Humanizao: a Essncia da Ao Tcnica e tica nas Prticas de Sade

Humanization: the Essence of Technical and Ethical Action in Health

Izabel Cristina RiosI

RESUMO PALAVRAS-CHAVE Humanizao. tica. Gesto. Violncia. Polticas pblicas. Prticas assistenciais.

O presente artigo discute o surgimento da humanizao no contexto histrico e cultural de nossa poca no momento em que a sociedade ps-moderna passa por uma reviso de valores e atitudes. Aprofunda o conceito de humanizao e apresenta suas principais vertentes: a humanizao como movimento contra a violncia institucional na rea da sade, como princpio de conduta de base humanista e tica, como poltica pblica para a ateno e gesto no SUS, como metodologia auxiliar para a gesto participativa, como tecnologia do cuidado na assistncia sade. Nessa perspectiva, humanizao o processo, fundamentado no respeito e valorizao da pessoa humana, que visa transformao da cultura institucional por meio da construo coletiva de compromissos ticos e de mtodos para as aes de ateno sade e de gesto dos servios. Sua essncia a aliana da competncia tcnica e tecnolgica com a competncia tica e relacional. O texto discute brevemente as dificuldades para realizar a humanizao no cotidiano da vida institucional e no ensino mdico.

ABSTRACT KEYWORDS Humanization. Ethics. Management. Violence. Public policies. Practices of health care.

This article discusses the emergence of humanization in the contemporary historical and cultural context, at a time when post-modern society is reviewing values and attitudes. The author analyzes the concept of humanization in depth and presents its main approaches: humanization as a movement against institutional violence in the health field, as a principle for humanist and ethical conduct, as a public policy for health care and management in the Unified National Health System (SUS), as a methodology to support participatory management, and as a health care technology. From this perspective, humanization is the process based on respect and valuation of the individual that aims to transform institutional culture through the collective development of ethical commitments and methods for action in health care and services management. The essence is the alliance between technical and technological competence and ethical and relational competence. The article briefly discusses the difficulties in achieving humanization in daily institutional life and medical education.

Recebido em: 24/06/2008 Aprovado em: 08/09/2008

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Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.

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INTRODUO A humanizao hoje um tema frequente nos servios pblicos de sade, nos textos oficiais e nas publicaes da rea da Sade Coletiva. Embora o termo laico humanizao possa guardar em si um trao maniquesta, seu uso histrico o consagra como aquele que rememora movimentos de recuperao de valores humanos esquecidos ou solapados em tempos de frouxido tica. Em nosso horizonte histrico, a humanizao desponta, novamente, no momento em que a sociedade ps-moderna passa por uma reviso de valores e atitudes. No possvel pensar a humanizao na sade sem antes dar uma olhada no que acontece no mundo contemporneo... Numa viso panormica, a poca da ps-modernidade1,2 se caracteriza pelo reordenamento social decorrente do capitalismo multinacional e pela globalizao econmica. Desabaram os ideais utpicos, polticos, ticos e estticos da modernidade que creditavam ao projeto iluminista a construo de um mundo melhor movido pela razo humana. As pessoas, cada vez mais descrentes da poltica e das ideias revolucionrias que, na prtica, deram poder a governos corruptos e incapazes de promover o bem da nao, no buscaram mais seus referenciais de identificao nos grandes coletivos sociais, mas, sim, em si mesmas. Para certos autores, essa uma das principais caractersticas do que chamam de poca hipermoderna ou supermoderna3,4: a figura do excesso e da deformao notadamente ao que se refere ao eu. Nessa vertente, Lasch d aos tempos atuais o nome de Cultura Narcsica, e Debors, de Sociedade do Espetculo5,6, ora ressaltando o individualismo, o culto ao corpo e a supervalorizao dos aspectos da aparncia esttica, ora ressaltando o exibicionismo, a captura pela imagem e o comportamento histrinico que se realiza como espetculo. No campo das relaes, a perda de suportes sociais e ticos, somada ao modo narcsico de ser, cria as condies para a intolerncia diferena, e o outro visto no como parceiro ou aliado, mas como ameaa. Tal disposio, associada rapidez e ao pouco estmulo reflexo sobre os aspectos existenciais e morais do viver humano, faz com que a violncia que (por motivos que fogem ao alcance deste artigo) parte do nosso cotidiano se apresente tambm como modo de resolver conflitos. No contraponto, do meio do sculo XX para c, comeam a se desenhar respostas para a sociedade assim estabelecida. Direitos humanos, biotica, proteo ambiental, cidadania, mais que conceitos emergentes7, so prticas que vo ganhando espao no dia-a-dia das pessoas, chamando-nos para o trabalho de construo de outra realidade.

