DISPOSITIVOS DE INFUSO

Profa. Dra. Vera Lcia da Silveira Nantes Button Depto. Engenharia Biomdica Faculdade Eng. Eltrica e de Computao UNICAMP

DISPOSITIVOS DE INFUSO

NDICE

I. INTRODUO II. BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO III. APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO IV. SISTEMAS DE INFUSO IV.1. Sistema de infuso com controle de fluxo manual IV.2. Controlador de Infuso IV.3. Bombas de infuso IV.3.1. Onde so usadas IV.3.2. Critrios de utilizao IV.3.3. Problemas decorrentes de vazes incorretas: IV.3.3. Problemas decorrentes de vazes incorretas IV.3.4. Vazo IV.3.5. Diagrama em Blocos IV.3.5.a. Circuito de Controle IV.3.5.b. Painel de Controle IV.3.5.c. Sada de dados (display) IV.3.5.d. Alarmes IV.3.5.e. Motor IV.3.5.f. Mecanismos de Infuso IV.3.5.f.1. Peristltico IV.3.5.1.a. Peristltico Rotativo IV.3.5.f.1.b. Peristltico Linear IV.3.5.f.2. Seringa IV.3.5.f.3. Pisto ou Diafragma IV.3.5.g. Sensor de Gotas

IV.3.5.h. Sensor de Ar IV.3.5.i. Demais Sensores IV.3.5.j. Equipo

V. CLASSIFICAO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO V.1. Bombas de Infuso para uso Geral V.2. Bombas Ambulatoriais de Infuso V.2.1. Bomba de Insulina V.3. Bomba de Infuso de Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA) V.4. Bombas Implantveis V.5. Bombas de Mltiplos Canais VI. CONTROLE EM MALHA FECHADA VII. ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO VIII. CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO IX. ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO X. REVISO DO APRENDIZADO XI. BIBLIOGRAFIA

DISPOSITIVOS DE INFUSO
I. INTRODUO
O sistema circulatrio o caminho primrio para a oxigenao e nutrio do corpo humano e tambm para a remoo de dixido de carbono e outras secrees do organismo. Infuso significa introduzir um lquido (que no seja o sangue) em um vaso sangneo. Considerando que todo o sangue de um adulto saudvel circula completamente em 60 segundos, as substncias introduzidas no sistema circulatrio so distribudas rapidamente. Assim, rotas de acesso intravenoso e intra-arterial compem vias eficazes para transportar fluidos, sangue e medicamentos at os rgos vitais de um paciente. Em torno de 80% dos pacientes hospitalizados recebem terapia por infuso. A nutrio enteral e a aplicao de anestsicos por via nervosa so utilizados em uma populao menor de pacientes. Com o aumento do uso de terapias intravenosas, tornou-se necessrio desenvolver dispositivos para infundir drogas com presso superior presso sangnea e com preciso elevada. As bombas de infuso foram desenvolvidas entre as dcadas de 60 e 70. A partir de ento, estes dispositivos evoluram conforme os avanos nos campos da eletrnica, da mecnica e da medicina. Um sistema de infuso consiste tipicamente, de trs componentes: um reservatrio de fluido, um dispositivo (equipo) que transporta o lquido do reservatrio para o paciente e um dispositivo para regular ou gerar o fluxo. Vrios sistemas diferentes so usados para promover o fluxo de fluidos em equipos intravenosos. Uma bomba de infuso um dispositivo eletromecnico capaz de gerar fluxo de um dado fluido a presses superiores presso do sangue no local da infuso : cerca de 10mmHg para presso venosa e aproximadamente 80mmHg e 120mmHg para presso arterial diastlica e sistlica, respectivamente. Possui alarmes e controles possibilitando a infuso precisa e segura mesmo em baixas velocidades e longos perodos de tempo.

II. BREVE HISTRICO DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO

- A administrao de fluidos intravenosos e medicaes parenterais (atravs de injeo) surgiu com uma agulha Rochester em 1950. - No incio da dcada de 60: 40% das drogas eram aplicadas na forma intravenosa; havia necessidade de um processo de infuso mais preciso; - 1963: primeiro dispositivo automtico de infuso infusor cronomtrico da Watkins (chronofuser, consistia num mecanismo de relgio que movimentava um cabeote com roletes que comprimia um cateter deslocando o lquido); - Dcada de 70: introduo da eletrnica analgica aliada a motores CC; - Dcada de 80: utilizao de eletrnica digital (microcontroladores) aliada a motores de passo; cronoterapia (na cronoterapia, administra-se drogas levando em conta o ciclo ou ritmo circadiano do paciente); - Dcada de 90: desenvolvimento de sensores para controle em malha fechada (com realimentao da sada na entrada, buscando reduzir erros) de alguns sistemas de infuso, algoritmos de correo e modelamento do controle biolgico.

