Ney FraNcisco PiNto costa1 elisabeth aNhel Ferraz2 cyNthia teixeira de souza3 cludio FeliPe ribeiro da silva4 MNica

GoMes de alMeida5

Acesso anticoncepo de emergncia: velhas barreiras e novas questes

Access to emergency contraception: old barriers and new questions

Artigos originais
Resumo
Palavras-chave Anticoncepo/mtodos Planejamento familiar Sade sexual e reprodutiva Acesso informao Keywords Contraception/methods Family planning (Public Health) Sexual and reproductive health Access to information ObjetivO: comparar duas estratgias de acesso anticoncepo de emergncia (AE): informao e informao com entrega antecipada do mtodo, e sua relao com o uso deste mtodo e com o uso regular de anticoncepcionais. MtOdOs: de agosto de 2004 a janeiro de 2005, foram recrutadas voluntrias de 18 a 49 anos, atendidas em clnicas de sade reprodutiva em seis cidades brasileiras. Os sujeitos foram distribudos aleatoriamente no grupo que recebeu informao (Grupo Controle) ou no grupo que recebeu informao e entrega antecipada (Grupo Medicado). Houve visitas de seguimento em quatro e oito meses. Para a anlise estatstica, foram usados os testes de Person e McNemar. ResultadOs: dos 823 sujeitos recrutados, 407 completaram os oito meses de observao e constituram a amostra para anlise. A maioria dos sujeitos (61%) no usou AE. Os sujeitos do Grupo Medicado usaram mais AE (57%) do que os do Grupo Controle (18%), e o fizeram mais precocemente em relao ao tempo desde a relao sexual desprotegida. Houve aumento significativo no uso regular de anticoncepcionais entre os sujeitos que usaram AE do Grupo Medicado (88% versus 97%) e uma reduo sem significado estatstico no Grupo Controle. COnCluses: informao e entrega antecipada ampliaram o acesso e uso da AE e no reduziram o uso regular de anticoncepcionais, incluindo preservativos.

Abstract
PuRPOse: to compare two strategies of access to emergency contraception: only information and information with previous delivery of this contraceptive method, and its relationship with the use of this method and the regular use of contraceptives. MethOds: from August 2004 to January 2005, 18 to 49-year-old volunteers, attended at reproductive health clinics from six Brazilian towns were recruited. The subjects were randomly distributed in a group getting information about emergency contraception (Control Group), or in a group getting information about this method and previous delivery of the contraceptive (Medicated Group). Follow-up visits occurred into four and eight months. Person and McNemars tests were used for the statistical analysis. Results: from the 823 recruited subjects, 407 completed the 8-month-observation period and were the sample analyzed. Most of the subjects (61%) did not use the emergency contraceptive. The subjects from the Medicated Group used more emergency contraceptives (57%) than the ones from the Control Group (18%), and they did it more precociously, concerning the time since the unprotected sexual intercourse. There was a significant increase of regular use of contraceptives among the subjects who used emergency contraceptives in the Medicated Group (88% versus 97%) and a statistically nonsignificant decrease in the Control Group. COnClusiOns: information and previous delivery intensified the access and use of emergency contraceptives, and did not reduce the regular use of contraceptives, including condoms.

Correspondncia: Mnica Almeida Avenida Repblica do Chile, 230, 17 andar CEP 20031-170 Rio de Janeiro/RJ Fone: (21) 3861-2439/ Fax: (21) 3861-2469 E-mail: monica@bemfam.org.br Recebido 07/08/2007 Aceito com modificaes 15/02/2008

