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II Diretriz Brasileira de Transplante Cardaco
Coordenador
de
normatizaes autores
diretrizes
da
sBC
Jadelson Pinheiro de Andrade
Fernando Bacal*1, Joo David de Souza Neto*2, Alfredo Incio Fiorelli*1, Juan Mejia*2, Fabiana Goulart Marcondes-Braga**1, Sandrigo Mangini**1, Jos de Lima Oliveira Jr**1, Dirceu Rodrigues de Almeida3, Estela Azeka1, Jarbas Jakson Dinkhuysen4, Maria da Consolao Vieira Moreira5, Joo Manoel Rossi Neto4, Reinaldo Bulgarelli Bestetti6, Juliana Rolim Fernandes2, Ftima das Dores Cruz1, Lucinei Paz Ferreira1, Helenice Moreira da Costa1, Ana Augusta Maria Pereira4, Nicolas Panajotopoulos1, Luiz Alberto Benvenuti1, Ldia Zytynski Moura7, Glauber Gean Vasconcelos2, Joo Nelson Rodrigues Branco3, Claudio Leo Gelape5, Ricardo Barreira Uchoa2, Silvia Moreira Ayub-Ferreira1, Luis Fernando Aranha Camargo3-8, Alexandre Siciliano Colafranceschi9, Solange Bordignon10, Reginaldo Cipullo4, Estela Suzana Kleiman Horowitz10, Klbia Castelo Branco2, Marcelo Jatene1, Sergio Lopes Veiga7, Cesar Augusto Guimares Marcelino4, Guaracy Fernandes Teixeira Filho10, Jos Henrique Vila11, Marcelo Westerlund Montera12-13
*Coordenadores da II Diretriz Brasileira de Transplante Cardaco **Comisso de Redao e planejamento
instituies
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Cear; 3Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo; 4Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo; 5Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais; 6Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto; 7Santa Casa de Misericrdia de Curitiba, Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 8Hospital Israelita Albert Einstein; 9Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro; 10Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria do Rio Grande do Sul; 11Real e Benemrita Sociedade de Beneficncia Portuguesa, So Paulo; 12Hospital Pr-Cardaco do Rio de Janeiro; 13Santa Casa do Rio de Janeiro
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Esta diretriz dever ser citada como: Bacal F, Souza-Neto JD, Fiorelli AI, Mejia J, Marcondes-Braga FG, Mangini S, et al. II Diretriz Brasileira de Transplante Cardaco. Arq Bras Cardiol.2009;94(1 supl.1):e16-e73 Correspondncia: Fernando Bacal - Av. Divino Salvador, 395 - apto. 201 - Moema - So Paulo - CEP 04078-011 - E-mail: fbacal@uol.com.br
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz: Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo
No No No No No No No No No No Novartis No No No No No No No No No No No No No No No No No No Jansen; Pfizer; Altana No No No No No No AMGEN No
Nome do mdico
Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo
No No No No No No No No No No No No No No No Merck Serono No No No No No No No No No No No No No Merck; Biolab; Pfizer No No No No No No No No
Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos

No No No No No Pfizer; Ache; Baldacci Norvartis No No No Novartis No No No No No No No No No No No No No No No No No No Merck No No No No No No No No
Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria
Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

No No No No No Pfizer; Baldacci No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Tem aes da indstria
Alexandre Siciliano Colafranceschi Alfredo Inacio Fiorelli Ana Augusta Maria Pereira Cesar Augusto Guimares Marcelino Claudio Gelape Dirceu Rodrigues de Almeida Estela Azeka Estela Suzana Kleiman Horowitz Fabiana Goulart Marcondes Braga Ftima das Dores Cruz Fernando Bacal Glauber Gean de Vasconcelos Guaracy Fernandes Teixeira Filho Helenice Moreira da Costa Jarbas Jakson Dinkhuysen Joo David de Souza Neto Joo Manoel Rossi Joo Nelson Rodrigues Branco Jos de Lima Oliveira Junior Jos Henrique Vila Juan Mejia Juliana Rolim Fernandes Klbia Castello Branco Lidia Zytynski Moura Lucinei Paz Ferreira Luiz Alberto Benvenuti Luis Fernando Aranha Camargo Maria da Consolao V. Moreira Marcelo Jatene Marcelo Montera Nicolas Panajotopoulos Reginaldo Cipullo Reinaldo Bestetti Ricardo Barreira Uchoa Sandrigo Mangini Srgio Lopes Veiga Silvia Moreira Ayub Ferreira Solange Bordignon
No No No No No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Novartis No No No No No St Jude No No Saint Jude No No Novartis No Novartis
No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Diretrizes SUMRIO
I. Introduo .................................................................................................................................................. pgina e16 II. Avaliao do receptor
A) Indicaes e contraindicaes para transplante cardaco ............................................................................... pgina e16 B) Preparo do candidato ao transplante cardaco ................................................................................................ pgina e17 i. Exames de avaliao, seleo e acompanhamento dos candidatos ambulatoriais ................................................. pgina e17 ii. Teste de esforo cardiopulmonar .......................................................................................................................... pgina e18 iii. Escore prognstico - Heart Failure Survival Score (HFSS) e Seattle Heart Failure Model (SHFM) .......................... pgina e18 iv. Tratamento e manuteno de pacientes ambulatoriais na lista de espera ............................................................. pgina e19 C) Tratamento e manuteno do receptor internado: farmacolgico e no farmacolgico .................................. pgina e19 i. Medidas de controle da congesto em pacientes com insuficincia cardaca crnica descompensada ................. pgina e20 D) Manejo de drogas vasoativas e dispositivos de assistncia i. Drogas vasoativas ................................................................................................................................................... pgina e20 a) Vasodilatadores ....................................................................................................................................................... pgina e20 b) Inotrpicos e inodilatadores ..................................................................................................................................... pgina e20 ii. Dispositivos de assistncia ventricular .................................................................................................................. pgina e21 E) Receptor em prioridade ................................................................................................................................... pgina e22 F) Receptor limtrofe i. Infeco .................................................................................................................................................................. pgina e22 ii. Insuficincia renal ................................................................................................................................................. pgina e22 iii. Caquexia cardaca ................................................................................................................................................ pgina e23 G) Avaliao hemodinmica pulmonar ................................................................................................................ pgina e23 H) Avaliao multiprofissional do candidato ao transplante cardaco i. Avaliao da equipe de enfermagem ...................................................................................................................... pgina e24 ii. Avaliao social ..................................................................................................................................................... pgina e24 iii. Avaliao nutricional do candidato ao transplante cardaco ................................................................................ pgina e25 iv. Avaliao psicolgica ............................................................................................................................................ pgina e26
III. Imunologia
A) Avaliao imunolgica pr e ps-transplante cardaco .................................................................................... pgina e26 B) Imunossupresso ............................................................................................................................................ pgina e27 i. Corticosteroides ..................................................................................................................................................... pgina e27 ii. Inibidores de calcineurina ..................................................................................................................................... pgina e27 iii. Antiproliferativos ................................................................................................................................................. pgina e28 iv. Inibidores do sinal de proliferao (ISP) ............................................................................................................... pgina e28 C) Diagnstico da rejeio aguda celular, humoral e a bipsia endomiocrdica .................................................. pgina e29 i. Classificao histopatolgica da rejeio aguda ..................................................................................................... pgina e29 a) Rejeio aguda celular ............................................................................................................................................. pgina e29 b) Rejeio aguda humoral .......................................................................................................................................... pgina e30 c) Rejeio hiperaguda ................................................................................................................................................ pgina e31 ii. Outros achados significativos da bipsia endomiocrdica, distintos da rejeio .................................................. pgina e31 a) Leso isqumica ...................................................................................................................................................... pgina e31 b) Efeito Quilty ............................................................................................................................................................ pgina e31 c) Local de bipsia prvia ............................................................................................................................................. pgina e31 d) Infeco do enxerto ................................................................................................................................................. pgina e31 e) Neoplasia linfoide .................................................................................................................................................... pgina e31
Diretrizes
D) Tratamento da rejeio aguda celular e humoral ............................................................................................ pgina e31 i. Rejeio aguda celular ............................................................................................................................................ pgina e32 ii. Rejeio humoral .................................................................................................................................................. pgina e32 E) Terapias de induo e terapias de resgate ....................................................................................................... pgina e33 i. Anticorpos monoclonais ......................................................................................................................................... pgina e33 ii. Anticorpos policlonais ........................................................................................................................................... pgina e34 iii. Ciclofosfamida ..................................................................................................................................................... pgina e34 iv. Plasmafrese ........................................................................................................................................................ pgina e34 v. Metotrexate ........................................................................................................................................................... pgina e34 vi. Imunoglobulina .................................................................................................................................................... pgina e35 vii. Rituximab ............................................................................................................................................................ pgina e35 F) Seguimento ps-transplante cardaco avaliao de rejeio ......................................................................... pgina e35 i. Bipsia endomiocrdica ......................................................................................................................................... pgina e35 ii. Cintilografia miocrdica ........................................................................................................................................ pgina e35 iii. Ressonncia magntica cardaca .......................................................................................................................... pgina e35 G) Doena vascular do enxerto ............................................................................................................................ pgina e35 i. Diagnstico ............................................................................................................................................................ pgina e36 ii. Preveno e tratamento ......................................................................................................................................... pgina e36
IV. Aspectos cirrgicos do transplante cardaco

A) Captao e preservao do enxerto ................................................................................................................ pgina e37 i. Tcnica de retirada do enxerto ............................................................................................................................... pgina e37 ii. Preservao do corao ......................................................................................................................................... pgina e38 B) Transplante ortotpico: tcnica clssica x bicaval ............................................................................................ pgina e38 i. Anuloplastia valvar tricspide profiltica ............................................................................................................... pgina e38 C) Transplante heterotpico ................................................................................................................................. pgina e38 D) Aspectos anestsicos e monitorao perioperatria ....................................................................................... pgina e39 i. Tcnicas de ventilao ............................................................................................................................................ pgina e40 ii. Suporte hemodinmico ......................................................................................................................................... pgina e40 E) Disfuno aguda do enxerto ............................................................................................................................ pgina e41 i. Disfuno aguda do ventrculo esquerdo (VE) ........................................................................................................ pgina e41 ii. Disfuno aguda do ventrculo direito (VD) .......................................................................................................... pgina e42 F) Uso de hemoderivados e controle de sangramento no perioperatrio do transplante cardaco i. Risco de sangramento em transplante cardaco ..................................................................................................... pgina e43 ii. Reverso de terapias anticoagulante e antiagregante plaquetria ......................................................................... pgina e43 a) Antagonistas da vitamina K (Varfarina) ....................................................................................................................... pgina e43 b) Heparinas ............................................................................................................................................................... pgina e43 c) Antiagregantes plaquetrios ..................................................................................................................................... pgina e44 iii. Uso de hemoderivados e controle de sangramento ps-operatrio ..................................................................... pgina e44
V. Complicaes ps-transplante
A) Condutas em complicaes infecciosas ps-transplante cardaco ................................................................... pgina e45 i. Introduo .............................................................................................................................................................. pgina e45 ii. Profilaxia ............................................................................................................................................................... pgina e45 a) Profilaxia para infeces de stio cirrgico .................................................................................................................. pgina e45 b) Profilaxia para toxoplasmose .................................................................................................................................... pgina e46 c) Profilaxia para Pneumocystis jirovecii (carinii) ........................................................................................................... pgina e46 d) Profilaxia para citomegalovrus (CMV) ....................................................................................................................... pgina e46
Diretrizes
iii. Diagnstico e tratamento ..................................................................................................................................... pgina e47 a) Infeco pelo citomegalovrus .................................................................................................................................. pgina e47 b) Toxoplasmose ......................................................................................................................................................... pgina e47 c) Pneumocystis jirovecii (carinii) .......................................................................................................................... pgina e47 iv. Imunizao em adultos ......................................................................................................................................... pgina e48 B) Reativao da Doena de Chagas ................................................................................................................... pgina e48 i. Profilaxia ................................................................................................................................................................ pgina e48 ii. Diagnstico ........................................................................................................................................................... pgina e48 iii. Tratamento ........................................................................................................................................................... pgina e49 C) Neoplasias aps transplante cardaco ............................................................................................................. pgina e49 D) Retransplante cardaco ................................................................................................................................... pgina e50 E) Comorbidades - preveno e tratamento ......................................................................................................... pgina e50 i. Diabetes melito ...................................................................................................................................................... pgina e50 ii. Hipertenso arterial sistmica ............................................................................................................................... pgina e51 iii. Dislipidemias ....................................................................................................................................................... pgina e51 iv. Insuficincia renal ................................................................................................................................................ pgina e52 v. Osteoporose .......................................................................................................................................................... pgina e52 vi. Depresso ............................................................................................................................................................ pgina e53 F) Orientaes equipe multiprofissional .............................................................................................................. pgina e53 i. Dieta ....................................................................................................................................................................... pgina e53 ii. Aderncia .............................................................................................................................................................. pgina e53 iii. Reinsero social .................................................................................................................................................. pgina e53 iv. Atividade fsica ..................................................................................................................................................... pgina e53 v. Atividade sexual ..................................................................................................................................................... pgina e53
VI. Transplante cardaco em crianas ............................................................................................... pgina e53

A) Indicaes e contraindicaes ........................................................................................................................ pgina e53 B) Acompanhamento ambulatorial pr e ps-transplante cardaco peditrico ..................................................... pgina e55 i. Acompanhamento ambulatorial pr-transplante cardaco ..................................................................................... pgina e55 ii. Acompanhamento ambulatorial ps-transplante cardaco ................................................................................... pgina e56 C) Rejeio .......................................................................................................................................................... pgina e57 i. Diagnstico ............................................................................................................................................................ pgina e57 ii. Tratamento ............................................................................................................................................................ pgina e57 iii. Imunossupresso ................................................................................................................................................. pgina e58 D) Tcnicas cirrgicas particularidades na criana ........................................................................................... pgina e59 i. Tcnica cirrgica .................................................................................................................................................... pgina e59 E) O doador para crianas ................................................................................................................................... pgina e59
VII. O papel das centrais de captao e avaliao do doador ................................................ pgina e60
A) Estratgias para confirmao do potencial doador ......................................................................................... pgina e60 i. Critrios de morte enceflica .................................................................................................................................. pgina e60 ii. Exames de avaliao .............................................................................................................................................. pgina e60 a) Angiografia cerebral ................................................................................................................................................. pgina e60 b) Eletroencefalograma ................................................................................................................................................ pgina e60 c) Doppler transcraniano ............................................................................................................................................. pgina e60 d) Cintilografia cerebral (tecncio 99 m Tc hexametazime) ............................................................................................. pgina e60 B) Manuteno do doador ................................................................................................................................... pgina e60 C) Atuao das organizaes de procura de rgos (OPO) e alocao de rgos ................................................. pgina e62
Diretrizes
D) Abordagem multidisciplinar do potencial doador ............................................................................................ pgina e62 i. Identificao de potencial doador .......................................................................................................................... pgina e63 ii. Avaliao do potencial doador .............................................................................................................................. pgina e63 iii. Entrevista familiar ................................................................................................................................................ pgina e63 iv. Retirada de rgos e tecidos ................................................................................................................................. pgina e63 v. Entrega do corpo a famlia ..................................................................................................................................... pgina e63
VIII. Organizao do centro transplantador

A) Critrios para habilitao e estrutura do centro transplantador ....................................................................... pgina e63 B) Aspectos ticos do transplante cardaco ......................................................................................................... pgina e64 C) Papel da secretaria de sade na organizao do sistema de transplante cardaco ......................................... pgina e64
Diretrizes
I. Introduo
O transplante cardaco persiste sendo o tratamento de escolha para a insuficincia cardaca refratria, apesar da grande melhora na expectativa de vida com o tratamento clnico. Vrios avanos nessa rea foram observados na ltima dcada, com a incorporao de novas tcnicas cirrgicas, novos imunossupressores, novos mtodos diagnsticos e abordagens nos ps-operatrios precoce e tardio. O Brasil tem ocupado cada vez mais espao no campo dos transplantes, com destaque na Amrica Latina, e acima de tudo como pas referncia no transplante cardaco na doena de Chagas, guiando condutas que so incorporadas no mundo todo. A elaborao de uma Diretriz uma das principais atribuies de uma sociedade mdica, orientando e fornecendo elementos para que os mdicos possam tomar suas decises e condutas, embasadas em documento atualizado, seguindo o maior rigor cientfico, representando condutas de especialistas com larga experincia na rea, juntamente com as evidncias nacionais e/ou internacionais publicadas at o momento. Esta a II Diretriz Brasileira em Transplante Cardaco, finalizada exatos 10 anos aps a primeira Diretriz, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. O critrio para elaborao deste documento iniciou-se com a definio de 4 coordenadores, 2 clnicos e 2 cirurgies, representantes dos principais centros transplantadores. Aps essa definio, consultou-se a Associao Brasileira de Transplante de Orgos (ABTO), sobre os centros que se mantinham atuantes, tendo realizado pelo menos 10 transplantes nos ltimos 5 anos. Foram convidados, portanto, os representantes dessas respectivas instituies, compondo um seleto grupo de profissionais com ampla experincia para elaborao deste importante documento. Acreditamos que esta Diretriz servir de consulta para equipes multiprofissionais que atendem pacientes em avaliao ou j em seguimento aps transplante, bem como ajudar como orientao para hospitais e servios que pretendem iniciar seus respectivos programas. Conceitos que vo desde o processo de seleo de potenciais receptores, at os cuidados em todas as fases aps o transplante foram incorporados neste documento, sendo, portanto, um guia prtico, atualizado e completo, elaborado por profissionais experientes do grupo de estudos de insuficincia cardaca (GEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Seguem as classes de recomendao e nveis de evidncia utilizados por esta diretriz. Classes de Recomendao Classe I - Consenso sobre a indicao do procedimento/ tratamento. Classe IIa - Evidncias favorecem a indicao do procedimento/tratamento. Classe IIb - Evidncias no favorecem a indicao do procedimento/tratamento. Classe III - No indicado o procedimento/tratamento. Nveis de Evidncia A - Dados obtidos a partir de estudos randomizados ou metanlises de grandes estudos randomizados; B - Dados obtidos de um nico ensaio clnico randomizado ou vrios estudos no randomizados; C - Dados obtidos de estudos que incluram uma srie de casos e dados obtidos do consenso e de opinies de especialistas.
II. Avaliao do receptor

A) Indicaes e contraindicaes para transplante cardaco O transplante cardaco reconhecido como o melhor tratamento para a insuficincia cardaca (IC) refratria, mesmo na ausncia de estudos randomizado-controlados. Quando uma criteriosa seleo utilizada para a escolha do doador e do receptor, h um significante aumento na sobrevida, na capacidade de exerccio, no retorno ao trabalho e na qualidade de vida1. Pacientes portadores de IC avanada, classes funcionais III ou IV, com sintomas graves sem alternativa de tratamento clnico e com pior prognstico tm indicao para transplante cardaco 2-4. O tratamento clnico deve ter otimizao farmacolgica e no farmacolgica mximas5. Tambm na IC aguda, devemos promover a remoo de fatores reversveis, como doena coronria de tratamento cirrgico, insuficincia mitral passvel de correo ou cirurgia de defeitos congnitos 5 . Alguns critrios de indicaes e contraindicaes tm mudado nos ltimos anos, principalmente com relao idade, teste cardiopulmonar (TCP), resistncia vascular pulmonar (RVP), obesidade, cncer, diabetes melito (DM), doena de Chagas, insuficincia renal, doena vascular perifrica (DVP), e abuso de drogas4,6. As indicaes para transplante cardaco esto resumidas na Tabela 1. A avaliao da RVP e o TCP devem ser realizados em candidatos a transplante cardaco4. Na impossibilidade de realizar o TCP o teste de caminhada de 6 minutos uma , alternativa vlida. Quando distncia percorrida menor do que 300 metros, h associao com maior mortalidade7. Nos intolerantes ao betabloqueador (BB), o ponto de corte do pico de VO2 14 ml/Kg/min. Nos tolerantes, o VO2 12 ml/ Kg/min. Nos ltimos anos, novas publicaes confirmaram que o uso equivalente de ventilao do dixido de carbono (VE/VCO2) slope > 35 um parmetro de mau prognstico e por este motivo pode ser usado para indicao de transplante cardaco1,4,8-10. Portadores de neoplasia que tm baixo grau de malignidade podem ser aceitos. Em tumores com resposta quimioterapia e ausncia de metstase, o transplante cardaco deve ser considerado com permisso do oncologista4. A presena de DM pode ser um grande problema no transplante cardaco devido s complicaes decorrentes da imunossupresso. Portadores de DM com leses de rgos-alvo tm contraindicao relativa. Diabticos sem leso de rgos-alvo tm bons resultados, ao passo que
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Arq Bras Cardiol 2010; 94(1 supl.1): e16-e73
Diretrizes
Tabela 1 - Indicaes de transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica; Classe I VO2 pico 10 ml/Kg/min; Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao; Arritmia ventricular refratria; Classe funcional III/IV persistente. Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros; Uso de BB com VO2 pico 12 ml/Kg/ min; Sem uso de BB com VO2 pico 14 ml/ Kg/min; Teste cardiopulmonar com relao VE/ VCO2 > 35 e VO2 pico 14 ml/Kg/min. Presena de disfuno sistlica isolada; Classe III Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica. Nvel de Evidncia C C C C C C C C C C C Relativas
Tabela 2 - Contraindicaes absolutas para transplante cardaco

Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas; Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves; Absolutas Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave; Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador; Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe.
Tabela 3 - Contraindicaes relativas para transplante cardaco

Idade maior do que 70 anos; Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo; Comorbidades com baixa expectativa de vida; Obesidade mrbida; Infeco sistmica ativa; lcera pptica em atividade; Embolia pulmonar com menos de trs semanas; Neoplasia com liberao do oncologista; Diabetes melito de difcil controle; Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m2; Amloidose/sarcoidose/hemocromatose; Hepatite B ou C; Sndrome de imunodeficincia adquirida; Painel linfocitrio > 10%.
Classe IIa
VO2 - consumo de oxignio; BB - betabloqueador.
DM no controlada (HbAc > 7,5) deve ter contraindicao relativa1,4,11. A insuficincia renal deve ser avaliada de acordo com o clearance de creatinina ou creatinina srica como parmetros de seleo. Clearance da creatinina < 30 ml/min/1,73 m2 contraindicao relativa. Nesse caso, pode-se considerar o transplante combinado rim/corao12. Doena cerebrovascular grave e sintomtica contraindicao. Doena vascular perifrica considerada uma contraindicao relativa quando limita a reabilitao e no h condies de revascularizao12. Pacientes com dependncia qumica e tabagismo devem ter abstinncia superior a 6 meses e acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicao de transplante cardaco. A doena de Chagas deixou de ser uma controvrsia devido aos seus bons resultados, com baixa incidncia de reativao e sobrevida superior s outras etiologias13. As avaliaes psicolgica, social, de enfermagem, nutricional, odontolgica e de fisioterapia so obrigatrias, buscandose identificar fatores de risco que possam comprometer a evoluo do tratamento. O transplante cardaco pressupe um tratamento multidisciplinar3,4,14. As contraindicaes esto resumidas nas Tabelas 2 e 3. B) Preparo do candidato ao transplante cardaco i. Exames de avaliao, seleo e acompanhamento dos candidatos ambulatoriais A seleo dos candidatos ao transplante cardaco envolve o uso de variveis prognsticas no sentido de
identificar pacientes com IC avanada, combinadas com as contraindicaes e comorbidades, as quais podem acarretar desfechos desfavorveis, como reduo da sobrevida aps transplante ou alto risco perioperatrio. Esse processo de seleo requer equipe multidisciplinar com profundo conhecimento do prognstico e manejo dos pacientes com IC avanada4. A avaliao, estratificao de risco e incluso dos pacientes ambulatoriais na fila de espera um procedimento crtico e requer conhecimento dos marcadores prognsticos de sobrevida. At o momento, no existe um critrio clnico perfeito para identificar os pacientes de maior risco de morte, que deveriam ser colocados na fila de espera do transplante. Mais de 100 fatores prognsticos de sobrevida foram identificados, na tentativa de se otimizar a seleo dos candidatos, tais como: etiologia da IC, reduzida frao ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE), classe funcional da IC (NYHA), frequncia cardaca de repouso, presso arterial mdia, persistncia de terceira bulha, distrbio de conduo intraventricular no ECG de repouso, reduzida concentrao de sdio srico, nveis elevados de catecolaminas sricas, peptdeos natriurticos (BNP e NT-pr BNP), troponina, elevada presso capilar pulmonar, reduzido ndice cardaco, presso arterial pulmonar, resistncia vascular pulmonar, baixo
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Diretrizes
pico de consumo de oxignio (VO2) durante o exerccio, dentre outros. A Tabela 4 resume a rotina de avaliao basal e peridica de pacientes ambulatoriais inscritos na fila de transplante cardaco4. Embora a seleo dos doadores no se baseie nos antgenos leucocitrios humanos (HLA), o exame deve ser feito para anlise retrospectiva. A reatividade contra painel (PRA) feita para rastrear anticorpos pr-formados antiHLA e avaliar necessidade de prova cruzada prospectiva e possibilidade de rejeio humoral aps o transplante. Um estudo de PRA considerado positivo quando maior do que 10% utilizando as tcnicas clssicas de CDC e ELISA, ou qualquer valor quando utilizada a tcnica de Luminex, devendo-se, nestas situaes, recomendar prova cruzada antes do transplante. O PRA deve ser repetido em pacientes aps a utilizao de hemoderivados. Em nossa realidade, todos os pacientes devem receber tratamento profiltico antiparasitrio antes da realizao de transplante cardaco. Isso ocorre devido ao risco de superinfeco aps o uso de agentes imunossupressores. ii. Teste de esforo cardiopulmonar Aps tratamento mximo da IC, a medida do VO2 pico durante o exerccio fornece uma avaliao objetiva da capacidade funcional, e constitui uma medida indireta da reserva cardiovascular. O valor do VO2 pico na indicao de transplante cardaco foi estudado em 114 pacientes, os quais foram prospectivamente classificados em trs grupos: grupo um: VO2 pico < 14 ml/kg/min, estes foram aceitos como candidatos a transplantes; grupo dois: VO2 pico > 14 ml/kg/min, cujo transplante foi adiado; grupo trs: VO2 pico < 14 ml/kg/min, recusados para transplantes por causas no cardacas. A melhor sobrevida em um ano foi observada entre os pacientes com VO2 pico > 14 ml/ Kg/min e a pior entre os pacientes com VO2 pico < 10 ml/ kg/min (47% em um ano) e, portanto, consensual que este ltimo grupo seja aceito para transplante cardaco, a menos que haja contraindicao15. Entretanto, a utilizao do VO2 pico como valor absoluto tem limitaes, visto que a capacidade ao esforo sofre influncia da idade, do sexo e da superfcie corporal. Outra forma de se analisar esse fator prognstico tem sido a anlise do percentual do valor predito para peso, idade e sexo. VO2 pico inferior a 50% do predito tem alta sensibilidade como fator de risco de morte sbita ou de descompensaes recorrentes da IC. Recentes estudos demonstraram superioridade da eficcia ventilatria (VE/VCO2 slope) em relao ao VO2 pico no prognstico de pacientes com IC8,10. iii. Escore prognstico - Heart Failure Survival Score (HFSS) e Seattle Heart Failure Model (SHFM) Esses modelos tm sido utilizados frequentemente para clculo de previso de sobrevida em pacientes com IC crnica. O Heart Failure Survival Score (HFSS) pode tambm orientar a necessidade de transplante em pacientes ambulatoriais com longos perodos de espera. Esse modelo estatstico continua
Tabela 4 - Recomendaes para avaliao e seleo do receptor de transplante cardaco
Teste Anamnese e exame fsico completos; Acompanhamento. Imunocompatibilidade ABO; PRA (ver texto); Tipagem HLA tecidual; Avaliao da gravidade da IC Teste cardiopulmonar; Ecodopplercardiograma; Avaliao hemodinmica pulmonar; ECG de repouso. Avaliao funcional de mltiplos rgos Bioqumica de sangue, PFH, PFR, PFT, lipidograma; Urinlise; TFG; Proteinria de 24 horas; PFP e gasometria; Radiografia de trax (PA e perfil); Ultrassom abdominal total; Doppler carotdeo (se indicado ou em > 50 anos); Exame odontolgico; Exame oftalmolgico (se diabtico). Sorologia para infeces e vacinao HbsAg, Anti-Hbc,Anti-Hbs, Anti-HCV; HIV, HTLV; CMV, Toxoplasmose, EBV, Varicela; Vacina antigripal (anual); Vacina antipneumoccica; Vacina anti-hepatite B (trs doses); Anti-Hbs (imunidade); Profilaxia de verminose. Rastreamento de neoplasia Pesquisa de sangue oculto nas fezes (trs amostras); Colonoscopia (se indicada e acima de 50 anos); Mamografia (se indicada ou idade > 40 anos) Citologia crvico-vaginal (se indicado, idade 18 anos, sexualmente ativa); PSA (se indicado e homens > 45 anos). Consultas especializadas Avaliao nutricional, social e enfermagem; Psicologia e Psiquiatria/Nutrologia (se indicadas); Outras especialidades (se indicadas). PRA - reatividade contra painel de anticorpos; HLA - antgeno leucocitrio humano; PFH - provas de funo heptica; PFR - provas de funo renal; PFTprovas de funo tireoidiana; TFG - taxa de filtrao glomerular; PFP - prova de funo pulmonar. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Anual X X X Basal X X Repetir Quinzenal
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Diretrizes
sendo muito til para discriminar mortalidade nesse grupo de pacientes. Qualquer paciente includo na lista com escore inicial classificado como de alto risco, e que aps o tratamento clnico otimizado tenha seu status alterado para intermedirio ou baixo risco, mesmo assim, mantm alta mortalidade. Sendo assim, esses pacientes s podem ser retirados da lista se ocorrer melhora clnica considervel. O nico grupo que mantm sobrevida igual ou melhor do que o transplante o que includo na lista com escore inicial baixo e se mantm nesse status16-18. Escore HFSS ((1(se DAC) ou 0 (no DAC)) x 0,6931 + (1(atraso de conduo intraventricular) e 0 (sem atraso)) x 0,6083 + (FEVE (%)) x -0,0464 + (FC) x 0,0216 + (concentrao de sdio) x - 0,0470 + (PA mdia) -0,0255 + (VO2 pico) x - 0,05456 O estudo COCPIT19 definiu os pacientes em trs perfis de risco utilizando o HFSS: - Baixo risco (HFSS maior ou igual a 8,10) - Sobrevida em um ano - 93% - Mdio risco (HFSS entre 7,2-8,09) - Sobrevida em um ano - 72% - Alto risco (HFSS menor ou igual a 7,19) - Sobrevida em um ano - 43% O Seattle Heart Failure Model avalia o risco de mortalidade considerando o benefcio das medicaes e dos procedimentos teraputicos. Inclui no seu clculo caractersticas clnicas (idade, sexo, classe funcional, peso, frao de ejeo de ventrculo esquerdo, presso sistlica sistmica), de medicaes (inibidores da enzima de converso da angiotensina - IECA, betabloqueadores - BB, bloqueadores dos receptores de angiotensina - BRA, estatina, alopurinol, antagonista da aldosterona, diurticos com detalhamento dos tipos), laboratriais (hemoglobina, linfcitos, cido rico, colesterol total, sdio srico), de ressincronizao e/ ou de cardiodesfibrilador. Dentre suas limitaes, deve ser destacado que o Seattle Heart Failure Model foi desenvolvido e validado em pacientes de estudos clnicos, observacionais e em registros, no podendo ser generalizado para pacientes hospitalizados e com mltiplas comorbidades. Como a classe funcional da NYHA, sua utilizao deve ser pontual, devendo ser recalculado periodicamente estimando o impacto das intervenes acrescidas20. iv. Tratamento e manuteno de pacientes ambulatoriais na lista de espera O fato de um paciente ser selecionado, inscrito e ativado na lista de transplante cardaco no significa que o transplante ser realizado. A seleo de um candidato dinmica e requer reavaliao contnua. Melhora clnica bem como aparecimento de comorbidades importantes podem adiar ou contraindicar o procedimento. O tratamento clnico deve estar adequado e otimizado . As Tabelas 5 e 6 resumem as recomendaes do tratamento farmacolgico e no farmacolgico.
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C) Tratamento e manuteno do receptor internado farmacolgico e no farmacolgico Para pacientes em lista de transplante de corao, o tempo de espera pode ser longo e a condio clnica pode deteriorar, necessitando internao hospitalar e mudanas na
Tabela 5 - Recomendaes para tratamento farmacolgico de pacientes ambulatoriais com IC compensada candidatos ao transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes Antagonistas neuro-hormonais (IECA, BRA e BB) que se mostraram efetivos nos estudos clnicos de IC e FEVE < 45%, nas doses mximas toleradas; Espironolactona em pacientes com IC em CF III / IV e FEVE baixa; Combinao de hidralazina e nitrato em pacientes com IC e FEVE baixa, com contraindicaes ao uso de IECA ou BRA; Classe I Diurticos de ala em pacientes com IC grave e reteno hdrica. Nos casos de resistncia aos diurticos, investigar e excluir fatores precipitantes e iniciar tratamento especfico; Anticoagulao com varfarina para os pacientes com IC, FEVE baixa e histria de tromboembolismo, FA ou trombo intracavitrio; Digoxina em pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal ou FA, sintomticos com terapia otimizada. Acrescentar BRA s doses mximas toleradas de IECA e BB, em pacientes que persistam sintomticos apesar da terapia padro; Acrescentar hidralazina e nitrato em pacientes afrodescendentes com sintomas persistentes em uso da teraputica padro. Nvel de Evidncia A
B B
Classe IIa
IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRA - bloqueadores dos receptores de angiotensina; BB - betabloqueador; CF - classe funcional; FEVE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; FA - fibrilao atrial.
Tabela 6 - Recomendaes para o tratamento de pacientes candidatos ao transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Restrio hidrossalina; Classe I Acompanhamento por uma equipe multidisciplinar; CPAP na sndrome de apneia obstrutiva do sono. Classe IIa Exerccios fsicos sob superviso em pacientes estveis. Nvel de Evidncia C C C C
CPAP - presso area pulmonar contnua.
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Diretrizes
terapia farmacolgica, com a introduo de medicamentos endovenosos, ou de suporte mecnico circulatrio com dispositivos de assistncia ventricular, elevando sua condio para prioridade. Os pacientes internados devem ser mantidos no melhor estado de volemia possvel, com estabilidade hemodinmica para preservao de rgos-alvo (crebro, rim, fgado) e com exames laboratoriais o mais prximo possvel do valor normal. i. Medidas de controle da congesto em pacientes com insuficincia cardaca crnica descompensada Todas as medidas necessrias para alcanar o melhor estado volmico devem ser tomadas, incluindo diurticos intravenosos, ultrafiltrao ou dilise. A dificuldade de controlar ou evitar a reteno de lquidos pode ser considerada critrio de falha teraputica, ou resistncia aos diurticos (falha em induzir diurese clinicamente suficiente, mesmo em uso de altas doses de diurticos de ala), exigindo alternativas para o tratamento da congesto. importante lembrar que a desidratao excessiva pode levar hipotenso, nova ativao do sistema neuro-hormonal e piora da funo renal. A resistncia ao diurtico deve ser tratada com aumento da dose ou da frequncia dos diurticos de ala, mudana para diurtico de ala com melhor biodisponibilidade, adio de um tiazdico ou administrao endovenosa (in bolus ou infuso contnua) de diurtico de ala e/ou uso de drogas inodilatadoras como dopamina, dobutamina, levosimendana ou milrinona. Ultrafiltrao uma tcnica promissora que pode ser de muita ajuda nos pacientes resistentes (Tabela 7) 2,5,21-23. D) Manejo de drogas vasoativas e dispositivos de assistncia i. Drogas vasoativas a) Vasodilatadores As drogas vasodilatadoras para uso intravenoso na insuficincia cardaca disponveis no Brasil so nitroprussiato de sdio, nitroglicerina e nesiritide. Essas drogas tm utilizao preferencial nas situaes de presses de enchimento ventricular elevadas, aumentos significativos na RVP e na resistncia vascular sistmica (RVS), alm das situaes de sobrecarga aguda de volume secundria a leses valvares regurgitantes (insuficincia mitral e artica)24. Para serem usadas isoladamente, necessrio que a presso arterial sistlica sistmica esteja adequada (ideal 85 mmHg) para evitar que haja reduo da presso de perfuso orgnica (Tabela 8). b) Inotrpicos e inodilatadores Em pacientes com baixo dbito cardaco, com ou sem congesto, o emprego de terapia inotrpica pode ser necessrio para melhorar a perfuso tecidual e preservao de funo de rgos vitais25. Esses agentes so mais apropriados para terapia em pacientes com rpida deteriorao hemodinmica, bem como em pacientes com IC crnica e nveis basais elevados de escrias nitrogenadas e que no alcanaram diurese satisfatria, apesar do uso de diurticos de ala e vasodilatadores. So tambm eficazes em suporte hemodinmico temporrio em pacientes espera de transplante cardaco. Tais agentes so divididos em trs grupos: agonistas betaadrenrgicos (noradrenalina, dopamina e dobutamina), inibidores da fosfodiesterase III (milrinona) e sensibilizadores de clcio (levosimendana). As recomendaes para seu uso encontram-se na Tabela 9. O choque cardiognico representa uma situao especial acompanhada de alta mortalidade e caracterizado por persistente (> 30 minutos) e marcada hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou queda na PA mdia > 30 mmHg), levando hipoperfuso tecidual induzida por falncia miocrdica, aps correo da pr-carga. Quando monitorizado invasivamente, a presso de ocluso pulmonar > 18 mmHg e o ndice cardaco < 2,2 l/min/m (classe IV de Forrester). O tratamento medicamentoso inicial do choque cardiognico se baseia no uso de inotrpicos e diurticos venosos, o primeiro para melhorar o desempenho cardaco e o segundo para reduzir a congesto pulmonar. Entretanto, quando esses
Tabela 7 - Recomendaes do uso de diurticos e/ou hemodilise ou ultrafiltrao na IC em paciente internado em lista de transplante cardaco
Classe de recomendao Indicaes Diurticos intravenosos para controle de sintomas de congesto em pacientes com IC aguda; Classe I Associao de diurtico tiazdico ao diurtico de ala em pacientes com tratamento clnico otimizado que mantm sinais de congesto. Ultrafiltrao ou dilise para reduo da sobrecarga de volume e da hiponatremia. Diurticos em pacientes sem sinais de hipervolemia. Nvel de Evidncia C
Tabela 8 - Indicao de vasodilatadores por via intravenosa na IC em paciente internado em lista de transplante cardaco
Classe de recomendao Indicaes Nitroglicerina em pacientes sem hipotenso; Nvel de Evidncia B
Classe I
Classe IIa Classe III
B C Classe IIb
Nitroprussiato em pacientes em uso de monitorao hemodinmica invasiva e resistncia vascular sistmica aumentada, associado ou no a inotrpicos. Nesiritide para tratamento da IC descompensada em pacientes sem hipotenso.
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Diretrizes
Tabela 9 - Recomendaes do uso de inotrpicos na IC em paciente internado candidato ao transplante cardaco
Classe de recomendao Indicaes Dobutamina para pacientes em choque cardiognico, para suporte hemodinmico, independentemente da etiologia da cardiomiopatia; Classe I Milrinone para pacientes com sinais de baixo dbito, sem choque cardiognico, etiologia no isqumica, em uso de betabloqueador; Dobutamina e/ou milrinone para suporte hemodinmico para pacientes em baixo dbito e em situao de prioridade. Classe IIa Levosimendana para pacientes com sinais de baixo dbito, sem choque cardiognico, e em uso de betabloqueador. Dobutamina, milrinone ou levosimendana para melhora dos sintomas de pacientes em baixo dbito sem hipotenso arterial; Associao de Levosimendana na tentativa de retirada de Dobutamina. Dobutamina, milrinone ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo dbito; Classe III Dobutamina, milrinone ou levosimendana em infuso intermitente ambulatorial para pacientes com frequentes descompensaes. Nvel de Evidncia B
Tabela 10 - Reposio volmica em pacientes internados em lista de transplante