III. APLICAES DOS DISPOSITIVOS DE INFUSO

Os dispositivos de infuso ambulatoriais ou de finalidade geral, so usados para introduzir no sistema circulatrio de pacientes, lquidos e agentes farmacolgicos atravs de rotas intravenosas (IV), epidurais e mais raramente intra-arteriais, em aplicaes diversas como: - a manuteno dos nveis apropriados de fluidos de um paciente durante e aps cirurgias, tratamento de queimaduras e controle de desidratao em pacientes peditricos; - nutrio parenteral (endovenosa) total (TPN) de pacientes; - para manter a veia aberta facilitando a administrao de medicamentos em emergncia; (KVO Keep Vein Open, uma propriedade de bombas de infuso programveis de reduo do volume infundido no final da infuso, com o objetivo de manter o vaso aberto); - infuso contnua (por exemplo, hormnio do crescimento) ou intermitente (por

exemplo, antibiticos) de drogas, em quantidades efetivas e no txicas. A administrao contnua de drogas pode ser considerada a aplicao mais importante dos dispositivos de infuso, pois a concentrao de uma droga em seu stio de ao deve ser suficientemente alta para ser efetiva, mas no to elevada a ponto de ser txica. Os modos tradicionais de administrao de drogas, atravs de injees ou plulas, resultam em flutuaes ao longo do tempo na concentrao da droga (figura 1), que podem fazer com que esta fique abaixo ou acima da faixa teraputica, mesmo que a concentrao mdia esteja dentro da faixa. A infuso contnua de drogas reduz as flutuaes e, se a taxa de infuso for correta, assegura uma ao teraputica contnua.

A infuso contnua de drogas pode ser usada para aplicao de: - drogas vasoativas, para controlar a presso arterial; - anestsicos durante cirurgias; - quimioterapia para tratamento de cncer; - agentes indutores de trabalho de parto; - drogas anti-arrtmicas; - insulina; - supressores de dor e de trabalho de parto; - hormnios; etc.

Figura 1. Comparao da evoluo da concentrao da droga x tempo, a partir do instante de sua administrao, para terapias convencional e ideal (modificado de Drug Infusion Systems, J. Webster, Medical Instrumentation Enciclopedy, 1988) Dispositivos de infuso so utilizados em pacientes hospitalizados em ambulatrios, centros cirrgicos, UTIs e em ambulncias. Pacientes que necessitam de terapia prolongada de infuso mas esto livres de outros cuidados hospilalares, podem ser tratados em casa.

IV. TIPOS DE DISPOSITIVOS OU SISTEMAS DE INFUSO

Existem trs sistemas de infuso: o que utiliza controle manual de fluxo, e o mais simples de todos; o que utiliza um controlador de infuso (automtico ou semi-automtico) para estabelecer o fluxo determinado pelo operador; e o a bomba de infuso, que gera, monitora e controla o fluxo. A bomba de infuso o sistema que oferece a maior preciso de infuso, e permite trabalhar com presses maiores que os sistemas gravitacionais. Nas bombas de infuso o controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico.

IV.1. Sistema de infuso com controle de fluxo manual

O sistema de infuso mais simples consiste em um reservatrio e um equipo, composto por um tubo, uma cmara de gotejamento e uma pina rolete ou chapinha metlica (grampo) para comprimir o tubo do equipo e controlar o fluxo de lquido do reservatrio para o paciente (figura 2). A presso de infuso a diferena entre a presso hidrosttica gerada pela coluna de lquido no equipo e a presso venosa (que varia em torno de 10mmHg).

Figura 2. Componentes do sistema de infuso com controle de fluxo manual.

Desvantagens: 1. Este sistema muito impreciso, pois o fluxo ir variar no tempo com: - a reduo da coluna de lquido ao longo da infuso; - as variaes da presso venosa do paciente; - o posicionamento (altura) do reservatrio; - a viscosidade e a temperatura do lquido; - a formao de cogulo na linha de infuso. 2. Alm da impreciso, este sistema s pode ser usado em veias perifricas, devido baixa presso gerada. Seu uso impraticvel em veias centrais e artrias, onde a presso do sangue alta.

3. O mtodo de controle de fluxo se baseia na contagem feita pelo operador (enfermeira, auxiliar de enfermagem, etc) do gotejamento. Este sistema de

controle possui um erro inerente ao processo: as caractersticas das gotas variam no tempo. Tambm no possvel estabelecer um dado fluxo que resulte num nmero de gotas que no seja inteiro (por exemplo: 3,5 gotas/minuto). 4. No possui alarmes e a monitorao do processo depende exclusivamente do profissional da sade.

Vantagens: 1. Baixo custo; 2. Operao simples. Para garantir maior preciso nos sistemas de infuso, pode-se utilizar controladores de fluxo.Quando for necessrio preciso e presso maiores (arterial 80mmHg - diastlica e 120mmHg - sistlica) ao longo do tempo, deve-se utilizar bombas de infuso.

IV.2. Controlador de infuso

O controlador de presso (ou de infuso) um equipamento destinado a regular a vazo do lquido administrado ao paciente sob presso positiva gerada pela fora da gravidade (NBR IEC 60601-2). Depende da presso gerada pela ao da gravidade para proporcionar a infuso, porm a regulao do fluxo controlada por uma contagem eletrnica de gotas.

Vantagens e desvantagem: Os controladores so uma opo para um sistema simples de infuso, pois monitoram e regulam o fluxo determinado pelo operador (semi (figura 3) ou automaticamente). Por trabalharem com presso baixa, so sensveis ocluso no equipo ou ao deslocamento da agulha, mas so limitados pela baixa presso de infuso.

Figura 3. (a) Sistema de infuso por gravidade com controlador semi-automtico de infuso. Quando a contagem de gotas no est de acordo com o valor prdeterminado,soa o alarme e o operador reajusta o grampo.

