Manual para Atençãintegral A Criança

MINISTRIO DA SADE
Orientao para Gestores e

Profissionais de Sade
Braslia DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Linha de Cuidado
para a Ateno Integral Sade
de Crianas, Adolescentes
e suas Famlias
em Situao de Violncias
OrientaO para GestOres e
prOfissiOnais de sade
2010 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie F: Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 1 edio 2010 8.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e
Estratgicas
Superviso-Geral:
Elsa Regina Justo Giugliani
Thereza de Lamare Franco Netto
Organizao:
Ana Lcia Ferreira
Joviana Quintes Avanci
Maria de Lourdes Magalhes
Coordenao Tcnica:
Edinilsa Ramos de Souza
Simone Gonalves de Assis
Elaborao Tcnica:
Ana Lcia de Almeida Ramalho
Ana Lcia Ferreira
Luci Pfeiffer
Luiz do Nascimento Carvalho
Maria Aparecida Alves da Silva
Maria Tereza Maldonado
Marta Maria Alves da Silva
Stela Meneghel
Stella Taquette
Suely Ferreira Deslandes
Vernica Gomes Alencar
Thereza de Lamare Franco Netto
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de
violncias: orientao para gestores e profissionais de sade / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
104, p. : il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 978-85-334-1688-8
1. Sade pblica. 2. Violncia. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614-053.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2010/0377
Ttulos para indexao:
Em ingls: Line of care for comprehensive health care for children, adolescents and their families in situations
of violence: guideline for managers and health professionals.
Em espanhol: Lnea de atencin para los cuidados integrales de salud para nios, adolescentes y sus familias
en situacione de violencias: gua para los gerentes y profesionales de la salud.
Ilustrao e capa:
Vera Lcia Magalhes e Laudemiro
Francisco Evangelista Bezerra.
Design grfico e editorao:
Carlota Rios e Robson Lima
rea Tcnica de Sade da Criana e
Aleitamento Materno
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rea Tcnica de Sade do Adolescente
e do Jovem
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Reviso Tcnica:
Ana Lcia Ferreira
Edinilsa Ramos de Souza
Elsa Regina Justo Giugliani
Gilvani Pereira Grangeiro
Simone Gonalves de Assis
Thereza De Lamare Franco Netto
Colaboradores:
Adail de Almeida Rollo
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Ana Lucia Ferraz Amstalden
Ana Sudria Lemos Serra
Cheila Marina de Lima
Cludia Arajo de Lima
Clesimary Evangelista Santos
Denis Ribeiro
Elisabeth Susana Wartchow
Evilene Lima Fernandes
Gilvani Pereira Grangeiro
Ivana Drummond Cordeiro
Juliana M. Fernandes Pereira
ApresentAo 7
1 Introduo 9
2 promoo dA sAde e preveno de vIolncIAs 13
Promoo de vnculos e fortalecimento da resilincia 14
Preveno de violncias na famlia e na comunidade 17
Vulnerabilidades violncia e proteo de crianas e adolescentes 19
Promoo da cultura de paz 23
3 tIpos e nAturezA de vIolncIAs que AtIngem crIAnAs e Adolescentes 27
4 AlertA pArA os sInAIs e sIntomAs de vIolncIAs contrA crIAnAs e Adolescentes 35
Violncia psicolgica 38
Violncia fsica 39
Negligncia 44
Violncia sexual 46
5 lInhA de cuIdAdo pArA A Ateno IntegrAl sAde de crIAnAs,
Adolescentes e suAs fAmlIAs em sItuAo de vIolncIAs 49
Acolhimento 52
Atendimento 55
Cuidados profilticos e tratamento para a violncia sexual 64
Notificao 71
Seguimento na rede de cuidado e de proteo social 73
6 rede de cuIdAdo e de proteo socIAl pArA A Ateno IntegrAl s crIAnAs,
Adolescentes e suAs fAmlIAs em sItuAo de vIolncIAs 77
Rede intrassetorial 78
Rede intersetorial 84
Articulao entre as redes intrassetorial e intersetorial de cuidado e de proteo social 87
7 consIderAes fInAIs 89
8 referncIAs 93
9 Anexos 97
Sumrio
Crianas e adolescentes so sujeitos de direitos e devem ser tratados com
prioridade absoluta nas polticas de sade. Esses direitos esto consolida-
dos no ordenamento jurdico brasileiro, mas, por vezes, so ameaados
pela violncia difundida no tecido social, que afeta especialmente crianas,
adolescentes e suas famlias. A violncia resulta em altos custos econmi-
cos e sociais para a sociedade, e tambm tem profundos efeitos emocionais
nas famlias, devido ao impacto que tem na sade, na qualidade de vida e
nos anos potenciais de vida perdidos.
O Sistema nico de Sade (SUS) recebeu o mandato especfico do Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA) para promover o direito vida e sade
de crianas e adolescentes, mediante a ateno integral sade, que pres-
supe o acesso universal e igualitrio aos servios nos trs nveis da ateno.
Essa tarefa exige o desenvolvimento de aes de promoo da sade, a pre-
veno de doenas e agravos, a ateno humanizada e o trabalho em rede.
O Ministrio da Sade, gestor federal do SUS, seguindo as recomenda-
es da Organizao Mundial da Sade (OMS) feitas na Assembleia Geral
das Organizaes das Naes Unidas (ONU) em 1996, declarou que a
violncia se constitui em um importante problema para a sade pblica.
Assim, publicou a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias (Portaria n 737/2001) e definiu um instrumento
de notificao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de
confirmao de violncia contra crianas e adolescentes (Portaria MS/GM
n 1.968, de 25 de outubro de 2001). Tambm instituiu a Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias (Portaria n 1.863 - GM/2003).
A partir de 2006, realinhou os eixos de ao relativos promoo da sade
e ateno integral s pessoas em situao de violncia no conjunto de
diretrizes e aes especficas da Poltica Nacional de Promoo da Sade
(Portaria n 687/2006), da Poltica Nacional de Ateno Bsica (Portaria
n 648/2006) e das diretrizes para organizao de redes de ateno integral
s urgncias (Portaria n 1.020/2009), pactuadas com as trs esferas de
gesto do SUS.
ApreSentAo
7
Dando sequncia implementao dessas polticas e aes, o Ministrio
da Sade lana o documento Linha de Cuidado para a Ateno Integral
Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias
Orientao para gestores e profissionais de sade, com o propsito de sensibili-
zar e orientar os gestores e profissionais de sade para uma ao contnua
e permanente para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e
suas famlias em situao de violncias. A linha de cuidado uma estra-
tgia para a ao, um caminho para o alcance da ateno integral ou da
integralidade do cuidado, um dos princpios do SUS, que busca articular a
produo do cuidado desde a ateno primria at o mais complexo nvel
de ateno, exigindo ainda a interao com os demais sistemas para a ga-
rantia de direitos, proteo e defesa de crianas e adolescentes.
O contedo deste documento est organizado de forma pedaggica e
busca estim ular o desenvolvimento de aes de preveno de violncias,
promoo da sade e cultura de paz. Chama a ateno para a necessidade
do trabalho junto s famlias, refora a importncia de enfatizar os fatores
de proteo e alerta sobre as vulnerabi lidades e os riscos da violncia con-
tra crianas e adolescentes. Traz tambm orientaes aos profissionais de
sade para contribuir na identificao de sinais e sintomas de violncias, e
estabelece uma linha de cuidado para a ateno integral sade de criana,
adolescente e suas famlias em situao de violncias, articulada com a rede
de cuidado e de proteo social existente no territrio.
Assim, pretende-se ainda estimular os profissionais de sade para que
aproveitem ao mximo as oportunidades oferecidas pelos contatos com
as famlias a fim de romper com o ciclo de violncia que, muitas vezes,
se instala na prpria dinmica dos relacionamentos familiares. Com o
olhar atento para as sutilezas das interaes entre os membros da famlia,
o profissional pode ajud-los a descobrir a riqueza dos pequenos momen-
tos do cotidiano na construo dos vnculos e na consolidao da prtica
dos valores fundamentais do convvio: carinho, amor, gentileza, coopera-
o, respeito e solidariedade. Essa descoberta pode comear no prprio
atendimento e na relao do profissional com a famlia.
Ministrio da Sade
8
1 introduo
A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas,
particularmente em relao reduo dos ndices de muitas doenas
infantis. Entretanto, salvar nossas crianas dessas doenas apenas para
permitir que se tornem vtimas da violncia [...] seria uma falha da
sade pblica
(Diretora da OMS, Brundtland apud Krug et al., 2002).
Os direitos de crianas e adolescentes esto certificados na Declarao
Universal dos Direitos Humanos de 1948, bem como na Conveno
sobre os Direitos da Criana, adotada pela Resoluo n 44/25 da As-
sembleia Geral da Organizao das Naes Unidas (ONU), em 20 de
novembro de 1989, e promulgada pelo Decreto n 99.710, de 21 de no-
vembro de 1990.
Esses acordos internacionais foram recepcionados pela Constituio Fe-
deral de 1988, sintetizados no art. 227, que afirma: dever da famlia,
da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta
prioridade, o direito vida, sade, [...], alm de coloc-los a salvo de toda forma
de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso.
As duas dcadas ps-Constituio de 1988 representam um marco hist-
rico nas conquistas de garantia de direitos da criana e do adolescente no
Pas, que passam a ser reconhecidos como sujeitos de direitos e ganham
destaque nas polticas sociais pblicas, com status de prioridade absoluta.

9
Ministrio da sade - Linha de Cuidado para a ateno integraL sade de Crianas, adoLesCentes e suas FaMLias eM situao de VioLnCias
10
Para cumprir o artigo constitucional sobre a promoo, a proteo e a
defesa do direito sade da populao brasileira, o SUS dispe de um
conjunto de aes e servios que visa garantir o acesso de todos ateno
integral de modo equitativo. Assim, ele avana de forma consistente na
consolidao da rede de cuidados regionalizada, hierarquizada e integrada.
Nesses 20 anos, percebem-se os avanos das polticas de sade dirigidas s
crianas nos indicadores de sade, a exemplo da reduo da mortalidade
infantil. Em contrapartida, observa-se mudana no perfil dos problemas
de sade do Pas. As causas externas (acidentes e violncias) ocupam a
primeira causa de morte na faixa etria de 1 a 19 anos (BRASIL, 2009a).
Menos visveis, porm mais disseminados, so os efeitos da violncia e do
sofrimento individual de crianas e adolescentes, que podem se perpe-
tuar durante a infncia e a adolescncia, com consequncias at a idade
adulta, constituindo-se em desafios para os gestores e profissionais.
Desde 2006, o Ministrio da Sade, com a finalidade de conhecer a
magnitude dos casos de acidentes e violncias no Pas que no levam ao
bito ou internao, estruturou o Sistema de Vigilncia de Violncias e
Acidentes (Viva), o qual se constitui por dois componentes: (1) vigilncia
de violncia domstica, sexual, e/ou outras violncias interpessoais e au-
toprovocadas (Viva-Contnuo), mdulo incorporado ao Sistema Nacio-
nal de Agravos de Notificao (Sinan-Net); e (2) vigilncia de violncias
e acidentes em emergncias hospitalares (Viva-Sentinela), realizada por
meio de pesquisa a cada dois anos. Esses componentes possibilitam a
obteno de informaes que permitem o planejamento das aes de
preveno a esses agravos e a ateno integral s vtimas de acidentes e
violncias em todo o territrio nacional.
Os resultados do processo de implantao e implementao do Viva-
Contnuo, no perodo de 1 de agosto de 2006 a 31 de julho de 2007,
mostram que crianas e adolescentes de ambos os sexos so igualmente
acometidas pela violncia, embora sejam afetados por distintos tipos e
expresses de situaes violentas. Por exemplo, h mais notificao de
violncia sexual contra crianas e adolescentes do sexo feminino, ao passo
que a violncia fsica ocorre mais entre os adolescentes do sexo masculino
(BRASIL, 2009a). A publicao com os resultados dos dois componentes
do Viva, 2006 e 2007, pode ser acessada em: http://www.saude.gov.br/svs.
Ao longo deste texto so ressaltadas algumas diferenas na expresso da
violncia segundo as faixas etrias e o sexo da criana e do adolescente,
com o intuito de auxiliar o profissional na identificao dessa situao
no atendimento.
Classificao etria da
infncia e da adolescncia
Para o ECA, a criana a
pessoa at 11 anos de idade
e o adolescente entre 12 e
18 anos. O Ministrio da
Sade considera criana
a pessoa de 0 a 9 anos e o
adolescente de 10 a 19
anos. A diviso em ciclos
de vida, adotada pelo
Ministrio da Sade, visa
atender as especificidades
nas fases de crescimento e
desenvolvimento da criana e
o incio da puberdade.
Introduo
11
A rede de servios do SUS constitui-se num espao privilegiado para a
identificao, acolhimento, atendimento, notificao, cuidados e prote-
o de crianas e adolescentes em situao de violncia, bem como para
a orientao s famlias, independente de raa/etnia, sexo, diversidade
cultural e religiosa, e orientao sexual, dando igual tratamento s pesso-
as com deficincias, dentre outras peculiaridades. Alguns grupos sociais
so mais vulnerveis ocorrncia de violncia. Este documento chama
a ateno para as especificidades dessas pessoas, buscando alertar os
profissionais para vulnerabilidades, riscos e possibilidades de preveno,
cuidados e proteo.
Sabe-se que a violncia pode gerar problemas sociais, emocionais, psico-
lgicos e cognitivos capazes de impactar fortemente a sade das pessoas
ao longo de sua existncia. Isso refora a importncia de orientar as aes
e pactuar estratgias para a ateno integral sade de crianas, adoles-
centes e suas famlias em situao de violncia de acordo com as diretri-
zes da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes
e Violncias, da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da Poltica
Nacional de Ateno Bsica/Primria, entre outras.
Essas aes e diretrizes so articuladas com as polticas sociais e de direi-
tos humanos e so pactuadas entre as instncias colegiadas da gesto do
SUS, nas trs esferas de governo, por intermdio do Conselho Nacional
dos Secretrios de Sade (Conass) e do Conselho Nacional dos Secret-
rios Municipais de Sade (Conasems), e no mbito estadual, municipal
e do Distrito Federal nos conselhos locais.
Em que pesem os avanos na ateno integral sade de crianas e adoles-
centes, ainda so grandes os desafios para lidar com questes complexas
que envolvem aspectos relativos moral, tica, ideologia e cultura,
exigindo do profissional e dos gestores da sade outras habilidades no
adquiridas durante sua formao acadmica.
Assim, o Ministrio da Sade, por meio das reas Tcnicas de Sade da
Criana e Aleitamento Materno e de Sade do Adolescente e do Jovem,
apresenta este documento, que contempla seis captulos, com o intui-
to de chamar a ateno dos profissionais de sade para a importncia
da integralidade do cuidado em todas as suas dimenses (acolhimento,
atendimento, notificao e seguimento na rede de cuidados e de prote-
o social), bem como de sensibilizar os gestores para a organizao dos
servios e a atuao em rede no territrio.
12
Promoo da sade e preveno de violncias
13
2 promoo dA SAde e preveno
de violnciAS
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), lanada em 2006,
destaca a construo de um modelo de ateno que prioriza a qualidade
de vida, com aes para a preveno de violncias e estmulo cultura
de paz. Tem por objetivo atuar sobre os determinantes das doenas e
agravos, investindo em polticas indutoras de modos de vida promotores
de sade e ambientes saudveis (BRASIL, 2006a).
A promoo da sade e da cultura de paz baseia-se no fortalecimento
de fatores que protegem a pessoa, fazendo-a evitar ou controlar os riscos.
Tem como base o estmulo das capacidades e o exerccio do autocuidado
e da ajuda mtua. Contempla requisitos como paz, educao, justia social
e equidade (BUSS, 2000).
A preveno pode ser entendida como uma estratgia de promoo
da sade, na medida em que previne e controla os agravos, por meio da
criao de condies de proteo e defesa de indivduos e grupos que
se encontram em situaes de riscos e de vulnerabilidades especficas.
Atua no campo da identificao de doenas e agravos, do diagnstico,
tratamento e cuidados, sem prejuzo da assistncia na readaptao e
reabilitao.
14
A promoo da sade e da cultura de paz e a preveno de violncias
contra crianas e adolescentes papel de todos. Devem abranger aes
coletivas, envolvendo instituies de educao e ensino, associaes,
grupos formais e informais e lideranas comunitrias e juvenis, dentre
outros, como parceiros fundamentais. As aes preventivas na comuni-
dade so essenciais para a reduo dos riscos de violncia e promoo da
cultura de paz no territrio. A atuao mais eficaz aquela que inclui,
faz alianas e se torna presente na vida cotidiana das famlias e das
comunidades.
promoo de vnculoS e fortAlecimento dA
reSilinciA
A resilincia compreendida como a capacidade de superar adversida-
des e de lidar positivamente com situaes difceis, como por exemplo,
as de violncia, que tm alto potencial de produzir muito sofrimento.
Os fatores fundamentais para o fortalecimento da resilincia so os vn-
culos afetivos slidos e o bom funcionamento da rede de relacionamen-
tos, que atuam como suporte para que a pessoa reflita sobre sua vida e
encontre foras para a superao, muitas vezes, desconhecidas por ela
prpria. Com isso, situaes difceis e obstculos encontrados pela vida
podem fortalecer a pessoa, em vez de fragiliz-la ou fragment-la. Com a
evoluo das pesquisas, descobriu-se que o potencial de resilincia est
presente no desenvolvimento de todo ser humano e pode se desenvolver
no decorrer da vida. Portanto, importante que seja incentivado e refor-
ado desde a infncia. Est relacionado ao suporte e ao respeito mtuo
proporcionados pela famlia, capacidade individual de se desenvolver
autonomamente (autoestima positiva, autocontrole, temperamento
afetuoso e flexvel) e ao apoio oferecido pelo ambiente social, amigos,
professores, profissionais de sade e outras pessoas significativas para o
indivduo ao longo de sua vida (ASSIS; AVANCI; PESCE, 2005).
A resilincia depende principalmente de trs fatores:
(1) atributos pessoais como autonomia, autoestima e competncia social;
(2) famlia coesa, em que no h negligncia e existe pelo menos um adul-
to com lao afetivo forte com a criana ou o adolescente, que oferece
suporte emocional nos momentos de crise;
15
(3) rede de apoio social e recursos institucionais que encorajem e apoiem
a criana e o adolescente no enfrentamento das circunstncias da vida
(SAPIENZA; PEDROMNICO, 2005).
Atitudes dos profissionais de sade para fortalecer a resilincia
escutar o que a criana e o adolescente sentem diante de situaes
difceis;
permitir a expresso dos sentimentos de tristeza, raiva e medo;
oferecer o apoio necessrio para que crianas e adolescentes se sintam
seguros;
incentivar iniciativas para criao de sadas e busca de solues para os
problemas;
estabelecer vnculos com as crianas e adolescentes atendidos e suas famlias.
No cotidiano do atendimento, os profissionais de sade podem contri-
buir ativamente para que as famlias se fortaleam e favoream a resilin-
cia de suas crianas e adolescentes.
No contato com as famlias, por menor que seja o tempo disponvel
para o atendimento, os profissionais de sade precisam enfatizar alguns
valores familiares e sociais importantes para uma convivncia familiar
saudvel, tais como respeitar os direitos da criana e do adolescente e
expressar afeto e carinho, dentre outros. Os pais precisam saber que,
embora existam caractersticas gerais esperadas em cada etapa de desen-
volvimento, cada criana tem seu ritmo prprio que deve ser respeitado.
A interveno do profissional favorece a sade fsica e emocional de
crianas e adolescentes em seu processo de crescimento e desenvolvimen-
to, em especial nos momentos de mudanas importantes. No decorrer
do atendimento, a fala, o olhar, os gestos, as informaes transmitidas
em linguagem simples e acessvel podem fazer uma enorme diferena na
construo do vnculo, como mostram alguns exemplos prticos segun-
do as principais etapas do desenvolvimento:
No pr-natal perodo que vai da concepo ao nascimento. Nesse
perodo, assim como durante o primeiro ano de vida, ocorre um
ritmo mais acelerado de desenvolvimento do ser humano. Nessa
fase, orientar sobre a importncia de conversar e cantar para o beb,
acariciar a barriga e proporcionar outras demonstraes de afeto abre
caminho para o fortalecimento do vnculo.
Para saber mais sobre
resilincia leia:
ASSIS, S. Superao de
dificuldades na infncia e
adolescncia: conversando
com profissionais de sade
sobre resilincia e promoo
de sade. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ/ENSP/CLAVES/
CNPq, 2006.
Esse livro pode ser acessado
em: www.claves.fiocruz.br
16
No parto e no puerprio ao nascer, o beb est preparado para
descobrir a si mesmo, as pessoas e o mundo ao seu redor. Facilitar
o contato imediato entre os pais e o recm-nascido, bem como a
amamentao; comentar que o contato pele a pele transmite amor
e segurana ao beb: abraar, aninhar, aconchegar, massagear seu
corpo, olhar em seus olhos, falar com ele, tudo isso so maneiras de
vincular-se ao beb e uma oportunidade de a criana aprender muito
cedo a se comunicar com afeto e confiana. O contato carinhoso
entre os pais e o beb indispensvel para o desenvolvimento do
vnculo, especialmente quando se torna necessria a internao em
UTI Neonatal. Na maternidade, tanto o alojamento conjunto quan-
to a aplicao do Mtodo Canguru so timas oportunidades de
promover os vnculos entre a famlia e o beb.
Nos primeiros anos de vida nas consultas de atendimento, em es-
pecial as de puericultura, ou nas visitas domiciliares de profissionais
da Estratgia Sade da Famlia (ESF), a observao da qualidade das
interaes entre os membros da famlia e a criana pequena oferece
oportunidades de comentar sobre a importncia da estimulao pre-
coce para o desenvolvimento neuropsicomotor e das competncias da
criana. O profissional pode orientar sobre proteo contra acidentes,
esclarecendo a respeito de formas seguras de explorar o ambiente e
da importncia de brincar, estimular a curiosidade e a criatividade.
importante tambm informar que o choro um instrumento de
comunicao na etapa pr-verbal que comunica necessidades que
precisam ser atendidas.
No decorrer da infncia comentar sobre a importncia de colo-
car limites com firmeza, de forma amorosa e serena, uma vez que
a criana j entende o no e, portanto, comea a diferenciar o
permitido do no permitido. Isso ajuda a criana a descobrir o que
pode ou no fazer. Com isso, conseguir desenvolver o controle da
impulsividade (nem sempre posso fazer o que quero na hora em que
quero), formar hbitos e desenvolver a autodisciplina, essenciais
para a aprendizagem. Tambm importante orientar os pais e/ou
responsveis sobre o desenvolvimento da sexualidade, que deve ser
considerada parte integrante do desenvolvimento geral das crianas.
Crianas pequenas vivenciam a sexualidade pela maneira como so
tocadas, seguradas, confortadas, acariciadas, afagadas e cuidadas; por meio
da explorao de si prprias e do aprendizado de qual a sensao de seus
corpos para elas mesmas; pela orientao dos pais o aprendizado do que
A Organizao Mundial
da Sade (OMS) define o
Mtodo Canguru como o
cuidado do recm-nascido de
baixo-peso, aps estabilizao
inicial, pele a pele com a me,
iniciado precocemente e
mantido de forma contnua e
prolongada. indicado para
o recm-nascido prematuro
ou de baixo-peso estvel, que
necessita de proteo trmica,
alimentao adequada,
observao frequente e
proteo contra infeces.
A Caderneta de Sade da
Criana - verso para menino
e para menina - dispe de
um conjunto de orientaes
sobre o crescimento e
desenvolvimento da criana de
0 aos 9 anos, destinadas aos
cuidadores de criana e aos
profissionais de sade. um
instrumento importante para
o estabelecimento de vnculo
entre o profissional e a famlia.
Orientaes importantes
a) Enfatizar para a famlia
a importncia de valorizar
a criana e o adolescente,
elogiando seus pequenos
progressos na evoluo de
habilidades e competncias.
b) Enriquecer os recursos
de comunicao das famlias
para que possam disciplinar
sem violncia, dizer o que no
apreciam no comportamento
da criana e do adolescente
sem humilh-lo ou depreci-lo.
17
e do que no permitido fazer; por meio de palavras que os membros da
famlia utilizam, ou no, para se referir s partes do corpo; ao observar
como membros da famlia expressam afeio e carinho uns pelos outros...
(SANDERSON, 2005, p. 32).
No final da infncia e no incio da adolescncia a interao com
a escola, com a comunidade e com os grupos de amigos exerce forte
influncia sobre comportamentos, valores e formao de vnculos,
inclusive na alfabetizao amorosa.
importante valorizar o relacionamento entre os irmos, que com-
partilham histrias, experincias, brincadeiras e costumes. Isso tam-
bm ajuda a construir outra mentalidade na relao de gnero (cuidar
da casa deixou de ser tarefa de mulher, passando a ser tarefa de
pessoas). Estimular o esprito empreendedor (fazer acontecer, em
vez de esperar que as oportunidades caiam do cu) contribui para de-
senvolver habilidades e competncias. As conversas em famlia com
a escuta dos pontos de vista de cada um enriquece a comunicao e
facilita a resoluo dos conflitos que inevitavelmente surgem a partir
das diferenas. Construir os alicerces do dilogo sobre temas de inte-
resse comum facilita as conversas sobre temas mais sensveis, como o
uso abusivo de lcool e outras drogas, o incio das relaes amorosas
e o desenvolvimento da sexualidade. Ao chegar puberdade, as re-
laes afetivas e amorosas se tornam mais intensas. A vivncia e o
aprendizado dessas relaes sofrem influncia da mdia, dos amigos
e da famlia. A autodescoberta e a observao ainda so essenciais
para determinar muitas das atividades sexuais nesta fase. Em geral,
o comportamento sexual da criana e do adolescente tem por base o
comportamento das pessoas mais velhas; ao imit-las, aprendem os
papis dos adultos. Os pais precisam estar cientes de que os filhos
podem ter entendimento e interpretao prprios. Contudo, para
poderem gui-los de maneira apropriada, importante utilizar uma
linguagem que promova a compreenso, em vez de faz-los se senti-
rem envergonhados ou culpados (SANDERSON, 2005).
preveno de violnciAS nA fAmliA e nA comunidAde
Prevenir a violncia contra a criana e o adolescente possvel e quanto
mais cedo se inicia a preveno maiores so as chances de proteger os
membros da famlia deste problema. Desde o pr-natal, possvel uma
Vnculos seguros facilitam a
formao da autoestima, da
resilincia e da viso positiva
do mundo. Vnculos pouco
amorosos ou inseguros
conduzem a problemas
emocionais posteriores. O
vnculo seguro significa amor
com sensibilidade, aconchego,
sintonia, reparar rupturas,
negociar caminhos de vida
atravessando adversidades e
superando obstculos.
A Caderneta de Sade
do Adolescente e da
Adolescente dispe de um
conjunto de orientaes
sobre o incio da puberdade,
as transformaes do corpo
e o incio da sexualidade.
um instrumento importante
para ajudar esse pblico no
processo de autodescoberta e
autocuidado.
18
atuao preventiva, trabalhando a aceitao de gravidez no planejada
ou em decorrncia de violncia e as expectativas em relao ao beb com
a me, o pai e os familiares. Promover vnculos afetivos e de cuidado a
melhor via de preveno nessa fase.
To logo seja possvel, importante proporcionar que as famlias saibam
reconhecer as fases de desenvolvimento e as demandas do beb, ajudando
assim a diminuir frustraes ou a dimensionar de forma mais realista as
expectativas sobre a capacidade de entendimento da criana e a traduzir
melhor seus comportamentos. O mesmo vale para as fases posteriores de
seu desenvolvimento. Essas informaes so especialmente importantes
para os pais de crianas e adolescentes com deficincia, que muitas vezes
no atendem s expectativas dos mesmos, que demandam mais trabalho
e ateno e, por isso, se tornam mais vulnerveis s vrias formas de
expresso da violncia, detalhadas no prximo captulo.
Outra forma de prevenir a violncia identificar as situaes familiares
que podem gerar maior vulnerabilidade s prticas violentas, pelas difi-
culdades e desgaste que ocasionam. Situaes como perda de emprego,
uso abusivo de lcool e outras drogas, separao conjugal, morte de um
de seus membros requerem ateno redobrada famlia no sentido de
ajud-la a lidar com tais adversidades e a minimizar a busca da violncia
como forma de enfrent-las.
A violncia sexual tambm deve ser trabalhada preventivamente, junto
aos familiares, crianas e adolescentes. possvel abordar, com lingua-
gem apropriada s faixas etrias, a questo da sexualidade e dos toques
corporais socialmente adequados e inadequados entre uma criana e
algum mais velho do que ela ou adulto.
H ainda a possibilidade de fazer preveno evitando que as violncias
que j ocorreram voltem a acontecer, seja nas relaes atuais ou se per-
petuando pelas geraes futuras (violncia intergeracional). Inicia-se pela
adoo de medidas preventivas ao violenta, demonstrando com a
necessria firmeza que crianas e adolescentes so sujeitos de direitos
e, portanto, a sociedade no tolera que sejam alvos de violaes. Nessa
perspectiva, a ao dos profissionais ganha um papel crucial e para isso
indispensvel proporcionar a educao permanente dos tcnicos que
atuam nos servios.