Classe de recomendao Indicaes Reposio volmica nos pacientes comprovadamente hipovolmicos; Classe I Valores baixos de PVC e/ou POAP associados a hipofluxo tecidual, indicam infuso hdrica imediata. Medidas dinmicas para avaliao da responsividade cardiovascular a volume; Classe IIa Prova de volume com infuso rpida de 250 ml de cristaloide na suspeita de hipovolemia. Avaliao do DC para orientao da reposio volmica quando h suspeita de sobrecarga volmica e/ou manuteno da hipoperfuso aps a ressuscitao inicial. Nvel de Evidncia C C C C
Classe IIb
B C B
Classe IIb
PVC - presso venosa central; POAP - presso de ocluso da arteira pulmonar; DC - dbito cardaco.
falham, o uso, em associao ou em substituio, de reposio volmica e de vasopressores faz-se necessrio (Tabela 10). ii. Dispositivos de assistncia ventricular (DAV) O nmero de transplantes de corao realizados no mundo permanece esttico e a terapia medicamentosa sozinha para a IC terminal continua a ter resultados desanimadores26. O suporte mecnico circulatrio (SMC) vem expandindo o tratamento da IC avanada. Os DAV so propulsores sanguneos que substituem o trabalho mecnico ventricular (esquerdo e/ou direito), garantindo o dbito cardaco necessrio para propiciar condies favorveis recuperao miocrdica ou substituio do corao27-29. Os DAV podem ser classificados de vrias maneiras: bombas centrfugas, deslocamento do volume (pneumtico ou pulstil) ou de fluxo axial. Podem ser implantveis ou extracorpreos, usados como ponte para transplante (para manuteno da estabilidade clnica enquanto se aguarda o transplante), como ponte para recuperao (naqueles em que se espera a recuperao da funo ventricular), como ponte para uma prxima deciso (quando colocado na descompensao aguda para estabilizao, mas ainda no se tem a prxima estratgia planejada) ou como terapia final (para pacientes que no tm indicao de transplante ou que no exista recuperao da funo ventricular).
Devido pequena experincia brasileira e aos muitos DAV disponveis, esta diretriz no pode cobrir todos os pontos especficos encontrados na seleo e manejo dos pacientes. Porm, baseando-se na literatura atual, os dispositivos pulsteis implantveis devem ser usados com rea de superfcie corporal > 1,5 m2 e, nos menores, o uso de dispositivos extracorpreos ou bombas pulsteis devem ser considerados. Pacientes com creatinina srica > 3,0 mg/dl so de alto risco e o uso de DAV deve ser considerado apenas se a insuficincia renal for aguda e com probabilidade de recuperao. Ventilao mecnica sem insuficincia pulmonar prvia ou infiltrado inflamatrio fator de risco, mas no deve ser considerada contraindicao absoluta. Todos os pacientes avaliados para DAV devem ter funo heptica e testes de coagulao mensurados. Nveis de TGO/ TGP > 3x o valor normal so de risco, e na presena de insuficincia ventricular direita, suporte biventricular deve ser a primeira opo. Pacientes com INR espontneo > 3,5 tm risco aumentado de complicaes hemorrgicas. As complicaes existem assim como nas cirurgias cardacas. As principais so hemorragias, infeces, mau funcionamento do dispositivo (principalmente os de primeira gerao) e sensibilizao ao HLA (anticorpos aos antgenos leucocitrios). As recomendaes para o uso de DAV esto resumidas na Tabela 11. O balo intra-artico de contrapulsao (BIA), embora no descomprima o ventrculo esquerdo, notadamente o tipo de suporte circulatrio mais utilizado e atua como adjuvante no tratamento do infarto agudo do miocrdio (IAM) complicado por choque cardiognico (auxiliando a recanalizao mecnica ou qumica, ou o tratamento da IC, muitas vezes secundria complicaes mecnicas)30. O SMC atualmente um tratamento frequente e aceitvel para a IC tanto em curto quanto em longo prazo. A recuperao miocrdica vem sendo estudada e o mecanismo exato desta recuperao em longo prazo permanece por ser
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Diretrizes
Tabela 11 - Recomendaes para uso de dispositivos de assistncia ventricular
Classe de Recomendao Indicaes Deteriorao progressiva do quadro clnico com necessidade de doses incrementais de inotrpicos e diurticos; BIA em pacientes com choque cardiognico no responsivo teraputica farmacolgica otimizada. Choque cardiognico refratrio ao tratamento clnico e/ou BIA em pacientes com possibilidade de recuperao; Classe IIa Como terapia final eletiva em no candidatos a transplante cardaco que esto dependentes de inotrpicos; Dificuldade de desmame da circulao extracorprea (ps-cardiotomia) em pacientes com possibilidade de recuperao. Classe III BIA - balo intra-artico. Disfuno multiorgnica irreversvel. Coagulopatia refratria. Nvel de Evidncia C
apresentam insuficincia respiratria secundria ao edema pulmonar subjacente ou presena de leses do sistema nervoso central. , portanto, imperiosa, a excluso de doena pulmonar concomitante, preferencialmente pela utilizao de mtodos de imagem5. O aumento do nmero de pacientes graves tem levado ao aumento dos chamados receptores limtrofes e em prioridade14. Os critrios para esses receptores esto resumidos na Tabela 12. Alguns casos no contemplados pelos critrios clssicos podem ser discutidos e aprovados pela cmara tcnica como angina ou arritmia ventricular refratrias. F) Receptor limtrofe i. Infeco Infeces bacterianas no tratadas com antibiticos contraindicam a realizao de transplante cardaco. Contudo, pacientes com infeces sistmicas, porm tratadas nas ltimas 48 horas com antibiticos, e evidncias laboratoriais indicativas de controle do processo infeccioso, podem ser submetidos ao transplante cardaco. Especial ateno deve ser dada embolia pulmonar recente, pelo risco de infeco secundria aps a realizao de transplante cardaco 35. Receptores portadores de hepatite C devem ser submetidos mensurao da carga viral, podendo ser submetidos ao transplante cardaco na ausncia de tal agente infeccioso. ii. Insuficincia renal
Classe I
B C C
elucidado, assim como o remodelamento do corao dilatado. Parte da avaliao para SMC deve incluir o potencial para a recuperao miocrdica31. E) Receptor em prioridade Os pacientes com maior probabilidade de morte na fila de espera para transplante cardaco tm prioridade para serem submetidos ao procedimento operatrio. Nessa condio clnica, esto os pacientes que necessitam de assistncia circulatria mecnica, de suporte inotrpico ou sob ventilao mecnica. A assistncia circulatria mecnica com ventrculo artificial est indicada naqueles que tm expectativa de vida menor do que uma semana. Prioridade para transplante cardaco deve ser dada aos pacientes que esto em uso de ventrculo artificial por um tempo menor do que um ms, ou aos pacientes que esto usando esse aparelho por mais de 30 dias, porm com complicaes relacionadas ao dispositivo32. O uso de BIA prov assistncia circulatria mecnica por alguns dias. Esse dispositivo pode ser usado em pacientes que permanecem em choque cardiognico, com evidncias de falncia de mltiplos rgos, a despeito do uso de agentes inotrpicos33. O uso de aminas vasoativas, principalmente dobutamina, est indicado nos pacientes com dificuldade para a manuteno da perfuso tecidual, apresentando hipotenso arterial sistmica euvolmica (na ausncia de uso concomitante de betabloqueador), oligria e sinais de hipoperfuso cerebral34. So tambm considerados prioritrios os pacientes que esto recebendo mltiplos agentes inotrpicos para a manuteno da estabilidade hemodinmica32. A ventilao mecnica deve ser usada em pacientes que
Insuficincia renal, definida como nveis de creatinina plasmtica > 2 mg/dl, frequentemente encontrada em pacientes com IC candidatos a transplante cardaco. Na grande maioria das vezes, ocorre recuperao da funo renal aps o procedimento operatrio, pois a disfuno renal secundria isquemia renal crnica consequente baixa perfuso renal. Contudo, como a maioria dos pacientes submetidos ao transplante cardaco far uso de inibidores da calcineurina no perodo ps-operatrio imediato, a funo renal poder ser comprometida pelo uso destas drogas. Embora no exista um valor de corte claramente definido, a maioria dos servios de transplante cardaco exclui do programa os pacientes que apresentam valores de creatinina > 3 mg/dl. Os pacientes que apresentam valores de creatinina elevados, porm abaixo desse nvel, devem ser submetidos ao rastreamento de doena renal glomerular (proteinria de 24 horas), doena renal arterial (ultrassom de artria renal) ou doena parenquimatosa (ultrassom renal para avaliao de cronicidade e tamanho renal). Na presena de doena renal
Tabela 12 - Critrios de prioridade para o transplante cardaco

Dependncia de inotrpicos / vasopressores; Balo intra-artico; Dispositivos de assistncia ventricular; Ventilao mecnica; Determinao da cmara tcnica.
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Diretrizes
estrutural, a conduta dever ser estabelecida individualmente, levando-se em considerao a experincia do servio e os recursos institucionais disponveis4. iii. Caquexia cardaca A caquexia cardaca, definida como ndice de massa corporal < 21 kg/m2 em homens e < 19 kg/m2 em mulheres, frequentemente encontrada em pacientes com IC avanada e varivel de predio de prognstico adverso. Pacientes com essa condio clnica, portanto, devem ser diligentemente tratados para a reverso da caquexia antes do transplante cardaco. Caso o paciente no tenha condies de se alimentar de forma adequada em virtude da doena cardaca, deve-se prontamente instituir terapia nutricional, incluindo nutrio enteral ou parenteral a fim de facilitar a cicatrizao aps o transplante cardaco e, no perodo perioperatrio35, reduzir a probabilidade de eventos desfavorveis. , portanto, extremamente necessrio que o candidato seja submetido ao transplante cardaco em condies nutricionais adequadas. G) Avaliao hemodinmica pulmonar Hipertenso pulmonar (HP) frequentemente observada em pacientes com IC e est associada a aumento da mortalidade aps transplante cardaco. Entretanto, a HP uma das variveis que provoca controvrsia na avaliao de candidatos a transplante cardaco36. Fatores que agravam a HP deveriam ser considerados e excludos, tais como apneia do sono obstrutiva, insuficincia mitral grave, estenose de veias pulmonares, doena pulmonar intrnseca ou tromboembolismo pulmonar. O cateter de artria pulmonar tem sido usado para avaliao hemodinmica pulmonar de candidatos a transplante cardaco com o objetivo de: avaliar o grau de HP; determinar presses de enchimento; medir dbito cardaco e avaliar potencial de reversibilidade da HP pelo uso de agentes vasodilatadores, tais como nitroprussiato, xido ntrico, milrinona, sildenafil, dentre outros (Tabela 13). Os parmetros mais usados para avaliar a HP esto mostrados na Tabela 14 37. O aumento reversvel da RVP tem um componente reativo e um fixo. O transplante reduz o componente reativo, mas no o fixo e, com isso, a RVP no se normaliza totalmente logo aps o transplante cardaco. A RVP pode se normalizar em 30 dias, porm uma grave dilatao ventricular direita pode permanecer por at um ano38,39. A resistncia vascular pulmonar > 3 uW tem sido considerada como um fator de risco independente de morte aps transplante cardaco, mas no h um consenso quanto ao ponto de corte abaixo do qual a disfuno de ventrculo direito no ocorra36. Presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) > 50 mmHg e gradiente transpulmonar (GTP) > 15 mmHg so tambm preditores de eventos adversos aps transplante cardaco, independentemente da RVP 40. H consenso de que a combinao dessas variveis aumenta ainda mais esse risco39. A avaliao hemodinmica pulmonar em candidatos a transplante cardaco deveria ser realizada conforme as recomendaes descritas na Tabela 15. Se RVP basal > 5 uW, iniciar vasodilatador at que PAS < 85 mmHg. A meta reduzir a RVP para < 3uW (resposta total). Em alguns casos, a associao de inotrpicos necessria. Em pacientes internados, se uma resposta parcial ocorre, mas a RVP permanece > 3uW, o paciente deve permanecer com monitorao hemodinmica contnua e com infuso de vasodilatadores (associados ou no a inotrpicos) para que novas medidas sejam realizadas nas prximas 48 horas. O menor valor medido de RVP deve ser considerado.
Tabela 13 - Frmacos vasodilatadores usados no teste de reversibilidade da RVP

Agente Oxignio 100% Nitratos Nitroprussiato de sdio Sildenafil Prostaciclina xido ntrico inalatrio Prostaglandina E1 Adenosina Milrinona Neseritide Hidralazina RVP - resistncia vascular pulmonar. Via de Administrao Mscara facial Sublingual Oral Intravenoso Intravenoso Oral ou sublingual Intravenoso Mscara facial Intravenoso Intravenoso Intravenoso Intravenoso Oral Dose 0,8 mg. 0,5 mg. 10-20 ug/kg/min. 1 ug/kg/min. 20 - 100 mg. 2,0-10 ug/kg/min. 20-80 ppm. 0,01-0,3 ug/kg/min. 100 ug/kg/min. 0,375-0,75 ug/kg/min. 2,0 ug/kg/min em bolus seguida por infuso de 0,01 ug/kg/min. 10-100 mg dividido em 2 doses. Efeitos Colaterais Hipotenso, cefaleia. Hipotenso, cefaleia. Hipotenso, cefaleia. Hipotenso, cefaleia. Hipotenso, flushing, cefaleia. Tremores, flushing, tontura e hipotenso. Metahemoglobinemia. Tremores, flushing, nuseas, vmitos, tontura e hipotenso. Inotropismo negativo. Hipotenso. Hipotenso. Cefaleia, edema perifrico, lupus-like sndrome.
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Diretrizes
Tabela 14 - Valores hemodinmicos pulmonares normais e na hipertenso pulmonar
GTP (mmHg) Normal Hipertenso pulmonar leve a moderada Hipertenso pulmonar reversvel Hipertenso pulmonar grave 5-7 7 - 15 16 RVP (uW) <1 < 2,5 RVP < 3 aps vasodilatoador > 5. PSAP (mmHg) < 30 31- 49 > 50-60
e seus familiares, com acompanhamento individualizado, sistematizado, e orientaes para o autocuidado no processo de educao42-44, englobando histrico de enfermagem, exame fsico, aspectos gerais (condies de autocuidado e administrao da imunossupresso e medicamentos, adeso ao tratamento - histria pregressa, cuidador, infraestrutura bsica e higiene domiciliar - visita domiciliar, hbitos de higiene/sade do paciente/famlia, dependncia qumica e tabagismo - abstinncia total por 6 meses4, doenas prvias e associadas). Cabem ainda ao grupo de enfermagem, as orientaes quanto fila de transplante e acesso lista de espera; seleo de doadores e critrios de compatibilidade; pr-transplante, ps-operatrio e riscos cirrgicos; imunossupressores e seus efeitos colaterais; riscos de rejeio, infeco, hipertenso arterial e nefrotoxicidade; vacinao (contraindicada vacina de vrus vivo em paciente em fila como prioridade); planejamento familiar e uso de contraceptivos; reativao da doena de Chagas e orientaes quanto a leses de pele, infeco dentria ou alteraes clnicas. O enfermeiro deve possibilitar ao paciente e famlia o esclarecimento de dvidas, avaliando fatores que podero contraindicar ou comprometer o protocolo de transplante (Tabela 16)42,43,45. ii. Avaliao social
GTP - gradiente transpulmonar; RVP - resistncia vascular pulmonar; PSAP presso sistlica da artria pulmonar.
Tabela 15 - Recomendaes para avaliao hemodinmica pulmonar com cateter de artria pulmonar
Classe de Recomendao Indicaes Para todos os candidatos em preparo para transplante cardaco e anualmente at o transplante; Administrao de vasodilatador quando PSAP 50 e GTP 15 ou RVP > 3 at PAS < 85 mmHg. Monitorao hemodinmica contnua e realizao de medidas de RVP com terapia otimizada de diurticos, inotrpicos e agentes vasoativos pulmonares. Nvel de Evidncia C
Classe I
Classe IIa
PSAP - presso sistlica da artria pulmonar; GTP - gradiente transpulmonar; RVP - resistncia vascular pulmonar.
Alguns pacientes podem requerer terapia mdica prolongada at que uma aceitvel reduo da RVP seja obtida. O uso de BIA e/ou DAV deve ser considerado para a reversibilidade da RVP quando o ventrculo esquerdo no pode ser efetivamente descomprimido por terapia mdica. A hipertenso pulmonar com elevada RVP contraindicao relativa ao transplante cardaco ortotpico quando a RVP > 5uW ou ndice de RVP > 6 ou GTP > 16-20 mmHg. Se existe PSAP > 60 mmHg em conjunto com qualquer uma dessas trs variveis, o risco de disfuno de ventrculo direito e morte precoce aumenta. Se a RVP reduzida para < 3uW com vasodilatador, mas a PAS cai para < 85 mmHg, o paciente permanece com alto risco de disfuno de ventrculo direito e de morte aps o transplante cardaco4,41. H) Avaliao multiprofissional do candidato ao transplante cardaco i. Avaliao da equipe de Enfermagem A complexidade e especificidade do transplante cardaco exigem do enfermeiro assistncia especfica com qualidade e domnio tcnico cientfico, avaliando de forma objetiva e direcionada as necessidades do paciente
a ferramenta de conhecimento e interveno estrutural das questes sociais presentes no cotidiano do paciente. Esse instrumento realizado por meio de entrevista e, tem por objetivo configurar o quadro social em que o paciente se encontra inserido, identificando fatores de ordem socioeconmica e cultural, que possam ser considerados de risco mdico para o paciente aps a realizao do transplante cardaco. Alm disso, apresenta a capacidade de facilitar, interferir ou obstruir o acompanhamento integral proposto pelo programa. A avaliao social fundamentada em 04 categorias46: a) Aceitabilidade - Capacidade de aceitao/adeso pelo paciente/cuidador; b) Dinmica familiar - Identificao de cuidador familiar informal/formal que participe da assuno dos cuidados;
Tabela 16 - Recomendaes da equipe de enfermagem ao paciente em fila de transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Implementao de atividades de educao e ensino ao paciente e famlia em todas as fases do processo de transplante; Classe I Identificao ou risco de complicaes no processo de transplante; Condies para o autocuidado, e autoadministrao de imunossupressores e medicamentos. Nvel de Evidncia C
C C
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Diretrizes
c) Acesso - Deslocamento ao hospital no prazo de tempo de at duas horas e acesso aos meios de comunicao; d) Condio socioeconmica - Anlise das variveis: renda, escolaridade, habitao e profisso do paciente/provedor. A avaliao social se constitui em um parecer social, resultado de um estudo fundamentado, conclusivo e indicativo47 e apresenta proposta de interveno s variveis dificultadoras ao adequado acompanhamento do programa de transplante equipe mdica (Tabela 17)4. Os parmetros bioqumicos, tais como albumina, transferrina e pr-albumina devem ser analisados com cautela, pois podem estar diminudos em processos de inflamao, infeco e aumento de catabolismo. O consumo alimentar pode ser avaliado por mtodos prospectivos e retrospectivos, importantes para verificao da alimentao habitual. Dentre os mtodos subjetivos, deve-se utilizar a avaliao nutricional subjetiva global e exame fsico com anlise dos sinais fsicos indicadores de desnutrio energtico-protica e carncias especficas de nutrientes. Alm da avaliao nutricional, recomenda-se realizar o acompanhamento dos pacientes com IC que apresentam comorbidades (Tabela 18), tais como diabetes, hiperlipidemia, doena renal, alcoolismo, caquexia cardaca e obesidade, que necessitam orientaes dietticas especficas2,48,56. a) Recomendaes nutricionais A terapia nutricional em pacientes com IC tem como objetivos49,57-59: preservar a composio corporal e/ou limitar os efeitos do catabolismo; manter o estado funcional e a qualidade de vida; atingir as necessidades nutricionais; identificar o quadro de caquexia cardaca para cessar ou reverter perda de peso; contribuir para a diminuio de medicao e a reduo da progresso da doena; contribuir para minimizar as descompensaes e internaes; evitar a sobrecarga de fludos e controlar edemas. As caractersticas da terapia nutricional encontram-se apresentadas nas Tabelas 19 e 2060. Merece destaque a importncia da restrio de lquidos (gua, chs, sucos, refrigerantes, leites, iogurtes, caldos, sopas, gelatinas, sorvetes) que deve ser individualizada, considerando-se o estado volmico e a gravidade da doena. A restrio pode variar desde 1,5 - 2 litros para pacientes estveis sem sinais de descompensao recente at 700 ml-1 litro para pacientes mais graves que necessitam de internaes frequentes. A recuperao do estado nutricional em pacientes com IC grave tarefa difcil. Na maioria das vezes, a recuperao completa s ocorre aps a realizao do transplante cardaco.
Tabela 18 - Comorbidades e suas implicaes em pacientes com IC grave
Classe de Recomendao Parmetros Terapia nutricional especializada; Orientao para perda de peso para pacientes com IMC > 30 kg/m2 ou percentual de peso corpreo >140%, devido ao pior prognstico associado no ps-transplante; Evitar orientao de perda de peso de forma generalizada na IC grave ou moderada, devido perda de peso no intencional frequente. IMC - ndice de massa corporal. Nvel de Evidncia C
Tabela 17 - Recomendaes de indicadores sociais para avaliao social em programa de transplante

Classe de Recomendao Classe I Classe IIa Indicaes Aceitabilidade; Dinmica familiar; Condio socioeconmica. Acesso Nvel de Evidncia C C C C
iii. Avaliao nutricional do candidato ao transplante cardaco A IC pode ser vista como um estado catablico complexo que resulta em um prognstico no favorvel. Um dos principais sinais e sintomas da IC a perda de peso gradual, afetando os msculos, tecidos gordurosos, ossos e o prprio corao, chegando, em estgios finais, a um quadro conhecido como caquexia cardaca, definida pela perda involuntria de peso, sem edema, de mais de 6% do peso corpreo total no perodo de 6 meses, que a causa do aumento da mortalidade48. A desnutrio resulta em alteraes na composio corprea e na homeostase de diversos sistemas, como ativao dos sistemas inflamatrios e endcrinos, que ocasionam a liplise, enfraquecimento muscular, falta de apetite e alteraes na perfuso intestinal49. Est frequentemente presente em pacientes com IC grave aguardando transplante cardaco e pode aumentar as complicaes e a mortalidade no perodo ps-operatrio50. A avaliao do estado nutricional tem como objetivo identificar os distrbios nutricionais presentes e planejar a interveno teraputica nutricional adequada, de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo. No existe uma tcnica ideal que, exclusivamente, indique o diagnstico nutricional com preciso. A avaliao deve ser feita de forma subjetiva e objetiva por meio de indicadores antropomtricos, bioqumicos e de consumo alimentar utilizados de forma integrada51-55. Dentre os indicadores antropomtricos, a aferio das pregas cutneas tricipital, bicipital, subescapular, suprailaca, a circunferncia do brao e a circunferncia muscular do brao so os melhores ndices a serem utilizados em pacientes com IC grave, uma vez que so melhores ndices na presena de edemas.
Classe I
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Diretrizes
Tabela 19 - Caractersticas da terapia nutricional
Caractersticas 20-25 kcal/kg peso/dia calorias para pacientes crticos; Energia 25-30 kcal/kg peso/dia/kg para pacientes estveis e de ambulatrio; Acima de 30 kcal/kg peso para pacientes com caquexia: evitar a sndrome da superalimentao (importncia da monitorao da glicemia e de eletrlitos). 1,0-,5 g de protenas/kg/dia: para pacientes crticos; Protenas 1,5-2,0 g de protenas/kg de peso/dia: pacientes com caquexia (atentar em pacientes com insuficincia renal). A ingesto de sal entre 2,0-2,4 g/dia (dieta restrita) e 3,0-4,0 g/dia (dieta moderada). Deve ser feita de forma individualizada. Preconiza-se a ingesto de 3500 mg/dia (90 mEq). Em casos de baixa ingesto, deve-se suplementar por via medicamentosa. Avaliar consistncia da dieta, oferecer dieta fracionada e de fcil mastigao e digesto. Devem ser considerados na incapacidade do paciente atingir suas necessidades calricas e proticas. Contraindicaes absolutas Contraindicaes relativas
Tabela 21 - Recomendaes para avaliao psicolgica do candidato ao transplante cardaco