No sistema de infuso por gravidade com controlador mostrado na figura 3, o controle semi-automtico: o operador ajusta com ajuda do grampo, o fluxo desejado. Na cmara de gotejamento existe um diodo emissor de luz (LED) de um lado, e um sensor de luz do outro (por exemplo, um foto-diodo, acionado pela luz emitida pelo LED). O funcionamento deste sensor fotoeltrico interrompido pela passagem de cada gota, enviando um sinal ao contador de gotas. Desta maneira, o controlador pode emitir um alarme caso a contagem de gotas esteja abaixo da programao estabelecida, ou se estiver ocorrendo fluxo livre, situaes que necessitam da interveno do operador.

IV.3. Bombas de infuso

Bombas de infuso so usadas quando se necessita de maior preciso na

aplicao de fluidos no paciente, ou quando necessrio empregar fluxos maiores que os obtidos com sistemas gravitacionais ajustados manualmente. Nas bombas de infuso a presso de infuso independe da presso gravitacional, e muitas vezes maior que a presso gravitacional. O controle do fluxo pode ser volumtrico ou no-volumtrico, e o mecanismo de infuso pode ser peristltico, por pisto ou por seringa.

IV.3.1. Onde so usadas: - Em oncologia, nos tratamentos de quimioterapia; - UTI, para administrao contnua de drogas cardiovasculares; - Unidades de queimados; - Durante e aps cirurgias; - Tratamento de pacientes desidratados - Neonatologia (devido ao baixo peso e sensibilidade dos pacientes indispensvel a utilizao de sistemas de infuso precisos e confiveis); - Em terapias intra-vasculares feitas na casa do paciente.

IV.3.2. Critrios de utilizao: - quando se necessita maior preciso do que a obtida com os mtodos gravitacionais; - quando for necessrio presso positiva para vencer a presso do vaso sangneo, como em terapia intra-arterial; - quando a extravaso da droga infundida estiver associada a morbidade; - quando o volume total a ser infundido no puder ser ultrapassado; - quando especificado pelo fabricante da droga; - quando a taxa de administrao da drogas for pr-determinada; - quando a bomba representar um mtodo efetivo para a diminuio de risco ao paciente.

IV.3.3. Problemas decorrentes de vazes incorretas: - respostas retardadas (fluxo baixo) ou txicas (fluxo alto) ao paciente - aumento da possibilidade de ocorrncia de flebite e tromboflebite (infeco e entupimento de vasos, respectivamente) - infiltraes e extravazamentos no local de aplicao, podendo causar necrose - edema pulmonar, afetando funo renal e cardaca

- problemas metablicos - embolia pulmonar IV.3.4. Vazo: Quanto vazo, as bombas de infuso podem fornecer fluxos variados, de acordo com o tipo de controlador de fluxo empregado. Alguns valores tpicos so apresentados a seguir: Bomba de infuso com controle de fluxo volumtrico: 25ml/h Bomba de infuso com controle de fluxo no-volumtrico: 20gotas/min Bomba de infuso de seringa: 5ml/h (0,1 a 99,9 ml/h, dependendo da seringa)

IV.3.5. Diagrama em Blocos Na figura 4 apresentado um diagrama em blocos genrico de bomba de infuso. Figura 4. Diagrama em blocos de uma bomba de infuso.

IV.3.5.a. Circuito de Controle O circuito de controle de uma bomba de infuso pode ser analgico, digital e/ou microprocessado. O circuito de controle responsvel pela interpretao das informaes inseridas no dispositivo (programao), por controlar o mecanismo de infuso, por interpretar os sinais dos sensores e disparar os alarmes, quando necessrio.

Os circuitos de controle podem armazenar informaes, calcular a dose da droga, realizar variaes na taxa de infuso, interfacear a bomba com microcomputadores e perifricos, etc.. A infuso pode ser feita atravs de controle volumtrico ou por controle novolumtrico. - controle volumtrico: unidade de volume por unidade de tempo (ml/h). Controla o volume do lquido a ser infundido, assim como a velocidade de infuso, independente das caractersticas do lquido. - controle no-volumtrico: nmero de gotas por unidade de tempo (gotas/min). Controla a quantidade de gotas liberadas, assim como a velocidade de infuso. O volume depende do tamanho da gota (que varia com o tipo do equipo), da temperatura, da viscosidade e da densidade do lquido.

IV.3.5.b. Painel de Controle Consiste normalmente num teclado para a entrada de dados sobre a infuso a ser realizada.

IV.3.5.c. Sada de dados (display) As sadas de dados das bombas de infuso mais comuns so displays alfanumricos e LCD (display de cristal lquido); apresentam informaes sobre a infuso em andamento: volume total a ser infundido, fluxo (ml/h ou gotas/min), tempo total e tempo restante da infuso, dados sobre alarmes, etc..

VI.3.5.d. Alarmes Alm de fornecer um fluxo preciso de infuso, as bombas de infuso devem possuir alarmes para garantir a segurana do paciente, mesmo em caso de mal uso do equipamento. Os alarmes indicam:

- bolhas de ar no equipo (na presena de bloha de ar, a infuso deve ser automaticamente interrompida); - fluxo livre; - ocluso do equipo; - fim de infuso (trmino do lquido); - bateria fraca (a bateria deve ter autonomia mnima de 5 minutos).

IV.3.5.e. Motor Utiliza-se motores de corrente contnua ou motores de passo para acionar os mecanismos de infuso.

IV.3.5.f. Mecanismos de Infuso Neste bloco gerada a presso de infuso, responsvel pelo fluxo do fluido. Os mecanismos de infuso mais comuns so os peristlticos, por seringa e por pisto ou diafragma.

