GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL FUNDAO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL PR-REITORIA DE EXTENSO, CULTURA E ASSUNTOS

COMUNITRIOS DIVISO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITRIOS QUESTIONRIO SOCIOECONMICO PROGRAMA DE ASSISTNCIA ESTUDANTIL PAE/UEMS/2012 Edital n 007/2012- PAE- PROEC/UEMS INFORMAES SOBRE O ALUNO 1.1 IDENTIFICAO: Assinale a modalidade para a qual esta concorrendo? (se residir separado de seus pais/tutores//equivalentes poder concorrer nas 3 modalidades) ( ) Bolsa Permanncia ( ) Auxlio Alimentao ( ) Auxlio Moradia Nome: Curso: Unidade: Srie: Perodo:

Estado civil: J foi beneficiado com bolsa/auxlios nos anos anteriores? ( ) no ( )sim Quais?..................................................Quantas vezes?.................................................. Motivo da perda do beneficio?...................................................................................... Pai: Filiao: Me:

Endereo do aluno, (caso resida separadamente dos pais) Rua/av: Bairro: Fone: Cidade: Cel:

E-mail: Endereo da cidade onde o aluno e pais ou responsveis residem: Rua/av: Bairro: Fone: Cidade: Cel: No cotista ( ) Cotista negro ( )

Possui alguma deficincia? ( ) no ( ) sim Qual?...............................................

Cotista indgena ( )

Dos auxlios abaixo relacionados, classifique-os de acordo com a importncia aqueles que, melhor contribuiriam para a sua permanncia na UEMS. Utilize o numero 1 para o de maior importncia, e assim sucessivamente. ( ) Auxilio alimentao ( ) Assistncia a sade ( ) Auxilio transporte ( ) Creche ( )Cultura ( ) incluso digital (laboratrios comunitrios da UEMS) ( ) Apoio pedaggico (apresentao de trabalhos em eventos, cotas para cpias,)

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL FUNDAO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL PR-REITORIA DE EXTENSO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITRIOS DIVISO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITRIOS 1.2 SITUAO DE SADE DO ALUNO:

Voc tem problemas de sade?

) no

) sim

Qual o seu problema de sade?

De quanto sua despesa mensal referente ao seu problema de sade? R$ 1.3 SITUAO ECONMICA: 1.3.1 SITUAO HABITACIONAL: Voc reside com: Com famlia (pais, irmos, agregados) ( Pensionato ( ); Individualmente ( ) ; ) Outra situao especifique ( ); Com famlia (cnjuge, filhos) ( ); Com parentes ( Repblica ( ); )

Especificar o nome dos moradores , incluindo o acadmico:

1.3.2 FONTES DE RECURSO FINANCEIROS: Trabalha atualmente? ( ) sim ( ) no ) sim ( ) no )no

Com o incio das aulas, o seu perodo escolar coincide com o seu trabalho? ( Caso seja contemplado com a bolsa pretende deixar o trabalho? ( FONTE DE RECURSOS DO ALUNO Salrio atual Mesada familiar Penso Alimentcia Outros (Especificar) TOTAL ) sim (

Valor mensal R$

2. INFORMAES SOBRE A FAMLIA DO ALUNO: No caso de separao dos pais: a) A me/pai recebe penso? ( ) No ( ) Sim Valor Mensal:R$ ......................... b) Os filhos recebem penso? ( ) No ( ) Sim Valor Mensal:R$ ......................... Quais filhos?.......................................................................................... Quais os bens que sua famlia possui? QUANTIFIQUE-OS. Casa prpria ( ) Casa financiada ( ) Imvel p/ aluguel R$......................... ( ) uso residencial ( ) uso comercial Veculos: especificar tipo ,ano.................................... Moto: especificar tipo ,ano .......................................... Telefone fixo( ) Telefones celulares na famlia ( ) : ps pago ( ) pr-pago ( ) Geladeira ( ) Fogo gs ( ) Forno eltrico ( ) Forno micro-ondas ( ) Equipamentos de som ( ) Televiso ( ) Televiso LCD ( ) DVD ( ) ( ) Notebook ( ) Netbook ( ) Maquina de lavar roupas ( ) Tanquinho ( ) 2.1 BENS DA FAMLIA

Computador

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL FUNDAO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL PR-REITORIA DE EXTENSO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITRIOS DIVISO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITRIOS 2.2 SITUAO DE SADE FAMILIAR: H despesas permanentes com tratamento de sade? ( )no Quem est doente? Qual o problema de sade? De quanto aproximadamente a despesa mensal com o tratamento?R$ ( ) sim

2.3 COMPOSIO FAMILIAR Relacione o seu nome e de todos os componentes de sua famlia: SE VOC FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com seus dados, de seus pais ou responsveis, de seus irmos e, de outras pessoas que dependem da renda familiar. SE VOC FOR CASADO / CONVIVENTE - preencha o quadro com seus dados, de seu cnjuge / convivente, de seus filhos e, se houver de outras pessoas que dependem da renda familiar. 1 nome do familiar Grau de parentesco Idade Ocupao Contribui com a renda familiar sim no Renda/ salrio bruto / R$ Renda/ salrio liquido / R$

TOTAL 2.4 SITUAO HABITACIONAL Casa prpria ( ) Casa financiada ( ) R$ Casa Cedida ( ) informar por quem e o motivo ? Casa Alugada ( ) R$

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Valor mensal - R$ Habitao Energia gua IPTU Seguro Sade *Outros (penso, sade) Despesa aluno UEMS TOTAL * Apresentar comprovantes, no caso de medicamentos, receiturio mdico e notas fiscais dos exames e ou medicamentos.

3. JUSTIFICATIVA PARA SOLICITAO DA BOLSA Este espao para voc justificar seu pedido e complementar com outras informaes que julgue necessrias.

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DECLARAO Declaro para os devidos fins que todas as informaes prestadas so verdadeiras. Declaro tambm que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatido ou falsidade, incorrerei em perdas de direitos a permanecer e a concorrer a benefcios do Programa de Assistncia Estudantil da UEMS PAE/UEMS, em qualquer tempo. Data Assinatura

No caso de alunos menores de 18 anos os pais/tutores devem preencher a declarao abaixo:

Eu,...................................................................................................................................... portador do RG............................SSP/...............,CPF..........................., autorizo meu/minha filho/filha....................................................................................................... RG.....................................................SSP/...........,CPF................................................., cursando ..............................,...........srie , na Unidade Universitria de ...............................,a participar do processo de seleo PAE/UEMS/2011 , e caso seja contemplado executar as atividades de contra partida do referido programa. Assim como declaro para os devidos fins que todas as informaes prestadas so verdadeiras. Declaro tambm que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatido ou falsidade, o mesmo incorrera em perdas de direitos a permanecer e a concorrer a benefcios do Programa de Assistncia Estudantil da UEMS PAE/UEMS, em qualquer tempo. Data Assinatura