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SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.

NOVEMBRO - 2007

PREFCIO

Caros Enfermeiros Esta actualizao do documento de suporte aos Sistemas de Informao em Enfermagem resulta do trabalho desenvolvido neste ltimos seis meses pelo Grupo Coordenador e Elementos de Ligao para o Projecto Sistemas de Informao em Enfermagem/CIPE. Agradecemos o retorno dado, nomeadamente as crticas e as sugestes. Foram adicionados novos focos e intervenes e realizaram-se algumas alteraes estruturais no sentido de facilitar a consulta, nomeadamente: - Tabela de focos, diagnsticos, objectivos e resultados e outros eixos essenciais construo do diagnstico; - Organizao por ordem alfabtica de focos e intervenes; - Retirada de procedimentos; - Modificao de juzos Referimos alguns exemplos de alteraes de termos: - Ao termo actual foi associado em alguns focos o nvel crescente, decrescente e ao mesmo nvel, nos objectivos e resultados, ex: dor; paralisia. - O termo educar por ser mais global no seu conceito (transmitir conhecimentos sobre alguma coisa a algum) foi substitudo pelo termo ensinar (dar informao sistematizada a algum sobre temas relacionados com a sade.) por se considerar ser mais correspondente nossa prtica de enfermagem. Consideramos que este nada mais que um valioso instrumento para o planeamento de cuidados e para a parametrizao da aplicao informtica. Para tal dever ser concretizado na tomada de deciso particular com base em evidncias reais. Esperamos assim, que constitua reflexo da prtica de Enfermagem na RAM. Reforamos que este um documento inacabado, cujos principais objectivos so facilitar o planeamento de cuidados, registos de enfermagem e desenvolver a parametrizao da aplicao informtica. Para tal necessita ser testado e que as crticas, dvidas e sugestes sejam enviadas para o endereo de e-mail criado para o efeito: sieram07@gmail.com e que periodicamente analisado. Perspectiva-se o desenvolvimento do Projecto em 2008 com a concretizao da aplicao informtica, a formao de grupos de trabalho para compilao de procedimentos, elaborao de guidelines e de catlogos por reas de interveno de enfermagem e reviso do documento de suporte. Agradecemos os contributos e relembramos a importncia da participao activa de todos os enfermeiros, e de um modo muito particular dos elementos de Ligao.

O Grupo Coordenador do Projecto Estrutura do documento

Este documento de suporte aos Sistemas de Informao Sistemas de Informao em Enfermagem/CIPE estrutura-se em Focos principais e Focos secundrios, propondo para cada um deles diversas possibilidades de Juzo para a elaborao dos Diagnsticos, Objectivos e Resultados de Enfermagem. Inclui os factores relacionados, Evidncias e Intervenes de Enfermagem, mais comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequao a cada cliente. Ao longo do texto surgem alguns smbolos, cuja terminologia e contedos est ainda em desenvolvimento e que significam: - Monitorizar (dados quantitativos) - Vigiar/Avaliar (dados qualitativos) - Procedimentos/protocolos - Escalas (Monitorizar) - Termos da CIPE Cor azul - Termos inexistentes na verso 1 da CIPE/termos preferidos Reforamos a necessidade de continuidade do trabalho de recolha e compilao de procedimentos, no registo de diagnsticos e intervenes mais frequentes, para as etapas seguintes de desenvolvimento do Projecto.

FUNES DOS ELEMENTOS DE LIGAO Para o Projecto SISTEMAS DE INFORMAO EM ENFERMAGEM

A estratgia de nomeao de elementos de ligao surgiu das necessidades expressas por significativo nmero de enfermeiros durante a frequncia da formao e respectivos folow-up no sentido de dinamizar e acompanhar a implementao da CIPE nos servios do SRS. Nomeados estes elementos, pelas instituies, iniciaram-se os trabalhos em Junho de 2005, constituindo-se trs distintos grupos, com encontros trimestrais para partilha e discusso de informao. Todos os elementos foram informados das suas funes e finalidades dos workshops, constituindo-se: Finalidades: 1.Elaborar planos tipo - Discutir diagnsticos - Discutir intervenes - Discutir resultados 2.Elaborar procedimentos para as intervenes 3.Colaborar na elaborao de catlogos CIPE B- Metodologia de trabalho a desenvolver por cada elemento: 1- Recolher documentao existente nos servios 2- Elaborar planos tipo para os diagnsticos mais frequentes 3- Elaborar procedimentos para as intervenes (Adicionar os respectivos protocolos existentes no servio) 4- Recolher e Referenciar fontes bibliogrficas de apoio (Normas DGS, Normas da Instituio; Bibliografia de Referncia em Enfermagem; Recomendaes da OMS, etc) 5- Dinamizar nos locais de prtica o envolvimento da equipe (incluir os elementos em formao, para nos follow-up1discutirem dvidas) 6- Validar com a equipe do local de prtica os diagnsticos e intervenes em discusso (testar e discutir os planos) 7-Fazer levantamento de outros diagnsticos frequentes a incluir no documento de suporte

NDICE 1 ADESO/NO ADESO ............................................................................................ 7 1.1 Intervenes de enfermagem ....9 2. ADESO VACINA 10 2.1 Intervenes de enfermagem 11 3. AGITAO .................................................................................................... ..11 3.1 Intervenes de enfermagem.........13 4. ALERGIA ...14 4.1 Intervenes de Enfermagem ...16 5. ALIMENTAR COM BIBERO 16 5.1 Intervenes de Enfermagem ...18 6. ALIMENTAR-SE ...18 6.1 Intervenes de Enfermagem ...19 7. AMAMENTAO 21 7.1 Intervenes de Enfermagem ...23 8. CANDIDASE DA MUCOSA ORAL ...24 8.1 Intervenes de Enfermagem ...25 9.CICATRIZAO DA FERIDA .....25 9.1 Intervenes de Enfermagem ...27 10. COMUNICAO ........28 10.1 Intervenes de Enfermagem .....30 11. CONFORTO .31 11.1 Intervenes de Enfermagem .....33 12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL .34 12.1 Intervenes de Enfermagem .35 13. DERMATITE SEBORREICA .37 13.1 Intervenes de Enfermagem .38 14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL ...38 14.1 Intervenes de Enfermagem .40 15. DESIDRATAO ...40 15.1 Intervenes de Enfermagem .42 16. DIARREIA ...43 16.1 Intervenes de Enfermagem .44 17. DISPNEIA 45 17.1 Intervenes de Enfermagem 46 18 .DOR ..47 18.1 Intervenes de Enfermagem .49 19. ELIMINAO URINRIA 51 19.1 Intervenes de Enfermagem .52 20. ENURESE 52 20.1 Intervenes de Enfermagem .53 21. ERITEMA 54 21.1 Intervenes de Enfermagem .56 22. FERIDA CIRURGICA .57 22.1 Intervenes de Enfermagem .58 23. FERIDA TRAUMTICA ...60 23.1 Intervenes de Enfermagem .65 24. HIPERGLICEMIA ...66

24.1 Intervenes de Enfermagem .68 25. HIPOGLICEMIA .69 25.1 Intervenes de Enfermagem .71 26. INFECO ..72 26.1 Intervenes de Enfermagem .74 27. INGESTO NUTRICIONAL ..75 27.1 Intervenes de Enfermagem .81 28. LESO .85 28.1 Intervenes de Enfermagem .86 29. LIGAO ME FILHO ..87 29.1 Intervenes de Enfermagem .88 30. LIMPEZA DAS VIAS AREAS .88 30.1 Intervenes de Enfermagem .90 31. MEDO ..91 31.1 Intervenes de Enfermagem .93 32. OBSTIPAO .94 32.1 Intervenes de Enfermagem .95 33. PARENTALIDADE .96 33.1 Intervenes de Enfermagem .98 34. PRURIDO .98 34.1 Intervenes de Enfermagem ...100 35. QUEIMADURA .101 35.1 Intervenes de Enfermagem ...103 36. SISTEMA TEGUMENTAR ...104 36.1 Intervenes de Enfermagem ...105 37. TERMORREGULAO ...106 37.1 Intervenes de Enfermagem ...109 38. VESTIR-SE E DESPIR-SE 110 38.1 Intervenes de Enfermagem ...111 39. VINCULAO. .112 39.1 Intervenes de Enfermagem ...113 40. VIOLAO ...114 40.1 Intervenes de Enfermagem ...116 41. VMITO 117 41.1 Intervenes de Enfermagem ...119

1.

ADESO/NO ADESO

ADESO: Volio com as caractersticas especficas: aco auto-iniciada para promoo do bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aces ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece s instrues relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da famlia e de pessoas que so importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doena, motivao do cliente, relao entre o profissional de sade e o cliente). NO ADESO: Adeso com as caractersticas especficas: no seguir ou no estar de acordo com o regime de tratamento.

FOCO PRINCIPAL: ADESO/NO ADESO EIXO: FOCO


Adeso/no adeso _______ (ex: regime medicamentoso)

DIAGNSTICO
Juzo: Actual Nenhum/a Potencial de desenvolvimento

OBJECTIVOS
Juzo: Actual Melhorado/a

RESULTADOS
Juzo: Actual Melhorado/a Nenhum/a Potencial de desenvolvimento

Regime medicamentoso

Juzo: Compro metido Risco de ____ comprometido

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Compro metido Risco de ____ comprometido Melhora do Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento para a adeso ao regime medicamentoso

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para a adeso ao

Juzo:

Juzo:

Juzo:

regime medicamentoso

Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado/a

Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

Regime diettico

Juzo: Compro metido Risco de ____ comprometido

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Compro metido Risco de ____ comprometido Melhora do Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento para a adeso ao regime diettico

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para a adeso ao regime diettico

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO:CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alteraes no comportamento Alteraes perceptivo/cognitivas Baixo auto estima Crenas Doena crnica Efeitos secundrios da medicao Factores scio econmico Falta de motivao Falta de suporte familiar/social Hbitos de vida Histria psico-sexual Ideao suicida Isolamento Projectos de vida Relao com os pares Situaes de crise Situaes geradoras de stress Socializao

EVIDNCIAS Absentismo Comportamento negligente Dependncia de substncias Motivao No cumprimento da teraputica Relao com o profissional de sade Verbalizao da no concordncia com o regime indicado

1.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar atitude face gesto de medicamentos Avaliar resposta medicao Avaliar resposta ao regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Elogiar comportamento de adeso ao regime diettico Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Ensinar sobre administrao _____(ex: insulina, ) Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre o regime medicamentoso Envolver famlia no processo de adeso Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao

Incentivar a gerir regime diettico Incentivar a gerir regime medicamentoso Incentivar o comportamento de procura de sade Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime diettico Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso Instruir sobre administrao _______(ex.: insulina,) Instruir sobre o regime diettico Instruir sobre o regime medicamentoso Negociar adeso ao regime diettico Negociar adeso ao regime medicamentoso Promover adeso ao regime diettico Promover adeso ao regime medicamentoso Referir para _______(ex.: servio nutrio, social) Supervisionar adeso (toma) medicao Supervisionar regime diettico Supervisionar regime medicamentoso Treinar o administrar de ____(ex.: insulina,) Validar o regime diettico Validar o regime medicamentoso

2.

VACINA (VACINAO)

VACINA: Medicamento

FOCO PRINCIPAL: VACINA (VACINAO) EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Nenhum/a Comprometido/a Adeso vacina Interrompido/a (vacinao) Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Melhorado/a Comprometido/ a Interrompido/a Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

Conhecimento sobre adeso vacina

EIXO: CLIENTE

(ex: indivduo, pais, membro da famlia)

FACTORES RELACIONADOS Crenas errneas (ex: contra-indicaes das vacinas) 10

Experincias anteriores (reaces adversas) Falta de conhecimento Grupos de risco (ex: toxicodependentes, idosos, profissionais de sade, outros) Imunodeprimidos Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao Mordeduras No adeso aos ensinos Traumatismos Viagem ao estrangeiro

EVIDNCIAS Esquema de vacinao atrasado

2.1 Intervenes de enfermagem


3. Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta psicossocial ao ensino Calendarizar vacinas Contactar cliente Dar linhas de orientao (panfletos) sobre a vacina Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar sobre como minimizar efeito colateral da vacina Executar protocolo de alergia medicao Informar sobre efeito colateral da vacina Informar sobre necessidade (vantagem) da vacina Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal) Informar sobre vacina a administrar Observar o cliente aps a administrao da vacina Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade frtil) Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas) Referir os clientes (viajantes) para servios de sade _________(ex: enfermagem) Referir para servios de sade ________(ex: enfermagem) Vacinar o cliente Vigiar efeito colateral AGITAO

AGITAO: Hiperactividade com as caractersticas especficas: condio de excitao psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental.

FOCO PRINCIPAL: AGITAO

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EIXO: FOCO
Agitao EIXO: CLIENTE

DIAGNSTICO
Juzo: Actual Risco

OBJECTIVOS
Juzo: Nenhum/a (ex.: doente)

RESULTADOS
Juzo: Nenhum/a Actual Risco

FACTORES RELACIONADOS Abstinncia de drogas ou lcool Apneia do sono Astenia Capacidade cognitiva Cirurgia Demncias Depresso Descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental Dor Ambiente fsico Enurese Hiperactividade Hipercapnia intensa Hipotiroidismo Histria pessoal e familiar Medo No adeso teraputica Polifagia Poliuria Traumatismo Uso de substncias

EVIDNCIAS Actividade incessante Agressividade fsica e verbal Alteraes do sono Alucinao Andar sem parar Astenia Aumento da temperatura corporal Aumento da tenso arterial Bocejo Desinteresse nos afectos Diminuio da capacidade de ateno Excitao psicomotora sem objectivo Hipertenso arterial Perda de domnio Raiva Reaces de defesa 12

Sudorese Taquicardia Taquipneia Tremores das extremidades ou generalizados Verborreia

3.1 Intervenes de enfermagem


Adequar a comunicao Assegurar a identidade do doente Assistir na actividade executada pelo prprio Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Escutar o doente Estabelecer ligao com o doente Explicar necessidade de imobilizar Facilitar relacionamento com a famlia Gerir contacto (visitas) Gerir dispositivo de imobilizao ______(ex: grades da cama; barreira limitadora) Gerir entidade ambiental Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex: mscara de oxignio) Identificar o uso de substncias Imobilizar ________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre evento com frequncia Informar sobre hospitalizao Informar sobre momento ou intervalo de tempo Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tempo Manter grades da cama elevado(as) Monitorizar a substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar a ventilao Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Organizar entidade ambiental Prevenir leso Prevenir o cair Restringir a actividade psicomotora Supervisionar a actividade executada pelo prprio Suprimir o uso de substncias Vigiar a aco do doente Vigiar a actividade psicomotora Vigiar a comunicao Vigiar a orientao Vigiar a ventilao Vigiar agitao Vigiar comportamento desorganizado

13

4.

ALERGIA

ALERGIA: Resposta fsica com as caractersticas especficas: resposta imunolgica a um antignio estranho que resulta em inflamao e disfuno orgnica.

EIXO: FOCO
Alergia

FOCO PRINCIPAL: ALERGIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/ Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco Juzo: Actual Nenhum/a Risco

Alergia medicao

Juzo: Nenhum/a

Alergia picada de insecto

Juzo: Nenhum/a

Alergia alimentar

Juzo: Nenhum/a

Alergia ao ltex

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: abdmen, trax)

Conhecimento sobre alergia a ___________

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvim

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para

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ento EIXO: CLIENTE (ex: doente, prestador de cuidados)

desenvolvimento

FACTORES RELACIONADOS Alergia protena do leite de vaca Desidratao Doenas alrgicas: a conjuntivite e rinite alrgicas, a asma, a urticria, a dermatite atpica (ex.: eczema) Hipersensibilidade ou alergia a um alergeno como um soro, protena, droga, vacina, alimento, substncia qumica, veneno de insecto ou de cobra Mordeduras de insectos Presena de caros (ex.: p em casa) Presena de animais (ex.: ces, gatos) Presena de plen Tabagismo materno durante a gravidez

EVIDNCIAS Ansiedade intensa Arritmia Astenia Cardiomiopatias Cefaleia Confuso mental Conjuntivite, faringite, sinusite e otite alrgicas Coriza Diarreia Dificuldade respiratria Dispneia Dor abdominal Edema Edema da laringe, lngua e lbios Enfarte agudo do miocrdio Erupes cutneas Espirros Fadiga Febre Hipertenso arterial no corrigida Hipotenso Insuficincia circulatria perifrica Insuficincias cardacas Lacrimejo Marcas nas plpebras Nariz obstrudo, com respirao pela boca Palidez Pele fria

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Prurido Suores Taquicardia Tosse repetitiva Urticria

Urticrias Vmitos

4.1 Intervenes de enfermagem


Administrar medicao Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ (ex.mscara de oxignio) Apreciar a pele e mucosa oral Assegurar ventilao Avaliar alergia Avaliar evento Avaliar incio da alergia Avaliar resposta psicolgica ao ensino Ensinar sobre como prevenir a alergia alimentar Ensinar sobre como prevenir a alergia ao ltex Ensinar sobre como prevenir a alergia medicao Ensinar sobre como prevenir a alergia picada de insecto Ensinar sobre primeiros socorros na alergia Identificar susceptibilidade a alergia Incentivar ingesto de lquidos Instruir sobre medidas de segurana na: alergia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar o ritmo cardaco Monitorizar valor de tenso arterial Posicionar o doente ________ (estrutura corporal/posio) Solicitar servio mdico Vigiar a conscincia Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar resposta ao produto sanguneo Vigiar ventilao 5. ALIMENTAR COM BIBERO

ALIMENTAR COM BIBERO: Padro alimentar ou de ingesto de lquidos

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Alimentar com bibero Juzo: Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Juzo: Actual Melhorado 16

Comprom etido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Melhorad o

Conhecimento sobre alimentar com bibero

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para a alimentar com bibero

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Potencial para desenvolviment o Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: pais, membro da famlia)

FACTORES RELACIONADOS Condies scio econmicas Crenas Disponibilidade Experincias anteriores Idade Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao Inexperincia Marketing/publicidade de produtos lcteos No adeso aos ensinos Patologia da criana Patologia mental Relao me filho/vinculao Uso de Substncias

EVIDNCIAS Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Diminuio do tnus muscular Fontanelas deprimidas 17

Horrios de refeies irregulares Incapacidade/dificuldade para alimentar com o bibero Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Omisso de refeies Postura da me Presena de resduos nos biberes Tetinas com grande abertura Vulnerabilidade da pele

5.1 Intervenes de enfermagem


6. Ensinar sobre como alimentar com o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como preparar o bibero Instruir sobre como alimentar com o bibero Instruir sobre como lavar o bibero Instruir sobre como preparar o bibero Monitorizar peso corporal Observar a criana a sugar Validar conhecimentos sobre como alimentar com o bibero ALIMENTAR-SE

ALIMENTAR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.

FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Alimentar-se Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a 18

Conhecimento sobre alimentar-se

Capacidade para se alimentar

Juzo: Diminudo/a Potencial para

Juzo: Actual Melhorado/a

desenvolvimento

Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimen to

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ausncia de membro (s) Cirurgia Hemiplegia/hemiparsia Jejunostomia Mobilidade diminuda/imobilidade Patologia mental Patologias degenerativas Traumatismo

EVIDNCIAS Dificuldade em cortar e partir os alimentos em bocados manejveis Dificuldade em levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos Incapacidade/dificuldade para alimentar-se Incapacidade/dificuldade para organizar a ingesto de alimentos sob a forma de refeies saudveis

6.1 Intervenes de enfermagem


Alimentar o cliente/doente Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Alimentar atravs do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Assistir na refeio Assistir no alimentar-se Assistir no uso de dispositivo de alimentao Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar conhecimento sobre ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre padro alimentar Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Dar refeio Elogiar a aprendizagem de capacidades

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Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre padro alimentar Ensinar sobre tcnica de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a alimentar-se Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a manter autonomia no alimentar-se Incentivar regime diettico Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir para posicionar em ____ (estrutura corporal/posio), para alimentar Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre a tcnica de alimentao Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre a tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre dispositivo de alimentao Instruir sobre o regime diettico Orientar para alimentar-se Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no alimentar-se Providenciar dispositivo de alimentao ________ (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Referir para servios de sade _________ (ex: nutrio) Supervisionar a ingesto de alimentos Supervisionar a ingesto de lquidos Supervisionar no alimentar-se Supervisionar o posicionar em ______ (estrutura corporal/posio), para alimentar Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Treinar o posicionar em _____ (estrutura corporal/posio), para alimentar Treinar sobre a tcnica de alimentao Treinar sobre dispositivo de alimentao Treinar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal

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7.

Treinar tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Validar conhecimentos sobre a ingesto de lquidos Validar conhecimentos sobre o padro alimentar Vigiar a ingesto de alimentos Vigiar a ingesto de lquidos AMAMENTAO

AMAMENTAO: Padro alimentar ou de ingesto de lquidos com as caractersticas especficas: estabelecimento de uma relao maternal adequada com a criana enquanto a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Potencial para desenvolvimento Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Juzo: Actual Actual Comprometido/a Melhor Melhorado/a ado/a Nenhum/a (quando deixa de
amamentar)

Amamentao

Conhecimento sobre amamentao

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para a amamentao

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Amamentao exclusiva

Juzo: Juzo: Potencial para Actual desenvolvimento Melhor Comprom ado/a etido/a

Conhecimento sobre

Juzo: Nenhum

Juzo: Actual

Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado /a Comprometido/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual

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amamentao exclusiva

Diminudo Potencial para desenvolvimento

Melhorado

Capacidade para a amamentao exclusiva

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex: pais, membro da famlia) FACTORES RELACIONADOS

Lactente: Debilidade do reflexo de suco Doenas congnitas do corao Esfago com anomalias (ex.: atresias, fstula) Fenda palatina Lbio fendido (ex.: lbio leporino) Neuropatias Pneumonias Prematuridade Rinites obstrutivas Me: Alimentao Alterao do estado de conscincia/estado comatoso Alteraes fisiolgicas da mama (ex.: malformaes, gretas, etc...) Cardiopatias descompensadas Crenas Debilidade Desnutrio crnica Disponibilidade Doenas infecciosas agudas Doenas mentais graves Doenas renais Epilepsia Experincias anteriores Falta de leite ou pouco leite Gravidez Gravidez gemelar Idade da me Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao Inexperincia Infeco da mama Influncia do marketing/publicidade de produtos lcteos

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Ingesto de alimentos/lquidos prejudiciais criana No adeso aos ensinos Paludismo Persistncia para amamentar Relao me filho/vinculao Tuberculose Tumores malignos Uso de substncias

EVIDNCIAS Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente/sinais precoces de fome Choro persistente acompanhado de movimentos de flexo e extenso das pernas Clicas, abdmen distendido Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Diminuio do tnus muscular Fontanelas deprimidas Horrios de refeies irregulares Incapacidade/dificuldade para amamentar Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Omisso de refeies Postura da me para amamentar Vulnerabilidade da pele

7.1 Intervenes de enfermagem


Apoiar pais (me) Apreciar tcnica da amamentao Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar ligao me/filho Elogiar o peso corporal Ensinar sobre a necessidade da amamentao (vantagens) Ensinar sobre a tcnica da amamentao Ensinar sobre como extrair substncia secretada da mama aps a amamentao Ensinar sobre como tomar conta aps a refeio Ensinar sobre como tratar da mama Ensinar sobre eructao Ensinar sobre o processo de lactao Ensinar sobre padro alimentar do lactente Ensinar sobre padro alimentar da (Me) Ensinar sobre padro de eliminao (Me) Ensinar sobre padro de exerccio (Me) Ensinar sobre padro de higiene da Me/ lactente Ensinar sobre padro de repouso e padro de sono Ensinar sobre padro alimentar Facilitar privacidade

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Incentivar comunicao com o recm-nascido Incentivar o contacto no nascimento Instruir sobre a tcnica de amamentao Promover a amamentao Promover a ligao me/filho Promover o contacto com o recm-nascido Validar a aceitao da me amamentao Validar a disponibilidade para aprender tcnica da amamentao Validar conhecimentos sobre a amamentao

8.

CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL

CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infeco da mucosa oral com as caractersticas especficas: camada esbranquiada associada a infeco por fungos, manchas esbranquiadas e lceras superficiais.

FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Candidiase da mucosa oral Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento sobre como prevenir a candidase da mucosa oral EIXO: CLIENTE

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alterao da flora microbiana oral Alteraes endcrinas ou imunitrias Antibioterapia Corticoides Esterilizao incorrecta dos biberes Imunodificincia humana adquirida ou congnita Imunossupressores Infeco por fungos M higiene oral EVIDNCIAS

Anorexia Camada esbranquiada da mucosa oral

24

Choro/irritabilidade Dificuldade na alimentao Edema da mucosa Manchas esbranquiadas na mucosa oral Recusa alimentar

8.1 Intervenes de enfermagem


Adequar regime diettico Aplicar soluo ______________(ex: desinfectante oral) Assistir na ingesto de lquidos Assistir no cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Cuidar da higiene da mucosa Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre como esterilizar o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como prevenir a candidase da mucosa oral Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o regime diettico Incentivar ingesto de lquidos Instruir a lavar o bibero Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre como esterilizar o bibero Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Lavar mucosa oral Lavar o bibero Planear a ingesto de lquidos Providenciar alimento frio Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Supervisionar o esterilizar do bibero Supervisionar o lavar o bibero Suprimir a ingesto de alimentos Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Vigiar mucosa oral

9.

CICATRIZAO DA FERIDA

CICATRIZAO DA FERIDA: Processo de cura

FOCO PRINCIPAL: CICATRIZAO DA FERIDA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Cicatrizao da ferida EIXO: TEMPO Juzo: Comprometido/a Agudo 25 Juzo: Actual Juzo: Actual Comprometido/a

(Incio)

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

Crnico Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento sobre cicatrizao da ferida

Conhecimento sobre medidas de segurana na cicatrizao da ferida EIXO: CLIENTE

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alergias Ausncia de repouso Causa da ferida Crenas Dfice de conhecimento Dfice de higiene Dfices nutricionais (depleo proteica) Desidratao Diabetes mellitus Drogas (ex.: corticoides e antineoplsicos) Factores cirrgicos Hipoxia e hipovolmia Idade Imunodepresso Infeco Irradiao Nvel de dependncia

26

Regio lesada Tipo de pele Traumatismos Uremia

EVIDNCIAS Cheiro ftido Cicatriz colide Cicatriz hipertrfica Colorao da pele Deiscncia Dimenso da ferida Dor Edema Epitelizao Hemorragia Infeco Inflamao Pus

9.1 Intervenes de enfermagem


Adequar regime diettico Administrar medicao analgsica Avaliar cicatrizao da ferida Avaliar complicao da ferida Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como tratar a ferida Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex: colcho) Ensinar sobre medidas de segurana na: cicatrizao da ferida Ensinar sobre tcnica de mobilidade Ensinar sobre tcnica de tossir Ensinar sobre tcnica respiratria Executar penso de ferida Explicar o tratamento Gerir o administrar de analgsicos Identificar crenas errneas Identificar sinal(s) de cicatrizao da ferida Incentivar actividade Incentivar repouso Informar sobre cicatrizao da ferida Informar sobre dispositivos aps cirurgia Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Informar sobre tratamento Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir sobre a tcnica de mobilidade

27

Instruir sobre a tcnica de tossir Instruir sobre a tcnica respiratria Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Observar atitude face dor Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Prevenir complicao da ferida Prevenir pele hmida Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servio de sade _____ (ex: servio de nutrio) Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Supervisionar tcnica de mobilidade Supervisionar tcnica de tossir Supervisionar tcnica respiratria Treinar tcnica de mobilidade Treinar tcnica de tossir Treinar tcnica respiratria Validar conhecimento sobre complicao de ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre a cirurgia Vigiar a pele perifrica ferida Vigiar cicatrizao da ferida Vigiar ferida Vigiar penso de ferida

10. COMUNICAO COMUNICAO: Comportamento interactivo com as caractersticas especificas: dar ou trocar informaes, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivduos ou grupos, usando comportamentos verbais e no verbais, conversao face a face ou por meios de comunicao remota como o correio, correio electrnico ou telefone.

