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Revista Brasileira

de Odontologia
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Princpios biolgicos do tratamento endodntico de
dentes com polpa viva
Biological principles of endodontic treatment of teeth with vital pulp
Jos F. Siqueira Jr.
Isabela N. Ras
Hlio P. Lopes
Flvio R. F. Alves
Julio Cezar M. Oliveira
Luciana Armada
Jos C. Provenzano
Professores do Programa de Mestrado e Doutorado
em Endodontia da Unesa
RESUMO
Na clnica endodntica diuturna, o profssional
se depara basicamente com trs condies que re-
querem tratamento: polpas vitais, polpas necrosadas
e casos de retratamento. O sucesso do tratamento
endodntico depende do reconhecimento das idios-
sincrasias de cada uma destas trs condies. Ca-
nais radiculares contendo polpa viva so isentos de
infeco, a qual geralmente se restringe poro
exposta da polpa coronria. O sucesso do tratamento
endodntico nestes casos ento vai depender princi-
palmente da manuteno da cadeia assptica durante
os procedimentos intracanais. Este artigo revisa os
princpios biolgicos do tratamento de dentes com
polpa viva, visando fornecer ao clnico condies
para melhorar o resultado do tratamento endodntico
destes casos.
Palavras-chave: tratamento endodntico; pulpite
irreversvel; assepsia.
ABSTRACT
In daily endodontic practice, the clinician basically
faces 3 conditions that require treatment: vital pulps,
necrotic pulps and retreatment cases. Root canals of
vital teeth are free of infection, which if present is res-
tricted to the exposed portion of the coronal pulp. The
success of the endodontic treatment will depend on
the maintenance of the aseptic chain during intracanal
procedures. This paper reviews the biologic principles
of the endodontic treatment of vital teeth, with the pur-
pose to provide the clinician with better conditions to
improve the treatment outcome.
Keywords: endodontic treatment; irreversible
pulpitis; asepsis.
Introduo
U
ma viso mais abrangente direcionada flosofa de tratamento endo-
dntico revela que na prtica clnica diuturna, o profssional pode se
deparar basicamente com trs condies endodnticas que requerem
tratamento polpas vitais, polpas necrosadas e casos de retratamento. O su-
cesso do tratamento endodntico depende do reconhecimento das peculiari-
dades de cada uma destas trs condies. A diferena fundamental entre elas
reside no fato de que os casos de polpa necrosada e de retratamento so ca-
racterizados pela presena de infeco, enquanto os de polpas vitais so livres
de infeco. Para que um elevado ndice de sucesso de magnitude similar seja
obtido para estas trs condies, deve-se reconhecer que medidas terapu-
ticas diferenciadas devem ser institudas. Em outras palavras, o tratamento
para tais condies deve ser calcado em estratgias diferentes, se o mesmo
ndice de sucesso esperado. Este artigo discute os princpios biolgicos do
tratamento de dentes com polpa viva. Um artigo futuro se concentrar nos
casos de dentes com polpa necrosada e com leso perirradicular associada.
Biopulpectomia
Pode ser defnida como a remoo da polpa vital, normal ou infamada.
Este procedimento microcirrgico tem sua indicao primordial nos casos
de pulpite irreversvel ou onde houve fracasso do tratamento conservador.
Existem ainda situaes clnicas onde a polpa, apesar de estar clinica-
mente normal, necessitar ser removida, principalmente em dentes que sero
submetidos a procedimentos periodontais, protticos ou cirrgicos, onde o
tratamento endodntico passa a ser de fundamental importncia dentro
do plano de tratamento global do paciente. Esta situao conhecida como
biopulpectomia eletiva.
Infeco pulpar
Embora agentes fsicos e qumicos possam causar infamao pulpar, em
geral esta no ir persistir porque tais estmulos tambm no so usualmente
persistentes. Na realidade, micro-organismos e seus produtos representam o
principal fator causador de agresses ao tecido pulpar.
