III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica

Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias

Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Carlos Toufen Junior, Suelene Aires Franca

Princpios da ventilao mecnica

Definio
A ventilao mecnica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilatrio, consiste em um mtodo de suporte para o tratamento de pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada.

Objetivos
Tem por objetivos, alm da manuteno das trocas gasosas, ou seja, correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada hipercapnia: aliviar o trabalho da musculatura respiratria que, em situaes agudas de alta demanda metablica, est elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratria; diminuir o consumo de oxignio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratrio; e permitir a aplicao de teraputicas especficas.

Classificao
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatrio em dois grandes grupos: Ventilao mecnica invasiva; e Ventilao no invasiva. Nas duas situaes, a ventilao artificial conseguida com a aplicao de presso positiva nas vias areas. A diferena entre elas fica na forma de liberao de presso: enquanto na ventilao invasiva utiliza-se uma prtese introduzida na via area, isto , um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cnula de traqueostomia, na ventilao no invasiva, utiliza-se uma mscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.

Princpios
A ventilao mecnica (VM) se faz atravs da utilizao de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratrias com volumes de ar (volume corrente - VT). O movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido gerao de um gradiente de presso entre as vias areas
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superiores e o alvolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a presso alveolar (ventilao por presso negativa) ou que aumente a presso da via area proximal (ventilao por presso positiva). Devido sua maior aplicao na prtica clnica, vo ser comentados somente os aspectos relacionados ventilao com presso positiva, tanto na forma invasiva como na no invasiva. Neste ar, controla-se a concentrao de O2 (FIO2) necessria para obter-se uma taxa arterial de oxignio (presso parcial de oxignio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controlase ainda, a velocidade com que o ar ser administrado (fluxo . inspiratrio - V) e tambm se define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilao com volume controlado: descendente, quadrada (mantm um fluxo constante durante toda a inspirao), ascendente ou sinusoidal. O nmero de ciclos respiratrios que os pacientes realizam em um minuto (freqncia respiratria - f) ser conseqncia do tempo inspiratrio (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratrio (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilao assistida), de acordo com suas necessidades metablicas, como atravs de programao prvia do aparelho (ventilao controlada). O produto da f pelo VT . o volume minuto ( VE). Dessa forma, fica claro o que acontece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/ controlado, o que temos que definir para o ventilador o . VT e o V e, de acordo com a resistncia e a complacncia do sistema respiratrio do paciente, uma determinada presso ser atingida na via area. Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador que cicla em presso, temos que cali. brar o pico de presso inspiratria (PPI) e o V, sendo o VT uma conseqncia dessa forma de ventilao. Esse tipo de ventilao (ciclada presso) que, praticamente, no mais aplicada est presente em ventiladores do tipo Bird Mark 7.

Indicaes
Os critrios para aplicao de VM variam de acordo com os objetivos que se quer alcanar. Em situaes de urgncia, especialmente quando o risco de vida no permite boa avaliao da funo respiratria, a impresso clnica

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o ponto mais importante na indicao de VM, auxiliada por alguns parmetros de laboratrio (Tabela 1). As principais indicaes para iniciar o suporte ventilatrio so: Reanimao devido parada cardiorrespiratria; Hipoventilao e apnia: A elevao na PaCO2 (com acidose respiratria) indica que est ocorrendo hipoventilao alveolar, seja de forma aguda, como em pacientes com leses no centro respiratrio, intoxicao ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crnica nos pacientes portadores de doenas com limitao crnica ao fluxo areo em fase de agudizao e na obesidade mrbida; Insuficincia respiratria devido a doena pulmonar intrnseca e hipoxemia. Diminuio da PaO2 resultado das alteraes da ventilao/ perfuso (at sua expresso mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentrao de hemoglobina (Hb), o dbito cardaco (DC), o contedo arterial de oxignio (CaO2) e as variaes do pH sangneo so alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenao arterial e sua influncia na oxigenao tecidual; Falncia mecnica do aparelho respiratrio: Fraqueza muscular / Doenas neuromusculares / Paralisia; e Comando respiratrio instvel (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicao exgena e abuso de drogas).

Tabela 1 - Parmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventlatrio. Parmetros Normal Considerar VM Freqncia respiratria 12-20 >35 Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5 Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50 Volume minuto (L/min) 5-6 >10 Presso inspiratria mxima (cmH2O) 80-120 >25 Presso expiratria mxima (cmH2O) 80-100 <+25 Espao morto (%) 25-40 >60 PaCO2 (mmHg) 35-45 >50 PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50 P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350 PaO2/FIO2 >300 <200

