A ENFERMAGEM E O PROGRAMA SADE DA FAMLIA: uma parceria de sucesso?

Dalvani Marques* Eliete Maria Silva**

Resumo Estudo qualitativo, descritivo, que analisou o trabalho da enfermagem no Programa Sade da Famlia (PSF) em Campinas no perodo de 1998 a 2002, com base no referencial a enfermagem como trabalho. Realizou-se entrevistas com dez trabalhadores das trs primeiras equipes de sade da famlia. Na anlise temtica, abordamos o trabalho da enfermagem e o trabalho em equipe, destacando as atividades desenvolvidas e o processo de trabalho da enfermagem. A enfermagem e o PSF so uma parceria de sucesso que precisa ser explorada e trabalhada. Ao avaliarmos essa produo de saberes e fazeres, torna-se possvel identificar a amplitude do trabalho da enfermagem brasileira na sade da famlia e na sade pblica. Descritores: sade e trabalho; enfermagem em sade pblica; enfermagem-prtica; sade da famlia

Abstract This was a qualitative, descriptive study that analyzed the work of the nursing staff in the Family Health Program (PSF: Programa Sade da Famlia) in Campinas from 1998 to 2002. As reference, nursing is defined as work. The study was based on interviews with ten workers from the first three family health teams. Thematically, the following issues were addressed: nursing work and team work, emphasizing the activities developed and the nursing work process. Nursing and PSF is a successful partnership that needs to be explored and addressed. By assessing this production of knowledge and procedures, it is possible to identify how broad the work of Brazilian nursing is in Family and Public Health. Descriptors: health and work; nursing in public health; nursing practice; family health Title: Nursing and the Family Health Program: a successful partnership?

Resumen Estudio cualitativo, descriptivo, analiz el trabajo de enfermera en el Programa del Salud de la Familia (PSF) en Campinas de 1998 a 2002. Como referencial terico toma el tema la enfermera como trabajo. Este estudio realiz entrevistas con diez trabajadores de los tres primeros equipos de salud de la familia. En el anlisis temtico, abordamos el trabajo de enfermera y el trabajo de equipo, as como destacamos las actividades desarrolladas y el proceso de trabajo de enfermera. La enfermera y el PSF es una cooperacin de xito que precisa ser explotada y trabajada. Al evaluar esa produccin de saber y hacer, se hace posible identificar la amplitud del trabajo de la enfermera brasilea en la salud de la familia y en la salud pblica. Descriptores: salud y trabajo; enfermera en salud pblica; enfermera prctica; salud de la familia Ttulo: La enfermera y el Programa Salud de la familia: una cooperacin de xito?

1 Introduo O Programa Sade da Famlia (PSF) tem sido amplamente discutido atualmente, principalmente como estratgia do Ministrio da Sade (MS) para reorganizar a ateno bsica sade no Brasil. Sendo considerado a principal estratgia para solucionar os males da sade pblica seja no universo polticopartidrio, das corporaes profissionais da sade, no setor de formao em sade e na prpria sociedade(1:98). O PSF iniciou-se no pas em 1994, tendo como um de seus objetivos ampliar a atuao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS) iniciado em 1991, construindo uma parceria de trabalho na qual um programa interagiria com o outro, facilitando e complementando sua atuao. O PSF uma estratgia do MS, que prioriza as aes de promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da famlia, do recm-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contnua; cujo objetivo a reorganizao da prtica assistencial em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e realizado principalmente em hospitais(2). Atravs do PSF o MS pretende priorizar a ateno bsica, reorganizando-a e revertendo a forma atual de prestao de assistncia sade. Ainda predominante no pas o modelo assistencial caracterizado pela prtica hospitalocntrica e individualizada, pela utilizao irracional dos recursos tecnolgicos disponveis e pela baixa resolutividade, gerando alto grau de insatisfao para todos os participantes do processo gestores, profissionais de sade e populao que utiliza os servios(3). Desta forma, prope-se uma mudana no paradigma da sade, no mais centrada na assistncia doena, mas,