Em uma leso de crie dentinria, a simples difuso dos produtos bacte-
rianos pelos tbulos dentinrios sufciente para desencadear um processo
infamatrio pulpar, ou seja, a polpa se infama antes mesmo de sua fran-
ca exposio (2, 9). Estes casos so usualmente diagnosticados como pulpite
reversvel, pois uma vez removida a crie a polpa volta ao normal. Mesmo
quando h exposio da polpa cavidade oral (por crie ou outros fatores),
enquanto permanecer vital, a polpa consegue se defender da invaso bacte-
riana por meio da infamao. A infeco se restringe superfcie exposta do
tecido, no nvel da cmara pulpar (Figura 1). Mais profundamente, a polpa
dos canais radiculares e os tecidos perirradiculares no estaro infectados,
mas normais ou apenas infamados (13). Contudo, uma vez que no poss-
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vel estabelecer clinicamente o quanto uma polpa exposta foi
afetada, estes casos so classifcados como pulpite irrevers-
vel e requerem um tratamento mais invasivo, que pode ser a
pulpotomia (parcial ou total) ou a biopulpectomia (Figura 5
e 6). A opo geralmente recai sobre a ltima, pois o ndice
de sucesso do tratamento endodntico de dentes com pol-
pa viva muito maior do que do tratamento conservador
pulpar (11). Isto se justifca pelo fato de que quanto maior
a parte de tecido pulpar removida, maior ser a margem de
segurana quanto probabilidade de removermos a poro
tecidual afetada em decorrncia da agresso microbiana di-
reta oriunda da exposio por crie.
Objetivos da Biopulpectomia
Do ponto de vista flosfco, a biopulpectomia assume
um carter profltico, pois visa essencialmente prevenir o
desenvolvimento de uma leso perirradicular. Uma polpa
infamada irreversivelmente removida para prevenir a ne-
crose e infeco subsequentes, sendo ento substituda pela
obturao do sistema de canais radiculares.
imperioso ento ressaltar que sucesso do tratamen-
to endodntico em dentes polpados est na dependncia
direta de dois fatores bsicos: a no introduo de bac-
trias no sistema de canais radiculares (assepsia) e a no
utilizao de substncias com alto poder citotxico que
poderiam desencadear ou manter uma inf lamao nos
tecidos perirradiculares.
Assepsia
Como os procedimentos endodnticos so realizados
em um ambiente com alto risco de contaminao, cabe ao
profssional estar bastante alerta e utilizar estratgias bem
defnidas para no levar micro-organismos para o interior
do sistema de canais radiculares. Em casos de polpa viva,
a infeco se restringe poro superfcial do tecido pul-
par exposto, enquanto que a polpa radicular est infamada,
mas no infectada. Assim, prevenir a entrada de micro-or-
ganismos no canal de sua importncia para o sucesso do
tratamento de dentes com polpa viva. Ao mesmo tempo, a
infeco da parte superfcial da polpa exposta deve ser com-
batida.
Assepsia ento chave para o sucesso do tratamento
endodntico e envolve alguns procedimentos essenciais. A
remoo total de crie, placa bacteriana, clculo, hiperpla-
sias gengivais invaginadas nas destruies coronrias e a
reconstruo da poro dentria perdida, por exemplo, so
medidas preventivas que iro propiciar uma melhor condi-
o de assepsia antes do incio do tratamento (13) (Figura 2).
Aps o preparo do dente, procede-se a antissepsia da
cavidade bucal atravs de bochecho com soluo antissp-
tica, como, por exemplo, uma soluo de digluconato de
clorexidina a 0,12% por 1 minuto. Em sequncia, aplica-se
o isolamento absoluto do campo operatrio. A utilizao do
isolamento absoluto imprescindvel durante a execuo do
tratamento endodntico, no apenas para manuteno da
cadeia assptica, mas tambm por aspectos legais. Quan-
do da impossibilidade de isolar o dente, o tratamento est
contraindicado.
Aps a aplicao do isolamento absoluto e antes de qual-
quer procedimento endodntico, procede-se a desconta-
minao do campo operatrio, incluindo dente, grampo e
lenol de borracha, atravs do uso de uma gaze ou algodo
embebido em perxido de hidrognio a 3%, seguido pela
aplicao de lcool iodado a 5%, clorexidina a 2% ou hipo-
clorito de sdio (NaOCl) a 2,5% (13) (Figura 3).
Aps o preparo da cavidade de acesso e a remoo da pol-
pa coronria, deve-se proceder profusa irrigao da cma-
ra pulpar com soluo de NaOCl na concentrao de 2,5%.
Este procedimento no apenas promove a remoo de restos
pulpares e de cogulos sanguneos (limpeza e preveno do
escurecimento da coroa), mas tambm permite combater a
possvel infeco da superfcie do tecido pulpar exposto.
