Tamara Pinto Coelho

ICC
Definies: ICC AGUDA: agresso que determina agudamente a ICC sem sintomas/sinais prvios ( ICC). ICC DESCOMPENSADA: descompensao aguda ou progressiva de sinais/sintomas na doena prvia. ICC REFRATRIA: baixo dbito/congesto, apesar de tratamento otimizado. EDEMA AGUDO PULMONAR: aumento abrupto da presso hidroesttica no capilar pulmonar. - Edema pulmonar cardiognico transudao do lquido do intra para o extrapulmonar devido ao aumento da presso hidroesttica dentro do capilar (a presso hidroesttica aumenta devido ao aumento do volume sanguneo que chega ao VE, sendo que o mesmo esta disfuncional ou devido a diminuio da capacidade contrtil do VE congesto das veias pulmonares congesto arterolas aumento da presso hidroesttica aumento da transudao de lquido edema de pulmo). - Edema pulmonar com presso hidroesttica normal embolia pulmonar aguda, edema pulmonar agudo neurognico leso endotelial do capilar pulmonar perda da capacidade seletividade de lquidos do intra para o extra capilar presso hidroesttica no capilar esta normal, porm capilar ficou mais permevel acmulo de liquido intersticial edema de pulmo. FISIOPATOLOGIA - ICC SISTLICA: reduo da contratilidade ventricular (FE alterada) -80% dos casos -Miocardiopatia isqumica, dilatada, idioptica, hipertensiva, chagas - ICC DIASTLICA: reduo do relaxamento / complacncia ventricular (FE normal). - FE normal, a proporo entre a quantidade de sangue que chega no Ventrculo proporcional a quantidade de sangue que sai, porm normalmente chega pouco sangue (cabe pouco sangue no ventrculo por est pouco relaxado) diminuir oferta de sangue para os ventrculos, apesar da FE normal. -Alt relaxamento: hipertrficos, isqumicos (musculo precisa de mais sangue energia, para a distole do que para contrao, chega pouco sangue, relaxamento prejudicado), estenose de aorta. -Alt complascncia: pericardite, tamponamento, amiloidose (depsito amiloide no musculo cardaco que prejudica sua disteno), aumento das presses de enchimento (com o aumento da oferta de volume ex. hiperhidratao a complascncia no aumenta). DISFUNO VENTRICULAR ESPIRAL CONTNUA DA ICC: Funo ventricular Estimulao Neuro-humoral

RVP

Constrio arteriolar

Tentativa de melhorar a pr-carga

propulso sangunea rim entende como fluxo sanguneo renal reabsoro sdio e ativao sistema RAA volemia (inadequada pois V disfuncionante continua com hipofluxo, ciclo vicioso.

TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Renina, noradrenalina, aldosterona, arginina, vasopressina Estimulao Neurohumoral

IECA AATII Espirinol.

Estimulao simptica bloqueadores

IECA, Bloqueador de AII, espirinolactona, bloq

Remodelao ventricular DISFUNO VENTRICULAR

Sistema reninaang-aldosterona

Antagonista de endotelina

Remodelao vascular

Revasculariz. miocrdica

Amiodarona/pentoxifilina

Isquemia miocrdica

Carvedilol Apoptose

Citoquinas

Bloqueadores cardiosseletivos carvedilol ou metoprolol, bloqueiam parcialmente o receptor beta e estimulam intrinsicamente o receptor de forma leve, protege o receptor da estimulao adrenrgica. Quando comea bloq, inicialmente o paciente piora, aps 4 a 6 semanas o paciente melhora. DBITO CARDACO: DC = Volume sistlico x FC (L/h vr: 4-6) Pr-carga do ventrculo (vdf determina indiretamente o grau de distenso da fibra miocrdica) Contratilidade miocrdia Ps-carga aplicada do ventrculo ICC AGUDA Incio abrupto Normal/elevada Frequentes Raro Ausente ou leve Incomum Normal/Alteraes agudas Comum Aumentado Normal/aumentada ou reduzida Depende da causa ICC CRNICA Exacerbada Elevada Frequentes Frequente Frequente Frequente Alteraes crnicas Ocasional Aumentado Frequentm. Reduzida 5-10%

Dispnia Presso venosa jugular Estertores pulmonares Edema perifrico Ganho de peso Cardiomegalia ECG Leso passvel de reverso BNP Frao de ejeo Mortalidade hospitalar

Aumento volemia sobrecarga VD libera BNP no rim provoca reduo da absoro de sdio e gua. BNP tambm marcador de melhora clnica e evoluo. ICC de alto dbito (velocidade de fluxo sangue passa rapidamente pelo tecido, dificultando a capitao de O2 pelos mesmos) Tireotoxicose Beribri (deficincia de vitam B1 / Tiamina) TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Anemia severa Shunt AV Doena de Paget crescimento desproporcional da cortical ssea com desmielinizao central, medula fica mais porosa, diminuindo a resistncia a passagem de sangue, que rapidamente retorna ao retorno venoso.

