Modelo de Ateno Sade no Brasil

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88
Jairnilson Silva Paim
Um sistema de servios de sade formado por componentes funes
pri ncipais: infra-estrutura, organizao, gesto, financiamento e prestao de
---------- - .... -- ---
ateno (Kieczkowski, Roemer & Werf, 1984). Neste.ltimo componente, abrigam-se
_...,- - . - \
as noes os modelos de ateno referindo-se ao cuidado,
.. -- .. '
assistncia, interveno, aes ou de sade. Sem pretender
distinguir modelos assistenciais e modelos de ateno, este captulo tem como
propsito destacar a 'dimenso tcnid: ou tecnolgica das prticas de sade, ainda
'----- -- -A
que considerando o desenvolvimento histrico das polticas e da organizao dos
servios correspondentes. A preocupao central com o 'contedo' do sistema de
servios de sade (prticas de sade)e no com o seu
organizao, gesto e financiamento) , abordado nos captulos 3, 12 e 13.
Inicialmente, so discutidos os significados do termo 'modelo' no senso comum e
no campo cientfico, ressaltando-se a relevncia de identificar os traos
fundamentais dos modelos de ateno sade predominantes no Brasil e certas
racionalidades que orientam algumas propostas alternativas. No tpico seguinte,
procura-se contextualizar a reflexo sobre modelos empreendida pela sade
coletiva.; A partir da , realiza-se uma reviso crtica das concepes sobre modelos
de ateno, inclusive de certas propostas alternativas identificadas na literatura,
indicando algumas concluses provisrias.
Diversos textos tcnicos , documentos oficiais e publicaes cientficas tm
uti lizado as noes, modelos de ateno ou modelos assistenciais de forma variada,
a partir da dcada de 1980, sem uma preocupao com o que significam. Embora
no seja inteno produzir uma elaborao conceitual neste captulo, faz-se
necessrio discutir algumas concepes presentes nessas noes no sentido de
facilitar a comunicao. A consulta aos dicionrios no suficiente para esclarecer
os significados. A palavra 'modelo', por exemplo, tem acepes diversas na lngua
portuguesa , assumindo diferentes conotaes na cincia em geral e na rea da
sade, em particular.
Modelo, nos dias atuais, faz lembrar moas e rapazes que lanam moda nas
passarelas. No passado, pode-se recordar o livro Fazendo Modelo, no qual Chico
89
Buarque ironizava o 'milagre econmico' da ditadura atravs de um boi reprodutor
que teria alcanado grande produtividade, servindo de exemplo, padro, ou
referncia para outros bovinos, fazendas e pases. Assim, a palavra modelo insinua
algo exemplar a ser seguido como uma norma ou forma, a ponto de os costureiros
iniciarem seu aprendizado desenhando ou recortando o papel que serve de
referncia pra a confeco da roupa do cliente. E as crianas, i30 serem levadas a
brincar com massa de modelar, criam diferentes objetos atravs de formas que
procuram imitar. Consequentemente, esta carga semntica da palavra modelo como
algo exemplar, norma, padro, referncia ou forma muito forte e tende a estar
presente no entendimento das expresses modelos assistenciais ou modelos de
ateno. Todavia, essa compreenso traz uma armadilha: insinua enquadramento,
normatizao ou padronizao, fazendo-se necessrio alertar ou, se possvel, evitar.
Na cincia, o termo modelo muitas vezes se confunde com paradigma. Este, por
sua vez, tambm apresenta uma polissemia, ou seja, vrias conotaes. Mas, de um
modo geral , significa uma representao simplificada d realidade onde se retm e se
destacam seus traos fundamentais. Modelo uma espcie de esquema sempre
parcial e mais ou menos convencional , posto que se ignore a maior parte das
variaes individuais (Bunge, 1972). Pode ser um desenho (modelo pictrico), um ou
uma frmula (modelo matemtico). Justamente esta representao esquemtica e
simplificada de um sistema de sade, no que tange prestao da ateno, pode
ser entendida como modelo de ateno ou modelo assistencial. No como algo
exemplar, uma norma ou um padro que todos devem seguir, mas a identificao de
seus traos principais, seus fundamentos, suas lgicas, enfim, sua razo de ser ou
- ---
as racionalidade que lhe informam.
Portanto, quando a reflexo sobre m9delos de ateno se desloca do senso
- ---- ---------\
comum para impes-se buscar certa preciso conceitual
para facilitar a compre-ns-a'-orn tar as escolhas tcnicas e decises polticas na
-----------
sade. Nessa perspectiva, importa identificar os traos fundamentais e as
racionalidades que caracterizam os modelos de ateno existentes, bem como as
propostas alternativas.
90
Contextualizao
Como se procurou argumentar, modelo de ateno sade no significa algo
exemplar e nico, tal como apresentado em alguns documentos e discursos, como
"o modelo assistencial do Brasil hospitalocntrico". Entendendo o termo modelo
como uma representao da realidade de sade, se prourar destacar as
racionalidades que orientam as aes de sade, conduzindo adoo de uma dada
combinao de tecnologias ou de meios de trabalho em cada situao concreta.
Ao se ultrapassar a idia de que cada doena teria uma causa, tal como fora
difundido no final do sculo XIX, o } modelo
_,
fundamentou muitas aes de sade, reforando a concepo de multicausalidade.
Desse modo, as medidas de controle das doenas, alm de intervirem sobre o
agente e sobre o hospedeiro, ampliaram a sua atuao para o ambiente (fsico,
sendo esse esquema tambm conhecido como modelo
ecolgico. . . .
r. / i
A partir das influncias da Medicina preventiva
1
, foi difundido o modelo da histria
... { --------- . -- .......-----.--
estabelecendo cinco nveis cujas medidas
poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do processo sade-

I .
Na primeira fase de preveno, i perodo pr-patognico, raveria a possibilidade
...... .. ............. ........... ..J
de um desequilbrio entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, cabendo medidas de
promoo da sade e de proteo especfica, cujos procedimentos foram chamados
de "preveno primria". No perodo patognico, seriam realizadas aes de
-----
e tratamento precoce, bem como a limitao da invalidez,
--------- .. .... .;
correspondendo ''preveno secundria' .. ou segunda fase de preveno. Ainda
nesse -perodo
da reaq_iljJ,lQ .. , .. equivalendo terceira fase de Nesse modelo, a
_ _.:.,_,..
representariam as disciplinas bsicas para a interveno
::::::::..-,.'
na histria natural das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente
Medicina Preventiva
. ... prcvcntiva,.util izava conceitos como processo sade-doena, histria natural das doenas.
( resistncia. inculcailo e mu?ana. Articulava ;un de
condutas substitutas de uma atitude ausente da prat1ca med1ca, ou se.Ja. a at1tude
c social. Apontava para a possibilidade da redefinio das responsabilidades mdicas atravs de
mudanas na educao. mantendo a organizao de servios de sade na perspectiva da medicina liberal. Fonte:
..... ------ --- -- - ,
91
para o estudo das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para
o estudo das doenas. Enquanto voltada especialmente para o
das doenas nas . populaes e dos seus determinantes, sobretudo no
...... ... ...
perodo pr-patognico, a analisaria os processos mrbidos no mbito
individual, ou seja, no perodopatognico.