sobretudo na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco, gerando novas prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a promoo sade(3). Segundo o MS, cada equipe de sade da famlia (ESF) deve minimamente, conter um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um mdico de famlia ou generalista e quatro a seis ACS. Ao discutirmos a enfermagem no PSF, estamos tratando de no mnimo 23920 profissionais de enfermagem, entre enfermeiros e auxiliares de enfermagem, considerando que no Brasil, em fevereiro de 2003, existiam 16920 ESF segundo o MS. O PSF se constitui em um importante mercado de trabalho para os profissionais de enfermagem no pas. A atuao da enfermagem na sade da famlia vem se consolidando na prtica e na experincia adquirida pelos profissionais de sade na sade coletiva, construindo ao longo dos ltimos anos o Sistema nico de Sade (SUS). Este estudo pretende analisar o trabalho desenvolvido pela enfermagem no PSF em Campinas, uma cidade do interior do estado de So Paulo, com aproximadamente 970 mil habitantes, colaborando assim com a discusso da proposta do PSF em grandes centros urbanos. 2 A Enfermagem enquanto trabalho Ao considerar a enfermagem enquanto trabalho, estamos reconhecendo-a como uma prtica social que se relaciona com outros trabalhos na sade, completando-os, em resposta s demandas sociais, em um contexto histrico e social. Esta perspectiva terica iniciou-se nos anos 80 e tem uma produo cientfica significativa com algumas referncias clssicas (4).

* Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Servidora da Prefeitura Municipal de Campinas. **Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da FCM UNICAMP. E-mail do autor: dmarques@dglnet.com.br

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Ao se optar pela enfermagem enquanto trabalho, como parte do trabalho coletivo em sade, compreende-se as prticas em sade articuladas ao modo de produo, s polticas sociais, parte de um processo de trabalho histrico, coletivo, organizado socialmente para atender aos carecimentos sociais(7:24). O trabalho entendido ento como um processo dinmico, que se articula com os outros trabalhos da sociedade e que se transforma no atendimento das necessidades sociais(8:27). A enfermagem, como todos os trabalhos humanos, tambm foi e tem sido influenciada pelas inovaes tecnolgicas, o que tem favorecido sua especializao, fragmentando seu saber. Isto tem feito com que a enfermagem se distanciasse do seu objeto de trabalho, o homem, tanto no mbito da assistncia individual quanto na assistncia coletiva. Fragmentando seu saber a enfermagem perdeu a noo do todo, do ser humano integral, inserido numa famlia, numa comunidade(9).
...o desenvolvimento das disciplinas das cincias no s trouxeram as vantagens da diviso do trabalho, mas tambm os inconvenientes da superespecializao, do confinamento e do despedaamento do saber no s produzindo o conhecimento e a elucidao, mas tambm a ignorncia e a cegueira(9:15).

modelo assistencial e recuperando a viso da totalidade do trabalho em sade. O trabalho desenvolvido pela enfermagem no PSF recente, constituindo-se em tema cuja produo cientfica ainda limitada. Ao analisarmos a enfermagem no PSF em Campinas, estamos contribuindo para a discusso deste trabalho desenvolvido por milhares de enfermeiras e auxiliares de enfermagem no pas. Entendendo a enfermagem como trabalho, uma prtica social inserida em um trabalho coletivo em sade, de uma equipe em um contexto histrico, pretendemos neste estudo analisar o trabalho da enfermagem no PSF em Campinas, no perodo de 1998 a 2002. 3 A implantao do PSF em Campinas As discusses para a implantao do PSF em Campinas iniciaram-se em 1995, sendo que no perodo de 1995 a 1997, iniciou-se de forma irrisria. A partir de 1998, foram implantadas trs ESF, que at 2000, desenvolveram suas aes de maneira diversificada, de acordo com a estrutura fsica e os recursos humanos que dispunham(13). As equipes de enfermagem das primeiras ESF desenvolveram atividades variadas, enfrentando dificuldades e facilidades prprias realidade em que estavam envolvidas. De 1998 a 2000, construram seu trabalho com as comunidades em que atuavam, sendo as nicas ESF em uma rede bsica de sade constituda por centros de sade(13). A partir de 2001, foi implantado em Campinas o projeto Paidia/PSF, visando uma mudana do modelo assistencial, sendo implantado novas ESF(14). Ao final de 2002, Campinas contava com a atuao de 116 ESF e 500 ACS, atuando em dois tipos de ESF: a chamada clssica, com um enfermeiro, trs a cinco auxiliares de enfermagem, quatro ACS e um mdico-generalista; ou a ampliada, que poder contar com outros profissionais, principalmente mdicos das especialidades bsicas como pediatria, clnica geral ou ginecologia-obstetrcia. A ESF clssica atende uma populao de at 4500 pessoas, enquanto que a ESF ampliada atende 7000 pessoas. 4 Metodologia utilizada Neste estudo trabalhamos com os trabalhadores de sade da famlia das trs primeiras ESF, Campina Grande, Lisa/ Maracan e Vida Nova, que atuaram em Campinas no perodo de 1998 a 2000, por entendermos que esses sujeitos foram fundamentais para analisarmos o trabalho da enfermagem. Os sujeitos que participaram deste estudo, foram selecionados atravs de dois critrios: - terem atuado nas ESF, ou coordenado, ou supervisionado as equipes no perodo de 1998 a 2000; e, - estarem atuando na Secretaria Municipal de Sade de Campinas, no momento da coleta de dados. Realizamos entrevistas individuais semi-estruturadas, utilizando como recurso um roteiro estabelecido e um gravador com dez trabalhadores de sade. Para cada entrevistado foi solicitado seu consentimento livre e esclarecido.
O que torna a entrevista instrumento privilegiado de coleta de dados a possibilidade de a fala ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e smbolos (sendo ela mesma um deles) e ao mesmo tempo ter a magia de transmitir, atravs de um portavoz, as representaes de grupos determinados, em condies histricas, scio-econmicas e culturais especficas(15:109).

