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MINISTRIO DA SADE

TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (TDO) DA TUBERCULOSE NA ATENO BSICA


Protocolo de enfermagem

Braslia DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs. Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTERIO DA SAUDE Secretaria de Vigilancia em Saude Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenacao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edificio Principal, 1 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe tcnica Produo editorial Coordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVS Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfco: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Normalizao: Editora MS (Amanda Soares Moreira) Reviso: NJOBS Comunicao

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na ateno bsica : protocolo de enfermagem / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 168 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 978-85-334-1818-9 1. Tuberculose. 2. Agravos sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.24 _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0171 Ttulos para indexao: Em ingls: Observed Treatment (DOTS) of tuberculosis on primary health care: protocol of nursing Em espanhol: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) de la tuberculosis en la atencin primaria de salud: protocolo de enfermera

ABREVIATURAS
ACS ADT AIS Anvisa BAAR BCG CAT CAMS Casai CD4+ CDC DAB Decit Devep DIP DNC DO Estratgia DOTS Dsei DST E Elisa EPI ESF Et EUA Funasa H Hepa HIV IBGE Agentes Comunitrios de Sade Assistncia Domiciliar Teraputica Agentes Indgenas de Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Bacilo lcool-cido Resistente Vacina AntiTB, Bacilo de Calmette-Guerin Comunicao de Acidente de Trabalho Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social Casas de Apoio Sade do ndio Linfcitos com Receptor CD4 Centers for Disease Control Departamento de Ateno Bsica Departamento de Cincia e Tecnologia Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Doenas Infecciosas e Parasitrias Doenas de Notificao Compulsria Declarao de bito Directly Observed Treatment Schort Course Distritos Sanitrios Especiais Indgenas Doenas Sexualmente Transmissveis Etambutol Ensaio Imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay) Equipamento de Proteo Individual Estratgia Sade da Famlia Etionamida Estados Unidos Fundao Nacional de Sade Isoniazida Filtro (high efficiency particulate air) Vrus da Imunodeficincia Humana Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IEC IgG IgM ILTB INH Lacen LBA LL LRE LRM LRN LRR MB MDR MNT MS M. TB OMS ONG Opas OSC PAB Pacs Pavs PB PCR PCT PNB PNCH PNCT PNI PNIS PPD PPI PPL

Informao, Educao e Comunicao Imunoglobulina G Imunoglobulina M Infeco Latente pelo M. tuberculosis Isoniazida Laboratrio Central de Sade Pblica Lavado Broncoalveolar Laboratrios Locais Laboratrio de Referncia Estadual Laboratrio de Referncia Municipal Laboratrio de Referncia Nacional Laboratrio de Referncia Regional Multibacilar Resistncia Simultnea Rifampicina e Isoniazida Micobactrias no Tuberculosa Ministrio da Sade Mycobacterium tuberculosis Organizao Mundial de Sade Organizao no Governamental Organizao Panamericana de Sade Organizaes da Sociedade Civil Piso da Ateno Bsica Programa de Agentes Comunitrios de Sade Programao das Aes de Vigilncia em Sade Paucibacilar Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction) Programa de Controle da Tuberculose cido P-nitrobenzoico Programa Nacional de Controle da Hansenase Programa Nacional de Controle da Tuberculose Programa Nacional de Imunizao Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua Derivado Proteico Purificado (purified protein derivative) Programao Pactuada Integrada Pessoa Privada de Liberdade

PS PT QP R S SAS SCTIE SES SIA Siab Siasi SIH Sinan SMS SNC SNLSP/Sislab SR SRE Stop TB SUS SVS TA Tarv TB TB-HIV TCH TDO UBS UPA UTI VE VT WHO XDR Z

Profissional de Sade Prova Tuberculnica Quimioprofilaxia Rifampicina Estreptomicina Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Secretaria Estadual de Sade Sistema de Informao Ambulatorial Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena Sistema de Informao Hospitalar Sistema de Informao de Agravos de Notificao Secretaria Municipal de Sade Sistema Nervoso Central Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sintomtico Respiratrio Sintomticos Respiratrios Esperados Departamento de Controle da Tuberculose da OMS Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Tratamento Antituberculosttico Anterior Tratamento Antirretroviral Tuberculose Coinfeco por M. TB e HIV Hidrazida do cido Tiofeno-2-Carboxlico Tratamento Diretamente Observado (direct observed therapy) Unidade Bsica de Sade Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia Epidemiolgica Virgem de Tratamento World Health Organization Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes Pirazinamida

Organizadores

Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Cndida Motta de Assis Ademir de Albuquerque Gomes Ademir de Albuquerque Gomes Adriana Castro Ana Lourdes Pereira da Silva Melo Brasilina Silveira de Faria Cludia Montero Cristine Alves Costa de Jesus Draurio Barreira Elizabeth dos Santos Wistuba Heiko Thereza Santana Ivaneide Leal Atade Rodrigues Ivanize de Holanda Cunha Leila Gottems Leni da Silva Marreiro Lcia de Ftima Cadilhe Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Cndida Motta de Assis Maria Dolores Santos da Purificao Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Jos Fernandes Pereira Maria Rosalha Teixeira Mota Mauriclia Maria de Melo Holmes Olga Vania Matoso de Oliveira Roslia Maia Ailton Cezrio Alves Jnior Dinalva Soares Lima Janilce Guedes de Lima Regina Clia Mendes dos Santos Silva Draurio Barreira Fabio Moherdaui Denise Arakaki-Sanchez Stefano Codenotti Gisele Oliveira Liandro Lindner Carla Patricia Barbosa Bernadete Falco Maria do Socorro Nantua Evangelista Mauro Sanchez Olga Mara Machado Rodrigues Daniele Gomes DellOrti Patrcia Werlang Rosalia Maia Tatiana Silva Estrela

Autores

Colaboradores

Programa Nacional de Controle da Tuberculose

SUMRIO
1 Introduo 2 Promoo da sade 3 Preveno da tuberculose Vacinao BCG Tratamento preventivo da tuberculose Controle dos contatos 11 12 14 14 18 25

Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis 30 4 Diagnstico da tuberculose Sintomas da tuberculose Busca de sintomticos respiratrios Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas em situao de rua Conduta frente ao sintomtico respiratrio Bacteriologia Prova tuberculnica Exame radiolgico Outros recursos diagnsticos Diagnstico da tuberculose em pessoas que vivem com HIV/aids 5 Tratamento da tuberculose Princpios do tratamento A escolha do melhor esquema de tratamento (LUNA, 2003) Regimes de tratamento Esquemas de tratamento Reaes adversas 36 36 37 41 42 43 48 55 57 57 59 59 60 61 62 66

Condies especiais Controle do tratamento da tuberculose Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune SRI ou reao paradoxal e o tratamento em HIV (recomendaes do PNCT, 2010) 6 Organizao dos servios para o tratamento diretamente observado Organizao do processo de trabalho de enfermagem para o Tratamento Diretamente Observado da tuberculose nos servios de sade Elaborao de protocolos locais Consulta de enfermagem Visita domiciliar Atividades de educao em sade Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade Tratamento Diretamente Observado da tuberculose A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para tuberculose Orientao para o aconselhamento em DST/aids para portadores de tuberculose 7 Programao das atividades no controle da tuberculose Programao das atividades Clculo das estimativas de casos 8 Monitoramento e avaliao Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controle da tuberculose Tratamento Diretamente Observado 9 Vigilncia epidemiolgica da tuberculose Vigilncia epidemiolgica Sistema de informao 10 A pesquisa de enfermagem em tratamento diretamente observado

