Estratgias dos profissionais de sade para cuidar dos que cuidam

Gabriel J. Chitto Gauer Renato Soleiman Franco Hericka Zogbi Pedro Augusto Marini Edgar Chagas Diefenthaeler Alfredo Cataldo Neto
Resumo: O artigo apresenta as dificuldades encontradas pelos profissionais de sade para cuidarem de si mesmos. Descreve o burnout e tentativas de proporcionar tipos de apoio como: psicoterapias, grupoterapia, exerccios laborais, tcnicas de psicopedagogia crtico-reflexiva, bem como terapias de ensino aprendizagem, como os grupos de formao livre, grupos Balint e os grupos de reflexo. Traz ainda vinhetas clnicas que ilustram a importncia de adotar essas tcnicas. Palavras-chave: Terapias em grupo. Identificao de sentimentos. Profissional de sade. Cuidador. Doena. Estresse.

Gabriel J. Chitto Gauer Psiquiatra, professor da psgraduao em Psicologia e em Gerontologia Biomdica e coordenador do Grupo de Pesquisa Sade Mental e Biotica da PUCRS
Biotica 2006 14 (2): 171-180

De acordo com artigo publicado este ano na Revista da Associao Mdica Brasileira, a estafa profissional pode ser observada em todas as profisses, principalmente naquelas que envolvem altos nveis de estresse, tais como controladores de trfego areo, bombeiros e, particularmente, profissionais da rea de sade1. Para os ltimos, tal fato deve-se tanto s caractersticas inerentes profisso convvio intenso com pacientes, vigor das interaes emocionais e falta de tempo livre para lazer e frias quanto s mudanas pelas quais vm passando nos ltimos 20 anos, que incluem progressivo declnio da autonomia profissional, diminuio do status social da profisso e aumento das presses sofridas. Remen adverte que como o profissional de sade est exposto dor, doena e morte por todo o tempo, essas situaes passam a integrar sua vida, deixando de ter carter simplesmente simblico para tornar-se realidades cotidianas2, 3.

Renato Soleiman Franco Residente do programa de residncia mdica em Psiquiatria do Hospital So Lucas, da PUCRS

Pesquisa do Ncleo de Assistncia e Pesquisa em Residncia Mdica (Napreme), ligado ao Departamento de Psiquiatria da
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Hericka Zogbi Psicloga, doutoranda em Psicologia na PUCRS

Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), evidenciou que os diagnsticos mais freqentes dos usurios que procuram o servio so os transtornos depressivos e ansiosos. Um dado muito importante revelou que 22,3% dos usurios atendidos referiram ideao suicida. De acordo com a literatura, o primeiro ano de treinamento mais estressante, sobretudo para as mulheres. A maior parte dos sintomas apresentados do espectro depressivo-ansioso, que se reflete em transtornos de adaptao. No entanto, a gravidade pode ser avaliada tendo-se como critrio o grande nmero de casos em que tendncias suicidas foram referidas4. A pesquisa enfatiza a necessidade e a importncia de se prover servios formais, estruturados e confidenciais, de assistncia sade mental para mdicos residentes e ps-graduandos da rea de sade 4. Mesmo que o residente seja um profissional menos experiente, apenas iniciando a carreira mdica, isso no o impede de ser exposto a regimes de trabalho muitas vezes insalubres, criticados h anos. Em 1984, por exemplo, uma jovem de 18 anos, atendida por residentes em Nova Iorque, faleceu. Seu pai requereu investigao sobre o caso, cujas concluses apontaram falhas no sistema de residncia mdica, condenando a educao mdica americana. As recomendaes feitas na investigao foram citadas como providncias necessrias para qualificar o atendimento: o assessoramento dos residentes por mdicos experientes e a limitao das horas consecutivas de trabalho5. Fica claro que profissionais em formao necessitam de apoio, se possvel por servios formais, estruturados e confidenciais de assistncia sade mental4. A atitude e respostas de outros mdicos em relao aos colegas na condio de pacientes so muito significativas nesses relatos de experincias de doenas. O caso de Rabin, um endocrinologista com diagnstico de esclerose lateral amiotrfica, emblemtico. No incio da doena, procurou escondla dos colegas, receoso de que sua carreira pudesse vir a ser destruda. Com o agravamento da enfermidade, muitos se distanciaram. Para obter diagnstico definitivo, Rabin procurou

