Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

016
ESTABELECIDO EM 23/11/2007 LTIMA REVISO EM 31/08/2009
NOME DO TEMA \\

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica : Diagnstico, avaliao e tratamento.

RESPONSVEIS UNIDADE \\

Dr. Hugo Alejandro C. Prais (HGV) Dr. Ednei Otvio Chagas E. Gomes (CMT) Dr. Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS)

COLABORADORES \\

Dr. Hlio Lauar de Barros (IRS) Dra. Maria Vilma S. de Faria (CMT) Dra. Zilda Maria Nuez Campos (CHPB) Dra. Dbora Corra Teixeira (HJXXIII)

INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Dados do Ministrio da Sade mostraram o alcoolismo no trinio 1995-96-97 ocupando o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, contribuindo com custos elevados para o SUS. A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA vide texto subsidirio) um estigma da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote,1997), sendo um indicador da existncia de dependncia, sinalizando consumo crnico e abusivo, desencadeada quando o indivduo diminui ou cessa a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997). Segundo Laranjeira et at. (2000), vrios fatores inuenciam o aparecimento e a evoluo da SAA. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o Delirium Tremens (DT) e convulses. O manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer em seguimento. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidncias cientcas), contrastando com o slido conhecimento internacional sobre o que fazer e o que no fazer na SAA, a Associao Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso e em evidncias cientcas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente protocolo. OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Orientar o prossional de sade no diagnstico, avaliao e tratamento da SAA e tambm das complicaes clnicas e psiquitricas associadas, contextualizando-o s necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG. MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ Mdico e equipe de enfermagem; Psiclogo; Assistente Social; Leitos de observao; Equipamento e material para soroterapia; Psicofrmacos, tiamina e outros sintomticos conforme descritos no protocolo. ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ As trs etapas bsicas para a abordagem do paciente na SAA so: 1. Diagnstico da SAA e suas complicaes clnicas e psiquitricas; 2. Avaliao do paciente e encaminhamentos; 3. Tratamento da SAA e das complicaes clnicas e psiquitricas.
DIAGNSTICO

1. Suspeitar da SAA em diversas situaes clnicas e especialidades *

pg. 244 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS Estado de abstinncia A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses. B. Trs dos sinais devem estar presentes: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; sudorese; nusea, nsia de vmitos ou vmitos; taquicardia ou hipertenso; agitao psicomotora; cefaleia; insnia; mal-estar ou fraqueza; alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias; convulses tipo grande mal.

Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens) sem e com convulses.
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFM, Volume II, pag 43, 2002.

2. Lembrar das diversas co-morbidades e doenas crnicas causadas pelo lcool; 3. Avaliar a interrelao entre elas; 4. Avaliar a superposio de eventos de libao alcolica, doenas agudas, agutizao de doenas crnicas, sndrome de abstinncia e diagnsticos diferenciais: Ambulatrios de atendimento primrio quadros ansiedade, insnia, hi perventilao, sudorese, tremor, taquicardia, hipertenso arterial, nuseas, reuxo gastro-esofgico, diarreias; Enfermarias pacientes em observao por doenas vrias pneumonias, pancreatite aguda, ps-cirrgicos; Emergncias Mdicas: *Clnica Mdica: Crise hipertensiva, taquiarritimias brilao atrial paroxstica, vmitos, dor abdominal e cefaleia; Neurologia: Convulses aps perodo de libao, crise isolada, sem complicaes; Convulses durante evoluo da sndrome de abstinncia, complicada com disautonomia, distrbios hidroeletrolticos, hipertenso grave, rabdomilise AVCs, tremores, TCEs; Psiquiatria Ansiedade, crises de pnico, alucinose, alucinaes, paranoia, delrios e agitao psicomotora; Ortopedia Fraturas por quedas durante intoxicao aguda, com evoluo subsequente

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 245

para SAA; quedas por convulso, j durante sndrome de abstinncia alcolica em desenvolvimento; Cirurgia buco-maxilo-facial Fraturas de face Cirurgia Geral Quedas, contuses, leses cortantes, queda-da-prpria-altura (convulses so causa frequente); Toxicologia CLASSIFICAO DA SALA
CLASSIFICAO SEGUNDO A ESCALA DO CIWAR (ANEXO1) 5