69 72 74 75 75 83 84 88 89 90 90 94 98 104 104 104 108 108 115 115 116 123

11 Participao comunitria,mobilizao social e advocacia 12 Definio de termos Referncias

124 127 131

Anexos 147 ANEXO A ANEXO B ANEXO C ANEXO D ANEXO E ANEXO F ANEXO G ANEXO H ANEXO I ANEXO J ANEXO K 147 148 151 153 156 157 158 160 165 166 168

Introduo

Apesar dos indicadores animadores em relao tendncia de queda da incidncia e da mortalidade por tuberculose no Brasil, seus nmeros absolutos ainda causam indignao e trazem um desafio grandioso. So mais de 70 mil casos novos e o nmero de bitos por tuberculose ultrapassa a cifra de 4,5 mil a cada ano. No plano poltico, o Ministrio da Sade MS tem tido decisiva atuao desde que, em 2003, elegeu a tuberculose como problema prioritrio de sade pblica a ser combatido. Para alm das medidas tcnico-administrativas, ampliou o oramento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT em mais de 14 vezes, quando comparado ao ano anterior eleio da tuberculose ao status de doena prioritria, e tem estimulado firmemente a organizao e a participao da sociedade civil no controle social da tuberculose. No plano tcnico, o MS ampliou e qualificou a equipe do PNCT viabilizando uma ativa participao de seus tcnicos em todo o territrio nacional e em foros internacionais de deciso e adotou cada um dos elementos da estratgia do Stop TB, a comear pelo seu primeiro elemento que trata da implementao do tratamento diretamente observado TDO de alta qualidade, objeto desta publicao. Alm do TDO, o Ministro da Sade tem se pautado pelo fortalecimento do sistema de sade, promovendo a articulao entre diferentes programas que possam contribuir para o controle da endemia no Pas, particularmente no combate coinfeco Tuberculose TB/Vrus da Imunodeficincia Humana HIV e na promoo do acesso s populaes mais vulnerveis aos servios de sade, sempre na perspectiva da descentralizao das aes de controle da tuberculose, com nfase absoluta na ateno bsica. Para que a descentralizao possa avanar com a garantia da qualidade das aes, fundamental o envolvimento de todos os profissionais de sade em equipes multidisciplinares, nas quais a participao de cada um parte indispensvel para o sucesso das aes. Enfim, esse trabalho em equipe e com foco no usurio o elemento-chave para o alcance das metas e a superao dos desafios. Nesse cenrio, o papel da enfermagem, categoria fundamental para a conduo das atividades de sade pblica no Pas, adquire especial importncia na execuo das aes de controle da tuberculose e por isso a necessidade da edio de um protocolo especfico para as atividades da enfermagem no mbito da ateno bsica. Esta publicao se dedica, portanto, sistematizao do trabalho daqueles profissionais que tm o papel fundamental de garantir a superviso de todo o tratamento e evitar as intercorrncias que favoream o abandono, a recidiva, a falncia e a tuberculose resistente, garantindo a adeso dos pacientes e um tratamento bem-sucedido.

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Promoo da sade

O movimento de promoo da sade teve origem na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em Ottawa, em 1986. Segundo esse documento, a definio da promoo da sade consiste em um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (BRASIL, 2002d). Para Buss (2000), a promoo da sade prope a articulao de saberes tcnicos e populares, da mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enfrentamento e resoluo. Nesse contexto, as estratgias propostas para a promoo da sade vo em direo da articulao e do envolvimento do Estado, comprometendo-se com a adoo de polticas pblicas saudveis para a comunidade, estimulando o reforo da ao coletiva e dos indivduos, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a reorientao do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. imprescindvel a responsabilizao de todos no levantamento dos problemas e nas solues em matria de sade. Sobretudo, com a promoo da sade, a abrangncia das aes de sade tem como foco o ambiente local e o global (BUSS, 2003). Na promoo da sade, Freitas (2003) sugere um modelo participativo, direcionado populao no seu ambiente total e com envolvimento de uma rede de questes de sade, necessitando de estratgias multidimensionais, facilitadoras e integradoras, de aplicao de medidas incentivadoras com o conceito positivo de sade, alm de fortalecer as responsabilidades e a participao das organizaes da sociedade civil, de grupos cvico, bem como das trs esferas de governo municipal, estadual e federal para alcanar as metas de promoo. No existe, portanto, uma formulao pronta a ser orientada aos servios, entretanto, fundamental que as aes programticas de sade e a oferta organizada dos servios sejam articuladas a outras aes setoriais, aliadas a polticas pblicas intersetoriais ou transetoriais. Como ento trabalhar os diferentes saberes na implementao das prticas de promoo envolvendo a tuberculose? Algumas estratgias a seguir so exemplos de aes de promoo da sade que podem ser desenvolvidas na ateno bsica no contexto da tuberculose: Participao comunitria como fator positivo nas atividades de controle da tuberculose, uma vez que corrobora para a conscientizao do problema na sociedade (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999). Capacitao da comunidade para compreender e atuar junto s suas necessidades de sade, na implementao de estratgias integradas e intersetoriais de proteo da vida e na
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ampliao do processo decisrio na busca de comprometimento poltico na resoluo dos seus problemas (OMS, 1991). Por meio da capacitao de lideranas na comunidade para reduzir o estigma, auxiliar na identificao de sintomticos respiratrios, facilitando o acesso do cliente ao diagnstico de tuberculose na ateno bsica, desde a identificao do caso, na adeso do tratamento, at a obteno da cura. Motivao de liderana comunitria para o problema da tuberculose como uma questo importante de sade pblica, uma vez que sua participao efetiva deve ser considerada como fora motriz para garantir o controle sobre esta e outras enfermidades. Promoo da cidadania a partir do desenvolvimento de parceria entre lideranas e organizaes comunitrias para discutir, planejar e executar aes intersetoriais para a melhoria das condies de sade e vida das pessoas, particularmente nas grandes cidades e em locais com vulnerabilidade social. Abertura de espaos dos servios de sade para se articular com a rea cultural da sociedade, procurando associar a criatividade da populao na emisso de mensagens que construam novos saberes tcnicos com nfase na tuberculose e transpor aos saberes populares, por meio de materiais educativos como cartilhas, flderes, panfletos, lbum seriado, dana, poesia, msica, folclore, rap, entre outros. Divulgao de informaes sobre a tuberculose nas escolas, nas igrejas, nos servios de sade e na comunidade, favorecendo as atitudes positivas de sade e o desenvolvimento de estilos de vida que promovam a sade (VILELA; MENDES, 2000). Realizao de parcerias com organizaes no governamentais ONGs e com outras instituies governamentais na rea de desenvolvimento social para viabilizar formas de atendimento de outras demandas dos pacientes de tuberculose, como alimentao, moradia, traslados, agasalhos, entre outros. Articulaes com outros setores de polticas pblicas assistncia social e educao na deteco precoce da tuberculose.

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Preveno da tuberculose

As melhores medidas de preveno e de controle da tuberculose so o diagnstico precoce e o tratamento do paciente at a cura. Outras medidas de preveno importantes incluem a vacinao Bacilo de Calmette Gurin BCG, o tratamento da infeco latente pelo M. tuberculosis ILTB e o controle de contatos.

Vacinao BCG
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, como dispe a Portaria no 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2008d), e a Portaria no 3.030, de outubro de 2010, que institui em todo o territrio nacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010). Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil ou at mais de um milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas, at mesmo com as de vrus vivos (BRASIL, 2008d). Essa vacina, quando administrada, no protege os indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis e nem evita o adoecimento seja por infeco endgena ou exgena, mas oferece proteo a no infectados contra as formas mais graves, como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar na populao menor de 5 anos (OMS, 1980; DALCOMO; MACEDO; MENEZES, 1993). Nas reas com elevada prevalncia de infeco por micobactrias no tuberculosas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil (2010d).

Indicaes
1. Recm-nascidos Ao nascer, ainda na maternidade, os recm-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na primeira visita unidade de sade. Lactentes que foram vacinados e no apresentam cicatriz vacinal aps seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez. Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em menores de 1 ano.

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2. Contatos de doentes com hansenase Est indicada a vacina Bacilo de Calmette Gurin intradermica BCG-ID para os contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, sem presena de sinais e sintomas de hansenase, independentemente de serem contatos de casos paucibacilares PB ou multibacilares MB. A vacinao deve ser realizada de forma seletiva, a partir da avaliao da cicatriz ou da histria vacinal, devendo ser adotadas as seguintes recomendaes: Contatos intradomiciliares com menos de 1 ano, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos intradomiciliares com mais de 1 ano, adotar o seguinte esquema: Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia de cicatriz vacinal administrar uma dose. Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses. Contatos de hansenase com duas doses ou cicatriz no administrar nenhuma dose adicional. 3. Crianas e adultos HIV positivos Crianas HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sintomas ou sinais de imunodeficincia. Adultos HIV positivos: A vacina est contraindicada em qualquer situao, independentemente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+. Os recm-nascidos contatos de pessoas bacilferas NO DEVERO SER VACINADOS COM BCG. Faro previamente o tratamento da infeco latente da tuberculose ou quimioprofilaxia.
Recomenda-se revacinar: Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e que no apresentem cicatriz aps 6 meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.

Contraindicaes e precaues Relativas


Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg. Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas. Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou mais para crianas, ou de 20 mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou de outras teraputicas imunode-

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pressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.
Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas.

Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas. Imunodeficincia congnita.

Evoluo da leso vacinal


A vacina BCG no provoca reaes gerais, como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de 1 ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008e). Desde que a tcnica de administrao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1a 2a semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de 5 a 15 mm; da 3a 4a semana: pstula que se forma com amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 6a 12 a semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro encontrada em cerca de 95% dos vacinados; a partir da 13a semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e, raramente, alm do sexto ms. No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo. O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem). Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com o Mycobacterium tuberculosis apresentam evoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores dimenses (SUCCI, 2000; BRASIL, 2002c).

Eventos adversos e conduta


As complicaes da vacina BCG, administrada por via intradrmica, so pouco frequentes e a maioria resulta do tipo de cepa e de erros programticos decorrentes de aplicao profunda (via subcutnea) ou inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no

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local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1 cm) e gnglios flutuantes e fistulisados. Nos abscessos subcutneos frios, at trs meses aps a vacinao, deve-se utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg, at a regresso completa da leso. A linfadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps a vacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg, at a supurao e a diminuio significativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem ser incisados e nem fazer exerese. A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais frequente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
Observao: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do Programa Nacional de Imunizaes (BRASIL, 2001a).

Parte das dificuldades na indicao e nas reaes da vacina BCG tem origem no prprio imunobiolgico a ser administrado e/ou na pessoa a ser vacinada, por sua vez, a tcnica de aplicao (profunda, dosagem e contaminao) sofre influncia direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da viragem tuberculnica (SUCCI, 2000). A organizao e a operacionalizao da vacinao BCG na unidade de sade devem considerar: Capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de treinamento devem incluir os cuidados com a diluio; tcnica assptica das mos e de corte do frasco; conservao do diluente e imunobiolgico; dose a ser ministrada; observao de possveis corpos estranhos na ampola; certificar-se da existncia do p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; uso de saco plstico para proteo da ampola, evitando, assim, entrada de ar e perda do produto, enfim a reconstituio da vacina e a homogeneizao antes da retirada da dose a ser administrada. Incluir tambm cuidados com a tcnica de aplicao, que compreende o ajuste da agulha na seringa, a adequao do tamanho da agulha e da seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente. Quando na rotina dos servios de sade, o enfermeiro deve observar o aumento das reaes por BCG, identificar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e providenciar a insero imediata deste vacinador para treinamento em servio. Notificar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 1998). O uso de culos obrigatrio (ver captulo Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis). Aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em sade, voltada preveno da tuberculose.
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Analisar periodicamente os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade, criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano. A seguir, outra medida de controle da tuberculose envolve o tratamento da infeco ou quimioprofilaxia.

Tratamento preventivo da tuberculose


A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena; no entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nessa fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova fonte de infeco. Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de adoecimento. Entre esses, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco so doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor que 2 anos ou maior que 60; desnutrio. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e at mesmo dcadas.

Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria


Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilfero. Nesses casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica PT. Se o resultado da PT for 5 mm, a quimioprofilaxia QP deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, deve-se interromper o uso da isoniazida e vacinar com BCG.

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Figura 1 Fluxograma de preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria


Recm-nascido co-habitante de caso ndice bacilfero

Iniciar QP primria

3 meses depois fazer PT

PT > 5 mm

PT < 5 mm

Manter QP por mais trs meses a seis meses e no vacinar com a BCG

Suspender QP e vacinar com BCG

Fonte: (BRASIL, 2010a)

Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria


Quimioprofilaxia secundria a administrao de isoniazida a uma pessoa infectada pelo bacilo de Koch com a finalidade de evitar que ela adoea (BRASIL, 2002a). O tratamento da infeco latente pelo M. tuberculosis ILTB com isoniazida H reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA et al., 1999). Essa variao se deve durao e adeso ao tratamento. Frmaco utilizado: isoniazida na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia. A isoniazida tem papel relevante, uma vez que diminui o risco de adoecer nos indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis. Tempo de tratamento: deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses.
Observao 1: H evidncias de que o uso por nove meses protege mais que o uso por seis meses (COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000). Embora no haja estudos randomizados comparando diretamente seis e nove meses de tratamento com H, o estudo da Union (THOMPSON, 1982), conduzido em 28 mil pessoas, comparando trs, seis e 12 meses de tratamento, mostrou que o subgrupo de 12 meses, com adeso ao esquema de pelo menos 80% das doses, foi mais protegido que o grupo de seis meses. A opo entre seis e nove meses de tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a adeso do paciente.

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Observao 2: Tomar as 180 doses mais importante que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, mas essa prorrogao no deve exceder os trs meses do tempo inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).