No trabalho em equipe proposto pelo PSF, tanto a enfermagem como os outros trabalhos tm uma grande oportunidade de recuperar a viso da totalidade do trabalho, considerando que o trabalho em sade um trabalho coletivo. Segundo Pires, o trabalho na sade coletivo pela assistncia prestada ser parcelada em diversas atividades e exercida por vrios profissionais da sade(10). A proposta do MS para o PSF prope o trabalho em equipe multiprofissional, baseado na interdisciplinaridade, permitindo uma diversidade maior de aes, propiciando uma nova concepo de trabalho. O trabalho em equipe multiprofissional conceituado como uma modalidade de trabalho coletivo que se configura na relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profissionais, sendo a comunicao, o meio de articular as aes e facilitar a cooperao na equipe(11). A construo de um trabalho em equipe que propicie uma nova concepo de trabalho, pressupe a recomposio de diferentes processos de trabalho como aponta Peduzzi, que favorea a flexibilizao do trabalho, preservando as diferenas tcnicas entre os trabalhos realizados, discutindo a desigualdade na valorao dos distintos trabalhos e agentes, bem como nos processos decisrios nos servios prestados populao e considerando a interdependncia dos trabalhos especializados no exerccio da autonomia tcnica. Assim,
tal construo ocorre a medida em que os profissionais tomem a comunicao entre eles como dimenso intrnseca ao trabalho, considerando efetivamente a prtica dos demais como interdependente e complementar a sua e a negociao como via de acesso a um projeto comum de trabalho(12:145).

A enfermagem no PSF para construir um trabalho em equipe em uma nova concepo do processo de trabalho, necessariamente enfrenta dois pontos, um interno, visto que j se constitui em um trabalho em equipe pela prpria diviso do trabalho, e outro externo como parte de um trabalho coletivo. As relaes que se estabelecem na diviso do trabalho da enfermagem precisam como disseram as autoras anteriores, serem negociadas atravs de uma comunicao entre os sujeitos, possibilitando que se construa um projeto em comum para a enfermagem, definindo a finalidade deste trabalho, entendendo que as atividades dos trabalhadores da enfermagem so complementares e interdependentes. Assim, poderemos interagir junto com outros trabalhos, rompendo a lgica do modelo tradicional hospitalocntrico e mdico-centrado, participando da construo de um novo 546

Ao optarmos por este instrumento de coleta de dados estamos entendendo a palavra como smbolo de comunicao, e considerando a vivncia e a experincia dos entrevistados, os atores sociais, como fonte importante de dados. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica de Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, no ms de maio de 2002, parecer n. 214/2002, em conformidade Resoluo

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Marques D, Silva EM.

