LCR

SNC sistema de proteo que consiste de quatro estruturas: Crnio Meninges Lquor Barreira hematoenceflica.

 Meninges: membranas conjuntivas Classificadas : Dura-mter : a meninge mais superficial, espessa e resistente,
formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colgenas, contendo nervos e vasos

Aracnide :. separa-se da pia-mter pelo espao subaracnideo que

contem lquor, havendo grande comunicao entre os espaos subaracnideos do encfalo e da medula.

Pia-mter: a mais interna das meninges, aderindo intimamente

superfcie do encfalo e da medula. Neste espao existem prolongamentos do espao subaracnideo

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CIRCULAO DO LQUOR

Barreira hematoenceflica (BHE)

Controle da composio : proteica, ionica Isola o SNC do organismo (Proteo)

LQUOR
70% - Plexos Corides 30% - Lquido intersticial (crebro e medula espinhal) Volume 90 a 150 ml Renovado a cada 3- 4 hs

FUNO LCR
Protege o encfalo e medula contra traumatismos e movimentos bruscos. Funo imunolgica protetora Via de eliminao de produtos do metabolismo do SNC

Meningites
Sintomas: febre, cefalia intensa, vmito, rigidez de nuca, prostrao e confuso mental ( irritao na meninge) alterando LCR

Meningites
Bacteriana : Neisseria meniningites GStreptococcus pneumoniae G+ Mycobacterium tuberculoses Haemophilus influenzae G ViraL : Enterovrus Fungos Traumatismos

Puno lombar e anlise do LCR

Amostra de LCR para anlise citolgica, qumica e bacteriolgica

Auxiliar de Diagnstico
Hemorragia Subaracnoideia

Infeces do SNC
Tumores Doenas Inflamatrias

Puno LCR
Volume : 8 a 10 ml Colher em 3 tubos esterilizados - Exame bacteriolgico - Dosagens Bioqumicas e Citologia

Anlise do LCR
Testes de rotina
Presso Aparncia (cor e turbidez) Contagem de clulas total (GB+GV) e diferencial Protenas Glicose Lactato Electroforese de protenas Imunoglobulinas (ndice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Protenas especficas (ex. protena 14-3-3; tau protena; peptdeo -amilide) Culturas (bactrias, fungos, vrus) Coloraes Pesquisa de antignios bacterianos e fngicos VDRL PCRs especficos Pesquisa de clulas neoplsicas Enzimas especficas (ex. desidrogenase lctica) Aminocidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lpidos Outros...

Testes especficos

Anlise do LCR
Manmetros anerides (Claude) Coluna hidrosttica (Straus)
Hipertenso Processos expansivos intracranianos Aumento do fluxo sanguneo cerebral obstruo da veia cava superior Aumento da presso intratorxica Choro Hipotenso Fstula liqurica Obstruo do canal raquimedular

Anlise do LCR
Aparncia
Normal: lmpido e incolor amarelo (xantocrmico), laranja, rosa, castanho, turvo, coagulado
Pigmentos (bilirrubina,
oxihemoglobina, metahemoglobina)

GV (>1000/mm3)

GB (>200/mm3)

Protenas (>150 mg/dL)

Punco traumtica vs. no-traumtica: teste dos trs tubos centrifugao imediata

Anlise do LCR
Citologia
Normal: < 5 clulas mononucleares (MNC)/mm3 ausncia de GVs GB: infeces hemorragia doena inflamatria tumor puno traumtica
Violeta de cristal em cido actico diludo Volume cmara = 3,2 mm 3

GV: hemorragia puno traumtica

Contagem diferencial (centrifugao/fitragem e colorao):

Clulas Mononucleares (MNC) linfcitos infeces por vrus moncitos inflamao, isqumia, neoplasma Clulas Polimorfonucleares (PMN) neutrfilos infeces por bactrias ou fungos eosinfilos infeces por parasitas basfilos Clulas Tumorais

Anlise do LCR
Glicose
Normal: 45 - 80 mg/dL (~60% da glicose no sangue = 70 99 mg/dL < 40 mg/dL: infeces bacterianas (<5 mg/dL) e por fungos neoplasia difusa das meninges

Lactato
Normal: 1,55 1,61 meq/L (superior ao lactato no sangue = 0,84 1,10 meq/L) lactato: infeco bacteriana ou fngica no tratada

Anlise do LCR
Protenas
Normal (lombar): 15 - 50 mg/dL (contedo de protenas do soro = 6500 8500 mg/dL)

Protenas LCR: hemorragia (para protenas soro normais; protenas LCR aumentam 1 mg/1000 GV)

infeces bacterianas (at 500 mg/dL) e virais (<100 mg/dL)

tumores doenas inflamatrias (Guillian-Barr) (>500 mg/dL) bloqueio medular Froins syndrome (>1000mg/dL; LCR amarelo escuro e coagulado)

Protenas LCR: aumento da taxa de remoo das protenas do LCR devido a aumento da ICP hipertiroidismo aps remoo de grandes quantidades de LCR

Anlise do LCR
Eletroforese de Protenas

LCR

LCR

Protenas Totais pre-albumina albumina 1 globulina 2 globulina 1 globulina tau globulina globulina