No caso do regionalizao e a
_,_ __ , ___ ,_
integrao das aes e dos servios, considerando uma hierarquia de nveis do

sistema de servios de sade visando ao cuidado progressivo ao paciente
(continuidade da ateno). As noes de redes regionalizadas e hierarquizadas de
servios de sade vinculavam-se ao modelo piramidal, com os nveis de ateno
primria, secundria e terciria dispondo de distintas tecnologias. A crtica que se
realizou contra a concentrao de recursos nos nveis secundrio e tercirio,
sobretudo na assistncia hospitalar (a quem os custos crescentes do setor sade
foram atribudos), levou a se rotular de modelo hospitalocntrico esta combinao de
tecnologias centradas no hospital.
Aps a Conferncia Internacional de Cuidados Primrios de Sade, em 1978,
com a clebre Declarao de Alma-Ata, desenvolve-se o movimento da ateno
pri mria a sade
2
, enfatizando tecnologias ditas simplificadas e de baixo custo. Esta
combinao tecnolgica conhecida como !modelo da .. _teQ_Q,__Qrimria . era
co]ltra post __ao mo de lo hosp i ta locnt rico ,\ai pol
....... _..-..-.._,,..._... ," h . - , ...., .. ,.. __
ideolgica com propostas de ref<?D:Il..blla..o...d.as . .polltic.ai LR.!21Las e de reorganizao
do sistema de servio de sade. No Brasil, utiliza-se com mais freqncia a
expresso 'ateno bsica' em vez de 'ateno primria' , reservando os termos
'mdia' e 'alta complexidade' para a ateno especializada e assistncia hospitalar,
como se a ateno no primeiro nvel do sistema no fosse tecnologicamente
complexa. Parte desse equvoco pode ser atribuda aos programas de medicina
simplificada patrocinados por organismos internacionais que reproduzem a ideologia
da ateno primitiva de sade.
Outro modelo concebido na dcada de 1970 ficou conhecido como campo da
sade, o qual orientou a reformulao de polticas de sade no Canad,
Ate no prim:.-ia sade
A partir da difi.Iso do corpo doutrinrio contido na Declarao de Alma-Ata. trs di stintas concepes _de
ateno primria tm l.Jilelamcntado as polticas e prticas ele sade: I - como programa el e mcdJcJna
simplilicaela. 2 - como nvel de ateno (primeiro nvel ou atendimento de primeira linha) c 3 - como
componente estratgico da proposta de Sade para Todos (Paim, 2002).
92
considerando q.l,@_!rg pLQ,s; 'ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de
...-..... __ ____

,
1
Diante dos custos crescentes da assistncia mdica, enfatizava-se que

1
epidemiolgico poderia ser mais bem explicado pelos determinantes ambientais e
'--..., ... __ ,__ ... ________... .,..-.. ..
pelo estilo de vida do que propriamente pelas intervenes do sistema de sade.
:'] .. - '--- ..t
Esta concepo foi reforada com o movimento da promoo 9a sade
3
, que teve
como marco a Carta de Otawa, em 1986, enfatizando os determinantes ambientais e
pelo estilo de vida do que propriamente pelos determinantes da sade.
Conseqentemente, as combinaes tecnolgicas a serem acionadas estariam mais
voltadas para tais determinantes, configurando o modelo de promoo da sade
(Teixeira, 2002) .
1---- No Brasil , a idia de integrao das aes preventivas e curativas e de sua
organizao em redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade, alm
de ser experimentada e difundida nas dcadas de 1960 e 1970, passa a inspirar
iniciativas polticas mais amplas, tais como o Projeto Montes Claros, o Programa de
- __ ,
lnteriorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordest' (Piass), o Programa

Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social do Conselho Consultivo de
Administrao de Sade Previdenciria (Conasp).
I
Mas justamente com o 'f.CQg.mma .. de . no
incio da dcada de 1980, que o principio da integralidade se torna mais explicito. A
critica organizao de programas especiais ou verticais (Programa Materno-
Infantil , Programa Nacional de Imunizaes, Programa de Tuberculose etc.), de um
lado, e a implantao da Aes Integradas de Sade (AIS) , de assistenciais com
vistas integralidade da ateno
4
. Promoo da Sad_)
''Dc- aeoFcl tl ' COii -Carta de Otawa. as condies c os requi sitos para a sade so: raz. educao. habitao.
alimentao. renda. ecossistema estvel. recursos sustentveis .. justia social c
--g:li:;;;;E Jermitam a todas as pessoas
real izar compl etamente seu potencial de sa!Jde"' . __ Propunha cinco campos de ambi entes tvorveis saue:
f rel(lro da aiio comunitria. de habi-lidades pssoais e reori entao do sistema de saLJde) Fontc:
'-._ ... . . .. - .. r
Buss:- 2003:26. - ---' --
Principio da lntegralidadc
1
... .... .. ... " \
A integralidade f(l concebida pela Ret(mna Sanitria quatro perspecti vas: 1) como integrao de aes de
promoo, proteo. recuperao e"-11ilif'::fo- da-S'ide, n veis d_e _ e
terciria: 2) como l(mna ele atuao profi ssional abrangendo .. :?.Q!::U!.'J: 3)
como garantia da continuidade da ateno nos di stintos nveis de complexidade do si stema de servios ele sade:
4) como ''!.':!iciJJAsl. de conjunto deJ )Oiticas pblicas vinculadas a uma
94
1) F de das,.LJnidades de prestao de se_!Y_ios de ou seja,
- ----- - - - - -- . ,., - -- . -.-- . --- . .... -'
modelo de prestao de servios de sade, incluindo: estabelecimentos
(unidades de produo de servios desde os mais simples aos mais complexos,
como centros de sade, policlnicas, hospitais); redes (conjunto de
estabelecimentos voltados prestao de servios comuns ou interligados
mediante sistema de referncia e contra-referncia, como rede ambulatorial,
hospitalar e laboratorial) ; sistemas (conjunto de instituies de sade submetidas
a leis e normas que regulam o financiamento, a gesto e a proviso dos servios,
a exemplo do US e do Sistema de Assistncia Mdica Suplementar)_
2) Forma de organizao do processo de prestao de servios : ateno
demanda espontnea; oferta organizada/a_es programticas (programas de
- -
controle de doenas e programas de ateno a grupos populacionais
vigilncia da sade (oferta/demanda/necessidades e problemas)
contemplando territrio, condies e modos de vida e integralidade.
3) Forma de organizao das praticas de sade dirigidas ao atendimento s
necessidades e aos problemas de sade individual e coletiva: promoo da
sade (polticas pblicas intersetoriais e aes voltadas melhoria das condies
- ---------- ------------- ----------------------
e dos estilos de.vida ..,.modo .. de.vida) ; preveno de riscos e agravos (aes de
\ " "' ., - --"' " ' . - -- ----- "" ------ --'-"" _,..__._
epidemiolgica,-!voltadas ao controle de riscos e de doenas
. __ ,:.:';.,._,._. .,, ........ .-.-c--,.,.,.,..... ,. ____,<'
- epidemias e endemias); tratamento e reabilitao (diagnstico precoce, .
''" "" ----- .. .-........ ... .. CO.CCC " - <c . f .....
tratamento imediato, reduo de danos e seqelas, da capacidade
- ---_,_.,, __ _ .... ___ /
fsica, mental e social).
4) Modelo tecno-assistencial em defesa da vida: gesto democrtica; sade como
direito de cidadania; servio pblico de sade voltado para a defesa da vida
individua e coletiva; maneira de gerir e agir no campo das aes de sade.