Outro aspecto de grande relevncia para manuteno da
cadeia assptica evitar a contaminao da parte dos instru-
mentos endodnticos estreis que ser introduzida no canal,
pelo toque intencional ou acidental com os dedos. Isto pode
veicular bactrias contaminantes da luva para o interior do
canal, gerando potencial para uma infeco secundria.
Alm disso, tocar a parte ativa de um instrumento que j foi
levado ao canal incorre em risco de contaminao do pro-
fssional em caso de acidente perfurante com o instrumento.
Existem dispositivos e/ou manobras especiais que permitem
o profssional pr-encurvar o instrumento ou introduzi-lo
em um contra-ngulo sem a necessidade do toque com os
dedos na parte do instrumento que penetrar no canal.
Respeitando a Biologia Perirradicular
A severidade do processo infamatrio perirradicular
aps os procedimentos endodnticos proporcional ao
trauma causado aos tecidos, isto , quanto maior a intensi-
dade da injria, mais severa ser a intensidade da resposta
infamatria (12). Portanto, os procedimentos clnicos de-
vem ser realizados com o intuito de minimizar esta infa-
mao e, ao mesmo tempo, manter a normalidade dos teci-
dos vivos remanescentes.
Em relao ao limite apical de instrumentao, alguns
autores recomendam a medida de 1 a 2mm aqum do fora-
me, na tentativa de preservar a vitalidade do tecido pulpar
apical (coto pulpar). No entanto, salienta-se que a manu-
teno da vitalidade do coto pulpar no previsvel, par-
ticularmente durante a instrumentao de canais curvos e
atresiados. Outrossim, o uso de NaOCl como substncia
qumica auxiliar em diferentes concentraes pode condu-
zir infamao severa ou necrose do coto (7), como resul-
tado da toxicidade desta substncia (8).
A reparao tecidual ps-tratamento endodntico de
total responsabilidade dos tecidos perirradiculares, princi-
palmente do ligamento periodontal. Assim, a remoo ou
no do coto pulpar no importa sobre o ponto de vista
biolgico, uma vez que o reparo perirradicular realizado
pelo ligamento periodontal. Recomendamos utilizar uma
lima de patncia, de pequeno calibre (no mximo n 25) e
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que alcana a abertura do forame apical (Figura 4). O instrumento de patncia proporciona uma maior remoo de material
contido no canal cementrio, assim como a penetrao e a renovao da soluo qumica auxiliar (hipoclorito de sdio) em
toda a extenso do segmento apical do canal radicular. O canal ento deve ser alargado 1 mm aqum do forame at instru-
mentos de calibre compatveis com a anatomia do canal (11). Esta medida considerada como o comprimento de trabalho.
Aps o preparo, o cone principal usado na obturao dever se adaptar no comprimento de trabalho, o qual ser o limite
apical de obturao. Uma vez que o forame apical foi mantido patente durante o tratamento, uma pequena quantidade de
cimento endodntico pode ser forada para este segmento mais apical e formar um puf apical. Embora isto no seja de-
cisivo para o sucesso do tratamento, tambm no prejudicial.
Considerando que a assepsia o fator decisivo em prevenir o desenvolvimento de uma leso perirradicular aps o trata-
mento de dentes com polpa vital, poderia ser argumentado que o emprego de NaOCl no necessrio e deveria ser evitado
para manter o coto vital. Na verdade, manter o canal inundado com NaOCl durante a instrumentao de canais ajuda a
manter a cadeia assptica, justifcando o emprego desta soluo mesmo em casos vitais no infectados. Alm disso, a irri-
tao dos tecidos perirradiculares causada pelo NaOCl usualmente transitria e restrita a uma pequena rea tecidual, o
que no gera efeitos adversos substanciais (1, 3, 14). Embora o NaOCl seja bastante citotxico em estudos laboratoriais, esta
toxicidade no signifcante do ponto de vista clnico (4). Assim, o NaOCl a soluo eleita para casos de biopulpectomia
por apresentar capacidade solvente de matria orgnica, o que auxilia na limpeza do sistema de canais radiculares, e por ter
atividade antimicrobiana que ajuda a manter o canal em condies asspticas, evitando os riscos de infeco secundria
transoperatria. Livre de micro-organismos, os tecidos perirradiculares iro se reparar normalmente aps a concluso da
terapia endodntica, a despeito de uma irritao efmera em uma pequena rea tecidual causada pelo NaOCl.
