Reajuste de mensalidade

Conceitos bsicos Reajuste por variao de custos Reajuste por mudana de faixa etria
SRIE

PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS

Reajuste de mensalidade
SRIE

PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS

2005

SUMRIO
LEGISLAO ......................................................... 6 INTRODUO........................................................ 7 COMO USAR ESTE GUIA ........................................ 8 CONCEITOS BSICOS
Operadora .................................................................. 10 Autogesto ................................................................. 11 poca da contratao ................................................. 12 Tipos de planos .......................................................... 13

REAJUSTE POR VARIAO DE CUSTO

Planos contratados por pessoa fsica aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptados legislao........................................... 14 Planos contratados por pessoa fsica antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados legislao...................................... 16 Planos coletivos.......................................................... 17 Quadro resumo da sistemtica de reajuste por variao de custo ............................... 18
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil) Reajuste de mensalidade: Conceitos bsicos, reajuste por variao de custos, reajuste por mudana de faixa etria 2. ed. rev. ; ampl. Rio de Janeiro : ANS, 2005. 28 p. (Planos de sade: conhea seus direitos) 1. Poltica de sade consumidor. 2. Seguro sade consumidor. I. Ttulo. II. Srie

REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA

Informaes gerais ..................................................... 20 Contratos assinados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados ........................................... 21 Contratos assinados ou adaptados Lei entre 1 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003......................................... 22 Contratos assinados ou adaptados Lei a partir de 1 de janeiro de 2004................................. 24

SUMRIO

A LEGISLAO DE SADE SUPLEMENTAR

A sade suplementar tem como marco a Lei n 9.656/98, que regulamenta o setor, combinada s Medidas Provisrias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44). A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, criada pela Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000, uma autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade, com sede no Rio de Janeiro e atuao em todo o territrio nacional. A ANS foi constituda com a misso de promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade pela regulao e fiscalizao do setor, das relaes das operadoras setoriais com prestadores de servios de sade e com usurios de planos de sade, para o desenvolvimento das aes de sade no pas.

INTRODUO
Informaes indispensveis ao consumidor
Todos os contratos de planos de sade firmados a partir de 1 de janeiro de 1999 esto sob a proteo da Lei n. 9.656/98, assim como os contratos de planos de sade que, embora assinados antes dessa data, foram adaptados s disposies dessa Lei. Este guia oferece esclarecimentos sobre as regras estabelecidas pela legislao nos casos de reajuste por variao de custos ou por mudana de faixa etria. O reajuste por variao de custos o aumento anual de mensalidade do plano de sade em razo de alterao nos custos, ocasionada por fatores como inflao e uso de novas tecnologias. O reajuste por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do consumidor. Para trazer clareza quanto s regras de aplicao de reajuste, este guia contm informaes simplificadas sobre a legislao vigente e o papel desempenhado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar nesses assuntos to relevantes.

LEGISLAO DE SADE SUPLEMENTAR / INTRODUO

COMO USAR ESTE GUIA

Para sua melhor compreenso, as informaes contidas neste guia esto divididas por assunto. Dessa forma, para consult-lo, verifique em qual situao se enquadra o seu contrato e identifique em qual parte deste guia encontrar a informao para o seu perfil. Este guia trata de duas formas de reajuste, assim divididas:

Composto de trs sees:

1) Planos contratados por pessoa fsica aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptados legislao (pg. 14); 2) Planos contratados por pessoa fsica anteriores a 1 de janeiro de 1999 e no adaptados legislao (pg. 16); 3) Planos coletivos contratos assinados entre pessoa jurdica e operadora de plano de sade (pg. 17).

Composto de trs sees:

1) Contratos assinados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados (pg. 21); 2) Contratos assinados ou adaptados Lei entre 1 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003 (pg. 22); 3) Contratos assinados ou adaptados Lei a partir de 1 de janeiro de 2004 (pg. 24).

Fique atento
As normas especcas sobre os temas esto disponveis em www.ans.gov.br.

COMO USAR ESTE GUIA

Reajuste por variao de custos

Reajuste por mudana de faixa etria

CONCEITOS BSICOS
Para que voc possa identificar em qual situao se enquadra o seu contrato, listamos abaixo os principais conceitos extrados da legislao:

Autogesto
Modalidade de operadora de plano de sade criada por empresas, associaes ou sindicatos, com objetivo de prestar diretamente assistncia sade de seus empregados, associados e sindicalizados e respectivos grupos familiares. As autogestes classificam-se em patrocinadas e no-patrocinadas.