CNS 196/96. Como tambm autorizado pelo secretrio de sade de Campinas, ofcio n. 437/02/SMS/Gabinete. Para a anlise das entrevistas optamos pela Anlise Temtica, que consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena, ou freqncia de apario podem significar alguma coisa para o objeto analtico escolhido(16:105). A anlise temtica operacionaliza-se em trs etapas: a pr-anlise; a explorao do material; o tratamento dos resultados obtidos e a interpretao(15). Para facilitar a explorao do material identificamos cada um com seu nome fictcio, na nossa opo, nomes de rvores frutferas como abacateiro, amoreira, cajueiro, caramboleira, goiabeira, jabuticabeira, jaqueira, laranjeira, macieira e mangueira. Do material explorado, agrupamos os ncleos de sentido em dois temas: o trabalho da enfermagem e o trabalho em equipe, que discutiremos a seguir. 5 Colhendo frutos os resultados Utilizaremos o termo PSF antigo para referenciar o perodo de 1995 a 2000, diferenciando do termo PSF usado para designar o modelo assistencial em discusso. J para o modelo do PSF atualmente em implantao em Campinas, manteremos o termo Paidia/PSF. O PSF em Campinas iniciou-se em 1995, mas nos primeiros anos at 1997, no teve sua implantao efetivada, este perodo caracterizou-se pela idia e os debates da implantao do PSF no municpio. A enfermagem teve uma atuao limitada nesse momento, ocorreram muitas trocas e sadas de profissionais das equipes, todos, gestores, coordenadores, supervisores, trabalhadores e a populao estavam interando-se da nova proposta. A partir de 1998, com a implantao das primeiras trs ESF, o PSF comea a se conformar no municpio, tendo uma atuao limitada as populaes atendidas por estas equipes. Em Campinas existia uma rede bsica de sade constituda por centros de sade. De 1998 a 2000, destacaram-se as aes desenvolvidas pelas primeiras trs ESF, que mesmo com suas atuaes de forma focalizada e restrita, experimentaram, vivenciaram e construram junto sua populao a sade da famlia. A enfermagem nesse perodo, constituiu as ESF desenvolvendo seu trabalho de acordo com suas competncias, construindo um trabalho voltado junto e para a comunidade, tornando-se referncia para sua populao adscrita. Cada ESF desenvolveu sua atuao de acordo com os recursos humanos e estrutura fsica que tinham. Neste perodo, cada ESF deveria atender at 1500 pessoas, contavam com um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e um mdicogeneralista. Os ACS s foram incorporados as ESF a partir de 2001 com a implantao do projeto Paidia/PSF. As principais atividades desenvolvidas por estas equipes foram: cadastramento de sua populao adscrita, levantamento do perfil epidemiolgico e planejamento das aes, - consultas mdicas e de enfermagem para gestantes, hipertensos, diabticos, acompanhamento de puericultura, desnutridos, coleta de citologia onctica; atendimento da demanda espontnea; agendamento de exames complementares ou de especialidades mdicas; coleta de exames laboratoriais; atividades de enfermagem, tais como: grupos gestantes, desnutridos, orientao de verminoses, imunizao, dispensao e administrao de medicamentos, inalaes, desinfeco e preparo de materiais para esterilizao; visitas domicilirias e consultas mdicas ou de enfermagem

a pacientes acamados, realizao de curativos, troca e acompanhamento de sonda vesical de demora e outros; busca ativa de crianas menores de cinco anos com atraso na carteira vacinal, e outros; reunies intersetoriais com a comunidade, as instituies governamentais e nogovernamentais que atuavam no local, para discusso sobre os problemas sociais, de meio ambiente e sade, com a proposta de aes em conjunto para os problemas definidos; - atividades intersetoriais como palestras nas creches e escolas sobre dengue, hepatite, higiene pessoal e coletiva, lixo nas ruas, DST/AIDS, sexualidade e planejamento familiar, entre outras. A partir de 2001, com a implantao do projeto Paidia/ PSF, as equipes locais da rede bsica de sade de Campinas foram interando-se do projeto e redefinindo seus processos de trabalho, alocando-se em ESF clssicas ou ampliadas, de acordo com a necessidade da rea de cobertura de cada centro de sade. As equipes antigas do PSF passaram a integrar este novo projeto. De 2001 a 2002, a enfermagem teve modificado seu trabalho tanto pela incluso de outros profissionais as ESF, como os ACS e os mdicos, quanto pela readequao do processo de trabalho institudo pelas novas demandas. Destacamos que at 2000, as ESF atendiam uma populao de 1500 pessoas, com a implantao do Paidia/PSF, passaram a atender de 3500 a 7000 pessoas. Sendo a implantao do Paidia/PSF recente, optamos por apresentar as atividades desenvolvidas e o processo de trabalho da enfermagem articulando os dois perodos nos prximos tpicos, sendo que os depoimentos dos entrevistados retratam o processo de construo de um novo modelo da ateno sade. 6 O trabalho da Enfermagem O trabalho da enfermagem no PSF em Campinas se confunde com o prprio trabalho do PSF visto, que a maioria das ESF, at o ano de 2000, eram compostas basicamente por trabalhadores de enfermagem, predominantemente por auxiliares de enfermagem.
Acho que assim, at no era nem como era o trabalho da equipe de enfermagem, era como era o trabalho do PSF, porque ele era a equipe de enfermagem, n? O mdico nunca existiu tanto e no era nem s no mdulo que eu ficava l! Era nos outros tambm. Mdico sempre, s vezes tinha, s vezes no tinha, s vezes ajudava, s vezes atrapalhava (Laranjeira).