Pedro Augusto Marini Graduando em Psicologia pela PUCRS, auxiliar de pesquisa

Edgar Chagas Diefenthaeler Professor adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da PUCRS

Alfredo Cataldo Neto Professor adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina e do programa de ps-graduao (mestrado) em Cincias Criminais da Faculdade de Direito da PUCRS

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um importante especialista em esclerose lateral amiotrfica. Sobre o contato, expressou: fiquei desiludido com a maneira impessoal de se comunicar com os pacientes. No demonstrou, em momento nenhum, interesse por mim como pessoa que estava sofrendo. No me fez nenhuma pergunta sobre meu trabalho. No me aconselhou nada a respeito do que tinha que fazer ou do que considerava importante psicologicamente para facilitar o enfrentamento das minhas reaes, a fim de me adaptar 6. Alm da sobrecarga emocional, os profissionais so muitas vezes obrigados a lidar com situaes diretas de agresso. Vrias pesquisas feitas com mdicos que trabalham no atendimento de emergncia atestam isso. Segundo uma delas, realizada nos servios de emergncia de 127 hospitais universitrios norte-americanos, 41 estabelecimentos (32% do total) relataram uma ou mais ameaas verbais por dia, por parte dos pacientes equipe de sade. Alm disso, 23 estabelecimentos, que correspondem a 18% da amostra, relataram no mnimo uma ameaa envolvendo o uso de algum tipo de arma a cada ms7. Em estudo realizado no Reino Unido para investigar a prevalncia de comportamentos agressivos de pacientes contra mdicos, foram entrevistados 100 mdicos recm-formados pertencentes aos servios de emergncias e acidentes. Foi constatado que 96 deles sofreram agresso verbal, 50 receberam ameaas, 32 relataram que pacientes tentaram agredi-los fisicamente e 18 foram vtimas de agresso fsica. Apenas 11 mdicos da amostra haviam

recebido algum treinamento no manejo de pacientes agressivos, embora 88 deles acreditassem que isso teria sido til8. O comportamento violento de pacientes em um hospital geral pode acabar impedindo-os de receber tratamento mdico adequado ou, mesmo, tornar-se obstculo para que os profissionais possam salvar suas vidas, alm de colocar a equipe mdica e os demais pacientes em risco9. Com grande freqncia, o comportamento violento nas emergncias fator determinante de internaes psiquitricas ou solicitao de auxlio do psiquiatra por colegas de outras especialidades. Pode-se supor que, assim como os mdicos, outros profissionais de sade, tais como enfermeiros e equipe de enfermagem, que trabalham juntos no mesmo local, sejam vtimas e sofram o mesmo tipo de violncia. Um tema constante na literatura a sade em geral e a vulnerabilidade psicolgica dos estudantes e profissionais de sade. No Brasil, por exemplo, os trabalhos de Nogueira Martins10 investigam a morbidade psicolgica e psiquitrica na populao mdica e as fontes de estresse dos mdicos residentes. Clever, citada por Martins10, vai ao cerne da questo ao lembrar que muitos mdicos no tm o seu prprio mdico, o que atribui sndrome da invulnerabilidade mdica. Segundo a autora, tal sndrome se caracteriza pela convico de que os problemas pessoais e familiares, as complicaes e as doenas que afetam outras pessoas, no podem afetar o mdico. Dinamicamente, essa sndrome pode ser encarada como tentativa de camuflar um frgil senso de identidade e
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a fantasia onipotente como forma de recuperar um sentimento de glria, perdido por algum abalo no prprio senso de identidade, podendo ser motivado por morte ou doena na infncia do futuro mdico10. Podemos discutir os motivos da escolha das profisses na rea de sade. A deciso pode decorrer de mecanismos de defesa inconscientes, envolver mecanismos sublimatrios que, se analisados, podem revelar conflitos manifestados no cotidiano da profisso. Outros mecanismos menos evoludos, como a negao, projeo, racionalizao, devem ser mais bem trabalhados, visando esclarecer e conscientizar o estudante e o profissional. Frente s dificuldades da profisso, alguns mdicos desenvolvem adaptaes que se tornam prejudiciais. De acordo com Nogueira Martins, essas adaptaes so marcadas por algumas caractersticas comportamentais: construo de couraa impenetrvel s emoes, evidenciando-se a frieza no contato com os pacientes e as pessoas de modo geral; afastamento da vida familiar em detrimento da profissional (plantes, agenda e visitas); isolamento social, no qual h o afastamento do mundo no-mdico; negao ou minimizao dos problemas inerentes profisso; incapacidade para lidar com frustraes, tristezas e vicissitudes das tarefas profissionais; descuido com a prpria sade. O autor tambm afirma que muitos profissionais podem parecer bondosos e solcitos, mas na realidade podem estar abrigando uma face competitiva e arrogante de quem no consegue se desvencilhar de sua onipotncia, o que o impede de pedir ajuda5.
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A escolha da profisso pode ser determinada por um frgil senso de identidade e, como vimos, pela necessidade de reparar situaes passadas. Em sua fantasia, o futuro mdico imagina que poder mudar pessoas, curar doenas, evitar mortes, reconstruindo, assim, sua prpria histria, agora com um poder que no tinha na infncia. Essa necessidade de nutrir o amor prprio por intermdio de um sentimento de onipotncia e busca da admirao dos outros chamada de narcisismo. A fragilidade que muitas vezes se oculta por trs dos esteretipos sociais do mdico (somada ao intenso grau de estresse profissional ao qual est sujeito) revela-se na alta prevalncia de problemas conjugais, depresso, abuso de lcool e drogas e suicdio entre estudantes de medicina e mdicos formados. Uma vez vencidos todos os obstculos para chegar a um curso de medicina, o estudante v-se diante de enormes exigncias e novos desafios os quais se multiplicam na vida profissional. Atualmente, tambm a remunerao do profissional da rea de sade, bem como sua aposentadoria, tm-se tornado fator de preocupao. Escassez de planos de carreira, remuneraes cada vez menores e planos previdencirios insatisfatrios trazem ao profissional um futuro instvel e preocupante. Finalizada esta primeira parte, que trata de alguns aspectos tericos relacionados ao tema, passamos a expor algumas situaes prticas hipotticas. Vinhetas clnicas Uma das principais dificuldades dos profissionais de sade e, em especial, dos mdicos, o

processo de morte tema que os mobiliza quando tm de conversar sobre o assunto com o paciente ou seus familiares. Mesmo profissionais da rea de sade mental, como psiclogos e psiquiatras, ao serem chamados para atender pacientes terminais ficam mobilizados frente a essa realidade da vida que todos querem negar. Com freqncia, surge no primeiro momento a sensao de impotncia, de no ter o que fazer. Contudo, essa sensao ser dissipada posteriormente, quando o profissional percebe a importncia de algo to simples como estar junto, compreendendo os aspectos da aceitao e a forma individual do paciente lidar com a doena, conforme descrito na vinheta 1. Vinheta 1: Senhora idosa, com cncer. Um enfermeiro, amigo da filha, se surpreende ao visit-la. Esperava encontrar algum sofrendo, triste e emagrecida. Encontra uma senhora vaidosa, lendo uma revista e que demonstra uma capacidade psicolgica para aceitar sua finitude, sabedora de sua situao de sade. Dessa forma, tranqiliza, inclusive, a equipe que a cuidava. Os pacientes perguntam bem menos do que os profissionais de sade imaginam e, comumente, no querem respostas, mas sim serem ouvidos, no intuito de poderem descarregar e pensar. O profissional, muitas vezes, mostra-se ansioso em informar, projetando na relao terapeuta-paciente suas prprias dificuldades, preocupando-se muito mais em falar do que ouvir. Vinheta 2: Paciente atendida por equipe multidisciplinar para neoplasia no queria saber de seu diagnstico. Dizia que se viesse a saber que

estava muito doente ficaria louca e morreria. Um membro de uma equipe auxiliar, menos avisado, ao examinar a paciente lhe disse o diagnstico: um cncer maligno. Posteriormente, a paciente apresentou-se psictica, passou a negar os alimentos e faleceu pouco tempo depois do ocorrido. Faz-se necessrio um trabalho conjunto de equipe em que se possa discutir a abordagem utilizada. Equipes desintegradas acabam confundindo o paciente e prejudicando o atendimento. Vinheta 3: Paciente masculino, 40 anos, casado, anestesista, dependente de longa data de droga opicea, benzodiazepnicos e anfetaminas. Est hospitalizado em regime fechado h um ms, para submeter-se a tratamento de desintoxicao e abstinncia s drogas, das quais era profundamente dependente. O paciente vem manifestando vontade de ter alta, a despeito da indicao da equipe mdica de que permanea hospitalizado por tempo indeterminado. H tempos vinha exercendo sua profisso sob efeito de vrias drogas, pondo em risco, alm da prpria vida, tambm a dos pacientes aos quais prestava atendimento a isso, acresa-se o fato de que seu trabalho facilita o acesso s drogas, das quais dependente. Alm de problemas individuais, a sobrecarga ocupacional dos profissionais de sade como mdicos e pessoal de enfermagem, que muitas vezes mantm-se acordados por vrias horas faz com que procurem nas drogas um alvio emocional e uma forma de permanecerem mais tempo acordados. O fcil acesso faz com que o
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uso abusivo se perpetue e fique cada vez mais freqente esse tipo de problema acomete com maior freqncia os profissionais que trabalham em unidades de tratamento intensivo e os anestesistas, conforme evidencia a vinheta 3. Burnout em profissionais de sade O termo burnout, de origem inglesa, designa algo que deixou de funcionar por exausto de energia. Foi publicamente utilizado pela primeira vez por Maslach, no Congresso Anual da Associao Americana de Psicologia, em 1997. De forma mais abrangente, pode-se dizer que descreve uma sndrome com caractersticas associadas aos fatores exausto e esgotamento, as quais representam, por sua vez, resposta aos estressores laborais crnicos, que acometem pessoas que trabalham com seres humanos. Conforme Maslach e Jackson, Giglio e colaboradores informam que essa mesma sndrome manifesta-se a partir de sintomas especficos, tais como despersonalizao, sentimentos de negatividade relativos realizao profissional e esgotamento emocional1. De acordo com Kohan e Masmanian, postula-se a noo de que o burnout um estado de extremo esgotamento de recursos, resultante de exposio crnica ao estresse laboral. Sua ocorrncia vincula-se a processos de exausto emocional, despersonalizao, sentimentos de reduzida realizao profissional, diminuio das funes individuais, mal-estar fsico, depresso, ansiedade, dificuldade nas relaes interpessoais, aumento no uso de drogas, dficit na performance do trabalho, aumento do absentes176

mo e da rotao de funcionrios, bem como a inteno de desistir ou a diminuio do comprometimento organizacional. A probabilidade de burnout aumenta quando h um estresse significativo e prolongado, incluindo os recursos inadequados para enfrent-lo e a sobrecarga de trabalho, como ocorre com os profissionais de sade brasileiros. Estudo realizado com estudantes da rea de sade aponta para um complexo quadro de fatores que podem vir a constituir indicadores da sndrome de Burnout, ainda no processo de formao profissional11. Evidentemente, faz-se preciso considerar que muitos dos fatores associados s trs dimenses referem-se a contingncias da vida estudantil. No entanto, possvel pensar que alguns desses estressores j se relacionam prtica do aluno como profissional de sade. Nesse ponto convergem os estudos sobre burnout, tanto com trabalhadores na rea da sade quanto com estudantes12. Acometidos por doenas fsicas e psquicas, os profissionais de sade, alm de sofrerem, podem fazer com que aqueles que dependem de seus cuidados no recebam a devida ateno, cometendo erros, muitas vezes no percebidos pela equipe ou paciente13. Na literatura, h dados que apontam que de 8% a 10% da populao mdica constituem grupo de risco em relao maior vulnerabilidade emocional. Esses distrbios devem ser avaliados e tratados para que no se tenha uma adaptao patolgica. A vulnerabilidade pode estar presente tanto em residentes e alunos de graduao como em mdicos mais experientes. Entre as morbidades associadas, est o suicdio,