Violncia fetal
Violncia praticada pela
gestante contra o feto
(gestante drogadita, alcoolista
e/ou negligente com o pr-
natal, tentativa de aborto e
outros), assim como quando
a gestante sofre alguma forma
de violncia fsica por outra
pessoa, atravs de pontaps,
socos na barriga e outras
formas de agresses inclusive,
a negligncia (CURITIBA,
2008, p. 33). A identificao
da violncia fetal permite a
interveno e a preveno
precoces da violncia.
Como os profissionais
podem atuar como
facilitadores da preveno
da violncia?
a) propiciando troca de
experincias entre pais que j
passaram ou esto passando
pela mesma fase da criao
dos filhos;
b) criando espaos e grupos
nos quais os pais e cuidadores
possam compartilhar as
experincias e tirar dvidas.
Ouvir os relatos de situaes
difceis e as formas de
enfrent-las ajuda a perceber
que suas dificuldades j foram
vividas e superadas por outras
famlias.
A violncia intergeracional
diz respeito reproduo
e transmisso da violncia
atravs de geraes familiares.
19
Algumas atitudes preventivas dos profissionais de sade mediante
situaes de violncia no mbito familiar
orientar as famlias sobre a ressignificao das relaes familiares em prol
da tolerncia e da formao de vnculos protetores;
acompanhar e apoiar as famlias no processo de construo de novos
modos de agir e de educar as crianas e adolescentes;
buscar apoio de outros profissionais, quando julgar pertinente, e articular
as aes desenvolvidas no servio com a rede de cuidados e de proteo
social no territrio.
A preveno da violncia tambm pode ser feita ao se buscar reduzir os
efeitos deletrios e suas consequncias. Espera-se do profissional habili-
dades para analisar cada caso e construir junto famlia e equipe de
sua unidade um projeto teraputico para a criana ou adolescente e para
o autor da agresso.
Finalmente, estratgias desenvolvidas no espao do territrio tambm
se mostram eficientes. Destacam-se as voltadas para a organizao de re-
des e de mobilizao da comunidade e pessoas (vizinhos, amigos outros
familiares), tendo como principal meta seu fortalecimento; a utilizao
de mentores (orientadores) para as crianas e adolescentes em situao
de risco; e a promoo de atividades de recreao. Outras aes de pre-
veno na comunidade implicam a atuao de outros atores da rede de
ateno, cuidado, defesa e garantia dos direitos de crianas e adolescen-
tes e, por serem de importncia fundamental para minimizar a violncia,
o profissional de sade deve buscar meios para acion-las. Um exemplo
de medida preventiva desse tipo a reduo da presena ou do acesso s
drogas, ao lcool e s armas.
vulnerAbilidAdeS violnciA e proteo de
criAnAS e AdoleScenteS
O conceito de vulnerabilidade enfatiza o contexto de vida social e hist-
rico dos grupos sociais e est estreitamente relacionado ao esforo de su-
perao por meio das prticas preventivas de sade apoiadas no conceito
de risco. Considera a chance de exposio das pessoas ao adoecimento
e a outros agravos sociais como resultante de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2009b).
20
Assim, o conceito de vulnerabilidade permite repensar as prticas de sa-
de, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas
polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, por meio do trabalho trans-
disciplinar com diferentes setores da sociedade, que promovam impacto
nos perfis epidemiolgicos (SNCHEZ; BERTOLOZZI, 2007).
Desde a gestao, a criana precisa de tempo, espao e condies favor-
veis para se desenvolver bem. As caractersticas do ambiente que convive
so decisivas para favorecer ou dificultar o alcance de todo seu potencial
de desenvolvimento. Igualmente, algumas circunstncias da vida, as ca-
ractersticas do lugar onde vive, de sua famlia e da prpria criana ou
adolescente podem deix-los mais vulnerveis, dando margem para que
a violncia ocorra; ou, ao contrrio, podem torn-los mais protegidos,
dificultando o acometimento da violncia.
Durante a gestao, o beb capaz de sentir-se amado e seguro, o que o
torna mais fortalecido e protegido. O acompanhamento pr-natal e da
sade materno-infantil o recurso que mais pode oferecer apoio, suporte
e proteo para a criana e sua famlia.
Nesse perodo, a desvinculao da me com o beb que est sendo gestado
ao lado do relacionamento hostil ou agressivo entre os pais e as atitudes
agressivas ou indiferentes em relao ao beb so os fatores que mais sina-
lizam para o profissional sobre o risco da ocorrncia de violncia atual e
no futuro. Se essas condies permanecem aps o nascimento da criana,
grande a sua vulnerabilidade violncia. Outras situaes que sinalizam
nesse mesmo sentido podem ser a dificuldade excessiva para a maternagem
ou paternagem, a recusa em amamentar, o desmame precoce sem motivos
aparentes, o cansao e a insegurana persistentes, as queixas exageradas s
demandas da criana e a suposio injustificada de doenas.
Alguns sinais de risco ou vulnerabilidades durante a gravidez
Gravidez decorrente de violncia sexual.
No aceitao da gravidez.
No reconhecimento da paternidade.
Falta dos preparativos habituais para o acolhimento do filho.
Retardo no reconhecimento da gravidez e, em casos mais graves, do beb.
Dificuldades constantes ou desinteresse no acompanhamento do pr-natal.
No seguimento dos tratamentos ou recomendaes mdicas propostos.
Referncias negativas ao filho, visto como causador de dor, cansao,
Fatores de vulnerabilidade
violncia so circunstncias
de vida ou atributos pessoais
que facilitam que a criana ou
o adolescente se torne vtima
ou agente de violncia em um
determinado momento.
21
abandono de metas e ideais, dificuldades financeiras ou mau
relacionamento do casal.
Inteno de deixar o beb aos cuidados de terceiros.
Desejo de abandono, seja pela falta de cuidados, seja para colocao para
adoo.
Tentativa de abortamento.
Fonte: (PFEIFFER, 2008).
importante considerar a possibilidade de depresso materna na ges-
tao, no perodo ps-parto e durante o primeiro ano de vida do beb
como possvel causa de comportamentos de negligncia e de situaes
em que a me tenta se livrar da criana. Nesses casos, a equipe de sade
precisa estar preparada para fazer o diagnstico da situao para que haja
uma interveno adequada e que inclua o tratamento da me. O bom
relacionamento da me, do pai e dos familiares com o beb um potente
fator de proteo contra a violncia. O cuidado, a ateno e o carinho
so aspectos protetores essenciais durante todo o perodo da infncia e
da adolescncia.
Alm disso, a proteo da gestante tambm importante, especialmente
quando se trata de crianas e adolescentes grvidas, algumas vezes, em
decorrncia de violncia sexual, situao na qual passam por momentos
difceis e com isso podem ter sentimentos negativos em relao ao beb
e maternidade. O servio de sade precisa estar preparado para acolher
e oferecer espao para que elas possam expressar seus sentimentos e es-
clarecer suas dvidas.
Na infncia, a aquisio da linguagem e a crescente percepo do mundo
possibilitam criana absorver com maior intensidade os estmulos que
recebe. Nessa fase, aspectos relativos famlia so os principais respons-
veis pela segurana e proteo da criana, evitando assim a exposio s
situaes de vulnerabilidades para a violncia.
At o terceiro ano de vida, a criana tem pouca capacidade de entendi-
mento do relacionamento ou cuidado que lhe dispensado, no conse-
guindo se opor a atitudes violentas como formas de convivncia. Como
depende do mundo adulto para sobreviver, reage a ele pelo que lhe
ensinado, pelo que recebe e pelo que percebe. Mas, independente da
idade, a criana e o adolescente costumam agir com os outros do mesmo
modo que as pessoas agem com eles, reproduzindo a violncia ou o afeto
que recebem.
Fatores protetores
caracterizam-se por atributos
pessoais, familiares ou
sociais que minimizam ou
neutralizam o impacto do
risco. Quanto mais atuantes,
maior o seu efeito positivo
na vida das crianas e
dos adolescentes (ASSIS;
AVANCI, 2009).
O apoio s mes e s famlias
se reflete em respostas
positivas s solicitaes
da criana e em maior
afetividade.
22
O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegia-
do fator protetor no desenvolvimento de potencialidades fundamentais,
como autoestima, sentimento de confiana (em si e no mundo), autono-
mia, aprendizado dos limites e potencial de superao de problemas, os
quais so tambm importantes fatores de proteo situao de violncia.
Ser menino ou ser menina tambm pode significar risco ou proteo
a determinadas formas de violncia. Crianas do sexo masculino esto
mais sujeitos a sofrerem violncia fsica, ao passo que as do sexo femini-
no correm mais risco de sofrerem violncia sexual (BRASIL, 2009a).
Na adolescncia, testar limites, questionar normas e valores convencio-
nais, adaptar-se s presses do ambiente e lidar com novas dvidas e
emoes so algumas das experincias marcantes e prprias deste mo-
mento da vida. Esse cenrio, associado maior independncia e contato
social com o grupo de pares, pode tornar o adolescente mais ou menos
vulnervel violncia.
A existncia de um projeto de vida baseado em sonhos e metas; o envol-
vimento em atividades de lazer, esportivas ou educativas em grupo de
pares; o estabelecimento de relaes afetuosas e seguras com adultos; a
superviso familiar e a religiosidade so aspectos de proteo ao adoles-
cente. A referncia de um adulto tambm contribui de forma significati-
va para contrabalanar os conflitos com os pais, frequentes nessa fase da
vida (ASSIS; AVANCI, 2009).
O ambiente familiar o que mais pode proteger ou expor crianas e
adolescentes violncia. Em muitas famlias, a violncia uma forma de
comunicao, com este padro de convivncia vindo inclusive de gera-
es anteriores. Este cenrio muito prejudicial ao desenvolvimento da
criana e do adolescente.
papel do profissional orientar as famlias sobre outras formas de educar
e se comunicar com seus filhos, e acompanh-las com respeito e ateno.
Contudo, h aspectos do contexto social e econmico que transcendem
o comportamento individual ou familiar, atuando em toda uma comu-
nidade ou grupo social e agindo sobremaneira na vida de crianas e
adolescentes e de suas famlias. fundamental o papel das redes sociais
de apoio como frentes importantes para o trabalho e a interao com
a famlia na perspectiva da proteo, defesa e garantia dos direitos das
crianas e dos adolescentes. A ausncia de polticas de gerao de renda,
23
habitao, saneamento bsico, dentre outras, so fatores determinantes
de uma maior exposio violncia.
A presena ativa do Estado em prol da defesa e da proteo da populao
e o monitoramento no cumprimento de leis de proteo aos direitos da
criana e do adolescente pelos rgos responsveis e pela sociedade civil
so exemplos de aes protetoras geralmente presentes em comunidades
unidas por forte vnculo social.
promoo dA culturA de pAz
Todas as pessoas nascem com potencial para amar e para ser
agressivo. preciso expandir o primeiro para nutrir a capa-
cidade de amar e de ser solidrio. A energia da agressividade
necessria para lutar pelos prprios direitos, indignar-se
com as injustias e ter persistncia para atingir as metas, ou
seja, ser usada de forma construtiva em prol de causas no-
bres. No entanto, quando inadequadamente canalizada, a
agressividade se transforma em dio e violncia e, portanto,
torna-se destrutiva.
A raiva, o descontentamento, a frustrao por desejos no
realizados, a dificuldade de tolerar a espera e de aceitar o
no como resposta: tudo motivo de pequenos e grandes
conflitos entre crianas, adolescentes e adultos. Morder, chutar e bater
so expresses normais da agressividade nos primeiros anos de vida. Os
momentos em que elas aparecem so timas oportunidades para cons-
truir outras maneiras de demonstrar raiva.
Dar palmadas torna a disciplina menos eficaz, enviando mensagens con-
traditrias: voc bate para ensinar a no bater. Para ajudar a criana a
canalizar positivamente a agressividade e no se expressar de forma vio-
lenta e destrutiva, preciso que os adultos empreguem maneiras firmes,
porm no violentas, para educ-la. a fora da delicadeza, essencial
para a aprendizagem da disciplina, da gentileza e da harmonia do conv-
vio. A educao dos filhos requer pacincia: aprender o que pode e o que
no pode ser feito, compreender as regras familiares e as normas sociais
depende da repetio e da consistncia na transmisso das mensagens.
Porm, depende ainda mais do amor com que elas so transmitidas e do
exemplo de quem est passando a mensagem.
24
Compreender os processos de mascaramento dos sentimentos (por
exemplo, tristeza, mgoa e insegurana que se expressam por condutas
agressivas) e de canalizao da impulsividade depende de um trabalho
interno, persistente e que precisa ser feito durante toda a vida. Em pala-
vras simples, significa que preciso aprender a tomar conta da raiva, em
vez de deixar a raiva tomar conta de ns. Esse um dos componentes
bsicos da inteligncia de relacionamentos e da construo da paz. No
entanto, h muitos adultos que no conseguem segurar a raiva ou ou-
tros sentimentos e acabam sendo violentos at mesmo com os prprios
familiares.
As pessoas diferem em personalidades, preferncias, valores, desejos,
necessidades e percepes, e por isso, em alguns momentos, entram em
choque (que, alis, o significado da palavra conflictus). Porm, diferen-
as e discordncias nem sempre so sinnimos de incompatibilidade e
o conflito nem sempre ruim. O que define o conflito como destrutivo
ou construtivo a maneira de lidar com ele. O conflito pode resultar em
brigas crnicas e em escalada da violncia, mas tambm pode ser terra
frtil para o crescimento e fortalecimento pessoal e das relaes. Da a
encruzilhada e o desafio: como desenvolver habilidades para transfor-
mar conflitos destrutivos em caminhos construtivos? Como harmoni-
zar diferenas e criar solues satisfatrias para todos?
A soluo de conflitos depende, em grande parte, da clareza e da eficcia
da comunicao. A base fundamental saber escutar com sensibilidade e
ateno e transmitir outra parte que suas mensagens so compreendidas.
Com isso, se constri a confiana e o respeito apesar das discordncias.
Crianas e adolescentes podem ser incentivados dentro das famlias,
das escolas, nos servios de sade e em outras instituies da sociedade
a se desenvolverem como construtores da paz. Em muitas situaes,
eles so agentes transformadores da realidade em que vivem.
Profissionais de sade encontram muitas dificuldades no desenvolvimen-
to de seu trabalho e ficam perplexos diante de situaes extremamente
desafiadoras. Algumas perguntas norteadoras para lidar com as famlias
que vivenciam tantos problemas so: onde esto os recursos que podem
melhorar essa situao? Quais so as prioridades e as possibilidades
que este caso possui? Os caminhos podem estar nos recursos da prpria
comunidade, dos projetos sociais, de pessoas de fora e tambm de den-
tro da famlia. Os recursos amorosos e a competncia para o cuidado
25
encontram-se, em muitos casos, soterrados por um acmulo de sofri-
mentos e sentimentos de desesperana, desespero, desiluso, descrena,
falta de perspectiva de mudanas ou de enxergar a luz no fim do tnel.
Aes profissionais desenvolvidas com sensibilidade e dedicao ajudam
a famlia a identificar esses recursos preciosos, que ela, muitas vezes,
desconhece.
Os profissionais de sade, no momento do atendimento s demandas
da famlia nos servios de sade, podem contribuir imensamente para
que homens e mulheres se conscientizem da importncia de ambos no
cuidado de seus filhos e para que partilhem as responsabilidades como
cuidadores e como provedores. Pais e/ou mes biolgicos ou adotivos,
afetuosos e conscientes dos seus papis, so essenciais para o desenvolvi-
mento integral de crianas e adolescentes.
Linha de Cuidado para a ateno integraL sade de Crianas, adoLesCentes e suas FaMLias eM situao de VioLnCia
26
Tipos e natureza de violncias que atingem crianas e adolescentes
27
3 tipoS e nAturezA de
violnciAS que Atingem criAnAS e
AdoleScenteS
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069/90, em
seu artigo 5 estabelece que nenhuma criana ou adolescente ser objeto de
qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e
opresso, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos
seus direitos fundamentais. Contudo, h muitas crianas e adolescentes
sofrendo violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como
negligncia/abandono.
Essas violncias se interpem como uma ameaa ao direito vida e
sade de crianas e adolescentes. Agir na vanguarda da sade pblica,
pressupe conhecer os tipos e natureza da violncia, bem como as suas
formas e manifestaes, alm das consequncias da exposio, para atuar
no cuidado, em todas as dimenses, com fluxo gil e competente, em
cada nvel da ateno e com trabalho em rede, conforme tratado nos
captulos seguintes.
O Ministrio da Sade adota o conceito de violncia utilizado pela Orga-
nizao Mundial da Sade, segundo o qual:
Violncia o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou
em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um
grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibili-
dade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de
desenvolvimento ou privao (KRUG et al., 2002, p.5).
28
Para a violncia que acomete crianas e adolescentes, o Ministrio da
Sade define:
Quaisquer atos ou omisses dos pais, parentes, responsveis, ins-
tituies e, em ltima instncia, da sociedade em geral, que re-
dundam em dano fsico, emocional, sexual e moral s vtimas
(BRASIL, 2001).
Para realar os aspectos e as relaes entre os diferentes tipos e natureza
da violncia, ser utilizado o modelo proposto pela Organizao Mun-
dial da Sade (KRUG et al., 2002). Esta proposta classifica a violncia em
trs grandes categorias, divididas em tipos de violncia mais especficos,
segundo a violncia praticada contra si mesmo (autoprovocada), por in-
divduos ou grupos (interpessoal), e por organizaes maiores (coletiva)
praticada por estados, grupos armados, milcias e grupos terroristas. Es-
ses tipos so relacionados sua natureza fsica, sexual e psicolgica, alm
da negligncia/abandono, conforme o Quadro 1
.