VI.3.5.f.1 Peristltico Nas bombas com mecanismo de infuso peristltico ou bombas peristlticas o mecanismo de infuso caracterizado pelo esmagamento de um tubo por onde passa o lquido a ser infundido, As bombas peristticas podem usar mecanismo rotativo com e sem batente ou linear. Fornecem um fluxo entre 0,01 e 999 ml/h, e seu volume limitado pela capacidade do reservatrio.

IV.3.5.f.1.a. Peristltico Rotativo O mecanismo de infuso peristltico rotativo composto por um rotor que pressiona pequenos rolos contra um tubo flexvel (figura 6).

Figura 6. Representao do mecanismo de infuso peristltico rotativo.

Pode ser construdo de duas formas bsicas: com e sem batente.

Com batente: o tubo pressionado contra um ponto fixo (batente rgido); pode ser usado equipo comum.

Figura 7. Esquema do sistema peristltico rotativo com batente. O fluxo estabelecido de acordo com o grau de esmagamento do tubo do equipo. Na figura so indicados dois casos extremos: fluxo livre, em que o sistema rotativo no esmaga o tubo; e interrupo do fluxo, em que o tubo totalmente colabado pelo

sistema rotativo. Sem batente: No possui ponto fixo de esmagamento. O tubo preso sobre o rotor (figura 8); roletes esticam e esmagam o tubo promovendo o fluxo. necessrio usar equipo de silicone (pelo menos a poro onde ocorre o esmagamento do tubo). O equipo especfico para cada modelo de bomba.

Figura 8. Esquema do sistema peristltico rotativo sem batente.

Vantagens e desvantagens: Com batente: possui um nico ponto de esmagamento, o que o torna mais confivel; seu ajuste (mecnico) difcil.

Sem batente: mais fcil de ser construdo; exige um torque maior do motor para impulsionar o lquido e exige equipo especial (de silicone).

A escolha do tubo de silicone: est ligada a diversos fatores: - grau de pureza (mdico, alimentcio ou industrial); - dimetro interno do tubo, define a quantidade de fluido deslocada a cada passo do motor; - espessura da parede do tubo, determina a fora para se obter o colabamento do tubo.

IV.3.5.f.1.b. Peristltico Linear Na figura 9 representado o mecanismo de infuso peristltico linear. Este mecanismo composto por uma srie de placas (ou engrenagens) que pressionam o tubo contra um batente, realizando um movimento ondulatrio gerado por um fuso,

acionado pelo motor, justaposto s placas. O fluido impulsionado pela presso aplicada ao tubo em posies consecutivas.

Figura 9. Representao do sistema de infuso peristltico linear.

Vantagens: alta preciso (erro menor que 2%) e infuso contnua (no pulstil). As bombas com mecanismo de infuso a seringa no possuem sensor de ar pois so menos suscetveis a este problema. Desvantagens: volume limitado ao da seringa e necessidade de padronizao das seringas. Apesar de serem limitadas pelo volume da seringa (mximo 100ml), alguns modelos podem acomodar mais de uma seringa.

IV.3.5.f.2. Seringa Bombas com mecanismo de infuso com seringa ou bombas de seringa utilizam uma seringa como reservatrio da droga; garantem preciso elevada e fluxo contnuo para pequenos volumes (menores que 100ml) de medicamentos potentes. Por infundirem solues com preciso elevada e baixo fluxo, so particularmente apropriadas para aplicaes peditricas e terapia intensiva, onde volumes pequenosde medicamentos com concentrao elevada devem ser infundidos por um longo perodo de tempo. Neste mecanismo a rotao do motor de passo transmitida a um fuso (rosca sem fim) que movimenta o mbolo da seringa (figura 10). Normalmente uma mola ou um mecanismo a gs utilizado para empurrar o mbolo com fora constante, criando uma presso de infuso constante.

Figura 10. (a) Esquema do mecanismo de infuso por seringa. (b) exemplos de bombas de seringa.

IV.3.5.f.3. Pisto ou Diafragma Este mecanismo utiliza um equipo tipo pisto e tubo como o indicado na figura 11. O motor transmite um movimento ao pisto que entra e sai do mbolo do equipo, promovendo o enchimento (figura 11 a) e o esvaziamento (figura 11 b) do reservatrio (ou diafragma) de um volume conhecido. Uma vlvula direciona o fluxo conforme o estgio ao longo do ciclo de bombeamento. Este mecanismo controla o volume infundido variando o a amplitude e a taxa do deslocamento do pisto. Vantagem: grande preciso (2%) Desvantagem: fluxo pulstil (o lquido infundido a incrementos discretos de volume); grande custo do equipo.

Figura 11. Esquema de funcionamento do sistema de infuso tipo pisto. (a): pisto abaixa, reservatrio enche. (b): com a subida do pisto o reservatrio esvaziado e a droga impulsionada atravs do equipo.

IV.3.5.g. Sensor de Gotas Este sensor posicionado junto cmara de gotejamento do equipo e composto normalmente, por um LED, que emite um feixe de luz, e um componente fotosensvel, como o footransistor, na figura 12.

Figura 12. Esquema de um sensor de gotas.

Cada gota interrompe o feixe de luz gerado pelo LED e corta a corrente no fototransistor, gerando um pulso. A freqncia de pulsos medida e comparada com o valor ajustado pelo operador no painel de controle. Se a freqncia estiver fora da faixa selecionada, o circuito soa o alarme. Este sensor alm de ser usado para medir o fluxo de infuso, tambm detecta fluxo livre.