Preveno de complicaes respiratrias: Restabelecimento no ps-operatrio de cirurgia de abdome superior, torcica de grande porte, deformidade torcica, obesidade mrbida; e Parede torcica instvel. Reduo do trabalho muscular respiratrio e fadiga muscular. Um aumento no volume minuto atravs da elevao da f, com conseqente diminuio no VT, o mecanismo de adaptao transitrio que se no for revertido levar fadiga muscular devido ao aumento da demanda metablica, aumento da resistncia e/ou diminuio da complacncia do sistema respiratrio, fatores obstrutivos intrabrnquicos, restrio pulmonar, alterao na parede torcica, elevao da presso intraabdominal, dor, distrbios neuromusculares e aumento do espao morto. Resumindo, a VM aplicada em vrias situaes clnicas em que o paciente desenvolve insuficincia respiratria, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sangneos, determinando um gradiente (ou diferena) alvolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficincia das trocas gasosas (por exemplo: relao PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria hipoxmica). Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoxemia por hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria ventilatria). Sob oxigenoterapia e/ou ventilao mecnica, a relao PaO2/FIO2 tem sido usada na quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao evolutiva e na predio das mudanas na PaO2 se a FIO2 for elevada. O valor normal em ar ambiente acima de 300, valores abaixo indicam deteriorao de trocas e menor do que 200 sugerem extrema gravidade do quadro respiratrio. Na insuficincia respiratria, o suporte ventilatrio consegue contrabalanar esses defeitos, permitindo uma melhor relao ventilao/perfuso capilar (resultando em melhor PaO2), aumenta a ventilao alveolar (melhor pH e PaCO2), aumenta o volume pulmonar prevenindo ou tratando as atelectasias, otimiza a capacidade residual pulmonar - CRF, reduz o trabalho muscular respiratrio com diminuio do consumo de O2 sistmico e miocrdico, diminui a presso intracraniana e estabiliza a parede torcica.
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Assim, o princpio do ventilador mecnico gerar um fluxo de gs que produza determinada variao de volume com variao de presso associada. As variaes possveis para esta liberao de fluxo so enormes e, com o progresso dos ventiladores microprocessados, as formas de visualizar e controlar o fluxo, o volume e a presso esto em constante aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI estar exposta a diferentes formas de apresentao e anlise de parmetros respiratrios fornecidas pelo ventilador, sofisticando as decises clnicas. Nosso objetivo apresentar e padronizar os conceitos e as modalidades ventilatrias que sero discutidas ao longo deste Consenso. Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas nas quais se podem visualizar as curvas de volume, fluxo e presso ao longo do tempo, assim, sero apresentadas, neste captulo, as definies das modalidades ventilatrias usando esquemas representativos das curvas.

4) Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria (disparo): Fase em que termina a expirao e ocorre o disparo (abertura da vlvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratria.

Anlise grfica durante a ventilao mecnica

Curvas de fluxo
O fluxo geralmente medido diretamente pelo ventilador, atravs de sensores de presso diferencial que esto posicionados entre a cnula endotraqueal e o Y do circuito do ventilador. O fluxo inicia-se, nos modos controlados, depois de determinado intervalo de tempo (depende da f ou da relao inspirao:expirao - TI/TE) ou atravs de um limite de sensibilidade (trigger ou disparo) pr-estabelecido. Duas tcnicas so utilizadas na prtica para o disparo de um ciclo ventilatrio: a queda de presso ou a gerao de fluxo (na modalidade assistida e/ou espontnea). Aps o incio do ciclo (disparo) o fluxo aumenta at atingir um valor pr-fixado, chamado de pico de fluxo. Este valor definido pelo operador no modo volume controlado e pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo. O fluxo, nessa modalidade, vai definir o tempo que a vlvula inspiratria permanecer aberta (TI), de acordo com o VT estabelecido. Por exemplo: Ventilao com volume controlado . com VT de 500 mL e V de 60 L/min (ou seja, 1 L/s); logo o TI ser de 0,5 s tempo que a vlvula inspiratria permanecer aberta para propiciar a entrada de I/2 L de ar. O fluxo inspiratrio encerra-se conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou seja, fecha-se a vlvula ins e abre-se a vlvula expiratria do aparelho, comeando ento o fluxo expiratrio. As caractersticas da curva de fluxo nos modos espontneos (pico e durao) so determinadas pela demanda do paciente. O comeo e o final da inspirao so, normalmente, minimamente afetados pelo tempo de resposta do sistema de demanda (vlvulas). Porm, em casos de alta demanda (por parte do paciente), o retardo na abertura da vlvula inspiratria pode gerar dissincronia paciente-ventilador. Na Figura 2 abaixo, apresentamos o exemplo de uma onda de fluxo quadrada (fluxo constante) no modo volume controlado. Apresentamos ainda a caracterstica da onda de fluxo na ventilao espontnea sem o uso de suporte ventilatrio.

O ciclo ventilatrio
O ciclo ventilatrio durante a ventilao mecnica com presso positiva pode ser dividido em (Figura 1): 1) Fase inspiratria: Corresponde fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflao pulmonar, conforme as propriedades elsticas e resistivas do sistema respiratrio. Vlvula inspiratria aberta; 2) Mudana de fase (ciclagem): Transio entre a fase inspiratria e a fase expiratria; 3) Fase expiratria: Momento seguinte ao fechamento da vlvula inspiratria e abertura da vlvula expiratria, permitindo que a presso do sistema respiratrio equilibre-se com a presso expiratria final determinada no ventilador; e

Curva de fluxo - Ventilao controlada por volume 2 1 Fluxo = 0 4 3 4 Tempo

Figura 1 - Fases do ciclo ventilatrio.

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Ventilao espontnea

Fluxo = 0 Tempo

Ventilao controlada por volume

Fluxo = 0 Tempo

Figura 2 - Curvas de fluxo.

