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O uso da tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva para ativao do msculo tibial anterior na promoo de marcha funcional em pacientes com dficits decorrentes de acidente vascular enceflico
Messias Augusto das Neves Neto1 e-mail: lordnetinhus@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia Ps- graduao em Neurofuncional Faculdade vila

Resumo O Acidente Vascular Enceflico resulta na restrio de irrigao sangunea ao crebro, causando leso celular e danos na funo neurolgica. As causas mais comuns so: os trombos, o embolismo e a hemorragia. Dependendo da rea acometida exibe sinais e sintomas especficos. Dentre essas manifestaes clinicas temos a hemiplegia, cuja disfuno motora reflete no ato da deambulao por afetar o msculo tibial anterior, importante dorsiflexor do tornozelo durante a marcha, e assim, gerar o p cado. Diversos mtodos fisioteraputicos tm sido utilizados para a reabilitao motora e fortalecimento dos membros inferiores, sendo um desses a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, a qual promove ganho da funcionalidade atravs dos seus diversos efeitos fisiolgicos. Esta reviso de literatura tem por finalidade demonstrar os possveis efeitos que a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva desencadeia no msculo tibial anterior e como isso influencia na melhora da marcha destes indivduos. Portanto, a utilizao desta tcnica promove melhores respostas do sistema musculoesqueltico, diminuindo a espasticidade, ajudando no controle neural e restabelecendo a funcionalidade do tibial anterior. Porm, foram encontrados poucos estudos referentes utilizao da Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva associado estimulao do msculo tibial anterior, necessitando, portanto, do desenvolvimento de pesquisas no s qualitativas, mas quantitativas sobre o tema exposto. Palavras chave: Acidente vascular enceflico; Marcha; Msculo tibial anterior. 1. Introduo O acidente vascular enceflico (AVE) o surgimento agudo de uma disfuno neurolgica devido a uma anormalidade na circulao cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de reas focais do crebro (OSULLIVAN e SCHMTZ, 2004). As doenas circulatrias ou vasculares do sistema nervoso central (SNC) constituem a terceira causa de morte nos pases desenvolvidos, sendo responsveis por 9-15% dos bitos na populao acima de 30-40 anos. Alm disso, sua incidncia aumenta com o avanar da idade, de 100/ 100.000 indivduos com idade entre 45-54 anos para mais de 1800/ 100.000 naqueles com idade superior a 85 anos. As alteraes circulatrias podem resultar em hipxia, isquemia ou hemorragia (BRASILEIRO FILHO, 2006). As manifestaes clnicas do AVE so altamente variveis em virtude da anatomia complexa do encfalo e sua vasculatura (FAUCI et. A, 2006). Segundo OSullivan e Schmtz (2004) e Romero et al (2008), h uma srie de dficits possveis, como alteraes no nvel de conscincia e comprometimentos nas funes de sentidos, motricidade, cognio, percepo, linguagem e sensitiva.