Na rea da sade, surgiram vrias iniciativas com o nome de humanizao. bem provvel que esse termo tenha sido forjado h umas duas dcadas, quando os acordes da luta antimanicomial, na rea da Sade Mental8, e do movimento feminista pela humanizao do parto e nascimento, na rea da Sade da Mulher9, comearam a ganhar volume e a produzir rudo suficiente para registrar marca histrica. Desde ento, vrios hospitais, predominantemente do setor pblico, comearam a desenvolver aes que chamavam de humanizadoras. Inicialmente, eram aes que tornavam o ambiente hospitalar mais afvel: atividades ldicas, lazer, entretenimento ou arte, melhorias na aparncia fsica dos servios. No chegavam a abalar ou modificar substancialmente a organizao do trabalho ou o modo de gesto, tampouco a vida das pessoas, mas faziam o papel de vlvulas de escape para diminuir o sofrimento que o ambiente de trabalho hospitalar provoca em pacientes e trabalhadores. Pouco a pouco, a ideia foi ganhando consistncia, resultando em alteraes de rotina (por exemplo, visita livre, acompanhante, dieta personalizada). Em 2001, quando a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo fez um levantamento dos hospitais pblicos do Estado que desenvolviam aes humanizadoras, praticamente todos faziam alguma coisa nesse sentido. O mesmo se verificou em 94 hospitais de referncia no Pas escolhidos pelo Ministrio da Sade, praticamente na mesma poca. A iniciativa partia dos prprios trabalhadores, independentemente de incentivo ou determinao dos gestores locais. Tratava-se de uma resposta a uma necessidade sentida e reconhecida pelas pessoas em seus ambientes de trabalho. Hoje, vrias sondagens conceituais, manifestaes ideolgicas, construes tericas e tcnicas e programas temticos fazem da humanizao um instigante campo de inovao da produo terica e prtica na rea da sade10. Sob vrios olhares, a humanizao pode ser compreendida como: Princpio de conduta de base humanista e tica; Movimento contra a violncia institucional na rea da sade; Poltica pblica para a ateno e gesto no SUS; Metodologia auxiliar para a gesto participativa; Tecnologia do cuidado na assistncia sade. Em nosso entender, a humanizao se fundamenta no respeito e valorizao da pessoa humana, e constitui um processo que visa transformao da cultura institucional por meio da construo coletiva de compromissos ticos e de mtodos para as aes de ateno sade e de gesto dos servios. Esse con-

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ceito amplo abriga as diversas vises da humanizao supracitadas enquanto abordagens complementares que permitem a realizao dos propsitos para os quais aponta sua definio. A humanizao reconhece o campo das subjetividades como instncia fundamental para a melhor compreenso dos problemas e para a busca de solues compartilhadas. Participao, autonomia, responsabilidade e atitude solidria so valores que caracterizam esse modo de fazer sade que resulta, ao final, em mais qualidade na ateno e melhores condies de trabalho. Sua essncia a aliana da competncia tcnica e tecnolgica com a competncia tica e relacional. HUMANIZAO E TICA Humanizar o qu? Por acaso no somos humanos? (auxiliar de enfermagem de uma UBS da SMS-SP) H alguns anos, quando o assunto humanizao chegou aos servios de sade, a reao dos trabalhadores foi variada. Algumas pessoas (que j trabalhavam com aes humanizadoras) sentiram-se finalmente reconhecidas e encontraram seus pares, mas a maioria (que no fazia a mnima ideia do que se tratava) reagiu com desdm ou com indignao. No eram humanos afinal? Humanizar os servios soava como um insulto. Entretanto, to logo se comeava a discutir a humanizao como o processo de construo de uma tica relacional que recuperava valores humansticos esmaecidos pelo cotidiano institucional ora aflito, ora desvitalizado, ficava clara a importncia de trazer tal discusso para o campo da sade. A medicina (e certamente todas as profisses que se destinam ao cuidar) uma prtica tico-dependente11, ou seja, ainda que o mundo se acabe em um livre agredir, em que vena o mais forte, o mais rico ou o mais bonito, na rea da sade imprescindvel a educao para a tica nas relaes entre as pessoas, sem a qual no possvel realizar a misso que nos destina essa escolha profissional. Humanizar, ento, no se refere a uma progresso na escala biolgica ou antropolgica, o que seria totalmente absurdo, mas o reconhecimento da natureza humana em sua essncia e a elaborao de acordos de cooperao, de diretrizes de conduta tica, de atitudes profissionais condizentes com valores humanos coletivamente pactuados. No sentido filosfico, humanizao um termo que encontra suas razes no Humanismo12, corrente filosfica que reconhece o valor e a dignidade do homem, este a medida de todas as coisas, considerando sua natureza, limites, interesses e potenciais. O Humanismo busca compreender o homem e criar meios de se compreender uns aos outros. Na leitura psicanaltica, o termo fala do lugar da subjetividade no campo da sade. Humanizao, enquanto tornar