Diagnstico da SAA CID - 10

SAA sem DT F10.3

SAA sem DT F10.4

SAA no-complicada F10.30

SAA no-complicada F10.31

O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um. A nota mxima 67 pontos. SAA leve abaixo de 8 SAA moderada de 8 a 15 SAA grave maior que 15 Valores mais altos so preditivos de convulses e delrios.

pg. 246 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

AVALIAO DA SAA
Avaliao do paciente em SAA

Histrico do consumo. Data da interrupo ou diminuio do consumo de lcool

Comorbidades clnicas e ou psiquitricas Encaminhamento s Unidades Especializadas Clnicas - Psiquitricas

SAA no-complicada

SAA com convules ou SAA com DT

Tratamento hospitalar Tratamento ambulatorial Pronto-atendimento clnico H. dia ou observao CMT / HGV / IRS

Internao clnica

TRATAMENTO
BASES FISIOPATOLGICAS DA SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFN, V. II p. 44, 2002.

Hipoatividade GABArgica. Ansiedade, convulso, hiper-estimulao glutamatrgica

Hipoatividade dopaminrgica Reforo negativo, disforia

Hipoatividade Noradrenergica. Efeitos cardiovasculares, nuseas, vmitos, piloereo, midrase, tremores, aumento da temperatura

SAA
Aumento da densidade dos canais de clcio tipo L. Aumento da atividade eltrica generalizada potencializando o efeito dos neurotransmissores contribuindo para os sintomas da SAA

Hiperatividade glutamatrgica. Confuso mental, alucinao e convulses

OBJETIVOS DO TRATAMENTO: \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. 2. 3. 4. Aliviar os sintomas existentes; Previnir o agravamento do quadro com convulses e delirium; Vincular o paciente ao tratamento da dependncia propriamente dito; Previnir a ocorrncia de sndromes mais graves no futuro.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 247

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO:

Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora; Tranquilizao do paciente, evitar gestos ameaadores; oferecer local de segurana cadeira, maca com proteo lateral, maca com cabeceira elevada ou mesmo o cho, para evitar quedas; Manuteno de ambiente iluminado, evitar rudos; Manuteno de hidratao adequada e correo de distrbios hidroeletrolticos; Histria da dependncia, tratamentos anteriores, crises de abstinncia anteriores e a gravidade destas; Suporte do servio social e psicologia; Aplicao do questionrio CIWA-Ar (recomendao A); Quadros clncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente (recomendao A). Tratamento Farmacolgico Medicamentos Soro siolgico 0,9% 500ml Associar a cada frasco de soro siolgico: 40 mL de soro glicosa do 50% 10 mL de Cloreto de Potssio 10% Administrao EV em casos de vmitos ou desidratao. Finalidade Hidratao, Reposio de Glicose e Eletrolticos. Observao No usar na SAA leve. Avaliar risco de hipervolemia em cardiopatas. Medir glicemia capilar (idosos, histria de Diabetes mellitus, pancreatite). No administrar glicose sem uso concomitante de tiamina.

Sulfato de magnsio

8 a 48 mEq/dia, em infuses de 2 a 4 ml de sulfato de magnsio a 50% ampolas de 10 ml.

Contraindicaes: Corrigir a hipomagnesemia hipermagnesemia e insucincia renal. dosada ou presumida nos casos de vmitos, diarreia e desidratao, com tremores, com ou sem convulso.

Tiamina vitamina B1(ampolas de 100 mg). Comprimidos de 100 mg.

1 a 2 ampolas IM ao iniciar a injeo de glicose. **

Funciona como uma isoenzima que promove o aproveitamento da glicose pelas clulas.

