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Instrumentao Cirrgica

1 INTRODUO O ato cirrgico era praticado bem antes do aparecimento de instrumental sofisticado, sendo

utilizados bisturis de pedra, pederneiros amolados e dentes de animais. Com a utilizao do ao inoxidvel, foi propiciado um material superior para a fabricao de instrumentais cirrgicos. A introduo da anestesia em 1840 e a adoo da tcnica de anti-sepsia de Lister, por volta de 1880, influenciaram grandemente a confeco do instrumental cirrgico, j que permitiram ao cirurgio trabalhar de forma mais lenta e eficaz, realizando procedimentos mais longos e mais complexos. A forma dos instrumentais tem sido criada com base na capacidade de o cirurgio visualizar, manobrar, diagnosticar e manipular o tecido com uma instrumentao cada vez menor. Contudo, a conseqncia de uma melhor forma dos instrumentais o alto custo, menos disponibilidade de instrumentao parecida, maior dificuldade na limpeza e cuidados e uma necessidade cada vez mais freqente de manusear e cuidar adequadamente do material.

2 CLASSIFICAO

Por existirem em grande nmero e variedade, os instrumentais so agrupados de acordo com sua funo ou uso principal (pois a maioria deles possui mais de uma utilidade) e tambm quanto ao tempo de utilizao no ato operatrio. A ordem desse agrupamento segue, de maneira geral, a mesma ordem de utilizao do material no campo operatrio: inicialmente se faz a direse da pele, seguida de preenso das estruturas e hemostasia. Aps trmino da abertura, promove-se a exposio do rgo ou da cavidade, seguida do ato operatrio principal com instrumental especial, e por fim, realizandose a sntese dos tecidos.

TIPO

INSTRUMENTAL

FUNO

Direse Preenso Hemostasia Exposio Especial Sntese

Bisturi, tesoura Pinas anatmica, dente-de-rato Pinas Kelly, Crille, Halsted Doyen, Farabeuf, Volkman Pinas de Backaus, Duval, Allis Porta-agulhas e agulhas

Corte, divulso Reparar estruturas Pinamento de vasos Afastamento de tecidos Peculiar Unio de tecidos

2.1- Instrumentais de direse:

Direse a manobra cirrgica destinada a promover uma via de acesso atravs dos tecidos, sendo desta forma desempenhada por instrumentais cortantes ou perfurantes. Constitudos fundamentalmente pelo bisturi e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem considerar o trpano e a rugina, por exemplo, como instrumentais de direse.

a) Bisturi:
Caracterizado por um cabo metlico, geralmente reto, onde pode ser encaixada uma variedade de lminas (descartveis e removveis) para incises e disseces de estruturas. O tamanho e o formato do cabo e das lminas so adaptados aos diversos tipos de incises, sendo principalmente utilizados os cabos de n 3 e 4. O cabo n 3 destinado para lminas pequenas em cirurgias mais delicadas. O cabo n 4 destinado para lminas maiores. O bisturi empunhado de duas formas principais: tipo lpis (em incises pequenas); e tipo arco de violino (para incises longas, retilneas ou de curvas suaves).
Exemplos de cabos de bisturi

Empunhadura tipo lpis

Empunhadura arco de violino

b) Tesouras:
Tm como funo principal efetuar cortes corte ou divulso de tecidos orgnicos, alm de cortar materiais como gaze, fios, borracha, entre outros. As tesouras variam no tamanho (longas, mdias e curtas), no formato da ponta (ponteaguda e rombas), na curvatura (retas e curvas) e em outros pormenores, cada uma com uma finalidade especfica, adequada a cada fase do ato operatrio e especialidade cirrgica. Existem vrios modelos bsicos, dentre eles destacamse: Tesoura de Mayo: pode ser reta ou curva, utilizada para a seco de fios e outros materiais cirrgicos na superfcie ou em cavidades. Tesoura de Metzenbaum: pode ser reta ou curva, utilizada para a direse de tecidos orgnicos. As tesouras so empunhadas pela introduo das falanges distais dos dedos anular e polegar nas argolas. O dedo indicador proporciona preciso do movimento e o dedo mdio auxilia na estabilidade do mo.
Tesouras de Metzenbaum acima e abaixo Mayo reta e curva respectivamente.

Empunhadura das tesouras

2.2 Instrumentais de Preenso

So basicamente constitudos pelas pinas de disseco. Estas so destinadas manipulao e apreenso de rgos, tecidos ou estruturas.Os modelos bsicos so:

a) Pina de Adson
Utilizada em cirurgias peditricas, alguns modelos podem ser atraumtica com ranhuras transversais e finas na face interna de suas pontas ou traumtica, visto que apresentam dentes na extremidade.

Pina de Adson sem dentes

Pina de Adson com dentes

b) Pina anatmica: Com ranhuras finas e atraumticas, utilizada para preenso de estruturas orgnicas mais delicadas.

Pina anatmica

c) Pina dente de rato : Com dentes na extremidade, utilizada para preenso de tecidos mais grosseiros,como plano e aponeurose muscular.

