Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia de Vigilncia

Epidemiolgica

6 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2005

 2005. Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002 6 edio ampliada 2005 Tiragem: 2.000 exemplares

Edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede do Ministrio da Sade, 1 andar CEP: 70.058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Copidesque/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramao: Edite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1047-6 1. Vigilncia epidemiolgica. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 105 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/1082

Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica

Esquistossomose Mansnica

ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA
CID 10: B65

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

Descrio
A esquistossomose mansnica uma doena infecciosa parasitria, causada por um trematdeo (Schistosoma mansoni) que vive na corrente sangnea do hospedeiro definitivo, cuja evoluo clnica pode variar desde formas assintomticas at as extremamente graves. A magnitude de sua prevalncia e a severidade das formas clnicas complicadas conferem esquistossomose uma grande transcendncia.
6

Agente etiolgico
O agente etiolgico o Schistosoma mansoni, trematdeo digentico, da famlia Schistosomatidae, gnero Schistosoma.

Reservatrio
O homem o principal reservatrio. Os roedores selvagens, primatas, marsupiais, so experimentalmente infectados pelo S. mansoni, o camundongo e o hamster so excelentes hospedeiros. No Brasil, foram encontrados naturalmente infectados alguns roedores, marsupiais, carnvoros silvestres e ruminantes. Ainda no est bem definida a participao desses animais na transmisso da doena.
E

Vetores
Hospedeiros intermedirios A transmisso da doena, numa regio, depende da existncia dos hospedeiros intermedirios. No Brasil, as trs espcies, por ordem de importncia, envolvidas na transmisso da doena so: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila. A distribuio conhecida do B. glabrata abrange 16 estados (Alagoas, Bahia, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo e Sergipe) e o Distrito Federal. A B. straminea tem distribuio conhecida mais extensa, estando presente, praticamente, em todas as bacias hidrogrficas do territrio brasileiro. Ocorre em 23 estados (Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, So Paulo, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins) e no Distrito Federal. A B. tenagophila amplamente encontrada no sul do pas, embora possa ser detectada em menor extenso em outras regies. Hoje, sua distribuio alcana 11 estados (Bahia, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Rio Grande do Sul e Santa Catarina) e o Distrito Federal.

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Modo de transmisso
Os ovos do S. mansoni so eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem). Na gua, estes eclodem, liberando larvas ciliadas denominadas miracdios, que infectam o hospedeiro intermedirio (caramujo). Aps quatro a seis semanas, abandonam o caramujo, na forma de cercrias que ficam livres nas guas naturais. O contato humano com guas que contm cercrias, devido a atividades domsticas tais como lavagem de roupas e louas, de lazer, banhos em rios e lagoas; e de atividades profissionais, cultivo de arroz irrigado, alho, juta, etc., a maneira pela qual o indivduo adquire a esquistossomose.

Perodo de incubao
Em mdia, de duas a seis semanas aps a infeco.

Perodo de transmissibilidade
A partir de cinco semanas aps a infeco o homem pode excretar ovos viveis de S. mansoni nas fezes, permanecendo assim durante muitos anos. Os caramujos infectados liberam cercrias durante toda a sua vida, que varia de semanas at trs meses.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade humana universal. A imunidade absoluta desconhecida; no entanto, a diminuio da intensidade da infeco e da incidncia, observada em idosos residentes em reas endmicas, tem sido atribuda ao desenvolvimento de resistncia contra o agente. Apesar disso, o desenvolvimento de imunidade, como conseqncia infeco, ainda no est bem definido.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas A esquistossomose mansnica uma doena de evoluo crnica, de gravidade variada, causada por um verme trematdeo Schistosoma mansoni que, no homem, habita os vasos sangneos do fgado e intestino. Classicao clnica A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo da intensidade da infeco; a sintomatologia clnica corresponde ao estgio de desenvolvimento do parasito no hospedeiro. O conhecimento completo da evoluo da doena, somado s caractersticas epidemiolgicas, serve para o estabelecimento de bases para o seu controle. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em:

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Fase aguda Dermatite cercariana corresponde fase de penetrao das larvas (cercrias) atravs da pele. Varia desde quadro assintomtico at apresentao de quadro clnico de dermatite urticariforme, com erupo papular, eritema, edema e prurido, podendo durar at 5 dias aps a infeco. Esquistossomose aguda ou febre de Katayama aps trs a sete semanas de exposio pode aparecer quadro caracterizado por alteraes gerais que compreendem: febre, anorexia, dor abdominal e cefalia. Com menor freqncia, o paciente pode referir diarria, nuseas, vmitos e tosse seca. Ao exame fsico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. Laboratorialmente, o achado da eosinofilia elevada bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiolgicos. Fase crnica Esquistossomose crnica inicia-se a partir dos 6 meses aps a infeco, podendo durar vrios anos. Nela, podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos, podendo atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam, dependendo da localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivduo ou do tratamento institudo. Apresenta-se por qualquer das seguintes formas: Tipo I ou forma intestinal caracteriza-se por diarrias repetidas que podem ser mucossanginolentas, com dor ou desconforto abdominal. Porm, pode apresentar-se assintomtica; Tipo II ou forma hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarrias e epigastralgia. Ao exame fsico, o paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar, palpao, nodulaes que nas fases mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de fibrose decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers; Tipo III ou forma hepatoesplnica compensada caracteriza-se pela presena de hepatoesplenomegalia. As leses perivasculares intra-hepticas so em quantidade suficiente para gerar transtornos na circulao portal, com certo grau de hipertenso que provoca congesto passiva do bao. Nessa fase, inicia-se a formao de circulao colateral e de varizes do esfago, com o comprometimento do estado geral do paciente; Tipo IV ou forma hepatoesplnica descompensada inclui as formas mais graves de esquistossomose mansnica, responsveis pelo obiturio por essa causa especfica. Caracteriza-se por fgado volumoso ou j contrado pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada, ascite, circulao colateral, varizes do esfago, hematmese, anemia acentuada, desnutrio e quadro de hiperesplenismo. Podem ser consideradas, ainda, como formas particulares, as formas pulmonar e cardiopulmonar, verificadas em estgios avanados da doena. Predomina uma arteriolite obstrutiva que ocasiona cor pulmonale crnica, insuficincia cardaca direta e perturbaes respiratrias severas. Dentre as formas ectpicas a mais grave a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistosssomtica), cuja prevalncia nas reas endmicas tem sido su-

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bestimada. O diagnstico difcil, mas a suspeita clnica e epidemilogica conduz, com segurana, ao diagnstico presuntivo. O seu diagnstico e a teraputica precoce previnem a evoluo para quadros incapacitantes e bitos. Complicaes a principal complicao da esquistossomose mansnica a hipertenso portal nos casos avanados, que se caracteriza por hemorragias, ascites, edemas e insuficincia heptica severa. Estes casos, a despeito do tratamento, quase sempre evoluem para bito.

Diagnstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferentes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo. Dermatite cercariana seu quadro clnico pode ser confundido com manifestaes exantemticas como sarampo, rubola, escarlatina e dermatites causadas por outros tipos de cercrias de aves aquticas. Esquistossomose aguda ou toxmica o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifide, malria, hepatite viral anictrica, estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda. Esquistossomose crnica nessa fase, a doena pode ser confundida com amebase, estrongiloidase, giardiase e demais parasitoses, alm de outras afeces que cursam com hepatoesplenomegalia, tais como calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses. Para se chegar ao diagnstico da esquistossomose so muito importantes no somente os resultados laboratoriais mas tambm os dados epidemiolgicos, como histria de banhos em guas com caramujos e procedncia do doente. A esquistossomose aguda, por exemplo, mais freqente em pessoas que no vivem em reas endmicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico feito mediante a realizao do exame parasitolgico de fezes, preferencialmente atravs do mtodo Kato-Katz. Este mtodo permite a visualizao e contagem dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para se avaliar a intensidade da infeco e a eficcia do tratamento. O teste da reao em cadeia da polimerase (PCRPolymerase Chain Reaction) e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e seriam teis principalmente em reas de baixa prevalncia da doena, ou em pacientes com baixa parasitemia e/ou imunodeprimidos, a exemplo da aids, mas no esto disponveis na rotina. A ultra-sonografia heptica de auxlio no diagnstico da fibrose de Symmers. A bipsia retal ou heptica, apesar de no indicada para utilizao na rotina, pode ser til em casos suspeitos, na presena de exame parasitolgico de fezes negativo.