A forma da onda de fluxo pode ser modificada no ventilador diretamente ou indiretamente conforme o modo ventilatrio escolhido. Abaixo, alguns exemplos de curva de fluxo (Figura 3). As formas mais utilizadas na prtica clnica so a quadrada, permite a realizao da monitorao da mecnica respiratria, e a descendente, proporciona uma melhor distribuio do ar inspirado.

a sensibilidade ajustada, promover a abertura da vlvula (disparo) gerando um pico de fluxo inspiratrio, aumentando progressivamente a presso no sistema respiratrio do paciente. Na expirao, ao contrrio, como a presso no sistema est elevada, a abertura da vlvula expiratria promover a sada passiva do VT. No grfico abaixo, Figura 4, o traado de presso nas vias areas comea e termina no nvel zero. Entretanto, possvel utilizar uma presso positiva ao final da expirao (PEEP, do ingls positive end expiratory pressure), quando, ento, o traado partir e terminar em um nvel de presso acima de zero. Note que na ventilao espontnea a presso intratorcica negativa na ins e positiva na expirao, enquanto que durante a ventilao mecnica, a presso nas vias areas se mantm positiva durante todo o ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato gera repercusses hemodinmicas que devem ser do conhecimento do profissional responsvel pelo suporte ventilatrio do paciente. Componentes da presso inspiratria: Como observado no grfico da Figura 4, medida que o fluxo de ar adentra o sistema respiratrio, a presso inspiratria vai se elevando, pois necessria para vencer dois componentes: um resistivo (devido resistncia ao fluxo de ar passando pelas vias areas) e outro elstico (decorrente da distenso dos

Curvas de presso
A presso geralmente medida pelo ventilador diretamente, atravs de transdutor instalado prximo ao tubo endotraqueal (Y do circuito do ventilador). Durante a ventilao espontnea, na inspirao, devido contrao da musculatura respiratria, ocorre uma queda da presso nos alvolos/vias areas para que seja gerado o fluxo inspiratrio (Figura 2). Na ventilao assistida e em modos espontneos como a Presso de Suporte, a contrao da musculatura vai depender da demanda metablica do paciente (controle neural drive), vai proporcionar a queda de presso no circuito e, de acordo com
Quadrada Descendente quadrada Ascendente Sinuside

Ventilao espontnea

Presso = 0 Tempo

Ventilao controlada por volume

Presso = 0 Tempo

Figura 3 - Formas da curva de fluxo.

Figura 4 - Curvas de presso nas vias areas.

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pulmes e da parede torcica). Estes dois componentes so demonstrados abaixo, quando um determinado volume fornecido com fluxo constante at determinado ponto (1), quando ocorre uma interrupo do fluxo (pausa inspiratria) que determina a presso de plat (2), Figura 5. O ponto (1) representa o pico de presso (PPI) nas vias areas, que sofre interferncia tanto do fluxo (Pres = presso resistiva) como da variao de volume (Pel = presso elstica). J o ponto (2) marca a presso de plat (PPLAT) das vias areas, que representa a presso de equilbrio do sistema respiratrio, na ausncia de fluxo (no existe fluxo, portanto no h o componente de resistncia das vias areas).
Presso associada ao fluxo Presso de distenso pulmonar 2 Presso = 0

Na situao de fluxo zero (pausa inspiratria), observa-se que a Pel corresponde presso no sistema que equilibrou aquele volume de ar que entrou (VT), portanto sua relao a complacncia do sistema respiratrio. Pois, na situao de fluxo zero, a presso resistiva zero e a presso observada no sistema (presso de plat), corresponde presso elstica do sistema respiratrio (diferena entre a PPLAT e a PEEP).

Disparo do ventilador
Durante a ventilao mecnica, uma varivel de disparo pr-determinada deve ser alcanada para iniciar a inspirao. Com a ventilao controlada, a varivel o tempo e independente do esforo do paciente. Nos modos que permitem ciclos assistidos e espontneos, a inspirao comea quando se alcana um nvel de presso ou fluxo pr-determinado (sensibilidade). No disparo presso, o ventilador detecta uma queda na presso de vias areas ocasionada pelo esforo do paciente. Este esforo pode iniciar a inspirao se a presso negativa realizada ultrapassar o limiar de presso para o disparo (sensibilidade ou trigger) ou pode no disparar o ciclo, caso a presso negativa no ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho respiratrio e dissincronia (Figura 6). O
Esforo insuficiente para disparar o ventilador

Final do fluxo inspiratrio

Incio da expirao

PPI = Pres + Pel Pres = R x V (ou seja, produto da resistncia pelo fluxo) Pel = VT / C (ou seja, diviso do VT pela complacncia)

Figura 5 - Componentes da presso Inspiratria.

Disparo a presso

Presso = 0

Presso = 0

Disparo a fluxo Incio do esforo do paciente Limiar de Sensibilidade

Fluxo = 0

Figura 6 - Disparo do ventilador por presso e fluxo.

