Revista Cientfica do CREFITO5/RS

Setembro | Outubro | Novembro | Dezembro 2009

Atualizao Cientfica

CREFITO5/RS Atualizao Cientfica

DIRETORIA Presidente Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira Vice-Presidente Dr. Jadir Camargo Lemos Diretora-Secretria Dra. Vera Elaine Marques Maciel Diretor-Tesoureiro Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto COnSELhEIROS EFETIVOS Dr. Glademir Schwingel Dr. Jadir Camargo Lemos Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto Dr. Luis henrique Telles da Rosa Dra. Renata Cristina Rocha da Silva Dra. Vera Elaine Marques Maciel Dra. Vera Terezinha Ramos Leonardi COnSELhEIROS SuPLEnTES Dra. Aline Rodrigues da Silva Dra. Cntia Reis Branco Dra. Fabiane Pacheco Oliveira Dra. Gergia Loss Dr. Jorge Luiz de Andrade Trindade Dra. Mrcia Lazzari Viana Dra. Margarida da Silva Mayer COnSELhO EDITORIAL Comisso de Ensino CREFITO5/RS COnSuLTORES Dr. Alexandre Simes Dra. Claudia Trevisan Dr. Fabricio Macagnan Dr. Luis ulisses Signori Dra. Maria Salete Vogt Dra. Patrcia Viana da Rosa Dr. Pedro Dall Ago Dra. ulrika Arns Dra. Vera Rocha JORnALISTAS RESPOnSVEIS Flvia Lima Moreira - MTB 12914 Manuela Martini Colla - MTB 12449 PROJETO GRFICO Flvia Lima Moreira A revista eletrnica do CREFITO5, publicao online quadrimestral de produo cientfica, tem como objetivo favorecer a divulgao cientfica a fim de subsidiar a prtica profissional em Fisioterapia e contribuir para a atualizao dos profissionais inscritos no CREFITO5. A publicao recebe: artigos originais; relatos de experincias; resumos de dissertaes de mestrado e de teses de doutorado; e resenhas. Os autores so responsveis pelas informaes contidas nos trabalhos e pela permisso do uso de figuras, tabelas e grficos publicados. proibida a reproduo parcial ou total sem prvia autorizao. Para submeter os originais apreciao do corpo editorial, o autor principal deve ser Fisioterapeuta e deve estar regularmente inscrito no CREFITO5 e com suas obrigaes pecunirias e eleitorais em dia, bem como estare livres de processos tico-disciplinares nesta autarquia. Esta norma vale tambm para os co-autores Fisioterapeutas. E-mail: revistaeletronica@crefito5.org.br homepage: www.crefito5.org.br

Apresentao
Os Fisioterapeutas do Rio Grande do Sul esto recebendo, em comemorao aos 40 anos de regulamentao das profisses de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, como presente, um espao privilegiado para a atualizao cientfica em Fisioterapia. Esta iniciativa vem mostrar o quanto cresceu a nossa profisso, acompanhando a modernizao dos processos de comunicao. H mais uma dcada usamos como meio de comunicao uma revista impressa de carter informativo. hora de avanar, dinamizar e atualizar nossa comunicao, levando aos colegas os avanos tcnicos e cientficos da Fisioterapia. Nossa revista eletrnica vem ao encontro dos anseios dos profissionais em busca de um espao para publicao dos resultados de suas investigaes cientficas. Nesse sentido, a periodicidade da revista ser quadrimestral sero trs edies elaboradas por ano. No primeiro nmero, estamos disponibilizando as normas de publicao para os trabalhos serem submetidos avaliao do Conselho Editorial da revista. Esta publicao, uma iniciativa da Comisso de Ensino do CREFITO5/RS e abraada pela Diretoria do Conselho, vem para ficar e todos seremos responsveis por ela. Esperamos, em breve, indexar-la e facilitar o acesso aos profissionais, s IES e aos acadmicos, atravs do site do CREFITO5/RS. Agradecemos aos autores dos artigos deste primeiro exemplar e convidamos a todos os profissionais de clnica e do ensino a visitarem a revista e espalhar esta ideia. Dr. Jadir Camargo Lemos Fisioterapeuta | Vice-Presidente CREFITO5/RS

Treinamento Muscular Ventilatrio em Pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Luiz Alberto FORGIARINI JUNIOR, Ana Karina de ARAUJO, Mariane Borba MONTEIRO3, Adriane DAL BOSCO4, Alexandre Simes DIAS5.
1 - Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitrio Metodista IPA, colaborador do laboratrio de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo de Pesquisa em Distrbio Respiratrios e Reabilitao e aluno do Programa de Ps-graduao em Cincias Pneumolgicas (Doutorado) da UFRGS. 2 Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitrio Metodista IPA. 3 Fisioterapeuta, Professora do curso de fisioterapia do Centro Universitrio Metodista IPA, especialista em Fisiologia do Exerccio pela UFRGS, Mestre em Clnica Mdica pela UFRGS, aluna do Curso de Ps-Graduao (Doutorado) em Pneumologia pela UFRGS e professora do Centro Universitrio Metodista IPA, curso de fisioterapia. 4 Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Metodista IPA, especialista em Cinesiologia pela UFRGS, Mestre em Clnica Mdica pela UFRGS, Diretora Presidente da Regional Rio Grande do Sul da Associao Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR). 5 - Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro Universitrio Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia pela UFRGS, pesquisador do laboratrio de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitao e Incluso do Centro Universitrio MetodistaIPA. Coordenador Cientfico Geral da Associao Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR).

(2003), e divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo A realizaram TMV domiciliar durante 2 meses e os participantes do grupo B, realizaram TMV domiciliar durante 1 ms. O treinamento foi realizado diariamente, em sesses de 30 minutos, com equipamento threshold loaded IMT com carga de 30% da Presso Inspiratria mxima (PImx). Para avaliao pr e pstreinamento utilizou-se: espirometria, manovacuometria, teste incremental e de endurance dos msculos ventilatrios e teste da caminhada dos seis minutos (TC6`). Tambm foi utilizado o questionrio de qualidade de vida SF36. Resultados: pode observar um aumento significativo da PImx e do tempo de endurance em ambos os grupos (p<0,05), porm sem diferena significativa entre eles. A distncia do TC6` aumentou nos dois grupos, sendo significativa somente no grupo A. No questionrio SF36 houve melhora significativa dos componentes capacidade funcional e dor, no grupo A; e capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental, no grupo B. Concluso: TMV em um ms foi suficiente para a melhora da fora e endurance muscular respiratrio. No entanto foi necessrio mais tempo para a melhora da capacidade fsica, medida atravs do TC6`. Palavra-chave: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, Treinamento Muscular Ventilatrio, Reabilitao.

Introduo
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) caracterizada pela limitao do fluxo areo que no totalmente reversvel, sendo geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria pulmonar anormal a partculas ou gases nocivos. A designao compreende principalmente a unio da bronquite crnica e do enfisema pulmonar.(1) A DPOC a 4 causa de morte nos Estados Unidos, ficando somente atrs das doenas de origem cardaca, do cncer e das doenas cerebrovasculares. Em 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS) esti-

Endereo para correspondncia: Dr. Alexandre Simes Dias Rua Hiplito da Costa, n 583 / Casa 18 Morro Santa Tereza CEP: 90840-110, Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: simoesdias@terra. com.br

Resumo
Objetivo: avaliar o efeito do TMV na fora e endurance dos msculos respiratrios, tolerncia ao exerccio e qualidade de vida na DPOC, atravs de 2 protocolos de treinamento em tempos distintos. Mtodos: participaram do estudo 15 pacientes com diagnstico de DPOC de acordo com a classificao da GOLD

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mou que 2,74 milhes de pessoas morrem em conseqncia da DPOC em todo o mundo.(2) Os pacientes com DPOC tipicamente apresentam um declnio no volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e na capacidade vital forada (CVF). O VEF1 < 80% do predito aps o uso de broncodilatador em conjunto com VEF1/CVF < 70% confirma a presena de limitao ao fluxo areo que no totalmente reversvel. A relao VEF1/CVF por si s considerada um sinal inicial de limitao do fluxo areo em pacientes cujo VEF1 permanece normal ( 80% do predito).
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do TMV sobre a fora e a endurance dos msculos respiratrios, bem como a tolerncia ao exerccio e a qualidade de vida em pacientes com DPOC que realizaram um treinamento dos msculos ventilatrios a nvel domiciliar. Foi utilizado dois protocolos distintos de treinamento.

Metodologia
A O estudo caracteriza-se por um ensaio clnico randomizado, realizado no ambulatrio de pneumologia na Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre (ISCMPA). Os pacientes recrutados para o estudo estavam em acompanhamento mdico no ambulatrio, possuam o diagnstico de DPOC, de acordo a classificao da GOLD (2003). Foram excludos os pacientes fumantes ou ex-fumantes que pararam de fumar h menos de trs meses, aqueles que apresentavam doena msculoesqueltica ou cardaca associada, que incapacitasse a realizao do TMV, bem como infeco ou exarcebao respiratria nas ltimas oito semanas antecedentes ao incio do estudo. Ao serem recrutados, os pacientes receberam o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), informando a proposta do estudo, onde aps a leitura do mesmo foi assinado por todos os participantes. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio Metodista IPA e ISCMPA. Os pacientes foram submetidos, primeiramente, a uma avaliao fisioteraputica e em seguida realizao da manovacuometria e da espirometria. Aps um repouso de 30 minutos realizou-se o teste incremental e de endurance dos msculos ventilatrios e o teste de caminhada dos seis minutos (TC6`), havendo um perodo de descanso de pelo menos 20 minutos entre os mesmos. Os testes foram aplicados por duas pessoas treinadas as quais utilizaram um mtodo padronizado previamente. Os pacientes foram divididos randomizados em dois grupos. O sorteio foi feito atravs de 30 envelopes pardos, tamanho ofcios, sem marcaes externas, os quais continham em seu interior uma folha com o seguinte dizer: Treinamento Ventilatrio 1 ms ou

A funo dos msculos respiratrios tambm pode estar profundamente afetada em decorrncia do aumento do trabalho respiratrio e da reduo da capacidade desses msculos em suportar uma elevada carga ventilatria. A hiperinsuflao pode estar presente na DPOC e alterar a funo dos msculos respiratrios, promovendo seu encurtamento e colocando-os em posio de desvantagem na curva comprimento-tenso.(3) Os msculos respiratrios possuem um maior fluxo sanguneo, uma densidade capilar aumentada, e so mais resistentes fadiga que outros msculos esquelticos. A perda da fora da musculatura inspiratria um importante fator determinante da dispnia e da limitao ao exerccio em pacientes com DPOC. (4) O treinamento da fora dos msculos respiratrios pode melhorar a mecnica ventilatrias atravs do aumento da complacncia e da diminuio na resistncia das vias areas. O treinamento de endurance pode ser til para retardar ou prevenir a fadiga muscular ventilatria. (5) H controvrsias em relao ao Treinamento Muscular Ventilatrio (TMV) ideal em pacientes portadores de DPOC. Alguns estudos tm demonstrado que o TMV pode melhorar a fora e endurance muscular respiratria, fato este questionvel por que ainda no existe uma certeza sobre o principal fator responsvel pela melhora, podendo ser o aumento da hiperinsuflao ou aumento de fibras musculares. Alm disso, no foi estabelecido o tempo de treinamento necessrio para alcanar os benefcios na fora e na endurance muscular respiratria. O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito

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Treinamento Ventilatrio 2 meses; foram divididos em blocos de dez envelopes sendo cinco de cada. Os mesmo sero embaralhados e numerados de 1 a 10. Logo o primeiro paciente incluso no estudo corresponderia ao envelope 1 e assim sucessivamente. Aps a finalizao do bloco, este foi excludo e se procederia da mesma forma com o bloco seguinte. O grupo A realizou o treinamento da musculatura ventilatria pelo perodo de dois meses (8semanas) e o grupo B realizou o treinamento somente pelo perodo de um ms (4 semanas). Os dois grupos utilizaram o equipamento threshold loaded IMT com carga de 30% da PImx par o TMV. Os aparelhos foram fornecidos pelos pesquisadores a todos os pacientes. A fora dos msculos respiratrios foi avaliada atravs de um manovacumetro digital (Marca: Globalmed, Modelo: MVD 500 V.0.2., Brasil). A PImx foi avaliada a partir da posio de expirao mxima volume residual. A presso expiratria mxima (PEmx) foi mensurada atravs da posio de inspirao mxima capacidade pulmonar total. Os testes foram realizados com clipe nasal. Os pacientes realizaram cinco manobras, onde a de maior valor foi aceita. Os valores das cinco manobras no poderia apresentar diferena maior que 10% entre elas. A espirometria foi realizada atravs de um espirmetro digital porttil (Marca: Micro Medical, Modelo: Micro Plus, Alemanha). Os seguintes valores foram obtidos: Volume Expiratrio Forado no 1 Segundo (VEF1), Capacidade Vital Forada (CVF), ndice de Tiffeneou (VEF1/CVF) e pico de fluxo expiratrio (PFE). Os pacientes realizaram trs manobras sendo considerado a de maior valor. Os testes de espirometria e manovacuometria seguiram as Diretrizes para Teste de Funo Pulmonar (2002). O teste incremental avaliou o desempenho dos msculos respiratrios, o qual foi realizado com o equipamento threshold loaded IMT baseado no protocolo utilizado por Riera e cols., (2001). Para a realizao do teste de endurance, o aparelho threshold loaded IMT foi ajustado com a carga mxima obtida no teste incremental. O paciente deveria respirar contra uma carga determinada e interromper o mesmo quando no tolerasse mais o esforo. Caso o paciente alcanasse 20 minutos realizando o teste (tempo mximo), o mesmo era finalizado. O tempo de

durao do teste com o threshold loaded IMT foi definido como a endurance da msculatura respiratria respiratria. Durante o teste o paciente quantificava a sensao de dispnia atravs da escala de Borg modificada (escala de 1 a 10). O TC6` foi realizado segundo a ATS (2002). em um corredor plano com extenso de 40 metros. Os pacientes foram instrudos a caminhar o mais rpido possvel no tempo de seis minutos. O teste foi realizado sem acompanhamento e com estmulo verbal dos pesquisadores. No incio e no final do teste foram monitorados a freqncia cardaca (FC), a freqncia respiratria (FR) e o grau de dispnia, que foi quantificado atravs da escala de Borg modificada (escala de 0-10). Os participantes dos dois grupos receberam o questionrio de qualidade de vida auto-aplicativo Short Form 36 (SF-36), antes e aps o programa de TMV. O treinamento muscular ventilatrio foi realizado no domiclio dos participantes, os quais receberam treino prvio atravs de demonstrao prtica pelos pesquisadores. Os mesmos foram instrudos a utilizar o equipamento todos os dias da semana durante 30 minutos, podendo realizar um intervalo entre os perodos de treinamento, sendo que os mesmo deveriam ser o menor possvel. No incio do estudo todos receberam uma ficha para controle do treinamento e orientaes quanto ao seu uso e a cada 15 dias retornavam ao ambulatrio para realizar o treinamento sob a superviso dos pesquisadores e acompanhamento do preenchimento da ficha. No final do perodo de treinamento todos os testes foram realizados novamente. Os dados obtidos foram analisados no programa SPSS (Satistical Package for Social Science). Para comparao entre o grupo A e B, foi utilizado o teste t de Student; para comparao de propores, o Teste Exato de Fischer. O nvel de significncia assumido foi de p< 0,05.