IV.3.5.h. Sensor de Ar Este sensor posicionado junto ao equipo, aps o mecanismo de infuso, e opera de modo anlogo ao sensor de gotejamento, com um LED de um lado do tubo e um sensor fotoeltrico do outro: quando uma bolha de ar atravessa o tubo, mais luz chega ao sensor, e ser enviado um sinal para o circuito de controle que disparar o alarme de ar na linha.

IV.3.5.i. Demais Sensores Pode-se ainda utilizar sensores de presso para detectar ocluso na linha e transdutores de ultra-som para medir o fluxo de infuso, alm de final de infuso, reservatrio vazio e erro de programao. Na maioria das bombas pode-se armazenar na memria as programaes e o volume total infundido no caso de interrupo temporria, causada por alarme (por exemplo).

IV.3.5.j. Equipo O equipo o dispositivo que transporta o lquido do reservatrio para o paciente (NBR IEC 60601-2). Equipo universal: desenvolvido para utilizao em qualquer bomba peristltica. Equipo especfico: desenvolvido para uso especfico em um modelo de bomba de infuso, garantindo maior exatido da vazo infundida.

Algumas bombas possuem capacidade de armazenar dados, tais como configurao da bomba (programao), ocorrncia de alarmes, erros de sistema, uso de comando e o tempo e data de cada evento. Tambm podem possuir uma porta serial RS232 para sada de dados para um microcomputador ou impressora, permitindo aos hospitais armazenar dados sobre procedimentos de infuso.

V. CLASSIFICAO DAS BOMBAS DE INFUSO

V.1. Bombas de Infuso de Uso Geral

Bombas de infuso de uso geral so usadas para aplicar com preciso solues contendo drogas atravs de rotas Intravenosa e epidurais em procedimentos teraputicos ou de diagnstico. So usadas em hospitais, estabelecimentos de sade alternativos e ambulncias.

V.2. Bombas Ambulatoriais de Infuso

As bombas ambulatoriais de infuso administram solues (agentes parenterais) atravs de seringas ou reservatrios compressveis e so pequenas o suficiente para serem carregadas pelo paciente. So usada para infundir solues via intravenosa (IV), epidural e ocasionalmente intra-arterial. A infuso pode se dar continuamente (por exemplo, hormnio do crescimento, nutrio parenteral total e quimioterapia) ou intermitentemente (como no caso de antibiticos). Pacientes que necessitam apenas de terapia de infuso podem ser tratados fora do hospital com uma bomba de infuso ambulatorial. A infuso se d atravs de um cateter que pode ser implantado em uma veia perifrica ou central. Bombas ambulatoriais eletrnicas (Bombas peristlticas, Bombas a seringa, Bomba de insulina) se utilizam dos mesmoS mecanismos de infuso discutidos anteriormente. Existem tambm bombas de infuso descartveis, como a bomba por balo elstico, onde a presso de infuso obtida pelo preenchimento de um balo elstico, e o controle do fluxo feito atravs das caractersticas do equipo. A maioria das bombas ambulatoriais so alimentadas a bateria e so microcontroladas, sendo que alguns modelos permitem programaes complexas de regimes de infuso de mais de uma droga.

V.2.1. Bomba de Insulina

Bombas de insulina so bombas para uso ambulatorial especficas para infuso de insulina em indivduos portadores de diabetes Tipo I (insulina-dependentes). A infuso se d atravs de um cateter subcutneo inserido na regio abdominal. O reservatrio geralmente tem capacidade para 3ml de soluo, o suficiente para dois dias. Tais bombas infundem microvolumes (boluses) de forma pulstil, fornecendo um controle metablico melhor do que as injees, porque infundem insulina de maneira semelhante de um pncreas saudvel. Na maior parte do tempo, opera com um fluxo basal, suficiente para assegurar o volume de glucose necessrio para fornecer energia ao paciente durante a noite e nos intervalos entre refeies. A taxa basal definida em unidades por hora, programando-se um microprocessador. Pode-se infundir uma dose extra nos

horrios das refeies (geralmente 30 minutos antes, antecipando a elevao de glucose no sangue com a digesto dos alimentos). A dose extra calculada levando-se em conta o contedo calrico e de carbohidrato da refeio e do nvel de glucose pr-refeio Sistemas de malha aberta de infuso de insulina no monitoram o nvel de insulina no sangue do paciente e pode-se utilizar como coadjuvante, um monitor porttil de glucose no sangue para realizar pelo menos 4 anlises dirias. Os resultados das anlise podem ser utilizados para reprogramar a bomba de infuso de insulina. Pacientes diabticos no-depedentes de insulina (Tipo II e diabetes induzida por gravidez), podem eventualmente, ser tratados com infuso subcutnea intermitente de insulina. A maioria das bombas de insulina utiliza cateter revestido internamente por um material que no reage com a insulina (polyolefin), a fim de evitar incrustaes (com perda de insulina) e entupimento do cateter. Algumas bombas tm capacidade de guardar dados e possuem um comando de automatic off que encera a infuso de insulina aps um perodo pr-programado, evitando assim hipoglicemia.

V.3. Bomba de Infuso de Analgsicos Controlada pelo Paciente (PCA)

Bombas de infuso PCA operam de forma anloga s demais bombas discutidas at aqui, com a diferena de que estas infundem doses de medicamento conforme a requisio do paciente, isto permitem que o paciente se auto-administre doses de analgsicos por via intravenosa, subcutnea ou epidural. Bombas PCA so indicadas para ps-operatrio, pacientes terminais e traumatizados que apresentem um perfil psicolgico adequado, e permitem administrao segura de analgsicos conforme a necessidade do paciente, mas dentro dos limites prescritos pelo mdico responsvel. Para evitar over dose, pode-se ajustar o intervalo mnimo de tempo entre uma infuso e outra (intervalo de bloqueio do mecanismo). Tambm so programveis a

dose basal e o volume da dose extra. O boto de acionamento pode estar localizado na bomba ou em um cabo junto ao leito do paciente.