ICC de baixo dbito Cardiomiopatia o Isqumica o Alcolica o Hipertensiva Miocardite inflamao aguda do miocrdio, gerando diminuio da contratilidade. Doenas infiltrativas Doena valvar (EAo, IMi, IAo). ICC Diastlica Predominantemente idoso Mulheres B4 >45% Usualmente normal / HVE Comum Incomum Incomum Paroxstica/Persistente Congesto com o sem cardiomegalia *** *** * *** ** ** 3-5% 50% em 1 ano Edema agudo hipertensivo, ocasionalmente IAM Edema agudo hipertensivo ICC Sistlica Qualquer idade, pp 50-70 anos Homem B3 </= 45% Usualmente dilatado Incomum Comum Comum Persistente Congesto e cardiomegalia ** ** *** * 0 0 5-10% 50% em 1 ano IAM, valvulopatias e miocardites. Sndromes congestivas

Idade Sexo Ritmo de galope Frao de ejeo do VE Dilatamento do VE ECG HVE ECG BRE 3 grau ECG IAM antigo ECG FA Radiografia de trax Condies preexistentes: HA DM IAM prvio Obesidade Doena pulmonar crnica Dilise crnica Mortalidade intra-hospitalar Re-hospitalizao Formas de apresentao: IC aguda IC crnica descompensada

QUADRO CLNICO Baixo dbito cardaco Elevao da presso venosa pulmonar Reteno de fludos o Dispnia aos esforos o Ortopnia, DPN e dispneia em repouso o Nictria quando paciente deita, melhora o retorno venoso e a taxa de filtrao glomerular, formando mais urina durante a noite. o Tosse seca crnica marcador de congesto, edema intersticial ativa receptor na rvore brnquica que determina tosse. o Edema perifrico, dor hipocndrio direito (distenso aguda da cpsula heptica), nusea, inapetncia Sinais: TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

o Taquicardia o Hipotenso o Extremidades frias, sudorese o Estase jugular o Creptao pulmonar, derrame pleural o Hepatomegalia o Ascite CRITRIOS DE FRAMINGHAM MAIOR Alteraes pulmonares: o Edema agudo de pulmo o Dispneia paroxstica noturna o Estertores pulmonares Alteraes em veia jugular o Turgncia jugular patolgica o Refluxo hepatojugular o PVC > 16cm H2O Miscelnia o Cardiomegalia no Rx o Terceira bulha o Perda de peso > 4,5 Kg em resposta ao tratamento Menor Congesto sistmica: o Edema maleolar bilateral o Hepatomegalia o Derrame pleural Alteraes pulmonares o Dispnia aos esforos o Tosse noturna Miscelnia o Capacidade vital menor quw 1/3 do previsto o Taquicardia >120 bpm DIAGNSTICO DE ICC: 2 MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES CLASSIFICAO FUNCIONAL DA ICC NHYA Classe I sem limitao s atividades cotidianas; mais de 6 METs na ergometria Classe II limitao leve; sintomas durante atividades cotidianas; 4-6 METs na ergometria Classe III limitao acentuada, sintomas com qualquer atividade, mesmo as mais lever que as do cotidiano; 2-4 METs na ergometria Classe IV incapacidade fsica, sintomas em repouso ou com mnimos esforos; no tolera a ergometria. FATORES DE DESCOMPENSAO: Ingesta excessiva de sal e gua Falta de aderncia ao tratamento e/ou falta de acesso ao medicamento Esforo fsico excessivo Fibrilao atrial aguda ou outras taquiarritmias Bradiarritmias HAS TEP Isquemia miocrdica Febre, infeces Temperatura ambiente elevada (taquicardia) TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Anemia, carncias nutricionais, fistula AV, disfuno tireoideana, diabete descompensado Consumo excessivo de lcool Insuficincia renal Gravidez Depresso PROPEDUTICA ARMADA: Anemia (geralmente normo normo) Insuficincia renal (pode haver aumento de creatinina e uria) Hiponatremia ECG: pode indicar a causa especfica Rx de trax Ecocardiograma Formas para deteco de componente isqumico: ECG de esforo Cintilografia Cateterismo: Doena valvar/ ICo CRITRIOS DE INTERNAO CRITRIOS PARA HOSPITALIZAO IMEDIATA Edema pulmonar ou desconforto respiratrio na posio sentada Saturao arterial de oxignio < 90% FC > 120 bpm na ausncia de FA crnica PA sistlica </= 75 mmHg Alterao mental atribuda a hipoperfuso Descompensao na presena de sndromes coronarianas agudas ICD aguda CRITRIOS PARA HOSPITALIZAO DE URGNCIA Distenso heptica grave, ascite volumosa ou anasarca Descompensao na presena de condies no cardacas agudamente descompensadas, como doena pulmonar ou disfuno renal. Instalao rpida e progressiva de sintomas de insuficincia cardaca. CONSIDERAR HOSPITALIZAO Queda rpida do sdio srico abaixo de 130 Meq/L (diz grau de ativao do sist. RAA, piora de reteno devido piora da
perfuso renal)