fenmeno cuja taxa entre mdicos trs a quatro vezes maior do que na populao geral ressalte-se que a psiquiatria, oftalmologia e anestesiologia so as especialidades que apresentam as maiores taxas de incidncia de suicdio nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Outra morbidade com aumento de prevalncia entre os mdicos o alcoolismo e uso de drogas. O uso abusivo de drogas chega a ser at 60% mais freqente do que em no-mdicos. Dados da dcada de 60 na Inglaterra, Alemanha, Holanda, Frana e EUA indicavam que, de todos os dependentes qumicos, 30% eram profissionais de sade, metade dos quais mdicos14. Estudo desenvolvido em hospital peditrico revela que, cuidando de quem cuida, poderemos obter melhoria nos processos teraputicos, pois uma clientela submetida a uma equipe que possa usar de forma mais espontnea e criativa seus conhecimentos especficos tende a apresentar atitude mais colaborativa e participante em seu prprio tratamento, com aumento da capacidade de autocuidados e crescimento em qualidade de vida15. Cuidando de cuidadores Em um municpio da Paraba, os cuidados aos cuidadores foram propostos a partir de oficina, visando orientar os profissionais das equipes de sade e famlia (ESF) por meio de uma psicopedagogia crtico-reflexiva16. Para eles, as oficinas de sensibilizao foram estratgias relevantes para viabilizar tanto a implementao de novo modelo de ateno sade mental que

vem se desenhando por intermdio da ateno bsica como para promover o crescimento das ESF no que diz respeito atuao, enquanto equipe, na aproximao com a comunidade e fortalecimento dos vnculos afetivos, sociais e culturais. Essas equipes necessitam preparar-se para enfrentar novos desafios, desenvolvendo o potencial criativo, exercitando no s o conhecimento tcnico para abordar problemas de sade/doena, mas, sobretudo, para valorizar sua prtica coletiva, destacando a interface de cada um como sujeito e ator social. O trabalho com as equipes a partir da psicopedagogia crtico-reflexiva possibilita a seus integrantes aprender a construir vnculos solidrios mais fortes, quer no trabalho quer na prpria famlia. Apoiando-se nas redes solidrias, cada profissional tem maior oportunidade de perceber-se como coadjuvante na construo de um processo poltico social mais amplo e enriquecedor, no qual a sade, o seu campo de atuao, articula-se organicamente com outros campos: cultura, educao, economia, trabalho, lazer e religiosidade16. Essa experincia demonstra que no relacionamento dos profissionais de sade esto envolvidos aspectos psquicos importantes e que o bem-estar da categoria envolve sua reao doena, aos cuidados que deve exercer e a ajuda prestada em seu benefcio. Tanto o servio onde trabalha como o prprio assistente devem estar atentos para os sinais de sobrecarga e prontos para agir. Cuidar de quem cuida envolve questes ticas, profissionais e de relao de emprego que devem coexistir e, juntas, ajudar no desempenho das funes.
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Para que haja uma conduta adequada nas relaes e a liberdade seja exercida de maneira devida, precisamos ocupar-nos e cuidarmos de ns. No numa perspectiva de egosmo ou interesse individual, mas como aperfeioamento pessoal, superao dos apetites, desejos e paixes que possam dominar-nos. Ou seja, cuidar de si significa, antes de tudo, no ser escravo dos outros, dos que nos governam, bem como de ns prprios e de nossas prprias paixes17. Um primeiro programa a ser adotado deve visar a preveno, explicitando sobre a vulnerabilidade da sade de quem cuida e sua influncia na vida do cuidador e do cuidado. Faz-se necessria a conscientizao das virtudes e fraquezas de cada um, que durante os cuidados so postas prova a cada momento, a cada ato de cuidar. Dessa maneira, se almeja maior capacitao no s tcnica, mas psquica para exercer os cuidados. Os setores de ajuda aos profissionais precisam ter fcil acesso e ser os mais livres possveis de atribuies hierrquicas. Para tanto, talvez devam ser conduzidos por equipe que no pertena ao servio ou quele grupo. De equipes multiprofissionais de apoio a discusses de casos e diluio de responsabilidades auxiliam o processo de ajuda a quem cuida. A simples discusso de casos (de maneira eticamente correta) benfica ao profissional, pois o possibilita ver que sua dificuldade experimentada por outros, alm de ser oportunidade para externar seus sentimentos e ser ajudado na resoluo de problemas. Grupos de discusses clnicas orientam o profissional, do mais segurana em seus procedimentos e proporcionam
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ao paciente tratamento mais apurado. O uso de psicoterapias, terapia ocupacional, grupo-terapia e/ou exerccios laborais, alm de integrarem a equipe, auxiliam na identificao e resoluo das dificuldades. Ensinar o profissional a reconhecer sinais que alertem para sua sobrecarga e indicar os que possam ajud-lo de grande valia. Dentro das modalidades teraputicas de grupo esto os grupos de ensino-aprendizagem, que tm como principal ideologia aprender a aprender, agindo de forma mais formativa do que simplesmente informativa. Nesse contexto, so conhecidos os grupos de treino, os grupos F (formao livre), os grupos Balint e os grupos de reflexo. Em sua experincia, Zimerman coloca os grupos de reflexo como passveis de serem modificadores de conduta e atitude e indica sua aplicao a estudantes de medicina, mdicos residentes de diversas especialidades, equipes multidisciplinares e, tambm, como parte de variadas formas de educao continuada. Os grupos trabalham com quatro funes bsicas do ego: percepo, pensamento, conhecimento e comunicao18. Ao invs de dar respostas diretas, o papel do coordenador, nesses grupos, promover a reflexo, fazer com que seus integrantes repensem as experincias emocionais da prtica cotidiana. Alguns fatores dinmicos presentes no processo reflexivo so a recomposio do grupo familiar, propiciando que os participantes

