CAPTULO 35 PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA

Rita de Cassia Ribeiro Bara CONCEITO 1- Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE): uma complicao infecciosa muito comum nos pacientes cirrticos, acontecendo em cerca de 30% destes; definida pela contagem de polimorfonucleares (PMN) 250/mm3 de lquido asctico (LA) e cultura positiva deste, na ausncia de foco infeccioso abdominal cirurgicamente tratvel. 2- Ascite Neutroctica Cultura Negativa: nesta situao, a cultura do LA negativa mas a contagem de PMN 250/mm3 de LA. Em termos prticos, essa entidade apresenta o mesmo prognstico da PBE, devendo ser tratada de maneira similar. 3- Bacteriascite Monomicrobiana no Neutroctica: caracterizada pela presena de cultura positiva do LA, porm, com contagem de PMN do LA < 250/mm3. O curso clnico difere das duas entidades anteriores e depende da presena ou ausncia de sintomas clnicos. 4- Peritonite Bacteriana Secundria: diagnosticada quando ocorre a associao de cultura positiva do LA e contagem de PMN 250/mm3 de LA, na presena de fonte de infeco cirurgicamente tratvel. At 15% das peritonites bacterianas em cirrticos so secundrias. A presena de outros critrios sugere o diagnstico de infeco secundria. Falha de resposta ao tratamento antibitico. Cultura polimicrobiana (principalmente anaerbios ou fungos). No mnimo, dois dos seguintes parmetros bioqumicos no LA: Glicose > 50 mg/dl. Protena > 1g/dl. DHL > 225 U/ml (ou maior que o limite superior da normalidade do soro). ETIOLOGIA Aproximadamente 50 a 70% dos episdios de PBE so causados por bactrias gram negativas, entre as quais predominam Escherichia coli seguida por Klebsiella pneumonia. Cultura polimicrobiana sugere infeco peritoneal secundria.

Microrganismo Porcentagem de isolados Escherichia coli 43% Klebsiella pneumoniae 11% Streptococcus pneumoniae 9% Outros estreptococos 19% Outras enterobactrias 4% Staphylococcus spp 3% Pseudomonas spp 1% Outras 10%
Tabela 35.1: Agentes etiolgicos mais frequentes da PBE

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

DIAGNSTICO Preconiza-se a realizao de paracentese diagnstica em todo paciente cirrtico com ascite, nas seguintes circunstncias: Ao ingressar em hospital. No momento do diagnstico da ascite. Quando houver sinais ou sintomas de peritonite (dor abdominal, dor descompresso brusca, vmito, diarria). Na presena de sinais de infeco sistmica (febre, leucocitose, choque sptico). Em casos de encefalopatia heptica ou de alterao da funo renal. Em situaes de hemorragia digestiva. O LA deve ser enviado para citologia global e diferencial, pesquisa de clulas neoplsicas, cultura e antibiograma, pesquisa de BAAR e fungos e para a caracterizao bioqumica. Valor de PMN 250/mm3 de LA considerado diagnstico de PBE, sendo o resultado da cultura irrelevante para se indicar o incio do tratamento. Quando o LA for hemorrgico (>10.000 hemcias/mm3), prope-se um fator de correo, subtraindo 1 PMN para cada 250 glbulos vermelhos encontrados. Os casos de bacteriascite (PMN < 250/ mm3 de LA e cultura do LA positiva) comportam-se de maneira diferente dos quadros de ascite neutroctica e de PBE, evoluindo, na maioria das vezes, com resoluo espontnea. Sugere-se, em tais casos, repetir a paracentese, com realizao de outra citologia e cultura do LA aps 48 h da primeira. Se esta for negativa, deve-se observar o paciente; contudo, se na segunda paracentese o lquido demonstrar critrios de PBE, deve ser institudo tratamento antibitico. QUADRO CLNICO At 13% dos pacientes no apresentam sintomatologia. Os sintomas mais comuns so: febre, hipotermia, dor abdominal, sensibilidade abdominal, alterao da motilidade gastrintestinal (diarria, vmitos), encefalopatia e piora sbita da funo renal. TRATAMENTO 1. Tratamento do episdio de infeco aguda

Definido o diagnstico de PBE o tratamento deve ser realizado de forma emprica sem necessidade de esperar a concluso da cultura do lquido asctico. Prefere-se o uso de: Cefotaxima 02g IV de 8/8horas ou ceftriaxona 01 g IV de 12/12 horas por pelo menos 05 dias. A abordagem da PBE encontra-se sumarizada na figura 35.1. Avaliar a resposta ao tratamento com nova puno aps 48 horas, e so critrios de que a infeco concorrer para cura: - Dosagem de PMN < 250 mm3 - Diminuio do nmero de PMN de pelo menos 25% Se a celularidade da segunda puno for maior que a inicial, considerar falha teraputica ou peritonite secundria;

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

2.