Ps-graduando em Neurofuncional Orientadora

Lianza (2001), diz que o paciente acometido por um AVE apresenta hemiplegia, esta uma sndrome caracterizada pela perda da motilidade voluntria em uma metade do corpo (hemicorpo), a perda parcial da mobilidade, em qualquer nvel, conhecida como hemiparesia. A hemiplegia pode instalar-se subitamente, ser progressiva ou precedida de prdromos. O tempo de evoluo das formas progressivas extremamente variado, podendo ser de horas e meses ou mesmo anos, em certas doenas degenerativas. Esses fatores esto ligados a etiologia da doena que desencadeia afeco. A disfuno motora um dos problemas frequentemente encontrados nesse distrbio que refletir em uma marcha cujos parmetros mensurveis, tais como, velocidade, cadncia, simetrias, tempo e comprimento de passo e passada, sero deficitrias. Essas alteraes no so apenas devido fraqueza muscular, mas tambm a anormalidades complexas no controle motor (SCHUSTER, SANT e DALBOSCO, 2007). A marcha em sua definio mais simples pode ser conceituada como a maneira ou o estilo de andar, ou ainda, como um mtodo de locomoo (SMITH et al, 1997; SCHUSTER et at,2007). Representa o nvel final e de mais alta funcionalidade em um indivduo, e sua restaurao desempenha um papel primordial na reabilitao do paciente hemiplgico (OSULLIVAN e SCHMTZ 2004; DAVIES, 1996). O ato de andar quase sempre possvel para a maioria dos pacientes que sofreram AVE, mas o regresso ao padro normal raro. A diminuio desta habilidade uma das maiores perdas funcionais nos pacientes com sequelas motoras (LAZZARESCHI, 2010). A alterao na ativao do msculo Tibial Anterior (T.A.), que tem como funo a dorsiflexo do tornozelo durante a marcha, acarretar grande prejuzo para o paciente, como o arrastar dos artelhos no solo durante a fase de balano (p cado), ocasionando grande dispndio energtico, tornando essa marcha lenta, laboriosa e abrupta (ROMERO et al, 2008; SMITH et al,1997). Diversos mtodos fisioteraputicos tm sido utilizados para a reabilitao motora e fortalecimento dos membros inferiores (MMII). Entre os mtodos mais comumente utilizados, pode-se citar a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (MENINGRONI et al, 2009). A Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) um mtodo de tratamento global, onde se acredita que todo ser humano, mesmo aqueles portadores de distrbios limitantes, tenham um potencial funcional ainda no explorado (ADLER, 2007). O mtodo FNP foi iniciado pelo mdico e neurofisiologista Dr. Herman Kabat na dcada de 40, que idealizou a utilizao dos princpios de Sherrington, neurofisiologista, para tratamento de deficientes especialmente com sequelas de poliomielite, levando em conta essa filosofia a tcnica baseia-se na ideia de que todo o ser humano, incluindo aqueles portadores de deficincia, tem um potencial existente no explorado. Esse trabalho comeou com a fisioterapeuta Margareth Knott, e juntos desenvolveram o mtodo estabelecendo alguns princpios como: resistncia mxima, irradiao da fora muscular forte proximal para a fraca distal, movimentos em espiral e diagonal, inibio e inervao recproca (MOTA et al,2005). De acordo com Adler (2007), o objetivo do FNP promover ganho da funcionalidade por meio da facilitao, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares, utilizando para isto, contraes concntricas, excntricas e estticas, somando-se aplicao gradual de resistncia e procedimentos facilitatrios, visando atingir as necessidades adequadas a cada indivduo. O FNP possui diversos efeitos fisiolgicos dentre os quais, efeito ps-descarga, somao temporal, somao espacial, irradiao, induo sucessiva e inervao recproca serviro como mtodo para recrutamento e reeducao muscular. Essa tcnica visa movimentar ou mobilizar nervos e msculos, utilizando os recursos proprioceptivos dos receptores sensriomotores presentes nas articulaes enviando uma mensagem ao SNC, informando a este como

