CURSO TIRADENTES - PREPARATRIO MEDICO PERITO INSS/06

NORMAS TCNICAS PARA AVALIAO DA INCAPACIDADE DOENA DE CHAGAS Normas Tcnicas para avaliao da incapacidade laborativa I Introduo Os tradicionais indicadores epidemiolgicos sugerem ser a Tripanossomase doena amplamente disseminada no Brasil, com importantes ndices de transmisso, de prevalncia e de dano social. As conseqncias das diferentes formas clnicas, em especial a Cardiopatia Chagsica Crnica, se traduzem no desemprego, na incapacidade fsica e laborativa, no custo mdico hospitalar e na precoce aposentadoria. Por outro lado, as correntes migratrias internas dependentes e decorrentes do modelo scio-econmico urbano industrial instalado no Pas, promoveram verdadeiro fenmeno de "urbanizao" da endemia, gerando preocupaes trabalhistas e assistenciais, na medida em que aproximam mais os chagsicos das instituies de Previdncia Social. A forma encontrada para reduzir o impacto do nus da molstia sobre a Previdncia Social a homogeneizao dos diversos conceito sobre a reduo da capacidade laborativa nos portadores da doena. Procura-se conceder benefcios aos realmente incapazes, evitando-se marginalizar aqueles que, embora contaminados, podem e devem trabalhar. II Incidncia e prevalncia A infeco humana j foi constatada desde o Sul dos EE.UU. at o Sul da Argentina. Neste vasto espao existem reas em que a doena no ocorre, como nas zonas de altitude elevada, florestas virgens e desertos. Outras apresentam elevada prevalncia que est condicionada a duas ordens de fatores: 1) a existncia de vetores domiciliados e

2)

o baixo nvel scio-econmico da regio, condicionando precrio tipo de habitao e deficientes condies de higiene - assim que a doena de Chagas se encontra muito disseminada e alcana alta prevalncia nas reas onde os triatomdeos se adaptaram bem por ectopos artificiais e onde estes ectopos apresentam condies favorveis proliferao dos insetos, tais como casas de paua-pique ou de sopapo, ranchos cobertos de sap ou de folhas de palmeiras, casas de madeira mal construdas ou mesmo casas de pedras, de adobes ou de tijolos com frinchas e fendas - onde as condies sanitrias so precrias. A doena endmica desde o Piau at o Rio Grande do Sul. No existe um estudo de amostragem uniforme que possa nos dar uma viso completa da prevalncia, com investigadores visando as amostras diferentes. Assim temos os seguintes exemplos:

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PIAU: LIMA FIGUEIREDO e COURA, usando a imunofluorescncia indireta e examinando a populao de duas localidades do municpio OEIRAS, obtiveram 12% de casos positivos. CEAR: ALENCAR, ALMEIDA, SHERLOCK FRANCKE e LEITE, num inqurito sorolgico na regio de Cariri e Baturit, no exame de 570 pessoas, obtiveram 22,63% de casos positivos. Alencar, Figueiredo, Bezerra e Freitas examinaram 669 indivduos do municpio de Barbalha, com reao de imunofluorescncia e obtiveram um ndice de positividade de 9,3%. Alencar Almeida Pinto et ALL reuniram em 11 municpios do Cear, 7.757 reaes de fixao de complemento com 2.0% de positividade. RIO GRANDE DO NORTE: LUCENA e LIMA, examinando 2.280 amostras de sangue de indivduo da zona rural de' 11 municpios, verificaram 12,2% de resultados positivos, nas reaes de fixao de complemento. PARABA: LUCENA e COSTA pela reao de fixao do complemento, examinaram 3.598 pessoas de 19 municpios e obtiveram 16,23% de resultados positivos. PERNAMBUCO: LUCENA - 3.267 reaes de fixao do complemento em habitantes de 11 municpios da ZONA DA MATA do AGRESTE e do SERTAO obteve 11,05%. Lucena observou 20,3% de reaes positivas em 612 indivduos de NAZAR DA MATA. ALAGOAS: LUCENA, ROSA e CALHEIROS examinaram 3.015 indivduos de municpios das zonas endmicas e observaram 19,14% de positividade. BAHIA: Em SALVADOR, POND, reunindo 8.411 reaes de fixao de complemento, observou 25% de positividade. J nas regies de Paulo Afonso, Salgado e Pelegrino obtiveram ndice de apenas 2,75% em 689 reaes efetuadas. ESPRITO SANTO: Endemia parece muito baixa a julgar pelos dados SANTOS PINTO ZAGANELLI ALMEIDA MARTINS CARUNCHO E VIEIRA. Entre 6583 amostras de sangue colhidas em oito municpios e examinados pela reao de fixao de complemento, apenas 1,04%, mostraram-se positivos. GOlS: A Doena de Chagas encontra-se difundida sobretudo na Regio Sul. Em trs reas endmicas, Freitas e Figueiredo obtiveram ndice de positividade de 33,3% em 291 reaes de fixao do complemento. Campos, Rezende e Rossi, entre doadores do Banco de Sangue do Hospital das Clnicas de Goinia, observaram 10,43% de reaes de fixao de complemento positivas.
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Recentemente, Camargo, Prata, Coura, Esilva, Mota MeIo e Filgueiras, no Distrito sanitrio de Jata, examinaram 12.976 amostras de sangue, obtendo 10,9% de positividade. DISTRITO FEDERAL: Entre os moradores de Sobradinho e Planaltina, Costa, Oliveira, Lima, Rosa e Lauer obtiveram 17,8% de positividade na reao de fixao do complemento. RIO DE JANEIRO: A endemicidade parece pequena a julgar pelos dados disponveis. Assim de 3.200 reaes do complemento PINOTII (1958) observou 4,72%. SO PAULO: SILVA registrou 13,93% de positividade entre 34.710 reaes de fixao de complemento realizadas em 285 municpios. Em alguns, foram muito elevados os ndices como acontece em ITAPORANGA, onde FREITAS (1947) observou 42,7% de escolares positivos. Recentemente VICHI, NOBRE, SADER, BRASIL, CARNEIRO e SALGADO, estudando 1.000 pacientes diversos, internados no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, obtiveram o ndice 10,1% de positividade. PARAN: A endemia ocorre, sobretudo, na REGIO NORTE; nas reas endmicas, PINOTTI obteve ndice de 12,89%. SANTA CATARINA: A endemicidade baixa, a julgar pelo ndice de 0,09% citado por SALGADO e PELGRINI. RIO GRANDE DO SUL: Aqui a incidncia maior. Salgado e Cols, examinando 13.533 indivduos de 20 municpios, obtiveram ndice global de 3,13%. Recentemente, BARRUFA e ALCNTARA verificaram 17,39% de positividade entre 5.530 indivduos procedentes de 17 municpios do Sul do Estado e submetidos fixao de complemento. MINAS GERAIS: SALGADO e PELLEGRINO, realizando inqurito sorolgico em 82 municpios, reuniram um total de 28.615 exames com um ndice global de 6,2% de positividade, em outras reas os ndices so muito mais elevados. No municpio de LUZ, Dias Faria, Chiari e Chuster obtiveram 17,82% de positividade. Em Virgem da Lapa, Dubois, Petana, Willcor e Coura examinaram 2.723 amostras de sangue pela reao de imunofluorescncia indireta e obtiveram ndice de 12,89%. Estudando, em 1978, os auxlios-doena em manuteno, a Coordenadoria Regional de Percias Mdicas em Minas Gerais encontrou no Tringulo Mineiro taxas altssimas dos cdigos 0.86.0 e 427.0 (Uberlndia 18,91% e Uberaba 37,7%). A Regio apresenta alta endemicidade e reflete a dimenso do problema mdico-social e previdencirio em determinadas regies do Estado