trabalho realizado pela bem estar Familiar no brasil beMFaM Rio de janeiro (Rj), brasil. Secretrio Executivo da Bem Estar Familiar no Brasil BEMFAM Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Coordenadora do Departamento de Pesquisas Sociais da Bem Estar Familiar no Brasil BEMFAM Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Pesquisadora da Bem Estar Familiar no Brasil BEMFAM Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Estatstico da Bem Estar Familiar no Brasil BEMFAM Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 5 Coordenadora do Departamento Mdico da Bem Estar Familiar no Brasil BEMFAM Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Apoio financeiro: da Bergstrom Foundation, Califrnia USA. Apoio Tcnico da Federao Internacional de Planejamento Familiar (IPPF), New York - USA
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Introduo
A anticoncepo de emergncia (AE) um mtodo hormonal indicado para evitar gravidez depois de uma relao sexual desprotegida, quando houver falha no uso de mtodo anticoncepcional ou em casos de violncia sexual1. A anticoncepo oral de emergncia pode atuar por meio da inibio ou retardo da ovulao, alterao do transporte dos espermatozides e do vulo, modificao do muco cervical e interferncia na capacitao espermtica. Sua ao se faz, portanto, antes da fecundao. Caso seja utilizada aps a implantao, no interrompe gravidez em curso2. Apesar da eficcia da AE ser conhecida h mais de 30 anos, constitui-se numa opo ainda pouco utilizada para reduo da gravidez no planejada e da morbimortalidade associadas ao abortamento inseguro, principalmente em pases da Amrica Latina3. Com o objetivo de ampliar o acesso e uso deste mtodo, em 1995, sete instituies, entre as quais a Organizao Mundial de Sade (OMS) formaram o Consrcio Internacional de Anticoncepo de Emergncia. No mesmo ano, o mtodo passou a integrar a lista de medicamentos essenciais da OMS. No que se refere ao contexto nacional, podem ser destacadas duas datas: 1996, com a incluso da AE na norma tcnica sobre anticoncepo do Ministrio da Sade, e 1999, com a comercializao de um produto especfico no mercado brasileiro. Os mtodos anticoncepcionais de emergncia disponveis e recomendados pelo Ministrio da Sade so: produto especfico (plulas de levonorgestrel) e mtodo Yuzpe (plulas combinadas comuns usadas em doses especiais). A anticoncepo hormonal de emergncia eficaz at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, sendo tanto mais eficaz quanto mais precocemente for usada. Devido a esta particular caracterstica de uso, importante que as mulheres tenham condies de acesso rpido ao mtodo, nos casos indicados. O acesso AE pode ser dificultado por vrios tipos de barreiras, tais como falta de informao, incluindo a percepo equivocada de que o mtodo poderia ser abortivo, aspectos morais e culturais, preo dos produtos e a exigncia de prescrio mdica4,5. Outra barreira relevante a preocupao dos profissionais quanto ao potencial negativo que a informao mais ampla sobre o mtodo poderia ter sobre o uso regular de anticoncepcionais, em especial preservativos6-9. Apesar desta preocupao no ter sido confirmada por estudos realizados em outros pases10-14, a falta de estudos nacionais segue sendo uma barreira para que muitos profissionais ampliem a prescrio da AE. O trabalho aqui exposto um estudo longitudinal, que tem como objetivo comparar duas estratgias de acesso AE no contexto brasileiro (AE) informao com entrega antecipada do mtodo e somente informao considerando o padro de uso da AE e os efeitos do acesso AE sobre o uso regular de anticoncepcionais, incluindo preservativos.

Mtodos
A pesquisa foi realiazada pela BEMFAM nos Estados do Rio de Janeiro, Cear; Maranho, Paraba, Pernambuco e Rio Grande do Norte. Entre agosto de 2004 e janeiro de 2005, foram recrutadas 823 voluntrias em seis clnicas de sade reprodutiva da organizao no governamental Bem Estar Familiar no Brasil (Bemfam), localizadas nas cidades de So Lus, Fortaleza, Natal, Joo Pessoa, Recife e Rio de Janeiro. Os critrios de incluso foram: mulheres que buscaram atendimento ginecolgico com idade entre 18 e 49 anos; com atividade sexual (que tiveram relaes sexuais nas ltimas quatro semanas); mulheres que no estavam grvidas nem desejavam engravidar nos prximos seis meses. Foram excludas do estudo as mulheres submetidas ligadura de trompas, usurias de dispositivo intra-uterino (DIU) e aquelas com suspeita de gravidez ou que desejassem engravidar nos prximos seis meses. A pesquisa e seus instrumentais foram submetidos e aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Bemfam e as voluntrias, aps receberem todas as informaes sobre a pesquisa, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Em cada clnica, foram formados aleatoriamente dois grupos: Grupo Medicado (informao e entrega antecipada) e Grupo Controle (somente informao). Todas as mulheres (Grupos Medicado e Controle) receberam informaes sobre a AE, uso de preservativos e preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), e receberam material impresso sobre o mtodo. O perodo de observao do estudo foi de oito meses, com a realizao de trs entrevistas: no recrutamento, quatro e oito meses aps. Aps a entrevista mdica para recrutamento, as mulheres do Grupo Medicado receberam dois kits compostos cada um por duas doses do produto especfico (quatro comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel), um preservativo masculino e um folheto sobre a AE. As mulheres do Grupo Controle receberam tambm, no momento da entrevista, dois kits, cada um contendo um preservativo masculino e um folheto sobre a AE. importante salientar que todas as participantes da pesquisa, independentemente se pertencentes ao Grupo Medicado ou ao Grupo Controle, foram informadas que, se porventura houvesse necessidade, poderiam retornar s clnicas da Bemfam para receberem AE a qualquer momento. Esta demanda foi caracterizada como extra e registrada em instrumental prprio. Para a coleta das informaes nas distintas fases da pesquisa, foram utilizados questionrios especficos. Na primeira fase (recrutamento) foi empregado o questionrio A1, que

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abarcava dados sociodemogrficos, assim como informaes sobre reproduo e anticoncepo, permitindo a identificao do perfil das entrevistadas. Nas demais fases denominadas de primeira visita de seguimento e de segunda visita de seguimento os questionrios S1 e S2 foram usados no regresso dos sujeitos s clnicas, com o objetivo de atualizar o grupo participante, assim como suas informaes. Para saber o tipo de instrumental, questionrio S1 ou S2, a ser respondido durante as visitas de seguimento da pesquisa, perguntava-se participante se ela fez uso da AE nos perodos observados (entre o recrutamento e a primeira visita de seguimento e entre a primeira visita de seguimento e a segunda visita). Caso a resposta fosse positiva, a voluntria respondia s perguntas do questionrio S1, elaborado para as mulheres que fizeram uso da AE. Caso a participante no tivesse feito uso, o questionrio S2, elaborado para aquelas que no utilizaram o mtodo durante o perodo em questo, era respondido. Tambm, durante as visitas de regresso s clnicas, caso houvesse necessidade, insumos e materiais educativos eram disponibilizados para as participantes do estudo. Para a verificao de diferenas estatisticamente significativas entre variveis quantitativas, foi utilizado o teste do 2 de Pearson. Para testar a significncia das mudanas ocorridas no uso regular da anticoncepo antes e aps o uso da AE, utilizou-se o teste de McNemar, em funo da anlise de amostras pareadas e em dois momentos de observao15. No houve incentivos financeiros para participao no estudo. Como uma estratgia para minimizar as perdas, ofereceu-se a cada participante, no retorno da primeira visita de seguimento, uma ajuda de custo de R$10,00 (dez reais) e, para aquelas que retornavam para a segunda visita de seguimento, uma consulta ginecolgica e uma citologia cervical sem custos, se necessrio.

pardas, 34% brancas, 9% negras e 2% asiticas. Um pouco mais de trs quartos das participantes concluram o ensino mdio ou tinham escolaridade maior. Das mulheres com histria de gravidez anterior ao estudo, 52% relataram pelo menos um episdio de abortamento.
Recrutamento (823) x Medicado (419) x Controle (404) Perda no retornaram (249) x Medicado (130) x Controle (119) Primeiro seguimento (574) x Medicado (289) x Controle (285)

Usaram AE (158) x Medicado (131) x Controle (27)

No usaram AE (416) x Medicado (163) x Controle (253)

Perda (167) x No retornaram (111) x Medicado (50) x Controle (61) x Excludas (56) x Medicado (24) x Controle (32) Segundo seguimento (407) x Medicado (215) x Controle (192)

Usaram AE (157) x Medicado (122) x Controle (35)

No usaram AE (250) x Medicado (93) x Controle (157)

Figura 1 - Nmero de casos recrutados e que completaram as visitas de seguimento, por grupo de estudo. AE=anticoncepo de emergncia.