Diante dessas concepes, algumas perguntas aparecem para aprofundar a
reflexo. A concepo (1) seria um modelo de ateno ou um modelo de
organizao do sistema de servios de sade? A concepo (2) seria um modelo de
ateno ou um modo de organizao do processo de prestao de servios de
sade? A concepo (3) seria um modelo de ateno ou um modo de organizao
das aes de sade? A concepo (4) representaria, realmente, um modelo tecno-
assistencial ou um modelo de gesto?
Apesar da importncia dessas contribuies para as polticas de sade e para a
organizao de aes e servios, as perguntas anteriores sugerem que tais
95
concepes no representam, propriamente, um modelo de ateno na perspectiva
do campo cientfico como esboado no inicio do capitulo. Tambm no apresentam
conceitos vinculados a uma teoria bem explcita. Todavia a rtir das reflexes
__ __ __ /
de ;o primeiro
- ............,... .. .. .. .. -'
respeito ao contedo do de servios de sade (as e o segundo, ao
continente (estrutura).
Na medida em que o distrito sanitrio se propunha a solucionar problemas de
sade atravs de aes integrais, no seria possvel passar ao largo do carter
dessas aes, da natureza desses problemas, da tecnologia a ser empregada e das
suas relaes com a totalidade social. A questo de fundo que estava sendo posta
para a discusso, na realidade, era o processo de trabalho em sade,
particularmente os meios de trabalho ou as tecnologias utilizadas, materiais e no
materiais.
Se para diferentes objetos, meios e
------- -- - -
atividades, os modelos de ateno
5
refletem as ombinaes tecnolgicas' dispostas

nos meios de trabalho. uma espcie de lgica que orienta a ao e organiza os
. ....... .... ...
meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas de sade .
.
Indicam um determinado modo de dispor os meios tecnico-cientficos existentes para
intervir sobre riscos e danos sade. Portanto, a teoria do processo de trabalho em
sade fornece elementos fundamentais para a compreenso e critica dos modelos
de ateno a sade. Conceitos como praticas de sade, com nfase na sua
dimenso tcnica, meios de trabalho (saberes e instrumentos) que permitem a
art iculao de tecnologias e o trabalho propriamente dito(atividades) so de grande
utilidade para intervir sobre problemas e atender necessidades de sade.
Se no esforo de delimitao conceitual faz sentido vincular a noo de ateno
teoria do processo de trabalho em sade, referindo-se s tecnologias como meios
de trabalho na perspectiva estratgica de mudana nos sistemas de sade
ser consideradas outras dimenses, alm da tecno-assistencial ou operativa. Trata-
......- ......... ..... ... .. '"'----- . >-h-'- .\ . .,.,_,, ,,..._.,_,__,.,,., ,,
se das tJimenses __gs;u:.e..ntal e organizativa, )que podem ser alvo da c,2.!lliJno de
L--- .. , .. ., .. --- .. <----- . -"
Modelos de ateno ...... ... ------ --" .... ____ _
Modelos de ateno sade pode ser definido como l)nbii1ao para a de.
problemas e para o atendimento de necessidades de sade-;l'fii\i"dlii1r .. clfivas.
--- --- -- -- --- -- '- -- -.... !
96
propostas e estratgias stnergicas com vistas transformao do modelo de

ateno (Teixeira, 2002).
... _ ..,:. ..,._..... ..........., .. ........
// .......,, "''.)
Modelos de Ateno Saude Brasil /
'-... ....... ,...,.,.,._,._ ..... _ ..., .. ...-'"........--
Considerando a conformao histrica do sistema de serviqs de sade no pas,
podem ser identificados modelos de ateno predominantes ou hegemnicos e
propostas alternativas. Os modelos assistenciais podem atender lgica da
demanda ou a das necessidades. Desse modelos convivem
..... _._ ..... ,. , ......., ... ..J . h!'J<=-'!1' ''-'
historicamente de forma contraditria ou complementar: o modelo mdico
hegemnico e o modelo sanitarista.
Esses modelos que predominam no pas no tm contemplado nos seus
...,__,.,. ..
fundamentos o princpio da integralidade: ou esto voltados para a demanda

espontnea" medico hegemnco),"u buscam atender necessidades que
...... ..-... .. ............... .. . -. .......... . + .............................
nem sempre se expressam em demandas )(modelo sanitarista);. Diante dessas
............ ...,._,.,. ,._,____
limitaes, desde a sa CNS discutem-se problemas identificados na prestao da
ateno, entre os quais as desigualdades no acesso aos servios de sade, a
. ,......___ .._..,, ________ ....,..___ ....... ...... ....._.........,'--........,..
inadequao face s necessidades, a qualidade insatisfatria e a ausncia de
'---------- ............... "1"1"'"-
int egralidade das aes. Assim, a 1 oa CNS, em 1996, teve como tema central 'vUS_: _____ )
... --- .. .,; _ .............. ...... ; ..
,<::o nstrundo um modelo de ateno para a qualidade de vida: .. A11a CNS, em 2000,
apresentou como um dos subtemas de dscussao "modelos de ateno voltados
para a qualidade, efetividade e necessidades prioritrias de sade" . J na 12a CNS,
em 2003, o tema foi tratado transversalmente na maior parte dos eixos temticos.
Desse modo, diversas iniciativas tm sido empreendidas, no sentido de superar tais
limites e construir modelos de ateno mais coerentes com o corpo doutrinrio da
Reforma Sanitria brasileira.
Modelos de ateno hegemnicos
O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar os modelos de ateno
diz respeito capacidade de direo poltica e cultural para obteno do consenso
ati vo de segmentos da populao (Grupp, 1978). Assim, o modelo mdico
hegemnico apresenta os seguintes traos fundamentais: 1) individualismo; 2)
97
sade/doena como mercadoria; 3) nfase no biologismo; 4) a historicidade da
prtica mdica; 5) medicalizao dos problemas; 6) privilgio da medicina curativa;
7) 8) participao passiva e subordinada dos
consumidores (Menndez, 1992). Portanto, a influncia poltica e cultural exercida
por esse modelo junto as profisses da sade, populao e aos chamados
formadores de opinio, no que diz respeito aos problemas de sade, ilustra o
conceito anteriormente referido.
-"............___
J o )modelo sanitarista .....pode ser reconhecido tambm como predominante no
- , ..;.v, .. ,_.,....-
Brasil no que se refere s formas de interveno sobre problemas e necessidades
de sade adotadas pela sade publica convencional , embora se apresente como
subalterno em relao ao modelo mdico hegemnico. Remete idia de campanha

sempre presente no imaginrio da populao e de tcnicos diante de
uma necessidade coletiva. Ilustra a sade pblica institucionalizada no Brasil
durante o sculo XX centrada no saber biomdico, sob a influencia americana, e que
buscava atender s necessidades de sade da populao mediante campanhas (
vacinao, controle de epidemias, erradicao de endemias etc.) , programas
..... ......--....
especiais ( controle de tuberculose, sade da criana, sade da _mulher, sade
mentai J.. controle de tabagismo, cncer etc.), vigilncia sanitria e vigilncia
...... ....= ...,, .. _ _ ............. --- -. --- .. .
ica. ,\ ..
Como integrantes do podem ser mencionados o
modelo mdico assistencial 1xivatista e o modelo da ateno gerenciada (managed
exemplos do ser citados . os- programas
especiais, inclusive o . d.e Agentes omunitrios de Sade_(.E.acs) e o
/ Programa de Sade da as v;gilncias
\ ... - - - ---.
a) Modelo mdico privatista.