A enfermagem por ser a ESF no PSF antigo, tendo uma populao adscrita sob sua responsabilidade, tornou-se referncia para sua comunidade, desenvolvendo um trabalho centrado no usurio, com um olhar para a comunidade.
a gente no programa sade da famlia, a gente fazia as visitas aquelas famlias que foram consideradas de risco n? No era todas as famlias que a gente trabalhava n? Ento tinha um cadastro j feito e a gente tinha aquelas famlias que a gente acompanhava, n, ia na casa, tinha o pessoal da assistncia social, e eles passavam com a gente, a gente ia visita junto n? (Amoreira).

As atividades desenvolvidas eram as aes de sade coletiva como visitas domicilirias, atendimentos individuais de puericultura, pr-natal, sade da mulher, incluindo a coleta de citologia onctica, atendimentos coletivos como grupos de hipertensos, gestantes, idosos, acompanhamento de crianas desnutridas, vacinao, curativos e outros procedimentos de enfermagem, alm de aes intersetoriais em parceria com a educao e a promoo social.
O trabalho que eu fao o mesmo (antes e depois do Paidia/PSF), eu sempre fiquei na puericultura, vacina,

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no AE adulto, eu sempre fiquei mais nessa parte, e, mas fao de tudo tambm, t na recepo, t no expurgo, s no CO que eu no sou muito f, s quando sou obrigada mesmo, a eu vou pro CO. A gente t pensando em voltar a fazer grupos novamente (Mangueira).

Ao analisarmos o trabalho da enfermagem no devemos focar nossa ateno s aes realizadas, mas finalidade do trabalho, quais os interesses em jogo, como o processo de trabalho se organiza. Quanto essncia do trabalho, a enfermagem tem se voltado para o cuidado, principalmente o aspecto educativo do cuidado, tanto o auxiliar de enfermagem quanto a enfermeira, que tambm cuida da administrao do trabalho:
[...] a enfermagem tem um valor muito grande no aspecto administrativo e realmente tem feito muito, mas t deixando, tem deixado muito de lado o potencial que o PSF defende do aspecto educativo, do atendimento de enfermagem, de t orientando [...] (Goiabeira). [...] a gente trabalhando sozinha, a gente trabalha mais pra fora [...] ento acho que um facilitador, se sai pra fora [...] (Laranjeira).

das enfermeiras destaca-se, relacionando-se com o processo de trabalho em que esto inseridas. Os centros de sade comportam mais de uma ESF, mas como o horrio de atendimento da unidade amplo, normalmente das 7 s 19, 21 ou 22 horas, perfazendo de 12 a 15 horas dirias de atendimento, as enfermeiras das ESF esto divididas para cobrir todo horrio de atendimento, assim, normalmente h somente uma enfermeira na unidade, sendo responsvel pelo atendimento da equipe de enfermagem, independente dos auxiliares de enfermagem disponveis, fazerem parte de sua ESF ou no.
, eu fao de tudo, n, a gente coordena a equipe, o trabalho, faz o papel de tudo, de administrativo, de auxiliar, de enfermeira, fao tudo, fao tudo. A enfermeira, no meu caso, fao o pr-natal, todos os procedimentos de enfermagem, a gente faz, o que mais? Papel de administrativo, o consolidado dos atendimentos, mesmo que se da eles no pedem pra gente, mais eu tenho que ter o meu pra ter controle como est saindo nosso trabalho, eu tenho feito (Macieira). A gente aqui 37 mil habitantes, n, por mais que a gente esteja dividida em equipe, n! Quando voc est aqui no centro de sade, voc vai acolher, da voc (Amoreira).