Operadora
Empresa que comercializa, administra ou disponibiliza planos de sade.

Fique atento
Verique se a sua operadora registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS consultando o site www.ans.gov.br ou o Disque-ANS: 0800 701 9656

Autogestes patrocinadas
So aquelas mantidas e financiadas por uma ou mais empresas.

Autogestes no-patrocinadas
So aquelas mantidas apenas com os recursos dos seus beneficirios, no financiadas por empresas.

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CONCEITOS BSICOS Operadora / Autogesto

poca da contratao
Para saber como a mensalidade do plano de sade poder ser reajustada, o consumidor deve ficar atento poca em que assinou o contrato e ao tipo de plano contratado, pois dependendo da poca em que o plano de sade foi contratado, ele poder ser considerado antigo, novo ou adaptado. Veja as diferenas:

Tipos de planos
Plano individual/familiar
aquele oferecido no mercado para livre adeso de consumidores pessoas fsicas.

Plano coletivo
aquele firmado entre uma pessoa jurdica (empresa, associao, fundao ou sindicato) e uma operadora de planos de sade, do qual beneficiria a pessoa na condio de empregado, associado ou sindicalizado.

Planos antigos
So aqueles contratados antes de 1 de janeiro de 1999 e que no foram adaptados Lei n 9.656/98. Portanto, no se submetem s regras estabelecidas na Lei e os reajustes seguem os termos expressos no contrato.

Fique atento
O consumidor de plano individual/familiar rmado antes de 1 de janeiro de 1999 pode, a qualquer momento, solicitar operadora uma proposta de adaptao de contrato. Esta uma garantia prevista na Lei n 9.656/98 e a operadora obrigada a disponibiliz-la. Mas, se preferir, o consumidor poder permanecer com o seu plano antigo com as coberturas e condies nele estabelecidas.

Planos novos
So aqueles comercializados a partir de 1 de janeiro de 1999. Portanto, devem obedecer a todas as regras da Lei n 9.656/98.

Planos adaptados
So aqueles firmados antes de 1 de janeiro de 1999 e, posteriormente, adaptados s regras da Lei n 9.656/98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.

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CONCEITOS BSICOS poca da contratao / Tipos de planos

Reajuste por variao de custos o aumento anual de mensalidade do plano de sade em razo de alterao nos custos ocasionada por fatores como inflao e uso de novas tecnologias.

Faa constar de forma clara e precisa no boleto de pagamento da primeira parcela reajustada: - o percentual autorizado; - o nmero do ofcio da ANS que autorizou o reajuste aplicado; - o nome e cdigo do plano; e - o nmero de registro do plano na ANS. Caso o pagamento da mensalidade seja feito por cobrana bancria sem envio de boleto, a operadora dever enviar correspondncia ao beneficirio informando os itens acima.

Planos contratados por pessoa fsica aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptados legislao.
So considerados contratados por pessoa fsica os planos individuais/familiares e aqueles operados por entidades de autogesto no patrocinada mantida exclusivamente por recursos de seus beneficirios. Para que haja a aplicao de reajuste por variao de custos nos casos de planos novos ou adaptados, contratados por pessoa fsica, a legislao prev a necessidade de prvia autorizao da ANS. Essa autorizao determina o ndice mximo a ser aplicado e o incio da sua aplicao. Assim, a operadora pode aplicar reajuste por variao de custos nos contratos de seus consumidores desde que: Aplique no mximo o percentual autorizado pela ANS; Respeite o intervalo de 12 meses em relao ao reajuste por variao de custos anterior, considerando a data de aniversrio do contrato;

Fique atento
Para vericar se sua operadora recebeu autorizao da ANS para aplicar o reajuste consulte o DisqueANS 0800 701 9656 ou o site www.ans.gov.br. Basta ter o nome da operadora, o CNPJ ou o nmero de registro na ANS.