Representa a verso mais conhecida do modelo mdico hegemnico. centrado
para o atendimento da demanda espontnea e baseado em
e servios especializados. Prestigiado pela mdia, pela categoria
mdica, por polticos e pela populao medicalizada, o modelo de ateno sade
mais conhecido no Brasil , apesar de no contemplar o conjunto dos problemas de
sade da populao. Seu objeto tem sido identificado como doena ou o doente: seu
98
agente, o mdico, sobretudo o especialist, complementado pelos paramdicos;
seus meios de trabalho so as tecnologias mdicas; e as formas de organizao so
as redes de servios, com destaque para os hospitais (Teixeira, 2002). Volta-se para
os indivduos que, na dependncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento,
procuram, por livre iniciativa, os servios de sade. Conseqentemente, as pessoas
e os grupos populacionais que no percebam a existncia de problemas de sade
ou que no estejam alertas para a promoo da sade e para as medidas de
preveno de risco e de doenas no seriam atendidas pelo sistema de sade, pois
no constituiriam uma demanda espontnea.
Este modelo encontra seus fundamentos na chamada medicina flexneriana
6
,
reforma mdica operada nos estados Unidos a partir do Relatrio Flexner, em 1911 .
No Brasil , esse modelo esteve presente na assistncia filantrpica e na medicina
liberal , fortaleceu-se com a expanso da previdncia social e consolidou-se com a
capitalizao da medicina nas ultimas dcadas do sculo XX, atravs do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (lnamps). Entretanto, no
exclusivo do setor privado, reproduzindo-se, tambm, no setor pblico.
predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral e pouco se
compromete com o impacto sobre o nvel de sade da populao (Paim, 2003).
b) Modelo da ateno gerenciada
At recentemente, o modelo mdico-assistencial privatista predominava na
medicina liberal e empresarial, bem como nos servios pblicos (hospitais, centros
de sade e laboratrios) . Com o crescimento de cooperativas mdicas , medicina de
grupo, operadoras de planos de sade e, autogesto e seguro-sade, esse modelo
passa a coexistir, contraditoriamente, com o modelo de ateno gerenciada. Este
encontra seus fundamentos na economia (anlises de custo-benefcio e custo-
efetividade) e na medicina baseada em evidncias
7
, possibilitando a construo de
Pti ncipais caractersticas de medicina tlcxnetiana
nfl1se na ateno mdica individual, secundarizando a promoo da sade e a preveno das doenas;
Organizao da ass istncia mdica em especialidades;
Val orizao do ambiente hospitalar em detrimento da assistncia ambulatorial :
Educao mdica separando as disciplinas do ciclo bsico (anatomia, bioqumica. fisiologia. basteriologia etc.) e
profi ssional. sendo este reali zado nos hospitais de ensino.
1\"lcdicina baseada em evidncias
Trata-se ele um cnloquc fundamentado na epidemiologia clnica, informtica c bioestatstica. propiciando a
sistemati zaiio e a sntese de informaes e conhecimentos ci entficos pmta orientar a deci so clnica. Tem, entre
99
um modo de produo do cuidado centrado em distintos atores sociais:
financiadores, provedores, consumidores , captadores de recursos e administradores
(Merhy, 2000).
Os protocolos assistenciais adquirem grande relevncia nesse modelo, mas, em
vez de construrem uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualide
da ateno e da sua avaliao, representam no managed care ma camisa de fora,
qual sujeitam mdicos e pacientes.
Excetuando-se o estmulo ao consumismo mdico e o privilgio da medicina
curativa (pois a preveno pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados
planos de sade) , o modelo de aten:o gerenciada preserva as demais
caractersticas do modelo mdico hegemnico, especialmente a sade-doena
como mercadoria, o biologismo e a subordinao dos consumidores. Assim, a
transio verificada com a presena do capital financeiro no setor sade "tende a
ati ngir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir
novas conformaes dos atos de sade e o seu lugar na construo do processo
produtivo, descentrando o trabalho em sade inclusive dos equipamentos e dos
especialistas" (Merhy, 200: 17). Enquanto o modelo mdico assistencial privatista
estimulava a superproduo de servios, aes e procedimentos, contribuindo para
o aumento dos custos da ateno, o modelo da ateno gerenciada tende a apostar
na subproduo e no controle mais intimo do trabalho mdico, posto que as formas
de pr-pagamento assim condicionam. Dirige-se, portanto, para a conteno da
demanda e o racionamento ou a racionalizao dos procedimentos e servios
especializados.
c) Campanhas sanitrias e programas especiais
Essa combinao de tecnologias fundamenta-se nas disciplinas biolgicas
(microbiologia, parasitologia, entomologia, virologia, toxicologia, imunologia etc.) e
na epidemiologia. Concentra a sua atuao em certos agravos e riscos ou em
determinados grupos populacionais, deixando de se preocupar com os
determinantes mais gerais da situao de sade. Consequentemente, expressa um
modelo de ateno que no enfatiza a integralidade da ateno nem a
descentralizao das aes e dos servios de sade. Embora muitas campanhas
outros props itos. a racionalizao dos custos e a reduo de erros mdi cos Apia-se c diretri zes (guidelines)
con terneias de consenso. protocolos, guias etc.
100
tenham se transformado em programas especiais, a essncia do modelo sanitarista
mantm-se preservada, fortalecendo uma administrao vertical, com
coordenadores ou gerentes nacional, estadual e municipal (s vezes distrital e local),
cujas decises, normas e informaes atravessam instituies, estabelecimentos e
servios de sade de forma individualizada, fragmentada, desintegrada e, muitas
vezes, autoritria.
Uma simples consulta ao site do Ministrio da Sade pode ser suficiente para
constatar os problemas desse modelo. So dezenas de programas e projetos, quase
\
um para cada doena considerada relevante ou para grupo populacional
reconhecido como prioritrio ou capaz de exercer presso poltica. uma
pulverizao de recursos e de atividades, nem sempre com objetos bem definidos,
propiciando conflitos desnecessrios em instituies, estabelecimentos, servios e
equipes de sade diante das verbas 'carimbadas' e das dificuldades de integrao
com outras atividades dos servios de sade. Assim, tem-se os programas Aids,
hipertenso, tuberculose, diabetes, hansenase, sade mental, sade bucal, sade
da criana, da mulher, do adolescente, do adulto, do trabalhador, do idoso etc.
como se a mulher no fosse adulta nem trabalhadora ou como se a criana,
adolescente e idoso no tivessem sexo. E na medida em que muitos desses grupos
esto sujeitos s violncias, apresentam transtornos mentais e no esto livres de
tuberculose, diabetes, hipertenso arterial, hepatites virais, entre outras doenas, e
reproduzem-se as interseces ou superposies entre os programas, ampliando a
ineficincia, as dificuldades gerenciais e burocratizao das atividades.
d) Vigilncia sanitria e epidemiolgica
A vigilncia sanitria
8
envolve um conjunto de intervenes que se confunde
historicamente com a prpria sade pblica. Circunscreve sua atuao
especialmente sobre os riscos, fundamentando-se em conhecimentos biomdicos,
no saber jurdico e na epidemiologia. Embora a sua atuao concentre-se na
proteo da sade, o seu desenvolvimento recente no Brasil aponta para a sua
expanso no mbito da programao da sade (Paim, 2002).
Vigilncia sanitria . . . . ..