V.4. Bombas Implantveis

Em alguns casos de dores crnicas (como as causadas por trauma fsico e por alguns tipos de cncer), que no encontram soluo nem com doses elevadas de medicao oral, e em que necessrio aplicar a droga o mais prximo possvel de uma regio especfica, para reduzir a dose efetiva, pode-se utilizar bombas de infuso implantveis. O mecanismo de controle e infuso implantado sob a pele, por exemplo na regio abdominal ou na regio lombar, e um catter, tambm implantado, leva a droga at a regio alvo. Bombas implantveis devem ser pequenas e confiveis. Devem permitir recarga do reservatrio, e nos modelos eletrnicos a programao e o controle devem ser feitos externamente, por exemplo, atravs de ondas de rdio freqncia (RF). A bateria deve permitir uma certa autonomia de tempo antes da substituio da bomba (cirrgica). Existem modelos comerciais que permitem recarga mas no regulao. O exemplo mostrado na figura 13 constitui um dispositivo totalmente mecnico, onde a presso de infuso gerada por gs freon ou fluorcarbono (que tende a se expandir a 37?C) contido a uma presso P1 num compartimento fechado que comprime o reservatrio do medicamento. A presso ao redor da bomba P2. A recarga se d por injeo de fluido atravs da perfurao do septum (figura 13 II).

Figura 13. Esquema de funcionamento da bomba implantvel (sem motor). I: em pleno funcionamento. II: em recarga. 1: sada do lquido infundido. 2: auto-selamento da bomba para conter a droga. 3: reservatrio da droga. 4: gs a presso 1. 5: interface vapor/lquido do gs freon. 6: droga a ser infundida (P3 > P1). 7: condensao do vapor de gs freon. No exemplo apresentado na figura 14, uma bomba de infuso com 2,5cm de espessura, 7,5cm de dimetro e 170g de peso foi implantada cirurgicamente, logo abaixo da pele na regio lombar. O catter, tambm implantado cirurgicamente, um tubo fino, com uma ponta conectada bomba e a outra ponta localizada no espao intratecal (ao redor da medula espinhal), onde a medicao para dor liberada diretamente no fluido que envolve a medula espinhal, em doses controladas precisamente. Normalmente a dose nestes casos apenas uma frao daquela que seria necessria, caso fosse administrada oral ou intravenosamente (muitas vezes sem alcanar o efeito desejado), uma vez que est sendo aplicada no local por onde a informao da dor transmitida. Os efeitos colaterais so bastante reduzidos com a utilizao da bomba implantvel. As bombas implantveisso projetadas para no causar desconforto e no restringir os movimentos do paciente. A droga no reservatrio renovada atravs de injeo aplicada na parte central da bomba, no consultrio mdico, tipicamente a cada 6 a 8 semanas.

V.5. Bombas de Mltiplos Canais

Pacientes de UTI muitas vezes necessitam de mltiplas infuses contnuas ao mesmo tempo. Por exemplo, alm de terapia intravenosa com drogas, o paciente tambm necessita de rehidratao. Quando solues de mais de um reservatrio precisam ser infundidas, pode-se utilizar bombas de infuso com mltiplos canais ou uma combinao de bombas de canal nico, montadas num nico polo IV. Algumas bombas permitem a infuso simultnea ou intercalada (piggybacking) de duas solues com taxas e volumes de infuso diferentes. No modo intercalado, para iniciar uma infuso secundria, preciso fechar a linha primria, ajustar a infuso secundria, e ento reabrir a linha primria quando a infuso secundria terminar (normalmente indicada por acionamento de alarme prprio)

VI. CONTROLE EM MALHA FECHADA

Dispositivos de infuso com controle em malha fechada (com realimentao negativa da sada na entrada do sistema, para reduzir o erro) vm sendo desenvolvidos para: - melhorar o tratamento do paciente, atravs da infuso precisa da quantidade necessria de medicamento para se obter a maior eficincia; e - para reduzir a ateno dispensada pelos profissionais envolvidos no tratamento intravenoso do paciente. Em um sistema convencional de administrao de drogas (figura 15 a), a taxa e o volume de infuso determinado com base na experincia do operador, e uma forma de melhorar este sistema o uso de softwares especficos de auxlio deciso do operador (figura 15 b).

Figura 15. Esquemas de funcionamento de um sistema tradicional de administrao de drogas (a); de um sistema com software de auxlio ao operador (b); e de um sistema completamente automatizado (c). Em sistemas completamente automatizados (figura 15 c), sensores fazem a transduo da varivel a ser controlada e um algoritmo (programa) de computador calcula a taxa de infuso, que automaticamente ajustada pela bomba.

VII. ACIDENTES COM BOMBAS DE INFUSO

Os acidentes mais comuns com bombas de infuso so: - fluxo livre: pode levar over dose e ocorre normalmente devido ao mal posicionamento ou escape do equipo e uso inadequado do equipo; - interferncia eletromagntica: pode alterar a programao e portanto o funcionamento da bomba; - infeco e necrose no local da infuso: pode ocorrer devido falta de higienizao e deslocamento da agulha.