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Tratamento
A importncia do tratamento reside no s no fato de curar a doena ou diminuir a carga parasitria dos pacientes, bem como impedir sua evoluo para formas graves. Existem trabalhos demonstrando que a quimioterapia tambm reduz a hepatoesplenomegalia previamente instalada. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contraindicao mdica. Nas reas de baixa prevalncia com transmisso focal e nas reas indenes est indicada a verificao de cura no 4 ms ao trmino do tratamento, com trs amostras colhidas em dias sucessivos. Em caso de persistncia da positividade do exame, o tratamento deve ser repetido. Existem duas drogas disponveis para o tratamento da esquistossomose mansnica: oxamniquine e praziquantel. Os dois medicamentos se equivalem quanto eficcia e segurana. Atualmente, o praziquantel a droga de escolha, em funo do menor custo/tratamento. A dosagem recomendada para o praziquantel de 60mg/kg para crianas at 15 anos e 50mg/kg para adultos, ambos em dose nica. O medicamento apresentado em comprimidos de 600mg, divisvel em duas partes iguais, de modo a facilitar a adequao da dose. O oxamniquine recomendado na dosagem de 15mg/kg para adultos e 20mg/kg para crianas at 15 anos, ambos em dose nica. Existem duas apresentaes: cpsulas de 250mg e suspenso contendo 50mg por cada ml. Efeitos colaterais tonturas, nuseas, vmitos, cefalia, sonolncia. Esses efeitos so comuns aos dois medicamentos, sendo a tontura mais freqente com oxamniquine e nuseas e vmitos com praziquantel. Contra-indicaes nos seguintes casos contra-indicada a utilizao das drogas que compem o arsenal teraputico antiesquistossomtico: durante a gestao; durante a fase de amamentao (se o risco/benefcio compensar o tratamento da mulher nutriz, esta s deve amamentar a criana 24 horas aps a administrao da medicao); criana menor de 2 anos (no deve ser tratada devido imaturidade heptica); desnutrio ou anemia acentuada; infeces agudas ou crnicas intercorrentes; insuficincia heptica grave (fase descompensada da forma hepatoesplnica); insuficincia renal ou cardaca descompensada; estados de hipersensibilidade e doenas do colgeno; histria de epilepsia (convulso) ou de doena mental (com uso de medicamentos anticonvulsivantes ou neurolpticos); qualquer doena associada que seja mais grave ou incapacitante do que a prpria esquistossomose; adulto com mais de 70 anos (somente se na avaliao mdica o risco/benefcio compensar o tratamento).

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Aspectos epidemiolgicos
A esquistossomose mansnica uma endemia mundial, ocorrendo em 52 pases e territrios, principalmente na Amrica do Sul, Caribe, frica e Leste do Mediterrneo, onde atinge as regies do Delta do Nilo, alm de pases como Egito e Sudo. No Brasil, a transmisso ocorre em 19 estados, numa faixa contnua ao longo do litoral, desde o Rio Grande do Norte at a Bahia, na regio Nordeste, alcanando o interior do Esprito Santo e Minas Gerais, no Sudeste. De forma localizada, est presente nos estados do Cear, Piau e Maranho, no Nordeste; Par, na regio Norte; Gois e Distrito Federal, no Centro-Oeste; So Paulo e Rio de Janeiro, no Sudeste; Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, na regio Sul. Atualmente, as prevalncias mais elevadas so encontradas nos estados de Alagoas, Pernambuco, Sergipe, Minas Gerais, Bahia, Paraba e Esprito Santo. Os estados indenes sofrem fluxo migratrio de pessoas oriundas de reas endmicas; em conseqncia, devem estruturar um sistema de vigilncia epidemiolgica e malacolgica para evitar a introduo da doena.
Figura 1. reas endmicas e focais da esquistossomose mansnica. Brasil, 2004