Indicaes
Alm do resultado da PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: idade, probabilidade de ILTB e risco de adoecimento (PAI; MENZIES, 2009). Os grupos com indicao de tratamento so: 1. Crianas contatos de casos bacilferos: PT igual ou superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora. PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos. Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para o tratamento de ILTB. 2. Em adultos e adolescentes: Adultos e adolescentes maiores de 10 anos com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento conforme o Quadro 1. Quadro 1 Indicaes de tratamento da ILTB de acordo com idade, resultado da PT e risco de adoecimento
Risco PT5 mm HIV/aids** Contatos adultos*** e contatos menores de 10 anos no vacinados com BCG ou vacinados h mais de 2 anos**** Uso de inibidores do TNF-a Alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB Transplantados em terapia imunossupressora PT10 mm Silicose Contato com menos de 10 anos vacinados com BCG h menos de 2 anos Neoplasia de cabea e pescoo Insuficincia renal em dilise Converso* Contatos de TB bacilfera

Profissional de sade

Maior (indicado tratamento em qualquer idade)

Profissional de laboratrio de micobactria Trabalhador de sistema prisional Trabalhadores de instituies de longa permanncia
(continua)

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(continuao)

Risco Moderado (indicado tratamento em menor de 65 anos)

PT5 mm Uso de corticosteroides (>15 mg de prednisona por >1 ms)*

PT10 mm

Converso*

Diabetes mellitus

Menor***** (indicado tratamento em menor de 50 anos)

Baixo peso (< 85% do peso ideal) Tabagistas (1 mao/dia) Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia

Fonte: (PAI; MENZIES, 2009) Notas: * Converso do PT: segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1a PT. ** Especificidades na conduo do paciente com HIV/aids, ver situaes especiais a seguir. *** Ver captulo sobre Controle de Contatos. **** Essas recomendaes se aplicam s populaes indgenas. *****  O programa de controle da tuberculose PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a essa populao, garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.

Profissionais de Sade
Os profissionais de sade PS e os estudantes da rea de sade tm maior risco de infeco e adoecimento por TB (SEPKOWITZ, 1995; MENZIES et al., 1995; SILVA; CUNHA; KRITSKI, 2002). Trabalho realizado em Cachoeira de Itapemirim (ES) com agentes comunitrios de sade que executavam tratamento diretamente observado da tuberculose mostrou que o risco de infeco tuberculosa foi trs vezes maior que aqueles que no atendiam doentes com tuberculose (MOREIRA; ZANDONADE; MACIEL, 2010). O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem um risco mais elevado de desenvolver TB, como infeco por HIV, silicose, insuficincia renal crnica, receptor de rgo transplantado, entre outras. Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena ocupacional (Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991), portanto, quando a doena ocorre em PS, deve ser notificada em formulrio especfico comunicao de acidente de trabalho CAT.

Avaliao da infeco tuberculosa em profissionais de sade


A investigao da infeco latente de TB por PS deve ser realizada nos exames admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica, que dever ter sua avaliao como consta na Figura 2: Caso a PT seja <10 mm repeti-la de 1 a 3 semanas para avaliao do efeito booster (TRAJMAN; TEIXEIRA; STEFFEN, 2009; MENZIES, 1999). Efeito booster positivo no repetir a PT.

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Persistncia de PT < 10 mm repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais de elevado risco de transmisso por Mycobacterium tuberculosis, por exemplo, no servio de emergncia. Ser considerada ILTB recente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10 mm em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada nesse caso, considerar tratamento de ILTB (BRASIL, 2010a). Caso a PT seja 10 mm documentar esta informao, afastar TB ativa. Nesses casos, no ser necessria a repetio da PT. Figura 2 Fluxograma para avaliao da infeco latente em profissionais de sade
PS admissional Realizar PT

PT < 10 mm

PT > 10 mm

Repetir a PT em 1 a 3 semanas

Descartar doena, orientar e no repetir

Caracterizado efeito booster

Persistncia de PT < 10 mm

Orientar e no repetir
Fonte: (BRASIL, 2010a)

Repetir em 12 meses quando PS atua em locais de risco

No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das medidas de controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas. No se deve vacinar com BCG o PS independentemente do resultado da PT. As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Tambm se deve recomendar que esses PSs no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.

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Preveno da tuberculose em profissionais de sade


Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco em unidade de sade (BRASIL, 2010a). A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectado e diagnosticado por meio da viragem tuberculnica (BRASIL, 2010a). O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de trax. Em caso de suspeita de TB pulmonar, at que o diagnstico seja excludo ou considerado no infectante, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco remota por M. tuberculosis), est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade e definido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. A 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente. Notificao: o tratamento da ILTB deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns estados da Federao. Seguimento do tratamento: o paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, em que ser estimulada a adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB.

Situaes especiais
Grvidas: recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto. Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o 3o ms de gestao. HIV/aids: tratar ILTB nos seguintes casos: Radiografia de trax normal e: PT 5 mm. Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente da PT. PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT 5 mm e no submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio. Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento anterior para TB (afastada a possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro,
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radiografias anteriores e, se necessrio, tomografia computadorizada de trax), independentemente do resultado da PT.

Contatos de TB-MDR
To logo o diagnstico de TB-MDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do processo de avaliao de contatos (BRASIL, 2010a). Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da IL em contatos de TB-MDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico. H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em contatos de TB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil, em que alguns pacientes foram tratados com isoniazida INH 400 mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentasse o mesmo perfil de resistncia (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul, crianas foram tratadas com trs ou quatro frmacos, conforme o perfil de resistncia do caso ndice, apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparado s crianas no tratadas (PREZ et al., 2008). Entretanto, essas evidncias so insuficientes para propor recomendaes. A Organizao Mundial de Sade OMS recomenda observar por dois anos sem quimioprofiltico ou usar isoniazida, na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia, por um perodo mnimo de seis meses, com base na possibilidade de contaminao na comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria (WHO, 2008). Entretanto, pode ser considerado tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso ndice. (WHO, 2008).

Seguimento do tratamento preventivo


O paciente deve ser visto em intervalos regulares de no mximo 30 dias, em que ser estimulada a adeso ao tratamento e ser feito monitoramento clnico, laboratorial e de efeitos adversos. Aps o trmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso de sintomas sugestivos de TB. Na conduo do tratamento da infeco latente da tuberculose algumas orientaes de enfermagem so fundamentais para o sucesso dessa ao: 1. Providenciar rotinas de procedimentos locais para a efetivao da ILTB na unidade de sade; 2. Verificar se os funcionrios foram treinados nas aes de tuberculose, se for necessrio, capacit-los na conduo do tratamento da infeco latente, incluindo a motivao dos usurios para a adeso do esquema, a importncia da ILTB e seus benefcios, bem como os riscos da no continuidade do tratamento;

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3. Observar as reaes ao medicamento isoniazida e registrar as informaes no pronturio. Em caso de reao adversa, encaminhar o paciente ao mdico; 4. Analisar o fluxo do paciente na unidade de sade e o horrio de atendimento, de forma a facilitar o acesso da pessoa ao tratamento da IL na unidade de sade; 5. Em caso de registro informatizado da infeco latente por TB, manter o sistema atualizado. Caso contrrio registrar os dados do tratamento da ILTB em livro, ficha ou pronturio de forma que o servio possa avaliar essas informaes; 6. Verificar o estoque de medicao na unidade de sade; e 7. Realizar o agendamento mensal dos pacientes para a consulta mdica e do(a) enfermeiro(a).

Controle dos contatos


A atividade de controle de contatos uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e deve ser instituda pelos programas de controle de TB. Apesar de os contatos de pacientes com TB bacilfera ter maior risco de adoecimento, todos os contatos devem ser avaliados. Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando indicado. Nesses casos, a unidade de sade deve, alm de garantir o acesso isoniazida, criar condies operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.

Definies para proceder ao controle de contatos


Caso ndice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva. Contato: definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa, em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Observao: tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fim de identificar no somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.

Contatos em menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamento de ILTB (BRASIL, 2010a).