Atualmente, no Paidia/PSF, existem algumas diferenas, tais como, o trabalho est centrado na unidade bsica de sade e a enfermeira ainda exerce predominantemente o papel administrativo, esforos esto sendo feitos para mudar esta prtica, que processual. [...] a gente sabia que a demanda de mdico dentro da unidade ia acabar nisso, n? Acaba concentrando o paciente aqui dentro! (Jabuticaba) Estes depoimentos parecem indicar que no PSF antigo, pelas ESF serem compostas essencialmente pela enfermagem, a lgica do trabalho voltava-se para a comunidade e suas necessidades, enquanto que no Paidia/PSF, com a presena do mdico nas equipes, o trabalho da enfermagem torna-se complementar ao trabalho mdico, ficando mais limitado aos encadeamentos deste trabalho. Uma dificuldade da enfermagem no Paidia/PSF a sobrecarga de trabalho pela demanda e pela equipe desfalcada, o que tem gerado desmotivao para a equipe e insatisfao com o trabalho.
[...] de uma maneira em geral a equipe de enfermagem t trabalhando demais, t muito, muito! Ento uma sobrecarga de trabalho muito grande, uma cobrana muito grande e que voc tem que fazer,voc tem que e no est dando conta de fazer. E isso gera a insatisfao, gera frustrao, os LTS, verdade! (Jaqueira). Sabe como eu falo pra voc, a demanda muito grande, no acho que eles vo trabalhar assim, como a gente fazia l. Eu acho que era melhor, l no mdulo (Caramboleira).

No PSF antigo pela prpria caracterstica da equipe, do tamanho da populao adscrita, o enfermeiro teve uma ao mais assistencial, mas no momento, no Paidia/PSF, por ainda estarmos em transio para o modelo PSF, o enfermeiro tem o seu trabalho centrado na gerncia do cuidado e da unidade bsica de sade o enfermeiro exerce aes de cuidado direto e, sobretudo, cuida de quem cuida(17). A enfermagem reflete sua insatisfao com o trabalho que est ocorrendo no momento, referindo alm da sobrecarga de trabalho, a questo salarial, no t vendo o retorno financeiro necessrio pra isso (Jaqueira), o salrio muito pouco pra enfermagem (Macieira). A realizao das pessoas depende tambm das recompensas financeiras que recebem em troca do trabalho realizado(18:237). A noo de satisfao social e histrica, sendo sempre redefinida. Novos processos de trabalhos requerem posturas diferentes dos trabalhadores, redefinindo sua relao com seu trabalho, assim, questes como o salrio e a sobrecarga, precisam ser discutidas, avaliadas e resolvidas. Para discutir a reordenao do processo de trabalho tanto para a enfermagem como para os outros trabalhos em sade, precisamos analisar o trabalho em equipe, visto que na sade o trabalho coletivo. 7 O trabalho em equipe A enfermagem se constitui em um trabalho em equipe, pela prpria diviso do trabalho, assim a equipe de enfermagem precisa, no PSF, integrar-se aos outros trabalhadores, constituindo uma equipe multiprofissional. Tal fato no especificidade do programa, mas ao mesmo tempo uma necessidade para que a proposta se efetive na perspectiva da mudana do modelo assistencial. A multiprofissionalidade precisa ser entendida em duas dimenses, a dimenso objetiva e material da organizao dos procedimentos dispostos de acordo com uma dada racionalidade dominante nas prticas de sade, e a dimenso subjetiva da referida organizao que diz respeito formulao dos projetos de ao pautados nas prticas e nos saberes pertencentes a cada trabalhador(19). Para construir um trabalho em equipe multiprofissional, que, realmente, promova uma reordenao do processo de trabalho, precisamos de uma equipe integrada, ou seja, que articule as aes executadas pelos trabalhadores da equipe atravs da comunicao e da inter-relao desses(11). No trabalho em equipe, os diversos trabalhos que constituem o trabalho coletivo em sade, interagem-se,

O auxiliar de enfermagem desenvolve, no momento, as atividades que desenvolvia anteriormente, com uma limitao, principalmente, na freqncia das visitas domicilirias, pela sobrecarga de trabalho dentro da unidade bsica de sade.
Como qualquer auxiliar de qualquer posto! A mesma coisa, n? A gente no consegue fazer o trabalho de sair, diferente, n? Voc acaba sendo engolido pelo CS [...] (Jabuticabeira).