VIII. CONSIDERAES DE COMPRA/MANUTENO

Bomba de infuso de uso geral: custo entre R$2.000,00 e $9.000,00; equipo universal (R$1,20). Bomba de infuso de uso geral, com equipo especfico: cedida em comodato pelo fabricante. Equipo especfico: de R$6,20 a R$6,50. Normalmente o contrato prev a aquisio de um nmero mnimo de equipos. Por exemplo, um contrato envolvendo a cesso de 50 bombas, pode prever a aquisio de pelo menos 2000 equipos, no perodo de 1 ano. Bombas em comodato no necessitam manuteno: so substitudas pelo fabricante, mas os equipos especficos so muitas vezes mais caros que o universal. Bombas de uso geral com equipo universal: na aquisio de tais bombas, deve-se levar em conta a qualidade do produto, o custo inicial e o gasto com a manuteno. O ECRI (Emergency Care Research Institute) recomenda a padronizao, ou seja a utilizao do uso de um s modelo de bomba ou pelo menos de uma s marca, para facilitar o treinamento do pessoal envolvido, a manuteno e o fornecimento de suprimentos. (obs: preos com base em maio de 2001).

IX. INSPEES DE ROTINA, ROTINAS DE TESTE E CALIBRAO

Hospitais em geral possuem um nmero elevado de bombas de infuso. Portanto, a freqncia com que as inspees de rotinas so programadas tm um impacto razovel em termos de custo e na utilizao de funcionrios. As rotinas de inspeo so normalmente realizadas apenas 1 ou 2 vezes ao ano, geralmente seguindo as recomendaes do fabricante, devido grande confiabilidade de tais equipamentos. Geralmente quando tais equipamentos falham, alarmes so acionados, no ocorrendo sub ou super infuso de solues no paciente. Podem ocorrer falhas de alarmes e de sensores durante a utilizao das bombas, que raramente poderiam ser detectadas durante inspees de rotina. Alm disso, a calibrao das bombas de infuso no devem apresentar mudanas durante todo o seu ciclo de vida (5 a 10 anos) e a maior parte dos acidentes envolvendo

bombas de infuso decorrem do mal uso por erro do operador, e no por defeitos no equipamento. O intervalo entre inspees de rotina podem ser determinados, em cada instituio, a partir dos relatrios de inspees e das manutenes realizadas e com o programa de qualidade em vigor. De acordo com a anlise destes relatrios, o intervalo entre inspees pode ser diminudo ou extendido. No caso de bombas de infuso, fora do comodato, as partes que costumam apresentar problemas, mesmo que raros, so os circuitos de alimentao e drivers do acionamento da propulso de fluxo, e do tracionamento do equipo. No envolvem componentes especficos (transistores, diodos retificadores, capacitores, etc), no havendo necessidade de manuteno de estoque de tais componentes. Os componentes integrados (microcontroladores e EPROMs) so fornecidos apenas pelos fabricantes. Os testes de inspeo devem ser realizados para verificar:

IX.1. Caractersticas de funcionamento da bomba de infuso:

1. Verificao de taxas de fluxo e de volume a ser infundido (VBTI) - uma bomba em geral capaz de entregar infuses primrias a fluxos entre 1 a 999ml/h e infuses secundria entre 1 e 200ml/h; - deve limitar a programao do fluxo mximo a valores coerentes. Por exemplo, bombas que permitem infuso de microvolumes entre 0,1 e 99,0,l/h, no devem aceitar programao de fluxos maiores que 99,9ml/h. 2. Funes de memria - em geral, aps desligada, uma bomba de infuso retm os ajustes de fluxo e VBTI e dados sobre alarmes por at 4 horas. Idealmente, a bomba deve permitir a reviso de perodos ps e pr alarmes e permitir a impresso dos dados IX.2. Desempenho

1. Descontinuidade de fluxo baixo (1ml/h ou menos) deve ser mnima. A continuidade de fluxo especilamente importante na infuso de drogas de ao rpida. Erros de fluxo de at 5% por menos de 30s podem ser tolerados. 2. Preciso de fluxo. O fluxo deve se manter dentro de +/-5% do valor programado e no deve variar mais que 5% durante um perodo de 72 horas de uso.

IX.3. Caractersticas de segurana 1. alarmes devem indicar claramente o problema especfico causador do alarme 2. no deve ser possvel desarmar alarmes sonoros indefinidamente. Se silenciado momentaneamente, devem ser reativados automaticamente aps 2 minutos ou menos. 3. mesmo havendo controle de volume sonoro, no deve ser possvel ajustar volumes inaudveis. 4. A bomba deve ser capaz de detectar uma ocluso antes do paciente (upstream) sem precisar do sensor de gotas ou outro dispositivo externo. 5. O limite de presso do fluxo no paciente (downstream) deve ser menor que 20psi (1034mmHg), para evitar que o equipo se desprenda. Na maioria das aplicaes (venosas), presses de infuso menores que 4psi (207mmHg) so suficientes. Para linhas epidurais presses em torno de 10psi (517mmHg) so necessrias. Para aplicao neonatal, deve ser possvel ajustar a presso mxima em valores menores que 2psi (103mmHg). 6. Alguns modelos dispem de grfico de tendncia de presso (mudanas relativas de presso de infuso) o que auxilia o operador a detectar ocluses incipientes. 7. Quando ocorre uma ocluso, a bomba deve interromper o fluxo a soar o alarme o mais rpido possvel ( o que pode levar alguns minutos). 8. O controlador de infuso deve ser resistente a programaes incompletas, como quando o prprio paciente ou um visitante mexer no painel. Os ajustem devem ser feitos em duas etapas, sendo a segunda, uma confirmao da mudana