Resultados
Nas seis clnicas, foram recrutadas 823 voluntrias, sendo 419 aleatoriamente alocadas no Grupo Medicado e 404 no Grupo Controle. Das 823 voluntrias recrutadas, 407 (49,5%) completaram oito meses de observao, sendo 215 do Grupo Medicado e 192 do Grupo Controle. Houve 56 casos que foram excludos do estudo por impossibilidade de seguimento em funo de mudanas de endereo e no conformidade com os critrios de incluso (Figura 1). As caractersticas demogrficas e sociais do grupo recrutado e do grupo que completou o perodo de observao foram similares. Os resultados descritos a seguir referem-se aos 407 casos que completaram o estudo. Observou-se que 62% tinham entre 20 e 29 anos de idade, sendo a mdia de idade de 26,9 anos. A maioria dos casos (57%) no tinha filhos. A distribuio percentual dos casos por idade, situao conjugal e nmero de filhos est detalhada na Tabela 1. Em relao cor/raa, 55% eram

Tabela 1 - Distribuio percentual das mulheres que completaram o estudo por idade, situao conjugal e nmero de filhos vivos
Caractersticas Idade <20 anos 20-29 30-34 35 e mais Situao conjugal Solteira Casada Unio consensual Separada/divorciada Nmero de filhos vivos No tem filhos 1 filho 2 filhos 3 filhos e mais Nmero mdio de filhos vivos Total Nmero 56,6 27,7 12,3 3,4 1,4 100,0 407 56,8 29,5 12,5 1,2 9,5 62,0 13,5 15,0 Porcentagem

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Tabela 2 - Distribuio percentual das mulheres, segundo uso e freqncia de uso da AE, por grupo de estudo
Grupos de estudo Medicado Uso da AE* Usou No usou Total Nmero Freqncia de uso** 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes ou mais Total Nmero
*

Controle 18,2 81,8 100,0 192 54,8 29,0 9,7 6,5 100,0 35

Total 38,6 61,4 100,0 407 37,6 26,8 19,7 15,9 100,0 157

56,7 43,3 100,0 215 33,3 26,2 22,2 18,3 100,0 122
**

p<0,000; p<0,05.

Tabela 3 - Distribuio percentual das mulheres que usaram AE, segundo o uso de mtodos anticoncepcionais no recrutamento (antes) e no final do estudo, por grupo
Uso de mtodos anticoncepcionais % no usando mtodo % usando algum mtodo Injetvel Plula Preservativo masculino Coito interrompido Total Nmero
*

Grupo de estudo Medicado Antes 12,3 87,7 7,4 22,1 56,6 1,6 100,0 122 Final 3,2* 96,8 9,5 24,6 59,5 3,2 100,0 122 Controle Antes 5,7 94,3 2,9 28,6 62,8 0,0 100,0 35 Final 9,7** 90,3*** 0,0 22,6 67,7 0,0 100,0 35 Total Antes 10,8 89,2 6,4 22,5 58,0 1,3 100,0 57 Final 4,5 95,5 7,6 24,2 61,2 2,5 100,0 157

p=0,001; p=0,32;
**

***

p=0,32.

outro mtodo (46%). Houve uma diferena significativa (p<0,05) no uso da AE pelas mulheres com histria de abortamento (61%), em comparao com mulheres sem histria de abortamento (39%). Entre as mulheres que utilizaram a AE durante o estudo, 73% usaram o mtodo at um dia aps a relao sexual na qual perceberam risco de engravidar, 17% at dois dias, 8% at trs dias e 2% quatro ou mais dias aps. No Grupo Medicado, o uso foi feito, em 42% dos casos, at 12 horas aps a relao sexual desprotegida, enquanto este percentual, no Grupo Controle, foi de 28%. Foram relatados efeitos colaterais por 21% das mulheres que usaram AE, sendo mais comuns nusea (64%), cefalia (33%) e sensibilidade mamria (12%). No foi registrado nenhum caso de gravidez durante o estudo. O comportamento contraceptivo da populao investigada foi feito por meio da comparao da prevalncia de uso de mtodos anticoncepcionais em dois momentos distintos: no recrutamento e na segunda visita de seguimento. Observou-se um aumento na prevalncia do uso regular de mtodos anticoncepcionais, que, em mdia, passou de 89 para 96% (p=0,002, no teste de McNemar). No Grupo Medicado, observou-se um aumento na prevalncia de uso da anticoncepo de 88% no recrutamento para 97% no final do estudo (p=0,001, no teste de McNemar). O aumento da prevalncia de uso da anticoncepo neste grupo foi resultado do aumento de uso de todos os mtodos citados pelas mulheres (Tabela 3). O declnio verificado no Grupo Controle no teve significncia estatstica (p=0,32, no teste de McNemar).