Preveno da recorrncia infecciosa

H uma probabilidade de re-infeco de aproximadamente 40-70% em um ano. Recomenda-se profilaxia secundria da PBE em pacientes que j apresentaram PB. Pode ser feita com norfloxacina 400 mg VO/dia e, como alternativas, ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprin (SMZ/TMP). 3. Profilaxia primria da infeco

Indicada em pacientes cirrticos com elevado risco de desenvolvimento de infeces bacterianas caracterizado pelas seguintes situaes: episdio agudo de hemorragia digestiva alta (recebem antibitico na dose teraputica e por pelo menos 07 dias), dosagem de protena total do lquido asctico menor que 1g/dl (esta situao questionvel), e na presena de insuficincia heptica grave. COMPLICAES Na presena de PBE, o quadro de pacientes cirrticos pode complicar com hemorragia digestiva alta, encefalopatia heptica e insuficincia renal. Estudos recentes demonstram reduo da alterao da funo renal e diminuio da mortalidade hospitalar com o uso de albumina endovenosa simultaneamente ao tratamento antibitico na dose de: 1,5g/kg/dia no primeiro dia, e 1,0g/kg/dia no terceiro dia.

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

Suspeita de Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE): ascite de incio recente; sintomas sugestivos de PBE (dor abdominal / vmito / febre / diarria / leo); sinais de infeco sistmica; piora da funo renal e encefalopatia heptica espontnea

Puno de Lquido Asctico (PLA) preferencialmente em linha mdia ou Fossa Ilaca

Leucometria (Contagem de hemcias se LA hemorrgico. Na presena de LA hemorrgico, ajustar contagem 1 PMN/250 hemcias) Cultura em balo de hemocultura (n=2) Hemocultura 2 pares

Considerar estudo adicional do lquido asctico com glicose, DHL, PT e F na suspeita de peritonite bacteriana secundria Considerar radiografia simples de abdome e trax e TC de abdome com contraste oral na suspeita de peritonite bacteriana secundria

Flora polimicrobiana PMN 250/mm PMN < 250/mm Ausncia de PBE PBE: Cefotaxima 2g IV 8/8 horas ou Ceftriaxone 1g IV 12/12 horas por 7-10 dias* Considerar albumina 1,5g/kg em 6 horas + 1g/kg no 3 dia ps-tratamento Cultura + (Bacterascite)

Paracentese 48-72 horas

Cultura negativa: ascite neutroflica com cultura negativa

Cultura + e/ou PMN > 250

Cultura negativa: Ausncia de PBE

Cultura positiva: Ajustar antibioticoterapia conforme antibiograma

Considerar PLA de controle em 48 horas Considerar PBS** Considerar falncia teraputica **

< 25% dos PMN

25% dos PMN

Resposta satisfatria Profilaxia secundria com norfloxacina 400 mg/dia

*Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 horas ou ofloxacina 400 mg VO 12/12 horas por 7 dias se hipersensibilidade a betalactmicos na ausncia de profilaxia prvia com norfloxacina ou se o paciente no apresentar leo, choque, encefalopatia prvia ou Cr > 3,0 mg/dl ** Na suspeita de PBS ou falncia teraputica, introduzir tazobactam 4,5 g IV 8/8 horas

Figura 35.1: Algoritmo de abordagem na suspeita de PBE

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

REFERNCIAS 1. KOULAOUZIDIS A; BHAT S; SAEED A A. Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1042-1049. 2. FRANA AVC; DE SOUZA JB J; SILVA CM & SOARES EC. Long-Term prognosis of cirrhosis after spontaneous bacterial peritonitis treated with ceftriaxone. J Clin Gastroenterol 33:295-298, 2001. 3. MARTINELLI ALC; CARNEIRO MV; LESCANO MAL; SOUZA FF & TEIXEIRA AC Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS 36: 294-306, abr./dez. 2003. 4. MATTOS A A. Peritonite Bacteriana Espontnea in: Complicaes da CirroseAscite e Insuficincia Renal, 165-175, Revinter, 2009. 5. RIMOLA A; GARCA-TSAO G; NAVASA M; PIDDOCK LJ; PLANAS R; BERNARD B & INADOMI JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 32: 142-153, 2000. 6. SRAUSS E; CALY WR. Spontaneous bacterial peritonitis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(6):711-717, nov-dez, 2003. 7. McHutchison, JG, Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz, CM, Owen, RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1995. p.455. 8. Bittencourt PL, Zollinger CC. Manual de cuidados intensivos em gastroenterologia e hepatologia. Barueri, SP; Manole, 2009.

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon