Experiencia de Sistemas de Informação No SUS Volume 1

MINISTRIO DA SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ
A experincia brasileira em sistemas de informao em sade

Volume 1
Produo e disseminao de informaes sobre sade no Brasil
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2009 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G, sala 916 CEP: 70058-900 BrasliaDF Tel.: (61) 3315-3002 E-mail: dae@saude.gov.br Secretaria de Vigilncia em Sade Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, Bloco G, 1 andar CEP: 70058-900 Braslia-DF Tel.: (61) 3315-3777 E-mail: svs@saude.gov.br Secretaria-Executiva Departamento de Informtica do SUS DATASUS Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Anexo A, 1 andar CEP: 70058-900 Braslia-DF Tel.: (61) 3315-2796 E-mail: datasus@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. A experincia brasileira em sistemas de informao em sade / Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Fundao Oswaldo Cruz. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009. 2 v. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) Contedo: v. 1. Produo e disseminao de informaes sobre sade no Brasil v. 2. Falando sobre os sistemas de informao em sade no Brasil. ISBN 978-85-334-1545-4 volume 1 1. Sistemas de informao em sade. 2. Tecnologia em sade. 3. Informtica. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. III. Ttulo. IV. Srie. CDU 004:614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0018 ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Opas Setor de Embaixadas Norte Lote 19 CEP: 70800-400 BrasliaDF Tel.: (61) 3251-9595 Home page: http://www.opas.org.br FUNDAO OSWALDO CRUZ Fiocruz Av. Brasil, 4.365 Manguinhos CEP: 21040-360 Rio de JaneiroRJ Tel.: (21) 2598-4242 Home page: http://www.fiocruz.br
Ttulos para indexao: Em ingls: The Brazilian Experience in Health Information Systems Em espanhol: La Experiencia Brasilea en Sistemas de Informacin en Salud
EDITORA MS Documentao e Informao SIA trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Ferreira Reviso: Mara Soares Pamplona e Eric Alves Projeto grfico e diagramao: Srgio Ferreira Impresso, acabamento e expedio: Editora MS
Sumrio
Apresentao ...................................................................................................................................................................5 Introduo .........................................................................................................................................................................7 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc: Uma Avaliao de sua Trajetria ............................................................................................................................................................... 11 Marcia Furquim de Almeida Gizelton Pereira Alencar Daniela Schoeps Notificao Compulsria de Doenas e Agravos no Brasil: Um Breve Histrico sobre a Criao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan .................................................................................................................................................... 39 Wayner Vieira de Souza Carla Magda Allan Santos Domingues Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH-SUS ........................................................................ 49 Da M. T. Carvalho O sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM: Concepo, Implantao e Avaliao ............................................................................................................... 71 M. Helena P. de Mello Jorge Ruy Laurenti Sabina L. Davidson Gotlieb Departamento de Informtica do SUS DATASUS: A experincia de Disseminao de Informaes em Sade ................................................................109 Claudia Risso de Araujo Lima Carlos Dias Leal Ezequiel Pinto Dias Francisco Lois Gonzalez Haroldo Lopes dos Santos Mrcia Elizabeth Marinho da Silva Nilo Sylvio Costa Serpa Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA: Dez Anos de Desenvolvimento .........................................................................................................................129 Joo Baptista Risi Junior Consideraes Finais ...............................................................................................................................................143 Equipe Tcnica ............................................................................................................................................................147
A Experincia Brasileira em Sistemas de Informao em Sade Volume I Produo e Disseminao de Informaes sobre Sade no Brasil
Apresentao
Os sistemas de informao em sade evoluem rapidamente. Alm das mudanas tecnolgicas, os conceitos e mtodos para armazenar, tratar e disseminar informao para que seja utilizada da melhor forma por diferentes pblicos (gestores, acadmicos e sociedade em geral) tm se desenvolvido rapidamente. Importantes diferenas so identificadas entre as experincias de diferentes pases, que correspondem aos processos histricos e s caractersticas das instituies e das necessidades dos sistemas de ateno. Visando apoiar os pases das diferentes regies do continente americano para a melhoria dos sistemas nacionais de informao em sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) desenvolveu a proposta intitulada Fortalecimento do desempenho dos sistemas de informao em sade das Amricas. Neste marco da cooperao tcnica com os pases deste continente, a ao inicial foi de documentar as experincias exitosas do Mxico e do Brasil, que podem fornecer pistas para o estabelecimento de trajetrias bem-sucedidas em outros pases. Este projeto foi realizado no Brasil a partir da proposta desenvolvida pela Opas e o Measure Evaluation Project, apoiado pelo Carolina Population Center, da North Carolina University, e mediado pelo LAC/Latin American and Caribbean Regional Bureau of Usaid. As atividades foram coordenadas por um grupo colegiado formado por representantes da Opas no Brasil e do Ministrio da Sade (Secretaria-Executiva, Departamento de Informtica do SUS DATASUS, Secretaria de Ateno Sade e Secretaria de Vigilncia em Sade). Na sua consecuo, o projeto utilizou duas abordagens com naturezas diferentes e complementares. A primeira documenta o desenvolvimento histrico de alguns dos sistemas de informao em sade de maior abrangncia no pas, bem como seus avanos e desafios atuais, realizado por especialistas que se dedicam ao estudo e anlise deste campo da sade: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS), Sistema de Informao de Mortalidade (SIM). Descreve ainda duas experincias institucionais relacionadas ao desenvolvimento e busca de qualidade dos sistemas de informao em sade no Brasil, o Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa). O objetivo foi possibilitar o entendimento da evoluo histrica e institucional dos sistemas de informao em sade no Brasil, seus componentes, sua funo e suas rotinas. A segunda abordagem consistiu de um trabalho de investigao qualitativa que teve o carter de consulta junto a indivduos responsveis pela concepo, implementao, uso e gesto dos sistemas de informao mencionados, alm do DATASUS e da Ripsa. O objetivo foi focalizar a situao atual, o uso e a perspectiva dos usurios destes sistemas e instituies, bem como identificar os pontos positivos e as dificuldades existentes, e as sugestes dos entrevistados para seu aprimoramento.
Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz
O resultado dessa iniciativa a um s tempo internacional e interinstitucional. Estamos certos de que as informaes e as anlises apresentadas sero de utilidade para gestores, pesquisadores e usurios dos sistemas de informao e de sade. Publicaes como esta fazem com que os esforos individuais e coletivos sejam a base de evidncia para o planejamento e apiem o pas a cumprir seus compromissos nacionais e internacionais.
Diego Victoria Meja Representante da Opas/OMS no Brasil Jos Gomes Temporo Ministro de Estado da Sade do Brasil
Introduo
Para entender o sistema de informao em sade no Brasil, seus componentes, sua funo e seu uso, torna-se conveniente que se conhea um pouco da origem, da evoluo e da estrutura atual da organizao das aes de promoo, proteo e recuperao da sade no pas. Essa contextualizao auxilia a compreenso da abrangncia e da qualidade dos dados que so gerados, processados e disponibilizados para as diferentes finalidades de planejamento, gesto, avaliao, controle social, ensino e pesquisa. A SADE NO BRASIL: CONTEXTO HISTRICO, LEGAL E POLTICO Nos ltimos 30 anos, esforos tm sido feitos no sentido de racionalizar o setor Sade no Brasil. Basicamente, partiu-se de uma estrutura quase anrquica com mltiplos agentes, na maioria das vezes descoordenados, duplicando ou triplicando, nas diferentes esferas de governo, aes em algumas reas, deixando outras a descoberto para uma organizao sistmica e estruturada, englobando o setor pblico e o setor privado conveniado. A primeira iniciativa nesse sentido surgiu com a edio da Lei n 6.229, de 17 de julho de 1975, que dispunha sobre a organizao do Sistema Nacional de Sade. Definia para estados, territrios e Distrito Federal, principalmente, atividades de operao de servios de sade. Para os municpios, a lei prescrevia: 1) manter os servios de sade de interesse da populao local, especialmente os de pronto-socorro; 2) manter a vigilncia epidemiolgica; 3) articular seus planos locais de sade com os planos estaduais e federais para a rea; 4) integrar seus servios de proteo e recuperao da sade no Sistema Nacional de Sade1. A poltica nacional de sade seria formulada pelo Ministrio da Sade e aprovada pelo Conselho de Desenvolvimento Social ento existente. Foi uma tentativa de organizar a catica situao da prestao de servios de sade no Brasil. Na poca, pouco se conseguiu de avano, pois no nvel federal continuavam a existir mltiplas instituies promovendo ou executando aes de sade, em especial os Ministrios da Sade, da Previdncia Social, da Educao e Cultura, do Interior e do Trabalho. Pode-se dizer que, formalmente, porm, no de fato, o Ministrio da Sade comeou a se caracterizar como o mentor do sistema. Naquele contexto, ainda em 1975, foram criados, no mbito do Ministrio da Sade, o Sistema Nacional de Sade (SNS) e um subsistema de mortalidade, a partir da adoo de um modelo nico de declarao do bito para o todo o pas. Todavia, cabe registrar que o SNS, tal como referido na Lei n 6.229/1975, nunca foi efetivamente implementado. Entretanto, desde ento, vrias outras iniciativas foram empreendidas no sentido de integrar servios e racionalizar a prtica das aes de sade: a reforma da assistncia mdica da Previdncia Social, as Aes Integradas de Sade e o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade. Paralelamente, tambm nos anos 70, teve incio, no mbito acadmico, um processo de discusso sobre a reformulao do setor Sade no Brasil, conhecido, mais tarde, como Reforma Sanitria. Por ocasio do 1 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, em 1979, j se delineavam os princpios que vieram a ser adotados pelo atual Sistema nico de Sade: 1) o direito sade, concebido como universal e inalienvel; 2) o carter intersetorial dos determinantes da sade; 3) o papel do Estado no sentido de regular para obstaculizar os efeitos mais nocivos das leis do mercado na rea da sade; 4) a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao; e 5) a participao popular e o controle democrtico (CORDEIRO, 2004).
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Conra: www.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=205247.
Os passos decisivos para que se elaborassem os princpios e a prtica da Reforma Sanitria foram dados na 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, de 17 a 21 de maro de 1986, aps conferncias preparatrias efetuadas em todas as unidades da Federao. Esse evento ocorreu imediatamente aps a abertura poltica do pas. Foram debatidos temas fundamentais, destacando-se: Sade como Direito, Reformulao do Sistema Nacional de Sade e Financiamento do Setor. Ficou evidente, na ocasio, que as modificaes necessrias ao setor Sade transcendiam os limites de uma reforma administrativa e financeira. Tais modificaes exigiam, de fato, uma reformulao mais profunda, que contemplasse a ampliao do prprio conceito de sade e de sua correspondente ao institucional, e a reviso da legislao, no que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986; CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DA SADE, 1980). Finalmente, a instalao da Assemblia Nacional Constituinte propiciou intensa mobilizao do movimento pela Reforma Sanitria, consagrando-se no texto da nova Constituio de 1988 os princpios bsicos defendidos pelos partidrios da reforma. O Sistema nico de Sade (SUS), criado pela Constituio Federal de 1988, foi posteriormente regulamentado por duas leis federais: a Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990) e a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata do controle social e do financiamento do setor Sade (BRASIL, 1988; ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA, 2003). As diretrizes bsicas para a organizao do SUS consistiram em descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e a participao da comunidade (BRASIL, 1988). No contexto, marcado pela valorizao da gesto participativa, municpios e estados alaram o estatuto de novos e importantes atores, uma vez que passaram a ter papel fundamental, inclusive na gerao e no uso de dados necessrios aos diferentes subsistemas de informao em sade existentes no pas. O processo de descentralizao conseqente implantao do SUS necessitou, para o seu funcionamento harmnico, de mecanismos de negociao entre as trs esferas de governo. Foram criadas comisses intergestoras: uma comisso tripartite, formada por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade; e comisses bipartites em cada estado, formadas por representantes das secretarias estaduais de sade e do Conselho de Secretrios Municipais de Sade. Neste quadro, as decises importantes passaram a ser pactuadas nessas comisses, antes de serem implantadas. As pactuaes envolvem a organizao e o funcionamento do sistema, bem como seus mecanismos de financiamento. As decises sobre implantao e desenvolvimento dos sistemas de informao em sade so igualmente discutidas e pactuadas nessas instncias. SISTEMAS DE INFORMAES DE SADE DE ABRANGNCIA NACIONAL Tradicionalmente, as informaes sobre sade no Brasil so fragmentadas, resultado da atividade compartimentalizada das diversas instituies que atuam no setor (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1992; BRASIL, 1994). No passado, as estatsticas de morbidade provinham principalmente de servios e programas verticais, como materno-infantil, sade escolar, malria, tuberculose, hansenase e controle de poliomielite. Vrios bancos de dados existiam e refletiam o panorama e a tendncia de cada evento. Havia problemas, em graus variveis, de cobertura e de qualidade das informaes. Era tambm difcil coordenar as informaes por eles produzidas. Resultados decepcionantes apareciam quando dados de diferentes bases eram cotejados. As inconsistncias acarretavam baixas possibilidades de anlise da situao. Conseqentemente, havia grande quantidade de dados, mas estes eram esparsos, e, portanto, no possibilitavam a gerao de conhecimento coerente e til para subsidiar decises.
Os sistemas de informaes tm, basicamente, o objetivo de aquisio do conhecimento que deve fundamentar a gesto dos servios. No Brasil, antes da dcada de 1970, esforos isolados mostravam a situao das estatsticas brasileiras acerca do quesito mortalidade. Como a qualidade da informao tende a ser melhor nas capitais do que no interior dos estados, as primeiras informaes nacionais que alcanaram ampla divulgao eram as referentes aos bitos ocorridos justamente nas capitais brasileiras. Por exemplo, em 1944, o Servio Federal de Bioestatstica do Departamento Nacional de Sade, do Ministrio de Educao e Sade, publicou o Anurio Bioestatstico (BRASIL, 1994), com dados de mortalidade por causa, nos anos de 1929 e 1932. Posteriormente, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) passou a publicar os dados de mortalidade por causa, nas capitais (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DA SADE, 1996). A dcada de 1970 representou um marco na histria das estatsticas de sade no pas. Dois momentos devem ser realados quanto a esse perodo. O primeiro, em 1973, quando a Lei Federal n 6.015 regulamentou o registro civil no pas e atribuiu ao IBGE a responsabilidade pelas estatsticas do registro civil. Anualmente, as estatsticas de nascimentos e bitos registrados no pas so publicadas pelo IBGE. O segundo momento, o ano de 1975, demarcado pela realizao da primeira Reunio Nacional sobre Sistemas de Informao de Sade (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1975). Alguns dos principais sistemas de informaes de sade de abrangncia nacional foram criados entre meados da dcada de 1970 e princpios dos anos 80. METODOLOGIA E OBJETIVOS DO ESTUDO Historicamente, a experincia do Sistema de Sade do Brasil tem sido acompanhada da implementao de vrios sistemas de informao, voltados para diferentes dimenses: epidemiolgica, demogrfica, de produo de servios e outras funcionalidades. Assim, para documentar a experincia brasileira com a maior fidelidade possvel, nos ltimos 30 anos, o grupo coordenador da pesquisa decidiu priorizar trs componentes importantes desta experincia nacional, a saber: 1 Os sistemas de informao que registram a experincia demogrfica e de sade no pas, e que, portanto, configuram o que se convencionou denominar linha da vida, uma vez que compreendem: o nascimento (Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos Sinasc), a doena (Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao Sinan, Sistema de Informaes Hospitalares SIH), e a morte (Sistema de Informao de Mortalidade SIM); 2 O registro, a compilao e a difuso dos dados em sade do Sistema nico de Sade: o Departamento de Informtica do SUS (DATASUS); 3 Um processo de articulao interinstitucional para identificar fontes de informao, padronizar e construir indicadores e difundir, de forma organizada, dados bsicos, indicadores e anlises das condies de sade: a Rede Interagencial de Informao para a Sade (Ripsa). Para a anlise dos sistemas de informao escolhidos e das experincias do DATASUS e da Ripsa, optou-se por trabalhar com duas abordagens:
1 O desenvolvimento histrico e conceitual, documentando suas experincias positivas e limitaes, suas melhores prticas e as lies aprendidas; 2 Uma abordagem qualitativa e descritiva, apoiada por entrevistas e depoimentos de informantes-chave, que, ao mesmo tempo em que registrou a memria do desenvolvimento dos sistemas, acrescentou elementos e dimenses tarefa de identificar os principais usos, os aspectos positivos e as limitaes existentes sob vrias perspectivas, bem como ofereceu sugestes sobre um sistema ideal para o futuro. Para a primeira abordagem, foi feita uma demanda para professores, pesquisadores e tcnicos que tiveram papel ativo na histria dos sistemas para que produzissem artigos sobre cada um dos sistemas de informao, bem como sobre as experincias da Ripsa e do DATASUS. Para a pesquisa qualitativa, a estratgia utilizada foi a realizao de entrevistas com informanteschave, ou seja, indivduos fundadores dos sistemas, gestores e indivduos representativos dos principais usurios dos sistemas, tais como usurios da rea acadmica, gerentes do prprio sistema, usurios dos servios e conselheiros de sade. Os resultados de tal trabalho de pesquisa compem o segundo volume desta publicao, sob o ttulo Falando sobre os sistemas de informao em sade no Brasil. No presente volume so apresentados os textos relativos primeira abordagem mencionada. Assim, os captulos que se seguem buscam descrever o desenvolvimento histrico e conceitual da experincia brasileira em sistemas de informao em sade.
REFERNCIAS ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA. SUS: o que voc precisa saber sobre o Sistema nico de Sade. So Paulo: Atheneu, 2003. v. 1. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. ______. Ministrio da Sade. Grupo Especial para a Descentralizao. Uso e disseminao de informaes em sade: subsdios para elaborao de uma poltica de informaes em sade para o SUS: relatrio final. Rio de Janeiro: Abrasco, 1994. BRASIL. Ministrio da Sade; FUNDAO NACIONAL DA SADE. Mortalidade: Brasil 1993. Braslia, Funasa, 1996. CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DA SADE (Cebes). A questo democrtica na sade. Sade em Debate, [S.l.], v. 9, p. 47-48, 1980. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 5., 1975, Braslia. Anais... Braslia: Ministrio da Sade, 1975. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrio final... Braslia: Ministrio da Sade, 1986. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 9., 1992, Braslia. Cadernos... Braslia: Ministrio da Sade, 1992. Descentralizando e Democratizando o Conhecimento. CORDEIRO, H. O Instituto de Medicina Social e a luta pela reforma sanitria: contribuio histria do SUS. Physis, [S.l.], v. 14, n. 2, p. 343-62, 2004.
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Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc: Uma Avaliao de sua Trajetria
Marcia Furquim de Almeida1 Gizelton Pereira Alencar2 Daniela Schoeps 3
INTRODUO A informao sobre nascidos vivos indispensvel para a gesto dos servios de sade, sendo utilizada nas atividades de planejamento da assistncia ao parto e ao nascituro, assim como na construo de indicadores de sade e demogrficos, tais como a taxa de mortalidade infantil, neonatal e perinatal e as taxas de fecundidade e natalidade. Informaes sobre algumas caractersticas da gestao, do parto e dos recm-nascidos so importantes na avaliao da assistncia e para identificar necessidades especficas como, por exemplo, conhecer a freqncia de recm-nascidos de risco, a fim de estimar a necessidade de ateno intensiva neonatal. A fonte tradicional de dados nascidos vivos o registro civil. Contudo, desde a dcada de 1940, estudos mostravam existir subquantificao de nascidos vivos, devido ao sub-registro de eventos (MELLOJORGE et al., 1992). Na dcada de 1960, foi realizado um diagnstico sobre as estatsticas nacionais que identificou disperso e ausncia de padronizao na coleta de dados, alm de falta de regularidade e homogeneidade das informaes, fato que se constitua em entrave para as atividades de planejamento. A centralizao da produo de informaes foi adotada como estratgia para o aprimoramento das estatsticas nacionais e como forma de viabilizar o processamento eletrnico de dados, numa poca de incio do processo de informatizao no nvel federal de gesto do pas (BALDIJO, 1992). A Lei n 6.015 (BRASIL, 1973), sobre Registros Pblicos, de 1973, regulamentou o registro civil do pas e atribuiu ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) a responsabilidade pelas estatsticas do registro civil. Com base nessa lei, foram definidos os dados que deveriam ser coletados e foi estabelecido um fluxo, que previa o preenchimento de mapas mensais de coleta de dados pelos cartrios de registro civil, e o envio trimestral desses mapas ao IBGE. A coleta de dados era baseada nas informaes verbais fornecidas, em geral, pelo pai da criana, no momento do registro. A normatizao, tanto da fonte de dados como na definio de variveis, do instrumento de coleta e do fluxo resultou em maiores homogeneidade e regularidade das estatsticas vitais. Entretanto, persistiram os problemas relativos ao sub-registro. As principais finalidades dos dados coletados eram fomentar a regulamentao jurdica do registro de pessoas naturais e suprir o pas com informaes demogrficas (BALDIJO, 1992). O pagamento de taxas aos cartrios de registro civil era um dos fatores que contribua para a existncia de sub-registro, principalmente nas regies mais carentes do pas. A Constituio de 1988 previu a inexistncia de cobrana de taxas para o registro de nascimento, como um mecanismo de garantia da cidadania. Porm, a emisso da certido de nascimento continuou a ser cobrada, pois existia uma brecha na lei, que previa apenas a gratuidade do assentamento do evento no livro de registro. Apenas em 10 de dezembro de 1997, com a Lei n 9.534 (BRASIL, 1997), ficou regulamentada a extino do pagamento de quaisquer taxas para o registro de nascimentos.
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Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. 3 Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
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O registro civil permaneceu como a nica fonte de obteno das informaes populacionais sobre nascidos vivos at 1990, persistindo, dessa maneira, os problemas de cobertura de eventos (MELLOJORGE et al., 1992). Pesquisas realizadas com base em dados censitrios mostravam que, na dcada de 1980, o sub-registro no pas era da ordem de 22,6% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1982). A necessidade de se estabelecer um sistema de informaes em sade no pas circunscreve-se no perodo do final dos anos 1960 ao incio de 1970. Em 1971, foi criado o Ncleo de Informtica do Ministrio da Sade, que visava dar suporte para a implantao do processo de informatizao das aes deste ministrio. O Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) foi criado como fonte complementar do sistema de informaes para a vigilncia epidemiolgica. A criao do SIM representou um avano na concepo dos sistemas de informao, por implantar um instrumento individual, padronizado e, em parte, pr-codificado para a coleta de dados a declarao de bito (DO) , segundo normas propostas pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Esta nova concepo de sistema de informao trouxe resultados positivos para a produo de informaes. A coleta de dados foi padronizada, foi coibida a presena de erros devidos transcrio de dados dos mapas mensais de coleta e foi possibilitado o incio do processamento eletrnico de dados (BALDIJO, 1992). A produo centralizada de informaes, que fora adotada como instrumento de aprimoramento das estatsticas nacionais, foi reforada pela tecnologia de informtica dos mainframes, disponvel nesse perodo. De outro lado, a forte centralizao da deciso poltica no nvel federal experienciada durante o regime militar tambm contribuiu para esse processo (BALDIJO, 1992). Outro aspecto, menos decisivo, porm presente, foi que a centralizao tambm se constitua em uma forma de controle da disseminao da informao, que era outra caracterstica presente no pas, naquele perodo. Tendo em vista os problemas de cobertura do nmero de nascidos vivos do sistema de estatsticas do registro civil, a Fundao Seade (Sistema Estadual de Anlise de Dados), instituio responsvel pelas estatsticas do estado de So Paulo, realizou um projeto-piloto para testar a viabilidade de obteno de dados sobre nascidos em maternidades do municpio de Mogi das Cruzes, regio metropolitana de So Paulo, em 1980 (SO PAULO; FUNDAO SISTEMA ESTADUAL DE ANLISE DE DADOS, 1986). Tal projeto-piloto permitiu concluir que era possvel introduzir um instrumento para coleta de dados nos hospitais, a fim de se obter informaes mais detalhadas sobre os nascidos vivos (FERREIRA; ORTIZ, 1982). A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo criou um grupo de trabalho com o objetivo de propor uma Declarao de Nascimento, tendo em vista o sucesso da implantao da declarao de bito e a existncia de declaraes de nascido vivo em outros pases. A meta era que tal instrumento possibilitasse a obteno de informaes mais geis e detalhadas sobre os nascidos vivos. Em 1984, foi realizado um projeto-piloto em cinco maternidades, com diferentes perfis de clientela, no municpio de So Paulo (SO PAULO, 1987), e concluiu-se pela viabilidade da implantao de um instrumento especfico para a coleta de dados nos hospitais: a Declarao de Nascido Vivo (DN).
CONCEPO E FINALIDADE DO SINASC No final dcada de 1980, o processo de redemocratizao do pas, a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e a descentralizao das aes de sade colocaram um novo ator na cena da poltica de sade a esfera local/municipal de gesto. Naquele perodo, houve um crescimento da informatizao dos servios de sade e iniciou-se a introduo da microinformtica, que potencializou esse processo. Este novo cenrio propiciou uma demanda crescente para a descentralizao da produo, da disseminao e da anlise das informaes em sade (ALMEIDA, 1998).
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Naquele contexto social e poltico, mais precisamente em 1989, o Ministrio da Sade criou um grupo assessor com o objetivo de ampliar, reformular e aprimorar o processo de produo e disseminao das Estatsticas Vitais (Gevims). Entre as atividades exercidas pelo grupo, destaca-se a realizao de seminrios interinstitucionais, cujos participantes provinham do Ministrio da Sade, do IBGE e dos rgos estaduais responsveis pela coleta e pela produo de dados secretarias estaduais de sade e fundaes ligadas s secretrias de planejamento estaduais (Fundao Seade, em So Paulo, e Fundao Joo Pinheiro, em Minas Gerais) e, ainda, do DATASUS, de Instituies de Ensino e Pesquisa e de alguns municpios que iniciavam a produo descentralizada de informaes do SIM. Nos seminrios, foi apresentado um diagnstico que revelava a ausncia de informaes sobre as condies do recmnascido, e sobre os aspectos da gestao e do parto que fossem alm das caractersticas maternas (MELLO-JORGE et al., 1992). O diagnstico mostrava tambm que havia ocorrido um avano nas informaes de mortalidade aps a criao do SIM. Esses fatores incentivaram a discusso sobre a necessidade de implantao de um sistema de informao sobre nascidos vivos (MELLO-JORGE et al., 1992). Nos mesmos seminrios, foram apresentadas tambm experincias internacionais, nas quais os registros hospitalares constituam a principal fonte de dados sobre nascidos vivos. Em vrios pases, o registro de nascimento s efetuado mediante a apresentao de um documento produzido pelos servios de sade, diferentemente do Brasil, onde bastava a informao verbal prestada ao cartrio no momento do registro. Foi considerada, ainda, a experincia positiva do SIM, na qual foi instituda a necessidade de apresentao da declarao de bito, contribuindo, assim, para o aprimoramento das informaes de mortalidade (MELLO-JORGE et al., 1992). Com base no diagnstico do Gevims e das experincias existentes, decidiu-se pela necessidade de implantar um sistema de informao sobre nascidos vivos, o Sinasc. Foi tambm pactuado que seria implementada uma Declarao de Nascido Vivo (DN) que, padronizada para todo o territrio nacional, serviria como o documento base do Sinasc. Definiu-se tambm que os servios de sade seriam a principal fonte de dados do sistema, uma vez que se estimava que mais de 85% dos nascimentos eram institucionais. Os cartrios de registro civil seriam fonte complementar de obteno de dados, no caso de partos domiciliares. As variveis que deveriam compor a Declarao de Nascido Vivo tambm foram objeto de pactuao com os representantes de todas as unidades da federao. O processo de pactuao das variveis que comporiam a Declarao de Nascido Vivo baseou-se na deciso de incluir um nmero reduzido delas, com o objetivo de contemplar a diversidade regional e de servios de sade, a fim de garantir um preenchimento adequado. Tais variveis conteriam as informaes que deveriam ser suficientes para contemplar seu uso pelos gestores local e nacional, como tambm para traar o perfil epidemiolgico dos nascidos vivos. Decidiu-se tambm que as variveis comuns quelas existentes na Declarao de bito deveriam apresentar a mesma categorizao, de modo a compatibilizar as informaes dos dois sistemas e possibilitar a obteno de indicadores especficos para a avaliao das condies de sade materno-infantil. A participao das diversas instncias de gesto do sistema de sade, do IBGE e das instituies de ensino e pesquisa na concepo do sistema de informao foi elemento fundamental no sucesso dessa iniciativa, uma vez que propiciou uma ampla discusso desse sistema de informao entre os produtores de dados e os seus potenciais usurios.
IMPLEMENTAO DO SINASC SOLOMON et al. (1991) vem a implementao de um sistema de informao como um processo complexo que exige habilidades tcnicas e organizacionais. Esses autores indicam a necessidade de
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se estabelecer um plano para a sua implantao, o qual deve apresentar as seguintes caractersticas: discusso do novo sistema de informao/registro com a comunidade de sade, com estimativas em relao ao tamanho do registro a ser realizado e dimenso dos registros para um perodo subseqente de trs ou cinco anos; definio clara do evento/caso que dever ser objeto de coleta; definio do processamento de dados que ser utilizado; e desenvolvimento de um sistema de controle de qualidade dos dados. A esses requisitos pode-se acrescentar a necessidade de definir a instituio responsvel pelo sistema, a fonte de obteno de dados e o fluxo de informaes.
DEFINIO DO RGO GESTOR DO SINASC O Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), por intermdio da Coordenao-Geral de Anlise de Informaes em Sade (CGAIS), foi a instituio responsvel pela implantao do Sinasc. Com base nas recomendaes dos j mencionados seminrios interinstitucionais e com a colaborao do Gevims, foi desenvolvida a Declarao de Nascido Vivo (DN), bem como o detalhamento do fluxo de informaes do sistema (Anexo B) e a elaborao do manual de instrues para o seu preenchimento. O requisito de estimar o volume de informaes a ser produzida ficou sob a responsabilidade do Cenepi, assim como a impresso dos documentos que deveriam ser repassados ao nvel estadual de gesto, para posterior redistribuio aos municpios. A definio do Cenepi, como gestor nacional do sistema, garantiu a implantao do sistema, pois naquele momento havia uma forte concentrao de recursos financeiros do SUS na esfera nacional de gesto (BRASIL, 1993). Esta definio viabilizou tambm o papel normatizador do nvel federal de gesto, atribudo ao SUS, que, ao exercer este papel, garantiu a padronizao do sistema. Os seminrios interinstitucionais promovidos pelo Cenepi cobriram vrios aspectos do plano de implantao para um sistema de informaes, a saber: a) identificao da necessidade real da informao de nascidos vivos para os servios de sade; b) discusso da concepo do sistema com a comunidade tcnica e cientfica do pas; c) avanos nas definies de evento, fonte de obteno dos dados, documento padronizado de coleta de dados, e atribuies dos nveis federal, estadual e municipal na gesto no sistema.
DETERMINAO E DEFINIO DO EVENTO Solomon et al. (1991) postulam a definio clara e precisa do evento a ser notificado como sendo um dos requisitos indispensveis para um sistema de registro contnuo, o que compreende as normas de incluso e de excluso de eventos, bem como os aspectos legais que devero ser observados. A definio dos eventos vitais regulamentada pela Lei dos Registros Pblicos, de 1973, e incorpora o que estabelecido pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Assim, tal definio expressa nos seguintes termos:
Nascido Vivo a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical, e estando ou no desprendido da placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies se considera como uma criana viva. No caso de gravidez mltipla, deve ser preenchida uma DN para cada produto da gestao, ou seja, para cada nascido vivo. (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a).
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O Sinasc, seguindo a regulamentao legal, adotou esta definio de nascido vivo, estabelecendo que todos os nascimentos que apresentem sinais vitais, independentemente de sua viabilidade, devem ser captados pelo sistema. O Manual de Procedimentos do Sinasc (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001b) tambm normatiza o destino das trs vias da DN e, em caso de rasuras, o seu cancelamento.
DEFINIO DA FONTE DE OBTENO DE DADOS Tendo em vista a dimenso reduzida de partos domiciliares no pas, os servios de sade passaram a ser a principal hida por qualquer funcionrio do servio de sade, desde que devidamente identificado. A criao do Sinasc recebeu ainda um reforo legal com a criao e a implementao do Estatuto da Criana e do Adolescente, definidas na Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990 (BRASIL, 1990), na qual o Item IV do Artigo 10 do Captulo I explicita que hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a fornecer declarao de nascimento onde constem necessariamente as intercorrncias do parto e do desenvolvimento do neonato. PROCESSAMENTO DE DADOS DO SISTEMA O DATASUS desenvolveu aplicativo para operar com base em microcomputadores, incorporando a nova tecnologia do processamento eletrnico de dados. Seguindo o fluxo de informaes definido para o sistema, os estados seriam os responsveis pela coleta de dados municipais. Alguns municpios que j tinham experincia na produo descentralizada de informaes de mortalidade, como So Paulo e Ribeiro Preto, ficaram responsveis pela produo de dados do Sinasc. A incorporao da microinformtica propiciou uma maior agilidade no acesso, por parte dos estados e municpios, s informaes produzidas, o que, por sua vez, tambm constituiu um elemento de sucesso do sistema.
DOCUMENTAO DO SISTEMA Outro elemento indispensvel na criao de um novo sistema de informao diz respeito documentao dos procedimentos a serem realizados, sendo que o desenvolvimento de tal documentao deve ser anterior ao processo de implantao do sistema (SOLOMON et al., 1991; BRASIL; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUO EM SADE COLETIVA, 1994). Nesse sentido, tiveram lugar: a elaborao do documento padro de coleta de dados (DN), o estabelecimento do fluxo de informaes e a elaborao do Manual de Preenchimento da Declarao Nascido Vivo, alm da produo do manual do sistema operacional para o processamento eletrnico de dados (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a).
A DECLARAO DE NASCIDO VIVO DN A Declarao de Nascido Vivo (DN) um documento individual e padronizado que apresenta numerao prvia, atribuda pelo gestor nacional do sistema, como mecanismo de controle de sua distribuio. O documento emitido em trs vias: a primeira via deve ser retida pelo servio de sade onde foi realizado o parto e, posteriormente, encaminhada Secretria Municipal de Sade; a segunda via deve ser entregue para a famlia e apresentada no Cartrio de Registro Civil (BRASIL, 1973). No momento do
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registro de nascimento, o cartrio arquiva esta via; a terceira via deve ser arquivada junto ao pronturio mdico do recm-nascido no estabelecimento de sade onde foi realizado o parto. A DN contm variveis que so organizadas em blocos. Na ltima verso (1999), o Bloco I deve ser preenchido pelo cartrio, no momento em que efetuado o registro de nascimento, e contempla as seguintes informaes: nome do recm-nascido, cdigo, municpio do cartrio data de registro. No Bloco II, encontram-se as variveis que identificam o local de ocorrncia do n ascimento: nome do estabelecimento, municpio e UF de ocorrncia, alm dos cdigos correspondentes. O Bloco III apresenta as variveis das caractersticas da me: nome, idade, estado civil, escolaridade, ocupao, nmero de filhos anteriores vivos e mortos, e informaes sobre endereo residencial da me. O Bloco IV contm as variveis sobre a gestao e o parto: durao da gestao, tipo de gravidez, tipo de parto e nmero de consultas de pr-natal. No Bloco V esto as variveis sobre o recm-nascido: data e hora de nascimento, sexo, ndice de Apgar, raa/cor, peso ao nascer, ano, e presena de anomalia congnita. O Bloco VI dedicado identificao da me e do recm-nascido: impresso do polegar direito da me e do p direito da criana. No Bloco VII encontram-se as variveis de identificao do responsvel pelo preenchimento: nome, funo, identidade, rgo emissor e data. As variveis eram pr-codificadas de modo a facilitar o processamento eletrnico de dados. TREINAMENTO DE PESSOAL E IMPLANTAO DO SINASC O Cenepi, por intermdio da Coordenao-Geral de Anlise de Informaes em Sade (CGAIS) e em conjunto com as reas de informao ou de vigilncia epidemiolgica das secretarias estaduais de sade, iniciou o processo de treinamento para a implantao do Sinasc em 1990. O DATASUS e o Cenepi ficaram responsveis pelo treinamento do sistema operacional do Sinasc. Definiu-se, inicialmente, que a implantao do sistema seria realizada nas capitais dos estados, pois h maior concentrao de populao e de atendimento mdico hospitalar nessas reas, bem como maior proximidade com as equipes das secretarias estaduais responsveis pelo treinamento, o que facilitaria a identificao e a resoluo de eventuais problemas. No estado de So Paulo, houve implantao simultnea do sistema em todos os municpios. Em 1992, o Sinasc estava plenamente implantado em sete estados, implantado parcialmente nos demais, e inexistente em apenas um estado (MELLO-JORGE et al., 1992). DISSEMINAO DA INFORMAO O plano de disseminao da informao estabeleceu que os municpios fossem as unidades de anlise, tendo em vista o processo de descentralizao dos servios de sade em curso. Esta deciso mostrou-se correta, pois responde necessidade de informao no nvel local, facilitando o planejamento de aes de sade e a execuo de programas na rea de ateno mulher e criana. Considerando o avano da incorporao da informtica nos servios de sade, optou-se pela disseminao eletrnica da informao, que ficou sob responsabilidade do DATASUS. Foi privilegiado o acesso ao banco de dados do Sinasc, por meio da internet (www.datasus.gov.br) e do uso de cd-roms. Para facilitar o acesso ao banco de dados, o DATASUS desenvolveu um tabulador, o Tabwin, que permite ao usurio realizar selees e cruzamentos das variveis. A poltica de permitir o acesso dos usurios ao banco de dados, e no somente a tabelas previamente definidas, foi uma resposta tcnica ao processo de descentralizao dos servios de sade e, com isso, ampliou-se o uso da informao, que um dos importantes instrumentos de consolidao do sistema.
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Em 1997, aps a avaliao que mostrava existir estabilidade das informaes produzidas pelo Sinasc, decidiu-se divulgar as informaes nacionais de 1994, 1995 e 1996. H uma defasagem de cerca de dois a trs anos para a divulgao das informaes nacionais, sendo que, atualmente, encontram-se disponveis os dados de 2003. Porm, cabe mencionar que o Sinasc tem sua produo de dados descentralizada, permitindo que estados e municpios tenham acesso s informaes de forma mais gil para realizar suas atividades. Quanto divulgao dos dados nacionais, a defasagem de tempo no muito diferente daquela observada em outros pases, como, por exemplo, as estatsticas de nascimento disponveis no site do National Center of Health Statistics (CENTERS FOR DISEASE CONTROL; NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2003). MUDANAS E APRIMORAMENTOS DO SINASC E O CONTEXTO DOS SISTEMAS DE INFORMAES EM SADE NO PAS A dcada de 1990 foi muito rica na discusso e na elaborao de propostas para o aprimoramento dos sistemas de informao em sade no pas. Foram promovidas vrias oficinas de trabalho, mediante iniciativas do Ministrio da Sade, da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) e da Representao da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) no Brasil. Tais eventos contaram com a participao da comunidade cientfica, dos gestores nacionais e de representantes de gestores estaduais e municipais dos sistemas de informao em sade. Foi realizado um diagnstico dos sistemas de informao, tendo sido identificado que havia produo de um grande volume de dados, porm no existiam padres de registro definidos nos principais sistemas de informao, o que dificultava a compatibilizao e a interoperabilidade dos sistemas e ocasionava a duplicao da entrada de dados. Verificou-se a necessidade de incorporar definies comuns para o registro de endereos, de modo a facilitar o georeferenciamento de dados. Houve um avano na identificao das informaes obrigatrias e complementares que deveriam ser adotadas para viabilizar a compatibilizao dos sistemas. Identificou-se tambm a necessidade de definir critrios ticos que regulamentassem a coleta, o tratamento, a disseminao e o uso da informao, alm de ter sido salientada a importncia de capacitao tcnica para a execuo das tarefas nos trs nveis de gesto dos sistemas de informao (BRASIL; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUA EM SADE COLETIVA, 1994)4. A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) foi criada em 1996 (BRASIL; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 1997), consubstanciando um frum de discusso dos sistemas e pactuao de consensos sobre o clculo de indicadores de sade, que compreende a participao da comunidade cientfica e de gestores dos principais sistemas de informao em sade. O Cenepi criou um grupo de assessoria aos sistemas de informao, formado por representantes das trs esferas de gesto dos servios de sade, por tcnicos e pesquisadores das reas de epidemiologia e demografia, com os objetivos de acompanhar o SIM e o Sinasc e sugerir alteraes no fluxo, nos procedimentos e no tratamento dos dados. Em 1999, este grupo recebeu a denominao de Conselho Consultivo (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a, 2001b) e, em 2004, passou a ser denominado Comit Tcnico Assessor (BRASIL, 2004a). Naquele perodo, encontrava-se em discusso a implantao do carto SUS, uma iniciativa importante para o avano da interoperabilidade dos sistemas de informao, contudo este instrumento no se encontra totalmente implantado. Discutiu-se tambm a adoo de um nmero nico de identificao individual, o Registro de Identidade Civil (RIC), que poderia facilitar o processo de linkage dos diferentes sistemas de informao, que tambm no foi implementado (BRASIL; REDE INTE4
O Grupo Tcnico de Informaes em Sade e Populao (GTISP) da Abrasco promoveu uma ocina de trabalho sobre a compatibilizao de bases de dados nacionais, em 1997. A Ripsa/OPS constituiu um comit temtico e promoveu uma ocina de trabalho sobre a compatibilizao de sistemas de informao e bases de dados, em 1997. O Cenepi criou um grupo de trabalho para a normatizao dos sistemas de informao em sade, que tinha por objetivos acompanhar a implantao do Sinasc, avaliar as informaes e propor aprimoramento do SIM, em 1997.
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RAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 1997; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA, 1997). A descentralizao dos sistemas de informao de base epidemiolgica foi formalizada com a Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD), que estabeleceu as atribuies e os mecanismos de financiamento dos trs nveis de gesto dos sistemas de informao (BRASIL, 1999). Como resultado dos estudos de avaliao do Sinasc e da intensa discusso dos sistemas de informaes, principalmente da necessidade de padronizao e compatibilizao de variveis, foram introduzidas modificaes em algumas variveis da DN. A varivel nome do pai foi introduzida e, depois, retirada da DN, muito embora haja trabalhos que mostram existir maior mortalidade neonatal em recm-nascidos que no apresentam a anotao do nome do pai (GAUDINO JNIOR; JENKINS; ROCHAT, 1999). Foram introduzidas as variveis referentes ao estado civil da me e identificao da me e do recm-nascido, mediante impresso digital, para cumprir obrigaes legais. Outras variveis foram modificadas para fornecer informaes epidemiolgicas mais precisas, como, por exemplo, o detalhamento das categorias da varivel durao da gestao, e acrescentou-se a categoria ignorado para varivel sexo. A varivel instruo da me passou a ser definida em anos de estudo, a fim de compatibilizar esta informao com os censos demogrficos e as Pesquisas de Amostra de Domiclios (PNAD). Houve a preocupao de padronizar os campos de preenchimento das variveis relativas localizao e ao cadastro de logradouros, visando possibilidade de georeferenciamento de dados. Foram introduzidas as seguintes variveis: ocupao da me, raa/cor do recm-nascido e presena de anomalia congnita detectada ao nascer. No bloco sobre o responsvel pelo preenchimento foram acrescentados a funo exercida pelo responsvel, bem como o nmero do seu documento de identidade e o rgo emissor (Anexo A) (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a, 2001b). Cabe ainda mencionar que o Cenepi, alm de rever o Manual de Preenchimento da DN, elaborou o Manual de Procedimentos do Sinasc, que formaliza as atribuies dos trs nveis de gesto nos sistemas de informao de base epidemiolgica e normatiza o fluxo de documentos (nascimentos hospitalares e domiciliares Anexos C, D e E), a coleta de dados e os procedimentos para emisso de segunda via, no caso da famlia ter perdido o documento. Este conjunto de aes possibilitou ajustes para a melhoria da definio do evento e aprimorou o fluxo de documentos. Em 2003, o Cenepi foi reestruturado pelo Decreto no 4.726, de 9 de junho de 2003 (BRASIL, 2003). Em seu artigo 29, o decreto cria a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), em cujas atribuies esto includas: a coordenao dos sistemas de informao epidemiolgicos; a coordenao da execuo das atividades relativas disseminao do uso da metodologia epidemiolgica em todos os nveis do SUS; a prestao de assessoria tcnica; e a cooperao com estados, municpios e o Distrito Federal, visando potencializar a capacidade gerencial, fomentar novas prticas de vigilncia e controle de doenas. AVALIAO DO SINASC Solomon et al. (1991) definiram critrios para a avaliao dos registros administrativos utilizados na rea de sade. Tais critrios preconizam: a) existncia de um plano de implantao; b) documentao adequada; c) procedimentos de controle de qualidade; d) procedimentos para definio/ identificao de casos/eventos; e) definio de variveis; f ) procedimentos de coleta; g) processamento de dados; h) poltica de acesso e disseminao de dados. A implantao do Sinasc atendeu a todos esses requisitos, exceo das atividades de controle de qualidade, que deveriam estar includas desde o plano de implantao do sistema. Segundo esses autores, as atividades de controle de qualidade deveriam ser parte integrante do sistema e deveriam ser desenvolvidas em todas as etapas
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de sua implementao, com atribuio de responsabilidades e cronograma para sua execuo claramente estabelecidos. O Manual de Procedimentos recomenda a reviso do preenchimento de todos os campos da DN previamente entrada dos dados no sistema operacional, no nvel municipal de gesto (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a). H, no sistema operacional, alguns mecanismos de controle na entrada dos dados, como, por exemplo, para idade da me e peso ao nascer. Esse sistema automatizado e elabora um relatrio de inconsistncias ou ausncia de dados, definindo as DNs que devem ser devolvidas aos rgos de origem para correo, isto , ao nvel municipal, quando este for responsvel pela entrada de dados, ou ao nvel estadual, no momento da tabulao preliminar de dados (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001a). No entanto, essas atividades de controle de qualidade so insuficientes (ALMEIDA; ALENCAR, 2000). H poucos estudos sobre a avaliao das rotinas de procedimentos do Sinasc. Ribeiro (2003), em estudo realizado em Ilhus (BA), verificou existir atraso na recepo de DNs pela Secretaria Municipal de Sade e na digitao de dados, provocando perda de documentos. Pesquisa realizada no estado de So Paulo mostrou existirem dificuldades na digitao de dados em algumas secretarias municipais de sade, pois os mesmos funcionrios eram encarregados de digitar os documentos do SIM, do Sinasc e do Sinan (SO PAULO, 1996). Tendo em vista o enorme volume de nascidos vivos do municpio de So Paulo, a Secretaria Municipal de Sade elaborou uma norma para que a digitao dos dados da DN fosse realizada nos estabelecimentos hospitalares, e os dados repassados para as coordenadorias de sade das Subprefeituras de So Paulo (SO PAULO, 2004). Esta normatizao agilizou a produo de informaes e resultou na diminuio dos custos de transporte de documentos. A avaliao de um sistema de informao tambm pressupe estabelecer medidas da capacidade de captao/cobertura de eventos e da qualidade da informao disponvel, mensuraes essas que dependem das atividades de controle de qualidade.
AVALIAO DA COBERTURA DE EVENTOS A tabela 1 apresenta o nmero de nascidos vivos captados pelo Sinasc, verificando-se que houve um crescimento de 18% do nmero de eventos captados no Brasil, de 1994 a 2003. Contudo, somente essa medida insuficiente. Para avaliar a cobertura do sistema pode-se comparar o nmero de eventos informados com os dados obtidos em outros sistemas de informao, ou com o nmero de eventos estimados, ou, ainda, definir tcnicas que utilizam dados do prprio sistema (SZWARCWALD et al., 2002). Verifica-se que, desde 1994, houve maior captao de eventos pelo Sinasc do que no registro civil em todas as regies do pas, com exceo da regio Sudeste (tabela 1), onde havia maior nmero de eventos no registro civil at 1997. Este fato se deve implantao tardia do Sinasc no estado de Minas Gerais (MELLO-JORGE et al., 1992). Os dados da tabela 1 mostram tambm que maior captao do Sinasc em relao ao registro civil ocorre nas regies Norte e Nordeste, onde o problema de sub-registro mais acentuado. Segundo estimativa do IBGE para 2004 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004), o sub-registro da ordem de 16% no pas, sendo que os valores mais elevados encontram-se nos estados das regies Norte e Nordeste, destacando-se os estados do Amazonas, de Roraima, do Par, do Maranho e do Piau, com valores acima de 30%.
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Tabela 1. Nmero de nascidos vivos informados pelo Sinasc e Registro Civil e razo Sinasc/Registro Civil, segundo regies e ano. 19942003
Regies Ano Fonte
Sinasc 1994 RC Razo Sinasc 1995 RC Razo Sinasc 1996 RC Razo Sinasc 1997 RC Razo Sinasc 1998 RC Razo Sinasc 1999 RC Razo Sinasc 2000 RC Razo Sinasc 2001 RC Razo Sinasc 2002 RC Razo Sinasc 2003 RC Razo
Norte
216.978 125.946 1,72 227.013 115.693 1,96 240.251 149.837 1,60 257.995 150.259 1,72 266.332 155.587 1,71 285.229 193.824 1,47 290.708 197.648 1,47 299.388 212.395 1,41 301.208 222.442 1,35 311.335 233.357 1,33
Nordeste
617.108 637.341 0,97 732.094 637.456 1,15 787.363 603.081 1,31 832.366 575.508 1,45 878.176 659.359 1,33 915.528 746.009 1,23 926.104 752.185 1,23 942.141 759.816 1,24 929.717 804.418 1,16 930.145 826.533 1,13
Sudeste
1,074.088 1,271.303 0,84 1,140.419 1,246.645 0,91 1,199.147 1,258.600 0,95 1,223.117 1,278.502 0,96 1,305.587 1,277.267 1,02 1,351.192 1,331.484 1,01 1306235 1,276.836 1,02 1,230.473 1,204.605 1,02 1,195.168 1,174.804 1,02 1,181.131 1,165.103 1,01
Sul
475.727 459.166 1,04 482.965 444.127 1,09 478.879 424.456 1,13 471.234 427.413 1,10 459.039 434.237 1,06 470.326 454.065 1,04 451.009 430.474 1,05 415.957 397.703 1,05 406.116 391.788 1,04 389.675 376.586 1,03
CentroOeste
187.670 186.949 1,00 242.238 183.522 1,32 239.785 191.297 1,25 241.946 188.831 1,28 238.903 172.952 1,38 234.158 211.456 1,11 232.705 204.510 1,14 227.515 204.708 1,11 227.193 209.516 1,08 225.965 213.038 1,06
Brasil
2,571.571 2,680.705 0,96 2,824.729 2,627.443 1,08 2,945.425 2,627.271 1,12 3,026.658 2,620.513 1,15 3,148.037 2,699.402 1,17 3,256.433 2,936.838 1,11 3,206.761 2,861.653 1,12 3,115.474 2,779.227 1,12 3,059.402 2,802.968 1,09 3,038.251 2,814.617 1,08
Fontes: MS/SVS/Dasis Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc); Instituto Brasilerio de Geografia e Estatstica (2004).
Outra forma de avaliar a cobertura comparar os dados disponveis no Sinasc com o nmero de nascidos vivos estimados. Os indicadores bsicos de sade da Ripsa contemplam essa informao mediante a razo entre os nascidos vivos informados e estimados (tabela 2). Verifica-se que, em 2002, a cobertura do Sinasc situava-se em torno de 89% para o Brasil, sendo tambm possvel observar que as regies Norte e Nordeste apresentavam as menores taxas de cobertura.
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Tabela 2. Razo (%) entre nascidos vivos informados e estimados, segundo regio, 19962002
Regies
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
1997
74,38 73,55 94,58 102,42 103,35 87,33
1998
75,55 77,32 100,20 99,94 101,50 90,31
1999
79,60 80,23 102,82 102,50 98,99 92,80
2000
79,85 80,72 98,74 98,14 97,59 90,79
2001
80,99 81,92 92,24 90,52 95,05 87,70
2002
80,42 80,62 89,14 88,32 94,47 85,72
Total
89,62 90,56 111,42 114,34 115,30 103,05
Fonte: Ripsa-IDB 2003/IBGE; Ministrio da Sade/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc).
Os dados mostram que h uma oscilao dos valores deste indicador ao longo do tempo, principalmente nas regies Sul e Sudeste (tabela 2), onde ocorrem tambm as menores razes entre o nmero de eventos informados pelo Sinasc e pelo registro civil (tabela 1), e onde ocorrem as menores taxas de sub-registro de nascimentos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Essas oscilaes podem ter duas possveis explicaes. A primeira que o nmero de nascidos vivos estimados apresenta-se praticamente estvel ao longo do tempo, pois este obtido por mtodos indiretos, que tm por base os censos demogrficos e o auxlio dos dados das PNADs, sendo que as mudanas ocorridas aps a data do ltimo censo podem ser de mais difcil apreenso. A segunda explicao possvel diz respeito reduo do nmero absoluto de eventos informados pelo Sinasc para as regies Sudeste (queda de 1,3% ao ano, baseada no coeficiente de regresso exponencial), Sul (queda de 3,4% ao ano) e Centro-Oeste (queda de 1,2% ao ano), conforme o grfico 1. H tambm tendncia de declnio do nmero de nascimentos nos dados do registro civil (grfico 2) nas regies Sudeste (queda de 2% ao ano) e Sul (queda de 2,6% ao ano), mesmo considerada a possibilidade de ter existido um efeito, ainda que pequeno, da gratuidade do registro de nascimentos ter interferido na diminuio da taxa de sub-registro existente nessas regies. Os dados do registro civil parecem confirmar a tendncia de reduo de eventos observada no Sinasc. Porm, so necessrios estudos mais detalhados para identificar se est ocorrendo uma diminuio real do nmero de nascidos vivos.
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1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1997 1998
Norte Sude ste Centro-Oeste Expo nencial (Nordeste) Expo nencial (Sul)
Fonte: Ministrio da Sade/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Nota: Foi obtida a regresso exponencial no perodo considerado.
1999
2000
2001
Nordeste
2002
2003
Sul Exponencial (Norte) Exponencial (Sudeste) Exponencial (Centro-Oeste)
1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Norte Sul Exponencial (Nordeste) Exponencial (Centro-
Nordeste Centro-Oeste Exponencial (Sudeste)
Sudeste Exponencial (Norte) Exponencial (Sul)
Fonte: Instituto Brasilerio de Geografia e Estatstica (2004). Nota: Foi obtida a regresso exponencial no perodo considerado.
Levando-se em considerao os quesitos regularidade e cobertura, o comit de mortalidade e natalidade da Ripsa definiu em quais estados possvel empregar o mtodo direto para o clculo de indicadores: Acre, Amap e Roraima, na regio Norte; Pernambuco, na regio Nordeste, todos os es-
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tados da regio Sudeste, com exceo de Minas Gerais; e todos estados da regio Sul (BRASIL; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2004). Para avaliar a cobertura dos sistemas, os dados do Sinasc foram comparados com o nmero de nascidos vivos estimado pelo IBGE. A cobertura do Sinasc pior nos estados das regies Norte e Nordeste (BRASIL; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2004), mas Almeida e Alencar (2000) mostraram que tambm havia diferenas intra-regionais, como no caso do estado do Piau, onde existia melhor cobertura de eventos na capital do que nas demais microrregies do estado. possvel supor que ocorra comportamento semelhante em outros estados dessas regies, uma vez que h concentrao de servios de sade nas capitais. A PPI-ECD, ao introduzir o quesito alimentao dos sistemas de informao como critrio de repasse de recursos para estados e municpios, provocou impacto positivo na captao de eventos do Sinasc. Como exemplo, a tabela 3 apresenta as taxas de natalidade segundo microrregies do estado do Piau. Observa-se que, em 1996, diversas microrregies apresentavam baixssima notificao de nascidos vivos, o que resultava em taxas de natalidade muito distantes da realidade. Para o ano da implantao de PPI-ECD, 1999, observa-se uma melhor identificao da regio de residncia das mes, assim como pode ser verificado aumento na captao de eventos em diversas microrregies. Tabela 3. Nmero de nascidos vivos, populao e Taxa Bruta de Natalidade*, segundo Microrregies. Piau, 1996, 1999 e 2003
Microrregio
B. Parnaba Litoral Teresina Campo Maior M. Parnaba Valena A. Parnaba Bertolnia Floriano A. M. Gurguia S. Raim. Nonato Chap. Ext. Sul Picos Pio IX A. M. Canind Ignorado Piau
NV
6.209 5.949 4.171 2.129 28 2 0 10 7 2 5 9 4 316 222
1996 Pop.
294.346 256.137 806.971 203.645 121.667 97.243 35.111 37.333 115.390 71.156 114.518 69.929 173.183 50.708 225.748 2,673.085
TBN*
21,09 23,23 24,88 20,48 17,50 0,29 0,06 0,00 0,09 0,10 0,02 0,07 0,05 0,08 1,40 14,64
NV
4.899 5.395 2.691 2.097 1.226 518 578 2.229 1.172 1.391 1.157 3.111 738 2.936 27
1999 Pop.
298.301 264.165 849.070 203.612 123.185 96.836 35.516 36.077 116.001 74.243 114.034 71.309 176.305 49.659 225.845
TBN*
16,42 20,42 22,70 13,22 17,02 12,66 14,58 16,02 19,22 15,79 12,20 16,23 17,65 14,86 13,00 18,08
NV
6.259 5.489 3.871 2.037 1.628 795 742 2.203 1.688 2.265 1.667 3.328 907 4.829 1
2003 Pop.
310.253 281.380 919.590 212.045 127.372 104.971 37.703 38.435 120.268 79.552 124.093 78.788 189.999 52.881 246.365
TBN*
20,17 19,51 18,92 18,26 15,99 15,51 21,09 19,31 18,32 21,22 18,25 21,16 17,52 17,15 19,60 18,08
Fonte: SVS-Sinasc/ IBGE. * TBN=Taxa Bruta de Natalidade por 1000 NV.
Mello-Jorge e Gotlieb (2001) mostraram que alguns nascidos vivos que haviam sido captados pelo Siab (Sistema de Informao de Ateno Bsica) no haviam sido notificados no Sinasc. Com base nesses resultados, foi desenvolvido o projeto de integrao entre as informaes do SIM, do Sinasc e do Siab. Tal projeto envolveu a Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS), a Secretaria de Ateno Sade (SAS) e as coordenaes estaduais e municipais. Um dos resultados desse projeto foi a publicao de uma cartilha (BRASIL; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2004) para auxiliar
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a atividade dos agentes comunitrios de sade do Programa Sade da Famlia na busca ativa de declaraes de nascimento junto aos cartrios de registro civil, principalmente de partos domiciliares. A documentao do Sinasc utiliza a definio de nascido vivo da OMS, que clara quanto descrio do evento a ser notificado e no leva em conta a viabilidade do recm-nascido. Contudo, no incomum que nascidos vivos que chegam a bito logo aps o nascimento sejam registrados como bitos fetais, o que induz superestimao da mortalidade fetal e subestimao do nmero de nascido vivos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1994; ALMEIDA; MELLO-JORGE, 1996). Pinheiro (2004), em pesquisa realizada no ano de 2001, no municpio de Ilhus (BA), mostrou que 48% dos bitos neonatais haviam sido registrados como fetais, ou seja, no foram preenchidas DNs para esses recm-nascidos. Pesquisa realizada na regio sul do municpio de So Paulo (ARTS; KEIZER; SCHEFFER, 2002) encontrou essa situao em 2,5% dos bitos neonatais precoces investigados. Na definio de nascido vivo adotada pelo Sinasc est implcito que devem ser preenchidas DNs para os recm-nascidos que morrem logo aps o parto, porm o fato de no existir uma recomendao explcita para esse tipo de preenchimento pode levar ausncia de notificao desses eventos. Essa pode ser uma das razes para, em 2002, ter sido registrada uma freqncia menor de nascimentos com muito baixo peso ao nascer (<1500g) nas regies Norte (0,7%) e Nordeste (0,9%), do que nas regies Sudeste (1,3%) e Sul (1,2%)5. Silva et al. (2005) encontraram menor freqncia de baixo peso ao nascer em So Lus (MA) do que em Ribeiro Preto (SP), sendo que a possibilidade de ausncia de notificao tambm foi apontada por esses autores. Entretanto, so necessrios estudos mais detalhados para identificar se as diferenas de prevalncia de baixo peso ao nascer nas regies Norte e Nordeste se devem a um vis de notificao/erro sistemtico (ARTS; KEIZER; SCHEFFER, 2002), ou a outros fatores de risco que ainda no foram identificados.
Avaliao da qualidade da informao Com relao qualidade da informao, necessrio avaliar, inicialmente, a completude da informao disponvel, isto , saber quantos dos registros existentes no sistema apresentam informao, ou, ento, saber a proporo de registros com informao em branco ou ignorada. No que concerne ao segundo tipo de avaliao, a confiabilidade/validade dos dados registrados que conferir a medida de sua acurcia (ARTS; KEIZER; SCHEFFER, 2002). Entre os fatores que vm contribuindo positivamente para a qualidade da informao do Sinasc, esto: a escolha acertada da fonte de obteno de dados; a ampla utilizao das informaes para a programao de sade no nvel local; a implantao de rotinas do sistema, proposta no Manual de Procedimentos, para assegurar o adequado preenchimento da DN; e os diversos estudos realizados sobre a completude dos dados (PINHEIRO, 2004; MELLO-JORGE et al., 1993; SILVA; THEME FILHA; NORONHA, 1997; KALE, 1997; CARVALHO, 1997; SANTA HELENA; WISBECK, 1998). A tabela 4 mostra a melhoria da completude de informaes do Sinasc ao longo do tempo e evidencia a excelente completude dos dados em todas as regies, para todas as variveis do sistema. "Apenas a varivel Apgar 1o minuto" apresentava ausncia de informao acima de 10% na regio Nordeste, em 2003, sugerindo que esse tipo de avaliao do recm-nascido no devia ser uma prtica freqente nas maternidades da regio.
5 Ver Sinasc (2002). Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359A1B378C5D0E0F359G22HIJd5L25M0N&VInclude=../site/infsaude.php&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>.
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Tabela 4. Proporo de no-preenchimento, segundo variveis e regies. 1997 e 2003

Variveis Norte 1997
Idade da me Durao gestao Peso ao nascer Cons. prnatal Tipo de parto Local de ocorr. Sexo Apgar 1 minuto Tipo de gravidez Instruo da me* N de filhos vivos 2,80 1,25 1,18 13,04 0,36 0,09 0,19 11,20 0,53 79,36 23,83
Nordeste 1997
4,73 5,17 2,75 19,24 1,06 0,16 0,31 33,07 1,54 72,18 27,99
Sudeste 1997
1,07 4,40 1,49 20,20 1,35 0,61 0,12 10,56 1,15 75,90 15,96
Sul 1997
0,87 1,16 0,47 6,07 0,24 0,09 0,02 5,90 0,27 77,59 9,15
Centro-Oeste 1997
1,59 2,32 0,53 11,68 0,34 0,05 0,18 12,86 0,51 76,17 27,68
Brasil 1997
2,23 3,67 1,57 16,44 0,93 0,32 0,17 16,27 1,01 75,46 19,81
2003
0,21 0,28 1,22 1,53 0,09 0,00 0,17 6,97 0,06 0,02 1,02
2003
0,39 1,27 1,12 2,81 0,34 0,01 0,26 17,7 0,3 0,05 0,34
2003
0,10 1,43 0,51 2,73 0,48 0,03 0,09 4,53 0,26 0,03 6,91
2003
0,05 0,21 0,11 0,54 0,03 0,00 0,01 1,22 0,02 0,01 0,23
2003
0,09 0,75 0,14 1,79 0,09 0,00 0,10 3,84 0,09 0,02 1,59
2003
0,19 1,06 0,69 2,28 0,31 0,01 0,14 8,33 0,21 0,03 3,04
Fonte 2003: SVS Sinasc. *Em 1997, esta varivel era denominada de grau de instruo e, em 2003, referia-se a anos de estudo da me.
Com relao acurcia das informaes registradas no Sinasc, no h rotinas previstas no sistema para a sua avaliao. Desse modo, a avaliao tem sido feita de forma pontual, por diferentes estudos que compararam as informaes do Sinasc com informaes obtidas em pronturios mdicos (MELLO-JORGE et al., 1993; ALMEIDA et al., 2006; MISHIMA; SCOCHI; FERRO, 1999) ou por meio de entrevistas com as mes (ALMEIDA et al., 2006; SILVA et al., 2001; THEME FILHA et al., 2004). As pesquisas realizadas mostram que as informaes sobre sexo, tipo de parto e peso ao nascer registradas no Sinasc so de excelente qualidade. Com relao durao da gestao, observa-se que recm-nascidos prematuros (gestao inferior a 37 semanas) encontram-se subestimados (ALMEIDA et al., 2006; SILVA et al., 2001). Os estudos tambm mostram que a quantificao das consultas de pr-natal nem sempre fcil (ALMEIDA et al., 2006; THEME FILHA et al., 2004; MCDERMOTT et al., 1997; CLARK; FU; BURNETT, 1997). As informaes sobre as condies socioeconmicas (grau de instruo/escolaridade, estado civil) das mes j no apresentam a mesma acurcia, possivelmente devido a falhas no registro dessas informaes nos pronturios hospitalares (ALMEIDA et al., 2006). Almeida et al. (2005), em estudo na regio sul do municpio de So Paulo, mostraram que as informaes sobre partos domiciliares estavam subestimadas no Sinasc. Possivelmente, esse resultado se deve ao fato de todas as mulheres que tiveram parto domiciliar terem recebido, posteriormente, ateno hospitalar, quando, ento, foi preenchida a DN. Esses autores sugerem tambm que os partos domiciliares podem estar subestimados nas reas rurais do pas, em funo de dificuldades de captao do evento no meio rural.
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ASPECTOS POSITIVOS DO SINASC A implantao do Sinasc foi realizada de forma planejada, seguindo os requisitos necessrios de um plano de implantao, e a gesto do sistema tambm cumpre praticamente todos os quesitos necessrios para a sua operao (SOLOMON et al., 1991), fatos esses que resultaram em informaes com excelente completude e com boa qualidade para grande parte das variveis. As informaes do Sinasc possibilitam traar o perfil epidemiolgico dos recm-nascidos do pas, permitindo obter dados populacionais sobre a freqncia de baixo peso ao nascer, nascimentos de pr-termo, proporo de partos cesarianos, bem como fornecem dados que possibilitam avaliar diferenas e mudanas do perfil reprodutivo das mulheres (MARTINS; ALMEIDA, 2001). As informaes disponveis viabilizam o clculo de indicadores de sade e demogrficos e fornecem aportes importantes para definir prioridades e avaliar a ateno ao parto e ao recm-nascido. A descentralizao da produo no nvel municipal de gesto possibilitou o uso das informaes para identificar e realizar atividades de vigilncia de recm-nascidos de risco, e para o acompanhamento dos comits de mortalidade infantil e materna. A disseminao da informao em meio eletrnico e o acesso ao banco de dados, com um tabulador de fcil operao, ampliaram a utilizao da informao (VIANNA; TRINDADE; MORO, 2004). DIFICULDADES PRESENTES NO SINASC O Sinasc ainda apresenta problemas de cobertura de eventos nas regies Norte e Nordeste. Mesmo com a busca ativa de partos domiciliares, h eventos que no so captados pelo sistema, principalmente nas reas rurais e mais distantes dos servios de sade. O Sinasc apresenta pequeno nmero de rotinas de controle de qualidade e h necessidade de introduzir novas rotinas em todas as etapas do sistema, de modo a garantir maior padronizao de procedimentos no sistema. H dupla entrada de dados em diferentes sistemas de informao, ou seja, as mesmas informaes sero registradas no SIH, quando o parto for realizado pelo SUS, e no Sinasc. E se o recmnascido der origem a um bito neonatal precoce, o dado ser registrado no SIM. H tecnologia de informao disponvel para promover a interoperabilidade dos sistemas, reduzindo custos e garantindo melhor qualidade da informao. Contudo, essa questo remete a problemas que j foram detectados, como a padronizao conceitual dos elementos/variveis dos sistemas de informao. Esse no um problema de fcil soluo, pois envolve diferentes culturas e prticas dos servios de sade e envolve, tambm, custos operacionais. Entretanto, essa dificuldade no est restrita aos sistemas de informao nacionais. Diversos autores apontam problemas semelhantes nos sistemas de informao dos Estados Unidos (LUMPKIN; RICHARDS, 2002; DETMER, 2003) e Inglaterra (KENNEY; MACFARLANE, 1999). SUSTENTABILIDADE DO SINASC Podem ser identificados os seguintes elementos que, ao longo do tempo, deram sustentabilidade ao Sinasc: a) a escolha dos servios de sade como fonte de dados do sistema, pois j rotina desses servios o registro de informaes sobre as variveis existentes na DN; b) a obrigatoriedade de apresentao da DN para efetuar o registro no cartrio; c) definio do rgo gestor nacional do sistema; d) existncia de fonte de financiamento assegurada nos trs nveis de gesto para operao do sistema, garantida pela PPI-ECD; e) descentralizao do sistema, que viabilizou maior uso das informaes produzidas no nvel local; f ) disseminao dos bancos de dados, permitindo amplo acesso
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s informaes; g) utilizao das informaes no planejamento e avaliao dos servios de sade; h) ampla utilizao dos dados em pesquisas sobre o perfil epidemiolgico de mes e recm-nascidos. POTENCIAL E PERSPECTIVAS A avaliao ficaria incompleta sem a identificao do potencial de uso das informaes produzidas e as perspectivas futuras do sistema.
Potencial das informaes do Sinasc O potencial de uso das informaes do Sinasc muito grande e tem resultado em diversos estudos. Foram realizados estudos com as informaes do Sinasc em diversas regies e municpios de diferentes portes. Nesses estudos, foram abordadas vrias dimenses do perfil epidemiolgico dos nascidos vivos, como, por exemplo, os nascimentos ocorridos entre mes adolescentes (COSTA; GOTLIEB, 1998; GAMA et al., 2001); o perfil do acesso e da assistncia ao parto e ao recm-nascido (SARACENI; LEAL, 2003; SCHRAMM; SZWARCWALD; ESTEVES, 2002); avaliao da assistncia pr-natal (MOURA; HOLANDA JNIOR; RODRIGUES, 2003); estudos que mostram os fatores de risco para o baixo peso ao nascer (COSTA; GOTLIEB, 1998); a possvel associao entre o tipo de parto e a prevalncia de baixo peso ao nascer (MORAIS NETO; BARROS, 2000); e padres de fecundidade das mulheres (MARTINS; ALMEIDA, 2001). O Sinasc a nica fonte de dados populacionais sobre a prevalncia de anomalias congnitas. A completude dessas informaes ainda necessita de aprimoramento (ARTS; KEIZER; SCHEFFER, 2002; ALMEIDA et al., 2006), mas h um grande potencial para a utilizao dessa informao ainda pouco explorada. A vinculao (linkage) de bancos de dados consiste em compartilhar dois ou mais sistemas de informao. A padronizao das variveis do Sinasc e do SIM facilitou o processo de linkage e aumentou a potencialidade da anlise, permitindo a identificao de fatores de risco de morte neonatal e infantil (ALMEIDA; MELLO-JORGE, 1996; MORAIS NETO; BARROS, 2000; ALMEIDA et al., 2002; MALTA et al., 2001). Alm do compartilhamento de dados com o SIM, h a possibilidade de uso de outros bancos de dados, como, por exemplo, a vinculao com bancos de HIV/aids, conforme se observa no trabalho sobre gestantes infectadas pelo HIV (CAVALCANTE; RAMOS JNIOR; PONTES, 2005). Atualmente, diversos municpios utilizam o Sinasc juntamente com o SIM para as aes de vigilncia, como, por exemplo, a vigilncia de bitos infantis e maternos ou de recm-nascidos de risco (CURITIBA, 1993; SO PAULO, 2003), resultando na melhoria da qualidade dos dados dos sistemas de informao (VIANNA; TRINDADE; MORO, 2004).
Perspectivas do Sinasc A alterao de algumas variveis da DN poderia trazer um aprimoramento das informaes desse sistema. A idade da me poderia ser substituda pela data de seu nascimento. Isso evitaria o arredondamento da idade, e a data de nascimento da me uma informao de fcil obteno em pronturios dos hospitais. A incluso do local e da data de nascimento da me requisito legal do registro civil e melhoraria a identificao materna, alm de facilitar o emprego de tcnicas de linkage de bancos de dados. O local de nascimento da me poderia ainda permitir a obteno de informaes demogrficas.
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A durao da gestao, ou idade gestacional, to importante para avaliar a viabilidade do recmnascido que a declarao de nascimento padro dos Estados Unidos tem seu registro em duas variveis: data da ltima menstruao da me e idade gestacional em semanas (SO PAULO, 2003). No Sinasc, essa varivel apresentada nas seguintes categorias: menor que 22; 2227; 2831; 3236; 3741; e 42 semanas e mais. Mudana semelhante existente na DN dos EUA possibilitaria o clculo de nascimentos que apresentam retardo de crescimento intra-uterino, bem como possibilitaria a identificao do limite inferior de sobrevivncia, segundo idade gestacional. Ribeiro (2003) realizou um teste com uma verso simplificada da DN para partos domiciliares e mostrou que as mes forneciam a data da ltima menstruao para os agentes comunitrios de sade. Esse resultado sugere que ser mais fcil a obteno dessa informao nos hospitais, no momento do parto. Quanto divulgao das informaes, essa poderia contar com verses/atualizaes anuais, pois pode haver correes que devem ser incorporadas aos bancos de dados e s tabelas do sistema, de um ano para outro. O Tabwin, assim como os dados distribudos pela internet e os CDs, poderia trazer o nmero de verso utilizada quando da liberao dos dados. A SVS tem criado um fluxo de liberao da informao em determinadas pocas do ano, o que permitir esse tipo de controle. A linkage do Sinasc com os dados de nascimento do registro civil permitiria identificar os lugares onde o sistema no tem boa captao, auxiliando a focalizar programas para o seu aprimoramento. Alm disso, tal linkage complementaria os dados, aumentando a cobertura do Sinasc, e melhoraria as estimativas de nascimentos. Existe tecnologia de informao suficiente e disponvel para que ocorram avanos na operao do Sinasc. Como primeiro passo, as DNs poderiam ser preenchidas eletronicamente nos servios de sade, evitando o preenchimento manual e a posterior digitao. J se encontra disponvel tecnologia para assinatura eletrnica de documentos, e a Resoluo n 36, de 21 de outubro de 2004, aprova o regulamento para a Homologao de Sistemas e Equipamentos de Certificao Digital no mbito da ICP Brasil ITI (INSTITUTO NACIONAL DA TECNOLOGIA DA INFORMAO, 2004). Tal tecnologia j vem sendo utilizada no pas pela Secretaria de Receita Federal e, por meio de seu emprego, possvel garantir a integridade das informaes registradas. Um segundo passo seria a flexibilizao do sistema, incorporando mdulos que poderiam ser convertidos para o sistema padro. Essa proposta baseia-se no sistema de informao de nascidos vivos dos Estados Unidos, onde h um padro nacional definido por consenso, que disponibilizado pelo NCHS, sendo que os estados podem definir padres locais, que so convertidos para o padro nacional (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2001). Ribeiro (2003) testou, com sucesso, um mdulo simplificado do Sinasc para a coleta de dados de partos domiciliares em Ilhus (BA). Seria possvel pensar na existncia de mdulos que, com maior nmero de variveis, poderiam ser empregados em hospitais de maior complexidade, que serviriam como sentinelas. Um terceiro passo seria aumentar a conectividade dos sistemas de informao existentes no SUS, de modo a evitar a dupla entrada de dados. Assim, por exemplo, h a possibilidade de desenvolvimento de um aplicativo do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) para permitir a emisso automtica de uma declarao de nascido vivo, com dados j registrados na Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). REFERNCIAS ALMEIDA, M. F. Descentralizao de sistemas de informao e o uso das informaes a nvel municipal. Informe Epidemiolgico do SUS, [S.l.], v. 7, n. 3, jul./set., 1998. ALMEIDA, M. F. et al. Mortalidade neonatal no municpio de So Paulo: influncia do peso ao nascer e fatores sociodemogrficos e assistenciais. Revista Brasileira de Epidemiologia, [S.l.], v. 5, p. 93-107, 2002.
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ANEXOS Anexo A Declarao de Nascido Vivo
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Anexo B Fluxo de Distribuio do Documento Padro
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA CENEPI
SECRETARIA ESTADUAL DE SADE SES
DIRES
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
ESTABELECIMENTO DE SADE
CARTRIOS
Obs.: quando no existirem Dires (Diretoria Regional de Sade) ou equivalentes.
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Anexo C Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Hospitalares
HOSPITAL
DN1 VIA 2 VIA 3 VIA
FAMLIA
RGO DE PROCESSAMENTO
CARTRIO
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Anexo D Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Domiciliares
DOMICLIO
CARTRIO
DN1 VIA 2 VIA 3 VIA
FAMLIA
CARTRIO
UNIDADE DE SADE
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Anexo E Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Domiciliares
DOMICLIO
UNIDADE DE SADE
DN1 VIA 2 VIA 3 VIA
FAMLIA
CARTRIO
UNIDADE DE SADE
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Notificao Compulsria de Doenas e Agravos no Brasil: Um Breve Histrico sobre a Criao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan
Wayner Vieira de Souza1 Carla Magda Allan Santos Domingues2
ANTECEDENTES A prtica da vigilncia epidemiolgica, conforme hoje acontece, se iniciou na Europa, no sculo XIX, como conseqncia da organizao da rea da sade pblica. No incio, a prtica de monitoramento e controle se restringia s doenas transmissveis, tendo como fonte a notificao compulsria de casos, baseada em listas de doenas e agravos de interesse nos diferentes perodos/nas diferentes conjunturas (BARATA, 2005; BRANT, 2001). No Brasil, fato de particular importncia para a construo de um sistema de informaes sobre notificao de doenas foi a criao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em 1973, dois anos aps a criao da Central de Medicamentos (Ceme), e inspirado no Programa Nacional de Controle da Poliomielite, criado em 1971. Tal programa, por sua vez, foi influenciado pelo xito da Campanha de Erradicao da Varola, na dcada de 60, no sculo passado, que se organizou com base tambm nas experincias de combate malria e febre amarela em dcadas anteriores (RISI JNIOR, 2003). At 1973, os dados sobre notificao de doenas e agravos, disponveis para o nvel nacional, eram publicados no Boletim Epidemiolgico da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), que recebia e consolidava os dados enviados pelas secretarias estaduais de sade, provenientes de suas unidades de vigilncia epidemiolgica. As doenas de notificao compulsria eram, ento, aquelas evitveis por imunizao, as transmitidas por vetores, a tuberculose e a hansenase, somando-se, posteriormente, a essas a raiva humana e a doena meningoccica (RISI JNIOR, 2003). Em 1974, Ernesto Geisel assumiu a Presidncia da Repblica e o Governo Federal transferiu o Ministrio da Sade do Rio de Janeiro para Braslia. No seu processo de estruturao, foi criada a Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS), porm foi ratificado o papel da Fundao Sesp na Coordenao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (RISI JNIOR, 2003). Em agosto de 1975, sendo Ministro da Sade o Dr. Paulo de Almeida Machado, foi realizada a 5 Conferncia Nacional de Sade, que criou o Sistema Nacional de Sade, reafirmando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), coordenado pela Fundao Sesp, que permanece no Rio de Janeiro. A criao do SNVE foi feita por meio de legislao especfica (Lei n 6.259/1975 e Decreto n 78.231/1976) que tornou obrigatria a notificao de doenas transmissveis, instituindo-se uma primeira lista nacional (BRASIL, 2005; PAIM; TEIXEIRA, 1992). Em 1977, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) instituiu o Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), que, paralelamente s questes de cobertura vacinal, rede de distribuio, armazenamento e conservao de vacinas, reforou a necessidade de um sistema nacional de informaes para a vigilncia epidemiolgica que possibilitasse avaliar resultados e impactos das aes. A vacinao e a notificao de doenas passaram a ser atividades da rotina da rede bsica de sade, em consonncia com a temtica da 6 Conferncia Nacional de Sade (1977), que apontou para a interiorizao dos servios de sade com nfase na ateno bsica, posio ratificada pela Conferncia Mundial da Sade de Alma-Ata em 1978 (RISI JNIOR, 2003; PAIM; TEIXEIRA, 1992).
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Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes Fiocruz/Recife. Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS.
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Em 1976, a Fundao Sesp criou, subordinado sua representao em Braslia, no prdio do Ministrio da Sade, um centro de processamento de dados que veio a constituir importante unidade de apoio para o desenvolvimento, a implantao e a operao de vrios sistemas nacionais de informaes de sade, destacando-se, dentre eles, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM (BRASIL; FUNDAO SERVIOS DE SADE PBLICA, 1977). Em 1984, ltimo ano do Governo Joo Figueiredo, foi realizada a I Reunio Nacional de Ensino e Pesquisa em Epidemiologia, quando foi criada a Comisso de Epidemiologia da Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE, 1994; BARRETO, 2002). Tal criao se deu, portanto, justamente na dcada de 1980, perodo em que surgiu o que se denominou movimento sanitrio brasileiro, que veio a promover profundas mudanas no Sistema Nacional de Sade, principalmente a partir de 1985, com o fim do ciclo de governos militares no Brasil e a instalao da ento chamada nova repblica. Naquele ano, Srgio Arouca assumiu a presidncia da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Hsio Cordeiro, a presidncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), e Jos Hermgenes, posteriormente substitudo por Elisa S, a presidncia da Fundao Sesp. Tal movimento teve um de seus momentos mais importantes na realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, quando canalizado todo um conjunto de idias nascidas num amplo processo de debates, com vistas a uma reforma sanitria brasileira. A 8 Conferncia indicou a criao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), alm de uma srie de propostas de reformulao do Sistema Nacional de Sade, destacando-se a constituio de um comando nico para o sistema e a transferncia do Inamps para o Ministrio da Sade. Em 1987, no mbito das reunies promovidas pela CNRS, surgiu a proposta do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), inclusive subsidiando as discusses da Assemblia Nacional Constituinte, que se consolidou com a Constituio Federal de 1988 (LUZ, 2000). Em seu captulo da sade, a nova Constituio incorporou os princpios defendidos pelo movimento sanitrio, instituindo o Sistema nico de Sade (SUS), e consagrando a sade como direito do cidado e dever do Estado. A regulamentao do SUS, no entanto, s veio a ser efetivada atravs da Lei Orgnica da Sade n 8.080 (LOS-8.080), promulgada em setembro de 1990 (BRASIL, 2003; PAIM; TEIXEIRA, 1992). Vale salientar que esse intervalo (19881990), no por acaso, justamente coincide com o fim do governo do presidente Jos Sarney e a eleio do presidente Fernando Collor, que assumiu o cargo em 1990, dentro de um novo contexto poltico que propiciou a proposio e a realizao de um importante conjunto de reformas no pas, inclusive no setor Sade, porm no mais com grande influncia do movimento sanitrio. Em 1989, a Fundao Sesp foi transferida para Braslia e, em 1990, foi proposta a criao da Fundao Nacional de Sade (Funasa), como resultado da fuso da Fundao Sesp com a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica. Ainda em 1990, foi extinta a Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (Snabs), por intermdio da Portaria Ministerial n 1.331, de 5 de novembro, sendo suas atribuies transferidas para a Fundao Nacional de Sade (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001). A Funasa foi criada por meio da Lei n 8.029, de 12 de abril de 1990, porm s regulamentada pelo Decreto n 100, de 16 de abril de 1991, tendo sido nesse intervalo comandada pelo ex-ministro Waldyr Arcoverde (BRASIL, 1990). Deve-se ainda destacar, para o perodo, a elaborao, no mbito da Abrasco, do I Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, em 1989, e a realizao do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, em 1990 (BARRETO, 2002; PAIM; TEIXEIRA, 1992). Naquele cenrio, foi criado o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), em 1990, integrando a estrutura da Fundao Sesp no nvel de Diretoria, e tendo como encarregado de iniciar sua organizao o Dr. Pedro Tauil. Alm de herdar algumas das atribuies da Snabs, o Cenepi nasceu com o propsito de diminuir o distanciamento existente entre os epidemiologistas da rea acadmica e os dos servios, incentivando o uso de tcnicas e recursos da epidemiologia na esfera do SUS (BARRETO, 2002; PAIM; TEIXEIRA, 1992).
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PROCESSO DE IMPLANTAO No incio da ltima dcada do sculo XX, diante dos j avanados recursos computacionais disponveis e da demanda crescente por informaes teis e oportunas como subsdio indispensvel para as atividades de vigilncia epidemiolgica, ao Cenepi coube a tarefa de construir um sistema de informaes, denominado Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). O sistema teve como objetivo padronizar a coleta e o processamento dos dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, fornecendo informaes para a anlise do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de decises nos nveis municipal, estadual e federal. Tal sistema deveria ser hierarquizado coerentemente com a organizao do SUS e suficientemente gil para viabilizar anlises de situaes de sade em curtos espaos de tempo. Durante os anos de 1991 a 1993, j sob a direo do Dr. Pedro Chequer, foi iniciado o processo de discusso, desenvolvimento e implantao do Sinan, contando com apoio do ento j criado servio de processamento de dados do Sistema nico de Sade (DATASUS) e da Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo Horizonte (Prodabel). No entanto, essa implantao foi realizada de forma heterognea nas unidades federadas e nos municpios, no havendo coordenao e acompanhamento por parte dos gestores de sade, nas trs esferas de governo. O conjunto de informaes referentes a cada um dos agravos notificveis includos no Sinan foi fruto de um processo de discusso entre a Coordenao de Informao e cada uma das coordenaes especficas, no havendo uma participao efetiva das secretarias estaduais e municipais de sade nesse processo. Ao longo dos anos, foram includas no Sinan as fichas de investigaes para agravos no constantes da lista de notificao compulsria nacional, sem que fossem estabelecidos critrios para essas incluses ou padronizao dos instrumentos de coleta desses agravos, o que acarretou uma sobrecarga de dados e, conseqentemente, problemas de operacionalizao do sistema. Em sua concepo inicial, o Sinan continha um mdulo de notificao e outro de investigao, ambos com identificador nico do registro, tendo o primeiro informaes bsicas para identificao e localizao do caso, alm da doena de suspeio e registro do grau de instruo do paciente. O segundo mdulo contemplava as informaes pertinentes investigao epidemiolgica de cada caso e seria, obviamente, remetido para os nveis superiores do sistema, posteriormente, enquanto que o primeiro mdulo seria de remessa imediata. Imaginava-se que, com tais fluxos, poder-se-ia obter um sistema gil na consolidao dos dados de notificao, atualizando-os com a incorporao das informaes provenientes da investigao, incluindo o descarte dos casos no confirmados. No entanto, caractersticas de algumas doenas ou agravos, ou mesmo prticas consolidadas no mbito dos programas de controle, no permitiram a implementao dessa lgica, condicionando, assim, a notificao do caso ao avano do processo de investigao epidemiolgica (BRASIL, 2006). Isso tornou o Sinan menos gil do que se desejava, no atendendo adequadamente s demandas dos diversos nveis do sistema, principalmente no que se refere ao monitoramento oportuno dos casos notificados em perodos epidmicos. Ainda foram identificados vrios problemas relacionados ao uso do Sinan de forma sistemtica: ausncia de clareza quanto ao objetivo primrio do sistema e conseqente mau desempenho global; concomitncia de fluxos de informaes (e lgicas) de diferentes naturezas: doenas crnicas transmissveis e no transmissveis e doenas agudas transmissveis e no transmissveis; gesto mltipla do sistema, ou seja, cada rea tcnica (ou programa) era responsvel pela sua parcela do Sinan; limitaes do programa informatizado ausncia de padronizao de tabelas, a no utilizao tanto das fichas de notificao pr-numerada quanto das rotinas de consistncia e validao dos dados (CARVALHO, 1997). No obstante, a partir da implantao do Sinan, foi estabelecido um fluxo para as Fichas Individuais (documento bsico de coleta), que tm origem nos servios locais de sade, passando pelas
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instncias regionais das secretarias municipais de sade, indo at os nveis centrais dessas secretarias e, da, para as secretarias estaduais de sade, responsveis pelo envio dos dados de cada estado para o Cenepi. A forma de transmisso de dados, entre cada um dos nveis do sistema, bem como a capacidade de consolidao e anlise de cada um desses nveis variavam de um lugar para outro, em estreita consonncia com o quadro de profundas diferenas regionais observado no Brasil. Vale ressaltar que, mesmo diante dos problemas mencionados, o Sinan desde sua implantao incorporou a idia de uma lista de doenas de notificao compulsria para o nvel federal, admitindo incluso de doenas especficas de interesse dos estados, preenchendo a lacuna que se apresentava, e consolidando-se como referncia para as atividades da vigilncia epidemiolgica. Diante dessa situao, a partir de 1998, o uso do Sinan foi regulamentado (Portaria MS/GM n 1.882, de 18 de dezembro de 1997), tornando obrigatria a alimentao regular da base de dados nacional pelos municpios, estados e Distrito Federal, bem como designando o Ministrio da Sade como gestor nacional do sistema. O Cenepi ainda constituiu uma Comisso de Desenvolvimento e Aperfeioamento de Nova Verso do Sinan (BRASIL; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 1998), com as finalidades de adequar o sistema existente s demandas dos usurios, bem como desenvolver um novo sistema com vistas ampliao da capacidade de execuo das aes de vigilncia e de anlise da situao nas trs esferas de governo. Para melhor delineamento da proposta, participaram da referida comisso as reas tcnicas usurias do sistema em nvel nacional e o DATASUS. Iniciou-se, assim, o projeto Sinan Windows, parceria envolvendo o Cenepi/Funasa e o DATASUS, sendo o Cenepi responsvel pela elaborao do desenho do sistema sob a perspectiva da vigilncia epidemiolgica, ou seja, padronizao de conceitos, definio de fluxo, instrumentos e relatrios gerenciais, e o DATASUS responsvel pela elaborao de programa computacional adequado aos vrios nveis de complexidade (LAGUARDIA et al., 2004). Este grupo considerou que os subsdios dos tcnicos incorporados vigilncia epidemiolgica nos nveis estadual e municipal, bem como dos profissionais de referncia pertencentes a instituies acadmicas da rea de sade pblica, muito contribuiriam no processo de elaborao da proposta. Nesse sentido, formou-se um grupo especfico para discusso dessa temtica na Oficina de Trabalho de Reformulao do Sinan, ocorrida em setembro de 1998. O relatrio final dessa oficina norteou a padronizao de conceitos, a definio de fluxo e a concepo de formulrios para coleta de informaes, a partir de um diagnstico da implantao do Sinan DOS nos diversos nveis de gesto do SUS. A ausncia de rotinas de reviso e correo de registros inconsistentes se fez notar, sobretudo, no momento de migrao da base de dados do Sinan DOS para o Sinan Windows, pois s foram importados os casos que no apresentavam crticas de inconsistncia, quer seja em relao s variveis consideradas como chaves para a identificao do caso no Sinan Windows (nmero da notificao, data da notificao, municpio de atendimento e unidade de sade), quer seja em relao quelas definidas como campo de preenchimento obrigatrio ou, ainda, quelas em que foram introduzidas crticas na entrada de dados. Dentre os avanos alcanados na verso do Sinan Windows, em comparao ao Sinan DOS, podemos relacionar os mais importantes: Ampliao das chaves do sistema; Incluso das notificaes dos agravos agudos e crnicos em um nico banco de dados, e gerao de arquivos separados para os dados de investigao de cada agravo;
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Aprimoramento das rotinas de duplicidade, consulta, transferncia e recebimento, tornando-as mais adequadas s demandas dos usurios; Otimizao da rotina de vinculao dos registros de tuberculose e hansenase com mais de uma entrada no sistema; Incluso de sadas padronizadas para a construo de indicadores; Interface com o Tabwin; Possibilidade de identificar as principais inconsistncias na base de dados; Rotina de conferncia mais otimizada, sendo que o produto dessa avaliao pode ser salvo em outros aplicativos; Incluso de rotina para descentralizao da base de dados.
SITUAO ATUAL Dez anos aps a implantao do Sinan, o Cenepi foi extinto, sendo criada, em junho de 2003, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). Vinculada diretamente ao Ministrio da Sade, a SVS incorporou no s experincias e atribuies do Cenepi, como tambm todo um conjunto de novas concepes que norteiam o conceito de vigilncia em sade, mantendo-se como gestora do Sinan, do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). O Sinan atualmente alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria (LDNC), conforme Portaria MS/SVS n 05, de 21/2/2006, mas facultado aos estados e municpios incluir outras questes de sade pblica que considerem importantes para a sua regio. A populao sob vigilncia corresponde a todos os que residem no pas. So utilizados, em todas as unidades federadas, instrumentos de coleta padronizados pelo Ministrio da Sade, pr-numerados e especficos para cada agravo de notificao compulsria. Para os agravos hansenase e tuberculose so coletados ainda dados de acompanhamento dos casos. A impresso, a distribuio da ficha de notificao/investigao pr-numerada para os municpios, bem como o controle da mesma, so de responsabilidade das secretarias estaduais de sade, podendo ser delegada para o municpio. A ficha de notificao inclui dados sobre a identificao e a localizao do estabelecimento notificante; identificao, caractersticas socioeconmicas e local da residncia do paciente; e identificao do agravo notificado. A ficha de investigao, alm dos dados da notificao, contm dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais especficos de cada agravo, e dados da concluso da investigao. Os campos das fichas, assim como as caractersticas da varivel correspondente nas bases de dados, encontram-se descritas nos documentos denominados Dicionrio de Dados do Sinan Windows. As unidades notificantes so, geralmente, aquelas que prestam atendimento ao Sistema nico de Sade. Os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm a obrigao de comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade a ocorrncia de casos suspeito/confirmados dos agravos previstos na LNDC.
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Adequado descentralizao de aes, servios e gesto de sistemas de sade, o Sinan permite a coleta, o processamento, o armazenamento e a anlise dos dados desde a unidade notificante. Contudo, caso o municpio no disponha de microcomputadores nas suas unidades, o sistema informatizado pode ser operacionalizado a partir das secretarias municipais, das regionais e da secretaria de estado da sade, pois a responsabilidade dessas atribuies depende da condio de gesto do municpio. O municpio de notificao deve incluir no sistema os dados relativos aos casos detectados em sua rea de abrangncia, sejam eles residentes nesse municpio ou residentes em outros municpios. A transmisso de dados do Sinan pode ser efetuada mediante a execuo das rotinas de transferncia vertical e horizontal. A transferncia vertical tem por objetivo transferir todos os dados digitados (incluses, alteraes e excluses) para os nveis hierrquicos superiores informatizados que compem o sistema. A transferncia horizontal tem por finalidade tornar disponvel a base de dados do Sinan Windows de determinado agravo ou grupo de agravos para o mesmo nvel hierrquico (ex.: rea tcnica responsvel pela vigilncia de determinados agravos), visando, to-somente, realizao de consultas e anlises. As unidades notificantes enviam, semanalmente, as fichas de notificao/investigao ou, se for informatizada, o arquivo de transferncia de dados por meio eletrnico para as secretarias municipais de sade. Estas, por sua vez, enviam, semanalmente, respectiva secretaria de estado da sade, os arquivos de transferncia de dados. Atualmente, o Sinan est implantado em 3.800 municpios. No entanto, os municpios que no tm implantado o processamento eletrnico de dados pelo Sinan encaminham as fichas de notificao/investigao para as secretarias estaduais de sade (SES), conforme fluxo estabelecido no estado. Dessa forma, os instrumentos de coleta padronizados usados no Sinan esto disponveis em todas as unidades notificantes do pas. Os arquivos de transferncia do Sinan so encaminhados pelas SES para o Ministrio da Sade, por meio eletrnico, quinzenalmente, conforme calendrio anual pactuado entre a SVS/MS e as SES. Dentre as atribuies de cada nvel do sistema, cabe a todos efetuar a anlise da qualidade dos dados (duplicidade, completitude dos campos e consistncia dos dados), as anlises epidemiolgicas e a divulgao das informaes. No entanto, cabe somente ao primeiro nvel informatizado realizar a complementao de dados, a correo de inconsistncias, a vinculao/excluso de duplicidades e a excluso de registros (BRASIL, 2006). As bases de dados geradas pelo sistema tm formato GDB. Para analis-las, utilizando programas informatizados tais como o SPSS, o Tabwin e o Epi Info, necessrio export-las para o formato DBF. Esse procedimento efetuado em todos os nveis, utilizando-se rotina prpria do sistema. O uso sistemtico do Sinan, de forma descentralizada, contribui para a democratizao da informao, permitindo que todos os profissionais de sade tenham acesso s informaes e as tornem disponveis para a comunidade. , portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da sade, definir prioridades de interveno, alm de permitir que seja avaliado o impacto das intervenes. Com o objetivo de propiciar a avaliao da base de dados do Sinan e o clculo de indicadores por todos os usurios do sistema, a SVS criou um site do Sinan que pode ser acessado pelo endereo www.saude.gov.br/svs sistemas de informaes ou www.saude.gov.br/SINANweb. Nesta pgina esto disponveis:
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1 Relatrios gerenciais Encerramento oportuno e listagem dos casos no encerrados. Completitude das fichas de notificao/investigao. 2 Relatrios especficos Aids, sfilis congnita e tuberculose. 3 Documentao Dicionrios de dados. Fichas de notificao e investigao. Instrucionais. Manuais. Cadernos de anlise para avaliao da qualidade da base de dados e construo de indicadores epidemiolgicos e operacionais. 4 Produo Acompanhamento do recebimento dos arquivos de transferncia de cada UF. 5 Base de dados Uso da ferramenta TabNet, em fase de construo.
CONSIDERAES E PERSPECTIVAS Desde sua implantao at os dias atuais, o Sinan tem passado por importantes modificaes visando ao seu aprimoramento para atender s necessidades da vigilncia em sade nas trs esferas de governo. Neste sentido, a SVS/MS est desenvolvendo, em conjunto com o DATASUS, um novo aplicativo, o Sinan NET, objetivando modificar a lgica de produo de informao para a de anlise em nveis cada vez mais descentralizados do sistema de sade, subsidiando a construo de sistemas de vigilncia epidemiolgica de base territorial, nos quais cada localidade atenta para o que ocorre no seu entorno, em sua rea de atuao. Sendo assim, e contando com toda a experincia tambm acumulada pelo DATASUS, responsvel pelo desenvolvimento do sistema, espera-se que estejamos iniciando um novo perodo de aprimoramentos do Sinan, compatveis com a realidade e com os recursos atuais. Este novo aplicativo possibilitar que o municpio que estiver interligado internet possa transmitir os dados da ficha de notificao diariamente s demais esferas de governo, fazendo com que essas informaes estejam disponveis, nas trs esferas de governo, em tempo oportuno. J os dados das fichas de investigao s sero transmitidos quando for encerrado o processo de investigao, conseguindo, dessa forma, separar estas duas etapas, conforme havia sido previsto desde as primeiras verses ainda do Sinan DOS, e que nunca foi implementado. Outras rotinas, como o fluxo de retorno, sero implementadas, permitindo que o municpio de residncia tenha na sua base de dados todos os casos, independentemente do local onde foram notificados. A base de dados, por sua vez, estar sendo preparada para georreferenciar os casos notificados para aqueles municpios que desejem trabalhar com geoprocessamento. Com essas novas rotinas espera-se, finalmente, que a utilizao efetiva do Sinan permita a realizao do diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao, tornando possvel fornecer
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subsdios para explicaes causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as pessoas esto sujeitas, contribuindo, assim, para a identificao da realidade epidemiolgica de determinada rea geogrfica. Os sistemas de informao em sade no Brasil, no seu conjunto, viviam e ainda vivem uma realidade desordenada, sendo compostos de vrios subsistemas organizados em grandes bancos de dados de nvel central (estadual e/ou federal), que pouco se comunicam e, conseqentemente, so pouco compatveis com a proposta descentralizadora do SUS (ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSGRADUAO EM SADE, 1994). Para avaliar um sistema de informao, necessrio analisar algumas de suas caractersticas, tais como: um fluxo de dados fcil; o uso de novas tecnologias, tais como computadores e redes de informao; a forma como as informaes so apresentadas, de maneira que facilite o seu uso para subsidiar as intervenes em sade pblica; a rapidez com que os resultados so interpretados e disseminados para chegar at aqueles que coletam os dados e tomam decises, no sentido de redirecionar as aes quando necessrio (DECLICH; CARTER, 1994). Os sistemas de informaes disponveis para os programas de controle de doenas e agravos no Brasil so o Sinan, o Sinasc, o SIM e o Sistema de Informaes sobre Internaes Hospitalares (SIH). Dentre esses, o Sinan configura-se como o que vem sendo mais utilizado para a vigilncia epidemiolgica. Contudo, a tentativa de englobar as funes de um sistema de notificao e as funes de um sistema de investigao de casos resulta em um produto moroso com muitas lacunas de informao, principalmente no que se refere localizao e autoctonia dos casos, num nvel de desagregao compatvel com as necessidades dos servios locais de sade. O desafio, no s para o Sinan, mas para todos os demais sistemas de informao de sade no Brasil, criar uma interface de comunicao entre si, de modo a descaracteriz-los como um sistema cartorial de registro, e transform-los em sistemas geis que permitam desencadear aes imediatas e realizar anlises em tempo oportuno. Nesse contexto, de fundamental importncia o desenvolvimento de um sistema de informao em sade que produza informaes integradas nos diferentes nveis do sistema, que devero ser utilizadas para planejamento, controle e execuo, desde a concepo das polticas de sade at o direcionamento de aes especficas. Torna-se imprescindvel definir fluxos que combinem diferentes fontes ou diferentes sistemas e que possibilite, ao mesmo tempo, o fortalecimento do nvel local, no contexto do SUS (SOUZA et al., 2005). Um exemplo dessa proposta pode ser observado em anlise feita sobre a ocorrncia da tuberculose no municpio de Olinda, Pernambuco, no perodo de 1996 a 2000, quando o simples mapeamento de setores censitrios, onde existiam casos de retratamento para a tuberculose e/ou famlias com mais de um caso da doena no perodo, permitiu identificar, em 28% da populao (reas), 45% do total de casos notificados no municpio no perodo. Esse resultado e a possibilidade de visualizao desses espaos, com auxlio de sistemas de informaes geogrficas simplificados, servem como importante instrumento para o planejamento de intervenes com emprego racional de recursos (SOUZA, 2003). REFERNCIAS ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE (Abrasco). Uso e disseminao de informaes em sade: subsdios para elaborao de uma poltica de informaes em sade para o SUS: relatrio final. Rio de Janeiro, 1994.
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Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH-SUS

Da M. T. Carvalho1
ANTECEDENTES A evoluo do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS), antes e depois de lhe ser atribudo este nome em 1991, tem acontecido de forma intimamente associada aos grandes movimentos que marcaram a histria da reforma sanitria brasileira nos ltimos 30 anos, sendo, em grande parte, deles decorrente. No poderia, na verdade, ser diferente, uma vez que o sistema se configura como o principal instrumento para a induo e a avaliao das polticas relacionadas organizao e ao financiamento da assistncia mdico-hospitalar no sistema pblico de sade. O SIH foi concebido como um artifcio para operar o pagamento das internaes e para instrumentalizar aes de controle e auditoria. Apesar disso, cada vez mais as informaes sobre a produo de servios, por ele aportadas, vm sendo utilizadas para outras finalidades, por pesquisadores e gestores igualmente. Esse fato explicvel no apenas pelo grande banco de dados disponvel para acesso pblico, que cobre internamentos hospitalares realizados no pas do ano de 1983 aos dias de hoje, como tambm pela riqueza dos registros individuais, que associam procedimentos a perfil dos pacientes. O Cdigo Internacional de Doenas (CID) utilizado no campo de diagnstico, permitindo, quando bem preenchido, sua utilizao com finalidades epidemiolgicas. Cabe ressaltar que o SIH-SUS no universal, ou seja, ele cobre exclusivamente aquelas internaes realizadas pela rede pblica de servios2, ou melhor, aquelas financiadas com recursos estatais. Apesar disso, essa cobertura bastante extensa, tendo sido calculada entre 70% (TRAVASSOS, 1996) e 80% (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993). Atualmente, com a expanso dos seguros privados e planos de medicina de grupo, pode-se dizer que essa variao de fato desigual para os diversos locais e grupos de procedimentos, estando, provavelmente, a cobertura de partos e outros atos de menor custo em torno de 65% (ver quadro 4), e sendo maior que 90% nos casos de procedimentos de mais alta complexidade/custo, no cobertos por esses planos. Como acontece com a maioria dos sistemas de pagamento, tambm os predecessores do SIH foram desenvolvidos e implantados com o objetivo de racionalizar despesas. Segundo Oliveira e Teixeira (1985),
A adoo do modelo da seguridade social no que tange universalizao dos benefcios com a conseqente expanso dos servios mdicos previdencirios e a incluso de novas categorias sociais se fez dentro do quadro de privilegiamento do produtor privado de servios e em detrimento dos servios prprios da Previdncia. [...] a modalidade de pagamento adotada na compra de servios mdicos unidades de servio possibilitava um superfaturamento por parte dos servios privados, com prejuzo do atendimento mdico prestado, e colocando em risco o sistema financeiro da instituio.
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Secretaria-Executiva/Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). Os dados relativos aos anos anteriores a 1991 incluem to somente as internaes realizadas em hospitais contratados ou conveniados com a Previdncia Social, ou seja, exclui no apenas as unidades prprias do Inamps, como tambm os hospitais pblicos vinculados a outros ministrios, inclusive o Ministrio da Sade, aos estados e aos municpios.
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Assim, em 1977, foi implantado o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares SNCPCH, caracterizado pelo ressarcimento de despesas ato a ato, mediante a comparao entre a fatura apresentada pelo hospital contratado e um parmetro, ou gabarito, que estabelecia o limite mximo segundo o tipo de nosologia ou procedimento mdico. Esse mecanismo determinava, com freqncia, glosas no valor excedente, o qual era submetido a uma justificativa por parte do hospital e a uma reviso tcnica manual pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Como instrumentos, o sistema dispunha da Guia de Internao Hospitalar (GIH) e da Tabela de Honorrios Mdicos para os atos profissionais, cujos valores eram expressos em unidades de servio US (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993). Embora grande parte desse sistema fosse informatizada, ele requeria profissionais especializados para uma srie de atividades manuais, desde o preenchimento de faturas, pelos hospitais, at as anlises, realizadas por mdicos revisores. Adicionalmente, apresentava problemas relacionados imprevisibilidade de faturamento pelos hospitais, e, portanto, ao controle de gastos com assistncia mdica pelo Inamps, alm das divergncias entre prestadores e o Inamps quanto aos valores excedentes ao gabarito (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993) e das freqentes denncias de fraudes.
CONCEPO, FINALIDADE E IMPLANTAO Em 1979, uma comisso tcnica especial foi designada para o desenvolvimento de um novo sistema, menos complexo e mais preciso. Apresentado em outubro de 1980, o ento denominado Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) se caracterizava, segundo Levcovitz e Pereira (1993), como um sistema de remunerao fixa por procedimento, baseado no conceito de valores mdios globais atribudos [...] aos procedimentos aceitos normativamente como realizveis pela rede de assistncia hospitalar. Como principais instrumentos, tal sistema dispunha de uma tabela de procedimentos, cujos valores discriminados para pagamento dos servios profissionais, servios hospitalares, materiais e medicamentos, e servios de apoio diagnstico e teraputico3 eram fixados pelo MPAS, e um formulrio padro, a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Segundo esses autores, o sistema se caracterizava ainda como um modelo de financiamento do tipo prospectivo4, fundamentado na estimativa de custos mdios aplicados a uma unidade determinada (caso ou procedimento) e tendo uma base de clculo pr-definida (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993). O valor financeiro estabelecido para cada procedimento era calculado a partir de anlise das contas apresentadas pelos hospitais durante seis meses, enquanto a tabela de procedimentos tinha como base a Classificao Internacional de Procedimentos da Organizao Mundial da Sade (OMS). Antes de definida a verso final do sistema, foram realizados amplos debates com entidades representativas dos prestadores de servios e das associaes de especialistas. Em 1981, uma experincia piloto foi iniciada, com a implantao do SAMHPS no municpio de Curitiba, e estendida, eventualmente, a todo o Estado do Paran. Durante os dois anos de durao dessa experincia, foram feitos os necessrios aperfeioamentos e adaptaes ao seu funcionamento real. Em 1982, em resposta necessidade de conteno de despesas com assistncia mdica, decorrente de sria crise de financiamento da Previdncia Social, o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social Plano Conasp determinou a implantao do novo sistema em todo o territrio nacional, o que foi feito a partir de 1983 para os hospitais privados, contratados ou conveniados com o Inamps.
3 Essas variveis foram reduzidas no nal da dcada de 90, passando a estar restritas a servios prossionais, servios hospitalares e servios de apoio diagnstico e teraputico. 4 O modelo prospectivo apia-se no conceito de que os pacientes apresentam caractersticas homogneas, seja quanto a variveis demogrcas e sociais, seja quanto s relativas ao diagnstico e tratamento. Dessa forma, eles podem ser reunidos em grupos conforme a semelhana das caractersticas (LEVCOVITZ; PEREIRA, 1993).
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Em 1991, em vista da implantao do Sistema nico de Sade e da transferncia do Inamps para o Ministrio da Sade, o sistema foi renomeado como Sistema de Internaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS), sem sofrer modificaes significativas em seus formulrios de entrada de dados, fluxo de documentos e processamento, que continuou a ser realizado pela mesma equipe originria da Dataprev, embora tambm transferida para o MS e renomeada como DATASUS. A mudana mais expressiva, ento ocorrida, foi a sua extenso aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais; neste ltimo caso somente aos da administrao indireta, e de outros ministrios. At ento, os hospitais pblicos eram financiados por meio de repasses no-peridicos de recursos realizados por suas instituies mantenedoras os Ministrios da Sade, da Educao e da Previdncia, e as secretarias estaduais e municipais de sade , previamente definidos e vinculados a oramentos globais. Na dcada de 80, movimentos no sentido de racionalizar a prestao de servios no sistema pblico de sade5 j determinavam a descentralizao da gesto desses hospitais, merecendo destaque a previso da transferncia das unidades assistenciais do Inamps para as secretarias estaduais de sade (SES), constante do texto do convnio-padro SUDS 01/88 (NORONHA; LEVCOVITZ, 1994), mantendo-se, no entanto, a mesma sistemtica de financiamento. Os administradores dos hospitais pblicos queixavam-se da falta de liberdade para alocar os recursos segundo as necessidades e da irregularidade dos repasses, solicitando a extenso, a eles, das prerrogativas dos hospitais privados, que recebiam mensalmente o equivalente aos servios produzidos e utilizavam essa remunerao como melhor lhes parecia. A possibilidade de induzir o aumento da produtividade e a perspectiva de passar a ter informaes detalhadas da produo dos hospitais pblicos tambm pesaram na deciso final de estender a metodologia de financiamento dos hospitais privados aos pblicos. A formalizao disso, assim como de sua incluso no recm-batizado Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, aconteceu na Norma Operacional Bsica n. 01/1991. Quadro 1. Resumo dos principais fatos que marcaram e influenciaram a evoluo do sistema de informaes hospitalares
At 1976 1976 1977 1979 1981 1983 1985 1986 Reviso e pagamento manual de contas mdicas e hospitalares pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Simpas) e do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Implantao do SNCPCH/GIH Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares/Guia de Internao Hospitalar. Incio dos estudos para elaborao do projeto SAMHPS/AIH Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social/Autorizao de Internao Hospitalar. Implantao experimental do SAMHPS/AIH em Curitiba/Paran. Divulgao dos documentos e manuais do SAMHPS/AIH, implantada a primeira Tabela de Procedimentos e Valores e iniciada a sua expanso para todo o pas. Novo modelo de AIH, com srie numrica pr-impressa. O SAMHPS/AIH integralmente estendido s entidades filantrpicas e beneficentes, por meio de convnio padro especfico. feita uma diferenciao do ndice de Valorizao de Resultados (IVH) para hospitais filantrpicos e a classificao diferenciada para realizao de procedimentos de alta complexidade e custo.
continua
5 Estes movimentos eram orientados pelas diretrizes das Aes Integradas de Sade (AIS), a partir do plano Conasp, em 1983 at 1986; e dos Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade (Suds), a partir de sua instituio pelo Decreto n 94.657, de 20 julho de 1987, at a efetiva implantao do SUS em 1991.
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Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz continuao
1987 1988 (maio) 1988 (outubro) 1990
O SAMHPS/AIH integralmente estendido aos hospitais universitrios e de ensino. Inicia-se tambm a transferncia da administrao operacional do sistema para as secretarias estaduais de sade (SES), sendo que o processamento e o pagamento de prestadores continuam centralizados no Inamps. Incorporao do pagamento das rteses e prteses mdico-cirrgicas (OPM) ao SAMHPS/AIH, com pagamento direto ao fabricante/importador. Aprovada a nova Constituio Federal e, nela, institudo o Sistema nico de Sade (SUS). O Inamps transferido do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social para o da Sade, sobrepondo-se na estrutura administrativa da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), e so aprovadas as Leis n 8.080 e n 8.142, que dispem sobre a organizao, mecanismos de financiamento e o controle social do SUS. No decorrer do ano foram expedidas portarias (Portarias MS/SAS ns 15,16, 17, 18, 19 e 20) que tiveram, entre outros efeitos: aprovar a Norma Operacional Bsica NOB 01/91, que dispe sobre a sistemtica de financiamento do SUS; renomear o SAMHPS/AIH como SIH-SUS, estendendo-o a todos os hospitais pblicos; criar o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa em Sade (Fideps), extinguindo o IVH para hospitais universitrios; e alterar a sistemtica de pagamento das OPM (rteses e prteses).
1991
Fonte: Levcovitz e Pereira (1993).
CARACTERIZAO DO SISTEMA Nestes anos decorridos desde 1991, a essncia do SAMHPS sobreviveu no SIH, embora diversas alteraes tenham sido feitas, quer em funo de reorientaes de polticas, quer como conseqncia da evoluo da informtica. Um bom exemplo deste ltimo caso foi a substituio do formulrio impresso da Autorizao de Internao Hospitalar pela AIH em disquete, em 1992. At ento, o Ministrio da Sade enviava blocos desses documentos pr-numerados diretamente aos hospitais ou s secretarias estaduais e municipais de sade, em volume equivalente a 10% da populao residente aferida pelo censo, ou estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Em seu lugar, o MS passou a distribuir apenas a srie numrica a ser utilizada e um software previamente entregue a todas as unidades partcipes da rede. O retorno da informao em disquete, passvel de ser consolidada em qualquer nvel, permitiu, j em 1995, a criao de uma srie de aplicativos (Programa de Gesto Financeira PGF e Sistema de Gerenciamento da AIH SGAIH), pelo DATASUS, que possibilitaram aos gestores das esferas municipal e estadual do SUS um novo tipo de controle sobre as faturas apresentadas por seus prestadores de servios. Apesar disso, seguiram existindo trs tipos de AIH: a AIH 7, em formulrio pr-numerado, cuja impresso est a cargo das secretarias de sade que ainda a utilizam; a AIH 1, semelhante AIH 7 s que em meio magntico; e a AIH 5. As duas primeiras, alm do nmero que identifica a autorizao de internao, contm dados de identificao do paciente, registro do conjunto de procedimentos mdicos e servios de diagnose e terapia nele realizados e do cdigo da(s) doena(s) diagnosticada(s) (CID). A AIH 5, ou de continuidade, usada para aqueles pacientes psiquitricos ou crnicos, aps esgotado o tempo de internao permitido para apresentao da AIH 7 ou 1 (que , nesses casos, de 45 dias), contm o mesmo nmero e data de internao da AIH 7 ou 1 emitida para o paciente (BRASIL, 2001), sua identificao e informaes relacionadas continuidade de seu tratamento. Dessa forma, o nmero de internaes realizadas por uma instituio, municpio ou estado difere do nmero de AIHs pagas, na medida em que se refere apenas s AIHs 1 e 7 apresentadas.
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Tanto a AIH em meio magntico como seu equivalente impresso eram constitudos por cinco blocos distintos, pouco alterados, em essncia, em todos esses anos, conforme segue: Bloco de Identificao da AIH, com o nmero e a caracterizao do rgo gestor da rede que emitiu o documento (secretarias estaduais ou municipais de sade ou pessoas fsicas e jurdicas por elas autorizadas); Bloco do rgo Emissor, com as variveis relacionadas identificao do paciente (nome, endereo, CEP, idade, sexo, vnculo com a Previdncia Social) e ao procedimento autorizado, (nome e CPF dos mdicos responsveis pela emisso do documento e pela internao do paciente, o tipo de admisso (se eletiva ou de urgncia), campos especficos para preenchimento nos casos de causas externas6 e a data de emisso do formulrio); Bloco do Campo Mdico Auditor (autorizador), para registro de procedimentos de natureza especial que impliquem o pagamento de valores adicionais aos estabelecidos na tabela, como uso de UTI e insumos especiais, alm das eventuais necessidades de mudana do procedimento originalmente autorizado, sendo o preenchimento desse campo de responsabilidade do diretor clnico do hospital; Bloco de Servios Profissionais, com informaes detalhadas sobre os procedimentos mdicos, exames e terapias realizados, bem como, nos casos de unidades privadas contratadas, a identidade (CPF ou CGC) de quem os realizou (cdigo 7 para mdicos e 8 para empresas); Bloco do Hospital, no apenas para sua identificao (o CGC foi substitudo pelo cdigo do CNES a partir da implantao desse cadastro), como tambm para registro das datas de internao e alta, do motivo da alta e do registro de eventual bito, dos cdigos, primrio e secundrio, do mal que levou internao (CID) e o registro do principal procedimento realizado, caso esse tenha sido diferente do relacionado no primeiro bloco. Dado o fato de serem primariamente documentos de uso contbil, todos esses blocos eram e continuam a ser de preenchimento obrigatrio. Crticas diversas relacionadas sua consistncia, como a compatibilidade de idade e sexo com o procedimento, entre outras, inicialmente realizadas manualmente, passaram a ser executadas eletronicamente nas trs esferas de governo e mesmo na unidade assistencial, no momento da entrada de dados. Outros tipos de checagem, mais bsicos, como a comparao dos procedimentos realizados com a capacidade instalada e com credenciamentos especficos, eram e seguem sendo feitos com a utilizao de um cadastro de estabelecimentos, originalmente parte integrante do sistema. A Ficha de Cadastro Hospitalar (FCH), que deixou de existir eventualmente aps a implantao do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES)7, em 2001, era extremamente simples, particularmente quando comparada a outras fichas cadastrais, constando basicamente de um mdulo de identificao da unidade (CGC, nome da instituio, nome e CGC da entidade manteedora, natureza jurdica, endereo e dados bancrios) e sua caracterizao geral (nmero de leitos por especialidade, os existentes e os disponveis para o SUS, se for o caso, e se eram ou no credenciados para a realizao de procedimentos de alta complexidade/custo Sipacs). Crticas a esses dados eram realizadas exclusivamente de forma manual pelo gestor do sistema de sade.
6 As informaes relacionadas a causas externas passaram a ser mais bem caracterizadas a partir da publicao da Portaria MS/SAS n 142, de 13 de novembro de 1997, conformando praticamente um sexto bloco. 7 O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade foi institudo pela Portaria MS/SAS n 376, de 3 de outubro de 2000, publicada no Dirio Ocial da Unio de 4 de outubro de 2000. Aps acordo na Comisso Intergestores Tripartite, a PT n 376 permaneceu em consulta pblica at dezembro de 2000. Em 29/12/2000 foi publicada a Portaria MS/SAS n 511, que passou a normatizar o processo de cadastramento em todo territrio nacional. (BRASIL, 2006). Apesar disso, o sistema s passou a funcionar plenamente em agosto de 2003.
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O novo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) surgiu em 2000 como uma proposta de unificao, e em substituio aos diversos cadastros de estabelecimentos utilizados pelos sistemas de informao de base nacional do Ministrio da Sade8, o que foi efetivamente conseguido a partir de sua implementao, de fato, em agosto de 2003. Tal cadastro configura um sistema de informaes independente, e compreende os aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos, servios de apoio diagnstico e teraputico, e servios ambulatoriais e hospitalares das unidades de sade. Abrange a totalidade dos hospitais existentes no pas, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, grande parte dos estabelecimentos ambulatoriais no vinculados ao SUS. Adicionalmente, abriga a expressiva base de informaes do Carto Nacional de Sade dos profissionais que executam aes e/ou servios vinculados ao SUS, sendo cada um identificado por um nico nmero, independentemente do local de sua prtica. A alimentao desse sistema de responsabilidade exclusiva dos gestores estaduais e municipais de sade, apresentando, assim, variaes significativas na qualidade da informao que aporta, apesar do tempo decorrido de sua implantao. Embora a descentralizao do sistema viesse sendo lentamente realizada desde o final da dcada de 80, ela ganhou um novo ritmo a partir de 1994, quando a AIH em disquete foi mais efetivamente implementada. Estava em vigor, na poca, a Norma Operacional Bsica de 1993 NOB 01/1993, que instituiu a transferncia direta e automtica de recursos do nvel federal s demais instncias de governo, a depender da condio de gesto em que se encontravam. Os estados e os municpios em condio de gesto semiplena recebiam o total de recursos que lhes era devido e se responsabilizavam pelo pagamento a seus prestadores de servios, apesar do processamento do SIH continuar centralizado no DATASUS/MS. At o final da dcada de 90, as sries numricas de Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs) eram distribudas mensalmente s secretarias estaduais de sade, de acordo com o quantitativo estipulado para o estado, que, desde o incio de 1995, equivalente a 9%9 da populao residente (estimada pelo IBGE) ao ano, ou seja, 1/12 de 9% da populao ao ms. Com o estabelecimento de teto financeiro para internaes (BRASIL, 1996), esse limite foi eventualmente flexibilizado para os estados, sendo mantida sua observncia para o territrio nacional. Em qualquer dessas situaes, as secretarias estaduais eram responsveis pela sua redistribuio, sendo o quantitativo destinado a cada municpio definido, por sua vez, desde a publicao da Norma Operacional Bsica de 1996, com base em uma programao previamente acordada, a Programao Pactuada e Integrada (PPI). As sries numricas da AIH tinham uma validade de quatro meses prazo posteriormente reduzido para trs meses , a partir de quando no eram mais aceitas pelo sistema. Essa medida visou possibilitar uma certa compensao temporal naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrncia de doenas influencia fortemente o nmero de internaes. A liberao desses nmeros para o uso dos hospitais era e ainda feita pelo rgo Emissor, de forma individual, destinada a pacientes especficos, contra a apresentao de um laudo mdico em que so expostos os motivos para cada internao. Nessa autorizao de internao emitida, constam, alm do nmero (composto por dez dgitos, at 2006), a identificao do paciente e o procedimento autorizado10. Nos casos de urgncia ou emergncia mdica em que o paciente internado a partir do atendimento realizado em unidades de pronto-socorro, os hospitais tm at 72 horas para solicitar a autorizao.
Alm do SIH, faziam uso de cadastros prprios o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (Sinan). 9 Antes de 1995, esse quantitativo girava em torno do equivalente a 10% da populao residente ao ano. Essa alterao foi devida ao grande nmero observado de internaes em que, apesar da gravidade do caso expressa pelo diagnstico, o paciente tinha alta, melhorado, em menos de dois dias. Esse procedimento foi acompanhado pela incluso de uma srie de procedimentos, que a tecnologia existente j permitia realizar em regime ambulatorial, na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). 10 Pessoas especialmente designadas diretores clnicos, por exemplo podem autorizar procedimentos especiais, mudana de procedimento, permanncia a maior, utilizao de UTI, diria de acompanhante, enm qualquer procedimento que venha a onerar a internao autorizada inicialmente, fazendo constar seu nome e CPF na primeira linha do Campo Mdico Auditor.
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Os dados relativos internao so digitados nos hospitais aps a alta do paciente, com exceo dos casos de longa permanncia. No final do ms, esses dados dos pacientes atendidos so enviados secretaria municipal de sade em disquete, cd-rom, correio, ou enviado por e-mail, desde que garantida a sua segurana , que os critica, glosa as AIHs irregulares, emitindo aviso ao hospital de origem, e os envia SES, onde so submetidos a novas crticas e consolidados, antes de serem finalmente remetidos ao Ministrio da Sade, pela internet, aqueles registros para os quais o pagamento foi autorizado. Questes relacionadas s pactuaes feitas entre os gestores das trs esferas de governo, formalizadas em atos normativos, tm determinado alteraes nesse fluxo bsico. Nos casos em que a SES o rgo gestor do hospital, as informaes no passam pelas SMS, da mesma forma que as secretarias municipais em condio de gesto semiplena (NOB 01/93) ou plena de sistema, como institudo pela NOB-SUS 01/96, passaram a enviar seus dados diretamente ao MS. No DATASUS/MS, esses dados sofrem novas crticas antes da elaborao da fita bancria, em que acontece finalmente a atribuio de valores aos procedimentos realizados e a sua consolidao por unidade prestadora de servios, bem como o clculo dos descontos pertinentes. A ordenao final de seu pagamento era feita pelos estados e municpios autorizados por sua condio de gesto e, residualmente, pelo Ministrio da Sade. Em 2004, quando todos os estados passaram a ser Plenos de Sistema, o relacionamento com os prestadores de servio passou a ser responsabilidade exclusiva das SES e SMS. Como j detalhado, o SIH-SUS dispunha ainda de um mdulo cadastral, alimentado pela Ficha de Cadastro Hospitalar (FCH), preenchida pelas unidades de sade para seu credenciamento no sistema e refeita sempre que a sua atualizao se fizesse necessria, seja por alterao de qualquer dos atributos dessa unidade, seja por determinao do gestor. Do estabelecimento hospitalar, ela era enviada instituio gestora do sistema, SES ou SMS, que se certificava da exatido das informaes fornecidas e providenciava a sua incluso no cadastro nacional. S ento o hospital ficava habilitado a apresentar a AIH para pagamento. Embora a FCH tenha sido substituda pelos documentos do SCNES, a orientao geral em termos de atribuies continua a mesma. Alm do SCNES, o SIH tem cada vez mais interfaces, diretas ou indiretas, com outros sistemas de informao e outras atividades prprias dos rgos gestores, como descrito por Lucas (2005), influenciando-os e/ou sendo por eles afetado. Entre os primeiros, a autora destaca o Cadastro de Usurios (CNS), a Programao Pactuada e Integrada (Sisppi), os sistemas de regulao (Sisreg, p.ex.) e o sistema financeiro (Siafi no nvel federal). Em relao s outras atividades dos rgos gestores com as quais o SIH tem interfaces, merecem destaque: a programao dos procedimentos por estabelecimento, considerando parmetros de necessidade e oferta; e o acompanhamento, a avaliao e o controle da produo. Em grande medida, as variaes temporais e geogrficas observadas na base de dados nacional do SIH refletem a orquestrao de todos esses fatores pelos responsveis nas trs esferas de governo. No geral, as regies Norte e Nordeste so as que apresentam mais problemas, existindo, no entanto, diferenas entre capital e interior e de hospital para hospital, dentro de um mesmo municpio. Esse banco de dados, com as informaes de atendimento, valores pagos e dados cadastrais das unidades de sade, passou a ser, a partir de meados da dcada de 90, amplamente disponibilizado pelo DATASUS pela internet, pela Bulletin Board System (BBS) do Ministrio da Sade e, at h alguns anos, de cd-rom de freqncia mensal (produo mensal) e anual (produo anual consolidada). Esses arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o movimento, em que constam todos os dados, mais utilizados por gestores e pesquisadores, e o reduzido, em que no aparecem os relativos aos servios profissionais. A evoluo da informtica imprimiu uma grande facilidade ao uso e ao tratamento das informaes aportadas pelo sistema. A partir de 1995, novos instrumentos de tabulao para a anlise dos dados foram desenvolvidos e vm sendo aperfeioados pelo DATASUS. Destacam-se a os programas TAB (para DOS, j em desuso) e Tabwin (para Windows), alm do TabNet (para utilizao pela internet) desenvolvido posteriormente11.
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O TAB para DOS, desenvolvido em 1994, foi disseminado por meio de CD do Sistema de Autorizao de Internaes Hospitalares (SIH-SUS), do CD do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), e do CD de Movimento de Atendimento Ambulatorial (SIA-SUS). A partir de 1996, a verso para Windows, Tabwin, tambm passou a ser distribuda nos cd-roms. O TabNet foi disponibilizado para o pblico em geral, a partir de 1997.
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possvel afirmar que as informaes aportadas pelo sistema continuam basicamente as mesmas, apesar das diversas alteraes sofridas pelo SIH no decorrer dos anos, algumas pontuais, como atualizao de valores para pagamento, incluses e excluses de procedimentos, e incluses, excluses e alteraes de tipos de credenciamento; outras mais extensas, como a prpria mudana na forma de cadastramento de unidades. Os credenciamentos, ou autorizaes, para realizao de procedimentos especficos variaram bastante, sendo utilizados inicialmente como forma de conteno e controle de gastos e, mais recentemente, tambm para induo de polticas (a includas as de qualidade, na medida em que so estabelecidas as condies e normas para o credenciamento) e organizao de redes de ateno. Existem hoje 29 categorias de Habilitaes de Servios Especializados (BRASIL, 2005a)12 para utilizao no SCNES, cada uma delas contemplando tipos diferenciados de estabelecimentos. So elas: Ateno ao Idoso, Ateno Obesidade Grave, Ateno Sade Auditiva, Ateno Sade Bucal, Ateno Sade Ocular, Ateno Sade Mental, Ateno Sade do Trabalhador, Cardiovascular, Cuidados Prolongados, Dor Crnica, DST/aids, Hospital Dia, Internao Domiciliar, Materno Infantil, Nefrologia, Neurologia, Oncologia, Osteogenesis Imperfecta, Planejamento Familiar, Pneumologia, Queimados, Reabilitao, Terapia Nutricional, Transplantes, Trumato-Ortopedia, Unidade de Terapia Intensiva, Urgncia, Unidades de Cuidados Intermedirios Neonatal e Videocirurgias. Periodicamente, as tabelas de compatibilidade entre habilitao e procedimentos so atualizadas por meio de portarias especficas13. A partir de 2004, um projeto de descentralizao do processamento do SIH foi proposto pelo MS (BRASIL, 2004), submetido consulta pblica e intensamente discutido com representantes das demais esferas de governo. Segundo a Nota Tcnica n 36 de 2004 do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2004), "o desenvolvimento completo do sistema ser feito de forma progressiva modular , incorporando alguns mdulos j utilizados por estados e municpios", tais como o Mdulo Autorizador14 e o Mdulo Financeiro15. Tais mdulos se configuram como aplicativos independentes, embora totalmente compatveis entre si. Entre as principais diferenas do SIHD em relao ao SIH, alm da descentralizao do processamento, encontram-se, segundo essa Nota Tcnica (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2004), as que se seguem: O Campo Mdico Auditor ser ampliado de cinco para dez linhas para evitar a emisso de nova AIH por insuficincia de espao. (...) Procedimentos especiais devero ser lanados em novo campo denominado atos profissionais e outros procedimentos. As AIH em que apaream como diagnstico as doenas de notificao compulsria (nacionais e estaduais) sero bloqueadas e um relatrio ser emitido para conferncia pela rea de vigilncia epidemiolgica. (...) Os estados devero gerar comprovantes de pagamentos e outros encargos financeiros, podendo, para tanto, utilizar o sistema disponvel para toda a rea administrativa do estado (Siafen, etc.) ou o mdulo disponibilizado pelo DATASUS (compatvel com o do Fundo Nacional de Sade). O DATASUS no mais enviar comprovantes de pagamentos a pessoas fsicas e estabelecimentos.
Antes eram mais restritos, referidos como integrantes do SIPAC Sistema de Informao de Procedimentos de Alta Complexidade. A ltima atualizao foi feita pela Portaria MS/SAS n 683, de 12 de dezembro de 2005. 14 Mdulo Autorizador Destinado aos rgos emissores de AIH e APAC, denidos pelo gestor com a funcionalidade de cadastrar o rgo emissor, seus autorizadores, a srie numrica e os estabelecimentos sob sua gesto, fornecer o nmero da autorizao, substituir o formulrio/impresso, emitir comprovante da autorizao e comparar os procedimentos autorizados com realizados. Este aplicativo foi disponibilizado e normatizado pela Portaria Conjunta MS/SE/SAS n 23, de 21 de maio de 2004. 15 Mdulo Financeiro (software SGIF) Recebe o resultado do Mdulo de Produo e permite aos gestores aplicarem os descontos devidos aos seus prestadores e emitir discriminativo de pagamento com valores brutos, descontos e valores lquidos a serem creditados. J desenvolvido, pode ser utilizado em estados e municpios sem sistema nanceiro prprio. (LUCAS, 2005).
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Em 2005, uma vez disponibilizada a primeira verso do Mdulo Processamento da Produo do novo sistema descentralizado, ou SIHD, como passou a ser referido, uma experincia piloto foi desencadeada com a participao de quatro estados e quatro municpios. A implantao efetiva em todo o territrio nacional foi programada para ocorrer a partir da competncia abril de 2006, embora a maioria dos estados e municpios em condio de gesto Plena de Sistema j o tenha testado com sucesso. Uma vez processadas nas SES e SMS, as informaes sero enviadas ao DATASUS (Mdulo de Recepo), que continuar responsvel por sua integrao ao banco de dados nacional e por sua disseminao. Outra das alteraes com previso de implantao simultnea do SIHD, da numerao da AIH, que de dez passa a ter 13 dgitos, sendo a numerao gerada pelas secretarias estaduais de sade (BRASIL, 2005b), foi antecipada e j est acontecendo desde a competncia janeiro de 2006. Encontra-se em processo de elaborao uma nova Tabela de Procedimentos, totalmente reestruturada para contemplar a ateno hospitalar e a ambulatorial, avanando no propsito de permitir uma viso integrada dos processos de preveno e tratamento de doenas e um melhor aferimento de resultados dos diversos nveis de complexidade das redes assistenciais. Espera-se que passe a ser parte integrante do sistema at janeiro de 2007. Quadro 2. Transformaes importantes do SIH16
1991 1992/94 2001/03 2005/06 O SAMHPS renomeado como SIH-SUS, mantendo as mesmas caractersticas: AIH em formulrio pr-numerado; digitao, processamento e informaes para pagamentos centralizados no DATASUS. AIH em disquete digitao passa a ser descentralizada e as secretarias estaduais e municipais ganham novos instrumentos para avaliao. Implantao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade o cadastro de prestadores de servios descentralizado, acabando com a FCH : SES e SMS passam a ser responsveis pela sua alimentao e manuteno. Descentralizao do processamento do SIH e do mdulo financeiro.
AVALIAO DO SISTEMA Entre as mais freqentes crticas ao SIH, est o questionamento sobre a qualidade dos dados que aporta, em decorrncia de fraudes e manipulaes pelos prestadores de servios. Na verdade, mais que um problema relacionado ao sistema de informao, pode-se dizer que esse seja um problema do sistema de sade. Segundo Travassos (1996),
esses sistemas informatizados so, potencialmente, mais eficazes para detectar alteraes fraudulentas nas informaes hospitalares. Grande parte das fraudes que compem a crnica do sistema hospitalar brasileiro nos jornais do pas , primariamente, detectada pelo uso das informaes disponveis no SIH-SUS. O que permanece a persistente incapacidade do Estado em implementar medidas de regulao mais efetivas, voltadas para garantir a qualidade da informao e do cuidado prestado.
A cada ano, um maior nmero de crticas incorporado ao sistema, com vistas ao melhor controle fsico e financeiro, o que promove simultaneamente um incremento da qualidade de dados. Algumas delas encontram-se listadas na tabela 1, como se dispunham, em 1995, e no Anexo C, em 2005. Estudos realizados na dcada de 90, no Rio de Janeiro (RJ) e Maring (PR), concluram positivamente
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Adaptado de Gomes (2005).
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sobre a confiabilidade de informaes relacionadas a uma srie de variveis e critrios selecionados, e at detectaram uma tendncia de declnio na freqncia de internaes com dados questionveis. Com o aumento da sofisticao das regras que passaram a fazer parte do sistema nos ltimos anos, diversas outras crticas foram sendo incorporadas, sendo que a maioria se manifesta no momento da entrada de dados. Entre elas, merece destaque a utilizao das tabelas de compatibilizao de procedimentos com diagnsticos a partir de 2002 (BRASIL, 2005b). Embora isso tenha contribudo para melhorar a codificao da morbidade pela Classificao Internacional de Doenas (CID), persistem questes relacionadas a esse registro. Ainda de acordo com Travassos (1996),
considera-se que os maiores problemas associados com qualidade da informao diagnstica digam respeito precariedade das informaes anotadas nos pronturios mdicos fonte primria de dados para o preenchimento do formulrio AIH e ao processo de codificao. Este realizado, na maioria dos hospitais, por pessoal administrativo sem nenhum treinamento para essa atividade.
Tabela 1. AIH Rejeitadas por Crticas do Sistema e No Pagas Brasil, 1995

Crtica
Dupla apresentao para cobrana Tempo de permanncia incompatvel com procedimento Cobrana ao MS e a municpio em semiplena Hospital no credenciado para atendimento SUS Procedimento cobrado diferente do autorizado AIH com numerao invlida ou prazo vencido Mdico no credenciado para atendimento SUS Utilizao de leitos no existentes Internao sem assistncia por mdico e/ou sem descrio do procedimento Hospital no autorizado para procedimento de alta complexidade Uso de material incompatvel com procedimento ou excessivo Inconsistncia de datas de internao e/ou alta Utilizao indevida ou de leitos inexistentes de UTI Procedimento/diagnstico incompatvel com sexo Cobrana indevida por Cirurgia Mltipla Rejeies pelas demais 119 crticas TOTAL
Fontes: DATASUS/FNS/MS (1996); Carvalho (1997).
Nmero de AIH Rejeitadas e No Pagas

404.020 178.665 78.886 61.413 47.556 40.246 37.733 34.488 20.870 17.470 12.576 12.374 12.124 3.920 1.977 65.649 1.029.940
Um exemplo disso so as 75 internaes ocorridas, no ano de 1997, com diagnstico de poliomielite, quando o ltimo caso confirmado aconteceu em 1989 e a erradicao da doena no Brasil foi certificada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1994. Em relao a isso, vale ressaltar determinados problemas relacionados natureza desse banco de dados: por se constiturem como faturas de servios prestados, eles no admitem correes posteriores realizao do pagamento. Ao contrrio dos bancos de dados dos sistemas de mortalidade e de agravos de notificao, os dados do SIH-SUS no podem ser corrigidos, mesmo depois de terem sido investigados e confirmados erros de digitao ou codificao.
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Apesar disso, Bittencourt, Camacho e Leal (2006), em sua reviso sobre as aplicaes do SIH na sade coletiva, encontraram um nmero expressivo de trabalhos que utilizaram ou buscaram avaliar a utilizao de suas informaes para o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica. Entre os motivos levantados para o uso dessa fonte, destacaram-se: grande volume de dados (tabela 1), oportunidade da informao, fcil acesso, reconhecida deficincia das estatsticas dos sistemas de informaes epidemiolgicos e necessidade de ampliao de estratgias e prticas no enfrentamento de doenas. As informaes aportadas pelo SIH foram utilizadas, por exemplo, no Projeto Carga de Doenas no Brasil, para calcular o indicador Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (Avai) de inmeros agravos e seqelas (GADELHA et al., 2002).
Quadro 3. Nmero de internaes registradas pelo SIH

Nmero de Autorizaes de Internao Hospitalares (AIH) do SUS. 1992-2005.
16000
14000
12000
Quantidade de AIH (milhares)
10000
8000
6000
4000
2000
0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: DATASUS. Site <http://www.datasus.gov.br>. Consultado em maro de 2006.
Segundo Bittencourt, Camacho e Leal (2006), entre os trabalhos publicados, predominaram os que tiveram como objetivo validar as informaes geradas pelo SIM, Sinan e Sinasc. Nessa linha, em relao ao Sinasc e ao SIM, alguns estudos apontaram que o SIH pode ser uma boa estratgia para a captao de nascidos vivos e fornecer indcios para investigao de morte materna em reas de baixa cobertura. Em relao ao Sinan, foram identificados problemas no SIH-SUS para monitorar febre amarela, sarampo em adultos, meningite tuberculosa, hepatites A e B, e para fornecer dados para preenchimento do formulrio de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. Todavia, os resultados apontaram grande potencialidade do SIH-SUS para monitorar tuberculose pulmonar, hansenase, meningite meningoccica, dengue, leishmanioses visceral e cutnea, doenas imunoprevenveis, clera, febre tifide e leptospirose. Uma importante limitao ao seu uso em epidemiologia est relacionada probabilidade da condio sob estudo levar internao.
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Quadro 4. Diferenas entre Nmero Esperado de Nascidos Vivos e Totais Aportados pelo Sinasc, e partos registrados no SIH-SUS (p/ local de residncia) Brasil e Regies/2003
Regio
Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Total Brasil
Estimado
387.136 1.153.740 1.325.029 441.208 239.192 3.544.390
Sinasc
311.335 930.145 1.181.131 389.675 225.965 3.038.251
SIH-SUS
245.460 793.269 784.930 272.546 164.133 2.261.513
% SIH / Estimado
63,40 68,76 59,24 61,77 68,62 63,81
% SIH / Sinasc
78,84 85,28 66,46 69,94 72,64 74,43
Outra limitao do SIH a sua cobertura, calculada, em 1998, como equivalente a aproximadamente 75% das internaes hospitalares, com variaes entre os estados brasileiros, de 57,3% em So Paulo a 94,6% em Roraima (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006). Uma atualizao desses quantitativos pode ser tentada, utilizando-se o nmero de partos (normais e cesreos) registrados, e sua comparao com as estimativas realizadas pelo IBGE e os dados aportados pelo Sinasc, como uma aproximao de sua cobertura. Os valores assim calculados, constantes no quadro 4, permitem avaliar a cobertura do sistema, em 2003, como se situando em torno de 65% do total de internaes de baixa e mdia complexidades realizadas no pas, com variaes de aproximadamente 70% na regio Nordeste e 60% na regio Sudeste. Embora no seja possvel realizar um exerccio semelhante para os procedimentos de alta complexidade, seu custo elevado e a limitada cobertura pelos planos privados de sade levam a uma estimativa de que 90% deles sejam realizados pelo SUS, estando, assim, registrados no SIH. Entre outras questes que afetam a cobertura, e, eventualmente, a qualidade das informaes registradas no SIH-SUS, podem ser destacadas as que se seguem: O sistema no identifica reinternaes e transferncias de outros hospitais, o que leva, eventualmente, a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente. Como o sistema tem como finalidade primria a remunerao de servios com recursos federais, as limitaes estipuladas em relao ao nmero de AIH passveis de apresentao pelo estado e aquelas estipuladas em relao ao seu teto financeiro interferem fortemente no nmero e na natureza dos documentos efetivamente apresentados (ver quadro 3). Consideradas essas limitaes (quantitativo equivalente a 9% de populao residente ao ano e valor mximo a ser gasto por estado determinado por portarias), os gestores estaduais e municipais optam, na maioria das vezes, por cobrar aqueles procedimentos mais caros, arcando com os custos dos mais baratos. O quantitativo de documentos e o perfil de gastos dependem pesadamente da capacidade instalada e do perfil da rede de servios existente no local, na medida em que impossvel pagar procedimentos para a realizao dos quais no existe servio disponvel. Possibilidade de sub-registro por parte daqueles hospitais que trabalham com oramento global, situao essa agravada pela poltica do Ministrio da Sade de induo contratualizao de hospitais de ensino, filantrpicos e de pequeno porte, que passaram a ter o valor anual a eles destinado definido por sua insero na rede de servios e desempenho em relao a metas estipuladas.
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A forma com que as polticas adotadas afetam o sistema (LEVIN, 2006) pode ser melhor ilustrada pela tentativa de induo reduo da proporo de partos cesreos ocorridos no pas. A Portaria MS/GM n 2.816, de 29 de agosto de 1998, limitou o nmero de partos cesreos a serem remunerados, a partir de sua proporo no total de cada hospital, registrada pelo sistema. A julgar pelo quadro 5, a poltica teve um xito rpido. O quadro 6, no entanto, aponta outro cenrio. Quadro 5. Comparao entre as propores de partos normais e cesreos registrados pelo SIH-SUS em 1997 e 1999
Perodo 1997 Regio
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Brasil
1999 %
26,02 21,37 39,09 36,71 42,52 31,97
Partos normais
170.111 695.977 572.275 231.191 106.450 1.849.296
%
73,98 78,63 60,91 63,29 57,48 68,03
Partos cesreos
59.843 189.196 367.328 134.092 78.742 868.969
Partos normais
204.963 723.048 672.839 258.166 133.552 1.992.568
%
78,27 80,23 70,88 72,13 73,08 75,11
Partos cesreos
56.917 178.157 276.404 99.753 49.200 660.431
%
21,73 19,77 29,12 27,87 26,92 24,89
Quadro 6. Diferenas entre nmero de partos normais e cesreos aportados pelo Sinasc e pelo SIH-SUS (p/ local de residncia) Brasil e Regies/2003
Regio
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil %
Sinasc Normal
219.936 661.840 600.549 210.358 122.304 1.814.987 59,92
Cesreo
91.125 265.108 574.959 179.193 103.457 1.213.842 40,08
SIH-SUS Normal Cesreo

188.261 620.745 544.053 193.190 117.516 1.664.680 73,61 57.199 172.524 240.877 79.356 46.617 596.833 26,39
% SIH / Sinasc Normal Cesreo

85,60 93,79 90,59 91,84 96,09 91,72 62,77 65,08 41,89 44,29 45,06 49,17
Em 2003, os percentuais calculados pelos dados do SIH continuaram a se manter dentro dos limites estipulados pela Portaria n 2.816/1998, e por outras que a sucederam, que flexibilizavam o quantitativo para as maternidades de alto risco. Os percentuais apurados a partir das informaes do Sinasc e a comparao entre os dois induzem a uma outra interpretao. de todo improvvel que as prticas financiadas pelo sistema pblico sejam to diferentes das demais que venham a ser responsveis por 92% dos partos normais realizados no pas, especialmente quando considerada a cobertura dos dois sistemas (quadro 3). Hipteses formuladas para explicar esses nmeros incluem a alterao intencional do procedimento realizado pelos prestadores de servios e a seleo dos que seriam registrados/pagos com recursos federais, pelos gestores. O exemplo anteriormente citado mostra como esses dados de internao, associados aos de outras bases de dados, podem ser utilizados para avaliao de polticas setoriais pblicas. Outro uso freqente feito a partir das informaes aportadas pelo SIH o que se refere avaliao de desempenho de servios, nas dimenses de efetividade, adequao, acesso e eficincia (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006). Por ser bem definido e diagnosticado sem equvoco, o bito hospitalar tem sido a varivel mais empregada em indicadores utilizados para medir efetividade. De acordo com Bittencourt, Camacho e Leal (2006),
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apesar de existirem questes de ordem conceitual e metodolgica a serem aprimoradas para o uso do bito hospitalar como indicador de qualidade da assistncia prestada, os trabalhos com diferentes nveis de sofisticao analtica apontaram que o monitoramento do bito hospitalar pode apresentar um papel discriminador. Por exemplo, Guerra et al. (2000) detectaram uma grande ocorrncia de bitos em uma clnica especializada no atendimento ao idoso pela anlise das taxas de mortalidade bruta mensal17 da clnica ao longo do tempo, e a comparao destas com hospitais de caractersticas similares.
A ausncia de importantes variveis clnicas e de detalhamento de procedimentos mdicos no SIH limita sua utilizao para ajuizamento de adequao do tratamento dispensado aos pacientes portadores de diferentes agravos. No entanto, possvel selecionar amostra de internaes por condies mrbidas especificadas, permitindo o aprofundamento da anlise com a consulta a pronturio (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006; SILVA; LEBRO, 2003). Metodologias sofisticadas foram necessrias para avaliao de acesso a partir do SIH, tais como tcnica de alisamento espacial, modelagem por redes neurais artificiais e regresso logstica e modelo hierrquico de deciso mdica, nos artigos citados no trabalho de Bittencourt, Camacho e Leal (2006). Abordagens simplificadas tm sido tentadas por tcnicos dos rgos gestores, com a utilizao de parmetros assistenciais estabelecidos pelo MS, SES e ou SMS. Quadro 7. Comparao entre custos dos procedimentos e valores de remunerao da tabela do SIH-SUS (em R$ 1,00)
Procedimento
Transplante de Fgado Transplante Renal Receptor (Doador vivo) Transplante de Corao Correo Cirrgica de Cardiopatia Congnita Tratamento de Aids Apendicectomia Colecistectomia Crise Hipertensiva
Fonte: extrado de estudo da Planisa (GUERRA et al., 2000).
Custo
15.609,21 5.533,75 11.842,43 3.751,19 2.537,53 968,84 1.948,67 662,52
Tabela SIH-SUS
51.899,46 14.828,17 22.242,48 4.813,35 1.407,39 302,83 455,04 120,05
% Tabela / Custo
332,49 267,96 187,82 128,32 55,46 31,26 23,35 18,12
Em avaliaes de eficincia, os valores das internaes registradas no SIH so freqentemente usados como custos, embora se refiram a gastos. Um estudo realizado pela Planisa, em 2002, (PLANEJAMENTO E ORGANIZAO DE INSTITUIES DE SADE, 2002) apontou grandes disparidades entre os custos reais dos procedimentos e os valores estabelecidos na Tabela do SIH (quadro 7), sendo os procedimentos de alta complexidade melhor remunerados do que os demais. Tais gastos com a assistncia prestada pelo SUS provavelmente constituem, entre as informaes aportadas pelo sistema, aquelas que so mais acompanhadas e analisadas por tcnicos das secretarias de sade e do MS. Isso porque tais informaes relacionam estes gastos aos servios ofertados e sua utilizao por diferentes faixas etrias e sexos, em recortes selecionados do territrio estudado18. Outros indicadores monitorados incluem: tempo mdio de permanncia geral, ou por alguma causa especfica; proporo de internao por causa ou procedimento selecionado; utilizao de UTI; e taxa e ndice
17 Taxa mensal de mortalidade hospitalar, calculada pela diviso do nmero de bitos registrados nas AIH do ms de referncia pelo nmero total de internaes ocorridas no hospital no perodo (X 1.000). 18 Estado, municpio, regio, regional de sade, microrregio e regio metropolitana, quando utilizado o TabNet. No nvel local, de posse de sua base de dados, o gestor pode utilizar outros tipos, a partir do Cdigo de Endereamento Postal (CEP).
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de utilizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou por causa) (CARVALHO, 1997). Na maioria desses casos, precisam ser ponderadas as distores da rede de servios, como, por exemplo, a predominncia de instituies psiquitricas em alguns municpios. POTENCIAL E PERSPECTIVAS De maneira geral, o SIH bem aceito pelos prestadores de servios, pelos tcnicos e pelos titulares dos rgos gestores das trs esferas de governo, alm de ser bastante utilizado por pesquisadores e estudiosos acadmicos. Foi notria a melhoria do uso das informaes por ele aportadas, nos ltimos dez anos, o que atribuvel, em grande parte, evoluo dos aplicativos disponveis para tabulao e anlise dos dados e ao processo de descentralizao do prprio sistema de sade. bem verdade, no entanto, que o SIH no alcanou ainda todo seu potencial, em virtude de problemas que atingem a maioria, seno todos os sistemas de informao em sade no Brasil, dentre os quais se destacam os relacionados infra-estrutura e cultura da informao. Em relao infra-estrutura de informtica e de comunicao, vale marcar que, embora cada vez mais residual, persiste ainda em muitas regies do pas a noo de que os recursos financeiros destinados sade no devem ser gastos com computadores. Tal percepo vem sendo superada, no apenas pela reduo efetiva do custo de equipamentos e aplicativos, como tambm pelo maior conhecimento sobre os benefcios alcanveis com a anlise de situao para o planejamento de aes. Apesar disso, a maioria das unidades assistenciais e secretarias municipais de sade no contam com estrutura adequada s suas necessidades. A rede de comunicao tambm deficitria, sendo que, em muitos municpios, o acesso internet s conseguido por meio da discagem telefnica de longa distncia. Quanto cultura da informao, preciso considerar que, embora tenha havido um sensvel incremento na compreenso da importncia do uso da informao, pouca ateno ainda dada qualidade dos dados no momento da sua coleta/registro. Isso est provavelmente associado persistncia da distncia entre os profissionais responsveis por essa atividade e aqueles que utilizam as informaes para tomada de deciso. Associa-se a isso o fato de que, tanto a capacidade de anlise das informaes nos trs nveis de governo, especialmente nos municpios de menor porte, quanto a utilizao dessas anlises como subsdio ao processo de tomada de deciso, podem ser avaliadas como ainda insuficientes ou insatisfatrias. Apesar desses contratempos, a percepo da importncia do SIH, para a prpria estruturao do SUS, propiciou as muitas reformas e adequaes de que foi objeto, visando a garantir o aporte daquelas informaes essenciais. Com as novas regras setoriais que passaro a vigorar aps a implementao dos pactos de gesto, associadas descentralizao de seu processamento, o SIH enfrenta um dos momentos mais desafiadores de sua longa existncia. A essncia das diretrizes dos pactos de gesto, publicadas em portaria em fevereiro de 2006, modela um sistema de sade em que predomina a responsabilizao dos rgos gestores e dos estabelecimentos prestadores de servio pelos resultados sanitrios pr-definidos, sem o imperativo do controle de processos que vigorava anteriormente. Nessa linha, h uma tendncia crescente a celebrar contratos de metas com os hospitais, dissociando a remunerao da produo de servios. Por um lado, livre da sua funo original, possvel que o SIH se torne menos suscetvel omisso de registros e alterao intencional fraudulenta ou no de dados, como resposta a orientaes normativas. Por outro, o registro pode passar a ser visto como no essencial e a adaptao do estabelecimento a regras de novas verses do sistema, como despesas suprfluas. Outros riscos so aqueles vinculados s instncias gestoras subnacionais, no que concerne tanto sua capacidade de realizar o processamento, quanto disposio de manter suas bases ntegras e envi-las oportunamente para o gestor federal.
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Em uma perspectiva mais otimista, possvel que o SIH venha a cumprir exclusiva e plenamente esse seu potencial to buscado de aportar informaes fidedignas. A favor desse cenrio alinham-se iniciativas importantes, explanadas a seguir. Em 1999, foi determinado por portaria do Ministro da Sade (BRASIL, 1999) que todas as unidades hospitalares situadas no territrio nacional, pblicas e privadas, integrantes ou no do SUS, passem a informar ao Ministrio da Sade, por intermdio do gestor local do SUS (Secretaria Estadual de Sade/SES ou Secretaria Municipal de Sade/SMS), a ocorrncia de todos os eventos de internao hospitalar, independente da fonte de remunerao dos servios prestados. Em 2005 (BRASIL; AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR, 2005), a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), responsvel pela regulao dos planos privados de sade, emitiu uma Resoluo Normativa, instituindo a utilizao da Comunicao de Internao Hospitalar (CIH), para acompanhamento da assistncia prestada aos beneficirios de planos privados de assistncia sade. Na prtica, em virtude da similaridade entre AIH e CIH, e por ser o DATASUS o rgo responsvel pela consolidao das bases de dados dos dois instrumentos, isso significa a expanso da cobertura para todos os hospitais privados no partcipes do SUS, mas prestadores de servios aos planos privados. Importantes movimentos foram feitos pelo MS nos ltimos cinco anos, visando integrao dos diversos sistemas de informao de base nacional sob sua gesto. A implantao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e a unificao da Tabela de Procedimentos Hospitalares e Ambulatoriais, mencionados anteriormente, so exemplos expressivos. Outras iniciativas mais tcnicas, como o estabelecimento de parmetros para comunicao entre sistemas e a criao do repositrio de tabelas do SUS, em curso, tambm so relevantes. Cabe destacar, no entanto, a implantao, ainda que inconclusa, do cadastro nacional de usurios, iniciativa conhecida como Carto Nacional de Sade (CNS). Esse sistema prev a atribuio de um nmero nico a cada indivduo, vinculado a seus dados de identificao e alguma caracterizao adicional, a ser utilizado por todos os sistemas de informao em sade19. Sua implementao efetiva permitiria, entre outras coisas, a visualizao da cobertura real do SUS, do perfil de usurios, dos pontos de estrangulamento das redes de servios e das referncias intermunicipais e interestaduais. A continuidade desse projeto imperativa, e conta com o apoio da maioria dos gestores estaduais e municipais de sade. possvel vislumbrar um momento futuro em que o SIH se configure to somente como um mdulo de um verdadeiro Sistema nico de Informaes em Sade. Esse no um processo rpido, na medida em que envolve negociao e formao de consensos polticos, alm da compatibilizao entre as polticas e as possibilidades tcnicas. Enquanto no acontece, essencial que esforos continuem sendo envidados no sentido do aperfeioamento do SIH-SUS e na manuteno de suas consistncia interna e coerncia com os conhecimentos vigentes, que, segundo Bittencourt, Camacho e Leal (2006), reforam a sua importncia.
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O nmero j obrigatrio para alguns procedimentos do SIH, a partir do determinado pela Portaria MS/SAS n 174, de 14 de maio de 2004.
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65
LUCAS, V. S. Manual do Gestor do SSIHD: sistema de informao hospitalar descentralizado. [S.l.: s.n.], 2005. Mimeografado. NORONHA, J. C.; LEVCOVITZ, E. AIS SUDS SUS: os caminhos do direito sade. In: GUIMARES, R.; TAVARES, R. (Org.). Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1994. OLIVEIRA, J. A. A.; TEIXEIRA, S. M .F. (Im) Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes, 1985. PLANEJAMENTO E ORGANIZAO DE INSTITUIES DE SADE (Planisa). Apurao dos custos de procedimentos hospitalares: alta e mdia complexidade: Projeto Reforsus. [S.l.: s.n.], 2002. 1 CD-ROM. SILVA, O. M. P.; LEBRO, M. L. Estudo da emergncia odontolgica e traumatologia buco-maxilofacial nas unidades de internao e de emergncia dos hospitais do municpio de So Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia, [S.l.], n. 6, p. 58-67, 2003. TRAVASSOS, C. O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH-SUS. [S.l.: s.n.], 1996. Mimeografado.
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ANEXOS Anexo A Anexo I da Portaria MS/SAS N 743, de 23 de Dezembro de 2005

ANEXO I
Sistema Ministrio nico de da Sade Sade
LAUDO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR

2 - CNES
Identificao do Estabelecimento de Sade

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
4 - CNES
Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE 6 - N DO PRONTURIO
7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
8 - DATA DE NASCIMENTO
9 - SEXO Masc.
10 -RAA/COR Fem.
1
DDD
3
N DO TELEFONE
11 - NOME DA ME
12 - TELEFONE DE CONTATO
13 - NOME DO RESPONSVEL 15 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)
DDD
N DO TELEFONE
16 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
17 - CD. IBGE MUNICPIO
18 - UF
19 - CEP
20 - PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLNICOS
JUSTIFICATIVA DA INTERNAO
21 - CONDIES QUE JUSTIFICAM A INTERNAO
22 - PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)
23 - DIAGNSTICO INICIAL
24 - CID 10 PRINCIPAL
25 - CID 10 SECUNDRIO
26 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
PROCEDIMENTO SOLICITADO
27 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 - CDIGO DO PROCEDIMENTO
29 - CLNICA
30 - CARTER DA INTERNAO (
31 - DOCUMENTO ) CNS ( ) CPF
32 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
33 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
34 - DATA DA SOLICITAO 35-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
PREENCHER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS (ACIDENTES OU VIOLNCIAS)

39 - CNPJ DA SEGURADORA 36 - ( 37 - ( 38 - ( ) ACIDENTE DE TRNSITO ) ACIDENTE TRABALHO TPICO ) ACIDENTE TRABALHO TRAJETO 45 - VNCULO COM A PREVIDNCIA ) EMPREGADO ( ) EMPREGADOR 42 - CNPJ EMPRESA 43 - CNAE DA EMPRESA 44 - CBOR 40 - N DO BILHETE 41 - SRIE
) AUTNOMO
) DESEMPREGADO
) APOSENTADO
) NO SEGURADO
AUTORIZAO
46 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 47 - CD. RGO EMISSOR 52 - N DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR
48 - DOCUMENTO ( ) CNS ( ) CPF
49 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
50-DATA DA AUTORIZAO
51 - ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
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Anexo B Anexo II da Portaria SAS/MS N 743, de 23 de Dezembro de 2005

ANEXO II
Sistema Ministrio nico de da Sade Sade

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE
LAUDO PARA SOLICITAO/AUTORIZAO DE MUDANA DE PROCEDIMENTO E DE PROCEDIMENTO(S ) ESPECIAL(AIS)

2 - CNES
Folha 1/2
Identificao do Estabelecimento de Sade
3 - NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE
4 - CNES
Identificao do Paciente
5 - NOME DO PACIENTE 6 - N DO PRONTURIO
7 - CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)
8 - DATA DE NASCIMENTO
9 - SEXO Masc.
10 - RAA/COR
1
DDD
Fem.
3
N DO TELEFONE
11 - NOME DA ME
13 - NOME DO RESPONSVEL
DDD N DO TELEFONE
15 - ENDEREO (RUA, N, BAIRRO)
16 - MUNICPIO DE RESIDNCIA
17 - CD. IBGE MUNICPIO
18 - UF
19 - CEP
20 - NMERO DA AUTORIZAO DE INTERNAO HOSPITALAR (AIH)
MUDANA DE PROCEDIMENTO
21 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO - ANTERIOR 22 - CD. DO PROCEDIMENTO - ANTERIOR
23 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO - MUDANA
24 - CD. DO PROCEDIMENTO - MUDANA
25 - DIAGNSTICO INICIAL
26 - CID 10 PRINCIPAL
27 - CID 10 SECUNDRIO
28 - CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
SOLICITAO DE PROCEDIMENTO(S) ESPECIAL(AIS)

29 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 30 - CD. DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
31 - SOLICITAO DE DIRIA DE UTI E/OU DIRIA DE ACOMPANHANTE DIARIA DE ACOMPANHANTE 32 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO ESPECIAL DIARIA DE UTI TIPO I DIARIA DE UTI TIPO II DIARIA DE UTI TIPO III 34-QTDE.
33 - CD. DO PROCEDIMENTO ESPECIAL
35 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO ESPECIAL
37-QTDE.
38 - DESCRIO DO PROCEDIMENTO ESPECIAL
40-QTDE.
41 - JUSTIFICATIVA DA SOLICITAO
42 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
PROFISSIONAL SOLICITANTE
43 - DATA DA SOLICITAO
45 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
46-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
AUTORIZAO
47 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 48 - CD. RGO EMISSOR 49-DATA DA AUTORIZAO
51 - N DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
52-ASSINATURA E CARIMBO (N DO REGISTRO DO CONSELHO)
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Anexo C Motivos de Bloqueio ou Cancelamento de AIH 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Dupl. reiternao, mesmo CID < 3 dias. Dupl. internao c/ interserco de perodos. Cirurgia relac. c/ tratam. cln. inicial. Proced. cln. decorrente ou conseqente cirurgia inicial. Duplicidade int. no mesmo perodo em Psiquiatria. Duplicidade alta adm. indevida (> 5 Proced Esp.). Proced. obst. relacionado S/ perman. mdia no proced. inicial. No autorizado para realizar o procedimento. Dupl. cirurg. ou obst. c/ trat./ motivos relacionados ou s/ esgotar a MP. Dupl. cirurg. aps trat. clin. no atingiu metade da MP. Dupl. cirurg. excludentes entre si. Dupl. proced. j includos em outra AIH neste processamento. Dupl. c/ registros incompatveis entre si. Dupl. alta a pedido/bito/transferncia/evaso c/ 1 dia p/ proced. c/MP > 2 dias = atend. Cirurg. eletiva no realizada c/ reiternao em at 15 dias p/ proced. Permanncia a menor injustificada. Cirurg. mltipla no caracterizada (mesma a inciso, mesma regio, mesma patologia). Dupl. Procedimento especial no justificado. Procedimento especial no justificado. Cancelada em outro processamento. Politraumatizado no caracterizado (mesmo seguimento). Politraumatizado lanado como cirurgia mltipla. Para auditoria no pronturio. Informaes ou registros incompatveis. Para adequar ao teto financeiro do gestor. Procedimento de adulto utilizado para crianas. Procedimentos de Hospital/Dia. Alta a pedido/bito/transferncia/evaso c/ 1 dia p/ proced. c/MP > 2 dias = 1 atend. No permite permanncia a maior. Outros motivos.
Fontes: Lucas (2005); Gomes (2005).
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Anexo D Portarias Relacionadas Implantao do SIH Descentralizado Portarias/Ano 2004 Portaria MS/GM n 821, de 4 de maio de 2004 Descentralizao do SIH Portaria MS/SAS n 158, de 5 de maio de 2004 Procedimentos Especiais Portaria MS/SE/SAS n 23, de 21 de maio de 2004 Mdulo Autorizador Portaria MS/SAS n 648, de 28 de outubro de 2004 Faixa Numrica do SIHD Portarias/Ano 2005 Portaria MS/SAS n 173, de 28 de maro de 2005 Tabela OPM Portaria MS/SAS n 173, de 26 de abril de 2005 Retificao da Portaria MS/SAS n 173/2005 Portaria MS/SAS n 276, de 1 de junho de 2005 AIH Eletiva Portaria MS/SAS n 277, de 1 de junho de 2005 Srie AIH Portaria MS/SAS n 375, de 4 de julho de 2005 Tabela OPM Portaria MS/SAS n 389, de 6 de julho de 2005 Exigir nmero do CNS Portaria MS/SAS n 510, de 30 de setembro de 2005 Implantao do SIHD Portaria MS/SAS n 567, de 13 de outubro de 2005 Definir srie numrica p/ autorizaes de AIH Portaria MS/SAS n 586, de 24 de outubro de 2005 Estabelecer cronograma Portaria MS/SAS n 637, de 11 de novembro de 2005 Alterar estrutura de codificao de rgos Emissores Portaria MS/GM n 2.257, de 23 de novembro de 2005 rteses e prteses Portaria MS/SAS n 675, de 1 de dezembro de 2005 Prorrogar implantao do SIHS Portaria MS/SAS n 743, de 23 de dezembro de 2005 Novo laudo de AIH Portarias/Ano 2006 Portaria MS/SAS n 98, de 14 de fevereiro de 2006 Prorrogao para implantao do SIHD Portaria MS/SAS n 99, de 14 de fevereiro de 2006 Cronogramas de entrega: SIA, SIH, SIHD SCNES
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O sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM Concepo, Implantao e Avaliao1

M. Helena P. de Mello Jorge2 Ruy Laurenti3 Sabina L. Davidson Gotlieb4
ANTECEDENTES As estatsticas de mortalidade tm seu uso reconhecido de longa data, havendo registros histricos que evidenciam as suas finalidades administrativas, em particular no que se refere ao pagamento de impostos e ao servio militar, desde os tempos da Grcia e da Roma antigas. Foi em 1662, entretanto, que Graunt, na Inglaterra, iniciou estudos mostrando do que as pessoas morriam, bem como as relaes dessas mortes com variveis como sexo, idade, local de residncia e caractersticas meteorolgicas e ecolgicas. Na histria dos registros de mortalidade e sistemas de informao, outro nome que precisa ser mencionado o de Willian Farr, que, no final do sculo XVIII, tambm na Inglaterra, trabalhou muito para que houvesse uniformizao internacional de definies sobre os eventos vitais, do uso de um modelo nico de atestado de bito e de uma classificao de causas de morte. No Brasil, o primeiro ato governamental sobre registros de bito data de 1814, e a Lei de 1870 criava, no pas, uma Diretoria-Geral de Estatstica, que tinha por competncia trabalhar com dados de nascimentos, casamentos e bitos. A obrigatoriedade do registro civil desses eventos, no entanto, s foi estabelecida em 1888. Sucederam-se, a partir da, algumas modificaes legislativas, sem, contudo, alterar substancialmente o esprito inicial das normas. Em 1938, foi criado o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), rgo federal que contava com a participao efetiva dos Departamentos Estaduais de Estatstica, responsveis pela coleta de dados em nvel de unidades federadas. Baldijo (1992) chama a ateno para o fato de que foi na dcada de 70 que o IBGE passou a produzir uma srie de informaes importantes para o setor Sade. Naquela poca, o rgo passou a ser responsvel pela produo de estatsticas vitais no pas, padronizando sua coleta em nvel nacional junto aos Cartrios do Registro Civil, fato que possibilitou a obteno de dados mais detalhados e contnuos sobre os eventos vitais. O IBGE publica, desde 1974, os dados relativos s Estatsticas do Registro Civil, com regularidade, sem, entretanto, no caso de bitos, referir-se s causas de morte. Em 1944, o Servio Federal de Bioestatstica do Departamento Nacional de Sade, do Ministrio da Educao e Sade, publicou o Anurio de Bioestatstica, com dados de mortalidade por causas referentes aos bitos de 1929 a 1932, ocorridos nas capitais de estados do Brasil (BRASIL, 1944). Alguns anos aps, o IBGE passou a publicar os dados de mortalidade por causas, somente para as capitais, sendo que, todavia, isso no ocorria de forma regular (MELLO-JORGE, 1990a).
1 2
Uma verso anterior deste texto foi publicada em Laurenti, Mello-Jorge e Gotlieb (2006). Faculdade de Sade Pblica da USP. 3 Faculdade de Sade Pblica da USP. 4 Faculdade de Sade Pblica da USP.
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Alguns fatos ocorridos, principalmente durante as dcadas de 60 e 70, podem ser descritos como estimuladores para conscientizar as autoridades competentes a criar um sistema nacional de informao de mortalidade de interesse para o setor Sade. Merecem destaque: 1 A atuao da Fundao Servio Especial de Sade Pblica (Sesp), no que se refere a trabalhos sobre os registros dos eventos vitais e avaliao de sua cobertura, principalmente no Norte e Nordeste do pas; 2 A atuao da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), no que tange a: ministrao de cursos sobre a Classificao Internacional de Doenas (CID) desde a dcada de 60; participao nos estudos multicntricos coordenados pela OPS/OMS Mortalidade de Adultos (PUFFER; GRIFFITH, 1968) e Mortalidade em Crianas (PUFFER; SERRANO, 1975), nos quais importantes resultados disseram respeito possibilidade de avaliar quantitativa e qualitativamente as estatsticas de mortalidade; 3 A criao de sistemas estaduais de informao sobre estatsticas de mortalidade; 4 A inexistncia de informao sobre bitos do Brasil, nos Anurios Internacionais da OPS, OMS e Naes Unidas. Nos primeiros anos da dcada de 70, j existiam todos os insumos favorveis implantao de um sistema de informao de mortalidade em nvel nacional, faltando apenas uma deciso poltica para tal. A oportunidade surgiu em 1975, com o ento Ministro da Sade, Dr. Paulo de Almeida Machado. CONCEPO, FINALIDADE E IMPLANTAO Naquele ano, o Ministrio da Sade (MS) do Brasil, reconhecendo a importncia de dados de mortalidade para aes especficas e a exemplo do que j ocorria em alguns estados, idealizou a implantao de um Sistema de Informao em Sade o SIS , para o qual um subsistema sobre mortalidade, com dados abrangentes e confiveis, constitua-se em um primeiro passo. Designado um grupo de trabalho5, a partir de julho daquele ano, para a elaborao das linhas mestras do subsistema, este, ao se deter em um primeiro levantamento relativo situao dos atestados de bito, no pas, verificou a existncia de 43 diferentes modelos de atestados de bito, com formatos, nmero de vias, cores e informaes diversas, bem como com fluxos variados, at chegar aos rgos oficiais para publicao (ou no) das estatsticas. A partir dessa constatao, as recomendaes do grupo foram, ento, que: Deveria haver a adoo de um modelo nico de atestado de bito para o Brasil, o qual, em relao s causas de morte, deveria seguir o padro internacional proposto pela OMS em 1948 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SUDE, 1995); A impresso do documento deveria ficar a cargo do nvel central, cabendo, tambm, ao Ministrio da Sade sua distribuio para as secretarias estaduais de sade, que, por sua vez, ficariam responsveis pela distribuio aos municpios; As declaraes de bito deveriam seguir um fluxo padronizado; O processamento dos dados deveria ser feito no nvel central, a partir da idia reinante, poca, de que as aes deveriam estar sempre centralizadas, da dificuldade operacional
5
Tal grupo de trabalho foi composto por: Ruy Laurenti, da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; Joo Antonio Neto Caminha; da Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul; Jos Leo Costa, da Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica do Ministrio da Sade; Jos da Rocha Carvalheiro, da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo e Sylvain Nahoun Levy, do Ministrio da Sade.
72
representada pela codificao das causas de morte e da constatao de que as unidades da federao (UFs) no dispunham de equipamentos de informtica para que a descentralizao pudesse ser vivel. A fim de divulgar, nacionalmente, as novas recomendaes e discuti-las com os estados, com o objetivo de ganhar sua adeso, o Ministrio da Sade promoveu, em novembro do mesmo ano, a 1 Reunio Nacional sobre Sistemas de Informao em Sade. Naquele evento, realizado em Braslia, foi analisada a situao das informaes de sade no Brasil e suas perspectivas para o futuro, bem como foi apresentado o modelo do atestado de bito para o Subsistema de Informao de Mortalidade (BRASIL, 1984-1998). Foram aprovados o modelo nico para a declarao do bito (incluindo o bito fetal), os fluxos a serem seguidos por este novo formulrio e os dados a serem computados, para todo o pas, ficando claro que, com base na experincia j existente no Estado do Rio Grande do Sul, cada UF poderia ampliar o nmero de variveis a serem tabuladas. A reunio, que congregou, fundamentalmente, tcnicos de secretarias estaduais de sade, de rgos do Ministrio da Sade, do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, da Faculdade de Sade Pblica da USP, do IBGE, bem como de algumas universidades, entre outros, permitiu, ainda, definir e aprovar propsitos gerais, objetivos e metas, alm das funes e competncias do MS e das secretarias estaduais, quanto ao sistema que ento se criava (BRASIL, 1984-1998). A partir de ento, o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) comeou a ser implantado em todo o pas, promovendo os ajustes devidos naqueles estados que j dispunham de algum sistema de dados. Farto material didtico foi produzido, incluindo manual de preenchimento do documento-bsico e manual operacional para a codificao de variveis. Fez parte da implantao o treinamento de pessoal, que englobou desde a sensibilizao das autoridades e a formao de mdicos no sentido de dar a importncia devida ao correto preenchimento do documento at dos responsveis pelo processamento e anlise dos dados. Importante aspecto a ser apresentado o relativo formao de recursos humanos para a codificao de causas de morte, o que foi possvel graas criao, em junho de 1976, do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, por meio de convnio entre o Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade, Organizao Mundial da Sade e a Universidade de So Paulo. Esse Centro, denominado Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus (no pas, Centro Brasileiro de Classificao de Doenas CBCD), hoje, Centro Colaborador da OMS para a Famlia de Classificaes de Doenas em Portugus, tinha, a seu cargo, conforme publicao no Dirio Oficial da Unio, a responsabilidade, entre outras, de promover a melhoria da qualidade da informao dos atestados de bitos e assessorar o Ministrio da Sade nas atividades relacionadas promoo e a revises da CID. importante salientar que o CBCD, desde sua criao, muito colaborou no desenvolvimento do SIM, atuando desde a sensibilizao de autoridades sanitrias para que reconhecessem a importncia dos dados de mortalidade e, conseqentemente, da implantao do Sistema at na produo de material didtico que objetivasse, inclusive, a padronizao de conceitos para uso na rea e treinamento de pessoal especializado. Desde a sua criao, o SIM pertenceu a diferentes setores do Ministrio da Sade, em razo de mudanas em sua estrutura. A partir de 2003, o rgo gestor do SIM passou a ser a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), criada pelo Decreto n 476, de 9 de junho de 2003 (Portaria MS/GM n 1.929, de 9 de outubro de 2003, publicada no DOU n 197, de 10 de outubro de 2003, Seo I, pgina 57) (Anexo A). Na ocasio, foi estabelecido que, por rgo gestor, entendia-se
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o responsvel pela rea finalstica que determina o objetivo e os propsitos de um sistema de informaes, garantindo que ele cumpra as funes para o qual foi concebido, ou seja, responsvel pela definio de variveis, fluxos de informao, crticas e agregaes de dados, alm da ordenao de alteraes que se fizerem necessrias. (BRASIL, 2003).
CARACTERIZAO DO SISTEMA O documento bsico: a Declarao de bito A adoo de modelo nico padronizado para a atestao do bito permitiu a uniformizao do modo pelo qual os dados relativos a cada morte eram notificados e registrados no pas, bem como facilitou a apurao das informaes de interesse para o setor Sade. O documento, denominado Declarao de bito (DO), deveria ser usado tanto para bitos quanto para bitos fetais, razo pela qual foi inserida uma casela especfica para a determinao de que tipo de bito se tratava: fetal ou no fetal. A DO, criada e aprovada em 1975, sofreu, nestes 30 anos, modificaes tanto quanto formulao de algumas variveis no sentido de se obter respostas mais adequadas como as relativas introduo de outras que, ao longo do tempo, mostraram-se necessrias. Isso aconteceu, por exemplo, com referncia : Introduo de numerao seqencial para a DO (j na fase de impresso), a fim de facilitar o controle quanto emisso, distribuio, coleta e resgate do documento; Introduo da varivel raa/cor; Introduo da varivel 42 nmero da Declarao de Nascido Vivo para os casos de bitos de menores de um ano, objetivando permitir um pareamento com os dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc), que foi criado em 1990; Introduo das variveis 43 e 44, que possibilitam saber se as mulheres em idade frtil que chegaram a bito (por qualquer causa) estavam grvidas no momento da morte ou tinham estado grvidas at um ano antes do evento fatal, visando deteco de possveis causas maternas; Introduo do campo VIII bitos por causas externas com especificao, inclusive, de uma descrio sumria do evento e da fonte de informao que permitiu tal descrio; Substituio do nome do campo VI, de Atestado Mdico para Condies e Causas de Morte, com o objetivo de afastar do mdico o entendimento de que ele seria o responsvel, apenas, pelo preenchimento desse campo; Incluso da linha d, na Parte I do campo Condies e Causas de Morte, para adapt-lo s recomendaes da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas; Introduo de uma coluna para a codificao das causas anotadas no atestado, a ser feita nas secretarias responsveis por essa tarefa. O atual modelo da DO est apresentado no Anexo B. importante esclarecer que o modelo implantado em 1976 era feito em duas vias e o que est hoje em vigor apresenta-se em trs vias, de cores diferentes, que seguem, tambm, fluxos diferentes. Segundo a legislao do pas, o atestado de bito deve ser preenchido por mdico e, em caso de morte por causa no natural, por perito legista, ps-necropsia, obedecidas as especificidades estabelecidas pelo Cdigo de tica Mdica.
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Fluxo da informao As DOs so impressas pelo Ministrio da Sade e distribudas s secretarias estaduais de sade6 para subseqente fornecimento s secretarias municipais de sade, que as repassam aos estabelecimentos de sade, institutos de medicina legal, servios de verificao de bito e cartrios do registro civil. Hoje, compete s secretarias municipais de sade o controle da distribuio das DOs aos hospitais e mdicos, evitando que as agncias funerrias tenham acesso s mesmas. Tal procedimento importante, visto que, no passado, muitas dessas agncias, entre seus servios, ofereciam s famlias DOs preenchidas (ou apenas assinadas) por mdicos que no haviam tratado do falecido ou, sequer, examinado os cadveres ou conversado com as famlias. No caso daquelas somente assinadas, cabia a essas agncias o preenchimento do formulrio quanto s variveis de identificao e, muitas vezes, at causas de morte. O sistema previa, inicialmente, que, uma vez registrado o bito no Cartrio do Registro Civil, conforme a legislao vigente (Lei dos Registros Pblicos), a primeira via devia ser recolhida semanal ou mensalmente nos cartrios pelos rgos estaduais responsveis pelas estatsticas de mortalidade. J se preconizava, tambm, poca, que essa fonte bsica poderia ser complementada, em algumas reas (em especial onde o registro civil apresentasse deficincia), com a coleta de dados feita diretamente em hospitais, cemitrios e unidades de sade (BRASIL, 1984-1988). A partir de 1994, com a introduo de mais uma via na DO, alterou-se o fluxo; cada uma das vias da DO passou a percorrer os seguintes passos: Primeira via (branca): recolhida dos estabelecimentos de sade e institutos de Medicina Legal, por busca ativa mensal, pelos rgos responsveis pelas estatsticas de mortalidade (geralmente secretarias de sade), ou enviada a esses pelos estabelecimentos referidos. Seu destino o processamento de dados na instncia municipal ou estadual. Segunda via (amarela): entregue, pelo mdico/unidade que a elaborou, famlia, para que seja levada ao cartrio do registro civil, devendo ficar a arquivada, para os procedimentos legais. Terceira via (rosa): permanece na unidade notificadora em anexo documentao do paciente. No caso de bitos domiciliares, em que , geralmente, um mdico particular quem fornece a DO, esta via tambm fornecida famlia, e segue o mesmo fluxo da segunda via. Esse fluxo sofre algumas modificaes conforme a unidade notificadora e, esquematicamente, segue a figura apresentada no Anexo C. Conceitos importantes. A legislao pertinente Desde o incio da implantao do SIM, considerou-se fundamental a determinao de alguns conceitos bsicos a serem seguidos, nacionalmente, a fim de que as estatsticas de mortalidade produzidas pudessem ser comparveis e fossem dignas de crdito. importante salientar que, desde 1950, a OMS fixara a conceituao de todos os eventos vitais a ser obedecida pelos pases membros (NACIONES UNIDAS, 1955). Esses conceitos diziam respeito a nascimentos vivos, perdas fetais, bitos e causa bsica da morte, e sua divulgao foi considerada to importante que o Ministrio da Sade optou por imprimi-los no verso da declarao de bito.
No caso do Estado de So Paulo, a Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade).
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Hoje, no verso de cada uma das trs vias da DO, encontram-se os conceitos, anteriormente citados, conforme o estabelecido pela OMS, em sua 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SUDE, 1995). Quanto legislao relativa ao assunto, importante referir que a Lei n 6.015, de 31 de dezembro de 1973, com as modificaes introduzidas pela Lei n 6.216, de 30 de junho de 1975, ainda em vigor, aborda este aspecto em seu artigo 77: Nenhum sepultamento ser feito sem certido do oficial de registro do lugar do falecimento, extrada aps a lavratura do assento de bito, em vista do atestado de mdico, se houver no lugar, ou em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte (BRASIL, 1973). necessrio salientar que a implantao do SIM no foi acompanhada, poca, de nenhuma legislao que exigisse o uso do documento padro ento estabelecido. Essa determinao somente aconteceu em 2000, por meio da Portaria Funasa n 474, de 31 de agosto de 2000 (publicada no DOU, de 4 de setembro de 2000) substituda, posteriormente, pela Portaria MS/SVS n 20, de 3 de outubro de 2003 (publicada no DOU n 196, de 9 de outubro de 2003, Seo I, pg 71), que regulamenta a coleta de dados, o fluxo e a periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informao em Sade (SIM) e (Sinasc) (Anexo D). Esta Portaria, em seu artigo 8, estabelece a obrigatoriedade da utilizao da DO, em todo o pas, passando a consider-la indispensvel para o registro do bito em cartrio. Quanto ao fornecimento da DO pelo mdico, so seguidas as determinaes do Conselho Federal de Medicina, por meio de seu Cdigo de tica Mdica e legislao complementar. Nesse aspecto, considera-se de extrema valia a Resoluo n 1.601, de 9 de agosto de 2000, que estabeleceu critrios importantes quanto a esse particular. Essa regulamentao foi alterada e acrescida de algumas novas especificaes, cujo teor, dado pela Resoluo CFM n 1.779, de 2005 (publicada no DOU, de 5 de dezembro de 2005, Seo I, p. 121), regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da declarao de bito (Anexo E). Importante resoluo do Ministrio da Sade, no final de 1997 (Portaria MS/GM n 1.882, de 18 de dezembro de 1997, publicada no DOU n 247-E, de 22 de dezembro de 1997), estabelece, no pas, o Piso de Ateno Bsica (PAB), que consiste em um montante de recursos financeiros destinado, exclusivamente, ao custeio de procedimentos e aes de ateno bsica sade. Essa legislao citada aqui, pois, seu Artigo 6 prev, especificamente, que a transferncia de recursos do PAB ser suspensa se a secretaria municipal de sade deixar de alimentar, por dois meses consecutivos, os sistemas de informao em sade, entre os quais, o SIM. Procedimentos operacionais O retrospecto sobre a histria do SIM mostra que, nos primeiros anos de sua implantao, o sistema previa que, aps o registro civil em cartrio, a primeira via da DO deveria ser recolhida pelos rgos responsveis pelas estatsticas. Posteriormente, as DO eram selecionadas conforme o municpio de residncia do falecido e numeradas, em ordem seqencial, para posterior seleo da causa bsica do bito (BRASIL, 1984-1998). Visando ao processamento eletrnico, eram codificadas as variveis de cada DO, com a transcrio dos cdigos em planilhas padronizadas (BRASIL, 1984-1998). Cumpre notar que em algumas unidades da federao, a codificao dos dados era feita diretamente nas DOs, dispensando o uso da referida planilha. At o incio da dcada de 90, o processamento de dados era feito no Centro de Informaes de Sade, do Ministrio da Sade, em Braslia, sendo que, apenas os estados que dispusessem de servios computadorizados enviavam fitas magnticas com os dados pr-criticados. Para todos os demais, os dados eram submetidos a um programa de crtica, visando detectar possveis erros de
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preenchimento da DO, no que tange seleo de causa bsica, codificao ou digitao de dados. A validade dos cdigos era testada atravs do cruzamento de variveis, a fim de examinar sua consistncia, por exemplo, causa, idade e sexo (BRASIL, 1984-1998). Os erros verificados eram listados e devolvidos para cada rea, visando ao procedimento de correo. Com o avano da tecnologia e a disponibilizao de computadores nos nveis estadual e, em grande nmero de reas, tambm municipal, os problemas, hoje, so resolvidos localmente. A referida Portaria MS/SVS n 20, de 3 de outubro de 2003, estabelece as competncias dos nveis estadual e municipal no que tange aos dados de mortalidade, das fases de coleta de anlise. Logo aps a criao do CBCD, este estabeleceu contato com o Centro Colaborador da OMS para a Amrica do Norte, em Washington, objetivando conhecer o sistema l implantado, desde 1976, e que possibilitava a seleo da causa bsica de morte por meio eletrnico: Sistema ACME (Automated Classification of Medical Entities), o qual vinha sendo preparado h anos. Esse Centro colocou disposio do CBCD toda a tecnologia utilizada, cabendo a este a reviso de todas as Tabelas de Deciso para alguma correo e possvel adaptao para o Brasil, quando fosse o caso. Em 1983, o Sistema ACME foi implantado no Estado de So Paulo, pela Fundao Seade, sob a superviso do CBCD, e importante salientar que o Brasil foi o primeiro pas, depois dos Estados Unidos, a utiliz-lo. Com a expanso do uso dos microcomputadores, o CBCD comeou a elaborar um programa de seleo automtica da causa bsica para uso em microcomputadores. Foi um processo demorado e trabalhoso, sendo feito em parceria com o DATASUS. No final da dcada de 90, o programa foi testado e vem sendo continuamente aprimorado. O sistema, conhecido como SCB (Seletor de Causa Bsica), est sendo muito utilizado e j se encontra incorporado ao SIM. considerado, hoje, um fator importante na uniformizao da seleo da causa bsica. Esse sistema tambm foi posto em uso, no Brasil, muito antes do que em numerosos outros pases, inclusive os europeus. Material instrucional Como parte integrante e fundamental da implantao do SIM, seus responsveis prepararam, desde o incio, material instrucional que permitisse a padronizao de critrios para todas as fases do sistema. Quanto ao novo documento, foi elaborado o Manual de Instrues para o preenchimento da Declarao de bito, que, em razo de modificaes no desenho da DO, foi substitudo por outros (BRASIL, 1975, 1987, 1996, 2001). De igual forma, manuais operacionais foram elaborados e distribudos7. O CBCD, com o objetivo de subsidiar o treinamento de mdicos quanto importncia do correto preenchimento da DO, publicou, em 1979, o livro O atestado de bito, de Ruy Laurenti e M. Helena P. de Mello-Jorge, que abrange os aspectos mdicos, estatsticos e jurdicos dos atestados. O livro vem sendo distribudo para mdicos e estudantes de medicina desde aquela data, em nmero aproximado de 2.000 exemplares/ano, tendo j sido objeto de ajustes, em funo de modificaes no modelo da DO, de definies de eventos ou de legislao. A ltima edio, revista e ampliada, de dezembro de 2004. Com essa publicao, iniciou-se a Srie Divulgao, do CBCD que, relativamente ao assunto, conta ainda com: bitos fetais no Brasil, no perodo de 1980 a 1985: anlise da informao disponvel no Ministrio da Sade, de Mrcia F. de Almeida Baldijo e M. Helena P. de Mello Jorge, publicado em 1989;
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Ver www.saude.gov.br
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O atestado mdico falso, de Renato de Mello Jorge Silveira, lanado em 1996, e reeditado em 1999 e 2001; Acidentes e violncias: um guia para a melhoria da qualidade de sua informao, de M. Helena P. de Mello Jorge, ngela Maria Casco e Renato Carvalho Silva, lanado em 2003, reeditado em 2005. Complementam o material instrucional produzido as seguintes publicaes: Boletins do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas. O CBCD, sentindo a necessidade de manter contato permanente com as pessoas que se utilizavam da Classificao Internacional de Doenas, lanou, no incio de 1980, o primeiro nmero de seu Boletim. Seu objetivo era no s o de estabelecer um elo entre os codificadores, mas tambm divulgar notcias e assuntos pertinentes CID, orientar e padronizar modos de codificao, esclarecendo dvidas surgidas na codificao de casos considerados difceis. Em vrios de seus nmeros o Boletim publicou casos como esses, abordando ainda questes de terminologia mdica, de codificao, de seleo da causa bsica e do uso de regras internacionais. Mais recentemente, o Boletim, alm de ser publicado em papel, est disponvel na pgina do CBCD, na internet8. Manual de Treinamento Codificao em Mortalidade. O CBCD produziu este manual para ser usado nos cursos/treinamentos de codificadores no uso da CID10 em mortalidade. Contm todos os itens pertinentes ao treinamento existentes no Volume II da CID-10 (Manual de Instruo), porm, de maneira mais didtica, ou mais descritiva, dispondo, inclusive, de questes ou aspectos especficos para o Brasil. Classificao Internacional de Doenas. A CID, em suas trs revises abrangidas no perodo analisado (8 Reviso, para 1977 e 1978; 9 Reviso, para 1979 a 1995 e 10 Reviso, de 1996 em diante), alm de apresentar, em sua estrutura, as doenas/agravos sistematizados no corpo da classificao ou em classificaes suplementares, serviu de base para a divulgao de conceitos, definies e regras de codificao (ORGANIZAO MUNDIAL DA SUDE, 1995, 1969, 1985). Formao de recursos humanos A criao de um sistema de informao, por si s, no implica que o sistema funcionar bem e responder, de maneira satisfatria, quilo que dele se espera. Alm das normas, portarias e regulamentaes a ele concernentes muito importante que sejam devidamente formados os recursos humanos para a sua boa operacionalizao. No caso do SIM, um item fundamental a correta codificao da causa de morte, segundo as recomendaes internacionais apresentadas nas sucessivas revises da CID. Isso feito por meio de Cursos sobre o Uso da CID em Mortalidade, ministrados aos codificadores da causa de morte, que o CBCD tem promovido desde a sua criao. Para esses cursos, existe material padronizado, elaborado pelo CBCD (CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAO DE DOENAS, 2004), j referido, bem como o prprio volume II da CID-10. O curso ministrado com cargas horrias de 60 a 80 horas para os principiantes e, de, no mximo, 20 horas para as reciclagens.
8
Ver www.fsp.usp.br/cbcd
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A OMS e a Rede de Centro Colaboradores consideram to importante a questo do treinamento do uso da CID em mortalidade que criaram um Comit (Education Committee) para a elaborao de material de treinamento padronizado, para uso em todos os pases. O CBCD participa ativamente desse Comit e, a pedido, elaborou, baseado em suas experincias, material para treinamento em nvel internacional. Alm desses cursos, o CBCD promove um treinamento individualizado por via eletrnica. Dessa forma, o Centro responde s solicitaes para esclarecimento de dvidas, na maioria das vezes sobre codificao, porm, tambm, quanto ao prprio SIM, particularmente no que tange ao fluxo e correo do SCB. Parte importante da formao de recursos humanos aquela que diz respeito ao treinamento de mdicos visando ao correto preenchimento da DO. Isso feito por meio de palestras, na maioria das vezes solicitadas pelas secretarias municipais de sade, porm, tambm, por hospitais, conselhos regionais de medicina, e outros. Os comits assessores Com fora de lei, entre os objetivos do CBCD estavam o de promover a melhoria da qualidade da informao nos atestados de bito e o de assessorar o Ministrio da Sade nas atividades relacionadas promoo e s revises da CID, como j referido. Isso fez com que, desde os primeiros anos da existncia do SIM, a parceria com o CBCD e a FSP/USP estivesse presente. Ao mesmo tempo, havia sempre grupos de profissionais estudiosos do assunto que, embora no servidores do Ministrio da Sade, eram, muitas vezes, chamados para assessorias, consultorias e trabalhos conjuntos. Em 1989, foi criado, oficialmente, o Grupo de Assessoria em Estatsticas Vitais do Ministrio da Sade (Gevims) Portaria MS/GM n 649, de 4 de julho de 1989, publicada no DOU n 126, de 5 de julho de 1989. Esse grupo, em 1989 e 1990, elegeu, como tarefas prioritrias, a melhoria da qualidade da informao, no que tange s mortes por causas externas, e a concepo de um sistema de informao sobre nascidos vivos no pas, a partir da qual se implantou o Sinasc (MELLO-JORGE et al., 1992). Relativamente s causas externas, importante ressaltar que o Gevims organizou um seminrio nacional, realizado em Braslia, em novembro de 1989, e que congregou, alm de seus membros, pessoal tcnico do Ministrio da Sade, representantes de secretarias estaduais de sade e diretores de institutos de Medicina Legal, de todos os estados da federao. preciso mencionar que, das discusses havidas nesse seminrio, originou-se a modificao no layout da DO, passando a ser includo campo especfico, preenchido pelo legista em caso de morte por causa externa, o que tem permitido a elaborao de anlises mais detalhadas dessa mortalidade. Em 1999, a Portaria MS/GM n 130, de 12 de fevereiro, publicada no DOU de 17 de fevereiro de 1999, determinava que os gestores dos sistemas de informao em sade deveriam designar um comit tcnico, de carter consultivo, para cada sistema de informao. A partir de ento, sucederamse, portanto, outros grupos criados pela Portaria n 321, de 3 de junho de 2000 (publicada no DOU de 15 de julho de 2000) e Portaria n 15, de 23 de abril de 2004, com o objetivo de analisar o desempenho do sistema e propor novas diretrizes.
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As estatsticas produzidas Em 1984, o Ministrio da Sade iniciou a publicao da srie Estatsticas de Mortalidade Brasil, na qual foram apresentados os bitos de 1977 a 1995, para o Brasil, regies, estados e capitais, segundo sexo, idade e causas, por local de residncia do falecido (BRASIL, 1984-1998). Quanto s causas, foram utilizados os captulos da CID (8 Reviso, para os dados de 1977 e 1978, e 9 Reviso, para os dados de 1979 a 1995), e tambm a Lista CID-BR, que uma adaptao brasileira da Lista de Apresentao de Mortalidade, proposta pela OMS. Esses dados, publicados em papel, foram divulgados tambm, a partir de 1990, em disco laser (Estatsticas de Mortalidade de 1979 a 1986), tornando possvel obter todas as informaes sobre mortalidade no pas. Hoje, o Ministrio da Sade disponibiliza esses dados em cd-rom (BRASIL, 2005b), distribudos gratuitamente e tambm na internet (www.saude.gov.br). Abrangem eles cerca de 1.000.000 bitos-ano e permitem uma boa viso do quadro epidemiolgico representado pela mortalidade no pas, principalmente, quanto s variveis sexo, idade e causa. Com relao aos bitos fetais, o Ministrio da Sade no vem trabalhando os dados, embora estejam disponveis. AVALIAO DO SISTEMA Apesar de o SIM ter sido concebido para tentar suprir as falhas do Sistema do Registro Civil visto que poderia abranger, tambm, os eventos que no haviam sido registrados em cartrio e permitir conhecer o perfil epidemiolgico dado pelas causas de morte em todo o pas e no apenas nas capitais o sistema comeou timidamente. Desde o incio de sua implantao, era fato conhecido que tanto sua abrangncia (cobertura) quanto a qualidade da informao poderiam deixar a desejar. Os primeiros dados coletados e processados, relativos a 1977, do conta de que, em grande parte do pas, apenas as capitais estavam englobadas, apesar de o Brasil contar, j poca, com quase 4.000 municpios. Estavam nessa situao alguns estados da regio Norte (Amazonas, Roraima e Amap), quase todos os da regio Nordeste (Maranho, Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Alagoas e Sergipe) e o Estado de Gois, na regio CentroOeste. Apesar desse fato, o Ministrio da Sade assumiu o risco de publicar os dados, e o primeiro anurio Estatsticas de Mortalidade Brasil 1977 veio luz, em 1984 (BRASIL, 1984-1998). Naquela publicao, o Ministrio da Sade chamava a ateno para o fato de que [...] nas tabelas, o Total Brasil no expressa quantitativamente a magnitude da mortalidade no pas... no sendo recomendvel, assim, o clculo de coeficientes [...], sugerindo-se o emprego da mortalidade proporcional, como alternativa. A estimativa, na ocasio, era a de que os dados apresentados representassem algo em torno de 65% do total de bitos ocorridos no pas, calculado, por mtodos indiretos, em cerca de 1 milho (BRASIL, 1984-1998). Com relao qualidade da informao, poca, j se fazia referncia aos problemas inerentes ao preenchimento do atestado de bito, quanto correo e clareza, e tambm existncia de bitos sem assistncia mdica (BRASIL, 1984-1998). Avaliaes sucessivas, analisando os dados dos pontos de vista quantitativo e qualitativo, vm sendo feitas pelo prprio Ministrio da Sade, pelas secretarias envolvidas e tambm no meio acadmico, procurando medir o grau de fidedignidade e as limitaes das informaes produzidas.
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Cobertura Abrangncia A situao relativa abrangncia do SIM medida em cada unidade da federao pelo conjunto formado de nmero de municpios que apresentavam informao regular de mortalidade9, populao coberta pelo sistema e nmero de bitos informados pelo total de municpios e por aqueles com informao regular, no perodo 1980 a 1995, para o pas e regies mostra aspectos interessantes, pois o nmero de municpios existentes no Brasil aumentou em 25%, mas a proporo daqueles que foram considerados com informao regular diminuiu em cerca de 43% (tabela 1). Por outro lado, ao serem observadas as propores da populao residente em municpios com informao regular, h um decrscimo de cerca de 27% (tabela 2). Quanto s propores de bitos desses municpios com informao regular, no perodo analisado, nota-se que, no incio da implantao, representavam 97,9% do total captado, diminuindo, em 1995, para 77,4% (tabela 3). Os valores apresentados evidenciam que, nos municpios criados, alm de as populaes serem muito pequenas, possivelmente, a implantao do SIM no havia sido integralmente realizada e, portanto, sua cobertura teria que ser aperfeioada. Especificamente quanto situao dos estados que j possuam sistemas atuantes (So Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul), a cobertura dos municpios j era completa em 1980, permanecendo assim durante todo o perodo. Interessante observar que, por exemplo, no Estado de Gois, na regio Centro-Oeste, o SIM s foi alcanar a abrangncia de todos os seus municpios nove anos aps a sua implantao. importante salientar que a srie histrica apresentada no teve continuidade, visto que o Ministrio da Sade suspendeu a publicao das Estatsticas de Mortalidade em papel, deixando tambm de lado essa metodologia de avaliao. Tabela 1. N de municpios existentes e proporo (%) de municpios com informao regular de mortalidade segundo Regies, Brasil, 1980/1995
Regies
1980 N
153 1.375 1.410 719 334 3.991
1985 %
53,6 57,6 97,3 98,2 38,9 77,2
1990 %
32,7 53,7 92,3 86,5 51,5 72,0
1995 %
8,4 28,4 74,9 66,2 16,4 48,2
N
171 1.385 1.416 753 367 4.092
N
298 1.509 1.432 873 379 4.491
N
398 1.558 1.533 1.058 427 4.974
%
5,8 24,7 65,8 61,9 24,4 43,7
Fonte: MS, 1985; MS, 1988; MS, 1996; MS, 1998.
1) terem coletado DO durante todo o ano; 2) estivessem captando, no mnimo, quatro bitos por mil habitantes; 3) conhecessem uma massa de bitos correspondente a, pelo menos, 90% dos bitos captados pelo registro civil. (Fonte: CBCD, 1988).
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Tabela 2. Proporo (%) de habitantes dos municpios com informao regular de mortalidade, segundo Regies, Brasil, 1980/1995
Regies
1980
78,4 68,2 99,2 99,5 69,8 87,3
1985
69,9 64,0 98,2 90,0 72,8 83,8
1990
40,3 46,1 86,3 74,6 46,7 67,2
1995
21,1 36,8 87,2 77,1 41,7 63,4
Fonte: MS, 1985; MS, 1988; MS, 1996; MS, 1998.
Tabela 3. Nmero de bitos totais e proporo (%) de bitos dos municpios com informao regular de mortalidade, segundo Regies, Brasil, 1980/1995
Regies
1980 N
28.754 193.877 375.821 119.895 32.380 750.727
1985 %
95,9 94,4 99,8 99,8 90,5 97,9
1990 %
80,8 83,0 99,2 94,2 82,5 92,6
1995 %
62,8 67,2 91,9 81,1 55,7 81,4
N
33.367 206.359 387.694 119.926 40.885 788.231
N
36.725 191.734 419.249 131.550 37.297 816.555
N
39.239 204.936 456.256 142.868 50.578 893.877
%
38,6 54,8 92,0 83,1 53,1 77,4
Fonte: MS, 1985; MS, 1988; MS, 1996; MS, 1998.
Comparao com os dados do registro civil A comparao dos dados do SIM com aqueles provenientes dos cartrios (via IBGE) um mtodo que, tradicionalmente, vem sendo usado para avaliar sua cobertura, embora se saiba que estes ltimos tambm apresentam falhas, principalmente nas regies menos desenvolvidas do pas, onde enterramentos so feitos sem o competente registro da morte. Ao ser criado o SIM, imaginava-se que ele poderia vir a captar maior nmero de bitos do que o registro civil, visto que, partindo da fonte produtora dos atestados de bito representada em grande parte pelos hospitais e pelos institutos de medicina legal , prescindiria do registro civil para a sua captao. Entretanto, nos primeiros anos de implantao do sistema, a fonte de dados utilizada foi representada, exatamente, por aquela advinda dos cartrios e, dado que a sua cobertura tambm no era completa, o total de bitos captados pelo SIM acabava sendo, sempre, menor (tabela 4) At 1995, apesar de abranger um volume bastante elevado de bitos e, em algumas reas, at ultrapassar a quantidade coletada nos cartrios, o SIM no havia ainda alcanado a massa de eventos daquelas instituies e compilada pelo IBGE. Esse fato era conseqncia, talvez, da recusa de alguns cartrios em enviar as DOs registradas aos rgos de sade, j que a obrigatoriedade legal existia apenas em relao remessa ao IBGE (Lei dos Registros Pblicos, (BRASIL, 1973) art. 49), e no para os rgos de sade (MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000). A situao se repetiu no fim da dcada de 90, mas, a partir de 2000, o SIM comeou a apresentar quantidade de bitos maior que a coletada pelos cartrios. Naquele ano, e nos trs que se seguiram, as diferenas absoluta e relativa foram favorveis ao SIM, sendo que a possvel explicao advenha de uma mudana na metodologia da coleta de dados.
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Em 1996, a municipalizao caminhava a passos largos no Brasil e as anlises quanto cobertura mostram menores diferenas absolutas, preponderando, ainda, o nmero de bitos advindos dos cartrios. Aproveitando a implantao da 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas, que entrou em vigor no Brasil naquele mesmo ano, e tomando como exemplo o fluxo da informao estabelecido para o Sinasc que coletava a informao das Declaraes de Nascido Vivo nos prprios hospitais onde ocorriam os nascimentos o Comit Nacional de Mortalidade, assessor para o SIM junto ao Ministrio da Sade, apontou para a necessidade de alterao do fluxo das DOs, que passariam a ser coletadas diretamente nos hospitais. O treinamento de recursos humanos nessa rea demorou a ter incio e foi lento, e essa , talvez, a razo pela qual seu efeito aumento de cobertura s tenha se feito sentir alguns anos depois, isto , a partir de 2000. Acredita-se que a valorizao e o uso constante das informaes faro com que, cada vez mais, a captao dos bitos pelo SIM se aproxime da sua real totalidade. Tabela 4. Nmero total de bitos captados pelo Sistema de Registro Civil e pelo SIM e diferenas absoluta e relativa entre eles, Brasil, 1980/2004
Registro Civil Ano
1980 1985 1990 1994 1998 2000 2001 2002 2003 2004
Diferena Total
815.445 815.829 859.986 925.101 951.949 943.567 950.043 978.627 993.655 ...
No ano
809.213 806.238 847.639 912.110 936.885 924.700 928.345 958.475 974.440 994.839
No ano seguinte
6.232 9.591 12.347 12.991 15.064 18.867 21.698 20.152 19.215 ...
SIM
750.727 788.231 817.284 887.594 929.023 946.686 961.492 982.807 1.002.340 ...
Absoluta
-64.718 -27.598 -42.702 -37.507 -22.926 +3.111 +11.449 +4.180 +9.285 ...
Relativa (%)
-7,9 -3,4 -5,0 -4,1 -2,4 +0,3 +1,2 +0,4 +0,9 ...
Tomando o IBGE como referncia. Fontes: at 1994: Mello-Jorge e Gotlieb (2000); 1998/2004; Brasil (2005b) e <www.ibge.gov.br>.
Comparao com as estimativas de bitos do IBGE Por meio de projees demogrficas e para suprir as possveis falhas, tanto do registro civil quanto do SIM, o IBGE vem estimando o nmero de bitos totais e o de menores de um ano que, hipoteticamente, deveriam ocorrer no Brasil (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1998). A partir de 1996, com a criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), essas estimativas tm sido usadas, como referncia, para uma avaliao do SIM. Entre seus indicadores de sade, a Ripsa apresenta a Razo entre os bitos informados pelo SIM e os estimados por mtodos indiretos, imaginando que esse valor possa refletir, ainda que de forma grosseira, a cobertura do sistema. Esse indicador pode ser usado, portanto, para
analisar variaes geogrficas e temporais na proporo de dados coletados pelo SIM, com o objetivo de avaliar sua consistncia, prover um parmetro para estimar a subenumerao de dados da base do SIM, servir de critrio para utilizao da base do SIM no clculo direto de indicadores e contribuir para o desenvolvimento operacional do Sistema, identificando reas crticas que requeiram maior ateno. (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002).
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Esses dados foram calculados retrospectivamente e esto disponveis a partir de 1997 para bitos totais e para os de menores de um ano (tabela 5). Tabela 5. Razo (%) entre bitos totais e de menores de um ano informados pelo SIM e estimados pelo IBGE, segundo Regio, Brasil, 1997/2000/2002
Regio
1997
61,0 56,2 95,5 94,2 85,4 80,0
bitos totais 2000 2002

70,1 63,0 92,3 95,7 84,9 81,9 72,2 68,8 90,6 94,6 87,6 83,3
bitos de < de um ano 1997 2000 2002

55,9 39,6 105,2 85,4 87,0 64,6 69,8 51,4 94,2 89,2 86,4 69,8 64,5 51,1 80,1 80,4 83,6 64,7
Fonte: Rede Integrada de Informaes para a Sade (2002).
possvel observar algumas oscilaes, bem como verificar que as razes para o total de bitos so maiores do que as de menores de um ano. Os dados de 1997 mostram uma cobertura que varia entre 56,2% no Nordeste e 95,5% no Sudeste, sendo que a mdia para o Brasil foi de 80%. Em 2002, essa relao ultrapassava os 83% entretanto apresentava-se em declnio no Sudeste. Quanto aos menores de um ano, a situao encontra-se pior, na medida em que a razo ainda mais baixa, podendo significar uma menor cobertura. Mesmo nas regies que deveriam dispor de boas informaes, como o caso do Sudeste e do Sul, a situao no est adequada, decrescendo a razo, no decorrer do tempo. As dvidas que surgem so: seriam as estimativas reais? Qual o motivo de a cobertura no Sudeste ser de 105,2%, em 1997 e, cinco anos aps, ter declinado para 80%? Lembrando que estas foram calculadas, baseando-se nos Censos de 1980, 1991 e 2000, poderia estar havendo superestimao da mortalidade, caso a situao da sade atual tivesse melhorado alm do esperado. Outro ponto importante refere-se mortalidade infantil, pois reconhecido o grande esforo que as secretarias de sade tm feito para reduzi-la, havendo fortes evidncias de que tenham conseguido. Ser que as estimativas consideraram, nos seus modelos, o acentuado decrscimo atual? preciso ter em mente, ainda, as limitaes e as imprecises inerentes s tcnicas indiretas usadas para estimar o nmero de bitos. Por exemplo, preciso considerar o fato, j citado, de que essa estimativa, em alguns casos, possa no refletir o padro demogrfico atual, por estar baseada em tendncias passadas (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002). Uso do coeficiente geral de mortalidade fato conhecido que, qualquer que seja o nvel de sade apresentado por uma populao, seu coeficiente geral de mortalidade deve estar entre 6 e 12 bitos por mil habitantes. Se a populao mais jovem ou mais velha, o valor do coeficiente pode ser afetado, mantendo-se, entretanto, na maioria das vezes, dentro desse intervalo (UNITED NATIONS, 1993). O Ministrio da Sade, que, at 1990, vinha considerando 4 por mil habitantes como o mnimo aceitvel para o pas, alterou, naquela data, seu valor para 6 bitos por mil (BRASIL, 1975, 1987, 1996, 2001). Verifica-se que as taxas para o Brasil, desde 1980, eram cerca de 6 por mil, com pequenas oscilaes. Quanto s regies, os dados mostram que Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam coeficientes bem mais baixos do que o valor mnimo definido. Contrariamente, no Sudeste e no Sul, os valores esto prximos a 6, atingindo e, s vezes, ultrapassando 7 por mil habitantes (tabela 6).
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Tabela 6. Coeficiente de mortalidade (por mil habitantes), segundo Regies, Brasil, 19802003
Ano
1980 1985 1990 1995 2000 2003
Norte
4,9 4,6 3,8 3,6 3,7 3,8
Nordeste
5,6 5,4 4,6 4,6 4,8 5,1
Sudeste
7,3 6,8 6,8 6,9 6,4 6,4
Sul
6,3 5,9 6,0 6,2 6,1 6,1
Centro-Oeste
4,3 4,7 4,1 4,9 4,7 4,8
Brasil
6,3 6,0 5,7 5,8 5,6 5,7
Fontes: at 1995: Mello-Jorge e Gotlieb (2000) e 2003: Brasil (2005b) e <www.ibge.gov.br>.
Essa a razo pela qual a Ripsa, ao apresentar o indicador coeficiente geral de mortalidade para o Brasil, regies e UFs, adotou o critrio de seu clculo ser feito por mtodo indireto, correspondente ao uso do nmero estimado de bitos, sempre que o SIM apresentar valor mais baixo (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002). QUALIDADE A qualidade da informao dos dados do sistema, lenta e gradativamente, vem sendo aprimorada. As variveis com elevada presena de informaes ignoradas, ou no preenchidas, esto, tambm, em menor nmero, sendo possvel constatar que suas propores correspondem, cada vez mais, a menores valores. Quanto anlise da causa de morte, ela afetada pela presena das causas mal definidas que, ao ocorrerem em grande quantidade, vo distorcer o quadro relativo aos bitos por todas as demais causas. Estudos tm sido feitos visando avaliar e sanar essas imperfeies, mas a incorporao de suas sugestes para a melhoria difcil, e esbarra em muitos obstculos. Um desses problemas representado pelo mdico, que , em ltima anlise, o responsvel direto pelo preenchimento da DO, fonte bsica da informao do Sistema. Esse fato explica, de certa maneira, a lentido com que as mudanas tm ocorrido (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2004a). Variveis de identificao demogrficas e sinalizadoras de possvel morte materna Sexo e idade A freqncia de informao ignorada ou, simplesmente, no preenchida para as variveis sexo e idade vem se mantendo, no tempo, sempre em nveis bastante baixos, permitindo que elas possam ser bem analisadas do ponto de vista epidemiolgico. Para o Brasil, em 1984, Becker et al. (1989) mostraram que havia 0,5% de bitos com idade ignorada nas capitais e 1% no interior, variando entre 0,2% no Sudeste e 2,8% no Centro-Oeste. Com relao ao sexo, as propores eram ainda menores, no excedendo naquele ano 0,2%. Em 1996, no pas, a informao sobre sexo no pde ser conhecida apenas em 0,3% dos casos de bito, mostrando-se um pouco mais elevada entre os menores de um ano, e com algumas diferenas regionais. No mesmo ano, a idade foi ignorada em 1,1% das mortes. Em 2003, praticamente os mesmos nmeros se evidenciaram, explicando-se os baixos valores, principalmente em razo de que preconizado que a DO seja preenchida, sempre, com base em documento do paciente.
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Raa/Cor A varivel foi introduzida na DO, em 1995, mas foi somente a partir de 2000 que o Ministrio da Sade considerou possvel trabalhar com essa informao, em vista da melhoria do seu registro. A anlise da varivel, desde ento, permite investigar as diferenas nas estimativas do risco de morte apresentado por brancos, negros e pardos, no Brasil e regies. Em 2003, foi possvel verificar que, em 10,6% do total de bitos, a informao era ignorada, proporo que variou entre 4,6% na regio Sul e 21,8% na regio Nordeste (BRASIL, 2005b). Presena de gravidez A importncia dos dados relativos morte materna inegvel. Entretanto, fato tambm conhecido que as causas de morte decorrentes de gravidez, parto e puerprio so, talvez, uma das mais mal informadas nas DOs (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2004b). Visando melhorar a qualidade dos dados de morte materna, a 43 Assemblia Mundial da Sade adotou, em 1990, a recomendao de que os pases considerassem a incluso, nos atestados de bito, de questes relativas presena de gravidez na ocasio do bito ou durante o ano que o precedeu (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995). No Brasil, o Ministrio da Sade introduziu essa varivel na DO a partir de 1995. Laurenti, Mello-Jorge e Gotlieb (2000), em trabalho que teve por objetivo analisar o preenchimento dessa varivel nas DOs, em 1996 e 1997, mostraram elevadas propores de ausncia de informao (cerca de 90%), com pequeno declnio entre os dois anos. Outro tipo de avaliao, partindo, desta feita, dos casos classificados como causa materna, foi verificar se a varivel estava preenchida. Pde ser constatado que, dos 1.465 bitos por causas maternas, em 1996, e dos 1.776, de 1997, apenas 12,1% e 22,5%, respectivamente, tinham anotao sobre a existncia de gravidez no momento da morte, e 18,6% e 22,8%, sobre a presena de gestao at um ano antes do evento fatal. Em pequeno nmero de casos, havia sido assinalada a alternativa no e, no restante, ocorreu a alternativa ignorado ou, simplesmente, o no preenchimento do campo. Os autores concluram que, apesar de o Brasil ter adotado a proposta da OMS, quanto introduo da varivel, esta no foi acompanhada de divulgao, ou estudo piloto especfico, junto a mdicos, principalmente obstetras, visando sua adeso ao preenchimento das novas questes colocadas. No modelo da DO atualmente em vigor no Brasil, houve mudana quanto formulao dessa varivel e a questo est apresentada nos itens 43 e 44. Laurenti, Mello-Jorge e Gotlieb (2004b), em pesquisa sobre mortalidade materna, analisaram 7.332 bitos de mulheres em idade frtil em todas as capitais de estados brasileiros, ocorridos no primeiro semestre de 2002, verificando elevada proporo de no preenchimento dessa varivel tanto nos bitos de mulheres que estavam no ciclo gravdico puerperal quanto nos bitos por causas maternas. Seria de se esperar que, para as 463 DOs de mulheres que se encontravam no ciclo gravdico puerperal ampliado, todas tivessem preenchidas as questes 43 e 44, visto que estavam ou tinham estado grvidas at um ano antes da morte. No entanto, somente em cerca da metade dos casos isso aconteceu. Pior situao ocorreu entre as mulheres cuja causa de morte estava ligada gravidez, parto ou puerprio: das 239 DOs, apenas 53,6% tiveram preenchida a questo 43, e 52,7%, a questo 44. Relativamente aos dados do trabalho anterior (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000), houve sensvel melhora, mas preciso insistir no preenchimento adequado da DO, como recomendam vrios autores e, como medida paliativa, na investigao dos casos e incorporao das novas informaes ao sistema.
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O PROBLEMA DA CAUSA DE MORTE Na anlise da mortalidade por causas, indiscutvel que os bitos cuja causa bsica esteja classificada como mal definida representam uma importante lacuna no conhecimento da distribuio das mortes segundo causas. De igual forma, constituem obstculo considervel para a alocao racional dos recursos de sade com base em perfil epidemiolgico, visto que podem alterar, significativamente, as taxas de mortalidade por doenas especficas (MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000). Por essa razo, o estudo desse problema extremamente importante. bitos por causas mal definidas A anlise das causas classificadas no Captulo XVI da CID-9, ou no Captulo XVIII da CID-10, isto , aquelas que contm apenas sintomas e sinais, portanto causas mal definidas, mostra aspectos interessantes. Esto includos nesses captulos tanto os casos que tiveram assistncia mdica, mas que no foi possvel determinar a causa bsica da morte (ou o mdico declarou apenas um sintoma ou sinal), quanto aqueles em que inexistiu assistncia mdica. Onde a proporo de bitos mal definidos elevada, alguns pesquisadores tm proposto a redistribuio desses casos, como possvel forma de tentar sanar o problema (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Essa metodologia obedece distribuio proporcional com que ocorrem os bitos codificados em cada um dos captulos dentre as mortes por causas bem definidas, segundo idades, o que, aparentemente, poderia parecer adequado. Entretanto, esse processo vem sendo discutido e, cada vez mais, considerado insatisfatrio. A crtica baseia-se nos pressupostos do mtodo, que pesquisas de campo tm mostrado no serem totalmente corretos (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2004b; CARIDADE et al., 2001; MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002a; MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002b). Dessa forma, no se recomenda a utilizao dessa metodologia, ficando claro que, enquanto no se lograr obter atestados de bitos corretamente preenchidos pelo mdico, os gestores devem promover investigao dos casos duvidosos, visando ao aprimoramento do sistema e, conseqentemente, dos indicadores de sade dele gerados. A anlise no tempo, para o Brasil e regies, da proporo de bitos por causas mal definidas (tabela 7) deixa claro que, at meados dos anos 80, sob essa rubrica, estavam mais de 20% do total de bitos captados pelo SIM. Cerca de dez anos mais tarde, essa proporo declinou para cerca de 18%; em 2003, evidencia-se que a queda continua (13%). Esses resultados, embora auspiciosos, esto longe de corresponder a uma situao resolvida, pois em nmeros absolutos chegam a 130.000 mortes. A comparao das propores entre as regies brasileiras mostra a posio do Norte e Nordeste, de um lado, e Sul e Sudeste, de outro. O Centro-Oeste apresentou um comportamento interessante, pois essas taxas caram significativa e continuamente, a partir de 1990. Esse declnio fruto de esforos levados a efeito pelos gestores do sistema, nos seus trs nveis de atuao: federal, estadual e municipal. Todos esses valores mostram que as causas mal definidas podem ser melhor esclarecidas, seja no prprio momento da elaborao da DO, seja posteriormente, como tarefa dos encarregados do sistema, principalmente, no nvel local. Esse quadro otimista, entretanto, pode esconder uma realidade no satisfatria. Quando se examinam os dados das UFs, nota-se que, se existem reas onde as causas mal definidas representam propores abaixo de 10% no Maranho e na Paraba os valores so maiores do que 30%. De igual forma, o Estado de So Paulo, que apresenta proporo de bitos por causas mal definidas, em 2002, igual a 6,4%, esconde propores muito elevadas em alguns de seus municpios, como o caso de So Vicente, que, nesse ano, tinha cerca de 27%. O estado do Rio de Janeiro e o municpio de Belfort Roxo mostravam, tambm, tal fenmeno, com cerca de 10% e quase 30%, respectivamente (MELLO-JORGE, 2005).
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Tabela 7. Mortalidade proporcional (%) por causas mal definidas, segundo Regio, Brasil, 19802003
Ano
1980 1985 1990 1995 2000 2003
Norte
26,9 27,5 28,6 25,7 24,0 21,2
Nordeste
48,6 46,9 42,2 34,4 28,4 25,9
Sudeste
9,6 9,5 8,7 9,7 9,8 8,9
Sul
15,1 13,5 12,0 9,4 6,3 6,7
Centro-Oeste
16,3 18,6 12,4 13,3 8,5 5,7
Brasil
21,5 21,1 18,2 16,2 14,3 13,3
Fonte: at 1995: Mello-Jorge e Gotlieb (2000); 2000 e 2003: Brasil (2005b).
A questo das causas mal definidas, a rigor, somente ser melhorada, isto , reduzida a sua proporo em relao ao total de bitos, quando houver, por parte dos mdicos, uma melhor declarao das causas da morte, particularmente, a causa bsica. preciso que os mdicos saibam preencher corretamente os atestados de bito, colocando a causa bsica e a sua complicao nas posies corretas da Parte I da DO, bem como declarando as causas contribuintes, quando existirem, na Parte II. Enquanto no se atinge esse patamar, sugere-se que as secretarias de sade, de forma padronizada, promovam investigao, ao menos nas mortes ocorridas em hospitais. Em 2002, considerando somente os bitos rotulados como sem assistncia mdica, pde-se verificar que 22,8% do total de bitos aconteceram em hospitais ou em outros estabelecimentos de sade (BRASIL, 2004). bitos sem assistncia mdica Os bitos sem assistncia mdica esto englobados no que foi descrito no item anterior. Entretanto, em razo de sua magnitude, merecem destaque e comentrio parte. Esses bitos, em relao ao total classificado como causas mal definidas, no Brasil, mostram que, no incio do perodo analisado, isto , em 1980, no chegavam a 30%, em razo de, provavelmente, a informao referir-se apenas s mortes ocorridas nas capitais (momento de implantao do sistema). No final da dcada de 80, atingem propores correspondentes a praticamente 83%; apresentam, em seguida, um declnio, chegando, em 1995, a 65,9% e, em 2003, a 53,3% das mortes por causas mal definidas. Tal fato faz pensar que possa estar havendo um aumento de ateno mdica e, portanto, maior assistncia ao paciente na doena que o levou morte. Concomitantemente, pode-se levantar a hiptese de um melhor preenchimento da parte mdica da declarao do bito. importante salientar que, em reas com baixa cobertura de bitos, medida que se implementam programas para aumentar sua captao, a qualidade da informao tende a piorar. Os casos entrantes sero geralmente os no declarados por mdicos, ou ainda, aqueles que, apesar de terem tido suas DOs assinadas por esse profissional, no tiveram assistncia na doena que os levou morte. Esse tipo de situao representar um primeiro momento em que a qualidade deve ser sacrificada em prol de um aumento da quantidade de bitos no sistema. Estudos tm demonstrado que bitos sem assistncia mdica nem sempre correspondem, realmente, ao fato de o paciente no ter tido assistncia. Efetivamente, h um mau entendimento da situao e da relao entre o que est colocado no item causa de morte e a questo formulada no campo 45 recebeu assistncia durante a doena que ocasionou a morte. Quando existe errnea interpretao, verifica-se que a alternativa assinalada no, pelo fato de o mdico entender que a pessoa no teve assistncia no momento da morte. Pesquisas vrias tm evidenciado que, no poucas vezes, na DO emitida pelo hospital existe a anotao concomitante de no na questo 45 e sem assistncia mdica, no campo relativo causa, verificando-se, entretanto, que o paciente j
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havia estado internado no mesmo hospital e possua pronturio com anotaes suficientes para a elaborao de uma DO completa. Muitas secretarias municipais de sade, objetivando melhorar a qualidade da informao de mortalidade, tm criado Servios de Verificao de bito (SVO). Lembrando os objetivos desses servios (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001), a idia ter diagnsticos das causas de morte para os casos de bito sem assistncia mdica e tambm para aqueles que, embora tenham tido assistncia, no foi possvel estabelecer diagnstico preciso. Na prtica, entretanto, tem sido observado que, no raras vezes, o SVO visto pelo mdico e por administradores de hospitais como o fornecedor de DO. Dessa forma, casos que tiveram assistncia e cujo diagnstico poderia ser bem estabelecido acabam sendo encaminhados quele servio, sem nenhuma informao, passando a ter, apenas, no lugar da causa, a anotao sem assistncia mdica. importante esclarecer que o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade, est, presentemente, envidando esforos para incentivar a criao de SVO no Brasil. bitos por causas externas de inteno indeterminada Segundo regras internacionais, sempre que a morte ocorrer por uma leso ou outro efeito de uma causa externa classificada no Captulo XIX da 10 Reviso da CID, as circunstncias que deram origem a essa situao devero ser selecionadas como causa bsica para tabulao e codificao no captulo XX (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995). Esse princpio deixa claro que as causas bsicas devem corresponder, sempre, aos tipos de causas externas (circunstncias) que originaram as leses e nunca a essas leses. A lgica desse conceito prende-se a critrios de preveno: para evitar essa morte, necessrio cortar, em algum ponto, a cadeia de eventos entre a causa que originou a leso ou envenenamento (circunstncia do acidente/violncia) e a morte; e o melhor momento para faz-lo evitar a causa precipitante. No se previne um traumatismo, uma hemorragia, uma queimadura ou envenenamento, mas sim a queda, o incndio, o choque eltrico, ou a ingesto de substncia txica. Mello-Jorge, Casco e Carvalho-Silva (2005) comentam que os legistas, ao preencherem a DO, ps-necropsia, muitas vezes fazem meno, somente, s leses encontradas, e no s circunstncias do acidente/violncia responsveis por essas leses. No Brasil de hoje, cerca de 10% das mortes por causas externas encontram-se nessa situao. Sabe-se que os bitos foram decorrentes de leses, mas, por deficincia de informaes, no possvel saber se, ao menos, se trata de um acidente, um homicdio ou um suicdio. Pode-se afirmar que, no pas e em todas as regies, os valores apresentam-se em declnio, de 1980 para 2003, sendo a queda de 20,7% para 8,8%. As regies Nordeste e Sudeste apresentam as maiores freqncias (10%) e as Norte e Centro-Oeste so as que tm menores valores, 2,3% e 3,1%, respectivamente. possvel afirmar tambm que os dados globais, no poucas vezes, permitem camuflar a verdadeira situao, tal como o referido para as mortes por causas mal definidas. Isso ocorreu, por exemplo, em 1994, quando os valores, para o Brasil, eram de cerca de 12% de bitos por causa externa de tipo ignorado e, na cidade do Rio de Janeiro, essa proporo ultrapassava os 54% (MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002b). Vrios estudos feitos para avaliar o SIM quanto s causas externas tm mostrado aspectos relevantes. Mello-Jorge (1990b) e Drumond et al. (1999) deixam claro em seus trabalhos que o IML dispe da informao do que o setor Sade necessita para o esclarecimento da causa bsica da morte, no a transcrevendo, entretanto, para a DO.
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Aqui, novamente, enfatiza-se a necessidade de o mdico no caso, o legista saber preencher corretamente a DO. Sugere-se, ainda, aos gestores do SIM que, nos seus diversos nveis, invistam na metodologia que busca a melhoria da qualidade dos dados, por meio da investigao. Trata-se de informao que est disponvel e que, se resgatada, contribuir para a melhoria dos dados do sistema (MELLO-JORGE; CASCO; CARVALHO-SILVA, 2005). Trabalho realizado em municpios brasileiros, em 2000, mostrou que, aps a pesquisa, houve mudanas apreciveis na distribuio das mortes por causas externas: o total de homicdios foi cinco vezes o declarado, os suicdios dobraram sua freqncia e os acidentes de transporte aumentaram em 90% aqueles informados anteriormente (MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002b). Dessa forma, necessrio, sempre, proceder-se investigao dos casos em que, pela DO, no possvel saber se se trata de morte acidental ou intencional, a fim de que as estatsticas de mortalidade permitam estabelecer o real panorama epidemiolgico de cada localidade. A investigao deve ser feita junto ao IML e/ou delegacias de polcia, por profissional credenciado, anotando as causas em formulrio especfico, e no na DO. Estas e outras questes, inclusive a forma de incorporar os novos dados ao SIM, esto apresentadas em publicao especfica do CBCD (MELLO-JORGE; CASCO; CARVALHO-SILVA, 2005). bitos com diagnsticos incompletos So chamados diagnsticos incompletos (como causa bsica de morte) os casos em que o mdico declara, na DO, uma conseqncia ou complicao de causa bsica (e no a causa bsica) ou, simplesmente, o comprometimento de determinado rgo, sem especificar a doena (cardiopatia, hepatopatia, nefropatia) ou o nome genrico de uma doena, sem qualquer qualificao, por exemplo, cncer (MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002a , 2002b). Saber que a causa da morte foi uma insuficincia cardaca ou renal, por exemplo, ou, no caso em que citado apenas um comprometimento de rgo (como cardiopatia), no suficiente para aes preventivas adequadas. Essas causas esto presentes em todos os captulos da CID e comprometem a qualidade da informao. Merece ser citado o caso das septicemias, que, no poucas vezes, esto colocadas como causa bsica. Estas, entretanto, nunca so causa bsica, mas sim uma complicao, ou, freqentemente, uma complicao terminal. Se so tidos como causa bsica, os casos de septicemia inflacionaro as mortes por doenas infecciosas, quando se sabe que a septicemia pode at corresponder a uma complicao de doena primria no infecciosa, ou at mesmo ocorrer aps os acidentes e as violncias. Mello-Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002a) mostraram que 50% dos bitos com diagnstico incompleto como causa bsica foram esclarecidos aps investigao. Com relao s causas externas, o diagnstico incompleto ocorre quando, por exemplo, sabe-se que se trata de um acidente de transporte, mas a qualidade da vtima e as circunstncias do acidente no so conhecidas, ou a causa a exposio acidental a fatores no especificados, ou quedas no especificadas, entre outros. interessante verificar que esses casos, quando esclarecidos, podem mudar o quadro epidemiolgico apresentado inicialmente, visto que, por exemplo, casos considerados como acidentais podem tornar-se intencionais (MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002b). Simplcio et al. (2003) e Lira (2005) so exemplos de trabalhos que confirmam essa afirmao.
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Os bitos fetais Apesar da reconhecida importncia que esses eventos tm para a sade em geral, o Ministrio da Sade no vem trabalhando rotineiramente esses dados. Disponveis h mais de vinte anos, so, inclusive, pouco avaliados, havendo baixo nmero de estudos sobre a sua qualidade (BALDIJO et al., 1989; OLIVEIRA; PEREIRA, MARANHO, 2004). Dada a sua relevncia para os estudos de mortalidade fetal e perinatal, recomenda-se que seu uso venha a ser disseminado, para o que a Ripsa muito pode contribuir. Sua atuao junto a gestores ser no sentido de sensibiliz-los, deixando clara a necessidade de seu uso no planejamento de aes locais de sade. Por outro lado, ser somente com o manuseio constante dessas estatsticas que a sua qualidade poder ser aperfeioada. EXPERINCIAS EXITOSAS VISANDO AO APRIMORAMENTO DO SIM A preocupao com dados completos e corretos esteve sempre presente entre os produtores, usurios, estudiosos ou crticos da informao em sade, em geral; e da mortalidade, em particular. Quanto abrangncia/cobertura, tem-se considerado que a busca ativa de bitos, a vigilncia feita nas secretarias de sade, ou a correo por meio da comparao com outras fontes constituem medidas vlidas para tentar minimizar a subnotificao de eventos que, em algumas reas, ainda permeia o SIM. Nesse aspecto, importante citar pesquisa de Mello-Jorge e Gotlieb (2001), que mostrou a pertinncia de um estudo conjunto entre os dados do SIM e do Sinasc com os levantamentos de bitos e nascimentos (vivos e mortos) feitos pelo Programa Sade da Famlia, por meio do Sistema de Informao em Ateno Bsica (Siab). A avaliao da pesquisa foi que a informao advinda do SIM poderia ser utilizada, visando a um aumento da cobertura dos dados vitais. O trabalho, apresentado na 2 Reunio dos Comits Assessores de Mortalidade e de Nascidos Vivos, em setembro de 2000, em Braslia, gerou contatos importantes entre os tcnicos do Cenepi e os responsveis pelo Siab. Pode-se dizer que foi o incentivador de projeto desenvolvido pelo Ministrio da Sade, naquele ano, no sentido de que os estados deveriam promover o resgate, ao menos, dos bitos infantis, naqueles municpios em que o nmero de bitos de menores de um ano apresentasse maiores valores nas estatsticas do Siab do que no SIM (MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2001). Os resultados foram promissores, na medida em que elevado nmero de mortes pde ser incorporado ao sistema. Com relao melhoria da qualidade da informao, principalmente no que tange causa da morte, importante referir que a partir do pressuposto de que possvel fazer baixar a proporo de causas mal definidas, como j haviam mostrado vrios estudos sugestes, quanto investigao padronizada para o esclarecimento das causas, foram feitas pelo Comit Tcnico Assessor dos Sistemas de Informao em 2004 (BRASIL, 2004). Relativamente s causas externas de inteno indeterminada, inmeras pesquisas haviam deixado clara, tambm, a possibilidade de sua melhoria, inclusive utilizando notcias sobre acidentes e violncias veiculadas pela imprensa (MELLO-JORGE; CASCO; CARVALHO-SILVA, 2005; PROGRAMA DE APERFEIOAMENTO DE NDICES DE MORTALIDADE, 2003). Alguns trabalhos realizados por servios de sade/epidemiologia de secretarias estaduais ou municipais merecem ser apontados, no sentido da introduo de rotinas que resultaram em ganhos com vistas ao aprimoramento dos seus sistemas de informao em sade, em especial o SIM. preciso ressaltar que no se tratam, aqui, de estudos acadmicos, de carter pontual, mas sim do envolvimento institucional, muitas vezes feito em parceria com outros rgos pblicos/privados. So trabalhos que se destacam, alguns at inovadores e dotados de caractersticas de reprodutibilidade
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e sustentabilidade. Sua realizao tornou-se possvel graas ao desenvolvimento de aes municipalizadas, j que a prpria rea onde os eventos acontecem e so registrados que se apresenta como o local adequado para a investigao e melhoria da qualidade de sua informao. Numerosos estados e municpios esto desenvolvendo metodologias, seja do ponto de vista do aumento da cobertura do sistema, seja naquele referente ao melhor registro das causas de morte. So citados, a seguir, apenas alguns exemplos, cujos resultados esto publicados, podendo, portanto, servir como referncia para que outras reas possam tambm se valer de suas experincias. Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade, Prefeitura do Municpio de So Paulo (SP): Programa de Aperfeioamento de ndices de Mortalidade (2003). Secretaria de Estado da Sade do Cear: Soares (1992). Secretaria Municipal de Sade do Recife (PE): Oliveira et al. (2005). Secretaria Municipal de Sade de Bento Gonalves (RS): Rosa e Garbin (2004) . Secretaria Municipal de Sade de Governador Valadares (MG): Souza e Tosetto (2005). Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco: Carvalho et al. (2004). Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal: Oliveira et al. (2005). Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro: Simplcio et al. (2003). PERSPECTIVAS PARA O FUTURO No h dvida de que o SIM vem melhorando, acentuadamente, quer quanto cobertura, quer quanto qualidade de seus dados, ainda que, quanto a esse ltimo aspecto, a informao sobre a causa bsica de morte possa deixar um pouco a desejar. Entretanto, pode-se afirmar que mesmo essa varivel apresentou, nas duas ltimas dcadas, indcios de sensvel melhora. Com relao ao futuro, o que se espera que, nos prximos anos, a cobertura do registro e a captao dos bitos pelo SIM se aproximem de 100%. Tendo em vista a municipalizao ocorrida no pas, o aumento de sua abrangncia e a possibilidade de seu aprimoramento tornaram-se mais fceis. A manifestao de interesse quanto criao de servios de verificao de bitos (SVO) tem sido grande, o que, sem dvida, faria melhorar a qualidade da informao e, certamente, redundaria em diminuio da proporo de bitos por causas mal definidas. No entanto, preciso motivar os gestores municipais tambm para essa questo e, principalmente, sensibiliz-los e orient-los no uso dos dados de mortalidade para a construo de indicadores apropriados, capazes de fornecer subsdios para a anlise adequada da situao de sade, no nvel local. Nesse aspecto, reitera-se que a Ripsa tem um papel absolutamente fundamental. Essa Rede, criada em 1996, vem, nestes dez anos de existncia, cumprindo satisfatoriamente seus objetivos, em especial no que tange ao estabelecimento de dados bsicos e indicadores consistentes, atualizados, abrangentes e de amplo acesso, e, tambm, articulao de instituies que contribuem para o fornecimento e crtica desses dados. Outro aspecto importante o de que os gestores dos sistemas de informao devem aproveitar as experincias exitosas antes mencionadas, e promover, sempre que necessrio, investigaes visando ao aprimoramento da qualidade de seus dados. Quanto aos avanos permitidos pela tecnologia, estudos revelam a importncia de linkage (pareamento) entre bancos de dados: Almeida e Mello-Jorge (1996) relacionaram informaes do SIM e do Sinasc para a anlise da mortalidade neonatal; Bohland (2003) integrou os dados do SIM, do Sinasc, do SIH e do Siab, visando melhorar a qualidade da informao dos bitos de mulheres em idade reprodutiva em Sergipe; Almeida (2005), pelo uso do reclink, usou tambm o SIM, o Sinasc e o SIH para a investigao das mortes maternas no Rio de Janeiro; e Aerts et al. (2004), para obter informaes
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mais completas sobre os defeitos congnitos em Porto Alegre (RS), valeram-se do SIM, do Sinasc e do Pra-Nen (Banco de dados do Programa de Vigilncia da Sade da Criana no Primeiro Ano de Vida). Todos esses estudos mostram o ganho da informao com o uso dessa metodologia. H de ser reforado, entretanto, que o mdico o responsvel primeiro, por toda a informao gerada a partir do atestado de bito. ele, portanto, depois de formado e, principalmente, durante a sua formao, quem deve ser sensibilizado, para valorizar a real importncia do correto preenchimento da DO, e educado quanto maneira de faz-lo. Prev-se, dessa maneira e com o esforo conjunto de todos os que atuam no setor que, brevemente, venham a existir bancos de dados adequados e integrados, a fim de que os objetivos do Sistema nico de Sade possam ser alcanados. REFERNCIAS AERTS, D. R. C. et al. Defeitos Congnitos em Porto Alegre: uma estratgia para o resgate do subregistro no Sinasc. In: Expoepi, 3., 2003, Braslia. Anais... Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ALMEIDA, M. F.; MELLO-JORGE, M. H. P. O uso da tcnica linkage de sistemas de informao em estudos de coorte sobre mortalidade neonatal. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 30, n. 2, p. 141-7, 1996. ALMEIDA, M. T. C. G. N. A identificao de mortes durante o ciclo gravdico puerperal: uma contribuio vigilncia da mortalidade materna no estado do Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado)Escola Nacional de Cincias Estatsticas, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Rio de Janeiro, 2005. BALDIJO, M. F. A. Sistemas de Informao em Sade. Perspect., [S.l.], v. 6, n. 4, p. 21-8, 1992. BALDIJO, M. F. A., MELLO-JORGE, M. H. P. bitos fetais no Brasil: perodo de 1980 a 1985: anlise da informao disponvel no Ministrio da Sade. So Paulo: CBCD, 1989. (Srie Divulgao, n. 4). BECKER, R. A. et al. Investigao sobre perfil de sade. Srie Estudos e Projetos. Braslia: Ministrio da Sade, 1989. BOHLAND, A. K. bitos de mulheres em idade frtil em Aracaju (SE): estratgias para melhorar a qualidade da informao. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003. BOLETIM do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD). So Paulo: CBCD, 1980-2005. v. 1-v. 26. Disponvel em: <www.fsp.usp.br/cbcd>. BRASIL. Ministrio da Educao e Sade. Departamento Nacional de Sade. Anurio Bioestatstico 1929-1932. Rio de Janeiro: Imprensa Nacional, 1944. ______. Ministrio da Sade. Comit Tcnico Assessor SIM/Sinasc. Subcomit. Preenchimento dos documentos e qualidade da informao: relatrio final. Braslia, 2004. Mimeografado. ______. Ministrio da Sade. Estatsticas de Mortalidade, Brasil, 1977/1995. Braslia, 1984-1998. ______. Ministrio da Sade. Manual de instruo para o preenchimento da Declarao de bito. Braslia, 1975. ______. Ministrio da Sade. Manual de instruo para o preenchimento da Declarao de bito. Braslia, 1987.
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ANEXOS Anexo A Portaria MS/GM n 1.929, em 9 de outubro de 2003
MINISTRIO DA SADE (Publicada no DOU n 197, de 10.10.2003, Seo 1, pgina 57) Define as atribuies da Secretaria de Vigilncia em Sade e do Departamento de Informtica do SUS no que se refere aoas Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), ao Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e ao Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies e Considerando as atribuies do Ministrio da Sade como rgo gestor do SUS no nvel nacional, no que se refere ao desenvolvimento e manuteno dos sistemas de informao em sade e a garantia de acesso de gestores, tcnicos do setor e da populao em geral s suas bases de dados; Considerando a necessidade de instituir e formalizar as atribuies dos rgos desse Ministrio, em virtude de sua recente reestruturao, RESOLVE: Art. 1 Designar a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) como rgo gestor dos sistemas de informao abaixo relacionados: I. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); II. Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc); III. Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan). Pargrafo nico. Entende-se como rgo gestor o responsvel pela rea finalstica que determina o objetivo e os propsitos de um sistema de informaes, garantindo que ele cumpra as funes para as quais foi concebido, ou seja, responsvel pela definio de variveis , fluxos de informao, crticas e agregaes de dados, alm da ordenao de alteraes que se fizerem necessrias. Art. 2 A SVS/MS fica incumbida de prestar suporte tcnico s Secretarias de Sade, sempre que se fizer necessrio. Art. 3 Fica delegada competncia ao Secretrio de Vigilncia em Sade para editar normas regulamentadoras desta portaria.
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Art. 4 Revoga-se a Portaria n 3.356, de 30 de julho de 1998, publicada no DOU n 147, Seo 1, pg. 53, de 4 de agosto de 1998. Art. 5 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. HUMBERTO COSTA
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Anexo B Fluxo da Informao: bitos Hospitalares
HOSPITAL
PREENCHE
1 VIA 2 VIA 3 VIA ENCAMINHA
FAMLIA
SECRETARIA DE SADE CARTRIO DE REGISTRO CIVIL
ARQUIVA
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Anexo C bitos por Causas Naturais em Localidades sem Mdico
CARTRIO DO REGISTRO CIVIL
PREENCHE
1 VIA 2 VIA 3 VIA
ENCAMINHA ARQUIVA
SECRETARIA DE SADE
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Anexo D Portaria n 20, de 3 de outubro de 2003
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE (Publicada no DOU n196, de 9 de outubro de 2003, Seco I, pg 71) Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informaes em Sade SIM e Sinasc. O Secretrio de Vigilncia em Sade, no uso das atribuies que lhe confere o Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003, e considerando a necessidade de regulamentar as rotinas de coleta de dados e envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos ocorridos no Pas para os Sistemas de Informaes em Sade SIM e Sinasc, resolve: CAPTULO I Das Disposies Iniciais Art.1 O conjunto de aes relativas coleta e ao processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre os bitos ocorridos no Pas compem o Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. Art.2 O conjunto de aes relativas coleta e ao processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre os nascidos vivos ocorridos no Pas compem o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sinasc. CAPTULO II Das Competncias Art.3 Compete Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, como gestora dos Sistemas de Informaes sobre Sade SIM e Sinasc, em nvel nacional: I estabelecer diretrizes e normas tcnicas; II consolidar os dados provenientes dos estados; III estabelecer prazos para o envio de dados pelo nvel estadual; IV retroalimentar os dados para os integrantes do Sistema; e
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V divulgar informaes e anlises epidemiolgicas. Art. 4 Compete aos Estados: I consolidar os dados provenientes das unidades notificadoras dos municpios por meio de processamento eletrnico; II estabelecer fluxos e prazos para o envio de dados pelo nvel municipal; II remeter os dados ao nvel federal, regularmente, dentro dos prazos estabelecidos nesta Portaria; IV analisar os dados; V retroalimentar os dados para as Secretarias Municipais de Sade SMS; VI divulgar informaes e anlises epidemiolgicas; e VII normatizar aspectos tcnicos em carter complementar e atuao do nvel federal para o seu territrio. Art. 5 Compete aos Municpios: I coletar e consolidar os dados provenientes das unidades notificantes; II enviar os dados, observados os fluxos e prazos estabelecidos pelos estados; III analisar os dados; IV retroalimentar os dados para as Unidades Notificadoras; e V divulgar informaes e anlises epidemiolgicas. Art. 6 Compete ao Distrito Federal, no que couber, as atribuies referentes a Estados e Municpios. CAPTULO III Dos Sistemas e Documentos-Padro Seo I Do Sistema Informatizado Art. 7 Os sistemas informatizados, necessrios ao processamento dos dados coletados pelos documentos-padro, tero sob a responsabilidade do Departamento de Anlise da Situao de Sade DASIS, a distribuio das verses atualizadas s Secretarias Estaduais de Sade, que as repassaro para as Secretarias Municipais, bem como o treinamento para implantao e operao. Seo II Dos Documentos-Padro Art. 8 Dever ser utilizado o formulrio da Declarao de bito DO, constante no Anexo I desta Portaria, como documento-padro de uso obrigatrio em todo o Pas, para a coleta dos dados sobre bitos e indispensvel para a lavratura, pelos Cartrios do Registro Civil, da Certido de bito.
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Art. 9 Dever ser utilizado o formulrio da Declarao de Nascidos Vivos DN, constante do Anexo II desta Portaria, como documento-padro de uso obrigatrio em todo o Pas, para a coleta dos dados sobre nascidos vivos, considerado como o documento hbil para os fins do inciso IV, do art. 10, da Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990. Pargrafo nico. O DASIS elaborar e divulgar as rotinas e procedimentos operacionais necessrios ao preenchimento da DO e da DN. Art. 10 A DO e a DN tero sua impresso, distribuio e controle sob a responsabilidade da SVS, que poder delegar estas atividades s Secretarias Estaduais de Sade. 1 A DO e a DN sero impressas em trs vias, conforme fotolito padronizado pela SVS que poder ser fornecido s Secretarias Estaduais de Sade, sempre que houver a delegao prevista neste artigo. 2 Cabe ao DASIS, o controle da numerao que ser utilizada nos formulrios de ambos os sistemas. 3 As Secretarias Estaduais de Sade que receberem a delegao prevista neste artigo devero solicitar ao DASIS, sempre que for necessria a impresso de novos formulrios, a faixa numrica a ser utilizada. Art. 11 As Secretarias Estaduais de Sade ficaro responsveis pela distribuio das DO e DN s Secretarias Municipais de Sade e estabelecero controle sobre a distribuio e utilizao da cada um dos documentos-padro, em sua esfera de gerenciamento dos sistemas. 1 As Secretarias Municipais de Sade ficaro responsveis pelo fornecimento de formulrios de DO para as Unidades Notificadoras, a seguir relacionadas: I Estabelecimentos de sade;II Institutos Mdicos Legais IML;III Servios de Verificao de bitos SVO; e IV Cartrios de Registro Civil. 3 permitida a distribuio de formulrios de DO a mdicos cadastrados pelas Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade, vedada sua distribuio s empresas funerrias. 4 As Secretarias Municipais de Sade ficaro responsveis pelo fornecimento de formulrios de DN para as unidades notificadoras, a seguir relacionadas: I Estabelecimentos de Sade, onde possam ocorrer partos; e II Cartrios de Registro Civil. Seo III Do Processamento dos Dados Art. 12 Os dados constantes da DO e da DN devero ser processados no municpio onde ocorreu o evento.
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Seo IV Do Fluxo dos Documentos Art. 17. No caso dos partos hospitalares, a DN ser preenchida pela Unidade Notificadora e ter a seguinte destinao: I 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; III 3 via: arquivo da unidade de sade junto a outros registros hospitalares da purpera. Art. 18 No caso de partos domiciliares com assistncia mdica, a DN ser preenchida pelo mdico responsvel que dever dar a seguinte destinao: I 1 via: Secretaria Municipal de Sade; II 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio do Registro Civil, o qual reter o documento; III 3 via: pai ou responsvel legal, para ser apresentada na primeira consulta em unidade de sade. Art. 19. No caso de partos domiciliares sem assistncia mdica, a DN dever ser preenchida pelo Cartrio de Registro Civil, mediante autorizao dada em provimento da Corregedoria de Justia do Estado e ter a seguinte destinao: I 1 via: Cartrio de Registro Civil, at ser recolhida pela Secretaria Municipal de Sade; II 2 via: pai ou responsvel legal, para ser utilizada na obteno da Certido de Nascimento junto ao Cartrio de Registro Civil, o qual reter o documento; III 3 via: pai ou responsvel legal, para ser apresentada na primeira consulta na unidade de sade. Pargrafo nico. As Secretarias Municipais de Sade devero utilizarse dos meios disponveis na busca ativa de casos no registrados, valendo-se inclusive, dos Agentes Comunitrios de Sade e parteiras tradicionais. Art. 20 As Secretarias Estaduais de Sade podero adotar, em sua jurisdio, fluxos alternativos aos definidos nos artigos constantes desta Seco, aps consulta e aprovao pela SVS. CAPTULO V Dos Prazos e Transferncia dos Dados Art. 21. As Secretarias Estaduais de Sade remetero, por meio eletrnico, os dados para o DASIS, consolidados trimestralmente, nos seguintes prazos: I 1o trimestre: at 10 de abril; II 2 o trimestre: at 10 de julho; III 3 o trimestre: at 10 de outubro; e IV 4 o trimestre: at 10 de janeiro do ano seguinte.
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Pargrafo nico. O fechamento do ano estatstico pela SVS dever ocorrer at o dia 30 de junho de cada ano, relativamente aos dados do ano anterior. Art. 22. Os arquivos enviados pelas Secretarias Estaduais de Sade SVS, devero ser avaliados quanto qualidade e integridade antes da realizao da transferncia. Art. 23. responsabilidade dos gestores nos trs nveis a manuteno, integridade e confidencialidade das bases de dados do SIM e do Sinasc. CAPTULO VI Das Disposies Finais Art. 24 A falta de alimentao de dados no Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM, e sobre Nascidos Vivos Sinasc, por mais de 60 dias, ensejar a suspenso das transferncias dos recursos do Piso de Ateno Bsica PAB e o cancelamento da Certificao para Gesto das Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas, bem como a conseqente suspenso do repasse dos recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas TFECD. Art.25 Ficam revogadas a Portaria n 474, de 31 de agosto de 2000, publicada no DOU n 171, Seo I, pgs. 33 e 34, de 4 de setembro de 2000, Portaria n 475, de 31 de agosto de 2000, publicada no DOU n 171, Seo I, pgs 34 e 35, de 4 de setembro de 2000, republicada no DOU n 4, Seo I, pg. 109, de 7 de janeiro de 2002 e Portaria n 627, de 5 de dezembro de 2001, publicada no DOU n 238, Seo I, pg. 118, de 14 de dezembro de 2001. Art. 26. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Jarbas Barbosa da Silva Junior (*) Republicada por ter sado com incorreo, do original, no DOU de 7/10/2003, Seo I, pg. 30.
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Anexo E Resoluo CFM n 1.779/2005 (Publicada no DOU, de 5 de dezembro de 2005, Seo I, p. 121) Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito. Revoga a Resoluo CFM n 1.601/2000. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO o que consta nos artigos do Cdigo de tica Mdica: Art. 14. O mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade. vedado ao mdico: Art. 39. Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. Art. 44. Deixar de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao vigente. Art. 110. Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que no corresponda verdade. Art. 112. Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Art. 114. Atestar bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista, mdico substituto, ou em caso de necropsia e verificao mdico-legal. Art. 115. Deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta; CONSIDERANDO que Declarao de bito parte integrante da assistncia mdica; CONSIDERANDO a Declarao de bito como fonte imprescindvel de dados epidemiolgicos; CONSIDERANDO que a morte natural tem como causa a doena ou leso que iniciou a sucesso de eventos mrbidos que diretamente causaram o bito; CONSIDERANDO que a morte no-natural aquela que sobrevm em decorrncia de causas externas violentas; CONSIDERANDO a necessidade de regulamentar a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sesso plenria realizada em 11 de novembro de 2005, RESOLVE: Art. 1 O preenchimento dos dados constantes na Declarao de bito da responsabilidade do mdico que atestou a morte.
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Art. 2 Os mdicos, quando do preenchimento da Declarao de bito, obedecero as seguintes normas: 1) Morte natural: I. Morte sem assistncia mdica: a) Nas localidades com Servio de Verificao de bitos (SVO): A Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do SVO; b) Nas localidades sem SVO : A Declarao de bito dever ser fornecida pelos mdicos do servio pblico de sade mais prximo do local onde ocorreu o evento; na sua ausncia, por qualquer mdico da localidade. II. Morte com assistncia mdica: a) A Declarao de bito dever ser fornecida, sempre que possvel, pelo mdico que vinha prestando assistncia ao paciente. b) A Declarao de bito do paciente internado sob regime hospitalar dever ser fornecida pelo mdico assistente e, na sua falta por mdico substituto pertencente instituio. c) A declarao de bito do paciente em tratamento sob regime ambulatorial dever ser fornecida por mdico designado pela instituio que prestava assistncia, ou pelo SVO; d) A Declarao de bito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Sade da Famlia, internao domiciliar e outros) dever ser fornecida pelo mdico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o mdico no consiga correlacionar o bito com o quadro clnico concernente ao acompanhamento do paciente. 2) Morte fetal: Em caso de morte fetal, os mdicos que prestaram assistncia me ficam obrigados a fornecer a Declarao de bito quando a gestao tiver durao igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. 3) Mortes violentas ou no naturais: A Declarao de bito dever, obrigatoriamente, ser fornecida pelos servios mdico-legais. Pargrafo nico. Nas localidades onde existir apenas 1 (um) mdico, este o responsvel pelo fornecimento da Declarao de bito. Art. 3 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao e revoga a Resoluo CFM n 1.601/00.
Braslia-DF, 11 de novembro de 2005
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Presidente LVIA BARROS GARO Secretria-Geral
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Departamento de Informtica do SUS DATASUS A Experincia de Disseminao de Informaes em Sade

Claudia Risso de Araujo Lima1 Carlos Dias Leal Ezequiel Pinto Dias Francisco Lois Gonzalez Haroldo Lopes dos Santos Mrcia Elizabeth Marinho da Silva Nilo Sylvio Costa Serpa
ANTECEDENTES As iniciativas de disseminao de informaes anteriores redemocratizao do pas restringiamse a bancos de dados cujo acesso era limitado aos gestores dos sistemas e aos gabinetes de assessoria tcnica das autoridades. Tal limitao de acesso no se devia apenas s restries tecnolgicas da poca, mas tambm, principalmente, a uma poltica de informao subordinada aos interesses da segurana nacional e ao vis corporativo das instituies. Em meados da dcada de 70, o Movimento Sanitrio props uma Reforma Sanitria2 estabelecendo as bases do que seria o Sistema nico de Sade (SUS), e gerando uma demanda de informaes em sade atualizadas e detalhadas. Naquele perodo, ocorriam o progresso e a difuso da teleinformtica, disponibilizando acesso remoto, por terminais, aos bancos de dados ainda restritos aos mainframes e, posteriormente, da microinformtica, gerando a possibilidade de bases de dados descentralizadas. O primeiro momento da histria recente da construo de sistemas de mbito nacional para a captura de dados e a disseminao de informaes sobre a sade ocorreu em 1977, quando o Ministrio da Sade (MS), com o objetivo de manter compatibilidade com outros pases, padronizou os registros de bitos no Brasil e criou um sistema informatizado para a captura dos dados, disponibilizando-os por meio de publicaes. Na mesma poca, os gestores do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) demandaram ento denominada Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (Dataprev) instrumentos que os apoiassem no planejamento e no controle da produo hospitalar. Os dados coletados possibilitaram, posteriormente, as primeiras iniciativas de disseminao de informaes em sade, ainda limitadas ao pblico interno da rea da previdncia social. Em 1980, percebendo a importncia das informaes para a gesto, a Dataprev que j dispunha de uma rede nacional com pontos de acesso em todas as capitais brasileiras desenvolveu um aplicativo precursor na disseminao de informaes, o Sistema Integrado de Tratamento Estatstico de Sries Estratgicas (Sintese). Este sistema incorporava sries histricas ao seu acervo, inclusive de fontes externas, como o IBGE, e de naturezas distintas, como a cotao do dlar e a taxa de inflao, permitindo a contextualizao dos dados e a comparabilidade dos dados financeiros ao longo do
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Todos os autores deste artigo pertecencem ao Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Datasus. [...] a Reforma Sanitria brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Sade e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experincias regionais de organizao de servios. Esse movimento social consolidou-se na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os segmentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de sade para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituio, por meio de emenda popular, que a sade um direito do cidado e um dever do Estado. (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2006).
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tempo. O sucesso do Sintese ultrapassou as fronteiras da Previdncia, e a Dataprev tornou a capacitao no aplicativo uma das estratgias da empresa na formao e no aperfeioamento de profissionais em informao. CONCEPO E FINALIDADE DO DATASUS Em 1990, com a reforma administrativa do Estado, o Inamps foi transferido do Ministrio da Previdncia Social para o Ministrio da Sade, conforme reivindicava o Movimento Sanitrio (CORDEIRO, 2006). Como conseqncia, surgiu a necessidade de criao de uma infra-estrutura de informtica que pudesse manter os sistemas de controle e pagamento da rede conveniada do Inamps, at ento sob a responsabilidade da Dataprev, e desenvolver novas aplicaes para apoiar as demais aes da rea de Sade. Com o objetivo de definir o novo rgo, foi criada uma comisso interministerial, integrada pela Dataprev, pelo Ministrio da Sade e pela Secretaria de Administrao do Governo Federal. O novo rgo deveria ter abrangncia nacional, entretanto no poderia ser uma empresa pblica, j que instituies dessa natureza no mais podiam ser criadas por determinao do governo. Existiam diferentes concepes sobre a natureza e a misso desse novo rgo, e, como resultado, as alternativas para a sua subordinao eram: a) vincul-lo ao Inamps, como um centro de processamento de dados (CPD), o que poderia mant-lo focado nas atividades de controle e pagamento de instituies conveniadas, b) integr-lo ao CPD j existente no Ministrio da Sade (administrao direta do MS), o que alm de restringir sua flexibilidade administrativa poderia tambm reduzir sua misso ao atendimento do Ministrio. Entretanto, foi vitoriosa uma terceira alternativa, que se apoiava na compreenso de que o rgo deveria apoiar todo o SUS nas trs esferas de governo (municipal, estadual e federal) e o controle social e ser dotado de agilidade e capacidade operacional, o que fez com que ficasse subordinado, na condio de departamento, Fundao Nacional de Sade (Funasa), entidade com abrangncia nacional em processo de criao a partir da fuso de dois outros rgos: Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica do Ministrio da Sade (Sucam) e Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP). Dando incio ao processo de transio, foi criada a Diretoria de Sistemas de Sade na Dataprev, com representao em todas as capitais do pas. Integraram esta nova diretoria os tcnicos envolvidos em atividades relacionadas aos sistemas do Inamps e pessoal administrativo para lhes dar suporte. Era o primeiro passo concreto para a criao do novo rgo. IMPLANTAO DO DATASUS A criao do rgo foi obtida com a alterao da Medida Provisria que criava a Funasa, incluindo um departamento para o qual foram transferidos os recursos humanos, acervo tcnico e equipamentos da Diretoria de Sistemas de Sade da Dataprev, alm de quadros e recursos de informtica da Sucam e da FSESP. Aprovada, a Medida Provisria transformou-se no Decreto n 100, de 16 de abril de 1991, que criou o Departamento de Informtica do SUS (DATASUS). A negociao da transferncia de recursos humanos da Dataprev para o DATASUS, foi acompanhada de ampla campanha de esclarecimento e discusso com os funcionrios da Dataprev. Cerca de 1.500 pessoas passaram a integrar o quadro de servidores pblicos do DATASUS que, distribudos em todo o pas, compreendiam analistas de sistemas, analistas de organizao e mtodos, programado-
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res, tcnicos administrativos e digitadores3. Toda a equipe responsvel pelo desenvolvimento e pela manuteno do Sintese foi transferida para o DATASUS, sendo necessria a realizao de um acordo tcnico entre as duas instituies, para manuteno e atualizao dos dados da Previdncia. A desvinculao da Dataprev no foi imediata. Os produtos e os servios do DATASUS mantiveram-se instalados nos equipamentos da instituio de origem durante aproximadamente um ano. No processo de construo de seu parque computacional central, o DATASUS incorporou um computador de grande porte, de propriedade do Inamps, no qual foi instalado um software de banco de dados compatvel com muitas plataformas de hardware. Os bancos de dados da rea de sade foram, ento, transferidos para esse equipamento, reconstruindo-se as consultas aos bancos de dados em SQL, com o que foi criada uma nova cultura na instituio (ver detalhamento no Apndice). A diretriz tecnolgica bsica nesta transio foi a busca por independncia de fornecedor nico, o que se tornou possvel, em 1993, a partir da aquisio de equipamentos menores, mais baratos e mais eficientes, que permitiam obter os mesmos resultados, ampliando, significativamente, as alternativas de fabricantes. O DATASUS foi pioneiro na rea pblica nessa estratgia de downsizing. No incio de 1998, uma das concepes anteriormente descartada, a da vinculao do DATASUS administrao direta, voltou a fazer parte da agenda poltica, em funo da importncia crescente do DATASUS. Por determinao do Secretrio-Executivo do MS, foi criado um grupo de trabalho para avaliar e efetivar o assunto. Os debates sobre esse processo envolveram sua natureza (subsecretaria ou departamento, a incorporao de outras reas do MS com atividades afins) e a redefinio de sua misso, as suas atribuies e o seu mbito de atuao. Como resultado, o DATASUS ficou vinculado diretamente Secretaria-Executiva do MS, incorporando a Coordenao-Geral de Informtica do Ministrio da Sade, tendo sua misso ampliada para adequar-se s necessidades do MS e do SUS. CARACTERIZAO DA REA DE DISSEMINAO A disseminao de informaes, prtica j anteriormente adotada pela Dataprev, foi enfatizada pelo DATASUS desde sua criao, traduzida na distribuio pblica e gratuita das informaes em sade e de instrumentos que facilitam o seu uso. Com o advento do computador pessoal (PC), com interface de comando (DOS), a disseminao de informaes comeou a ter um novo impulso, embora inicialmente ainda coexistissem os novos equipamentos com os terminais conectados na rede da Dataprev. O lanamento do Windows possibilitou o desenvolvimento do Sintese para Windows, uma nova interface para o Sintese, que, por ser muito mais amigvel e capaz de incorporar novas funcionalidades, reduziu a necessidade de cursos preparatrios, incrementando consideravelmente o nmero de usurios e o de consultas. Por outro lado, a transferncia de dados dos sistemas de controle do Inamps continuava dependente da Dataprev, restrita a um protocolo proprietrio, e enfrentava severos entraves de continuidade devido ao tamanho dos arquivos em trnsito e insuficincia fsica dos meios de transmisso na poca, apesar do auxlio das recm-adquiridas tcnicas de compactao. A introduo do PC popularizou tambm a comunicao ponto a ponto, por meio da rede telefnica. O DATASUS passou a utilizar a conexo ponto a ponto para a transmisso de seus arquivos, num processo de autonomia gradual da infra-estrutura de rede da Dataprev. Tambm se multiplicaram, como conseqncia dessa tecnologia, os Bulletin Boarding System (BBS). Dois momentos desse patamar tecnolgico devem ser destacados:
A Portaria MS n 1.790, de 17 de setembro de 1991, dispe sobre a transferncia dos empregados da Dataprev para a Fundao Nacional de Sade, Datasus.
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A criao do BBS do Ministrio da Sade (MS-BBS), gerenciado pelo DATASUS, que permitia a distribuio e o intercmbio de arquivos diversos, como tabelas e programas, e o uso de mensagens entre os usurios. A utilizao, pelo DATASUS e pelo Ministrio da Sade (MS), do STM-400 (sistema de comunicao da Embratel a partir de conexo de PCs a um computador central gerenciador das caixas postais), que permitiu a comunicao e a divulgao de arquivos, notcias e informaes entre cerca de 120 unidades da Funasa. O microcomputador tambm viabilizou uma revoluo no tratamento e na anlise descentralizada de dados. A percepo da necessidade de se tratar e tabular os dados para melhor avaliar a situao de sade do territrio analisado fez com que o DATASUS desenvolvesse, para uso no PC, um instrumento simples e rpido para realizar tabulaes com os dados provenientes dos sistemas de informaes do Sistema nico de Sade. Foi assim desenvolvido o TAB, um programa que permite tabular dados no PC a partir de arquivos em formato DBF, que constituem os componentes bsicos dos sistemas de informaes do Sistema nico de Sade, viabilizando ao usurio, por exemplo, delinear o perfil de morbimortalidade da populao assistida pelo SUS. O programa distribudo livremente desde 1994, inicialmente para ambiente DOS (TabDOS), e, a partir de 1996, para ambiente Windows (TabWin). O TabWin permite associar as tabulaes realizadas s feies grficas de uma base cartogrfica, possibilitando avaliao espacial. Esta funcionalidade tornou-se possvel por meio da incluso, na distribuio do TabWin, de arquivos de mapas do Brasil, fornecidos pelo IBGE, por regies, estados e municpios. Assim, os usurios podiam mapear as variveis resultantes de suas tabulaes em unidades geogrficas adequadas sua necessidade. A cada nova verso do TabWin, o DATASUS vem implementando novas opes, adaptando suas potencialidades s necessidades do usurio e tecnologia emergente. Com o advento da internet, o DATASUS foi pioneiro, acessando-a inicialmente por meio do Alternex primeiro provedor de internet no acadmico no Brasil , logo em seguida conectando-se Rede-Rio, da Rede Nacional de Pesquisa e Ensino (RNP), e, posteriormente, contratando o acesso pela Empresa Brasileira de Telecomunicaes (Embratel). Alguns fatos da repercusso desse incio da internet no acadmica no SUS merecem destaque: a institucionalizao do correio eletrnico como instrumento de comunicao no DATASUS e MS; o desenvolvimento do stio www.datasus.gov.br, voltado, principalmente, para tcnicos da rea de Sade; a criao, em 1996, da Rede Nacional de Informaes em Sade (RNIS), recurso utilizado para financiar projetos estaduais destinados a difundir o acesso aos bancos de dados de sade e a melhorar a qualidade dessas informaes. Os objetivos da RNIS passaram a ser:
integrar e disseminar as informaes de sade no pas [...] integrando, atravs da Internet, todos os municpios brasileiros, facilitando o acesso e o intercmbio das informaes em sade [...] e com isso [...] contribuir para a melhoria da gesto, do controle social, do planejamento e da pesquisa de gestores, agentes e usurios do Sistema nico de Sade (SUS). (BRASIL, 1996).
Como conseqncia, foram implantados stios WEB em todas as secretarias estaduais, e em cerca de 90 secretarias municipais de sade, bem como foi ampliado o uso do correio eletrnico aos estados e municpios:
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o lanamento, no DATASUS, da primeira ferramenta de busca de informaes voltada para a sade no Brasil o AltaVista da Sade -, que permitiu indexar os stios da sade existentes poca. Neste quadro, possvel perceber que o DATASUS, antecipando a poltica posteriormente conhecida como incluso digital, enfatizou a criao do acesso internet por parte das secretarias e conselhos de sade. A disseminao dos dados dos sistemas de informao sobre internao hospitalar (SIH-SUS), atendimento ambulatorial (SIA-SUS) e de mortalidade (SIM) em cd-rom, com o programa TabWin includo, estimulou a padronizao das aquisies de microcomputadores para a rede do SUS, com leitor de cd-rom, o que viabilizou essa nova modalidade de disseminao de informaes e ampliou a insero do TabWin no SUS. Assim, as secretarias municipais e estaduais passaram a ter uma ferramenta gratuita e poderosa para tabular os seus prprios dados. Em 2004, foi desenvolvida uma nova verso do aplicativo, implementando uma interface que possibilitava a consulta a bancos de dados relacionais. Permitiu-se, assim, criar e catalogar consultas que podiam ser executadas pelos usurios a qualquer momento, em seus bancos de dados locais, ou remotos, contando com informaes atualizadas, apresentadas no ambiente do TabWin. Essas novas funcionalidades substituram, para a grande maioria das anlises, as dispendiosas ferramentas de datawarehouse disponveis no mercado. Nesta verso tambm foi criada interface para execuo de esquemas de anlise de um software estatstico livre, que possibilitava o tratamento de sries histricas, funes estatsticas, visualizao das informaes na forma de grficos e mapas e etc., alm da importao de dados em XML. Com a difuso da WEB, o DATASUS decidiu desenvolver um aplicativo anlogo ao TabWin para a internet (TabNet), com a finalidade de permitir s equipes tcnicas do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de sade e das secretarias municipais de sade, a realizao de tabulaes rpidas sobre os arquivos em formato DBF, dentro de suas intranets, ou em suas pginas na internet. Em seu desenvolvimento, os seguintes requisitos foram considerados: a) ser suficientemente rpido, de forma a permitir a tabulao de grandes massas de dados em servidores de baixo custo (linha Intel); b) ter uma interface simples de interao com o usurio, concentrando todas as opes de tabulao em um nico questionrio, semelhante ao do TabWin; c) possibilitar ao usurio salvar os dados tabulados, para uso no TabWin, em planilhas eletrnicas, ou outras ferramentas de anlise estatstica. O DATASUS tem apoiado as secretarias estaduais e municipais de sade na implementao do TabNet em seus stios, estimulando a disseminao descentralizada das informaes, de acordo com as necessidades locais. Tem apoiado tambm as diversas reas do Ministrio da Sade na organizao de seus dados e na disponibilizao destes pelo TabNet, como a Coordenao de DST/Aids, o Programa Nacional para a Eliminao da Hansenase da Secretaria de Vigilncia Sade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, tabulando dados do censo nacional de seus trabalhadores, alm de instituies no ligadas sade, como o Centro de Informaes e Dados do Rio de Janeiro. importante esclarecer que o desenvolvimento do TabNet, bem como de outros produtos voltados para a rea de Sade, s foi possvel a partir do momento em que os sistemas de informao do SUS passaram a ter uma definio nacional, permitindo a gerao imediata das tabulaes mais comuns a partir de arquivos pr-definidos. O processo de produo e disseminao de informaes, como ocorre na maioria dos sistemas, visa, num primeiro momento, atender aos gestores dos sistemas. Assim, a poltica de disseminao de informaes do DATASUS privilegiou, primeiramente, a gesto da esfera federal do SUS, e, em seguida, proveu informaes de apoio gesto dos servios estaduais e municipais de sade. Esse movimento foi impulsionado pela municipalizao, pela descentralizao do SUS e pela demanda das secretarias municipais e estaduais de sade por mais e melhores informaes para seu planejamento
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e atendimento sade de suas populaes. Posteriormente, informaes epidemiolgicas, e no apenas de gesto, foram includas no acervo da pgina do DATASUS. As atividades de capacitao de gestores e seus assessores, no uso das informaes, foram multiplicadas. Entretanto, a rotatividade dos quadros, as mudanas tecnolgicas e das normas de funcionamento do SUS sempre demandam nova capacitao. Na poca de sua criao, estavam sob responsabilidade do DATASUS basicamente os sistemas de informaes sobre internaes hospitalares (SIH-SUS), atendimento ambulatorial (SIA-SUS), nascidos vivos (Sinasc), mortalidade (SIM) e agravos de notificao (Sinan). Em 1992, surgiram as verses iniciais dos programas voltados gesto dos hospitais (Sistema Integrado de Informatizao Hospitalar Hospub) e de unidades ambulatoriais (Gerenciamento da Unidade Ambulatorial Bsica Sigab). Respeitada a privacidade, entende-se que so pblicas as informaes sobre os atendimentos prestados pelo SUS a seus cidados, no que tange morbidade, mortalidade, aos nascimentos e aos gastos realizados pelo SUS pelas trs esferas de governo, estando, portanto, tais informaes disponveis na internet sem qualquer restrio de acesso. Considera-se sigilosa e restrita a gestores do sistema, auditores e autoridades jurdicas a identificao do paciente, do bito ou do nascimento. Neste quadro que remete a questes ticas que perpassam todos os sistemas de informao em sade, informaes mais detalhadas, mas que omitem a identificao dos pacientes, podem ser obtidas por meio de download disponvel no MS-BBS, ou em cd-rom. Para que as pginas no ficassem muito pesadas, as informaes disponveis na internet foram agregadas at a esfera municipal. No stio do DATASUS (www.datasus.gov.br), possvel obter indicadores e informaes sobre sade, financiamento do SUS, bem como possvel acessar as ltimas verses dos aplicativos, servios, e participar de fruns de discusses. As informaes de sade esto organizadas em: a) assistncia sade; b) rede assistencial; c) epidemiologia e morbidade; d) estatsticas vitais; e) estatsticas demogrficas e socioeconmicas. No segmento de informaes financeiras, obtm-se dados sobre receitas e despesas com sade, realizadas pelos estados e municpios, alm dos gastos realizados pelo mbito federal com pagamentos diretos a prestadores, ou transferncias realizadas a outras esferas de governo. Em quase todas as opes possvel selecionar o perodo e a abrangncia geogrfica de interesse (regio, estado, microrregio, municpio, regional de sade). Os perodos iniciais diferem para cada grupo de informaes, conforme obteno do dado. Em mdia, trs meses aps uma internao hospitalar ou um atendimento ambulatorial, os dados esto disponveis na internet, sendo que este intervalo o tempo necessrio para o processamento centralizado dos dados e para a gerao dos arquivos a serem disseminados. A tabela 1 permite observar as opes de informaes agrupadas em Assistncia Sade. A primeira opo, Internaes por especialidade e local de internao, detalha a quantidade de internaes, os valores a serem pagos pelos servios executados pelos profissionais, em apoio diagnose e terapia, pela hotelaria etc., alm da mdia de permanncia, da quantidade de bitos e da taxa de letalidade (mortalidade hospitalar). Esto disponveis diversas opes de seleo, dentre elas localidade de interesse e especialidade. As segunda e terceira opes apresentam, alm das informaes do item anterior, a possibilidade de anlise por procedimento realizado. Em Produo Ambulatorial, esto disponveis as informaes sobre quantidades e valores aprovados para pagamentos relativos a atendimento ambulatorial no SUS, permitindo, dentre outras, a seleo do procedimento realizado e do tipo de atendimento (bsico e no bsico) de interesse. As informaes sobre imunizaes podem ser obtidas pela quantidade de doses ou imunos aplicados, com discriminao por faixa etria ou imuno. O Programa Sade da Famlia (PSF), ltima opo do grupo, disponibiliza informaes sobre a cobertura do programa e a situao de sade e de saneamento da populao atendida.
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Tabela 1. Grupos de informaes disponveis no TabNet para assistncia sade

Assistncia Sade Grupo de informao
Internaes por especialidade e local de internao Procedimentos hospitalares por local de internao Procedimentos hospitalares por local de residncia Produo ambulatorial Imunizaes Ateno Bsica Sade da Famlia
Fonte: site do MS/DATASUS, acessado em 17/3/2006.
Ano inicial
1981 1992 1995 1994 1994 1998
ltimo perodo disponvel

jan/06 jan/06 jan/06 nov/05 2005 jan/06
Periodicidade de atualizao
mensal mensal mensal mensal anual mensal
Sistema fonte
MS/SIH-SUS MS/SIH-SUS MS/SIH-SUS MS/SIA-SUS MS/SI-PNI MS/Siab
O segmento Rede Assistencial disponibiliza informaes sobre recursos humanos e fsicos das unidades de sade, vinculadas, ou no, ao SUS. Os sistemas de internao hospitalar e atendimento ambulatorial possuam seus cadastros de unidades de sade prprios, que identificavam a rede hospitalar e ambulatorial exclusiva do SUS. Tais cadastros deixaram de ser atualizados em julho de 2003, com a implantao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Este cadastro nico contm informaes sobre a rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios ambulatoriais e hospitalares dos hospitais e dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e os no vinculados estabelecimentos privados que executam servios de patologia clnica, radiologia, terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, hemoterapia, ressonncia magntica, medicina nuclear, radiologia intervencionista e tomografia computadorizada. Esto disponveis na WEB informaes que, individualizadas por unidade de sade, contemplam: quantidade de leitos e de equipamentos; servios prestados pela unidade; e dados sobre os profissionais de sade vinculados ao SUS, identificando-os por meio de nome, especialidade, estabelecimento em que trabalha e carga horria. Faz parte deste grupo de informaes a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS), produzida pela Fundao Brasileira de Geografia e Estatstica (IBGE), que realiza um levantamento anual dos estabelecimentos que prestam servios de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. Entretanto, as informaes no identificam a unidade de sade, em conformidade com a poltica do IBGE de sigilo da informao.
Tabela 2. Grupos de informaes disponveis no TabNet sobre a rede assistencial

Rede Assistencial Grupo de informao
Rede Hospitalar Rede Ambulatorial Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria
Ano inicial
1992 1998 2003 1981
ltimo Periodicidade de perodo Sistema Fonte Atualizao disponvel

jul/03 jul/03 mar/06 jun/05 mensal mensal 3 x semana anual MS/SIH-SUS MS/SIA-SUS MS/CNES IBGE/AMS
Em Epidemiolgicas e Morbidade, esto agrupadas as informaes sobre morbidade hospitalar detalhadas por local de residncia e de internao. Na tabela 3, observa-se que os perodos iniciais so distintos, o que se deve obteno de dados relativos residncia do paciente ter sido realiza-
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da apenas a partir de 1995. As primeiras opes do grupo disponibilizam as mesmas informaes sobre internao obtidas no grupo Assistncia Sade, entretanto com a opo de selecionar a causa principal de internao (Classificao Internacional de Doenas CID), a faixa etria e o sexo. Recentemente, foi acrescentada a opo de detalhamento das causas externas de morbidade (captulo XVII da CID 10), devido sua importncia na sade pblica do pas. Tambm esto disponveis informaes sobre ocorrncia de casos de aids, possibilitando seu monitoramento por ano de notificao, ou de diagnstico, e seleo, entre outras, de faixa etria e categoria de exposio homossexual, drogas, hemoflico, transfuso, transmisso vertical, etc. Outros itens em destaque neste grupo so as informaes sobre exames e cirurgias especficas de cncer do colo do tero e da mama, disponveis por faixa etria, e sobre a evoluo e a avaliao diagnstica dos casos de hansenase, com informaes, entre outras, dos coeficientes de prevalncia e de incidncia do agravo. Tabela 3. Grupos de informaes epidemiolgicas e morbidade no TabNet
Epidemiolgicas e Morbidade
Grupo de informao Morbidade hospitalar por local de internao Morbidade hospitalar por local de residncia Morbidade hospitalar por causas externas por local de internao Morbidade hospitalar por causas externas por local de residncia Aids Cncer de colo de tero e de mama Hansenase Ano inicial 1984 1995 1998 1998 1980 2000 1997 ltimo perodo disponvel jan/06 jan/06 jan/06 jan/06 2005 dez/05 dez/05 Periodicidade de Atualizao mensal mensal mensal mensal anual mensal mensal Sistema Fonte MS/SIH-SUS MS/SIH-SUS MS/SIH-SUS MS/SIH-SUS MS/Sinan MS/Siscam MS/Sinan e MS/ PNEH MS/ Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal Crie Dental
Sade bucal
1996
1996
decenal
No segmento Estatsticas Vitais, conforme demonstrado na tabela 4, esto relacionadas as informaes sobre mortalidade geral, sendo possvel visualiz-las por local de ocorrncia ou de residncia, faixa etria, sexo e captulo da CID. Tambm integram este grupo as informaes sobre nascidos vivos, no que tange durao da gestao, tipo de parto, peso ao nascer, etc. Informaes mais detalhadas podem ser obtidas em cd-rom distribudo pela Secretaria de Vigilncia Sade do Ministrio da Sade, gestora dos sistemas. Os dados esto defasados em trs anos, perodo que pode ser considerado curto se levadas em conta a extenso territorial do pas e a iniqidade tcnica e tecnolgica nele existente.
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Tabela 4. Grupos de informaes de estatsticas vitais, disponveis no TabNet

Estatsticas Vitais Grupo de informao
Mortalidade Geral Nascidos Vivos
Ano inicial
1979 1994
ltimo Periodicidade perodo de Atualizao disponvel

2003 2003 anual anual
Sistema Fonte
MS/SIM MS/Sinasc
No bloco Informaes Financeiras, esto detalhadas as informaes que permitem acompanhar o financiamento do SUS, conforme a tabela 5. Em Recursos do SUS, obtm-se o valor dispendido pela Unio com os municpios ou prestadores, detalhado por tipo de despesa. A segunda opo do grupo, Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops), dispe de detalhamento sobre os itens de receita e despesas com sade realizadas pelas esferas municipal e estadual, e de alguns indicadores, como despesa total com sade por habitante, percentual de recursos prprios aplicados em sade, receitas de impostos e transferncias, etc. No item seguinte, esto disponveis os gastos realizados pela esfera federal com internaes, com hospitais ou com terceiros, estando detalhado, inclusive, o valor lquido a ser pago. Em Transferncias a Municpios, obtm-se informaes sobre as transferncias da Unio para as demais esferas de governo, bem como os pagamentos efetuados diretamente pela Unio aos prestadores de servio de sade. Em Crditos a Prestadores, obtm-se informaes pormenorizadas sobre os pagamentos realizados pela Unio s unidades de sade, como valores pagos por servios hospitalares, servios profissionais, servios de apoio a diagnstico e terapia etc., inclusive com o nmero da ordem bancria e a data do pagamento. O ltimo item do grupo referente ao Sistema de Informaes da Guia de Autorizao de Pagamento (GAP), que foi extinto em 1997. Tabela 5. Grupos de informaes financeiras disponveis no TabNet
Informaes Financeiras Grupo de informao
Recursos do SUS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade Banco de Dados de Internao Hospitalar Transferncia a municpios Crdito a prestadores Sistema de Guias de Autorizao de Pagamento
Ano inicial
1996 1998 1992 1998 1996 1990
ltimo Periodicidade perodo de Atualizao disponvel

fev/06 2 semestre de 2005 jan/06 fev/06 Mar/06 1997 Mensal Semestral Mensal Mensal Mensal Annual
Sistema Fonte
MS/SIH-SUS, MS/SIA-SUS, MS/Fundo Nacional. de Sade MS/Siops MS/SIH-SUS MS/Fundo Nacional de Sade MS/SIH-SUS e MS/SIA-SUS MS/GAP
possvel constatar que existe grande quantidade de informaes de sade, com atualizao regular e de fcil acesso, porm tais informaes esto dispersas em bancos de dados distintos, demandando um esforo para a sua consolidao em dados necessrios para a anlise da situao de sade de uma determinada localidade. No intuito de facilitar ainda mais a obteno das informaes,
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foram desenvolvidos, em parceria com outras instituies e especialistas da rea de sade pblica, alguns produtos que renem informaes de diferentes bases de dados, colocando-as disposio dos gestores de sade, comunidade de ensino e pesquisa, e sociedade em geral. Ainda no incio de 1991, a Diretoria de Sistemas de Informaes em Sade da Dataprev elaborou Fontes Potenciais do SIS, relacionando e descrevendo as bases de dados disponveis no Brasil que auxiliassem o monitoramento das questes de sade, a partir da identificao do que segue: indicadores bsicos de sade; indicadores de polticas de sade; indicadores de proviso/cobertura de ateno primria; indicadores de proviso/cobertura assistencial; e indicadores socioeconmicos. Posteriormente, em 1992, foi elaborada uma verso ampliada e mais estruturada deste instrumental, sob o formato de diretrio, Diretrio de Bases de Dados de Interesse da Sade (BRASIL, 1993a), produto do esforo conjunto entre a Fiocruz e o DATASUS. Tal material foi publicado, no ano seguinte, com uma tiragem inicial de 500 exemplares, sendo reproduzidos, em seguida, mais 3.000 exemplares, e, em 1997, em 2 edio, com tiragem de 1.500 exemplares (BRASIL, 1997). Com a difuso e o uso cada vez mais intenso da internet e dos sistemas de busca disponveis, a publicao do Diretrio de Bases de Dados de Interesse da Sade foi descontinuada, tendo em vista que seus principais objetivos apresentar as referncias de bases/sistemas nacionais existentes e facilitar o acesso a pesquisadores, profissionais e interessados em sade j podiam ser alcanados por meio de novos recursos e ferramentas, mais dinmicos e rpidos, que, em termos de informaes, apresentavam abrangncia e atualizao com as quais o mtodo de pesquisa e o processo de elaborao do diretrio no tinham como rivalizar. Desde 1995, o DATASUS vem buscando instrumentos que faam com que as informaes de sade cheguem aos usurios de forma mais estruturada. Um exemplo desta iniciativa a publicao Subsdios para Anlise (FUNDAO NACIONAL DE SADE; BRASIL, 1995b), produto entregue aos gestores de sade estaduais e das capitais, alm dos conselheiros de sade destas esferas de governo. Este produto apresenta, atravs de mapas e tabelas, indicadores como taxa de internao, despesas com sade, custo mdio de internaes e taxa de mortalidade geral hospitalar, alm de sries histricas sobre distribuio e custos das internaes hospitalares e a distribuio das internaes segundo captulos da CID. Tambm so destacadas, nesta publicao, as regies de sade que apresentavam maiores variaes nos indicadores selecionados. Data tambm da mesma poca a publicao que contempla os indicadores gerenciais e qualitativos bsicos sobre a assistncia hospitalar prestada pelo SUS (FUNDAO NACIONAL DE SADE; BRASIL, 1995a). Tal publicao traz a variao de diferentes indicadores quantidade de leitos, taxa de ocupao, mdia de permanncia, custo mdio por internao, mortalidade geral hospitalar etc. entre os anos de 1993 e 1994, desagregados por clnica (mdica, peditrica, cirrgica, obsttrica, psiquitrica, tisiolgica, crnicos e fora de possibilidade teraputica, reabilitao). Essas informaes eram, ento, fornecidas para cada regio e unidade da federao. Com a expanso da internet, essas publicaes deixaram de ser produzidas, sendo substitudas, por exemplo, pelos Cadernos de Informaes em Sade (BRASIL, 2006b), que renem distintos dados e indicadores de sade da unidade geogrfica selecionada Brasil, grandes regies, estados e municpios , facilitando as comparaes e as anlises. Por meio de execues do TabNet em distintas bases de dados, os Cadernos disponibilizam informaes sobre demografia, saneamento, rede ambulatorial e hospitalar, assistncia ambulatorial e hospitalar; morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica, pagamentos e transferncias da Unio, e oramento pblico. Estes dados e indicadores so apresentados nos formatos de tabela e grficos, alguns contendo uma srie histrica. As informaes podem ser obtidas na verso on-line acessando as bases disponveis no DATASUS, ou em planilhas eletrnicas disponveis para download.
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Esse aplicativo e outros produtos voltados para a disseminao de indicadores de distintas bases de dados fazem parte do grupo Indicadores de Sade, que apresenta os itens relacionados na tabela 6. O 1 e o 2 itens se referem ao Caderno de Informaes, em suas duas verses. O terceiro item dessa lista refere-se aos Indicadores e Dados Bsicos em Sade (IDB), um produto da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), que articula entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados, para viabilizar parcerias que propiciem informaes teis ao conhecimento e compreenso da realidade sanitria brasileira e suas tendncias. O IDB relaciona dados e indicadores disponveis para o Brasil, grandes regies, estados, regies metropolitanas e municpios das capitais, possibilitando, conforme o indicador, tabulaes por sexo, faixa etria e situao do domiclio. Todos os indicadores dispem de uma ficha tcnica, contendo informaes sobre o seu conceito e as suas aplicaes, que, em 2002, foram organizadas em uma publicao, Ripsa (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002), utilizada por docentes da rea de sade pblica. Tabela 6. Grupos de informaes referentes a indicadores de sade, no TabNet
Indicadores de Sade Grupo de informao Ano inicial ltimo perodo disponvel Periodicidade de Atualizao Sistema Fonte
MS/SIH-SUS, MS/SIA-SUS, MS/Fundo Nacional de Sade, MS/Siops, MS/ SIM, MS/Sinasc, MS/SI-PNI, MS/Sispacto, IBGE/Censos, IBGE/Contagem da populao e IBGE/ Projees intercensitrias. MS/SIH-SUS, MS/SIA-SUS, MS/Fundo Nacional de Sade, MS/S, MS/SIM, MS/Sinasc, MS/SI-PNI, MS/Sispacto, IBGE/Censos, IBGE/Contagem da populao e IBGE/Projees intercensitrias. Ripsa/IDB MS/Sispacto MS/SIH-SUS, MS/SIA-SUS, MS/Fundo Nacional de Sade, MS/Siops, MS/ SIM, MS/Sinasc, MS/SI-PNI, MS/ Sispacto, IBGE/Censos, IBGE/Contagem da populao e IBGE/Projees intercensitrias.
Indicadores Municipais de Sade
1994
2005
Anual
Caderno de Informaes de Sade
1994
2005
Anual
Indicadores e Dados Bsicos Indicadores do Pacto de Ateno Bsica
1997 2001
2004 2005
Anual Anual
Anurio Estatstico de Sade do Brasil
2001
2001
Com o objetivo de monitorar o desempenho dos servios da ateno bsica e situao de sade da populao, foi pactuado, entre as trs esferas de governo, um instrumento nacional de monitoramento e avaliao das aes e servios de sade referentes a esse nvel de ateno Pacto de Ateno Bsica. Este instrumento base para negociao de metas a serem alcanadas por municpios e estados para a sade da criana, da mulher; para o controle da hipertenso, diabetes mellitus, tuberculose; para a eliminao da hansenase; e para a sade bucal. Os indicadores de ateno bsica pac-
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tuados, definidos em portaria, so calculados periodicamente pelo DATASUS e disponibilizados em sua pgina (BRASIL, 2005b), em um instrumento semelhante aos Cadernos de Informaes de Sade. Em 2001, o Ministrio da Sade produziu o Anurio Estatstico de Sade do Brasil (BRASIL, 2002), apropriando-se de resultados de pesquisas diretas, ou de levantamentos de registros administrativos, que permitem dar visibilidade s aes definidas pelas polticas pblicas na rea da Sade. A definio do seu contedo teve como referncia o IDB, descrito acima. O Anurio disponibiliza um conjunto de informaes socioeconmicas, de organizao do sistema de sade, das caractersticas e da dinmica da populao, do seu perfil de mortalidade, de morbidade e de fatores de risco, da rede de servios, de recursos humanos, de recursos financeiros e de produo e cobertura de diversos servios e aes de sade insumo importante para a ao e o dilogo entre os diversos setores envolvidos na implementao do SUS. Entretanto, no houve continuidade da realizao desta iniciativa. A trajetria tecnolgica do DATASUS, com foco nos recursos de hardware e software, est detalhada no Apndice deste texto, em funo de seu impacto na disseminao de informaes. AVALIAO DA DISSEMINAO DE INFORMAES Em 2005, foram realizados em torno de dois bilhes de procedimentos em atendimentos ambulatoriais, sendo 218 milhes relativos a procedimentos de alta complexidade, e aproximadamente 12 milhes de internaes hospitalares no SUS4. Foram registrados aproximadamente 1 milho de bitos e 3 milhes de nascidos vivos em 2003. O CNES registrava, em maro de 2006, cerca de 52 mil unidades de sade pblicas e 74 mil privadas (BRASIL, 2006a). Em um pas com as dimenses do Brasil, onde existe grande desigualdade no acesso aos recursos tecnolgicos e aos de capacitao, fazer chegar a cada uma das instncias do SUS as informaes produzidas pelos diferentes sistemas seria mais difcil sem as ferramentas desenvolvidas pelo DATASUS, principalmente pela internet. Como observado anteriormente, o stio do DATASUS consultado principalmente por profissionais (servidores) das secretarias municipais de sade, e por aqueles vinculados s secretarias estaduais e s universidades, consubstanciando demandas de informaes relacionadas aos sistemas de informao, ou gesto da rea de Sade, e execuo de atividades operacionais, como download de sistemas e transferncia de dados. Os perfis dos usurios e de suas atividades ficaram evidenciados na pesquisa realizada no stio (BRASIL, 2003), em 2002, com a participao de 1.015 respondentes no perodo de 45 dias. Participaram da pesquisa usurios da maioria dos estados brasileiros, constatando-se uma maior proporo de respostas nas regies Sul e Sudeste do pas. Apenas um estado brasileiro da regio Norte, o Acre, no apresentou participao na pesquisa. Os resultados da pesquisa reafirmaram o propsito do stio de disponibilizar informaes que sirvam de subsdios para anlise objetiva da situao sanitria, tomada de decises baseadas em evidncias e programao de aes de sade, objetivo distinto do stio do MS (www.saude.gov. br), que tem a proposta de disponibilizar para a populao informaes sobre programas do MS, recomendaes e campanhas de sade, filmes educativos etc. Observou-se, com a pesquisa, que em torno de 50% dos usurios ainda possuem conexo em linha discada. Esta limitao levada em conta no desenvolvimento das aplicaes e dos recursos disponveis no stio, possibilitando que usurios menos privilegiados em termos de acesso internet possam acessar as informaes necessrias para o desenvolvimento de seu trabalho. No ano de 2005, foram realizados em torno de trs milhes de execues do TabNet, a maioria (21% das tabulaes) acessando dados populacionais, provavelmente devido ao fato de que uma
4
Dados disponveis em www.datasus.gov.br/datasus, acesso em 16 de maro de 2006.
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verso on-line dos Cadernos de Informaes de Sade (descritos na tabela 7 como Indicadores Municipais) executa, em sua primeira tela, vrias tabulaes com esses dados. Os acessos aos dados de ateno bsica, atendimentos ambulatoriais, internaes hospitalares (principalmente morbidade hospitalar) e mortalidade representam entre 10% e 14% das execues do TabNet, respectivamente. Na faixa de 6% a 8% dos acessos, encontram-se as tabulaes, realizadas no IDB, sobre dados de financiamento e sobre nascidos vivos. As demais tabulaes so residuais, abaixo de 5% dos acessos. Observa-se, no grfico 1, a curva ascendente das execues do TabNet, com oscilaes nos meses de dezembro a fevereiro (perodo de frias escolares e, tambm, de grande parte dos servidores pblicos), com exceo apenas para abril e julho de 2005 (devido a problemas tcnicos, naqueles meses, no foi possvel obter a informao corretamente). Os maiores picos apresentados pelos Cadernos de Informaes em Sade decorrem, provavelmente, das atualizaes realizadas pelo DATASUS nas planilhas disponveis para download, e da utilizao dos gestores na pactuao das suas aes com o governo federal. A curva fortemente ascendente da verso on-line dos Cadernos (Indicadores Municipais acessados pelo stio do Ministrio da Sade) pode indicar que os usurios esto migrando da verso em planilha eletrnica para esta modalidade de acesso s informaes. Grfico 1. Execues do TabNet de 2000 a 2005
Fonte: MS/DATASUS: relatrio de trabalho.
A comunidade cientfica tambm tem utilizado os dados disponibilizados pelo DATASUS, para produo de suas pesquisas e publicaes. Em consulta realizada, em fevereiro de 2006, em uma ferramenta de busca de informaes acadmicas5, foram encontradas em torno de 1.800 citaes ao DATASUS, entre artigos publicados e relatrios tcnicos. Entretanto, apesar do esforo de disponibilizar um grande elenco de informaes para que o usurio elabore suas prprias tabulaes, os representantes do controle social ainda no utilizam plenamente o stio do DATASUS para a execuo de suas tarefas. Sua maior demanda tem sido por informaes sobre o financiamento do SUS, e pelas informaes disponveis que poderiam auxili5
Ver http://scholar.google.com/schhp?hl=pt-BR.
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los na fiscalizao dos gastos realizados pelos gestores do SUS. Entretanto, h tambm a hiptese de que a linguagem tcnica utilizada na pgina possa no ser clara para aqueles que no tm maior domnio do assunto. A necessidade de elaborar pginas ou produtos especficos para os integrantes dos conselhos de sade foi detectada em encontros realizados, em 2000, pela RNIS, bem como na Oficina de Trabalho de Informaes em Sade para o Controle Social, realizada em 2003 (OFICINA DE TRABALHO, 2003). Muito ainda h o que fazer, entretanto a contribuio na disseminao de informaes para as atividades de gesto, pesquisa cientfica e controle do SUS do DATASUS j reconhecida nacional e internacionalmente, em particular devido ao seu stio na WEB. Esse reconhecimento foi expresso pela Organizao Mundial da Sade (2000): [...] se h reconocido la hoja WEB do DATASUS como uma de las mejores fuentes de informacin de salud a nvel local, estatal y nacional en el mundo [...]. As iniciativas do Datasus em relao disseminao de informaes em sade sempre foram baseadas em pressupostos de que uma das finalidades do Departamento a de prover informaes necessrias e de qualidade para o desenvolvimento da sade. Entretanto, no havia , no mbito do SUS, uma poltica formalizada para a rea de informao e informtica. Apenas a Portaria Ministerial MS/GM n 118/1993, em seu artigo 1, autorizava o DATASUS a colocar disponveis as informaes em sade relativas a um determinado sistema. Assim, o texto do artigo estabelece:
Fica o Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade, da Fundao Nacional de Sade DATASUS, autorizado a colocar disposio dos dirigentes estaduais e municipais de sade, dos prestadores de servios, dos profissionais de sade e dos usurios em geral, as informaes e os dados armazenados no Sistema de Informaes Hospitalares SIH-SUS. (BRASIL, 1993b, art. 1).
Em 2003, o DATASUS liderou o processo de construo formal de uma Poltica Nacional de Informao e Informtica PNIIS. A 12 Conferncia Nacional de Sade, primeira a ter como um dos seus eixos temticos Informao e Comunicao em Sade, aprovou um conjunto de deliberaes que reiterou os fundamentos da proposta da PNIIS, nos seguintes termos:
O Conselho Nacional de Sade dever definir estratgias, em conjunto com o Ministrio da Sade, para elaborar e implementar polticas articuladas de informao, comunicao, educao permanente e popular em sade, para as trs esferas de governo, garantindo maior visibilidade das diretrizes do SUS, da poltica de sade, aes e utilizao de recursos, visando ampliar a participao e o controle social e atender as demandas e expectativas sociais. (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 2004).
Permitindo, reforar a democratizao da informao e da comunicao, em todos os aspectos [...] (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 2004). A aprovao da PNIIS constitui um reforo explcito e importante para embasar a poltica de disseminao de informaes do DATASUS, dando-lhe instrumentos para, com mais segurana, assumir os desafios atuais e os que esto por vir (BRASIL, 2005a).
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POTENCIALIDADES E DESAFIOS Para a OMS, Sistema de Informao em Sade um mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se organizar e operar os servios de sade e, tambm, para a investigao e o planejamento com vistas ao controle de doenas (CASTRO, 2003). Na definio da Opas:
Sistema de Informao em Sade o conjunto de componentes (estruturas administrativas, departamento de estatstica de sade, unidades de informao em sade) que atuam de forma integrada e que tm por finalidade produzir a informao necessria e oportuna para implementar processos de decises no sistema de servios de sade. (ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE apud CASTRO, 2003).
A disseminao de informao est, portanto, na etapa final da cadeia de elaborao de um sistema de informao, uma vez que informaes e dados j foram definidos, coletados, armazenados e tratados. Entretanto, o foco na disseminao deveria estar presente deste o incio do processo, na definio dos sistemas, incorporando a necessidade de integrao das diferentes bases de dados para as anlises de tendncias e da situao de sade das localidades. Observa-se que os sistemas de mbito nacional apresentam problemas de compatibilizao e integrao entre as bases de dados (MORAES et al., 1994). As iniciativas realizadas pelo DATASUS para integrar as distintas bases, por meio das ferramentas disponveis como o TabWin, TabNet, e, mais recentemente, os Cadernos de Informaes em Sade, buscam reduzir esses problemas. Os Cadernos, por exemplo, tm sido utilizados pelos gestores locais na negociao dos pactos entre as distintas esferas de governo na busca da melhoria da sade da populao. Entretanto, estudos apontam que, por diversas razes, h ainda uma insuficiente utilizao das informaes de sade para tomada de deciso por alguns municpios e estados (BRANCO, 1996). Uma tarefa imprescindvel, em termos de ampliao do uso das informaes de sade, a capacitao continuada dos gestores locais e dos profissionais de sade para acesso ao universo das informaes, e para a realizao das anlises da situao de sade no mbito local. Essa questo assume papel estratgico, principalmente ante as naturais e sistemticas mudanas de governo. Paralelamente a esta capacitao, o estimulo implementao de ferramentas como o TabNet nas secretarias estaduais possibilitar aos gestores um acesso mais rpido a informaes necessrias para a sua gesto. Observa-se que a qualidade e a cobertura das informaes existentes refletem as grandes diferenas regionais do nosso pas (AQUINO, 2002), sendo que se acredita que o uso contnuo e as anlises dos dados redundaro no aperfeioamento da qualidade da informao e do seu prprio fluxo. A disseminao de informaes assume um papel importante neste processo, pois partir do retorno das informaes que se pode confront-las com a realidade, corrigindo discrepncias para a sua utilizao nas tomadas de deciso. O investimento em prospeco e desenvolvimento de recursos informacionais e a adoo de polticas de disseminao de informaes, implementadas nestes ltimos anos pelo DATASUS, criaram maiores e melhores potencialidades para o acesso a dados e informaes em sade. Essas realizaes foram possveis devido ao grande acervo de informaes disponveis em uma nica instituio, o que permitiu a organizao dos dados de forma similar para todos os sistemas, assim como propiciou a disseminao de informaes de uma forma padronizada. No entanto, pode-se constatar a existncia ainda de desafios a serem vencidos para o aprimoramento do processo de disseminao. Nesse contexto, podem ser detectados os seguintes imperativos:
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ampliar e popularizar os meios de distribuio da informao; expandir a rede de disseminao; e desenvolver polticas e aes de disseminao de informaes em sade voltadas para o controle social. A ampliao dos meios de distribuio pode ser alcanada por meio de melhor utilizao: a) de meios mais modernos tecnicamente, ainda no utilizados (celular, TV digital etc.); b) dos j utilizados (internet, mdia impressa, publicaes, folhetos, cartilhas etc.); c) de outras formas de disseminao existentes e ainda pouco exploradas, tais como os veculos e programas comunitrios em rdios, TV aberta e a cabo, programas de abrangncia nacional e especficos da rea de Sade (OFICINA DE TRABALHO, 2003). Igualmente importante garantir a acessibilidade das informaes, tanto para atingir a camada da populao com algum tipo de deficincia, como para permitir o uso das ferramentas de disseminao e anlise das informaes para todas as plataformas de hardware e software, cada vez mais diversificadas, em funo dos programas de apoio ao software livre. Quanto ampliao da rede de disseminao, dada a importncia crescente da internet como veculo de disseminao e comunicao, sua expanso deve ser perseguida por meio de apoio e fomento aos programas de incluso digital, para as unidades gestoras de controle social e executoras do setor Sade, bem como para os cidados em geral. Desenvolver polticas e aes de disseminao de informaes em sade voltadas para o controle social significa atingir segmentos do SUS que no tm sido contemplados, ou seja, aqueles que atuam efetivamente nos conselhos de sade. As informaes disponibilizadas em indicadores e tabelas geram restries compreenso de usurios leigos que, em grande parte, integram esses conselhos. necessrio criar, a partir de parcerias com especialistas e com a comunidade do controle social, uma linguagem de exposio e instrumentos com anlises que possam auxiliar as funes que so exercidas pelos conselheiros. Por cobrir todo o ciclo de vida do cidado nascimento, atendimento bsico, vacinao, atendimento ambulatorial, internao, acompanhamento em programas de sade especficos (hipertenso, neoplasias de mama e colo do tero, hansenase etc.) e bito a grande quantidade de informaes em sade disponvel no Brasil pode auxiliar, com certeza, a tomada de deciso correta, baseada em anlises administrativas e epidemiolgicas. A prospeco e a adoo de tecnologias da informao que possam instrumentalizar os sistemas de informao em sade podem contribuir para favorecer e apoiar a utilizao das informaes para que as aes e servios proporcionem a melhoria na situao de sade da populao brasileira. REFERNCIAS AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Anvisa). Censo Nacional dos Trabalhadores da Vigilncia Sanitria. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/censo/menu.htm>. Acesso em: 13 ago. 2006. AQUINO, E. M. L. Produo de informaes na busca da eqidade em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 2002. Disponvel em: <www.scielo.br>. BRANCO, M. A. F. Sistemas de Informao em Sade no nvel local. Cadernos de Sade Pblica., [S.l.], v. 12, n. 2, p. 267-270, 1996. BRASIL. Ministrio da Sade. Anurio Estatstico de Sade do Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. ______. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. 2006a. Disponvel em: <cnes.datasus.gov.br>.
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Atendendo necessidade de disseminao das informaes da rea de Sade, o DATASUS desenvolveu, em 1994, o tabulador TabDOS em Turbo Pascal, e, com o advento do Windows, desenvolveu o TabWin, em Borland Delphi. No ano de 1995, aps a Rede Nacional de Pesquisa e Ensino (RNP) disponibilizar o acesso a instituies no acadmicas, a Embratel iniciou a oferta do servio de acesso ao backbone comercial da internet, por meio do provedor de conexo GIX 49 (Global Internet Exchange). Paralelamente, o cd-rom chegava ao mercado, possibilitando portabilidade de maior quantidade de dados e aplicativos, e o DATASUS passou a disseminar seus dados por meio desta mdia. Os arquivos distribudos eram, e ainda o so, em formato DBF por se tratar de tecnologia no-proprietria. Na poca, foram desenvolvidos diversos programas em Fox-DOS para executar as etapas de construo dos arquivos DBF a serem distribudos (filtragem, correo de registros, testes de consistncia, etc.), assim como foram desenvolvidos instrumentos de apoio a essa tarefa, em Borland Delphi, como o manipulador de arquivos DBF distribudo nos cd-rom, denominado Ver "DBF", que oferece facilidades de ordenao, concatenao e gerao de relatrios. Ainda em 1995, o DATASUS, em parceria com o Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para a Classificao de Doenas (CBCD), da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, desenvolveu, em Prolog, o Sistema de Seleo de Causa Bsica da Morte (SCB-10), com o objetivo de agilizar e padronizar o processo de seleo da causa bsica da morte, sendo incorporado ao Sistema de Informaes sobre Mortalidade. O programa SCB-10 possui um banco de conhecimento fundamentado nas tabelas de deciso do sistema ACME (Automated Classification of Medical Entities), publicadas em 1992 pelo National Center for Health Statistics (NCHS) Hyattsville USA. As primeiras experincias de conexo e interface entre clientes Windows e servidores de informao, como servidores http (HyperText Transfer Protocol), foram introduzidas em padro CGI (Common Gateway Interface), geralmente implementadas em Borland Delphi, e em scripts IDC (Internet Database Connector), associados a templates HTX. Os sets de consultas on-line foram reprogramados e ampliados em Borland Delphi e IDC/HTX. A consolidao do conhecimento nas reas de rede e de aplicaes WEB trouxe novas abordagens. A introduo do ASP, por exemplo, resolveu o problema das diferentes tecnologias configuradas no mesmo servidor. Em 2001, surgiram no Brasil novas ferramentas conceituais de desenvolvimento, como o RUP (Rational Unified Process), que tem o propsito de guiar, por meio de um processo de engenharia de software com abordagem orientada a objetos em sua descrio, a evoluo das organizaes que desenvolvem software em direo aos seus objetivos. Durante o desenvolvimento do stio do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br), foram utilizadas as consideraes do RUP, bem como na elaborao de outros sistemas sob responsabilidade do DATASUS. Em 2003, o governo federal lanou uma poltica de informtica rumo adoo de software livre. O DATASUS vem, gradualmente, adotando ferramentas de desenvolvimento como o PHP, bancos de dados MySQL, e tambm vem adaptando suas aplicaes para rodar sob o sistema operacional Linux. Alinhado s tendncias atuais da informtica, o stio do DATASUS incorporou, em 2005, acessibilidade digital, com uma estrutura tableless apoiada em CSS (Cascading Style Sheets) e o TabWin sempre procurando manter-se altura de conceitos em BI (Business Inteligence) e Data Warehousing, tais como slice-and-dice, ranking e query generation , agregou dispositivos de conexo com as mais diversas plataformas via SQL, alm de incluir uma interface com o ambiente R Project for Statistical Computing6 , essa ltima tornando-o extremamente eficiente na gerao de simulaes estatsticas visuais e numerais. O TabWin permite importar arquivos de mapas criados em diversos programas de geoprocessamento, tais como ARC/Info, Atlas-GIS, EpiMap, MapInfo, Map Maker e Garmin, assim
Ver: <www.r-project.org>.
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como permite a exportao das tabelas geradas nos formatos, documento HTML, tabela SPRING, dBase III plus, planilha Excel, SQL script, CSV (Comma Separated Values) e documento XML. O DATASUS tem realizado esforos em capacitao distncia, com cursos de utilizao do TabWin e codificao da CID 10, alm de participar do esforo da RNIS, que, em 2001, terminou um conjunto de seis cursos em Educao a Distncia (EAD) voltados para um programa nacional de capacitao do profissional de informao em sade. Em breve, novos cursos estaro disponveis, utilizando a ferramenta Moodle. A capacitao distncia tem se mostrado uma importante ferramenta, principalmente para um pas com as dimenses do Brasil.
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Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA Dez Anos de Desenvolvimento

Joo Baptista Risi Junior1
ANTECEDENTES A rea de informao em sade configura, no Brasil, um quadro muito complexo e diversificado de funes de produo, disseminao e utilizao de dados e informaes, que resulta de mltiplas iniciativas institucionais, envolvendo as trs esferas do sistema nacional de sade e outros setores de governo, com participao de entidades de ensino e pesquisa. A produo de servios no setor Sade gera, continuamente, uma grande massa de dados em sua maior parte acessvel pela internet que provm de sistemas de informao criados pelo governo federal para atender a necessidades especficas, de natureza tcnica e gerencial. Esses sistemas foram se sobrepondo ao longo das ltimas dcadas, sem um esforo concomitante para racionalizar as formas de coleta de dados, de modo a compatibilizar o registro das variveis comuns. Os dados produzidos se referem principalmente a registros de mortalidade, natalidade, doenas de notificao, ateno hospitalar e ambulatorial e, mais recentemente, oramentos pblicos, planos e seguros privados de sade. Com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, e a sua regulamentao, em 1990, a prestao de servios de sade foi descentralizada para a esfera municipal, fazendo aumentar as necessidades e as demandas de informao para gesto do setor. Isso impe, cada vez mais, o redimensionamento da rea de informao em sade e a reestruturao dos sistemas existentes, com melhor utilizao dos recursos informacionais disponveis. A prpria Lei Orgnica do SUS previu essa necessidade, ao dispor sobre a instituio do Sistema Nacional de Informao em Sade (Snis)2 . No entanto, por razes diversas, ainda persiste a sobreposio de iniciativas centrais, que assoberba a rede de servios com atividades de registro, consolidao e transmisso de informaes exigidas para fins tcnicos e administrativos. Como a capacidade de responder a essas demandas reflete as condies vigentes em cada esfera de gesto da rede socioeconmicas, administrativas, tcnico-operacionais , a massa de dados produzida tem qualidade e cobertura muito heterogneas, e a sua interpretao resulta dificultada. Outras fontes de informao disponveis so estudos, pesquisas e inquritos de sade, realizados por iniciativas diversas. Destacam-se os de base institucional e populacional conduzidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), inclusive mediante convnio com o Ministrio da Sade3. H, tambm, levantamentos e estudos especiais promovidos pelo Ministrio junto a instituies de pesquisa do prprio setor, que surgem de iniciativas tcnicas pontuais, sem estarem articulados em um plano compreensivo. A fragmentao existente , ao mesmo tempo, causa e conseqncia da escassa utilizao dos dados disponveis no processo de tomada de decises no setor. Por um lado, faltam condies estruturais objetivas, de ordem poltica e administrativa, para que os gestores da sade priorizem a produo de evidncias pautadas na sistematizao das informaes disponveis, para que nelas baseiem
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Prossional nacional da Representao da Opas no Brasil e membro da Secretaria Tcnica da Ripsa. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que instituiu o SUS. Seu artigo 47 dispe sobre a organizao, no prazo de dois anos, do Sistema Nacional de Informaes em Sade. 3 Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria (AMS) e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) Suplemento Sade, entre outras de interesse para a sade.
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a sua ao. Por outro, as reas tcnicas do setor ainda no buscaram desenvolver metodologias de anlise conjuntural e de tendncias que objetivem as questes de sade de modo a instrumentalizar o processo decisrio, nos planos intra e intersetorial. A resultante inercial que as iniciativas na rea de informao continuam sendo pontuais e insuficientes para influenciar o processo geral da sade, enquanto as decises polticas do setor tendem a seguir outra lgica que no a do uso de informao sistematizada. Constata-se que os principais usurios de dados provenientes dos sistemas nacionais de informao em sade so as instituies acadmicas. Em que pese a relevncia dessa participao at pelas contribuies valiosas para aprimorar os prprios sistemas , cabe considerar que a finalidade principal de tais instrumentos subsidiar a gesto do SUS, o que, todavia, no se efetiva a contento. Outro aspecto a ser destacado a necessidade de melhor o aproveitamento da produo tcnicocientfica em sade, como fonte de conhecimento essencial para embasar aes e polticas pblicas do setor. Avanos recentes no desenvolvimento da Biblioteca Virtual em Sade (BVS) (CENTRO LATINO-AMERICANO E DO CARIBE DE INFORMAO EM CINCIAS DA SADE, [2008?]) abrem novas possibilidades promissoras, como a organizao de fontes de informao para a tomada de decises e o desenvolvimento de metodologias para vincular bases documentais e numricas, provenientes dos sistemas nacionais de informao. Tais reflexes levaram o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) a se entenderem sobre a necessidade de um esforo coletivo para produzir e tornar disponveis informaes apropriadas formulao, gesto e avaliao de polticas e aes pblicas de sade. Resultou a formulao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), instituda, em 1996, por Portaria do Ministro da Sade (BRASIL, 1996) e por Termo de Cooperao com a Opas (BRASIL, 1997). Um estmulo importante foi a Iniciativa Regional de Dados Bsicos em Sade, criada em 1995 pela Opas, visando congregar as suas contrapartes nacionais ao esforo de documentar e difundir informaes sobre a situao de sade e suas tendncias. CONCEPO: PROPSITO, OBJETIVOS E ESTRATGIAS DE AO A iniciativa da Ripsa consiste em apoiar processos de trabalho conjunto envolvendo as instituies nacionais com responsabilidade na produo, na anlise e na disseminao de informaes em sade, tendo em vista a realizao de produtos de interesse comum. No se trata, portanto, de um projeto de investimento, nem de uma estrutura programtica que possa gerar medidas superpostas s atribuies institucionais dos participantes. As idias centrais foram desenvolvidas em conjunto com instituies de atuao estratgica na rea de informao: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi/Funasa), Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/ USP) e Fundao Sistema Estadual de Estatstica e Anlise de Dados do Governo do Estado de So Paulo (Fundao Seade). Concebeu-se um modelo de atuao co-gerenciado pelo Ministrio e pela Opas, no qual as instituies envolvidas compartilham o desenvolvimento de produtos de informao previamente acordados, no pressuposto de que o processo no interfira na dinmica gerencial prpria de cada instituio. A Rede deve funcionar em estilo condominial, cada membro se comprometendo a contribuir, com a prpria expertise, para a execuo de um plano geral de trabalho aprovado pelo conjunto das instituies. O objeto comum a qualificao dos contedos bsicos de informao sobre a situao de sade no pas, e o seu progressivo aperfeioamento. A Rede conduzida por uma estrutura
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colegiada, da qual derivam orientaes estratgicas para a produo tcnica e para a articulao interagencial pretendida. Na concepo da Ripsa, o processo decisrio em sade exige informaes que transcendem os limites da organizao do setor, pela necessidade de considerar os fatores condicionantes e determinantes da sade. As informaes demogrficas, socioeconmicas e ambientais so, em geral, produzidas em outras esferas de governo, vinculadas ao setor de planejamento. Setores como os de educao, previdncia social, trabalho e meio ambiente, entre outros, possuem sistemas prprios de informao que geram insumos importantes para a compreenso da situao de sade e de suas tendncias. Portanto, a intersetorialidade um dos princpios adotados para a composio e a atuao da Rede. A produo tcnica da Rede prioriza a construo de uma base de indicadores, periodicamente atualizada e aperfeioada, que deve estar configurada para fornecer um panorama geral, o mais consistente possvel, sobre a situao de sade e as suas tendncias. Para tal fim, a relao de indicadores deve ser restrita, segundo o conceito de conjunto de indicadores bsicos difundido pela Opas (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2001). Alguns nichos de atuao estratgica da Ripsa foram claramente estabelecidos de incio: construo da matriz de indicadores, como instrumento de unidade ttica para a Rede, propiciando efetivo exerccio do trabalho em parceria; eleio do DATASUS como residncia unificada da base de indicadores, de qualquer origem; definio da fonte produtora de cada indicador, em funo da sua identidade institucional com a temtica tratada; e qualificao dos indicadores segundo atributos comuns, assegurando consistncia e unidade ao conjunto. A construo harmnica da Rede compreende uma sistemtica de trabalho interinstitucional e interdisciplinar bem estabelecida, que rege o desenvolvimento de atividades, produtos e eventos. Essa intencionalidade se viabiliza por meio de processos conjuntos instncias colegiadas, comits, grupos de trabalho criados para reviso e atualizao da matriz de indicadores, para reviso da consistncia e significncia dos dados e indicadores divulgados anualmente, e para a sustentao conceitual e metodolgica dos indicadores. Considerando que a Ripsa pretende atender primordialmente a direo nacional do SUS, o Ministrio da Sade lidera naturalmente o processo, respeitado o princpio de deliberao colegiada, em base consensual, que deve fundamentar a participao na rede institucional. Assim sendo, so integrantes natos da Rede os rgos tcnico-normativos do Ministrio da Sade que atuam em produo, anlise e disseminao de informaes. A parceria com a Opas foi adotada como elemento estratgico para assegurar a estabilidade do processo, pelas credenciais que a instituio possui para mediar um esforo colaborativo dessa natureza. Organismo internacional especializado em sade e solidamente inserido na cooperao tcnica com o Brasil, a Opas exerce mandato conferido pelos pases do continente americano, com a finalidade de promover o desenvolvimento de informaes na rea de sade. Com esses pressupostos, os mecanismos de trabalho colaborativo da Ripsa so operados com recursos definidos em instrumento de cooperao entre o Ministrio da Sade e a Opas, por intermdio de sua representao no Brasil. As instituies integrantes arcam com os custos de suas atividades prprias, podendo a Ripsa participar, por meio de recursos conveniados, do custeio de produtos previstos no seu plano geral de ao.
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ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO Ato normativo especfico do Ministro da Sade dispe sobre a estrutura e os mecanismos operacionais de gesto da Ripsa, sob coordenao do Secretrio-Executivo do Ministrio, encarregado da articulao programtica desta pasta. Em decorrncia de mudanas na direo e nas formas de atuao do Ministrio da Sade, a atuao da Rede tem sido ajustada a novas realidades do quadro institucional, por meio de revises sucessivas da Portaria original. O dispositivo legal vigente (BRASIL, 2006) estabelece que a Ripsa seja integrada: no mbito do Ministrio da Sade, pelos rgos de administrao direta e indireta responsveis pela produo de informaes e pela gesto de polticas nacionais de sade; por outras instituies, governamentais e no governamentais, representativas dos segmentos tcnicos, cientficos, de gesto e de controle social, envolvidas na produo, anlise e disseminao de dados de interesse da sade; e por especialistas de notrio saber e renomada competncia nos temas de interesse da Ripsa. As instituies componentes participam do processo colaborativo comum por meio de seus representantes nos fruns colegiados e nos comits tcnicos que integram a Rede, quais sejam: Oficina de Trabalho Interagencial (OTI) o principal frum colegiado da Ripsa, incumbido do planejamento participativo e da conduo tcnica dos trabalhos, tendo recebido atribuio do Conselho Nacional de Sade de prestar-lhe assessoria especializada (BRASIL, 1998a). A OTI integrada por representantes de instituies que se destacam na produo, anlise e disseminao de dados e informaes nacionais de interesse para a compreenso da situao de sade (listagem no Anexo). Ela deve se reunir ao menos duas vezes por ano, para deliberar sobre o andamento dos trabalhos e aprovar a pauta de aes e produtos propostos pelo secretariado da Rede para o perodo seguinte. Entre 1996 e maro de 2006, foram realizadas 13 reunies da OTI, cujo teor completo est disponvel nos relatrios das reunies realizadas. Comits de Gesto de Indicadores (CGI) Tm a responsabilidade de aperfeioar continuamente as bases de dados, mediante anlises e adequaes peridicas. Esto correlacionados s seis categorias de indicadores adotadas na matriz da Ripsa, e foram constitudos para potencializar a participao das instituies, segundo as suas afinidades temticas. Cada um deles coordenado pela instituio que, por deliberao da OTI, foi considerada mais representativa do conjunto, a saber: demogrficos (IBGE), socioeconmicos (Ipea), mortalidade (Faculdade de Sade Pblica/USP), morbidade e fatores de risco (Secretaria de Vigilncia em Sade/MS), recursos (Subsecretaria de Planejamento e Oramento/MS) e cobertura (Secretaria de Ateno Sade/MS). Comits Temticos Interdisciplinares (CTI) So constitudos temporariamente, por proposio da OTI, para aprofundar a anlise de questes metodolgicas e operacionais relacionadas aos produtos da Rede. Sua composio depende do tema tratado, que pode requerer a participao de representantes institucionais e de especialistas convidados. O trabalho de cada CTI precedido da elaborao de um Esquema Bsico ou termo de referncia submetido aprovao da OTI. Conforme a natureza do objeto, a atuao do CTI pode necessitar do apoio de grupos de trabalho ad hoc. O produto final do comit temtico um relatrio de recomendaes que instrumentaliza as deliberaes especficas da OTI, para que sejam implementadas pelo secretariado da Rede e pelas instituies que compem a prpria Oficina de Trabalho. Desde a criao da Ripsa, foram constitudos 16, que abordaram um amplo espectro de questes no campo da informao em sade. Detalhes esto disponveis nos relatrios das reunies. Secretaria Tcnica Consiste de uma equipe designada pelo Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade para apoiar a implementao das atividades e dos produtos da Ripsa, tendo por base o Planejamento Operacional de Produtos (POP), aprovado anualmente pela OTI. A composio da Secretaria Tcnica tem variado muito ao longo do tempo, acompanhando mudanas estruturais e
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funcionais do Ministrio da Sade. A Secretaria Tcnica constitui o cerne do funcionamento da Rede, por sua responsabilidade de promover a viabilizao dos mecanismos para deciso recomendados pela OTI. INDICADORES E DADOS BSICOS (IDB) A Matriz de Indicadores Bsicos da Ripsa apresenta a denominao, a conceituao, o mtodo de clculo, as categorias de anlise e as fontes de dados de cada indicador. Serviu de base um documento do Governo do Canad, que conceituava e qualificava um conjunto de indicadores de sade da comunidade (BERNIER, 1992). Os seguintes critrios foram observados na construo da Matriz: relevncia para a compreenso da situao de sade, bem como de suas causas e conseqncias; validade para orientar decises de poltica e apoiar o controle social do SUS; identidade com processos de trabalho prprios gesto do sistema de sade; e disponibilidade de bases de dados, sistemas de informao ou estudos nacionais. A Matriz instrumentaliza a produo dos Indicadores e Dados Bsicos (IDB), que so consolidados pelo DATASUS, em plataforma eletrnica disponvel na internet, munida de tabulador (TabNet), que facilita o acesso aos usurios (BRASIL, [2004?]). Inicialmente, foram contemplados cerca de 100 indicadores, distribudos nos seis subconjuntos temticos. Esto disponveis, para cada indicador, dados desagregados por unidade geogrfica, grupo etrio, sexo e situao do domiclio (urbana ou rural). Outras categorias de anlise podem estar disponveis para determinados indicadores, como a escolaridade, que se utiliza como proxy da condio social. Uma sntese dos dados correspondentes ao ltimo ano informado publicada em folheto impresso, ilustrado com um tema selecionado anualmente. Para cada indicador h uma Ficha de Qualificao, acessvel na prpria base de dados, que se destina a auxiliar os usurios a compreender o significado dos dados divulgados no IDB. Ela apresenta informaes padronizadas sobre a conceituao, a interpretao, os usos, as limitaes, as fontes, o mtodo de clculo, as categorias de anlise disponveis e sugeridas, e uma tabela interpretada mostrando o uso potencial do indicador. A publicao do IDB teve incio em 1998 (publicao do IDB 1997), em folheto impresso e na internet. Desde 1999, a base de dados pode ser acessada com o recurso do TabNet, e, desde 2001, h dados referentes aos municpios das capitais dos estados. A partir do ano de 2000, o folheto dedicado a um tema de relevncia na sade pblica brasileira, j tendo sido contemplados os seguintes: mortalidade infantil, violncia, sade da mulher, sade do idoso e saneamento. A edio do IDB 2004 recuperou a srie histrica dos indicadores desde o incio da dcada de 1990, conforme a disponibilidade de dados. Alm da base de dados atualizada na internet e do folheto impresso anualmente, o conjunto de indicadores para a sade no Brasil tratado tambm em publicao especfica da Ripsa, que procura integrar todo o contedo do trabalho realizado, assegurando unidade conceitual ao processo (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002b). Esse livro, disponvel em forma impressa e na internet, tem servido de referncia para instituies governamentais e acadmicas interessadas na construo e na anlise de indicadores na rea de Sade.
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OUTROS TEMAS E PRODUTOS DA REDE As recomendaes da OTI para o ano de exerccio so consolidadas no Planejamento Operacional de Produtos (POP) da Ripsa, que discrimina as tarefas e os produtos parciais, bem como as responsabilidades institucionais por sua realizao. Alguns so operacionalizados por comits temticos, que podem ter novos desdobramentos. No decorrer de dez anos, os principais temas tratados pela Ripsa esto indicados a seguir. Uma das primeiras iniciativas da Rede foi analisar questes crticas para compatibilizar bases de dados nacionais sobre morbidade, mortalidade, natalidade e assistncia sade. Daquela iniciativa resultou a proposio de um conjunto detalhado de padres comuns para o registro de categorias mnimas (indivduo, local de assistncia, profissional e evento), que o Ministrio da Sade determinou fossem observadas em todos os sistemas de informao na rea da Sade (BRASIL, 1998b). Divergncias entre as fontes de dados utilizadas no clculo dos indicadores de mortalidade infantil, perinatal e materna, que geravam conflitos de interesse na gesto do SUS em alguns estados brasileiros, foram equacionadas com a criao de um ndice de consistncia dos dados de registro administrativo (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2000b). No caso do Distrito Federal, a soluo do impasse requereu a realizao de estudo de campo promovido pela Ripsa (NOGALES VASCONCELOS, 2003). A heterogeneidade das informaes setoriais atinentes s relaes entre sade, seguro e trabalho foi objeto de anlise interdisciplinar exaustiva, com recomendaes aprovadas na OTI. Entre os produtos gerados, est o estudo detalhado sobre o registro de ocupao e de atividade econmica nos sistemas de informao em sade, realizado por Nobre (2002). No que concerne questo em pauta, foram demandadas medidas do Ministrio da Sade, a serem objeto de implantao progressiva, a partir de resultados em reas-sentinela. A Ripsa atuou na rea de padronizao de registros clnicos, desenvolvendo um conjunto essencial de informaes do pronturio eletrnico do paciente para integrao da informao em sade (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 1999a), baseado em metodologia aberta participao dos interessados, pela internet. Foram igualmente propostas medidas para reformular o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), diante de dificuldades para atender a necessidades diferenciadas de informao nos trs nveis do SUS (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 1999b). Um produto especfico foi o consenso tcnico sobre indicadores de aleitamento materno, em face de divergncias dos dados histricos disponveis (REUNIO SOBRE ALEITAMENTO MATERNO, 1999). Para atender a demandas de capacitao do profissional de informaes em sade, a Ripsa props um programa compreensivo que considerava a vocao das instituies formadoras, segundo tipos de clientela e prioridades temticas, com as respectivas ementas e contedos programticos (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 1998). O programa proposto foi adotado pela rea tcnica do Ministrio da Sade. Uma iniciativa de sala de situao de sade, baseada em experincias municipais que visavam organizar informaes para a gesto e o controle social do SUS, evoluiu, com apoio da Ripsa, para a criao de aplicativo que permite a construo automtica de indicadores a partir dos sistemas nacionais de informao, com parmetros para a sua interpretao preliminar (BUENO, 2005). Atendendo demanda do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, a Ripsa reuniu as principais experincias em anlise de dados espaciais em sade, para unificar conceitos bsicos e organizar demandas comuns ao IBGE e a outros organismos detentores de tecnologia em geoprocessamento.
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Resultaram duas publicaes tcnicas de grande aceitao, que difundiram princpios de orientao aos gestores e profissionais de sade (S CARVALHO; PINA; SANTOS, 2000; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2000a). O aperfeioamento de indicadores de doenas crnicas degenerativas tema de crescente relevncia no SUS foi tratado por comit de especialistas que fez recomendaes para atualizar a matriz da Ripsa (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2002a). A mesma abordagem foi adotada para o tema da sade do idoso, resultando uma matriz especfica de indicadores, acompanhada das fichas de qualificao correspondentes, para anlise dessa questo (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2005). A necessidade de abordagem intersetorial ao tema de acidentes e violncia, por seu impacto sobre a infra-estrutura de servios de sade, levou a uma anlise conjunta dos sistemas de informao existentes nas reas de sade, transporte e justia. Resultaram recomendaes para aperfeioar os indicadores atuais e proposio de matriz ampliada para uso dos profissionais dedicados temtica, com indicadores devidamente qualificados (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE, 2006). Esforos iniciais para promover a anlise de dados da Ripsa tiveram como produto uma publicao em parceria com o Ipea sobre a consistncia dos indicadores para medir e monitorar as desigualdades em sade no Brasil (NUNES et al., 2001). Estudos seguintes (MELLO-JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002; SIMES, 2002; OLIVEIRA; SIMES, 2004), apoiados por outras instituies parceiras, propiciaram informaes teis para o processo decisrio em sade. Subsidiariamente, a iniciativa Ripsa contribuiu para compor informaes sobre o quadro de sade do continente americano (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2002). O tema da desigualdade em sade foi objeto de um comit que aprofundou a anlise de consistncia dos dados disponveis, resultando subsdios para o projeto Atlas de desigualdades em sade no Brasil, de iniciativa do Ministrio da Sade. Com o propsito de induzir o uso da informao no processo decisrio em sade, a Ripsa vem apoiando o Ministrio da Sade para desenvolver um modelo de monitoramento do Plano Nacional de Sade (PNS) (BRASIL, 2005). A partir de indicadores especialmente construdos, pretende-se propor instrumentos de acompanhamento da situao de sade e de gesto do PNS. Informaes sobre sade e ambiente esto dispersas em diversos setores de governo. Um comit intersetorial apoiado pela Ripsa vem tratando de sistematizar contedos sobre a determinao ambiental da sade humana, mediante inventrio dos sistemas de informao e elaborao de texto analtico sobre a situao atual da rea. EVOLUO FUNCIONAL DA REDE A dinmica de trabalho da Ripsa est condicionada ao processo de gesto do Ministrio da Sade. Este fortemente influenciado por freqentes mudanas de natureza poltica, tcnica e administrativa, que costumam gerar novas prioridades e ameaar a continuidade de aes e projetos. Entre 1996 e 2006, o Ministrio da Sade esteve sob a direo de oito ministros de Estado, que deram tratamentos distintos rea de informao, com repercusses significativas sobre as circunstncias de atuao da Secretaria Tcnica da Rede. De forma esquemtica, a evoluo funcional da Ripsa pode ser analisada em cinco fases cronolgicas, que correspondem forma como a Secretaria Tcnica esteve inserida na gesto do Ministrio. No raras vezes, houve necessidade de intermediao dos parceiros institucionais da Rede para que as atividades mantivessem o seu curso.
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A primeira fase corresponde ao perodo de concepo e instituio da Ripsa (19951996), por interlocuo direta da Representao da Opas com a direo do Ministrio da Sade. Essa fase culminou com a realizao das duas primeiras OTIs, que subsidiaram a elaborao dos marcos conceituais da Rede e a sua formalizao por ato ministerial, vinculada Secretaria-Executiva do Ministrio. De 1997 at maio de 2000, a Ripsa passou por uma nova fase, sob a direo de uma Secretaria recm-criada no Ministrio da Sade a Secretaria de Polticas de Sade (SPS/MS) incumbida de conduzir as polticas pblicas nacionais do setor. Num primeiro momento, as aes acordadas na administrao anterior tiveram desenvolvimento, caracterizado pela estruturao operativa da Rede, a formalizao de cooperao com a Opas, a definio das entidades integrantes e a organizao dos primeiros comits temticos. Apesar de mudanas na gesto ocorridas em 1998 e que causaram algum desgaste ao processo, at o final de 1999 foram publicados os dois primeiros IDBs (1997 e 1998) e realizadas quatro reunies da OTI. A situao tornou-se crtica em 2000, quando ocorreu significativa mudana de rumo na SPS/ MS e o modelo gerencial da Ripsa teve de ser adaptado s novas circunstncias. A coordenao da Secretaria Tcnica da Ripsa terminou por ser transferida, informalmente, para o Centro Nacional de Epidemiologia, da Fundao Nacional de Sade (Cenepi/Funasa). Os contratempos iniciais dessa terceira fase que se prolongou at o segundo semestre de 2002 foram compensados pelo valioso apoio da direo do Cenepi atividade tcnica da Rede, ampliando o seu reconhecimento por profissionais de sade de todo o pas. Datam dessa fase as edies de 2001 e 2002 do IDB, alm de importantes publicaes tcnicas sobre qualificao dos indicadores, estudos de desigualdades e anlises sobre a situao de sade. No obstante esses avanos, a disperso de esforos em aes pontuais e a informalidade do comando comprometeram o desenvolvimento da Ripsa na sua concepo original, como estratgia interinstitucional direcionada para contribuir na gesto do setor Sade. Esse rumo veio a ser retomado em meados de 2002, quando a nova direo do Ministrio recomps a subordinao ao Secretrio- Executivo (BRASIL, 2002). Com essa medida, a Ripsa entrou em sua quarta fase, enfatizando a rearticulao do apoio interno do Ministrio e a participao do DATASUS, que estava retrada (OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 2002). No entanto, a administrao federal sofreu profundas mudanas no incio de 2003, que incluram a reformulao da estrutura orgnica e funcional do Ministrio da Sade. A nova gesto retomou a discusso da poltica nacional de informao em sade, nos termos idealizados com a criao do SUS. Pretendia-se conduzi-la por meio de uma rea de Informao e Informtica do SUS (AII-SUS), que incluiria o DATASUS. Aps alguns meses de aproximao, a Secretaria Tcnica da Ripsa foi recomposta e a sua pauta de trabalhos ajustada ao novo contexto institucional, no plano da OTI (OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 2003). Concluiu-se o IDB-2003 e foi formulado um novo planejamento de produtos, com recursos vinculados. Como a AII-SUS no chegou a ser estruturada, as dificuldades administrativas internas se avolumaram, at a sua desativao por novas mudanas administrativa, no incio de 2004. O comando da rea de informao ficou centralizado no DATASUS, resultando que a Secretaria Tcnica da Ripsa esteve dependente desse rgo, at o segundo semestre de 2005. O DATASUS no deu continuidade poltica de informao e informtica, nem tratou de desenvolver o Sistema Nacional de Informao em Sade (Snis) previsto na legislao do SUS. Manteve-se como prestador de servios e gestor de tecnologia informtica, sem maior vnculo aos objetivos e ao processo da Ripsa. Ressalve-se, porm, que os mecanismos de funcionamento da Rede continuaram atuantes em todo o perodo (OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 2004a) e as atividades puderam ser intensificadas durante o segundo semestre de 2004, num clima de revitalizao das parcerias institucionais (OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 2004b). At que, no incio de 2005, novas mudanas na
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Secretaria-Executiva do Ministrio arrefeceram o processo, ao que se seguiu nova substituio de toda a direo do Ministrio da Sade. O arranjo funcional decorrente sinalizou uma nova fase para a Ripsa, na qual ela se situa atualmente. Desta vez, a Secretaria Tcnica foi vinculada a uma assessoria especial de informaes do Gabinete do Secretrio-Executivo, que, a partir de dezembro de 2005, retomou com determinao as atividades da Rede. Entre as medidas tomadas, destacam-se a atualizao da Portaria ministerial de criao da iniciativa, a recomposio da Secretaria Tcnica, a convocao da OTI, a retomada da produo do IDB-2005, a elaborao de um plano de ao estratgica, e a organizao de evento comemorativo dos dez anos da Rede. Este ltimo expressou o reconhecimento do esforo realizado e da necessidade de apoiar a sua continuidade. As perspectivas atuais compreendem a consolidao dos ganhos obtidos na trajetria da Ripsa, sobretudo a produo dos Indicadores e Dados Bsicos (IDB), como elemento integrador do processo e fundamento de sua produo analtica. Novas linhas de atuao devero estar voltadas primordialmente para: a) desenvolver padres de representao da informao em sade que propiciem a interoperabilidade dos sistemas e a interpretao das informaes; b) desenvolver metodologias de anlise de informao e de elaborao de informes executivos para subsidiar processos decisrios no SUS; c) fomentar a utilizao, na esfera estadual, da estratgia de trabalho interinstitucional adotada na RIPSA; d) inserir a Ripsa na Biblioteca Virtual em Sade (BVS), com apoio de tecnologias que integrem fontes de informao e indicadores de sade. DISCUSSO A Ripsa uma experincia que se baseia na realidade evolutiva do setor brasileiro de sade, nas ltimas dcadas, e em como nele se inserem as formas de organizao, produo e uso de dados e informaes. Trata-se de uma iniciativa aplicada s circunstncias muito peculiares ao Brasil e, como tal, deve ser estudada e refletida. O relato apresentado teve por inteno auxiliar a compreenso dos complexos processos institucionais que interferem no desenvolvimento de um trabalho dessa natureza. Desde os programas federais de sade institudos na primeira metade do sculo XX com atribuies executivas especficas, o setor Sade tem tido dificuldades para desenvolver um modelo de organizao que concilie o voluntarismo da direo central com a necessidade de atender s peculiaridades de um pas imenso, diversificado sob qualquer ponto de vista e que, embora marcado historicamente pelo centralismo, fez opo poltica pelo regime federativo. Apesar da descentralizao instituda a partir de 1990, as iniciativas federais continuam a determinar prioridades nas demais esferas de gesto. Persistem tambm empecilhos para que essas iniciativas sejam convergentes dentro de um plano operativo comum. Desafio talvez maior seja inserir as aes de sade em um programa intersetorial de governo, para que os fatores determinantes da sade sejam abordados na sua integralidade. inegvel que o uso eficiente da informao pode contribuir decisivamente para mudar a forma de gesto do setor Sade, fornecendo evidncias para a definio de prioridades, pautando a alocao de recursos, sugerindo aes sinrgicas para o mesmo objetivo, identificando interfaces para o planejamento intersetorial, monitorando projetos e atividades, avaliando resultados, e difundindo informaes entre diferentes categorias de usurios. Mas, em que pese a abundncia de dados, disponveis em bases nacionais e em sistemas de informao que proliferam na administrao pblica, o seu aproveitamento integral apresenta importantes limitaes de ordem prtica. Os dados de registro contnuo se acumulam em tal volume e exigem tamanha complexidade de depurao e anlise, que os sistemas de informao se tornam mais atrativos para outros fins, como o uso acadmico. Uma soluo alternativa a realizao de inquritos de sade que produzam in-
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formaes gerenciais. Mas tambm eles carecem de um planejamento geral de necessidades e de recursos, que estabelea os seus limites e o seu carter complementar aos registros administrativos. O melhor cenrio possvel para equacionar essas questes seria um modelo de gesto pblica voltado para a tomada de decises baseadas no uso da informao, em perspectiva de longo prazo. Nesse caso, a premncia das demandas polticas conduziria, certamente, racionalizao dos sistemas e bases de dados para atender s necessidades da gesto. Contudo, este cenrio pouco realista, tanto por razes culturais quanto pelas circunstncias polticas que condicionam a transitoriedade da gesto, impelindo-a busca de resultados imediatos e de impacto na opinio pblica. natural, portanto, a pouca disposio dos gestores para empreender um processo to trabalhoso e de alcance pouco perceptvel pelo conjunto da sociedade, alm de envolver interesses vinculados a sistemas, bases de dados e tecnologias. A Ripsa surgiu como um modelo alternativo para enfrentar esse desafio. Ela busca mobilizar os recursos tcnicos existentes nas instituies para produzir, por aproximaes sucessivas, subsdios que motivem os gestores de sade a usar as informaes. Abstendo-se de interferir nos processos organizativos institucionais, ela focaliza os interesses que lhes so comuns e, em torno deles, procura definir objetivos e produtos a serem alcanados de forma coletiva. A construo do IDB um objetivo muito claro nessa estratgia, com a motivao adicional de estar inserido num propsito internacional. O carter inovador da Ripsa foi apontado numa anlise sobre a forma de cooperao da Opas no Brasil, que destacou a sua concepo orgnica, o processo de implementao e a sustentabilidade da iniciativa (MENDES,1998). Na mesma linha, o Escritrio Central da Opas diferenciou a Ripsa de outras experincias afins na Amrica Latina, citando-a como:
um dos exemplos institucionalizados mais bem-sucedidos de consenso, padronizao, coleta, coordenao e disponibilidade de indicadores e informao a diversos tipos de usurios, com acesso Internet [...] aglutinando instituies nacionais com responsabilidade na produo e anlise de dados de sade (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2004).
Nos ltimos anos, alguns pases da Amrica Latina tm procurado, por iniciativa prpria, inspirarse nesse modelo. O mrito maior da Ripsa o seu processo de trabalho participativo, consubstanciado na oferta de um produto finalstico de utilidade e qualidade reconhecidas, o IDB. Por isso, a Rede tem se mantido ativa e atuante h dez anos, mesmo em meio a dificuldades que, por vezes, ameaam a sua subsistncia. Fator importante de sucesso foi a adeso inicial de um grupo seleto de representantes institucionais, profissionalmente reconhecidos e perseverantes, na construo de um ambiente de trabalho que prioriza o cumprimento de objetivos e metas, sendo capaz de contornar constrangimentos que ponham em risco a legitimidade do processo. A Ripsa est fundamentada no consenso entre instituies que, na prtica comum, tendem a circunscrever-se aos prprios objetivos. Por isso mesmo, sua dinmica respeita o ritmo dos parceiros, evitando fazer presses que possam eventualmente retrair a participao de algum deles. Seu princpio a continuidade de esforos, mantendo em perspectiva propostas que podem ter viabilidade de execuo em momento mais oportuno. Diante dos percalos apontados e das caractersticas do prprio modelo, no de estranhar que a Ripsa, ao longo de uma dcada, ainda no tenha se engajado totalmente ao processo decisrio da sade, a no ser contribuindo em questes pontuais, a exemplo da normalizao de padres de registro nos sistemas de informao em sade. A instabilidade da gesto nacional do SUS refreia, por vezes abruptamente, o processo de trabalho, em momentos de maior impulso e velocidade. Mas essa prpria instabilidade que justifica a criao da Rede e a sua manuteno.
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A Ripsa no poderia funcionar sem o concurso de bases slidas no Ministrio da Sade, rgo ao qual se destinam, essencialmente, os produtos previstos. O IDB, por exemplo, no teria viabilidade, nem legitimidade, sem a contribuio dos rgos tcnicos no Ministrio. So os tcnicos permanentes do quadro do DATASUS que carregam nos ombros a construo e a publicao dos indicadores, fazendo as gestes necessrias junto aos rgos produtores. Outros so igualmente importantes, por sua natureza normativa e fomentadora de iniciativas no SUS, bem como pela competncia tcnica em temas especficos. Dentre tais instncias, se destaca a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), que vem cumprindo misso institucional convergente com o propsito da Ripsa, de analisar a situao de sade. As parcerias externas constituem o sustentculo da Rede, pela continuidade da representao de instituies estveis tcnica e administrativamente, que tm interesse na disponibilidade de informaes confiveis. Esses parceiros aportam viso crtica a processos e produtos, sob ticas distintas e complementares, governamentais e acadmicas. Seus posicionamentos tm peso na gesto da sade, asseguram rigor tcnico aos procedimentos e do o tom de moderao em momentos de impasse. Um dos pressupostos da Ripsa a viso intersetorial, assegurada por instituies como o IBGE, o Ipea e a Fundao Seade. A Opas tem parcela de responsabilidade importante na conduo da Ripsa, desde a formulao da proposta, as gestes iniciais para institu-la, e o desenvolvimento do modelo de cooperao inovador. Valendo-se de sua condio de entidade neutra, com longa tradio no pas e distanciada dos processos poltico-administrativos nacionais, a Opas tem contribudo na administrao dos recursos vinculados, na articulao com novas autoridades para assegurar a continuidade programtica, no apoio Secretaria Tcnica e demais instncias organizativas, e na documentao tcnica da Rede. Na fase inicial e em momentos crticos, a Opas aportou recursos prprios para viabilizar os produtos da Rede. A relevncia da Ripsa transparece no trato de temas polmicos, como a seleo das fontes de dados para determinado indicador, a interpretao dos valores encontrados, as limitaes dos dados produzidos e a preciso do mtodo de clculo. A Rede conseguiu formar consenso sobre uma questo to sensvel como a seleo dos dados de mortalidade infantil para cada estado. Divergncias sobre dados provenientes de fontes distintas tm tido encaminhamento satisfatrio, inclusive por meio de investigaes operacionais colaborativas, promovidas pela Ripsa. Esses aspectos so transcendentes para melhorar a disponibilidade, a qualidade e a compreenso dos dados relativos sade no Brasil, inclusive para comparaes internacionais. Os informes e relatrios de reunies realizadas no mbito da Ripsa, durante dez anos, registram a participao de aproximadamente 450 tcnicos, que estiveram presentes nas OTIs, na Secretaria Tcnica, e nos CGIs. Um nmero surpreendente, considerando que representavam cerca de 40-50 instituies. Embora esse fato reflita, em parte, a rotatividade dos profissionais nos rgos de sade sobretudo na estrutura do Ministrio ele indica, tambm, a disseminao dos valores da Ripsa entre os tcnicos do setor. Destaque-se tambm a produo acadmica que faz referncia Ripsa. Um levantamento preliminar, realizado pela internet4, encontrou 79 citaes Rede entre 1999 e 2005, constantes em artigos publicados (39), dissertaes de mestrado (11), teses de doutorado (6), trabalhos apresentados em congressos (6), livros (4), encontros tcnicos da rea de sade (3), manuais tcnicos (2), propostas de trabalho (2), material de cursos (2), portaria do Ministrio da Sade (1), oficina de trabalho (1), monografia (1) e apostila (1). Em concluso, a Ripsa apresenta uma potencialidade que, pelas circunstncias do seu desenvolvimento, ainda no pde ser integralmente explorada. O momento atual favorece algumas linhas prioritrias de atuao, como o desenvolvimento de novos processos de anlise da situao de sa4
Ver www.scholar.google.com/scholar?hl=pt-BR&Ir=&q=ripsa&btnG=Pesquisar&Ir. Considerar a subenumerao de resultados, pelas caractersticas do instrumento.
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de, que poder induzir a interao objetiva com os gestores, outros setores de governo e a sociedade em geral. O envolvimento das instncias estaduais do SUS ser fundamental para que os gestores municipais priorizem a qualidade dos dados de registro e o uso da informao na prestao de servios de sade. REFERNCIAS BERNIER, Lorraine (Coord.). National Health Information Council: Users Guide to 40 Community Health Indicators. Quebec: Canada Health and Welfare, 1992. BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 279, de 6 de maio de 1998. Braslia, 1998a. ______. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Indicadores e Dados Bsicos Brasil 2004: IDB-2004. [2004?]. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2004/matriz.htm>. ______. Ministrio da Sade; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Opas). Oitavo Termo Aditivo ao Acordo Bsico n 4, firmado em 25. 7.97. Braslia, 1997. ______. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade: um pacto pela sade no Brasil. Braslia, 2005. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 495, de 10 de maro de 2006. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 mar. 2006. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.919, de 22 de outubro de 2002. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 23 abr. 2002. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.390, de 11 de dezembro de 1996. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 abr. 1996. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.847, de 25 de novembro de 1998. Braslia, 1998b. BUENO, H. Utilizao da Sala de Situao de Sade no Distrito Federal. Braslia: Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade, 2005. CENTRO LATINO-AMERICANO E DO CARIBE DE INFORMAO EM CINCIAS DA SADE (Bireme). Biblioteca Virual em Sade. [2008?]. Disponvel em: <www.bireme.br/>. GOOGLE acadmico. [2008?]. Disponvel em:<www.scholar.google.com>. MELLO-JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D.; LAURENTI, R. A sade no Brasil: anlise do perodo 19961999. Braslia: Opas, 2002. MENDES, E. V. Integrao e Inovao: o Processo de Cooperao Tcnica da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil, entre 1995 e 1998: Ripsa. Braslia: [s.n.], 1998. NOBRE, L. Estudo referente utilizao da Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) e da Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE) nos Sistemas de Informao em Sade. Braslia: [s.n.], 2002. Mimeografado. NOGALES VASCONCELOS, A. M. Aperfeioamento das estatsticas de nascimentos e bitos no Distrito Federal: cobertura e qualidade das informaes. Braslia: [s.n.], 2003. Mimeografado. NUNES, A. et al. Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento. Braslia: Opas, 2001. OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 9., 2002, Braslia. Relatrio executivo... Braslia: Ripsa, 2002. 18-19 de novembro de 2002. Mimeografado.
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OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 10., 2003, Braslia. Relatrio executivo... Braslia: Ripsa, 2003. 23-24 de outubro de 2003. Mimeografado. OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 11., 2004, Braslia. Relatrio executivo... Braslia: Ripsa, 2004a. 20-21 de maio de 2004. Mimeografado. OFICINA DE TRABALHO INTERAGENCIAL, 12., 2004, Braslia. Relatrio executivo... Braslia: Ripsa, 2004b. 9-10 de dezembro de 2005. Mimeografado. OLIVEIRA, A. T.; SIMES, C. C. Perfil dos municpios com informao precria sobre os eventos vitais. Rio de Janeiro: [s.n.], 2004. Mimeografado. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Opas). Avaliao de dez anos da Iniciativa Regional de Dados Bsicos em Sade: Documento CD45/14: 45 Conselho Diretor, 56 Sesso do Comit Regional. Washington, 2004. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS). Indicadores de Salud: elementos bsicos para el anlisis de la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico, [S.l.], v. 22, n. 4, p. 1-5, 2001. ______. La Salud en las Amricas. ed. 2002. Brasil/Washington, 2002. v. 2. (Publicacin Cientfica y Tcnic, n. 587). REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE (Ripsa). Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Acidentes e Violncia: relatrio final. Braslia, 2006. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Anlise de dados espaciais em sade: sistemas de informao geogrfica e a gesto da sade no municpio. Braslia, 2000a. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Capacitao do profissional de informaes: Programa nacional de capacitao do profissional de informaes e informtica em sade. Rio de Janeiro, 1998. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Doenas crnicas degenerativas: relatrio de concluso. Braslia, 2002a. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Mortalidade e Natalidade: Grupo de Trabalho ad hoc: relatrio final. Braslia, 2000b. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Padronizao de registros clnicos: conjunto essencial de informaes do pronturio para integrao da informao em sade: recomendao final do CTI, 1999a. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Sade do Idoso: relatrio final. Braslia, 2005. Mimeografado. ______. Comit Temtico Interdisciplinar (CTI). Sistema de vigilncia alimentar e nutricional: Informe final. Braslia, 1999b. Mimeografado. ______. Indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia: Opas, 2002b. REUNIO SOBRE ALEITAMENTO MATERNO, 1999, Braslia. Anais... Braslia: Opas, 1999. Mimeografado. S CARVALHO, M.; PINA, M. F.; SANTOS, S. M.. Conceitos bsicos de sistemas de informaes geogrficas e cartografia aplicados sade. Braslia: Opas/Ministrio da Sade, 2000. v. 1, 124 p. SIMES, C. C. S. Perfis de sade e de mortalidade no Brasil: uma anlise de seus condicionantes em grupos populacionais especficos. Braslia: Opas, 2002. 141 p.
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ANEXO INSTITUIES QUE INTEGRAM A OTI (2006) Secretaria-Executiva/MS: Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO) Coordenao-Geral de Documentao e Informao (CGDI) Secretaria de Vigilncia em Sade/MS Secretaria de Ateno Sade/MS Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Secretaria de Gesto Participativa Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Agncia Nacional de Vigilncia em Sade (Anvisa) Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Vice-Presidncia de Ensino Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (CICT) Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) Representao no Brasil Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) Faculdade de Sade Pblica (USP) Fundao Seade/SP Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) Associao Brasileira de Estudos Populacionais (Abep) Instituto de Sade Coletiva/UFBA Ncleo de Estudos de Populao (Nepo/Unicamp) Instituto de Medicina Social/UERJ Universidade de Braslia (UnB) Universidade Catlica de Braslia
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Consideraes Finais
Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, o Brasil vem realizando avanos em relao descentralizao da gesto para os estados e os municpios. Por tal razo, os sistemas de informao vm se adequando a essa realidade. A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) se baseia nessa realidade evolutiva do setor brasileiro de sade e em como nele se inserem as formas de organizao, produo e uso de dados e informaes. O processo de trabalho participativo da Rede, consubstanciado na oferta de um produto finalstico de utilidade e qualidade reconhecidas, o IDB, e o trato de temas polmicos so transcendentes para melhorar a disponibilidade, a qualidade e a compreenso dos dados relativos sade no Brasil, inclusive para comparaes internacionais. Os sistemas de informao, mesmo aqueles que originalmente no tenham sido elaborados para vigilncia epidemiolgica, como o SIH, fornecem importantes contribuies para a avaliao da situao de sade, dos diversos municpios brasileiros. Os artigos apresentados nesta publicao demonstram os esforos realizados pelo Brasil no aprimoramento de seus sistemas de informao em sade, seja na busca da melhoria da qualidade dos dados, por meio da implementao de rotinas de crticas dos dados, ou na disponibilizao das informaes e indicadores. Iniciativas municipais, como a descrita pelo Sinan em So Paulo para digitar as declaraes de nascidos vivos nas prprias unidades de sade agilizam a produo de informaes, contribuem para o aprimoramento dos dados, alm de reduzir as eventuais subnotificaes. Diversos fatores foram identificados como importantes para a contribuio da melhoria da qualidade dos dados. O artigo sobre o SIM destaca o investimento realizado na informatizao e na qualificao de profissionais envolvidos com o sistema e as intervenes junto a cartrios de registro civil, a cemitrios clandestinos, a profissionais e a instituies hospitalares e a institutos mdico-legais. O artigo referente ao SIH destaca a evoluo dos aplicativos disponveis para a tabulao e a anlise dos dados. A caracterstica do sistema de sade brasileiro, com gesto descentralizada, impulsionou as iniciativas do Ministrio da Sade na elaborao de ferramentas que auxiliem os gestores nas diferentes esferas de governo a obter as informaes conforme sua necessidade. Esse processo de municipalizao da sade tem facilitado um maior envolvimento dos gestores locais na melhoria da captao dos dados e na utilizao das informaes no mbito local. Desde a elaborao deste projeto, at a sua publicao, iniciativas relevantes foram realizadas. Merece destaque a elaborao de uma nova verso do Sinan que, implantada em janeiro de 2007, ao final do ano alcanou aproximadamente 80% dos municpios. O Sinan Net permite a digitao pela internet dos formulrios de notificao, possibilitando a produo de informao para a anlise em nveis cada vez mais descentralizados do sistema de sade. A descentralizao, no mesmo ano, do processamento do SIH-SUS e do seu financiamento tambm deve ser ressaltada. Essas mudanas permitiram uma reduo no tempo necessrio para a obteno da informao aps a ocorrncia do evento. Diversos artigos abordaram a ainda existente fragmentao dos sistemas de informao em sade. Buscando atenuar esse problema, em janeiro de 2008 foi implantada a Tabela Unificada de Procedimentos, que, sendo utilizada pelo SIA-SUS e SIH-SUS, visa construo de um sistema unificado de informaes sobre assistncia sade. Nesse perodo tambm se obteve a consolidao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade (CNES), que, implantado em 2005, teve sua cobertura bastante ampliada. Contribui bastante para o sucesso desse sistema a exigncia realizada pela Agncia Nacional de Sade s operadoras de sade suplementar do cadastramento dos estabelecimentos de sade a elas credenciados.
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Os artigos relacionam alguns pontos fortes que merecem destaque nos sistemas. Dentre eles, a completude dos dados no Sinasc, alm da excelente qualidade de algumas variveis, como sexo, tipo de parto e peso ao nascer. Iniciativas bem-sucedidas, que contriburam para dar sustentabilidade aos sistemas, podem servir de alerta para novas implantaes. Dessas iniciativas destacam-se: a) a obrigatoriedade de apresentao da Declarao de Nascidos Vivos para efetuar o registro no cartrio; b) a existncia de fonte de financiamento assegurada nos trs nveis de gesto para a operao do Sinasc; c) a padronizao das variveis do Sinasc e do SIM. O artigo sobre o SIM relaciona alguns avanos significativos no sistema: a) aumento da cobertura de forma contnua a partir do ano de 2000 o SIM notifica mais bitos do que o registro civil; b) melhoria da qualidade da informao reduo dos percentuais de bitos por causas mal definidas de 21,5%, em 1980, para 13,3%, em 2003; c) maior agilidade no processamento dos dados e na disponibilizao da informao, alm de um controle mais rigoroso da consistncia de dados programas de crticas e de seleo da causa bsica do bito (SCB). Um destaque na disseminao das informaes foi a produo dos programas TabWin e TabNet, que possibilitam a tabulao das informaes de forma amigvel e rpida, inclusive por meio da internet; d) medidas de qualificao do sistema como busca ativa de bitos, implantao de comits de investigao de bitos e outras estratgias implementadas devido descentralizao do sistema e responsabilizao do gestor local. Entretanto, os pontos fracos ressaltados nos artigos indicam que etapas ainda devem ser cumpridas para se alcanar os objetivos do SUS. Dentre eles, destaca-se a compatibilizao entre as bases de dados, identificados nos artigos referentes ao Sinasc, SIM e DATASUS. Iniciativas tm sido realizadas pelo DATASUS para disponibilizar informaes das distintas bases, por meio das ferramentas disponveis, como o TabWin, TabNet e do Caderno de Informaes em Sade, buscando reduzir esses problemas. O Sinasc ainda apresenta problemas de cobertura de eventos nas regies Norte e Nordeste, principalmente nas reas rurais e mais distantes dos servios de sade, apresenta pequeno nmero de rotinas de controle de qualidade, e h superposio das informaes em diferentes sistemas de informao (hospitalar e mortalidade). O artigo relativo ao SIH tambm relata problemas de cobertura nesse sistema, devido, entre outras razes, ao teto financeiro. O SIM ainda apresenta baixa qualidade da declarao da causa da morte pelos mdicos. Os recursos nos estados e municpios para desenvolvimento do sistema so escassos e h grande rotatividade e falta de qualificao de profissionais para operarem o sistema. As regies Norte e Nordeste ainda apresentam elevado percentual de bitos mal definidos. Os estudos aqui relacionados sugerem aes para o aprimoramento dos sistemas: o preenchimento eletrnico do Sinasc nas unidades de sade; a consolidao de dados no nvel da unidade e do municpio; a flexibilizao do sistema, permitindo que os municpios e estados incorporem mdulos especficos segundo suas necessidades regionais, mas que garantam o padro nacional; o aumento da conectividade e da integrao com outros sistemas do SUS, evitando-se a superposio e duplicao de informaes nos sistemas; e a criao de mecanismos de capacitao no uso como ferramenta de vigilncia epidemiolgica por profissionais de municpios e estados. Tanto o Sinasc como o SIH apontam que a incluso de outras variveis aprimorariam as anlises relativas aos servios prestados ou s caractersticas da populao coberta/atendida.. A capacitao continuada dos representantes do controle social foi ressaltada como uma importante contribuio para o aprimoramento da atuao desse setor do SUS. O paper sobre o DATASUS sugere uma ampliao dos meios de distribuio da informao, que poderia ser alcanada por meio da utilizao de meios mais modernos tecnicamente, ainda no utilizados, e de um melhor aproveitamento daqueles j utilizados.
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Esse mesmo documento relata que a instituio disponibiliza um grande volume de informaes, percorrendo todo o ciclo de vida do cidado, desde informaes relativas ao nascimento, aos atendimentos ambulatoriais e hospitalares, de vigilncia epidemiolgica, de agravos e de mortalidade. Ressalta que, em um pas com as dimenses territoriais do Brasil, fazer chegar a cada uma das instncias do SUS as informaes produzidas pelos diferentes sistemas seria mais difcil sem as ferramentas desenvolvidas pelo DATASUS, principalmente pela internet. Entretanto, ainda persiste no pas uma iniqidade na infra-estrutura e de comunicao. A maioria das unidades assistenciais e das secretarias municipais de sade no contam com estrutura adequada s suas necessidades. A rede de comunicao tambm deficitria, sendo que, em muitos municpios, o acesso internet s conseguido por meio da discagem telefnica de longa distncia. Essa limitao considerada no desenvolvimento das aplicaes e dos recursos disponveis no stio do DATASUS, possibilitando que usurios menos privilegiados em termos de acesso internet possam obter as informaes necessrias para o desenvolvimento de seu trabalho. As informaes e indicadores disponveis tm sido bastante utilizados para estudos epidemiolgicos, para estudos de avaliao da qualidade dos servios e para estudos de avaliao de polticas setoriais pblicas, contribuindo assim para o fortalecimento do SUS. No ano de 2005, foram realizadas em torno de trs milhes de execues do tabulador de dados disponvel no stio (TabNet), e uma pesquisa realizada por um software de busca na internet apresentou 1.800 citaes ao DATASUS, como fonte de dados para publicaes cientficas e 79 citaes Ripsa. O volume 2 desta publicao apresenta a viso dos gestores e de representantes do controle social em relao ao uso dos sistemas.
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Equipe Tcnica
Coordenao do projeto Claudia Risso de Arajo Lima Jos Antonio Escamilla Cejudo Otaliba Libnio de Morais Neto Vinicius Pawlowski Queiroz Coordenao da pesquisa Francisco Viacava Clia Leito Ramos Organizao Claudia Risso de Araujo Lima Vinicius Pawlowski Queiroz Colaboradores Carla Magda Allan Santos Domnguez Carlos Dias Leal Claudia Risso de Arajo Lima Daniela Schoeps Da M. T. Carvalho Ezequiel Pinto Dias Francisco Lois Gonzalez Gizelton Pereira Alencar Haroldo Lopes dos Santos Joo Baptista Risi Jnior M. Helena P. de Mello Jorge Mrcia Elizabeth Marinho da Silva Marcia Furquim de Almeida Mauricio Pereira Nilo Sylvio Costa Serpa Pedro Luiz Tauil Ruy Laurenti Sabina L. Davidson Gotlieb Wayner Vieira de Souza
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Elaborao e anlise das entrevistas lvaro Nascimento Csar Favoreto Mnica Senna Rosngela Caetano Vera E. Pepe Willer B. Marcondes Silvana Gonalves de Paula Apoio financeiro Projeto desenvolvido com apoio da U.S. Agency for International Development (Usaid) e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Projeto Usaid Program in Infectious Diseases, Maternal/Neonatal, Health Information and health Reform, produto do pacote 4: Sistemas de Informao em Sade, nmero: LAC-G-00-04-00002, Grant number: 002108
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, janeiro de 2009 OS 0018/2009
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Experiencia de Sistemas de Informação No SUS Volume 1

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MINISTRIO DA SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ

A experincia brasileira em sistemas de informao em sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Sul Exponencial (Norte) Exponencial (Sudeste) Exponencial (Centro-Oeste)

Norte Sul Exponencial (Nordeste) Exponencial (Centro-

Nordeste Centro-Oeste Exponencial (Sudeste)

Sudeste Exponencial (Norte) Exponencial (Sul)

Fonte: SVS-Sinasc/ IBGE. * TBN=Taxa Bruta de Natalidade por 1000 NV.

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

5 Ver Sinasc (2002). Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359A1B378C5D0E0F359G22HIJd5L25M0N&VInclude=../site/infsaude.php&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>.

Tabela 4. Proporo de no-preenchimento, segundo variveis e regies. 1997 e 2003

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

ANEXOS Anexo A Declarao de Nascido Vivo

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Anexo B Fluxo de Distribuio do Documento Padro

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA CENEPI

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE SES

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

Obs.: quando no existirem Dires (Diretoria Regional de Sade) ou equivalentes.

Anexo C Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Hospitalares

DN1 VIA 2 VIA 3 VIA

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Anexo D Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Domiciliares

DN1 VIA 2 VIA 3 VIA

Anexo E Fluxo da Informao Declarao de Nascido Vivo Partos Domiciliares

DN1 VIA 2 VIA 3 VIA

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes Fiocruz/Recife. Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS.

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH-SUS

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz continuao

1987 1988 (maio) 1988 (outubro) 1990

Fonte: Levcovitz e Pereira (1993).

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Adaptado de Gomes (2005).

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Tabela 1. AIH Rejeitadas por Crticas do Sistema e No Pagas Brasil, 1995

Nmero de AIH Rejeitadas e No Pagas

Quadro 3. Nmero de internaes registradas pelo SIH

Quantidade de AIH (milhares)

Fonte: DATASUS. Site <http://www.datasus.gov.br>. Consultado em maro de 2006.

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Fundao Oswaldo Cruz

Fonte: DATASUS. Site <http://www.datasus.gov.br>. Consultado em maro de 2006.

Fonte: DATASUS. Site <http://www.datasus.gov.br>. Consultado em maro de 2006.

SIH-SUS Normal Cesreo

% SIH / Sinasc Normal Cesreo