humano, significa admitir todas as dimenses humanas histricas, sociais, artsticas, subjetivas, sagradas ou nefastas e possibilitar escolhas conscientes e responsveis. A Psicanlise se encontra com o Humanismo quando coloca no centro de seu campo de investigao, compreenso e interveno o homem e sua natureza humana (que pode ser to divina quanto demonaca... No mais das vezes, as duas... Na melhor das hipteses, a primeira cuidando para que a segunda se mantenha o mais quieta possvel). A natureza humana comporta pulses para a construo e para a agresso. Em nossa essncia, temos potencial para agir tanto num sentido quanto no outro. O julgamento tico de cada ato e a sua escolha so tarefa psquica constante, que pe em jogo os valores que a cultura nos d por referncia e os desejos que se ocultam no ntimo de cada um. Reconhecer a importncia dessas caractersticas humanas o primeiro passo para a humanizao. O segundo passo desenvolver mtodos que permitam a insero de tais aspectos humanos no pensar e agir sobre os processos sade-adoecimento-cura e nas relaes de trabalho. Trata-se de criar espaos legtimos de fala e escuta que devolvam palavra sua potncia reveladora e transformadora13. Na relao do profissional com o paciente, a escuta no s um ato generoso e de boa vontade, mas um imprescindvel recurso tcnico para o diagnstico e a adeso teraputica. Na relao entre profissionais, esses espaos so a base para o exerccio da gesto participativa e da transdisciplinaridade. Na vertente moral, a humanizao pode evocar valores humanitrios, como respeito, solidariedade, compaixo, empatia, bondade (valores morais7 pensados como juzos sobre as aes humanas que as definem como boas ou ms, representando determinada viso de mundo num dado tempo e lugar e, portanto, mutveis de acordo com as transformaes da sociedade). A humanizao prope a construo coletiva de valores que resgatem a dignidade humana na rea da sade e o exerccio da tica, aqui pensada como um princpio organizador da ao. O agir tico, neste ponto de vista, se refere reflexo crtica que cada um de ns, profissionais da sade, tem o dever de realizar, confrontando os princpios institucionais com os prprios valores, modo de ser e pensar e agir no sentido do bem... Claro que seria um ato de violncia se, em nome da humanizao, determinssemos quais os valores pessoais que cada um deve ter. Entretanto, na dimenso institucional, trata-se de valores fundamentais para balizar a atitude profissional de todos com diretrizes ticas que expressem o que, coletivamente, se considera bom e justo. A tica, assim pensada, torna-se um importante instrumento contra a violncia e a favor da humanizao.

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HUMANIZAO E VIOLNCIA INSTITUCIONAL Em sua histria, a humanizao surge, ento, como resposta espontnea a um estado de tenso, insatisfao e sofrimento tanto dos profissionais quanto dos pacientes, diante de fatos e fenmenos que configuram o que chamamos de violncia institucional na sade (violncia institucional14 aqui se refere expresso cunhada na histria recente para definir a utilizao de castigos, abusos e arbitrariedades praticados nas prises, escolas e instituies psiquitricas, com a conivncia do Estado e da sociedade). Na rea da sade, a violncia institucional decorre de relaes sociais marcadas pela sujeio dos indivduos. Historicamente, a organizao hierrquica do hospital do sculo XIX foi uma importante estratgia da medicina da poca moderna14 para o desenvolvimento da clnica e da tecnologia mdica. Aumentou o acesso da populao ao atendimento e propiciou grandes avanos tcnicos. Entretanto, junto a esses progressos, tambm se engendraram situaes que tornaram o hospital um lugar de sofrimento15. O no reconhecimento das subjetividades envolvidas nas prticas assistenciais no interior de uma estrutura caracterizada pela rigidez hierrquica, controle, ausncia de direito ou recurso das decises superiores, forma de circulao da comunicao apenas descendente, descaso pelos aspectos humansticos e disciplina autoritria fizeram do hospital um lugar onde as pessoas so tratadas como coisas e prevalece o no respeito sua autonomia e a falta de solidariedade15. A prpria organizao cientfica do trabalho (fortemente presente na rea da sade) fragmenta o processo que vai do incio ao fim da produo seja de bens, seja de servios, deixando cada etapa do processo a cargo de um grupo de trabalhadores que acabam tendo apenas a viso da parte que lhes cabe e no do todo. Essa estratgia agiliza e multiplica o resultado, mas cria um estado de alienao quanto importncia de cada um para a realizao completa da tarefa. Na rea da sade, isto acarreta a naturalizao do sofrimento e a diminuio do compromisso e da responsabilidade na produo da sade. Desenha-se, assim, um cenrio social e institucional em que a falta de sensibilidade e de valores humansticos abre espao para que o comportamento violento expresso em atos de brutalidade explcita ou sofisticados disfarces da intolerncia e do desprezo passe a ser a norma e no a exceo. Outro fator que contribui para esse estado de coisas a medicalizao do viver humano. Inicialmente, a medicalizao se referia transformao de problemas sociais em problemas de sade. Por exemplo: antes de encarnar no corpo, a fome um problema da pobreza ou da educao, depois de um tempo vira desnutrio. Combater a fome diferente de tratar a desnutrio do ponto de vista social (uma coisa dar