Quadro 1 - Tipos e natureza das principais violncias que atingem crianas e
adolescentes
A violncia autoprovocada ou contra si mesmo envolve o comporta-
mento suicida e o suicdio propriamente dito. O comportamento suicida
inclui ideias de acabar com a vida e a automutilao (destruio direta
e deliberada de partes do corpo sem a inteno suicida consciente), que
pode ser grave (amputao dos prprios dedos, por exemplo), estereo-
tipada (tal como bater a cabea, morder-se ou arrancar os cabelos) ou
Conhecer e saber identificar
as formas de manifestao da
violncia que mais afetam as
crianas e os adolescentes
fundamental para oferecer
cuidado e proteo social,
especialmente na rede pblica
de sade.
Tipos de violncia
Autoprovocada Interpessoal Coletiva
Tentativa
de
suicdio
Suicdio
Intrafamiliar Comunitria Social Poltica Econmica
Criana
Adolescente
Parceiro
ntimo
Pessoa +
velha
Conhecido Estranho Natureza
da
violncia
Fsica
Sexual
Psicolgica
Negligncia/
Abandono
Fonte: (KRUG et al., 2002).
29
superficial (cortar-se, arranhar-se ou introduzir agulhas na pele) (KRUG
et al., 2002). O suicdio caracteriza-se pelo desenvolvimento de um plano
para cometer o ato, conseguir os meios de realiz-lo e concretiz-lo, dan-
do fim prpria vida.
A violncia interpessoal ocorre na interao entre as pessoas, que de-
monstram dificuldade de resolver conflitos por meio da conversa, como
tambm nas relaes entre pais e filhos, homens e mulheres, irmos, en-
tre outras, nas quais esto caracterizadas as relaes de poder (MINAYO,
2009). dividida em violncia intrafamiliar e comunitria.
A violncia intrafamiliar ocorre nas relaes hierrquicas e
intergeracionais. Atinge mais as crianas do que os adolescentes, em
funo de sua maior fragilidade fsica e emocional. Consiste em formas
agressivas de a famlia se relacionar, por meio do uso da violncia como
soluo de conflito e como estratgia de educao. Inclui, ainda, a falta
de cuidados bsicos com seus filhos.
Quando se identifica uma criana sofrendo violncia em casa, qua-
se certo que outras pessoas de sua famlia tambm sofram. No espao
de convivncia familiar, a violncia entre os irmos tambm merece a
ateno dos profissionais. comum a existncia de xingamentos, hu-
milhaes e agresses fsicas entre eles. Apesar de aceita socialmente,
a violncia entre os irmos pode sinalizar para o profissional o tipo de
relacionamento que a criana ou o adolescente tem dentro e fora de casa.
A violncia comunitria caracteriza-se pelo fato de ser praticada entre
indivduos sem laos de parentesco, conhecidos ou desconhecidos.
Exercida por pessoas em atos de violncia gratuitos, estupros, violncia
sexual e as cometidas em instituies pblicas ou privadas, tais como:
escolas, servios de sade, comunidades e condomnios, dentre outros.
A violncia coletiva em geral cometida por grandes grupos ou pelo
Estado. caracterizada por qualquer distino, excluso ou restrio
baseada, por exemplo, em origem racial/tnica e social, que tenha o pro-
psito ou o efeito de anular ou prejudicar o exerccio de direitos huma-
nos e liberdades fundamentais nos campos poltico, econmico, social,
cultural ou em qualquer outro domnio da vida pblica.
30
Neste documento sero abordadas com maior nfase as categorias ou
tipos da violncia interpessoal, dividida em intrafamiliar e comunitria,
considerando que so os tipos mais frequentes e nas quais a sade tem
maior possibilidade de interveno no campo da preveno e da ateno
sade das pessoas que sofrem ou praticam essas formas de violncia.
A seguir, so apresentadas as violncias segundo sua natureza:
a) Violncia fsica: caracterizada como todo ato violento com uso da
fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais,
responsveis, familiares ou pessoas prximas da criana ou adoles-
cente, que pode ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir
a pessoa, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e podendo
provocar inclusive a morte (BRASIL, 2004). Pode ser praticada por
meio de tapas, belisces, chutes e arremessos de objetos, o que causa
leses, traumas, queimaduras e mutilaes. Apesar de subnotificada,
a mais identificada pelos servios de sade.
Sndrome do beb Sacudido
causada por violenta movimentao da criana, segurada pelos braos
ou tronco. Esta ao provoca o choque entre a calota craniana e o
tecido enceflico deslocado, ocorrendo desde micro hemorragias, por
rupturas de artrias e veias, at hemorragias macias e rompimento de
fibras do tecido nervoso.
Sndrome de Munchausen por procurao
caracterizada pela simulao ou criao, por um dos responsveis
ou cuidador (com grande frequncia a me), de sinais ou sintomas que
caracterizam doenas em seus filhos. considerada uma forma de
violncia fsica por exigir dos profissionais da rea da sade a execuo
de uma srie de exames e investigaes extremamente penosos para
a criana. Esses responsveis chegam a falsificar o material colhido
para exames, induzindo o mdico a tratamentos desnecessrios ou
investigaes cada vez mais complexas e agressivas.
H diferena entre violncia fsica e castigo corporal?
O castigo corporal ocorre com frequncia na maioria dos pases do
mundo. uma prtica que deteriora as relaes entre pais e filhos,
compromete a internalizao moral (aprendizado por meio da punio
e no pela conscincia de inadequao do comportamento) e transmite
modelos agressivos para a soluo de problemas (DURRANT, 2008).
A violncia estrutural
ou social diz respeito
s diferentes formas
de manuteno das
desigualdades sociais,
culturais, de gnero, etrias
e tnicas que produzem a
misria, a fome, e as diversas
formas de submisso e
explorao de umas pessoas
pelas outras (MINAYO, 2009).
Aparece naturalizada na
sociedade, mas se constitui
como solo frtil para
as principais formas de
relaes violentas.
O que violncia de
gnero?
So formas de dominao,
opresso e crueldade nas
relaes de homens e
mulheres, estruturalmente
construdas e reproduzidas
no cotidiano. Geralmente
sofrida por mulheres, embora
tambm possa ser dirigida aos
homens, e naturalizada no
processo de socializao de
meninos e meninas.
31
Por isto, o castigo corporal considerado uma violncia fsica e no deve
ser usado como recurso pedaggico para impor limites s crianas e aos
adolescentes. A recomendao fundamental proteger e dar ateno a
crianas e adolescentes diante de qualquer ato que possa prejudicar seu
desenvolvimento, buscando sempre a orientao por meio do dilogo.
Para saber mais consulte o site www.naobataeduque.org.br.
b) Violncia psicolgica: toda ao que coloca em risco ou causa dano
autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da criana ou do
adolescente. Manifesta-se em forma de rejeio, depreciao, discri-
minao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e
utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades
psquicas de outrem (BRASIL, 2004).
O trabalho infantil
tambm uma forma
de violncia, podendo
acarretar em danos
fsicos e psicolgicos, pois
transforma as crianas e os
adolescentes em adultos
precoces, submetendo-os,
muitas vezes, a situaes
extremas que afetam seu
processo de crescimento e
desenvolvimento, expondo-
os aquisio de doenas e a
atrasos na formao escolar
e, at mesmo, a sequelas que
acabam sendo irreversveis
na vida adulta (MINAYO-
GOMEZ; MEIRELLES, 1997).
Os provveis riscos
ocupacionais e repercusses
sade para crianas e
adolescentes encontram-se na
Lista das Piores Formas de
Trabalho Infantil (Lista TIP),
discriminados, por tipo de
trabalho (Decreto n 6.481,
de 12 de junho de 2008).
Para saber mais, acesse
http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2007-2010/2008/
Decreto/D6481.htm
32
Outras formas de violncia psicolgica
Testemunho da violncia: refere-se a situaes violentas que a criana ou
o adolescente toma conhecimento ou presencia em casa, na escola, na
comunidade ou na rua. Os danos so ainda mais graves quando a prpria
vida da criana ou do adolescente est ameaada ou quando ela v
situaes violentas contra uma pessoa querida (a violncia entre os pais
um exemplo).
Sndrome da alienao parental: termo mais usado na esfera jurdica, diz
respeito s sequelas emocionais e comportamentais sofridas pela criana
vtima da conduta do pai ou da me que, aps a separao, age para que
o filho rejeite o ex-cnjuge.
Assdio moral ou violncia moral que ocorre no trabalho: relativamente
comum com adolescentes e refere-se s situaes humilhantes e
constrangedoras, repetitivas e prolongadas, durante a jornada de
trabalho e no exerccio de suas funes, com predomnio de condutas
negativas, relaes desumanas e aticas do chefe com seus subordinados
(BARRETO, 2000).
Bullying
Ocorre com frequncia nas escolas e caracterizado pela agresso,
dominao e prepotncia entre pares. Envolve comportamento
intencionalmente nocivo e repetitivo de submisso e humilhao.
Colocar apelidos, humilhar, discriminar, bater, roubar, aterrorizar,
excluir e divulgar comentrios maldosos so alguns exemplos (LOPES
NETO, 2005).
No bullying, a violncia fsica e psicolgica podem estar presentes.
Para uma atuao efetiva do setor sade, so necessrias aes com as
escolas, identificando comportamentos de risco, aconselhando famlias,
rastreando sintomas e incentivando a implantao de programas
anti-bullying nas escolas.
O cyberbullying um fenmeno mais recente, caracterizado
pela ocorrncia de e-mails, mensagens por pagers ou celulares,
telefonemas, fotos digitais, sites pessoais difamatrios, aes
difamatrias on-line como recursos para a adoo de comportamentos
deliberados, repetidos e hostis.
33
c) Violncia sexual: todo ato ou jogo sexual com inteno de estimu-
lar sexualmente a criana ou o adolescente, visando utiliz-lo para ob-
ter satisfao sexual, em que os autores da violncia esto em estgio
de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou
adolescente. Abrange relaes homo ou heterossexuais. Pode ocor-
rer em uma variedade de situaes como: estupro, incesto, assdio
sexual, explorao sexual, pornografia, pedofilia, manipulao de
genitlia, mamas e nus, at o ato sexual com penetrao, imposi-
o de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e prticas erticas
no consentidas e impostas e voyeurismo (obteno de prazer sexual
por meio da observao) (BRASIL, 2004). predominantemente
domstica, especialmente na infncia. Os principais perpetradores
so os companheiros das mes, e, em seguida, os pais biolgicos,
avs, tios, padrinhos, bem como mes, avs, tias e outros que man-
tm com a criana uma relao de dependncia, afeto ou confiana,
num contexto de relaes incestuosas.
Como diferenciar a violncia sexual dos jogos sexuais infantis?
Sabe-se que na infncia comum o envolvimento de crianas em
brincadeiras sexualizadas (jogos sexuais), o que costuma preocupar
familiares e profissionais. Nessas situaes, no rara a identificao
da criana como culpada ou como vtima. A autoestimulao, a
autoexplorao, o beijo, o abrao, o toque e a exposio de genitais
para outras crianas e jogos do tipo mame e papai so normais e
fazem parte do desenvolvimento infantil (SANDERSON, 2005). Tais
comportamentos so formas de explorar a capacidade do corpo tal
como a criana faz ao correr, pular, ler ou aprender. Como parte
do desenvolvimento normal da criana, essa forma de explorao
equilibrada pela curiosidade sobre outros aspectos de seu universo de
vida. guiada pela curiosidade espontnea, despreocupada e divertida.
Costuma ocorrer entre faixas etrias semelhantes, com participao
voluntria (sem ser forada ou coagida), e o relacionamento entre os
participantes da brincadeira, quando esto em outras atividades,
cordial e amigvel, sem hostilidade ou agressividade.
No entanto, se ficar caracterizada a existncia de coero ou se os
envolvidos estiverem em estgios de desenvolvimento diferentes,
mesmo com pequenas diferenas de idade, no h como considerar
a situao como jogo sexual entre as crianas ou adolescentes.
Essa viso bastante til na prtica, j que valoriza as circunstncias
em que ocorreram os fatos e no s os padres estabelecidos por
definies estticas.
A Lei n 12.015/2009,
que versa sobre Crimes
contra a Dignidade Sexual,
considera como crime
de estupro de vulnervel,
independentemente do sexo
da vtima, qualquer tipo
de relacionamento sexual
(conjuno carnal ou outro
ato libidinoso) com crianas
e adolescentes com idade
inferior a 14 anos. crime
tambm a prtica de tais atos
diante de menores de 14 anos
ou a induo a presenci-los
(BRASIL, 2009c).
34
Explorao sexual
Caracteriza-se pela utilizao sexual de crianas e adolescentes com
inteno do lucro ou troca, seja financeiro ou de qualquer espcie. Em
geral so usados meios de coao ou persuaso, podendo haver um
intermedirio como aliciador. uma forma de violncia sexual que afeta
todas as classes sociais, etnias e ambos os sexos, entretanto mais
comum entre adolescentes mulheres provenientes de classes populares
de baixa renda. Esse tipo de violncia ocorre de quatro formas: em rede
de prostituio, de pornografia, especialmente na internet, de trfico para
fins sexuais e em viagens, e no turismo (BRASIL, 2008).
d) Negligncia: caracteriza-se pelas omisses dos adultos (pais ou outros
responsveis pela criana ou adolescente, inclusive institucionais), ao
deixarem de prover as necessidades bsicas para o desenvolvimento
fsico, emocional e social de crianas e adolescentes (BRASIL, 2004).
Inclui a privao de medicamentos; a falta de atendimento sade e
educao; o descuido com a higiene; a falta de estmulo, de proteo
de condies climticas (frio, calor), de condies para a frequncia
escola e a falta de ateno necessria para o desenvolvimento fsico,
moral e espiritual (BRASIL, 2004). O abandono a forma mais gra-
ve de negligncia. A negligncia no est vinculada s circunstncias
de pobreza, podendo ocorrer em casos em que recursos razoveis
esto disponveis para a famlia ou o responsvel.
Cabe lembrar que uma criana ou um adolescente pode ser afetado por
mais de um tipo ou natureza de violncia, especialmente, em situaes
crnicas e graves, inclusive porque muitas dessas situaes se relacionam.
Por exemplo, a violncia fsica ocorre quase sempre junto com a psicol-
gica; e uma criana que sofre violncia sexual e psicolgica em casa pode
tambm ser envolvida em situao de explorao sexual.
O que negligncia
emocional?
Apesar de difcil
identificao, ocorre
quando os responsveis,
independentemente das
justificativas, deixam de dar
suporte afetivo e psicolgico
criana ou ao adolescente.
4 AlertA pArA oS SinAiS e SintomAS
de violnciAS contrA criAnAS e
AdoleScenteS
Os sinais da violncia se traduzem em consequncias que podem ser
distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, in-
tensa ou prolongada a situao de violncia, maiores e mais permanentes
sero os danos para a criana e o adolescente. Nesse sentido, a idade, o
grau de desenvolvimento psicolgico, o tipo de violncia, a frequn-
cia, a durao, a natureza, a gravidade da agresso, o vnculo afetivo
entre o autor da violncia e a vtima, a representao do ato violento
pela criana ou pelo adolescente, ou ainda as medidas em curso para a
preveno de agresses futuras, determinam o impacto da violncia
sade para esse grupo etrio.
Algumas crianas podem, em uma observao superficial ou imediata,
demonstrar um estado de aparente calma logo aps a violncia, o que
no significa que no houve sequelas. Especial ateno deve ser dada aos
casos de bebs e crianas muito pequenas, abaixo de 3 anos, nos quais as
consequncias e a exteriorizao do sofrimento dificilmente acontecem
de imediato. importante saber que, em qualquer idade, nem sempre os
sintomas so bem definidos. O que ocorre que eles iro se acumulando
e se potencializando a medida que progride a violncia e/ou a ausncia
de tratamento.
36
preciso lembrar que a infncia a fase de absoro de valores bsicos,
na forma de conceitos morais e ticos que determinaro a formao
e a estruturao da personalidade. A violncia contra a criana e o
adolescente, quando no reconhecida nem tratada, deixa marcas e
imprime valores distorcidos. Seus danos podero influenciar as reaes,
os impulsos e as escolhas para o resto da vida, e se perpetuar pela
reproduo da violncia na relao com as geraes futuras.
Todo profissional de sade tem momentos especiais de contato com as
crianas, os adolescentes e suas famlias recepo, vacina, curativos,
farmcia, grupos de educao em sade, consulta mdica, odontolgi-
ca, de enfermagem e psicolgica, visita domiciliar, dentre outros. Esses
momentos so oportunos e criam condies favorveis para que se ob-
serve a existncia de sinais e sintomas que possam ser resultantes de uma
situao de violncia. Possibilitam tambm a promoo dos cuidados
necessrios para a proteo e bem-estar da criana ou do adolescente e
orientao s famlias para a preveno e superao da violncia.
A seguir so apresentadas as alteraes comportamentais de crianas
e adolescentes em situaes de violncia, e que frequentemente repre-
sentam a demanda do atendimento nos servios de sade (Quadro 2).
Elas so apresentadas por faixa etria para indicar a possibilidade mais
frequente de aparecimento de cada uma delas, porm devem ser vistas
como de valor genrico e sempre acumulativo.
Alerta para os sinais e sintomas de violncias contra crianas e adolescentes
37
Quadro 2 - Alteraes comportamentais da criana e do adolescente em situaes
de violncia*
SINAIS DA VIOLNCIA
CRIANA
ADOLESCENTE
10 a 19 anos
At 11
meses
1 a 4
anos
5 a 9
anos
Choros sem motivo aparente
Irritabilidade frequente, sem causa aparente
Olhar indiferente e apatia
Tristeza constante
Demonstraes de desconforto no colo
Reaes negativas exageradas a estmulos comuns ou
imposio de limites
Atraso no desenvolvimento; perdas ou regresso de
etapas atingidas
Dificuldades na amamentao, podendo chegar
recusa alimentar; vmitos persistentes
Distrbios de alimentao
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala
Distrbios do sono
Dificuldades de socializao e tendncia ao isolamento
Aumento da incidncia de doenas, injustificvel por
causas orgnicas, especialmente as de fundo alrgico
Afeces de pele frequentes, sem causa aparente
Distrbios de aprendizagem at o fracasso na escola
Comportamentos extremos de agressividade ou
destrutividade
Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas,
sexo, objetos ou situaes
Pesadelos frequentes, terror noturno
Tiques ou manias
Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas
Baixa autoestima e autoconfiana
Automutilao, escarificaes, desejo de morte e
tentativa de suicdio
Problemas ou dficit de ateno
Sintomas de hiperatividade
Comportamento de risco, levando a traumas
frequentes ou acidentes
Uso abusivo de drogas
Para uma apresentao mais didtica, os sinais da violncia sero des-
critos, a seguir, segundo sua natureza. Muitas formas de apresentao e
identificao desses sinais so semelhantes na infncia e na adolescncia.
Quando pertinente, sero destacadas as peculiaridades por faixa etria.
* Os espaos coloridos indicam a presena do sinal da violncia na respectiva faixa etria.
38
violnciA pSicolgicA
A violncia psicolgica na infncia pode desencadear sintomas agudos
de sofrimento e, progressivamente, vir a bloquear ou a impedir o curso
normal do desenvolvimento, num processo crnico que deixar sequelas
em vrios nveis de gravidade. Surgem como sinais de angstia e ansieda-
de que acabam por determinar problemas comportamentais, que fogem
ao padro habitual e motivam a procura dos servios de sade.
H que se considerar, no entanto, que as outras formas de violncia, seja
ela fsica, sexual ou negligncia, habitualmente, tambm desencadeiam
sofrimento, determinando sinais gerais comuns a todas elas. Os sinais
deste sofrimento podem ser notados mesmo quando ainda no existe
o controle da linguagem pela criana, que reage de acordo com as suas
possibilidades de entendimento, absoro e elaborao da situao. Mais
precisamente a partir dos 5 anos de idade, os sinais gerais de violncia
e, mais especificamente, da violncia psicolgica, vo depender se as
agresses iniciaram nessa idade ou se representam uma continuidade
de situaes de violncia sofridas anteriormente ou, ainda, se decorrem
de sequelas de violncias anteriores no tratadas. Nas duas ltimas situ-
aes, os sintomas apresentados sero crescentes e cumulativos, levando
ao maior prejuzo pela ao negativa que desvia, bloqueia ou impossibi-
lita o desenvolvimento atual, tanto pela agresso em si como tambm
pelas faltas ou falhas das etapas evolutivas anteriores.
Sintomas de depresso, ansiedade e agressividade so muito comuns em
crianas e adolescentes que vivem situaes de violncia. Esses sintomas
so mais facilmente identificados na adolescncia, embora ocorram com
frequncia na infncia, sendo importante que os profissionais de sade
estejam atentos para sua ocorrncia.
Dentre os problemas de sade mental decorrentes da violncia, destaca-
se tambm o transtorno de estresse ps-traumtico, o qual comumente
desencadeado por uma situao violenta. Esse transtorno envolve in-
tenso medo, impotncia ou horror, com revivncia do episdio violento
atravs de recordaes e sonhos aflitivos, sofrimento intenso e fuga de
situaes relacionadas quele evento.
Para saber mais, leia a
srie Violncia e Sade
Mental Infanto-Juvenil, que
contempla os seguintes livros:
AVANCI, J.; ASSIS, S.; PESCE,
R. Depresso em Crianas: uma
reflexo sobre crescer em meio
violncia. Rio de Janeiro:
Ensp, Claves/ Fiocruz, CNPQ,
2008.
ASSIS, S. et al. Ansiedade
em Crianas: um olhar sobre
transtornos de ansiedade e
violncias na infncia. Rio de
Janeiro: Ensp, Claves/Fiocruz,
CNPQ, 2007.
PESCE, R.; ASSIS, S.; AVANCI, J.
Agressividade em Crianas: um
olhar sobre comportamentos
externalizantes e violncias na
infncia. Rio de Janeiro: Ensp,
