DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: DELINEAMENTOS E APLICAES

Prof. Bruno Medrado Arajo

Estudo Epidemiolgico e Investigao epidemiolgica

Investigao epidemiolgica um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infeco e o modo de transmisso; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnstico e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas. O seu propsito final orientar medidas de controle para impedir a ocorrncia de novos casos.

INTRODUO
Epidemiologia
Biolgicos e genticos Ambientais

Estudo da doena em populaes

Determinantes
Econmicos Socioculturais
(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003)

Objeto de estudo da epidemiologia

Coletividades

INTRODUO
Objetivos da epidemiologia: 1. descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade nas populaes; 2. proporcionar dados essenciais para planejamento, execuo e avaliao das aes de preveno, controle e tratamento das doenas, bem como estabelecer prioridades; 3. identificar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades.

(AIE, 1973)

INTRODUO
Epidemiologia:
Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, dano sade e seus eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle ou erradicao de doenas e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de rotina em consonncia com as polticas de promoo da sade (Campos, 2006).

Principais desenhos de estudos epidemiolgicos

O pesquisador participa da coleta de informao, mas no faz nenhum tipo de interveno, simplesmente espera o desfecho

Observacionais

Intervencionais

O pesquisador tem papel ativo de determinar a interveno e, desta forma, controlar partes da pesquisa

(BENSEOR & LOTUFO, 2005; MOTTA, 2006)

TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Principais desenhos:
1. Estudo de Caso/Srie de Casos (Descritivo) 2. Ecolgico Descritivo 3. Coorte Estudos Observacionais 4. Caso-controle 5. Transversal (D/A) 6. Ensaio Clnico Randomizado

Estudos de interveno

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS Exemplos clssicos:

Estudo de Casos/Srie de Casos

relato de um caso ou mais com detalhes de caractersticas clnicas e laboratoriais. O exemplo original - descrio de srie de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.

TIPOS DE DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Estudos Ecolgicos:
avaliam correlaes ou tendncias baseadas em informaes derivadas de outros grupos; reas geogrficas so geralmente as unidades de anlise; servem para levantar hipteses; so pesquisas estatsticas; Exemplo: associao entre lcool e Ca estmago

Pesquisador determina a exposio

Sim Estudo Experimental

No Estudo Observacional

Seleo randomizada?

Grupo controle?

Sim
Ensaio clnico randomizado

No
Ensaio clnico no randomizado

Sim Estudo analtico

No Estudo descritivo

Direo

Estudo de Coorte Exposio

Estudo Casocontrole

Estudo Transversal

Desfecho

Desfecho

Exposio

Exposio e desfecho no mesmo momento

(GRIMES, 2002)

Estudos Observacionais
Coorte Estudos observacionais analticos Caso-controle Transversal

fator de exposio (fator de risco) Diferenciao Presena da doena

(BENSEOR & LOTUFO, 2005; PEREIRA, 2006)

Diferenciao de estudos Observacionais

Estudo de coorte Exposio Doena

Estudo de caso-controle

Estudo Transversal

(PEREIRA, 2006)

Diferenciao de estudos Observacionais

Seccional Quando existe uma s observao desta populao Quando h menos observaes pelo duas

Longitudinal Diferenciaes Prospectivo

Exposio e doena so mensuradas no curso da investigao Exposio e doena so mensurados aps j terem ocorrido

Retrospectivo

(FORATTINI, 1996; MEDRONHO et al., 2006)

Estudos Observacionais
ESTUDO TRANSVERSAL

CAUSA

Associao sem relao causal

EFEITO

COORTE/CASO CONTROLE/ ENSAIO CLINICO

CAUSA

Associao com relao causal

EFEITO

(FORATTINI, 1996; HULLEY et al., 2003; BENSEOR & LOTUFO 2005; MEDRONHO et al., 2006).