EIXO: FOCO
Comunicao

FOCO PRINCIPAL: COMUNICAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Comprometido/a Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/ a Actual Juzo: Diminudo/a Actual

Afasia

Juzo: Actual

Juzo: Diminudo/a Nenhum/a

28

Disartria

Juzo: Actual

Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Melhorado/a

Barreira comunicao

Juzo: Actual

Capacidade para comunicar

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Actual Nenhum/a Juzo: Diminudo/a Actual Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados)

FACTORES RELACIONADOS Aparncia Ateno diminuda secundrio a: fadiga (ex.: afecta a capacidade de ouvir); raiva; ansiedade (ex.: severa, pnico) Atraso mental, hipxia crnica/fluxo sanguneo cerebral diminudo Barreira psicolgica/medo, timidez Capacidade de produzir fala secundrio a deficincia respiratria, edema/infeco da laringe, deformidades orais (ex.: lbio laporino ou fenda palatina, m ocluso ou maxilar fracturado) Capacidade de produzir fala secundrio: a entubao endotraquial, traqueostomia, traqueotomia, laringectomia Cirurgia da cabea, face, pescoo ou boca Cdigo lingustico (ex.: idioma) Cultura Deficincia neurolgica diminuda: tetraplegia, doenas do sistema nervoso, paralisia das cordas vocais Deficincia sensorial (handicap) Dor (ex.: boca ou garganta) Esteretipos sociais Estimulao inadequada Falta de acesso/mau funcionamento do equipamento auditivo Falta de dentes Falta de interpretao Falta de privacidade Funcionamento motor dos msculos da fala Idade 29

Isqumia do lobo temporal ou frontal secundrio a deficincia cerebral: afasia expressiva ou receptiva, AVC, leso cerebral hemisfrio direito, depresso do sistema nervoso central/aumento da presso intracraniana Letargia secundria aos depressores do sistema nervoso central, anestesia Nvel de escolaridade Pensamento distorcido, irreal, secundrio a: distrbio esquizofrnico, paranide, delirante ou psictico Perda de memria recente Poluio sonora Postura e linguagem corporal Religio Sndromes confusionais Traumatismo craniano Tumor (na cabea, pescoo, medula)

EVIDNCIAS Afasia Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas) Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto) Contacto visual Declarao de falta de compreenso ou ser mal entendido Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas Disartria Discurso Expresso facial Fala/resposta inapropriada ou ausente Gaguejar Incapacidade de falar a lngua dominante da cultura Incongruncia entre a mensagem verbal e no-verbal Jargonafasia Postura corporal Problemas para encontrar a palavra certa ao falar Recusa em falar Rumor indistinto Voz fraca ou ausente

10.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para a comunicao Avaliar capacidade para socializao Avaliar comunicao Avaliar disponibilidade para socializao Diminuir o rudo Elevar voz Elogiar capacidade de desempenho Elogiar fora de vontade Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo

30

Escutar o____ (ex: cliente/doente) Ensinar sobre dispositivo de comunicao Ensinar sobre dispositivo de correco Facilitar comunicao de emoo Facilitar privacidade Identificar barreiras comunicao Identificar comportamento agressivo Incentivar a comunicao Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a socializao Informar sobre os recursos da comunidade Instruir sobre o uso de prtese auditiva Observar comportamento agressivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Promover a aceitao do estado de sade Promover a adaptao Promover a aprendizagem de capacidades Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Promover a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Promover a esperana Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Promover o coping Providenciar dispositivo de comunicao ____ (ex: material de aprendizagem) Providenciar prtese auditiva Referir para servio de sade _________ (ex: fisioterapia) Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ____ (ex: doente/famlia/casal/criana) Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar o uso de prtese auditiva

11. CONFORTO CONFORTO: Status com as caractersticas especficas: sensao de tranquilidade fsica e bem-estar corporal.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: CONFORTO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Nenhum Diminudo Interrompido Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Nenhum Diminudo Melhorado Interrompido

Conforto

31

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente)

FACTORES RELACIONADOS Acidentes Alteraes de temperatura Cirurgias Condies econmicas Condies habitacionais Consciencializao do estado de sade Dependncia fsica Dor Ferida Gravidez Hospitalizao Imobilidade Material no adequado Medicao Mudana de ambiente Patologias Posio Processo de inadaptao doena Rudos Tratamentos Traumatismo Uso de substncias

EVIDNCIAS Agitao Alteraes de humor Auto depreciao Comportamento Denegao Dor Entoao Expresso facial Feridas Fuga Gemidos Isolamento Lamentaes ambivalentes Postura corporal Presena de cateteres Sinais de manifestaes fisiolgicas Sudorese Taquicardia

32

Verbalizao de bem-estar corporal e sensao de tranquilidade fsica

11.1 Intervenes de enfermagem


Aplicar embalagem fria Aplicar embalagem quente Assistir na mobilidade Assistir no uso de dispositivos de mobilizao _____(ex.: cadeira de rodas) Assistir no uso de dispositivos de suporte _______ (ex.: colcho) Assistir no virar-se Avaliar conforto Avaliar processo de adaptao ao evento Avaliar resposta fsica Confortar _______ (ex.: doente) Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Diminuir o rudo Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre tcnica _______ (ex.: relaxamento) Ensinar sobre tcnica de distraco Estimular a participao Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar privacidade Gerir contacto (visitas) Identificar recursos de adaptao _________ (ex.: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de conforto Identificar sintoma(s) de conforto Incentivar a manter a autonomia Incentivar o comportamento de procura de sade Informar sobre evento que poder desenvolver emoo _____ (ex.: sofrimento) Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica _______ (ex.: relaxamento) Massajar ______ (estrutura corporal), com ________(ex.: leo) Observar atitude face dor Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Promover a autonomia Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover esperana Providenciar dispositivo(s) de mobilizao (ex.: cadeira de rodas) Providenciar dispositivo(s) de suporte _____ (ex.: colcho) Referir para servio_____ (ex.: domicilirio) Suprimir barreiras comunicao Tocar ________ (ex.: cliente) Tranquilizar ______ (ex.: doente) Treinar tcnica ______ (ex.: relaxamento) Vigiar comportamento na dor

33

12. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.

FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Cuidar da higiene pessoal Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

Conhecimento sobre cuidar da higiene pessoal

Capacidade para cuidar da higiene pessoal

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Ambiente fsico da habitao Amputao de um membro Capacidade cognitiva Cirurgia Condies scio econmicas Dispneia funcional/em repouso Dor Falta de conhecimentos

34

Fracturas Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas Mobilidade diminuda/imobilidade No adeso aos ensinos Nvel de dependncia do doente Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo(s)

EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Dificuldade/impossibilidade de manter a hidratao da pele Dificuldade/impossibilidade manter um padro contnuo de higiene Dificuldade/impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo limpo e sem odor corporal Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cuidar da higiene Falta de interesse pela higiene Incapacidade para deslocar-se casa de banho

12.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Aconselhar a manter padro de higiene aps alimentar-se Aconselhar a manter padro de higiene aps usar o sanitrio Arranjar couro cabeludo (cabelo) Arranjar unhas Assistir a cortar as unhas Assistir a lavar a cabea Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no pentear Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino Cortar as unhas Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criana) Dar banho na cama Dar banho no chuveiro Ensinar sobre como lavar a cabea Ensinar sobre o barbear Ensinar sobre o cortar as unhas Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro

35

Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex.: pente) Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex.: chuveiro) Ensinar sobre pentear Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Escovar couro cabeludo (cabelo) Escovar dente(s) Escovar prtese dentria Identificar recursos de adaptao _________ (ex.: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Incentivar padro de higiene Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre como lavar a cabea Instruir sobre o barbear Instruir sobre o cortar as unhas Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex.: pente) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________(ex.: chuveiro) Instruir sobre pentear Lavar _____ (estrutura corporal/posio) Lavar ________ (estrutura corporal/posio) aps usar o sanitrio Lavar a cabea Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Pentear couro cabeludo (cabelo) Preparar dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente) Preparar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________(ex.: pente) Providenciar dispositivo(s) de banho _______(ex.: chuveiro) Referir para ___ (ex.: servio de fisioterapia recurso) Supervisionar a cortar as unhas Supervisionar a lavar a cabea Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Supervisionar o pentear Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____(ex.: pente) Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____(ex.: chuveiro) Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria

36

Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Treinar o lavar a cabea Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Treinar sobre o barbear Treinar sobre o cortar as unhas Treinar sobre pentear Treinar uso de dispositivo(s) de arranjo ______(ex.: pente) Treinar uso de dispositivo(s) de banho _____(ex.: chuveiro)

13. DERMATITE SEBORREICA DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: cobertura de pele por uma descamao moderada, seca ou hmida e oleosa, e crostas amareladas de substncia sebcea, principalmente no couro cabeludo.

FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Dermatite seborreica Juzo: Actual Risco Juzo Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Risco Diminudo/a Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento sobre como controlar a dermatite seborreica EIXO: CLIENTE

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Aumento da secreo sebcea Fungos Nveis de andrognio materno ainda presente no lactente Pele seca Situaes de crise Stress EVIDNCIAS Crostas amareladas de substncia sebcea Descamao moderada, seca ou hmida e oleosa da pele Prurido

37

13.1 Intervenes de enfermagem


Aplicar ___(ex.: leo) Apreciar couro cabeludo Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica Ensinar sobre como lavar a cabea Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre como lavar a cabea Lavar a cabea Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: leo) Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo Treinar o lavar a cabea Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica

14. DESENVOLVIMENTO INFANTIL DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento humano com as caractersticas especficas: processo de desenvolvimento fsico normal e progressivo, de acordo com a idade aproximada e estdios de crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento, atravs da infncia at idade adulta.

FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Normal Comprometido Risco de ____ comprometido Potencialidade ____ normal Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Normal Melhorado Juzo: Normal Melhorado Comprometido Risco de ____ comprometido Potencialidade ___ normal Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolviment 38

Desenvolvimento infantil

Conhecimento sobre desenvolvimento infantil

Juzo: Actual Melhorado

Desenvolvimento psicomotor

Juzo: Normal Diminudo Comprometido Risco Potencial para

Juzo: Normal Melhorado Nvel esperado

desenvolvimento Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre desenvolvimento psicomotor

o Nvel esperado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, pai, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Ambiente familiar Atraso de crescimento Comportamento interactivo Condies scio econmicas Deficincias: motoras, mentais e sensoriais Desemprego Doena crnica Doenas congnitas Gravidez no planeada Hospitalizao Idade do prestador de cuidados Instabilidade familiar Negligncia parental Nvel de escolaridade Prematuridade Tipo de parto Uso de substncias Vinculao Violncia familiar (maus tratos)

EVIDNCIAS Audio e linguagem Autonomia Cognitivo Controlo postural passivo Controlo postural activo Fala e linguagem interaco social Locomoo Manipulao Percentil Viso

39

14.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills) Avaliar movimento corporal Avaliar reflexos Calendarizar consulta com o enfermeiro no centro de sade/domiclio Elogiar o prestador de cuidados Ensinar sobre comportamento infantil organizado Ensinar sobre comportamento interactivo Ensinar sobre controlo de esfncter anal Ensinar sobre controlo de esfncter urinrio Ensinar sobre desenvolvimento infantil Ensinar sobre desenvolvimento psicomotor Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sexualidade Incentivar comportamento interactivo Instruir sobre a tcnica de amamentao Instruir sobre a tcnica de massajar Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil Instruir sobre desenvolvimento psicomotor Instruir sobre o regime diettico Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Medir cabea (permetro ceflico) Monitorizar (ndice de massa corporal) Monitorizar altura (estatura) Monitorizar comprimento Monitorizar desenvolvimento infantil (escala de Schedule of Growing Skills) Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis) Monitorizar temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar dentio Observar pele Palpar cabea (fontanelas)) Palpar testculo Referir para servios de sade ______ (ex: terapia ocupacional) Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil Validar o regime diettico Vigiar choro

15. DESIDRATAO DESIDRATAO: Processo do sistema regulador com as caractersticas especficas: condio de desequilbrio de volume de lquidos ou perda de lquidos orgnicos acompanhada de diminuio do dbito urinrio, urina concentrada, alterao dos electrlitos, diminuio do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, lngua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da presso sangunea, pulso perifrico rpido e fraco, aumento da frequncia respiratria, globos

40

oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianas recm-nascidas e lactentes), irritabilidade e confuso.

FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Desidratao Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Conhecimento sobre como prevenir a desidratao

Juzo: Actual Melhorado

EIXO: CLIENTE (ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Aumento da perda de lquidos: Diaforese intensa Diarreia Drenagem anormal (feridas, queimaduras) Excessiva eliminao de urina Febre Suco gstrica Vmitos Diminuio da entrada de lquidos: Averso aos lquidos disponveis Cavidade oral inflamada Diminuio da sede Disfagia Dispositivos de drenagem Fadiga ou fraqueza extrema Falta de conhecimento Hemorragia Incapacidade de ingesto Queimaduras EVIDNCIAS Afundamento das fontanelas Alterao de electrlitos Aumento da frequncia respiratria Aumento da presso sangunea

41

Aumento da temperatura corporal Confuso Diminuio do dbito urinrio Diminuio do turgor da pele Globos oculares afundados e moles Irritabilidade Lngua saburrosa Mucosas secas Pele vermelha e seca, acinzentada, fria Pulso perifrico rpido e fraco Referncia a sede Urina concentrada Na desidratao hipertnica: Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema estimulao Ausncia de lgrimas e saliva Espessamento da pele Irritabilidade ou confuso Lbios secos e gretados Mucosas ressequidas Pele seca, acinzentada e descamativa Sede intensa Turgor normal Na desidratao hipotnica: Diminuio do pulso e respirao Letargia/coma Mucosas levemente hmidas Pele pegajosa e fria Sem sinais de sede Temperatura corporal sub normal Turgor muito fraco

15.1 Intervenes de enfermagem


Adequar a ingesto de lquidos Assistir na ingesto de lquidos Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem cognitiva Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre como prevenir a desidratao Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre sinal(s) de desidratao Incentivar a ingesto de lquidos Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratao Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre ingesto de lquidos Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Monitorizar a ingesto de lquidos

42

Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Planear a ingesto de lquidos Providenciar lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Vigiar sinal(s) de desidratao hipertnica Vigiar sinal(s) de desidratao hipotnica

16. DIARREIA DIARREIA: Defecao com as caractersticas especficas: fluxo e defecao de fezes soltas, lquidas, no moldadas; aumento de frequncia de dejeces, acompanhada de aumento dos rudos intestinais, clicas e urgncia na defecao.

EIXO: FOCO
Diarreia

FOCO PRINCIPAL: DIARREIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a Risco

EIXO: TEMPO
(Incio)

Conhecimento sobre tratar a diarreia

Conhecimento sobre como prevenir a diarreia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

43

FACTORES RELACIONADOS Disfuno heptica Efeitos secundrios de teraputicas Erros alimentares Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia Fisiopatolgicos: Aumento do peristaltismo, secundrio ao aumento do metabolismo (ex.: hipertiroidismo) Deficincia de lactase Intolerncia lactose M absoro ou inflamao (ex.: Doena de Crohn, Cancro do Clon, etc.) Relacionados com o tratamento (ex.: interveno cirrgica ao intestino) Hbitos alimentares deficientes Infeces Neuropatias diabticas Qualidade da gua ingerida Stress, ansiedade Uso de alguns medicamentos (ex.: Laxantes, antibiticos, etc.) EVIDNCIAS Afundamento das fontanelas Alterao da colorao e/ou cheiro das fezes Aumento da frequncia das dejeces Aumento da temperatura Aumento dos rudos intestinais Dor abdominal Fezes moles e/ou lquidas Necessidade urgente de defecar Palidez Perda de peso Sede Sinais de desidratao Sonolncia

16.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem cognitiva Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre como esterilizar o bibero Ensinar sobre como lavar o bibero Ensinar sobre como lavar o(s) alimento(s) Ensinar sobre como prevenir a desidratao Ensinar sobre como prevenir diarreia Ensinar sobre higiene pessoal

44

Ensinar sobre sinal(s) de desidratao Gerir medicao Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a lavar mo(s) Incentivar amamentao exclusiva com frequncia Instruir a lavar o bibero Instruir sobre a ingesto de alimentos Instruir sobre como esterilizar o bibero Interromper a ingesto nutricional Lavar o bibero Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Planear o regime diettico Providenciar ingesto de lquidos Supervisionar o esterilizar do bibero Supervisionar o lavar o bibero Vigiar as fezes Vigiar eliminao do intestino Vigiar sinal(s) de desidratao

17. DISPNEIA DISPNEIA: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especficas: movimento laborioso da entrada e sada do ar dos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons percusso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco

Dispneia funcional

Juzo: Actual Risco Dispneia em repouso

Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente

45

EIXO: TEMPO
(Incio)