Claves/Fiocruz, CNPQ, 2008.
Esses livros podem ser
acessados na Biblioteca
Virtual Violncia e Sade, em
<www.bvsvs.icict.fiocruz.br>
39
violnciA fSicA
De acordo com o tipo de instrumento utilizado, intensidade, local do
trauma e distribuio da leso, possvel identificar sinais gerais e espe-
cficos dos traumas secundrios violncia fsica.
Contudo, preciso, inicialmente, afastar a possibilidade de que as leses
ou cicatrizes apresentadas pela criana sejam consequentes de trauma-
tismos no intencionais. So mais propensas ao risco de leses no in-
tencionais as reas de extenso e de maior proeminncia (que primeiro
chegam ao cho ou so atingidas por qualquer objeto acidentalmente),
como fronte, nariz e queixo, palma de mos, rea de extenso de brao e
cotovelo, regio anterior de perna, ponta do p.
O atraso na procura de atendimento ao trauma deve ser interpretado
como um sinal, no mnimo, de negligncia e/ou de tentativa de ocul-
tao da violncia ou, ainda, de manter a leso sem tratamento para
provocar maior dor.
Histrias inconsistentes ou conflitantes entre os responsveis, ou en-
tre eles e a criana, para explicar o trauma, ou mesmo que vo sendo
contadas de formas diferentes com o decorrer do tempo, devem sempre
indicar necessidade de maior investigao da situao.
Alm dos sinais gerais de danos emocionais citados anteriormente, h que
se suspeitar de violncia fsica quando a criana ou adolescente apresentar
os seguintes sinais gerais fsicos:
Leses ditas como acidentais no compatveis com a idade
ou desenvolvimento psicomotor da criana: fraturas de crnio em
crianas abaixo de 4 meses, que ainda no tm capacidade de rolar ou se
arrastar, com histria de queda acidental do trocador ou bero.
Leses que no podem ser explicadas pelo acidente relatado:
fraturas de fmur em crianas abaixo de 4 anos, referidas como
consequncia de queda de bicicleta quando ela no teria capacidade de
andar em bicicleta to alta da qual a queda poderia provocar um trauma
to intenso a ponto de provocar uma fratura.
Leses em vrios estgios de cicatrizao ou cura: evidncias de
traumas sucessivos, como a presena de hematomas em reas diversas e
com coloraes diferentes, ou o encontro de fraturas recentes e antigas.
Leses bilaterais ou simtricas: indicao de menos dois traumas
sucessivos ou um planejamento para provocar a leso. o caso de leses
40
bioculares, fraturas de crnio bilaterais, fraturas simtricas de costelas,
sem acontecimento de grandes traumatismos, como acidentes de
trnsito.
Leses em reas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo:
regies laterais de tronco, interna de braos ou coxas, regio perineal ou
genital, pescoo, axilas.
Fonte: (PFEIFFER; WAKSMAN, 2004).
Como sinais especficos de violncia fsica, apresentam-se (PFEIFFER;
WAKSMAN, 2004):
A) Leses de pele: diagnosticadas com maior frequncia, havendo ca-
ractersticas prprias que as diferenciam das leses no intencionais,
como:
Laceraes, eritemas, hematomas ou queimaduras que reprodu-
zem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mos, cigarro).
Leses circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar, indi-
cando possveis amarras.
Queimaduras por lquidos quentes cuja distribuio na pele no
respeita a ao da gravidade.
Queimaduras em forma de luvas (nas mos) ou meias (nos ps).
Queimaduras em regio de ndegas ou perneo: castigo aplicado
em crianas que no conseguem controlar esfncteres.
B) Fraturas: constituem o segundo achado mais comum da violncia
fsica. Certos tipos de fraturas so fortemente suspeitas de leso in-
tencional, como:
Fraturas em regio prxima s articulaes.
Fraturas em ala de balde, que so fraturas metafisrias por arran-
camento em ossos longos.
Fraturas em espiral.
Fraturas de costela em crianas abaixo de 2 anos.
Fraturas de arcos costais posteriores.
41
Fraturas bilaterais de clavcula.
Fraturas de escpula e esterno.
Fraturas de vrtebras, sem histria de trauma no intencional de
alto impacto.
Fraturas diversas em estgios diferentes de cicatrizao ou cura.
C) Leses cranioenceflicas: podem deixar sequelas permanentes no
sistema nervoso central e comumente levam morte, por contuses,
laceraes, micro-hemorragias, hematomas e grandes sangramentos.
Especialmente na criana abaixo de 2 anos possvel encontrar a
Sndrome do Beb Sacudido, causada por violenta movimentao
da criana, segurada pelos braos ou tronco. Esta ao, em face
fragilidade da musculatura do pescoo e ao grande volume cere-
bral, provoca o choque entre a calota craniana e o tecido enceflico
deslocado, ocorrendo desde micro-hemorragias por rupturas de
artrias e veias at hemorragias macias e rompimento de fibras e
tecido nervoso.
H comprometimento grave do sistema nervoso central, com con-
vulses ou paralisias, sem sinais infecciosos ou inflamatrios que
os justifiquem, acompanhado de hemorragia de retina (essa ltima
est presente em apenas 3% dos traumas cranianos consequentes a
outros tipos de leses).
D) Leses de face
Leso biocular, especialmente quando sem leso de nariz, indican-
do dois momentos de trauma.
Hemorragia de conduto auditivo, sem sinais de corpo estranho
ou otites perfuradas, indicando barotrauma por socos ou fortes
pancadas, com possvel fratura de osso esfenoide.
Leses de orelha, por tores ou grandes puxes, levando desde
a laceraes at arrancamentos e fraturas da cartilagem (orelha em
couve-flor).
Leses dentrias, como quebras ou arrancamentos.
42
E) Leses abdominais: so mais frequentes na criana maior, que se
mantm em p ou j anda, e no adolescente. Habitualmente, so
provocadas por socos ou pontaps. Representam uma importante
causa de mortalidade por violncia na infncia. Podem levar a:
Sangramentos e ruptura de vsceras macias.
Hemorragia digestiva.
Hematoma de parede de intestino delgado, levando a sndromes
de ocluso intestinal.
Hemorragias de pncreas, podendo desencadear a insuficincia
do rgo e diabetes.
F) Envenenamentos e intoxicaes: imposio ou administrao
criana ou ao adolescente de substncias txicas, custicas, cidas ou
medicamentosas, na tentativa de control-la, maltrat-la ou mesmo
lev-la morte.
As crianas e adolescentes com doenas crnicas ou com deficincias so
de alto risco para violncia, pois seus responsveis tm disponveis vrios
tipos de medicamentos receitados pelo mdico.
Sinais de envenenamento ou de intoxicaes intencionais
Indcios de grande ingesto de produto txico ou custico, que, em
casos de ingesto acidental, no seriam tomados em grande volume pela
criana devido ao gosto ser ruim ou pela dor que provoca.
Caso agudo ou crnico de origem obscura e sintomas complexos,
que envolve comprometimento de vrios rgos ou sistemas, como
sistema nervoso central, dos mecanismos de coagulao, digestrio,
ou acompanhado de sinais de depresso respiratria, sem que se possa
enquadr-los em doena conhecida.
Criana trazida pelos responsveis com queixa de envenenamento
acidental, mas com relato do acidente confuso e discordante entre
os pais, habitualmente associado ausncia de preocupao pela
identificao do agente txico, com sinais de uso de grandes quantidades.
Demora na procura do atendimento aps envenenamento dito como
acidental, sem demonstrao de preocupao dos responsveis pelo
tempo perdido para tratamento.
O profissional de sade deve
dar especial ateno aos
quadros de crises convulsivas,
especialmente quando nunca
foram presenciados por mais
de um familiar ou pessoa da
convivncia diria, ou ainda
perante uma evoluo no
esperada para o quadro
apresentado. Essas situaes
podem ser indcios de
Sndrome de Munchausen por
Procurao.
43
Criana com sintomas crnicos de doena desconhecida, sem
diagnstico, caracterizando a Sndrome de Munchausen por Procurao,
provocada por envenenamento ou intoxicao crnica.
Sinais de negligncia ou outras formas de violncia.
Crianas que ficam a maior parte do tempo sozinhas com um cuidador,
que, para mant-las quietas, pode oferecer analgsicos, bebidas
alcolicas ou outras substncias ou drogas.
Nesses casos, os exames laboratoriais e toxicolgicos do o diagnstico
do agente causal, sendo sempre necessria a investigao da possibilidade
de negligncia e/ou de envenenamento intencional.
Quando ocorre a Sndrome de Munchausen por Procurao
Queixas de doena recidivante, de diagnstico obscuro, que no
responde aos tratamentos habituais.
Discordncia entre os achados de exame fsico e as queixas dos
responsveis.
Incoerncia entre os sinais e sintomas relatados com os exames
laboratoriais.
Sinais e sintomas que so percebidos sempre pela mesma pessoa, que
demonstra preocupao exagerada diante da gravidade dos possveis
sintomas, ou mesmo certo prazer em relat-los, mesmo que repetidas
vezes.
Insatisfao quanto aos tratamentos oferecidos, com insistncia quanto
gravidade do caso e a necessidade de novas investigaes.
Limitao de vrias atividades de lazer da criana ou adolescente, com a
desculpa de proteg-los do agravamento da doena.
Comportamento conformado ou at mesmo aptico da criana ou
adolescente diante da investigaes e limitaes impostas, assumindo o
papel de doente incurvel e em risco de vida constante.
44
neglignciA
A negligncia e a omisso de cuidados mais comum em crianas, mas
tambm pode ocorrer na adolescncia e caracteriza-se:
a) pelo descaso com o bem-estar e a segurana da criana ou do ado-
lescente, com a afetividade, a educao ou a deteco de atrasos de
desenvolvimento sem causa orgnica aparente. So indcios de que
se deve realizar uma investigao detalhada da situao familiar.
b) pela recusa dos pais em aceitar as orientaes do calendrio vacinal,
tratamentos medicamentosos, orientao educacional e preventiva.
Indicativos de Negligncia Omisso de Cuidados
a) Comportamentos dos pais/responsveis
Descaso com a higiene e o aspecto pessoal da criana.
Descuido na guarda, no preparo ou na oferta dos alimentos criana.
Ausncia de acompanhamento ou preocupao dos responsveis com o
rendimento escolar.
Culpabilizao da criana e do adolescente ou ainda da unidade
educacional quanto s dificuldades apresentadas por ela.
Descuido com a segurana da criana e ocasionalmente do adolescente e
ausncia de medidas na preveno de acidentes.
Descaso no acompanhamento e seguimento do calendrio vacinal, de
higiene e nutrio.
Os profissionais devem ficar
atentos para as internaes
frequentes, seja por doenas
agudas ou crnicas e que
evoluem de forma diferente
da esperada para a doena,
seja por enfermidades ou
acidentes que poderiam ser
evitados.
45
Demora inexplicvel na procura de recursos mdicos diante de sinais de
doena, no seguimento de recomendaes ou escolha por tratamentos
inadequados para a criana e o adolescente.
Falta ou acompanhamento irregular dos tratamentos medicamentosos ou
de habilitao ou reabilitao da doena crnica ou da deficincia.
Falta de proteo ou defesa contra acidentes e/ou violncia praticada por
outros.
Ausncia de preocupao na escolha ou com a segurana dos locais onde
a criana e/ou o adolescente deixado ou com os escolhidos como seus
cuidadores terceirizao do cuidado.
b) Sinais de ausncia de cuidados que podem ser identificados na
criana e, ocasionalmente, em adolescentes
Doenas parasitrias ou infecciosas frequentes.
Leses de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetio (sem
tentativas eficientes de tratamento).
Cries dentrias (sem procura ou persistncia no tratamento).
Dficits de crescimento e desenvolvimento sem problema de sade que
os justifiquem.
Desnutrio sem doena bsica aparente.
Obesidade por descuido ou imposio nutricional.
Uso de roupas inadequadas idade, ao sexo, ao clima ou condio social.
Atraso no desenvolvimento psicomotor e ou relacional.
Faltas frequentes unidade de educao infantil, ensino fundamental e
mdio.
Dificuldade de aprendizagem, sem demonstrao de apreenso dos
responsveis em encontrar causa e/ou solues.
Atraso na escolaridade, por no procura ou por fracasso.
Problemas de adaptao social.
Adolescentes internados que no recebem visitas ou que os familiares
no esto presentes na alta tambm podem ser sinalizadores de situaes
de negligncia ou outras violncias.
Enquadram-se na negligncia emocional todos os sinais apresentados
e tambm os que apontam para a despreocupao dos responsveis
com o desenvolvimento, o bem-estar e a segurana da criana ou do
adolescente.
46
violnciA SexuAl
Provoca sinais e sintomas fsicos e psquicos. Em geral, o ato sexual com
penetrao acontece depois de algum tempo de seduo do adulto em
relao vtima.
Sinais indiretos de erotizao precoce
A falta de preocupao dos pais com a exposio da criana s
intimidades do casal.
A exposio a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas idade
sobre atitudes sexuais pessoais e de outros.
Imagens ou outros materiais erticos ou pornogrficos.
Incentivo ao desenvolvimento precoce sexual, atravs de vestimentas
que expem o corpo, brinquedos ou jogos que objetivam aguar a
curiosidade sexual, dentre outros.
Obs.: importante considerar tambm as alteraes
comportamentais comuns a todas as formas de violncia
mencionadas no Quadro 2, no incio deste captulo.
Sinais indiretos mais frequentes de violncia sexual em crianas e
adolescentes
Atitudes sexuais imprprias para a idade.
Demonstrao de conhecimento sobre atividades sexuais superiores
sua fase de desenvolvimento, atravs de falas, gestos ou atitudes.
Masturbao frequente e compulsiva, independente do ambiente em que
se encontre.
Tentativas frequentes de desvio para brincadeiras que possibilitem
intimidades, a manipulao genital, ou ainda que reproduzem as atitudes
do abusador com ela.
Mudanas de comportamento.
Infeces urinrias de repetio.
Para o profissional de sade, apesar de, na maioria das vezes, no existir
evidncias fsicas diretas da violncia sexual, alguns sinais so relevantes:
Existem dificuldades para
se firmar este diagnstico
em crianas e adolescentes,
visto estarem muitas vezes
merc do autor de violncia
e dele depender fsica e
psiquicamente.
47
Sinais da violncia sexual em crianas e adolescentes
Edema ou leses em rea genital, sem outras doenas que os
justifiquem, como infeces ou traumas acidentais evidenciveis.
Leses de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo oral.
Sangramento vaginal em pr-pberes, excluindo a introduo pela
criana de corpo estranho.
Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatao ou flacidez
de esfncter anal sem presena de doena que o justifique, como
constipao intestinal grave e crnica.
Rompimento himenal.
Doenas sexualmente transmissveis.
Gravidez.
Aborto.
Crianas e adolescentes sofrendo violncia sexual podem apresentar
queixas vagas que, primeira vista, no levam o profissional a suspeitar
dessa situao. Por isso, cabe aqui mais uma vez o alerta para os sinais e
sintomas apresentados no Quadro 2 como possveis manifestaes tam-
bm de abuso sexual. Os cuidados profilticos e o tratamento para os
casos de violncia sexual encontram-se no captulo 5 deste documento.
importante ressaltar que os sinais e sintomas apresentados por crianas
e adolescentes tratados neste captulo devem ser observados no somen-
te nos servios de sade, mas tambm em outros espaos do territrio
(comunidade, lar, escola, etc.). Sua identificao , portanto, uma res-
ponsabilidade de instituies e profissionais que integram o Sistema de
Garantia de Direitos.
Como consequncias provveis no desenvolvimento das relaes afetivo
sexuais de crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual poss-
vel identificar:
Distrbios ou impossibilidade de assumir uma vida sexual adulta
saudvel: ausncia de desejo sexual, anorgasmia, frigidez, impotn-
cia, ejaculao precoce.
Dificuldades no desenvolvimento sexual: tendncias para a assexua-
lidade ou hipersexualidade.
Desvio do comportamento sexual: promiscuidade, perverses, feti-
chismo, exibicionismo, voyeurismo, parafilias pedofilia.
5 linhA de cuidAdo pArA A
Ateno integrAl SAde de
criAnAS, AdoleScenteS e SuAS
fAmliAS em SituAo de violnciAS
A Linha de Cuidado uma estratgia para a ao, um caminho para o
alcance da ateno integral ou a integralidade da ateno, um dos princ-
pios do Sistema nico de Sade (SUS), que proporciona a produo do
cuidado desde a ateno primria at o mais complexo nvel de ateno,
exigindo ainda a interao com os demais sistemas de garantia de direi-
tos, proteo e defesa de crianas e adolescentes.
O cuidado uma expresso plural que no significa o cuidar de si
mesmo, mas o cuidado do outro sem inteno ou pretenso. O cuidado
uma atitude que demonstra preocupao, responsabilizao e solidarie-
dade com a dor e o sofrimento do outro.
Em geral, o cuidado, no contexto da sade, deve estar relacionado a uma
prtica humanizada e integral, articulada com um conjunto de princpios
e estratgias que norteiam, ou devem nortear, a relao entre o paciente
e o profissional de sade (AYRES, 2004).
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) coloca em evidncia a di-
menso do cuidado a partir da compreenso do acolhimento como um
ato de aceitao, credibilidade e aproximao, ou seja, uma forma de
Cuidar mais que um ato;
uma atitude que abrange
mais que um momento de
ateno, de zelo e desvelo.
Representa uma atitude de
ocupao, preocupao,
e responsabilizao e de
envolvimento afetivo com o
outro (BOFF, 1999).
49
50
fazer com que o outro se sinta pertencido. Mais que uma atitude de
solidariedade, uma atitude de incluso.
A organizao da ateno integral sade da criana e do adolescente em
linha de cuidado coloca-se como uma estratgia para a orientao de gesto-
res e profissionais de sade dos trs nveis da ateno, visando garantia da
continuidade do atendimento e articulao das vrias aes desenvolvidas
pela rede de cuidado em sade com a de proteo social no territrio.
A ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em
situaes de violncia em linha de cuidado fortalece a responsabilizao
dos servios, o envolvimento do profissional numa cadeia de produo
do cuidado em sade e de proteo social no territrio.
O sucesso da estratgia depende da integrao de todos os recursos dis-
ponveis por meio de fluxos e protocolos, capazes de garantir o acesso
seguro s tecnologias necessrias ateno, a partir de uma linha de
produo de cuidado orientada pela ateno primria sade e gesto
do servio que possibilite a continuidade do cuidado e que considere:
os componentes educacionais e de comunicao, a elaborao da pro-
gramao da ateno, o desenho dos pontos/estaes de atendimento,
o contrato de gesto e a regulao, monitorados e acompanhados pelo
sistema de governana; e o uso de instrumentos tecnolgicos de gesto
da clnica, validados por experincias e pesquisas, como meios potentes
para reduzir a fragmentao dos servios e superar a lgica de organiza-
o da assistncia centrada no saber mdico.
A implantao da Linha de Cuidado na temtica da violncia permite:
a) organizar e articular os recursos nos diferentes servios e nveis de
ateno para garantir o acesso, o cuidado e a proteo;
b) estabelecer o percurso da ateno a partir das situaes de
vulnerabilidades e dos riscos para a violncia, organizando o fluxo de
acordo com as demandas;
c) definir as funes, responsabilidades e competncias de cada servio de
ateno na produo do cuidado e na proteo social;
d) estabelecer normas, protocolos e fluxos em todos os nveis de ateno;
e) promover a capacitao dos profissionais da rede de cuidados e
proteo social;
f) desenvolver aes de educao permanente que favoream habilidades
e competncias para a ateno integral a crianas e adolescentes em
situao de violncia.
Linha de Cuidado para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
51
O Diagrama 1 ilustra o passo a passo da linha de cuidado para a ateno
integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de
violncias, que compreende as seguintes dimenses: acolhimento, aten-
dimento, notificao e seguimento para a rede de cuidados e de proteo
social, propostas neste documento.
Diagrama 1 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias
Acolhimento Atendimento
Notificao
Seguimento na rede de
cuidado e de proteo social
Receber crianas,
adolescentes e famlias
de forma emptica e
respeitosa, por qualquer
membro da equipe.
Acompanhar o
caso e proceder aos
encaminhamentos
necessrios, desde a
sua entrada no setor
sade at o seguimento
para a rede de cuidados
e de proteo social.
Adotar atitudes
positivas e de proteo
criana ou ao
adolescente.
Atuar de forma
conjunta com toda a
equipe.
Violncia fsica, sexual
ou negligncia/
abandono
Tratamento e profilaxia.
Avaliao psicolgica.
Acompanhamento
teraputico, de acordo
com cada caso.
Acompanhamento
pela ateno primria/
Equipes Sade da
Famlia.
Caps
1
ou Capsi;
2
ou
pela rede de proteo
Cras;
3
Creas
4
/escolas,
CTA
5
ou outros
complementares.
Violncia psicolgica
Avaliao psicolgica.
Acompanhamento
teraputico, de acordo
com cada caso.
Acompanhamento
pela ateno primria/
Equipes Sade da
Famlia.
Caps;
1
ou na rede de
proteo Cras;
3
Creas
4
/
Escolas etc.
Preencher a ficha de
notificao.
Encaminhar a ficha ao
Sistema de Vigilncia de
Violncias e Acidentes
(Viva), da Secretaria
Municipal de Sade (SMS).
Comunicar o caso ao
Conselho Tutelar, da forma
mais gil possvel (telefone
ou pessoalmente ou
com uma via da ficha de
notificao).
Anexar cpia da ficha ao
pronturio/boletim do
paciente.
Acionar o Ministrio
Pblico quando necessrio,
especialmente no caso de
interrupo de gravidez
em decorrncia de
violncia sexual.
Acompanhar a criana
ou adolescente e sua
famlia at a alta,
com planejamento
individualizado para cada
caso.
Acionar a rede de cuidado
e de proteo social,
existente no territrio,
de acordo com a
necessidade de cuidados
e de proteo, tanto na
prpria rede de sade
(ateno primria/ Equipes
de Sade da Famlia,
Hospitais, Unidades de
Urgncias, Caps
1
ou
Capsi
2
,