Elevao rpida da creatinina, acima de 2,5 Meq/DL (baixo fluxo renal) Sintomas persistentes em repouso, apesar de tratamento otimizado Co-morbidade com esperada piora do quadro de IC. FATORES PROGNSTICOS NA ICC IMC (extremos so ruins) Edema maleolar (marcador de reteno hdrica) DM/ I. renal Idade PA (reflete a disfuno ventricular) Hiponatremia Frao de ejeo Classe da ICC (NYHA) BNP

Importante para diferenciar causas de dispneia no PS (BNP normal ou baixo no h distenso ventricular no tem pr-carga aumentada, no h congesto, dispneia provavelmente devido a outra causa) o Disfuno sistlica > diastlica Fator prognstico

TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Resposta teraputica

CRITRIOS DE MAU PROGNSTICO Idade (>65 anos) Hiponatremia (sdio <130 meq/L) Elevao progressiva da creatinina Anemia (Hb < 11g/dL Sinais de hipoperfuso perifrica Caquexia BRE completo FA Padro restritivo no doppler Elevao persistente do BNP apesar do tratamento Congesto persistente B3 persistente Taquicardia ventricular sustentada ou FV RISCO PARA REINTERNACAO Idade avanada Sexo masculino Raa negra Co-morbidades clinicas Hospitalizaes previas frequentes Durao prolongada dos sintomas Etiologia isqumica Classe funcionais III-IV Frequncia cardaca elevada Presso arterial sistlica baixa FA crnica Bloqueio de ramo esquerdo Piora da funo cardaca Tratamento inadequado Falta de aderncia ao tratamento proposto Isolamento social

Historia clinica

Exame fsico

Exames complementares

Tratamento Aderncia

TRATAMENTO DE MANUTENO Classificao e tratamento por estgios da ICC Alt. Estrutural Sintomas de ICC A B + C + + D + +

Tratamento Controlar/eliminar fatores de risco/ introduzir IECA* A + bloqueador (cardiosseletivo) A + B + restrio de sal + Diurtico (+espirinolactona) + Digital A + B + C + medidas especiais

* Paciente com potencial ICC, hipertenso, com riscos cardiovasculares, IAM prvio Classe C e D corresponde aproximadamente a classificao III e IV da NYHA TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

 medidas especiais: revascularizao, cirurgia do naco (transforma um corao cicurferencial em elptico para compensar a remodelao cardaca), transplante cardaco, suporte hemodinmico extracorpreo ambulatorial (mais feito no EUA). APRESENTAO CLNICA NA DESCOMPENSAO

SECO QUENTE
Normal

SECO FRIO
Vasopressor/volume/inotrpico

MIDO FRIO
Vasopressor/diurtico/inotrpico

MIDO QUENTE
Vasodilatador/diurtico

Geralmente choque carcardiognico

Seco e frio (hipotenso)

Vasopressor Melhorar a PA Volume para paciente seco, melhorando a pr-carga. Inotrpico melhorar a funo contrtil ventricular aumentando a perfuso.

mido quente

Vasodilatador pois a provavelmente h aumento da ps-carga. Vasodilatador. diminui o retorno venoso e melhora o desempenho ventricular. Diurtico diminuir a congesto.

mido frio

VasopressorMelhora PA Ionotrpico Melhora a m perfuso perifrica, diminui a congesto pulmonar. Diurtico diminuir a congesto.