A maior parte dos casos (61%) no fez uso da AE. A AE foi utilizada por 39% das mulheres em algum momento durante o estudo, sendo 57% do Grupo Medicado e 18% do Grupo Controle (Tabela 2). Em 98% das vezes, utilizouse o produto especfico contendo levornogestrel. Constatou-se que, no Grupo Medicado, houve uma maior freqncia de uso da AE em comparao ao Grupo Controle. A proporo de mulheres que utilizaram trs vezes e quatro ou mais vezes foi superior no Grupo Medicado (22 e 18%, respectivamente) do que no Grupo Controle (10 e 7%, respectivamente). A anlise da fonte de obteno do mtodo demonstra que a AE utilizada foi obtida em 83% dos casos nas clnicas Bemfam e em 16% nas farmcias. A grande maioria das mulheres do Grupo Medicado (96%) relatou as clnicas Bemfam como fonte de obteno do mtodo. Entre as participantes do Grupo Controle que fizeram uso da AE, quase dois teros (65%) compraram o mtodo na farmcia, apesar de terem sido informadas que poderiam recorrer s clnicas. As principais razes apontadas para o uso da AE durante o estudo foram: relao sexual sem proteo anticoncepcional (48%) e falha no uso de

Discusso
A maior parte dos casos que completaram o estudo eram mulheres jovens, solteiras e com nvel mdio de escolaridade. Um dado relevante o expressivo percentual de mulheres com relato de pelo menos um abortamento antes de ingressar no estudo (52%), indicando alta vulnerabilidade para gravidez no planejada. Apesar de terem informao e acesso gratuito AE, a maioria dos casos (61%) no a utilizou no perodo de oito meses de observao. Entre as mulheres que usaram o mtodo (39%), o uso foi maior no Grupo Medicado do que no Grupo Controle, 57 e 18%, respectivamente. O uso repetido foi tambm mais freqente no Grupo Medicado. De especial relevncia a observao de que o uso do mtodo foi mais precoce no Grupo Medicado: 42% usaram AE at 12 horas aps a relao sexual desprotegida, enquanto, no Grupo Controle, este percentual foi de 28%. Desde que o mtodo tanto mais efetivo quanto mais precocemente depois da relao sexual desprotegida for usado, a entrega antecipada favoreceu o uso mais precoce do mtodo. A maior parte dos