EIXO: TEMPO
(Frequncia)

Agudo Crnico Contnua Intermitente

Intermitente

Contnua Intermitente Juzo: Risco Nenhum/a Diminuda Actual

Ortopneia

Juzo: Actual Risco de Agudo Crnico (ex.: doente)

Juzo: Nenhum/a Diminuda

EIXO: TEMPO
(Incio)

EIXO: CLIENTE

FACTORES RELACIONADOS Doenas pulmonares obstrutivas crnicas Edema pulmonar agudo Infeces respiratrias Insuficincia cardaca Intervenes cirrgicas EVIDNCIAS Adejo nasal Alteraes na profundidade respiratria Baixa de saturao perifrica O2 Cianose Estertores Expirao com lbios franzidos Frmito Ressonncia dos sons percusso Restrio dos movimentos torcicos Roncos Sensao de desconforto Sibilos, Sons respiratrios adventcios Sudorese profusa Uso dos msculos acessrios

17.1 Intervenes de enfermagem


Adequar unidade de cuidados de sade Apreciar padro respiratrio Assistir no administrar oxigenoterapia 46

Auscultar pulmes Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Controlar actividade executada pelo prprio Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar sobre actividades executadas pelo prprio Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio___(ex: mscara de oxignio) Ensinar sobre entidade ambiental Executar inaloterapia Executar tcnica de relaxamento Gerir contacto (visitas) Gerir entidade ambiental Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ______(ex: mscara de oxignio) Instruir sobre a tcnica de inalao Instruir sobre a tcnica de relaxamento Instruir sobre a tcnica respiratria Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia Instruir sobre inaloterapia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Planear actividade executada pelo prprio Posicionar o doente _______(estrutura corporal/posio) Supervisionar o administrar de oxigenoterapia Supervisionar tcnica respiratria Treinar o administrar de oxigenoterapia Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar ventilao

18. DOR DOR: Percepo com as caractersticas especficas: aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite.

EIXO: FOCO
DOR Oncolgica Por ferida Musculoesqueltica Artrtica ssea Por fractura Muscular Neurognica Fantasma

FOCO PRINCIPAL: DOR DIAGNSTICO OBJECTIVOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente

RESULTADOS
Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco

47

Disria Vascular Isqumica Enxaqueca Visceral Clica Dispareunia Dismenorreia Outros ______________ Agudo Crnico Sempre Frequente s vezes Raramente

EIXO: TEMPO (Incio)

EIXO: TEMPO
(Frequncia)

s vezes Nunca Raramente Intermitente

EIXO: TEMPO
(Sequncia no tempo)

Contnua Intermitente Tarde Anoitecer Noite Hoje Dia Manh Meio-Dia Presente Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente Contnua Intermitente

EIXO: TEMPO
(Intervalo de tempo)

EIXO: LOCALIZAO
(Posio)

EIXO: LOCALIZAO
(Estrutura corporal)

(ex: perna) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a

Conhecimento sobre controlo da dor

Capacidade para controlo da dor

Juzo: Diminudo/a Potencial para

Juzo: Actual Melhorado/a

48

desenvolvimento

Conhecimento sobre como gerir dispositivo com analgsico

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para gerir dispositivo com analgsico

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS

Amputao Ferida Infeco No adeso ao regime teraputico Operao cirrgica Patologias cardacas Patologias degenerativas Processo patolgico Traumatismo EVIDNCIAS

Alterao da percepo do tempo Alterao do tnus muscular Aumento da sensao corporal desconfortvel Comportamento de auto proteco Comportamento de distraco Compromisso do processo de pensamento Expresso facial caracterstica Fuga do contacto social Inquietao Limitao do foco de ateno Perda de apetite Referncia subjectiva de sofrimento

18.1 Intervenes de enfermagem


Adequar temperatura 49

Administrar medicao analgsica Aliviar a dor atravs da ______ ex.: Aromaterapia Ludoterapia Musicoterapia Tcnica de biofeedback Tcnica de distraco Tcnica de imaginao guiada Tcnica de relaxamento Aplicar embalagem fria Aplicar embalagem quente Avaliar a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial gesto da dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Contactar o mdico (se dor no controlada) Descrever a dor Diminuir o rudo Ensinar a gerir ______ (ex.: unidade de cuidados de sade - estrutura) Ensinar a gerir analgsicos Ensinar a gerir dispositivo com analgsico Ensinar sobre a dor Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Ensinar sobre controlo da dor Ensinar sobre dispositivo com analgsico Ensinar sobre dispositivo de suporte ______ (ex.: colcho) Ensinar sobre resposta ao tratamento Ensinar sobre tcnica ___________ Aromaterapia Ludoterapia Musicoterapia Tcnica de biofeedback Tcnica de distraco Tcnica de imaginao guiada Tcnica de relaxamento Executar tcnica _________(ex.: relaxamento) Gerir _______ (ex.: unidade de cuidados de sade - estrutura) Gerir dispositivo com analgsico Gerir o administrar de analgsico Incentivar o autocontrolo da dor Incentivar o controlo da dor Incentivar o relacionamento com indivduos com autocontrolo dor Informar sobre a dor Informar sobre consulta da dor Informar sobre efeito colateral da medicao Instruir a gerir analgsicos

50

Instruir sobre a tcnica ___________(ex.: relaxamento) Instruir sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Instruir sobre o uso de dispositivo com analgsico Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Monitorizar a dor (usando a escala) Observar a resposta ao analgsico Observar a resposta ao tratamento Observar atitude face dor Posicionar o doente __________ (estrutura corporal/posio) Referir para servios de sade _____(ex.: Servio de Enfermagem) Supervisionar o uso de dispositivo com analgsico Treinar a aplicar embalagem fria Treinar a aplicar embalagem quente Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliao Treinar sobre a tcnica__________ (ex.: relaxamento) Treinar uso de dispositivo com analgsico Validar a resposta ao analgsico Validar a resposta ao tratamento Vigiar a dor Vigiar efeito colateral da medicao

19. ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA ELIMINAO URINRIA: PROCESSO DO SISTEMA URINRIO PADRO DE ELIMINAO URINRIA: Padro de eliminao

FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA EIXO: DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS FOCO
Eliminao urinria / padro de eliminao urinria EIXO: CLIENTE Juzo: Comprometido/a Juzo: Normal Melhorado/a Juzo: Normal Melhorado/a Comprometido/a

(ex.: doente)

FACTORES RELACIONADOS Fisiopatolgicos: Anomalias congnitas do trato urinrio 51

Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc. Relacionado ao tratamento (ex.: cirurgias; anestesia; cateterizao prolongada) Situacionais pessoais e ambientais: Relacionado diminuio da ateno s indicaes da bexiga, secundria a: depresso, confuso, delrio Relacionado diminuio do tnus muscular da bexiga, secundrio desidratao Relacionado fraqueza da musculatura plvica, secundria a: obesidade, envelhecimento, parto, etc. Relacionado s barreiras ambientais para alcanar as instalaes sanitrias Uso de alguns medicamentos

EVIDNCIAS Alterao da frequncia urinria Distenso da bexiga Enurese Grandes volumes de urina residual Incontinncia Nictria Urgncia urinria

19.1 Intervenes de enfermagem


Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer, no perodo anterior ao sono Incentivar a ingesto de lquidos, durante a manh e tarde Instruir sobre a tcnica de treino vesical Referir para servio _______(ex.: mdico) Vigiar a eliminao urinria

20. ENURESE ENURESE: Incontinncia urinria com as caractersticas especficas: perda involuntria de urina noite, durante o sono.

EIXO: FOCO
Enurese EIXO: TEMPO
(Incio)

FOCO PRINCIPAL: ENURESE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Agudo Crnico Juzo: Juzo: Nenhum/a Juzo: Actual Nenhum/a

Conhecimento sobre

Juzo:

Juzo: 52

como prevenir a enurese

Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado

Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados)

FACTORES RELACIONADOS Etiolgicos: capacidade vesical alterada Fisiolgicos: deficincia na produo de hormona antidiurtica (vasopressina) Hereditariedade Maturacionais: Comportamento como forma de chamar a ateno Falta de motivao Pequena capacidade da bexiga Situacionais: Ambiente desconhecido Stress (ex.: escola, irmos)

EVIDNCIAS Perda involuntria de urina noite, durante o sono

20.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a eliminao urinria no perodo anterior ao sono Aconselhar o uso de dispositivos de proteco da cama noite Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono Elogiar criana quando no urina na cama durante a noite Explicar crenas errneas sobre enurese Incentivar comunicao pais/criana sobre enurese Incentivar criana para treino vesical Incentivar pais para confortar a criana Instruir pais/criana para avaliar enurese atravs de instrumento de avaliao (ex: calendrio das noites secas) Instruir sobre a ingesto de alimentos Referir para servios de sade _____(ex.: psiclogo) Tranquilizar ____ (ex.: famlia/criana) Vigiar enurese

53

21. ERITEMA ERITEMA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias, edema local, urticria, vesculas e prurido.

EIXO: FOCO
Eritema

FOCO PRINCIPAL: ERITEMA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Melhorado Nenhum Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Melhorado Nenhum Actual Risco

Conhecimento sobre como prevenir o eritema

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Eritema pelas fraldas

Juzo: Actual Risco

Juzo: Melhorado Nenhum

Conhecimento sobre como prevenir o eritema pelas fraldas

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Eritema por calor

Juzo: Actual Risco

Juzo: Melhorado Nenhum

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

Anterior Inferior Superior Distal Esquerda

54

Mediana Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: mama, ndega, perneo, sacro) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

Conhecimento sobre como prevenir o eritema por calor

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS

Alimentao Alteraes metablicas Calor Candida Albicans Componentes dos tecidos e materiais Cremes/pomadas/loes Diarreia Doenas infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubola; exantema) Efeitos mecnicos Erupo de dentes Fezes Fralda Frico e macerao pela fralda Fungos Higiene precria Humidade Imobilizaes Infeco urinria Mudana da fralda pouco frequente Negligncia do cuidador Produtos de higiene e limpeza Reaces anafilticas/alrgicas Roupas apertadas e quentes Temperatura elevada Toalhetes de limpeza Urina

55

EVIDNCIAS Calor Dor Edema local Erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias Erupo cutnea localizada na rea coberta pela fralda e nas pregas cutneas Prurido Rubor Urticria Vescula

21.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a adequar o material para limpar a pele Aconselhar para se proteger no clima quente Aplicar creme hidratante Assistir no cuidar da higiene Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no trocar a fralda Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Cateterizar com cateter urinrio Cuidar da higiene do _____(ex.: doente) Cuidar da higiene do _____(ex.: doente/criana) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre como prevenir eritema Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Ensinar sobre vesturio de proteco Evitar tapar regio corporal com eritema Incentivar padro de higiene Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro Instruir para trocar fralda Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre o massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex.: creme) Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Supervisionar o cuidar da higiene Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Supervisionar o trocar da fralda Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absoro Treinar o cuidar da higiene Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal

56

Trocar dispositivo de recolha ou absoro Trocar fralda com frequncia Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Validar conhecimentos sobre eritema Vigiar pele

22. FERIDA CIRRGICA FERIDA CIRRGICA: ferida com as caractersticas especficas: corte de tecido produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus.

FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Ferida cirrgica Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo 57

Conhecimento sobre cirurgia

Conhecimento sobre cuidado ferida cirrgica: ferida cirrgica

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida

Juzo: Nenhum Diminudo

Juzo: Actual Melhorado

cirrgica

Potencial para desenvolvimento

Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Capacidade cognitiva Cirurgia Condies scio econmicos Crena errneas Dfice de conhecimento Dor Estilos de vida inadequados Idade Mobilidade No adeso ao tratamento/ensinos No cumprimento da vigilncia de sade Pouca motivao

EVIDNCIAS Ansiedade/medo Conflito decisional Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Falta ou ausncia de conhecimentos acerca da cirurgia e sua preparao Leso aberta Sistema de drenagem Sutura

22.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar complicao(es) da ferida Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s) Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Cobrir com ligadura Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre autocontrolo da dor Ensinar sobre como tratar ferida

58

Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida cirrgica Ensinar sobre tcnica de mobilidade Ensinar sobre tcnica de tossir Ensinar sobre tcnica respiratria Executar penso de ferida Executar tcnica de cortar plos (tricotomia) no local da cirurgia Explicar a necessidade de remover dispositivo de correco _________(ex.: prtese; artefacto - verniz das unhas, etc) Explicar a necessidade de suprimir a ingesto de alimentos Explicar a necessidade de suprimir a ingesto de lquidos Explicar sobre cirurgia Identificar crenas errneas Identificar sintoma(s) de ansiedade Incentivar actividade Incentivar repouso Informar sobre a cicatrizao da ferida Informar sobre cirurgia Informar sobre dispositivos aps cirurgia Informar sobre o cuidar da higiene antes da cirurgia Informar sobre plano de cuidados Informar sobre tcnica de limpar o sistema gastrointestinal Informar sobre vesturio de proteco antes da cirurgia Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir sobre a tcnica de cortar plos (tricotomia) no local da cirurgia Instruir sobre a tcnica de limpar o sistema gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de mobilidade Instruir sobre a tcnica de tossir Instruir sobre a tcnica respiratria Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Prevenir complicao da ferida Promover o cuidar da higiene pessoal Referir para servios de sade __________(ex: enfermagem) Remover dreno Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Supervisionar tcnica de mobilidade Supervisionar tcnica de tossir Supervisionar tcnica respiratria Treinar tcnica de mobilidade Treinar tcnica de tossir Treinar tcnica respiratria Validar conhecimento sobre complicao de ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre a cirurgia Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Vigiar a pele perifrica ferida

59

Vigiar ferida cirrgica Vigiar penso de ferida Vigiar substncia corporal atravs do dreno

23. FERIDA TRAUMTICA FERIDA TRAUMTICA: Ferida com as caractersticas especficas: soluo de continuidade inesperada de tecido na superfcie do corpo, associada a leso mecnica devido a agresso ou acidente; leso irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado.

FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Ferida traumtica Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex.: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual 60

Conhecimento sobre cuidado ferida: ferida traumtica

Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida traumtica

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Contuso

Juzo: Actual

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex.: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana na contuso

Corte

Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Juzo: Nenhum

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex.: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana no corte

Escoriao EIXO: LOCALIZAO (Posio)

Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal

Juzo: Nenhum/a

61

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

Esquerda Mediana Posterior Direita

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana na escoriao

Juzo: Ferida por arma de Actual fogo Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida por arma de fogo

Ferida por puno

Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

62

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana na ferida por puno

Lacerao

Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum/a Actual

Conhecimento sobre medidas de segurana na lacerao

Necrose

Juzo: Actual Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita

Juzo: Nenhum/a

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

(ex: perna, abdmen)

63

Conhecimento sobre medidas de segurana na necrose

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Acidente Agresso fsica Agressividade Ambiente scio familiar Capacidade cognitiva Confrontos Dfice de conhecimento Desportos radicais Idade Infeco Isqumia Leso mecnica Material explosivo No adeso ao tratamento/ensinos No cumprimento da vigilncia de sade Nutrio Obesidade Pancada Quedas Traumatismo Uso de substncias

EVIDNCIAS Afeco dos nervos superficiais, at necrose azul e negra da pele Amputao Dor Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. Equimose Escoriao Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Hematoma

64

Hemorragia Inciso Leso aberta Leso irregular da pele, mucosa ou tecido Necrose Pele plida e branca Perda da sensibilidade Perda do tecido lesado e de partes do corpo Presena de objectos estranhos pontiagudos e perfurantes Rasgo irregular da pele Sinais inflamatrios Sutura Tecido doloroso e magoado

23.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar contuso Avaliar corte Avaliar escoriao Avaliar ferida por arma de fogo Avaliar ferida por puno Avaliar ferida traumtica Avaliar lacerao Avaliar necrose Avaliar resposta psicossocial ao ensino Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Avaliar susceptibilidade complicao Cobrir com ligadura Ensinar sobre como tratar a ferida Ensinar sobre medidas de segurana na: contuso Ensinar sobre medidas de segurana na: escoriao Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida por arma de fogo Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida por puno Ensinar sobre medidas de segurana na: ferida traumtica Ensinar sobre medidas de segurana na: lacerao Ensinar sobre medidas de segurana na: necrose Ensinar sobre medidas de segurana no: corte Executar penso de ferida Incentivar actividade Incentivar repouso Informar sobre a cicatrizao da ferida Informar sobre plano de cuidados Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Instruir para apoiar a ferida quando tossir Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Planear actividade executada pelo prprio Planear repouso Promover o cuidar da higiene pessoal

65

Referir para servios de sade _____ (ex: enfermagem; hospitalar) Remover material de sutura Supervisionar a actividade executada pelo prprio Supervisionar o repouso Validar conhecimento sobre cuidado ferida Validar conhecimentos sobre complicao da contuso Validar conhecimentos sobre complicao da escoriao Validar conhecimentos sobre complicao da ferida por arma de fogo Validar conhecimentos sobre complicao da ferida por puno Validar conhecimentos sobre complicao da ferida traumtica Validar conhecimentos sobre complicao da lacerao Validar conhecimentos sobre complicao da necrose Validar conhecimentos sobre complicao do corte Vigiar a pele perifrica ferida Vigiar contuso Vigiar corte Vigiar escoriao Vigiar ferida por arma de fogo Vigiar ferida por puno Vigiar ferida traumtica Vigiar lacerao Vigiar necrose Vigiar penso de ferida Vigiar substncia corporal atravs do dreno

24. HIPERGLICMIA HIPERGLICMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

Hiperglicmia

Conhecimento sobre hiperglicmia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

66

Conhecimento sobre como prevenir a hiperglicmia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre autocontrolo da hiperglicmia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para o autocontrolo da hiperglicmia

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados)

FACTORES RELACIONADOS Aceitao da doena Alimentao Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (ex.: aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Crena de sade Diabetes gestacional Diabetes Mellitus Dislipidmias Doena heptica Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Falta de conhecimentos Falta de recursos econmicos Hereditariedade Infeco Nvel de escolaridade Obesidade Pancreatites EVIDNCIAS

Alteraes da conscincia Cansao Cefaleias 67

Corpos cetnicos na urina Dificuldade de cicatrizao de feridas Dificuldade na execuo da tcnica Diminuio dos nveis sricos de sdio e potssio Falta de conhecimentos sobre a tcnica Glicemia capilar superior a 180 mg/dl Hlito cetnico Hemoglobina glicosilada (HgA 1c >7) Hipotenso Infeces urinrias frequentes Mucosas secas Nuseas Parestesias e dor Pele seca Perda de peso sem explicao Polidipsia Poliria Prurido vaginal Registo errado dos valores avaliados Respirao de Kussmaul Sonolncia Valor da substncia corporal Viso turva Vmitos Xerostomia

24.1 Intervenes de enfermagem


Assistir o cliente a identificar a no adeso ao regime medicamentoso Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar crena de sade Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar comportamento de adeso Encorajar comportamento de adeso Ensinar a gerir o regime medicamentoso Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hiperglicmia Ensinar sobre como gerir regime medicamentoso Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre medidas de segurana na: hiperglicmia Ensinar sobre o padro de exerccio Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre sinal(s) de complicao(es) Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia Facilitar comportamentos de adeso Gerir medicao

68

Gerir o injectar de insulina Incentivar adeso ao regime medicamentoso Incentivar a ingesto de lquidos Injectar insulina Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre como prevenir complicao(es) Instruir sobre o injectar de insulina Instruir sobre o regime medicamentoso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar valor de tenso arterial Negociar adeso ao regime medicamentoso Promover o contacto com grupos as mesmas necessidades Providenciar gua Providenciar material de leitura sobre regime medicamentoso Referir para servios de sade ______(ex.: centro de sade) Reforar comportamento de procura de sade Reforar crena de sade Supervisionar o injectar de insulina Supervisionar o padro alimentar Supervisionar o regime diettico Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Treinar o injectar de insulina Treinar o regime medicamentoso Validar padro alimentar Vigiar a conscincia Vigiar perfuso dos tecidos Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia

25. Hipoglicmia HIPOGLICMIA: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Hipoglicmia Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo:

Conhecimento

Juzo:

Juzo:

69

sobre hipoglicmia

Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado

Conhecimento sobre como prevenir a hipoglicmia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre autocontrolo da hipoglicmia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para o autocontrolo da hipoglicmia EIXO: CLIENTE

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

(ex.: doente, prestador de cuidados) FACTORES RELACIONADOS

Aceitao da doena Anorexia Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (ex: aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Consumo de bebidas alcolicas Diabetes Mellitus Diarreia Dieta zero Doena heptica Excesso de exerccio fsico Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Falta de recursos econmicos Gastrectomia Hipersecreo de insulina Nvel de escolaridade Panceratites Pouca quantidade de alimentos 70

Uso de substncias que provocam hipoglicmias Vmitos

EVIDNCIAS Astenia Cefaleias Confuso Convulses Diaforese Dificuldade na execuo da tcnica Dormncia nos lbios e lngua Fadiga Falta de conhecimentos sobre a tcnica Falta de coordenao Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl Irritabilidade Midrase Pele plida, hmida e fria Perda de conscincia Polifagia Registo errado dos valores avaliados Sonolncia Suores Taquicardia Tonturas/lipotmia Tremores Valor da substncia corporal (glicemia capilar) Viso turva ou dupla

25.1 Intervenes de enfermagem


Alimentar o cliente/doente Assistir a alimentar-se Avaliar a aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar disponibilidade para aprender Avaliar resposta psicossocial ao ensino Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar a gerir o regime medicamentoso Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre a(s) complicao(es) da hipoglicmia Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Ensinar sobre medidas de segurana na: hipoglicmia Ensinar sobre o padro alimentar Ensinar sobre o regime diettico Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Incentivar a alimentar-se

71

Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Instruir sobre o regime medicamentoso Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Monitorizar valor de tenso arterial Orientar para alimentar-se Providenciar alimento Referir para servios de sade Supervisionar o alimentar-se Supervisionar o padro alimentar Supervisionar o regime diettico Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicmia capilar) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicmia capilar) Vigiar a conscincia Validar padro alimentar Vigiar perfuso dos tecidos Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia Treinar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia

26. INFECO INFECO: Processo patolgico com as caractersticas especficas: invaso do corpo por microorganismos patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo.

EIXO: FOCO
Infeco

FOCO PRINCIPAL: INFECO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Anterior Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita (ex: perna) 72 Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Actual Risco

EIXO: LOCALIZAO (Posio)

EIXO:

LOCALIZAO (Estrutura
corporal)

Conhecimento sobre como prevenir a infeco

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre sinal e sintoma de infeco

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre susceptibilidade infeco

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para prevenir a infeco

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Autocontrolo da infeco EIXO: CLIENTE

Juzo: Diminudo Nenhum

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Diminudo Melhorado Nenhum Actual

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Cirurgia Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas Mobilidade diminuda No adeso vacina 73

Processo imunitrio diminudo Processos patolgicos

EVIDNCIAS Apetite diminudo Astenia Calafrios Diarreia Diminuio de peso Disria Dor Expectorao purulenta Febre Ferida exsudativa Inflamao Odinofagia Otalgias Piria Prostrao Rigidez da nuca Rinorreia Vmitos

26.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar atitude face gesto de medicamentos Avaliar resposta medicao Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Avaliar sintomas de infeco Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Ensinar sobre autocontrolo infeco Ensinar sobre como prevenir a infeco Ensinar sobre medidas de segurana na: infeco Ensinar sobre o regime medicamentoso Ensinar sobre sinal(s) e sintoma(s) de infeco Envolver famlia no processo de adeso Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao Incentivar a comunicao de sintoma(s) de infeco Incentivar a gerir regime medicamentoso Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Incentivar o comportamento de procura de sade Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Instruir sobre medidas de segurana na: infeco Instruir sobre o regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Isolar o doente Monitorizar temperatura corporal

74

Negociar adeso ao regime medicamentoso Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posio) Promover adeso ao regime medicamentoso Supervisionar adeso (toma) medicao Supervisionar comportamento de adeso s medidas de segurana Supervisionar regime medicamentoso Validar conhecimentos Validar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de infeco

27. INGESTO NUTRICIONAL INGESTO NUTRICIONAL: Status nutricional com as caractersticas especficas: quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo.

FOCO PRINCIPAL: INGESTO NUTRICIONAL EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Ingesto nutricional Juzo: Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum

Atitude face ingesto nutricional Comportamento face ingesto nutricional Conhecimento sobre a ingesto nutricional

Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Apetite

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Apetite insacivel

Juzo: Actual Diminudo

Juzo: Nenhum Melhorado

75

Atitude face ao status nutricional Comportamento face ao status nutricional

Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre o status nutricional

Ingesto de alimentos

Juzo: Comprometido/a Elevado/a Diminudo/a

Juzo: Actual Melhorado/a

Atitude face ingesto de alimentos Comportamento face ingesto de alimentos

Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre a ingesto de alimentos

Ingesto de lquidos

Juzo: Comprometido/a Elevado/a Diminudo/a

Juzo: Actual Melhorado/a

Atitude face ingesto de lquidos Comportamento face ingesto de lquidos Excesso de peso Atitude face ao

Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Actual Risco Juzo:

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Nenhum

Juzo:

Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado/a Actual Comprometido/a Diminudo/a Elevado/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Risco Nenhum Juzo:

76

excesso de peso Comportamento face ao excesso de peso

Comprometido/a Juzo: Comprometido

Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Nenhum Conhecimento Diminudo sobre como prevenir o excesso Potencial para desenvolvimento de peso

Obeso (obesidade) face obeso (obesidade) Comportamento face obeso (obesidade) Conhecimento sobre como prevenir a obeso (obesidade)

Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Nenhum/a

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Baixo peso corporal Atitude face ao baixo peso corporal Comportamento face ao baixo peso corporal Conhecimento sobre como prevenir o baixo peso corporal

Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Nenhum

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Emaciao

Juzo: Actual Risco

Juzo: Nenhum/a

Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco

77

Atitude face emaciao Comportamento face emaciao

Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre como prevenir a emaciao

Conhecimento sobre necessidade diettica

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Padro alimentar Atitude face ao padro alimentar Comportamento face ao padro alimentar Padro ingesto de lquidos Atitude face ao padro ingesto de lquidos Comportamento face ao padro ingesto de lquidos Comportamento alimentar compulsivo Atitude face ao comportamento alimentar compulsivo Conhecimento

Juzo: Comprometido Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido Juzo: Comprometido Juzo: Comprometido/a Juzo: Comprometido

Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado Juzo: Melhorado/a Juzo: Melhorado

Nenhum/a Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: Melhorado Comprometido Juzo: Melhorado Actual Risco Juzo: Melhorado/a Comprometido/a Juzo: 78

Juzo: Actual Risco Juzo: Comprometido/a

Juzo: Melhorado

Juzo: Melhorado/a

Juzo:

Juzo:

sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo

Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado

Inanio

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Nenhum/a

Conhecimento sobre como prevenir a inanio

Juzo: Actual Melhorado

Malnutrio

Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Nenhum/a

Conhecimento sobre como prevenir a malnutrio EIXO: CLIENTE

Juzo: Actual Melhorado

Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Risco Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento

(ex.: doente, criana, idoso, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Anorexia Aumento de dependncia e incapacidade Averso aos alimentos Crenas errneas Cultura Deficit conhecimento sobre ingesto nutricional Dificuldades econmicas Digesto difcil Distrbios da deglutio Doenas associadas (ex.: diabetes, doenas cardiovasculares, diarreia, obstipao, problemas msculo-esquelticos e neurolgicos, anemia, desidratao, etc) Dor Estado da boca e dos dentes (ex.: problemas da mucosa oral) Expresso de dificuldade em seguir o seu regime alimentar Falncia dos mecanismos de regulao 79

Famlia de risco Fraqueza, fadiga Horrio de refeies irregulares Idade Ingesto de alimentos inferior s necessidades do organismo Ingesto de alimentos que ultrapassa as necessidades do organismo Ingesto de lquidos inadequada ao plano nutritivo Internamento Mastigao inadequada Negligncia parental Nvel de instruo Omisso de refeies Perda de mobilidade (ex.: implica isolamento e depresso) Perdas recentes (ex.: reforma, amigos, conjugue, casa, etc.) Presena de estoma Problemas psicolgicos e cognitivos (ex.: perda da noo sobre a sua imagem corporal) Profisso Quantidade de ingesto de lquidos superior restrio imposta Sedentarismo Solido Toma de medicao (ex.: provoca estimulao ou inibio do apetite) Traumatismo e infeco lceras de presso Uso de substncias aditivas (ex.: lcool, drogas) Utilizao de alimentao como recompensa ou reconforto

EVIDNCIAS Abuso de drogas e lcool Alteraes analticas Amenorreia Anemia Apatia Arritmias cardacas Astenia Cibras Desgaste emocional/depresso Desorientao Disfagia Dores sseas Edema Esteatorreia Fadiga Falta de conhecimentos Fome excessiva Grandes oscilaes de peso IMC Irritabilidade

80

Obsesso por exerccio fsico Oligria Pele seca Recusa alimentar Referncias dos doentes sobre hbitos alimentares Roupa desajustada Sensibilidade e ulcerao ou hemorragia da cavidade oral e lbios Sinais de desidratao e desnutrio (ex: fsicos) Urina concentrada Vmitos constantes Vulnerabilidade da pele: pele seca, unhas quebradias, mucosas secas