CTA
5
,

SAE
6
), quanto
na rede de proteo social
e defesa (Cras
3
, Creas
4
,
Escolas, Ministrio Pblico,
Conselho Tutelar e as Varas
da Infncia e da Juventude,
entre outros).
Realizar consulta clnica:
anamnese, exame fsico e
planejamento da conduta para
cada caso.
1
Caps: Centros de Ateno Psicossocial;
2
Capsi: Centro de Ateno Psicossocial Infantil;
3
Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social;
4
Creas: Centro de Referncia Especializado
de Assistncia Social;
5
CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento;
6
SAE: Servio de Ateno Especializada.
52
Diagrama 2 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias nos nveis da ateno sade
A linha de cuidado tem seu incio a partir do primeiro contato,
independente do nvel de ateno sade.
Ateno Primria
Unidade Bsica de Sade/
Equipes de Sade da Famlia
Agente Comunitrio de
Sade
Mdia e Alta complexidade
Servios de Ateno Especializada
Hospitais
Urgncia e Emergncia
Unidades de Pronto Atendimento (UPA-24h)
Centro de Testagem e Aconselhamento CTA/
HIV/Aids
Caps, Capsi; Caps-ad*
Promove o acolhimento em todas as dimenses do cuidado
Realiza o atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados) com
recursos disponveis.
Registra a notificao do caso de suspeita ou confirmao,
mediante o preenchimento da ficha de notificao e imediata
comunicao do caso ao Conselho Tutelar ou autoridade
competente.
Rede intersetorial
CT Conselho Tutelar
Cras Centro de Referncia de Assistncia Social
Creas Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
Escolas, creches e outros servios de ensino
MP Ministrio Pblico
VIJ Varas da Infncia e da Juventude
Deca Delegacias Especializadas para Crianas e Adolescentes
IML Instituto Mdico Legal
Disque 100 Disque Denncia Nacional de Violncia Sexual
PPCAAM - Programa de Ateno a Criana e Adolescente
Ameaados de Morte
ONGs Organizaes no governamentais
Acolhimento
O primeiro passo para o cuidado de crianas e adolescentes em situao
de violncia o acolhimento, atentando para o fato de que eles podero
se encontrar com grande ansiedade e medo ou, especialmente, nos casos
crnicos, desamparados e em estado de sofrimento.
O acolhimento no um espao ou um local, mas um posicionamento
tico que no pressupe hora nem especificidade de um profissional
para faz-lo. Implica compartilhamento de saberes, angstias e criativi-
dade nos modos de fazer, e quando o profissional toma para si a res-
ponsabilidade de abrigar e aconchegar a criana e o adolescente em suas
demandas, com responsabilidade e resolutividade, de acordo com cada
situao (BRASIL, 2006b).
Os servios da rede de sade devem esgotar todos os recursos para oferecer os cuidados e a proteo de crianas, adolescentes
e suas famlias em situao de violncias nas dimenses do acolhimento, atendimento, notificao e seguimento na rede de
cuidados e de proteo social. * Caps-ad: Centro de Ateno Psicossocial/lcool e Drogas
53
Portanto, o acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se for en-
tendido como uma linha de cuidado, como uma ao contnua em todos
os locais e momentos do processo de produo de sade, diferenciando-
se da triagem tradicional.
Colocar em prtica a ao do acolhimento requer uma atitude de
mudana no fazer em sade, que pressupe a escuta e a produo
de vnculos como ao teraputica; adequao nas formas de or-
ganizao dos servios de sade, o uso ou no de saberes e afetos,
para a melhoria da qualidade das aes de sade; a humanizao
das relaes em servio; a adequao da rea fsica e a compatibi-
lizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; a governa-
bilidade das equipes locais, associados adoo de modelos de
gesto vigentes na unidade de sade (BRASIL, 2006b, p. 20).
A qualidade do acolhimento, a escuta competente e afetiva, a amplitude
das relaes estabelecidas pelos profissionais de sade com seus usu-
rios, a facilidade do acesso s aes de sade oferecidas e as linhas de
cuidado definidas pelos servios e suas equipes que possibilitam maior
capacidade de identificao dos casos de violncia, mesmo aqueles mais
difceis.
O acolhimento facilita muito a abordagem com a pessoa que se encontra
num contexto de violncia. Muitas vezes a criana ou o adolescente no
se sente vontade para falar do que viveu na presena de familiares, at
porque esses podem ser os prprios autores da violncia. A criao de
um ambiente em que a criana e o adolescente e sua famlia se sintam
seguros e confiantes, com oportunidade de expressar o que sentem e
conversar sobre a situao de violncia na qual esto envolvidos, de
grande valia.
importante valorizar as informaes da criana ou do adolescente, con-
siderando que o relato espontneo de alta credibilidade, com sutileza
na abordagem para evitar mais traumas ou revitimizaes. Nesses casos,
sempre indicado solicitar ajuda de psiclogo e de outros profissionais
qualificados para o cuidado de crianas, adolescentes e suas famlias em
situao de violncias.
Alm disso, desde os casos leves aos mais graves, a criana ou o adoles-
cente costuma ser colocado como partcipe ou causador do ato agressivo
pelo autor de violncia, e essa culpa pode bloquear sua revelao e acei-
tao do atendimento. A desculpabilizao um passo imprescindvel na
conduo de situaes desse tipo.
Na rea da sade, chama-se
de ambincia o tratamento
dado ao espao fsico
entendido como espao
social, profissional e de
relao interpessoal, que
proporciona a ateno
acolhedora, resolutiva e
humana (BRASIL, 2006).
Privacidade, individualidade,
confortabilidade e
subjetividade dos sujeitos
so relevantes, bem como as
ferramentas que facilitem o
processo de trabalho, dentre
elas a otimizao de recursos,
atendimento humanizado,
acolhedor e resolutivo.
54
Lembrar que muito difcil para uma criana ou um adolescente contar a
um adulto que est sofrendo ou que sofreu alguma violncia. H o temor
de ameaa da violncia contra si e/ou os membros de sua famlia, ou o
medo de serem levadas para longe do lar.
importante evitar julgamentos e comentrios de alerta, indignao,
censura ou acusao e confrontos. Na entrevista com os responsveis,
fundamental estabelecer uma relao emptica, deixando claro que
o objetivo maior a proteo da criana ou do adolescente, man-
tendo sempre uma atitude de iseno e bom senso. A identificao
de algum da famlia para acompanhar a criana ou o adolescente
fundamental. Sempre que possvel, a avaliao da situao deve
incluir o autor da violncia e/ou os outros responsveis do ncleo de
convivncia da criana.
Alm disso, importante lembrar que a violncia ocorre de forma sist-
mica na famlia, atingindo outros membros. Desse modo, o profissional
de sade precisa desenvolver uma compreenso do contexto da situao
de violncia que atinge a famlia e as suas possveis consequncias fsicas
e emocionais a muitos dos seus integrantes.
Caso o profissional perceba que h risco de revitimizao ou considere
que a prpria famlia representa um risco para a criana ou o adolescen-
te, deve contatar imediatamente o Conselho Tutelar, a fim de comunicar
a situao e receber orientaes para proteger a vtima.
Como orientao geral, deve-se considerar que alguns consensos pre-
cisam ser respeitados desde o acolhimento, que representa a primeira
etapa do atendimento. So consensos fundamentais: tica, privacidade,
confidencialidade e sigilo, especialmente quando da confirmao da
violncia sexual.
tica a relao do profissional de sade com crianas e adolescentes
pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, conforme
previsto no Estatuto da Criana e do Adolescente e pelo Cdigo de tica
de diferentes categorias.
Privacidade em um espao de consulta/atendimento; adolescentes
podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, independente da idade,
como forma de respeito sua autonomia e individualidade. Essas
atitudes contribuem para o aumento da autoestima e o fortalecimento
da sua responsabilidade com a prpria sade, alm da obteno, pelo
55
profissional de sade, de informaes privilegiadas em caso de suspeita
de violncia.
Confidencialidade e sigilo as informaes prestadas por adolescentes
e crianas durante a consulta/atendimento devem ter o sigilo garantido.
A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de morte
ou riscos relevantes, a exemplo de situaes como violncia sexual ou
explorao sexual, risco ou tentativa de suicdio, risco ou tentativa de
aborto, informaes sobre homicdio, dependncia de lcool e outras
drogas, gravidez e outros.
Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, rea Temtica do Programa Adolescente Saudvel,
disponvel em http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/saude/areastematicas/saude_adolescente
Atendimento
O atendimento dos casos de violncia no deve ser uma ao solitria
do profissional. , desde o princpio, uma ao multiprofissional, no
prprio servio, e articulada com a rede de cuidado e de proteo social
detalhada no captulo 6 deste documento.
A ateno integral sade de crianas e adolescentes em situao de
violncias requer a sensibilizao de todos os profissionais do servio
de sade. muito importante a realizao de atividades que favoream
a reflexo coletiva sobre o problema da violncia, sobre as dificuldades
que crianas, adolescentes e suas famlias enfrentam para compartilhar
esse tipo de problema, sobre os direitos assegurados pelas leis brasileiras
e o papel do setor sade em sua condio de corresponsvel na garantia
desses direitos.
O servio deve estabelecer um plano de ateno, em linha de cuidado,
que pressupe o correto preenchimento de um pronturio nico pe-
los diferentes profissionais envolvidos no atendimento. Deve-se anotar
sempre tudo o que for dito durante a consulta, deixando claro quando
expressar uma fala da criana, do adolescente, de sua famlia ou de outra
pessoa. O preenchimento do pronturio precisa ser claro, assinado e
carimbado. Quando no informatizado, precisa ser escrito com letra le-
gvel, para que as informaes no se percam. O pronturio deve conter
registro completo sobre: dados de exame fsico (com descrio detalhada
das leses encontradas, sua localizao, forma e dimenses), dados indi-
viduais e familiares, medicao, solicitao de exames, procedimentos
adotados, providncias tomadas e encaminhamentos, alm da cronolo-
gia dos atendimentos.
56
O comportamento da criana, do adolescente e de sua famlia, bem
como seus sintomas psicolgicos, devem ser registrados em detalhe, para
que as autoridades que atuam na proteo e defesa da criana ou do
adolescente tenham conhecimento da gravidade da situao poca do
atendimento. Alm disso, embora o relato mdico seja muito valorizado
quando se trata de atendimento de emergncia, o que mais se solicita
aos servios que atendem e acompanham a vtima de violncia so os
relatrios psicossociais.
Os servios devem estar equipados com instrues, telefones de emer-
gncia e recursos aos quais os responsveis possam recorrer. Estas infor-
maes devem estar ao alcance de todos.
Um elemento que qualifica o atendimento e ajuda a superar os obstcu-
los do dia a dia da prtica o engajamento de todos os profissionais dos
servios, ou seja, desde os que esto na recepo at os que atendem e
acompanham a famlia, incluindo os gestores das unidades.
Atitude do profiSSionAl
O profissional de sade desempenha um papel importante no cuidado
de crianas e adolescentes ao identificar uma situao de violncia ou as
condies que indicam que isso pode vir a acontecer. Ao avaliar os riscos,
pode atuar no sentido de romper ou evitar dinmicas abusivas. A atitude
e a ao do profissional diante dessa criana ou desse adolescente po-
dem representar uma oportunidade nica de sua histria ganhar novos
rumos. O profissional de sade, em muitas situaes, pode contribuir
com a famlia na construo de uma nova maneira de cuidar dos filhos.
Mas tambm importante lembrar que o apoio psicolgico para os pro-
fissionais que atendem crianas e adolescentes envolvidos em situao de
violncia necessrio.
A abertura e a honestidade ao lidar com os pais so os princpios bsicos
nos atendimentos da criana, do adolescente e de sua famlia. Eles tm
responsabilidades no cuidado com seus filhos e, na maioria das vezes, de-
vero ser comunicados o mais breve possvel sobre informaes que lhes
dizem respeito. Os profissionais devem explicar claramente que a famlia
poder beneficiar-se de ajuda competente. Alm do mais, a famlia pre-
cisa acompanhar os desdobramentos das aes de cuidado e proteo.
Podero ocorrer circunstncias em que no ser conveniente informar
imediatamente aos pais sobre a suspeita, pelo risco de prejudicar as aes
Proteger a identidade da
criana, do adolescente e de
sua famlia um compromisso
tico profissional. As
informaes referentes
criana ou ao adolescente s
devero ser socializadas com
os profissionais da rede de
cuidados e de proteo social
diretamente envolvidos com
o caso.
57
de proteo. Por exemplo, se uma violncia sexual for perpetrada por al-
gum que reside com a criana ou adolescente, a famlia poder pressio-
nar para que essa negue ou retire o que disse. Nesses casos, a criana ou
o adolescente poder sofrer riscos ainda maiores. E, se a equipe decidir
abordar os familiares, dever faz-lo de modo estratgico, por exemplo,
entrando em contato com membros que no esto envolvidos com a
violncia, de preferncia com o consentimento ou indicaes da criana
ou do adolescente.
Caso os profissionais sintam o ambiente favorvel, a orientao educati-
va fundamental nas situaes de violncias. O(a) autor(a) da violncia
tambm poder necessitar de ateno e ajuda, o que mais vivel se ele
(a) fizer parte da famlia. importante orientar os familiares, explicando,
em linguagem apropriada, as graves consequncias da violncia para o
crescimento e o desenvolvimento saudvel da criana ou do adolescente
e o seu importante papel na mudana dessa situao.
Quando o autor da agresso no faz parte da famlia, em geral os profis-
sionais de sade no tm acesso a ele, mas, ainda assim, vale a pena aler-
tar os pais ou responsveis sobre a importncia de fornecer um meio de
contato, especialmente se for uma pessoa cuja convivncia com a criana
tenha chance de continuidade, como o caso de cuidadores informais,
vizinhos e conhecidos. A abordagem a essas pessoas pode tambm ser
feita pelo Conselho Tutelar, sendo necessrio que o profissional avalie
os riscos e a pertinncia dessa interveno para a proteo da criana ou
do adolescente e para a preveno de violncia contra outras crianas e
adolescentes.
Uma situao peculiar diz respeito ao atendimento dos autores de vio-
lncia sexual. Em geral, necessitam serem cuidados por profissionais
especializados em servios especficos, pela possibilidade da existncia de
distrbios psiquitricos ou psicolgicos associados ao seu comportamen-
to. Dessa forma, importante que os profissionais de sade que prestam
o atendimento criana ou ao adolescente procurem identificar, em seu
territrio de atuao, o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) ou outros
servios especficos para onde essas pessoas possam ser encaminhadas.
A equipe de sade nunca deve agir sozinha em caso de suspeita e confir-
mao de violncia, especialmente os Agentes Comunitrios de Sade,
pela sua vinculao com os membros da comunidade. A rede de cuidado
e de proteo social no territrio deve sempre ser acionada, a fim de
apoiar as medidas tomadas pelo profissional de sade na garantia de
58
direitos e de proteo da criana e do adolescente. Esta rede encontra-se
melhor detalhada no captulo 6.
Atitudes positivas do profissional de sade
Garantir o direito individualidade e singularidade de cada famlia e de
cada vtima.
Garantir o atendimento especfico da sade sem prejuzo das aes de
proteo e vice-versa.
Estimular a criana ou o (a) adolescente e suas famlias a adotarem
estratgias de proteo para enfrentarem as dificuldades geradas a partir
do momento da publicizao da violncia sofrida.
Oferecer orientaes e suporte para que a criana ou adolescente possa
compreender com mais clareza o processo que est vivendo.
Ouvir, atenta e exclusivamente, a criana ou o adolescente. Evitar
interrupes, para no fragmentar todo o processo de confiana
adquirido. Se necessrio, primeiramente, conversar sobre assuntos
diversos, podendo contar com o apoio de jogos, desenhos, livros e
outros recursos ldicos.
Demonstrar segurana durante o atendimento, a fim de fortalecer a
confiana.
Evitar que a ansiedade ou curiosidade do profissional leve-o a pressionar
o paciente ou sua famlia para obter informaes. Procurar no perguntar
diretamente os detalhes da violncia sofrida.
Permitir que a criana ou o adolescente se expresse com suas prprias
palavras, respeitando seu ritmo. Perguntas que obriguem a preciso de
tempo devem ser sempre associadas a eventos comemorativos, como
Natal, Pscoa, frias, aniversrios e outros.
Utilizar linguagem simples e clara para que a criana ou o adolescente
entenda o que est sendo dito. Utilize as mesmas palavras usadas pela
criana (para identificar as diferentes partes do corpo, por exemplo). Se
a criana perceber que o profissional reluta em empregar certas palavras,
ela poder tambm relutar em us-las.
Confirmar com a criana ou o adolescente se voc, como profissional,
est, de fato, compreendendo o que ela est relatando.
Expressar apoio e solidariedade por meio do contato fsico com a
criana/adolescente apenas se ela/ele assim o permitir. O contato fsico
entre o profissional e a criana ou o(a) adolescente pode fortalecer
vnculos e, principalmente, transmitir segurana e quebrar ansiedade.
Explicar criana/adolescente o que ir acontecer em seguida, como a
equipe ir proceder, ressaltando sempre que ela estar protegida.
Analisar, sempre em equipe, as solues possveis para as situaes de
violncias suspeitas ou confirmadas. A tomada de deciso das medidas de
So consideradas atitudes
no recomendadas no
atendimento:
perguntar diretamente se um
dos pais foi responsvel pelo
ocorrido;
insistir em confrontar
informaes contraditrias;
demonstrar sentimentos
de desaprovao, raiva e
indignao;
assumir postura de policial
ou detetive;
tentar resolver o caso sozinho
e fazer promessas que no
podero ser cumpridas;
desconsiderar os
sentimentos da criana ou
do(a) adolescente com frases
do tipo isso no foi nada,
no precisa chorar e trat-
lo como um coitadinho(a).
59
proteo a serem adotadas em cada caso deve ser sempre em conjunto,
apoiada em evidncias, aps prestar acolhimento e atendimento.
Refletir durante o processo do atendimento quando ser o melhor
momento e a forma de o Conselho Tutelar ser comunicado e sempre
informar a criana, o (a) adolescente e/ou a famlia sobre o procedimento
que ser feito.
Se na infncia a capacidade de verbalizar no est plenamente desenvol-
vida, exigindo um cuidado ainda mais sensvel da situao, na adolescn-
cia, os comportamentos e as expresses prprios dessa fase da vida (onde
os conflitos e a emoo esto no auge) exigem recursos especficos do
profissional. Por exemplo, pode haver mudanas repentinas no compor-
tamento, cujas causas no so facilmente compreensveis ou previsveis;
a racionalizao ou intelectualizao pode ser usada como mecanismo de
defesa, servindo de proteo contra os perigos internos e externos; e o
discurso tende a basear-se nos acontecimentos imediatos.
Independente das especificidades do atendimento por faixa etria, o
profissional de sade deve ter em mente que ele no tem o poder para
resolver, de imediato, todos os problemas da criana, do adolescente e
de sua famlia. Criar vnculos com essa famlia e trabalhar a capacidade
protetora dos familiares um trabalho que cabe individualmente a cada
profissional envolvido e, ao mesmo tempo, o esforo da equipe como
um todo. Muitas e diversas sero as demandas da famlia para que ela
se fortalea e possa cuidar e proteger seus filhos. Assim, o trabalho de
uma equipe multiprofissional pode conjugar diferentes conhecimentos,
olhares e estratgias de trabalho.
AbordAgem multiprofiSSionAl
Diante da complexidade da abordagem dos casos de violncia contra
crianas e adolescentes, fundamental o cuidado multiprofissional com
abordagens individuais, familiares e comunitrias. As equipes de Sade
da Famlia, equipes de Sade Bucal, Agentes Comunitrios de Sade e de
Controle de Endemias podem ser a estratgia orientadora e preferencial
para o cuidado desses casos, quando possvel. Envolver a participao de
profissionais da rea de sade mental, desde o princpio do processo de
avaliao e tratamento, indispensvel, sob a forma de referncia direta
ou quando presentes em Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
como apoio matricial s equipes de Sade da Famlia.
60
A participao de profissionais com formaes diversas na abordagem
dos casos de violncia contra crianas e adolescentes, como mdicos,
dentistas, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psiclogos,
fonoaudilogos, pedagogos e psiquiatras podem ajudar a evidenciar as
marcas e sequelas que no se encontram na pele ou nos rgos, mas que,
muitas vezes, podem ser desastrosas.
Desde o incio do atendimento, muitas vezes, necessria a avaliao
multidisciplinar para diagnosticar o nvel de gravidade da situao, deter-
minado pela anlise de vrios fatores, pois a ausncia de leso fsica no
afasta a possibilidade de violncia.
Principais fatores para avaliar a gravidade da suspeita ou
confirmao da violncia contra crianas e adolescentes
1. Caractersticas da agresso: o tipo e a extenso da agresso
constituem os primeiros parmetros a serem observados, no sendo
estes to imediatamente conclusivos nos casos de violncia psicolgica
e negligncia, mas determinantes nos casos de violncia sexual grave.
Os casos de violncia fsica com sinais de tortura e perversidade so
tambm considerados graves, porm h que se ter em conta que o
encontro de uma leso fsica leve no afasta a possibilidade de agresses
anteriores crnicas, nem da coexistncia de outras formas de violncia.
2. Estado geral da vtima: o estado fsico e emocional o segundo
parmetro a ser investigado, tendo extremo valor na avaliao da
durao e intensidade das agresses e suas repercusses, bem como na
percepo de sequelas.
3. Perfil do autor da violncia: as suas caractersticas, o seu perfil
psicolgico, o comportamento social e familiar, o histrico de violncia
na infncia ou sua responsabilidade por outros tipos de violncia, alm
da percepo da qualidade de vinculao que mantm com a vtima so
fundamentais para evidenciar o risco que significa para a criana ou o
adolescente permanecer sob sua dependncia ou guarda.
O conhecimento dessas situaes desencadeia e orienta as medidas
legais de proteo.
4. Perfil da famlia: o quarto fator a ser avaliado a famlia, nuclear e
expandida (irmos, avs, tios e outros parentes que convivem com a
vtima). A anlise da postura dos familiares diante da agresso e do autor
de violncia, assim como a anlise da qualidade das relaes que mantm
com a criana e o adolescente vo definir se podem ou no atuar como
protetores e evitar novas agresses e se garantem o tratamento e o
acompanhamento adequados vtima.
Fonte: (PFEIFFER, 2007).
61
importante lembrar que h outros equipamentos sociais e servios que
no so gerenciados pelo setor sade, mas que, dispem de profissionais
capacitados para o atendimento de crianas, adolescentes e suas famlias
em situaes de violncia, como o caso dos Centros de Referncia de
Assistncia Social (Cras), os Centros de Referncia Especializado de As-
sistncia Social (Creas), alm de servios ligados s Secretarias de Justia,
Direitos Humanos, entre outros, que esto referenciados no captulo
seguinte da rede de cuidados e de proteo social.
A conSultA clnicA
No atendimento dos servios de sade, importante elaborar protocolos
para a ateno integral sade de crianas, adolescentes e suas famlias
em situao de violncias, com perguntas que possam identificar a pre-
sena de conflitos familiares geradores de violncia contra seus membros
e fora do mbito familiar.
Independente do motivo que levou a criana ou o adolescente ao servio
de sade, uma anamnese completa, incluindo a vida familiar, escolar e so-
cial deve ser conduzida. Nos adolescentes acrescentam-se as informaes
sobre sexualidade e atividade laboral. adequado o registro das informa-
es com as exatas palavras da criana ou do adolescente e sua famlia, de
preferncia em tempos distintos. Perguntas repetidas s cabem se forem
esclarecedoras de dvidas. As normas ticas de atendimento a adolescen-
tes, mais especificamente, garantem a privacidade, a confidencialidade
da consulta e o respeito sua autonomia (TAQUETTE et al., 2005).
o conhecimento do contexto de vida do paciente e a oportunidade em
ouvi-lo de forma confidencial que permitiro ao profissional, aqui no pa-
pel de cuidador, identificar situaes de violncia vividas ou potenciais.
O exame fsico criterioso e detalhado, registrado no pronturio ou em
fichas de consultrio, tambm de fundamental importncia. acon-
selhvel que seja feito na presena do responsvel, ressalvadas as normas
ticas de atendimento a adolescentes, visando no apenas investigao
da situao atual, mas tambm busca de sinais de violncia anterior e
suas possveis sequelas, incluindo sempre o exame completo das regies
genital e anal, tanto em meninos quanto em meninas, aps explicar os
procedimentos que sero adotados e o porqu desses cuidados.
Nos casos de grandes traumas ou estupro, h que se avaliar o benefcio da
realizao dos procedimentos necessrios sob sedao, sendo totalmente
62
contraindicado o uso de conteno ou de qualquer medida de coero
para a realizao de exame e tratamento, que poder ser interpretado
pela criana ou pelo adolescente como nova vitimizao.
A conduta a ser tomada sempre singularizada. Deve-se considerar a
idade do paciente, a situao familiar, a proximidade do autor da agres-
so, a existncia da rede de apoio, o tipo de violncia suspeito ou con-
firmado, as informaes disponveis na rede de cuidados e de proteo
social, inclusive o risco de revitimizao ou mesmo de morte.
Alguns exames laboratoriais podem ser necessrios para esclarecer dvi-
das sobre outras condies que possam ser causadoras de sinais e sinto-
mas clnicos apresentados pela criana ou pelo adolescente. Como exem-
plo, os hematomas, que podem decorrer de problemas de coagulao
sangunea, e no de violncia fsica. Nesses casos, exames de sangue so
teis para fazer o diagnstico diferencial. Outra situao a desnutrio,
que pode ter causas orgnicas, e no decorrer de falta de alimentao por
negligncia. Diante de casos similares, nos quais h suspeita de violncia,
deve-se continuar a investigao para afastar outras causas no intencio-
nais. O importante sempre descartar outras causas antes de afirmar
que a criana ou o adolescente est sofrendo violncia.
Na suspeita de uma situao de violncia fsica contra uma criana abai-
xo de 2 anos, independentemente da queixa, indicada a realizao de
radiografia de corpo inteiro, aps o exame fsico criterioso e detalhado,
em busca de sinais de fraturas, recentes ou antigas. Acima dessa idade ou
desde que a criana possa informar com confiabilidade traumas anterio-
res, proceder-se- as radiografias especficas das regies ditas como atin-
gidas. Alm disso, o envolvimento dos profissionais de sade mental
importante, independentemente da idade da criana, mas especialmente
naquelas abaixo de 3 anos, uma vez que as crianas dessa idade tendem a
no produzir uma recordao verbal de traumas ou violncias anteriores,
contudo suas experincias podem ser reproduzidas em jogos ou fantasias
(CURITIBA, 2008; ADAMS et. al., 2007; HORNOR, 2002).
Para fins de processo legal, diante da existncia de marcas da violncia fsi-
ca e, especialmente, na violncia sexual, fundamental que os pais faam
o Boletim de Ocorrncia (BO) em Delegacia. No caso da ausncia dos pais
ou se esses forem os suspeitos da agresso, o Conselho Tutelar local assu-
me essa responsabilidade. A partir deste BO a criana ou o adolescente
dever ser encaminhado ao Instituto Mdico Legal (IML) para a realizao
do exame de corpo de delito e a coleta de material, nas situaes de
63
violncia sexual. Em alguns locais do Brasil, possvel que um perito do
IML v unidade de sade para realizar esse exame, ou ainda o prprio
servio pode realiz-lo quando o mesmo dispe de mdico capacitado
para essa finalidade.
O ideal que se compatibilizem as condutas jurdicas exigidas e as da
ateno sade, garantindo a proteo de crianas e adolescentes, evi-
tando, assim, revitimizao em funo do deslocamento de crianas e
adolescentes para outros servios.
Existindo a suspeita, a equipe de sade deve sempre se preocupar com a
segurana da criana e/ou adolescente, mesmo no decorrer da investiga-
o. Algumas vezes necessria internao hospitalar, a fim de garantir
a proteo da criana ou adolescente at o esclarecimento da situao. O
acolhimento institucional (abrigamento) outra alternativa de proteo.
Algumas situaes necessitam que o profissional de sade faa uma
avaliao do risco, especialmente de morte. Casos de violncia fsica e
sexual graves, negligncia de lactentes e quando as vtimas so mantidas
como refns dos autores da agresso, demandam medidas urgentes. Essas
situaes envolvem aes de carter clnico e de proteo. As aes de
proteo podem incluir o afastamento da criana ou do adolescente do
autor de agresso e o acolhimento institucional e so passveis de serem
solicitadas de forma emergencial aos rgos de proteo legal.
No caso especfico da violncia sexual, obrigatrio realizar os testes
para DST/HIV, em ambos os sexos, e em adolescentes do sexo feminino
deve-se fazer a contracepo de emergncia, dentre outras medidas des-
critas a seguir (cuidados profilticos e tratamento).
A criana ou o adolescente pode necessitar de internao tambm para
tratamento das consequncias diretas da violncia, tais como traumatis-
mos cranianos ou estupro com leses graves de genitlia ou nus. Nesses
casos, a equipe deve seguir os protocolos adequados ao quadro clnico e,
em paralelo, tomar as providncias cabveis (avaliao da situao fami-
liar) para que, na poca da alta hospitalar, o paciente seja encaminhado
para seu lar ou residncia de familiares ou ainda para outros servios,
onde os profissionais avaliam que estar em segurana.
A avaliao psicossocial realizada por psiclogos e assistentes sociais
parte essencial da abordagem clnica.
64
cuidAdoS profilticoS e trAtAmento pArA A
violnciA SexuAl
Para melhor qualificar a ateno integral sade de crianas e adolescen-
tes em situao de violncia sexual e promover os cuidados profilticos e
tratamento para a violncia sexual desse pblico, de ambos os sexos, os
profissionais de sade devem seguir as recomendaes do Ministrio da
Sade, estabelecidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agra-
vos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL,
2007), sendo destacadas a seguir algumas orientaes importantes:
Quadro 3 Avaliao de risco para os cuidados profilticos e de tratamento
decorrentes da violncia sexual
DST/no virais HIV/Aids HEPATITE B GRAVIDEZ
R
i
s
c
o
s
Contato com smen
(oral,vaginal e/ou anal),
sangue e outros lquidos
corporais
Contato com smen (vaginal
e/ou anal) e oral com
ejaculao (ver Quadro 5).
Contato com smen (oral,
anal e vaginal)
Contato com smen (aps
a primeira menstruao e
antes da menopausa)
C
u
i
d
a
d
o
s
Realizao de
aconselhamento
Intolerncia gstrica
Histrico alrgico
Escolha adequada do
medicamento
Dosagem a ser administrada
de acordo com o peso
Solicitar e aconselhar teste
(anti-HIV)
Escolha da associao do
medicamento
Intolerncia gstrica
Administrao (ideal em 24h
ou at 72h)
Avaliar o esquema vacinal da
vtima (3 doses)
Avaliar a exposio crnica/
repetio da violncia
Realizar a imunoprofilaxia
Interpretar os marcadores
Escolha adequada do
mtodo
Administrao (ideal at 72h
ou 5 dias aps a violncia)
Fonte: (BRASIL, 2007).
Orientaes importantes
Para a identificao do autor da violncia imprescindvel a coleta
do material das roupas, dos pelos pubianos, do contedo vaginal e
endocervical, oral ou anal. No esquecer que todo o material colhido
deve ser identificado com o nome, a data e a hora em que foi realizada a
coleta e que no deve ser guardado em sacos plsticos, pois favorece a
proliferao de bactrias.
Para no mascarar as provas, o profissional deve evitar contato fsico
direto com a vtima durante a coleta de material. Por isso, recomenda-se
o uso de luvas durante o exame fsico e o procedimento de coleta.
O esquema de escolha para profilaxia das DST no virais em crianas
inclui os mesmos medicamentos do esquema para adultos (penicilina
benzatina + ceftriaxona + azitromicina) (BRASIL, 2006c, 2007). As
apresentaes e doses recomendadas encontram-se no Quadro 4. Para
65
crianas e adolescentes acima de 45kg, as dosagens dos medicamentos
devem ser as mesmas que para adultos (BRASIL, 2007).
Quadro 4 Profilaxia das DST no virais para crianas e adolescentes com menos de 45kg
Medicao Apresentao Via de
administrao
Posologia
Penicilina G
benzatina
Frasco-amp. com
600.000UI, 1.200.000UI
IM
50 mil UI/kg (dose mxima: 2,4
milhes UI), dose nica, (metade
da dose em cada glteo)
Ceftriaxona
250mg (acompanha
diluente de 2ml)
IM Aplicar 125mg (1ml), dose nica
Azitromicina
600mg/15ml ou
900mg/22,5ml
VO
20mg/kg (dose mxima: 1g),
dose nica
Observao: Caso opte pela prescrio com metronidazol, para a profilaxia de tricomonase,
a dose recomendada para crianas 15mg/kg/dia (dose mxima: 2g), VO, divididos em trs
tomadas, por sete dias. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode
ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento.
Tambm deve ser postergada nos casos em que houver profilaxia antirretroviral (BRASIL,
2006c).
Fonte: (BRASIL, 2006c, 2007).
A profilaxia do HIV com antirretrovirais (ARV) deve ser considerada
uma emergncia e iniciada imediatamente aps a violncia, preferen-
cialmente nas primeiras 24 horas, e no mximo at 72 horas aps a
ocorrncia. O esquema deve ser mantido sem interrupo por quatro
semanas consecutivas. recomendada em todos os casos de pene-
trao vaginal e/ou anal, inclusive se o status sorolgico do autor da
agresso for desconhecido, de acordo com os critrios apresentados
no Quadro 5:
Quadro 5 Critrios para recomendao de profilaxia ps-exposio sexual ao
HIV
Recomendada
Violncia sexual com penetrao vaginal e/ou anal desprotegida
com ejaculao sofrida h menos de 72 horas
Individualizar deciso Penetrao oral com ejaculao
No recomendada
Penetrao oral sem ejaculao
Uso de preservativo durante toda a agresso
Agressor sabidamente HIV negativo
Violncia sofrida h mais de 72 horas
Abuso crnico pelo mesmo agressor
Fonte: (HAVENS, 2003).
Os Quadros 6 e 7 apresentam os medicamentos recomendados para pro-
filaxia do HIV em crianas e adolescentes, respectivamente:
66
Quadro 6 Profilaxia da transmisso do HIV para crianas
Medicamento Apresentao
Via de
administrao
Posologia
ZIDOVUDINA
(ZDV)
Soluo oral 10mg/ml
Cpsula 100mg
Oral
180mg/m2/dose, de 12/12h
Dose mxima: 300mg/dose
LAMIVUDINA
(3TC)
Soluo oral 10mg/ml
Comprimidos 150mg
Oral
4mg/kg dose 12/12h
Dose mxima:
150mg 12/12h
> 12 anos: 150mg 12/12h ou
300mg em dose nica diria
LOPINAVIR/
RITONAVIR
Soluo oral:
80mg/20mg/mL
(LPV /r)
Comprimidos:
200mg/50mg
(LPV/r)
Oral
Crianas < 2 anos:
300mg/m2 12/12h
Crianas > 2anos:
230mg/m2 12/12h
Dose mxima: 200mg 12/12h
Adolescentes: 400mg 12/12 h
Observao: (1) Superfcie corporal (m2) = (Peso x 4) + 7