Conjunto de aes capazes de eliminar. diminuir ou prevenir riscos sade e de Intervir nos problemas sa111tanos
do meio ambiente. da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade.
abrangendo: I - O controle ele bens de consumo que, direta ou indiretamente. se relacionem com a sade.
compreendidas todas as etapas c os processos. da produo ao consumo; li- O controle da prestao de servios
que se relacionem direta ou indiretamente com a sade (lei 8.080/90).
IOI
J a vigilncia epidemiolgica
9
era considerada uma etapa dos programas de
erradicao (malria e varola) , que seguia s fases de preparao e de ataque.
Posteriormente, foi definida como um conjunto de atividades que permitiria reunir a
informao indispensvel para conhecer a histria natural da doena, detectar ou
prever qualquer mudana que pudesse ocorrer por alteraes dos fatores
condicionantes com o fim de recomendar oportunamente, s o ~ r e bases firmes, as
medidas que levassem preveno e ao controle da doena (Fossaert. Llopis &
Tigre, 197 4 ). Foi concebida como um sistema de informao-deciso-controle
\
apoiado na epidemiologia, e no se limitava s doenas transmissveis. Aps a
apresentao dessa proposta na 5 CNS, em 1975, foi aprovada a lei n. 6.259/75,
organizando o sistema no pas. A lei n. 8.080/90, embora inspirada na definio
anterior e na experincia brasileira, ampliou o escopo da vigilncia epidemiolgica.
Este modo de interveno fundamenta-se na epidemiologia, na estatstica e nas
disciplinas biolgicas, entre outras, embora sua atuao no Brasil ainda se
concentre no controle de danos em vez do controle de riscos e dos determinantes
(Paim, 2003).
e) Pacs/PSF
Integrando, ainda, o modelo sanitarista, dois programas alcanaram grande
repercusso na dcada de 1990: o Programa de Agentes Comunitrios (Paes) e o
Programa Sade da Famlia (PSF). Como exemplo de programas especiais dirigidos
aos pobres e excludos, como poltica de focal izao, no diferem muito dos
programas verticais . Assim, o Paes poderia ser considerado mais um programa
especial do modelo sanitarista.
Embora criado, tambm, como programa especial em 1994, o PSF foi integrado
ao Paes na segunda metade da dcada de 1990. Assenta-se em equipes de sade
para uma populao adscrita de seiscentas a mil famlias, dispondo de uma
composio bsica (mdico, enfermeiro, auxiliares e agentes comunitrios de
sade) que pode ser acrescida de odontlogos, assistentes sociais, psiclogas e
outros. Inclui aes territoriais que extrapolam os muros das unidades de sade,
Vigilncia epidemiolgica .
Conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores
determinantes de sade indi vidual e col eti va, com finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e
cont role das doenas c agravos (lei n. 8.080/90). Outros conceitos e atribuies da vigilncia epidemiolgica so
apresentados no c;rptulo 22. Compare.
102
enfatizando atividades educativas e de preveno de riscos e agravos especficos,
com aes bsicas de ateno a sade de grupos prioritrios (Teixeira, 2002). O seu
desenvolvimento conceitual, institucional e prtico permite sublinhar certas
potencialidades inovadoras, conforme ser discutido no prximo tpico.
O Paes e o PSF
\
Inicialmente, o Paes tinha como objetivos melhorar, atravs dos agentes comunitrios de sade, a
capacidade da populao de cuidar da sua sade, transmitindo-lhe informaes e conhecimentos, e
contribuir par a construo e consolidao dos sistemas locais de sade. Posteriormente, ampliou
os seus objetivos nos seguintes temos: incorporar ao SUS agentes comunitrios de sade,
profissionalizados em auxiliares de e'nfermagem, para desenvolver aes bsicas de sade;
identificar os fatores determinantes do processo sade-doena; desencadear aes de promoo de
sade e preveno de doena; funcionar como elo de ligao entre a populao e os servios de
sade, contribuindo assim, com a comunidade, no processo de aprender e ensinar a cuidar da sua
prpria sade. O programa assume o agente comunitrio de sade como elo de articulao entre os
servios de sade e a comunidade, incluindo entre as suas atribuies o desenvolvimento de aes
b s i c a ~ de sade e educativas nos nveis individual e coletivo. Ele contribuiria, tambm, na produo
de informaes para a anlise e o monitoramento da situao de sade.
No caso do PSF, seu objetivo geral contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da
ateno bsica, em conformidade com os princpios do SUS, imprimindo uma nova dinmica de
atuao nas unidades bsicas de sade, com definio de responsabilidades entre os servios de
sade e a populao. Entre as diretrizes operacionais, destacam-se: carter substitutivo,
complementaridade e hierarquiza; adscrio da clientela; cadastramento, instalao das unidades
de Sade da Famlia (USF); composio e atribuio das equipes. Com bases nesses objetivos e
diretrizes, o PSF enfatiza os seguintes aspectos: integralidade e hierarquizao da ateno,
estabelecendo a USF como o primeiro nvel da ateno do sistema da sade e acionando as
referncia e contra-referncia; substituio das prticas de sade convencionais de assistncia por
novos processos de trabalho; promoo da assistncia integral (domiclio, ambulatrio, hospital) para
a populao da rea adscrita (territrio de abrangncia definido com cadastramento e
acompanhamento de determinado nmero de pessoas); planejamento e programao local de sade
a partir dos problemas identificados pelos diversos atores sociais; equipe multiprofissional;
valorizao da vigilncia da sade, contemplando danos (agravos, doenas, acidentes), riscos e
determinantes socioambientais.
Mais detalhes sobre o PSF voc vai conhecer no captulo 16, que trata sobre a ateno primria
sade.
103
Construindo alternativas
Na reflexo sobre modelos de ateno sade no Brasil , a integralidade, a
efetividade, a qualidade e a humanizao dos servios de sade constituem grandes
desafios para as polticas de sade. Nessa busca de alternativas, tm sido
valorizadas propostas como oferta organizada, distritalizao, aes programticas
de sade, vigilncia da sade, estratgia de sade da famlia, acolhimento e, mais
recentemente, linhas de cuidado, projeto assistencial e equipes matriciais e de
referncia. A maioria dessas propostas tenta conciliar o atendimento demanda e
\
s necessidades da perspectiva da integralidade da ateno. Enquanto algumas
val orizam a efetividades e a qualidade tcnica, outras priorizam a satisfao das
pessoas e a humanizao dos servios.
a) Oferta Organizada
Esta proposta se volta para o nvel local, buscando compatibilizar a idia de
impacto com o princpio da no rejeio demanda. Procura, no entanto, redefinir
as caractersticas da demanda, isto , contemplando as necessidades
epidemiologicamente identificadas e mantendo relaes funcionais e programticas
com a demanda espontnea no interior da unidade de sade. Assim, nos servios
comprometidos com as necessidades de sade, os principais problemas
identificados na anlise de situao mediante estudos epidemiolgicos que
orientaria a oferta organizada ou programada no nvel local. A obteno do melhor
impacto na soluo do problema seria conseguida atravs da combinao de
recursos e tecnologias capazes de garantir alto grau de efetividade.
Mesmo que as normas tcnicas sejam estabelecidas em nveis mais centrais do
sistema e adaptadas no nvel local, a oferta organizada definida e realizada no
mbito local (unidades de sade) . As noes de territorializao, integralidade da
ateno e impacto epidemiolgico, embutidas nessa proposta, reorientariam o
planejamento de sade para uma base populacional especfica. Portanto, a oferta
organizada tende a superar as formas de organizao de produo das aes de
sade ainda vigente nos modelos de ateno predominantes no Brasil,
especialmente as campanhas e os programas especiais.
