FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

Instituto de Farmacologia e Teraputica FARMACOLOGIA Notas sobre os antagonistas dos receptores muscarnicos correntemente mais usados
Todos os antagonistas dos receptores muscarnicos em uso teraputico actual tm os efeitos da atropina. H entre eles diferenas de: a) potncia; b) selectividade para os diferentes subtipos de receptores muscarnicos; c) efeitos e aces farmacolgicas adicionais independentes do antagonismo dos receptores muscarnicos; d) anos e extenso de uso mdico; e) quantidade e qualidade dos estudos cientficos a que foram submetidos; f) farmacocintica; g) prticas e hbitos mdicos; h) interesse na sua explorao comercial; i) acesso por compra individual ou nos hospitais. As diferenas de a) so grandes, embora tenham poucas consequncias se no forem acompanhadas de discriminao na afinidade para os diferentes subtipos de receptores muscarnicos. As diferenas de b) mais interessantes so as seguintes: a pirenzepina o mais selectivo para os M1, e a darifenacina para os M3. H outros antagonistas no usados na clnica mas experimentalmente muito interessantes pela diferena de afinidades para os diferentes subtipos de receptores muscarnicos. A mambatoxina 7 (um veneno das cobras mamba) tem uma afinidade 1000 a 10000 mil vezes maior para os receptores M1 do que para qualquer outro tipo; a mambatoxina 3 tem afinidade preferencial para os M4 e a tripitramina o composto talvez mais selectivo para os M2. Com excepo da mambatoxina 7 nenhum antimuscarnico suficientemente selectivo para, isoladamente identificar um subtipo. necessrio calcular a potncia de vrios antagonistas. As diferenas de c) so importantes. A escopolamina causa sedao e amnsia. A difenidramina, o dimenidrato e a prometazina causam tambm sedao e so potentes antagonistas dos receptores H1 da histamina (esta aco considerada como a principal para estes compostos e a aco antimuscarnica uma aco secundria ou lateral). A amitriptilina, a imipramina e a doxepina, medicamentos antidepressores, e a cloropromazina, medicamento antipsictico, tm tambm aco antagonista sobre os receptores muscarnicos, que , obviamente acessria, j que o grande interesse destes medicamentos est nas aces responsveis pela melhoria dos sintomas da depresso e da esquizofrenia, respectivamente. As diferenas de f) so importantes mas em muitos casos esto muito mal estudadas. O exemplo mais ntido est na durao do efeito midritico e cicloplgico que de 6 horas para a tropicamida, 1 dia para o ciclopentolato, 1 semana para a escopolamina e 10 dias para a atropina. As diferenas de g), h) e i) so enormes. H muito mais medicamentos antagonistas dos receptores muscarnicos do que indicaes teraputicas. necessrio fazer uma seleco apesar de ser impossvel chegar a um resultado inteiramente concordante. Nalguns casos os factos e fundamentos cientficos so claros; noutros casos no h factos mas h usos e costumes aceitveis.

A lista seguinte teve em conta as nossas condies locais e actuais. A lista elaborada para outro pas poderia ser diferente. Tambm datada porque h medicamentos que vo entrando, saindo e reentrando por decises apenas de oportunidade comercial. A atropina (hiosciamina) um medicamento essencial nas farmcias hospitalares sobretudo nas formas farmacuticas para administrao parentrica. Praticamente desapareceu da venda nas nossas farmcias comunitrias onde ainda se encontram medicamentos que contm misturas de alcalides de beladona associadas a outros frmacos. Estas associaes no fazem sentido. prefervel dispor de medicamentos apenas com atropina ou l-hiosciamina (o ismero mais potente da atropina), mas no tem havido o interesse comercial em mant-los venda em Portugal, recorrendo-se a outros antimuscarnicos activos por via oral (ver adiante). A escopolamina (l-hioscina) tambm um medicamento presente nas farmcias hospitalares para administrao parentrica, sobretudo na prtica anestsica geral. Na farmcia de oficina justifica-se a sua presena para o tratamento das cinetoses (enjoo do movimento) na forma farmacutica oral ou de penso para aplicao cutnea. A 4 edio do Pronturio Teraputico (Setembro de 2003) no refere nenhum medicamento com escopolamina disponvel nas farmcias de comunidade portuguesas. Para o enjoo do movimento pode recorrer-se a outros antagonistas dos receptores muscarnicos como a difenidramina ou o seu derivado dimenidrato, ou meclozina por exemplo. Estes antagonistas dos receptores muscarnicos so tambm antagonistas dos receptores H1 da histamina e, por isso, habitualmente descritos no captulo dos anti-histamnicos. Em Portugal, o dimenidrato o mais utilizado. A meclozina est tambm venda em Portugal. Os antagonistas dos receptores muscarnicos mais usados no tratamento do trmulo e da doena de Parkinson so a benzatropina, o biperideno e o tri-hexifenidilo. Os antagonistas habitualmente usados nos colrios (formas farmacuticas para aplicao tpica ocular) so a atropina, a escopolamina, a homatropina, o ciclopentolato e a tropicamida. O ipratrpio e o tiotrpio so os antagonistas utilizados em aerossol para aplicao tpica brnquica atravs de nebulizadores, no alvio do broncospasmo das doenas pulmonares obstrutivas crnicas. A pirenzepina e a telenzepina so os antimuscarnicos mais indicados para a inibio da secreo cida do estmago mas caram em desuso porque os inibidores da ATPase H+-K+ da clula parietal do estmago, como o omeprazol, e os antagonistas dos receptores H2 da histamina, como a ranitidina, so mais eficazes. O marcado efeito relaxante muscular liso dos antimuscarnicos no tubo digestivo e nas vias urinrias talvez o motivo mais frequente do seu uso. A butilescopolamina, o clidnio (est comercializado numa associao obsoleta e sem justificao em dose fixa com um tranquilizante, o clorodiazepxido), a mebeverina e a dicicloverina (tambm chamada diciclomina, muito usada em crianas mas desaconselha-se o seu emprego antes dos 7 meses de idade) so habitualmente mais usados nas queixas intestinais enquanto que o trspio, a oxibutinina, e a tolterodina nas queixas urinrias. Prev-se que grande parte deste uso venha a ser dirigido para a darifenacina, zamifenacina e solifenacina. Estes novos compostos so interessantes porque so os primeiros em que se conseguiu uma selectividade ntida para os receptores M3. No deixaro de causar xerostomia, midrase, obstipao e reteno urinria porque os receptores M3 esto envolvidos em todos estes casos. DM, 12.11.2004