Pina dente de rato

Por ser considerado um instrumental auxiliar, geralmente empunhado na mo no-dominante, tipo lpis, sendo que o dedo indicador o responsvel pelo movimento de fechamento da pina enquanto que os dedos mdio e polegar servem de apoio.

2.3 - Instrumentais de Exposio So representados por afastadores, ou seja, elementos mecnicos destinados a facilitar a exposio do campo operatrio, afastando as bordas da ferida operatria e estruturas, de forma a permitir exposio de planos anatmicos ou rgos subjacentes, facilitando, facilitando o ato operatrio. Classificao: Afastadores dinmicos: so instrumentos que exigem trao manual contnua. Afastador de Farabeuf: Utilizado para afastar, pele, subcutneo e msculos superficiais

Afastador de Farabeuf

Afastador de Volkman Apresenta garras em sua extremidade e utilizado em planos musculares. Afastador de Doyen utilizado para exposio da cavidade abdominal

Afastador de Doyan

Afastador de Langerbeck Semelhante ao farabeuf, porm pode atingir planos mais profundos. Afastador de Deaver Utilizados para cirurgias torcicas e abdominais.

Afastador de Deaver

Afastadores auto-estticos: so intrumentais que por si s mantm as estruturas afastadas e estveis, utilizadas em cirurgias abdominais e torcicas. Afastador de Gosset ou Laparostato Utilizado em cirurgias abdominais. Afastador de Balfour Uma adaptao do afastador de Gosset, acoplando-se este a Valva de Balfour Afastador de Finochietto Utilizados em cirurgias torcicas, possui uma manivela para posibilitar o afastamento da forte musculatura intercostal.

Afastador de Gosset

Afastador de Finochietto

Afastador de Adson Utilizados em cirurgias neurolgicas para afastar couro cabeludo.

Afastador de Adson

2.4 Instrumentais de Hemostasia Hemostasia um dos tempos fundamentais da cirurgia, e tem por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando dessa forma o comprometimento do estado hemodinmico do paciente, alm de impedir a formao de colees sanguneas e cogulos no perodo ps-operatrio, fenmeno este que predispe o paciente a infeces. Os instrumentais utilizados na hemostasia so as
Pinas hemostticas

pinas hemostticas, que se apresentam em vrios modelos e tamanhos. Cada instrumental identificado pelo nome de seu idealizador; como exemplo podem-se citar as pinas de Kelly, Crille e Halstead, entre outras. Estruturalmente, essas pinas guardam semelhana com as tesouras, apresentando argolas para empunhadura; diferem das tesouras por apresentarem cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira auto-esttica, oferecendo diferentes nveis de presso de fechamento. A empunhadura dessas pinas
Cremalheira

tambm semelhante ao descrito para as tesouras. A pina de Kelly apresenta ranhuras transversais at a metade da face interna de suas pontas, que podem ser retas ou curvas; as retas, tambm chamadas pinas de reparo, so utilizadas para
Pina de Kelly

pinamento de material cirrgico como fios e drenos de borracha; as

curvas so utilizadas para pinamento de vasos e tecidos pouco grosseiros. A pina de Crille difere da Kelly por apresentar ranhuras em toda a face interna de suas pontas, existindo tambm nas variedades reta e curva, com utilizao tambm semelhante as anteriores. A pina de Halstead utilizada em vasos de pequeno calibre, em funo de seu tamanho reduzido, sendo por essa razo tambm denominada pina mosquito.
Pina de Crille

A pina de Mixter apresenta ponta em ngulo reto, sendo largamente utilizada na passagem de fios ao redor de vasos para ligaduras, assim como na disseco de vasos e outras estruturas. Embora classificada como instrumental de hemostasia, a pina de Kocher no habitualmente empregada para esta finalidade, uma vez que apresenta dentes em sua extremidade. Seu uso mais habitual na preenso e trao de tecidos grosseiros como aponeuroses.

Pina de Kocher

Pina de Mixter

2.5 Instrumentais Especiais Os instrumentais so aqueles utilizados para finalidade especficas nos tempos operatrios principais. So muitos e variam de acordo com a especialidade cirrgica.

Pina de Duval

Pina de Allis

Clamp Intestinal

Dentro da cirurgia do aparelho digestivo pode-se citar as pinas de Babcock, Allis e Duval, tembm muito utilizadas em cirurgia torcica e urolgica. As pinas de Satinsky e Bulldog so mais utilizadas na cirurgia vascular, entre vrias outras.

2.6 Instrumentais de Sntese A sntese geralmente o tempo final da cirurgia e consiste na aproximao dos tecidos seccionados no decorrer da cirurgia, com intuito de favorecer a cicatrizao dos tecidos de maneira esttica; alm de evitar as herniaes de vsceras e minimizar as infeces ps-operatrias. Os instrumentais utilizados para este fim so os porta-agulhas, que se apresenta em dois modelos principais; o de Mayo-Hegar, estruturalmente semelhante s tesouras e pinas hemostticas, apresentando cremalheira para fixao; mais utilizado para sntese em cavidades, sendo empunhado da mesma forma descrita para os instrumentais de argola. O modelo de Mathieu possui hastes curvas, semelhante um alicate, com cremalheira pequena, sendo utilizados em suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em cirurgias plsticas ou ainda em cirurgias odontolgicas. Esse modelo de portaPorta agulhas de Mathieu Porta agulhas de Hegar

agulha empunhado de forma empalmada.