As enfermeiras retratam uma mudana no trabalho entre o PSF antigo e o Paidia/PSF, os seus depoimentos indicam que a atuao na modalidade anterior permitia mais contato com as famlias, em uma dimenso mais assistencial.
eu tinha maior contato com as famlias que a gente trabalhava, tinha um conhecimento maior da famlia, talvez, por estar no mdulo mais prximo. Ento, tinha mais contato mesmo, tinha mais, assim, , uma atuao de enfermeira, de preveno, de conversar, de fazer grupos, sabe! (Jaqueira).

No Paidia/PSF, a dimenso administrativa do trabalho 548

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Marques D, Silva EM.

complementando-se, como cita o trecho a seguir:

...acho que tem um valor enorme o trabalho da equipe multidisciplinar. Vises diferentes, por exemplo, o mdico tem formao muito curta em administrao e educao, o pessoal da enfermagem j tem uma boa formao em educao e administrao, ento se complementa, n? So propostas, assim, profisses que se complementam. Ento, voc tem uma ateno sade mais rica, mais eficiente! (Goiabeira).

responsabilidades especficos de cada profisso ou especialidade, e por campo, os saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a vrias profisses ou especialidades(18:259). Um desafio para o trabalho em equipe integrao vencer a fragmentao do trabalho. Os trabalhadores precisam integrar-se, articulando suas aes, para isso, precisam ter claro em suas cabeas a finalidade de seu trabalho.
[...] tinha uma participao maior na verdade, hoje ns temos um espao bom pra discusso de casos, mas fica muito ainda no aspecto terico da discusso, n? Em vez, a deliberao de aes ainda est nas especialidades, por exemplo, se hoje se discute alguns casos, mas assim quem vai ver o mdico? No, o auxiliar de enfermagem. No, o enfermeiro. Ento assim, dificilmente a gente tem uma ao mais coletiva, junto, tal. Vamos juntos fazer alguma coisa, e eu acho que importante fazer alguma vez integrada as coisas[...] (Goiabeira)

Existem duas modalidades de trabalho em equipe: a equipe agrupamento, onde ocorre a justaposio das aes e os agentes se agrupam, e, a equipe integrao, onde as aes se articulam e os agentes se interagem (11). Pela prpria organizao parcelar do trabalho em sade, sempre existir uma equipe multiprofissional, quer seja na modalidade de agrupamento ou integrao. Destacamos dois pontos encontrados sobre o trabalho em equipe neste estudo, a equipe multiprofissional em construo e a fragmentao do trabalho. O PSF pressupe um trabalho em equipe multiprofissional, facilitando este processo de construo de uma equipe integrao, como relatou Macieira: [...] um trabalho em conjunto, a gente procura , ter o mesmo objetivo, ento a gente procura trabalhar na mesma linha. A gente procura trabalhar junto com a equipe, no um trabalho individual. A ESF ao trabalhar com uma populao adscrita, tem definida sua responsabilidade sobre os resultados do trabalho coletivo desenvolvidos, mesmo mantendo a diviso de trabalho entre o enfermeiro, os auxiliares de enfermagem, os ACS e o mdico.
O trabalho em equipe no pressupe qualquer idia de apagamento das diferenas de papis ou de funes entre os trabalhadores, numa espcie de reedio delirante da utopia maosta de que todos deveriam fazer um pouco de tudo, como se por essa via fossem apagados a separao e o conflito entre trabalho manual e intelectual(20:158).

No PSF, a proposta de trabalhar com as famlias, com a comunidade, em uma rea definida e adscrita, facilita aos trabalhadores superarem essa fragmentao, esse trabalho realizado em procedimentos. Passando a trabalhar com base nas necessidades do usurio, da famlia, da comunidade. Como mostra as falas a seguir:
[...] um trabalho junto, o que difere no nosso trabalho assim, procedimento de enfermagem, da enfermagem, mdico de mdico, mas o que difere isso, mas todo mundo trabalhando com o mesmo objetivo (Macieira).