Uma unidade local de sade, ao se orientar pela oferta organizada, estaria
preocupada em atender indivduos, famlias e comunidades que constituem a
demanda espontnea por consulta, pronto-atendimento, urgncia/emergncia e, ao
104
mesmo tempo, estaria voltada para a execuo de aes sobre o ambiente, o
indivduo e os grupos populacionais, visando o controle de agravos, doenas e
ri scos, bem como o atendimento das necessidades da comunidade. Nessa
perspectiva, a unidade de sade precisaria dispor de um servio de arquivo mdico
e estatstico organizado, com triagem normatizada e um pronto-atendimento capaz
de atender o paciente ou encaminh-lo devidamente, atral(S de um sistema
formalizado de referncia e contra-referncia, dispondo de protocolos assistenciais
para identificao e controle dos agravos reconhecidos como problemas prioritrios.
Essa unidade de sade, organizada de acordo com o princpio da integralidade,
articularia o conjunto das aes de sade (promoo, proteo, recuperao e
reabilitao) sobre indivduos e sobre o ambiente, visando ao controle de agravos,
proteo de grupos vulnerveis ou expostos a riscos e promoo sade. A
organizao interna das unidades e dos processos de trabalho, assim como as
normas, rotinas e os protocolos assistncias elaborados, deveriam dar conta no s
da ateno mdica individual , mas tambm das aes coletivas a serem adotadas
para cada situao diagnosticada. Os profissionais da unidade de sade teriam
conhecimento dessas aes, se foram ou no realizadas pelo setor responsvel, e
acompanhariam o desenvolvimento das atividades realizadas no s em 'seus'
pacientes, mas as executadas na 'sua' unidade para a populao do 'seu' territrio.
Para isso, haveria mecanismos coletivos de avaliao das unidades e dos
profissionais de sade, alm do acompanhamento do perfil epidemiolgico da
comunidade vinculada quele estabelecimento de sade. Portanto, no caso da
oferta organizada, epidemiologicamente orientada, tem-se uma ateno setorial e
predominantemente intramural, ou seja, no interior dos estabelecimentos de sade
(Paim, 2003) .
b) Distritalizao
As experincias de implantao de distritos sanitrios
10
iniciaram-se com a
poltica dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (Suds) em alguns
estados, como Bahia, Rio Grande do Norte, e So Paulo (Brasil, 1990). A proposta
Dist rito sa nitrio: unidade operacional e admini strativa mnima do sistema de sade, definida com critrios
geogr:ti cos. populacionai s. epidemiolgicos. gerenciais e polticos, onde se locali zavam recursos de sade.
pbl icos c pri vados. organi ;:ados a!mvs de um conjunto de mecani smos polticos institucionai s, com_ a
part icipao da sociedade organizada. para desenvol ver aes integrais de sade capa;:cs de resolver a mmor
quant idade poss vel de probl emas de sade.
105
de distritalizao procurava organizar servios e estabelecimentos numa rede
estruturada com mecanismos de comunicao e integrao desenvolvendo, ao
mesmo tempo, um modelo de ateno de base epidemiolgica, dose princpios
organizativos-assitenciais fundamentavam a organizao dos distritos sanitrios: 1)
impacto; 2) orientao por problemas; 3) intersetorialidade; 4) planejamento e
programao local ; 5) autoridade sanitria local; 6) 7)
hierarquizao; 8) intercomplementaridade; 9) integralidade; 1 O) adscrio; 11)
heterogeneidade; 12) realidade.
A proposta de distritalizao no se restringia a um recorte arbitrrio do espao
urbano e instalao de uma instncia burocrtica (concepo
topogrfica/burocrtica) . Contemplava uma populao definida, um territrio-
processo, uma rede de servios de sade, equipamentos comunitrios, tendo em
conta as seguintes diretrizes: integralidade, intersetorialidade, participao da
comunidade e impacto epidemiolgico.
Embora possam ser identificadas semelhanas entre os distritos sanitrios e os
sistemas locais de sade, a proposta de distritalizao diferencia-se por privilegiar a
integralidade e impl icar mudana no modelo de ateno a partir da reorganizao
das prticas de sade na sua articulao com as demais prticas sociais nas suas
dimenses econmica, poltica e ideolgica.
c) Aes programticas de sade
Esta proposta foi construda a partir de redefinio de programas especiais de
sade, recompondo as prticas de sade no nvel local, atravs do trabalho
programtico. Baseia-se na utilizao da programao como instrumento de
redefinio do processo de trabalho em sade, tomando como ponto de partida a
identificao das necessidades sociais de sade da populao que demandam os
servios das unidades bsicas (Teixeira, 2002) . Aproxima-se da proposta da oferta
organizada, concentrando suas aes no interior das unidades de sade.
,--------- L --- ru l;'v" 9-<)J.'J
sade
A necessidade de conceber e elaborar propostas mais integrais q2ue orientem as
intervenes sobre a situao de sade tem conduzido proposio de concepes,
operaes e aes, conforme o diagrama da Vigilncia da Sade (Diagrama 1 ).
106
Descrevendo-o da direita para a esquerda e examinando a parte superior, constata-
se que a maioria das intervenes em sade est voltada para o controle de danos,
expressos em bitos, seqelas ou casos de doenas e agravos. Nesse controle,
destacam-se a assistncia mdico-hospitalar e a vigilncia epidemiolgica.
Porm, antes da existncia de danos, seria possvel pensar em momenntos de
risco, implicando a idia de probabilidade ou chance de grupos .desenvolverem uma
doena ou apresentarem um agravo sade, como acidentes, intoxicaes ou
violncias. Nesse particular, estudos epidemiolgicos so teis para a identificao e
quantificao dos riscos. As aes de sade voltadas para esse momento compem
o controle de riscos, propsito fundamental da vigilncia sanitria e, tambm, da
vigilncia epidemiolgica.
Antecedendo os riscos podem ser identificadas, esquerda do diagrama,
necessidades sociais de sade condicionadas pelo modo de vida, ou seja, pelo
conjunto de condies e estilos de vida dos grupos sociais de acordo com a sua
insero na estrutura social. A interveno sobre esse momento constitui estratgias
visando ao controle das causas, que geralmente ultrapassam as possibilidades e
atribuies do setor de sade. Ainda assim, as polticas de sade precisam
considerar os determinantes estruturais e socioambientais do modo de vida e das
necessidades sociais de sade, tal como indicava o relatrio final da 8 CNS e,
presentemente, como enfatizado nas propostas de promoo da sade.
O articulr o controle de danos, riscos e causas, o modelo de vigilncia da sade
no s sugere uma integrao com as vigilncias, a assistncia mdica e as
polticas pblicas transetoriais, mas tambm aponta para uma possvel superao
dos modelos hegemnicos no sentido da oferta organizada, das aes
programticas e da interveno social organizada. Embora tenha sido concebido
numa perspectiva coletiva, diagrama possibilita um dialogo com as medidas
preventivas pensadas para o nvel individual , conforme se pode observar em sua
parte inferior.