Resultados
A Dezoito pacientes foram recrutados para o estudo, sendo que dez foram alocados para o grupo A e oito no B. Desses, quinze completaram o treinamento. No grupo A, dois pacientes desistiram de realizar o trei-

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namento, portanto este grupo foi composto por oito pacientes, todos do sexo masculino. No grupo B um dos participantes teve que abandonar o treinamento devido exarcebao da doena pulmonar, ficando esse grupo constitudo por sete participantes, quatro do sexo masculino e trs do sexo feminino. A diferena entre os grupos em relao ao sexo no foi estatisticamente significativa (p=0,07). Todos os participantes apresentavam dispnia no incio do estudo. No grupo A cinco pacientes (62,5%) apresentavam dispnia somente aos esforos e trs participantes (37,5%) apresentavam dispnia no repouso. No grupo B, quatro pacientes (57,1%) queixaram-se de dispnia somente aos esforos e trs pacientes (42,9%) queixaram-se de dispnia ao esforo. Em relao fadiga de membros inferiores, todos os pacientes do grupo A apresentam este sintoma. No grupo B, cinco pacientes (71,4%) apresentaram fadiga. No grupo A todos os participantes j tiveram histria de internao hospitalar, sendo que quatro (50%) estiveram internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a internao, cinco pacientes deste grupo (62,5%) necessitaram de suporte ventilatrio. No grupo B, seis pacientes (85,7%) j tiveram internao hospitalar, sendo que apenas um paciente (14,3%) esteve internado na UTI. Durante a internao, quatro pacientes (57,1%) necessitaram de oxigenoterapia. Todos os participantes do grupo A eram ex-fumantes, sendo que sete (87,5%) pararam de fumar h mais de 6 meses. No grupo B, dois participantes (28,6%) nunca fumaram, e os outros cinco pacientes (71,4%) pararam de fumar h mais de seis meses. (Tabela I) TABELA I - Caractersticas dos Participantes no incio do estudo
Parmetros Idade, anos Sexo, M/F Risco Ocup., S/N Dispnia, S/N Fadiga, S/N Inter. Hosp., S/N Tabagismo, S/N Grupo A 60,410,8 8/0 2/6 3/5 8/0 8/0 8/0 Grupo B 54,810,3 4/3 1/6 3/4 5/2 6/1 5/3

(aps TMV) foi de 85,4 27,2 cm H2O. No grupo A, o valor absoluto da PImx aumentou significativamente de 80,1 18,9 cmH2O para 97,12 27,2 cmH2O (p=0,038). No grupo B, tambm houve um aumento significativo no valor absoluto da PImx de 55,4 23,3 cmH2O para 7221,6 cmH2O (p=0,0002). A diferena entre a PImax inicial e final no grupo A foi 17 23,2 cmH2O e no grupo B foi 16,6 6,4 cmH2O, no sendo significativa a diferena entre os grupos (p=0,96). (Figura 1) FIGURA 1 - Presso Inspiratria Mxima (cmH2O)

# - p < 0,05 na comparao pr e ps-treinamento intra-grupo. No grupo A, a PEmx aumentou de 82,7 30,9 cmH2O para 90, 28,2 cmH2O , mas sem significncia estatstica (p=0,15). No grupo B, a PEmx aumentou de 66,7 24,2 cmH2O para 82,4 35,9 cmH2O (p=0,02). A diferena entre a PEmx inicial e final no grupo A foi 7,6 19,4 cmH2O, e no grupo B foi 15,7 16 cm H2O. A PEmx aumentou significativamente no grupo B (p=0,02), porm no houve diferena significativa no grupo A (p=0,15). FIGURA 2 - Presso Expiratria Mxima (cmH2O)

Valores expressos em mdia desvio padro. M = masculino; F = feminino; Risco Ocup. = Risco Ocupacional; S = sim; N = no; R = repouso; E = esforo; Inter Hosp. = internao hospitalar. A mdia da PImx de todos os participantes do estudo (Grupo A e B) foi 68,6 23,9 cmH2O e o valor final

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# - p < 0,05 na comparao pr e ps-treinamento intra-grupo. Em relao ao teste incremental, no grupo A, a carga aumentou de 34,9 9 cmH2O para 40,6 1,1 cmH2O, porm sem apresentar diferena estatisticamente significativa (p=0,09). No grupo B, a carga incremental aumentou de 34,5 8,03 cmH2O para 37,8 3,6 cmH2O, e tambm no apresentou diferena significativa (p=0,06). Obteve-se um aumento significativo no tempo do teste de endurance (TE) nos dois grupos, porm sem diferena estatisticamente significativa na comparao entre eles (p=0,48). Quando analisado os grupos individualmente, no grupo A, o TE aumentou de 2,32 1,52 minutos para 5,65 3,52 minutos (p=0,03) e no grupo B aumentou de 4,20 4,51 minutos para 9,21 7,86 (p=0,03). A distncia percorrida no TC6` no grupo A pr e pstreinamento foi, respectivamente, 382,7 metros para 438,7 metros (p=0,02). J no grupo B foi encontrado valores de 534,6 metros e 575,8 metros ps-treinamento, sem diferena estatisticamente significativa (p=0,16). A diferena no grau de dispnia, avaliado pela escala de Borg Modificada na realizao do TC6`, no demonstrou nvel de significncia estatstica no perodo pr e ps-treinamento nos dois grupos e nem entre eles. Os dados relacionados funo pulmonar, escala de Borg, teste de endurance e valores encontrado no TC6` so apresentados na tabela II. TABELA II - Comparao dos testes pr e ps-treinamento em ambos grupos
Grupo A Varivel VEF1, %prev. CVF, % prev. PImx, cmH2O PEmx, cmH2O CI, cmH2O TE, min BE Dist TC6`, m Borg f TC6` Pr 4816,8 75,815,6 80,118,9 82,730,9 34,99 2,321,52 5,43,4 382,746,6 4,52,9 Ps 52,813,7 76,68,6 97,127,2 90,428,1 40,61 5,653,52 5,23,4 438,759,4 5,23,1 Pr 49,617,2 78,614,6 55,423,3 66,724,2 34,58 4,24,51 4,82,5 534,6115,2 4,11,8 Grupo B Ps 47,216,5 7212,8 7221,6 82,435,9 37,83,6 9,217,86 2,43,1 575,879,2 3,31,6

TC6` = distncia percorrida no teste da caminhada dos seis minutos; Borg f TC6` = escore de Borg no final do teste de caminhada dos seis minutos. # - p < 0,05 na comparao pr e ps-treinamento. No questionrio SF36 observou-se diferena significativa no gripo A nos componentes capacidade funcional (p=0,01) e dor (p=0,03). Nos outros componentes no se obteve melhora significativa. No grupo B houve melhora significativa nos seguintes componentes: capacidade funcional (p=0,03), aspectos sociais (p=0,002), aspectos emocionais (p=0,0009) e sade mental (p=0,03). Nos demais componentes, a melhora no foi significativa estatisticamente (tabela III). TABELA III - Comparao dos testes pr e ps-treinamento em ambos grupos.
Variveis Cap. Funcional Lim. Asp. Fsicos Dor Vitalidade Aspectos Sociais Aspecto Emocional Sade Mental Estado G. Sade Pr 32,8 12,5 10,7 28,3 36 23,2 30,7 23,7 55 29 14,2 26,2 39,4 19,7 37,2 20,9 Grupo A Ps 52,1 17,5# 57,1 42,6 58,2 20,2# 62,8 32,3 82,1 17,4 95,2 12,6 74,8 26 48,2 19,7 Pr 39,2 20,4 28,5 36,5 44,5 30,2 40 24,8 41,2 32,8 28,5 35,6 49,7 29,8 32 24,1 Grupo B Ps 52,1 17,5# 57,1 42,6 58,2 20,2 62,8 32,3 82,1 17,43#* 95,2 12,6#* 74,8 26# 48,2 19,7

Valores expressos em mdia desvio padro. Cap Funcional = capacidade funcional; Lim. Asp. Fsicos = limitao por aspecto fsico; Estado Geral Sade = estado geral de sade. # - p < 0,05 na comparao pr e ps-treinamento intra-grupo. * - p < 0,05 na comparao inter-grupo.

Para analisar a correlao do grau de severidade da doena com resposta ao treinamento, utilizou-se o teste de correlao do %VEF1 do valor predito com a diferena da PImx pr e ps treinamento. O resultado observado foi uma correlao inversa e fraca(r= 0,28) e sem significncia estatstica (p= 0,31).

Discusso
O TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976, quando Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear para treinar indivduos saudveis, demonstrando um aumento na fora e na endurance dos msculos respiratrios. Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold loaded IMT para se obter uma carga de presso in-

Valores expressos em mdia + desvio padro. CI = carga incremental; TE = tempo no teste de endurance; BE = escore de Borg no teste de endurance; Dist

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dependente do fluxo inspiratrio em virtude da proposta de treinamento domiciliar. O grau de severidade da doena em nosso estudo foi predominantemente grave, concordando com a maioria dos estudos sobre treinamento muscular ventilatrio, onde so realizados em pacientes que apresentam doena pulmonar graves. (6,8) Nesta pesquisa os valores espiromtricos no apresentaram diferena significativa aps realizado o treinamento. Esse achado j era esperado era esperado, pois no h melhora da funo pulmonar aps realizao de um treinamento muscular. (9,10) O valor absoluto da PImx aumentou significativamente nos dois grupos, no havendo diferena entre os mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento muscular inspiratrio especfico em pacientes com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou o equipamento threshold loaded IMT com carga de 40 a 50% da PImx por cinco semanas consecutivas, onde foi realizado uma bipsia dos msculos intercostal externo e vasto lateral antes e aps o treinamento. Observou-se aumento na proporo de fibras tipo I (que conferem resistncia) e no tamanho das fibras tipo II (que conferem fora) no msculo intercostal externo. Assim os autores concluram que esta musculatura respiratria possui a capacidade de realizar um remodelamento estrutural aps treinamento especfico em pacientes com DPOC. (9) A fora dos msculos expiratrios quando avaliadas em nosso estudo (PEmx) aumentou nos dois grupos estudados, com diferena significativa somente no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um treinamento muscular combinado, no encontraram um aumento na PEmx, diferindo do encontrado em nossa pesquisa. (8) Quanto capacidade funcional, obteve-se melhora significativa na tolerncia ao exerccio no grupo A, quando avaliado pelo TC6`, onde a distncia aumento significativamente aps o perodo de treinamento. A diferena no foi significativa com os pacientes do grupo B, tampouco na comparao entre os grupos. No estudo realizado por Balzan e cols., observou-se tambm uma melhora na tolerncia ao exerccio, quando realizado o TC6`.este estudo tambm utilizou indivduos que reali-

zaram TMV pelo perodo de dois meses com diferentes cargas (30 e 60% da PImx). (10) Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melhoraram fora e endurance dos msculos respiratrios, apresentando melhora significativa na dispnia durante o teste de endurance e diminuindo levemente a dispnia no final do TC6` aps o perodo de treinamento, porm no se obteve aumento significativo na distncia percorrida. Uma das hipteses para este achado seria o perodo utilizado par o treinamento, 1 ms. Quando um estmulo ou carga aplicada aos msculos respiratrios capaz de aumentar a fora muscular inspiratria, h um aumento na capacidade funcional e uma diminuio da dispnia. Logo, poderamos esperar uma melhora na tolerncia ao exerccio com o treinamento de um ms, visto que a fora e a endurance muscular respiratria aumentaram significativamente, entretanto, no se observa o mesmo comportamento apresentado pelo grupo A. (11) possvel que a hiperinsuflao dinmica durante o TC6` tambm esteja relacionada diminuio da tolerncia ao exerccio. No estudo de Milicemili., observou que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflao dinmica durante a realizao de atividades, sendo o principal responsvel pela dispnia apresentada no final do TC6`. No entanto essa hiptese parece no estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do grupo B apresentaram menos dispnia no TC6` aps o treinamento. Nesta pesquisa foram avaliadas a funo muscular respiratria, a hiperinsuflao pulmonar atravs da PEEP intrnseca e a dispnia. Os resultados demonstraram um aumento da PEEP intrnseca nos pacientes com estgio III, confirmando que na hiperinsuflao pulmonar existia um aumento no grau de dispnia. J os pacientes do estgio I e II, o escore de dispnia melhorou significativamente e os pacientes no apresentaram aumento da hiperinsuflao aps o treinamento.(11) Em nosso estudo, utilizamos o questionrio SF-36 par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois grupos apresentaram melhora significativa no componente capacidade funcional. J o grupo B apresentou melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade metal. De acordo com os resultados encontrados, os

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pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior na qualidade de vida aps o perodo de treinamento, quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quando utilizou o questionrio SF36 antes e aps um programa de reabilitao pulmonar de trs semanas em pacientes com DPOC(14). Encontrou que existia uma melhora na qualidade de vida dos pacientes. Nosso estudo confirmou a melhora da performance muscular ventilatria em pacientes com DPOC aps um programa de TMV. Ambos protocolos de treinamento, (um e dois meses), foram efetivos para a melhorar a fora e a endurance muscular respiratria, mostrando que a carga de 30% da presso inspiratria mxima, causa um efeito na musculatura estriada esqueltica respiratria. Apesar de melhorar a performance muscular ventilatria nos dois grupos avaliados, observou-se um aumento na tolerncia ao exerccio, somente aps o treinamento de dois meses, sugerindo que um perodo curto de treinamento (1 ms) no causa estmulo a musculatura respiratria. O TMV melhorou alguns componentes no questionrio de qualidade de vida, porm esse resultado no pode ser utilizado amplamente, pois no reflete a qualidade de vida de uma grade parte da populao. O treinamento muscular ventilatrio pode ser realizado em pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo treinamento varia de acordo com perodo utilizado par estimular a musculatura respiratria. TMV vem sendo utilizado desde o ano de 1976, quando Leith e Bradley utilizaram uma carga alinear para treinar indivduos saudveis, demonstrando um aumento na fora e na endurance dos msculos respiratrios. Em nosso estudo, utilizamos o equipamento threshold loaded IMT para se obter uma carga de presso independente do fluxo inspiratrio em virtude da proposta de treinamento domiciliar. O grau de severidade da doena em nosso estudo foi predominantemente grave, concordando com a maioria dos estudos sobre treinamento muscular ventilatrio, onde so realizados em pacientes que apresentam doena pulmonar graves. (6,8)

Nesta pesquisa os valores espiromtricos no apresentaram diferena significativa aps realizado o treinamento. Esse achado j era esperado era esperado, pois no h melhora da funo pulmonar aps realizao de um treinamento muscular. (9,10) O valor absoluto da PImx aumentou significativamente nos dois grupos, no havendo diferena entre os mesmos. Ramirez-Sarmiento e cols. realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o efeito do treinamento muscular inspiratrio especfico em pacientes com DPOC, o grupo que realizou treinamento utilizou o equipamento threshold loaded IMT com carga de 40 a 50% da PImx por cinco semanas consecutivas, onde foi realizado uma bipsia dos msculos intercostal externo e vasto lateral antes e aps o treinamento. Observou-se aumento na proporo de fibras tipo I (que conferem resistncia) e no tamanho das fibras tipo II (que conferem fora) no msculo intercostal externo. Assim os autores concluram que esta musculatura respiratria possui a capacidade de realizar um remodelamento estrutural aps treinamento especfico em pacientes com DPOC. (9) A fora dos msculos expiratrios quando avaliadas em nosso estudo (PEmx) aumentou nos dois grupos estudados, com diferena significativa somente no grupo B. Weiner e cols., quando realizaram um treinamento muscular combinado, no encontraram um aumento na PEmx, diferindo do encontrado em nossa pesquisa. (8) Quanto capacidade funcional, obteve-se melhora significativa na tolerncia ao exerccio no grupo A, quando avaliado pelo TC6`, onde a distncia aumento significativamente aps o perodo de treinamento. A diferena no foi significativa com os pacientes do grupo B, tampouco na comparao entre os grupos. No estudo realizado por Balzan e cols., observouse tambm uma melhora na tolerncia ao exerccio, quando realizado o TC6`.este estudo tambm utilizou indivduos que realizaram TMV pelo perodo de dois meses com diferentes cargas (30 e 60% da PImx) (10) . Em nossa pesquisa os pacientes do grupo B melhoraram fora e endurance dos msculos respiratrios, apresentando melhora significativa na dispnia durante o teste de endurance e diminuindo levemente