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REAJUSTE POR VARIAO DE CUSTOS Planos contratados por pessoa fsica

REAJUSTE POR VARIAO DE CUSTOS

Planos contratados por pessoa fsica antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados legislao.
At 3 de setembro de 2003, todos os planos contratados por pessoa fsica necessitavam de prvia autorizao para aplicao de reajuste, inclusive os planos antigos. Porm, uma deciso do Supremo Tribunal Federal (ADIN n 1.931/DF) suspendeu a aplicao dessa norma e atualmente no h necessidade de autorizao da ANS para os reajustes em planos antigos contratados por pessoa fsica. Estes contratos so tratados de duas formas: Se o contrato determinar o ndice de reajuste a ser aplicado, como, por exemplo, IGPM, IPC etc., dever ser aplicado o ndice estabelecido no contrato assinado entre consumidor e operadora. Se no contrato antigo no estiver expressamente determinado o ndice de reajuste a ser aplicado, a operadora deve aplicar, no mximo, o percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos. Nesses casos, a ANS poder ainda autorizar um ndice diferente do aplicado aos contratos novos, mediante acordos firmados com as operadoras.

Planos coletivos
Os planos coletivos no precisam de autorizao prvia da ANS para aplicao de reajuste, salvo no caso de autogesto no patrocinada, mantida exclusivamente por recursos de seus beneficirios. Os percentuais de reajuste aplicados aos planos coletivos, independentemente da data da celebrao do contrato, devem ser comunicados ANS at trinta dias aps a sua cobrana. Assim, nos reajustes aplicados s mensalidades dos contratos coletivos, prevalecer o disposto no contrato ou ndice resultante de negociao entre as partes contratantes (operadora de plano de sade e pessoa jurdica), ficando para a operadora apenas a obrigao de comunicar os reajustes ANS. Embora no haja a necessidade de prvia autorizao da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos. No caso de contratos coletivos, a operadora pode aplicar mais de um aumento por ano de contratao. Muitas vezes a justificativa do reajuste em planos coletivos o aumento da sinistralidade do plano. Esse termo reflete a idia de uma reposio de custos diante da intensa utilizao do plano pelo grupo de beneficirios.

Fique atento
Para saber qual o percentual autorizado pela ANS para a operadora ou qual o percentual mximo estabelecido no perodo de aplicao do reajuste, o consumidor poder consultar o Disque-ANS 0800 701 9656 ou o site www.ans.gov.br.

Fique atento
Se voc for participante de um plano coletivo, consulte sempre sua empresa, sindicato, fundao ou associao quando houver dvida na aplicao de aumentos. Persistindo a dvida, consulte o Disque-ANS 0800 701 9656 ou o site www.ans.gov.br.

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REAJUSTE POR VARIAO DE CUSTOS Planos contratados por pessoa fsica / Planos coletivos

Quadro resumo da sistemtica de reajuste por variao de custos

Forma de contrato
Planos contratados por pessoas fsicas aps 1 de janeiro de 1999 ou adaptados legislao.

Reajuste por variao de custos

necessria prvia autorizao da ANS.

Planos contratados por pessoas fsicas antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados legislao sem ndice de reajuste claramente definido em contrato.

Deve ser aplicado, no mximo, o ndice definido pela ANS. Exceo feita s operadoras que firmarem acordo com a ANS.

Planos contratados por pessoas fsicas antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados legislao com ndice de reajuste a ser aplicado claramente definido em contrato.

Prevalece o ndice previsto no contrato

Planos coletivos, salvo autogesto no patrocinada, mantida exclusivamente por recursos de seus beneficirios.

Prevalece o ndice previsto no contrato e tambm a livre negociao. O percentual deve ser comunicado ANS.

Fique atento
Os Planos Odontolgicos tm regras diferenciadas. Para informaes sobre reajustes em Planos Odontolgicos, consulte o site www.ans.gov.br ou o Disque-ANS 0800 701 9656.

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REAJUSTE POR VARIAO DE CUSTOS Quadro resumo da sistemtica de reajuste por variao de custos

REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA

Informaes gerais
O reajuste por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do consumidor. Esse aumento justificado em razo do perfil de utilizao dos servios de sade, estimado com base em experincias estatsticas. As regras para esse tipo de reajuste levam em considerao a data em que o contrato foi firmado com a operadora de plano de sade e no importa se o contrato individual ou coletivo. Aplica-se na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer tanto pela mudana da idade do titular como dos dependentes do plano.