Classe de Recomendao Classe I Indicaes Avaliao psicolgica especializada. Nvel de Evidncia C
Tabela 22 - Critrios de avaliao psicolgica do candidato ao transplante cardaco

A condio psicolgica do paciente compatvel com a situao clnica. Observam-se recursos psicolgicos defensivos adaptativos que mantm a esperana e permitem suportar o sofrimento fsico e subjetivo. Boa estrutura familiar e rede de apoio social; A condio psicolgica do paciente reativa presena e gravidade da doena. No h evidncias, no histrico do paciente, de reaes inadaptadas frente a estressores psicossociais. Boa estrutura familiar e rede de apoio social. Falhas na adeso ao tratamento associadas a condies previstas no Eixo II do DSM IV (distrbios de desenvolvimento e de personalidade) incluindo-se a categoria - personalidade tipo D (distresse), acrescidas de falta de suporte familiar e social. Dependncia qumica (abstinncia inferior a seis meses e fatores de risco para comportamento de recidiva); ideao suicida corrente; tentativas de suicdio pregressas associadas a distrbios mentais do Eixo I e/ou II do DSM IV. Retardo mental impeditivo para compreenso mnima do tratamento vinculado falta e/ ou negligncia de cuidadores.
Sdio Restrio de lquidos Potssio Caractersticas gerais Suplementos orais, dietas enterais e parenterais
Indicaes
Tabela 20 - Recomendaes para restrio hidrossalina em pacientes com IC

Classe de Recomendao Indicaes Restrio de sdio em pacientes com IC sintomtica para prevenir a reteno hdrica; Classe IIa Orientao quanto ao contedo de sdio nos alimentos; Restrio de lquidos em pacientes com IC grave, especialmente na presena de hiponatremia. Classe IIb Restrio de lquidos em todos os pacientes com sintomas leves ou moderados parece no conferir benefcios clnicos. Nvel de Evidncia C C C
DSM IV - Diagnostic and Statistical Manual.
O abuso alcolico situa-se entre um dos motivos mais frequentes para contraindicao de candidatos. Considerase como fator de risco em tais casos, mesmo na vigncia de abstinncia, a negao de qualquer vnculo de dependncia (incluindo de pessoas) por parte do paciente64. Depresso e ansiedade merecem diagnstico diferencial, em virtude da debilidade que caracteriza a fase de insuficincia cardaca terminal e as fantasias pelo fato de vir a possuir o corao de outra pessoa64,65. Desesperana um fator de risco associado mortalidade na fase de espera pelo enxerto64. A personalidade tipo D outro fator associado mortalidade no ps-operatrio tardio. Define-se por trao de afetividade negativa, na qual a hostilidade mantm alto nvel de estresse e conduz a condies negativas de adaptao63,66. Recomenda-se o uso de instrumentos de avaliao consagrados no campo da psicologia clnica para determinao de recursos psicolgicos defensivos adaptativos situao64.
iv. Avaliao psicolgica H considervel divergncia nos critrios de seleo psicossocial em candidatos a transplante cardaco. A utilizao isolada do DSM IV - Diagnostic and Statistical Manual possibilita o diagnstico de um nmero limitado de casos, nos quais h clara evidncia de distrbios mentais do Eixo I e II que repercutem de forma negativa e direta sobre a adeso, as modificaes necessrias de estilo de vida e a disciplina imposta pelo protocolo de tratamento, especialmente, quando as dificuldades apresentadas no podem ser atenuadas pelo suporte familiar e pela rede de apoio social, e que, portanto, determinam a excluso do paciente do procedimento (Tabelas 21 e 22)61-63.
III. Imunologia
A) Avaliao imunolgica pr e ps-transplante cardaco A presena de anticorpos circulantes contra os antgenos HLA (human leukocyte antigen) um fator de risco para rejeio e perda do enxerto aps o transplante cardaco.
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Diretrizes
Para a deteco dos anticorpos pr-formados, o soro de um potencial receptor testado contra um painel de antgenos HLA representativos. O percentual de reatividade determina o PRA e define o grau de sensibilizao do paciente. Vrios estudos mostraram uma forte correlao entre os nveis de PRA e a frequncia de rejeio humoral e a perda do enxerto67,68. Assim, h muitos anos, a avaliao do PRA para os pacientes em lista de espera tornou-se praticamente imperativa (Tabela 23). Para os pacientes sensibilizados, a maioria dos centros adotou a estratgia de transplantar somente aps prova cruzada (crossmatch) prospectiva negativa. Na realizao do crossmatch, o soro do receptor testado contra os linfcitos do doador utilizando a tcnica da linfocitotoxidade dependente do complemento (CDC), podendo assim detectar a presena de anticorpos especficos contra os antgenos do doador (DSA - donor specific antibodies). Considerando que a realizao do crossmatch requer entre 5-6 horas, somente raros pacientes, em local prximo ao doador, podem usufruir deste procedimento. Alm disso, o crossmatch por CDC pode no detectar DSA de baixo ttulo devido a sua limitada sensibilidade69. Recentemente, foi desenvolvida uma nova tcnica (Luminex), baseada na citometria de fluxo (altamente sensvel), a qual, atravs do uso de antgenos HLA purificados, permite a deteco e caracterizao dos anticorpos presentes no soro do receptor. Uma vez definida a especificidade dos anticorpos, sabe-se contra quais antgenos HLA estes so dirigidos. Assim, quando um doador disponvel, e aps sua tipificao HLA, pode-se predizer o xito do crossmatch prospectivo: na ausncia de anticorpos especficos para os antgenos incompatveis do doador, o crossmatch ser negativo. Tal processo constitui o crossmatch virtual. A literatura internacional sobre a aplicao clnica do crossmatch virtual incipiente, mas os resultados so altamente encorajadores, mostrando um novo caminho para solucionar os graves problemas inerentes sensibilizao para os pacientes candidatos a transplante de corao70-72. Classicamente, as tcnicas por CDC e ELISA definem paciente sensibilizado quando PRA acima de 10%, sendo desejado nesta situao o crossmatch prospectivo (Tabela 23). A produo de DSA no ps-transplante associada com o desenvolvimento de rejeio mediada por anticorpo (AMR - antibody mediated rejection), tanto aguda quanto crnica (doena vascular do enxerto)73.
Tabela 23 - Recomendaes para avaliao imunolgica no transplante cardaco
Classe de Recomendao Classe I Indicao PRA para pacientes em lista de espera. Crossmatch virtual para pacientes sensibilizados; PRA para monitoramento imunolgico ps-transplante. Nvel de evidncia B C C
O mais comum mecanismo de AMR aguda a resposta anamnstica que tem origem na exposio antignica prvia (gravidez, transfuso, transplante prvio, dispositivo de assistnca circulatria) e aparece durante a primeira semana ou, no mximo, em at 30 dias aps o transplante. A produo de altos ttulos de anticorpos rpida e associada disfuno do enxerto exigindo diagnstico imediato e tratamento agressivo. A produo de anticorpos de novo mais lenta (geralmente 100 dias aps o transplante) e a rejeio menos grave. A demonstrao de DSA circulantes, juntamente com os achados clnicos, histolgicos e imunopatolgicos, recomendada para um diagnstico rpido e preciso da AMR74. O uso da tcnica Luminex com sua alta sensibilidade ideal para esse propsito, considerando que a maioria dos DSA est fixada no enxerto75. Em concluso, a deteco e caracterizao dos anticorpos no pr e ps-transplante cardaco so extremamente teis na preveno, no diagnstico, monitoramento e tratamento da AMR. B) Imunossupresso O sucesso dos transplantes foi possvel graas utilizao dos imunossupressores e melhores resultados, no longo prazo, sero atingidos com o desenvolvimento de novas estratgias e novos agentes. Segundo registro mais recente de transplante cardaco76, o esquema trplice incluindo corticosteroide, inibidor de calcineurina e antiproliferativo continua sendo utilizado de maneira rotineira na grande maioria dos servios. Mais recentemente, estratgias incluindo inibidores do sinal de proliferao (ISP) tm sido propostas. i. Corticosteroides Exercem potente efeito imunossupressor e anti-inflamatrio, atuando na regulao de genes que afetam a funo de leuccitos, citocinas, molculas de adeso e fatores de crescimento. So utilizados em altas doses nas fases iniciais e nos episdios de rejeio aguda. Devido aos seus inmeros efeitos colaterais, em especial, metablicos e cardiovasculares, sua retirada tem sido preconizada a partir do 6 ms pstransplante77, principalmente nos pacientes com histrico favorvel de rejeies. ii. Inibidores de calcineurina Ciclosporina e tacrolimus. Associados a protenas especficas do citosol formam complexos chamados imunofilinas que se ligam enzima calcineurina, bloqueando sua atuao, consequentemente inibindo a sntese de IL-2 pela clula T78. So utilizados como imunossupressores de manuteno devendo ser administrados em jejum ou duas horas aps ingesta alimentar. Apresentam metabolismo heptico via citocromo P450 (CYP-3A), por isso, inmeras drogas podem alterar seus nveis sricos, mediante inibio ou induo enzimtica (Tabela 24). Os nveis sricos de ambas as drogas devem ser monitorados e ajustados conforme perfil de rejeio e fase do transplante. A coleta no vale a mais utilizada e largamente difundida
Classe IIa
PRA - reatividade contra painel de anticorpos.
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Diretrizes
Tabela 24 - Interaes medicamentosas com inibidores de calcineurina
Indutores enzimticos Drogas que diminuem o nvel srico dos inibidores de calcineurina Rifampicina Isoniazida Fenobarbital Fenitona Carbamazepina Inibidores enzimticos Drogas que aumentam o nvel srico dos inibidores de calcineurina Diltiazem Verapamil Eritromicina Cetoconazol Itraconazol Nifedipina Metilprednisolona
para ambas as drogas; mais recentemente, foi sugerida a utilizao da coleta de ciclosporina duas horas aps a ingesta (C2), entretanto, meta-anlise de estudos comparando as estratgias no demonstrou diferena79. Os efeitos colaterais esto na Tabela 25. O tacrolimus parece apresentar menor incidncia de hipertenso, efeitos trficos, dislipidemia e maior incidncia de diabetes80,81. Estudos comparando as duas drogas demonstraram resultados semelhantes de sobrevida80,81, incluindo incidncia de rejeio e doena vascular do enxerto. Em trabalhos mais recentes, foi demonstrada menor incidncia de rejeio com tacrolimus em comparao ciclosporina82,83. Nas situaes de rejeio moderada a grave frequentes ou persistentes (resistentes a corticosteroide), preconizada a converso da ciclosporina por tacrolimus84. Em mulheres e crianas, devido aos efeitos trficos da ciclosporina, h uma tendncia utilizao de tacrolimus como primeira opo. iii. Antiproliferativos Azatioprina e micofenolato. A azatioprina uma prdroga que se converte em 6-mercaptopurina, e atua atravs da incorporao aos ribonucleotdeos das clulas, inibindo a sntese de DNA e RNA. Dentre os efeitos colaterais, destacam-se a mielossupresso, a hepatotoxicidade, a alergia, a pancreatite e as neoplasias. O micofenolato mofetil convertido em cido micofenlico e atua inibindo no competitivamente a enzima inosina monofosfato desidrogenase na via de novo da sntese de purinas, promovendo reduo da proliferao de linfcitos de maneira mais seletiva. Seus efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais e mielossupresso85. O micofenolato sdico
(apresentao entrica do micofenolato mofetil) minimiza os sintomas gastrointestinais e apresenta perfil de segurana e eficcia semelhante ao micofenolato mofetil86. A monitorao dos nveis de azatioprina no recomendada (busca-se manter o nmero de leuccitos acima de 3000-4000), j o controle do micofenolato atravs da dosagem de cido micofenlico tem sido sugerido e mais estudos para validao definitiva do mtodo so aguardados87. Estudos comparando azatioprina e micofenolato no transplante cardaco revelam superioridade do micofenolato em relao rejeio e sobrevida88,89 e mais recentemente uma possvel reduo de doena vascular do enxerto e neoplasias90,91, enquanto sintomas gastrointestinais, infeces por citomegalovrus, herpes simplex e herpes zoster favorecem a azatioprina92. Com base nesses resultados, o micofenolato passou a ser o antiproliferativo de escolha no transplante cardaco em associao aos inibidores de calcineurina e corticosteroides. Alm disso, em situaes de rejeio grave ou persistente de pacientes que j utilizavam azatioprina cronicamente, a converso por micofenolato tem sido orientada. Em pacientes chagsicos, dois estudos nacionais em transplante cardaco demonstraram elevada incidncia de reativao da doena de Chagas com micofenolato mofetil93,94, trazendo tona a discusso sobre a possibilidade de utilizao de azatioprina ou doses mais baixas de micofenolato nesta populao. iv. Inibidores do sinal de proliferao (ISP) Everolimus e sirolimus. Estruturalmente o everolimus difere do sirolimus pela presena de um grupo hidroxetil extra na posio 40, proporcionando uma meia-vida mais curta e um menor tempo para atingir o nvel srico. Formam um complexo intracelular com a enzima FKBP12, inibindo a atividade da enzima mTOR (mammalian target of rapamycin) e interferindo em inmeros mecanismos celulares de crescimento e proliferao tanto do sistema imune como de outros tecidos (como a musculatura lisa vascular). O sirolimus deve ser ingerido com 4 horas de diferena em relao ciclosporina (o everolimus no apresenta esta particularidade)95; ambas as drogas devem ser monitorizadas com nvel srico no vale e o perfil de metabolismo heptico96, semelhante ao dos inibidores de calcineurina com suas j demonstradas interaes medicamentosas. Estudos com ambas as drogas demonstram: reduo na incidncia97,98 e diminuio da progresso da doena vascular do enxerto99; melhora ou preservao da funo renal nos esquemas de retirada ou reduo de ciclosporina; reduo de neoplasias e de infeces virais100,101. Em contrapartida, em esquemas de associao com ciclosporina (em dose habitual) est relacionada piora da funo renal97; na suspenso da ciclosporina (visando melhora da funo renal) pode aumentar a incidncia de rejeies 102; sua utilizao precoce no transplante est relacionada a complicaes na cicatrizao da ferida operatria 103 (principalmente o sirolimus) e aumento na incidncia de infeces bacterianas 101 . Contudo, recentemente se publicou estudo no randomizado que no mostrou tais complicaes, mesmo utilizando doses mais elevadas do medicamento104.
Tabela 25 - Efeitos colaterais dos inibidores de calcineurina

Metablicos Trficos Vasculares Neurolgicos Neoplsicos Diabetes, dislipidemia, insuficincia renal, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperbilirrubinemia. Hiperplasia gengival, hipertricose. Vasoconstrio perifrica, hipertenso arterial, distrofia simptica reflexa, sndrome lgica ssea. Tremor, convulso, cefaleia, depresso, neuropatia perifrica. Pele e linfoproliferativas.
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Diretrizes
Outros efeitos adversos incluem proteinria, dislipidemia, plaquetopenia, edema, hipertenso, acne, pneumonite intersticial 105. Por ser uma classe relativamente recente de imunossupressores, apesar dos resultados favorveis principalmente em relao reduo de doena vascular do enxerto, infeces virais e neoplasias, questes ainda necessitam de respostas antes de se estabelecer seu papel definitivo no transplante cardaco. As doses apropriadas dos imunossupressores esto listadas na Tabela 26, enquanto que as recomendaes para seu uso esto nas Tabelas 27 (corticosteroides), 28 (inibidores da calcineurina), 29 (antiproliferativos) e na 30 (inibidores do sinal de proliferao). C) Diagnstico de rejeio aguda celular, humoral e a bipsia endomiocrdica A bipsia endomiocrdica, considerada padro-ouro para o diagnstico de rejeio aguda, deve ser fixada em soluo de formol tamponado a 10%, em temperatura
Tabela 26 - Drogas imunossupressoras
Drogas Prednisona Metilprednisolona Via Oral Venosa Oral Ciclosporina Venosa Oral Venosa Oral Venosa Oral Venosa Oral Oral Oral Dose inicial 1 mg/Kg. 500 - 1000 mg, dose decrescente at terceiro PO 3-8 mg/Kg/dia ; 1-2 mg/Kg/dia; (1/3 dose oral) 0,05-0,1 mg/Kg/dia; 0,01-0,02 mg/Kg/dia 1,5-2,5 mg/kg/dia; Semelhante a oral 1 g 12/12 horas Semelhante a oral 720 mg 12/12 horas Ataque de 6 mg 0,5-1,5 mg/dia Manuteno Retirada em 6 meses Tratamento de rejeio aguda por 3-5 dias Guiada por sintomas, rejeio e nvel srico Guiada por sintomas, rejeio e nvel srico 1,5-2,5 mg/kg/dia manter leuccitos acima de 4000 500-1,5 g 12/12 horas 360-1080 g 12/12 horas 2 mg/dia - 1x/dia (ajuste por nvel srico) 0,5-1,5 mg/dia - 12/12 horas Nvel srico No se aplica No se aplica C0: 350-450 (inicial); 250-350 (3 a 6 meses); 200-300 (6 a 12 meses); 100-200 (acima de 1 ano) Vale: 10-15 ng/ml (inicial); 510 ng/ml (ps 6 meses) No utilizado rotineiramente (manter leuccitos acima de 4000) MPA 2,5-5 mcg/ml MPA 2,5-5 mcg/ml Vale: 5-15 ng/ml Vale: 3-8 ng/ml
ambiente e manuseada com cuidado. Deve conter ao menos trs fragmentos distintos (preferencialmente 4 ou mais), cada um deles constitudo ao menos em 50% por miocrdio. Cortes histolgicos sequenciais (ao menos trs nveis) devem ser corados pela hematoxilina-eosina e aconselhvel que nveis intermedirios sejam guardados para eventuais coloraes especficas ou imuno-histoqumica. A coleta de fragmentos congelados para imunofluorescncia, utilizando material a fresco, facultativa a depender da experincia do servio106,107. i. Classificao histopatolgica da rejeio aguda A rejeio aguda pode ser do tipo celular, humoral (mediada por anticorpos) ou mista. descrita ainda a rejeio hiperaguda, que ocorre imediatamente ou nas primeiras horas aps o transplante. a) Rejeio aguda celular A rejeio aguda celular, classificada por vrios anos
Tacrolimus Azatioprina Micofenolato Mofetil Micofenolato Sdico Sirolimus Everolimus
Tabela 27 - Recomendaes para o uso de corticosteroides no transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Doses elevadas nas fases precoces e nos episdios de rejeio aguda; Classe I Considerar a suspenso em torno do sexto ms de transplante visando reduo de efeitos colaterais metablicos e cardiovasculares nos pacientes com histrico favorvel de rejeies. Nvel de Evidncia C
Tabela 28 - Recomendaes para o uso de inibidores de calcineurina no transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Como imunossupresso de manuteno associado aos antiproliferativo e corticosteroide; Classe I Converso de ciclosporina para tacrolimus em situaes de rejeio grave ou persistente, ou na presena de efeitos adversos. Nvel de Evidncia A
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Diretrizes
Tabela 29 - Recomendaes para o uso de antiproliferativos no transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes Micofenolato como imunossupresso de manuteno associado ao inibidor de calcineurina e corticosteroide; Classe I Converso de azatioprina para micofenolato em situaes de rejeio grave ou persistente e preveno de doena vascular do enxerto. Utilizao de azatioprina como imunossupresso de manuteno em pacientes chagsicos visando reduo da incidncia de reativao da doena de Chagas. Nvel de Evidncia A
hemorragia, vasculite e necrose dos cardiomicitos. O carter agressivo do infiltrado inflamatrio muitas vezes definido pela distoro arquitetural da regio envolvida, com firme adeso das clulas inflamatrias ao sarcolema dos cardiomicitos, que passam a apresentar bordas irregulares, como se corrodas por tais clulas. b) Rejeio aguda humoral
Classe IIb
A rejeio aguda humoral (mediada por anticorpos), atualmente reconhecida como entidade clnica, tende a ocorrer em pacientes previamente alosensibilizados e est associada pior evoluo clnica e ao desenvolvimento da doena vascular do enxerto 74 . Entretanto, muitas dvidas permanecem quanto aos critrios diagnsticos, avaliao evolutiva e ao tratamento desse tipo de rejeio.
Tabela 30 - Recomendaes para o uso de inibidores do sinal de proliferao no transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Como imunossupresso de manuteno em associao ciclosporina visando reduo de doena vascular do enxerto; Como imunossupresso de manuteno em associao dose baixa de ciclosporina aps a cicatrizao da ferida operatria, sem antiproliferativo, visando reduo de incidncia de rejeio e doena vascular do enxerto; Classe IIa Como imunossupresso de manuteno, em associao dose baixa de ciclosporina, sem antiproliferativo, em pacientes com doena vascular do enxerto significativa; Como imunossupresso de manuteno associada dose baixa de ciclosporina em pacientes com deteriorao da funo renal; Como imunossupresso de manuteno na retirada da ciclosporina em pacientes com deteriorao progressiva da funo renal a despeito da reduo da dose de ciclosporina (risco de rejeio). Como imunossupresso de manuteno com dose habitual de ciclosporina (risco de insuficincia renal); Classe IIb Como imunossupresso de manuteno, sem inibidor de calcineurina (risco de rejeio); No transplante precoce, antes da cicatrizao da ferida operatria (risco de retardo na cicatrizao da ferida operatria). Nvel de Evidncia B C C C C C C C
em 6 graus distintos 108, hoje em dia, classificada em apenas trs graus (Tabela 31) 106. O grau 1R (rejeio leve, baixo grau), correspondente aos antigos graus 1A, 1B e 2, caracterizado por infiltrado inflamatrio linfohistiocitrio perivascular ou intersticial, pouco exuberante, sem agresso dos cardiomicitos ou com apenas um foco de agresso. O grau 2R (rejeio moderada, grau intermedirio), correspondente ao antigo grau 3A, caracterizado pela presena de dois ou mais focos de agresso dos cardiomicitos pelo infiltrado inflamatrio, que tipicamente multifocal, podendo conter alguns eosinfilos. O grau 3R (rejeio intensa, alto grau), equivalente aos antigos graus 3B e 4, caracterizado pelo acometimento inflamatrio dos vrios fragmentos da bipsia, com padro difuso em ao menos um deles, associado a mltiplas reas de agresso celular. No grau 3R, o infiltrado inflamatrio tende a ser polimrfico, contendo neutrfilos e eosinfilos, podendo ocorrer
Tabela 31 - Classificao revisada da rejeio celular em enxerto cardaco

Nomenclatura nova (2005) Grau 0R Nomenclatura antiga (1990) Grau 0 Grau 1A Grau 1R Grau 1B Grau 2 Grau 2R Grau 3A Grau 3B Grau 3R Grau 4 Achados histopatolgicos Ausncia de infiltrado inflamatrio. Infiltrado inflamatrio perivascular ou intersticial geralmente discreto, sem dano celular ou com foco nico de agresso dos cardiomicitos. Infiltrado inflamatrio multifocal com dois ou mais focos de agresso dos cardiomicitos. Infiltrado inflamatrio difuso, geralmente com presena de neutrfilos associado a mltiplos focos de agresso dos cardiomicitos.
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Diretrizes
Recomenda-se que toda bipsia endomiocrdica seja classificada como negativa para rejeio aguda mediada por anticorpos (AMR 0) ou positiva para rejeio aguda mediada por anticorpos (AMR 1), baseado nos achados histopatolgicos e imunopatolgicos 106. Os primeiros correspondem basicamente leso da microcirculao, caracterizada por edema e proeminncia das clulas endoteliais, com eventual desnudamento dos capilares. descrito infiltrado inflamatrio neutroflico perivascular, edema intersticial e eventuais focos de hemorragia. Caracteristicamente, os capilares apresentam luz abarrotada por macrfagos e podem existir trombos de fibrina nos casos graves. As caractersticas histopatolgicas devem ser confirmadas pelos achados imunopatolgicos, ou seja, ao menos uma das condies abaixo: - Deteco de imunoglobulinas (IgG, IgM e/ou IgA) associada deposio de complemento (C3d, C4d e/ou C1q) em capilares, por imunofluorescncia em material congelado; - Deteco de macrfagos (clulas CD68+) na luz de capilares, por imuno-histoqumica; - Deteco da frao C4d do complemento em capilares, por imuno-histoqumica109. O diagnstico positivo para rejeio aguda mediada por anticorpos na bipsia endomiocrdica no significa necessariamente a presena de rejeio aguda humoral significativa ou que merea interveno teraputica. O diagnstico definitivo depende da demonstrao de anticorpos circulantes especficos contra o doador (geralmente anti-HLA de classe I ou II) e de quadro clnico compatvel, usualmente disfuno do enxerto sem causa aparente, ou seja, sem infiltrado inflamatrio significativo74,107. A avaliao da rejeio humoral pela bipsia endomiocrdica apenas qualitativa, ou seja, inexistem critrios histopatolgicos que indiquem melhora ou piora de rejeio em curso, que classificada apenas como presente ou ausente. c) Rejeio hiperaguda A rejeio hiperaguda mediada por anticorpos prformados, geralmente dirigidos contra o sistema ABO ou HLA. precoce, ocorrendo na sala cirrgica, ou poucas horas aps o transplante. O quadro histopatolgico semelhante ao da rejeio aguda humoral grave, com trombos fibrinosos na microcirculao, degenerao ou necrose da parede vascular, infiltrado inflamatrio neutroflico perivascular, acentuado edema e hemorragia intersticial. ii. Outros achados significativos da bipsia endomiocrdica, distintos da rejeio a) Leso isqumica Caracteriza-se pela presena de microinfartos em diferentes fases evolutivas. Distingue-se da rejeio basicamente pela desproporo entre a grande intensidade das leses celulares (necrose dos cardiomicitos) e a relativa escassez do infiltrado inflamatrio110. achado relativamente comum no perodo perioperatrio (at a 6 semana), podendo se correlacionar com disfuno precoce do enxerto. Sua presena em bipsias realizadas no seguimento a longo termo 106 pode estar associada doena vascular do enxerto. b) Efeito Quilty Consiste no infiltrado inflamatrio mononuclear do endocrdio, caracteristicamente de aspecto nodular, constitudo por linfcitos, macrfagos e plasmcitos, acompanhado de proliferao vascular e fibrose. Seu significado incerto, no sendo atualmente considerado marcador histolgico de rejeio aguda celular, da qual deve ser diferenciado. c) Local de bipsia prvia Tecido de granulao ou rea fibrosa cicatricial no endomiocrdio, que se forma depois de repetidas bipsias. No deve ser confundido com rejeio aguda e no considerada rea avalivel da bipsia. d) Infeco do enxerto rara a deteco de agentes infecciosos na bipsia endomiocrdica. Os mais descritos so o Trypanosoma cruzi, o Toxoplasma gondii e o citomegalovrus. excepcional esse ltimo acarretar efeito citoptico ou ser identificado por imuno-histoqumica, sendo o diagnstico geralmente feito por PCR. No paciente chagsico, a distino entre rejeio aguda celular e reativao da doena de Chagas geralmente difcil, pois, nesta ltima condio, o parasita pode no estar representado na bipsia, que inerentemente escassa, mesmo utilizando-se imuno-histoqumica. Nesses casos, firmamos o diagnstico do grau da rejeio aguda celular, mas notificamos que no se acha afastada a hiptese de reativao da doena de Chagas. e) Neoplasia linfoide No comum que a doena linfoproliferativa pstransplante acometa o corao e seu aspecto pode se confundir com rejeio aguda celular. O carter excessivamente monomrfico do infiltrado linfocitrio e seu perfil imunofenotpico monoclonal (geralmente B) permitem o diagnstico diferencial. D) Tratamento da rejeio aguda celular e humoral A despeito dos grandes avanos na terapia imunossupressora, a rejeio ainda uma das principais causas de mortalidade no primeiro ano aps transplante cardaco111. Classicamente, existem bem documentados trs tipos principais de rejeio, conforme descrito acima: a rejeio hiperaguda, muito rara e geralmente fatal; a rejeio aguda celular, a mais frequente; e a rejeio humoral ou vascular, que a menos frequente, porm a mais grave e geralmente se acompanha de instabilidade hemodinmica112.
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Apesar de existir uma grande divulgao de novos mtodos no invasivos para diagnstico da rejeio, a bipsia endomicrdica continua sendo o padro-ouro para o seu diagnstico correto e precoce. A bipsia fundamenta a orientao teraputica baseada no tipo e intensidade do processo inflamatrio, que associado a parmetros clnicos e avaliao de funo do enxerto com o ecocardiograma, permite-nos a abordagem com sucesso da maioria dos episdios de rejeio113. i. Rejeio aguda celular A rejeio aguda celular o tipo de rejeio mais frequente e ocorre em aproximadamente 50-70% dos pacientes, nos primeiros 6 meses de evoluo aps o transplante cardaco114. caracterizada pela presena de infiltrado inflamatrio predominantemente linfocitrio, associado a macrfagos ativados que levam dano fibra miocrdica. A maioria dos episdios de rejeio celular assintomtica na sua fase inicial ou pode resultar em sintomas inespecficos, como fadiga, astenia, anorexia e estado subfebril. Manifestaes de insuficincia cardaca com sinais de congesto, baixo dbito cardaco e disfuno sistlica no ecocardiograma so mais tardios e, geralmente, indicam rejeio grave com alto potencial para falncia do enxerto. Portanto, o diagnstico e a teraputica dessa forma de rejeio so baseados nos achados histolgicos da bipsia endomiocrdica, que deve ser realizada protocolarmente (varivel nas diferentes instituies), ou diante de qualquer manifestao clnica ou sinais de disfuno do enxerto ao ecocardiograma. Atualmente, a rejeio aguda celular classificada histologicamente em 4 graus: 0R (ausncia de rejeio); 1R (rejeio leve); 2R (rejeio moderada) e 3R (rejeio severa)106. Assim, a atitude e o tipo de mudana teraputica so guiados pelos achados histolgicos associados a dados clnicos e alteraes de funo sistlica e/ou diastlica no ecocardiograma (Tabela 32). a) Bipsia 0R (paciente estvel e com funo sistlica normal ao ecocardiograma) Mantm-se o esquema atual de imunossupresso. b) Bipsia 1R (paciente estvel e funo sistlica normal) Faz-se apenas reajustes nas doses dos imunossupressores via oral (otimiza-se nvel srico de inibidor de calcineurina e dose de antiproliferativo). c) Bipsia 2R Alm do ajuste nas doses dos imunossupressores orais, indica-se pulso com metilprednisolona na dose de 0,5-1g/ dia/ 3 dias, seguido de dose oral de 1 mg/kg/dia at a nova bipsia e indica-se uma nova bipsia em 7 dias aps trmino do tratamento. Na presena de disfuno ventricular deve ser associada terapia citoltica. d) Bipsia 3R Alm da pulsoterapia com metilprednisolona, devese considerar a associao de teraputica citoltica, principalmente se existir sinais de baixo dbito cardaco ou disfuno sistlica grave ao ecocardiograma. Se persistirem os sinais histolgicos de rejeio (rejeio persistente), ou ocorrer recorrncia frequente dos mesmos (rejeio recorrente), deve-se optar pela converso da ciclosporina para tacrolimus, considerar medidas adicionais como a associao de metotrexate ou procedimentos extremos como irradiao linfoide total ou retransplante. Cabe ressaltar que a deciso de tratamento mais agressivo na rejeio celular no apenas baseada em dados histolgicos. Devemos considerar fatores de risco para rejeio, dados imunolgicos pr-transplante, dados clnicos, parmetros de funo sistlica e diastlica no ecocardiograma e efeitos colaterais das teraputicas mais agressivas (Tabela 33). ii. Rejeio humoral Rejeio humoral ou rejeio aguda mediada por anticorpos o termo que tem se aplicado rejeio que agride preferentemente a microcirculao do enxerto cardaco115. A sua atual incidncia no conhecida devido s divergncias que existem a respeito dos critrios diagnsticos histolgicos e imunopatolgicos. Acredita-se que sua incidncia esteja em torno de 15-20% no primeiro ano.
Tabela 32 - Proposta teraputica da rejeio aguda celular baseada no grau das alteraes histolgicas
Bipsia - ISHLT 2005 1R 2R Disfuno Ventricular Ausente Sem tratamento adicional, rever esquema imunossupressor. PO recente: Metilprednisolona 0,5 - 1,0 g IV por 3-5 dias; PO tardio: Prednisona 1 mg/kg/d VO por 3-5 dias. Metilprednisolona 0,5 - 1,0 g IV por 3- 5 dias; + ATS 1,5 mg/kg/d por 5-7 dias. Presente Pesquisar rejeio humoral e doena vascular do enxerto. Metilprednisolona 0,5-1,0 g IV por 3-5 dias + ATS 1,5 mg/kg/d por 5-7 dias; *Pesquisar rejeio humoral. Metilprednisolona 0,5-1,0 g IV por 3- 5 dias + ATS 1,5 mg/kg/d por 5-7 dias; *Pesquisar rejeio humoral.
3R ATS - timoglobulina.
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Tabela 33 - Recomendaes para o tratamento da rejeio aguda celular e rejeio humoral em transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes Pulsoterapia com corticosteroide para rejeio de grau 2R; Classe I Converso de ciclosporina para tacrolimus na rejeio celular 2R, recorrente ou refratria e na rejeio humoral; Plasmafrese e imunoglobulina para rejeio humoral; Terapia citoltica para rejeio humoral. Terapia citoltica na rejeio celular 2R com disfuno ventricular; Classe IIa Associao de metotrexate na rejeio celular recorrente ou refratria com funo ventricular normal, aps converso de ciclosporina para tacrolimus; Suporte circulatrio para rejeio celular ou humoral refratrias. Associao de ciclofosfamida na rejeio humoral; Classe IIb Associao de irradiao linfoide total para tratamento de rejeio aguda celular 2R refratria; Rituximab como terapia de resgate na rejeio humoral; Retransplante cardaco para rejeio celular ou humoral refratrias. Nvel de Evidncia C C C C C C C C C C C
O diagnstico de rejeio aguda humoral caracterizado por achados histopatolgicos compatveis, anticorpos circulantes e disfuno do enxerto. Sua apresentao clnica ocorre geralmente de forma precoce e apresenta elevadas taxas de mortalidade. O diagnstico histolgico isolado (AMR1) no permite a caracterizao da rejeio humoral. A melhor estratgia identificar os pacientes com maior potencial para desenvolver rejeio humoral e suspeitar de tal diagnstico sempre que o episdio de rejeio ocorrer nas primeiras semanas ps-transplante e quando houver instabilidade hemodinmica ou comprometimento significativo da funo sistlica no ecocardiograma 114. Dosagem de anticorpos no sangue (painel seriado) tambm recomendada. Tambm se deve considerar rejeio humoral quando estamos diante de quadro clnico e ecocardiogrfico exuberantes e bipsia sem grandes alteraes histolgicas. Devido ao alto potencial para comprometimento grave da funo sistlica e elevado grau de comprometimento hemodinmico, o tratamento da rejeio humoral deve ser agressivo e institudo o mais precocemente possvel, mesmo antes da confirmao histolgica e da imunofluorescncia. Havendo suspeita ou diagnstico de rejeio humoral, a teraputica deve ser iniciada precocemente, com suporte inotrpico ou circulatrio mecnico e a imunossupresso agressiva com pulsoterapia de metilprednisolona na dose de 1g/dia/3 dias; converso da ciclosporina para tacrolimus da dose de 0,1-0,3 mg/kg/dia; converso da azatioprina para micofenolato ou substituio deste por ciclofosfamida. A teraputica citoltica tambm est indicada. A plasmafrese deve ser realizada precocemente e diariamente por 3-4 dias consecutivos com o objetivo de remover anticorpos e citocinas circulantes. Recentemente, tem-se preconizado tambm a infuso de imunoglobulina hiperimune (IVIg) associada plasmafrese. Rituximab tambm tem sido utilizado116. Diferente da rejeio aguda celular, em que a mortalidade baixa, prximo de 5-10%, a mortalidade da rejeio
humoral com comprometimento do estado hemodinmico extremamente alta, girando em torno de 30-50%. Novas drogas imunossupressoras esto em avaliao, muitas ainda em nveis experimentais e so promissoras para uma melhor preveno e controle dos diferentes tipos de rejeio (Tabela 33)117. E) Terapias de induo e terapias de resgate A terapia de induo tem como objetivo induzir rapidamente imunossupresso, reduzir rejeio aguda e facilitar a manuteno das drogas habituais118. Seu uso rotineiro tem sido extensamente estudado, porm sem sustentao para uso universal119. Contudo, algumas situaes merecem ateno quanto induo: pr-sensibilizao com PRA positivo, crossmatch positivo e disfuno renal prvia ou provvel (idade avanada, taxa de filtrao glomerular (TFG) < 40 ml/min/1,73m2, diabetes e hipertenso). Nesses grupos, a terapia de induo reduz o risco de rejeio humoral, inclusive hiperaguda, e posterga a introduo dos inibidores de calcineurina. Ainda assim, o impacto sobre a mortalidade permanece incerto bem como o risco de rejeio tardia. Entretanto, existe associao com desenvolvimento de malignidades linfoproliferativas120. A chamada terapia de resgate refere-se ao uso de drogas ou estratgias imunossupressoras diferenciadas para controle de rejeio crnica ou aguda de difcil manejo com drogas habituais. As drogas utilizadas na terapia de induo com suas respectivas caractersticas esto relacionadas na Tabela 34 e as recomendaes para seu uso na Tabela 35. i. Anticorpos monoclonais OKT3 - anticorpo monoclonal citoltico. Pode levar sndrome de liberao de citocinas, com sintomas entre leve desconforto at choque e sintomas relacionados ao sistema nervoso central. Em estudos clnicos, apresentou resultados
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conflitantes, sendo indiferente em relao terapia padro sem induo e em outros com reduo nas rejeies, porm sem impacto na mortalidade no primeiro ano, mas com aumento tardio na incidncia de doenas linfoproliferativas121. Antagonistas dos receptores de IL2 (anticorpos monoclonais - IgG humanizados): - Daclizumab - Quando comparado com OKT3, apresenta maior tolerncia, porm, no que diz respeito rejeio, os dados so conflitantes. Quando comparado com terapia padro sem induo, apresentou menor incidncia de rejeies nos primeiros 6 meses, com evoluo limtrofe no primeiro ano122. - Basiliximab - Em estudo comparado com OKT3, no demonstrou superioridade de efeito antirrejeio. Outros estudos sugerem dados controversos, com melhores relatos no que se refere leso renal e infeco123,124. importante ressaltar que a associao dessa classe de drogas com a terapia citoltica aumenta o risco de mortalidade por infeco122. ii. Anticorpos policlonais ATS - Timoglobulina - agente citoltico bem tolerado clinicamente. Em estudos comparando-se terapia padro sem induo, demonstrou reduo nas rejeies, menor mortalidade no primeiro ano, porm com relatos de maior incidncia de infeco, principalmente no primeiro ms. Em terapia de resgate por curtos perodos e at mesmo com prolongamento do uso, h diversos estudos com resposta imunossupressora positiva125. iii. Ciclofosfamida Agente citotxico com efeitos supressivos da proliferao linfocitria (interfere na replicao de DNA) e na resposta das clulas B. Possui estudos com uso na forma de pulso como TI (4 meses) e resgate, tendo em ambos reduo de rejeies, especialmente em pacientes sensibilizados, porm
Tabela 34 - Principais drogas para terapia de induo (i) e resgate (r)
Droga Basiliximab (i) Daclizumab (i) Timoglobulina (i+r) OKT3 (i +r) Ciclofosfamida (r) Metotrexate (r) Imunoglobulina (IVIg) (r) Rituximab (i + r) Alvo CD25 CD25 Linfcitos perifricos CD3 Linfcitos / clulas B Linfcitos / citocinas Linfcitos / citocinas / anticorpos CD 20 Dose 20 mg/dose. 1 mg/kg. 1,5 mg/kg/dia. 2,5-5 mg/dia. 0,5-1,5 mg/Kg/dia. 5-15 mg/semana. 2 g/Kg / doses dirias de 100 mg/Kg (ps plasmafrese). 375 mg/m2. Tempo de uso 2 doses (D0 e D4) 5 doses/2 semanas 3-7 dias 7-14 dias varivel 3-12 semanas varivel Dose nica Segurana +++ +++ ++ + ++ +++ ++ ++ Tolerabilidade Boa tolerncia. Boa tolerncia. Febre, calafrios, leucopenia. Sndrome de liberao de citocinas. Mielossupresso, sint. Gastrointestinais. Mielossupresso, sintomas gastrointestinais, hepato e nefrotoxicidade. Cefaleia, calafrios, artralgias, febre. Boa tolerncia. Classe IIb
seu uso contnuo em substituio aos antiproliferativos no demonstrou controle sobre novos episdios126. iv. Plasmafrese Remoo atravs da separao por centrifugao ou filtragem de imunocomplexos em especial anticorpos (pr ou ps-formados) e, associadamente, reduo srica dos mediadores liberados no processo de rejeio aguda (txicos para a fibra miocrdica). Plasmafrese isolada ou associada timoglobulina, ciclofosfamida e/ou imunoglobulina tem sido descrita com bom resultado, em especial em casos urgentes pr-sensibilizados, ainda que com elevao no risco de infeco127. v. Metotrexate Inibidor potente da dihidrofolatoredutase com atuao na imunidade celular e humoral, diminuindo anticorpos,
Tabela 35 - Recomendaes para terapia de induo no transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicao Antagonistas dos receptores de IL2 como terapia de induo em pacientes pr-sensibilizados ou doena renal prexistente ou provvel; Timoglobulina como terapia de induo em pacientes pr-sensibilizados ou doena renal pr-existente ou provvel. Terapia de induo rotineiramente em todos os pacientes submetidos a transplante; OKT3 como primeira escolha na terapia de induo em pacientes pr-sensibilizados ou doena renal prexistente ou provvel. Nvel de Evidncia B
Classe IIa
IL2 - interleucina 2; OKT3 - anticorpo monoclonal citoltico.
OKT3 - anticorpo monoclonal citoltico.
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interferindo na produo de citocinas e diminuindo a proliferao linfocitria. Diversos estudos pequenos tm descrito controle de processos de rejeio refratria, principalmente se associado ciclosporina, com efeito prolongado, mesmo aps a interrupo. Seus efeitos colaterais incluem mielossupresso e hepatotoxicidade. Em doses altas, tem sido relacionado a um aumento de infeces128,129. vi. Imunoglobulina (IVIg) Uma grande variedade de imunoglobulinas est presente nessa preparao. Apesar de um mecanismo de ao ainda no totalmente elucidado, possui inmeros efeitos sobre o sistema imune (reduo de citocinas inflamatrias, aumento de citocinas anti-inflamatrias, bloqueio dos receptores Fc, inibio da ativao e deposio de complemento, reduo da adeso endotelial de leuccitos, neutralizao de antgenos microbianos e autoanticorpos). Tem sido utilizada em situaes de resgate no transplante cardaco de pacientes com rejeio aguda grave mediada por anticorpos, geralmente associada plasmafrese 130. Em pacientes sensibilizados (PRA alterado), existem protocolos utilizando IVIg como estratgia de reduo de produo de anticorpos anti-HLA no pr-transplante, entretanto, so necessrias repeties de aplicao, dependendo do tempo, at a realizao do transplante131. vii. Rituximab Apresenta anticorpo especfico de alta afinidade contra o receptor CD20 116. Na literatura, existe descrio de sua utilizao como terapia de induo em pacientes sensibilizados e no tratamento de resgate de rejeio humoral132. F) Seguimento ps-transplante cardaco - avaliao de rejeio i. Bipsia endomiocrdica A bipsia endomiocrdica o mtodo diagnstico padro-ouro para monitorizao de rejeio. Trata-se de um procedimento percutneo que usualmente guiado por fluoroscopia no laboratrio de cateterismo cardaco, mas poder ser guiado pelo ecocardiograma133. A via de acesso percutneo pode ocorrer por via femural ou jugular, apresentando baixa morbidade e mortalidade. Geralmente, o procedimento realizado retirando fragmentos do septo interventricular direito133,134. A bipsia deve ser realizada com biptomo adequado, devendo ser retirado de 5-7 fragmentos de boas dimenses, pois alguns podem no conter tecido miocrdico. Os protocolos de bipsia endomiocrdica variam de acordo com a experincia de cada servio, porm a primeira bipsia geralmente realizada aps a primeira semana do transplante133. A bipsia endomiocrdica dever ser realizada sempre que houver suspeita clnica de rejeio (Tabela 36)14,134. iii. Ressonncia magntica cardaca A ressonncia magntica cardaca (RMC) apresenta elevada sensibilidade e especificidade na deteco de rejeio atravs do uso de gadolneo e caracterizao da alterao do tempo de relaxamento (nas fases iniciais). Por tratar-se de estratgia de alto custo, alm do uso de gadolneo, que apresenta risco em pacientes com disfuno renal, so necessrios mais trabalhos para definio de seu papel no seguimento de rejeio no transplante cardaco (Tabela 36)136. G) Doena vascular do enxerto A doena vascular do enxerto (DVE) persiste sendo a principal complicao tardia aps transplante cardaco, e responsvel por grande parte dos bitos aps o primeiro ano de seguimento. Se analisarmos a evoluo tardia, veremos que, ao final de 5 anos, cerca de 90% dos pacientes apresentaro hipertenso arterial, 80% dislipidemia, 30% diabetes e aproximadamente 50% dos pacientes apresentaro algum grau de DVE137. Uma vez que o paciente transplantado denervado, os sintomas habituais de isquemia miocrdica podem no estar presentes, e a primeira manifestao da doena pode ser a morte sbita. Outro sinal de alerta a presena de arritmias, sinais de IC, documentao de alteraes eletrocardiogrficas ou alteraes evidenciadas ao ecocardiograma de repouso. Existem diferenas claras entre a tradicional aterosclerose coronariana e a DVE. A aterosclerose usualmente focal, com proliferao excntrica da camada ntima do segmento proximal dos vasos, associada ao depsito de clcio, ruptura da
Tabela 36 - Recomendaes para diagnstico e seguimento de rejeio no transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes Ecocardiograma para avaliao da funo do enxerto; Classse I Bipsia endomiocrdica para seguimento de rejeio conforme protocolos institucionais e na suspeita de rejeio. Cintilografia com Glio-67 para seguimento de rejeio em pacientes estveis. Ressonncia magntica cardaca para seguimento de rejeio em pacientes estveis. Nvel de Evidncia C
ii. Cintilografia miocrdica Na avaliao da funo ventricular aps transplante cardaco, pode ser utilizada a angiocardiografia ou ventrculografia radioisotpica. Na deteco de rejeio aguda, o Citrato de Glio-67 apresenta elevada sensibilidade e especificidade, e tambm elevada sensibilidade para avaliao da gravidade da rejeio135. O acompanhamento seriado com esse mtodo reduz significativamente a necessidade de bipsias endomiocrdicas nos pacientes (Tabela 36).
Classe IIa
Classe IIb
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lmina elstica interna e presena de componente gorduroso da placa. Pode apresentar sinais de inflamao e as veias no so envolvidas no processo aterosclertico tradicional138. A DVE tipicamente caracterizada por uma proliferao difusa, concntrica da camada miointimal dos vasos. Os ramos intramiocrdicos so usualmente envolvidos, assim como o sistema venoso. Nas fases iniciais da DVE, o depsito de clcio raro, a lmina elstica intacta e inflamao est frequentemente presente139. Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da DVE ainda no esto totalmente elucidados. Considera-se que fatores imunolgicos e no imunolgicos exerceriam influncia conjunta na instalao do processo. Classicamente, os fatores de risco habituais da aterosclerose, tais como dislipidemia, obesidade, hipertenso, tabagismo, diabetes e sedentarismo, continuam exercendo seu papel no desenvolvimento da doena. Algumas sries documentaram a correlao entre o ndice de massa corprea dos pacientes com a maior probabilidade de desenvolver DVE, provavelmente refletindo, muito mais do que um simples dado antropomtrico, um marcador de alteraes metablicas que podem ocorrer em tais pacientes, inclusive alteraes relacionadas com resistncia insulina140. Os mecanismos imunolgicos tambm tm sido estudados, e hoje se considera que fatores, tais como a morte enceflica, preservao do enxerto, fenmenos de isquemia e reperfuso, possam influenciar as alteraes endoteliais do enxerto. A resposta aloimune caracterizada por alorreconhecimento, ativao de clulas T, expanso clonal, citotoxicidade e produo de anticorpos por clulas B, liberao de citocinas pr-inflamatrias. Esta ativao resulta em disfuno endotelial com disfuno vasomotora, estado prtrombtico, apoptose e proliferao muscular lisa, contribuindo para o complexo processo da DVE141,142. Tambm importante que se diga que infeces por citomegalovrus tambm tm sido descritas em algumas sries como sendo responsveis pelo desenvolvimento de DVE, provavelmente por interferir no processo de proliferao endotelial, via mecanismo imunolgico143. i. Diagnstico O diagnstico precoce de DVE limitado pela denervao, que resulta em ausncia de sintomas anginosos tpicos. Dos mtodos diagnsticos no invasivos disponveis, o ecocardiograma de estresse com dobutamina tem se mostrado o mtodo mais aceito para diagnstico, como tambm mtodo til em predizer pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares, no seguimento tardio, pelo seu elevado valor preditivo negativo144,145. Os protocolos atuais utilizam ecocardiograma de estresse com dobutamina anual para triar pacientes que necessitaro de estudo angiogrfico (estudo positivo para isquemia), e, consequentemente, pacientes de maior risco, que devero ser submetidos a intervenes ou mudanas teraputicas. A angiotomografia de coronria com mltiplos detectores permite avaliao no invasiva da luz coronariana, da parede intimal podendo ser considerada para screening, diagnstico, intensidade e seguimento de doena vascular do enxerto. Como dificuldades do mtodo, destacam-se o uso de contraste, a dificuldade para reduo da frequncia cardaca no procedimento e a exposio radiao146. A maioria dos protocolos internacionais preconiza, aps o primeiro ano, realizao de estudo angiogrfico anual para deteco da doena. No entanto, importante que se diga que, aps o diagnstico realizado, poucas opes de interveno so possveis, devido natureza difusa e com comprometimento distal das leses147. A anlise por ultrassonografia intravascular se mostrou mais sensvel na deteco de leses mais precoces, na anlise das modificaes das leses, bem como na capacidade de testar novas drogas, aptas a bloquear o processo de proliferao miointimal. A DVE denominada rapidamente progressiva definida como o aumento maior ou igual a 0,5 mm na espessura mxima da ntima do vaso, ao final do primeiro ano aps transplante148. Alm do aspecto diagnstico, a ultrassonografia intravascular capaz de predizer e identificar pacientes com maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares, alm de ajudar na definio de estratgias teraputicas precoces (Tabela 37)149. ii. Preveno e tratamento Como descrito anteriormente, quando a DVE est estabelecida, com comprometimento multivascular, difuso e com acometimento do leito distal, muito pouco impacto teraputico possvel nesta fase e, consequentemente, o prognstico do paciente ruim. As medidas preventivas a serem adotadas devem contemplar a orientao para atividades fsicas, reduo de peso, controle da hipertenso e diabetes (Tabela 37). Do ponto de vista medicamentoso, algumas estratgias so adotadas na preveno (Tabela 37). As drogas de primeira linha para tratamento e preveno da DVE so as estatinas. Os principais estudos so com a pravastatina, que mostrou ser efetiva ao final de um ano na reduo do LDL colesterol, reduo do triglicrides e aumento do HDL, associado a maior reduo da proliferao miointimal e por efeito pleiotrpico na reduo de rejeies graves, por bloqueio de linfcitos natural killer, quando comparados a placebo150,151. As outras estatinas testadas so a sinvastatina e a atorvastatina, porm devem ser usadas nas menores doses possveis, por maior chance de rabdomilise por interao com os inibidores de calcineurina. No controle da hipertenso, os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) se mostraram efetivos na preveno da DVE por reduo da hiperplasia miointimal, alm de interagirem com a ciclosporina, aumentando seu nvel srico, e, consequentemente, expondo o paciente a doses menores de inibidor de calcineurina152. Os IECA tambm se mostraram efetivos na melhora da disfuno endotelial da DVE, inclusive com efeito sinrgico ao diltiazem153. Os maiores avanos no impacto medicamentoso na preveno e tratamento da DVE foram com os inibidores do sinal de proliferao, drogas com potente ao antiproliferativa (sirolimus, everolimus). Os estudos anteriores j mostravam superioridade do micofenolato, quando comparado azatioprina, com reduo de DVE154. No entanto, os estudos
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Tabela 37 - Recomendaes para diagnstico, preveno e tratamento da DVE
Classe de Recomendao Diagnstico Classe I Ecocardiografia de estresse com dobutamina anual para identificao de pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares aps transplante cardaco. Cineangiocoronariografia anual (aps primeiro ano), para diagnstico e prognstico de pacientes submetidos a transplante cardaco; Ultrassonografia intravascular anual para diagnstico e prognstico de pacientes submetidos a transplante cardaco. Teste ergomtrico convencional / cintilografia miocrdica / angiotomografia para diagnstico de isquemia aps transplante cardaco. Orientao dos pacientes para reduo de peso, controle da HAS, diabetes e para prtica de atividades fsicas; Classe I Estatinas devem ser utilizadas precocemente em todos os pacientes, independentemente dos nveis de colesterol, na ausncia de contraindicaes e com monitorao de enzimas hepticas e musculares; Diltiazem precocemente como droga de primeira linha para controle da HAS e preveno de DVE. IECA para preveno de DVE, associado ou no ao diltiazem; Classe IIa Tratamento Angioplastia com colocao de stent para leses proximais > 70% e com documentao de isquemia; Classe I Revascularizao cirrgica para pacientes triarteriais, com leito distal favorvel e com documentao de isquemia. Retransplante para pacientes com DVE difusa multiarterial, com comprometimento do leito distal e com disfuno ventricular importante, no passveis de tratamento percutneo ou cirrgico. C C C AAS para pacientes diabticos aps transplante cardaco, para preveno de DVE e eventos cardiovasculares. C C C C Indicaes Nvel de Evidncia
Classe IIa
Classe IIb Preveno
C A A B C
Classe IIa
HAS - hipertenso arterial sistmica; DVE - doena vascular do enxerto; IECA - inibidores da enzima de converso da angiotensina.
randomizados mais recentes mostraram que o everolimus, testado com duas dosagens (1,5 e 3 mg), comparado azatioprina, mostrou ser mais efetivo na preservao do lmen arterial, quando analisado por ultrassonografia intravascular. Esse benefcio foi estendido no seguimento de doisea 4 anos, alm de reduzir os episdios de rejeio e diminuir as infeces por citomegalovrus (CMV)97. O sirolimus tambm mostrou ser efetivo na preveno da proliferao miointimal em estudos randomizados, porm com nmero menor de pacientes testados98. Para os pacientes que j apresentam a doena instalada, as opes teraputicas so a angioplastia com colocao de stent, revascularizao miocrdica ou retransplante. A deciso deve ser tomada levando-se em conta a anatomia coronariana, caracterstica e localizao das leses e a funo ventricular. No entanto, no dispomos de estudos randomizados para uma definio teraputica com maior grau de evidncia (Tabela 37)155-157.
desafio 158 . Acima desse tempo, o corao apresenta alteraes estruturais que podem comprometer o sucesso do procedimento159,160. Todavia, bons resultados tm sido relatados com perodos de isquemia maiores, a despeito do aumento dos gastos hospitalares e do maior perodo de internao161. A preparao do doador e do receptor deve ser cuidadosamente sincronizada com o objetivo de diminuir o tempo de isquemia do rgo. i. Tcnica de retirada do enxerto O doador dever estar monitorado com presso intraarterial, presso venosa central e cateter urinrio. A operao para retirada dos rgos realizada por uma inciso torcica e abdominal. Aps a pericardiotomia, o corao inspecionado em busca de alguma alterao que contraindique o transplante. A aorta ascendente separada da artria pulmonar e dissecada o mais prximo do tronco braquioceflico. A veia cava superior dissecada e completamente mobilizada162. Recomenda-se ligar e suturar a veia zigos. Aps a heparinizao do paciente (3-4 mg/kg), um cateter para infuso de soluo de preservao posicionado na aorta ascendente163. Com o objetivo de esvaziar o corao, realiza-se o pinamento das veias cavas. A seguir, oclui-se a aorta e infunde-se soluo cardioplgica at a parada cardaca. Nesse momento, abre-se a cava inferior e a veia pulmonar superior direita com o intuito de evitar distenso
IV. Aspectos cirrgicos do transplante cardaco

A) Captao e preservao do enxerto A tolerncia de at 4 horas entre a retirada do corao do doador e a sua reperfuso representa importante
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Diretrizes
do corao. Uma soluo fisiolgica gelada instilada no espao pericrdico para resfriamento miocrdico. Seccionamse sucessivamente as veias cavas, inferior e superior, aorta, artria e veias pulmonares, bem como as reflexes pericrdicas aps elevao da ponta do corao162. Em situaes em que a retirada dos pulmes se faz necessria para o transplante pulmonar, deixa-se um cuff de trio esquerdo ao redor dos stios das veias pulmonares, esquerda e direita, realizandose a inciso diretamente no trio esquerdo e no nas veias pulmonares, como feito convencionalmente. O corao removido colocado na soluo de preservao dentro de sacos plsticos estreis e transportado em recipiente apropriado (Tabela 38)164. ii. Preservao do corao A melhor tcnica de preservao miocrdica para transplante ainda no foi definida. No entanto, a infuso de solues cardioplgicas e o armazenamento frio do rgo so os mtodos comumente utilizados165. De acordo com a sua composio inica, as solues de preservao disponveis no mercado so classificadas em: intracelulares (Wisconsin, Euro-Collins, HTK-Custodiol e Solues de Stanford) e extracelulares (Hopkins, Celsior, Krebs e St. Thomas). Demonstrou-se vantagem terica na utilizao de solues hipopotassmicas por diminuir dano celular166. Comparaes de diferentes solues no resultado do transplante cardaco mostram resultados variados (Tabela 38)160,167. Alguns fatores, como o manejo inadequado do doador, leses de isquemia-reperfuso e depleo dos estoques de energia por m proteo miocrdica, contribuem para a falncia de enxerto e devem ser agressivamente evitados. A tima preservao do enxerto pode diminuir a necessidade de suporte inotrpico com melhora da morbidade e da mortalidade aps o transplante cardaco. Com isso, abre-se a possibilidade de se utilizar doadores limtrofes ou perodos prolongados de isquemia168. Recentemente, tem-se discutido o emprego de perfuso ex vivo no sentido de ampliar perspectivas futuras para melhor proteo miocrdica160.
Tabela 38 - Recomendaes para retirada e preservao do corao doador
Classe de Recomendao Indicaes Transporte do corao removido em soluo de preservao dentro de sacos plsticos estreis e em recipientes apropriados. Sincronizao cuidadosa da preparao do doador e do receptor com o objetivo de diminuir a isquemia do rgo, evitando-se perodos superiores a 4 horas. Infuso de solues cardioplgicas industrializadas a 4o C e armazenamento frio para preservao miocrdica. Nvel de Evidncia C
B) Transplante ortotpico: tcnica clssica versus bicaval A tcnica clssica ou biatrial descrita inicialmente por Shumway e cols.169. ainda tem sido empregada, devendo-se ter especial ateno com a preservao da geometria atrial, evitando-se distores ou permanncia de grandes cavidades. Suas principais complicaes so: formao de trombos intraatriais, arritmias e insuficincia das valvas atrioventriculares170. No incio da dcada de 1970, Webb e cols.171 idealizaram a tcnica bicaval, tambm chamada de ortotpica total. Na tcnica bicaval, a seco da veia cava superior deve ser feita junto veia zigos; a seco da veia cava inferior deve ser feita na reflexo do diafragma; e a seco das veias pulmonares deve ser feita na insero com o trio esquerdo, mantendose um segmento de parede atrial entre elas. No receptor, obrigatria a canulao direta das veias cavas. A veia cava superior seccionada na insero com o trio direito e um grande segmento de trio direito adjacente mantido junto veia cava inferior. Na tcnica bicaval, o trio esquerdo totalmente removido, permanecendo apenas dois segmentos onde se inserem as veias pulmonares, para sutura do trio esquerdo. Essa variante tem, entre outras, algumas vantagens: preservar a geometria atrial, diminuir a incidncia de arritmias no perodo ps-operatrio e de insuficincia tricspide172,173. Quanto ao reimplante do trio esquerdo, parece no haver diferena de resultados quanto tcnica uniatrial ou bipulmonar. i. Anuloplastia valvar tricspide profiltica O transplante cardaco ortotpico frequentemente associado ao desenvolvimento de insuficincia tricspide, em longo prazo, geralmente de carter progressivo174. A tcnica clssica associada mais frequentemente ao desenvolvimento de insuficincia tricspide que a bicaval, o que em parte deve-se a maior alterao geomtrica da valva tricspide e do trio direito, em decorrncia da anastomose entre os trios do doador e do receptor175. A insuficincia tricspide pode se tornar uma doena sria se progredir a um grau moderado, com insuficincia cardaca direita, ascite, e disfuno renal176. Alm disso, a sobrevida, em longo prazo, entre os pacientes com insuficincia tricspide moderada menor do que a dos pacientes com insuficincia tricspide leve177, o que justificaria a realizao da anuloplastia valvar tricspide profiltica no corao doador (Tabela 39).
Tabela 39 - Anuloplastia valvar tricspide profiltica do enxerto
Classe de Recomendao Classe IIb Indicaes Proceder anuloplastia profiltica tricspide. Nvel de Evidncia B
Classe I
C) Transplante heterotpico O transplante heterotpico uma alternativa ao ortotpico. Em pacientes com impossibilidade de utilizao de dispositivos de assistncia circulatria mecnica esta opo estaria indicada apesar do pior desempenho hemodinmico e menor sobrevida. Pode ser considerado nas seguintes
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Diretrizes
situaes: resistncia vascular pulmonar > 5 uW, aps o uso de vasodilatadores; desproporo entre o peso do doador e do receptor maior do que 20%, quando houver emergncia clnica; disfuno ventricular potencialmente reversvel; situaes imprevistas que leve ao aumento do tempo de isquemia e doadores limtrofes em situao de emergncia. D) Aspectos anestsicos e monitorao perioperatria O anestesiologista geralmente possui pouco tempo para o manejo pr-operatrio do receptor de transplante cardaco. A avaliao pr-operatria deve incluir histria clnica objetiva, exame fsico com avaliao da via area, reviso dos dados laboratoriais e do pronturio mdico. Deve-se indagar sobre a ltima ingesta oral, anestesias e cirurgias prvias, terapia farmacolgica utilizada para compreender o tipo e a extenso da disfuno cardaca e de outros rgos. A RVP e a resposta terapia vasodilatadora devem ser anotadas. Eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de trax, cateterismo, exames hematolgicos, funo renal, heptica e da coagulao devem ser revistos178,179. A maioria dos pacientes que aguardam transplante cardaco est em estgio terminal de IC com quadro clnico compensado ou no. Geralmente, recebem terapia otimizada para IC, suporte inotrpico endovenoso ou esto com algum dispositivo de assistncia ventricular mecnica, como uma ponte para transplante. Antes e aps o transporte para sala cirrgica, deve-se revisar o funcionamento de linhas de monitorao invasiva, bombas de infuso, marca-passo, desfibrilador, BIA e DAV180. Pacientes com IC grave tm nveis elevados de catecolaminas circulantes e so pr-carga dependente. Pequenas doses de sedativos podem resultar em reduo sbita do tnus simptico, vasodilatao e instabilidade hemodinmica. Medicao pr-anestsica deve ser evitada e, se necessria, administrada preferencialmente j na sala cirrgica. Titulao cuidadosa com benzodiazepnico endovenoso deve ser associada administrao de oxignio suplementar e monitorao dos sinais vitais. Deve-se obter um ou mais acessos venosos perifricos de grosso calibre e acesso venoso central180. A monitorao bsica necessria similar quela de qualquer cirurgia cardaca: ECG com cinco derivaes, presso arterial invasiva, oxmetro de pulso, capngrafo, presso venosa central, dbito urinrio e temperatura nasofarngea (Tabela 40)179. a) Cateter de artria pulmonar Permite monitorar o dbito cardaco (DC) e as presses de enchimento ventricular, bem como calcular a resistncia vascular sistmica e a resistncia vascular pulmonar. No h trabalhos que justifiquem o uso rotineiro do cateter de artria pulmonar no transplante cardaco181. A despeito das controvrsias envolvendo o uso de cateter de artria pulmonar e sua influncia em tomadas de decises clnicas, ele est indicado no manejo perioperatrio de pacientes com HP ou , como monitor de resgate para pacientes em que medidas de suporte hemodinmico de rotina falharam182. b) Ecocardiografia transesofgica Valiosa ferramenta no manejo do receptor de transplante cardaco. Fornece informaes sobre: funo de ventrculo direito (VD), funo de VE, anastomoses vasculares, shunts potenciais que podem levar hipoxemia, mbolos intracavitrios, disfuno valvar, condies do dispositivo de assistncia ventricular antes da retirada do corao do receptor, presses de artria pulmonar e presena de aterosclerose nos locais de canulao artica e de pinamento183. A ecocardiografia transesofgica serve como um importante mtodo diagnstico para determinar precocemente possveis complicaes tardias184. c) Monitorao com ndice biespectral (BIS) Pacientes submetidos a cirurgias cardacas tm maior risco de despertar no intraoperatrio185. Portanto, avaliar a profundidade anestsica nesses pacientes pode ser difcil porque a resposta simptica a planos superficiais de anestesia pode estar mascarada. O uso do BIS reduz a incidncia de despertar no intraoperatrio, diminui o consumo de drogas anestsicas e melhora a recuperao ps-anestsica186,187. A comunicao entre a equipe de transplante e o anestesiologista deve ser constante a fim de evitar prolongar o tempo isqumico do corao doador. O momento para iniciar a induo anestsica do receptor deve considerar o deslocamento do rgo, a dificuldade tcnica do receptor e no deve comear antes de todo o equipamento de anestesia e ventilao ser verificado e testado. O equipamento de anestesia deve estar limpo e com filtro bacteriano no sistema circular. Todos os procedimentos invasivos devem ser realizados com tcnica assptica. Antibitico profiltico de amplo espectro deve ser administrado, assim como o imunossupressor. Drogas de suporte inotrpico devem estar disponveis e drogas de reanimao diludas previamente188.
Tabela 40 - Mtodos de monitorao perioperatria em pacientes submetidos ao transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes Eletrocardiograma com 5 derivaes, com anlise do segmento ST de DII e V5; Oxmetro de pulso; Classe I Capngrafo; Presso arterial invasiva; Presso venosa central; Dbito urinrio; Termmetro em nasofaringe. Monitor de atividade cerebral (BIS); Classe IIa BIS - ndice biespectral. Ecocardiografia transesofgica; Cateter de artria pulmonar. Nvel de Evidncia C C C C C C C C C C
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Diretrizes
Os objetivos durante a induo e a manuteno anestsica esto reunidos na Tabela 41. Quando o receptor for considerado com estmago cheio, antes da induo anestsica, devem ser administrados anti-H2 (ranitidina 50 mg) e metoclopramida 10 mg por via venosa para melhorar o esvaziamento e reduzir a acidez gstrica. A induo anestsica deve ser em sequncia rpida modificada com pr-oxigenao e presso cricoide. O receptor de transplante cardaco possui uma reserva cardaca diminuda e alteraes fisiolgicas e hemodinmicas, durante a induo anestsica e por todo o tempo cirrgico, devem ser evitadas ou prontamente corrigidas a fim de garantir estabilidade hemodinmica e perfuso de rgos-alvo. Assim como em todo paciente com disfuno ventricular grave, a droga anestsica a ser usada menos importante do que como ela deve ser usada. O tempo lento de circulao em pacientes com IC terminal pode retardar a resposta a agentes anestsicos administrados na induo188. Anestsicos comumente usados incluem etomidato (0,20,3 mg/Kg) em combinao com fentanil (5-10 mg/Kg) ou sufentanil (0,2-0,5 mg/Kg) e succinilcolina (1-1,5 mg/kg). No h contraindicao formal ao uso de nenhum relaxante muscular, mas, devido aos menores efeitos cardiovasculares, o vecurnio (0,08-0,1 mg/Kg) e o cisatracrio (0,15-0,20 mg/ Kg) so os mais apropriados180. Antes da esternotomia, deve estar disponvel sangue tipado e cruzado e desfibrilador externo transcutneo posicionado, principalmente nos casos de reoperao. Terapia antifibrinoltica deve ser iniciada logo aps a induo anestsica. i. Tcnicas de ventilao Complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca, como atelectasias e derrames pleurais (60%), episdios de hipxia (10%) e pneumonias (3%), so frequentes. A anestesia geral uma causa bem conhecida de atelectasia e a resposta inflamatria sistmica associada esternotomia, hipotermia, circulao extracorprea (CEC) e reperfuso contribuem para diferentes graus de disfuno pulmonar no ps-operatrio189. O uso de tcnicas de ventilao mecnica no perodo intraoperatrio pode reduzir essas complicaes (Tabela 42)190. Estratgias de ventilao utilizando o conceito de pulmo aberto (VC = 6 ml/kg e PEEP = 14 cmH2O) atenuaram a disfuno pulmonar em cirurgia cardaca sem alterar significativamente a ps-carga de VD e a incidncia de pneumotrax191. Entretanto, hiperinsuflao dos pulmes deve ser evitada no paciente com falncia de VD grave, pois aumenta significativamente a RVP Alm disso, a aplicao . de altos nveis de presso expiratria final pulmonar (PEEP) estreita os capilares em reas bem ventiladas e desvia o fluxo para reas piores ou no ventiladas, reduzindo a presso arterial de oxignio (PaO2)192. ii. Suporte hemodinmico Durante a induo e manuteno da anestesia, deve ser mantido o suporte hemodinmico j em uso no properatrio. Hipotenso deve ser tratada com infuso contnua ou intermitente de drogas alfa-1 agonistas como a fenilefrina ou noradrenalina. A frequncia cardaca no deve sofrer grandes variaes180. Na sada de CEC, aps reperfuso e reaquecimento, o ritmo sinusal normal geralmente retomado. Diante de bradicardia ou bloqueio AV, ritmo e frequncia podem ser conseguidos com infuso de agentes cronotrpicos (dobutamina, isoproterenol) ou marca-passo. Deve-se ressaltar que o corao transplantado desnervado e no responde atropina. Disfuno do enxerto aps CEC frequentemente por causa da isquemia prolongada, proteo inadequada ou relacionada s condies do doador. A funo de VE geralmente encontra-se adequada, mas, no perodo aps CEC, a falncia aguda de VD e a HP respondem por 50% das complicaes e 19% das mortes aps transplante cardaco (Tabela 43)192,193. Suporte hemodinmico deve ser aplicado proativamente antes da sada de CEC, com benefcios sobre a funo de VE e VD. A falncia ou disfuno de ventrculo direito a causa mais comum de dificuldade de desmame de CEC no transplante
Tabela 42 - Recomendaes sobre ventilao mecnica no intraoperatrio na preveno de complicaes perioperatrias
A comparao de diferentes modalidades no demonstrou benefcio de uma tcnica em relao outra; Volume corrente de 8-10 ml/Kg ou pico/plat de presso suficiente para manter este mesmo volume; PEEP mnima de 5 cmH2O; Manobras de recrutamento alveolar aps reincio da ventilao mecnica; FiO2 de 1 na induo anestsica e sada de CEC e, durante a manuteno, em torno de 0,3-0,4 (ou suficiente para manter SaO2 > 98%). PEEP - presso expiratria final pulmonar; CEC - circulao extracorprea.
Tabela 41 - Objetivos hemodinmicos durante a induo e manuteno anestsica

Manter a contratilidade e a frequncia cardaca; Evitar hipotenso e hipovolemia mantendo a pr-carga; Evitar aumento da ps-carga; Evitar hipoxemia e hipercarbia; Evitar hipertenso pulmonar.
Tabela 43 - Fatores que contribuem para o desenvolvimento de falncia do VD no transplante cardaco

Hipertenso pulmonar pr-existente ou adquirida; Tempo de isquemia prolongado e m preservao do rgo; Obstruo mecnica na anastomose de artria pulmonar; Desproporo de tamanho doador-receptor (doador menor); Rejeio hiperaguda. VD - ventrculo direito.
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Diretrizes
cardaco, indicado por uma presso arterial pulmonar mdia frequentemente maior do que 25-30 mmHg. O manejo dessa situao envolve manuteno de adequada oxigenao e ventilao, evitando acidose, hipercarbia, hipotermia e usando vasodilatadores pulmonares (nitroglicerina, nitroprussiato de sdio, xido ntrico) e inotrpicos (isoproterenol, dobutamina e milrinone). A falncia em responder a essas medidas indica a necessidade de suporte mecnico de VD194. Agentes inotrpicos como milrinone e dobutamina diminuem a RVP O isoproterenol, alm dessa propriedade, . possui efeito cronotrpico mais significativo. Os inotrpicos com qualidades vasodilatadoras, como milrinone, facilitam o enchimento de VE e melhoram o DC, mas podem causar ou agravar hipotenso por sua ao vasodilatadora sistmica. Drogas com ao alfa-1 agonistas, como fenilefrina ou noradrenalina, podem ser associadas para restaurar a presso arterial e a presso de perfuso coronariana. Nos pacientes com disfuno de VD e hipotenso associada com um aumento na presso arterial pulmonar agudo ou crnico, noradrenalina pode ser usada para manuteno da presso sistmica, aumentando o ndice cardaco e reduzindo a presso pulmonar. Em caso de refratariedade s catecolaminas, a vasopressina pode ser til para o tratamento de hipotenso grave195. Dobutamina ou milrinone so recomendados na disfuno de leve moderada de VD, mas sem hipotenso grave por aumentarem o DC e diminurem a presso arterial pulmonar. Na disfuno de VD grave associada falncia circulatria, a adrenalina tambm deve ser considerada192. E) Disfuno aguda do enxerto A disfuno ou falncia aguda do enxerto aps transplante cardaco est associada a uma altssima taxa de mortalidade e a maior causa de morte nos primeiros 30 dias aps o transplante196. Sua incidncia varia na literatura de 1,4-9,7% e as principais causas de disfuno aguda do enxerto so: rejeio aguda acelerada e rejeio hiperaguda com choque cardiognico, HP com disfuno ventricular direita e falncia primria do enxerto (erros tcnicos, m proteo miocrdica ou tempo prolongado de isquemia)197. O tratamento, alm do suporte clnico com drogas inotrpicas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina e isoproterenol), milrinone, prostaglandina e/ou xido ntrico, pode incluir a assistncia mecnica (prolongamento da CEC, BIA, bombas centrfugas, DAV e corao artificial total) e at o retransplante. Na rejeio hiperaguda ou humoral, deve ser feito tratamento de resgate intensivo. i. Disfuno aguda do ventrculo esquerdo Nas condies de falncia ventricular, o DC altamente dependente da frequncia, j que o volume de ejeo quase fixo. Pouco aumento na ps-carga vai determinar uma significativa diminuio do dbito cardaco, assim o isoproterenol uma droga particularmente til, j que, alm do inotropismo positivo, vai aumentar a frequncia cardaca e promover vasodilatao perifrica. Convm lembrar que a curva de Frank-Starling diminuda e achatada, mas as presses mximas de enchimento precisam ainda ser mantidas para otimizar um dbito cardaco marginal. O miocrdio pode estar com baixa regulao para os receptores beta-adrenrgicos; assim, em tal situao, h necessidade de nveis mais altos de drogas inotrpicas. Um inibidor da fosfodiesterase III (por exemplo, milrinona) pode ser acrescentado, j que no depende dos betarreceptores. Nessa situao, cuidados tambm devem ser dispensados aos variados graus de edema pulmonar, aumentos reversveis ou fixos de resistncia vascular pulmonar, disfuno heptica com coagulopatia e insuficincia renal. No entanto, a teraputica clnica e medicamentosa isolada associada a um prognstico uniformemente desanimador (Tabela 44)198. A assistncia circulatria mecnica para que o corao possa se recuperar, ou o paciente possa ser retransplantado, oferece a nica chance para a sobrevida. Entretanto, comparando-se o uso do suporte mecnico ps-cardiotomia com o da ponte para transplante, os resultados aps o transplante cardaco so muito piores199. A explicao para isso seria que, no momento de instalao do suporte, comparados aos pacientes em ponte para transplante, esses pacientes esto
Tabela 44 - Recomendaes para ajuste e otimizao das condies clnicas do paciente com disfuno ventricular grave no perioperatrio
Classe de Recomendao Indicaes Isoproterenol com ajuste da frequncia cardaca para 90-120 bpm e suporte inotrpico com diminuio da resistncia vascular sistmica e pulmonar; Marca-passo temporrio epicrdico atrial ou trio ventricular com ajuste da frequncia cardaca para 90-120 bpm visando obter um dbito cardaco adequado; Agonistas beta-adrenrgicos (dobutamina, dopamina adrenalina e noradrenalina) como suporte inotrpico, associados ou no ao isoproterenol, de acordo com os parmetros monitorados; Classe I Vasodilatadores intravenosos (nitroprussiato ou nitroglicerina), associados ou no a inotrpicos, com monitorao hemodinmica invasiva demonstrando resistncia vascular sistmica aumentada; Diurtico de ala endovenoso (bolus ou infuso contnua) em dose suficiente para o estmulo da diurese, principalmente em situaes de hipervolemia; Inibidores da fosfodiesterase III (milrinona) nos pacientes com muita impregnao por betabloqueadores no pr-operatrio, e hiperresistncia vascular pulmonar. Ultrafiltrao adaptada ao circuito de circulao extracorprea para reduo da sobrecarga de volume ou na dificuldade da reposio do volume extracorpreo. Nvel de Evidncia C
Classe IIa
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Diretrizes
geralmente em condies desastrosas e no h tempo para compensar a deteriorao hemodinmica. Assim tambm a indicao de assistncia mecnica deve ser a mais precoce possvel para obter melhores resultados200. Infelizmente, a maioria das publicaes da literatura sobre assistncia circulatria mecnica em disfuno cardaca ps-transplante consiste em relatos de casos espordicos, frequentemente descrevendo o uso de uma variedade de dispositivos numa amostra pequena de pacientes com uma variedade grande de indicaes201, a qual justifica as referncias nvel C citadas no texto. O BIA, por sua simplicidade, disponibilidade e preo, frequentemente o primeiro dispositivo a ser usado, e apesar de sua utilidade, h pouco benefcio nos pacientes muito comprometidos. Alm disso, atualmente em nosso pas, temos poucos DAV mais complexos disponveis: bombas centrfugas (Terumo, Medtronic e Jostra), bombas pulsteis paracorpreas (AB 5000 da Abiomed e Excor da BerlinHeart) e bombas axiais (Incor da Berlin-Heart e Impella 2.5, por via percutnea, e Impella 5.0, por via transesternal da Abiomed) (Tabela 45). As bombas centrfugas tm sido usadas em alguns grupos201,202 e apresentam como limitao fornecer apenas suporte cardiopulmonar parcial, o qual pode ser insuficiente em pacientes com funo cardaca muito precria, no sendo indicadas no estgio final da leso de rgos. No podem ser empregadas tambm em casos de sangramento incontrolvel e de arritmias ventriculares incontrolveis. O uso de resina heparinizada revestindo a superfcie interna dos tubos do circuito (Carmeda Bioactive - Medtronic) reduz a necessidade do uso de heparina, minimizando o risco de sangramento203. Com relao aos DAV mais complexos disponveis em nosso meio, vale a pena ressaltar que as bombas pulsteis podem dar assistncia uni ou biventricular. Lembramos que, geralmente, as falncias primrias de enxerto so disfunes biventriculares, havendo ento necessidade de assistncia dupla198. ii. Disfuno aguda do ventrculo direito A falncia do VD um problema comum na fase aguda do transplante e sua etiologia multifatorial. Receptores com RVP fixa acima de 6-8 uW ou gradiente transpulmonar acima de 15 apresentam alto risco de falncia do VD. O VD do doador no funciona efetivamente nessas circunstncias, que podem ser agravadas com o desenvolvimento de hipoxemia e acidose. Outros fatores agravantes podem ser: tempo de isquemia prolongado (mais de 4 horas), m preservao miocrdica, ou at mesmo contuso do VD do doador. Pode ainda haver dilatao do VD e insuficincia tricspide secundria, o que agrava ainda mais a situao com congesto heptica e edema perifrico. No intraoperatrio, importante afastar causas mecnicas204, tais como problemas na anastomose da artria pulmonar (torso ou angulao). Deve-se tambm estar atento sada de CEC, embolia area de coronria direita e ainda reao protamina com vasoconstrio pulmonar. Ainda considerando-se outros diagnsticos diferenciais, lembrar de eventual embolia pulmonar que poderia ter ocorrido desde a ltima avaliao do receptor. Uma vez corrigidas as causas removveis, o tratamento da disfuno do VD envolve a diminuio da RVP e o aumento da contratilidade miocrdica. Os agentes inotrpicos mais usados e que tendem a diminuir a RVP so: o isoproterenol, a dobutamina e a milrinona. Para pacientes com RVP fixa, so necessrios vasodilatadores mais potentes como a prostaglandina E1 (PGE1), cuja dose inicial deve ser 25 ng/ kg/min, chegando at 100-200 ng/kg/min205. A PGE1, que um vasodilatador pulmonar com menos efeito sistmico que a nitroglicerina, pode ser associada epinefrina (25 ng/kg/ min), sendo esta ltima infundida preferencialmente na via do trio esquerdo. Esse suporte farmacolgico comumente satisfatrio para a maioria dos casos de falncia do VD do doador. Outra alternativa teraputica bastante til na fase aguda da disfuno o uso do xido ntrico, que age basicamente na circulao pulmonar sem efeito sistmico e que pode ser usado enquanto o paciente estiver intubado206. O xido ntrico produz vasodilatao pulmonar sem causar vasodilatao sistmica, aumenta o fluxo sanguneo somente nas reas ventiladas do pulmo, melhorando a relao ventilao/perfuso e aumentando a PaO2207. Recentemente, tem-se discutido, para condicionamento do leito vascular pulmonar, iniciar a administrao do xido ntrico antes da CEC, e manter at o ps-operatrio imediato192,208,209. O BIA til na falncia de VD por melhorar a perfuso coronariana tanto do VE como do VD e oferecer o suporte necessrio at a melhora da funo do VD. Pode ser benfico em pacientes com disfuno de VD resultante de isquemia, m preservao ou leso de reperfuso193. Quando o aumento
Tabela 45 - Uso de dispositivos de assistncia ventricular na disfuno aguda de ventrculo esquerdo no ps-transplante
Classe de Recomendao Indicaes BIA como medida de suporte inicial em disfuno refratria a drogas, desde que a deteriorao do VE no seja ainda muito avanada; Bomba centrfuga para suporte uni ou biventricular com ou sem membrana de oxigenao (ECMO) para pacientes com dificuldade de sada de CEC (apesar de inotrpicos e BIA), com tempo de permanncia mximo de 7-14 dias; DAV do tipo bomba pulstil ou bomba axial (paracorprea ou intracorprea) como ponte para recuperao ou ponte para retransplante. Sangramento incontrolvel; Classe III Disfuno mltipla irreversvel de rgos; Comprometimento neurolgico grave com prognstico ruim. Nvel de evidncia C
Classe I
C C C C
BIA - balo intra-artico; DAV - dispositivo de assistncia ventricular; CEC circulao extracorprea.
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Diretrizes
do suporte inotrpico no mantm DC aceitvel, o tratamento com BIA melhora a perfuso tecidual perifrica e diminui a necessidade de drogas inotrpicas210. Nos casos em que no h resposta adequada a esses tratamentos anteriores, a assistncia circulatria mecnica deve ser considerada, porm com resultados pouco animadores se a RVP no diminuir (Tabela 46 e 47)211-213.
Tabela 46 - Recomendaes na disfuno ventricular direita no ps-transplante
Classe de Recomendao Indicaes Tratamento da hipoxemia e acidose e excluso de causas mecnicas na anastomose da artria pulmonar; Considerar embolia area coronria, pulmonar ou reao protamina; Classe I Medidas de GTP e RVP; Inotrpicos para melhorar a contratilidade do VD e infundir volume se RVP normal; Dispositivo de assistncia ventricular direita se as orientaes acima falharem. Nvel de Evidncia C C C C
queda dos fatores de coagulao pela diluio com as solues de preenchimento (prime) e a exacerbao da fibrinlise pela ativao endotelial e a liberao do ativador do plasminognio tecidual. Quanto aos fatores no cirrgicos, podemos destacar o uso de medicamentos anticoagulantes, antiagregantes plaquetrios e trombolticos e as coagulopatias adquiridas, como aquelas secundrias uremia, doena heptica e m absoro214. ii. Reverso de terapias anticoagulante e antiagregante plaquetria Sendo o transplante cardaco uma cirurgia no eletiva, a suspenso prvia de medicao anticoagulante ou antitrombtica impraticvel, restando-se como opo a reverso de seus efeitos no momento da convocao do pacientes para o procedimento (Tabela 48). a) Antagonistas da vitamina K (varfarina) O uso de varfarina provoca a reduo nos fatores de coagulao da vitamina K-dependentes. A reverso desse efeito pode ser alcanada com duas alternativas: administrao de vitamina K e a reposio de fatores de coagulao usando plasma fresco congelado (PFC) ou concentrado do complexo protrombnico (CCP). A reverso da anticoagulao com administrao de vitamina K requer um tempo prolongado para ser obtida (12-16 horas) e, em um cenrio de cirurgia de emergncia, o seu uso isolado insuficiente. Mesmo assim, a administrao de vitamina K (5-10 mg, via endovenosa), simultaneamente reposio dos fatores de coagulao, evita o rebote dos efeitos da varfarina, aps o consumo dos fatores de coagulao infundidos. Quando se usa PFC para a reposio de fatores de coagulao, a dose preconizada 15 ml/kg, o que acarreta em sobrecarga de volume ao paciente e tempo prolongado para infuso, alm do potencial risco de transmisso de infeces. No caso do CCP a concentrao de fatores de coagulao , da vitamina K-dependentes 25 vezes maior do que no PFC e, portanto, o volume a ser administrado bem menor, a reverso obtida rapidamente (10-15 minutos) e o risco de transmisso de infeces mnimo. Tais caractersticas tornam a CCP a primeira escolha para a reverso da anticoagulao oral. Uma opo para o uso de CCP administrar uma dose fixa de 500 UI (suficiente para corrigir RNI < 5,0), repetindo-se o RNI aps 15 minutos para avaliar a necessidade de uma dose subsequente se RNI > 1,5. Outra opo uma dose calculada conforme o peso e o RNI do paciente (RNI 2-4: 25 U/kg; RNI 4-6: 35 U/kg; RNI > 6: 50 U/kg). b) Heparinas A heparina no fracionada (HNF) tem uma meia vida curta de 60-90 minutos e, portanto, o seu efeito eliminado aps 3-4 horas da cessao da administrao endovenosa. O sulfato de protamina reverte completamente o efeito da HNF. Altas doses de heparina so usadas na CEC. Ao final do procedimento cirrgico, sulfato de protamina administrado
GTP - gradiente transpulmonar; RVP - resistncia vascular pulmonar; VD - ventrculo direito.
Tabela 47 - Recomendaes na RVP elevada no ps-transplante