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Processo de avaliao de contatos


1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que sero consideradas contatos. 2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localizao devem ser identificadas (endereo e/ou telefone). 3. Sempre que possvel, realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice. 4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico: Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids): devero ter investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso (BRASIL, 2010a). Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos): realizar PT e tratar ou no ILTB conforme orientaes do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil, aps afastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT 5 mm devem fazer o tratamento da infeco latente. Se a PT for < 5 mm, deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira PT (MENZIES, 1999) para verificao de possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relao PT anterior. Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT no devem ser tratados para ILTB. Contatos coinfectados com HIV.

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Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)


Adolescentes >10 anos e adultos

Consulta

Assintomtico

Sintomtico

PT

Investigar TB

Com PT > 5 mm

PT < 5 mm

TB

Excludo TB prosseguir investigao

RX trax

Repetir PT em 8 semanas

Tratar TB

Suspeito

Normal

Sem converso da PT

Converso da PT

Prosseguir Investigao TB

Tratar ILTB

Alta e orientao

RX trax

Suspeito

Normal

Prosseguir Investigao e/ou tratar TB


Fonte: (BRASIL, 2010a)

Tratar ILTB

A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de grande impacto para o controle da doena, entretanto a operacionalizao desse procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam implantadas prioritariamente em: Municpios com taxa de incidncia < 50/100.000. Servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% e/ou cura > 85%.

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Servios ou municpios que no tenham atingido os indicadores anteriormente descritos, mas que estejam em condies operacionais favorveis, devero iniciar a ampliacao do tratamento da infeco latente para contatos adultos. Crianas assintomticas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se PT 5 mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2 anos ou portadora de qualquer condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios anteriores, repeti-la em 8 semanas. Em caso de converso, tratar ILTB. Figura 4 Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos)
Criana < 10 anos

Consulta

Assintomtico

Sintomtico

RX trax e PT

Investigar TB (*)

RX trax normal

RX trax suspeito

TB

Excludo TB prosseguir investigao

PT com critrio de ILTB (**)

PT sem critrio de ILTB (**)

Prosseguir investigao TB (*)

Tratar TB

Tratar ILTB

Repetir PT em 8 semanas

Converso: Tratar ILTB


Fonte: (BRASIL, 2010)

Sem converso: Alta com orientao

Notas: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico da Tuberculose). **  PT > 5 mm: em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio imunossupressora; ou >10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.

Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT. 5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar deve ser realizada.
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6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou ficha especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose, em campo especfico (Anexo A). 7. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios. 8. Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilfero, veja o Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (BRASIL, 2010a).

Importante
Sempre que possvel, deve-se realizar a visita domiciliar a todos os doentes com BK+, para entender as circunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados. Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilfero, veja o Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (BRASIL, 2010a). Atividades a serem desenvolvidas pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem no controle de contato: Esclarecimentos sobre a doena aos contatos, incluindo sintomatologia, modo de transmisso, riscos de adoecimento, esquemas de tratamento, formas de preveno, exames a serem realizados para o diagnstico da enfermidade. Solicitao dos exames de controle de contatos conforme recomendao anterior. Registro dos resultados dos exames dos controles examinados. Avaliao das metas dos contatos examinados da unidade de sade visando alcanar 100% do total pactuado a cada ano. O enfermeiro poder utilizar algumas estratgias para identificar e alcanar os contatos: uma delas, no prprio atendimento do programa de tuberculose, no momento da consulta do paciente, durante a tomada do tratamento diretamente observado (se for o caso), investigando os acompanhantes do doente em tratamento; outra estratgia a visita domiciliar por meio do Agente Comunitrio de Sade ACS/ Estratgia Sade da Famlia ESF visando buscar os contatos (em caso de no comparecimento solicitao do servio) e orient-los quanto importncia da realizao dos exames. Uma vez realizado o controle dos contatos, outro aspecto das medidas preventivas considera a questo ocupacional, cuja atuao do enfermeiro fundamental para o controle da tuberculose no mbito dos servios (ver medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).

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Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis1


As medidas de controle para reduzir a transmisso do bacilo tuberculoso nos servios de tuberculose na ateno bsica devem considerar ento as caractersticas da localizao geogrfica, a dimenso e a rea de assistncia, entre outros. Assim, devem-se adequar as medidas de controle de infeco ao perfil de cada unidade, visando reduzir a transmisso do M. tuberculosis de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de sade. A TB pulmonar e a larngea so classificadas como de transmisso area e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmisso da doena (BRASIL, 2010a). Todo ambiente onde circulem pacientes que produzam aerossis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmisso da doena. Destacam-se como foco das medidas de controle de infeco o domiclio do paciente, o local de trabalho e as unidades de sade onde ele atendido. Para diminuir o risco de transmisso da TB, preciso ter em conta alguns pressupostos (BRASIL, 2010a): A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvo rarssimas excees. Quanto maior a concentrao de bacilos e a intensidade da tosse em ambiente pouco ventilado, maior a probabilidade de infectar os circunstantes. Com o incio do tratamento adequado e com o uso correto de medicamentos antiTB, em pacientes sem suspeita conhecida de albergarem cepas de M. tuberculosis resistentes, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnosticados ou nos primeiros dias de tratamento. Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer so aquelas com a imunidade comprometida. As atividades previstas no Programa de Controle de Infeco em Servios de Sade so orientadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em parceria com as vigilncias sanitrias estaduais, distrital, municipais, hospitais pblicos e privados, instituies de ensino e profissionais de sade (Portaria GM no 2.616, de 12 de maio de 1998). Entre as medidas de controle preconizadas esto as administrativas ou gerenciais, orientao ao profissional de sade e ao paciente, de controle ambiental ou de engenharia e de precauo.

Medidas administrativas
Fundamentam-se na identificao precoce de casos potencialmente infectantes, na agilidade em iniciar o tratamento efetivo e no controle do fluxo do paciente na unidade de sade, ou seja, em

1. (Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htmc>; BRASIL, 2008f)

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conhecer o percurso do bacilfero e o tempo de permanncia do doente na unidade. O enfermeiro deve orientar ento o servio para a identificao precoce do sintomtico respiratrio, reduo do tempo de permanncia do paciente na unidade para consulta e realizao de exames. As medidas administrativas visam: Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar a rpida identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel TB pulmonar. Educar permanentemente os profissionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

Capacitao dos profissionais de sade


Os profissionais de sade devem receber, por ocasio de sua admisso e periodicamente, orientao adequada sobre o controle da tuberculose, incluindo o conhecimento sobre as reas de risco da unidade, as medidas de controle e a respeito de sua participao na implantao (ver captulo Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente). Nessa capacitao, orient-los sobre as aes de tuberculose na triagem e na avaliao dos suspeitos na unidade de sade.

Triagem e avaliao dos suspeitos de tuberculose na demanda da unidade de sade (ver captulo Busca na Demanda)
A avaliao dos sintomticos respiratrios SR na demanda dos servios deve fazer parte da rotina diria da unidade de sade com o objetivo de identificar e atender os suspeitos de tuberculose, o mais rapidamente possvel. Essa medida de controle pode reduzir a exposio dos profissionais e de outras pessoas que circulam na unidade de sade. Essa rotina deve: incluir sala de espera para atender suspeitos, contatos e doentes com TB, preferencialmente aberta e bem ventilada; evitar o acmulo de pacientes na sala de espera, estabelecendo o escalonamento das consultas ao longo do turno ou mesmo por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas; evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes portadores de imunossupresso; priorizar o atendimento dos sintomticos respiratrios na unidade de sade; uma vez diagnosticada a tuberculose, deve-se iniciar imediatamente o tratamento diretamente observado.

Orientao ao profissional de sade


importante destacar que a adoo das medidas de precauo deve estar sempre associada com outras medidas preventivas, como: frequente higienizao das mos (com gua e sabo ou sabonete ou com preparaes alcolicas);

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utilizao de equipamentos de proteo individual EPI quando indicado; e orientao dos pacientes na adoo de medidas de etiqueta respiratria, protegendo com leno ao tossir ou espirrar durante espera pelo atendimento (consulta, entrega de exames) e realizao da higienizao das mos aps a coleta de escarro.

Orientao ao paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz ao tossirem ou espirrarem, utilizando preferencialmente leno descartvel ou mscaras cirrgicas para reduzir a gerao de partculas infectantes no ambiente. O risco de transmisso da doena pode ser minimizado por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratria1: utilizar leno descartvel para higiene nasal2; cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir2; higienizar as mos aps tossir ou espirrar e/ou aps a coleta de escarro2.

Medidas de controle ambiental


As medidas de controle ambiental se baseiam na seguinte assertiva: quanto maior a diluio e a remoo das partculas infectantes do ar ambiente, menor o risco de infeco pelo bacilo de Koch. Essas medidas devem ser consideradas somente aps definio das medidas administrativas apropriadas para a unidade de sade. Se estas estiverem inadequadas, as medidas de controle ambiental no sero totalmente eficazes na reduo do risco de transmisso. A implantao das medidas depender da seguinte avaliao prvia: o nmero e o fluxo dos pacientes suspeitos e confirmados; a localizao do atendimento; as reas consideradas de maior risco de transmisso; a arquitetura da unidade de sade e os recursos financeiros disponveis. Para o controle ambiental deve-se observar que: A coleta de escarro no deve ser realizada em ambiente fechado, mas em local arejado, claro e longe de outras pessoas e dos profissionais da unidade de sade. Quando no for possvel realizar a coleta em local aberto, ela dever ser feita em reas ventiladas, de forma que no coloquem em risco os profissionais de sade e outras pessoas que circulam na unidade de sade ou domiclio.

2. Cartazes enfatizando essas medidas podem ser colocados na sala de espera, indicando a importncia do uso de etiqueta respiratria.

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Medidas de precauo padro


A medida de precauo padro est recomendada na assistncia ao doente de tuberculose. Os principais elementos de precauo padro envolvem: higienizao das mos e de etiqueta respiratria; uso de EPI (luvas, culos, mscara), quando necessrio; preveno de injria causada por agulhas e outros objetos prfuro-cortantes, por meio do correto descarte deles; correto gerenciamento de resduos; e limpeza e desinfeco de ambientes e equipamentos.

Higienizao das mos


A higienizao das mos uma das medidas mais importantes para prevenir e controlar a propagao das infeces relacionadas assistncia sade, utilizando-se: gua e sabonete ou preparao alcolica para as mos. A seguir esto descritas as indicaes e o passo a passo para a higienizao das mos. a) Higienizao simples das mos (com gua e sabonete) Ressalte-se que as mos devem ser higienizadas com gua e sabonete antes de preparar e manipular medicamentos, entre outras indicaes (CDC, 2002): Tcnica 1. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se na pia. 2. Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo lquido para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante). 3. Ensaboar as palmas das mos e o dorso, friccionando-as entre si e entre os espaos interdigitais, entrelaando os dedos e vice-versa. 4. Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a torneira. 5. Secar as mos com papel toalha descartvel. b) Frico antissptica das mos (com preparaes alcolicas) A higienizao das mos deve ser feita com preparao alcolica (sob a forma gel ou lquida com 1%-3% de glicerina), quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaes descritas a seguir (CDC, 2002):

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Observao: no usar preparaes alcolicas imediatamente aps higienizar as mos com gua e sabonete, a fim de evitar dermatites. As preparaes alcolicas para as mos no devem ser utilizadas como complemento para higienizao das mos. Publicaes e materiais sobre o tema se encontram no seguinte endereo eletrnico: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm>.

Equipamentos de proteo individual


Dentre os princpios gerais relacionados ao uso de EPI, destacam-se: higienizar as mos antes de manusear e colocar qualquer EPI; o EPI (como luvas, mscara e culos) deve ser substitudo imediatamente na ocorrncia de qualquer dano; todo EPI deve ser removido logo aps a realizao do procedimento, a fim de evitar a contaminao de outras superfcies; todo EPI, aps o uso, deve ser apropriadamente descartado, armazenado ou desinfetado. Sempre proceder higienizao das mos aps a remoo e descarte de qualquer EPI. a) Luvas de procedimentos no cirrgicos Apesar de a tcnica de aplicao da prova tuberculnica, via intradrmica, ser de pequena penetrao em tecidos e, portanto, com rara ocorrncia de sangramento, recomenda-se o uso de luvas de procedimentos no cirrgicos como medida de precauo padro. As recomendaes quanto ao uso de luvas so (BRASIL, 2007a): o uso de luvas no substitui a higienizao das mos; nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas, para evitar a transferncia de germes para pacientes ou ambientes; no lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas no devem ser reutilizadas); proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das luvas.
Nota: Cartazes sobre precauo padro esto disponveis no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br => servios de sade).

Descarte seguro de prfuro-cortantes


As seringas e as agulhas devem ser descartadas em recipientes rgidos, sem desconect-las ou reencap-las, conforme detalhado na RDC Anvisa no 306/2004 (disponvel em: <http://www. unesp.br/pgr/pdf/rdc30604anvisa.pdf>).

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Processamento de produtos na unidade de sade


O servio de sade deve estabelecer fluxos, rotinas de retirada e de todas as etapas do processamento dos materiais, equipamentos, produtos ou artigos utilizados na assistncia ao paciente.

Limpeza e desinfeco de superfcies


Recomenda-se a limpeza concorrente que aquela realizada diariamente e a imediata, quando realizada em qualquer momento, na decorrncia de sujidades ou contaminao do ambiente, mesmo aps ter sido realizada a limpeza concorrente. Preconiza-se a limpeza das superfcies com detergente neutro. No caso da superfcie apresentar matria orgnica visvel, deve-se, inicialmente, proceder retirada do excesso com papel ou tecido absorvente e, posteriormente, realizar a limpeza e a desinfeco.

Tratamento de resduos
Os resduos provenientes da ateno a pacientes com doena tuberculosa devem ser enquadrados na categoria A4, conforme Resoluo RDC/Anvisa no 306, de 7 de dezembro de 2004 (disponvel em: <http://www.febrafar.com.br/upload/up_images/rdc306.pdf>). Estes devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem dois teros de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas e identificados pelo smbolo de substncia infectante, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento. Esses resduos podem ser dispostos, sem tratamento prvio, em local devidamente licenciado para disposio final de resduos slidos de servios de sade.

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Diagnstico da tuberculose

O enfermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve identificar informaes clnicas, epidemiolgicos e sociais dos suspeitos da enfermidade e tomar providncias para o esclarecimento do diagnstico. A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio para o diagnstico e o controle do tratamento da tuberculose, uma vez que permite a identificao da fonte de transmisso da infeco (o bacilfero). Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a descoberta precoce do caso, o diagnstico correto e o tratamento completo dos doentes com baciloscopia positiva so tidos como uma das principais medidas de controle da tuberculose na comunidade. Apesar de a forma pulmonar bacilfera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiolgico, outras formas de tuberculose podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as extrapulmonares: pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinria, meningoenceflica, entre outras (ver diagnstico dessas formas no Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2010a). Tambm esta enfermidade pode acometer, ao mesmo tempo, mais de um rgo em um mesmo paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004). funo do enfermeiro do programa de controle da tuberculose organizar e cumprir as recomendaes do Ministrio da Sade e, segundo a Portaria da Ateno Bsica no 648, de 28 de maro de 2006 (BRASIL, 2006a), o diagnstico de tuberculose nos servios de sade est implcito nas atribuies desse profissional: Conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes. A seguir, apresentam-se os elementos necessrios para o diagnstico da tuberculose.

