PRESCRIO DE ENFERMAGEM NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS

HORRIO

HIGIENE

( ) Realizar banho no leito. ( ) Encaminhar paciente sentado em cadeira higinica para banho. ( ) Oferecer material ou realizar higiene oral. ( ) Umedecer lbios com lubrificante(vaselina). ( ) Oferecer material ou realizar higiene ocular com gua boricada. ( ) Oferecer material ou realizar higiene ntima aps eliminaes. ( ) Aparar as unhas. ( ) Realizar tricotomia facial. ( ) Trocar diariamente dispositivo urinrio e equipo. ( ) Anotar a data da puno venosa perifrica __/__/__. ( ) Trocar equipos, torneirinhas e extensores a cada 72 horas __/__/__. ( ) Realizar assepsia com SF = PVPI alcolico em insero de catter venoso/urinrio e trocar fixao do esparadrapo/micropore. ( ) Observar e comunicar a presena de sinais de infeco(secreo, hiperemia e edema) no local de insero do catter.
MOBILIDADE FSICA

( ) Orientar, estimular ou fazer a mudana de decbito. ( ) Encorajar o paciente a realizar movimentos passivos com os MMSS e MMII. ( ) Proteger com travesseiros as reas de sensibilidade diminuda e reas de apoio. ( ) Encorajar a deambulao em caminhadas curtas e frequentes com auxlio da enfermagem. ( ) Elevar MMII ou MMSS para evitar ou reduzir edemas. ( ) Evitar perodos prolongados sentado ou deitado na mesma posio. ( ) Verificar as alteraes tecido cutnea quanto a hiperemia e formao de lcera de presso e comunicar a enfermeira.
INTEGRIDADE DA PELE

( ) Proteger a superfcie da pele ntegra em regio ____________ com curativo permevel a umidade. ( ) Umedecer a pele seca em regio _____________ com lubrificante (vaselina). ( ) Colocar colcho de gua. ( ) Realizar curativo em regio _____________ utilizando________
OXIGENAO

( ) Verificar sinais vitais de ___/___horas e comunicar alteraes a enfermeira. ( ) Observar colorao das extremidades. ( ) Administrar oxignio mido em fluxo ___/___l/min com mscara de nebulizao. ( ) Administrar oxignio mido em fluxo ___/___l/min com catter nasal. ( ) Avaliar posicionamento no leito evitando posies que comprometem a oxigenao. ( ) Aspirar vias areas superiores quando houver secreo. ( ) Aspirar tubo orotraqueal sempre que necessrio com medidas asspticas. ( ) Trocar cadaro de fixao da cnula sempre que necessrio. ( ) Administrar oxignio suplementar antes e aps cada aspirao de VAS. ( ) Monitorar continuamente nveis de saturao de oxignio (oxmetro), frequencia de pulso e respirao e comunicar alteraes a enfermeira.

( ) Monitorar as atividades mentais ( sonolencia, confuso, irritabilidade, nvel de conscincia ). ( ) Observar funcionamento do ventilador artificial. ( ) Trocar gua destilada estril do copo umidificador do respirador, sem remontar. ( ) Avaliar a presena de material obstrutivo na boca e/ou garganta.

NUTRIO/HIDRATAO ( ) Controlar rigorosamente o gotejamento de infuso venosa. ( ) Oferecer, estimular e anotar a ingesta hdrica. ( ) Realizar balano hdrico. ( ) Oferecer, estimular, assistir e anotar alimentao oral .( ) Orientar quanto a necessidade de dieta zero. ( ) Orientar quanto a necessidade de dieta especial. ( ) Elevar a cabeceira da cama por 30 a 45 minutos durante o perodo de alimentao e 01 hora aps. ( ) Verificar o posicionamento adequado da sonda nasogstrica ou enteral antes de administrar dieta ou medicao. ( ) Administrar alimentao somente se o contedo gstrico residual for inferior a 150 ml (no sistema intermitente), comunicar alteraes a enfermeira. ( ) Infundir 20 ml de gua aps dieta ou medicao. ( ) Observar funcionamento da bomba de infuso de dieta ( sistema fechado e contnuo ) e agitar a dieta de 1/1 hora. ( ) Observar a presena de refluxo gastro esofgico, nusea, vmito, distenso abdominal, diarria e constipao aps administrao da dieta e comunicar as alteraes a enfermeira. ELIMINAO ( ) Controlar e anotar dbito urinrio. ( ) Controlar e anotar evacuaes (nro, aspecto, caracterstica). ( ) Observar e comunicar a enfermeira alteraes dos padres: urinrio e inestinal. ( ) Proporcionar privacidade e o conforto durante as eliminaes. ( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presena de sangramento, hematmese, melena, gengivorragia e/ou formao de hematoma. ( ) Observar, anotar e comunicar a enfermeira a presena de bexigoma e/ou distenso abdominal. ( ) Realizar passagem de sonda vesical alvio/demora SONO E REPOUSO ( ( ( ( ) Reduzir ou eliminar distraes ambientais e as interrupes do sono. ) Reduzir rudo. ) Usar luzes noturna (arandela). ) Organizar os procedimentos, providenciando o menor nmero de perturbaes durante o perodo de sono. NECESSIDADES PSICOSSOCIAL ( ) Explicar todos os procedimentos, seus motivos e sua importncia. ( ) Diminuir a estimulao sensorial, proporcionando um ambiente quieto, seguro e privativo. ( ) Oferecer apoio e tranquilizao. ( ) Facilitar o contato com pessoa significativa atravs de visitas. NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS

( ) Comunicar a aceitao das vrias prticas e crenas religiosas. ( ) Contactar lder espiritual quando solicitado pelo paciente. ( ) Proporcionar privacidade e o silncio necessrios para as oraes dirias e visita do lder espiritual.

