Critically Ill Child. In Textbook of Pediatric Intensive Care, Roger, M. C.. 3 ed, 1996. Rosenfeld K. G. W., Suetugo M. H.; Necessidades Nutricionais da Criana Normal e Doente. In Suporte Nutricional em Pediatria, Telles Jr M, Tannuri U. 1 ed, 1994. Terapia Nutricional Total: Uma parte integral no cuidado do paciente, 1ed, 1997.

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