Peso + 90

(2) Peso em kg = 2 x idade + 8
Fonte: (BRASIL, 2007, 2010).
Quadro 7 Profilaxia da transmisso do HIV para adolescentes*
1 escolha Apresentao Via de administrao Posologia
ZIDOVUDINA (AZT) +
LAMIVUDINA (3TC)
300mg/150mg Oral
01 comprimido a cada 12
horas (caf e jantar)
LOPINAVIR/ RITONAVIR
(LPV/r)
200mg/50mg Oral
02 comprimidos a cada 12
horas (caf e jantar)
* Esse esquema pode ser utilizado na gestao.
Fonte: (BRASIL, 2007, 2010).
Para saber sobre contraindicaes ou recomendaes de outros esque-
mas, consultar o documento Recomendaes para terapia antirretroviral em
adultos infectados pelo HIV2008, que est disponvel na Biblioteca Virtu-
al Violncia e Sade: http://bvsms.saude.gov.br. Em relao profilaxia
de hepatite B ps-violncia sexual, as recomendaes do Ministrio da
Sade so as apresentadas no Quadro 8.
67
Quadro 8 Recomendaes para profilaxia de hepatite B ps-violncia sexual
Situaes vacinal e sorolgica
de crianas e adolescentes
vtimas de violncia
Autor da violncia
HBsAg reagente HBsAg no reagente HBsAg desconhecido ou no
testado
No vacinado IGHAHB + iniciar vacinao Iniciar vacinao Iniciar vacinao*
Com vacinao incompleta IGHAHB + completar vacinao Completar vacinao Completar vacinao*
Previamente vacinado
Com resposta vacinal
conhecida e
adequada ( 10mUI/mL)
Nenhuma medida especfica Nenhuma medida
especfica
Nenhuma medida
especfica
Sem resposta vacinal aps a
1 srie (3 doses)
IGHAHB + 1 dose da vacina
contra hepatite B ou duas doses de
IGHAHB com intervalo de 30 dias
entre elas**
Iniciar nova srie de vacinao
(3 doses)
Iniciar nova srie de vacinao
(3 doses)*
Sem resposta vacinal aps 2
srie de vacina
Duas doses de IGHAHB com
intervalo de 30 dias entre elas**
Nenhuma medida especfica Duas doses de IGHAHB com
intervalo de 30 dias entre
elas**
Com resposta vacinal desconhecida: testar a vtima de violncia***
Se resposta vacinal
adequada
Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal
inadequada
IGHAHB +1 dose da vacina contra
hepatite
Fazer segunda srie de
vacinao
Fazer segunda srie de
vacinao
IGHAHB: Imunoglobulina Humana Anti-hepatite B
* Vtimas de violncia que sofreram infeco pelo HBV esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-violncia sexual.
Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 48 horas aps o ocorrido no
excedendo o perodo de 14 dias.
**A administrao da IGHAHB em duas doses deve obedecer ao intervalo de um ms entre elas. Esta opo deve ser indicada para
aqueles que fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta adequada ou apresentarem alergia grave
vacina.
***Marcadores de triagem sorolgica HBsAg e Anti-HBc Total
Obs.: Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM, em extremidade
diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes.
Fonte: (BRASIL, 2006c, 2007, 2010).
Exames laboratoriais so fundamentais para auxiliar no diagnstico e na
investigao das DST/HIV/hepatites. No entanto, o diagnstico final
deve ser o resultado dos achados do exame clnico e ginecolgico asso-
ciados aos testes complementares. As instituies de referncia devem
oferecer suporte laboratorial para a execuo dos exames recomendados
e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios.
A coleta imediata de sangue realizada no momento de admisso da vti-
ma de violncia sexual necessria para estabelecer a eventual presena
de DST, HIV ou hepatite prvias violncia sexual. Entretanto, tal cole-
ta no deve retardar o incio da profilaxia. A realizao dos exames nos
68
servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consenti-
mento da responsvel nos casos de crianas.
O acompanhamento laboratorial deve ser realizado de acordo com as
recomendaes do Quadro 9.
Quadro 9 Acompanhamento laboratorial*
Admisso 2 Semanas 3 Meses 6 Meses
Sfilis (VDRL* ou RPR**)
Anti-HIV***
Hepatite B (HBsAg)
Hepatite C (anti-HCV)
Transaminases
Hemograma
* VDRL Veneral Disease Research (testes no treponmicos)
** RPR Rapid Plasm Reagin (testes no treponmicos)
*** Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser repetida com 12 meses: nos casos
que envolvem agressores coinfectados pelo HIV/HCV e quando o indivduo tiver histria de
imunossupresso. A testagem anti-HIV tambm deve ser recomendada para indivduos que
apresentem quadro sugestivo de infeco aguda pelo HIV, independentemente do intervalo
desde a exposio.
Fonte: (BRASIL, 2006c, 2007, 2010).
Os Centros de Testagens e Aconselhamentos (CTAS) so os servios
que realizam testes para HIV, sfilis e hepatites B e C gratuitamente. As
profilaxias e o tratamento em decorrncia de violncia sexual so realiza-
dos nesses servios e, na ausncia deste, em outro servio especializado.
Acesse a lista de CTA em seu estado pelo stio: http://www.aids.gov.br.
Em caso de dvida, escreva para: cta@aids.gov.br.
preveno dA grAvidez em decorrnciA dA violnciA
SexuAl
Uma das grandes consequncias da violncia sexual a gravidez que se
destaca pela complexidade das relaes psicolgicas e sociais que a deter-
minam. Esta realidade ainda mais delicada quando as vtimas so adoles-
centes, pois trazem questes ticas e legais, e os servios e os profissionais
de sade devem estar preparados para atuar diante dessas situaes.
O uso da anticoncepo de emergncia (AE) deve ser prescrito para to-
das as mulheres, adolescentes, jovens e adultas expostas gravidez, por
meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do
* Os espaos coloridos indicam a poca em que cada exame deve ser realizado.
69
perodo do ciclo menstrual em que se encontrem. A AE hormonal o
mtodo de eleio devido a seu baixo custo, tolerabilidade, eficcia e
ausncia de contraindicaes absolutas. As duas formas de AE hormonal
devem ser administradas o mais rpido possvel aps o contato sexual,
com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas. A OMS eviden-
ciou efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida,
embora com taxas de falhas maiores. O Quadro 10 apresenta as duas
formas de AE:
Quadro 10 - Anticoncepo de emergncia hormonal
Primeira escolha: LEVONORGESTREL
Apresentao: 0,75mg de levonorgestrel/comprimido
Administrao: 2 comprimidos, via oral, dose nica OU 1 comprimido, via oral, a cada 12 horas
Segunda escolha: MTODO DE YUZPE
Apresentao: AHOC* com 50g de etinil-estradiol e 250g de levonorgestrel/comprimido
Administrao: 2 comprimidos, via oral, a cada 12 horas OU 4 comprimidos, via oral, dose
nica
Apresentao: AHOC* com 30g de etinil-estradiol e 150g de levonorgestrel/ comprimido
Administrao: 4 comprimidos, via oral, a cada 12 horas OU 8 comprimidos, via oral, dose
nica
*AHOC: anticonceptivos hormonais orais combinados.
Fonte: (BRASIL, 2007, 2010).
grAvidez em decorrnciA dA violnciA SexuAl
Outra questo que deve ser considerada nos servios quando a gravidez
j est confirmada e a paciente uma adolescente entre 10 e 19 anos.
Como proceder? Que medidas tomar? Neste caso, a lei brasileira se posi-
ciona favorvel ao aborto no artigo 128 do Cdigo Penal:
1. se no h outro meio de salvar a gestante;
2. se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consenti-
mento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Ainda, o Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n 8.069/1990, de-
termina o atendimento integral em sade como um direito fundamental,
no obstante nos casos de violncia.
Para o atendimento s solicitantes de aborto legal devem ser seguidas
as orientaes da Portaria n 1.508, de 2005, sobre o Procedimento de
Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez:
70
adolescentes com idade menor de 18 anos grvidas, com direito ao
aborto legal, devem ser acolhidas e esclarecidas sobre o seu direito
escolha da opo do abortamento, sendo necessria a autorizao de
responsveis ou tutores para a solicitao do procedimento;
adolescentes com idade menor de 14 anos, necessitam adicionalmen-
te de uma comunicao ao Conselho Tutelar e do acompanhamento
do processo, com solicitao de agilizao do mesmo.
Dentre os aspectos a serem valorizados e levados em considerao na de-
ciso de realizar ou no a interrupo da gravidez est o desejo manifesto
da adolescente vtima de violncia. Se uma gestante adolescente menor
de 18 anos no consentir com o abortamento, o ato no deve ser realiza-
do. Em casos contrrios e conflitantes, em que a adolescente deseja a in-
terrupo da gravidez e a famlia no concorda, o direito da adolescente
deve prevalecer. O servio de sade e seus profissionais devem orientar
a famlia e a adolescente sobre esse direito. No entanto, persistindo o
impasse entre ambos, a deciso se dar por via judicial. O caso dever ser
encaminhado ao Ministrio Pblico que promover a medida judicial
cabvel para a deciso final do Juiz Cvel (BRASIL, 2005).
Para todos os casos, deve ser realizado o acompanhamento clnico e psi-
cossocial da adolescente e, aps o abortamento, o seu acompanhamento
pela UBS mais prxima de sua residncia ou qual est vinculada.
Aps a alta hospitalar, encaminhar e agendar uma consulta para a con-
tinuidade da ateno integral. A sada do hospital deve ser autorizada
somente com a companhia dos pais ou responsveis; na ausncia destes,
notificar ao Conselho Tutelar, e na falta deste rgo, informar ou Pro-
motoria Pblica ou Vara da Infncia e da Juventude ou Delegacia da
Criana e do Adolescente ou outra autoridade policial existente.
importante, no atendimento das situaes de abortamentos previstos
em lei, em especial nos casos que envolvem crianas e adolescentes, que
o sigilo profissional seja recomendado para toda a equipe de sade. A
exposio desses casos prejudica, em muito, a relao de humanizao
do atendimento em sade, fazendo com que a criana ou adolescente
no tenha a sensao de proteo (Art. 154 do Cdigo Penal Brasileiro e
no Art. 103 do Cdigo de tica Mdica).
71
De acordo com a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento
(2005), embora exista o direito do mdico objeo de conscincia den-
tro dos limites legais, obrigao da instituio oferecer aos usurios
e usurias do SUS todos os seus direitos, inclusive o da interrupo da
gestao nos casos previstos na legislao brasileira. Qualquer forma de
exposio ou negao do servio a que tem direito pode ser requerida
e/ou requisitada luz da Justia. Portanto, importante que gestores
dos estados, municpios e Distrito Federal e diretores clnicos estejam
sensibilizados e mobilizados para a implementao desses servios nos
hospitais pblicos do Pas.
Um servio que realize todas essas aes deve fazer parte da Rede de Cuida-
do e de Proteo Social para a Ateno Integral s Crianas, Adolescentes
e suas Famlias em Situao de Violncias, descrita no captulo 6.
No territrio, pode existir um ou mais servios qualificados para reali-
zarem os cuidados profilticos e tratamentos de crianas e adolescentes
que sofreram violncia sexual. A organizao desses servios de respon-
sabilidade do gestor local da sade.
notificAo
A notificao deve ser realizada como um instrumento importante de
proteo e no de denncia e punio. um direito da criana, do(a)
adolescente e da famlia viver em um ambiente que promova o bem-estar
fsico, social e emocional livre de qualquer forma de violncia, opresso
ou negligncia.
No dia a dia de trabalho, o profissional de sade muitas vezes desconfia
ou mesmo identifica que aquela criana ou adolescente est sofrendo vio-
lncias, seja na sua famlia, seja na comunidade onde vive. Essa situao
pode deixar os profissionais com sentimento de impotncia e perplexos
pelo medo que a violncia promove, por isso temem identificar a situa-
o, bem como comunicar ao Conselho Tutelar. Portanto, importante
que esses contem com o apoio da equipe de sade da qual pertence ou
dos servios que fazem parte da rede de cuidados e de proteo social no
territrio.
Independente das condies socioeconmicas das famlias, quando
houver negligncia ou qualquer outra forma de violncia por parte
dos pais ou responsveis, necessrio realizar a notificao e a tomada
72
de deciso a favor da proteo da criana ou do(a) adolescente. O
Conselho Tutelar e os servios que compem a rede de cuidados e de
proteo social acionada podem ajudar a famlia e proteger a criana.
A notificao uma das dimenses da linha de cuidado, cabendo ao ser-
vio de sade, por meio da equipe, avaliar qual o melhor momento de re-
gistro na ficha de notificao, da responsabilizao pelo preenchimento,
1