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Posteriormente, dados estatsticos colhidos na Coordenadoria Regional de Percias Mdicas, no ano de 1984, quando das Revises Analticas e homologaes de Aposentadorias das reas urbana e rural, mostraram 7,7% das aposentadorias da zona urbana e 12,4% da rural ocasionadas pela Cardiopatia Chagsica Crnica. Saber com certeza, a real incidncia e prevalncia dos casos de Doena de Chagas na previdncia Social em termos de Brasil, no fcil, pois os dados estatsticos so baseados em codificaes por vezes inespecficas ou apenas descritivas. "Distrbios do corao", "Insuficincia cardaca", "Bloqueios cardacos" e tantos outros, mascaram com certeza o real valor de incidncia e prevalncia da patologia. Calcula-se que aproximadamente 10 milhes de brasileiros acham-se infectados pelo T. Cruzi. TRANSMISSOR Em toda a Regio Nordeste os principais vetores so o Triatoma pseudomaculata e o Triatoma brasiliensis, tendo o Panstroqylus megista papel em algums reas, como por exemplo, as zonas midas do Cear. Mais para o Sul; a partir da Bahia e at so Paulo, o Panstroqylus megista tem papel preponderante. Nas regies Sudeste e Sul o vetor mais importante o Triatoma infestans, tendo o Triatoma srdida alguma importncia em certas reas da Regio Sudeste. A disseminao da endemia tende a se agravar com o tempo, j que o T.Cruzi mantendo as suas razes silvticas emerge cada vez mais para o ciclo domiciliar, graas s condies favorveis apresentadas por esses ectopos: proteo, abrigo e alimentao fcil e abundante para o triatomdeos e a suscetibilidade do homem e alguns animais domsticos e domiciliados. Finalmente, de todos os animais domsticos, o gato e, sobretudo, o co constituem os mais importantes reservatrios. A avidez do homem por novas terras de cultivo, a colonizao estimulada, a necessidade de construo de novas estradas, de obras de engenharia, como hidroeltricas e metalrgicas e mesmo operaes militares esto levando o homem a penetrar nas selvas, isto , nas zonas silenciosas da doena, de modo agressivo e assim rompendo o equilbrio ecolgico. Tal procedimento acarreta a extino gradativa dos hospedeiros naturais: tatus, roedores, gambs, morcegos e coatis. Os triatomdeos que so insetos primitivamente silvestres, agora premidos pela falta de alimento natural, invadem habitaes humanas e abrigos de animais domsticos e sofrem uma seleo natural que produz o predomnio das espcies mais adaptveis aos ectopos artificiais. Com a migrao das populaes rurais para as cidades, o parasita acompanhou o homem e passou tambm a ser transmitido com freqncia por sangue transfundido e pela transmisso congnita,na qual o T.Cruzi dispensa o vector. PATOGENIA O T.Cruzi o nico TRIPANOSOMA que se multiplica no interior das clulas do seu hospedeiro. Esta caracterstica provoca a destruiao das mesmas e, liberando produtos que podem funcionar como antigenos ou irritantes locais,
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dificulta ou impede a efetividade das defesas antiparasitrias e se constitui numa limitao do tratamento quimioterpico. O parasita como os protozorios em geral no contm verdadeiras exo ou endotoxinas. LESES FUNDAMENTAIS A - Leso inflamatria - A reao inflamatria depende diretamente da multiplicao parasitria, com destruio conseqente das clulas do hospedeiro e/ou atravs de mecanismos de sensibilizao. As al teraes degenerativas que ocorrem em clulas no parasitadas seriam conseqncias de distrbios isqumicos ou metablicos induzidos pela inflamao ou de possveis fenmenos de auto agresso. Quando o processo inflamatrio se intensifica, surgem processos degenerativos ou mesmo focos de necrose. As zonas necrticas podem sofrer colapso de arcabouo conjuntivo e, assim, podem surgir reas focais de fibrose, mas a inflamao da fase aguda, em ntido contraste com o que ocorre na, fase crnica, no tem potencial fibrosante. Alm do seu carter fibrosante, o processo inflamatrio crnico mostra indcios morfolgicos de progresso ou auto perpetuao. Assim, a inflamao da fase crnica se caracteriza por ser multifocal e difusa, evolutiva e fibrosante e por no mostrar correlao direta com a presena de parasitas.