deve ser executado o movimento e, ainda, o posicionamento do corpo numa determinada ao (propriocepo). Esta reviso de literatura tem como objetivo geral mostrar a influencia do uso do mtodo de FNP, na ativao da musculatura do Tibial Anterior, tendo como objetivo especfico descrever as diagonais mais utilizadas e qual o princpio desencadeado pela mesma. 2. Fundamentao Terica O Acidente Vascular Enceflico uma patologia associada a alteraes nos vasos do crebro. Estas alteraes so duas: isqumica e a hemorrgica. O AVC Isqumico implica em uma reduo do fluxo sanguneo cerebral. Esse fluxo e importante porque permite transportar para o crebro o oxignio e nutrientes essenciais ao funcionamento das clulas que o constituem. Se esse fluxo reduzido ou interrompido, as clulas cerebrais deixam de receber esses elementos essenciais e acabam por morre. O AVC hemorrgica corresponde a alterao da permeabilidade dos vasos sanguneos cerebrais ou mesmo a ruptura do mesmo. Assim, h sada de sangue desses vasos provocando a formao de um aglomerado de sangue que comprime as estruturas cerebrais, alterando seu funcionamento. A fisiopatologia o tecido nervoso depende totalmente do aporte sanguneo para que as clulas nervosas se mantenham ativas, uma vez que no possui reservas. A interrupo da irrigao sangunea e consequente falta de glicose e oxignio necessrios ao metabolismo provocam uma diminuio ou paragem da atividade funcional na rea do crebro afetada . Se a interrupo do aporte sanguneo demorar menos de 3 minutos, a alterao reversvel, no entanto, se ultrapassar os 3 minutos, a alterao funcional pode ser irreversvel, provocando necrose do tecido nervoso. A arteriosclerose produz a formao de placas e progressiva estenose do vaso. As suas sequelas so ento a estenose, ulcerao das leses arteriosclerticas e trombos. A trombose cerebral refere-se formao ou desenvolvimento de um cogulo de sangue ou trombo no interior das artrias cerebrais, ou de seus ramos. Os trombos podem ser deslocados, viajando para outro local, sob a forma de um mbolo. Os mbolos cerebrais so pequenas pores de matria como trombos, tecido, gordura, ar, bactrias, ou outros corpos estranhos, que so libertados na corrente sangunea e que se deslocam at as artrias cerebrais, produzindo a ocluso e enfarte . O AVC pode ainda ocorrer por um ataque isqumico transitrio. Este, refere-se temporria interrupo do suprimento sanguneo ao crebro . O tibial anterior o msculo da perna que se estende lateralmente borda anterior da tbia. Seu tendo pode ser observado prximo articulao do tornozelo quando o p faz uma dorsoflexo com inverso. O msculo tibial anterior se origina na superfcie lateral da tbia e se insere no cuneiforme medial e na superfcie plantar da base do primeiro metatarso. Sua funo na marcha do paciente hemiplgico encontra-se com o p estirado sobre o solo, em ligeiro eqino e, s vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna rgido e aparentemente maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circunduo ao redor da coxa, como se ceifasse a terra. Os desvios de marcha em pessoas hemiplgicas so de acordo com anormalidades biomecnicas e cinesiolgicas e em termos de perda de mecanismos de controle motor programado centralmente, como flexo plantar no contato do calcanhar, do tornozelo desde o contato do calcanhar at o apoio mdio, perda da combinao normal dos padres de movimento no final do apoio (extenso de quadril, flexo de joelho e extenso do tornozelo) e no final do balano (flexo do quadril com extenso do joelho e flexo do tornozelo). Os msculos afetados so: Tibial anterior (enfraquecido), flexores dos dedos dos ps (espstico), flexores de quadril (encurtados), adutores ( encurtados), flexor plantar (espstico),

glteo mximo (espstico), trceps sural (espstico), extensor do punho (enfraquecidos), flexor dos dedos (espstico), bceps e trceps do brao (enfraquecidos), isquiostibiais (espsticos), fibular longo e curto (enfraquecidos).

3. Materiais e mtodos Para a elaborao do presente trabalho foram realizadas pesquisas bibliogrficas nos meses de setembro e Dezembro de 2010, atravs de consultas em livros, revistas especializadas, artigos tcnicos, monografias, dissertaes de mestrado e teses de doutorado, visando obter publicaes e literaturas pertinentes ao tema abordado. As bases de dados eletrnicas utilizadas pertencem a SCIELO, GOOGLE ACADMICO, MEDLINE, Revistas Eletrnicas Neurocincias, Fisioterapia em Movimento, alm de livros pertencentes biblioteca do Centro Universitrio do Norte- UNINORTE, havendo uma limitao na data de publicao dos artigos entre os anos de 2000 e 2010 e nas edies dos livros no idioma portugus a partir do ano de 1996, tendo em vista que no existe edio atualizada desses livros, considerados referncia na rea de Neurologia. Palavras chaves: FNP; Neurologia; AVC.