Sintomas da tuberculose
Os sintomas mais comuns da TB pulmonar so: tosse persistente produtiva (muco e eventualmente sangue) ou no, febre, sudorese noturna e emagrecimento. No exame fsico, pode ser encontrado tambm linfoadenomegalias, s vezes relacionadas tanto presena de TB extrapulmonar concomitante, quanto existncia de coinfeco pelo HIV. Alm da TB pulmonar, a tosse pode ocorrer tambm em um grande nmero de outras doenas, como infeces agudas respiratrias, asma e doena pulmonar obstrutiva crnica. Em funo disso, a maior parte dos guias que orientam o momento do incio da avaliao diagnstica da TB pulmonar em reas com prevalncia moderada de doena utiliza o critrio tempo de tosse associado ao sintoma tosse para definir um indivduo como suspeito de TB (WHO, 2001, 2003, 2004a; ENARSON et al., 2000). Considerando tais aspectos, define-se como suspeito de portador
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de TB pulmonar (e com indicao de investigao diagnstica) o indivduo que apresente tosse por tempo igual ou superior a trs semanas . Estudos recentes sugerem que pesquisar TB em quem procura a unidade de sade devido ao sintoma respiratrio, independentemente do tempo de sintoma, ou utilizar o tempo de duas semanas como ponto de corte, ou perguntar ativamente sobre tosse para todos os adultos que comparecem unidade de sade, pode aumentar significativamente o nmero de casos diagnosticados de TB, sobretudo em pases com elevada prevalncia de TB como o Brasil (SANTHA et al., 2005; BASTOS et al., 2007). Pesquisas demonstraram que entre 11% a 18% dos indivduos com mais de 5 anos que procuraram unidades primrias de sade tinham queixas respiratrias, dos quais cerca de 5% foram classificados como suspeitos de TB devido presena de tosse inexplicvel por mais de duas a trs semanas (BASTOS et al., 2007; WHO, 2004a, 2004b). Assim, a investigao de TB padronizada em adultos e crianas com tosse deve ser a prioridade de todo profissional da rea de sade, uma vez que vrios estudos sugerem que nem todos os pacientes com sintomas respiratrios recebem avaliao adequada para TB (WHO, 2001b; PRASAD et al., 2003; SINGLA et al., 1998). Em consequncia das diversas situaes enfrentadas pelo paciente durante a procura por uma unidade de sade, a organizao dos servios de tuberculose deve visar busca ativa dos casos sintomticos respiratrios na demanda dos servios, entre contatos e na comunidade. As orientaes sobre como devero ser desenvolvidas estas aes so assinaladas a seguir.

Busca de sintomticos respiratrios


Trata-se de uma atividade de sade pblica orientada para identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas chamado de sintomtico respiratrio, visando descoberta dos casos de bacilferos. A busca ativa do SR tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente e deve ser realizada permanentemente pelos servios de sade. Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do sintomtico respiratrio, necessrio considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especificidade (BAILY et al.,1967; NYUNT, 1974; ALUOCH, 2005; SANTHA et al., 2005). Ao realizar busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, por exemplo na populao prisional, sugere-se que a busca seja feita em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca. O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena em longo prazo. Trata-se, ento, de uma ao dentro do programa, cuja operacionalizao requer atuao do enfermeiro com vista captao de suspeitos. Compreendendo a importncia da busca do sintomtico e no sentido de alcanar impacto nos indicadores de tuberculose propostos para a unidade de sade, o enfermeiro deve organizar essa busca considerando:
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O carter continuado, permanente e organizado da busca de casos suspeitos, de forma a fazer parte da rotina diria da unidade de sade, no se caracterizando por uma ao eventual. A organizao do agendamento aberto, para pessoas que procuram as unidades de sade e os suspeitos encaminhados dos outros servios por motivo de tosse por tempo igual ou maior que trs semanas. Os servios de busca dos sintomticos devem ter abrangncia multiprofissional e envolvimento da totalidade dos profissionais da unidade de sade. O estabelecimento de fluxo dos exames laboratoriais para retaguarda diagnstica no que se refere ao atendimento da demanda, com agilidade na realizao e divulgao dos resultados das baciloscopias, alm do controle de qualidade. A programao anual de sintomticos respiratrios nos servio de sade, cujas metas foram pactuadas por estados e municpios, desenvolvendo aes que facilitem o alcance dessas metas na sua unidade de sade. Lembre-se que no todo dia que voc vai encontrar um SR, mas todo dia voc deve realizar esta busca de casos. A organizao de aes voltadas para os grupos ou locais com maior probabilidade de adoecer por tuberculose: presdios, creches, manicmios, abrigos e asilos, pessoas em situao de rua, assim como em pessoas etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores da sade e outros grupos em situaes especiais em que haja contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera (BRASIL, 2008c). Tambm sugere-se a procura de casos entre os suspeitos radiolgicos com imagens sugestivas de tuberculose que utilizam o servio de sade. Encaminhamento para a referncia dos casos que requeiram maior capacidade resolutiva. Dentre as aes de planejamento para a busca ativa do sintomtico respiratrio, caber ao enfermeiro: 1. Programar metas e monitorar ms a ms a descoberta do sintomtico respiratrio nas unidades de sade e em populaes especiais, utilizando-se do registro no Livro do Sintomtico Respiratrio. 2. Mobilizar e capacitar os profissionais de sade e todos os funcionrios da unidade de sade (ex.: vigilantes, servios administrativos e limpeza), assim como os agentes comunitrios de sade e a equipe da Estratgia de Sade da Famlia na identificao e no registro do caso de sintomtico respiratrio. 3. Identificar e priorizar as reas de maior afluncia de pessoas no servio de sade na busca do sintomtico respiratrio (ex.: sala de espera, recepo, farmcia, laboratrio, servio odontolgico e outros). 4. Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos indicadores sugeridos: porcentagem de identificados, de sintomticos de respiratrios examinados, de positividade e da meta alcanada a cada ms.

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Como realizar a busca ativa dos sintomticos respiratrios na ateno bsica?

Busca na demanda
A orientao mais adequada para identificar o sintomtico respiratrio consiste na investigao sistemtica de todas aquelas pessoas que consultam nos servios de sade por qualquer motivo, questionando-as acerca de tosse por trs semanas e mais, submetendo-as a exame bacteriolgico. Outra estratgia a ser utilizada pelo enfermeiro a busca nos grupos de diabticos, hipertensos, idosos, aqueles com problemas pulmonares, e em locais como a triagem, marcao de consultas, sala de acolhimento, entre outros. Na sala de espera dos pacientes para consulta, colocar cartazes e realizar palestras rpidas sobre a tuberculose, indicando o local de acesso onde o paciente possa procurar o diagnstico da doena. Tambm sugere-se a apresentao de filme sobre tuberculose, lbum seriado, meios eletrnicos, uso do alto-falante das unidades de sade orientando os sintomticos respiratrios a procurarem a sala de orientao em tuberculose. Trata-se de uma responsabilidade de toda a equipe de sade.