Estudos Observacionais
Coorte:
Doentes
Populao

Expostos

Populao para estudo

Sadios

b
Doentes

No Expostos

c d

Sadios

Anlise dos Dados: Comparao da incidncia dos desfechos. Clculo do Risco Relativo (RR) e do Risco Atribuvel (RA)

(PEREIRA, 2006)

COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

ESTUDO DE COORTE
Exemplo: Investigao da associao de sedentarismo e Infarto agudo do miocrdio em adultos de meia idade

IAM Sedentarismo Sim No Total sim 400 80 480 no 4600 1920 6520 Total 5000 2000 7000

Taxa de IAM por mil

80 40

COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

ESTUDO DE COORTE
Risco Relativo (RR): RR = incidncia de doena nos expostos _ incidncia de doena nos no expostos

RR = a/(a+b) _ = 400/5000 = 80 = 2,0 c/(c+d) 80/2000 40 RR = 1 no h associao entre exposio e doena RR > 1 associao entre exposio e doena possivelmente causal RR < 1 associao entre exposio e desfecho possivelmente de
proteo

ESTUDO DE COORTE
Risco Atribuvel (RA) a incidncia adicional do desfecho (doena) relacionada exposio, ou seja, o risco atribuvel exposio.
incidncia incidncia a _ c_ de desfechos de desfechos = (a+b) (c+d) nos expostos nos no expostos RA = 400_ _ 80_ = 80_ _ 40_ = 40 5000 2000 1000 1000 ou seja, o risco atribuvel ao sedentarismo de 40 bitos por 1000 sedentrios RA =

Estudos Observacionais
Caso-controle:
Anlise dos Dados: Comparao das propores de expostos nos dois grupos. Clculo do Odds Ratio (OR) ou razo dos produtos cruzados

Expostos Pessoas com a Doena

Populao

No Expostos

Amostra de casos Amostra de Controles

Expostos

Pessoal sem a Doena

No Expostos Tempo

Direo do Estudo

(PEREIRA, 2006)

ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Exemplo: Investigao sobre associao entre toxoplasmose e debilidade mental em crianas Sorologia (+) para Toxo Sim No Deficincia Mental sim (casos) 45 255 300

no (controle)
15 285 300
COM sem Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) no c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

Total

ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Anlise: Comparar a frequncia de expostos em casos X controle: frequncia de expostos nos casos _ = a/(a+c) frequncia de expostos nos controles b/(b+d) Se = 1, no h relao causa efeito Se > 1, a exposio pode ser causa contribuinte p/ doena Se < 1, a exposio pode ser causa protetora p/ doena No Exemplo: a/(a+c) = 45/300 = 45 = 3 (>1) b/(b+d) 15/300 15

ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Odds Ratio (OR):
Razo de Chances ou Razo dos Produtos Cruzados Quanto mais elevado o OR mais forte a associao de causa-efeito OR = a x d = 45 x 285 = 3,35 b x c 15 x 255 aponta para associao entre toxoplasmose e debilidade mental

Estudos Observacionais
Transversal:
Amostra para estudo Populao

Expostos e doentes

Expostos e no doentes

No expostos e doentes

No expostos e no doentes

Anlise dos dados Razo de prevalncia (Risco Relativo) Odds Ratio (OR)

(MEDRONHO et al., 2006)

ESTUDO TRANSVERSAL
Exemplo: Investigao da associao de desmame e diarria em < 1 ano Diarria Desmame Sim No Total sim 124 20 144 no 276 380 656 Total 400 400 800 Taxa de prevalncia (%) 31 5 18

COM sem Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) no c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

ESTUDO TRANSVERSAL
Anlise: Razo de Prevalncia (Risco Relativo):
Prevalncia da doena nos expostos _ = a/(a+b) Prevalncia da doena nos no expostos c/(c+d) No Exemplo: 124/400 = 124 = 6,2 (>1) 20/400 20
O desmame parece ser fator de risco para a diarria naquele dado momento na populao

ESTUDO TRANSVERSAL
Odds Ratio (OR): Quanto mais elevado o OR mais forte a
associao de causa-efeito

OR = a x d = 124 x 380 = 8,54 b x c 20 x 276

aponta para associao entre desmame e diarria naquele dado momento na populao

QUADRO 2 Comparao entre vantagens e desvantagens dos estudos observacionais analticos.