bem como o seu encaminhamento ao Conselho Tutelar.
Mesmo se a famlia no quiser ou no aceitar a notificao, o profissional
de sade dever inform-la de que ir notificar o caso aos rgos compe-
tentes, amparado pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (artigos 13
e 245). Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas
e adolescentes, a notificao obrigatria e deve ser feita em trs vias,
sem prejuzo de outras providncias legais (Portaria MS/GM n 1.968,
de 25/10/ 2001).
Para que os profissionais dos servios que esto estreitamente envolvidos
com as comunidades se sintam mais seguros quanto notificao, reco-
menda-se que busquem o apoio da Equipe de Sade da Famlia (ESF)
ou dos servios definidos pelo gestor como unidade de referncia para
ateno integral s vtimas de violncia que integram a rede de cuidados
e de proteo social, de modo a tornar mais neutra as aes necessrias
para a proteo da criana ou do adolescente.
A partir de 2006, o Ministrio da Sade estruturou o Sistema de Vigi-
lncia de Violncias e Acidentes (Viva) no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), em dois componentes: (i) vigilncia de violncia domsti-
ca, sexual e/ou outras violncias interpessoais e autoprovocadas (Viva-
Contnuo), e (ii) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias
hospitalares (Viva - Sentinela). A implementao do sistema de Vigiln-
cia de Violncias e Acidentes, em seu componente do Viva Contnuo,
responsabilidade da Secretaria Estadual de Sade (SES), em parceria
com as Secretarias Municipais de Sade (SMS) e com o apoio do Mi-
nistrio da Sade. O registro dos dados no mdulo do Sinan-Net
atribuio da Vigilncia em Sade/Epidemiolgica do municpio ou
outra rea/setor que o gestor local definir. A sistematizao dos dados
permite caracterizar os tipos e a natureza das violncias cometidas
contra crianas e adolescentes, o perfil das vtimas e dos(as) provveis
autores(as) de agresso.
1
Cabe coordenao do servio de sade definir o(s) responsvel(eis) pela assinatura na ficha de notificao.
Art. 245. Deixar o mdico,
professor ou responsvel
por estabelecimento de
ateno sade e de ensino
fundamental, pr-escola
ou creche, de comunicar
autoridade competente
os casos de que tenha
conhecimento, envolvendo
suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra criana
ou adolescente: Pena: multa
de trs a vinte salrios de
referncia, aplicando-se o
dobro em caso de reincidncia
(BRASIL, 1990).
Outros canais federais para
comunicao de violncia:
Disque 100 Disque
Denncia Nacional de
Enfrentamento Violncia
Sexual contra Crianas e
Adolescentes
Por e-mail:
disquedenuncia@sedh.
gov.br
Disque 180 Centro de
Atendimento Mulher
73
Essas informaes possibilitam que o Poder Pblico e as trs esferas
de gesto do SUS, nos mbitos federal, estadual e municipal, definam
prioridades e estabeleam polticas pblicas de preveno de violncias
e de promoo da sade e da cultura de paz, o que deve ser feito arti-
culando-se os diversos integrantes da rede de cuidado e de proteo s
crianas e adolescentes, tanto intrassetorial como intersetorialmente.
Fluxo do registro da notificao e medidas de proteo
Preencher a Ficha de Notificao Individual/Investigao de Violncia
Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Viva-Contnuo), com o maior
nmero de informaes possveis para a garantia dos direitos, proteo e
defesa de crianas, adolescentes e suas famlias.
Preencher a Ficha em trs vias:
- a ficha original deve ser encaminhada ao servio de Vigilncia em
Sade/Epidemiolgica, da Secretaria de Sade do Municpio;
- a segunda via deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar e/ou
autoridades competentes (Varas Vara da Infncia e da Juventude ou
Ministrio Pblico);
- a terceira via fica na Unidade de Sade que notificou o caso de
violncia.
Seguimento nA rede de cuidAdo e de proteo
SociAl
Para dar continuidade ao acompanhamento, preciso que os servios
de sade e profissionais estejam capacitados para os cuidados clnicos
e psicolgicos de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de
violncia, com protocolos e fluxos definidos, e rede de sade organizada
nos trs nveis de ateno.
A organizao do servio pressupe a existncia de fluxo interno de aten-
dimento, formas de encaminhamentos, agendamentos de interconsultas,
frequncia dos retornos, realizao e avaliao dos resultados de exames
complementares, reunies da equipe de sade e intersetorial para avaliar
a evoluo e o prognstico clnico e social do caso, entre outras aes
para as crianas/adolescentes/famlia, para garantir eficcia nas aes de
proteo, de cuidados e de preveno.
Durante todo o acompanhamento do caso, as discusses em equipe so
fundamentais para:
74
avaliar a adeso/aceitao da famlia aos atendimentos feitos pelos
diferentes servios e profissionais;
analisar as necessidades especficas de cada caso e elaborar as estra-
tgias indicadas;
favorecer a capacitao da equipe de sade para abordagens e inter-
venes;
definir as responsabilidades na diviso de tarefas entre os profissionais;
contribuir para o processo de anlise dos dados das entrevistas com-
partilhando impresses;
promover a articulao com profissionais de outros setores ou insti-
tuies engajados na defesa dos direitos da criana e do adolescente
e planejar a alta do acompanhamento;
planejar a organizao de grupos de acolhimento e de orientao aos
pais e responsveis, contribuindo para otimizar a ateno;
fortalecer os vnculos dos servios com as famlias, possibilitando
que os retornos possam coincidir com outras atividades e aes pro-
gramadas para as crianas, os adolescentes e suas famlias, evitando o
abandono do tratamento e a descontinuidade dos cuidados.
Nos municpios onde os servios de sade de mdia e alta complexidade
esto organizados regionalmente, a Secretaria Municipal de Sade deve-
r pactuar aes de corrresponsabilizao para evitar a descontinuidade
da ateno.
Nos casos de violncia sexual, algumas medidas podem ser implemen-
tadas na Ateno Primria, visando prover os cuidados necessrios para
a proteo das DST virais e bacterianas, profilaxia HIV e hepatite B e
preveno da gravidez, tais como:
capacitar profissionais de sade para atuar como referncia dos cui-
dados profilticos e tratamentos de situaes de violncia sexual no
municpio;
estabelecer fluxos de forma regionalizada para os atendimentos rela-
cionados interrupo de gravidez decorrentes de violncia sexual e
situaes de abortamento.
75
Embora o atestado pericial no seja uma atribuio dos profissionais de
sade, mas de peritos mdicos legistas, os profissionais da sade podem
contribuir encaminhando Delegacia de Polcia, diretamente ou por
meio do Conselho Tutelar (o Boletim de Ocorrncia pr-requisito para
a realizao do exame de corpo de delito), ou at mesmo realizando o
exame corpo de delito, quando o servio dispuser do mdico capacitado
para esse fim. importante destacar que no h obrigatoriedade de se fa-
zer exame de corpo de delito para comprovao da violncia sexual para
fins de permisso do abortamento legal. O procedimento mdico deve
ser feito independente de ter ou no o procedimento policial (boletim de
ocorrncia), que tem por objetivo punir o culpado pela violncia (BRA-
SIL, 2005). necessrio tomar todos os cuidados para que a criana ou
o adolescente no seja revitimizado no servio se sade.
No caso de o municpio no contar com o IML e nem dispor de mdico que
passou por capacitao, possvel adotar algumas alternativas tais como:
a) estabelecer parceria com a Secretaria de Segurana Pblica do muni-
cpio mais prximo que dispe de IML;
b) solicitar a presena de um legista para realizar os exames no servi-
o de sade que prestou o atendimento, principalmente quando se
tratar de crianas e adolescentes; ou ainda identificar mdicos no
servio de sade, com o apoio do Ministrio Pblico e do Gestor da
Sade local, para fazer cursos de percia habilitando-os para realizar
o exame de corpo de delito no caso de violncia;
c) estabelecer parceria com outros servios de sade, assistncia social,
educao, Conselho Tutelar ou outras autoridades, bem como orga-
nizaes no governamentais que atuam no municpio.
Os boletins de atendimento aos casos de violncia contra crianas e
adolescentes em servios de sade costumam ser requisitados nos
processos judiciais. Esses se tornam peas-chave uma vez que a justia
trabalha com indcios (provas circunstanciais). Assim, os profissionais que
prestam atendimentos nesses postos devem ser ainda mais meticulosos
em seus registros, para que no se percam detalhes que podem auxiliar
futuramente a criana ou o adolescente.
76
Cabe destacar que a sade, por excelncia, um setor que favorece o
primeiro contato com as pessoas que sofrem violncia, seja no territ-
rio, por intermdio dos Agentes Comunitrios de Sade, ou pela busca
do atendimento nos servios de sade. No entanto, a complexidade da
violncia exige que os servios de sade, assistncia social, educao,
segurana, defesa e proteo atuem de forma articulada e intersetorial,
permitindo a flexibilidade e a ampliao do fluxo em todas as dimenses
do cuidado: acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuida-
do), notificao e seguimento na rede de cuidado e de proteo social, de
forma a promover a ateno integral sade de crianas, adolescentes e
suas famlias em situao de violncias.
funo do gestor local pactuar e organizar o fluxo intersetorial do se-
guimento da criana, adolescente e suas famlias em situao de violn-
cias, conforme detalhado no Captulo 6 deste documento.
As informaes relativas ao fluxo da rede de cuidados e de proteo so-
cial devem ser divulgadas e afixadas em locais pblicos de fcil acesso,
servios de sade, assistncia social, escolas, shoppings, rodovirias, ho-
tis e outros locais de grande circulao. No caso de famlias em situao
de violncia, essas informaes devero ser fornecidas por escrito, com
endereos, horrio de atendimento, formas de acesso aos servios da
rede no territrio. Nas situao em que a criana ou adolescente esteja
desacompanhado, essas mesmas orientaes devem ser passadas ao Con-
selho Tutelar ou s autoridades responsveis.
Em todas as situaes o profissional de sade deve estabelecer previa-
mente contato com o servio para o qual encaminhou a famlia, comu-
nicando o encaminhamento e enviando relatrio sobre o caso com a
descrio dos procedimentos j adotados.
6 rede de cuidAdo e de proteo
SociAl pArA A Ateno integrAl
S criAnAS, AdoleScenteS e SuAS
fAmliAS em SituAo de violnciAS
O conceito de rede se transformou em uma alternativa prtica de
organizao, capaz de responder s demandas sociais no mundo con-
temporneo (MEIRELLES; SILVA, 2007, p. 141).
As redes de ateno sade so organizaes que se concretizam por
meio de um conjunto de servios de sade, vinculados entre si por uma
misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e in-
terdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral
a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade
(MENDES, 2009).
A violncia, como um dos graves problemas de sade, exige um trabalho
em rede, de forma articulada, baseado na solidariedade e na cooperao
entre organizaes que, por meio da articulao poltica, negociam e par-
tilham recursos de acordo com os interesses e necessidades. A construo
de redes pressupe que as decises sejam adotadas de forma horizontal
nos princpios de igualdade, democracia, cooperao e solidariedade.
Esse mtodo de trabalho permite a troca de informaes, a articulao institu-
cional e at mesmo a formulao de polticas pblicas para a implementao de
78
projetos comuns, que contribuem para a integralidade da ateno, defesa,
proteo e garantia de direitos das crianas, dos adolescentes e suas fam-
lias em situao de violncia (MEIRELLES; SILVA, 2007, p. 141).
As redes de ateno so formadas por um complexo de servios articula-
dos, que realizam desde a ateno primria sade at os servios mais
especializados, com o objetivo de garantir a integralidade do cuidado em
um dado espao-populao (http://portal.saude.gov.br/portal/arqui-
vos/pdf/documento_redes_versao_01out2009.pdf).
Para que uma articulao em rede se fortalea, essencial que os distintos
atores das organizaes envolvidas se integrem no somente para trocar
experincias, mas principalmente para enfrentar problemas concretos e
comuns, cuja soluo no est ao alcance de um isoladamente.
Nesse sentido, fundamental que cada municpio organize e estruture a
sua rede de sade articulada com as redes da assistncia social, da educa-
o e com os sistemas de justia, segurana pblica, Ministrio Pblico,
Defensoria Pblica, Varas da Infncia e Juventude, Conselho Tutelar e
conselhos de direitos e a sociedade civil organizada existentes no terri-
trio para fortalecer e/ou implementar a rede de cuidado e de proteo
social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em
situao de violncias.
rede intrASSetoriAl
As especificidades do atendimento nos diferentes nveis de ateno
em sade exigem dos profissionais habilidades e conhecimentos dife-
renciados para a abordagem de cada caso, levando em considerao o
servio onde o profissional se encontra e os dispositivos da rede que
lhe so oferecidos. A Figura 1 ilustra um exemplo dessa articulao de
rede intrassetorial do setor sade, tendo a ateno primria, Unidades
Bsicas/Equipes da Sade da Famlia, como coordenadora do cuidado
no territrio.
Rede uma articulao
poltica entre pares que,
para se estabelecer, exige:
reconhecer (que o outro
existe e importante);
conhecer (o que o outro
faz); colaborar (prestar
ajuda quando necessrio);
cooperar (compartilhar
saberes, aes e poderes)
e associar-se (compartilhar
objetivos e projetos). Estas
condies preliminares
resultam, respectivamente,
em autonomia, vontade,
dinamismo, multiliderana,
informao, descentralizao
e mltiplos nveis de
operacionalizao (OLIVEIRA,
2001).
Rede de cuidado e de proteo social para a ateno integral s crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias
79
Figura 1 Exemplo de rede intrassetorial de sade dialogando com o setor
sade no territrio
ServioS dA Ateno primriA SAde
A ateno primria sade o primeiro nvel de ateno do sistema de
sade. Constitui-se na porta de entrada preferencial do Sistema nico
de Sade (SUS), onde se incluem os cuidados essenciais de promoo,
proteo, reabilitao e manuteno da sade, preveno de agravos,
diagnstico e tratamento dos problemas de sade mais comuns e rele-
vantes da populao.
Os princpios que orientam o desenvolvimento da ateno bsica/prim-
ria so os da universalidade, da acessibilidade, do primeiro contato com
o sistema de sade, do registro da clientela, da coordenao do cuidado,
do vnculo e da continuidade da ateno, da integralidade, da responsa-
bilizao, da humanizao, da equidade e da participao social.
REDE INTRASSETORIAL DE SADE DIALOGANDO COM A SADE NO TERRITRIO
,1'
Agente Comunitrio de Sade
Estratgia de Sade da Famlia
Unidade Bsica de Sade
.1L--c-e-n-t-ro-d-e-A-t-e-n--o-P-S-ic-o-ss-o-ci-a'I'1
TI' infani I
l....-c-e-nt-r-Os-d-e-A-t-e-n--O-P-s-ic-O-ss-O-c-ia... ll)
Maternidade
Laboratrio
Servio de Atendimento Mvel
de Urgncia.
Ncleo de Preveno da Violncia
e Promoo da Cul,tura de Paz
VigIlncia de Violncias e Acidentes
Unidade de Pronto Atendimento)
Hospital - Urgncia e Emergncia
Ncleo de Apoio Sade da Famlia
I
UPA
..
de Alcool e Drogas J
-
80
As equipes da ateno primria/sade da famlia devem realizar o acolhi-
mento, assim como as aes educativas e preventivas sobre o uso abusivo
de lcool e outras drogas. Devem tambm, garantir acesso a exames com-
plementares; fornecer medicamentos bsicos; prestar o atendimento e
orientar as mes / os cuidadores a respeito da sade sexual e reprodutiva
de crianas e adolescentes. O acompanhamento e a evoluo de cada
caso nas unidades de sade, nos domiclios ou ainda mediante o encami-
nhamento para unidades de ateno especializada e acompanhamento
do cuidado so atribuies das equipes, alm de promoverem aes de
preveno da violncia e de promoo da cultura de paz junto famlia,
na escola, na comunidade e em outros espaos sociais.
Tais equipes possuem espao privilegiado para a identificao dos casos
de violncia pelo grande leque de aes e pelo envolvimento dos pro-
fissionais com as aes de sade individual e coletiva desenvolvidas no
territrio. Por estarem geograficamente muito prximos das famlias, os
profissionais da ateno primria tm maior possibilidade de identificar
sinais e sintomas de violncias em crianas e adolescentes, realizar o aco-
lhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados), notificar
os casos e encaminhar para rede de cuidados e de proteo social.
ServioS de Ateno eSpeciAlizAdA, urgnciA e
emergnciA
Em geral, os servios de sade de ateno especializada para atendimen-
to criana e ao adolescente em situao de violncia esto vinculados
a um estabelecimento de sade, pblico ou conveniado com a rede
SUS (Hospital, Maternidade, Unidade de Urgncia e Emergncia e os
Centros de Aconselhamento e Testagem CTA), podendo ainda ser
prestado por Organizao No Governamental (ONG). Todos devem
dispor de equipes multidisciplinares e sua composio varia de acordo
com a capacidade instalada e o tipo de organizao dos servios. Em
geral, essas equipes so compostas por mdicos (pediatras, ginecologis-
tas, psiquiatras), enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais, mas pode
haver tambm odontlogos, nutricionistas, pedagogos, fonoaudilogos,
fisioterapeutas, advogados, dentre outras categorias profissionais.
Em situaes em que esses servios se constituem como porta de entrada
ou primeiro contato, de sua responsabilidade prestar a ateno inte-
gral conforme protocolos e fluxos estabelecidos, em linha de cuidado,
nas dimenses do acolhimento, atendimento (diagnstico, tratamento e
O Programa Sade na Escola
(PSE), foi institudo pelo
Decreto n 6.286/2007, como
uma poltica intersetorial entre
os ministrios da Sade e
da Educao na perspectiva
da ateno integral sade
de crianas, adolescentes e
jovens, no mbito das escolas
e/ou das unidades bsicas de
sade, realizadas pelas Equipes
de Sade da Famlia. Para a
elaborao de projetos locais,
acesse: http://dab.saude.gov.br/
81
cuidados) e notificao e seguimento na rede de cuidados e de proteo
social constitudos no territrio.
As Unidades de Pronto Atendimento UPAs 24h so estruturas
de complexidade intermediria entre as Unidades Bsicas de Sa-
de e as portas de urgncia hospitalares, em conjunto com estas com-
pem uma rede organizada de Ateno s Urgncias. So integrantes
do componente pr-hospitalar fixo e devem ser implantadas em
locais/unidades estratgicos para a configurao das redes de ateno
urgncia, com acolhimento e classificao de risco em todas as unida-
des, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.
A estratgia de atendimento est diretamente relacionada ao trabalho do
Servio Mvel de Urgncia Samu -192 , que organiza o fluxo de aten-
dimento e encaminha o paciente ao servio de sade adequado situ-
ao (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1465).
Esses servios integram a rede de ateno especializada no territrio para
os casos de violncia de maior gravidade, a exemplo de tentativas de
suicdio, agresso fsica e violncia sexual.
ServioS de SAde mentAl
O suporte no mbito da sade mental s crianas, adolescentes e suas fa-
mlias em situao de violncia pode ser um importante fator de cuidado
e proteo, tanto no que diz respeito ao fortalecimento dos indivduos e
dos grupos familiares para o rompimento da cadeia da violncia quanto
para o acompanhamento de possveis sequelas psquicas e emocionais
resultantes das situaes a que esto expostas.
Sabemos que muitos fatores psicossociais esto presentes e compem
os diferentes tipos de violncia, seja pelo uso abusivo de lcool e outras
drogas, seja pela presena de algum tipo de transtorno mental, como
a depresso (que pode ocasionar situaes de negligncia e abandono),
seja pelos contextos de vulnerabilidade a que os grupos familiares esto
submetidos. Nesse aspecto, possvel que a ateno sade mental deva
se dar no somente s pessoas que sofreram algum tipo de violncia, mas
tambm aos seus agressores.
A rede de ateno psicossocial constituda por diversos dispositivos
assistenciais que possibilitem a ateno psicossocial, segundo critrios
populacionais e demandas locais dos municpios, entre outros. Para o
82
atendimento de crianas e adolescentes e suas famlias em situao de
violncia, bem como os/as autores de agresso destacam-se:
a) Centros de Ateno Psicossocial (Caps) so servios extra-hospita-
lares, de ateno diria, de base comunitria e que possuem equipe
multiprofissional. Os Caps tm papel estratgico no que se refere
regulao da porta de entrada da rede assistencial de sade mental e
devem ser lugares de referncia e tratamento para pessoas que sofrem
com transtornos mentais e/ou que apresentam problemas devido
ao uso abusivo de lcool e outras drogas, promovendo a insero
social de seus usurios por meio de aes intersetoriais e oferecendo
ateno sade mental na rede bsica de sade.
b) Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (Capsi) um
servio de ateno diria destinado ao atendimento de crianas e
adolescentes com transtornos mentais graves. Esto includos nes-
sa categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves,
usurios de lcool e outras drogas e todos aqueles que, por sua
condio psquica, esto impossibilitados de manter ou estabelecer
laos sociais. Os Caps e Capsi acompanham indiretamente casos de
violncia, quando esta situao subjacente, e no o motivo que
desencadeou o atendimento; e devem ser articulados com os servi-
os da ateno primria e os servios de referncia para violncias.
A inexistncia desses servios requer a pactuao dos gestores com os
servios especializados de outros municpios vizinhos.
c) Centro de Ateno Psicossocial para Usurios de lcool e Outras
Drogas (Caps ad) devem oferecer atendimento dirio a pacientes
que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, permitindo o
planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualiza-
da de evoluo contnua. Possibilitam ainda intervenes precoces,
limitando o estigma associado ao tratamento.
d) Sade Mental na Ateno Bsica o trabalho integrado entre as
ESF e Sade Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem
integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e comuni-
dades. Tambm propicia um uso mais efi ciente e efetivo dos recursos
e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais.
O trabalho junto ateno primria pode se dar de duas maneiras: apoio
matricial s ESF por intermdio de uma equipe mnima de Sade Mental ou
apoio pelos profissionais dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (Nasf).
83
ServioS eStrAtgicoS de Apoio geSto
Dentre os servios estratgicos de apoio gesto, destacam-se os:
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf): criados com o objetivo
de ampliar a abrangncia das aes de ateno primria, mediante a
assessoria e apoio Estratgia de Sade da Famlia (ESF) na rede de
servios e no processo de territorializao e regionalizao. Dentre as
atribuies dos Nasf esto previstas as capacitaes de profissionais
da sade, da assistncia social, da educao e demais profissionais
afins, bem como das famlias, em relao aos cuidados diferenciados
para crianas e adolescentes em situao de violncia. As equipes dos
Nasf tm tambm um papel matricial s equipes da ESF, dando apoio
tcnico e garantindo suporte aos profissionais de sade (cuidado do
cuidador). Destaca-se o papel do psiclogo e do assistente social den-
tro da equipe do Nasf no cuidado integral s crianas, adolescentes e
suas famlias em situao de violncias.
Ncleos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade:
institudos pelo Ministrio da Sade (Portaria n 936, de 20 de
maio de 2004) e implantados nos servios de Vigilncia em Sa-
de/Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias de Sade Estaduais,
Municipais e do Distrito Federal; e em universidades federais e
estaduais. Os Ncleos tm como objetivos principais: a) articular a
gesto e as aes de preveno de violncias e promoo da sade
e cultura de paz, mediante a definio de estratgias e intervenes
intersetoriais; b) implantar e implementar o sistema de Vigilncia
de Violncias e Acidentes (Viva), visando promover a qualidade
da informao para o planejamento de aes de enfrentamento da
violncia com as demais reas do setor sade (criana, adolescente,
mulher, sade mental, urgncia/emergncias, etc.) e com os demais
setores e instituies de promoo de direitos, proteo e defesa; c)
qualificar e articular a rede de ateno integral s pessoas vivendo
situaes de violncia e desenvolver aes de preveno e promoo
da sade para segmentos populacionais mais vulnerveis; e d) capa-
citar os profissionais, movimentos sociais e conselhos de direito,
dentre outros, para o trabalho de preveno da violncia em parce-
ria com os plos de educao permanente.
84
rede interSetoriAl
Alm dos servios de sade, existem outros servios no territrio que
atendem crianas e adolescentes em situao de violncia que devem es-
tabelecer um fluxo referenciado, dialgico e permanente de informaes
com todos os servios disponveis no municpio e, na ausncia desses,
recomenda-se buscar interlocuo com servios de municpios vizinhos
para fazer parte da rede de cuidados e de proteo social.
No espao do territrio o Sistema nico de Sade (SUS) dialoga com os
sistemas de proteo social, justia e direitos humanos, segurana pbli-
ca, entre outras polticas, a fim de planejarem, conjuntamente, as aes
que melhor atendem as necessidades desse pblico. A seguir destacam-se
alguns dos equipamentos que compem a rede intersetorial no territrio
que atende crianas e adolescentes. A Figura 2 ilustra um exemplo de
articulao de rede intersetorial.
SiStemA nico dA ASSiStnciA SociAl (SuAS)
O Suas integra uma poltica pactuada nacionalmente, que prev uma
organizao participativa e descentralizada da assistncia social, com
aes e servios voltados para o fortalecimento da famlia. Entre eles,
dois so fundamentais para o cuidado e a proteo social de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias:
a) Centros de Referncia de Assistncia Social (Cras)
uma unidade pblica da poltica de assistncia social, de base muni-
cipal, integrante do Suas, localizado em reas com maiores ndices de
vulnerabilidade e risco social. Destina-se prestao de servios e pro-
gramas socioassistenciais de proteo bsica s famlias e aos indivduos,
e articulao desses servios no seu territrio de abrangncia ao
intersetorial na perspectiva de potencializar a proteo social. Algumas
aes da proteo social bsica devem ser desenvolvidas necessariamente
nos Cras, como o Programa de Ateno Integral as Famlias (Paif), entre
outras aes.
b) Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (Creas)
Constitui-se numa unidade pblica e estatal onde se ofertam servios es-
pecializados e continuados a famlias e indivduos nas diversas situaes
de violao de direitos. Como unidade de referncia, deve promover a
85
integrao de esforos, recursos e meios para enfrentar a disperso dos
servios e potencializar aes para os(as) usurios(as). O Creas deve
articular os servios de mdia complexidade e operar a referncia e a
contrarreferncia com a rede de servios socioassistenciais da proteo
social bsica e especial, com as demais polticas pblicas setoriais e com
os demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos.
SiStemA de JuStiA e de direitoS humAnoS
O Estatuto da Criana e do Adolescente, em seu art. 145, dispe que
os estados e o Distrito Federal podero criar varas especializadas e exclusivas
da infncia e da juventude, cabendo ao Poder Judicirio estabelecer sua propor-
cionalidade por nmero de habitantes, dot-las de infraestrutura e dispor sobre o
atendimento, inclusive em plantes.
Em alguns estados existem Delegacias Especializadas para apurar crimes
contra crianas e adolescentes, bem como Varas da Infncia e da Juventude
que atuam na proteo e defesa dos direitos de crianas, adolescentes e
suas famlias.
O Conselho Tutelar (CT) rgo permanente e autnomo, no jurisdicional,
encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do
adolescente (art. 131) e tem como atribuies, entre outras, requisitar ser-
vios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia,
trabalho e emprego, exercendo funo importante na interlocuo com
a autoridade judiciria para o efetivo cumprimento destes direitos (arts.
98, 101, 131 e 136, ECA/90).
SiStemAS de enSino
O sistema de ensino formado pela rede de educao federal, estadual,
distrital e municipal complementada pelo sistema privado. So equipa-
mentos desse sistema os Centros de Educao Infantil (creches e pr-es-
cola), Escolas de Ensino Fundamental e Mdio e Instituies de Ensino
Superior.
Na Rede de Cuidados e de Proteo Social, a comunidade escolar ,
sobretudo, um espao de preveno e de promoo da cultura de paz.
Vem sendo chamada, tambm, a contribuir com a identificao, a notifi-
cao e o encaminhamento de casos de violao de direitos de crianas e
adolescentes, em cumprimento ao que determina o Estatuto da Criana
86
e do Adolescente (art. 13, 56 e 245) e a Lei de Diretrizes e Bases da
Educao, Lei n 9.394/96, que estabelece: O currculo do ensino funda-
mental incluir, obrigatoriamente, contedo que trate dos direitos das crianas
e dos adolescentes, observada a produo e distribuio de material didtico
adequado.
SiStemA nico de SegurAnA pblicA (SuSp)
O Susp foi criado para articular as aes federais, estaduais, municipais
e do Distrito Federal na rea da segurana pblica e da justia crimi-
nal, de forma a integr-los na prtica, sem interferir na autonomia dos
rgos de segurana no mbito local. Os estados podem participar do
Susp por meio da assinatura de um protocolo de intenes entre governo
do Estado e Ministrio da Justia. So alguns dos rgos que compem
este sistema no territrio: Delegacia Especial de Proteo Criana e
ao Adolescente, Delegacia de Atendimento Especializado Mulher, De-
legacias de Polcia Civil e Militares, Postos da Polcia Rodoviria Federal,
Guardas Municipais, Instituto Mdico Legal (IML).
SociedAde civil orgAnizAdA
A sociedade civil tambm deve compor a rede intersetorial. Essa par-
ticipao se d por meio dos Conselhos de Direitos da Criana e do
Adolescente, presentes em todos os estados da federao, no Distrito
Federal e na maioria dos municpios brasileiros. Os conselhos so rgos
paritrios com representao do governo e da sociedade civil organizada
e desempenham papel importante no processo de formulao, delibera-
o, acompanhamento e avaliao de polticas voltadas para esse pblico.
As representaes so de vrios seguimentos da sociedade: ONGs, Co-
misso de Direitos Humanos, centros de ensino e pesquisa, instituies
religiosas, lideranas comunitrias, associao de moradores, pastoral da
criana, entre outras.
87
Figura 2 Exemplo de rede intersetorial dialogando com a sade no territrio
ArticulAo entre AS redeS intrASSetoriAl e
interSetoriAl de cuidAdo e de proteo SociAl
A estruturao da ateno integral sade de crianas, adolescentes e
suas famlias em rede um passo importante para assegurar o cuidado
e a proteo social desse pblico. No se trata de um novo servio, mas
uma concepo de trabalho que requer a articulao intrassetorial e in-
tersetorial de forma a integrar polticas e aes governamentais e no
governamentais no mbito local.
O processo de estruturao dessa rede no municpio deve considerar as
caractersticas dos servios ofertados no territrio e as especificidades
das polticas sociais (sade, educao, assistncia entres outras).
Nesse sentido, a partir do setor sade, propem-se alguns passos essenciais
para a materializao da rede de cuidados e de proteo social (intra ou inter),
REDE INTERSETORIAL DIALOGANDO COM A SADE NO TERRITRIO
t'l'
Agente Comunitrio de Sade
Estratgia de Sade da FalTllia
Unidade Bsica de Sade
~
Ncleo de Apoio sade
da Famlia
~
Hospital -
Urgncia e Emergncia
UPA
Unidade de
Pronto Atendimento
"
Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia
tt1
Centros de
Ateno Psicossocial
~
Centro de Ateno
Psicossocial Infantil
~
Ndeo de Preveno da Violncia
e Promoo da Cultura de Paz
Vigilncia de Violncia e Acident.. s
1< Escola
df;
Conselho Tutelar
~
Centro de Referencia
~ de Assistncia Social
(-,
Centro de Referncia
)t
Especializado de Assistncia Social
Ministrio Pblico
Instituto Mdico Legal
Vara da Infncia e da
Juventude
~ Delegacia Especializada de
Proteo Criana e ao Adolescente
Disque Nacional de EnfrentaITlento
Explorao Sexual de Crianas
e Adolescentes
Organizao no-governamental
que aluam na defesa
de crianas e adolescentes
88
cujos passos no necessariamente seguem uma hierarquia (Quadro 11),
podendo acontecer de forma concomitante.
Quadro 11 Estruturao da Rede Intrassetorial e Intersetorial
Passos Estruturao da Rede Intrassetorial e Intersetorial Passo a Passo
D
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1. Mapear todos os servios governamentais e no governamentais que atuam
no cuidado integral, na promoo, defesa e proteo dos direitos de crianas e
adolescentes no territrio, inclusive servios de atendimento ao agressor, bem
como os servios regionalizados, quando for o caso.
2. Identificar no municpio os servios que se constituem como porta de
entrada ou primeiro atendimento para ateno integral criana, aos
adolescentes, s adolescentes e suas famlias em situao de violncias.
3. Caracterizar os servios/instituies que realizam o atendimento de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias (composio da equipe
multiprofissinal; existncia de protocolos e fluxos de atendimento, articulao
em rede intra e intersetorial , tipo de atendimento prestado; endereo,
telefones, e-mail, horrio de atendimento entre outros).
M
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A
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4. Pactuar com os gestores locais (distritais, municipais e estaduais) que
compem a rede de cuidado e de proteo social a priorizao da ateno
integral de crianas e adolescentes e suas famlias em situao de violncias.
5. Formalizar em atos normativos (leis, decretos, portarias, planos de ao,
protocolo de inteno, carta compromisso e outros).
6. Construir alianas estratgicas com Conselhos Tutelares e de Direitos;
associaes comunitrias; meios de comunicao; Ministrio Pblico, Segurana
Pblica; Poderes Legislativo e Judicirio dentre outros.
C
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7. Sensibilizar e capacitar os profissionais de sade dos trs nveis de ateno
em linha de cuidado, nas dimenses do acolhimento, atendimento (diagnstico,
tratamento e cuidados), notificao e seguimento do caso na rede de cuidado e
de proteo social.
8. Articular com os servios de promoo, proteo e defesa dos direitos de
crianas e adolescentes para a incluso de contedo da ateno integral sade
na formao continuada para profissionais e gestores.
9. Articular com as instituies de ensino e pesquisa para a insero do tema
da preveno de violncias e a promoo da cultura de paz nas disciplinas dos
cursos de sade, assistncia social e educao, bem como nas pesquisas.
P
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10. Instituir grupo de gesto colegiada da rede de cuidado e de proteo
social de crianas, adolescentes e suas famlias em situao de violncias, para
articular, mobilizar, planejar, acompanhar e avaliar as aes da rede.
11. Planejar as aes de ateno integral sade da criana em situao de
violncias em linha de cuidado, a partir do servio, para o percurso interno e
externo.
12. Elaborar protocolos de acolhimento e atendimento humanizados (abordando
os aspectos tcnicos e ticos) para o servio de sade e da rede intersetorial,
definindo corresponsabilidades, reas de abrangncia, fluxos do atendimento
e seguimento para a rede, normativas especficas, podendo ser utilizados ou
adaptados os protocolos existentes.
13. Adotar estratgias de acompanhamento e apoio tcnico e psicossocial s
equipes de sade que atendem crianas e adolescentes envolvidos em situaes
de violncia e estimular que a rede intersetorial tambm siga essas estratgias.
14. Implantar/implementar o sistema Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva.
Contnuo).
15. Divulgar para a sociedade os servios com endereo completo e os horrios
de atendimento s crianas e aos adolescentes em situao de violncias.
7 conSiderAeS finAiS
O conceito de integralidade permite pensar o sujeito na sua totalidade,
mesmo que no seja possvel responder a todas as suas demandas. nes-
sa perspectiva que o setor sade busca intervir em situaes especficas
de vulnerabilidades e de risco para a sade da populao, criando as
condies para o desenvolvimento de aes e estratgias de promoo,
preveno, recuperao e reabilitao. A ateno integral extrapola ainda
a estrutura organizacional hierarquizada e regionalizada dos servios de
sade, que requer o trabalho articulado com outras polticas sociais no
territrio.
As orientaes apresentadas nesta publicao sobre preveno e promo-
o da sade, bem como sobre acolhimento, atendimento e tratamento
s crianas, adolescentes e suas famlias que vivenciam situaes de vio-
lncia, esto organizadas de forma pedaggica, reconhecendo as fases de
desenvolvimento da criana e do adolescente como norteadoras para a
ao do cuidado em sade. Os conceitos de violncia e suas formas de
manifestao buscam realar os aspectos e as relaes entre seus diferen-
tes tipos e naturezas, de maneira a despertar a ateno dos profissionais
para a identificao e a compreenso mais aprofundada do cuidado em
quatro dimenses: acolhimento, atendimento, notificao e seguimento
na rede de cuidados e de proteo social.
A proposta deste documento em linha de cuidado uma estratgia
pedaggica para orientar os profissionais e gestores da sade para que
89
((J
((J cJ
((J cJ
((J cJ
cJ
a:5' cd' <d' <d' <d' cr::5'
qqq,eQ.,qCJ:2,.
90
promovam articulaes entre equipes e estabeleam fluxos de atendi-
mento de crianas e adolescentes e suas famlias, segundo suas demandas
e necessidades, em uma rede de cuidados progressivos e ininterruptos,
na qual em cada ponto articulado assegure-se o acolhimento, a respon-
sabilizao, a resolutividade de problemas e a continuidade da ateno.
A perspectiva das linhas de cuidado na rea da violncia contra a criana
e o adolescente visa superao de uma proposta de redes hierarquizadas
(CECCIM et al., 2005; CECLIO, 1997).
Para tanto, necessrio o conhecimento do territrio e, sobretudo, a
maneira de levar a vida dos usurios no contexto em que se inserem.
Pressupe tambm a anlise e o ordenamento dos recursos existentes e
necessrios para garantir, nos territrios, servios que promovam sade
e previnam violncia, articulando-se na afirmao da vida (SILVA J-
NIOR; PONTES; HENRIQUES, 2006). Nesse sentido, este documento
finalizado mostrando a relevncia da rede de cuidado e de proteo
social de crianas, adolescentes e suas famlias para o enfrentamento de
situaes de violncia.
As polticas de sade so pactuadas nas trs esferas de gesto do SUS,
seguindo os princpios da universalidade, equidade e preservao da au-
tonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral. Faz-se
necessrio que os gestores dos estados, municpios e do Distrito Federal
organizem a rede de cuidado e de proteo social de crianas, adolescen-
tes e suas famlias em situao de violncias no territrio, de acordo com
a capacidade de gesto local, o que requer uma mudana no processo de
produo de sade.
necessria a adequao da rea fsica, a compatibilizao entre a oferta
e a demanda dos servios, a capacitao dos profissionais e a governabi-
lidade das equipes locais, associadas ao modelo de gesto de redes para a
definio de protocolos e de fluxos de ateno integral sade de crian-
as, adolescentes e suas famlias na rede de cuidados e de proteo social,
formada pelas polticas sociais bsicas de sade, educao, assistncia
social e de direitos humanos, articuladas com os sistemas de justia e de
segurana pblica.
Por tratar-se de um tema extremamente complexo, o contedo desta
publicao no pretende esgotar a abordagem do tema da violncia na
infncia e adolescncia, apesar de sua construo ter envolvido profis-
sionais de vrias reas de atuao, de diferentes locais do Pas e com
as mais diversas experincias em relao ao tema. Certamente algumas
Consideraes finais
91
vertentes no foram contempladas, ou o foram apenas parcialmente, e
sua utilizao pelos gestores e profissionais poder mostrar a necessidade
de revises, adaptaes e atualizaes locais e no futuro.
Importantes contribuies foram recebidas a partir de consulta pbli-
ca. Muitas sugestes foram inseridas e comentrios teis mostraram o
quanto este documento necessrio e esperado, mas, por outro lado,
dificilmente suprir todas as demandas especficas de cada categoria pro-
fissional, de cada nvel de ateno e de cada regio do Pas. Por isso,
importante que os gestores estaduais e municipais organizem suas redes
de cuidado e de proteo social no territrio e de crianas e adolescentes
e suas famlias em situao de violncias.
Conselho
Tutelar
Unidade
de Pronto
d
'mento
Aten I
sadej
da Famlia
de
CentrO-o
j\tena . \
S
oCla
Psico
S
.,
'uvenl
infanto-)
Ncleos de
Apoio
Sade da Famlia
Educao
Ncleos de
Preveno
das Violncias ~
-o da Saude Promoa
Sade Mental
na Ateno
Bsica
Sistema de
Justia e de
Direitos Humanos
Sistemas
de Ensino
92
Finalmente, cabe destacar que o cuidado com os prprios profissionais
que prestam o atendimento de crianas e adolescentes em situao de
violncia fundamental para que a linha de cuidado seja plenamente
colocada em ao. Ao orient-los sobre as dimenses do cuidado, este
documento auxilia os profissionais na busca por uma rede que lhes d
no apenas suporte para o atendimento das crianas, adolescentes e suas
famlias em situao de violncias, mas tambm apoio tcnico e emocio-
nal para uma atuao integral e integrada em seus servios de sade.
Consideraes finais
93
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9 AnexoS
Anexo A - legiSlAo relAcionAdA AoS
direitoS de criAnAS e AdoleScenteS
Constituio Federal de 1998. Art. 227.
Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispe sobre o Estatuto da
Criana e do Adolescente e d outras providncias.
Lei n 8.242 12 de outubro de 1991 Cria o Conselho Nacional dos Di-
reitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e d outras providncias.
Decreto n 1.196 de 14 de julho de 1994 - Dispe sobre a gesto e admi-
nistrao do Fundo Nacional para a Criana e o Adolescente (FNCA), e
d outras providncias.
Lei n 10.764/2003, que altera a Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990,
que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras
providncias
Lei n 11.829, de 25 de novembro de 2008. Altera a Lei n
o
8.069, de 13
de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Adolescente, para aprimo-
rar o combate produo, venda e distribuio de pornografia infantil,
bem como criminalizar a aquisio e a posse de tal material.
Lei n 12.010, de 3 de agosto de 2009, que dispe sobre adoo; altera as
Leis n
os
8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto da Criana e do Ado-
lescente, 8.560, de 29 de dezembro de 1992; revoga dispositivos da Lei
n
o
10.406, de 10 de janeiro de 2002 Cdigo Civil, e da Consolidao
das Leis do Trabalho CLT, aprovada pelo Decreto-Lei n
o
5.452, de 1
o