27.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a planear a refeio Adequar a ingesto de lquidos Adequar dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Adequar entidade ambiental Adequar regime diettico Alimentar atravs do dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Alimentar o cliente/doente Assistir na refeio Assistir no alimentar-se Assistir no uso de dispositivo de alimentao Avaliar a ingesto de alimentos Avaliar a ingesto de lquidos Avaliar a ingesto nutricional Avaliar apetite Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar atitude face a ingesto nutricional Avaliar atitude face obeso (obesidade) Avaliar atitude face ao baixo peso corporal Avaliar atitude face ao comportamento alimentar compulsivo Avaliar atitude face ao padro alimentar Avaliar atitude face ao padro de ingesto de lquidos Avaliar atitude face ao status nutricional Avaliar atitude face emaciao Avaliar atitude face excesso de peso Avaliar atitude face ingesto de alimentos Avaliar atitude face ingesto de lquidos Avaliar comportamento face a ingesto nutricional Avaliar comportamento face obeso (obesidade) Avaliar comportamento face ao baixo peso corporal Avaliar comportamento face ao padro alimentar Avaliar comportamento face ao padro de ingesto de lquidos Avaliar comportamento face ao status nutricional Avaliar comportamento face emaciao Avaliar comportamento face excesso de peso

81

Avaliar comportamento face ingesto de alimentos Avaliar comportamento face ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre baixo peso corporal Avaliar conhecimento sobre comportamento alimentar compulsivo Avaliar conhecimento sobre emaciao Avaliar conhecimento sobre excesso de peso Avaliar conhecimento sobre inanio Avaliar conhecimento sobre ingesto de alimentos Avaliar conhecimento sobre ingesto de lquidos Avaliar conhecimento sobre ingesto nutricional Avaliar conhecimento sobre malnutrio Avaliar conhecimento sobre obeso (obesidade) Avaliar conhecimento sobre padro alimentar Avaliar conhecimento sobre padro de ingesto de lquidos Avaliar o padro alimentar Avaliar o padro de ingesto de lquidos Avaliar resposta ao regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Dar gua (lquidos) Dar refeio Determinar a no adeso ao regime (ex: causas) Determinar percentil (peso, altura, idade) Determinar status nutricional (IMC) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a atitude face ingesto de alimentos Elogiar a atitude face ingesto de lquidos Elogiar a atitude face ingesto nutricional Elogiar capacidade de desempenho face ingesto de alimentos Elogiar capacidade de desempenho face ingesto de lquidos Elogiar capacidade de desempenho face ingesto nutricional Elogiar comportamento face ingesto de lquidos Elogiar comportamento face ingesto nutricional Elogiar comportamento face ao padro alimentar Encorajar a comunicao de emoo Ensinar a planear a refeio Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre a ingesto nutricional Ensinar sobre como prevenir a emaciao Ensinar sobre como prevenir a inanio Ensinar sobre como prevenir a malnutrio Ensinar sobre como prevenir a obeso (obesidade) Ensinar sobre como prevenir o baixo peso corporal Ensinar sobre como prevenir o comportamento alimentar compulsivo Ensinar sobre como prevenir o excesso de peso Ensinar sobre o regime diettico Ensinar sobre tcnica de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma

82

Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao _______ (ex: colher, faca) Envolver __________ (ex: famlia) no processo de adeso Facilitar o contacto com indivduos com fora de vontade Gerir a ingesto de alimentos Gerir a ingesto de lquidos Gerir a ingesto nutricional Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a alimentar-se Incentivar a ingesto de alimentos Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar a ingesto nutricional Incentivar a socializao na refeio Incentivar o regime diettico Informar sobre resposta fsica na emaciao Informar sobre resposta fsica na inanio Informar sobre resposta fsica na malnutrio Informar sobre resposta fsica no baixo peso corporal Informar sobre resposta fsica no comportamento alimentar compulsivo Informar sobre resposta fsica no excesso de peso Informar sobre resposta fsica no obeso (obesidade) Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre a ingesto de alimentos Instruir sobre a ingesto de lquidos Instruir sobre a ingesto nutricional Instruir sobre a tcnica de alimentao Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre a tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre a tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Instruir sobre regime diettico Medir abdmen Medir altura Monitorizar a eliminao do intestino Monitorizar a ingesto de lquidos Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar altura Monitorizar comprimento Monitorizar eliminao urinria Monitorizar peso corporal Negociar plano de ingesto de alimentos Negociar plano de ingesto de lquidos Negociar plano de ingesto nutricional Observar boca (dentes, prteses) Observar comportamento na refeio Orientar para alimentar-se Pesar o cliente Planear a ingesto de alimentos

83

Planear a ingesto de lquidos Planear a ingesto nutricional Planear regime diettico Promover o autocontrolo alimentar-se Providenciar dispositivo de alimentao ________ (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Providenciar regime diettico Referir para servios de sade __________ (ex: nutricionista, dietista, assistente social, psiclogo) Supervisionar a ingesto de alimentos Supervisionar a ingesto de lquidos Supervisionar a ingesto nutricional Supervisionar no alimentar-se Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Supervisionar regime diettico Supervisionar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Treinar sobre a tcnica de alimentao Treinar tcnica de alimentao atravs de dispositivo de transporte/drenagem sonda gastrointestinal Treinar tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Validar conhecimentos sobre baixo peso corporal Validar conhecimentos sobre comportamento alimentar compulsivo Validar conhecimentos sobre emaciao Validar conhecimentos sobre excesso de peso Validar conhecimentos sobre inanio Validar conhecimentos sobre ingesto de alimentos Validar conhecimentos sobre ingesto de lquidos Validar conhecimentos sobre ingesto nutricional Validar conhecimentos sobre malnutrio Validar conhecimentos sobre obeso (obesidade) Validar conhecimentos sobre padro alimentar Validar conhecimentos sobre padro de ingesto de lquidos Vigiar a ingesto de alimentos Vigiar a ingesto de lquidos Vigiar a ingesto nutricional Vigiar apetite Vigiar padro de eliminao urinria Vigiar sinal de desidratao Vigiar urina

84

28. LESO LESO: Trauma

EIXO: FOCO
Leso
(leso qumica; leso elctrica; leso por laser; leso mecnica; leso peri-operatria por posicionamento; leso por radiao; leso trmica; leso por transferncia)

FOCO PRINCIPAL: LESO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Risco Actual Juzo: Nenhum/a Juzo: Nenhum/a Actual Risco

Anterior Inferior Superior EIXO: Distal LOCALIZAO Esquerda (Posio) Mediana Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO (ex.: perna, brao, face) (Estrutura
corporal)

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente )

FACTORES RELACIONADOS Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Aumento de dependncia e incapacidade Calado ou roupas desadequadas Contacto com objectos corto-perfurantes, etc. Deixar a criana ao cuidado de outras Diminuio da acuidade visual, sensorial Doena Factores de risco ambientais: Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Exposio a produtos txicos Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Habitao em condies precrias Hipotenso ortosttica

85

Histria de quedas anteriores Idade Maturidade fsica e emocional Negligncia parental Perturbaes cognitivas Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (ex: doenas degenerativas osteo-articulares, alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Profisso Queda no hospital ou no lar Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Toma de medicao (ex: sedativos centrais ou antihipertensores) Tomadas elctricas desprotegidas Transferncias Traumatismo/fracturas Uso de substncias aditivas (ex: lcool, drogas)

EVIDNCIAS Dor Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Feridas Fracturas Objectos cortantes do alcance das crianas Perda de equilbrio corporal Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros ao alcance das crianas Queimaduras Traumatismo

28.1 Intervenes de enfermagem


Assistir no transferir-se para a cadeira de rodas Assistir no transferir-se para a cadeira sanita Assistir no usar o sanitrio Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar o padro de mobilidade Avaliar resposta psicossocial ao ensino Descrever instituio de sade na admisso Descrever instituio de sade na hospitalizao Ensinar para adequar dispositivo de proteco _______(ex: luvas) Ensinar sobre medidas de segurana na: leso Ensinar sobre medidas de segurana no: servio de emprego Ensinar sobre primeiros socorros Explicar medidas de segurana a implementar _________(ex: cliente) Gerir medidas de segurana Identificar recursos de adaptao no _________(ex: domiclio - localizao) Imobilizar __________ (estrutura corporal/posio) Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre a tcnica de transferncia

86

Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________(ex: cliente) Instruir sobre dispositivo de mobilizao ______(ex: bengala) Instruir sobre dispositivo de proteco Instruir sobre medidas de segurana na: leso Instruir sobre primeiros socorros Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar leso (escala de gravidade de leso) Providenciar dispositivo de mobilizao _______ (ex: bengala) Providenciar dispositivos de correco___ (ex: culos/lentes de contacto) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para servio ______(ex: enfermagem) Solicitar ludoterapia Supervisionar o andar Treinar sobre dispositivo de mobilizao _______(ex: bengala) Treinar tcnica de transferncia Vigiar actividade executada pelo prprio Vigiar dispositivos de imobilizao Vigiar orientao

29. LIGAO ME-FILHO LIGAO ME-FILHO: Apego com caractersticas especficas: estabelecimento de relaes prximas entre a me e filho, procura de mtuo contacto visual com a criana, iniciando o toque com os dedos da criana e chamando-a pelo nome.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Juzo: Potencial para Melhorado/a desenvolvimento Comprometido/a Risco Nenhum/a (ex.: pais) FACTORES RELACIONADOS Juzo: Melhorado/a Potencial para desenvolvimento Comprometido/a Risco Nenhum/a Actual

Ligao me-filho

EIXO: CLIENTE

Capacidades cognitivas Emigrao ou ausncia da me Estado emocional da me Reaco gravidez e criana Situao de doena da me/criana

87

EVIDNCIAS Contacto visual me/criana: toque com os dedos da criana, chamar pelo nome Interaco entre a me/filho

29.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar ligao me/filho Conversar com os pais sobre as suas emoes Elogiar ligao me/filho Ensinar _______ (ex.: pais) a interpretar resposta ______ (ex.: recm-nascido, criana) Ensinar sobre tcnica da massagem criana Incentivar ligao me/filho Instruir sobre tcnica da massagem criana Observar a ligao me-filho Promover a amamentao aps o nascimento Promover a comunicao com a criana Promover o contacto no nascimento Referir para servios de sade ________ (ex.: enfermagem) Reforar progresso na ligao me/filho

30. LIMPEZA DAS VIAS AREAS LIMPEZA DAS VIAS AREAS: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca, passando pela traqueia e brnquios at aos pulmes; capacidade de limpar as secrees, ou obstrues do tracto respiratrio, de modo a manter a livre passagem nas vias areas.

FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Limpeza das vias areas Juzo: Comprometido/a Nenhum/a Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Actual Comprometido/ a Melhorado/a Nenhum/a Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: 88

Conhecimento sobre tcnica de tossir

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para

Juzo:

Juzo:

tossir

Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado/a

Capacidade para expectorar

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para Conhecimento desenvolvimento sobre inaloterapia

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para executar inaloterapia

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Conhecimento sobre como aspirar mecanicamente

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para aspirar mecanicamente

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

89

FACTORES RELACIONADOS Ansiedade Diminuio da mobilidade Doenas obstrutivas crnicas Doentes inconscientes Dor Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secrees e expectorao Intervenes cirrgicas a nvel traco abdominal Miastenia

EVIDNCIAS Ausncia de tosse Baixa de saturao perifrica O2 Dificuldade em expectorar Rudos respirao e auscultao pulmonar Tosse ineficaz

30.1 Intervenes de enfermagem


Administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _______ (ex: mscara de oxignio) Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Assistir no administrar oxigenoterapia Assistir no aspirar substncia secretada (secrees) Auscultar o trax Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar capacidade para expectorar Avaliar capacidade para tossir Avaliar resposta psicossocial ao ensino Dar gua (lquidos) Elogiar a aprendizagem de capacidades Ensinar a posicionar para dar a refeio Ensinar sobre a tcnica respiratria ou da tosse Ensinar sobre como administrar oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio___(ex: mscara de oxignio) Ensinar sobre como expectorar Ensinar sobre o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Ensinar sobre o executar inaloterapia Ensinar sobre o regime medicamentoso Estimular reflexo de tossir Executar cinesiterapia respiratria

90

Executar inaloterapia Executar tcnica respiratria ou da tosse Executar tcnicas respiratrias Gerir medicao Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ____________ (ex: mscara de oxignio) Incentivar a ingesto de lquidos Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre como administrar oxigenoterapia Instruir sobre como aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Instruir sobre como executar inaloterapia Instruir sobre como expectorar Monitorizar frequncia respiratria Planear ingesto de lquidos Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Supervisionar o administrar de oxigenoterapia Supervisionar o aspirar substncia secretada (secrees) Supervisionar o executar de inaloterapia Supervisionar tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Treinar o administrar de oxigenoterapia Treinar o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Treinar o executar de inaloterapia Validar conhecimentos Vigiar expectorao Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao

31. MEDO MEDO: Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de ameaa, perigo ou infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentrao na origem do medo, comportamento agressivo em posio de ataque com os olhos muito abertos ou fuga da fonte do medo.

EIXO: FOCO
Medo

FOCO PRINCIPAL: MEDO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Juzo: Nenhum Diminudo Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Nenhum Juzo: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado

Auto controlo medo

Juzo: Diminudo Comprometido Nenhum

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

91

FACTORES RELACIONADOS Crenas Experincias anteriores Factores cognitivos Factores emocionais Factores fisiopatolgicos Factores maturacionais Factores situacionais: pessoais e ambientais: Relacionada mudana real ou suposta na situao scio econmica Relacionado perda real ou suposta de pessoas significativas Relacionados ameaa Relacionados ameaa real ou suposta ao auto conceito Relacionados modificao real ou suposta no ambiente Relacionados transmisso da ansiedade Relacionados ao trabalho de parto Fobias Habilidades de interaco Pesadelos Relao interpessoal

EVIDNCIAS Cognitivas: Bloqueio de pensamento Esquecimento Falta de ateno Hipertenso Incapacidade de concentrao Orientao para o passado, presente ou futuro Ruminao Emocionais: Apreenso, insegurana Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro, gritos Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar

92

Fisiolgicas: Alteraes de temperatura Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada Insnia Mico frequente e diarreia Presso sangunea elevada Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tonturas, nuseas, vmito Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia

31.1 Intervenes de enfermagem


Apoiar em situao(s) de angstia da separao Apoiar no processo de tomada de deciso Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar medo Avaliar resposta psicolgica Confortar _____ (ex: doente) Dar poder para suprimir o medo Elogiar capacidade de desempenho Elogiar progresso Encorajar a comunicao de emoo Ensinar sobre tcnica de distraco Explicar evento Explicar o tratamento Facilitar material de tradio Facilitar privacidade Facilitar processo de coping Gerir _______ (ex: estrutura social, domiclio, unidade de sade) Gerir contacto (visitas) Identificar crena errnea Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Identificar sinal(s) de medo Identificar sintoma(s) de medo Identificar susceptibilidade ao medo Incentivar a socializao Incentivar o autocontrolo do medo Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poder desenvolver ansiedade Informar sobre plano de cuidados Informar sobre recursos da comunidade Informar sobre tratamento Instruir sobre a tcnica ______ (ex: relaxamento) Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a concentrao no presente Promover o autocontrolo do medo

93

Promover processo de coping Referir para servio_____ Suprimir barreiras comunicao Tranquilizar ____ (ex: doente) Treinar tcnica ______ (ex: relaxamento)

32. OBSTIPAO OBSTIPAO: Processo do sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas.

FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Obstipao Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Nenhum/a Diminudo/a Juzo: Actual Nenhum/a Diminudo/a Risco

EIXO: TEMPO
(Incio)