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limiar de presso determinado pelo operador no ventilador, que indicar sempre a presso negativa abaixo da PEEP necessria para disparar o ventilador. O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratrio basal contnuo (bias flow ou continuous flow). Quando a diferena entre o fluxo inspiratrio e o fluxo expiratrio alcanar um determinado limite de sensibilidade, abre-se a vlvula ins e um novo ciclo ventilatrio comea. Sensibilidade e tempo de resposta do ventilador: Quando o disparo determinado pelo paciente existe um intervalo entre o incio da deflexo negativa da presso e o incio do fluxo inspiratrio. A este intervalo chamamos de tempo de resposta do ventilador. Este tempo depende da sensibilidade da vlvula inspiratria do ventilador e da capacidade do ventilador em gerar o fluxo (Figura 7). Quando o tempo de resposta do ventilador elevado, o paciente far um esforo acima do necessrio at que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho respiratrio e gerando dissincronia paciente-ventilador. Em geral admite-se como responsividade aceitvel aquela abaixo de 150 milissegundos.

e completar melhor as curvas quando esto associadas. Abaixo, na Figura 9, so mostradas as trs formas de curvas em associao, durante a ventilao controlada, assistida e espontnea.

Modalidades ventilatrias convencionais

Ventilao mandatria contnua
Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/ ou ciclados pelo ventilador (ciclos mandatrios). Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo apenas controlado. Quando o disparo ocorre de acordo com presso negativa ou fluxo positivo realizados pelo paciente, chamamos o modo de assistido/controlado. Nos ventiladores mecnicos mais modernos, a ventilao mandatria contnua pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle o volume, so limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com presso controlada (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle a presso, so limitados a presso e ciclados a tempo).

Curvas de volume
O grfico de volume representa, em sua poro ascendente, o volume pulmonar inspirado e, em sua curva descendente, o volume pulmonar total expirado. Os volumes so iguais a menos que esteja ocorrendo vazamento, desconexo do circuito ou aprisionamento areo (Figura 8).

Ventilao mandatria contnua com volume controlado modo controlado:

Neste modo, fixa-se a freqncia respiratria, o volume corrente e o fluxo inspiratrio. O inicio da inspirao (disparo) ocorre de acordo com a freqncia respiratria pr-estabelecida (por exemplo, se a f for de 12 ipm, o disparo ocorrer a cada 5 s). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado (Figura 10). A transio entre a inspirao e a expirao (ciclagem) ocorre aps a liberao do volume

Curvas de fluxo, presso e volume em funo do tempo

Individualmente, as curvas de fluxo, presso e volume so importantes, porm podemos utilizar
Incio do esforo do paciente Incio do fluxo resposta do ventilador ao esforo do paciente

Fluxo = 0 Volume = 0 Tempo Presso = 0

Figura 7 - Sensibilidade e responsividade.

Figura 8 - Curva de volume.

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Modo controlado a volume

Modo assistido

Respirao espontnea

Curvas de Volume 0

Curvas de Fluxo 0

Curvas de Presso 5 Tempo

Figura 9 - Associao de curvas.

Volume

Fluxo

Presso

Figura 10 - Ventilao Mecnica Controlada (CMV) limitada a volume.

corrente pr-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.

Ventilao mandatria contnua com volume controlado modo assistido-controlado

Nesta situao, a freqncia respiratria pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforo inspiratrio do paciente, porm mantm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso
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o paciente no atinja o valor pr-determinado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manter ciclos ventilatrios de acordo com a freqncia respiratria mnima indicada pelo operador (Figura 11).

Ventilao mandatria contnua com presso controlada modo controlado

Neste modo ventilatrio, fixa-se a freqncia respiratria, o tempo inspiratrio ou a relao inspi-

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rao:expirao (relao TI/TE), e o limite de presso inspiratria. O disparo continua pr-determinado de acordo com a freqncia respiratria indicada, porm a ciclagem agora acontece de acordo com o tempo inspiratrio ou com a relao TI/TE (Figura 12). O volume corrente passa a depender da presso inspiratria pr-estabelecida, das condies de impedncia do sistema respiratrio e do tempo inspiratrio selecionado pelo operador.

lidade. O volume corrente obtido passa a depender tambm desse esforo (Figura 13).

Ventilao mandatria intermitente

O ventilador oferece ciclos mandatrios a uma freqncia pr-determinada, porm permite que ciclos espontneos (ciclos ventilatrios disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatrios ocorra em sincronia com presso negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV, do ingls synchronized intermittent mandatory ventilation), que o modo presente em todos os ventiladores modernos.

Ventilao mandatria contnua com presso controlada modo assistido-controlado

No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforo do paciente ultrapasse a sensibi-

Volume

Fluxo

Presso

Figura 11 - Ventilao mecnica assistido controlada limitada por volume.

Volume 0

Fluxo

Presso 0

Figura 12 - Ventilao mecnica controlada (CMV) limitada a presso.

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Volume 0

Fluxo

Presso 0

Figura 13 - Ventilao mecnica assistido - controlada limitada por presso.

Do mesmo modo como ocorre com a ventilao mandatria contnua, nos ventiladores mecnicos mais modernos, a ventilao mandatria intermitente pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle o volume, so limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com presso controlada (os ciclos mandatrios tm como varivel de controle a presso, so limitados a presso e ciclados a tempo).