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casos do Grupo Controle que usou AE obteve o mtodo em farmcias. A no disponibilidade do mtodo em mos no momento da relao sexual desprotegida pode ter influenciado no menor uso do Grupo Controle. A preocupao de que o uso da AE levaria a um relaxamento do uso regular de anticoncepcionais no se confirmou. Pelo contrrio, houve aumento significativo de uso da anticoncepo regular no Grupo Medicado, inclusive do uso de preservativos, e uma reduo no significativa no conjunto de mtodos do Grupo Controle. Ainda assim, o uso de preservativos no Grupo Controle passou de 63 para 68%. Algumas hipteses para explicar este aumento do uso da anticoncepo regular so o reforo da orientao anticoncepcional e para preveno de DST/HIV para as participantes do estudo e uma maior percepo do risco para gravidez no planejada. Os resultados do estudo confirmam dados de estudos similares realizados em outros pases11-14,16. Em uma reviso completa dos ensaios clnicos publicados sobre entrega antecipada de AE e sua relao com as taxas de gravidez, DST e comportamento sexual e contraceptivo, foram selecionados oito estudos, representando 6.389 casos nos Estados Unidos, China e ndia17. A entrega antecipada no reduziu as taxas de gravidez no planejada, apesar da maior freqncia de uso e do uso mais precoce com a entrega antecipada. No houve aumento de DST nem da ocorrncia de relaes sexuais desprotegidas. No houve mudana no padro de uso de mtodos anticoncepcionais. A utilizao de preservativos foi similar entre as mulheres que receberam e as que no receberam o mtodo antecipadamente. O presente estudo apresenta algumas limitaes. Primeiramente, a populao estudada refere-se a um segmento especfico: mulheres atendidas em servios de sade reprodutiva da rede privada em localidades urbanas das regies Nordeste e Sudeste do Brasil. Alm disso, h um expressivo percentual de usurias de preservativos masculinos em ambos os grupos, decorrente do amplo trabalho de preveno s DST/HIV realizado nas clnicas Bemfam. Dessa forma, os resultados no podem ser generalizados para a populao como um todo. Em segundo lugar, importante mencionar que no est claro o vis que possa ter ocorrido nas perdas ocasionadas pelas visitas de seguimento (50,5% de perda do recrutamento segunda visita de seguimento). Entretanto, deve-se considerar que as taxas de perda foram prximas s de outros estudos e comparaes das distribuies percentuais de diversas caractersticas da populao estudada, segundo o Grupo Medicado e o Grupo Controle ou segundo a amostra inicial (constituda pelas mulheres recrutadas) comparada amostra final (constituda por aquelas que finalizaram o estudo), revelaram-se muito similares. Outro aspecto a ser mencionado que o estudo utiliza informao retrospectiva

(caractersticas sociodemogrficas, histria reprodutiva, uso da anticoncepo etc.), o que, devido a sua natureza, poderia estar sujeita a erro de memria. Apesar das diferenas culturais e na prestao de servios, o padro de uso da AE com o acesso facilitado tem se mostrado similar em diversos pases. A preocupao dos profissionais quanto ao abandono da anticoncepo regular e do uso de preservativos no foi confirmada por nenhum dos ensaios clnicos realizados at o momento. A divulgao destas pesquisas fundamental para a reduo das barreiras mdicas prescrio de AE. As pesquisas mais recentes sobre o uso da AE tm identificado outras questes relevantes, relacionadas no reduo das taxas de gravidez no planejada, apesar do maior uso da AE. Uma questo recorrente tem sido a no utilizao de AE em situaes de risco17. Nelson10 analisou as barreiras ao uso de preservativos e AE. Das 95 mulheres que tiveram pelo menos uma relao sexual desprotegida nas duas semanas que antecederam a avaliao, 37 (39%) relataram uso da AE pelo menos uma vez. Os motivos alegados para o no uso foram similares aos apontados para o no uso de preservativos: percepo de no estar em risco porque realizaram coito interrompido ou porque pensaram no estar no perodo frtil. A maior percepo de risco pode explicar o fato de que, no nosso estudo, a utilizao de AE tenha sido significativamente maior entre as mulheres com histria de abortamento. O conhecimento acumulado com os diversos estudos apresentados nos permite inferir que o acesso informao e aos produtos para AE deve ser ampliado significativamente. Com uma orientao consistente, as mulheres podem fazer uso da AE nos casos indicados, sem deixar de lado o uso regular de anticoncepcionais e a proteo contra DST. No entanto, h desafios a serem enfrentados. Por que, tendo acesso facilitado informao e ao mtodo, mulheres que tm relaes sexuais desprotegidas no fazem uso da AE? Que fatores levam ao no uso nos diferentes grupos populacionais? Quais so as intervenes comportamentais mais efetivas para que as mulheres reconheam a prpria vulnerabilidade gravidez no planejada? So necessrios estudos que abordem estas questes e que contemplem distintos segmentos populacionais como, por exemplo, mulheres usurias dos servios da rede pblica de sade.

Agradecimentos
Agradecemos s Fundaes Bergstrom e West Wind, pelo apoio financeiro, e ngela Heimburger e Federao Internacional de Planejamento Familiar, pelo apoio tcnico para a implementao do estudo.

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