ateno sade, outra mudar a distribuio de renda). Aos poucos, a medicalizao foi abrangendo problemas que em pocas anteriores no teriam a medicina como destino, mas, sim, outras reas do saber. Com o aumento da crena das pessoas no que consideram verdades cientficas na rea da sade e a decadncia do valor socialmente dado s outras formas de compreenso da existncia humana, toda e qualquer expresso da vida passa por um diagnstico previsto em algum CID (Cdigo Internacional das Doenas) e busca remdio na medicina. Assim, toda tristeza vira depresso, toda inquietao vira ansiedade e todo mundo procura os servios de sade atrs de respostas rpidas e deglutveis, mesmo que no funcionem... Ao lado desse fenmeno cultural da contemporaneidade, em nossa realidade, o sucateamento dos servios de sade devido m gesto da coisa pblica ou aos sempre insuficientes investimentos frente aos crescentes custos da medicina biotecnolgica levou pletora do acesso aos servios e ao esgotamento dos profissionais para atender. Filas interminveis, pacientes mal atendidos por profissionais mal remunerados e desvalorizados, e todo tipo de conflito passaram a ser comuns nessa arena assim armada. Como j dito, a humanizao surgiu em resposta a esse enredo, sob a forma de aes localizadas, e foi se instituindo at chegar, hoje, forma de uma poltica pblica na rea da sade. No por acaso, a humanizao une suas primeiras vozes nos hospitais, fazendo coro a um movimento contrrio situao em que h aqueles que mandam e decidem, e outros que obedecem e no opinam sobre nada. Nesse sentido, a humanizao buscava nas aes humanizadoras a recuperao no s da sade fsica, mas principalmente do respeito, do direito, da generosidade, da expresso subjetiva e dos desejos das pessoas. HUMANIZAO COMO POLTICA PBLICA PARA A ATENO E GESTO NO SUS A humanizao nasceu dentro do SUS. Os princpios do SUS16 so totalmente de inspirao humanista: universalidade, integralidade, equidade e participao social. Levados s ltimas consequncias, definem a humanizao em qualquer concepo, em qualquer instncia de ateno ou gesto. Tal carter faz do SUS, hoje, o principal sistema de incluso social deste pas. Enquanto na maioria dos hospitais privados a humanizao foi tratada como cosmtica da ateno recepcionistas jovens e bonitas, bem vestidas e maquiadas, ambientes bem decorados que no devem nada aos hotis de luxo, frigobar no quarto e lojinha de convenincia , nos hospitais pblicos e movimentos sociais a humanizao escapa aos modelos comerciais e recupera dos ideais do SUS a prtica da cidadania.