LCR 15-50 mg/dL 4-8% 49-73% 3-6% 6-10% 9-13% 4-6% 6-10%

Soro 6,58,5 g/L ---58-69% 2-4% 4-13% 9-14% --9-18%

Anlise do LCR
Electroforese de Protenas

LCR

LCR

LCR
globulina 18%

Soro

Anlise do LCR
Imunoglobulinas
IgG = 4,6
IgA = 0,08 IgM = 0,017

1,9 mg/dL
0,05 mg/dL 0,005 mg/dL

doenas inflamatrias e infecciosas

IgGCSF /IgG

ndice IgG =

soro

AlbCSF / Albsoro0
(valores normais: 0,34 0,58)

B H E

Pesquisa de Bandas OligoClonais (BOC) IgG por Focagem Isoelctrica (FIE)

BOC -

BOC +

BOC >

BOC =

1BOC +

Alteraes do LCR em infeces do SNC

Meningite bacteriana aguda

Testes especficos: Culturas (positiva em >80%) Colorao Gram (positiva em >60%) Pesquisa de Ag especficos PCR
Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B

Meningite tuberculosa
Testes especficos: Colorao acid-fast (positiva em 60-80%) Adenosina desaminase ELISA para Ac contra Ag bacilo tuberculose PCR para Mycobacterium tubercullosis

Alteraes do LCR em infeces do SNC

Infeces por fungos

(Cryptococcus neoformans)

Colorao com tinta da ndia Pesquisa de Ag especficos (teste CRAG): positivo >90% Presena de lcool no LCR

Meningites e Encefalites Virais

Vrus a considerar: Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2) Serologia Varicella-Zoster (VZV) PCR Enterovirus HIV-1 e HIV-2 Epstein-Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV) ...em situaes especiais: vrus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva PML)

Marcador

a feto protena
b2 microglobulina

CEA

Indicao tumores de clulas germinativas e tumores da pineal linfomas vrios carcinomas (no especfico para tu de clon)

anticorpo anti-clula de carcinomas ginecolgicos ou de mama Purkinje anticorpo anti nuclear neuronal tipo I e II carcinomas ginecolgicos ou de mama e pulmonar de pequenas clulas

Carcinomas de testculos ou tumores Gonadotrofina corinica germinativos extra-gonadais, teratomas Citoqueratina 18 CD 27 carcinoma de mama LLA e LNH

Alteraes do LCR em Doenas Inflamatrias SNC

Esclerose Mltipla
ICP = Clulas: = (66%); 5-<100/mm3 (33%); MNCs glicose = protenas = (60%) / (45-100 mg/dL) Imunoglobulinas: IgG; Index IgG >0,7; BOC+
Batista et al (2007) Sinapse

Sensibilidade 91% Especificidade 84%

LCR

Polineuropatia inflamatria (S. Guillian-Barr)

ICP = Clulas = (< 5/mm3) glicose = protenas (>100 mg/dL)
(depende da altura da PL)

Dissociao albumino-citolgica

Imunoglobulinas: IgA, IgM e IgG; BOC=

LCR

Anlise do LCR
Testes de rotina
Presso Aparncia (cor e turbidez) Contagem de clulas total (GB+GV) e diferencial Protenas Glicose Lactato Electroforese de protenas Imunoglobulinas (ndice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Protenas especficas (ex. protena 14-3-3; tau protena; peptdeo -amilide) Culturas (bactrias, fungos, vrus) Coloraes Pesquisa de antignios bacterianos e fngicos VDRL PCRs especficos Pesquisa de clulas neoplsicas Enzimas especficas (ex. desidrogenase lctica) Aminocidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lpidos Outros...

Testes especficos

Alteraes do LCR caractersticas de patologias do SNC

Doena de Alzheimer
Tranas neurofibrilares

Caractersticas bioqumicas:
Dfice colinrgico

Doena de misfolding proteco: -amilide

Taupatia

Placas senis

Anlise do LCR:
Peptdeo -amilide ---- reduo Protena Tau ---- aumento diagnstico diferencial entre DA e outras demncias

Protena Tau fosforilada ---- aumento

Alteraes do LCR caractersticas de patologias do SNC

Doena de Creutzfeldt-Jakob (forma espordica)

Demncia rapidamente progressiva
Mioclonias Perturbaes visuais e/ou cerebelosas Disfuno piramidal e/ou extrapiramidal Mutismo acintico EEG tpico Protena 14-3-3 no LCR positiva

Isoforma normal PrPC

Isoforma mutada PrPSc (resistente a proteases)

Sensibilidade: 92 96% Especificidade: 93 100%

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Cp+ C+ C-

Western Blot usando um anticorpo monoclonal anti-14-3-3 C+: controlo positivo C-: controlo negativo Cp+: controlo positivo fraco LCR de pacientes com DFT (A6), DA (A2-A4), vCJD (A7) e sCJD (A1 e A5)
Baldeiras et al (2007) Sinapse

Alteraes do LCR em infeces do SNC

Infeco

Presso

Leuccitos/mm3

Protenas (mg/dL)

Glicose (mg/dL)

Lactato

Bacteriana

(500 10000; PMNs)

(100 500)

(5-40)

Tuberculosa

(< 500; MNCs)

(100-200)

(<45)

Viral

=/

(10-1000; PMNs/MNCs)

=/ (<100)

Fungos (Cryptococcus neoformans)

(0-800; mdia = 50; MNCs)

(20-500)

(~30)

Parasitas (Cystercercosis; Toxoplasmosis)

(MNCs, PMNs eosinfilos)

(50-200)

=/

Meningites