Ventilao mandatria intermitente sincronizada com volume controlado

Neste modo, fixa-se a freqncia respiratria, o volume corrente e o fluxo inspiratrio, alm do

critrio de sensibilidade para a ocorrncia do disparo do ventilador pelo paciente. Esta modalidade ventilatria permite que o ventilador aplique os ciclos mandatrios pr-determinados em sincronia com o esforo inspiratrio do paciente. Os ciclos mandatrios ocorrem na janela de tempo pr-determinada (de acordo com a freqncia respiratria do SIMV), porm sincronizados com o disparo do paciente. Se houver uma apnia, o prximo ciclo ser disparado por tempo at que retornem as incurses inspiratrias do paciente (Figura 14). Na figura ainda ocorrem trs ciclos ventilatrios no perodo de um minuto, porm, aps um perodo de apnia no segundo ciclo, ocorre um ciclo disparado a tempo no incio do terceiro ciclo. O paciente

Volume

Fluxo

Presso

Figura 14 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada.

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ento retoma a ventilao e dispara um ciclo mandatrio ainda no terceiro perodo (Figura 15).

Ventilao mandatria intermitente sincronizada com presso controlada

Semelhante ao modo anterior, com a diferena que os parmetros definidos pelo operador passam a ser a freqncia respiratria, o tempo inspiratrio ou a relao inspirao:expirao (relao TI:TE), e o limite de presso inspiratria, alm do critrio de sensibilidade para a ocorrncia do disparo do ventilador pelo paciente.

Ventilao mandatria intermitente sincronizada (com volume controlado ou com presso controlada) associada a ventilao com presso de suporte
Existe aqui a combinao das ventilaes mandatrias sincronizadas com ventilaes espontneas assistidas atravs de presso inspiratria pr-estabelecida (presso de suporte Figura 16).

Ventilao espontnea contnua

Todos os ciclos ventilatrios so espontneos, ou seja, disparados e ciclados pelo paciente.

Volume

Fluxo

Presso

Figura 15 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada com apnia.

Volume 0

Fluxo

Presso 0

Figura 16 - Ventilao mandatria intermitente sincronizada.

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A ventilao espontnea contnua pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcanar presses pr-determinadas durante a inspirao ventilao com presso de suporte - PSV) ou no assistida pelo ventilador (o ventilador mantm uma presso positiva durante todo o ciclo respiratrio, tanto da inspirao como na expirao - presso positiva nas vias areas - CPAP).

contnua tanto na inspirao quanto na expirao. Este um modo de ventilao espontnea no assistida pelo ventilador. O volume corrente depende do esforo inspiratrio do paciente e das condies da mecnica respiratria do pulmo e da parede torcica.

Novas modalidades ventilatrias

Com a introduo e a evoluo dos microprocessadores nos ventiladores mecnicos, a possibilidade de sofisticar modos bsicos de ventilao mecnica tornou-se enorme, permitindo que novos mtodos fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limitaes presentes e associar mtodos bsicos de ventilao mecnica. Nem todos os incrementos nos modos ventilatrios so necessariamente avanos e ainda existe pouca evidncia quanto eficcia e segurana de alguns desses novos mtodos. Buscaremos aqui listar todos os novos modos disponveis nos ventiladores comercializados no Brasil, informando sobre seu funcionamento, vantagens e desvantagens demonstradas na literatura.

Ventilao com presso de suporte

Este um modo de ventilao mecnica espontnea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste ventilao atravs da manuteno de uma presso positiva prdeterminada durante a inspirao at que o fluxo inspiratrio do paciente reduza-se a um nvel crtico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratrio atingido. Isto permite que o paciente controle a freqncia respiratria e o tempo inspiratrio e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o volume corrente depende do esforo inspiratrio, da presso de suporte pr-estabelecida e da mecnica do sistema respiratrio. Como desvantagem, este modo funciona apenas quando o paciente apresenta drive respiratrio (Figura 17).

Modos de duplo controle

Usualmente, refere-se aos modos ventilatrios como volume-controlado (volume constante, presso varivel) ou presso-controlada (presso constante, volume varivel), nos quais o ventilador capaz de manter constante somente uma varivel.

Presso positiva contnua nas vias areas

O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porm fornece uma pressurizao

Volume

Fluxo

Presso

Figura 17 - Ventilao com presso de suporte (PSV).

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Volume

Fluxo

Presso

Figura 18 - Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP).

Modos desenvolvidos mais recentemente permitem que o ventilador controle uma ou a outra varivel, baseado em um mecanismo de feedback de volume corrente. Esses modos so considerados de duplo controle, ou seja, permitem garantir o volume corrente ao mesmo tempo em que o ventilador proporciona ciclos controlados por presso.