Faixa de prevalncia (%) por municpio > 15 5-15 <5 no-endmico Fonte: GT-Esquistossomose/CDTV/CGDT/SVS/MS

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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Evitar a ocorrncia de formas graves e bitos; reduzir a prevalncia da infeco e impedir a expanso geogrfica da endemia. A fim de se evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia ativa nas periferias das reas urbanas, em virtude do grande fluxo migratrio para as cidades.

Denio de caso
Suspeito Todo indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas agudas, crnicas, ectpicas ou assintomtico com histria de contato com as colees de guas onde existe o caramujo eliminando cercrias. Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes. Conrmado Critrio clnico-laboratorial todo indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com quadro clnico compatvel, com histria de exposio a guas onde existe o caramujo eliminando cercrias e que apresente ovos viveis de S. mansoni nas fezes. A realizao de bipsia retal ou heptica, quando indicada, pode auxiliar na confirmao diagnstica, embora seja mais indicado, na rotina, a repetio de vrios exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contra-indicao mdica. Descartado Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.

Noticao
doena de notificao compulsria nas reas no-endmicas conforme a Portaria MS/GM n 2.325, de 8/12/03. Entretanto, recomendvel que sejam notificadas todas as formas graves na rea endmica e todos os casos de esquistossomose diagnosticados na rea endmica com focos isolados (Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (trs exames de fezes em dias sucessivos no quarto ms aps o tratamento). A internao hospitalar indicada nas formas clnicas graves.

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Qualidade da assistncia Verificar se os casos com confirmao laboratorial (coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigados, tratados e acompanhados; e se foram orientadas e adotadas as medidas de educao em sade e de proteo ambiental (saneamento bsico). Proteo individual para evitar a propagao da transmisso Tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas positivas para S. mansoni ao exame laboratorial. Conrmao diagnstica Laboratorial (presena de ovos de S. mansoni nas fezes). Proteo da populao Busca ativa peridica, sistemtica e prolongada de casos, investigao e exames dos contatos para deteco da(s) fonte(s) de infeco, adoo de medidas de educao em sade e ambiental comunitria. Investigao Consiste na obteno detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da ficha de investigao de caso, com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde possivelmente ocorreu a transmisso do caso, visando o direcionamento das aes e controle. A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados nas reas indenes vulnerveis e nas reas focais em vias de eliminao; nas reas endmicas, somente nos casos de forma grave notificados. Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como autctone se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde foi investigado; importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que foi investigado; e indeterminado se o local da transmisso inconclusivo ou descartado se caso suspeito ou notificado no tiver confirmao laboratorial.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica anotar, na ficha de investigao, dados da histria e manifestaes clnicas. Para identificao da rea de transmisso verificar o local de procedncia do doente, efetuar exame coproscpico dos conviventes e pesquisa malacolgica, com identificao dos caramujos nas colees hdricas existentes. Para determinao da extenso da rea de transmisso observar as condies lo-

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cais que favorecem a instalao de focos de transmisso da doena, quais sejam: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios (B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila); os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas. Tanto em reas rurais quanto urbanas a investigao deve ser conduzida para identificar os locais de transmisso visando eliminao. Conduta frente a um surto a ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece quando um grupo (escolares, recrutas, turistas, etc.) residente em rea indene viaja para rea endmica e, inadvertidamente, entra em contato com colees hdricas contaminadas com cercrias e desenvolve a forma aguda da doena. Nestes casos, todo o grupo deve ser examinado parasitologicamente, investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificao de cura. Anlise de dados Os dados coletados pela vigilncia epidemiolgica devero ser analisados quanto ao desempenho das medidas de vigilncia e controle, permitindo acompanhar a evoluo de tendncia da doena. A anlise dever levar em considerao, entre outras, as seguintes variveis: faixa etria, sexo, distribuio geogrfica, nmero de ovos por grama de fezes, etc. Encerramento de casos Confirmado por critrio laboratorial qualquer caso suspeito que apresenta ovos de S. mansoni nas fezes. bitos no tendo sido feito exame parasitolgico de fezes, considerar caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame histopatolgico. Caso descartado caso notificado mas cujo resultado laboratorial no foi confirmado ou teve como diagnstico outra doena.