Tanto no PSF como nos outros trabalhos em sade, a construo do trabalho em equipe ainda um desafio. Constituir projetos comuns e compartilhados a busca do trabalho coletivo em sade, respeitando e valorizando as competncias de cada trabalhador da equipe, para, com base nas diferenas e na pluralidade das intervenes, contemplar mais ampla e apropriadamente as demandas de sade da populao(17:15). 8 Consideraes finais O PSF um modelo assistencial em construo, que precisa ser analisado e avaliado para que efetivamente novas prticas se constituam, consolidando a ateno bsica no pas. A enfermagem tem sua histria permeada pela implantao do PSF em Campinas, ao analisarmos seu trabalho encontramos alguns fatos que merecem destaque. No PSF antigo, a enfermagem (tanto a enfermeira como a auxiliar de enfermagem) tinha uma atuao mais assistencial, cuidadora, voltada para fora da unidade, centrada no usurio, na comunidade. Atualmente, no Paidia/PSF o trabalho est mais voltado para dentro da unidade, sendo mais focalizado nos procedimentos, a enfermeira tem sua atuao limitada pela dinmica da unidade, sendo essencialmente gerencial, e a auxiliar de enfermagem teve sua atuao na comunidade limitada, faz menos visitas domicilirias, estando trabalhando dentro da unidade, enfocando os procedimentos. No PSF antigo, o processo de trabalho construdo facilitou a aproximao da enfermagem com o usurio e a comunidade, permitindo que entendessem o homem inserido em um contexto histrico e social. Agora, como estamos em mudana nos processos de trabalho, este entendimento no est claro, ainda atuamos a partir da demanda que chega nas unidades e com o que os ACS identificam. Uma ferramenta essencial para mudar o processo de trabalho o trabalho integrado e articulado da equipe multiprofissional, que tambm, est em construo. O trabalho em equipe facilitaria a identificao do objeto de trabalho na sade coletiva, permitindo que os trabalhadores focalizem sua ao para o homem e no para o procedimento em si. Assim, este modelo (PSF) pode trazer, em seu bojo, oportunidades mpares para o desenvolvimento destas mudanas no cuidado individual e na prtica clnica(21:109). Esperamos com este estudo ter colaborado com a 549

A idia no trabalho em equipe que todos so responsveis pelo trabalho coletivo, socializando o direito de opinio sobre a organizao do servio e de participao na gerncia, inclusive elaborando o planejamento das aes. Assim as aes desenvolvidas seriam de responsabilidade coletiva, como exemplo a cobertura de vacinao em crianas menores de cinco anos ou a ateno aos hipertensos. Os mdicos teriam de conhecer e opinar sobre as tarefas da enfermagem, e esta sobre o envolvimento e desempenho deles(20:159). Ainda estamos construindo o trabalho em equipe integrado. Mudar o modelo assistencial requer um novo processo de trabalho, o que no coisa simples por requerer mudanas nos interesses e nas cabeas.
Multiprofissional era bastante conturbada, por conta que a gente tinha um auxiliar que tinha um pouco mais de vivencia em sade publica, mdico que tinha pouco conhecimento em sade pblica, os que tinham o conhecimento em sade pblica um pouquinho maior, eles conseguiam alavancar mais o trabalho, conseguiam fazer um processo de capacitao da equipe...tinha um pouco mais de facilidade pra agregar a equipe, pra desenvolver a equipe de forma mais homognea. Todo mundo construindo, fazendo um processo mais participativo. Diferente em outra equipe onde o mdico tinha uma coisa muito centrada nele, ele fazia, ele se colocava muito como o dono do conhecimento ento isso dificultava bastante o trabalho da equipe. Agora, isso foi um processo, que foi na verdade, ele foi aprimorando, todo mundo foi aprendendo com esse processo (Cajueiro).

Para trabalhar em equipe precisamos entender que mesmo sendo trabalhadores, com ncleos de competncia e responsabilidade definidos, somos sujeitos de um trabalho coletivo, atuando no campo da Sade Coletiva, no PSF. Entendemos ncleo como o conjunto de saberes e de

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A enfermagem e o Programa Sade da Famlia...

discusso do trabalho de enfermagem no PSF em Campinas e no pas, afinal, discutir o PSF discutir o processo que vivenciamos de construo do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, a enfermagem e o PSF, so uma parceria de sucesso que precisa ser explorada e trabalhada, realizandose outros estudos que permitam avaliar essa produo de saberes e fazeres, tornando possvel identificar a amplitude do trabalho da enfermagem brasileira na sade da famlia e na sade pblica. Referncias

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Data de Recebimento: 16/06/2003 Data de Aprovao: 22/12/2004

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