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a dispnia no final do TC6` aps o perodo de treinamento, porm no se obteve aumento significativo na distncia percorrida. Uma das hipteses para este achado seria o perodo utilizado par o treinamento, 1 ms. Quando um estmulo ou carga aplicada aos msculos respiratrios capaz de aumentar a fora muscular inspiratria, h um aumento na capacidade funcional e uma diminuio da dispnia. Logo, poderamos esperar uma melhora na tolerncia ao exerccio com o treinamento de um ms, visto que a fora e a endurance muscular respiratria aumentaram significativamente, entretanto, no se observa o mesmo comportamento apresentado pelo grupo A. (11) possvel que a hiperinsuflao dinmica durante o TC6` tambm esteja relacionada diminuio da tolerncia ao exerccio. No estudo de Milicemili., observou que pacientes com DPOC apresentam hiperinsuflao dinmica durante a realizao de atividades, sendo o principal responsvel pela dispnia apresentada no final do TC6`. No entanto essa hiptese parece no estar presente em nosso estudo, pois os pacientes do grupo B apresentaram menos dispnia no TC6` aps o treinamento. Nesta pesquisa foram avaliadas a funo muscular respiratria, a hiperinsuflao pulmonar atravs da PEEP intrnseca e a dispnia. Os resultados demonstraram um aumento da PEEP intrnseca nos pacientes com estgio III, confirmando que na hiperinsuflao pulmonar existia um aumento no grau de dispnia. J os pacientes do estgio I e II, o escore de dispnia melhorou significativamente e os pacientes no apresentaram aumento da hiperinsuflao aps o treinamento.(11) Em nosso estudo, utilizamos o questionrio SF-36 par avaliar a qualidade de vida, os pacientes dos dois grupos apresentaram melhora significativa no componente capacidade funcional. J o grupo B apresentou melhora nos seguintes aspectos: capacidade funcional, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade metal. De acordo com os resultados encontrados, os pacientes do grupo B obtiveram um resultado superior na qualidade de vida aps o perodo de treinamento, quando comparado ao grupo A. Boueri e cols., quando utilizou o questionrio SF36 antes e aps um programa de reabilitao pulmonar de trs semanas em pacientes com DPOC (14). Encontrou que existia uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Nosso estudo confirmou a melhora da performance muscular ventilatria em pacientes com DPOC aps um programa de TMV. Ambos protocolos de treinamento, (um e dois meses), foram efetivos para a melhorar a fora e a endurance muscular respiratria, mostrando que a carga de 30% da presso inspiratria mxima, causa um efeito na musculatura estriada esqueltica respiratria. Apesar de melhorar a performance muscular ventilatria nos dois grupos avaliados, observou-se um aumento na tolerncia ao exerccio, somente aps o treinamento de dois meses, sugerindo que um perodo curto de treinamento (1 ms) no causa estmulo a musculatura respiratria. O TMV melhorou alguns componentes no questionrio de qualidade de vida, porm esse resultado no pode ser utilizado amplamente, pois no reflete a qualidade de vida de uma grade parte da populao. O treinamento muscular ventilatrio pode ser realizado em pacientes com DPOC, mas os efeitos causados pelo treinamento varia de acordo com perodo utilizado par estimular a musculatura respiratria.

Referncias Bibliogrficas
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7. Riera H, Rubio T, Ruiz F, Ramos P Otero D, Hernan, dez T e cols. Inspiratory Muscle Training in Patients with COPD: Effects on Dyspnea, Exercise Perfomance and Quality of Life. Chest 2001; 120: 748-756. 8. Weiner P Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Be, rarYanay N. The Outcomes of Inspiratory Muscle Training in COPD Patients Depends on Stage of the Disease. Chest 2003; 124: 1357-1364. 9. RamirezSarmientoA, LeviOrozco M, Guell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S e cols. Inspiratory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Structural Adaptations and Physiologic Outcomes 2002; 166: 1491-1497. 10. Balzan F. Programa Fisioteraputico Muscular Ventilatrio em Pacientes Portadores de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Trabalho de Concluso de Curso 2003. Rede Metodista de Educao IPA. 11. Milicemili J, Chartrand D, Haluska J. Intrinsic Peep in stable COPD patients. Bull Eur Physiopathhol Respir 1986; 22: 415-418. 12. Weiner P Magadle R, Beckerman M, Weiner M, , BerarYanay N. Comparison of Specific Expiratory, Inspiratory and Combined Muscle Training Programs in COPD. 2003; 124: 1357-1363. 13. ATS Statement: Guidelines for the Six Minute Walk Test. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 2002;166:111-117. 14. Boueri F, BucherBartelson B, Glenn K, Make B. Quality of Life Measured With a Generic Instrument (Shot Form36) Improves Following Pulmonary Rehabilitation in Patient with COPD. Chest 2001;119:77-84.

with load of 30% of maximum the Inspiratory Pressure (PImx). For evaluation daily and after training it was used: espirometry, manovacuometry, incremental test and endurance of the ventilatory muscles and the six minute walk test (TC6). Also the questionnaire of quality of life SF-36 was used. Results: to significant increase of the Pimx. and the time of endurance in both groups (p<0,05). In the distance in the TC6 increased significant only in the group A. In the SF-36 questionnaire had significant improvement of components functional capacity and pain, in the group A, and functional capacity, social aspects, emotional aspects and metal health, in group B. Conclusion: that the VMT in one month enough for the improvement of the force and endurance respiratory muscle. However more time for the improvement of the physical capacity was necessary, measure through the TC6. Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Respiratory Training, Rehabilitation.

Ventilatory Muscle Training in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Objective: to evaluate the effect the VMT in the force and endurance of the respiratory muscle, tolerance to the exercise and quality of life in the COPD, through 2 protocols of training in distinctes times. Methods: fifteen patients with COPD diagnosis had participed in accordance with of the study the classification of the GOLD (2003), and divided in two groups. The patients of the group A had carried through domiciliary VMT during two months and the participants of group B, had carried through domiciliary VMT during 1 month. The training was carried through daily, in sessions of 30 minutes, with equipment threshold loaded IMT

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Abordagem Fisioteraputica na Proteinose Alveolar Pulmonar

Luiz Alberto FORGIARINI JUNIOr1, Juliana TIEPPO2, Rafael VERCELINO2, Adriane DAL BOSCO3, Alexandre SIMES DIAS4. 1 - Fisioterapeuta formado pelo Centro Universitrio Metodista IPA, colaborador do laboratrio de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Grupo de Pesquisa em Distrbio Respiratrios e Reabilitao e aluno do Programa de Ps-graduao em Cincias Pneumolgicas (Doutorado) da UFRGS. 2 Fisioterapeuta formado(a) pela Universidade Luterana do Brasil ULBRA, Mestres em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutorandos em Fisiologia pela UFRGS. 3 Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Metodista IPA, especialista em Cinesiologia pela UFRGS, Mestre em Clnica Mdica pela UFRGS, Diretora Presidente da Regional Rio Grande do Sul da Associao Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR). 4 - Fisioterapeuta, Professor do curso de fisioterapia do Centro Universitrio Metodista-IPA, Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Doutor em Fisiologia pela UFRGS, pesquisador do laboratrio de Fisiologia e Hepatologia Experimental do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do Mestrado Profissional em Reabilitao e Incluso do Centro Universitrio Metodista IPA. Coordenador Cientfico Geral da Associao Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR). Correspondncia para: Alexandre Simes Dias, Rua Hiplito da Costa, 543 casa 18 Morro Santa Teresa/ CEP 90840-110 Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil. Fone (51) 99165657, e-mail: simoesdias@terra.com.br.

terapia Respiratria.

Introduo
A Proteinose Alveolar Pulmonar (PAP) uma doena rara caracterizada pelo acmulo de material proteinceo amorfo no interior dos alvolos, e possui trs formas distintas: congnita, secundria e adquirida, sendo esta responsvel por 90% dos casos. Acomete em sua maioria homens, entre terceira e quinta dcada de vida, sendo que o sintoma mais comum a dispnia, podendo estar acompanhada por febre, dor torcica e hemoptise.(3) Ao exame radiolgico pode-se observar opacidade homognea de padro alveolar disposto em torno do hilo pulmonar, sugerindo a aparncia de asas de morcego. O diagnstico diferencial se d atravs da biopsia pulmonar, e os testes de funo pulmonar geralmente demonstram um distrbio ventilatrio restritivo, assim como, uma severa reduo na capacidade de difuso do monxido de carbono.(4) A interveno teraputica mais adequada e utilizada para o tratamento deste tipo de doena a lavagem broncoalveolar. O objetivo deste trabalho apresentar o caso de uma paciente que possua o diagnstico de Proteinose Alveolar Pulmonar e recebeu o acompanhamento e o atendimento fisioteraputico desde o perodo pr-operatrio at o momento da alta hospitalar, demonstrando que a fisioterapia respiratria pode ser associada ao procedimento utilizado de rotina, que a lavagem broncoalveolar.

Resumo
A Proteinose Alveolar Pulmonar uma doena rara, de causa inespecfica, caracterizada pela presena de material proteinceo amorfo no espao intraalveolar.O tratamento para este tipo de acometimento a retirada do material atravs da lavagem broncoalveolar. Este trabalho relata o caso de uma paciente que possua o diagnstico de Proteinose Alveolar Pulmonar e que recebeu o acompanhamento e o atendimento fisioteraputico desde o perodo pr-operatrio at o momento da alta hospitalar. A fisioterapia contribuiu com a melhora do quadro clnico, principalmente em relao distncia percorrida no teste da caminhada dos seis minutos. Palavra-chave: Proteinose Alveolar Pulmonar e Fisio-

Relato do Caso
Paciente do sexo feminino, 34 anos, no tabagista, com histria de dispnia, sncope e dor torcica ventilatrio dependente. Apresentava no seu histrico mdico o diagnstico de Proteinose Alveolar Pulmonar, re-interna um ano e um ms depois da ltima lavagem broncoalveolar para realizao de novo procedimento. Na propedutica foram encontrados murmrios vesiculares diminudos em bases pulmonares, e os seguin-

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tes valores nos exames complementares: Peak Flow: 325 mL/min, Presso Inspiratria Mxima (PImx.): -54 cmH2O, Presso Expiratria Mxima (PEmx.): 90 cmH2O. Percorreu 270 metros no Teste da Caminhada dos 6 Minutos (TC6) e apresentou na Escala de Borg Modificada (0-10) o valor 9 no final do teste. Na tomografia computadorizada de trax evidnciouse opacidade em vidro fosco esparsas nos campos pulmonares bilateralmente e espessamento de septos intralobulares. FIGURA 1 - Radiografia de trax da 1 avaliao fisioteraputica e da alta hospitalar.

te momento o mesmo interrompido. No sexto dia foi submetida lavagem do pulmo direito. No ps-operatrio da lavagem do pulmo direito a paciente apresentou tosse produtiva e murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares e como o objetivo fisioteraputico era realizar a manuteno na higiene brnquica e expanso pulmonar fez-se uso de Inspirmetro de Incentivo Volumtrico, Mscara de EPAP com 10 cmH2O e deambulao. No dia seguinte, o atendimento fisioteraputico objetivou a expanso pulmonar, utilizando Mscara de EPAP com 10 cmH2O por aproximadamente dez minutos. No turno da tarde a paciente foi submetida lavagem do pulmo esquerdo. Retornou do procedimento recebendo oxigenoterapia via culos nasal com 3 L/min, na ausculta pulmonar apresentou murmrios vesiculares diminudos com crepitantes difusos. Na fisioterapia respiratria utilizou padres ventilatrios insuflantes associado a elevao de membros superiores, Inspirmetro de Incentivo Volumtrico, Mscara de EPAP com 10 cmH2O e exterocepo diafragmtica. Paciente apresenta tosse produtiva e eficaz com mdia quantidade de secreo. Para avaliar a capacidade funcional utilizou-se o Teste da Caminhada dos 6 Minutos (TC6`), sendo os resultados expressos na tabela 1. O primeiro TC6` foi realizado no dia da 1 avaliao fisioteraputica, o segundo no ps-operatrio da lavagem broncoalveolar do pulmo direito e o terceiro aps a lavagem do pulmo esquerdo. TABELA I - Parmetro encontrados no 1, 2 e 3 TC6`.
Pr-teste Ps-teste Pr-teste Ps-teste Pr-teste Ps-teste FC 89 110 82 100 95 119 FR 18 28 18 23 19 24 PA 120/80 130/90 110/80 120/80 110/80 120/80 SpO2 98% 99% 97% 99% 96% 99% Borg 4 9 2 4 0 0 DP 270 m

FIGURA 2 - Tomografia de trax na 1 avaliao fisioteraputica.

Em relao s patologias pregressas, teve infeco de Trompas por Clamdia, sendo submetida a histerectomia. Iniciou atendimento fisioteraputico dois dias antes do procedimento da lavagem brocopulmonar onde objetivo era promover uma expanso pulmonar, higiene brnquica e melhora da ventilao. Para tal foi utilizado de Padres Ventilatrios Insuflantes associado elevao dos membros superiores, Inspirmetro de Incentivo Volumtrico (Voldyne), Mscara de Presso Expiratria Positiva Final (EPAP) com 10 cmH2O e deambulao. No terceiro dia de acompanhamento fisioteraputico a paciente foi submetida a lavagem brocoalveolar e durante o procedimento houve extravasamento de material do pulmo direito para o esquerdo, sendo nes-

250 m

391 m

FC Frequncia Cardaca (bpm); FR Freqncia Respiratria (irpm); PA Presso Arterial (mmHg); SpO2 Saturao Perifrica de Oxignio; Borg Escala de Borg (0 10); DP Distncia Percorrida (metros). A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre Esclarecido antes da realizao das abordagens fisioteraputicas.