3. Resultado e Discusso Este estudo investigou os efeitos da Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva para ativao do msculo Tibial Anterior na promoo da marcha funcional em pacientes com dficits decorrentes de AVE, onde foram encontrados um total de 14 livros e 19 artigos relacionados ao tema, sendo analisados quanto sua metodologia e testes utilizados para comprovao dos resultados. Evidenciamos haver poucas publicaes sobre o uso da tcnica no referente msculo, desse modo foi selecionado apenas um artigo para referncia geral, ratificando a necessidade de serem realizados pesquisas e trabalhos cientficos determinando o uso da FNP a ativao do T.A. O AVE continua sendo o distrbio neurolgico mais comum e com maior nmero de bitos no nosso pas, sendo que sua incidncia maior na populao acima de 40 anos. Essa patologia se caracteriza pela ocorrncia de um evento agudo na regio do encfalo de origem isqumica ou hemorrgica, que dependendo da rea e local da leso determinar os dficits sensrio-motores presentes neste paciente a partir do momento da leso (TEIXEIRASAMELA et al, 2005 ; SCHUSTER et al ; MARTINS e MAGNANI; CARVALHO et al, 2007; TRCOLI e FURTADO,2009). O quadro de paralisia total ou parcial do hemicorpo contralateral a leso, o que chamamos de hemiplegia ou hemiparesia respectivamente, o dficit motor presente nesta patologia, afetando sempre o hemicorpo contralateral a rea de leso. (CARVALHO et al, 2007; UMPHERED,2004; DAVIES,1996). Essa perda de controle motor acaba resultando na ineficincia da marcha, dentre outras alteraes, devido espasticidade presente modifica a ao dos msculos agonista, antagonista e sinergista impedindo dessa forma a execuo correta do movimento. (STOKES, 2000; BOBATH, 2001; OSULLIVAN e SCHMTZ, 2004). Corra et al (2005), realizaram um estudo eletromiogrfico de superfcie para avaliar a atividade muscular em voluntrios com sequelas de AVE durante a marcha dinmica, e mostraram que a principal causa da interferncia durante a marcha a espasticidade que altera a angulao articular durante esta fase da marcha. Esta espasticidade gera uma sinergia dos msculos agonistas e antagonistas. Os eletrodos foram acoplados no ventre muscular dos seguintes msculos: Glteo Mdio, Reto Femoral, Tibial Anterior, Sleo e poro mdia dos Isquiotibiais do lado espstico. Esta anlise revelou uma atividade prolongada para os msculos reto femoral, tibial anterior e poro medial dos isquiotibiais, e ainda apontou a co-

ativao como redutor da velocidade angular na marcha dinmica. Esses resultados implicam que os mecanismos neurais da espasticidade reduzam o controle motor durante a marcha contribuindo inclusive para limitar a excurso articular na marcha espstica. Pacientes hemiparticos apresentam principalmente um aumento da cadncia em lugar de aumentar o comprimento do passo para aumentar a velocidade da marcha. Os voluntrios deste estudo demonstraram maior co-ativao dos msculos agonistas e antagonistas do tornozelo e joelho durante a fase de balanceio, e ainda mostra que possuem menor mobilidade, amplitude diminuda e dficit proprioceptivo em relao ao tornozelo. Durante a fase espstica do AVE ocorre um aumento do tnus muscular, associando-se a fraqueza muscular e presena de incoordenao motora, um conjunto de sinais clnicos referentes rea enceflica afetada, levando a mudanas mecnicas e funcionais na execuo de movimentos, como o ato da locomoo (SILVA, MOURA e GODOY, 2005). Devido espasticidade ocorre uma assimetria na postura, com distribuio desigual de maior peso sobre o lado no afetado, interferindo no ajuste postural automtico, evidenciando que as reaes de equilbrio e atividades motoras voluntrias como marcha esto deficitrias (COSTA, BEZERRA e OLIVEIRA, 2006). A atuao do msculo T.A. acaba alterada, pois o padro apresentado no membro inferior espstico predominantemente extensor, sendo que dessa forma o paciente tende a perder o controle seletivo dos movimentos, como a dorsiflexo, contribuindo para a flexo plantar excessiva da articulao do tornozelo (PERRY, 2005, ROMERO et al, 2008). O Tibial Anterior um msculo delgado e da perna, que se estende lateralmente a borda anterior da tbia, situado no compartimento anterior da perna, contra a face lateral da tbia, um poderoso dorsiflexor, sua origem se localiza na superfcie lateral da tbia e se insere no cuneiforme medial e na base do primeiro metatarso e atua como antagonista em relao aos flexores plantares do tornozelo (THOMPSON e FLOYD, 2002; MOORE e DALLEY, 2007). Em uma leso neurolgica, ocorre dentre outros fatores, alteraes na conduo do trajeto nervoso, alterando a percepo dos mecanoreceptores, presente na insero desse msculo. Dessa forma a sua principal ao de dorsiflexo, ou antagonista dos flexores plantares, resulta numa locomoo caracterstica pelo arrastar dos artelhos, conhecida como p cado. (SMITH, 1997; PERRY, 2005). No processo de reabilitao neurolgica visando obter uma marcha mais funcional e com melhor distribuio de peso no momento da passada, o conjunto de tcnicas oferecidos e abordados no conceito FNP preenche as expectativas, pois seu objetivo facilitar a conduo das respostas neuromusculares por meio da ativao dos receptores sensoriais relacionados ao movimento e posicionamento do corpo, chamados proprioceptores (SILVA e GESTER, 2009). Os procedimentos bsicos da utilizao da tcnica de FNP fornecem ao terapeuta as ferramentas necessrias para ajustar seus pacientes a atingir uma funo motora eficiente so elas: a utilizao da resistncia promovendo um melhor controle muscular, a fora refinando a ao motora, irradiao e reforo gerando propagao do estmulo, contato manual guiando a execuo do movimento, biomecnica controlando a movimentao ou estabilizao, comando verbal, direcionando o paciente, viso orientando o movimento, trao e aproximao de estruturas, estiramento ou alongamento, sincronia dos movimentos e padres de movimentao sinrgica em massa. Necessariamente essa eficincia no depende da colaborao do paciente. Utiliza trs planos para o tratamento: sagital, frontal e transversal, ou de rotao (SILVA e GESTER, 2009). Desse modo os efeitos teraputicos dos padres das diagonais do FNP, acontecem devido informaes recebidas dos mecanoreceptores, transmitidas para o crtex motor, moduladas pelo controle neural preservado no paciente neurolgico. (MORENO et al, 2009), sendo que a tcnica do FNP trabalha diversas diagonais, produzindo estmulos aferentes, desencadeando o

