ANEXO 1-A DECLARAO DE ENTRADA/SADA DE EMBARCAO ESTRANGEIRA DE ESPORTE E/OU RECREIO

STATEMENT OF PORT ENTRY/DEPARTURE OF FOREIGN BOAT OF SPORT AND/OR RECREATION

1 - DADOS GERAIS (GENERAL INFORMATIONS) - Nome da Embarcao: (Name of the boat) - Bandeira: (Flag) - Indicativo de chamada: (Call sign) - Tipo de Embarcao: (Type of boat) (Veleiro, Lancha, outro) (Sail boat, Motor boat, Other) - Quantidade de Embarcaes Orgnicas/Tipo: (Organic crafts Number/Type): 2 - PROPULSO (PROPULSION) - Vela: (Sail) - Motor: Quantidade (Quantity) 3 - COMUNICAES (COMMUNICATIONS) HF - Tipo/Modelo: (Type/Model) - Faixas de Freqncia: (Frequency Bandspread) - Canais: (Channels) - Fonte de Alimentao: (Power Source) 4 - AUXILIOS NAVEGAO/ QUANTIDADE (NAVIGATION AID EQUIPMENT/QUANTITY) - Radar: /Agulha Magntica: /Giro: (Radar) (Magnetic Compass) /(Gyro Compass) - Navsat, GPS, Outros: /Radiogonimetro: (Navsat, GPS, Other) /(Radio Direction Finder) - Ecobatimetro: /Piloto Automtico: (Echo Sounding Equipment) /(Automatic Pilot) VHF

- NO de Registro: (Registry number) - Porto de Procedncia: (Port of origin) - Comprimento: (Lenght:)

/Marca (Manufacturer /Mark)

/HP (HP)

- 1-A-1 -

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ANEXO 1-A
5 - TRIPULANTES E PASSAGEIROS (Nome completo/Nacionalidade/Habilitao) (CREW AND PASSENGERS) (Full name/ Nationality/Professional qualification) 1 - Comandante: ( Master) 2345676 - DOCUMENTOS EXISTENTES A BORDO (DOCUMENTS ON BOARD ) - Da Embarcao: (Ships documents) - Autorizao do Porto de Procedncia: (Permit From Proceeding Port) - Cartas Nuticas necessrias para trnsito nos locais visitados: (Necessary Nautical Charts) 7 - INTENO DE MOVIMENTO (MOVEMENT INTENTIONS) - Local: (Place) - Perodo de Permanncia: (Period of Stay) - Fundeio ou Atracao: (At Anchor or Moored Alongside) - Movimentaes Previstas: (Planned Moving)
(Qualquer alterao no declarada ser objeto de sano e multa, exceto no caso de emergncia devidamente comprovada). (Any nondeclared change will be subject to penalty and fine, except in case of emergency properly explained).

SIM (YES) SIM (YES) SIM (YES)

NO (NO) NO (NO) NO (NO)

Local: (Place) Data: (Date) __________________________________ VISTO DE ENTRADA DA CAPITANIA (ENTRANCE HARBOURMASTER VISA) _______________________________________________ ASSINATURA DO COMANDANTE DA EMBARCAO (SIGNATURE OF THE MASTER/ SKIPPER)

Solicitaes de alteraes na inteno de movimento (a ser preenchido somente aps obtido visto de entrada) Solicitation to change the intended route (to be filled only after obtaining the entrance visa) Suspender de _____________, em ___/___/___ para ____________, em ___/___/___
(local) (data) (local) (data)

VISTO CP/DL/AG
(HARBOURMASTER VISA)

Departing from ___________, on ____/____/____ to __________, on ____/____/____

(city) (date) (city) (date)

- 1-A-2 -

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ANEXO 1-A

__________________________________ VISTO DE SADA DA CAPITANIA (DEPART HARBOURMASTER VISA) 1a Via - Capitania, Delegacia ou Agncia (original - Port. Capt., Del, Ag.) 2a Via - Comandante da Embarcao (2nd Copy - Master of the Boat) OBS.: O Visto de Sada ser obtido na CP/DL/AG que tem jurisdio sobre o ltimo Porto Nacional visitado. (P.S. Depart Harbourmaster visa refers to the last national port visited)

- 1-A-3 -

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