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Discusso
A PAP uma sndrome clnica rara, de causa desconhecida, sendo descrita pela primeira vez em 1958. Possui, respectivamente, incidncia e prevalncia anual estimada em 0,36 e 3,7 casos por milho de pessoas.(1) Em 1965, baseado na composio qumica do material, Larson e Gordinier foram os primeiros pesquisadores a propor que este material era composto por surfactante e que o acmulo poderia estar relacionado com a superproduo de material.(2) A PAP adquirida representa mais de 90 % dos casos e no est associada a nenhuma predisposio familiar. Normalmente, o paciente apresenta dispnia progressiva, podendo associar-se a tosse ou fadiga. O exame fsico revela achados pulmonares no especficos. (3) Nos testes de funo pulmonar evidencia-se um padro restritivo com marcada reduo na capacidade de difuso. Na radiografia de trax encontram-se alteraes bilaterais e consolidaes areas assimtricas, sem predio local evidente. A tomografia computadorizada demonstra consolidaes ou opacidades em vidro fosco e possvel espaamento dos septos interlobuares. Em casos raros, a fibrose intersticial pode estar presente. (4) A forma secundria da doena incomum em pacientes adultos, sendo que existe um nmero de causas subjacentes que contribuem para o desenvolvimento secundrio da PAP (5) . O diagnstico de PAP pode ser estabelecido em aproximadamente 75% por um achado clnico de leite efluente na lavagem broncoalveolar. (6) A presso arterial de oxignio encontra-se diminuda com valores iguais ou inferiores a 60 mmHg e os nveis sricos de lactato-desidrogenase esto acima dos valores estabelecidos para a normalidade, podendo este ser utilizado como um marcador de severidade da doena.(7) A mdia de durao dos sintomas antes do diagnstico clnico de sete meses, sendo que a mdia idade no momento do diagnstico de 39 anos. H uma diferena de acordo com o gnero (39 anos para homens e 35 para mulheres).(8) O primeiro avano no tratamento da PAP ocorreu em 1960, quando Ramirez-Rivera realizou a lavagem broncoalveolar como forma tcnica para retirar o material existente no interior dos pulmes. Aps quatro

dcadas, este procedimento foi aperfeioado juntamente com os mtodos anestsicos e os modos utilizados na ventilao mecnica. Associados a estes recursos foram utilizados a soluo salina e adio concomitante da percusso torcica. Andrew et al. observaram que a percusso torcica, durante a lavagem boncoalveolar, pode aumentar significativamente a remoo do material proteinceo quando comparado a ausncia do mesmo. (10) Hammon et al. demonstraram a superioridade da percusso torcica manual quando comparada percusso mecnica feita atravs de aparelhos e tcnicas no percussivas.(11) Outros tipos de tratamento comearam a ser utilizados para tratar os pacientes que apresentam doenas pulmonares, dentre as quais se destacam a fisioterapia respiratria e a reabilitao pulmonar. Lacasse et al. atravs da realizao de uma metanlise observaram que os ganhos clnicos significativos de um paciente submetido reabilitao pulmonar ocorrem com aumentos de aproximadamente 50 metros na distncia percorrida no TC6, onde aqueles que apresentam uma maior distncia percorrida tambm possuem uma maior sobrevida.(12) Em nosso relato observouse um aumento de 121 metros quando comparado o terceiro teste com o primeiro, corroborando com os dados existentes na literatura e demonstrando a importncia da realizao da marcha esttica e da deambulao como forma de tratamento dentro da sesso de fisioterapia respiratria. Outro fator apresentado pela paciente foi a diminuio da dispnia, o que pode contribuir para diminuir o ciclo dispnia, a imobilidade, o isolamento social e a depresso. No caso apresentado podemos propor que a atuao da fisioterapia respiratria no se restringe somente as tcnicas de desobstruo brnquica, e que outros tipos de exerccios, como a marcha esttica e a deambulao, podem ser associados ao procedimento padro utilizado para o tratamento da PAP que a lava, gem broncoalveolar, contribuindo desta maneira com uma melhora na capacidade funcional e na distncia percorrida no TC6.

Referncias Bibliogrficas
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the intraalveolar space. The treatment for this disease is the withdrawal of the material through the wholelung lavage. This work tells the case of a patient who had Pulmonary Alveolar Proteinosis diagnosis which received accompaniment and physiotherapy attendance since the period daily postoperative until the high moment from the hospital one. The physiotherapy contributed with the improvement of the clinical status, mainly in relation in the distance of the six minute walk test. Keywords: Pulmonary Alveolar Proteinosis, Respiratory Physiotherapy.

Physiotherapy Boarding in the Pulmonary Alveolar Proteinosis

Abstract: Pulmonary Alveolar Proteinosis is a rare clinical syndrome, unspecific cause, characterized for the presence of amorphous proteinaceous material in

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A Prevalncia de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho em Fisioterapeutas

Caren Figuer FEIJ1; Laurita Ferla Castegnaro GONALVES 2 TCC / Traumato-Ortopedia Clnica XVI, Colgio Brasileiro de Estudos SistmicosCBES / Porto Alegre
1,2

Resumo
O objetivo desse estudo foi verificar a prevalncia de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto AlegreRS, bem como sua relao com a idade, sexo, carga horria de trabalho, local de trabalho, rea de atuao, tempo de atuao desses profissionais e o nmero de pacientes atendidos por dia. A amostra constituiuse de 68 fisioterapeutas, os quais responderam a um questionrio padronizado, enviado por correio eletrnico, contendo questes referentes ao acometimento de DORT nos ltimos 12 meses, nos ltimos 7 dias e ao afastamento do trabalho. Para a anlise estatstica dos resultados utilizou-se o programa SPSS verso 1.3. Os resultados mostraram que 97,1% da amostra referiram algum tipo de DORT, sendo as reas mais acometidas: pescoo (79,4%), costas inferior (69,1%) e costas superior (61,8%). Das variveis pesquisadas, quando comparadas ao acometimento por DORT, as que mostraram relao estatisticamente significativa foram o sexo, o local de atuao e o nmero de atendimentos por dia. Quando comparada com o afastamento do trabalho, somente a varivel tempo de atuao como fisioterapeuta mostrou relao estatisticamente significativa. Conclui-se que os fisioterapeutas avaliados apresentam um alto ndice de DORT, e que devero ser realizadas pesquisas futuras levando em conta as variveis que no foram utilizadas nesse trabalho. Palavra-chave: Fisioterapeutas, DORT, Leses Ocupacionais.

sa mudana exacerbou os adoecimentos fsicos e psquicos decorrentes do trabalho, especialmente em meados do sculo XX, quando o sistema produtivo incorporou definitivamente a mecanizao e a automao. (ROMANI 2001) Nesse contexto incluem-se os DORTs Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho sendo conceituado pela norma tcnica do INSS (1997:2) como uma sndrome caracterizada por dor crnica, acompanhada ou no por alteraes objetivas e que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrncia do trabalho. Os mecanismos de leso dos casos de DORT so considerados um acmulo de influencias que ultrapassam a capacidade de adaptao de um tecido, mesmo se o funcionamento fisiolgico deste mantido parcialmente. A literatura aponta um nmero crescente de trabalhadores das mais diversas reas profissionais que apresentam comprometimentos osteomusculares, em conseqncia da atividade desenvolvida na sua jornada de trabalho. Os profissionais da rea da sade esto inclusos nas referncias de altos ndices de DORTs e, dentre eles, esto os fisioterapeutas, cuja atividade profissional implica em exigncias do sistema msculo-esqueltico, como a fora fsica dinmica e esttica, movimentos repetitivos de membros superiores, manuteno de posturas estticas e movimentos antifisiolgicos de coluna vertebral e membros. (PERES 2002) Como profissional da rea da sade, o fisioterapeuta atua na reabilitao do indivduo, sendo seu objetivo promover o restabelecimento das funes sensriomotoras afetadas por leses e/ou patologias. Ele realiza sua atividade teraputica em vrias especialidades da rea da sade e encontra-se inserido no mercado de trabalho exercendo suas funes em vrios tipos de estabelecimentos. importante ressaltar que mui-

Introduo
O mundo social do trabalho passa por transformaes rpidas e extremamente significativas. O impacto des-

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tos dos tratamentos fisioteraputicos so bastante prolongados, e os resultados de melhora do quadro clnico so lentos, o que exige um alto grau de pacincia e perseverana por parte do paciente e tambm do fisioterapeuta. Segundo PIVETTA et al (2005), os fisioterapeutas constituem uma populao de risco para o desenvolvimento de distrbios msculo-esquelticos ocupacionais, sendo que estes transtornos podem estar intimamente relacionados com a carga horria, idade, sexo e sua rea de atuao. Sendo assim, apesar dos fisioterapeutas serem reconhecidos como os profissionais que entendem de preveno e tratamento das leses msculo-esquelticas, so suscetveis a sustentar esses tipos de leses devido as intensas tarefas desempenhadas em sua jornada de trabalho. (HOLDER et al 1999) O presente estudo visa verificar a prevalncia de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) nos fisioterapeutas da cidade de Porto AlegreRS, bem como sua relao com a idade, sexo, carga horria de trabalho, local de trabalho, rea de atuao, tempo de profisso e nmero de pacientes atendidos por dia.

A segunda parte refere-se a perguntas quanto existncia, distribuio e extenso dos DORTs. Esta parte registra problemas como dor ou desconforto, durante os ltimos 12 meses nas regies anatmicas, identificadas em um mapa com a vista dorsal do corpo humano. Se o problema ocorrer na regio, devero ser respondidas duas perguntas, acerca das conseqncias para o trabalho (nos ltimos 12 meses impedindo a realizao do trabalho normal e nos ltimos sete dias). Cada fisioterapeuta recebeu por correio eletrnico atravs do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO - 5, o Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares QNSO, uma Carta de Apresentao explicando a pesquisa e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (conforme as exigncias da Resoluo CNS 196-96). Aos fisioterapeutas foi solicitado que completassem corretamente o TCLE e o QNSO anexados no correio eletrnico e encaminhassem para a autora do estudo. Aqueles que no preencheram corretamente o TCLE e o QNSO tiveram seus dados excludos da pesquisa. Os dados obtidos foram submetidos anlise estatstica, onde as variveis quantitativas foram descritas atravs da mdia e desvio padro e as variveis qualitativas foram descritas atravs de freqncias absolutas e relativas. Para avaliar as associaes entre as variveis foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson ou o Exato de Fisher. Para as variveis qualitativas ordinais foi aplicado o teste Qui-quadrado de tendncia linear. O nvel de significncia adotado foi de 5% e as anlises foram realizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 1.3.

Mtodo
Participaram do estudo fisioterapeutas que atuam na cidade de Porto Alegre/RS (conforme distribuio do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITO - 5). Para a coleta de dados foi utilizado o Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares QNSO, na verso traduzida e adaptada por Pinheiro (2002). Esse instrumento tem por objetivo quantificar as regies mais acometidas pelos sintomas osteomusculares, alm de levantar dados pertinentes ao aparecimento de distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Ele auto-aplicvel, e deve ser respondido individualmente. A primeira parte do questionrio consiste em informaes bsicas acerca do sujeito entrevistado na forma de perguntas. Nesta pesquisa, as perguntas foram adaptadas conforme a atividade dos fisioterapeutas.

Resultados
Dos questionrios enviados aos fisioterapeutas de Porto Alegre/RS, obteve-se um retorno de 86, sendo 68 (79%) vlidos para a amostra do estudo. Dos 18 (21%) questionrios excludos, todos foram preenchidos incorretamente pelos profissionais. Participaram do estudo 68 fisioterapeutas sendo 13 homens e 55 mulheres, com idades variando entre 21 e 44 anos (M=26,0; DP=4,8). A tabela 1 apresenta os dados que definem o perfil da amostra.

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TABELA 1 Perfil da amostra Variveis Sexo Masculino Feminino Idade Mdia Desvio Padro Tempo de Atuao Menos de 5 anos De 5 a 10 anos De 11 a 15 anos Mais de 15 anos Carga Horria (horas/semanais) At 20 horas De 21 a 40 horas De 41 a 60 horas Mais de 60 horas Nmero de Atendimento/dia Menos de 5 atendimentos De 5 a 10 atendimentos De 11 a 15 atendimentos De 16 a 20 atendimentos De 21 a 25 atendimentos Mais de 25 atendimentos n=68 n(%) 13(19,1) 55(80,9) 26,0 4,8 n(%) 49(72,1) 13(19,1) 3(4,4) 3(4,4) n(%) 15(22,1) 34(50) 15(22,1) 4(5,9) n(%) 11(16,2) 30(44,1) 13(19,1) 6(8,8) 2(2,9) 6(8,8) GRFICO 2 Acometimento por DORT nas diferentes reas anatmicas. Quando comparado a varivel idade com o acometimento por DORT, no encontramos nenhum tipo de relao estatisticamente significativa (p0,050), o mesmo aconteceu para as variveis tempo de atuao, carga horria de trabalho (horas/semanais) e rea de atuao como fisioterapeuta. Com relao ao sexo, as mulheres referiram maior acometimento do que os homens na regio do pescoo apresentando uma significncia de p=0,020 e na regio das costas (parte superior) apresentando uma significncia de p= 0,023. J na varivel local de atuao, os profissionais que realizam seus servios em clnicas apresentaram um acometimento estatisticamente significativo na regio de Punhos/Mos/Dedos (p=0,029). GRFICO 1 Acometimento por DORT e afastamento do trabalho. Com relao s reas anatmicas (Grfico 2), o pescoo foi a regio que obteve um maior ndice de acometimento (n=54; 79,4%) seguido das costas inferior (n=47; 69,1%) e superior (n=42; 61,8%).

Das reas de atuao, as que apresentaram maior freqncia foram a rea da Traumatologia e Ortopedia (n=45; 66,2%) seguida da rea de Neurologia (n=23; 33,8%). Com relao ao local de atendimento os que apresentaram maior freqncia foram o atendimento domiciliar (n=39; 57,4%) seguido de atendimento em clnica (n=34; 50%). Quando questionados sobre a ocorrncia de DORT nos doze (12) meses que precederam o preenchimento do questionrio, 66 (97,1%) dos fisioterapeutas pertencentes amostra relataram ter presenciado algum tipo de distrbio, enquanto que nos ltimos 7 dias, 48 (70,6%) relataram queixas. Apesar dos altos percentuais de DORT encontrados nesse estudo, apenas 31 (45,6%) dos que responderam ter tido algum tipo de DORT, tiveram afastamento do trabalho. (Grfico 1).

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Tambm foi encontrado para as regies de Punhos/ Mos/Dedos uma relao significativa com a varivel nmero de atendimento/dia, onde quanto maior o nmero de atendimentos, maior o acometimento de DORT nessa regio corporal (p=0,004). Com relao ao afastamento do trabalho, verificou-se que quanto maior o tempo de atuao, maior o ndice de afastamento desses profissionais (p=0,034).

Resultados
O alto ndice de DORT nos fisioterapeutas nesse estudo similar aos achados de Cromie et al. (2000) e Striebel (2003), os quais encontraram um ndice anual de 91% e 100% respectivamente. Este estudo procede com a literatura ao demonstrar que apesar dos fisioterapeutas terem conhecimento dos mecanismos patolgicos das leses e das formas de tratamento, no aplicam tais conhecimentos quando eles mesmos so acometidos, pois continuam trabalhando mesmo na presena de dor ou desconforto tendo um baixo indice de afastamento do seu trabalho. (BORK et al.1996). Com relao s reas anatmicas acometidas por DORT, estudos internacionais revisados sobre o trabalho dos fisioterapeutas, demonstram que a regio das costas tem maior prevalncia de distrbios osteomusculares. (SCHOLEY; HAIR, 1989; MOLUMPHY et al., 1985; BORK et al., 1996; CROMIE et al., 2000; WEST; GARDNER, 2001) A coluna vertebral parece ser o ponto de maior queixa de desconforto na maior parte das profisses. A atividade diria do fisioterapeuta apresenta posturas de sobrecarga considervel na coluna vertebral, seja por problemas relacionados ao ponto de trabalho, seja pelas dificuldades de adaptao ao perfil antropomtrico dos pacientes. Tambm pode ser acrescentado a estes problemas o fato de alguns pacientes serem dependentes do fisioterapeuta para realizar os movimentos e trocas de posies, em diferentes momentos do processo de reabilitao, o que gera uma situao de risco para a coluna desses profissionais. (STRIEBEL 2003) No presente estudo verificamos que a regio cervical foi rea corporal mais acometida por DORT. No estu-

do de Bork et al. (1996) a regio cervical foi a quarta regio corporal em incidncia de queixas, com 24,7% das queixas. J no estudo de Holder et al. (1996), a coluna superior foi a segunda regio corporal em incidncia de queixas, com 23% das queixas, j Cromie et al. (2000) tambm apresentam a regio do pescoo como a segunda em porcentagem de queixas de desconforto, porm com 12,2% de queixas. West e Gardner (2001) encontraram a coluna cervical como a terceira regio em incidncia de queixas com 24% das queixas. Assim como o estudo de PIVETTA et al. (2005), a regio cervical tambm foi a regio mais acometida , contrariando alguns autores que citam a regio lombar como sendo a mais evidenciada. Atribuem-se estes achados diferena do perfil de atuao dos fisioterapeutas, onde os fisioterapeutas que trabalham mais com pacientes no-hospitalizados apresentam um maior ndice de DORT na regio cervical do que os fisioterapeutas que trabalham em ambientes hospitalares. Segundo a literatura, os profissionais que atuam em hospitais, tero uma predisposio ao acometimento lombar. No presente estudo encontrou-se relao significativa do acometimento de DORT e o sexo da amostra na regio do pescoo e costas superior, onde as mulheres apresentaram um maior ndice de desconforto do que os homens. No estudo de Bork et al. (1996), as fisioterapeutas do sexo feminino indicaram maior prevalncia de dor do que os fisioterapeutas masculinos em todas as regies anatmicas , exceto joelhos, enquanto o estudo de Molumphy et al. (1985), no encontrou diferenas significativas para a dor nas costas entre os sexos. Geralmente as mulheres so menores em peso e altura do que os homens, alm de sua menor fora muscular, gerando uma desvantagem nos manuseios dos pacientes e tarefas de terapia manual. Essas desvantagens relacionadas condio fsica do sexo feminino as tornam mais suscetveis ao acometimento de leses msculo-esquelticas. (NASCIMENTO; MORAES, 2000). Segundo STRIEBEL (2003), como os fisioterapeutas rotineiramente realizam terapias manuais como a mobilizao de tecidos moles, o membro superior tambm est exposto a fatores de risco para desordens msculo-esqueltico e desordens neuro-vasculares. Os profissionais que trabalham com algum tipo de te-