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Quase 20 anos depois de sua criao, o SUS o sistema idealizado para os anseios de sade do povo brasileiro, mas tambm o sistema de sade pblico que apresenta as contradies e heterogeneidades que caracterizam nossa sociedade: servios modernos e de ponta tecnolgica ao lado de servios sucateados nos quais esto presentes a cronificao do modo obsoleto de operar o servio pblico, a burocratizao e os fenmenos que caracterizam situaes de violncia institucional. No ano 2000, o Ministrio da Sade, sensvel s manifestaes setoriais e s diversas iniciativas locais de humanizao das prticas de sade, criou o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). Esse programa estimulava a disseminao das ideias da humanizao, os diagnsticos situacionais e a promoo de aes humanizadoras de acordo com realidades locais. Inovador e bem construdo por um grupo de psicanalistas, o programa tinha forte nfase na transformao das relaes interpessoais pelo aprofundamento da compreenso dos fenmenos no campo das subjetividades. Em 2003, o Ministrio da Sade passou o PNHAH por uma reviso e lanou a Poltica Nacional de Humanizao (PNH)16, que mudou o patamar de alcance da humanizao dos hospitais para toda a rede SUS e definiu uma poltica cujo foco passou a ser principalmente os processos de gesto e de trabalho. Enquanto poltica, a PNH se apresenta como um conjunto de diretrizes transversais que norteiam toda atividade institucional que envolva usurios ou profissionais da sade, em qualquer instncia de efetuao. Tais diretrizes apontam como caminho: a valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto, fortalecendo compromissos e responsabilidade; o fortalecimento do trabalho em equipe, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade; a utilizao da informao, comunicao, educao permanente e dos espaos da gesto na construo de autonomia e protagonismo; a promoo do cuidado (pessoal e institucional) ao cuidador. Nessa vertente, a humanizao focaliza com especial ateno os processos de trabalho e os modelos de gesto e planejamento, interferindo no cerne da vida institucional, local onde de fato se engendram os vcios e os abusos da violncia institucional. O resultado esperado a valorizao das pessoas em todas as prticas de ateno e gesto, a integrao, o compromisso e a responsabilidade de todos com o bem comum. Para sua implementao16, a PNH atua nos eixos de institucionalizao que operaram a mudana de cultura a que

se prope. Tais eixos compreendem a insero das diretrizes da humanizao nos planos estaduais e municipais dos vrios governos, nos programas de Educao Permanente, nos cursos profissionalizantes e instituies formadoras da rea da sade, na mdia, nas aes de ateno integral sade, no estmulo pesquisa relacionada ao tema, vinculando-os ao repasse de recursos. Vrias aes e indicadores de validao e monitoramento foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade para estimular e acompanhar os processos de humanizao no s nos hospitais, mas nos trs nveis de ateno sade no SUS. A estratgia de criao e fortalecimento dos Grupos de Trabalho de Humanizao nas instituies grupos formados por pessoas ligadas ao tema e aos gestores dos servios de sade, com o papel de implementar a PNH em sua unidade mostrou-se exitosa em vrios locais, acumulando muitos bons exemplos de trabalho na rea. Entretanto, a humanizao s se torna realidade numa instituio quando seus gestores fazem dela mais que retrica, um modelo de fazer gesto. Boas intenes e programas limitados a aes circunstanciais no sustentam a humanizao como processo transformador. Os instrumentos que de fato asseguram esse processo so a informao, a educao permanente e a gesto participativa. Enfim, pensar a humanizao enquanto poltica significa menos o que fazer e mais como fazer. Embora importantes, no so necessariamente as aes ditas humanizadoras que determinam um carter humanizado ao servio como um todo, mas a considerao dos princpios conceituais que definem a humanizao como a base para toda e qualquer atividade. Este o grande desafio: criar uma nova cultura de funcionamento institucional e de relacionamentos na qual, cotidianamente, se faam presente os valores da humanizao. HUMANIZAO E GESTO PARTICIPATIVA Com a PNH, a humanizao alcana os processos de gesto e organizao do trabalho nos servios de sade, e a gesto participativa desponta como modelo eleito para a realizao dessa poltica. Quando falamos em gesto participativa ou cogesto, estamos nos referindo ao modo de administrar que no se basta na linha superior de comando e inclui o pensar e o fazer coletivos17. As estratgias para a gesto participativa nos servios de sade devem ser estudadas caso a caso, partindo do conhecimento das realidades institucionais especficas, mas algumas aes que a propiciam em qualquer contexto so: a criao de espaos de discusso para a contextualizao dos impasses, sofrimentos, angstias e desgas-

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tes a que se submetem os profissionais de sade no dia-a-dia pela natureza de seu trabalho; o pensar e decidir coletivamente sobre a organizao do trabalho, envolvendo gestores, usurios e trabalhadores em grupos com diversas formaes; a criao de equipes transdisciplinares efetivas que sustentem a diversidade dos vrios discursos presentes na instituio, promovendo o aproveitamento da inteligncia coletiva. De modo mais especfico, a gesto participativa se d por meio da criao de instncias de participao nas quais possvel considerar e estabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, como, por exemplo: o conselho gestor de sade, que aglutina gestores, trabalhadores e usurios para decidir os rumos institucionais; a ouvidoria, que faz a mediao entre usurios e instituio para a soluo de problemas particulares; as equipes de referncia, que se compem de profissionais que juntos acompanham pacientes comuns ao grupo; os grupos de trabalho de humanizao, que fazem a escuta institucional e criam dispositivos comunicacionais; as visitas abertas, que propiciam as parcerias com familiares para o cuidado de seus parentes. Algumas ferramentas, como as pesquisas de satisfao dos usurios e dos trabalhadores ou as pesquisas de clima institucional e de fatores psicossociais do trabalho (FPST), podem ser bastante teis para certos diagnsticos institucionais e para o planejamento da ambincia (ambiente fsico, social, interpessoal) e da organizao dos processos de trabalho. Os FPST18 so dimenses referentes a gesto, organizao e relaes interpessoais no trabalho, que no ambiente fsico e relacional podem produzir a satisfao e o sentimento de realizao, ou, no seu revs, o sofrimento e o adoecimento do trabalhador. Permitem estudar como os trabalhadores percebem a instituio, privilegiando o olhar subjetivo da experincia do trabalho na vida das pessoas em determinado tempo e lugar. Os fatores psicossociais, que relacionam sade e satisfao no trabalho, abrangem: estabilidade no emprego, salrios e benefcios, relaes sociais no trabalho, superviso e chefia, ambiente fsico de trabalho, reconhecimento e valorizao, oportunidades de desenvolvimento profissional, contedo, variedade e desafio no trabalho, qualificao, autonomia, subutilizao de habilidades e competncias, carga de trabalho (fsica, cognitiva ou emocional).

Particularmente importantes so as estratgias, metodologias e ferramentas que se destinam ao desenvolvimento do profissional da rea da sade. Acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verdadeiramente humanizados requer, necessariamente, a educao dos profissionais da sade dentro dos princpios da humanizao e o desenvolvimento de aes institucionais que visem ao cuidado e ateno s situaes de sofrimento e estresse decorrentes do prprio trabalho e ambiente em que se do as prticas de sade. Nessa direo, a Educao Permanente19 uma estratgia para o exerccio da gesto participativa que visa transformao das prticas de formao, de ateno e de gesto na rea da sade. Baseada na aprendizagem significativa, a educao permanente constroi os saberes a partir das experincias das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reunies, discutemse os problemas, propem-se solues gerenciais, mudanas na organizao do trabalho e definem-se aes educativas de acordo com as necessidades observadas. Dessa maneira, faz-se da gesto participativa o caminho para a humanizao dos servios. Entretanto, como h poucos gestores com formao tcnica para essa metodologia, ainda so raras as experincias dessa forma inovadora de fazer gesto de pessoas. HUMANIZAO E TECNOLOGIA DO CUIDADO NA ASSISTNCIA SADE Na assistncia sade, a supremacia do recorte biolgico e o autoritarismo dos discursos de saber e poder deflagraram crtica contundente ao modelo biomdico de ateno. No aprofundamento do estudo das situaes conjunturais associadas a esse fato, chegou-se ao que se pensa hoje sobre a humanizao na vertente da indissolubilidade da relao entre ateno e gesto. Por outra linha do pensar (que tambm se articula com o que expusemos at aqui), o foco ilumina a relao do profissional da sade com o paciente e o resultado desse encontro. Na medicina, o tecnicismo da prtica atual descartou os aspectos humansticos no cuidado sade12. A biotecnologia aplicada medicina propiciou indiscutveis conquistas para o bem das pessoas (algum hoje consegue imaginar um procedimento cirrgico, at mesmo de pequeno porte, sem anestesia, por exemplo?). Estudos mostram que os recursos tecnolgicos, a viso centrada nos aspectos biolgicos da doena e a organizao do trabalho mdico para o atendimento de massa ampliaram o acesso da populao aos bens e servios de sade, mas, em compensao, criaram um abismo entre o mdico e o paciente. A tecnologia, que determinante para aumentar a sobrevida humana e para a diminuio drstica do sofrimento devido

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aos males que acometem a sade, tornou-se um intermedirio que afasta os profissionais do contato mais prximo e mais demorado com o paciente, no s porque agiliza o atendimento e aumenta a produtividade contada em nmeros, mas tambm porque fascina e captura o interesse dos profissionais da sade, particularmente dos mdicos. Os pacientes passam, ento, condio de objetos de estudo e manipulao na construo do saber e da prtica cientfica. E os profissionais, condio de peas e engrenagens que fazem funcionar a mquina institucional. O tecnicismo perde de vista estados vivenciais importantes para a realizao do cuidado sade. J no modelo psicossocial, agregam-se saberes de teorias compreensivas sobre o vnculo capazes de desvendar atitudes e emoes que facilitam ou impedem o bom diagnstico e a aliana teraputica10,20. Por exemplo, a Psicanlise ensina que, ao adoecer, a pessoa vive um processo que chamamos de regresso narcsica21, que, em graus variveis de acordo com a histria pessoal, a personalidade e a gravidade de sua doena, a torna mais frgil, mais sensvel e mais dependente daquele que lhe presta cuidados. como se o paciente, inconscientemente, voltasse aos tempos em que era cuidado pela me e dela dependia para sobreviver. Desconsiderar esse estado ou tratar o paciente com displicncia, superficialidade ou mesmo pressa e desateno s suas emoes no s uma falha tica, mas, sim, um erro tcnico que pode provocar danos no paciente e o fracasso do tratamento. Por outro lado, no se trata de entender o paciente como infantilizado e desconsiderar sua autonomia, o que seria, alm de antitico, o descumprimento de um direito dos usurios de servios de sade22. Ou seja, no basta bom senso e pacincia, preciso que o profissional aprenda teorias e tcnicas relacionais. Entretanto, mesmo conscientes da importncia do campo da subjetividade na sade, da nfase dada ao princpio da integralidade e do desenvolvimento de tecnologias leves destinadas ao aprimoramento da ateno, particularmente no campo da ateno bsica sade20, para a maioria dos profissionais, o modo tecnicamente humanizado permanece uma utopia aquele que seria o jeito certo de fazer, mas no d ou no adianta. O grande n ainda no desatado talvez tenha a ver com a necessidade de desenvolver nos profissionais o interesse legtimo pelo paciente. Tarefa nada fcil nos tempos atuais, em que, como discutido anteriormente, prevalece o individualismo e o jeito narcsico de ser, inclusive na formao acadmica dos profissionais da sade. HUMANIZAO E ENSINO MDICO Embora a PNH tenha como um de seus eixos de implementao a insero das diretrizes da humanizao nas esco-

las formadoras de profissionais da rea da sade, na prtica, sua presena no ensino superior ainda plida e sfrega. No ensino mdico, h algum tempo, vrias escolas daqui e de outras partes do mundo colocaram disciplinas de humanidades mdicas em seus currculos de graduao. As experincias so bem heterogneas, mas comum a dificuldade de integrar os temas humansticos ao escopo da medicina23. Ainda que essenciais boa prtica mdica, para muitos alunos e professores as disciplinas de humanidades mdicas so tidas como prescindveis e desinteressantes. A humanizao se inscreve como um tema nessas disciplinas, mas frequentemente abordada de forma superficial e perifrica. Em nossa experincia de trabalho numa disciplina de humanidades, percebemos que os alunos desconhecem completamente a abrangncia significativa da humanizao nas prticas de sade. Ao final das discusses sobre o tema, mostramse bastante surpresos ao descobrirem que se trata de algo bem mais complexo e bem mais diretamente ligado ao exerccio da medicina do que as ideias de ser bonzinho, ser educado e agradar ao paciente que trazem em suas associaes ao tema e traduzem preconceito e descaso com o que mal conhecem. Por outro lado, embora muitos hospitais-escola tenham Comits de Humanizao, o tema ainda relativamente recente no cotidiano da maioria das prticas de ateno e ensino15. Sobre esta questo, no Seminrio Internacional de Gesto Mostra SES-SP de 2008, uma pesquisa realizada com residentes do primeiro e ltimo ano da residncia mdica do Hospital Helipolis, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo24, para a qual convergem alunos formados em diferentes escolas do Estado revelou dados curiosos. Ao ingressarem na residncia, os mdicos apresentavam vaga noo do que seria humanizao, considerando-a mais focada na qualidade da relao mdico-paciente. Na sada, a maioria deles apresentou maior falta de informao e de interesse pelo assunto, inclusive considerando que a humanizao tem menos a ver com o seu trabalho e mais com o servio de voluntrios, a administrao hospitalar, psiclogos e assistentes sociais. Esses achados corroboram nossas observaes no que se refere no s timidez com que o tema est inscrito na formao mdica, como ao fato de que ainda prevalente nos hospitais a ideia da humanizao voltada para aes pontuais que amenizam as tenses cotidianas da vida intra-hospitalar. Outra observao importante que, alm de no ter havido acrscimo em seu aprendizado ao longo da residncia, houve uma distoro do que trata a humanizao e a sua importncia no trabalho mdico. Estudos que vo ao encontro da compreenso do papel da tecnologia e das mudanas sociais do trabalho mdico11 ou do