provvel potencial neuromuscular, promovendo assim melhores respostas do sistema musculoesqueltico ( PEREIRA e SILVA, 2003) Essa tcnica possui padres de exerccios excntricos, tendo como respostas fisiolgicas dos sistemas orgnicos uma integrao de diversos fatores dentre os quais: fora aplicada na realizao da tcnica, angulao e durao da contrao, ajudam o controle neural promovendo o mecanismo neural reflexo (MORENO, SILVA e GONALVES, 2005). Orsini et al (2010), afirmam que as tcnicas especficas da FNP podem ser utilizadas aps um minucioso diagnstico cintico-funcional, e recomenda o uso do tratamento indireto atravs da irradiao de fora muscular a partir de regies no afetadas para agrupamentos musculares comprometidos. Silva e Gester (2009) concordam que a irradiao com aplicao de uma resistncia nos msculos mais fortes provoca irradiao para os msculos mais fracos de outras reas adjacentes no corpo. Meningroni et al (2009), realizaram um estudo envolvendo 12 (doze) pacientes de ambos os sexos portadores da doena de Charcot-Marie-Tooth , que apresentam como caracterstica fraqueza do msculo TA, gerando durante a marcha o p cado. Foram utilizadas as seguintes diagonais do FNP: a diagonal de Chopping para tronco, extenso-aduo-rotao interna (EARI) e flexo-abduo-rotao interna (FARI) para membros inferiores, todas realizadas direita e esquerda, visando irradiao de fora contralateral para o TA. Para a coleta eletromiogrfica foi utilizado um equipamento de eletromiografia e biofeedback de quatro canais, utilizando eletrodos adesivos, bipolares duplos e a rea de colocao dos mesmos foram depilados com um aparelho de barbear descartvel. Foram 12 semanas de tratamento. Cada diagonal era realizada em 6 segundos, e para o estudo eletromiogrfico descartavam-se os 2 segundo iniciais e os 2 segundos finais. Como resultado notou-se um aumento na atividade eletromiogrfica do TA, comparando-se a primeira com a ltima sesso. As diagonais que apresentaram aumento nos valores de forma significativa foram a de Chopping (t= -3,94; P< 0,05 e t= -3,87; P< 0,05) e a diagonal EARI (t= -3,3; P<0,05 e t= 4,58; P= 0,05). A nica diagonal que no apresentou variao significativa no registro eletromiogrfico foi a de FARI. Em dez sesses, notou-se que no houve aumento de trofismo mensurvel evidenciando ainda mais a melhora na conduo neural para o msculo, mostrando que a irradiao trouxe uma melhora na condutibilidade nervosa perifrica. Segundo Machado et al apud Markos e Pink (2007) a necessidade da anlise dos efeitos fisiolgicos da irradiao, quando utilizadas as tcnicas de diagonais unilaterais, dever ser til no apenas para a reabilitao de pacientes neurolgicos, mas tambm para pacientes com fraturas, queimaduras, atrofias, dentre outras afeces limitantes. A utilizao das Tcnicas de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva para ativao do Msculo Tibial Anterior e Membros inferiores para obteno da Marcha Funcional so realizadas atravs do contato manual, posio de alongamento, biomecnica corporal, estiramento, comando verbal, movimento, resistncia, posio final e sincronizao para nfase. Na Flexo-Aduo-Rotao externa (fig.1), o Contato Manual dividido em distal e proximal. O primeiro acontece com a mo esquerda posicionada no p do paciente, com os dedos na borda medial e o polegar fazendo presso contraria na borda lateral segurando as laterais do p, mas sem fazer contato na regio plantar. necessrio manter contato prximo a articulaes metatarsofalangiana, para que no ocorra o bloqueio dos movimentos dos dedos. No contato proximal a mo direita do terapeuta vem sobre a superfcie antero-medial da coxa, comeando sempre acima do joelho. A Posio de Alongamento traciona o membro como um todo enquanto posiciona o p em plantiflexo e everso. Mantenha a trao e a rotao interna, enquanto posiciona o quadril em hiperextenso e abduo. Estira-se o tronco na diagonal, no sentido da direita para a esquerda. Se houver restrio da extenso do quadril, a