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rapia manual so 3,5 vezes mais suscetveis a sintomas nas mos e punho do que os que no utilizam essas tcnicas. Esse ndice pode aumentar dependendo da intensidade de atendimentos desses profissionais. O estudo citado auxilia o resultado do presente estudo no que diz respeito de que quanto maior o nmero de atendimentos, maior ser o ndice de DORT na regio de punhos/mos/dedos. Tambm podemos observar que a regio de punhos/ mos/dedos teve uma relao significativa com o local de atendimento, tendo o maior ndice de DORT nos profissionais que atuam em clnicas. Segundo Cromie et al. (2000), os terapeutas que trabalham na prtica privada referem mais sintomas cervicais, torcicos, de cotovelos, punho, mos e polegar dos que trabalham em outros locais. No presente estudo verificamos que quanto maior o tempo de atuao como fisioterapeuta, maior o ndice de afastamento desses profissionais. Segundo CIARLINI et al. (2004), quanto maior o tempo de profisso, maior o risco de desenvolver distrbios ocupacionais em virtude da exposio contnua, ao longo dos anos, sobrecarga muscular e articular, impedindo muitas vezes a continuidade da realizao do trabalho desses profissionais, acarretando at mesmo seu afastamento. Conclui-se que os fisioterapeutas da cidade de Porto Alegre-RS avaliados neste estudo apresentam um alto ndice de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), onde as reas corporais mais acometidas foram o pescoo, seguido das costas inferior e das costas superior. Neste estudo no foi evidenciado uma relao estatisticamente significativa do acometimento por DORT com a idade, tempo de atuao, carga horria dos fisioterapeutas e rea de atuao. Portanto, devero ser realizadas pesquisas futuras levando em conta s variveis que no foram utilizadas nesse trabalho, como a descrio postural desses profissionais, para que assim possamos melhorar a sua qualidade de vida pessoal e profissional.

Referncias Bibliogrficas 20

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The prevalence of the Work Related Musculoskeletal Disorders on physiotherapists

Abstract: The objective of this study was to verify the prevalence of the Work Related Musculoskeletal Disorders (WMSDs) on physiotherapists of the city of Porto Alegre-RS, as well as its relation with age, gender, work journey, place of work, specialty, period of career of this professionals and number of patients attended per day. The sample was consisted of 68 physiotherapists, which had answered to a serie of padronized questions, sent by e-mail, asking about WMSDs on the last 12 months, 7 days and also the job leave. For the statistic analysis of the results was used the program SPSS version 1.3. The results have showed that 97,1% of the sample was referred to some kind of WRMDs, which most affected areas were: neck (79,4%), lower back (69,1%) and superior back (61,8%). Of the variables researched when compared with the happening from WRMDs, the ones that showed statistics significant relations was the ones of the gender of the sample, the job location and the number of attendance per day. When compared with the job leave, only the variable period of career as a physiotherapist had showed a statistic significant relation. The conclusion was that the physiotherapists who were analyzed they own a high level of WRMDs, which should be analyzed futures researches using the variables that wasnt used in this article. Keywords: Physiotherapists, WMSDs, occupational injury

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Insero do Fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia

Kllin Daneluz DELAI 1; Miriam Salete Wilk WISNIEWSKI2 Fisioterapeuta. Especialista em Sade Coletiva nfase em Sade da Famlia, pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro, 1621. Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS
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Palavra-chave: Programa Sade da Famlia, Fisioterapia, Preveno Primria.

Introduo
H mais de duas dcadas, o Brasil vem redefinindo o perfil do Sistema de Sade. Nos anos de 1990, reformularam-se os papis e as funes dos entes governamentais na oferta de Servios, na gerncia de Unidades e na gesto do Sistema de Sade. Partilhar das decises um caminho para implementar o princpio tico da autonomia dos indivduos e da coletividade. A conquista legal afirma o direito do cidado sade, e o dever do Estado est em garantir esse direito. O princpio da responsabilidade tambm cria, para o cidado, uma obrigao de natureza tica de participar na tomada de decises de natureza pblica, para garantir a implementao de medidas que possam efetivar a humanizao da ateno sade, como prope a UNICEF (1998) prover bens e servios, de modo diferenciado, para atender s distintas necessidades dos vrios grupos populacionais tendo em vista a reduo das desigualdades de acesso. O significado da palavra preveno, na rea de Sade, apesar dos problemas em conceitu-la, certamente mais abrangente do que defini-la como ato de evitar que algo acontea, deve fazer parte da histria natural da doena. Assim, distinguem-se trs nveis de aplicao de medidas preventivas: ateno primria, secundria e terciria. (PEREIRA, 1995). Para Baduy e Oliveira (2001), o Sistema nico de Sade (SUS) tem apresentado resultados positivos nos propsitos de Universalizao, Descentralizao e ampliao da cobertura dos Servios de Sade. Avana, ainda com dificuldade, na garantia de qualidade, eqidade e na resolutividade das assistncias ambulatorial e hospitalar, principalmente pela falta de profissionais habilitados para prestar assistncia integral sade. O alcance desses objetivos depende, dentre outras medidas, do incentivo educao permanen-

Fisioterapeuta. Mestre em Fisioterapia. Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses URI-Campus Erechim. Av. Sete de Setembro, 1621. Cx. Postal: 743. CEP: 99700-000. Erechim - RS
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kellindd@hotmail.com. Av. Sete de Setembro, 445. Apto 123 Centro. Erechim /RS. CEP: 99700-000. Tel.:9907 8767.
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Resumo
Estudo de carter quali-quantitativo que teve, como objetivo principal, mapear a insero do Fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia (PSF), dos municpios que compem uma Coordenadoria Regional de Sade (CRS) no Rio Grande do Sul. Para tanto, aps a identificao dos municpios que compem a referida coordenadoria e profissionais fisioterapeutas atuantes nessas cidades, enviou-se, via e-mail, um questionrio pr-elaborado, contendo perguntas abertas e fechadas acerca da temtica. O estudo foi realizado no perodo de agosto a outubro de 2007, sendo previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, sob protocolo N 048/PGH/07. Os resultados obtidos demonstraram que, nos municpios em estudo, nenhum fisioterapeuta est inserido no PSF. Existem municpios que no disponibilizam o Servio de Fisioterapia. E a percepo dos profissionais fisioterapeutas, acerca de sua participao no Programa, est direcionada ao interesse na atuao junto comunidade de forma preventiva. Conclui-se, assim, que h um desconhecimento sobre as competncias do profissional fisioterapeuta por parte dos gestores municipais. Falta de reconhecimento do fisioterapeuta no que diz respeito atuao preventiva e da fisioterapia, como rea da Sade com participao to importante quanto s demais, inseridas no PSF. J, no contexto das novas Polticas de Sade vigentes, a Fisioterapia tem lugar importante no que diz respeito atuao na coletividade.

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te como estratgia na reorganizao dos Servios de Sade e da integrao de todos os membros envolvidos no processo de construo de Sade para todos. A estratgia do PSF prope rever prticas, valores e conhecimentos de todos os envolvidos: amplia as aes a serem desempenhadas pelos profissionais de Sade e aumenta os limites e as possibilidades de atuao, exigindo novas habilidades e aptides (BRASIL, 2001). A lgica que norteia o trabalho do PSF a promoo da Sade, ou seja, os indivduos e famlias devem ser assistidos antes do surgimento dos problemas e agravos de sua sade. Seu trabalho deve priorizar a Ateno Bsica, as aes de Preveno e a promoo da Sade e estabelecer uma relao permanente entre os profissionais de Sade e a populao (ALVES, 2004). Diante desse cenrio, cabe Fisioterapia uma releitura de seus fundamentos e anlise de suas prticas, com vistas a adaptar-se a essa realidade e contribuir na mudana do quadro social e sanitrio do Pas. Em consonncia com os princpios propostos pelo modelo de Vigilncia Sade, o fisioterapeuta deve ser inserido em outros nveis de ateno e desenvolver suas aes de acordo com as diretrizes da territorializao e da adscrio da clientela (TEIXEIRA et al, 1990).

anlise de contedo. Com relao aos aspectos ticos, o projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa, registrado sob o nmero 048/PGH/07 e aprovado em 18 de julho de 2007.

Resultados e discusso
Foram enviados trinta e nove questionrios a profissionais de trinta e um municpios que compem a referida Coordenadoria Regional de Sade. Destes, vinte e quatro retornaram, sendo a amostra desse estudo composta, ento, por esse nmero de questionrios. Do total de questionrios enviados, quinze no retornaram, inviabilizando a anlise do perfil scio-demogrfico e formativo dos profissionais. Identificou-se que, dentre os trinta e um municpios, oito no disponibilizavam o servio de Fisioterapia. Quando o municpio no disponibiliza o servio de fisioterapia, os indivduos que necessitam desse tipo de tratamento precisam ser deslocados ao Centro de Referncia, no caso em especial, cidade-sede da CRS, em questo. No territrio estudado, existem municpios com localizao muito distante do Centro de Referncia, e outros, alm da distncia, no possuem acesso asfltico. Levando-se em considerao as patologias tratadas, geralmente envolvendo dor e incapacidades fsicas, e mais, o nmero de sesses solicitadas e necessrias para o pronto restabelecimento, esse deslocamento por muitas vezes invivel e vai contra todo o princpio de tratamento fisioteraputico proposto. Segundo Harris et al (2007), os municpios tm demonstrado dificuldades para garantir o acesso da populao aos outros nveis de assistncia, especialmente no nvel secundrio. Os municpios de pequeno e mdio portes tm conseguido ampliar, relativamente, a cobertura do Programa Sade da Famlia (PSF): no entanto, encontram dificuldades no estabelecimento de um sistema regionalizado de referncia e contrareferncia, que garanta uma assistncia integral populao. Diante desse conceito, a aproximao entre a Fisioterapia e o nvel primrio seria uma alternativa capaz de fortalecer a ateno bsica, aumentando a resolutividade do Sistema e contribuindo para a garantia da integralidade do mesmo.

Mtodo
Este estudo, de carter quali-quantitativo, teve como foco os fisioterapeutas que atuavam em trinta e um municpios pertencentes a uma Coordenadoria Regional de Sade, localizada na regio norte do Rio Grande do Sul. O instrumento de pesquisa contou com um questionrio que foi enviado a cada profissional fisioterapeuta via e-mail, correio ou em mos, contendo perguntas abertas e fechadas. Estas envolviam dados demogrficos, de formao acadmica e de atuao profissional. O perodo utilizado para a coleta dos dados envolveu os meses de agosto a outubro de 2007. Foram enviados trinta e nove questionrios a profissionais de trinta e um municpios. Para a anlise quantitativa dos dados, utilizou-se a anlise descritiva enquanto que, para as questes com abordagem qualitativa, seguiu-se o protocolo de

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De acordo com Unglert (1993), com a atuao dentro de um territrio estabelecido e com uma populao definida, o fisioterapeuta passa a ter a possibilidade de acompanhar mais proximamente, e ser responsvel pela sade da populao adscrita. A lgica da responsabilizao estimula o desenvolvimento de novas relaes entre os profissionais e usurios, com o estabelecimento de vnculos e a possibilidade de um acompanhamento continuado, o que potencializa o desenvolvimento de aes promocionais e preventivas. Demograficamente, dos vinte e quatro fisioterapeutas que responderam ao questionrio proposto, dezenove (79,17%) so do sexo feminino e cinco, (20,83%) do masculino. A idade variou de 23 a 30 anos, totalizando 83,34%, isto , a maioria dos profissionais; de 30 a 40 anos, 8,33%; e acima de 40 anos, a mesma percentagem, ou seja, 8,33% dos profissionais. De acordo com o tempo de formao, obtiveram-se vinte e um profissionais (87,5%) formados em um perodo entre 2 a 10 anos; e trs (12,5%) formados h mais de 10 anos. Dentre as Universidades formadoras esto a Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC/SC), Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI/SC), Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ/RS), Universidade do Contestado - Concrdia (UnC/SC), Universidade de Passo Fundo (UPF/RS), Centro Universitrio Feevale (FEEVALE/RS), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM/RS) e Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC/PR). Ao questionar-se se, em sua formao, haviam tido noes sobre Ateno Primria, Secundria e Terciria Sade, dezenove (79,17%) responderam que sim; e cinco (20,83%) no. J, para a pergunta que questionava se, na formao acadmica, haviam recebido noes sobre o PSF, oito, ou seja, (33,33% dos profissionais) informaram t-las recebido, sendo que, destes, quatro concluram sua formao h menos de quatro anos; porm, a grande maioria dos profissionais questionados, isto , dezesseis - 66,67%, responderam no haver recebido, em sua formao, noes acerca do Programa Sade da Famlia.
Faixa Etria 20 25 25 30 31 35 36 40 41 45 Total Freqncia 05 15 01 01 02 24 % 20,84 62,5 4,17 4,17 8,33 100 Tempo de Formao - Anos 21 32 8 15 152 -

TABELA 1 Relao entre Faixa Etria e Tempo de Formao Ao analisarmos a Tabela 1, referente relao entre a Faixa Etria e Tempo de Formao, faz-se uma reflexo com relao ao tempo de implantao do Programa Sade da Famlia no Brasil, que data do ano de 1994, ou seja, treze anos atrs. Neste contexto, observou-se que, dos componentes da amostra, trs profissionais apresentaram tempo de formao superior a este, o que torna bvio, a esses, o desconhecimento acerca do Programa, em sua formao acadmica. No que se refere aos conhecimentos necessrios s novas prticas profissionais, o fisioterapeuta deve se aproximar de saberes da Epidemiologia que oferece conhecimentos quanto distribuio das doenas nas coletividades, fatores de risco; e das Cincias Sociais, que trazem conhecimento dos fatores culturais, comportamentais e religiosos do processo sade-doena. Com relao interao com as outras reas de Sade, o fisioterapeuta deve ter uma aproximao da Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Nutricional, Vigilncia Sade do Trabalhador e Vigilncia Ambiental, com vistas identificao e acompanhamento de problemas que requerem ateno contnua, ao sobre territrios definidos e articulao entre aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras (TEIXEIRA et al, 1990). Para Campos e Belisrio (2001), entre os distintos problemas que afloram com a implantao do PSF, nenhum mais grave do que a carncia de profissionais em termos quantitativos e qualitativos para atender a essa nova necessidade. Contudo, todos esses elementos s fazem aprofundar o desafio ao se discutir o processo de formao e educao continuada desses profissionais, agora organizados em forma de equipe. Ainda para os mesmos autores, em pauta, esto colocadas algumas modalidades de formao como o curso de Especializao em Sade da Famlia, dirigido a profissionais de nvel superior; e as propostas de capacitao da equipe em conjunto, proporcionando, dessa forma, uma formao voltada para as propostas das Polticas vigentes e, mais especificamente, do PSF. Com relao carga horria semanal dedicada profisso, observou-se que um (4,17%) profissional de-