Manter as injees por 2 a 3 dias, dependendo da gravidade do caso. Em caso de bom funcionamento do trato gastrintestinal, as doses subsequentes podem ser por VO.

pg. 248 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Benzodiazepnicos (recomendao A)

Uso oral Diazepam: 10mg, 2 a 3 vezes ao dia. Clordiazepxido: 50 mg at de 6/6 h. Lorazepan: 2mg, 2 a 3 vezes ao dia em caso de hepatopatia grave. Uso parenteral Clordiazepxido: 100 mg IM (dose inicial) ou Diazepam: 10 a 20 mg EV Em casos graves sob observao estrita. 200 mg VO 2 a 4 vezes ao dia.

Trata a ansiedade, os sintomas autonmicos e as crises convulsivas.

Diazepam e clordiazepxido ao longa. Lorazepan ao curta. O tempo de prescrio dever ser estabelecido caso a caso, na menor durao possvel pelo risco de dependncia qumica. Uso endovenoso de Diazepam deve ser feito com retaguarda para tratamento de parada respiratria.

Carbamazepina

Tratamento e preveno de crises convulsivas. Auxlio no controle da SAA e retirada do benzodiazepnico oral. Reduo na compulso ingesto de lcool. Para nuseas e vmitos.

Metoclopramida (10 mg)

01 ampola IM ou EV diluda em 10 mL de de gua destilada. 01 a 02 comprimidos via oral ou 1 ampola EV diluda em 10 mL de gua destilada. 1 a 2 mg VO ou IM

Ranitidina comprimidos de 150 mg ampolas (50 mg)

Para a irritao Gastrintestinal.

Haloperidol

Para alucinaes e delrios.

Usar doses baixas devido a efeitos extrapiramidais em pacientes debilitados. O medicamento Bloqueador est contraindicado para pacientes asmticos e ensematosos.

Propranolol

20 a 40 mg VO Metoprolol e atenolol podem ser usados.

Para taquicardia importante, tremores e hipertenso arterial.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 249

Captopril 25 mg

VO de acordo com o ajuste feito pelo mdico. VO de acordo com o ajuste feito pelo mdico. 0,100 a 0,150 mg 3 a 4vezes ao dia VO.

Em caso de hipertenso arterial sistmica agravada pela SAA. Tratamento da hipertenso arterial sistmica. No usar sublingual pelo risco de hipotenso arterial grave. Monitoramento clnico.

Nifedipina

Clonidina

Hipertenso arterial de difcil controle.

** A dose de tiamina na SAA no est denida na literatura mdica por evidncia conclusiva.100 mg/dia IM inicial (mximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004)

Manter esse esquema por at 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medicamentos prescritos.
ESTRATGIAS PARA USO DE BENZODIAZEPNICOS NA SAA (modicado da ref. 5)

1. Esquema de doses xas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepxido de 6/6 horas), com diminuio das doses de 4 a 7 dias; 2. Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepnico de ao longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedao, havendo queda do nvel srico atravs do metabolismo; 3. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da escala CIWA-Ar maior ou igual a 8, iniciar com 5 mg de diazepam. Reavaliar escore aps 1 hora, e depois de 8/8 horas. A dose de diazepam (5 ou 10 mg de 8/8 horas) ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas. Outras recomendaes:
ABORDAGEM FARMACOLGICA:

Benzodiazepnicos: Prescrio baseada em sintomas. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWAAr). Pontuao: Maior que 8 ou 10: Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessrio Clordiazepxido 50 100 mg VO de 1/1 hora. Hepatopatias graves: Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora. Reduzir os benzodiazepnicos gradualmente de acordo com quadro clnico, pois sua manuteno acarreta riscos: Perigo de tolerncia cruzada com lcool; Risco de desenvolvimento de dependncia e/ou uso abusivo alternado com uso do lcool; Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.

ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res-

pg. 250 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

posta ao tratamento (ANEXO I); 2. Nmero de pacientes tratados, indicados para internao hospitalar/ Nmero de pacientes atendidos no ambulatrio; 3. Nmero de pacientes reinternados. SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ ABP Associao Brasileira de Psiquiatria BDZ Benzodiazepnicos CIWA ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol CBSAA Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica DT Delirium Tremens SAA Sndrome de Abstinncia Alcolica SDA Sndrome de Dependncia Alcolica SNC Sistema Nervoso Central R E F E R N C I A S \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO / NVEL DE EVIDNCIA 1. Laranjeira, R. et at. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. v.22 n.2 So Paulo Jun. 2000 2. Trzepacz, Paula. Tratamento de pacientes com delirium. In: American Psychiatric Association. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 33-56. 3. Day E., Bentham P, Callaghan R, et at. Thiamine for WernickeKorsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

ANEXO I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ESCALA CIWA-AR CLINICAL INSTITUTE WITHDRAWAL ASSESSMENT FOR ALCOHOL, REVISED (CIWA-AR)

Escala pode ser consultada em www.projetodiretrizes.org.br volume 2, p. 12. ANEXO II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

TEXTO SUBSIDIRIO INTRODUO

Segundo dados do Ministrio da Sade, o alcoolismo ocupou, no trinio 199596-97, o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, considerando a prevalncia global, tendo o custo total de gastos relativos a internaes decorrentes do abuso e dependncia do lcool e outras drogas ultrapassado R$ 310 milhes (Seibel, 2001). A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) constitui uma complicao do alcoolismo, sendo seu aparecimento ainda que de maneira discreta e sutil a conrmao da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote, 1997). A SAA considerada, muitas vezes, como o principal indicador da existncia da dependncia, pois para que esta se desenvolva, necessrio, na maioria dos casos, que o indivduo consuma cronicamente o lcool, geralmente em grandes quantidades, e tenha diminudo ou cessado a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997).

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 251

Para Laranjeira et at. (2000), uma srie de fatores inuenciam o aparecimento e a evoluo da SAA, entre eles: a vulnerabilidade gentica, o gnero, o padro de consumo de lcool, as caractersticas individuais biolgicas e psicolgicas e os fatores socioculturais. Os sintomas e sinais variam tambm quanto intensidade e gravidade, podendo aparecer aps uma reduo parcial ou total da dose usualmente utilizada, voluntria ou no, como, por exemplo, em indivduos que so hospitalizados para tratamento clnico ou cirrgico. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o Delirium Tremens (DT) e convulses. Os sintomas psicopatolgicos presentes na SAA, geralmente acompanhados de sinais e sintomas neurolgicos agudos, possuem algumas caractersticas que, de incio, j os diferenciam dos quadros psicopatolgicos mais crnicos: seu incio sbito, a rpida evoluo e modicao dos sintomas psquicos e a resposta favorvel e rpida ao tratamento farmacolgico (Scivoletto & Andrade, 1997). Alm disso, segundo Laranjeira et at. (2000), o manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil (muitas delas sem evidncias cientcas), contrastando com o slido conhecimento internacional sobre o que fazer, e o que no fazer, na SAA; a Associao Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso que organizamos o presente protocolo. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ 1. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, Soares MB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, Gigliotti Ade P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs. [Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs (ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub 2006 Jun 26. Portuguese. 2. Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry and public health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep;27(3):176-7. Epub 2005 Oct 4. Portuguese. 3. Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev Bras Psiquiatr. 2004 May;26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese. 4. Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction. 2004 Apr;99(4):524. No abstract available. Erratum in: Addiction. 2005 Feb;100(2):264. 5. BAYARD, MAX; MCINTYRE, JONAH; HILL, KEITH R. AND WOODSIDE JR, JACK. Alcohol Withdrawal Syndrome. Journal of the American of Family Physicians, 2004; 69:1443-50 http://www.aafp.org/afp/20040315/1443.html. 6. BJORKQVIST SE, ISOHANNI M, MAKELA R, MALINEN L. Ambulant treatment of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 1976;53:33342. 7. HOES M. J. A. J. M. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alcoholism. In: Clin Psychiatry, 40(11): 476-9 3-2, Nov. 1979. 8. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A, CHENG C, KING D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999;160:649-55. 9. KOSTEN TR, OCONNOR PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N

pg. 252 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Engl J Med 2003;348:1786-95. 10. REY E, TRELUYER JM, PONS G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet 1999;36:409-24.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 253