B - Leso neuronal - Nos acometimentos pelo T.Cruzi, os gnglios nervosos parassimpticos so freqentemente lesados, especialmente o plexo de Auerbach. Assim, os mtodos quantitativos vieram mostrar uma acentuada reduo no nmero de neurnios do plexo de Auerbach em esfago chagsico, quando comparado com casos controles. O megaesfago e o megacolon representam formas de exteriorizao da patologia dos plexos mioentricos. H maior prevalncia do megaesfago, e, em menor escala do megacolon em certas reas como por exemplo o Brasil Central. J em certas reas endmicas da Venezuela e da Amrica Central, embora ocorra a cardiopatia chagsica tpica, os megas no existem ou so infreqentes. Este problema est relacionado com a cepa do parasita, pois o parasitismo das estruturas do sistema nervoso pode variar amplamente de uma cepa para outra. Uma intensa destruio neuronal ocorre tambm no corao dos chagsicos, mas h ndcios de que a leso autonmica no a leso fundamental da cardiopatia. LOPES verificou que indivduos aparentemente sadios e chagsicos (morte acidental), apresentavam extensa leso neuronal, enquanto outros com sintomatologia de insuficincia cardaca congestiva h muito tempo, possuam por vezes nmero maior de neurnios. C - Leso do tecido excito condutor do corao - Esta leso to importante que pode mesmo ser considerada como a leso fundamental doena cardaca. Na fase crnica da miocardiopatia chagsica as leses so representadas por fibrose, inflamao crnica inespecfica e fragmentao das fibras especficas. Tanto o ndulo S.A., como o sistema A. V acham-se envolvidos. No sistema A. V. as leses se distribuem na maioria dos casos segundo um padro muito
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caracterstico. H envolvimento da poro inferior e direita do ndulo A.V. da zona de bifurcao do ramo direito com os fascculos da poro anterior e proximal do ramo direito. Os pacientes exibem no traado eletrocardiogrfico bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo, mostrando correlao com os achados histopatolgicos. O porque da topografia por vezes caprichosa das leses inteiramente desconhecido. Isso nos impede de saber porque o bloqueio do ramo direito to freqente em chagsicos. No nos impede, todavia, de saber que tal bloqueio resulta de leses destrutivas do sistema, ia vezes situadas em partes altas do mesmo, na metade direita do feixe principal de Hiss, pois as fibras condutoras correm paralelas como fios condutores isolados e no se anastomosam, estando predeterminadas no feixe de Hiss as que seguem, respectivamente, para os lados direito e esquerdo. IMUNOPATOLOGIA No acometimento inicial pelo T.Cruzi, observa-se que os parasitas no sangue circulante, a princpio, aumentavam o seu nmero progressivamente at atingir um mximo. Depois, havia um decrscimo to acentuado que a sua presena s podia ser evidenciada por mtodos especiais, no conseguindo, todavia, o hospedeiro erradicar a infeco passando a viver num aparente equilbrio biolgico com o parasita. Quando inoculado com novas formas virulentas de T.Cruzi, o hospedeiro no Volta a apresentar as manifesta5es da fase aguda, no havendo modificaes nos nveis baixos de parasitemia. Portanto, a imunidade existente no total e so justamente os hospedeiros com esta imunidade os que possuem o potencial para evoluir para as formas crnicas mais graves. A primeira defesa do organismo est situada no seu sistema fagoctico mononuclear, os macrfagos so primeiras clulas a serem invadidas pelos parasitas e dispem de meios eficientes para combatlos. Outro fator importante na defesa do hospedeiro representado pelos antcorpos para o T.Cruzi, inicialmente na frao IgM e, logo aps, na frao IgG das imunoglobulinas. Estes anticorpos in vitae tm propriedade de precipitao e aglutinao, face a epi e trpamastigotos e podem ser revelados atravs de reaes de hemoglutinao, fixao do complemento e imunofluorescncia. H dados que indicam que uma imunidade de tipo celular pode tambm estar atuando na defesa contra o T.Cruzi, porm, nas reaes de fundo imunitrio, quer sejam medidas por anticorpos ou por clulas o resultado pode ser a proteo (imunidade) ou agravamento das leses (hipersensibilidade). Na Doena de Chagas, h evidncias de que as reaes imunolgicas podem resultar tambm num agravamento das leses determinadas pelo T.Cruzi. Verificou-se que a miocardite chagsica no era reproduzida por injees de homogenatos do corao puro ou com antgeno de T.Cruzi, concluindo-se que a hipersensibilidade, mas no necessariamente a auto-imunidade, desempenha papel importante na patogenia desta miocardite:Todavia, um aspecto fundamental foi ao T. Cruzi e o msculo cardaco, o que pode possibilitar o surgimento de reaes de auto-imunidade na Doena de Chagas, o aparecimento de anticorpo anticorao, comuns em vrias cardiopatias e aps cirurgia cardaca. Recentemente, Cssio e Cols descreveram um anticorpo que teria uma alta
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especifidade para a cardiopatia chagsica. Em reaes de imunofluorescncia indireta, em seces de msculo estriado e de corao homlogo ou heterlogo, esse anticorpo reage com vasos, endocrdio e interstcio e, por isto, foi designado como fator EVI, este fator possui trs caractersticas importantes: 1 - alta prevalncia na cardiopatia chagsica grave e ausncia nas outras cardiorniopatiasi 2 - reao cruzada com antgeno de T.Cruzi; 3 - especificidade clnica em relao a outras parasitoses.