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dica oito horas semanais funo de fisioterapeuta; oito profissionais (33,33%) dedicam dezesseis horas semanais a sua profisso; nove profissionais (37,5%) vinte horas semanais; trs (12,5%) trinta horas semanais; e trs profissionais (12,5%) quarenta horas semanais, sendo que estes ltimos executam sua atividade laboral na docncia. A carga horria semanal torna-se insuficiente para atender demanda, ou seja, para um trabalho ser resolutivo e solucionar os problemas de sade prevalentes na populao, seria preciso tempo integral de dedicao, no qual poderiam ser desenvolvidas aes preventivas, no controle de riscos, e aes curativas, no controle de danos. Resume-se isso a um s termo: valorizao da profisso, ou seja, desconhecimento, por parte da gesto municipal, das competncias profissionais do fisioterapeuta. E, para contrabalanar isso, h necessidade de romper o isolamento e o individualismo da prtica fisioteraputica reabilitadora e atuar em equipe multiprofissional. O fisioterapeuta precisa atuar e interagir com profissionais da rea da Sade e de outras reas como socilogos, antroplogos, estatsticos, educadores, engenheiros, buscando, assim, tornar-se conhecedor do universo em que atua e tornar conhecida sua profisso junto sociedade. De acordo com a forma de atuao profissional ou forma de prestao de servios, obtiveram-se dez fisioterapeutas, ou seja, (41,67%) trabalhando em Clnicas de Fisioterapia estruturadas pelos prprios municpios; cinco (20,83%) que prestam servios terceirizados e, para isso utilizam suas Clnicas Particulares; dois (8,33%) que trabalham em Clnica particular e no prestam servio ao municpio; e sete (29,16%) que trabalham em outras atividades, dentre estas, o Ensino Superior. Ao se falar em Prestao de Servios, tanto na Clnica particular quanto na Clnica estruturada pelo municpio, observa-se a contratao de forma terceirizada do Servio, pela qual o profissional contratado por um nmero pr-estabelecido de horas, e/ou salrio pr-fixado pelo contrato e por um perodo de tempo que geralmente no excede um ano, com possvel renovao contratual, ou resciso do mesmo, se assim o contratante avaliar. De acordo com os entrevistados, o contrato era geralmente de prestao de servios de Fisioterapia e no inclua o Programa Sade da Famlia. Desta forma, a atuao junto Equipe Multiprofissional ocorria de maneira simultnea, quando estes trabalhavam na mesma Uni-

dade Bsica de Sade e conseguiam interagir acerca das aes que cabem a cada um dos profissionais. O questionrio continha, ainda, perguntas referentes Ateno Primria, Secundria e Terciria. A questo versava sobre a atuao dos profissionais em cada uma das trs linhas de Ateno Sade e, neste, obtiveram-se os seguintes resultados: para a Ateno Primria, quatorze fisioterapeutas (58,33%) responderam que sim: atuavam, e dez (41,67%) no atuavam na Ateno Primria; para a Ateno Secundria, tivemos vinte e um (87,5%) profissionais atuantes e trs (12,5%) no atuantes; e, para a Ateno Terciria, vinte e um (87,5%) que atuavam, e trs (12,5%) que no atuavam, por exercerem a Docncia. Conforme a figura 1, a atuao na Ateno Secundria e na Terciria relativamente maior em relao Ateno Primria. Percebeu-se, dessa maneira que uma pequena parte da amostra trabalha na preveno das patologias, com atuao direta na comunidade.

FIGURA 1 - Atuao Profissional nos Trs Nveis de Ateno Sade Para Bispo Jnior (2007), enquanto a Fisioterapia reabilitadora concentra sua atuao, quase que exclusivamente, no controle de danos, seja buscando a cura de determinadas doenas, reabilitando indivduos com limitaes ou desenvolvendo a capacidade residual funcional de indivduos, com leses irreparveis, a Fisioterapia coletiva possibilita e incentiva a atuao no controle de riscos, ou seja, de fatores que podem contribuir potencialmente no desenvolvimento da doena. A diferena crucial que, enquanto no controle de danos, a interveno ocorre quando a doena

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j est instalada, muitas vezes em estado avanado, no controle de riscos a interveno ocorre antes da doena acontecer, ou seja, antes do aparecimento de seqelas e limitao dos movimentos. Faz-se necessrio promover um profundo processo de mudana, que enlace os estudantes condio de sujeitos do processo de aprendizagem, que tome como ambientes de prtica a comunidade, o domiclio e a Rede Bsica de Sade. Os profissionais ainda so preparados dentro de uma concepo que privilegia as abordagens individuais, curativas e centradas no hospital, clnica, consultrio. So, portanto, incapazes de transcender o espao do consultrio e propor diagnstico e intervenes sobre o coletivo, em uma abordagem integralizadora, sem a qual dificilmente se lograro avanos significativos (CAMPOS E BELISRIO, 2001). Cada profissional da Equipe de Sade da Famlia fundamental para criar vnculos com a comunidade e ter funes especficas; porm, importante o trabalho em equipe multiprofissional, a fim de assegurar a qualidade, eficincia e resolutividade que se esperam no PSF (HARDIGHAM, 2000). Dentro desse contexto, o Ministrio da Sade destaca: Para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo sade-doena, importante que as aes tenham por base uma equipe formada por profissionais de diferentes reas, capazes de atender diferentes demandas. A ao entre diferentes profissionais pressupe a possibilidade da prtica de um se reconstruir na prtica do outro. Para lidar com a dinmica da vida social das famlias assistidas e da prpria comunidade, alm de procedimentos tecnolgicos especficos da rea de sade, a valorizao dos diversos saberes e prticas contribui para uma abordagem mais integral e resolutiva (BRASIL, 2001, p. 74). No que dizia respeito atuao na equipe de PSF, observou-se que vinte e quatro profissionais, ou seja, 100% da amostra, no atuavam nas equipes de PSF; porm dois, dentre estes, disseram atuar como equipe de apoio; e um informou atuar somente em aes isoladas, como palestras sobre educao postural para escolares, atendimento domiciliar a pacientes acamados, participao em grupos de gestantes e diabti-

cos, com aulas de educao em Sade. Para Machado (2006), no desenho brasileiro de equipe mnima, conforme o significado da palavra mnima, h sugestes que autorizam vrios outros tipos de equipe, que poderiam ser de oito a dez profissionais de Sade, mais os Agentes Comunitrios. Desde que cumpram as diretrizes e as tarefas propostas pelo SUS. Existem, ainda, equipes de apoio, como a de Reabilitao, Sade mental e de Promoo social. A autora acredita ainda que, antes de se pensar em agregar qualquer outro profissional, deve-se ter em mente a prioridade, que a equipe mnima, j que a Ateno Bsica direito universal. Depois, haveria a complementao dos apoios matriciais. Porm, reconhece a necessidade de outros profissionais e, por isso, prope ao Ministrio da Sade que retome a idia de implantao dos Ncleos de Ateno Integral, aprovada na Comisso Intergestores Tripartide. Ela prope aos municpios a contratao de equipes multiprofissionais em apoio s equipes de Sade da Famlia. Dessa forma, os profissionais contemplados nos Ncleos poderiam dar apoio e suporte tcnico s equipes de PSF. E por ltimo, ao serem questionados sobre sua opinio acerca da Insero do Fisioterapeuta na equipe mnima de PSF, os profissionais demonstraram interesse na atuao como Ateno Primria Sade. O fisioterapeuta vem somar na equipe pela atuao junto comunidade, principalmente na Ateno Primria. A insero depende de pactuaes, mas enfim, o profissional deve trabalhar sim preventivamente dentro da necessidade do municpio em que atua. (Fisioterapeuta 6). Muito importante, tanto quanto os outros profissionais, prevenindo muitas enfermidades que podem ser evitadas com orientaes adequadas (Fisioterapeuta 2). Dentre as atribuies dos profissionais das equipes de Sade da Famlia, destacam-se: Prestar assistncia integral populao. Coordenar, participar e/ou organizar grupos de educao para a sade, realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento, fomentar a participao popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania e direito

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sade e as suas bases legais. (BRASIL, 2001, p. 75). A Fisioterapia, embora, ao longo da Histria, tenha se mantido no nvel da Reabilitao, possui competncias e habilidades suficientes para a atuao em outros nveis. Nesse sentido, apresentam-se algumas possibilidades de atuao do fisioterapeuta na Ateno Bsica e em ambiente comunitrio, de acordo com as diretrizes do PSF. Para Bispo Junior (2007), possvel o fisioterapeuta desenvolver aes junto ao PSF utilizando seus saberes to vastos na rea da Sade: Vigilncia dos Distrbios Cinesio-funcionais: constituise em subrea da Vigilncia Epidemiolgica, e responsvel pelo acompanhamento e monitoramento da integridade fsico-funcional e dos distrbios relacionados locomoo humana. Dessa forma, o objetivo fornecer dados e informaes relevantes s equipes de Sade, tanto na definio do perfil epidemiolgico da populao, como subsidiando as atividades de planejamento e intervenes. De acordo com o atual cenrio epidemiolgico, algumas condies apresentam maior potencial para a limitao da capacidade funcional das populaes, a exemplo das patologias relacionadas ao aparelho crdio-circulatrio, s causas externas e ao aumento da populao idosa, s doenas crebro-vasculares, que deixam seqelas que levam limitao da locomoo humana ou incapacidade fsica. Os acidentes de trfego que, alm de produzirem um nmero considervel de bitos, tm gerado grandes contingentes de indivduos com limitaes irreversveis e permanentes. Orientaes Posturais: A postura deve ser trabalhada como uma atitude corporal inerente a uma viso saudvel e fator preventivo para diversas doenas. Na Ateno Bsica, o fisioterapeuta deve atuar com grupos populacionais, orientando sobre as posturas mais adequadas para cada grupo ou para cada situao. Deve-se levar em considerao quais os hbitos, costumes e crenas com poder de influncia na postura daquela comunidade. Dessa forma, o fisioterapeuta deve atuar na orientao postural de escolares de forma continuada, destacando a participao dos professores. No perodo de gestao, por gerar importantes repercusses corporais na marcha e no retorno venoso, dores lom-

bares e desconforto respiratrio. Em virtude dessas alteraes, o fisioterapeuta deve atuar em grupos de gestantes, orientando quanto s posturas corporais, exerccios de alongamento, relaxamento e auxlio ao retorno venoso, orientaes sobre exerccios respiratrios, alm de incentivo ao aleitamento materno e orientaes dos cuidados do beb. No que se refere populao idosa, a atuao do fisioterapeuta, na Ateno Bsica, possibilita o desenvolvimento de aes relacionadas melhora da postura, o estado fsico-funcional, alm de estimular o bem-estar. O fisioterapeuta deve realizar: orientao da postura corporal; exerccios de relaxamento, alongamento e auxlio ao retorno venoso; caminhadas e atividades fsicas moderadas; orientao quanto ao posicionamento adequado do mobilirio no lar, banheiros e dispositivos auxiliares, dentre outros. Desenvolvimento da Participao Comunitria: o fisioterapeuta, juntamente com os demais membros da equipe, deve estimular a criao dos Conselhos Municipais de Sade tendo como referncia a Unidade Bsica de Sade, com populao e territrio adscritos. Dessa forma, o fisioterapeuta deve atuar no mbito comunitrio, incentivando e estimulando a participao da comunidade nas questes relacionadas Sade. Desenvolvimento de Ambientes Saudveis e Incentivos a Estilos de Vida Saudveis: A atuao do fisioterapeuta, no desenvolvimento de ambientes saudveis, perpassa por aes desenvolvidas junto aos indivduos, s famlias e comunidade, objetivando promover condies dignas de vida e sade. O fisioterapeuta atuar, principalmente, no desenvolvimento de hbitos de vida saudveis, tais como: incentivo prtica da atividade fsica regular; adoo de hbitos alimentares saudveis; combate ao tabaco, ao lcool e s drogas ilcitas; desestmulo promiscuidade e estabelecimento de relaes parentais estveis; educao sexual para jovens e adultos; e incentivo valorizao e co-responsabilizao da prpria sade da comunidade. Dessa forma, o fisioterapeuta contribuiria no desenvolvimento da promoo da Sade, tanto das habilidades individuais quanto nas questes estruturais que dizem respeito s condies de vida. Os profissionais fisioterapeutas demonstraram tambm a preocupao com o estgio em que as patologias chegam para o tratamento de Reabilitao e mais

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a grande demanda para o Servio que superior s horas de trabalho oferecidas pelo municpio. De extrema necessidade, pois o tempo disponvel no supre a necessidade e a carncia que o municpio tem em relao ao servio prestado. Pode-se comprovar isto consultando a lista de espera. (Fisioterapeuta 9). Na minha opinio a insero do fisioterapeuta seria essencial pois alm de atuar com maior e melhor liberdade na preveno em sade seria muito mais fcil tratar o paciente no momento certo e de forma mais complementar pois o acompanhamento seria realizado mais prximo ao paciente. (Fisioterapeuta 8). Importante para que se possa atuar principalmente na preveno e com isso diminuir o acmulo de pacientes em fila de espera para reabilitao. (Fisioterapeuta 14). Notou-se, tambm, a reivindicao junto ao Conselho para que torne pblica a vontade e, junto ao Conselho Intergestores Tripartide venha demonstrar e representar os interesses dos profissionais Fisioterapeutas em fazerem parte da equipe de PSF. Acho que na regio o fisioterapeuta no est inserido diretamente no PSF, os conselhos deveriam atuar para que o profissional fizesse parte obrigatria da equipe. Seria de grande importncia a atuao do fisioterapeuta na ateno primria como preveno.(Fisioterapeuta 4). E ainda, a respeito da atuao preventiva, os profissionais entrevistados manifestaram a vontade de no s participarem da Equipe de Sade da Famlia, mas tambm tornarem pblica a importncia deste profissional junto comunidade. Como agente participativo na equipe tcnica multidisciplinar, que poderia atuar de forma direta nos trs nveis de ateno sade, de forma a constituir-se num educador, alm das suas atribuies j conhecidas nas reas curativas e de reabilitao. (Fisioterapeuta 19). Outro aspecto que preocupou os profissionais participantes da pesquisa, foi a falta de conhecimento dos atributos profissionais do fisioterapeuta por parte dos gestores e, em geral, a falta de reconhecimento do servio prestado e da importncia da Fisioterapia como profisso. Acho que seria de suma importncia a atuao do

Fisioterapeuta no PSF por meio de ateno primria e secundria sade, desenvolvido pelos fisioterapeutas, a populao e o municpio poderiam se beneficiar com a melhora da qualidade de vida dos cidados e com a diminuio de gastos com reabilitao. No entanto, acredito que no h muitos fisioterapeutas inseridos no PSF na maioria dos municpios do pas. Prova da falta de conhecimento sobre a Fisioterapia e de reconhecimento pela profisso. (Fisioterapeuta 16). Os estudos na rea da Fisioterapia tiveram uma evoluo. A pesquisa tornou-se mais presente e houve uma melhoria na qualidade das mesmas. A Sade Bsica, antes pouco citada no meio dos fisioterapeutas, tornou-se um tpico mais estudado e at um alvo de atuao, e um tema atualizado e discutido. Alguns autores como Centurio (1997), Rebelatto (1991), Rebelatto e Botom (1987), tm questionado a formao acadmica baseada apenas nos conceitos biolgicos que impem uma atuao curativa e reabilitadora. Pens-la sob um novo ngulo, percebendo um indivduo bio-psico-social, considerar o ser humano na sua integralidade e produzindo conhecimentos sobre relaes estabelecidas entre sujeito-ambiente, principalmente no que diz respeito atuao preventiva junto comunidade, com aes que envolvam o vasto conhecimento adquirido e a realidade da populao adscrita naquele territrio.