Instrumentos disponveis para controle

Controle de hospedeiros intermedirios
As aes dirigidas aos hospedeiros intermedirios, abaixo listadas, so de natureza complementar e tm indicao nas seguintes situaes: levantamento de reas ainda no trabalhadas; investigao e controle de focos; e reas bem delimitadas de altas prevalncias. Pesquisa de colees hdricas, para determinao do seu potencial de transmisso. Medidas de saneamento ambiental, para dificultar a proliferao e o desenvolvimento dos hospedeiros intermedirios, bem como impedir que o homem infectado contamine as colees de guas com ovos de S. mansoni; Tratamento qumico de criadouros de importncia epidemiolgica; Controle biolgico dos moluscos com espcies competidoras. Esta medida, embora desejvel, na prtica ainda no tem se mostrado eficaz. Nota: estas aes devem ser realizadas em parceria com os rgos e com participao da comunidade.

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Aes de educao em sade

A educao em sade deve preceder e acompanhar todas as atividades de controle e ser baseada em estudos dos comportamentos das populaes em risco. A orientao da populao, quanto s maneiras pelas quais se previne as doenas transmissveis, fator indispensvel para o sucesso de qualquer campanha profiltica. Realizada pelos agentes de sade e por profissionais das unidades bsicas, tem como pblico-alvo a populao geral e escolares das localidades localizadas nas reas endmicas. Para tanto, utiliza vrias tcnicas pedaggicas e meios de comunicao de massa. As aes de educao em sade e a mobilizao comunitria so muito importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e prticas que modificam as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso.

Estratgias de preveno
A esquistossomose , fundamentalmente, uma doena resultante da ausncia ou precariedade de saneamento bsico. Controle dos portadores Identificao dos portadores de S. mansoni, por meio de inquritos coproscpicos a cada dois anos, deve fazer parte da programao de trabalho das secretarias municipais de sade das reas endmicas. Quimioterapia especfica dos portadores, visando reduzir a carga parasitria e impedir o aparecimento de formas graves. Para o diagnstico e tratamento dos portadores faz-se necessria a participao das equipes do Programa Sade da Famlia (PSF), que devem atuar em conjunto com os agentes de sade encarregados do Programa de Controle da Esquistossomose, por exemplo, no tratamento dos portadores e nas orientaes sobre educao em sade para as pessoas expostas ao risco de contrair esquistossomose. A coproscopia para a deteco dos indivduos infectados pelo S. mansoni e o conseqente tratamento so medidas dirigidas de maneira direta e mais imediata ao objetivo principal do Programa: controlar a morbidade, especialmente prevenindo a evoluo para as formas graves da doena. Essas aes de diagnstico e tratamento devem ser viabilizadas, incorporadas e integradas rotina dos servios de ateno primria sade (rede bsica de sade). Saneamento ambiental As aes de saneamento ambiental so reconhecidas como as de maior eficcia para as modificaes de carter permanente das condies de transmisso da esquistossomose e incluem: coleta e tratamento de dejetos, abastecimento de gua potvel, instalaes hidrulicas e sanitrias, aterros para eliminao de colees hdricas que sejam criadouros de moluscos, drenagens, limpeza e retificao de margens de crregos e canais, construes de pequenas pontes, etc. Essas aes devero ser simplificadas e de baixo custo, a fim de serem realizadas em todas as reas necessrias.

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