COLETA DE DADOS INTEGRIDADE FSICA

astenia calafrio HAS alteraes do peso: aumento dependncia qumica sedentarismo perda DM sudorese alergia_________ etilismo sem alterao tabagismo fadiga usa medicao __________ _________ _________

PELE
spera acne alteraes das unhas alopecia bolha cisto crosta catter venoso per. N__ MS__ catter venoso cen._________ desidratada dermatite prurido escama escoriao eroso oleosa eritema scalpe n__MS__ escabiose seca fissura picada sem alterao herpes zoster telangiectasia hematoma turgor pastoso hidratada turgor deprimido leso tumorao mancha lcera presso-tec. granul ndulo lcera presso-sec. purul. ppula lcera resso-necrose lcera varicosa placa hemor. vascularizada petquia _______________ quelide _______________ rachadura_______________

CABEA/PESCOO
aumento das partidas aumentos gl. tireide cefalia confuso mental enxaqueca insonia linfonodo ndulo perda equilbrio rigidez de nuca sem alterao ____________

OLHOS
ardncia acuidade visual menor anisocoria diplopia dor escotoma edema palpebral eritema nistagmo fotofobia prurido inflamao pupila fotoreagente isocoria pupila no fotoreagente lacrimejamento secreo midrase sem alterao miose uso de culos/lente

OUVIDO
alterao da implantao pavilho auricular hiperacusia otorria hipoacusia otorragia otalgia prurido zumbido surdez _______ secreo _______ sem alterao _______

NARIZ
algia alterao fonada anosmia cacosmia epistaxe parosmia coriza hiperosmia rinorria espirro obstruo sem alterao

FARINGE/BOCA
algia garganta disladia disfagia disfonia fenda palatina halitose inflamao lbio leporino leucoplasia/lngua rouquido sem alterao traqueostomia traqueotomia trismo xerostomia __________

APARELHO RESPIRATRIO
algia torcica apnia bradpnia batimento asa nasal cianose chiado catter nasal__l/min. cornagem dispnia dreno torcico D/E__/__/__ stridortosse seca eupnia expectorao cor/aspecto hemoptise mscara neb.__l/min. ortopnia resp. Cheyne-stokes ronco sibilo sem alterao soluo taquipnia tosse produtiva tiragem intercostal vmica

SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO
bradicardia edema hipertenso hipotenso normotenso normocrdico precordialgia pulso arritmico pulso ritmico taquicardia sem alterao

SISTEMA GASTRO INSTESTINAL

ascite enterorragia colostomia flatulncia constipao fecaloma distenso abd globoso dispepsia gastrostomia diarria hematmese dor abdominal hemorrida dor esofafeana ictercia dor perineal jejunostomia epigastralgia melena esteatorria meteorismo evacuao normal nusea eructao odinofagia obstipao ostomia pirose prurido anal regurgitao rudo hidro areo presente rudo hidro areo ausente sem alterao sonda enteral sonda nasogst. Gavagem sonda nasogst. Drenagem sonda data instal__/__/__ tenesmo vmito ______ ______ _______ _______ _________ _________ _________ _________ _________ _________ tumorao

SISTEMA GENITO URINRIO

anria hematria oligria cistocele poliriaSVD sist. Fechado cistostomia hidrocele polaciria disria incontinncia urinria priapismo distrbio menstrual jato urinrio fraco prurido vulvar urina turva diurese normal leucorria quilria d.s.t. menorragia reteno urinria enurese noturna metrorragia retocele fimose noctria sonda alvio sem alterao SVD sist. Aberto data int.__/__/__ uretrocele verruga

STEO/ARTICULAR
artralgia atrofia muscular cibra cervicalgia dorsalgia espasmo muscular movimenta-se sozinho fraqueza muscular movimenta-se com auxlio limitao movimentos sem alterao lombocitalgia total dependncia p/ movimentar-se lombalgia ____________________

SISTEMA NERVOSO
crise convulsiva confuso mental orientado tempo/espao sem alterao torpor sncope sonolncia tontura usa medicao vertigem ____________ ____________

ESCALA DE COMA DE GLAGOW Abertura dos olhos espontnea Resposta Motora comando verbal obedece ao comando RespostaVerbal orientada

comando verbal dor sem resposta

3 2 1

verbal localizada estmulo doloroso flexo normal dor flexo anormal dor extenso sem resposta

5 4 3 2 1

desorientada/confusa inapropriada emite palavras incompreensvel emite sons sem resposta

4 3 2 1

SONO E REPOUSO
insnia pesadelo sonolncia sonambulismo sem alterao usa medicao ___________ ___________

ASPECTOS EMOCIONAIS
aptico angstia agressivo ansioso crena religiosa calmo colaborativo comunicativo depressivo intervalo com meio sem alterao preocupao familiar/financeira/patologia

ASPECTOS HIGIENE
condies de higiene satisfatria condies de higiene regular condies de higiene insatisfatria cabelos sujos escabiose pediculose sem lterao tricotomia no realizada unhas no aparadas ____________

__________

____________

PA mm/Hg

P ppm

SINAIS VITAIS R mrm

T C

PVC