entendam e respeitem as prprias dificuldades, bem como as dos outros; as novas identificaes e compartilhamento de novo cdigo de valores; a percepo das cargas projetivas, reconhecendose, diferenciando-se e colocando-se no lugar dos outros; a verificao de problemas constantes de comunicao e o auxlio no desenvolvimento da identidade mdica de alguns outros atributos da profisso18. Psicanalista nascido em 1886, na Hungria, Michael Balint desenvolveu uma tcnica de grupo orientada para a relao mdicopaciente. Para ele, a formao psicolgica do mdico propicia a oportunidade de desenvolver atitudes mais sensveis aos aspectos inconscientes dos pacientes. A partir dos grupos, pode surgir para o mdico a compreenso de si mesmo como objeto de relao, que pode suportar ou no as demandas dos pacientes19.

As dificuldades dos integrantes so analisadas em grupo e a identificao de aspectos semelhantes faz com que os motivos de determinados comportamentos ou emoes sejam discutidos e refletidos coletivamente, causando efetivas mudanas nos participantes, bem como alvio do sofrimento e sobrecarga. Como largamente comprovado, o apoio aos cuidadores essencial para seu desenvolvimento saudvel, bem como para a melhoria do tratamento e dos cuidados dispensados ao paciente. Esta uma rea onde os profissionais de sade mental tm, cada vez mais, papel fundamental. No presente trabalho foram esboadas apenas algumas das possibilidades de apoio aos cuidadores. Considera-se, no entanto, que este um tema muito importante, que merece aprofundamento.

Resumen Estrategias de los profesionales de salud para cuidar de los que cuidan El artculo presenta las dificultades encontradas por los profesionales de salud en el cuidado de s mismos. Describe el burnout y los intentos de proporcionar este tipo de apoyo: psicoterapias, terapias de grupo, ejercicios laborales, tcnicas de psicopedagoga crtico-reflexiva, bien como terapias de enseanzaaprendijaze, como son los grupos de formacin libre; los grupos Balint y los grupos de reflexin. Trae an las vietas clnicas que ilustran la importancia de la adopcin de dichas tcnicas. Palabras-clave: Terapias de grupo. Identificacin de sentimientos. Profesional de salud. Cuidador. Enfermedad. Estresse. Abstract Strategies of health professionals to caring of caretakers This article presents the challenges faced by health professionals to caring themselves. It describes the burnout and the efforts to giving this kind of support: psychotherapies, group therapies labor exercises, critical-reflective psycho pedagogy as well as groups freely composed; Balint groups; and reflection groups. It also presents clinical vignettes that show the importance of adopting these techniques. Key words: Group therapies. Identification of feelings. Health professional. Caretaker. Illness. Stress. 179

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