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MANUAL PARA UTILIZAO DOS SERVIOS DO LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLGICA DO HC/UNICAMP

APRESENTAO: O Laboratrio de Anatomia Patolgica uma rea de apoio diagnstico, responsvel pela elaborao dos seguintes procedimentos: 1. Exames citolgicos de lquidos orgnicos, punes aspirativas, escarro, lavados cavitrios, esfregaos crvico-vaginais, etc. 2. Exames de peas cirrgicas de variada complexidade e de material de bipsia 3. Consultas intra-operatrias ou bipsias por congelao 4. Reaes histoqumicas 5. Reaes imunoistoqumicas 6. Exames de imuno-fluorescncia em tecidos 7. Reviso de casos externos de pacientes encaminhados ao HC/Unicamp 8. Microscopia eletrnica 9. Necrpsias

ASPECTOS GERAIS Localizao fsica: O Laboratrio de Anatomia Patolgica est localizado no segundo piso do Hospital das Clnicas da Unicamp, bloco F, junto ao corredor do Centro Cirrgico.

Recepo: Est localizada na entrada do laboratrio Horrio de funcionamento: das 7:30h s 16 h

Requisio dos Exames A requisio deve conter alguns dados mnimos, para evitar atrasos ou diagnsticos inadequados. Estes dados devem estar claros e legveis: Identificao do paciente, com nome, nmero de registro hospitalar (HC) , sexo, idade, etnia, bem como outros dados que possam ser relevantes para o diagnstico; Identificao do material, data e stio anatmico de sua coleta: referir o exato tipo e stio de coleta do material. Se houver mais do que um local, identificar os frascos e referir a que local exato corresponde cada frasco. Se for feita retirada de pea cirrgica, o solicitante poder desenhar esquematicamente a mesma, marcando, por exemplo, com um ponto cirrgico a margem que deseja ver analisada em particular (este procedimento mais utilizado quando se avaliam margens de neoplasias ou quando a pea no permite identificar a posio anatmica, como um fuso de pele); tem Fundamental: Hipteses clnicas e dados de exames anteriores que possam ser teis no diagnstico do patologista, como dados de hemograma, exames de imagens e outros que se fizerem pertinentes; Identificao e telefone(s) do mdico solicitante, para que o patologista possa facilmente localiz-lo, se necessitar de dados complementares, discutir os diagnsticos diferenciais, etc. NOTA: Casos especiais: 1. As bipsias hepticas devem ser encaminhadas com uma requisio especial, padronizada pelo laboratrio, devidamente preenchida. 2. As bipsias sseas devem conter informaes precisas quanto topografia da leso no esqueleto (epfise, metfise, difise, medular, cortical, periosteal, etc.) e dados de imagem. Se possvel, mandar os filmes fotogrficos junto da requisio da bipsia.

Acondicionamento do material importante que o material esteja adequadamente acondicionado e identificado, de forma a evitar perdas, extravios ou inviabilizar tecnicamente sua anlise. importantssimo que o material seja enviado o mais rpido possvel para o Laboratrio. Sempre que houver dvidas quanto aos procedimentos, como acondicionamento ou fixao, ou necessidade de material adequado, deve-se entrar em contato com o Laboratrio; Como regra geral, os frascos devem ser grandes e de boca larga, para permitir a fcil colocao e retirada do material, alm de conter a quantidade suficiente de fixador (este deve ser colocado em volume cerca de 10 vezes maior que o da pea a ser fixada); lembramos que o fixador endurece o material. Frascos pequenos, como os vidros de medicamentos (por exemplo, penicilina) s devem ser utilizados para material muito pequeno, como bipsias endoscpicas e de agulha; Frascos tipo coletor universal devem ser utilizados para peas

maiores, como linfonodos, cistos, fusos de pele, apndice cecal, pois permitem a fcil retirada dos mesmos. Tambm podem ser utilizadas para coletar material para exame citolgico, como escarro e urina;

Peas cirrgicas maiores devem ser colocadas em sacos plsticos firmes e bem vedados, para de evitar preferncia duplicando a embalagem vazamentos;

Lminas citolgicas, secas ao ar ou fixadas com spray, bem com lminas histolgicas para reviso devem ser acondicionadas em recipientes prprio para lminas (tubo com ranhuras)

Caso as lminas citolgicas sejam enviadas em lcool, os tubos devem ser bem fechados e enviados dentro de pequenos sacos plsticos para evitar vazamentos;

Tambm no caso de pequenos frascos e recipientes do tipo coletor universal deve-se fech-los bem e coloc-los em pequenos sacos plsticos para evitar vazamentos; Os recipientes devem vir rotulados com o nome do paciente e a sede do material.

Fixao do material Como regra geral, o fixador universal para bipsias e peas cirrgicas a formalina a 10% (solicitar o fixador pronto para uso no Laboratrio, ou prepar-lo, diluindo-se 1 litro da formalina comercial pura em 9 litros de gua de torneira); Nunca o material dever ser enviado em soro fisiolgico! Volume de fixador cerca de 10 vezes maior que o volume da pea a ser fixada. Em caso de pea muito volumosa, deve-se, pelo menos, cobr-la com fixador e envila o mais rpido possvel ao Laboratrio; onde ser devidamente processada.

Fixao em casos especiais, os fixadores so prprios e devem ser providenciados no Laboratrio, como: Endomtrio (do ambulatrio de Esterilidade) e testculo: fixador de Bouin Medula ssea: fixador de Bouin ou Zenker ou formalina/lcool/cido actico Fgado: 1. na hiptese diagnstica de doena de depsito: usa-se fixador especial para estudo em Microscopia eletrnica: Glutaraldedo (solicitar ao laboratrio) 2.para os casos de transplante heptico, o fragmento do fgado doador enviado a fresco, para ser examinado atravs da tcnica de congelao

3.nos casos em que haja urgncia diagnstica (suspeita de rejeio e diagnsticos diferenciais) o fragmento dever ser enviado fixado em formalina e ser processado rapidamente em parafina (Tic-Tac). Bipsias torcicas: cardacas, de pulmo a cu aberto, de pleura com suspeita de mesotelioma, do mediastino: Fixador Paraformaldedo a 4%, tamponado em pH 7,4 (40 g de paraformaldedo em 1 litro da soluo tampo). Enviar imediatamente ao Laboratrio ou estocar em geladeira a 4o C. Bipsias renais: a bipsia renal enviada ao laboratrio a fresco, sem soluo fixadora, o mais rpido possvel. A amostra no laboratrio, ser recortada em 3 fragmentos para processamento em diferentes tcnicas: Imunoflorescncia, Microscopia Eletrnica, HE e reaes de colorao histoqumica. Existe sempre um tcnico responsvel para receber este tipo de material, no perodo das 8:15 h s 18:45 h. OBS: Para sanar dvidas ou obter o material adequado, contatar o Laboratrio.

Tempo de processamento do exame : importante lembrar que o tempo timo de fixao, dependendo da espessura do material, vai de 6 a 24 horas. Alm disto, o processamento histolgico de rotina (incluso em parafina, corte e colorao em HE) demoram por volta de 24 horas adicionais. Assim, um exame antomo-patolgico leva, no mnimo, de 2 a 3 dias (entre a retirada do espcime e a impresso do laudo), para ter seu resultado divulgado. Exceo feita aos exames citolgicos (que podem sair at em poucas horas, em casos de urgncia, ou em 24-48 horas, normalmente) e aos exames intra-operatrios por congelao, que devem fornecer resultado em poucos minutos. Os materiais que precisarem de reaes histoqumicas ou imuno-histoqumicas para a avaliao diagnstica adequada, vo necessitar um perodo adicional de 3 a 5 dias na sua liberao.