Classe de Recomendao Indicaes Hiperventilao e pH > 7,5; Manter pO2 > 100 mmHg; Adicionar vasodilatadores pulmonares (nitroprussiato de sdio, nitroglicerina ou milrinona) e inotrpicos (dopamina, dobutamina, epinefrina ou norepinefrina); xido ntrico contnuo pela cnula de intubao. Controle da metahemoglobinemia, NO2 ou ambos; Prostaglandina E1 ou Prostaciclina. RVP - resistncia vascular pulmonar. Nvel de Evidncia C C
Classe I
C C
F) Uso de hemoderivados e controle de sangramento no perioperatrio do transplante cardaco i. Risco de sangramento em transplante cardaco Cerca de 10-25% das transfuses de hemoderivados ocorrem em pacientes submetidos cirurgia cardaca e os fatores relacionados ao sangramento no ps-operatrio dividem-se em cirrgicos e no cirrgicos. Entre os fatores cirrgicos, destacam-se as operaes cardacas prvias e a utilizao da CEC. A utilizao da CEC pode levar reduo do nmero e funo das plaquetas,
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Diretrizes
Tabela 48 - Antdotos para reverso de urgncia de anticoagulantes e antitrombticos
Frmaco HNF HBPM Antdoto Sulfato de protamina Sulfato de protamina PFC Antagonistas da Vitamina K Dose 1 mg para cada 100 U HNF administradas nas ltimas 2-3 horas (20-30 mg). 1 mg para cada 100 U anti Xa administradas nas ltimas 8 horas (25-50 mg). 15 ml/kg Opo 1: 500 UI CCP Opo 2: RNI 2-4: 25 U/kg RNI 4-6: 35 U/kg RNI > 6: 50 U/kg Uso EV EV EV EV Tempo para Reverso Imediata. Imediata (parcial). Horas Imediata (repetir RNI aps 15 minutos e avaliar necessidade de nova dose). Imediata (repetir INR aps 15 minutos).
EV EV
Concentrado de Plaquetas Clopidogrel DDAVP (combinado com Conc. Plaquetas) 0,3-0,4 g/kg
EV
De 15-30 minutos.
HNF - heparina no fracionada; HBPM - heparina de baixo peso molecular; PFC - plasma fresco congelado; CCP - complexo protrombnico ativado; DDAVP - 1-deamino-8D-arginina vasopressina.
para neutralizar a heparina remanescente. Em geral, aps a CEC emprega-se 1 mg de sulfato de protamina para neutralizar 100 unidades de HNF, sob o controle do tempo de coagulao ativado (TCA). Como a meia-vida da protamina menor que a da heparina, pode ocorrer rebote do efeito da heparina e ser necessria nova dose de sulfato de protamina. No caso da heparina de baixo peso molecular (HBPM), o efeito do sulfato de protamina parcial, j que ele neutraliza a atividade do antifator IIa, porm tem efeito nulo ou mnimo sobre a atividade do fator antiXa. Uma abordagem prtica administrar um mg de sulfato de protamina para cada 100 unidades de fator antiXa da HBPM administradas nas ltimas 8 horas (onde um mg de enoxaparina equivale a 100 unidades de fator antiXa)215. c) Antiagregantes plaquetrios Em geral, no necessrio suspender a aspirina para procedimentos invasivos, porm, deve-se redobrar a ateno na hemostasia local. No caso da associao de aspirina e de clopidogrel, o risco de sangramento alto. A reverso do efeito do clopidogrel obtida com a transfuso de plaquetas e, eventualmente, na subsequente administrao de 1-deamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP) que aumenta significativamente a concentrao de fator de von Willebrand215. iii. Uso de hemoderivados e controle de sangramento ps-operatrio Em geral, o uso de hemoderivados no ps-operatrio de cirurgia cardaca no segue uma diretriz universal e depende, principalmente, das padronizaes e disponibilidades de cada instituio, bem como da experincia pessoal das equipes envolvidas (Tabela 49).
No caso particular do transplante cardaco, para se evitar a sensibilizao do receptor, deve-se proceder ao processo de leucorreduo de um componente sanguneo celular (glbulos vermelhos ou plaquetas) e a irradiao de todos os hemocomponentes. A deciso quanto transfuso de concentrado de hemcias (CH) complexa. Vrios fatores, como o estado volmico, cardaco, neurolgico, extenso da cirurgia e risco de sangramento, devem ser considerados. Em geral, para hemoglobina < 7,0 g/l est indicada a transfuso de CH. A transfuso de plaquetas deve ser considerada em pacientes com sangramento microvascular se a contagem de plaquetas for menor do que 50.000/L. No necessria para contagem superior a 100.000/L. O PFC e o CCP devem ser utilizados para repor fatores de coagulao. O crioprecipitado, produto derivado de plasma descongelado, contm predominantemente fibrinognio, fator VIII e fator de von Willebrand. No cenrio de ps-CEC, o crioprecipitado deve ser usado apenas para correo desses fatores e no como um agente hemosttico inespecfico. O rFVIIa foi originalmente idealizado para uso em pacientes com hemofilia hereditria ou adquirida (nica indicao aprovada pelos rgos competentes). No entanto, o rFVIIa tem sido utilizado com sucesso em circunstncias fora da bula, como para reverso de anticoagulao. A posologia preconizada varia de 15-120 g/kg, infundidos por via endovenosa, em bolo, a cada 2-6 horas215-217. O rFVIIa tem sido usado em situao de sangramento incontrolvel no ps-operatrio de cirurgia cardaca, uso fora da bula, devido a sua capacidade de promover a hemostasia em stios de sangramento com mnima ativao sistmica. J o DDAVP, por ser utilizado para atenuar sangramento excessivo em pacientes com disfuno plaquetria secundria CEC214,218.
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Diretrizes
Tabela 49 - Uso de hemoderivados e controle de sangramento no perioperatrio de transplante cardaco
Classe de Recomendao Indicaes CCP para reverso da anticoagulao por antagonistas da vitamina K; Classe I Transfuso de CH depende das condies clnicas do paciente (em geral para nvel de hemoglobina inferior a 7,0-10 g/dl); Transfuso de plaquetas na presena de sangramento difuso e plaquetas < 50.000/L. Tromboelastograma para avaliao dos distrbios de coagulao no perioperatrio; PFC para reverso da anticoagulao por antagonistas da vitamina K; Leucorreduo de componente sanguneo celular (glbulos vermelhos ou plaquetas) e irradiao de todos os hemocomponentes administrados em receptores de transplante cardaco para evitar sensibilizao; Classe IIa CCP ou PFC para reposio de fatores de coagulao no perioperatrio quando h evidncia de dficit dos fatores de coagulao; Crioprecipitado para reposio de fibrinognio, fator VIII e fator de von Willebrand no perioperatrio quando h evidncia de dficit destes fatores; DDAVP para atenuar sangramento excessivo no ps-operatrio quando h evidncia de disfuno plaquetria. Classe IIb Classe III rFVIIa para o manuseio de sangramento ps-operatrio intratvel, secundrio a coagulopatia e no responsivo a terapia hemosttica convencional. Uso indiscriminado de hemoderivados para controle de sangramento ps-operatrio sem evidncia laboratorial de sua deficincia. C B C C C C C C Nvel de Evidncia B C
CCP - complexo protrombnico ativado; PFC - plasma fresco congelado; DDAVP -1-deamino-8-D-arginina vasopressina; rFVIIa - fator VII ativado recombinante.
V. Complicaes ps-transplante
A) Condutas em complicaes infecciosas ps-transplante cardaco i. Introduo As complicaes infecciosas ps-transplante podem ser de natureza diversa, tanto no que diz respeito ao agente etiolgico quanto em relao ao stio de infeco. Alm das imunizaes, aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos de infeces de ferida operatria, toxoplasmose e CMV tm papel destacado aps o transplante. ii. Profilaxia a) Profilaxia para infeces de stio cirrgico
Tabela 50 - Recomendaes de profilaxia bacteriana do stio cirrgico
Classe da recomendao
As infeces de stio cirrgico, tanto aquelas superficiais como profundas (abrangendo mediastinites, osteomielite de esterno, e excetuando endocardite), ocorrem com frequncia varivel, mas com profilaxia adequada e tcnica operatria otimizada, em geral, acometem menos de 5% dos pacientes, embora a mortalidade possa ser elevada (at 14% nos casos de mediastinite) (Tabela 50)219. Como um grupo, os estafilococos so os agentes mais importantes, sendo gram-negativos e espcies de cndida menos prevalentes. O conceito de utilizao de profilaxia antibacteriana em cirurgias o da preveno exclusivamente de colonizao da ferida operatria no ato operatrio, reduzindo o inculo a um mnimo possvel. Embora as taxas de infeco no sejam altas e no haja estudos randomizados, preconiza-se a antibioticoprofilaxia pr-operatria220. Embora as recomendaes sejam para uma dose antes da induo anestsica e apenas mais uma dose ao final da
Indicaes Antibitico iniciando imediatamente antes do procedimento at no mximo aps 24h, utilizando cefalosporinas de primeira ou segunda gerao (cefuroxime, cefazolina) preferencialmente.
Nvel de evidncia C C C C C
Classe I
Individualizar a profilaxia antibacteriana para pacientes infectados ou colonizados por agentes intra-hospitalares isolados e para aqueles cujo doador tenha infeco com repercusso sistmica cujo agente foi isolado. Antibitico iniciando imediatamente antes do procedimento at no mximo aps 48h, utilizando cefalosporinas de primeira ou segunda gerao (cefuroxime, cefazolina) preferencialmente.
Classe IIa
Individualizar a profilaxia antibacteriana para pacientes colonizados por agentes intra-hospitalares e para aqueles cujo doador tenha infeco documentada em stios com repercusso sistmica e sem isolamento do agente. Promover descolonizao nasal de Staphylococcus aureus previamente cirurgia com antibacterianos sistmicos ou tpicos.
Classe IIb
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Diretrizes
operao em no imunodeprimidos, h dvidas sobre o benefcio de extenso dessa profilaxia por mais tempo em funo do grau da imunodepresso induzida. A extenso da profilaxia, alm de 24-48 horas, pode ser aceitvel, embora seja cada vez mais claro que o uso por perodos mais breves reduz o custo e a toxicidade e no aumenta os riscos. A droga a ser escolhida deve prover cobertura para estafilococos e bactrias gram-negativas e doses intraoperatrias devem ser administradas, caso haja sangramento relevante ou prolongamento da cirurgia alm da meia-vida da droga. Embora haja clara correlao entre colonizao nasal por Staphylococcus aureus e infeco de stio cirrgico subsequente, estudos de descolonizao no mostraram impacto na reduo destas infeces221. Em pacientes colonizados por bactrias multirresistentes (principalmente aqueles internados por perodos prolongados em UTIs antes do transplante), a profilaxia pode ser individualizada de acordo com o perfil de colonizao ou com a vigncia de infeces no momento do transplante. Para doadores onde houver isolamento de agentes infecciosos em materiais como sangue ou secrees respiratrias (quando na vigncia de pneumonia clinicamente documentada), a profilaxia tambm deve ser individualizada de acordo e pode ser prolongada configurando terapia preemptiva. b) Profilaxia para toxoplasmose A toxoplasmose pode assumir curso grave e letal aps o transplante cardaco, manifestando-se como miocardite ou doena sistmica. A quase totalidade dos casos ocorre como decorrncia de doena aguda, transmitida pelo rgo transplantado de doador soropositivo para receptor soronegativo, embora possa haver reativao de doena latente. No est claro o esquema profiltico ideal. Estudos no controlados mostram resultados positivos com sulfametoxazol trimetoprin isoladamente, ao passo que alguns centros adicionam a pirimetamina ao esquema, por perodo de pelo menos trs meses (Tabela 51)222-224. c) Profilaxia para Pneumocystis jirovecii (carinii) A pneumonia por P jirovecii ocorre com frequncia varivel . aps o transplante cardaco, podendo esta taxa estar sujeita a variaes regionais. Entretanto, ocorrendo pneumonia, h alta mortalidade associada. Pelo menos um estudo randomizado em centro nico mostra sensvel reduo da ocorrncia de pneumonia por P jiroveccii com o uso de sulfametoxazol . trimetoprim profiltico, por pelo menos trs meses aps o transplante (Tabela 52)225,226. H evidncia insuficiente mostrando proteo contra P . jirovecii com uso de micofenolato mofetil. d) Profilaxia para citomegalovrus (CMV) A infeco ativa por CMV altamente prevalente aps transplante cardaco, sendo frequentemente assintomtica, pode, entretanto, causar febre e depresso medular, doena invasiva de trato gastrointestinal, SNC, pulmo e retina. Alm de efeitos diretos, h evidncia de dano indireto relacionado replicao viral, como rejeio aguda e reduo da sobrevida do enxerto em longo prazo, possivelmente associado coronariopatia ps-transplante. Embora a taxa de infeco seja similar em receptores soropositivos ou soronegativos que recebem enxerto de doador soropositivo, h maior gravidade clnica e aparentemente efeitos deletrios indiretos, em longo prazo, mais frequentes neste ltimo grupo de pacientes. Estudos apontam um maior benefcio para profilaxia de infeco precoce em receptores soronegativos de doadores soropositivos, em relao reduo dos efeitos indiretos (aumento da sobrevida do enxerto em longo prazo) e no h reduo da ocorrncia de doena clnica227, uma vez que estudos com transplante em rgos slidos demonstram que h a mesma taxa de doena tardiamente (Tabela 53). As medicaes utilizadas para a profilaxia de CMV so: aciclovir 3,2 g vo ao dia, valaciclovir 8 g vo ao dia e
Tabela 52 - Recomendaes de profilaxia para Pneumocystis jirovecii (carinii)
Classe da Recomendao Classe I Indicaes Sulfametoxazol trimetoprin (160/800 mg pelo menos trs vezes por semana) > ou = 3 meses. No usar profilaxia em centros com taxas baixas de infeco com investigao adequada. Nvel de Evidncia B
Classe IIb
Tabela 51 - Recomendaes de profilaxia para toxoplasmose

Classe da recomendao Classe I Classe IIa Indicaes Receptores soronegativos de doadores soropositivos por pelo menos trs meses aps transplante com sulfametoxazol trimetoprin. Receptores soronegativos de doadores soropositivos aps transplante com sulfametoxazol trimetoprin (160/800 mg) isoladamente, pelo menos trs vezes por semana. Associar pirimetamina a pacientes de maior risco (tratamento prvio de eventos de rejeio, uso de anticorpos mono ou policlonais antilinfcitos). Sulfametoxazol trimetoprin para receptores soropositivos de maior risco (tratamento prvio de eventos de rejeio, uso de anticorpos mono ou policlonais antilinfcitos). Usar isoladamente pirimetamina para profilaxia. Nvel de evidncia B B C C C
Classe IIb
Classe III
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Diretrizes
Tabela 53 - Recomendaes de profilaxia para citomegalovirose
Classe da recomendao Indicao Vigilncia da infeco por CMV, aps profilaxia por pelo menos trs meses pelo risco de doena tardia para receptores soronegativos de doadores soropositivos. Profilaxia para CMV para receptores soronegativos de doadores soropositivos por pelo menos trs meses. Classe IIa Pode-se oferecer profilaxia por perodo de pelo menos um ms para pacientes soropositivos submetidos a grau intenso de imunodepresso (tratamento de rejeio ou uso de anticorpos antilinfcitos/timcitos). Nvel de evidncia
Tabela 54 - Recomendaes para diagnstico e tratamento da citomegalovirose

Classe da recomendao Indicaes Antigenemia ou PCR para o diagnstico de infeco pelo CMV; Classe I Ganciclovir ou valganciclovir para o tratamento da infeco e doena por CMV; Foscarnet para resistncia ao ganciclovir ou valganciclovir. Classe IIa Vigilncia para detectar infeco semanal, ou pelo menos quinzenal, para todos os pacientes por pelo menos trs meses ps-transplante. Nvel de evidncia B B C
Classe I
CMV - citomegalovrus.
CMV - citomegalovrus.
particular em pacientes excessivamente imunossuprimidos. valganciclovir 450 mg vo de 12-12 horas, que mais prtico e permite maior adeso228,229. iii. Diagnstico e tratamento a) Infeco pelo citomegalovrus Os dois mtodos mais importantes e eficientes para o diagnstico de infeco pelo CMV so a antigenemia e o PCR (Tabela 54). Comparativamente, o PCR apresenta maior sensibilidade, sendo a antigenemia positiva para cargas virais maiores. Em 30% dos casos de doena do trato gastrointestinal, a antigenemia pode resultar negativa, ao passo que o PCR em geral positivo. De maneira geral, os mtodos equivalem-se na prtica clnica, podendo o mtodo a ser escolhido basear-se em custo e rapidez no fornecimento de resultados. Entretanto, importante ter em mente que para pacientes de maior risco, em que necessrio detectar cargas virais muito baixas (como quando h transplante corao-pulmo concomitante; situaes de extrema imunodepresso e doena do trato gastrointestinal), o PCR prefervel. No h nveis de corte que possam ser padronizveis para todas as populaes, sendo necessrio usar o mtodo de maneira qualitativa ou ento de forma sequencial. Com relao ao tratamento, para o caso de doena estabelecida em qualquer forma (invasiva ou sndrome por CMV), a droga de escolha o ganciclovir, por via venosa nos casos de maior gravidade (doena invasiva), podendo utilizarse o valganciclovir via oral para casos mais leves (900 mg 2 x dia por 21 dias e, a seguir, 900 mg/dia como manuteno) (Tabela 54). O tempo de tratamento no definido, mas deve ser usado por pelo menos 15 dias, ou uma semana aps a negativao da antigenemia ou PCR. A terapia preemptiva pressupe o tratamento quando da positivao da antigenemia ou do PCR. Em funo da potencial gravidade da doena no transplante cardaco, e principalmente no transplante corao-pulmo, sugere-se, pelo menos quinzenal, a realizao da vigilncia da infeco com PCR ou antigenemia e tratamento quando da positivao do teste, em b) Toxoplasmose Para o diagnstico da toxoplasmose aguda, o mtodo diagnstico disponvel a sorologia, usando como referncia a positivao de IgM. Como muitas vezes a soro-converso tardia em relao apresentao clnica, deve-se tentar identificar o agente em tecido. Por exemplo, na suspeita de miocardite aguda, a bipsia endomiocrdica deve ser indicada, o mesmo ocorrendo para a pneumonia. Para o diagnstico de doena reativada, a escolha a variao de ttulos de IgG (por, pelo menos, 4 vezes em relao ao basal ou repositivao de IgM). O tratamento de escolha para a doena aguda ou reativada a associao de sulfadiazina (6-8 g vo/dia) e pirimetamina (50-75 mg vo/dia), com uso concomitante de cido folnico (15 mg/dia) para preveno da depresso medular. Em situaes de extrema gravidade, a sulfadiazina pode ser substituda por sulfametoxazol trimetoprin endovenoso. Nos casos de alergia ou intolerncia s sulfas, clindamicina (2,4 g/dia) a droga de escolha (Tabela 55). c) Pneumocystis jirovecii (carinii) Embora o diagnstico em escarro possa ser feito, a amostra de material nem sempre suficiente. Alm do mais, como muitas vezes o quadro clnico pode ser confundido com outras patologias, o mtodo de escolha invasivo, tanto com broncoscopia como com bipsia a cu aberto. A droga de escolha para o tratamento o sulfametoxazol trimetoprin (100 mg/kg divididas em 4 doses ao dia) por via endovenosa por 14-21 dias. A pentamidina (5 mg/kg/dia por 14-21 dias) por via venosa a alternativa teraputica em casos de intolerncia sulfa (Tabela 56). Quando da suspeita da resistncia ao ganciclovir, a genotipagem deve ser solicitada, sendo o foscarnet (180 mg/dia, IV) a droga de escolha nos casos de resistncia. Na impossibilidade de realizar genotipagem, a suspeita de resistncia se faz pela no negativao de antigenemia ou PCR, na vigncia de terapia com ganciclovir em dose adequada.
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Diretrizes
Tabela 55 - Recomendaes para diagnstico e tratamento da toxoplasmose
Classe da recomendao Indicaes Sorologia para o diagnstico da toxoplasmose aguda; Classe I Sulfadiazina e pirimetamina, associado a cido folnico para toxoplasmose aguda; Clindamicina na alergia ou intolerncia s sulfas. Classe IIa Sulfametoxazol trimetropim intravenoso nos casos de extrema gravidade. Nvel de evidncia C C C C Classe III
Tabela 57 - Recomendaes para imunizao

Classe da Recomendao Indicaes Atualizar o calendrio vacinal de adultos antes do transplante, com especial ateno para as vacinas dupla adulto, influenza, S. pneumoniae; Classe I Imunizar pacientes suscetveis para hepatites B e A, varicela (confirmar com sorologia, se necessrio), sarampo, caxumba e rubola (confirmar com sorologia, se necessrio); No usar vrus vivos atenuados aps o transplante. Vacinao nos primeiros seis meses aps o transplante. Nvel de evidncia C
C C
Tabela 56 - Recomendaes para diagnstico e tratamento Pneumocystis jirovecii

Classe da recomendao Classe I Indicao Sulfametoxazol trimetoprin. Pentamidina na intolerncia sulfa. Nvel de evidncia C C
iv. Imunizao em adultos A atualizao do calendrio vacinal de adultos deve ser feita antes do transplante em virtude de maiores taxas de soro-converso. Aps o transplante, embora os dados sejam controversos, nos primeiros seis meses aps o transplante, deve-se evitar a vacinao pelo risco de potencializar eventos de rejeio. Tambm aps o transplante, deve-se evitar o uso de vacinas com vrus vivos atenuados, como, por exemplo, as vacinas para febre amarela e para sarampo, rubola e caxumba. Na atualizao do calendrio vacinal em adultos, ateno especial deve ser dada imunizao para difteria e ttano (atualizao necessria a cada 10 anos). Recomenda-se vacinao para hepatites A e B para os suscetveis, bem como imunizao para influenza e S. pneumoniae. A vacinao para influenza deve ser anual. Pacientes suscetveis varicela, sarampo, rubola e caxumba (se necessrio, confirmar com sorologia) devem receber a vacina antes do transplante (Tabela 57). B) Reativao da doena de Chagas Em pacientes com doena de Chagas, a persistncia do Trypanosoma cruzi no corao e outros rgos tem sido demonstrada230. A reativao da infeco por Trypanosoma cruzi pode ocorrer em pacientes aps transplante cardaco devido imunodepresso de 27-90%, podendo ser repetitiva231-233. Reativao ou infeco pode ocorrer com doador portador de infeco pelo Trypanosoma cruzi 234. Apesar da frequente reativao, em longo prazo, a sobrevida boa e sem desenvolvimento de miocardiopatia235,236. i. Profilaxia Profilaxia inespecfica dever incluir manuteno de doses de medicaes imunossupressoras cronicamente
to baixas quanto toleradas livres de rejeio. Na prtica clnica, as doses de imunossupressores devem ser lentamente reduzidas e a possibilidade de rejeio monitorada. Reduo da utilizao de corticosteroides foi associada incidncia menor de reativao237. Medicaes imunossupressoras associadas a uma maior frequncia de reativao, como o micofenolato em dose plena, devem ser evitadas93. Fatores, como nmero de episdios de rejeio, desenvolvimento de neoplasias e micofenolato, foram associados com reativao238. Esquema imunossupressor com inibidores do sinal de proliferao no tem sido testado no transplante para miocardiopatia chagsica, mas haveria potencial uso em situaes de aumento de risco de neoplasia96. Cepas do Trypanosoma cruzi no parecem ser o elemento principal da reativao239. Suporte mecnico prtransplante cardaco no parece ser risco para reativao da infeco por Trypanosoma cruzi 240. A profilaxia especfica com utilizao de medicaes com ao anti Trypanosoma cruzi, antes e depois do transplante tem sido motivo de debate, incluindo uso ou no de medicao, medicao a ser utilizada e a dose e tempo de uso (Tabela 58). A maior parte dos centros no utiliza profilaticamente, dentro do princpio de que difcil erradicar o Trypanosoma cruzi do receptor. Estudo com controle histrico com benzonidazol no demonstrou benefcio do tratamento profiltico antes ou aps transplante sem reativao, havendo chance de efeitos colaterais com a medicao231. ii. Diagnstico A monitorao da infeco por Trypanosoma cruzi deve ser realizada atravs de pesquisa rotineira na bipsia endomiocrdica de receptores com doena de Chagas. Na suspeita de reativao, devem-se buscar a deteco em tecidos (imunoperoxidade com anticorpo anti Trypanosoma cruzi, PCR, etc.) e a utilizao de esfregao, xenodiagnstico ou hemocultura. A hiptese diagnstica de reativao deve ser considerada em pacientes com miocardiopatia chagsica prvia quando na presena isolada ou conjunta de febre indeterminada, ndulos subcutneos, manifestao neurolgica, pancitopenia,
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Diretrizes
leses cutneas no esclarecidas, persistncia de rejeio apesar do tratamento, comprometimento agudo de funo ventricular, arritmias de recente comeo, fragmentos de bipsia miocrdica com deteco do Trypanosoma cruzi atravs de imunohistoqumica. As manifestaes mais frequentes so miocardite e paniculite. O diagnstico deve ser confirmado pela deteco de Trypanosoma cruzi, em locais tais como pele, miocrdio, lquido raquidiano e medula ssea. O isolamento do Trypanosoma cruzi no sangue no necessariamente indica doena, mas pode ser uma manifestao precoce, e, quando associado a quadro clnico, forte evidncia para reativao. O diagnstico diferencial da reativao com rejeio diante de um quadro de IC aguda ainda sem resultado de bipsia endomiocrdica, ou de infiltrado persistente sem resposta ao tratamento imunodepressor sem deteco do Trypanosoma cruzi so desafios no diagnstico da infeco. Alm da deteco direta do parasita, outros achados da bipsia endomiocrdica podero vir a ser teis para o diagnstico diferencial entre rejeio e reativao da doena de Chagas, a exemplo da diferente relao CD4+/CD8+ e maior expresso de CD4+ na rejeio, quando comparada miocardite chagsica crnica 241. Nesse sentido, a tcnica do PCR para Trypanosoma cruzi nos fragmentos da bipsia tem sido realizada, com resultados promissores242,243. iii. Tratamento A mortalidade diretamente relacionada reativao pelo Trypanosoma cruzi tratada reduzida, com adequada sobrevida em longo prazo13,244. A reduo da imunodepresso, quando possvel, deve ser preconizada diante do diagnstico ou da suspeita de reativao. As medicaes que foram utilizadas para o tratamento especfico da reativao com sucesso foram o benzonidazol (10 mg/kg/dia por 60 dias) e o alopurinol (600-900 mg/dia por 60 dias) (Tabela 58). C) Neoplasias aps transplante cardaco Aps o transplante, existe aumento da incidncia de neoplasias malignas, principalmente de pele e sistema hematopoitico245. A maior incidncia de neoplasias aps transplante de rgos est relacionada ao uso de drogas imunossupressoras e infeces. Na doena de Chagas, foi descrita incidncia elevada de neoplasias, que reduziu aps utilizao de menores doses de drogas imunossupressoras246. A doena linfoproliferativa ps- transplante (DLPT) pode ser intra ou extragnglio, localizada ou disseminada. No diagnstico de DLPT, necessrio estadiamento, sendo que a DLPT diretamente relacionada com a infeco primria por Ebstein-Baar vrus (EBV), que considerado o fator de risco mais importante. O risco tambm aumenta com a utilizao de anticorpos monoclonais ou policlonais, alm de infeco por CMV. Em relao aos tumores slidos, em publicao recente, foi descrita a incidncia de 8,6%, com 83% no sexo masculino, sendo que os tumores mais comuns foram os de prstata, pulmo e mama. A idade e o retransplante foram fatores associados ao aumento da incidncia de malignidade247.
Classe I
Na Tabela 59, esto includas as recomendaes para preveno e tratamento de neoplasia. Salienta-se que efeitos antitumorais tm sido relatados com inibidores do sinal de proliferao. Foi demonstrado que o everolimus pode ter ao antitumoral, bloqueando o seu crescimento, retardando a progresso do ciclo celular e inibindo a angiognese. Em recente estudo de fase II, foi demonstrado que o everolimus tem ao antitumoral contra cncer renal metasttico248. O uso de sirolimus em baixas doses inibiu o crescimento de linhagens celulares de carcinoma hepatocelular in vitro. Altas doses de sirolimus impediram o crescimento de clulas tumorais249.
Tabela 58 - Recomendaes na reativao da infeco por Trypanosoma cruzi

Classe de Recomendao Indicao Profilaxia inespecfica Menor imunossupresso tolerada sem rejeio; Classe IIa Evitar corticosteroides sem aumentar o risco de rejeio; Evitar micofenolato em dose plena. Classe IIb Azatioprina como imunossupresso de manuteno em pacientes chagsicos visando a reduo da incidncia de reativao da doena de Chagas. Profilaxia especfica Benzonidazol ou alopurinol aps transplante cardaco em situaes de elevada imunodepresso; Benzonidazol ou alopurinol prtransplante de rotina. Classe III Benzonidazol ou alopurinol aps transplante de rotina. Diagnstico Monitorao rotineira da infeco por Trypanosoma cruzi aps transplante cardaco; Pesquisa especfica do Trypanosoma cruzi para confirmao do diagnstico. Tratamento Tratamento especfico com benzonidazol nos casos comprovados de reativao da infeco por Trypanosoma cruzi. Tratamento especfico com benzonidazol nos casos suspeitos de reativao da infeco por Trypanosoma cruzi com repercusso clnica. Tratamento especfico com alopurinol nos casos comprovados de reativao da infeco por Trypanosoma cruzi. Classe IIa Tratamento especfico com alopurinol nos casos suspeitos de reativao da infeco por Trypanosoma cruzi com repercusso clnica. C C C C C C C C C C Nvel de Evidncia
Classe IIb
Classe I
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Diretrizes
Tabela 59 - Recomendaes para preveno e tratamento de neoplasia maligna
Classe de Recomendao Indicao Preveno Medidas gerais Utilizar a menor dose possvel de imunossupressores; Cessar tabagismo; nfase para avaliao peridica: cncer de mama, prstata, tero, clon, pulmo; Dosagens peridicas; PSA, CEA. Pele Classe I Evitar exposio ao sol; Protetor solar; Exame fsico e educao para autoexame da pele. DLPT: Evitar anticorpos monoclonal ou policlonal; Monitorizar carga viral de EBV se disponvel e considerar possvel tratamento antiviral, se reduo da imunossupresso no efetiva. Classe IIa Uso de aciclovir ou ganciclovir para profilaxia antiviral. Tratamento Medidas usuais, se indicado Classe I Resseco cirrgica, quimioterapia e radioterapia. Medidas inespecficas Reduo de imunossupresso. Medidas inespecficas Retirada da imunossupresso. Classe IIa Converso de imunossupresso para inibidores de sinal de proliferao. Medidas especficas - DLPT Agentes antivirais (rituximab) C CEA - antgeno carcinoembrionrio; DLPT - doena linfoproliferativa pstransplante; EBV - Epstein BAAR vrus. C C C C C C C C Classe III C C C C Classe IIa Classe I Nvel de Evidncia
Tabela 60 - Recomendaes para retransplante

Classe de Recomendao Indicao Doena vascular do enxerto associada insuficincia cardaca ou manifestao isqumica refratrias sem possibilidade de outro tratamento; Insuficincia cardaca classes III-IV sem doena vascular do enxerto ou rejeio ativa tardiamente ps-transplante. Doena coronariana crnica grave do aloenxerto sem possibilidade de outro tratamento, assintomtica com disfuno importante. Disfuno aguda do enxerto aps transplante cardaco. Doena vascular do enxerto sem insuficincia cardaca, sem isquemia demonstrvel ou com outra opo de tratamento. Receptor no ideal. Nvel de Evidncia C
Classe IIb
C C
sobrevida nos pacientes retransplantados por rejeio cardaca aguda de 32% e 8%, aos um e 5 anos, e nos retransplantados por falncia precoce do enxerto de 50% e 39%, aos um e 5 anos. Os retransplantados por doena vascular do enxerto ou realizados tardiamente apresentam sobrevida de 74% em um ano251. O risco de bito aps retransplante est associado indicao por rejeio aguda (p = 0,0005), por falncia precoce do enxerto (p = 0,03) e uso de doador feminino (p = 0,005). A sobrevivncia aps o retransplante para doena vascular do enxerto tem melhorado252. Quando o tempo entre os transplantes inferior a dois anos, a sobrevida de um ano de cerca de 60%, enquanto que, quando o tempo maior do que dois anos, a sobrevida de 74%253. Os retransplantes peditricos tm apresentado resultados melhores que os em adultos, com sobrevida de um ano de 30% quando realizado precocemente254, enquanto que, quando indicado tardiamente, a sobrevida foi semelhante a do primeiro transplante cardaco255. As principais limitaes para o retransplante so: a inferioridade dos resultados e a indisponibilidade de doadores em nmero suficiente para suprir a demanda de transplante cardaco de novo. Salienta-se que devido a estas limitaes, o receptor para retransplante deve ter caractersticas de receptor ideal. E) Comorbidades - preveno e tratamento A prevalncia em 5 anos ps-transplante foi de 94% para hipertenso arterial sistmica (HAS), 85% para dislipidemia (DLP) e 33% para diabetes melito (DM)253. i. Diabetes Melito A ciclosporina e o tacrolimus tm impacto negativo sobre a funo pancretica, sendo o tacrolimus mais diabetognico256.
D) Retransplante cardaco O primeiro retransplante foi realizado em 1968 250 e atualmente representa algo em torno de 2,05% dos transplantes cardacos. As principais indicaes para retrasplante so a falncia precoce e tardia do enxerto e a doena vascular do enxerto (Tabela 60)251. A evoluo ps-retransplante cardaco inferior evoluo dos transplantes de novo251,252. Os resultados ainda so mais comprometidos quando realizados em situao de resgate de emergncia, em geral no ps-operatrio imediato. A
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Diretrizes
Os hipoglicemiantes orais so problemticos no psoperatrio precoce. A reduo da dose de prednisona reduz a incidncia de DM. O manejo do DM em longo prazo similar ao de no transplantados. Agentes hipoglicemiantes orais so efetivos mesmo em uso de corticosteroides, ciclosporina ou tacrolimus. Terapia com insulina pode ser necessria, particularmente no perodo ps-transplante imediato257. As principais classes de antidiabticos orais disponveis esto na Tabela 61. A metformina um agente de referncia para pacientes com sobrepeso, porm, deve ser evitado em disfuno de enxerto e em risco de acidose lctica. Os derivados da sulfonilureia em pacientes com disfuno de enxerto ou idosos aumentam o risco de hipoglicemia. As meglitinidas no sulfonilureias so secretadoras de insulina com mecanismo de ao semelhante ao das sulfonilureias. Esses agentes so bem tolerados em idosos e em disfuno de enxerto. Os derivados tiazolidnicos so sensibilizadores da insulina que podem ser necessrios quando h indicao de insulina258. Pacientes utilizando metformina, rosiglitazona ou pioglitazona apresentam maior incidncia de fraturas259,260. O uso de gemfibrozil, um inibidor da 3A4 CYP, e de repaglinida em terapia combinada, tem sido associado a aumento de hipoglicemia. Coadministrao de ciclosporina e repaglinida aumenta o risco de hipoglicemia261. Em contraste, a rifampicina, um forte indutor da 3A4 CYP diminui as , concentraes e o efeito da repaglinida262. O manejo do DM est descrito nas Tabelas 62 e 63. Os nveis de HbA1C no refletem a realidade do perfil de glicemia nos primeiros trs meses ps-transplante devido a vrios fatores, como transfuso de sangue, anemia, disfuno renal ou de enxerto263. Na presena de enxerto com funo normal, pode-se utilizar secretagogos e biguanidas, enquanto que na disfuno de enxerto, sugere-se evitar a utilizao de metiglinidas e biguanidas e contraindica-se o uso de sulfonilureias e glitazonas.
Tabela 62 - Manejo geral do diabetes melito
Classe de Recomendao Indicaes Modificao da dieta Dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol e rica em fibras e carboidratos complexos. Modificao no estilo de vida Classe I Exerccio, reduzir ou evitar o ganho de peso, no fumar, cuidado com MMII; Pesquisar HbA1C, microalbuminria, alteraes oftalmolgicas, dislipidemia; Tratar agressivamente HAS e dislipidemia. Classe IIa Modificao ou ajuste dos medicamentos imunossupressores Converter tacrolimus por ciclosporina. C C C C C Nvel de Evidncia
MMII - membros inferiores; HbA1C - hemoglobina glicada; HAS - hipertenso arterial sistmica.
Tabela 63 - Manejo medicamentoso do diabetes melito ps-transplante

Classe de Recomendao Indicaes Marcada hiperglicemia aguda Glicose > ou = 400 mg/dl: Insulina IV. Classe I Hiperglicemia crnica (Alvo = HbA1C < 6.5-7%) Hipoglicemiante oral em monoterapia ou terapia combinada com ou sem insulina. HbA1C - hemoglobina glicada. C C Nvel de Evidncia
Tabela 61 - Antidiabticos orais

Sulfonilureias 1a gerao: clorpropamida; Aumentam a disponibilidade de insulina (Secretagogos). 2a gerao: glibenclamida, glipizida, gliclazida; 3a gerao: glimepirida. Meglitinidas Repaglinida; Nateglinida. Suprimem a produo heptica de glicose. Aumentam a sensibilidade insulina. Reduzem a absoro gastrointestinal de glicose. Biguanidas Metformina. Glitazonas Rosiglitazona; Pioglitazona. Inibidor da -glicosidase Acarbose.
ii. Hipertenso arterial sistmica A principal causa de HAS o uso de inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) e corticosteroides264. O tacrolimus apresenta menor incidncia de HAS do que a ciclosporina. Micofenolato mofetil e azatioprina no esto associados HAS. Os esquemas tacrolimus e micofenolato mofetil versus ciclosporina e micofenolato mofetil tm uma incidncia de HAS de 12% e 30,3% respectivamente256. As medidas no farmacolgicas e farmacolgicas esto relacionadas na Tabela 64. A preferncia pelo uso de antagonistas do clcio265 e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). Os antagonistas do clcio, particularmente o diltiazem, contribuem para a reduo da presso arterial e da doena vascular do enxerto, permitindo reduo das doses de ciclosporina. iii. Dislipidemias As alteraes no perfil lipdico, aps transplante cardaco 266-269, podem ser devido a mltiplos fatores,
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Diretrizes
Tabela 64 - Medidas no farmacolgicas e farmacolgicas preventivas e teraputicas da hipertenso arterial
Classe de Recomendao Indicaes Medidas no farmacolgicas Dieta hipossdica, exerccio, controle de peso e estresse. Tratamento farmacolgico Classe I Minimizar doses de ciclosporina, se possvel; Antagonistas do clcio (dihidroperidnicos); IECA. Outros anti-hipertensivos Classe IIa Bloqueadores dos receptores da angiotensina II; Diurticos; Clonidina. Classe IIb Betabloqueadores. IECA - inibidores da enzima de converso da angiotensina. C C C C C C C Classe IIa C Classe I Nvel de Evidncia
Tabela 65 - Preveno e tratamento da dislipidemia

Classe de Recomendao Indicaes Medidas no farmacolgicas Dieta pobre em gorduras saturadas, colesterol e triglicerdeos, exerccio, controle de peso. Tratamento farmacolgico Pravastatina, sinvastatina. Tratamento farmacolgico Atorvastatina, rosuvastatina; Ezetimibe. C C B C Nvel de Evidncia
iv. Insuficincia renal A insuficincia renal uma complicao comum aps transplante cardaco, podendo atingir 21,4% dos pacientes aps 5 anos do transplante, sendo que aproximadamente 2,5% dos pacientes necessitam de dilise, o que resulta em aumento da morbidade e diminuio da sobrevida destes pacientes76. O aparecimento da insuficincia renal deve-se principalmente ao uso de inibidores da calcineurina, que possuem nefrotoxidade aguda (vasoconstrio da arterola aferente do nefrn) e crnica (nefroesclerose). Algumas estratgias podem ser usadas para poupar ou melhorar a funo renal (Tabela 66)281,282. A utilizao de minimizao da dose de ciclosporina, ou converso para inibidores do sinal de proliferao, deve ser efetuada somente em pacientes com mais de 6 meses de transplante e sobre monitorao rigorosa (ecocardiogrfica e bipsia endomiocrdica). v. Osteoporose Os pacientes submetidos a transplante de rgos so uma populao de alto risco para osteoporose, sendo que esta doena desenvolve-se nos pacientes com sobrevida maior que
Tabela 66 - Recomendaes para o manejo da insuficincia renal
Classe de recomendao Classe I Indicaes Dosagem de ciclosporina srica para utilizao da menor dose efetiva para imunossupresso segura. Minimizao da dose de ciclosporina: nveis de ciclosporina plasmtica entre 50-70 ng/ml com dose mxima de micofenolato (3 g) e prednisona 7,5 mg/d; Converso do inibidor da calcineurina por inibidor do sinal de proliferao, mantendo dose mxima de micofenolato e mantendo ou no prednisona na terapia de imunossupresso. Manuteno da dose plena de ciclosporina em pacientes com creatinina > 2,5 mg/dl. Nvel de evidncia C
como aumento da ingesto, perfuso gastrointestinal, absoro de alimentos, ganho de peso266-271, uso de antihipertensivos (tiazdicos, furosemida e betabloqueadores)272 e, principalmente, secundria aos imunossupressores, especialmente os corticosteroides e a ciclosporina273,274. Adicionalmente, disfuno renal e DM so fatores de risco de dislipidemia em transplantados. Os inibidores do sinal da proliferao esto relacionados importante elevao de colesterol e triglicrides. O tacrolimus causa menor incidncia de hiperlipidemia, enquanto que o micofenolato e a azatioprina no esto associados dislipidemia275-276. Os transplantados devem ser considerados como portadores de risco equivalente doena coronariana, sendo alvos de perfil lipdicos: LDL < 100 mg/dl (timo < 70 mg/ dl, para pacientes de alto risco), TG < 200 mg/dl, HDL > 45 mg/dl277-278. O uso de inibidores da HMGCoA redutase reduz a incidncia e a progresso da doena vascular do enxerto, independente da reduo do colesterol, alm de ser associado reduo de rejeio279-280. As estatinas so a primeira escolha (Tabela 65) e, dentre elas, a pravastatina, por ser hidroflica, liga-se pouco aos tecidos musculares e tem pouca interao com a ciclosporina, sendo a preferncia no ps-transplante. Alm disso, tem efeito imunossupressor (efeitos na modulao imunolgica e na funo endotelial) mais bem documentado. As outras estatinas testadas so a sinvastatina e a atorvastatina, porm, devem ser usadas nas menores doses possveis, por maior a chance de rabdomilise atravs da interao com os inibidores de calcineurina. Se o alvo de LDL no alcanado com monoterapia com estatinas, considerar a combinao de estatina com inibidores da absoro do colesterol. Sequestradores de cidos biliares no devem ser utilizados associados ciclosporina. Quando necessrio, utilizar, com cuidado, terapia combinada de estatina e fibrato.
Classe IIa
Classe III
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Diretrizes
um ano aps o transplante cardaco. Sua ocorrncia deve-se ao emprego dos corticosteroides e inibidores de calcineurina na teraputica imunossupressora e a fatores inerentes IC avanada (deficincia nutricional de clcio e vitamina D, sedentarismo, hipogonadismo, uso de anticoagulantes e diurticos de ala), alm do tabagismo e alcoolismo283,284. Estima-se que a perda ssea no primeiro ano varie entre 2-20% e que 10-30% dos pacientes apresentem fraturas vertebrais nos trs primeiros anos aps o transplante cardaco. O tratamento da osteoporose encontra-se na Tabela 67 , sendo que para monitorao da osteoporose devemos realizar densitometria ssea antes do transplante e periodicamente aps a cirurgia, por pelo menos dois anos .
285
incidncia de sndrome metablica e doena vascular do enxerto, fatores relacionados perda de funo do enxerto. Dieta associada a um programa de atividade fsica deve ser estimulada de maneira compreensvel e educacional para a modificao de hbitos de vida288. ii. Aderncia Os motivos para no aderncia ao tratamento incluem os efeitos colaterais dos medicamentos; instrues inadequadas; relao mdico-paciente inadequada; baixo nvel cognitivo e desconhecimento do paciente sobre a necessidade do tratamento. A manuteno da aderncia em longo prazo fundamental. Para manuteno da aderncia, sugere-se a combinao de aconselhamento e instrues detalhadas e individualizadas de acordo com as necessidades289. iii. Reinsero social O suporte profissional deve ser na estimulao ao retorno s atividades sociais e laborativas. Evitar induzir o paciente aposentadoria definitiva, e estimular o retorno ao mercado de trabalho, exercendo as suas funes originais ou uma nova funo compatvel com suas possibilidades atuais290. A reinsero social e ocupacional do transplantado contribui para a melhoria da sua qualidade de vida. iv. Atividade fsica A inatividade fsica frequente no ps-transplante e devese ao desconhecimento a respeito dos potenciais benefcios e da eficcia, medo, falta de ajuda e suporte de familiares. Dados confirmam que sintomas exacerbados, falta de afeto e depresso so inversamente proporcionais atividade fsica. A atividade fsica regular com durao de 30 minutos nos dias da semana deve ser estimulada291. v. Atividade sexual
vi. Depresso Depresso uma ocorrncia comum em pacientes transplantados e pode acometer at 25% dos pacientes entre um e trs anos aps a cirurgia, sendo mais comum no primeiro ano. A depresso impacta negativamente na qualidade de vida do paciente e um fator de risco para a no aderncia teraputica. Seguem algumas recomendaes para preveno e tratamento da depresso em pacientes transplantados cardacos286,287. No tratamento medicamentoso, a fluoxetina e norfluoxetina podem alterar os nveis plasmticos de ciclosporina. No h relatos de interaes medicamentosas com citalopram, sertralina e paroxetina (Tabela 68).
Tabela 67 - Recomendaes para o tratamento da osteoporose
Classe de recomendao Classe I Indicaes Bisfosfonados (Alendronato 10 mg/dia vo) ou Calcitriol 0,25 mcg duas vezes ao dia, no mnimo por um ano. Exerccio fsico; Classe IIa Vitamina D 400 UI e um grama de clcio elementar ao dia. Nveis de evidncia B B C
Tabela 68 - Recomendaes para a preveno e para o tratamento da depresso

Classe de recomendao Classe I Classe IIa Classe IIb Indicaes Monitorao dos nveis sricos dos imunossupressores durante a administrao conjunta desses com antidepressivos. Inibidores da recaptao da serotonina. Inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, litium e eletroconvulsoterapia. Nvel de evidncia C C C
Dvidas sobre a atividade sexual so comumente relatadas antes e aps o transplante. A disfuno sexual geralmente originada por fatores orgnicos, afetivos e de relacionamento. A disfuno sexual mais relatada no homem a impotncia sexual, mesmo com o relatado aumento da libido. A estratgia de tratamento deve incluir o casal292. O acompanhamento psicolgico do comportamento sexual por longo perodo de tempo pode ser necessrio.
VI. Transplante cardaco em crianas

A) Indicaes e contraindicaes Existem trs grupos de cardiopatias peditricas que podem ser consideradas para transplante cardaco: cardiomiopatias desde o perodo neonatal at os 18 anos de idade; cardiopatias congnitas, corrigidas ou no, desde o perodo neonatal at a vida adulta; e pacientes submetidos a transplante desde o perodo neonatal at os 18 anos de idade293-295.
F) Orientaes equipe multiprofissional i. Dieta A orientao diettica aps transplante visa reduzir a
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Diretrizes
O transplante cardaco considerado quando a expectativa de sobrevida inferior a dois anos, esgotadas as teraputicas conservadoras, quando existe uma qualidade de vida inaceitvel ou ambos. Alguns aspectos peculiares desse grupo devem ser considerados. Aproximadamente um quarto dos receptores lactente abaixo de um ano de idade, dos quais dois teros possuem cardiopatias congnitas complexas que necessitam de reconstruo especializada durante o transplante. importante salientar que o receptor deve ter idade gestacional maior que 36 semanas e peso acima de 2000 g296. Alm disso, as comorbidades em tais receptores diferem dos adultos. Existe uma minoria com sndromes genticas, retardo de desenvolvimento e malformaes extracardacas, que devem ser consideradas do ponto de vista tico295. Apesar dos resultados em longo prazo e dos benefcios que o transplante oferece a pacientes com cardiomiopatia, o objetivo da teraputica nas cardiomiopatias em pediatria minimizar e retardar a necessidade de transplante cardaco em lactentes, crianas e adolescentes297. Na Tabela 69, esto resumidas as recomendaes para transplante cardaco em pacientes peditricos com cardiomiopatia e cardiopatia congnita293.
Tabela 69 - Recomendaes para indicao de transplante cardaco em pacientes peditricos

Classe de Recomendao Indicaes IC estgio D associada disfuno do ventrculo sistmico em cardiomiopatia ou cardiopatia congnita, previamente corrigida ou paliada; IC estgio C e severa limitao s atividades fsicas. Consumo de O2 < 50% do previsto para idade e sexo, caso o exame possa ser realizado; IC estgio C associada disfuno do ventrculo sistmico em cardiomiopatia ou cardiopatia congnita, previamente corrigida ou paliada, quando houver importante retardo de crescimento atribuvel IC; IC associada morte sbita ressuscitada e/ou arritmias com risco de morte sbita no responsivas teraputica medicamentosa ou CDI; IC estgio C em cardiomiopatia restritiva associada HP reversvel; Quando houver indicao de transplante cardaco, este factvel em pacientes com IRVP > 6 UWood/m e/ ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg, se a administrao de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a IRVP para < 6 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar a < 15 mmHg.
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Nvel de Evidncia B C C C C B C
Classe I
IC estgio C em cardiopatias associadas HAP reversvel com risco de desenvolver elevao da RVP fixa. Condies anatmicas e fisiolgicas que possam piorar a histria natural das cardiopatias congnitas com ventrculo nico funcional como: Estenoses ou anomalias complexas de anomalias de coronrias; Estenose ou regurgitao de moderada a grave das valvas atrioventriculares ou semilunares; Disfuno ventricular grave. Classe IIa Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das cardiopatias congnitas previamente corrigidas ou paliadas e IC estgio C: HAP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel contraindicando transplante no futuro; Regurgitao artica ou de valva atrioventricular sistmica importantes no passveis de correo cirrgica; Dessaturao arterial no passvel de correo cirrgica; Enteropatia perdedora de protena apesar da teraputica otimizada. Retransplante est indicado em crianas com vasculopatia do enxerto e disfuno ventricular. Histria de uso recente de drogas ilcitas, tabaco ou abuso de bebidas alcolicas; Histria de distrbios psicolgicos, comportamentais ou cognitivos, inadequado suporte da estrutura familiar, no aderncia a teraputicas prvias podendo comprometer o resultado do tratamento aps o transplante, desde que haja cuidador responsvel; Retransplante nos primeiros 6 meses aps primeiro transplante. Infeces prvias por Hepatite B ou C ou HIV. Doena cardaca associada doena irreversvel em outros rgos ou quando for parte de doena multissistmica irreversvel; Classe III Cardiopatia associada elevao fixa, severa e irreversvel da RVP aps testes farmacolgicos; Presena de hipoplasia grave das artrias pulmonares centrais ou veias pulmonares; Teraputica de rotina para qualquer cardiopatia congnita passvel de correo cirrgica convencional. IC - insuficincia cardaca; RVP - resistncia Vascular Pulmonar; HP - hipertenso pulmonar; IRVP - ndice de resistncia vascular pulmonar.
B B B B B C C C B
Classe IIb
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Diretrizes
Na Tabela 70, esto resumidas as recomendaes para transplante cardaco em adultos com cardiopatia congnita corrigida. Na Tabela 71, encontram-se as contraindicaes de transplante cardaco em pacientes peditricos298,299. B) Acompanhamento ambulatorial pr e ps-transplante cardaco peditrico i. Acompanhamento ambulatorial pr-transplante cardaco A seleo da criana candidata ao transplante cardaco, a tcnica cirrgica e o manuseio ps-operatrio tm possibilitado melhora na sobrevida em curto e longo prazos300,301. A mortalidade em crianas aguardando o transplante tem diminudo na lista de transplante, porm ainda significativa, especialmente entre crianas dependentes de drogas vasoativas ou suporte mecnico. O acompanhamento ambulatorial consiste no manuseio da insuficincia cardaca congestiva, que possvel nos pacientes estveis e inclui o uso de diurticos, drogas que diminuam a ps-carga (inibidores da enzima conversora de angiotensina) e betabloqueadores, como succinato de metoprolol e carvedilol, para melhora dos sintomas e funo cardaca em pacientes selecionados302. Esses pacientes devem realizar visitas ambulatoriais frequentes para otimizao de drogas e para monitorao da funo ventricular (Tabela 72 e 73). Crianas candidatas ao transplante cardaco que apresentam ndice de resistncia vascular pulmonar elevada devem considerar o uso de vasodilatadores pulmonares, como oxignio nasal, sildenafil ou bosentan.
Tabela 70 - Recomendaes para transplante cardaco em adultos com cardiopatia congnita corrigida
Classe de Recomendao Indicaes Disfuno grave do ventrculo sistmico aps correo de cardiopatia congnita associada ao estgio D de IC persistente ou recorrente, apesar da teraputica otimizada; Arritmias ventriculares sintomticas recorrentes e refratrias a todas as modalidades teraputicas; Classe I Quando houver indicao de transplante cardaco, este factvel em pacientes com RVP > 5 UWood/m2 e/ ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg, se a administrao de inotrpicos ou vasodilatadores pulmonares reduzir a RVP para < 5 UWood/m2 e/ou o gradiente transpulmonar a < 15 mmHg; IC estgio C associada grave limitao s atividade fsicas. Consumo de O2 < 14 mL/Kg/min e consumo de O2 < 12 ml/Kg/min em uso de BB para idade e sexo. Condies anatmicas e fisiolgicas que pioram a histria natural das cardiopatias congnitas, previamente corrigidas ou paliadas, e aumentam a indicao de transplante: Classe IIa HP e risco de desenvolver elevao da RVP fixa e irreversvel; Regurgitao artica ou de valva atrioventricular sistmica graves no passveis de correo cirrgica; Hipoxemia arterial no passvel de correo cirrgica; Enteropatia perdedora de protena persistente apesar da teraputica otimizada. Cardiopatia associada elevao fixa, severa e irreversvel da RVP. Classe III Presena de hipoplasia grave das artrias ou veias pulmonares. Comorbidades que contraindiquem o transplante cardaco. C C C C Nvel de Evidncia B B B C
IC - insuficincia cardaca; RVP - resistncia vascular pulmonar; BB - betabloqueador; HP - hipertenso pulmonar; IRVP - ndice de resistncia vascular pulmonar.
Tabela 71 - Contraindicaes para transplante cardaco em pacientes peditricos

Sepsis ou outra infeco generalizada no controlada; Hipertenso pulmonar irreversvel; Falncia de outros rgos ou de mltiplos rgos; Sndromes genticas complexas; Anormalidade significativa do sistema nervoso central; Distrbio psiquitrico; Evidncia de no aderncia ao tratamento; Evidncia de impedimento psicossocial familiar intransponvel; Prematuridade (< 36 semanas de IG); Doena maligna no controlada.
Tabela 72 - Teraputica diettica e medicamentosa nos candidatos a transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicaes Teraputica otimizada com diurticos, IECA e betabloqueadores; Classe I Visitas ambulatoriais peridicas; Suporte nutricional adequado, restrio de lquidos e de sdio, correo da anemia, suplementao de potssio e magnsio. Nvel de Evidncia B C C
IECA - inibidores da enzima de converso da angiotensina.
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Diretrizes
Tabela 73 - Doses de medicamentos para os candidatos ao transplante cardaco
Medicamentos Doses Inicial: 0,1-0,3 mg/kg/dose VO a cada 8 horas; Manuteno: 1-6 mg/kg/dia; Corrigir para insuficincia renal. 0,1 mg/kg/dia VO dose nica ou duas vezes ao dia. Corrigir para insuficincia renal moderada e importante. Betabloqueadores 0,01-2 mg/kg/dia VO dependendo da resposta clnica e da idade. Menores de 4 anos, at 0,8-1 mg/kg/dia; Maiores de 4 anos, at 2 mg/kg/dia. Dose limite: 50 mg VO, de 12/12 horas. Reduzir a dose da digoxina pela metade. 1-5 mg/kg/dia VO. Classe IIa Classe I
Tabela 74 - Imunizaes pr e ps-transplante cardaco

Classe de Recomendao Indicao Pr-transplante: calendrio vacinal do ministrio da Sade acrescido das vacinas para H. influenza, S.pneumoniae, influenza e varicela. Ps-transplante: difteria, ttano, poliomielite (salk), hemofilos, pneumococos. No imunizar com vacinas com agentes vivos ou atenuados e evitar vacinas nos primeiros 6 meses. Contactantes e familiares imediatos no devem receber vacina para plio VO e devem receber vacina Salk. MMR e varicela para familiares imediatos e contactantes. Imunizao nas seguintes situaes: febre, episdios de rejeio, convulses, reaes alrgicas cutneas e imunizao por MMR, sarampo, varicela e vacina Sabin. Nvel de Evidncia B
Inibidores da enzima de converso da angiotensina Captopril Enalapril
Carvedilol
C C
Succinato de Metoprolol
A monitorao da presso pulmonar recomendada em tal situao e pode ser realizada de forma seriada durante o acompanhamento para avaliao do ndice de resistncia vascular pulmonar303. Outro aspecto importante no acompanhamento dessas crianas o suporte nutricional que deve ser realizado para que o paciente possa estar preparado para o procedimento cirrgico e sua recuperao. A restrio de lquidos e de sdio faz parte das recomendaes no tratamento da IC. A reposio de sdio raramente necessria. O potssio deve ser mantido com nveis acima de 3,5 mmol/L pelo risco de arritmias e fraqueza muscular. O suplemento de magnsio pode ser necessrio (Tabela 72). Um regime de reabilitao fsica deve tambm fazer parte do tratamento dessas crianas em nvel ambulatorial. Em crianas com disfuno ventricular importante, que apresentem risco de embolizao, deve ser considerada a anticoagulao. Em decorrncia da caquexia, essas crianas podem apresentar anemia grave, que normalmente tolervel, sendo que o uso profiltico de eritropoetina pode reduzir a necessidade de hemoderivados. Quando a transfuso no pode ser evitada, os derivados de sangue a serem administrados devem ser lavados e irradiados. Em crianas com IC avanada, pode ocorrer deteriorao de outros rgos como fgado e rins. As enzimas hepticas e os nveis de ureia e creatinina plasmticos iro refletir o grau de comprometimento desses rgos em consequncia do quadro clnico avanado. As imunizaes devem ser realizadas de acordo com o calendrio de imunizaes (Tabela 74). A imunizao para varicela no recomendada para crianas menores de um ano de idade devido ao risco potencial da doena com manifestaes clnicas graves nesta faixa etria304. A avaliao especfica pr-transplante deve incluir ecocardiograma, radiologia de trax, eletrocardiograma, medida de VO 2 por ergoespirometria quando possvel, exames laboratoriais incluindo hemograma completo, bioqumica, perfil heptico e renal, perfil lipdico, urina I,
Classe III
exame parasitolgico de fezes, sorologias para infeces como hepatites, HIV, STORCH, EBV, Chagas, alm de tipagem sangunea e a determinao da magnitude da sensibilizao do paciente pr-transplante. Anticorpos circulantes contra o doador podem resultar em rejeio celular e humoral, bem como falncia precoce do enxerto. Nvel de anticorpos HLA maior do que 10% considerado elevado e compromete os resultados de sobrevida em curto e mdio prazos aps o transplante. Os pacientes mais suscetveis a apresentarem painel elevado so aqueles que receberam transfuso prvia, realizaram cirurgia e adolescentes com histria de gestao anterior. A avaliao psicossocial fornece informaes sobre a adequao da famlia frente ao transplante como procedimento. O suporte psicossocial vital quando a criana torna-se candidata ao transplante cardaco, pois h uma necessidade de reestruturao da rotina familiar em decorrncia do acompanhamento ambulatorial. ii. Acompanhamento ambulatorial ps-transplante cardaco Os pacientes submetidos ao transplante cardaco devem ser avaliados conforme critrio mdico, visitas ambulatoriais, ecocardiograma, eletrocardiograma, radiografia de trax, dosagem de inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), dosagem de eletrlitos, enzimas hepticas e hemograma. Realiza-se tambm a monitorao da sorologia para toxoplasmose, citomegalovrus, sorologia para Epsteinbarr, clearance de creatinina, ultrassonografia de abdome, holter, ecocardiograma com dobutamina, cateterismo cardaco e bipsia endomiocrdica, quando indicada. Essa monitorao se faz necessria em decorrncia das potenciais co-morbidades do transplante propriamente dito, que so: rejeio, infeco, doena coronariana, neoplasia
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Diretrizes
e das complicaes relacionadas imunossupresso, que so: nefrotoxicidade, hipertenso arterial sistmica, hiperlipidemia e litase biliar. A periodicidade das avaliaes ambulatoriais e bipsias endomiocrdicas esto relacionadas na Tabela 75.
Tabela 75 - Periodicidade das revises ambulatoriais e bipsias
Perodo 04 semanas 412 semanas 36 meses 612 meses > 12 meses Reviso Ambulatorial Semanal com reviso completa*. Semanal com laboratrio/Quinzenal com reviso completa*. Quinzenal/Mensal com reviso completa. Mensal com reviso completa*. Trimestral com reviso completa*. Bipsias 2 bipsias: com 7 dias e 30 dias Mensais. Trimestral. Trimestral. Anual.
- 1R) no requerem tratamento pela alta taxa de resoluo espontnea e pela ausncia de associao com sobrevida em longo prazo e doena vascular do enxerto306. Entretanto, bipsias evidenciando rejeio celular moderada (ISHLT 2R) devem ser tratadas com intensificao da imunossupresso (Tabela 77) 306 . O tratamento da rejeio humoral inclui os mesmos esquemas utilizados para tratamento da rejeio celular, com doses elevadas de corticoides e agentes linfocitolticos (Tabela 78). Adicionalmente, utiliza-se imunoglobulina endovenosa e/ou plasmafrese para remoo dos anticorpos circulantes127,307. Terapias especficas para atingir clulas B, incluindo ciclofosfamida, micofenolato e rituximab tm sido utilizadas116. Episdios de rejeio com comprometimento hemodinmico tm sido associados a prognsticos desfavorveis 308 e requerem imunossupresso ampla, incluindo os tratamentos para rejeio celular e humoral.
*Reviso completa: ECG, ecocardiograma, hemograma, leucograma, eletrlitos, nveis sricos de imunossupressor.
Tabela 77 - Terapia da rejeio celular aguda na faixa etria peditrica

Classe de Recomendao Indicaes Pulsoterapia com metilprednisolona; Globulina antitimocitria em casos de alterao hemodinmica ou rejeio refratria*; Classe I Terapia citoltica em casos de alterao hemodinmica ou rejeio refratria; Converso de ciclosporina por tacrolimus na rejeio refratria, recorrente ou persistente; Converso de azatioprina por micofenolato na rejeio refratria, recorrente ou persistente. Classe IIb Metotrexate em rejeies persistentes ou recorrentes; Irradiao linfoide total (rejeies refratrias extremas). Nvel de Evidncia C C C C
C) Rejeio i. Diagnstico A rejeio uma das principais complicaes do transplante cardaco peditrico, tendo sido relatada como a principal causa de bito nos primeiros cinco anos aps o transplante305. O seu diagnstico precoce e o manuseio adequado so fundamentais para uma evoluo clnica favorvel. Na populao peditrica, o diagnstico de rejeio tem sido feito por uma combinao de sinais e sintomas clnicos, testes no invasivos e/ou bipsia endomiocrdica, utilizando os critrios da Sociedade Internacional de Transplante Cardaco e Pulmonar (ISHLT) (Tabela 76)296. ii. Tratamento O tratamento da rejeio deve ser direcionado para a etiologia subjacente, assim como para a gravidade do quadro baseado nos achados clnicos e patolgicos. De uma maneira geral, rejeies agudas celulares leves, assintomticas (ISHLT
C C C
*Rejeio refratria definida pela presena de rejeio aps dois ou trs episdios consecutivos tratados com corticosteroides.
Tabela 76 - Mtodos para avaliao de rejeio na faixa etria peditrica

Sinais clnicos: alteraes de comportamento, febre, anorexia, arritmias, IC. ECG: percentagem de queda do somatrio do complexo QRS em todas as derivaes. Ecocardiograma: aumento da espessura do septo e parede posterior, aumento das dimenses, aparecimento de derrame pericrdico, insuficincia de valvas atrioventriculares e disfuno ventricular. Cintilografia Miocrdica com Glio 67. Dosagem de BNP. Bipsia Endomiocrdica 2R pelos critrios da ISHL. ISHLT - Sociedade Internacional de Transplante Cardaco e Pulmonar.
Tabela 78 - Terapia da rejeio humoral aguda na faixa etria peditrica

Classe de Recomendao Indicaes Pulsoterapia com metilprednisolona; Globulina antitimocitria; Classe I Plasmafrese; Ciclofosfamida; Micofenolato; Imunoglobulina intravenosa. Classe IIa Rituximab. Nvel de Evidncia C C C C C C C
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Diretrizes
iii. Imunossupresso Os esquemas de imunossupresso so geralmente definidos como de induo, manuteno e rejeio. A induo teraputica moderna pode ser definida como terapia imunossupressora profiltica no perodo perioperatrio que no utilizada no regime de imunossupresso de manuteno 296,309. Dados obtidos de transplantes cardacos peditricos e de outros rgos slidos apoiam o uso da terapia de induo com agentes citolticos para diminuir a incidncia de rejeio precoce (Tabelas 79 e 80)310-312. No h, entretanto, evidncia de seu efeito na sobrevida ou na incidncia de doena vascular do enxerto. O relatrio do registro da ISHLT mostra que a proporo de pacientes com transplante cardaco na faixa etria peditrica que recebeu terapia de induo vem aumentando nos ltimos 6 anos, e encontra-se atualmente em mais de 60%305. Diferentes classes de drogas so utilizadas para imunossupresso inicial e de manuteno em crianas (Tabela 81 e 82). Os esquemas iniciais mais utilizados so compostos pela associao de corticosteroides, inibidores da calcineurina e agentes antiproliferativos313. Entretanto, o papel do corticosteroide associado ao esquema de imunossupresso, principalmente em transplante peditrico, ainda no est bem esclarecido. A sua administrao em longo prazo pode
Tabela 81 - Drogas imunossupressoras utilizadas para terapia de manuteno na faixa etria peditrica
Classe de Recomendao Classe I Indicaes Inibidores da Calcineurina: Ciclosporina; Tacrolimus. Agentes Antiproliferativos: Classe I Classe IIa Classe IIb Micofenolato mofetil; Azatioprina. Corticosteroides. Inibidores do sinal de proliferao. C C C C Nvel de Evidncia
Tabela 82 - Doses das drogas imunossupressoras utilizadas para terapia de manuteno na faixa etria peditrica
Inibidores da Calcineurina 0,1-0,2 mg/kg/dia EV contnua no PO imediato at transio para via oral. Ciclosporina 10-20 mg/kg/dia 12/12h e de 8/8h em lactentes, nvel srico entre 300-400 ng/ml at o 1 ano, e, depois, entre 150-200 ng/ml, conforme os episdios de rejeio e avaliao dos efeitos colaterais da droga. 0,1-0,3 mg/kg/dia 12/12h e de 8/8h em lactentes, mantendo-se nvel srico entre 10-15 ng/ml no primeiro ano e 5-10 ng/ml aps.
Tabela 79 - Terapia de induo com agentes citolticos na faixa etria peditrica