Nesse particular, a promoo da sade, que no modelo da historia natural das
doenas localizava-se no perodo pr-patognico, no modelo da vigilncia da sade
atravessa todos os momentos do processo sade-doena, juntamente com a
educao em sade e a conscincia sanitria e ecolgica (promoo da sade
ampliada). Na medida em que indivduos e populaes, mesmo quando doentes ou
sofrendo agravos, preservam certos componentes biopsicossociais sadios, a
107
promoo da sade, quando vinculada s idias de autonomia, protagonismo e
projeto de vida, pode ser pensada at mesmo em uma situao limite, como durante
a internao numa UTI ou diante de uma epidemia de violncias.
Diagrama 1 - Vigilncia da Sade
~
:n ID
IJJ -- 1,...,
~ ~ ~
.E ~ 1i
~ .g ~
~ ~ ~
Expos.o
Se nso con1 um Expostos
Norma jurdica
Indcios Casos
Danos
\}:
Assintomticos
I nterveno
Social
Organi za,da
Aes Programtica s de Sade - Oferta Orga ni zada
Polticas
Pblicas
Transeto ri ais
Vi-glnca Sanitria
Prornoo Proteo da
Da Saude Sa ude
Screening
Conscincia Sa nit ria Ecolgica / Educa o
Cura
> s e q e ~ a
bito
Reabiltao
Em sntese, a vigilncia da sade enfatiza as seguintes noes bsicas: 1)
problemas de sa?e; 2) respostas sociais; 3) correspondncia entra nveis de
determinao e nveis de interveno (controle de causas, de riscos e de danos); 4)
prticas sanitrias (promoo, proteo e assistncia) .
Apia-se na ao intersetorial e procura reorganizar as praticas de sade no
nvel local com as seguintes caractersticas: 1) interveno sobre problemas de
sade (danos, riscos e/ou determinantes); 2) nfase em problemas que requerem
ateno e acompanhamento contnuos; 3) utilizao do conceito epidemiolgico de
risco; 4) articulao entre aes promocionais, preventivas e curativas; 5) atuao
intersetorial; 6) aes sobre o territrio; 7) interveno sob a forma de operaes.
A sua operacionalizao tem ocorrido aos seguintes passos: microlocalizao
dos problemas de sade; interveno no mbito populacional pautadas no saber
108
epidemiolgico; apropriao de informaes acerca do territrio-processo mediante
ofi cinas de territorializaao, utilizao da geografia critica e do planej amento e
programao local de sade (Paim, 2003). Cabe registrar, no entanto, a existncia
de duas outras concepes de vigilncia da sade difundidas no pas:
1) Como anlise de situaes de sade, onde h uma nfase no
monitoramento da situao de sade mediante procelimentos de analise,
clculo, interpretao e recomendaes muitas vezes referidos como
inteligncia epidemiolgica;
2) Como tentativa de integrao institucional entre as reas de vigilncia
epidemiolgica, vigilncia sanitria, sade ambiental , sade ocupacional e
laboratrio de sade pblica (Teixeira, 2002).
e) Estratgia de sade da famlia
O PSF, formulado desde sua origem como um programa especial vinculado ao
modelo sanitarista, foi redefinido, posteriormente, como uma estratgia de mudana
do modelo assistencial. Nos documentos bsicos para sua reformulao, ressaltava-
se que, embora rotulado como um programa, o PSF, por suas especificidades,
fugiria concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da
Sade, j que no seria uma interveno vertical e paralela s atividades dos
serv ios de sade. Era caracterizado como uma estratgia que possibilitaria a
int egrao e promoveria a organizao das atividades em um territrio definido.
Prometia trabalhar na perspectiva da vigilncia sade, devendo ser entendido
como substitutivo da rede bsica tradicional e como uma pratica que requer alta
complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de
habilidades e de mudanas de atitudes .
A perspectiva de se construir, efetivamente, como estratgia ara reorientao da
ateno bsica (articulao das aes de educao sanitria, vigilncia
epi demiolgica e sanitria, assistncia a grupos populacionais prioritrios e
reorganizao da ateno demanda espontnea) tem permitido a sua incluso
entre propostas alternativas.
Na medida em que alguns municpios brasileiros adotaram o PSF como
estratgia de mudana da ateno bsica e do sistema municipal de sade,
aproximando-se das propostas de vigilncia da sade, oferta organizada e
109
acolhimento, justifica-se inserir a sade da famlia como proposta alternativa no
presente tpico Nesse caso, no se trata de entender um modelo alternativo como
um poder vir a ser, mas como uma combinao de tecnologias que depende,
concretamente, de uma correlao de foras favorveis a mudanas. Assim, em
sit uaes adversas, o PSF tende a se apresentar como um programa vertical corno
qualquer outro. No entanto, quando as foras das m ~ d a n a s adquirirem
proeminncia em relao s da conservao, o PSF pode se transformar em
estratgia.
f) Acolhimento
Esta proposta vem sendo construda como resposta aos desafios para a inverso
do modelo assistencial, privilegiando uma organizao do servio de sade usurio-
centrada. Parte das seguintes orientaes: "a) atender a todas as pessoas que
procuram os servios de sade; b) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que
este desloque seu eixo central do medico para uma equipe multiprofissional; c)
qualificar a relao trabalhador-usurio com base em valores humanitrios de
sol idariedade e cidadania" (Franco, Bueno & Merhy, 1999: 347). Trata-se de uma
proposta voltada basicamente para a demanda espontnea, com nfase na anlise
institucional, tendo o suporte da psicologia e da clnica. Busca fortalecer vnculos
entre profissionais e clientela com vista a uma ateno mais personalizada e
humanizada. Nesse sentido, implica mudanas na "porta de entrada" assim como na
recepo do usurio, no agendamento das consultas e na programao da
prestao de servios, de modo a incluir atividades derivadas na releitura das
necessidades sociais de sade da populao (Teixeira, 2002) .
Essa proposta vem sendo progressivamente implantada em sistemas municipais,
programas de extenso universitria, estgios curriculares e, especialmente, junto
s equipes de sade da famlia.
110
Consideraes Finais
No Quadro 1, encontra-se uma sistematizao dos principais modelos de
ateno sade apresentados e discutidos no presente captulo, de acordo com as
lgicas da prestao da ateno: demanda ou necessidades. Na segunda coluna,
aparecem os modelos de ateno hegemnicos, e na terceira, algumas propostas
alternativas.
Quadro I - Prestao da ateno, modelos hegemnicos e propostas alternativas
: Necessidades
!I EGEMNICO Acolhimento
Modelo mdi co-assitencial
pri vuti vista
Modelo du uteno gerenciadu
MODELO SANITARISTA Aes progrumti cus em sade
Vigilncia da sade
Estratgias de sade de ti11nlia
Promoo de sade (polticas
Campanhas sanitri as
Programas especiais
Vigil fl ncia sanitri a
Vigil ncia epidemi olgica
Pacs/ PSF
pblicas saudveis e cidades i
:
saudveis)
Pode-se concluir que o modelo mdico hegemnico, centrado no atendimento de
doentes (demanda espontnea ou induzida pela oferta) , apresenta srios limites
para uma ateno comprometida com a afetividade, com a equidade, e as
necessidades prioritrias em sade, ainda que possa proporcionar uma assistncia
de qualidade em determinadas situaes. J o modelo sanitarista (campanhas
sanitrias, programas especiais, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, etc.),
voltado para o atendimento de necessidade, tm enfrentado dificuldades para a
promoo e a proteo da sade, bem como na prestao de uma ateno com
qualidade, integralidade, efetividade e equidade. Da a pertinncia e relevncia das
propostas alternativas que constam na terceira coluna do quadro.