de maio de 1943; e d outras providncias.
Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009 e outras condutas relacionadas
pedofilia na internet. Altera o Ttulo VI da Parte Especial do Decreto-
Lei n
o
2.848, de 7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e o art. 1
o
da
Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispe sobre os crimes he-
diondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5
o
da Constituio Federal
e revoga a Lei n
o
2.252, de 1
o
de julho de 1954, que trata de corrupo
de menores.
98
Lei n 4.053, de julho de 2008, que trata sobre a Sndrome da Alienao
Parental (SAP) .
Decreto n 99.710, de 21 de novembro de 1990. Promulga a Conveno
sobre os Direitos da Criana.
Decreto n 6.117, de 22 de maio de 2007. Aprova a Poltica Nacional
sobre o lcool. Dispe sobre as medidas para reduo do uso indevido
de lcool e sua associao com a violncia e criminalidade, e d outras
providncias
Decreto n 5.099, de 3 de junho de 2004. Regulamenta a Lei n
o
10.778,
de 24 de novembro de 2003, e institui os servios de referncia sentinela.
Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Sade
na Escola (PSE), e d outras providncias.
Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao
da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da
sade e d outras providncias.
Portaria n 737, de 16 de maio de 2001. Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias.
Portaria MS/GM n 1.968, de 25 de outubro de 2001. Dispe sobre
a notificao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de
confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas
entidades do Sistema nico de Sade*.
Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Institui a Poltica Na-
cional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades
federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto.
Portaria MS/GM n 936, de 18 de maio de 2004. Dispe sobre a estrutu-
rao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade
e a Implantao e Implementao de Ncleos de Preveno Violncia
em Estados e Municpios
Portaria MS/GM n 1.608, de 3 de agosto de 2004. Constitui Frum
Nacional sobre Sade Mental Infanto-Juvenil.
Anexos
99
Portaria MS/GM n 2.406, de 5 de novembro de 2004. Institui servio
de notificao compulsria de violncia contra a mulher e aprova instru-
mento e fluxo para notificao.
Portaria MS/GM n 1.508, de 1 de setembro de 2005. Dispe sobre o
Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez
nos casos previstos em lei, no mbito do Sistema nico de Sade.
Portaria n 1.876, de 14 de agosto de 2006. Institui Diretrizes Nacionais
para Preveno do Suicdio, a serem implantadas em todas as unidades
federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto.
Portaria MS/GM n 687, MS/GM, de 30 de maro de 2006. Aprova a
Poltica Nacional de Promoo da Sade.
Portaria MS/GM n 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica.
Portaria MS/GM n 154, de 24 de janeiro 2008. Cria os Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (Nasf).
Portaria n 1.861, de 4 de Setembro de 2008. Estabelece recursos finan-
ceiros pela adeso ao PSE para Municpios com equipes de Sade da
Famlia, priorizados a partir do ndice de Desenvolvimento da Educao
Bsica - IDEB, que aderirem ao Programa Sade na Escola PSE.
Portaria GM n 2395, de 07.10.2009. Institui a Estratgia Brasileirinhas
e Brasileirinhos Saudveis e o Comit Tcnico-Consultivo (CTC) para
sua implementao.
Portaria n 1.020, de 13 de maio de 2009. Estabelece diretrizes para a
implantao do componente pr-hospitalar fixo para a organizao de
redes locorregionais de ateno integral s urgncias em conformidade
com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
100
Anexo b fichA de notificAo / inveStigAo individuAl
de violnciA domSticA, SexuAl e/ou outrAS violnciAS
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO INDIVIDUAL VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS
Definico de caso: Suspeita ou confirmao de violncia. Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do
poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha
possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002).
Atenco: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e
dirigida aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infncia e Juventude e/ou Ministrio Pblico da
localidade), de acordo com o art. 13 da Lei no 8.069/1990 - Estatuto da Criana e do Adolescente. Tambm so
considerados de notificao compulsria todos os casos de violncia contra a mulher (Decreto-Lei no 5.099 de 03/06/2004, Lei
no 10.778/2003) e maus tratos contra a pessoa idosa (artigo 19 da Lei no 10.741/2003).
3-Amarela
9-lgnorado
IJl
16
Nome da me
'----'----'----'----'----'----'----'----'----'----'-----'-----'-----'-----'----'-'
15 Nmero do Carto SUS
li J
17 [18 Municipio de Residncia Distrito J
l20 Bairro J l,--21_
L
_
O
_g-,ra,---d_o_u_ro_(r_u_a_,a_v_e_n_id_a_,_._) -=-- _'-----'----'--.JJ
l22 Nmero Jl
23
Complemento (apto., casa, ... ) Jl24 Geo campo 1 J
l25 Geo campo 2 Jl'-::26=--p_o_n_to_d_e_R_e_fe_r__n_ci_a ...
l
28 (DDD) Telefone J 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural l30 Pas (se residente fora do Brasil) J
I I I I I 3 - Periurbana 9 - Ignorado .

_ VIOLNCIAS Y09 I I I
14 U1_F Il 5 Municpio de notificao I Cdigo (IBGE)
I I I I I
l6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo (CNES) J[7 da

l
8 Nome do paciente J 19 Data de nascimento
I I I I I I
1 - Hora . 12 Gestante 13 R /C
l
10 (ou) Idade 2-Dia J 11 SexOM-Mascuhno aa 01
3 - Ms F- Feminino se aplica l-Branca 2-Preta
-,--'1---:-:----:-__4'-.--c...A::.::no"---' I - Ignorado 9-tanarado 4-Parda 5-lndigena
14 Escolaridade
O-Analfabeto 1_1
a
a 4
a
srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1grau) 2-4
a
srie completa do EF (antigo primrio ou 1grau)
3_S
a
aa srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2grau)
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2grau) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-lgnorado 10- No se aplica
Dados Complementares
34 Possui algum tipo de
deficincia/ transtorno?
1- Sim 2- No 9- Ignorado
l31 Ocupao
32 Situao conjugal/ Estado civil 33 Relaes sexuais
1 - Solteiro 3 - Vivo 8 - No se aplica 1 - S com homens 3 - Com homens e mulheres
'-------=2'-.--_C=-a=-s:..:a:..:d:..::o:..:/u:.:.n"'i=..:0'-c=-0:..:n.:.:s:..::e:..:n.=.su=..:a=.:I_4_-_S_e--,p_a_r_ad_o __9_-_I",-g_no_r_a_d_o_--.J 2 - S com mulheres 8 - No se aplica 9 - Ilnorado
35 Se sim, qual tipo de deficincia /transtorno? 1- Sim 2- No 8-No se aplica 9- Ignorado
Fisica Visual Transtorno mental Outras deficincias/
Mental Auditiva Transtorno de comportamento Sndromes.
10/07/2008 SVS
Jl38 Distrito

I Cdigo (IBGE)
I I I I
36 [37 Municipio de ocorrncia
l39 Bairro Jl40 Logradouro (rua, avenida, ... ) ICdi90
J l41 Nmero Jl42 Complemento (apto. ,'--c-a-sa-,-.- .. :-)-------J-l4-3---=G,---e-O-c-a-m-
p
-o-,3=--------J-l4-4-G-eO-c-a-m-
p
o-4---,-1-.L1_"------'---,--'L..-....'
45 P t d R f . t46 Zona l47 Hora da ocorrncia
l on o e e erencla J 1 - Urbana 2 - Rural
(00:00 - 23:59 horas)
.g 3 - Periurbana 9 - Iqnorado -'--_----'__--.J
48 Local de ocorrncia 07 - Comrcio/servios '11149 Ocorreu outras vezes?
01 - Residncia 04 - Local de prtica esportiva 08 - Indstrias/construo Il'---_1_-_S_im__2_-_N__O__9_-_I_gn_o_r_a_do __--./
02 - Habitao coletiva 05 - Bar ou similar 09 _Outro 1150 A leso foi autoprovocada?
'------ '----0_3_-_E_sc_o_la --=O:..::6_-_V:..:i.=.a
L
P:..::.=.b::..:lic:..::a'---- 9::...:9'-.-----'-"1gc..:n.=.0:..:ra:..:d:..::o -.Jll'----_1_-_S_i_m__2_-_N__o__9_-_1:..::9_no_r_a_d_o__
J
Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias Sinan NET
Anexos
101
--
51
Tipo de violncia 1-Sim 2- No 9-lgnorado
52 Meio de agresso
1-Sim 2- No 9-lgnorado
o:
Fsica Trfico de seres humanos 'O o:
Fora corporal/ Obj. prfuro- Arma de fogo
.:="c::l
OJlC
Psicolgica/Moral Financeira/Econmica
Interveno legal
espancamento cortante
0<""
"
Tortura
Enforcamento
Substncia/ Ameaa
.e- .;; Negligncia/Abandono Outros Obj. quente
E-
Outro
Sexual Trabalho infantil Obj. contundente
Envenenamento
,=
53 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9-lgnorado f54l Se ocorreu penetrao, qual o tipo?
-;
Assdio sexual Atentado violento ao pudor Explorao sexual
1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado
=
:l
Estupro Pornografia infantil Outros Oral
Anal
Vaginal
rJ}

<::i 155 Prnred,meo!o ,e.""do
1-Sim 2 - No 8 - No se aplica 9-lgnorado
I
Profilaxia DST Profilaxia Hepatite B Contracepo de emergncia

;; Coleta de smen
Profilaxia HIV
Coleta de sangue Coleta de secreo vaginal Aborto previsto em lei
.::= e':
56
Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da notificao 1-Sim 2 - No 8 - No se aplica 9-lgnorado

Aborto DST Transtorno mental Estresse ps-traumtico
,=,0 L
';::
Gravidez Tentativa de suicdio Transtorno comportamental Outros c o:
0'0
cS!...-
-
O
57 Natureza da lesao (considerar somente o diagnostico pnnclpal) 10 - Queimadura [TI
01 - Contuso 04 - Fratura 07 - Traumatismo crnio-enceflico 11 - Outros _.,,--- _
02 - Corte/perfurao/lacerao 05 - Amputao 08 - Politraumatismo 88 - No se aplica
o 03 - Entorse/luxao 06 - Traumatismo dentrio 09 - Intoxicao 99 - Ignorado
] 58 Parte do corpo atingida (considerar somente o diagnstico principal) T
01 - Cabea/face 04 - Coluna/medula 07 - Quadril/pelve 10- rgos genitais/nus
02 - Pescoo 05 - Trax/dorso 08 - Membros superiores 11 - Mltiplos rgos/regies
'--_0'-'3'----_B=-0.:...c'-'a.:.../d.:...e.:...nc..:t.:...es-=-----_-----'0'-'6_-c..:Ac..:b.:...d'-'0'---m:..ce-=----- -----"0:..c9_-:..cM:..ce::..cm-=-----br'-'0:..cs:..cinc..:f:..ce::..crio.:...rc..:e:..cs 8_8_-_N__o_s_e_a-'-p_lic_a 9_9_-_I_g_n_or_a_d_o_--'
,------
59
Nmero de 60 Vnculo I grau de parentesco com a pessoa atendida 1-Sim 2 - No 9-lgnorado 61 Sexo do provvel 62 Suspeita de
l o
envolvidos autor da agresso uso de lcool
;. 'o:
'O: '" Pai Ex-Cnjuge Amigos/conhecidos Policial/agente
E

1-Um Me Namorado(a) Desconhecido(a) da lei 1 - Masculino
1-Sim
o o: 2 - Dois ou
Padrasto Ex-Namorado(a) Cuidador(a) Prpria pessoa
2 - Feminino
2 - No '0'0
mais
'" ... 3 - Ambos os sexos
9-lgnorado o o
9 -Ignorado
Madrasta Filho(a) Patro/chefe Outros___ '0_
9 -Ignorado
o: =
o: Cnjuge Irmo() Pessoa com relao institucional
,------ 63 Encaminhamento no setor sade

Il 1 - Encaminhamento ambulatorial 2 - Internao hospitalar 8 - No se aplica 9 -Ignorado
J
64 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores
1
[69 Evoluo do caso
1 _Alta 3 - 9bito por Violncia
2 _Evaso / Fuga 4 - Obito por outras causas
9 -Ignorado
r 1 jl167 Circunstncia da leso
9- Ignorado Il CID 10 - Cap XX
Conselho Tutelar (Criana/Adolescente)
1 r
Data de encerramento
Centro de Referncia da Mulher
Centro de Referncia da
Assistncia Social/CREAS-CRAS
Instituto Mdico Legal (IML)
Outros _
Se bito por violncia,
data
1- Sim 2 - No 9- Ignorado
Outras delegacias
Ministrio Pblico
Delegacia de Atendimento Mulher/DEAM
Delegacia de Prol. da Criana e do Adolescente
Se sim, foi emitida a Comunicao de
Acidente do Trabalho (CAT)
1- Sim 2 - No 8 - No se aplica
Casa Abrigo
Programa Sentinela
Vara da Infncia / Juventude
o
-=
E
o:
.c
=
OE
::i
""
'5. ll65 Violncia Relacionada
= ao Trabalho
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
""
68 Classificao final
1 - Confirmado
2 - Descartado
3 - Provvel
8 - Inconclusivo
Informaes complementares e observaes
l Nome do acompanhante
J lVinculo/grau de parentesco
Disque-Sade
0800611997
TELEFONES TEIS
Central de Atendimento Mulher
180
Disque-Denncia - Combate ao Abuso e
Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes
100

lMunicpio/Unidade de Sade
l;:
lNome
Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias
J lFuno
Sinan NET
J un1id. J
J l Assinatura
SVS 10/07/2008
102
Formato: 21 x 26 cm
Tipologia: Goudy Old Style
Papel: Couch 90g/m2(miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Ediouro Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, outubro de 2010.
Disque Sade
0800. 611 997
Disque 100
Denncia Nacional de Enfrentamento
da Violncia Sexual Contra Crianas e Adolescentes
Disque 180
Central de Atendimento Mulher
( C ~ ~ [ E ~
Centro Llltlno-Arnericano de Estudos
de Vloltncill e Sade Jorge Careli
~
1IIlIA_1I111111UC1
8EIlGIOAROUCA
ENSP
ISBN: 978-85-334-1688-8
I
II
SUS
._ ~ ~ i ~ O ~ a
de Saude
-
Ministrio
da Sade

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Orientao para Gestores e

Profilaxia DST Profilaxia Hepatite B Contracepo de emergncia

,------ 63 Encaminhamento no setor sade

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