TIPOS DE PROCEDIMENTO: 1.EXAME CITOLGICO Instrues para coleta e envio ao Laboratrio:

Raspados em geral e escovados: fazer pelo menos dois esfregaos finos em 2 lminas: um deles colocar imediatamente em lcool comercial puro e o outro, deixar secar ao ar. Lquidos: (urina, lavado vesical, derrame pleural, ascite, lquido articular, lavado peritoneal, lavado brnquico, contedo de cisto, etc.): enviar ao Laboratrio logo depois da coleta, sem fixador. Se houver demora para o encaminhamento ao laboratrio, deixar em geladeira ou o material poder tambm ser colocado em um frasco com partes iguais de lcool a 50%. No necessrio enviar todo o material coletado: 5 a 10 ml do lquido obtido so suficientes. Escarro: se o material for enviado no mesmo dia ao Laboratrio, no necessrio fixador. Caso contrrio, deve ser colhido em frasco de boca larga contendo lcool a 50% (cerca de 1/5 do volume do frasco). O paciente deve ser orientado no sentido de enviar escarro propriamente, e no saliva. Lquido cfalo-raquidiano (Lquor): enviar logo aps a coleta, sem lquido fixador. No sendo possvel, conservar em geladeira por pouco tempo. Colo de tero: o raspado deve ser feito com esptula prpria, que seja acompanhada de escova para a coleta da endocrvice. Fazer um esfregao fino na lmina, colocando-a imediatamente em lcool comercial puro, ou recobrindo-a com a soluo alcolica de Carbowax (polietileno-glicol). muito importante representar no esfregao, a ecto e a endocrvice. Bipsia aspirativa com agulha fina: de linfonodo, tireide, partida, fgado, mama, rim, pulmo, tumores diversos: o sucesso est diretamente relacionado ao uso da agulha fina (calibre 7, 23 ou 24 gauge) pois as agulhas mais grossas trazem muito sangue e poucas clulas, alm de formarem freqentes hematomas. A puno de tumorao profunda em trax ou abdomen, necessita de auxlio de mtodo de imagem. (instrues em figuras) OBS: Caso no seja possvel colocar as lminas com os esfregaos imediatamente no lcool, deixe-as secar ao ar e envie desta forma ao Laboratrio. No coloque no lcool um esfregao que j estiver seco.

2.PEAS CIRRGICAS:

Tanto

as

peas

pequenas

(ex.

conizao de colo uterino) como as grandes peas cirrgicas, devem ser encaminhadas com marcaes ntidas que possam orientar devidamente a posio anatmica e o seu processamento, visando principalmente o estudo das margens que deve constar no laudo.

3.BIPSIAS URGENTES: Em casos especiais de pequenas bipsias, em que seja absolutamente necessrio que o diagnstico seja liberado em menor tempo (pacientes em mau estado, aguardando conduta), a requisio dever conter a palavra "URGENTE" . O material que entrar no laboratrio at s 10 h, poder ter o diagnstico liberado at s 17 h.

4.Consultas intra-operatrias ou BIPSIA POR CONGELAO: Para solicitar o exame intra-operatrio, a administrao Planilha Diria do de Centro Cirrgico, que informar ao Laboratrio, atravs de sua Cirurgias, determinado paciente poder necessitar deste exame; Este exame implica em uma pergunta especfica que dever ser respondida pelo patologista, portanto importante que o material seja enviado com ao pronturio do paciente ou pelo menos, com uma requisio informando minimamente: nome do paciente, idade, sexo, stio anatmico da retirada do material, pergunta a ser respondida, nome do mdico solicitante;

Os fragmentos a serem examinados por congelao devem ser enviados imediatamente sala especfica do laboratrio, geralmente em saco plstico. Jamais enviar sobre gaze, compressa ou em soro fisiolgico! Este tipo de material ser submetido posteriormente a um exame antomopatolgico rotineiro (fixado em formalina, includo em parafina), portanto uma requisio completa dever ser providenciada .

5.EXAME IMUNOISTOQUMICO (IHQ) Os exames imuno-histoqumicos so geralmente solicitados pelo patologista, para responder a um problema diagnstico especfico. Podero ser solicitados pelo mdico atendente aps discusso do caso com o patologista; O exame IHQ tem uma requisio prpria que deve ser preenchida pelo patologista com as hipteses diagnsticas; Outros laboratrios que no dispem desta tcnica de exame, podem, atravs de pagamento FUNCAMP, solicitar aqui a sua execuo. Assim, o material emblocado em parafina dever ser enviado ao laboratrio com: (a) a requisio do exame IHQ pelo mdico solicitante, devidamente preenchida; (b) o laudo antomopatolgico do patologista de origem, com as hipteses diagnsticas; Os blocos de parafina sero devolvidos ao laboratrio de origem aps a anlise.

6: IMUNO-FLUORESCNCIA So mais frequentemente realizados para bipsias de PELE e de RIM. 1) So procedimentos padronizados para o envio de fragmentos: embrulhar o fragmento de tecido fresco (sem fixador) em papel alumnio; acondicionar em um vidro seco e com tampa; trazer imediatamente ao Laboratrio 2) Se no puder trazer imediatamente: introduzir o fragmento embrulhado em frasco lacrado com esparadrapo;

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colocar o frasco lacrado em recipiente de isopor, contendo gelo ou gelo seco encaminhar o material ao Laboratrio em at uma hora.

NOTA IMPORTANTE: Este tipo de material somente ser recebido em Horrio comercial, das 8:15 h at s 18:45 h, porque necessita de um tcnico responsvel (Ismael, La, Slvia) para estoc-lo, aps incluso no botijo com Nitrognio lquido.

7.REVISO DE LMINAS DE OUTRO SERVIO: imprescindvel que uma cpia do laudo de origem acompanhe a lmina a ser revista, pois a descrio macroscpica, bem como a opinio do patologista de origem so muito importantes para o raciocnio diagnstico. Em alguns casos, alm da lmina, tambm o material emblocado em parafina deve ser enviado, para novos recortes ou coloraes que se fizerem necessrias. Os blocos devem ser enviados em pequenos sacos plsticos, envelopes ou tubos bem identificados. Aps o estudo de reviso, os blocos sero devolvidos ao paciente, para que possa mant-los ou devolv-los ao patologista de origem, o qual dever receber uma cpia do laudo da nossa reviso.

8.MICROSCOPIA ELETRNICA: O exame de Microscopia Eletrnica (ME) geralmente solicitado pelo patologista que est avaliando o caso. O material para ser estudado em ME deve ser encaminhado em fixador especial, chamado Karnovsky, preparado e fornecido pelo laboratrio, acompanhado de uma requisio especial que de ser devidamente preenchida pelo solicitante. Nas bipsias renais e nas de msculo esqueltico, o exame de ME faz parte da rotina diagnstica. Em outras situaes, o patologista deve discutir o caso com o

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clnico, recomendando a necessidade do exame e o envio de nova amostragem de material que se fizer necessria para estudo em ME.

9. NECRPSIAS: Conceito: Necrpsia ou Autpsia o exame macro e microscpico, realizado aps a morte, com a finalidade de: caracterizar a causa do bito e doenas associadas avaliar procedimentos teraputicos e conduta clnica dentro de um hospital universitrio tm grande finalidade didtica para a formao dos residentes e para as reunies antomo-clnicas no curso de graduao. O Departamento de Anatomia Patolgica realiza necrpsias completas, que duram cerca de 2 horas e consistem em: exame externo do cadver abertura das cavidades craniana, torcica, abdominal e plvica com exame "in locu" dos respectivos rgos; retirada dos rgos das cavidades, dos rgos do pescoo e do retroperitnio, com avaliao macro e microscpica; lavagem e fechamento do corpo, deixando-o disposio da SETEC, juntamente com o Atestado de bito. No mesmo dia, ao final da autpsia, elaborado um Relatrio macroscpico preliminar, com os principais achados do exame. O Relatrio Final da Autpsia com os diagnsticos macro e microscpicos deve ser elaborado e liberado em torno de 60 dias.