Concluso
O Programa Sade da Famlia representa um grande avano no campo das Polticas Sociais, em direo aos princpios estabelecidos na Constituio Federal: acesso aos Servios de Sade, Ateno Integral, adequao s necessidades individuais e coletivas com qualidade e resolutividade. Considerando-se que o trabalho em equipe fator crucial no PSF: a observncia dos inmeros fatores, a importncia de cada profissional, histria, vnculo e funo na equipe. No contexto municipal de Prestao de Servios, observou-se que a Fisioterapia ganha um rtulo diferenciado da atuao em clnicas, hospitais e empresas, que o atuar na Reabilitao. Na viso dos entrevistados, h um desconhecimento sobre as competncias profissionais, por parte dos gestores municipais, no que diz respeito atuao preventiva. A respeito das aes educativas na comunidade, o fisioterapeuta pode interagir o indivduo com o ambiente onde vive

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e adaptar o tratamento conforme a necessidade e a realidade encontradas. Dos trinta e um municpios que fizeram parte do estudo, oito no possuam o servio de Fisioterapia, ou seja, nenhuma forma de contratao foi observada. Percebese que a Fisioterapia, muitas vezes necessria, substituda por tratamento medicamentoso, ou o usurio deslocado a outras regies, o que dificulta o correto acompanhamento e at a evoluo da terapia. Em outras situaes, a gesto municipal pode no reconhecer a necessidade do Servio para aquela populao. O servio prestado pelo SUS caracterizado como uma Proposta de Servio inferior. Mesmo que equivocado, assim, o servio de Fisioterapia geralmente precisa ser pago pelo usurio, levando desistncia do tratamento por parte dos pacientes. A insero do fisioterapeuta nos programas de Sade, principalmente no PSF, reverteria esse conceito, implementaria e aumentaria a eficcia e resolutividade dos problemas de sade. Outro aspecto de interesse dos gestores o retorno de recursos que o servio traria atravs da incorporao no PSF, associado adequao das exigncias colocadas pelas Normas Operacionais Bsicas (NOBS), que regulam a poltica. Dessa forma, os municpios usufruem os recursos federais, no nvel local, pela produo apresentada. O conceito de Sade tem passado por intensas transformaes. Nas ltimas dcadas, passou de um modelo curativo e reabilitador para um modelo assistencial de promoo Sade; preventivo e, principalmente, interdisciplinar. A Ateno Primria prev aes que vo alm da interveno curativa individual, prevalecendo aes de promoo Sade, preveno de doenas e educao permanente. Mais do que recuperar e curar pessoas, preciso criar condies necessrias para que a sade se desenvolva. O Fisioterapeuta um profissional que se dedica ao estudo e investigao do movimento humano, das funes corporais, atividades de vida diria, desenvolvimento das potencialidades, e tudo isso privilegiando o estado fisiolgico do ser humano, adaptando o homem ao ambiente em que vive. Dessa maneira, o profissional deixa a atuao tradicional em clnicas, consultrios e hospitais, para atingir clientes especiais que necessitam de atendimento em seu prprio domiclio, adaptandose, assim, a um novo modelo de Ateno que privilegia

a promoo, a preveno e a recuperao, visando Sade Coletiva, ou seja, da Comunidade. Nenhum profissional participante da amostra estava inserido na Equipe de Sade da Famlia. Os mesmos relataram atuar em aes isoladas, ou como equipe de apoio, ou seja, ministrando palestras, com atividades de educao em Sade e participao em grupos de gestantes e diabticos. Dado o exposto, faz-se importante uma conscincia mais ampla do modelo assistencial vigente que garante sade para todos, como preconiza a Constituio Federal de 1988, objetivando a Promoo da Sade, preveno de doenas, educao continuada e participao popular. Nesse contexto, a participao da Fisioterapia na Equipe de Sade da Famlia implementaria e traria consonncia aos princpios do SUS de universalidade e eqidade. A percepo dos profissionais, acerca de sua insero na Equipe do PSF, demonstrou o interesse na atuao preventiva com nfase na Ateno Primria Sade; a importncia da atuao junto comunidade e o reconhecimento da profisso e suas reas de atuao por parte dos gestores e demais profissionais da Sade. A Insero do Fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia necessita de profissionais capacitados e motivados, que dominem condicionantes e determinantes do processo sade/doena, que tenham compreenso de que a promoo de Sade resultante de um trabalho articulado entre rgos federais, estaduais e municipais, institucionais e a comunidade. E, para tanto, o profissional deve ser conhecedor da realidade do Sistema de Sade vigente e se enquadrar s suas necessidades. Esse estudo no teve a pretenso de finalizar a discusso sobre o assunto, mas sim demonstrar a importncia de se estar atento s Polticas de Sade vigentes.

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The Physiotherapist Insertion in the Health of Family Program

Abstract: Study of quali-quantitative character that had as its main objective, to map out the Physiotherapist insertion in the Health of Family Program (PSF) of the cities that compose a Regional Coordination of Health (CRS) in Rio Grande do Sul. For this, after the identification of the cities that compose the referred coordination and professional physiotherapists working in these cities, it was sent, via e-mail, a pre-prepared questionnaire, containing opened and closed questions about the subject. The study was done in the period between August and October 2007, as previously approved by the Committee of Ethics in Research, under Protocol No. 048/PGH/07. The obtained results showed that in the cities under study, no physiotherapist is inserted into the PSF, there are cities that do not provide the physiotherapy service, and the perception of professional physiotherapists about their participation in the Program is directed to the interest in the interaction with the community, preventive way. The conclusion is that there is no knowledge about the professional physiotherapist skills from the municipal managers, lack of professional recognition in order of preventive work, and the physiotherapy as health field with so important participation as the others, inserted in PSF. Already, in the context of new existing Politics for Health, the physiotherapy has important place in order of the performance in the community group. Keywords: Health of Family Program, Physiotherapy, Primary Prevention.

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Perfil De Pacientes Mastectomizadas: Implicaes Psicossociais e Fisioterpicas

Elisandra S. RODRIGUES*, Greice TONIOLLI1, Digenes BASEGIO2, Mara Rubia BELTRAME2, Maira Meneguzzi SOLDATELLI3, Pricles Saremba VIEIRA2.
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com abordagem interdisciplinar para a confirmao dos resultados obtidos. Palavra-chave: Perfil, Cncer de Mama, Mastectomia, Fisioterapia, Qualidade de vida.

Graduadas em Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo

Professores do curso de Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo Psicloga

Introduo
O carcinoma mamrio a causa nmero um de mortes por cncer entre as mulheres, ocupa o primeiro lugar entre os cnceres em nmero de intervenes cirrgicas, na administrao de hormnios, em tratamentos por radioterapia e quimioterapia1. Segundo o ministrio da sade para o ano de 2008 o nmero de casos novos de cncer de mama esperados de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres2. O cncer uma doena crnica e degenerativa, ou, seja uma patologia que apresenta uma evoluo prolongada e progressiva, podendo s vezes ser interrompido em uma de suas fases e tem uma capacidade extremamente significativa de disseminao. uma doena relacionada a debilidades e mutilaes devido ao seu alto poder de propagao, ocasionando danos significativos quanto aos aspectos fsicos, psicolgicos e estticos1. Os fatores de risco relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal) esto bem estabelecidos em relao ao desenvolvimento do cncer de mama. Alm desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidncia aumentam rapidamente at os 50 anos, e posteriormente o mesmo se d de forma mais lenta. At o momento recomendado a mamografia para mulheres com idade entre 50 e 69 anos como mtodo efetivo para deteco precoce2.

Rua Capito Araujo, n 736, Passo Fundo-RS, CEP: 99010-200 Fone: (54) 3312 1616; lisa_fisio03@yahoo.com.br
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Resumo
Objetivo: O tratamento do cncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta conseqncias emocionais e fsicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multidisciplinar, incluindo a Fisioterapia. O objetivo do presente estudo foi investigar o perfil de pacientes mastectomizadas suas implicaes psicossociais e fisioterpicas. Mtodos: O estudo foi feito a partir de um questionrio elaborado pelas pesquisadoras, onde foi realizada entrevista de 32 pacientes com idade compreendida entre 25 e 75 anos com uma mdia de idade de 48,8 anos, no perodo de maro a maio de 2008. Resultados: Os resultados observados neste estudo demonstraram que entre as alteraes psicolgicas mais encontradas esto: medo da morte (34,4%), medo de sentir dor (12,5%). Foram relatados como dados positivos neste aspecto a aceitao da doena (50,0%), as perspectivas para o futuro (62,5%) otimismo e a afetividade do companheiro (75,0%). J em relao s complicaes fisioterpicas as mais relevantes foram: dificuldades nas atividades de vida dirias (AVDs) (17,6%), sensibilidade na cicatriz (16,7%), perda de fora muscular (15,7%), perda de amplitude de movimento (13,7%) e linfedema (11,8%), confirmando as afirmaes das literaturas pesquisadas. Concluso: Sendo assim fica evidente, a necessidade de mais estudos com maior nmero de indivduos e estudo comparativo entre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas tratadas e no tratadas pela fisioterapia, alm de pesquisas

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A mastectomia o procedimento cirrgico que se caracteriza pela remoo da mama3, ou seja, retirada total do tecido mamrio, ela pode ser realizada de vrias maneiras, comprometendo as funes da paciente a depender do quadro j instalado e do mtodo cirrgico utilizado como tratamento curativo4. A mastectomia radical modificada consiste na retirada da glndula mamria e na linfadenectomia axilar, com preservao de um ou ambos os msculos peitorais. Constitui o procedimento cirrgico realizado na maioria das pacientes com cncer de mama nos estdios I, II e III. denominada de mastectomia radical modificada Patey, quando ocorre a preservao do msculo grande peitoral e quando os dois msculos peitorais so preservados, chamada de mastectomia radical modificada Madden5. A mastectomia tende a ser um processo de difcil aceitao, e pode ocasionar em decorrncia disso, atraso e at mesmo o abandono do tratamento; entretanto, a atuao conjunta dos membros da equipe de sade e demais profissionais envolvidos pode representar um importante passo para a reabilitao6. Vrios autores descrevem como perfil de pacientes mastectomizadas as complicaes ps-mastectomia, e estas podem ocorrer imediatamente aps o ato cirrgico ou se desenvolver ao longo dos anos7,1,8. Estas complicaes (fsicas) ps-mastectomia tambm geram complicaes psicolgicas/ emocionais, como a reduo da auto-estima, ansiedade, depresso, problemas com a imagem corporal e aceitabilidade social9. A limitao funcional do membro superior pode colocar em risco as atividades normais da vida diria, repercutindo no seu papel social10. As experincias emocionais vividas particularmente influenciam em todo o processo da doena: desde a aceitao, at o tratamento, bem como na qualidade e intensidade da dor11. As mamas so partes do corpo feminino e, por influncia cultural, altamente valorizadas; compem a esttica feminina, sendo parte identificvel da diferena de gnero; so smbolos sensuais expressivos, de potencial ergeno, e descritas milenarmente em versos e prosas12. Ao se realizar uma mastectomia, h uma mudana na

imagem corporal que determina sentimentos de insegurana, o que inclui vergonha do prprio corpo, causando tambm perturbaes de humor e da sexualidade da paciente. Quando a mulher necessita retirar a mama devido ao cncer (mastectomia), sentimentos de angstia e dor esto sempre presentes13. Quanto ao relacionamento conjugal, o procedimento causa alteraes importantes na relao sexual, e tambm interfere nas atividades de vida diria, levando a comportamentos de esquiva e isolamento social. Assim como a depresso, a ansiedade tambm um sintoma presente em pacientes com cncer; inicialmente relacionada ao diagnstico e, a seguir, s incertezas dos efeitos colaterais e psicolgicos do tratamento14. Ainda neste sentido, percebe-se, que no s as alteraes fsicas provocam alteraes emocionais, mas elas tambm provocam aquelas, como em um ciclo15. A forma do corpo depende ento, dos desafios e tenses da existncia de cada indivduo, no qual podemse perceber as mudanas que acontecem na postura devido s alteraes emocionais16. Segundo Souza17, o tratamento do cncer de mama multidisciplinar, e no mais exclusivo do cirurgio. Neste quadro a reabilitao fsica, realizada atravs da fisioterapia, desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da paciente operada. Justamente por representar um conjunto de possibilidades teraputicas fsicas suscetveis de intervir na recuperao funcional da cintura escapular e membro superior at a profilaxia de seqelas como retrao e aderncia cicatricial, como fibrose e linfedema. Visando a recuperao funcional da paciente e, conseqente melhora da qualidade de vida. Tendo em vista no somente a recuperao do cncer, mas tambm a reabilitao global, nos mbitos fsico, psicolgico, social e profissional18. A interveno fisioteraputica deve ser iniciada precocemente com o objetivo de prevenir possveis complicaes advindas da cirurgia. A dor nesse perodo pode levar a graus variados de imobilidade, que podero intervir diretamente na dificuldade de movimentao, aderncias na parede torcica, fraqueza do membro superior envolvido alteraes posturais, hipoestesia do membro acometido, alm de contribuir para a instalao de um linfedema1.

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O objetivo da fisioterapia nos efeitos do ps-operatrio de Cncer de mama de controlar a dor no psoperatrio, prevenir complicaes pulmonares psoperatrias, prevenir ou tratar linfedema e alteraes posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido, manter ou aumentar a fora do ombro envolvido, melhorar a tolerncia aos exerccios e o senso de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderncias1. Devido ao fato das pacientes mastectomizadas serem avaliadas clinicamente, psicologicamente e funcionalmente de forma separada, de acordo com o profissional que ira trat-la causando uma fragmentao da paciente, notou-se a necessidade de um enfoque multidisciplinar. Com isto, o objetivo do presente estudo foi investigar o perfil de pacientes mastectomizadas: implicaes psicossociais e fisioterpicas ao adoecer em mulheres com cncer de mama que j foram submetidas mastectomia, identificando suas vivncias em diferentes estgios do tratamento.

A maior incidncia de mulheres entrevistadas situouse na faixa etria dos 40 aos 49 anos e a mdia de idade foi de 48,8 anos, como pode ser observado na Figura 1. Houve um predomnio de mulheres casadas (84,4%), comparadas s solteiras e vivas (15,7%). O nvel de escolaridade que se destacou entre as entrevistadas foi o superior completo (46,9%), sendo exercidas as seguintes profisses ou atividades: do lar (34,4%), professora (21,9%), aposentada (15,6%), servios gerais (9,4%), agricultora (9,4%), profissional liberal (9,3%). Da amostra, 100% afirmou professar alguma religio ou prtica espiritual, sendo o catolicismo (90,6%), o mais referido. Quanto ao lado mais acometido foi encontrada uma maior incidncia do membro esquerdo (59,4%) em relao ao direito (40,6%). Esses resultados vo ao encontro ao descrito na literatura, onde estudos demonstram que o carcinoma de mama mais freqentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, porm sem justificativa aparente19,20. A Tabela 1 apresenta as sensaes das entrevistadas em relao ao diagnstico de cncer de mama. Reao %

Material e Mtodos
Aps a submisso do projeto de pesquisa ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo e sua aprovao deu-se incio realizao da presente pesquisa. A Figura 1 apresenta a distribuio etria das pacientes na poca da cirurgia

Aceitao doena 50,0 Medo da morte 34,4 Medo de sentir dor fsica 12,5 Medo quanto aos aspectos de aceitao social 3,1 TABELA 1 - Reao em relao ao diagnstico Questionadas sobre o que sentiram e pensaram durante o perodo entre diagnstico e tratamento mdico, as entrevistadas apresentaram as seguintes respostas: 50% no apresentaram rejeio doena, 34,4% tiveram medo de morrer, 12,5% tiveram medo de sentir dor fsica e 3,1% tiveram medo quanto aos aspectos de aceitao social. A Tabela 2 apresenta um comparativo entre as questes positivas em relao ao relacionamento com o companheiro, representada pela resposta de afetividade no momento do diagnstico e aps a cirurgia.