Classe de Recomendao Classe IIa Indicaes Anticorpos Policlonais Globulina antitimocitria coelho (Timoglobulina). Anticorpos Anti-receptores de Citocinas Anti-IL-2R: Classe IIb Basiliximab; Daclizumab. Anticorpos Monoclonais: Anti-CD3. OKT3. C C Nvel de Evidncia
Tacrolimus
Agentes Antiproliferativos Micofenolato mofetil Azatioprina Corticosteroides 20-40 mg/kg/dia 12/12h. 3 mg/kg/dia no 1 ano e 1mg/kg/dia aps, mantendo-se leuccitos maior do que 4.000. 1 mg/kg/dia com diminuio progressiva at 0,1 mg/ kg/dia. 1 mg/m/dia, nvel srico 4-10 ng/ml.
Prednisona
Inibidores do sinal de proliferao Sirolimus
Tabela 80 - Doses de imunossupressores utilizados para terapia de induo na faixa etria peditrica
Anticorpos policlonais Globulina antitimocitria coelho (Timoglobulina) Basiliximab Daclizumab Anticorpos Monoclonais - Anti-CD3 OKT3 0,2 mg/kg/dia por 7-14 dias; Maiores de 12 anos - 5 mg/dia. 1,5 mg/kg/dia por 3-7 dias PO.
Anticorpos anti-receptores de citocinas - Anti-IL-2R 12 mg/m2/dose no dia 0 e 4 PO. 1 mg/kg/dose 5 doses em intervalos de 14 d - iniciar dia 0 PO.
levar a efeitos adversos graves, como atraso no crescimento e risco aumentado de processos infecciosos, levando a um crescente interesse na reduo progressiva da dose ou sua completa suspenso314-316. O aumento do uso de tacrolimus como inibidor da calcineurina e a substituio da azatioprina como agente antiproliferativo pelo micofenolato a tendncia atual na maioria dos centros mundiais. Os inibidores do sinal de proliferao (everolimus e sirolimus) ainda so pouco utilizados nessa populao305. Um dos principais desafios no transplante cardaco consiste na busca de modelos ideais de imunossupresso. Embora muitos pesquisadores estejam empenhados no desenvolvimento de novas drogas, os esquemas de imunossupresso atuais ainda apresentam srias limitaes, que incluem: falta de especificidade, dificuldade na reduo da frequncia da doena coronariana, presena de toxicidade significativa,
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Diretrizes
aumento do risco de infeces por agentes oportunistas e aparecimento de tumores317. Tais fatores devem levar progressiva individualizao do tratamento imunossupresor. D) Tcnicas cirrgicas - particularidades na criana i. Tcnica cirrgica Nos casos de cardiomiopatia, a tcnica utilizada se assemelha aos casos de transplante em adultos, podendo ser utilizada a tcnica convencional, descrita por Shumway e cols.318, ou a tcnica bicaval, descrita por Webb e cols.171. Em ambas as tcnicas, h necessidade de extremo cuidado na adequao e compatibilizao das estruturas do corao doador em relao s estruturas do receptor, pelo fato de que, na maioria dos casos, o peso do doador maior que o do receptor (at trs vezes), e comumente h diferenas entre as dimenses e calibres dos vasos a serem anastomosados (Tabela 83). Alguns casos de cardiopatias congnitas necessitam de programao prvia com relao tcnica a ser empregada na captao, como nos casos de distores e estenoses das artrias pulmonares do receptor, em que o corao doador deve ser preparado com extensos segmentos de artrias pulmonares. Nos casos de operaes prvias tipo Fontan, o corao doador deve conter longos segmentos de veia cava superior, bem como de artria pulmonar direita, para facilitar a reconstruo destas estruturas durante o transplante319. Outra situao peculiar so casos de situs inversus, em que o corao doador deve conter longos segmentos de aorta, artrias pulmonares, e, sobretudo, veia cava superior e veia inominada, para que se criem prolongamentos dos vasos a fim de facilitar as anastomoses com estruturas contralaterais320. Nos casos de hipoplasia do corao esquerdo, longo segmento de aorta, contendo o arco e seus ramos, deve ser preparado para que se possa realizar a reconstruo da aorta no receptor320. Outra situao peculiar se refere a casos de anomalias de retorno venoso, tanto sistmico como pulmonar, em que se deve individualizar o reparo a ser feito. Cuidado adicional precisa ser tomado nos casos de presena de shunt sistmico pulmonar ou canal arterial persistente, que precisam
Tabela 83 - Recomendaes tcnicas para transplante em cardiopatias congnitas
Caracterstica do receptor Estenose ou hipoplasia de tronco e ramos arteriais pulmonares. Ps-operatrio de operaes tipo Fontan. Situs ambguos, com anomalias de drenagem venosa. Tcnica para o doador Captar o corao doador com segmentos longos de tronco e artrias pulmonares. Captar corao com veia cava superior e artria pulmonar direita. Captar corao com trio esquerdo e veias cava superior, inferior e veia inominada. Captar corao doador com segmentos mais longos de aorta, artrias pulmonares e veias cava superior e inferior e veia inominada. Captar corao contendo aorta ascendente e arco artico.
ser ligados, antes do incio da CEC, para evitar desvio e roubo de sangue para os pulmes. A preservao miocrdica feita mediante injeo de soluo cardioplgica cristaloide hipotrmica injetada na aorta ascendente, com infuso por gravidade, com presso baixa aps descompresso das cmaras direitas e esquerdas. Para os transportes de longa distncia, com tempo de isquemia prolongado, novas doses de soluo cardioplgica (soluo cristaloide ou sangunea) podem ser infundidas durante o implante do corao (Tabela 84). A captao simultnea de corao e pulmo deve ser realizada seguindo critrios anatmicos pr-estabelecidos entre as equipes captadoras, evitando-se problemas relacionados falta de tecido atrial ou vascular para algum dos grupos. E) O doador para crianas Como os receptores de transplante cardaco peditricos variam desde neonatos at adultos jovens, o doador tambm dever ter caractersticas apropriadas para cada faixa etria. A avaliao do doador deve incluir tipagem sangunea, peso e altura, determinao da causa da morte, do tempo desde o diagnstico de morte cerebral e a retirada dos rgos, histria mdica pregressa, eletrocardiograma, ecocardiograma, histria de infeces prvias e atuais, utilizao de outros rgos, principalmente os pulmes, quando houver necessidade de reconstrues mais complexas321. Na Tabela 85, encontram-se os critrios para utilizao do doador peditrico296, 321.
Tabela 84 - Recomendaes para retirada e preservao do rgo transplantado
O corao removido deve ser colocado dentro de sacos plsticos estreis em soluo salina gelada e transportado em recipiente trmico com gelo; A preparao do doador e do receptor deve ser cuidadosamente sincronizada com o objetivo de diminuir isquemia fria do rgo, considerando adequada logstica de transporte para cada caso; Infuso de solues cardioplgicas e armazenamento frio para preservao miocrdica para o transplante; Evitar tempo de isquemia fria superior a 4 horas.
Tabela 85 - Critrios para utilizao de doador peditrico

Preencher critrios de morte enceflica de acordo com a idade; Compatibilidade ABO; Doador com peso at trs vezes maior do que o receptor; Ecocardiograma para avaliar funo ventricular e para excluir anomalias estruturais; Cardiopatia estrutural de mnima repercusso no desqualifica o doador; Estvel hemodinamicamente com: Dopamina <10 g/Kg/min; Adrenalina ou Noradrenalina < 0,1 g/Kg/min; Vasopressina 0,54 U/h. Peso do doador abaixo de 20% do receptor com RVP aumentada pode ser desfavorvel. RVP - resistncia vascular pulmonar.
Situs inversus. Cardiopatia congnita complexa com hipoplasia do arco artico.
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Diretrizes
VII. O papel das centrais de captao e avaliao do doador
A) Estratgias para confirmao do potencial doador i. Critrios de morte enceflica Todo o processo de doao e alocao de rgos humanos deve atender integralmente s determinaes da Portaria n. 3.407, de 05/08/1998, do Ministrio da Sade, que regulamenta as disposies da Lei n. 9.434, de 04/02/1997, e do Decreto n. 2.268, de 30/07/1997. O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n. 3.268, de 30/09/1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19/07/1958 e, considerando que a lei n. 9.434, de 04/02/1997, determina em seu artigo 3 que compete ao CFM definir os critrios para diagnstico de morte enceflica. Os critrios de morte enceflica evoluram (Tabela 86). Mollaret e Goulon322 introduziram o termo coma dpass em pacientes inconscientes, sem reflexos de tronco cerebral ou respiratrio e sem atividade eletroncefalogrfica. Em 1968, uma comisso da Harvard Medical School323 redefiniu esses critrios, ressaltando danos ao tronco cerebral como componente crtico. Exame clnico deve se prender confirmao do coma, ausncia de reflexos do tronco cerebral e apneia, com intervalo de 6 horas de observao, entre os dois exames. O exame clnico em crianas segue os mesmos princpios que o nos adultos324. A confirmao de morte enceflica exige, alm de cuidadoso exame neurolgico, o reconhecimento da causa do coma, da sua irreversibilidade, o afastamento de sinais clnicos neurolgicos inconclusivos, reconhecimento de possveis fatores de confuso: distrbio hidroeletroltico, metablico, hipotermia grave (< 320 C), hipotenso, sinais de intoxicao por frmacos, drogas ou bloqueadores neuromusculares324-326. ii. Exames de avaliao Os testes confirmatrios de morte enceflica so essenciais quando existe dvida sobre os achados clnicos, podendo estabelecer que o paciente no tenha perfuso cerebral. Embora o diagnstico de morte enceflica continue sendo clnico, os testes confirmatrios so obrigatrios em qualquer faixa etria (Tabela 87). Abaixo, seguem os testes realizados para confirmao de morte enceflica324,326. a) Angiografia cerebral Ausncia de fluxo intracerebral bilateral nas artrias cartidas e vertebrais. O fluxo nas cartidas externas pode estar patente. b) Eletroencefalograma Deve demonstrar falta de reatividade a estmulos somatossensitivos ou audiovisuais. c) Doppler transcraniano Deve demonstrar falta de fluxo diastlico ou sistlico reverberantes, ou pequenos picos no incio da sstole. d) Cintilografia cerebral (tecncio 99m Tc hexametazime) Ausncia de penetrao no parnquima cerebral. Enchimento tardio do seio sagital superior pode ocorrer. Uma imagem esttica de 500.000 contagens deve ser obtida em vrios momentos: imediatamente, entre 30-60 minutos mais tarde, e com duas horas. A avaliao do doador deve incluir histria mdica pregressa, eletrocardiograma e ecocardiograma. A realizao de cinecoronariografia com ventriculografia est recomendada em doadores do sexo masculino acima de 45 anos e do sexo feminino acima de 50 anos, principalmente quando a causa do coma enceflico for acidente vascular cerebral.
Tabela 87 - Recomendaes de nmero e intervalo dos testes confirmatrios
Testes confirmatrios: 7d-2m de idade - 2 EEG (Intervalo 48h); 2m-1ano de idade - 2 EEG (Intervalo 24h); > 1-2 ano de idade - 1 teste opcional; > 2 ano de idade - 1 teste.
Tabela 86 - Critrios clnicos de morte enceflica em adultos e crianas

Determinao da etiologia do coma; Ausncia de respostas motoras; Pupilas sem resposta a estmulo luminoso, mdio-fixas e dilatadas (4-6 mm); Ausncia de reflexos crneo-palpebral; Ausncia de resposta a estmulo calrico; Ausncia de reflexo de tosse; Ausncia de reflexo culo-ceflico; Ausncia de drive respiratrio com PaCO2 de 60 mm Hg ou 20 mmHg acima do valor basal; Intervalo mnimo entre duas avaliaes clnicas, de acordo com a idade do potencial doador: 7d-2m de idade - 48 h; 2m-1a de idade - 24 h; 1a-2a de idade - 12 h; > 2a de idade - 6h.
B) Manuteno do doador Aps a morte enceflica ocorre deficincia de hormnio antidiurtico e como resultado o diabetes insipidus. Outras
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Diretrizes
alteraes como disfuno tireoidiana e hiperglicemia tambm so descritas. Na presena de diabetes insipidus, recomendada a administrao de desmopressina intranasal 10-20 mcg/dia327. Distrbios hidroeletrolticos so comuns, especialmente a hipernatremia. O tratamento da hipernatremia consiste na infuso de volume com soluo hipotnica. A infuso de grandes quantidades de soro glicosado pode precipitar hiperglicemia e diurese osmtica. Os nveis glicmicos devem ser mantidos entre 80-150 mg/dl, s custas de insulina em infuso contnua. Todo fludo deve ser aquecido a 37o C para reduzir o risco de hipotermia328. Em vigncia de acidose metablica, deve-se assegurar adequada reposio de volume e hemoderivados, alm do controle de temperatura e parmetros gasimtricos. Deve-se manter PaO2 > 100 mmHg, PaCO2 < 40 mmHg, pH arterial entre 7,35-7,45, hemoglobina > 10 g/dl. A manuteno da temperatura entre 36-37C pode ser obtida com uso de cobertores trmicos329. Em pacientes euvolmicos, no responsivos ao uso de drogas vasoativas em altas doses e FE < 45%, deve-se considerar a presena de disfuno do eixo hipotlamohipfise-adrenal/tireoide e iniciar terapia de reposio de hormnios tireoidianos. Altos nveis de hormnio tireoidiano parecem melhorar a funo mitocondrial e reduzir a necessidade de drogas vasoativas (Tabela 88). O esquema proposto consiste em metilpredinisolona 15 mg/Kg in bolus, triiodotironina 4 mg in bolus e infuso contnua de 3 mg/h, vasopressina-arginina 1 UI in bolus e infuso contnua de 0,5-4 U/h, ajustado para manter resistncia vascular sistmica (RVS) entre 800-1200 dynes/seg-cm e insulina 10 U (dextrose 50%) para manter glicemia entre 80-150 mg/dl327, 328. A identificao das causas da hipovolemia e sua adequada correo so cruciais. Em modelos experimentais de morte enceflica, a isquemia medular resulta em desativao do sistema nervoso simptico, cursando com vasodilatao, baixos nveis sricos de catecolaminas e consequente hipotenso328. Ringer com lactato ou soluo salina (0,45%) devem ser usados como primeira escolha, a fim de evitar a hipernatremia328. A hipotenso tambm pode ser corrigida com reposio de volume. Evita-se que a PVC exceda valores
Tabela 88 - Recomendaes para o uso de hormnio tireoidiano no potencial doador
Classe de Recomendao Classe IIa Indicaes Quando volemia e uso de drogas vasoativas otimizadas por cateter pulmonar falham em manter estabilidade hemodinmica. Instabilidade hemodinmica persistente, apesar de otimizao de PVC e drogas vasoativas. Como tratamento inicial em pacientes com instabilidade hemodinmica persistente. Nvel de Evidncia C
acima de 12 mmHg para que possa ser mantida adequada oxigenao do paciente 329. Em geral, presso arterial sistmica mdia (PAM) entre 60-70 mmHg suficiente, mas o melhor parmetro para demonstrar que a presso de perfuso adequada a presena de diurese entre 1,5-3 ml/kg/h330. Se a diurese for menor do que 1,5 ml/Kg/h e a PAM 80 mmHg, deve-se primeiro corrigir a temperatura corporal, a hemoglobina e os parmetros gasimtricos antes de estimular a diurese329. Em pacientes que apresentam PAM < 60 mmHg, dbito urinrio < 1 ml/Kg/h e frao de ejeo < 45% e esto em uso de altas doses de drogas vasoativas, deve-se considerar o uso de cateter da artria pulmonar para monitorao invasiva (Swan-Ganz). O objetivo manter a PVC entre 8-10 mmHg, capilar pulmonar entre 8-12 mmHg e PAM > 60 mmHg. Nos pacientes com RVS menor do que 800 dyn.seg.cm-5, recomenda-se o uso de vasopressor (Tabela 89)328. Distrbios da coagulao sangunea so comuns e hemoderivados sanguneos so necessrios para manter INR < 2, plaquetas > 80.000/cm3 e hematcrito > 30%331. Suporte com drogas vasoativas necessrio quando a instabilidade hemodinmica persiste, apesar de adequado aporte de volume. Entre 70-90% dos pacientes podem ser manejados com reposio volmica e baixas doses de vasopressores327, porm, quando necessria, a droga vasoativa de escolha a dopamina328. A dopamina mantm a PAM aumentando a frequncia cardaca, a contratilidade cardaca e, quando utilizada em baixas doses (2-10 cg/ kg/min), aumenta o fluxo sanguneo mesentrico327,331. A dopamina est contraindicada em pacientes com ndice cardaco normal ou elevado e RVS baixa332. Necessidade de doses de dopamina acima de 10 g/kg/min indica a associao de outra classe de catecolamina, a escolha aceita a noradrenalina. Idealmente, deve-se tentar manter doses inferiores a 0,1 g/kg/min de noradrenalina e entre 5-10 g/ kg/min de dopamina328. Estudos sugerem que a manuteno de vasopressor possibilita a reduo de infuso da dopamina para 2-3 g/ kg/min329. O uso de vasopressor no s melhora a funo hemodinmica, mas tambm mantm a perfuso renal e a contratilidade cardaca. No entanto, altas doses de agentes alfa-adrenrgicos devem ser evitadas, pois h evidncia
Tabela 89 - Recomendaes para cateterizao da artria pulmonar (Swan Ganz) no potencial doador
Classe de recomendao Classe IIa Indicaes Pacientes com PAM < 60 mmHg ou dbito urinrio < 1 ml/Kg/h ou FE < 45% e em uso de altas doses de drogas vasoativas. Pacientes com instabilidade hemodinmica, para otimizao de volume e uso de drogas vasoativas. Pacientes estveis hemodinamicamente para otimizar uso de volume. Nvel de Evidncia B
Classe IIb
Classe IIb
Classe III
Classe III
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Diretrizes
de que concentraes elevadas de catecolaminas esto relacionadas a dano miocrdico328,331,333. As catecolaminas podem reduzir a concentrao de ATP na mitocndria das clulas musculares, levando a alteraes estruturais irreversveis332. O uso de vasopressina em doses baixas (1U in bolus, 0,54 U/h) pode ser considerado quando houver instabilidade hemodinmica apesar de doses de dopamina >10 g/kg/min e noradrenalina > 0,05 g/kg/min328,332. Alm de potencializar a ao vasopressora das catecolaminas, a vasopressina tambm apresenta um importante papel na manuteno do tnus vasomotor e possibilita a reduo de infuso de dopamina e de adrenalina (Tabela 90)332. Infeces graves geralmente contraindicam a doao, no entanto bacteremia no contraindicao absoluta. rgos transplantados de doadores com bacteremia raramente transmitem infeco328,333,334. Contraindicao absoluta para o transplante cardaco deve ser considerada em pacientes portadores de HIV, vrus humano da leucemia de clulas T (HTLV-1), infeco viral sistmica (exemplos: rubola, raiva, adenovrus, enterovrus e parvovrus) e meningoencefalite viral. Citomegalovrus (CMV) no contraindica o transplante cardaco. rgos de doadores com hepatite B ou C no so aceitos, apesar da excluso ter sido contestada, uma vez que o risco de contaminao no sempre o mesmo e est relacionado ao tipo de marcador viral encontrado335. Quando HBsAg positivo no doador, a nica possibilidade para o transplante estado de emergncia. Em torno de 50% dos pacientes positivos para anticorpos para HCV transmitem a doena, no entanto, se os doadores forem HCV PCR positivos, a infeco ocorre em 100%335. Embora estudos sugiram que rgos de pacientes infectados com hepatite B ou C possam ser usados em receptores com o mesmo vrus, existem relatos de superinfeco e reinfeco 327,335. Pacientes com sorologia positiva para Chagas devem ser excludos como doadores. A avaliao sorolgica no doador335 deve incluir: HIV I e II; vrus humano da leucemia de clulas T (HTLV-I e II); HBsAg e HBcAg. Se o AntiHBc for positivo solicitar AntiHBc IgM e AntiHBsAb; HCV se positivo, solicitar PCR-HCV; citomegalovrus e Epstein-Barr vrus IgG; toxoplasmose; sorologia para Chagas e VDRL. C) Atuao das organizaes de procura de rgos (OPO) e alocao de rgos O Sistema Nacional de Transplante (SNT) centraliza a atividade de Captao e Transplantao de rgos, tendo, em cada estado, as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO), as quais, por sua vez, coordenam as atividades da Organizao de Procura de rgos (OPO), sendo esta responsvel pela identificao, captao e viabilizao de doadores para transplante de rgos, em reas geogrficas pr-estabelecidas336. Esto envolvidas as etapas de confirmao de potencial doador, estado clnico como doador de corao, manuteno adequada das condies hemodinmicas e metablicas e estabelecimento de logstica para realizao de transplante337. As vias de identificao de potenciais doadores pela OPO so: a notificao passiva pelo mdico assistente e a busca ativa pela visita de representantes da OPO s UTIs, procurando identificar o paciente em coma enceflico, devendo ter estrutura administrativa completa em funcionamento integral338. Sua atuao se faz presente: na confirmao de morte enceflica, compatibilidade ABO, determinao do estado clnico do doador, notadamente do corao, descartando as contraindicaes; na manuteno das condies hemodinmicas do ponto de vista clnicolaboratorial; na remoo e alocao do rgo levando em conta as variveis logsticas pertinentes, e que o corao o mais sensvel dos rgos slidos, no permitindo perodos isqumicos prolongados, por isso devendo ser o primeiro a ser retirado339. D) Abordagem multidisciplinar do potencial doador Define-se processo de doao-transplante como o conjunto de aes que so capazes de transformar um potencial doador (PD) em doador efetivo at a realizao do transplante: identificao, avaliao e manuteno do PD, entrevista familiar, envio de informaes Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO), retirada de rgos/tecidos e entrega do corpo famlia do PD340,341. Em 2005, a Portaria n. 1752/GM determinou a constituio das Comisses Intrahospitalares de Doao de rgos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) em hospitais pblicos, privados e filantrpicos com mais de 80 leitos e, desde ento, passaram a ter papel importante no processo doao-transplante. Em 2006, foi aprovado Regulamento Tcnico para estabelecer as atribuies e deveres das CIHDOTT, bem como a obrigatoriedade do coordenador da comisso possuir certificao, com mnimo de 24 horas, atravs de curso ministrado pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) ou pelas CNCDOs342. Assim, preconiza-se que membros da equipe multiprofissional (mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e nutricionistas) executores das etapas do processo, devam possuir a referida certificao ou ps-graduao Lato Sensu que contemple as diretrizes j mencionadas.
Tabela 90 - Recomendaes para o uso de vasopressina

Classe de recomendao Indicaes Instabilidade hemodinmica, em pacientes com FE > 45% e dopamina > 10 g/kg/min e noradrenalina > 0,05 g/ kg/min e RVS inferior a 800 dyn/min. Pacientes com FE < 45% e dopamina > 10 g/kg/min e adrenalina/noradrenalina > 0,1 g/kg/min. Classe III Pacientes com baixas doses de drogas vasoativas independente da frao de ejeo. Nvel de Evidncia C
Classe IIa
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Diretrizes
i. Identificao de potencial doador Define-se potencial doador como o indivduo em morte enceflica, excludas contraindicaes que possam representar algum risco aos receptores343. A identificao de potenciais doadores deve ser feita atravs da busca ativa: visitas a Unidades de Terapia Intensiva, pronto-socorros e centros cirrgicos (recuperao psanestsica)343,344. Considerar pacientes em morte enceflica como possveis doadores de rgos e tecidos e pacientes que evoluram com parada cardaca irreversvel como possveis doadores de tecidos. Para tal, recomenda-se visita diria aos setores que possam informar o nmero de bitos ocorridos. ii. Avaliao do potencial doador O pronturio mdico deve ser criteriosamente avaliado e, quando corretamente preenchido, deve fornecer dados de extrema relevncia como: histria do paciente, antecedentes familiares e exames complementares. Deve-se tambm solicitar parecer clnico do mdico que acompanha o paciente345. Verificar se o Termo de Declarao de Morte Enceflica est corretamente preenchido, sem rasuras, atentando para a causa do coma e ausncia de hipotermia, bem como uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central. iii. Entrevista familiar Consiste em reunio entre os familiares do PD e um ou mais profissionais pertencentes CIHDOTT ou Organizao de Procura de rgos (OPO), com a finalidade de esclarecer dvidas e fornecer subsdios para a deciso familiar343. A entrevista deve constar de contedo e direo. Contedo: consiste em informaes essenciais sobre o processo da doao como: o diagnstico de morte enceflica (estabelecido por mdicos no pertencentes s equipes de captao); a doao s pode ocorrer com autorizao familiar e o tempo mdio para o trmino do processo ser de 24-36 horas no havendo custos em decorrncia da doao dos rgos, esclarecendo que o corpo no ser deformado343,346. Direo: o entrevistador deve apresentar-se pelo nome e na medida do possvel realizar o contato em ambiente isolado. Lembrar sempre que a doao opo; a famlia precisa de tempo para aceitar a perda e entender a morte enceflica como morte343. Verificar se os exames clnicos, assim como o complementar, foram realizados e corretamente preenchidos conforme as Diretrizes do Conselho Federal de Medicina. A retirada de rgos e tecidos, ou partes do corpo humano de pessoas falecidas para transplante ou outra finalidade teraputica, depender do cnjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas. iv. Retirada de rgos e tecidos341,347 Definir o horrio de retirada do(s) rgo(s)/tecido(s) - mnimo de 06 horas aps o envio das informaes do PD CNCDO. Receber as equipes e coordenar a retirada dos rgos indicados para transplante, bem como providenciar a retirada dos rins, fazendo cumprir o acordado no termo de doao. v. Entrega do corpo famlia347 Acompanhar e supervisionar a entrega do corpo famlia.
VIII. Organizao do centro transplantador

A) Critrios para habilitao e estrutura do centro transplantador Os estabelecimentos de sade e as equipes mdicas interessadas em desenvolver Programa de Transplante de Corao devero observar integralmente as determinaes da Portaria n. 3.407, de 05/08/1998, do Ministrio da Sade, que regulamenta as disposies da Lei n. 9.434, de 04/02/1997, com as alteraes de dispositivos atravs da Lei n. 10.211, de 23/03/2001, e do decreto n. 2.268, de 30/07/1997. Devero tambm observar a Portaria MS n. 270 de 24/06/1999, as Portarias GM n. 901 e n. 905 de 16/08/2000, n. 91 de 23/01/2001, n. 783 de 12/04/2006 e Portaria SAS n. 284 de 25/06/2004. A estrutura hospitalar mnima necessria para credenciamento de um centro transplantador est demonstrada na Tabela 91. A estrutura hospitalar deveria estar preparada no s para o transplante, mas tambm para o implante de dispositivos de assistncia ventricular mecnica. A equipe mdica dever ter experincia comprovada em cirurgia cardaca e ter disponibilidade a qualquer hora, para a realizao do transplante, assim como para o atendimento
Tabela 91 - Estrutura hospitalar exigida para credenciamento de um centro para transplante de corao
Instituio de retirada de rgos Ter unidade de terapia intensiva; Laboratrio de anlises clnicas; Servio de radiologia e eletrocardiografia; Centro cirrgico apropriado. Instituio transplantadora Servio de cardiologia e cirurgia cardiovascular em atividade; Servio de emergncia cardiolgica e unidade de terapia intensiva; Ambulatrio especializado no tratamento de insuficincia cardaca e no seguimento dos pacientes ps-transplante; Disponibilidade de servios especializados como: comisso de infeco, hemodilise, agncia transfusional, laboratrios de histocompatibilidade, patologia e anlises clnicas, farmcia, radiologia convencional e vascular, cineangiocardiografia, servio de ecocardiografia, eletrocardiografia convencional e dinmica. Disponibilidade de servio da anatomia patolgica com experincia na interpretao de bipsias de miocrdio. Centro cirrgico com disponibilidade integral para realizao simultnea de procedimentos de retirada e implante do corao e implante de dispositivos de assistncia ventricular. Disponibilidade de dispositivos de assistncia circulatria mecnica.
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Diretrizes
ao paciente no perodo pr e ps-transplante, em curto e longo prazos. Toda a equipe de transplante cardaco dever ter seu protocolo de condutas aprovado pelo comit de tica local e este deve ficar disponibilizado para conhecimento da comunidade cientfica, sendo revisado e atualizado periodicamente. Deve haver um coordenador clnico e um coordenador cirrgico14. A equipe mdica da instituio transplantadora dever satisfazer as recomendaes expostas na Tabela 92. B) Aspectos ticos do transplante cardaco i. Introduo O transplante cardaco representa hoje uma opo de extraordinrio valor para os pacientes em estado avanado e irreversvel de IC e de mxima importncia em nosso meio com uma relao custo e benefcio muito favorvel. Sobrevida de mais de 20 anos frequente em inmeros grupos brasileiros, com qualidade de vida a custo seguramente inferior do que o demandado pelas custosas internaes que tais pacientes invariavelmente necessitariam. Dessa forma, podemos considerar o transplante cardaco uma opo tica por excelncia e que precisa receber das autoridades pblicas de sade, todo o estmulo para que os centros credenciados possam realizar este procedimento em todo o Brasil348. A nica observao preocupante que faramos o pequeno nmero de transplantes realizados por ano. Profunda anlise necessria para verificar quais medidas seriam necessrias para reverter tal situao. ii. Algumas questes de importncia
Tabela 92 - Equipe mdica da instituio transplantadora
Especialistas Dois cirurgies cardiovasculares em atividade Objetivos Estar familiarizados com os protocolos de seleo, retirada e preservao do corao do doador, diferentes tcnicas de transplante, complicaes ps-operatrias e a instalao de assistncia circulatria mecnica. Ter experincia no tratamento da insuficincia cardaca aguda e crnica; na interpretao dos exames anatomopatolgicos, no manuseio da terapia imunossupressora, no tratamento das infeces e de outras complicaes ps-operatrias imediatas e tardias. Ter experincia comprovada em cirurgia cardaca. Realizar e interpretar o ecocardiograma do receptor no seguimento ps-operatrio. Realizar as bipsias endomiocrdicas e estudos invasivos aps o transplante. Ser capaz de avaliar as bipsias e diagnosticar rejeies. Ter experincia no diagnstico e tratamento das patologias relacionadas ao transplante Apto em terapia imunossupressora e suas complicaes. O imunologista poderia dar consultoria distncia. Para avaliao de candidatos a transplante, quando necessrio.
a) Retransplante cardaco O retransplante cardaco foi considerado uma opo questionvel do ponto de vista tico, porm, hoje, face aos melhores resultados, pode-se entender como procedimento justificvel em casos selecionados349,350. b) Transplante cardiopulmonar O transplante cardiopulmonar, pela utilizao de 3 rgos vitais em um nico paciente, constitui-se em opo eticamente controversa, principalmente em virtude da limitada sobrevida. A melhora dos esquemas de imunossupresso e as indicaes absolutamente precisas podem pontualmente justificar a indicao351-353. C) Papel da Secretaria de Sade na organizao do sistema de transplante cardaco Os centros de transplantes organizados pelas Secretarias de Sade dos Estados tm auxiliado muito na racionalizao da busca e distribuio de rgos de forma tica e eficaz. Entretanto, consenso desta diretriz que uma ao de Estado para melhorar a qualificao e o treinamento dos mdicos de pronto-socorro e unidade de terapia intensiva seja necessria no reconhecimento e manuseio de pacientes em morte enceflica, assim como a promoo de aes para viabilizar a doao.
Dois cardiologistas
Dois anestesistas Ecocardiografista Hemodinamicista Patologista Infectologista Imunologista Especialista em sade mental
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Jadelson Pinheiro de Andrade

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Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

No No No No No No no No No No No No No No No No No No No No No No No Novartis No No No No No St Jude No No Saint Jude No No Novartis No Novartis

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IV. Aspectos cirrgicos do transplante cardaco

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VI. Transplante cardaco em crianas ............................................................................................... pgina e53

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VIII. Organizao do centro transplantador

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II. Avaliao do receptor

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Tabela 2 - Contraindicaes absolutas para transplante cardaco

Tabela 3 - Contraindicaes relativas para transplante cardaco

VO2 - consumo de oxignio; BB - betabloqueador.

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Tabela 6 - Recomendaes para o tratamento de pacientes candidatos ao transplante cardaco

CPAP - presso area pulmonar contnua.

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Classe IIa Classe III

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Tabela 10 - Reposio volmica em pacientes internados em lista de transplante

Arq Bras Cardiol 2010; 94(1 supl.1): e16-e73

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Tabela 12 - Critrios de prioridade para o transplante cardaco

Arq Bras Cardiol 2010; 94(1 supl.1): e16-e73

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Tabela 13 - Frmacos vasodilatadores usados no teste de reversibilidade da RVP

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Tabela 16 - Recomendaes da equipe de enfermagem ao paciente em fila de transplante cardaco

Arq Bras Cardiol 2010; 94(1 supl.1): e16-e73

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Tabela 17 - Recomendaes de indicadores sociais para avaliao social em programa de transplante

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Tabela 21 - Recomendaes para avaliao psicolgica do candidato ao transplante cardaco

Tabela 22 - Critrios de avaliao psicolgica do candidato ao transplante cardaco

Tabela 20 - Recomendaes para restrio hidrossalina em pacientes com IC

DSM IV - Diagnostic and Statistical Manual.

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PRA - reatividade contra painel de anticorpos.

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Tabela 25 - Efeitos colaterais dos inibidores de calcineurina

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Tacrolimus Azatioprina Micofenolato Mofetil Micofenolato Sdico Sirolimus Everolimus

Tabela 27 - Recomendaes para o uso de corticosteroides no transplante cardaco

Tabela 28 - Recomendaes para o uso de inibidores de calcineurina no transplante cardaco