Alm das propostas j descritas, foi includa nesse quadro a promoo da sade,
com destaque para as 'polticas pblicas saudveis' e as 'cidades saudveis'. A
promoo da sade envolve medidas que se aplicam, essencialmente, melhoria
111
das condies e dos estilos de vida de grupos populacionais especficos, apoiando-
se amplamente em atividades de comunicao e educao em sade e na
formulao de polticas intersetoriais nas vrias esferas de governo - nacional ,
estadual , municipal. Do mesmo modo, a proposta de cidade saudvel implica uma
viso ampliada da gesto governamental , que inclui a promoo da cidadania e o
envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejan:ento e na execuo
de aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade. (Teixeira,
2002).
Diversas conferncias internacionais sobre a promoo da sade tm sido
realizadas nas duas ltimas dcadas e inmeras publicaes apontam para o
fortalecimento desse movimento (Buss, 2003). No caso brasileiro, encontram-se nos
dispositivos legais referncias explcitas s aes de promoo da sade.
Um ano aps a OMS instalar a Comisso sobre Determinantes Sociais, o Brasil
foi o primeiro pas do mundo a constituir sua Comisso Nacional sobre
Determinantes Sociais de Sade (CNDSS). Esse fato sinaliza para as
potencialidades da formulao de polticas pblicas saudveis, bem como para a
viabilizao da ao intersetorial e de modelos de ateno mais integrais e efetivos.
Do mesmo modo, as reflexes e experincias sobre cuidado em sade, acolhimento
e humanizao da ateno realizadas no pas nos ltimos anos reforam as
possibilidades de mudana dos modelos de ateno predominantes no pas, no
sentido da qualidade, da tica e de 'projetos de felicidade' (Ayres, 2004) . Em 2004, a
revista Sade e Sociedade dedicou um fascculo ao tema "Integralidade,
humanizao e cuidado em sade" (editorial 2004) enquanto a revista Cincia e
Sade Coletiva publicou um nmero especial sobre a questo da "tica e
humanizao" (Minayo, 2004). Essa revista voltou ao tema no ano seguinte com um
nmero contemplando a "Humanizao e produo de cuidados em sade"
(Deslandes & Ayres , 2005) .
Assim, as insatisfaes em relao aos modelos de ateno predominantes e a
cri se de legitimao das prticas de sade tornam compreensvel o esforo na
elaborao de propostas alternativas para a sua reconstruo. Da, a arguta
observao de um pesquisador da rea da sade coletiva, com extensa experincia
em assistncia mdica em uma unidade de ateno primria sade:
112
Por isso, para a construo do Cuidado, to importante quanto investir na
reflexo e transformao relativas s caractersticas das interaes
interpessoais nos atos assistenciais e a partir deles, debruar-se, uma vez
mais e cada vez mais, sobre as razes e significados sociais dos
adoecimentos em sua condio de obstculos coletivamente postos a
projetos de felicidade humana e, de forma articulada, da disposio
socialmente dada das tecnologias e servios disponveis para sua
superao. Nesse sentido, julgamos de fundamental relevncia, na
produo sobre o Cuidado, a articulao de iniciativas tericas e prticas
que vinculem os cuidados individuais a aproximes de corte scio-
sanitrio (Ayres, 2004, p. 27).
Esses debates tm sido ampliados no Brasil nos ltimos anos, especialmente
d u r a n t ~ o 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e 11 Congresso Mundial de
Sade Pblica, em 2006, a ponte a se refletirem no documento histrico aprovado
pela plenria e intitulado Declarao do Rio.
Declarao do Rio
Aps cinco dias de intensos trabalhos e frutferos debates, envolvendo lideranas
mundiais e locais, chegamos concluso de que a globalizao, fenmeno que teria
o potencial de quebrar tais barreiras, infelizmente, produziu um ciclo vicioso, onde
set tem um aumento das desigualdades que leva pobreza e excluso social,
piorando as condies de vida, deteriorando a sade e, por sua vez, ampliando
ainda mais as desigualdades sociais internas e entre naes.
Face a essa realidade, cumprimento das Metas de Desenvolvimento do Milnio
encontra-se seriamente ameaado. No entanto, h vrios caminhos que podem
levar ruptura deste ciclo, rumo a um novo modelo de desenvolvimento, onde a
populao se beneficie da prosperidade global e viva com mais sade.
Expressando o pensamento e o desejo dos participantes do congresso,
representando 26 naes, reafirmamos que:
O acesso ao cuidado de sade eficaz um direito humano fundamental e
uma precondio para o desenvolvimento social e econmico;
Todas as desigualdades no aceso ao cuidado em sade devem ser
elimi nadas;
11 3
So necessrias mais pesquisas para melhor entender os determinantes
sociais de sade e as 'causas das causas' do adoecimento, bem como avaliar
polticas e intervenes;
Os resultados da pesquisa devem estar publicamente disponveis e ser
incorporados na formulao de polticas publicas e intervenes em sade. Estas,
por sua vez, devem ter a promoo em sade como parte integral de se desenho;
So necessrios laos intersetoriais mais fortes entre as polticas pblicas em
geral e as de sade, e ligaes efetivas com iniciativas governamentais, no
governamentais e da sociedade civil ;
A fora de trabalho em sade publica deve ser desenvolvida e fortalecida;
O desenvolvimento dos sistemas de sade deve ser alicerado nas
comunidades, garantindo o apoio popular e sua responsabi lizao frente ao povo a
que servem;
As agencias da Naes Unidas devem ter os meios necessrios e se
comprometerem com aes melhores e mais geis;
A solidariedade e responsabilidade globais so essenciais para que se faa
frente ao enorme desafio de garantir que todo ser humano possa viver sua vida com
res peito e dignidade, criando, desta forma, um futuro melhor: para as prximas
geraes.
Rio de Janeiro, de 21 a 25 de agosto de 2006.
Com base nas reflexes desenvolvidas nesse captulo, possvel ressaltar
algumas das concluses provisrias. Em vez de insistir em contrapor o modelo
hospitalocntrico ao modelo da ateno primria, ao ato da vigilncia de sade ou,
ainda, ao da promoo da sade, trata-se de aceitar o desafio de investigar qual a
combinao de tecnologias e abordagens mais adequadas para a soluo de
problemas derivados de diferentes perfis epidemiolgicos e para o atendimento
integral das necessidades de sade, individuais e coletivas, nos .distintos territrios
do pas. Dessa perspectiva, no faz muito sentido pronunciar-se sobre um modelo
- ---
- ------ ---.--- -----------
114
de ateno nico para o SUS, dada a heterogeneidade das situaes que compem
a realidade de sade das diferentes regies, cidades e territrios do pas.
Portanto, modelos assistenciais ou modelos de ateno representam tecnologias
estruturadas em funo de problemas de sade (danos e riscos) de uma populao
que, por sua vez, expressam necessidades sociais, historicamente definidas. No
so normas nem exemplos a serem seguidos, mas formas . de articulao das
relaes entre sujeitos (trabalhadores de sade e usurios) mediadas por
tecnologias (materiais e no-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sade.
No se reduzem s formas de organizao dos servios de sade nem aos modos
I
de administrar, gerencias ou gerir um sistema da sade, ainda que possam interagir,
sinergicamente, com as dimenses gerencial e organizativa de um sistema de
servios de sade nas estratgias de transformao. Constituem, enfim,
racionalidades diversas que informa as intervenes tcnicas e sociais sobre as
complexas necessidades humanas de sade.
Referncias
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