Agentes Ionotrpicos e Vasopressores: Dopamina tem efeito pressrico adrenrgico e adrenrgico dependendo da dose utilizada. o < 3G/Kg/Min efeito predominantemente adrenpergico (ionotrpico), mas j h (eleva PA). o 3 - 7G/Kg/Min o 7 - 15G/Kg/Min Dubutamina Levosimendan ionotrpico positivo sem aumentar consumo do miocrdio, potencializa o uso do clcio inico, aumentando o aproveitamento do mesmo. Bom para coronariopatas. Efeito residual ionotrpico positivo de at 4 semanas (infunde 24 horas e depois desliga a bomba) Epinefrina Norepinefrina raramente utilizado na descompensao de ICC, usada em casos de choque cardiognico refratrio. Isoproterenol utilizado em casos de transplante cardaco TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Dopamina e ou noradrenalina e ou a dubutamina Vasodilatadores endovenosos Nitroglicerina age mais no territrio venoso (mais para aumento de presso) Nitroprussiato de sdio age mais no territrio arterial (mais para reteno de lquido) Indicao clnica do uso de ionotrpicos Dubuta Milrinone IIa IIb IIa IIb IIa IIb III III

Indicao ICD sem hipotenso ICD com hipotenso ICD com resposta insuficiente Infuso intermitente profiltica

Levosemidan IIa IIb IIa III

Paciente hipotenso ou com insuficincia renal tolera mal levosemidan efeito vasodilatador perifrico, preferir Dubutamina. Infuso intermitente profiltica no indicada, aumenta a mortalidade a longo prazo. TRATAMENTO NA DESCOMPENSAO Medidas Gerais Atividade fsica individualizada; repouso na descompensao. 02 para manter saturao 90% CPAP / BIPAP na congesto pulmonar Restrio hdrica de 700 ml/m para balano hdrico negativo inicial Ingesta 2-3g/dia de sdio Ingesta proteico-calrica adequada s comorbidades ICC SISTLICA Diurticos Tiazdicos o Ineficazes com clearence < 30mL/min (no filtrado e no funciona) Ala o Sintomatologia severa Poupadores de K+ (espirinolactona) Diurticos EV para todos os pacientes com congesto pulmonar e ou sistmica Infuso contnua de diurticos de ala para pacientes com resistncia a diurticos Associao de diurticos de ala e tiazdicos em pacientes com resistncia a diurticos Espirinolactona em pacientes com funo renal preservada (creatinina < 2,5) I IIa I I

Digitlicos Digoxina VO, usada como complementao teraputica. No alteram a sobrevida internaes por arritmia Efeito ionotrpico positivo ? Intoxicao digitlica (de cada 3 pacientes, 1 intoxica) o Toxicidade digitlica: anorexia, nuseas, vmitos, cefaleia, xantopsia (viso amarelada) o Toxicidade cardaca: distrbios de conduo AV (BEAV 1 grau), arritmias (TV, FA, sinal da colher de p de pedreiro no ECG). Inibidores de ECA Melhor droga para ICC TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC

Vasodilatao + inibio da atividade neuro-hormonal excessiva Melhora a sobrevida Retarda o incio/progresso em pacientes com disfuno assintomtica

Vasodilatadores Em caso da contraindicao aos IECA Nitratos vasodilatador venoso Hidralazina vasodilatador arteriolar Bloq adrenpergico (paciente fica mais sonolento) Para pacientes com comprometimento da funo renal (contraindicado IECA), uma boa opo usar nitrato e hidralazina juntos. Beta-bloqueadores Carvedilol bom para pacientes em classe III e IV Antagonista da aldosterona (espirinolactona) No usado na descompensao da ICC REDUO NA MORTALIDADE DA ICC Importante pp em pacientes em classe funcional III e IV. IECA Carvedilol Antagonista de aldosterona OBs: heparina importante em pacientes com classe funcional III ou IV pacientes acamados em alto risco de TEP. ICC DIASTLICA Dficit de relaxamento drogas que relaxam o ventrculo: o Beta bloqueadores: carvedilol, metoproolol o Bloqueadores dos canais de clcio: diltiazem o IECA, ARA II, Diurtico quando houver hipertrofia ventricular secundria a HAS CRITRIOS DE ALTA Melhora da classe funcional da NYHA com o tratamento e manuteno desta na presena de medicao por via oral BNP com reduo de 30% associado a resoluo de sintomas/sinais de ICD (se disponvel) Doena de base controlada Fator precipitante corrigido Ausncia do fator que determinou a internao Ausncia de m perfuso significante Ausncia de congesto ao exame clnico

TAMARA PINTO COELHO 1 TURMA MED FIP-MOC