Figura 1. Exposio pulpar. A infeco nestes
casos se restringe rea de polpa exposta
Figura 4. Patncia
foraminal
Figura 5. Tratamento endodntico de incisivo superior com pulpite irreversvel
Figura 2. Remoo de placa antes do isolamen-
to absoluto
Figura 3. Descontaminao do campo
operatrio
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Momento da Obturao
Aps a realizao do preparo qumico-mecnico em
dentes com polpa viva, duas so as opes de tratamento: a
obturao do sistema de canais radiculares na mesma sesso
operatria; ou a colocao de uma medicao intracanal,
postergando-se a concluso do tratamento para uma segun-
da sesso. O fato de que na biopulpectomia a polpa encon-
tra-se infamada, mas no infectada, permite a concluso do
tratamento em sesso nica, no havendo a necessidade de
empregar-se um medicamento entre as consultas para auxi-
liar na desinfeco do canal.
Na impossibilidade de se completar o tratamento em ses-
so nica aps a biopulpectomia e o preparo qumico-me-
cnico do sistema de canais radiculares, a ausncia de uma
medicao intracanal pode acarretar o retardo do processo
de reparo devido persistncia de um processo infamatrio
na regio perirradicular (5). Portanto, faz-se necessrio o
emprego de uma substncia que, alm de ser biocompatvel
com os tecidos vivos remanescentes, controle a intensidade
do processo infamatrio decorrente do trauma cirrgico
do corte e remoo da polpa e preparo qumico-mecnico
e que previna a infeco do canal durante o perodo entre
as consultas (10). Deve-se optar por uma associao corti-
costeroide-antibitico quando o canal no foi totalmente
instrumentado e por uma pasta de hidrxido de clcio
quando o preparo estiver concludo. Uma vez que nos ca-
sos de biopulpectomia no h infeco do canal, pode-se
optar pelo emprego de veculos inertes para o hidrxido
de clcio, como a gua destilada, o soro fisiolgico, a so-
luo anestsica ou a glicerina.
Se houver disponibilidade de tempo e se no houver sus-
peita de quebra da cadeia assptica, procede-se a obturao
Perspectivas
O desenvolvimento de tcnicas de regenerao pulpar,
inclusive envolvendo clulas-tronco, tem sido objeto de
foco por agncias norte-americanas de fomento pesqui-
sa, contando com um nmero crescente de pesquisadores
envolvidos nestes projetos. Estas tcnicas visam a reparar
de forma previsvel polpas acometidas por infamao atu-
almente considerada irreversvel (exposio por crie) ou
mesmo induzir a formao de uma nova polpa aps a ne-
crose ou remoo para tratamento prvio (6). Contextual-
mente, considerando-se que a Endodontia essencialmente
visa a preveno e o tratamento da patologia perirradicu-
lar, a principal vantagem de o endodontista se envolver com
procedimentos que regenerem de forma previsvel polpas
expostas por crie ou que levem formao de uma nova
polpa seria na preveno da patologia perirradicular, uma
vez que esta no se forma quando da presena de uma pol-
pa sadia, logo no infectada, no canal, mantendo a sade
perirradicular da melhor forma possvel. Os avanos das
pesquisas nesta rea oferecem um futuro promissor para a
Endodontia regenerativa.
imediata do sistema de canais radiculares. Em casos de bio-
pulpectomia, esta a conduta ideal, uma vez que no esta-
mos lidando com um processo infeccioso no canal e quanto
mais rpido o tratamento for concludo, menor o risco de
haver uma infeco secundria do canal, o que colocaria em
risco o sucesso da terapia. Nos casos em que h suspeita de
quebra da cadeia assptica, est indicado o emprego de me-
dicao intracanal com pasta de hidrxido de clcio em um
veculo biologicamente ativo, como o paramonoclorofenol
canforado (pasta HPG) ou a clorexidina.
Figura 6. Tratamento endodntico de molar superior com pulpite irreversvel
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Referncias Bibliogrficas
Recebido em: 26/05/2011 / Aprovado em: 10/06/2011
Jos F. Siqueira Jr.
Faculdade de Odontologia da Universidade Estcio de S
Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580/cobertura, Recreio
Rio de Janeiro/RJ, Brasil - CEP: 22790-710
E-mail: siqueira@estacio.br
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