Contratos assinados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados

Os reajustes devem ser aplicados conforme a tabela de faixa etria e os ndices estabelecidos em contrato ou em seus anexos. Para os planos assinados antes de 1 de janeiro de 1999, o aumento por mudana de faixa etria somente poder ser aplicado caso estejam previstas no contrato as faixas etrias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, ou se houver autorizao do rgo competente. At 3 de setembro de 2003, a Lei garantia aos consumidores com 60 anos de idade, ou mais, a obrigatoriedade de autorizao pela ANS do reajuste previsto no contrato. No entanto, a deciso do Supremo Tribunal Federal (ADIN n1931/DF) suspendeu a aplicao dessa norma e atualmente no h necessidade de autorizao da ANS.

Exemplo Ilustrativo
Uma mensalidade no valor total de R$200,00 com o titular pagando R$150,00 e o dependente R$50,00. Ao completar 18 anos, o dependente recebe aumento de 10%, conforme estipulado em contrato. O valor total da mensalidade passar para R$205,00, ou seja, R$150,00 do titular + R$55,00 do dependente. Confira a seguir em qual situao se enquadra o seu contrato.

Fique atento
A deciso do Supremo Tribunal Federal foi concedida liminarmente, portanto poder ser modicada quando do julgamento nal da ao.

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REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA Informaes gerais / Contratos anteriores a 1999 e no adaptados

Contratos assinados ou adaptados Lei entre 1 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003

Para os planos novos, o aumento por mudana de faixa etria somente poder ser aplicado caso estejam previstas no contrato as faixas etrias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas. As faixas previstas na legislao para esses contratos so: 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais

A Lei no define os percentuais de reajuste entre as faixas, mas estabelece que a ltima faixa etria (70 anos ou mais) poder ser, no mximo, SEIS vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos). Veja no quadro 1. Os consumidores a partir de 60 anos de idade e com 10 anos ou mais de plano no podem sofrer reajuste por mudana de faixa etria. No caso de adaptao do plano, considera-se para contagem dos 10 anos a data em que o primeiro contrato foi firmado, ou seja, se o contrato foi assinado em 1993 e adaptado em 2004, significa que o contrato tem mais de 10 anos.

Quadro 1
Mximo de 6 vezes (500%) 70 + 60 a 69 50 a 59 40 a 49 30 a 39 18 a 29 0 a 17
R$ 50,0 R$ 300,0

Faixas Etrias (anos)

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REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA Contratos assinados ou adaptados Lei entre 1999 e 2003

Contratos assinados ou adaptados Lei a partir de 1 de janeiro de 2004

Em 1 de janeiro de 2004 entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a aplicao de reajuste em razo da idade para consumidores com 60 anos ou mais. Assim, a ltima faixa etria nos contratos assinados a partir desta data passou a ser 59 anos. A Lei 9.656/ 98 determina que as faixas etrias, assim como os percentuais de variao tm que estar previstos no contrato.

As faixas etrias previstas na legislao para esses contratos so: 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10a 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais

Fique atento
O reajuste por variao de custos poder ser aplicado a esses contratos, de acordo com a autorizao concedida pela ANS, pois no foi atingido pelo Estatuto do Idoso.

No h definio para os percentuais de reajuste entre as faixas, mas fica estabelecido que o valor para esta ltima faixa no poder ser superior a SEIS vezes o valor da primeira faixa etria (0 a 18). Alm disso, foi determinado que a variao acumulada entre a stima (44 a 48 anos) e a dcima (59 anos ou mais) no pode ser SUPERIOR variao acumulada entre a primeira (0 a 18 anos) e a stima (44 a 48 anos) faixas etrias. Veja no quadro 2.

Quadro 2
Mximo de 6 vezes (500%) 39 a 43 44 a 48
R$ 122,48 2,45 vezes (145%) 2,45 vezes (145%)

49 a 53

54 a 58

59 +
R$ 300,00

0 a 18
R$ 50,00

19 a 23

24 a 28

29 a 33

34 a 38

Faixas Etrias (anos)

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REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA Contratos assinados ou adaptados Lei a partir de 2004

SRIE ANS
1 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Cobertura assistencial 2 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Reajuste de mensalidade 3 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Carncia, doenas e leses preexistentes, urgncia e emergncia

PUBLICAO
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