A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, que facilita a fixao das agulhas, assim como um sulco longitudinal, que possui a mesma finalidade. Alm dos porta-agulhas, outros materiais so utilizados na sntese, como os fios, agulhas e fios agulhados. 3 - ARRUMAO DA MESA DE INSTRUMENTAO A arrumao da mesa de instrumentao padronizada conforme a ordem de utilizao dos instrumentais no ato operatrio para facilitar o acesso aos mesmos Sendo assim, a distribuio feita de acordo com a classificao do instrumental: direse, preenso, hemostasia, exposio, especial e sntese. Desta forma, deve-se imaginar a superfcie da mesa dividida em 6 setores, proporcional ao nmero e tamanho dos instrumentais. importante lembrar que alguns setores devem seguir alguns critrios para realizao da disposio do

instrumental, como exemplo o setor de preenso, onde a arrumao do instrumental iniciada pelo menos traumtico (pina de adson) seguindo-se com os mais traumticos(pina anatmica e pina dente de rato). vlido ressaltar que a escolha e arrumao dos instrumentais variam de acordo com o tipo de cirurgia. Nas intervenes em que o cirurgio est direita do doente (cirurgia supra- umbilical), a disposio do instrumental inicia-se da direita para esquerda, ocorrendo o inverso quando o cirurgio coloca-se esquerda (em cirurgia infra-umbilical). Existem variaes no posicionamento da mesa do instrumental. H cirurgies que preferem t-la ao seu lado para autonomia na preenso do instrumental, outros adotam a mesa de mayo, que uma mesa auxiliar, com suporte lateral, colocada sobre os ps do enfermo, o que facilita o acesso a mesma. H variaes ainda no que diz respeito posio da mesa de instrumentao e do cirurgio nasala de operaes. Geralmente nas cirurgias abdominais em regio supra-umbilical o cirurgio dever ficar direita da mesa operatria, com o auxiliar em frente e o instrumentador ao lado deste. Entretanto, quando se tratar de cirurgias em regio infra-umbilical, o cirurgio deve colocarse esquerda da mesa operatria.

4 SINALIZAO CIRRGICA A sinalizao cirrgica consiste em um conjunto de manobras destinadas , entre outras coisas, diminuir a conversao durante as cirurgias, mantendo a assepsia ; alm disso, mostra-se como um sistema de padronizao mundial para instrumentao cirrgica. Este sistema aplica-se somente aos instrumentais mais comumente utilizados, sendo os demais solicitados de maneira verbal. Bisturi: seu pedido feito com a mo direita com a face palmar voltada para baixo, com os trs ltimos dedos fletidos, de forma que o indicador se apia no polegar. entregue pelo instrumentador com a lmina voltada para baixo, evitando acidentes.

Solicitao do bisturi

Entrega tipo lpis

Entrega tipo arco de violino

Tesoura: feita com a mo direita estendida em pronao tendo os dois ltimos dedos fletidos. Os dedos indicador e mdio executam um movimento de aproximao e afastamento, imitando o corte das lminas da tesoura. Em se tratando da tesoura curva, esta deve ser entregue com a curvatura voltada para a mo do cirurgio.

Solicitao da tesoura reta

Solicitao da tesoura curva

Entrega da tesoura

Pinas de disseco: a pina anatmica solicitada com os dedos semi-distendidos (polegar e indicador), realizando movimentos de aproximao e separao, enquanto que os demais dedos permanecem fletidos. A pina dente-de-rato solicitada com o mesmo gesto, sendo que com maior flexo do indicador e polegar. Esta deve ser entregue com a mo no-dominante, segurando-a fechada pela parte inferior, entregando em posio de uso.

Solicitao da pina anatmica

Solicitao da pina dentede-rato

 Afastador de Farabeuf: O indicador fica flexionado incompletamente enquanto os demais dedos ficam fletidos Afastador de Doyen: O pedido realizado com os dedos em extenso para baixo, realizando um movimento brusco de afastamento lateral. Afastador de Gosset: Semelhante ao afastador de Doyen, porm utilizando-se as duas mos, posicionadas dorso frente a dorso Porta Agulha: Sinaliza-se com a mo direita semi fechada, realizando movimento de supinao (semelhante ao movimento de uma chave em uma fechadura)

Solicitao do Porta - Agulha

Fio para ligadura: A face palmar da mo voltada para cima com os dedos em meia flexo. O fio colocado entre os dedos do cirurgio. Compressa: Solicitada com a mo em supinao e dedos estendidos

Solicitao do fio de ligadura

Solicitao da compressa

Recebimento da compressa

 Gaze: Solicita-se com a mo voltada para baixo com os dedos unidos.

Solicitao de gaze