Duplo controle em um nico ciclo

Presso de suporte com volume corrente garantido - Volume-Assured Pressure-Support (VAPS Bird 8400Sti e Tbird), Pressure Augmentation

(PA Bear 1000)

Nesta forma de ventilao, o ventilador muda do controle a presso para o controle a volume dentro do mesmo ciclo. Conceitualmente, essa forma ventilatria combina o fluxo inicial alto de uma respirao limitada a presso com o fluxo constante do modo volume controlado. Ao escolher este modo ventilatrio deve-se indicar a freqncia respiratria, o pico de fluxo, a PEEP, a FIO2, a sensibilidade de disparo, o volume corrente mnimo desejado e a presso de suporte. O ciclo respiratrio comea disparado pelo paciente ou por tempo. Aps o disparo, o ventilador tenta alcanar a presso de suporte o mais rpido possvel. Esta fase equivale presso controlada e associa-se com rpida variao de fluxo reduzindo o trabalho respiratrio. Ao alcanar a presso, o ventilador calcula o volume que foi distribudo na primeira fase da inspirao. Se todo o volume mnimo foi

distribudo, a mudana de fase ocorre por ciclagem a fluxo, como no modo presso de suporte. Se o volume fixado no foi atingido, o fluxo desacelera e alcana o pico de fluxo indicado pelo operador inicialmente e mantm-se constante at que o volume mnimo seja alcanado. Neste momento, a presso pode ultrapassar a presso de suporte indicada pelo operador, sendo necessrio observar eventuais elevaes excessivas de presso atravs do alarme da mxima presso inspiratria. Neste modo muito importante indicar a presso adequada e o fluxo. Vantagens: reduo do trabalho respiratrio mantendo o volume minuto e o volume corrente constante. Melhora da sincronia paciente-ventilador; e Desvantagens: podem ocorrer elevados nveis de presso inspiratria e aumento do tempo inspiratrio se os valores do ventilador no forem bem ajustados.

Duplo controle ciclo a ciclo

O ventilador opera em presso de suporte ou em presso controlada, sendo que o limite de presso aumenta ou diminui em uma tentativa de manter o volume corrente pr-estabelecido pelo operador. A) Duplo controle com base na presso controlada: Volume controlado com presso regulada Pressure-Regulated Volume-Control (PRVC Servo 300, Servo i), Adaptative Pressure
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Desvantagens: se o nvel de presso aumentar em pacientes obstrudos na tentativa de manter o volume corrente, pode ocorrer o PEEPi. Em So tcnicas de ventilao cicladas a tempo e casos de hiperpnia e aumento da demanda do limitadas a presso que utilizam o volume corrente paciente, o suporte de presso vai diminuir, num como feedback para ajustar continuamente o limite efeito inverso ao desejado. de presso. Tomando como exemplo o PRVC, o primeiro ciclo respiratrio no modo volume controlado, permitindo ao ventilador calcular a Ventilao Mandatria Minuto (MMV) mecnica respiratria. Nos prximos ciclos a venti um modo ventilatrio com volume minuto lao distribuda com limite de presso (presso pr-ajustado. O paciente pode respirar espontaneade plat calculada na primeira ventilao) e ciclada mente (com ou sem presso de suporte) e contribuir a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de para o volume minuto total. A diferena entre o presso (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme volume minuto pr-ajustado e o volume minuto do o volume corrente distribudo no ciclo prvio at paciente compensada por ciclos mandatrios. alcanar o volume corrente indicado pelo operador. Vantagem: ajusta automaticamente o suporte O limite de presso mximo 5 cmH2O abaixo do ventilatrio, evitando redues do volume limite de presso indicado pelo operador. minuto decorrentes de alteraes da mecnica Vantagens: permite os volumes minuto e corrente respiratria ou do esforo do paciente; e constantes com o controle da presso, alm de Desvantagem: se o paciente no realizar ventireduzir automaticamente o limite de presso laes espontneas funciona como um modo . conforme a mecnica do sistema respiratrio controlado. O paciente pode obter o VE ajusmelhore ou o esforo do paciente aumente; e tado s custas de uma taquipnia associada a Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o um baixo VT. volume corrente, pois este ser um dos responsveis pelo pico de presso alcanado pelo ventilador. Adaptative-Support Ventilation Em modos assistidos, conforme aumente a (ASV Hamilton Galileo) demanda do paciente, a presso pode se reduzir, reduzindo o suporte ao paciente. A reduo da Este mtodo ventilatrio baseia-se no conceito presso tambm pode diminuir a presso mdia de Otis. Este sugere que o paciente apresente um VT de vias areas, reduzindo a oxigenao. e uma f que minimiza as cargas elsticas e resistivas B) Duplo controle com base na presso de mantendo a oxigenao e o equilbrio cido-bsico. suporte: O operador indica o peso ideal do paciente (para Volume de Suporte (VS) e Presso de Suporte estimativa do espao morto), o limite mximo de Varivel Volume Support (VS Servo 300, presso inspiratria, PEEP, FIO2, o tempo de retardo, Servo i) e Variable Pressure Support (Venturi) a ciclagem baseada da porcentagem de fluxo do Corresponde ao modo espontneo das tcnicas pico de fluxo inicial e a porcentagem de fluxo expide duplo controle ciclo a ciclo cicladas a tempo. ratrio distribudo em relao aos 100 mL/kg/min Nesta tcnica, a ventilao ciclada a fluxo e limi- liberados pelo ventilador. Quando conectado ao tada a presso, utilizando o volume corrente como ventilador, este promove ciclos ventilatrios para feedback para ajustar continuamente o limite de medir a complacncia, a resistncia e a PEEPi. O presso. O ventilador inicia os ciclos com uma ventilador usa os valores indicados pelo operador e respirao teste com pico de presso limitada, a mecnica respiratria calculada para selecionar a medindo-se o volume liberado. A complacncia freqncia respiratria, a relao TI/TE e a presso total do sistema ento calculada e nos trs ciclos limitada para as respiraes mandatrias e assisseguintes a presso inspiratria alcana 75% do tidas, buscando o menor trabalho respiratrio. pico de presso inspiratrio calculado para liberar o Vantagens: permite ao ventilador realizar volume corrente mnimo. mudanas automticas nos parmetros venti Vantagens: permite o desmame do paciente latrios baseado em mudanas do esforo gradualmente conforme o esforo do paciente respiratrio e mudanas da mecnica do sistema aumente e a mecnica respiratria melhore; e respiratrio; e
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Ventilation (APV Hamilton Galileo), Auto-flow (Evita 4) e Variable Pressure Control (Venturi).