Tipos de Estudo Estudo de coorte Vantagens 1. A incidncia de indivduos expostos e no expostos pode ser calculadas. 2. Permite flexibilidade na escolha das variveis. 3. Produz medidas diretas de risco. 4. Alto poder analtico. 5. Simplicidade de desenho. 6. Facilidade de anlise 1. Adequado para estudar doenas raras. 2. Baixo custo 3. Alto potencial analtico 4. Relativamente rpido para organizar e conduzir 5. Registros existentes podem ser usados ocasionalmente. 6. Permite estudar causas potencias mltiplas da doena. Estudo transversal 1. Baixo custo 2. Alto potencial descritivo (subsdio ao planejamento) 3. Simplicidade analtica 4. Quando uma amostra aleatria da populao-alvo selecionada, a prevalncia da doena e as propores, expostos e no expostos da populao-alvo podem ser estimadas. 5. Relativamente rpido para organizar e conduzir. 6. Registro existentes podem ser usados ocasionalmente. 7. Permite estudo de causas potenciais mtiplas da doena. Desvantagens 1. Vulnervel a perdas. 2. Inadequado para doenas de baixa freqncia. 3. Alto custo. 4. A proporo de expostos e no expostos na populao alvo no pode ser estimada. 5. Potencial de longa durao para acompanhamento 1. Incapaz de estimar riscos. 2. Complexidade analtica. 3. A proporo de expostos e no expostos na populao no pode ser estimada. 4. Conta com lembranas ou registros passados para informao sobre exposio anterior. 5. A confirmao da informao difcil e algumas vezes, impossvel. 1. Inadequado para estudo de doenas raras. 2. Inadequado para doenas de curta durao. 3. A incidncia de indivduos expostos e no expostos no pode ser estimada. 4. Seqncia temporal entre causa efeito no necessariamente ser determinada. 5. Inadequado para testar hipteses causais.

Estudo de caso-controle

(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003; HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)

Estudos Observacionais
Populao

X
Base populacional Restrita

Amostra

Objetivos da pesquisa

Relacionada

Inferir

Selecionar Amostra ou Populao de Estudo Fornecer Dados

Populao fonte

Descrever
Parmetro Estimar

Calcular

Estatstica

(HULLEY et al., 2003; MEDRONHO et al., 2006)

Estudos Observacionais
Amostragem:
Disponibilidade de fatores humanos Estrutura da amostra Preciso desejada para calcular a prevalncia Freqncia esperada da doena (THRUSFIELD, 2004)

Qual o tamanho da amostra?

Amostragem
Amostras de convenincia Amostras no Probabilsticas Amostragem Consecutivas Amostragem aleatria Simples Amostragem Sistemtica Amostragem Estratificada

Estrutura da amostra

Amostras Probabilsticas

Amostragem Conglomerado
(HULLEY et al., 2003; THRUSFIELD, 2004)

Calculo tamanho da amostra

n = 1,962 P (1 P)/ d2 , onde:
n = tamanho da amostra, P = Prevalncia esperada, d = Preciso absoluta desejada.

n cor = (N x n)/(N +n), onde

n cor = tamanho da amostra corrigida, N =Tamanho da populao em estudo, n = tamanho da amostra baseada em uma populao infinita (obtida na frmula anterior).

Levar em considerao as perdas

TABELA 1 Tamanho necessrio da amostra para calcular a prevalncia em uma grande populao com os limites desejados de intervalos de confiana fixados.

(THRUSFIELD, 2004)

Estudos Observacionais
Questionrios:
Informaes coletadas
Medidas indiretas

Medidas diretas

Auto-aplicado

Exposio

Questionrio

Forma de aplicao

Aplicado por entrevistador

Questes abertas

Apresentao das questes

Questes fechadas Mistas

(MEDRONHO et al. 2006)

Estudos Observacionais
Estudo piloto:
- Testar de forma definitiva os instrumentos como os questionrios, quanto a viabilidade; - Capacitar e testar pesquisadores de campo; - Os resultados obtidos no estudo piloto podero servir para embasar os clculos relativo ao tamanho mnimo da amostra necessria .

Estudos Intervencionais
Ensaio clnico randomizado:
Sadios
Populao

Grupo de estudo realizado a interveno

Populao para estudo

Doentes

b
Sadios

Grupo controle

c d

Anlise dos Dados: Comparao da incidncia dos efeitos. Clculo do Risco Relativo (RR)

Doentes

(PEREIRA, 2006)

COM SEM Exposio Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) NO c d (c+d) Total (a+c) (b+d)