Apresentao dos casos: Todas as autpsias de adultos so apresentadas s segundas, quartas e sextas-feiras s 11:30 horas, no Departamento de Anatomia Patolgica, sendo estas reunies abertas para a participao dos clnicos e alunos interessados. As necrpsias do berrio so apresentadas em reunies peridicas, programadas com os clnicos.

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Critrios para a execuo das necrpsias: As necrpsias so realizadas somente de pacientes internados no complexo hospitalar do HC da Unicamp. Os pacientes com menos de 24 horas de internao e que venham a falecer sem diagnstico, so encaminhados ao Servio de Verificao de bito do Municpio. Recomendaes Importantes: Os pacientes que falecerem por morte violenta sero encaminhados diretamente ao Instituto Mdico Legal, j que as necrpsias nestes casos so obrigatrias e com abordagem especial, mdico-legal Pacientes com morte natural internados por pelo menos 24 horas no complexo hospitalar HC/Unicamp, s sero submetidos necrpsia caso haja interesse dos mdicos que o acompanhavam e com o consentimento, por escrito, dos familiares ou responsveis legais Segundo a Resoluo Normativa Medicina: em caso de morte fetal, deve haver atestado de bito para fetos com 20 ou mais semanas gestacionais, ou que tenham peso corporal igual ou superior a 500 gramas ou medirem 25 cm ou mais. A solicitao da necrpsia deve ser sempre acompanhada da autorizao dos responsveis. os fetos com menos de 500 gramas so encaminhados diretamente para exame, com o pedido do mdico; so registrados junto s peas de patologia cirrgica, sem a obrigatoriedade da emisso de um atestado de bito. Todos os casos excepcionais devero ser analisados pelo mdico responsvel pelo planto de necrpsia. No. 1601/2000 do Conselho Federal de

De acordo com o artigo 162 do Cdigo de Processo Penal, a necrpsia ser feita pelo menos 6 horas aps o bito, salvo os peritos, pela evidncia dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararo no laudo.

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Os principais sinais anatmicos de morte so representados por: rigidez cadavrica, manchas de hipostase, opacificao da crnea, os quais so bem evidentes depois de 6 horas do bito. As necrpsias podero ser antecipadas utilizando-se os mesmos critrios usados para a realizao dos transplantes, ou seja, os critrios de morte enceflica (Resoluo N 1480/1997 do Conselho Federal de Medicina) devendo-se, nestes casos, discutir o procedimento com o patologista de planto de necrpsia.

Requisio: Devem ser acompanhadas de uma requisio assinada pelo mdico solicitante, onde constem todas as informaes clnicas necessrias para a melhor interpretao dos dados.

Horrio das necrpsias: das 8 horas s 19 horas: de segunda a sexta-feira das 9 horas s 15 horas: nos finais de semana e feriados NOTA: Os pedidos de necrpsia devem chegar ao Laboratrio uma hora e meia antes do fim do horrio do planto.

Equipe responsvel pela execuo da necrpsia: 1 mdico antomo-patologista (docente do DAP ou mdico assistente contratado) 1 mdico residente do Departamento de Anatomia Patolgica 1 tcnico auxiliar de necrpsia

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Equipe responsvel pela elaborao deste manual: Coordenadora: Dra. Liliana A. L. De Angelo Andrade (docente DAP) Participantes: Dr. Marcos Fernando S. Mello (mdico antomo-patologista) Dr. Leandro Freitas (mdico Residente do DAP) Sra. La de Magalhes Simes (Tcnica de Laboratrio)