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Desvantagens: apresenta os mesmos problemas dos modos de duplo controle ciclo a ciclo, que so a reduo da presso mdia de vias areas e hipoxemia, a reduo da presso inspiratria quando esta deveria ser aumentada e necessita de adequada indicao da porcentagem de volume minuto para obter um suporte ventilatrio eficiente.

Ventilao Proporcional Assistida Proportional-Assist Ventilation (PAV)

O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a presso nas vias areas em proporo ao esforo do paciente ao amplificar a proporo de presso nas vias areas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratrio. Ao contrrio de outros modos que oferecem um volume ou presso pr-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em relao ao esforo do paciente, assistindo a ventilao com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente. Vantagens: como o esforo do paciente (comandado pelo drive central e pela mecnica respiratria) que determina a presso ventilatria, a PAV pode acompanhar mudanas neste esforo, como num caso de piora ou melhora da insuficincia respiratria. Os estudos tm demonstrado que a PAV produz maior variabilidade de volume corrente e proporciona mais conforto ao paciente em relao presso de suporte, porm nenhum desfecho significativo foi diferente at o momento; e Desvantagens: necessita que o paciente esteja respirando espontaneamente; ainda h pouca experincia com o mtodo por sua pequena disponibilidade.

proporcional resistncia durante todo o ciclo respiratrio. Durante a expirao tambm h uma queda de presso fluxo dependente. O operador indica o tipo e o tamanho do tubo e a porcentagem de compensao desejada (10-100%) Vantagens: em alguns casos pode prevenir a hiperinsuflao, a PEEPi e a dissincronia paciente-ventilador. Desvantagens: em funo da resistncia do tubo traqueal in vitro ser menor do que in vivo a compensao pode ser incompleta. Tambm, quando h secrees ou dobras no tubo, estas no so identificadas e a compensao continua incompleta.

Ventilao por liberao de presso nas vias areas - Airway Pressure-Release Ventilation (APRV)
No modo APRV, o ventilador trabalha em dois nveis de presso. A intervalos pr-definidos ocorre alvio transitrio do limite superior para o inferior e, posteriormente, tambm aps tempo pr-determinado, restabelece-se a presso mais alta. Para pacientes que no tm esforos espontneos, o modo APRV semelhante ao modo presso controlada com relao TI/TE que pode ser ou no invertida, distinguindo-se apenas por permitir ciclos espontneos nos dois nveis de presso quando o paciente for capaz de dispar-los. Vantagens: pode produzir os efeitos benficos de elevados nveis pressricos (melhora da troca gasosa e reduo do espao morto); e Desvantagens: o volume corrente dependente da mecnica respiratria, do tempo de liberao da presso e do esforo do paciente. Durante a liberao da presso pode ocorrer derrecrutamento cclico. Biphasic intermittent positive airway pressure (BIPAP) uma modificao do APRV (ciclos espontneos possveis em dois nveis de presso basal), diferindo deste pela relao TI:TE, que normal, e pela possibilidade de sincronia parcial com o esforo inspiratrio do paciente, permitindo que o tempo inspiratrio e expiratrio seja reduzido at 25% baseado no esforo inspiratrio do paciente. Sem respirao espontnea, o BIPAP semelhante ao modo presso controlada. Apresenta vantagens e desvantagens semelhantes ao APRV. BIPAP (tambm chamado PCV+) dispoJ Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70

Compensao automtica do tubo endotraqueal - Automatic Tube Compensation (ATC)

Compreende um modo que permite compensar a resistncia do tubo endotraqueal atravs da presso traqueal calculada. A proposta ultrapassar o trabalho imposto pela via area artificial, melhorar a sincronia paciente-ventilador e reduzir o aprisionamento areo ao compensar a resistncia expiratria. O ventilador usa o conhecimento do coeficiente de resistncia do tubo endotraqueal ou da traqueostomia e a medida do fluxo para aplicar uma presso