pelve se mover em anteroverso e se a abduo for limitada, a pelve se mover para a esquerda. Na Biomecnica Corporal feito posicionamento com os ps afastados e com o seu p mais prximo da maca na frente, e o outro, atrs. Volte-se para o ombro direito do paciente, com seu corpo sempre alinhado com a linha do movimento do padro. Durante o estiramento, transfira o peso corporal do p posicionado na frente para o p de traz. Enquanto o paciente faz o movimento, faa resistncia e transfira seu peso para o p posicionado na frente. Se o paciente apresentar um membro bastante longo, d um passo na medida em que haja transferncia do seu peso para frente. O Estiramento resulta de um rpido alongamento e rotao do quadril, do joelho e do p exercidos por ambas as mos, de maneira simultnea. Na fase do Movimento os dedos se estendem enquanto o p e o tornozelo movem-se em dorsiflexo e inverso. A inverso promove a rotao interna do quadril e esses movimentos ocorrem simultaneamente. O hlux lidera o movimento medida que o quadril move-se em flexo com aduo e rotao externa. A continuao do movimento produz flexo para a direita. A Resistncia sua mo palpa a regio distal que combina resistncia inverso com a trao atravs do p dorsifletido, para realizao resistncia aduo e rotao externa do quadril vem da resistncia inverso. A trao resite a dorsiflexo quanto flexo do quadril. Sua mo proximal combina a trao ao longo da linha femoral com uma fora rotatria para resistir rotao externa. preciso ter cuidado para que no ocorra a resistncia excessiva flexo do quadril, pois poder ocasionar distenses na musculatura da coluna do paciente. Na realizao da Posio Final o p esta em dorsiflexo com inverso, e o joelho, em total extenso. O quadril esta em total flexo com aduo e rotao externa suficiente para posicionar o joelho e o calcanhar em uma linha, na diagonal com o ombro direito. E importante ter ateno com o comprimento dos msculos isquiotibiais ou de outras estruturas posteriores, pois podem limitar o movimento do quadril, tambm necessrio impedir o movimento de retroverso da pelve. Para Sincronizar a nfase do movimento sustente o movimento de flexo do quadril no inicio da amplitude e exercite o p e os dedos. importante lembrar que a continuidade do alongamento da extremidade inferior ir estirar os flexores do tronco na mesma direo em diagonal. O terapeuta deve manter sua posio corporal na linha do movimento.