Diferentes cepas do T.Cruzi Desde o incio foi observado que um determinado quadro clnicopatologco, como por exemplo as manifestaes cardacas, ocorre, predominantemente, em uma regio geogrfica, enquanto em outra regio predominam as formas digestivas. Esta diferena de tropismo atribuda existncia de vrios tipos de "cepas do parasita. so reconhecidos trs tipos de cepas: as leses de plexos mioentricos na infeco chagsica experimental so mais intensas nas infeces pela cepas de tipo I. Irregulares e discretas com a cepa tipo II e pouco freqentes ou ausentes com cepa tipo III. J a miocardite intensa nos animais infectados com cepas do tipo II (amostras isoladas do Recncavo Baiano). Na infeco pelas cepas do tipo I (Ye Peruano) a morte se da precocemente, pela grande multiplicao nos elementos do sistema fagoctico mononuclear, com bloqueio dos mesmos e, posteriormente, pelo envolvimento do miocrdio. III Formas clnicas de apresentao e relao com a incapacidade Tendo em vista os objetivos do presente trabalho, as formas da doena de Chagas, sero sempre enfocados sob o aspecto mdico-pericial. 1 - Forma Aquda Tem pequeno interesse mdico-pericial, no s pelo curto perodo de incapacidade que acarreta, como pela raridade de sua apresentao. Predominam nesta fase, os sintomas gerais do acometimento sistmico (febre, anorexia, artralgia, mialgia) e as transitrias alteraes determinadas pelos envolvimentos cardaco e meningoenceflico. freqente a hepatoesplenomegalia dolorosa. O prazo mnimo de incapacidade ficar em torno de 60 a 90 dias perodo em que todos os sintomas e sinais acima descritos regridem, de forma gradual e espontnea. A comunicao do tipo 4 (DeI) no Axl prefervel do tipo 2 (DCB), pois permitir, no exame subseqente, avaliar a reaaquisio da capacidade laborativa, fato constatado felizmente. na maioria das vezes.
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2 - Forma Indeterminada Aqui se encontram a maioria dos chagsicos (60 a 80%). Apesar. da reao sorolgica positiva e, portanto, infectados, apresentam-se sem cardiopatia e sem comprometimento digestivo clinicamente detectveis. Esta forma, conhecida como "fase indeterminada da Doena de Chagas", corresponde ao perodo entre a fase aguda e o estabelecimento das formas tardias de infeco crnica. Regra geral, evolui por vrios anos antes que se manifestem as leses viscerais, e no raramente permanecem, silenciosas durante toda a vida. Estes fatos se no levados em conta, conduziro por um lado ao desemprego (recusa sumria no exame pr-admissional de indivduos com sorologia positiva) e por outro lado em reconhecimento pela Previdncia Social, de incapacidade fsica e laborativa inexistentes, assim como de aposentadorias precoces indevidas. Goldbaum, em 1978, estimava que 2 a 3% da fora de trabalho na cidade de so Paulo correria risco de marginalizao social por serem portadores de sorologia positiva. Faria, no mesmo ano, em tese FMUFMG, demonstrava excelente desempenho de chagsicos com forma indeterminada submetidos ao teste ergomtrico. Nesta fase, portanto, no existe incapacidade laborativa e no exame mdicopericial a comunicao do tipo 1. 3. Formas crnicas digestivas As leses que se instalam nestas ocasies comprometem os plexos mioentricos do esfago e do colon, determinando graus variveis de megas. interressante observar que, em geral, o indivduo apresenta to somente o acometimento digestivo, no sendo evidenciada a cardiopatia. A concluso mdico-pericial ir depender de repercusso sobre o estado geral do examinado, isto , do grau de desnutrio protico calrica produzido pela doena. No existindo importante desnutrio, o segurado estar apto para o trabalho (comunicao tipo 1) caso contrrio, dever ser mantido afastado do trabalho (comunicao tipo 4) por prazo suficiente at que as medidas teraputicas corrijam o dficit nutricional. 4. A cardiopatia chaqsica crnica Na ocorrncia de acometimento cardaco isolado ou associado s for mas digestivas, a intensidade da leso cardaca que comanda, pela sua gravidade, a avaliao mdico-pericial. A existncia de cardiomegalia, a presena de insuficincia cardaca clinicamente manifesta, as alteraes eletrocardiogrficas caracterizadas por Bloqueios AV totais, Bloqueios AV parciais permanentes, extrassistolia polifocal, e quadros
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eletrocardiogrficos da necrose de ponta, geram incapacidade definitiva para o exerccio de todas as profisses, isto , invalidez. Tais casos se enquadram no conceito de cardiopatia transformados em DCI indefinida pela Coordenadoria Regional de percias Mdicas. Cumpre aqui assinalar que a extrassistolia isolada em pacientes com positividade soro lgica no necessariamente expresso de envolvi mento cardaco, visto o seu aparecimento espordico em indivduos normais, ser freqente. O mesmo raciocnio se aplica aos padres eletrocardiogrficos de Bloqueios incompletos de ramo direito" e/ou "defeito da conduo intraventricular do estmulo. Finalmente, temos que considerar um grupo importante, j que bastante numeroso, apresentando corno nica anormalidade o Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His ao ECG. Nestes indivduos, freqentemente o exame clnico normal, o exame radiolgico no mostra alterao da rea .cardaca, o teste ergomtrico, na imensa maioria, demonstra excelente performance fsica, no se alterando o traado de base. Este grupo est apto para atividades que no acarretam sobrecarga importante para o aparelho cardiovascular ou nos quais uma incapacidade fsica sbita no traga riscos para a coletividade. A esto includos os comerciantes, empregadores, costureiras, doceiras, vigias, auxiliares de escritrio e tantos outros.