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nvel no Drager Evita 4. tambm disponvel como BiLevel no Puritan-Bennett 840. BIPAP no deve
Quadro 1 - Modos ventilatrios. Varivel de Ciclo mandatrio controle Disparo Limite Ciclagem Volume Tempo Fluxo Volume

ser confundido com BiPAP (nome comercial de um ventilador porttil para ventilao no invasiva).
Ciclo espontneo Limite Ciclagem Modo ventilatrio Ventilao mandatria contnua com volume controlado modo controlado Ventilao mandatria contnua com volume controlado modo assistido-controlado Ventilao mandatria intermitente com volume controlado Ventilao mandatria contnua com presso controlada modo controlado Ventilao mandatria contnua com presso controlada modo assistido-controlado Ventilao mandatria intermitente com presso-controlada PSV = pressure-

Disparo -

Tempo, presso ou fluxo

Fluxo

Volume

Tempo, presso ou fluxo Presso Tempo

Fluxo

Volume

Presso ou fluxo

Presso

Presso

Presso

Tempo

Tempo, presso ou fluxo

Presso

Tempo

Tempo, presso ou fluxo -

Presso

Tempo

Presso ou fluxo

Presso

Presso

Presso ou fluxo Presso ou fluxo

Presso

Fluxo

support ventilation

Presso

Presso ou fluxo

(presso de suporte) CPAP = continuous positive airway pressure (presso positiva contnua nas vias areas)

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Quadro 2 - Modos ventilatrios disponveis em ventiladores mecnicos selecionados. VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV PA Autoflow VPS ou VPC Bear 5 V V + + + Bird 6400ST V V + + Bird 8400STi V, P V, P + + + (VAPS) Dixtal DX3020 V, P V, P + + + + (VAPS) Drager Savina V, P V, P + + + (Autoflow) Drager Evita 2 V, P V, P + + + + Dura (Autoflow) Drager Evita 4 V, P V, P + + + + (Autoflow) Drager Evita V, P V, P + + + + XL (Autoflow) GE Centiva V, P V, P + + GE Centiva V, P V, P + + Plus GE Engstrom V, P V, P + + + Carestation (PRVC) Hamilton V V + + Amadeus Hamilton V, P V, P + + + Veolar Hamilton V, P V, P + + Raphael Basic Hamilton V, P V, P + + + Raphael Silver Hamilton V, P V, P + + + Raphael Color Hamilton V, P V, P + + + + Galileo Classic (APV) Hamilton V, P V, P + + + + Galileo Gold (APV) Intermed V, P V, P + + Inter 5 Intermed V, P V, P + + Inter 5 Plus Intermed V, P V, P + + + (VAPS) Interplus Maquet V, P V, P + + Servo s Maquet Servo i V, P V, P + + + + Universal (PRVC) (VS) Puritan V, P V, P + + Bennett 7200 Puritan V, P V, P + + Bennett 760 Puritan V, P V, P + + Bennett 840

ATC ou TRC

APRV, PCV+ ou Bilevel

PAV, PAV Plus

+ (PCV+) + + + + + + + (APRV, Bilevel) + (APRV, PCV+) + (APRV, PCV+) + (APRV, PCV+)

+ (TRC) + (TRC)

+ (APRV) + (APRV) + (APRV) + (APRV)

+ (ATC)

+ (APRV, + Bilevel) (PAV Plus)

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Quadro 2 - Continuao. VMC VMI CPAP PSV MMV VAPS ou PRVC, APV, VS ou ASV PA Autoflow VPS ou VPC + + + + + + + ATC ou TRC APRV, PCV+ ou Bilevel PAV, PAV Plus

Newport E100 m Newport E360 Newport E500 Respironics BiPAP S/T-D 30 Respironics BiPAP Vision Respironics Espirit Siemens Servo 900E Siemens Servo 900C Taema Horus 4 Taema Horus Extend Takaoka ServoVentilator Smart Takaoka ServoVentilator Carmel Takaoka ServoVentilator Color Vyasis Vela Vyasis Avea

V, P V, P V, P

V, P V, P V, P

+ (APRV) + (APRV)

+ V, P V V, P V, P V, P V, P V, P V V, P V, P V, P V, P + + + + + + + + + + + + + (PRVC) + (PRVC) + (ATC) + (APRV) + (APRV) + (Autoflow)

+ (PAV)

V, P

V, P

V, P

V, P

+ (ATC) + (PRVC) + (PRVC) + + (ATC) + (APRV) + (APRV)

V, P V, P

V, P V, P

+ +

+ + +

Abreviaturas: V = volume controlado; P = presso controlada; VMC = ventilao mandatria contnua; VMI = ventilao mandatria intermitente; CPAP = continuous positive airway pressure (presso positiva contnua nas vias areas); PSV = pressure support ventilation (presso de suporte); MMV = mandatory minute ventilation (ventilao mandatria minuto); VAPS = volume-assured pressure-support (presso de suporte com volume corrente garantido); PA = pressure augmentation; PRVC = pressure-regulated volume control (volume controlado com presso regulada); APV = adaptative pressure ventilation; VPC = variable pressure control; VS = volume support (volume de suporte); VPS = variable pressure support; ASV = adaptative-support ventilation; ATC = automatic tube compensation (compensao automtica de tubo endotraqueal); TRC = tube resistence compensation; APRV = airway pressure-release ventilation (ventilao com liberao de presso nas vias areas); PAV = proportional-assist ventilation (ventilao assistida proporcional); PAV Plus= proportional-assist ventilation Plus (ventilao assistida proporcional com mecnica respiratria automtica).

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