FIGURA 1 - Histograma das idades das pacientes na poca da cirurgia

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Reao
Afetividade Rejeio Medo Nenhuma

No momento do diagnstico Incidncia(%)

Ps-cirurgia Incidncia(%)

56,2 4,4 9,4

75,6 6,3 6,3 11,9

TABELA 2 - Reao do companheiro no momento do diagnstico e aps cirurgia Quando inquiridas em relao aos sentimentos do companheiro as entrevistadas relataram que 56,2 % e 75,6% tiveram prevalncia da afetividade do mesmo no momento do diagnstico e aps a cirurgia, respectivamente. A Figura 2 apresenta as respostas quanto satisfao das pacientes em relao sua imagem corporal psmastectomia. Figura 3 - complicaes fisioterpicas no ps-operatrio: Percentual das pacientes e Percentual das complicaes. Em relao s complicaes no ps-operatrio 17,6% foram relativas s dificuldades de execuo das atividades de vida dirias (AVDs), 15,7% dor no membro acomentido e perda da fora muscular (FM), 16,7% de sensibilidade na cicatriz e 13,7% na amplitude de movimento (ADM). A Tabela 3 demonstra as complicaes mais encontradas em relao amplitude de movimento (ADM) no ps-operatrio. Movimento Flexo Flexo e abduo Nenhum dos movimentos FIGURA 2 - Satisfao das pacientes em relao imagem corporal ps-mastectomia: Satisfeita (15,6%); Sente menos bonita (12,5%); Sensao de mutilao do corpo (6,3%) e Evita olhar-se no espelho (65,6%) A imagem do corpo pode ser saudvel mesmo quando h algum tipo de deficincia fsica, vai depender da qualidade da relao emocional entre o indivduo e o outro, e tambm da possibilidade de ser amada, ressaltando assim, o seu valor o que se confirma no fato de 65% das pacientes deste estudo ter relatado estar satisfeita com sua imagem corporal. Em relao ao futuro a maioria das mulheres relataram estar otimistas 62,5%. J 25% relataram que preferem no pensar no futuro e 12,5% tem medo que a doena reaparea. A Figura 3 apresenta os resultados encontrados quanto s complicaes fisioterpicas ocorridas no psoperatrio em relao ao nmero de pacientes. TABELA 3 - Amplitude de Movimento Observou-se que 28,1% das pacientes apresentou dficit na flexo e 15,6% na abduo e flexo do ombro homolateral cirurgia em relao ao contralateral, implicando nas AVD`S das pacientes. O dficit na ADM mostrou ter uma relao direta com as limitaes funcionais e conseqentemente, com o nvel de qualidade de vida destas pacientes. A Tabela 4 mostra as complicaes mais encontradas em relao postura no ps-operatrio. Movimento Incidncia Retrao do ombro Cifose Cifose e retrao do ombro Nenhum TABELA 4 - Complicaes posturais (%) 15,6 9,4 3,1 71,9 Incidncia (%) 28,1 15,6 56,3

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Os resultados apresentados na Tabela 4 reafirmam a idia de Quitanda21 de que quando a mulher submetida uma mastectomia, h uma mudana na imagem corporal que determina sentimento de insegurana, vergonha do prprio corpo, perturbaes de humor e sexualidade, o que pode levar a uma atitude protetora de disfarar a ausncia da mama, podendo acarretar srias alteraes posturais. A Figura 4 apresenta a porcentagem de mulheres que se submeteram ao tratamento fisioteraputico aps a mastectomia e a informao que tiveram a respeito de sua importncia.

ram que entre as alteraes psicolgicas mais encontradas esto: medo da morte e medo de sentir dor. Foram relatados como dados positivos neste aspecto a aceitao da doena as perspectivas para o futuro, otimismo e a afetividade do companheiro. Segundo Kovacks et al22, o diagnstico de cncer acompanhado de intenso sofrimento psicolgico, de momentos de dvida sobre a continuao da existncia, sentimentos de frustrao e insegurana pela brusca mudana no projeto de vida. Percebe-se, que no s as alteraes fsicas provocam alteraes emocionais, mas elas tambm as provocam , como em um ciclo15. A forma do corpo depende ento, dos desafios e tenses da existncia de cada indivduo16. As reaes da mulher com cncer de mama frente mutilao relacionam-se sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela vive e convive com o seu corpo desde a infncia e o processo de elaborao frente doena e perda da mama. Estar com cncer atinge a integridade psicolgica do paciente, tornando-o fragilizado e vulnervel depresso e ansiedade. Tal situao geradora de intensa angstia, causada, em geral, pelo medo da mutilao, da dor da morte, pela culpa e pelo medo quanto aceitao na sociedade6. Estap23, diz que a relao conjugal o fator mais deteriorado nas pacientes com cncer de mama. Segundo a autora, a diminuio da auto-estima, na mulher mastectomizada, repercute-se na sua auto-imagem, afetando a sua sexualidade e, por consequncia, a relao com o companheiro. Contrariamente ao referido pela autora algumas investigaes revelam que a maioria dos casais apresenta um bom ajustamento marital aps o diagnstico de cncer de mama sendo que, alguns deles revelam at melhoramentos na qualidade geral do seu relacionamento. No mesmo sentido, Dias et al24 consideram que, na maior parte dos casos, a doena oncolgica acaba por fortalecer a relao conjugal no que toca comunicao e afetividade. J em relao s complicaes fisioterpicas as mais relevantes foram: dificuldades nas AVDs , sensibilidade na cicatriz , perda de fora muscular , perda de amplitude de movimento e linfedema. Os estudos refe-

FIGURA 4 - Adeso ao tratamento fisioteraputico Conforme os resultados apresentados na Figura 4 constatou-se que talvez haja uma falta de comunicao ou compreenso na relao mdico/paciente no que diz respeito ao tratamento fisioteraputico psmastectomia, pois 40,6% das entrevistadas relataram no terem sido informadas pelo mdico quanto a importncia da reabilitao fisioteraputica ps-mastectomia.

Discusso
As repercusses da mastectomia na vida da mulher originam vrios tipos de enfrentamentos que variam dependendo do contexto que a mesma se encontra. evidente que a experincia da mastectomia ampla e distinta para cada mulher, envolvendo implicaes na vida diria, alm das relaes entre ela e as pessoas do seu convvio. Segundo INCA2, a idade constitui fator importante de risco, o cncer relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Os resultados observados neste estudo demonstra-

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rentes mastectomia e seus efeitos nas articulaes do membro comprometido tm demonstrado que a articulao do ombro tem sido comumente afetada no tratamento do cncer de mama. Pessoas com essa condio podem ter problemas significantes, incluindo desconforto, perda de fora muscular e dor, problemas estes que limitam a amplitude de movimento, favorecendo outras complicaes como linfedema e problemas posturais25. Diante deste quadro importante o esclarecimento de que a fisioterapia tem como objetivos prevenir complicaes, promover uma adequada recuperao funcional e consequentemente criar condies para uma melhor qualidade de vida s mulheres17. As mulheres que apresentam linfedema aps o tratamento para cncer de mama apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas dirias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema26. Woods27, concluiu que o linfedema contribui para a alterao da imagem corporal, dificultando as relaes pessoais e sexuais. A limitao funcional do membro superior pode colocar em risco as atividades normais da vida diria, repercutindo no seu papel social10. Sugden28 relata que metade das pacientes submetidas mastectomia radical modificada por carcinoma mamrio apresenta limitao de pelo menos um movimento do ombro homolateral aps a cirurgia, isto se comprovou atravs do estudo com o dficit de todos os movimentos relacionados ao ombro, com maior decrscimo na flexo e abduo. A Fisioterapia recomendada para melhorar a recuperao fsica da mulher e diminuir o risco de complicaes no perodo ps-operatrio. No entanto, a fisioterapia no est ainda acessvel a todas as mulheres submetidas cirurgia, devido ao escasso conhecimento do papel e dos benefcios da fisioterapia nesta rea de interveno por parte de alguns profissionais de sade, e ainda devido aos fracos recursos dos servios29. A paciente deve ser orientada tanto sobre os aspectos gerais da patologia e do tratamento clnico, cirrgico e fisioteraputico no pr e ps-operatrio, com isso objetiva-se, o auxlio na eficcia da conduta teraputica18.

Segundo Bohn et al30, as mulheres operadas de cncer de mama que fazem fisioterapia aps a cirurgia, recuperam a funo mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitao. Cabe relatar tambm que muitas das pacientes entrevistadas desconheciam a existncia do tratamento fisioteraputico na preveno de complicaes no ps-operatrio de cncer de mama. Talvez falte de alguns profissionais da rea mdica a indicao clara da fisioterapia como tcnica adjuvante na reabilitao e no somente de forma corretiva quando aparecem os problemas. Sendo assim a reabilitao do paciente com cncer e o seu retorno ao seu cotidiano que envolvem as dimenses psicossocial e funcional dependem, em larga medida, da formao de uma equipe multiprofissional que trabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatrio com o paciente e seus familiares8. A partir destas constataes nota-se que a atuao fisioteraputica no tratamento da paciente submetida mastectomia pode contribuir significativamente na melhora da qualidade de vida, da limitao fsica e sexualidade. Num contexto geral, a fisioterapia facilita a integrao do lado operado ao resto do corpo e auxilia na preveno de outras complicaes comuns nas pacientes. No entanto, a fisioterapia no est ainda acessvel a todas as mulheres submetidas cirurgia, devido ao escasso conhecimento do papel e dos benefcios da fisioterapia nesta rea de interveno por parte de alguns profissionais de sade, e ainda devido aos fracos recursos dos servios. Fica evidente, porm, a necessidade de mais estudos com maior nmero de indivduos e estudo comparativo entre a qualidade de vida de mulheres mastectomizadas tratadas e no tratadas pela fisioterapia, alm de pesquisas com abordagem interdisciplinar para a confirmao dos resultados obtidos.

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Profile of Mastectomy Patients: Psychosocial

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and Physical Therapy Implications

Objective:The treatment of breast cancer, specifically the mastectomy, results in emotional and physical consequences for the women, calling for, hence, a multidisciplinary care, including the Physical Therapy. The aim of the present study was to investigate the profile of mastectomy patients, their psychosocial and physical therapy implications. Methods: The study was made from a questionnaire elaborated by the researchers, and an interview was made with 32 patients between 25 and 75 years old, and the rate of age was 48,8 years old, from march at may 2008. Results: The observed results in this study showed that most of the psychological alterations found are: fear of death (34.4%), fear of feeling pain (12.5%). Some positive results were reported in the same aspect, like, the acceptance of the disease (50.0%), the future perspectives (62.5%), optimism and affection of the companion (75.0%), Considering the physical therapy the most significant complications were: difficulty during the diary activities (17.6%), sensibility on the scar (16.7%), decrease of muscular force (15.7%), decrease in the magnitude of movement (13.7%) and swollen lymph nodes (11.8%), confirming the literature affirmations researched. Conclusions: Then its clear, the need of more studies with bigger number of individuals and comparative studies between the quality of life in mastectomy women treated and no treated by the physical therapy, besides researches with interdisciplinary approach to confirm the obtained results. Key-words: Profile, Breast cancer, Mastectomy, Physical Therapy, Quality of life.

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Normas
PREPARAO DO TExTO: Apresentao do original: Digitado em formato A-4, espao duplo, fonte Arial tamanho 12, margem de 3 cm, mximo de 20 pginas, mais as referncias. Notas de rodap devem ser evitadas. Cada seco ou componente deve iniciar se no princpio da pgina. As ilustraes e provas no montadas no devem exceder 203 -254 mm. Encaminhar por e-mail, para o endereo: (revistaeletronica@crefito5.org.br) Uma cpia impressa e um CD ou DVD (que no sero devolvidos) devem ser expedidos, pelo correio, em correspondncia registrada, num envelope de papel espesso, protegendo-se, se necessrio, o manuscrito e as ilustraes com placas de carto, de modo a impedir que as fotografias se dobrem. O manuscrito deve ser acompanhado de carta assinada por todos os co-autores, a qual deve incluir: informao acerca de publicao prvia ou repetida, ou sobre envio para apreciao, como definido acima; nome, endereo, e-mail e telefone do autor principal para contato, o qual ficar responsvel pelos contatos com os demais autores acerca de revises e aprovao final das provas; autorizaes para reproduzir material j publicado, utilizar figuras ou relatar informao sobre pessoas identificveis, referir os nomes de pessoas a quem agradecem; reproduzir material publicado anteriormente, ou usar ilustraes que podem identificar pessoas, bem como transferncia de direitos de autor e outros documentos. Sero aceitas produes com, no mximo, seis autores. A participao de cada autor deve ser descrita nessa carta. Os trabalhos envolvendo pesquisa direta ou indireta com seres humanos ou comunidade, devem declarar o nmero da carta de aprovao do Comit de tica em Pesquisa, segundo a Resoluo CNS 196/96, cuja cpia deve ser anexada aos originais impressos. Todas as pginas devero estar numeradas consecutivamente, sendo a primeira a pgina de rosto. Sero recebidos originais em Portugus. Tabelas, grficos e figuras, com as respectivas legendas, devem vir apresentados em separado, no final do texto, depois das referncias. Ao longo do texto, os autores devem indicar com destaque a sua localizao, devidamente numerados. PGINA DE ROSTO: Dever conter ttulo completo do artigo, com verso para o ingls. Nome de todos os autores, por extenso, titulao profissional e acadmica, e respectivas instituies. Indicar o autor principal e e-mail para contato. Se o trabalho foi subvencionado, indicar o agente financiador e respectivo nmero de processo. Devem ser utilizadas apenas abreviaturas e smbolos padronizados. RESUMO EM PORTUGUS E ABSTRACT EM INGLS: Os artigos devero ter resumo e abstract, que no devero conter abreviaturas nem ultrapassar 200 palavras, sendo redigidos em folhas separadas, seqenciais pgina inicial. (Esta norma no se aplica a resenha.) PALAVRAS-CHAVE: Indicar no mnimo trs e no mximo seis palavras-chave descritoras do contedo do trabalho, utilizando-se os Descritores em Cincias da Sade (Decs) da BIREME, em Portugus e em Ingls. Devem suceder os resumos por idioma. REFERNCIAS: As referncias devem, restringir-se s citaes no texto, sendo numeradas consecutivamente, pela ordem de apario no texto (em algarismos arbicos e entre parnteses). Comunicaes pessoais no so aceitas como referncias, podendo porm ser inscritas no texto, entre parnteses, com o nome da pessoa e data. As referncias citadas apenas em quadros ou legendas de figuras devem ser de acordo com a seqncia estabelecida pela primeira identificao no texto desse quadro ou figura. As referncias seguiro as normas propostas pelo Comit Internacional de Revistas - Vancouver Style. Traduo portuguesa. Comisso Internacional de Editores de Revistas (ver Port Clin Geral 1997; 14:159-74). AGRADECIMENTOS: Podem ser registrados agradecimentos a instituies ou indivduos que prestaram efetiva colaborao para o trabalho, em pargrafo com at trs linhas. PROCEDIMENTO DE ANLISE: Reviso por pares: os trabalhos que atenderem normalizao conforme Instrues aos Autores sero submetidos avaliao de pelo menos dois Consultores integrantes da equipe de colaboradores da Revista, para reviso e aprovao. O procedimento de reviso pelos pares sigiloso quanto identidade dos autores e revisores. Cpias dos pareceres sero encaminhadas aos autores.

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