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O quadro a seguir resume o exposto

A INCAPACIDADE LABORATIVA DA DOENA DE CHAGAS QUADRO SINPTICO Formas Clnicas Achados clnicos, Radiolgicos e Eletrocardiogrficos Miocardite, febre Hepatoesplenomegalia e Relao com incapacidade Incapacidade, Omniprofissional 60 a 90 dias a

Fase Aguda

por

Forma Indeterminada

Reao de machado guerreiro + achados clnicos, radiolgicos e Eletrocardiogrficos normais Megaesfago Megacolon

Apto para o exerccio de todas as profisses

Forma Digestiva Forma Cardaca

crnica

A incapacidade depende do estado nutricional Invalidez

crnica

Cardiomegalia, BCRD + HBA, Fibrilao atrial, Bav total, BAV parcial permanente, ICC e BRE BRD isolado, sem alteraes clnicas e radiolgicas

Forma Cardaca

crnica

Aptido para atividades leves em cujo exerccio, uma incapacidade sbita no traga riscos para a coletividade

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IV - EXAMES COMPLEMENTARES O exame clnico isolado , em muitos casos, decisivo para concluso mdicopericial. Assim, os segurados com dados epidemiolgicos positivos Para a molstia de Chagas, com sintomas e sinais denunciadores da existncia de ICC e/ou acentuado desvio nutricional decorrente dos megas, dispensam a necessidade de exames complementares. Aqui, a sorologia ter valor apenas para o estudo epidemiolgico e para a correta codificao diagnstica. Nas cardiopatias em que no est claramente exteriorizada a ICC, os exames clnicos correlacionados com a sorologia e o ECG em repouso, so suficientes na quase totalidade destes casos, para a concluso mdico-pericial. Resta um pequeno nmero de situaes fronteirias em que indicada a realizao da RCVB e da ergometria.

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