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atendimento hospitalar15 mostram que as transformaes tecnolgicas da medicina e o modo como se organiza hoje o trabalho mdico no favorecem o discurso e a prtica da humanizao. A prpria mudana do PNHAH para a PNH que aumenta o campo iluminado da humanizao, mantendo foco nas relaes intersubjetivas, mas acentuando a necessidade de mudar processos de gesto e organizao do trabalho na rea da sade tem como base a realidade descrita nesses e noutros trabalhos. Parece fundamental que o ensino da humanizao na formao mdica deve partir da conscientizao do tema em todos os mbitos nos quais se d o aprendizado. preciso que os hospitais-escola desenvolvam a PNH em seu dia-a-dia, ao mesmo tempo em que as disciplinas de humanidades curriculares trabalhem seus contedos com os alunos, num verdadeiro movimento de integrao servio-escola. Outro aspecto fundamental para o desenvolvimento da humanizao no ensino mdico a incluso de seus princpios e diretrizes na gesto educacional e a presena de espaos de construo de subjetividade, escuta e exerccio de reflexo sobre a vida de estudante e de mdico, como se observa nos programas de tutoria25. Na condio de espaos nos quais se cultiva o vnculo, o respeito diferena de opinio, a construo coletiva de ideias e juzos sobre os mais diversos temas do cotidiano mdico, os programas de tutoria so lcus privilegiados para o cultivo da humanizao no ensino mdico. Cenrio que abriga histrias de vida, vivncias comuns ao estudante de Medicina, situaes que podem estar na frente ou atrs dos panos e que podem e devem ser conscientemente abordadas, trocando o cinismo pela tica. DO CAMINHO PERCORRIDO AO QUE AINDA TEMOS QUE PERCORRER... No tempo em que na medicina havia poucos recursos para o diagnstico e tratamento, a presena do mdico ao lado do paciente, observando-o minuciosamente, acompanhando sua evoluo, ampliando o conhecimento acerca de sua vida e hbitos, era necessria ao prprio exerccio da profisso11. Essa atitude, mais prxima ao que hoje se postula para a humanizao das prticas, no era algo da ordem do amor ao prximo, como, ingenuamente, uma certa viso romntica tende a insinuar. Vrios relatos da histria da medicina mostram o grande interesse cientfico dos mdicos na busca de solues para os males do corpo, alguns levados pelo altrusmo, outros pela vaidade26. Durante muito tempo, a proximidade com o paciente era quase um imperativo tcnico para o exerccio da boa medicina11. As mudanas sociais e culturais que atravessaram os tempos desde essa poca transformaram a face da medicina e das prticas de sade, chegando ao contexto que discutimos neste

artigo e suas implicaes no surgimento da humanizao na sade. Comeando por aes isoladas, pontuais, amadoras, a humanizao foi desenvolvendo conceitos e tecnologias para sua aplicao tanto no campo das relaes profissionais-pacientes, quanto no campo da gesto, chegando forma de poltica pblica na sade. Entretanto, a falta de compreenso mais profunda da dimenso psicossocial que envolve os processos sade-doena, a falta de compromisso com o resultado do trabalho, a falta de decises compartilhadas com pacientes, de projetos assistenciais discutidos em equipe multidisciplinar, e mesmo de gesto participativa nos servios de sade, tornam a humanizao do cuidado um projeto ideal ainda bem distante da realidade dos servios de sade. Trabalhamos durante vrios anos junto aos hospitais pblicos da Secretaria de Estado da Sade coordenando a rea de Humanizao e pudemos observar que, alm desses problemas estruturais referentes principalmente gesto dos servios, h um outro lado do problema que, menos evidente e mais entranhado na cultura dos servios, tambm dificulta muito as mudanas de comportamento que a humanizao advoga. Trata-se do que cada profissional espera de sua profisso. Para muitos, o trabalho o dever a ser cumprido para dar direito ao salrio. Para outros, tambm caminho para a satisfao pessoal, a superao de desafios, o prazer de ser algum que faz diferena na vida dos outros e na prpria vida. Da nossa experincia e ponto de vista, a humanizao s ter assegurado seu lugar na relao do profissional com o paciente quando se mostrar indispensvel aos bons resultados que o profissional deseja de si mesmo em seu trabalho27. Para isso, h que se provocar (se que isto possvel) uma descoberta fundamental na vida dos profissionais de sade... A recuperao do desejo e do prazer de cuidar, algo que, de to distante dos valores culturais que predominam na contemporaneidade, parece irremediavelmente perdido, mas quem sabe... A, ento, a necessidade de bem cuidar ser sentida como uma disposio que pode mover o desejo de aprender um outro jeito de ser e fazer o encontro clnico no campo intersubjetivo e, mais alm deste, realizar a humanizao em toda a sua amplitude. REFERNCIAS 1. Anderson P. As origens da ps-modernidade. Rio de Janeiro: Zahar; 1999. 2. Lyotard JF. A condio ps-moderna. Rio de Janeiro: J. Olympio; 2002. 3. Lipovetsky G. Os tempos hipermodernos. So Paulo: Barcarolla; 2004.

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