Conhecimento sobre como tratar a obstipao

Juzo: Actual Melhorado

Conhecimento sobre como prevenir a obstipao

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados ) FACTORES RELACIONADOS

Alimentao inadequada Anestesia Ansiedade Diminuio do peristaltismo, secundria a imobilidade, stress, gestao, sedentarismo

94

Falta de conhecimento sobre meios de eliminao eficazes Falta de privacidade Fisiopatolgicos: Distrbios da espinal-medula, espinha bfida, demncia, AVC, doenas neurolgicas, cancro do intestino, sindroma do clon irritvel, hipotiroidismo Hemorridas (ex: dor ao defecar) Hidratao inadequada Obesidade Padres irregulares de eliminao Uso de alguns medicamentos

EVIDNCIAS Anorexia Cefaleias Esforo e dor ao defecar Fecaloma/impactao Fezes duras e secas Flatulncia Menos de 3 dejeces semanais Sensao de enfartamento Sensao de plenitude rectal Timpanismo

32.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a fazer exerccio Auscultar o abdmen Ensinar sobre a ingesto de alimentos Facilitar privacidade Facilitar privacidade Gerir medicao Incentivar a ingesto de lquidos Instruir o doente a massajar o abdmen Irrigar o intestino Massajar o abdmen Orientar para uso de medicamentos laxantes Palpar o abdmen Percutir o abdmen Planear a ingesto de alimentos Planear a ingesto de lquidos Planear o fazer exerccio Promover padro de eliminao intestinal regular Providenciar a ingesto de lquidos Vigiar fezes Vigiar obstipao

95

33. PARENTALIDADE PARENTALIDADE: Aco de tomar conta com as caractersticas especficas: assumir as responsabilidades de ser me e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a incorporao de um recm-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e desenvolvimento das crianas; interiorizao das expectativas dos indivduos, famlias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou inadequados.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Juzo: Risco de ____ Normal comprometido/a Melhorado/a Potencial de desenvolvimento Comprometido/a Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Risco de ____ comprometido/a Potencial de desenvolvimento Comprometido/a Normal Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Potencial para desenvolvimento Melhorado/a Actual Comprometido/a Juzo: Actual Comprometido/a Melhorado/a Potencial de desenvolvimento Juzo: Actual

Parentalidade

Capacidade parental

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Juzo: Conhecimento sobre Nenhum tomar conta de Diminudo Potencial para recmdesenvolvimento nascido/lactente/cria na Juzo: Potencial para desenvolvimento Comprometido/a

Juzo: Actual Melhorado

Adaptao parentalidade

Juzo: Actual Melhorado/a

Educao da criana

Juzo: Comprometido/a Potencial para desenvolvimento

Conhecimento sobre educao da criana

Juzo: Nenhum

Juzo: Actual

96

Diminudo Potencial para desenvolvimento

Melhorado

Capacidade para a educao da criana

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolvimento

EIXO: CLIENTE

(ex: pais, membro da famlia)

FACTORES RELACIONADOS Aspiraes pessoais Capacidades cognitivas Condies scio econmicas Cultura Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criana Estilos de vida e crenas dos pais Idade dos progenitores Instituies comunitrias de suporte (ex: creche) Interaco entre pais/filhos Interaces Suporte familiar/apoio social Tipo de famlia

EVIDNCIAS Alteraes no desenvolvimento infantil Competncias dos pais para satisfazer as necessidades da criana Comportamento da criana Comportamentos parentais Cumprimento da vigilncia de sade Estilos de vida dos pais Insucesso escolar Interaco pais/filhos Isolamento Preparao do enxoval Reaco gravidez Rejeio da criana Socializao e educao da criana Tradies familiares

97

33.1 Intervenes de enfermagem


Apreciar o tomar conta da criana Avaliar educao da criana Avaliar o conhecimento sobre como tomar conta criana Avaliar resposta psicossocial ao ensino Ensinar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da ______ (ex: criana; lactente) Ensinar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta da ______ (ex: criana; lactente) Ensinar __________ (ex: pais) sobre socializao Ensinar os pais sobre o autocuidado ______ (ex: criana; lactente) Ensinar sobre como prevenir comportamento de risco na criana Ensinar sobre comportamento infantil organizado Incentivar amamentao exclusiva Incentivar o contacto com a famlia alargada Incentivar o contacto com outras crianas Incentivar pais para educar sobre comportamento sexual Incentivar pais sobre como educar sobre comportamento sexual Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Informar sobre plano de consultas de vigilncia de sade Instruir os pais sobre o autocuidado ______ (ex: criana; lactente) Observar o relacionamento entre a criana e membros da famlia Observar relacionamento Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento ______ (ex: criana; lactente) Orientar sobre brinquedos Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche) Referir para servios de sade_______ (ex: enfermagem) Reforar o comportamento Suprimir barreiras comunicao Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criana

34. PRURIDO PRURIDO: Percepo com as caractersticas especficas: sensao de formigueiro desagradvel, sensao cutnea, seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro cabeludo.

EIXO: FOCO
Prurido

FOCO PRINCIPAL: PRURIDO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo:

Conhecimento

Juzo:

98

sobre como prevenir o prurido

Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado

Capacidade para prevenir o prurido

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alergias Calor Componentes dos tecidos e materiais Cremes/pomadas/loes Desequilbrios hidroelectrolticos Humidade Intoxicaes Ms condies de higiene Medicao Patologias (ex: pediculose, escabiose, dermatites, infeco por fungos, alteraes metablicas, infeco urinria, infeco vulvo-vaginal, doenas infecto-contagiosas, etc.) Pele seca Produtos de higiene e limpeza Reaces psicognicas Stress Tratamento Uso de anticoncepcionais hormonais (ex: transdrmico) Vacinao

EVIDNCIAS Descamao cutnea Eritema Exantema Impulso para arranhar a pele ou o couro cabeludo Leses cutneas

99

Pele seca Rush cutneo Sensao cutnea Sensao de formigueiro desagradvel

34.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a adequar o material para limpar a pele Aconselhar para se proteger no clima quente Assistir no cuidar da higiene pessoal Assistir no massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Assistir no trocar fralda Avaliar a pele/couro cabeludo Avaliar prurido Cortar as unhas Cuidar da higiene do _____(ex: doente/criana) Dar banho ao doente (tpido) Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar padro de higiene Ensinar a prevenir prurido Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Ensinar sobre a ingesto de alimentos Ensinar sobre a ingesto de lquidos Ensinar sobre a(s) complicao(es) do prurido Ensinar sobre como massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Ensinar sobre vesturio de proteco Gerir medicao Incentivar padro de higiene Instruir para o cortar as unhas Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Instruir para trocar fralda com frequncia Instruir sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre como cuidar da higiene Instruir sobre como massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Promover ludoterapia Referir para servios de sade _________(ex: mdico) Supervisionar o cuidar da higiene Supervisionar o massajar _____(estrutura corporal/posio) com _____ (recurso - ex: creme) Supervisionar o trocar dispositivo de recolha ou absoro Supervisionar o trocar fralda

100

Suprimir a ingesto de alimentos Suprimir a ingesto de lquidos Treinar o cuidar da higiene Treinar sobre a tcnica do cuidar da higiene pessoal Trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia Trocar fralda com frequncia Validar a capacidade para se arranjar Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Vali Validar conhecimentos sobre prurido Vigiar complicao do prurido Vigiar couro cabeludo Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar pele

35. QUEIMADURA QUEIMADURA: Ferida traumtica com as caractersticas especficas: rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie do corpo ou das camadas mais profundas, devida a leses pelo calor resultantes de exposio a agentes trmicos, qumicos, elctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulao das protenas das clulas, aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos msculos e no tecido adiposo, perda de protenas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escara hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica profundamente desfigurado; queimadura de 1 grau, 2 grau e 3 grau.

FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Queimadura Juzo: Juzo: Nenhum/a Actual Actual nvel mesmo nvel decrescente Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco

Anterior Inferior Superior EIXO: Distal LOCALIZAO Esquerda (Posio) Mediana Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO (ex: perna, abdmen)
(Estrutura corporal)

Conhecimento sobre

Juzo:

Juzo:

Juzo:

101

medidas de segurana na queimadura

Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Actual Melhorado

Conhecimento sobre como prevenir a queimadura

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Risco Queimadura por frio

Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Juzo: Actual Actual Melhorado Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Juzo: Nenhum/a Actual Actual nvel mesmo nvel decrescente Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco

Anterior Inferior Superior EIXO: Distal LOCALIZAO Esquerda (Posio) Mediana Posterior Direita EIXO: LOCALIZAO (ex: perna, abdmen)
(Estrutura corporal)

Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura por frio

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

102

FACTORES RELACIONADOS Agentes elctricos Agentes qumicos Agentes radioactivos Agentes trmicos Alterao: Circulatria Sensibilidade Sistmica Ausncia de vesturio/dispositivos de proteco Desconhecimento sobre preveno e primeiros socorros No cumprimento de medidas de segurana Temperaturas extremas

EVIDNCIAS Necrose dos tecidos Infeco da ferida Contracturas Escara hipotrfica com rigidez por espessamento em que o doente fica profundamente desfigurado Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie corporal ou das camadas mais profundas Trombose dos capilares Congelao do lquido extracelular Perda de sensao e dor Profunda leso dos tecidos com pele branca e gelada

35.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino Cobrir com ligadura Ensinar sobre medidas de segurana na: queimadura Ensinar sobre medidas de segurana na: queimadura por frio Ensinar sobre primeiros socorros Executar penso de ferida: queimadura Gerir contacto (visitas) Informar sobre a queimadura em progresso Informar sobre complicao(s) da queimadura Instruir sobre primeiros socorros Isolar o doente Monitorizar queimadura Referir para ________ (ex: servio nutrio recurso) Referir para servios de sade _______ (ex: servio de enfermagem; servio de nutrio)

103

Treinar primeiros socorros Validar conhecimento sobre complicao da queimadura Validar conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura Validar conhecimentos sobre medidas de segurana na queimadura por frio Validar conhecimentos sobre primeiros socorros Vigiar a pele perifrica Vigiar penso de ferida: queimadura Vigiar queimadura

36. SISTEMA TEGUMENTAR SISTEMA TEGUMENTAR: Sistema corporal com as caractersticas especficas: revestimento da superfcie corporal: pele, epiderme , mucosas, tecido conjuntivo e derme, incluindo glndulas sudorparas e sebceas, cabelo e unhas, tendo como funes: a manuteno da temperatura corporal; a proteco do tecido subjacente da abraso fsica, da invaso bacteriana, da desidratao e da radiao ultravioleta; o arrefecimento do corpo quando a temperatura sobe; a deteco, atravs dos rgos sensoriais, de estmulos relacionados com a temperatura, o tacto, a presso e a dor; a perspirao, atravs de rgos excretores, de gua, sais e compostos orgnicos; a secreo do suor e do sebo; a sntese de vitamina D e a activao dos componentes do sistema imunitrio.

FOCO PRINCIPAL: SISTEMA TEGUMENTAR - MUCOSA EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS
Sistema tegumentar mucosa Juzo: Comprometido Risco de ______Comprometido Juzo: Melhorado Normal Juzo: Melhorado Normal Comprometido Risco de _____ Comprometido Juzo: Actual Melhorado Nenhum/a Risco

Sistema tegumentar membrana mucosa seca EIXO: LOCALIZAO (Estrutura


corporal)

Juzo: Actual Risco

Juzo: Melhorado Nenhum/a

(ex: cavidade: oral, nasal, vaginal) Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o

Conhecimento sobre como prevenir membrana mucosa seca EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

104

FACTORES RELACIONADOS Alteraes da deglutio Corticoterapia Desidratao Doenas do tecido conjuntivo Estados comatosos Falta de secreo Fungos Higiene precria Imunodepresso Pouca humidade Quimioterapia Radioterapia Sonda nasogstrica Stress Traumatismos EVIDNCIAS Ausncia de muco Colorao Descamao Prurido Secura

36.1 Intervenes de enfermagem


Aplicar soluo _________ (ex: Lubrificante, lgrima artificial, saliva artificial) Assistir na ingesto de lquidos Assistir o autocuidado: higiene Cuidar da higiene da mucosa Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca Ensinar sobre o autocuidado: higiene Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre o regime diettico Incentivar ingesto de lquidos Incentivar o autocuidado: higiene Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir sobre o autocuidado: higiene Lavar _________ (estrutura corporal/posio) Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Planear a ingesto de lquidos Providenciar alimento frio Supervisionar o autocuidado: higiene Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar sobre o autocuidado: higiene

105

Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal)

37. TERMORREGULAO TERMORREGULAO: Processo do sistema regulador com as caractersticas especficas: controlo da produo e da perda de calor atravs de mecanismos fisiolgicos activados pelo hipotlamo, pele e temperatura corporal.

FOCO PRINCIPAL: TERMORREGULAO EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Termorregulao Juzo: Comprometido/a Juzo: Actual Juzo: Comprometido/ a Actual Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo: Nenhum/a Actual Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment

Calafrio

Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco

Juzo: Nenhum

Exausto pelo calor

Juzo: Nenhum/a

Juzo: Nenhum Diminudo Conhecimento Potencial para sobre como desenvolvimento prevenir exausto pelo calor

Juzo: Actual Melhorado

Juzo: Actual Risco Febre

Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente

Conhecimento para controlo da febre

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

106

o Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento Juzo: Actual Melhorado/a Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Nenhum Actual Risco Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual mesmo nvel Actual nvel decrescente Actual nvel crescente Nenhum/a Risco Juzo: Actual

Capacidade para controlo da febre

Golpe de calor

Juzo: Actual Risco Juzo: Actual Risco

Juzo: Nenhum

Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente

Hipertermia

Conhecimento para controlo da hipertermia

Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado

Capacidade para controlo da hipertermia

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Juzo: Actual Risco Hipotermia

Juzo: Nenhum/a Actual nvel decrescente

Conhecimento para controlo da

Juzo: Nenhum

Juzo: Actual

107

hipotermia

Diminudo Potencial para desenvolvimento

Melhorado

Capacidade para controlo da hipotermia

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Condies scio econmicas Crenas errneas Dfice de conhecimento sobre medidas preventivas Efeitos colaterais da anestesia Exposio prolongada ao sol/calor/frio Idade Infeco Tratamentos Traumatismos cerebrais Vacinao Variao de temperatura EVIDNCIAS Agitao Arrepios Astenia Cibras Cefaleias Choque pelo calor Colapso Confuso Contraco muscular Convulso Crispao por sensao de frio Desidratao Diaforese Dilatao/contraco pupilar Flictenas

108

Hipersensibilidade trmica Hipertenso Hipotenso Inconscincia Leitos ungueais cianosados Nuseas/vmitos Palidez Pele fria Pele hmida Pele quente Pele ruborizada Pele seca Perda da conscincia Piloereco Preenchimento capilar lento Reduo do suor Rigidez Sonolncia Taquicardia Taquipneia Temperatura superior ou inferior ao normal (ex: consoante o local de avaliao) Tonturas Tremor involuntrio Vertigens

37.1 Intervenes de enfermagem


Adequar dispositivo de aquecimento/arrefecimento Adequar roupa de cama Adequar temperatura dos alimentos Adequar vesturio de proteco Aplicar dispositivo de aquecimento/arrefecimento Dar gua (lquidos) Dar alimento frio Ensinar sobre autocontrolo da temperatura corporal Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Ensinar sobre como gerir a ingesto de lquidos Ensinar sobre medicao Executar tcnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras Executar tcnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras Gerir entidade ambiental Identificar crenas errneas Incentivar a ingesto de lquidos Incentivar actividade Incentivar repouso Informar sobre complicao(es) da exausto pelo calor Informar sobre complicao(es) da febre Informar sobre complicao(es) do calafrio Informar sobre complicao(es) golpe pelo calor

109

Informar sobre complicao(es) hipertermia Informar sobre complicao(es) hipotermia Informar sobre efeito colateral da medicao Informar sobre efeito colateral da vacina Instruir sobre a tcnica de aumentar temperatura corporal segundo linhas orientadoras Instruir sobre a tcnica de diminuir temperatura corporal segundo linhas orientadoras Instruir sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre medicao Instruir sobre medidas para prevenir a exausto pelo calor Instruir sobre medidas para prevenir a febre Instruir sobre medidas para prevenir a hipertermia Instruir sobre medidas para prevenir a hipotermia Instruir sobre medidas para prevenir calafrio Instruir sobre medidas para prevenir o golpe de calor Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Monitorizar a frequncia cardaca Monitorizar a frequncia respiratria Monitorizar a temperatura corporal Monitorizar valor de tenso arterial Observar a pele Observar perfuso dos tecidos Planear a ingesto de lquidos Remover colcha 38. VESTIR-SE E DESPIR-SE VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.

FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE EIXO: FOCO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Vestir-se e despirse Juzo: Dependncia Parcial Total Juzo: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento Juzo: Independente Dependncia Parcial Juzo: Actual Melhorado Juzo: Independente Dependncia Parcial Total Juzo: Actual Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolviment

Conhecimento sobre vestir-se e despir-se

110

Capacidade para vestir-se e despir-se

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

o Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alteraes musculoesquelticas Alteraes neuromusculares Amputao de um membro Capacidade cognitiva Cirurgia Condies socio-econmicas Dispneia funcional/repouso Dor Falta de conhecimentos Fracturas Idade Interaco do prestador de cuidados/doente Limitaes fsicas Mobilidade diminuda/imobilidade No adeso aos ensinos Nvel de dependncia do doente Patologia mental Patologias cardacas Patologias degenerativas Traumatismo(s) EVIDNCIAS Dificuldade/impossibilidade vestir-se/despir-se/calar-se/ir buscar vesturio/escolher Falta de competncias do doente/prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se Incapacidade para vestir-se/despir-se

38.1 Intervenes de enfermagem


Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Assistir no calar Assistir no despir-se Assistir no trocar de roupa 111

Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo ____ (ex: caladeira, pente) Assistir no vestir-se Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar atitude face ao autocuidado Avaliar atitude face ao cuidado no domiclio Avaliar resposta psicossocial ao ensino Despir o doente Elogiar a aprendizagem cognitiva Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ ( ex: caladeira, pente) Ensinar sobre tcnica do despir-se Ensinar sobre tcnica do vestir-se Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Instruir sobre a tcnica do despir-se Instruir sobre a tcnica do vestir-se Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______(ex: caladeira, pente) Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente) Promover a adaptao incapacidade Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Providenciar dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Providenciar vesturio de proteco Referir para servio ______ (ex: fisioterapia) Supervisionar no trocar de roupa Supervisionar o despir-se Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Supervisionar o vestir-se Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ (ex: caladeira, pente) Treinar sobre a tcnica do despir-se Treinar sobre a tcnica do vestir-se Trocar de roupa Vestir (calar) doente Vestir o doente

39. VINCULAO VINCULAO: Aco de parentalidade com as caractersticas especificas: ligao entre a criana e me e/ou pai; formao de laos afectivos.

EIXO: FOCO
Vinculao

FOCO PRINCIPAL: VINCULAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Potencial para desenvolvimento Comprometido/a Juzo: Melhorado/a Actual Juzo: Melhorado/a Nvel esperado Actual Potencial para

112

desenvolvimen to EIXO: CLIENTE (ex: pais)

FACTORES RELACIONADOS Capacidades cognitivas Estado emocional dos pais Reaco gravidez e criana Situao de doena e emigrao ou ausncia de um ou ambos os progenitores Tipo de famlia

EVIDNCIAS Alterao no desenvolvimento da criana Interaco entre me pai/criana Laos afectivos: toque, olhar

39.1 Intervenes de enfermagem


Assistir na tcnica de massagem criana Avaliar vinculao Conversar com os pais sobre as suas emoes Elogiar ligao me/filho Elogiar relacionamento pais/filho Ensinar _______ (ex: pais) a interpretar resposta do ______ (ex: recmnascido, criana) Ensinar sobre tcnica da massagem criana Escutar pais Facilitar o contacto do pai no trabalho de parto e aps o nascimento Gerir contacto (visitas) Incentivar a comunicao dos pais com a criana Incentivar contacto durante a hospitalizao Incentivar ligao me/filho Incentivar o pai para tomar conta da criana Incentivar pais a comunicar com a criana Incentivar pais a tocar na criana Incentivar participao dos pais no plano de cuidados Informar _______ (ex: pais) sobre a resposta do _________ (ex: recmnascido, criana) Instruir sobre tcnica da massagem criana Negociar participao dos pais no plano de cuidados Observar o relacionamento pais/filho Promover a comunicao com a criana

113

Promover a participao do pai no autocuidado da criana Promover o contacto Promover o contacto com a criana Reforar progresso na ligao me/filho Supervisionar tcnica de massagem criana

40. VIOLAO VIOLAO: Abuso sexual com as caractersticas especficas: ataque sexual, crime violento ou cometido sob ameaa de violncia, forando a participao numa relao sexual ou cpula.

EIXO: FOCO

FOCO PRINCIPAL: VIOLAO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Juzo: Nenhum/a

Juzo: Actual Violao Nenhum/a Risco Juzo: Juzo: Juzo: Actual Nenhum/a Actual Violao de menor Risco Nenhum/a Risco Juzo: Juzo: Juzo: Actual Completa Actual Resposta composta Potencial para Potencial para ao trauma psdesenvolvimento desenvolviment violao o Completa Juzo: Juzo: Juzo: Actual Completa Actual Potencial para Resposta ao trauma Potencial para desenvolvimento desenvolviment ps-violao o Completa Juzo: Juzo: Juzo: Actual Completa Actual Resposta silenciosa Potencial para Potencial para ao trauma psdesenvolvimento desenvolviment violao o Completa Juzo: Juzo: Juzo: Actual Nenhum Actual Potencial para Potencial para Trauma psdesenvolvimento desenvolviment violao o Nenhum (ex.: criana, adulto, prestador de cuidados ) EIXO: CLIENTE

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FACTORES RELACIONADOS Alteraes no comportamento Ambiente familiar Ambiente social Baixo nvel social Distrbios mentais Histria psico-sexual Ligaes afectivas Personalidade polimorfa Relao com os pares/grupo de pertena Sexo (masculino) Situacionais, pessoais e ambientais: Relacionados a eventos traumticos de origem natural incluindo: Acidentes automobilsticos srios Assalto Derrocadas Desastres de avio Enchentes Epidemias Grandes incndios Outros desastres naturais que so assustadores para a maioria das pessoas Relacionados a eventos traumticos de origem humana tais como: Tempestades Violao Uso de substncias Vivncias anteriores EVIDNCIAS Ansiedade ou depresso crnica Apatia psquica emocional Ateno diminuda ou desateno/atordoamento Autodestruio (ex.: abuso de lcool, e drogas, tentativas de suicdio, conduo irresponsvel, actividades ilegais, etc.) Baixa auto-estima e autoconfiana Busca de actividades emocionais Comportamento estereotipado. Comportamentos auto destrutivos Confuso, dissociao ou amnsia Desenvolvimento de fobias em relao ao trauma Dificuldade nos relacionamentos interpessoais Dificuldade nos relacionamentos interpessoais e comunicao Emoo dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza Enurese Estilo de vida alterado Evita situaes ou actividades que lembrem o trauma

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Gravidez Higiene excessiva Infeces urinrias recorrentes Insucesso escolar Interesse reduzido em actividades significativas Interpretao prejudicada da realidade, memria prejudicada Irritabilidade, mau controlo dos impulsos Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo Labilidade emocional Leses fsicas Pensamentos intrusos Perda da f nas pessoas ou no mundo sensao de falta de significado para a vida Perturbaes alimentares Perturbaes do sono, distrbios emocionais Preocupao somtica/sintomas fisiolgicos mltiplos Reconhece o invento traumtico, falando sobre a experincia, expressando sentimentos de medo, raiva e culpa Rememorao do invento traumtico Sensao de distanciamento/alienao Sensao de entorpecimento Sensao de iminente ou distrbio na orientao do futuro Sensao de no atingir as metas de vida normalmente esperadas Sonhos repetitivos/pesadelos Submisso, passividade ou dependncia Traumatismos Usar roupa excessiva (ex: interior) Verbalizao excessiva acerca do invento traumtico

40.1 Intervenes de enfermagem


Avaliar capacidade de recuperao emocional do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao fsica do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao sexual do trauma ps-violao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Avaliar resposta ao trauma ps-violao Avaliar resposta composta ao trauma ps-violao Avaliar resposta silenciosa ao trauma ps violao Avaliar trauma ps-violao Confortar atravs da tcnica de interaco Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Envolver _____ (ex: famlia) no processo de recuperao do trauma ps-violao Explicar evento: violao _____(ex: criana) Explicar resposta ao trauma ps-violao Facilitar comunicao de emoo Facilitar o contacto (visitas) Identificar comportamento agressivo

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Identificar comportamento interactivo Identificar crenas errneas Identificar recursos de adaptao _________ (ex: domiclio - localizao) Incentivar a comunicao Incentivar a socializao Incentivar autocontrolo Incentivar autonomia Incentivar hbito(s) do passado Informar sobre consequncias de gravidez no planeada Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Interpretar o trauma Observar comportamento agressivo Prevenir gravidez Prevenir isolamento social Prevenir trauma ps-violao Prevenir violao Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Promover a comunicao Promover a esperana Promover confidencialidade Promover dignidade Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover privacidade Referir para servio _________ (ex: polcia, jurdico, familiar; ludoterapia) Reforar valores Suprimir barreiras comunicao Tocar o cliente Tranquilizar no trauma ps-violao

41. VMITO VMITO: Processo do sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou contedo gstrico atravs do esfago e para fora da boca.

EIXO: FOCO
Vmito EIXO: TEMPO
(Incio)

FOCO PRINCIPAL: VMITO DIAGNSTICO OBJECTIVOS RESULTADOS


Juzo: Actual Risco Agudo Crnico Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Juzo: Nenhum Actual Risco

Conhecimento sobre como

Juzo: Actual

Juzo: Actual 117

prevenir o vmito

Diminudo Potencial para desenvolvimento

Melhorado

Capacidade para prevenir o vmito

Juzo: Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

Juzo: Actual Melhorado/a

Diminudo Melhorado Nenhum Potencial para desenvolvimen to Juzo: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a Potencial para desenvolviment o

EIXO: CLIENTE

(ex.: doente, prestador de cuidados )

FACTORES RELACIONADOS Alergias Alteraes associadas ao transporte (ex.: martimo, terrestre, areo, etc.) Anomalias Ansiedade Cheiro ftido Cirurgia Distrbios alimentares (ex.: anorexia/bulimia) Dor Enxaqueca Gravidez Infeco Intoxicaes Medicao Padro alimentar comprometido Patologias (ex.: obstruo intestinal, etc.) Presso intracraniana alterada Tratamento (ex.: quimioterapia, etc.) Traumatismos (ex.: cranianos, etc.) Uso de lcool/drogas Uso de anticoncepcionais hormonais Uso excessivo de laxantes Vacinao

EVIDNCIAS Desconforto (ex.: abdominal) Desidratao Dor abdominal Expulso do contedo gstrico pela boca

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Nuseas Sialorreia

41.1 Intervenes de enfermagem


Adequar regime diettico Apreciar vmito Assistir durante o vmito Assistir no cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria, aps o vmito Dar alimento frio Ensinar a gerir a ingesto de lquidos Ensinar a gerir a ingesto nutricional Ensinar para adequar ingesto nutricional Ensinar sobre como prevenir o vmito Ensinar sobre complicao do vmito Ensinar sobre medidas de segurana: vmito Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Ensinar sobre padro respiratrio Explicar processo do vmito Gerir a ingesto de lquidos Gerir a ingesto nutricional Gerir entidade ambiental Gerir medicao Inserir dispositivo de transporte/drenagem - sonda gastrointestinal Instruir sobre como cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Interromper a ingesto de alimentos Interromper a ingesto de lquidos Irrigar o estmago Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria, aps o vmito Monitorizar peso corporal Observar comportamento na refeio Planear a ingesto nutricional, segundo protocolo Posicionar o doente _________ (estrutura corporal/posio) Providenciar dispositivo de recolha ou absoro _________ (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda) Providenciar resguardo Referir para servio de sade __________ (ex: nutrio, mdico, etc.) Supervisionar a ingesto nutricional Suprimir a ingesto de alimentos Suprimir a ingesto de lquidos Suprimir alimento Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Validar conhecimentos sobre ingesto nutricional Vigiar efeito colateral da medicao Vigiar nuseas Vigiar sinal(s) de desidratao Vigiar substncia gstrica Vigiar vmito

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Cordeiro, J. Dias (1987) A Sade mental e a vida (2 ed). Lisboa: Edies Salamandra. Grodin, Louise; Lussier Rita; Phaneuf, Margot et al (1992) Planificao dos Cuidados de Enfermagem. Lisboa : Instituto Piaget Kaplan&Sadock (1986) Compndio de Psiquiatria dinmica (3ed). Porto Alegre: Editora artes mdicas sul Lda. Matos, Antnio Coimbra (2001) A depresso (1 ed) Lisboa: Climepsi Editores Neeb, Kathy (1997) Fundamentos de Enfermagem de Sade Mental. Loures: Lusocincia Phaneuf, Margot (2002) Comunicao, Entrevista, Relao de Ajuda e Validao, Loures: Lusocincia Potter&Perry (2003) Fundamentos de Enfermagem (5 ed) Loures: Lusocincia Taylor, Cecelia Monat (1992) Fundamentos de Enfermagem Psiquitrica de Mereness (13 ed). Porto Alegre: Artes Mdicas

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CONSIDERAES FINAIS

Conscientes do que ainda h por fazer agradecemos aos enfermeiros a apreciao crtica do documento, a aplicao nos registos, a dinamizao da formao e espaos de discusso nos servios, o registo de dificuldades e sugestes e o retorno de informao para o grupo coordenador atravs do endereo sieram07@gmail.com .

O grupo agradece a vossa colaborao!

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