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Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitao neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. 2 ed. Barueri: Manole, 2007. Fig.1a, b - Flexo-aduo-rotao externa

Na tcnica de Flexo-Aduo-Rotao externa com Flexo do joelho (fig.2), os Contatos manuais so os menos do padro com o joelho estendido. Durante a Posio de Alongamento o membro como no padro do joelho estendido dever ser posicionado. Biomecnica Corporal posicione-se como no padro anterior, na altura do p do paciente, com sua base ampla. Deixe novamente que o paciente transfira o seu peso do p posicionado atrs para o da frente. Volte-se para a linha do movimento. O Estiramento resulta de um rpido alongamento e rotao do quadril, joelho e p, exerccios para ambas as mos, simultaneamente. A trao com a mo distal facilita os flexores do joelho. Na fase do Movimento os dedos se estendem e o p e tornozelo fazem dorsiflexo e inverso. Em seguida, o quadril e o joelho so dobrados, e as suas duas articulaes atingem o final de suas amplitudes ao mesmo tempo. A continuao desse movimento tambm causa flexo do tronco para a direita. importante certificar-se de que o joelho dobra suavemente, medida que o quadril flexionado. Posio final o p em dorsiflexo com inverso, o quadril e o joelho em total flexo. A aduo e a rotao externa causam um alinhamento entre o calcanhar e o joelho, de ambos com ombro direito. Sincronizao para nfase Com os trs segmentos que se movem- quadril, joelho e p- pode se travar o movimento em qualquer combinao de dois e exercitar o terceiro. Com o joelho flexionado, fica fcil exercitar a rotao externa separadamente dos outros movimentos do quadril. Deve-se trabalhar ao longo da total amplitude de rotao externa durante estes exerccios. Quando exercitar o p, move se suas mos proximais para a tbia e aplique resistncia no quadril. Suas mos esto livres para resistir apropriadamente os movimentos dos ps. A resistncia e realizada com uma trao com a mo do terapeuta na regio proximal ao longo da linha femoral, colocando uma fora rotatria para resistir ao movimento do quadril. A fora exercida pela a mo distal que resiste a flexo do joelho, aplicando trao ao longo da tbia. Lembrando que a flexo do joelho junto resistncia fundamental para a eficcia dessa tcnica e combinao, com a nfase de ativao e fortalecimento do quadril e tronco. A posio final realizada no plano Antero- posterior onde o p e o joelho deve bissecionar. Se estender o joelho do paciente, ser a mesma do joelho em extenso.

Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitao neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. 2 ed. Barueri: Manole, 2007. Fig.2 Flexo-aduo-rotao externa com flexo de joelho

O uso da tcnica de flexo-aduo-rotao externa com extenso do joelho (fig.3), para esta combinao, o posicionamento do paciente deve ser prximo da maca. Um posicionamento alternativo ate no final da maca, pois permite que o joelho do paciente seja flexionado o maximo possvel. Essa e a mesma posio usada para iniciar o padro de flexo-abducorotao interna com a extenso do joelho. Os contatos manuais realizada pelo terapeuta manter o mesmo padro com o joelho estendo. Na realizao da posio de alongamento preciso tracionar o membro como um todo, enquanto se move o p em plantiflexo e everso. Continue a trao no fmur e flexione o joelho do lado da mesa, enquanto posicione o quadril em extenso, abduo e rotao interna. Os msculos anteriores que cruzam o quadril e o joelho pode restringir a total amplitude de extenso-abduo devido ao encurtamento. Importante lembrar que o alongamento do quadril necessrio facilitar seu movimento para que no cause dor com o estiramento do joelho. Os cuidados com a posio de alongamento tem que impedir a pelve mova-se ante-verso e para proteger a coluna do paciente, flexione o lado direito do quadril e apoie o p do paciente na mesa de outro suporte. Na biomecnica Corporal posicionam-se os dois ps afastados, na altura do joelho do paciente, voltando para o p da maca. Flexione o troco para permitir a flexo do joelho do paciente. O peso do terapeuta transfere-se para frente e, ento, voc se vira para a linha da diagonal. Ao realizar o estiramento e necessrio aplicar o reflexo do quadril, no joelho e no p, simultaneamente. Estire o quadril com a mo proximal, usando uma trao rpida com rotao. Estire o tornozelo e o p com sua mo distal, usando alongamento e rotao. Os cuidados com estiramento e feito apenas no joelho devido a trao , no e necessrio empurrar o joelho em maior flexo. O Movimento o p e o tornozelo fazem a dorsiflexo e inverso, o do quadril vem logo em seguida. Quando o quadril estiver em torno de flexo, o joelho comea a ser estendido. E importante que o quadril e o joelho atingem a mesma amplitude total ao mesmo tempo. A posio final sicroninza com a mesma do padro com o joelho estendido. A nfase e ensinar o paciente a combinar flexo de quadril com a extenso de joelho, em um movimento leve e suave.