estabelecida na primeira etapa. 9. Quando desconectado da bomba, o equipo no deve permitir fluxo livre para o paciente, apenas um ajuste gravitacional. Inspees de rotina podem ser realizadas segundo protocolos indicados pelo fabricante do equipamento e estabelecidos pelo hospital, com ou sem utilizao de analisadores de bombas de infuso. Estes dispositivos realizam testes simples de fluxo, volume e alarmes de ocluso, substituindo buretas, balanas, temporizadores barmetros, etc., e so necessrios quando o nmero de bombas de infuso a serem inspecionadas e consertadas diariamente elevado. O analisador de bombas de infuso necessita calibrao anual, realizada pelo prprio fabricante.

X. REVISO DO APRENDIZADO
Aps a leitura atenta do texto sobre Dispositivos de Infuso, voc est apto a responder aos testes de mltipla escolha apresentados a seguir, que podem ter mais de uma alternativa correta:

1. Os controladores de infuso diferem das bombas de infuso: ( ) quanto ao volume limitado (pequeno) a ser infundido ( ) os primeiros so menos sensveis ocluso indesejada do fluxo ( ) os primeiros so mais sensveis ocluso indesejada do fluxo ( ) quanto maior capacidade, das bombas, de infundir solues sob presso elevada ( ) nda

2. Em que situaes o paciente necessita de infuso de solues atravs de bombas de infuso? ( ) infuso de drogas em neonatos prematuros ( ) rehidratao simples

( ) terapia intra-arterial ( ) quando o volume de soluo a ser infundida no crtico

( ) nda

3. As bombas de infuso de seringa: ( ) permitem infundir um volume pequeno e preciso num intervalo de tempo grande ( ) no so indicadas quando a regio teraputica estreita ( ) tm como caracterstica a miniaturizao em relao s bombas de infuso ( ) tanto o equipo quanto a bomba so descartveis ( ) nda

4. Numa bomba de infuso genrica, o sistema de controle responsvel por: ( ) fornecer energia aos circuitos da bomba ( ) controlar a presso arterial do paciente ( ) controlar o mecanismo de infuso de solues ( ) interpretar sinais vindos dos sensores ( ) desarmar alarmes recorrentes ( ) nda

5. Fluxo livre uma condio em que: ( ) o paciente recebe a dose exata da droga ( ) terapia atravs da qual o processo de hidratao acelerado ( ) o controlador est programado para fluxo mximo ( ) a vida do paciente est em perigo ( ) nda

6. Quando o alarme de excesso de presso de entrada (upstream) soa: ( ) indica condio de ocluso entre o reservatrio e o paciente ( ) o operador deve desabilitar o alarme ( ) o operador deve dar reset na bomba e reiniciar o processo

( ) indica condio de fim de infuso ( ) nda

7. Nas bombas com mecanismo de infuso peristltico: ( ) utiliza-se equipo universal ( ) o deslocamento do fluxo ocorre por esmagamento do equipo ( ) 0 fluxo limitado pela capacidade do reservatrio ( ) o equipo deve ser de silicone ( ) nda

8. Bombas de infuso microcontroladas necessitam calibrao: ( ) a cada 2 semanas ( ) a cada 2 anos ou aps 50 utilizaes ( ) a cada 6 ou 12 meses, de acordo com o fabricante ( ) aps cada manuteno corretiva ( ) nda

9. Em relao aos sistemas de segurana das bombas de infuso ( ) os alarmes sonoros podem ser momentaneamente desabilitados ( ) os alarmes sonoros podem ser permanentemente desabilitados ( ) podem ocorrer falhas de alarmes e sensores durante a infuso ( ) se estiverem bem calibradas, nunca ocorrem falhas de sensores e alarmes ( ) nda

10. Nos sistemas de infuso com controle de fluxo manual: ( ) h influncia da presso venosa do paciente no fluxo estabelecido ( ) o fluxo varia com a massa corprea do paciente ( ) o fluxo estabelecido varia com a temperatura e a viscosidade da soluo ( ) o fluxo bastante preciso, e seu controle objetivo ( ) nda

XI. BIBLIOGRAFIA
Webster, J. D., Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, 1988. Webster, J. D., Medical Instrumentation, 1998. Bronzino, The Biomedical Engineering Handbook, 1995. ABNT, NBR IEC 60601-2, 1996. ECRI (Emergency Care Research Institute), Infusion Pumps, Ambulatory, 1999; Infusion Pumps, Syringe, 1999; Infusion Pumps, General Purpose, 1999; Infusion Pumps, Controllers, 1999. General-Purpose Infusion Pump Purchasing Guide. Health devices, vol. 26, no. 2, pp. 36-44, 1997. General-Purpose Infusion Pump. Evaluation Criteria, Test methods, and results. Health devices, vol. 26, no. 2, pp. 61-66, 1997. Infusion Pump Analizers. Health devices, vol. 27, nos. 4-5, pp. 124-147, 1998. Infusion Pump Inspection Frequencies. Health devices, vol. 27, nos. 4-5, pp. 148148-150, 1998.

www.medtronic.com

www.opitsourcebook.com/alaris.html

www.opitsourcebook.com/infudev.html

www.ebmequipamentos.com.br/bombas.html

www.dibmed.