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Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitao neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. 2 ed. Barueri: Manole, 2007. Fig.3 a, b Flexo-aduo-rotao externa com extenso do joelho

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4. Consideraes finais Por meio da anlise em pesquisas realizadas para a elaborao desta reviso bibliogrfica, comparamos diversos estudos sobre os efeitos das tcnicas do mtodo Facilitao Neuromuscular Proprioceptivo, em paciente com dficits neurolgicos, onde foi possvel comprovar que os resultados se mostraram satisfatrios para ganho de fora muscular, alongamento, flexibilidade, propriocepo e conseqente ativao muscular, atravs das suas diagonais de irradiao. Na maioria dos estudos foi utilizado o recurso da eletromiografia ou biofeedback para a comprovao dos efeitos quantitativos e qualitativos quando usadas as diagonais da Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva. Nesse contexto, a Facilitao Neuromuscular Proprioceptivas e a reabilitao neurolgica caminham numa crescente validao de seus efeitos, sabendo a grande necessidade de haver publicaes e estudos, realizados a fim de atestar os benefcios na utilizao dos princpios da tcnica que comeam no efeito ps-carga passando pela somao temporal, espacial, induo sucessiva, inervao recproca e irradiao, que serviro como mtodo para recrutamento e reeducao muscular. Dessa forma a alterao no trajeto da conduo nervosa, devido leso neurolgica, acaba sendo facilitada para a execuo correta do movimento, refinando a ao motora, irradiando, reforando e gerando a propagao do estmulo. Os estudos encontrados na pesquisa evidenciam que diversos grupos musculares, aes voluntrias, reaes de equilbrio e coordenao podem ser beneficiados pela aplicao das tcnicas de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, mesmo na realizao de um protocolo simples, com mdia de dez sesses. No presente artigo, trabalhamos somente um estudo direcionado para a ativao do msculo Tibial Anterior, que apresentava uma disfuno na sua principal ao, a dorsiflexo, onde se comprovou a eficcia do uso da tcnica, para o princpio da irradiao e propagao do estmulo, utilizando trs diagonais especficas, melhorando o sinal caracterstico conhecido como arrastar dos artelhos no solo, ou marcha do p cado. Desse modo a tcnica de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, pode contribuir satisfatoriamente para a reabilitao da marcha tornando-a mais funcional e melhorando a qualidade de vida em paciente que sofreram leso neurolgica, pois seus efeitos foram testificados em alguns estudos. Mesmo assim, muitas questes ainda permanecem nebulosas, necessitando que mais pesquisas sejam realizadas com diferentes protocolos, nmeros de participantes, durao dos estudos, resultados a curto, mdio e longo prazo do uso da tcnica em questo, na ativao de grupos musculares afetados por uma m conduo no trajeto nervoso devido uma leso neurolgica, sempre comparando o uso da tcnica de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva com outras, atestando seus resultados. necessrio tambm utilizar nos instrumento, alm da Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva. Uma proposta para trabalhos futuros refere-se a utilizao do equipamento de biofeedback eletromiografico para reeducao do movimento do msculo Tibial Anterior. O biofeedback uma tcnica que baseia-se na capacidade de aprendizagem e condicionamento operante dos indivduos captando alguns dos eventos fisiolgicos interno, normal e anormais, e transmitindo sob forma de sinais vitais ou auditivos, de modo a criar estratgia para os pacientes manipularem estes fenmenos, o uso dessa tcnica vem se mostrando eficaz no auxilio a reabilitao de varias patologia como a fibromialgia, a incontinncia urinaria de strres, o relaxamento e melhoras no padres respiratrios de paciente asmtico e muito outros. Particularmente, paciente com sequelas neurolgicas tem se beneficiado muito deste recurso, inclusive adultos com Acidente Vascular enceflico. O biofeedback pode ser uns dos mtodos utilizados em conjunto com a eletroestimulao e Facilitao Neuromuscular Proprioceptivo, o que poderia potencializar os efeitos individuais da terapia. Se o portador de AVC sente que no esta s, que se pode ultrapassar as marcas do preconceito e aceit-los, em seu cotidiano, sendo respeitados em seus limites, as suas relaes com outros

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indivduos, que participam de sua vida cresce em qualidade e ele passa a acreditar em reabilitao, bom atendimento de sade multiprofissional para um amanha mais real.

Referncias
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