Busca na Estratgia Sade da Famlia, Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs e pelos profissionais da Assistncia Domiciliar Teraputica ADT do Programa de Doenas Sexualmente Transmissveis DST/Aids
Com a implantao no Pas da ESF e dos Pacs, a busca ativa deve ser estendida comunidade com a incluso do interrogatrio sobre sintomas respiratrios durante a visita domiciliar para todos os moradores da casa (na populao da rea de abrangncia de cada equipe). Nas populaes com HIV positivo fundamental a identificao dos doentes bacilferos, considerando que essa populao a de maior risco conhecido de adoecer por TB, cerca de 170 vezes maior nos casos de aids e 110 vezes mais na infeco pelo HIV (SEPKOWITZY, 1995). A busca ativa de SR pode ser orientada aos portadores da infeco HIV/aids com a utilizao dos profissionais da Assistncia Domiciliar Teraputica ADT durante a realizao das visitas domiciliares.

Busca na comunidade
A equipe de sade do programa de controle da tuberculose deve mobilizar a comunidade na identificao dos sintomticos respiratrios, por meio de aes educativas sobre a enfermidade (sinais e sintomas), que poder contar com o apoio das escolas, das igrejas, do rdio e dos centros comunitrios, dos conselheiros, dos clubes, das lideranas comunitrias, das atacadistas, das associaes de moradores, alm de ONGs, com o objetivo de encaminhar os suspeitos ao servio de sade para elucidao diagnstica. Sugere-se, tambm, parceria com a Secretaria de Desenvolvimento Social, com o Judicirio, com a Secretaria de Educao ou com as fundaes de Ao Social no sentido de incrementar aes antituberculose envolvendo grupos especficos como os de moradores de rua, de albergados, de usurios de drogas endovenosas, de imunodeprimidos por medicamento ou por aids, de trabalhadores de sade, assim como as comunidades fechadas (presdios, abrigos e asilos) e as instituies psiquitricas, onde se justifica a busca ativa peridica de casos (BRASIL, 2008c).
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Intensificao da busca ativa do SR por meio de campanhas


Realizar busca de SR em forma de campanhas somente mais uma ao complementar. H a necessidade de estabelecer a organizao da logstica do evento, incluindo a divulgao na mdia (rdio, TV, jornal), de maneira a dar visibilidade ao e atender o maior nmero de pessoas. O local a ser escolhido deve ser de fcil acesso populao, ter facilidade de transporte e ser prximo comunidade.

Busca no sistema prisional


Em relao rea prisional necessrio que a atividade seja implantada de maneira que atenda o paciente na porta de entrada do sistema, como tambm estabelea uma rotina peridica de busca de SR para o conjunto da populao privada de liberdade, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao. Cabe ressaltar que parte dos presdios brasileiros conta com servio mdico, inclusive o programa de tuberculose implantado (BRASIL, 2006d). Estabelecer vnculo com esse servio para organizao da busca permanente de SR muito importante. No caso de delegacia, sugere-se a articulao dos programas estaduais e municipais de tuberculose, para realizar os procedimentos diagnsticos da tuberculose naqueles estabelecimentos.

Busca nas instituies fechadas


Em outras instituies fechadas na rea dos servios de ateno bsica, como asilos de idosos e albergues, desejvel que a estratgia de busca ativa de SR seja realizada periodicamente. Essa periodicidade deve ser estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas na instituio e a sua capacidade de organizao operacional local.

Busca na populao indgena


Na populao indgena, deve-se estabelecer uma rotina diria para a realizao da busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao. Essa busca deve ter carter permanente e priorizada durante a visita domiciliar e em eventos que ocorrem nas aldeias.

Busca nos contatos (ver Controle de Contatos)


O enfermeiro dever encaminhar o contato para realizao de exames e posterior consulta mdica.

Busca na populao de rua


Sero consideradas em situao de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas relaes e provendo de diversas maneiras o seu sustento.
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Embora alguns usurios busquem as unidades bsicas de sade UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, uma parte importante dos atendimentos so realizados pelas urgncias e emergncias. importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e a predominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com a dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm dificultam a adeso ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como no disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que, como j mencionado, tm noo diferenciada do tempo e viso imediatista, so alguns exemplos do que pode dificultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.

Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas em situao de rua


Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a abordagem dessa populao, levando-se em considerao o nmero de pessoas que vivem na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel. Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua PNIS. A intersetorialidade requisito bsico para conseguir melhores resultados, sem a qual vrias aes no podero ser desenvolvidas. Fazer o mapeamento das instituies que configuram a rede de atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida etc.). Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato de ter ou no um profissional de assistncia social. Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo um fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social. Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa, buscando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos programticos, aqueles relacionados s especificidades dessa populao. O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer no Sistema nico de Sade SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto na PNIS, em que a TB considerada prioridade. Dentre estes, deve-se considerar: a) as UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenham vnculos estabelecidos com o doente; b) as equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos locais onde vivem;
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c) nos abrigos, albergues ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou servios de sade; d) nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento, como internao por vulnerabilidade social.

Conduta frente ao sintomtico respiratrio


Na unidade de sade o enfermeiro deve realizar e/ou orientar as seguintes aes: anotar corretamente os dados do paciente no livro de Registro de Sintomtico Respiratrio da unidade de sade, no momento da identificao; providenciar pote de coleta de escarro transparente, de boca larga e tampa com rosca; solicitar duas amostras de escarro: a primeira por ocasio da identificao do paciente, a fim de garantir a realizao imediata do exame baciloscpico (o paciente no necessita se encontrar em jejum); e a segunda amostra ser coletada no dia seguinte, ao despertar, independentemente do resultado da primeira (veja Orientao para a coleta de escarro espontneo na unidade de sade e em domiclio); organizar o fluxo de encaminhamento do material coletado para o laboratrio, conforme a possibilidade de cada servio de sade. importante lembrar que de responsabilidade do servio o encaminhamento das amostras; se necessrio, prever caixa trmica refrigerada para possibilitar a boa conservao da amostra de escarro, durante o transporte para o laboratrio; identificar a requisio do exame adequadamente, incluindo o nome completo do paciente, data de nascimento, endereo e telefone para contato. A identificao do escarro deve constar no corpo do pote e no na tampa; estabelecer fluxo de encaminhamento do paciente na unidade de sade para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia. Aps esses procedimentos, o usurio dever ter seu agendamento de retorno assegurado para o recebimento dos resultados das baciloscopias.
Observao: na ausncia da secreo espontnea, orientar o usurio para a ingesto noturna de, no mnimo, quatro copos de lquido para fluidificar o escarro, dormir sem travesseiro para possibilitar a drenagem postural e, ao despertar, proceder coleta imediata.

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Bacteriologia
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio tanto na deteco quanto no monitoramento e evoluo do tratamento, bem como serve para documentar a cura do paciente.

Baciloscopia do escarro
A baciloscopia direta do escarro o mtodo principal no diagnstico da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infeco, ou seja, os casos bacilferos. Trata-se de mtodo simples, rpido, de baixo custo e seguro para elucidao diagnstica da tuberculose, uma vez que permite a confirmao da presena do bacilo. Na observao microscpica, so visualizados bacilos lcool-cidos resistentes BAAR, ou seja, bastonetes delgados, ligeiramente curvados, granulosos, isolados aos pares ou em grupos e que apresentam-se corados de vermelho em um fundo azul, com a colorao de Ziehl-Neelsen (BRASIL, 2008a). Para garantir a confiabilidade da baciloscopia, fundamental que haja o controle de qualidade dos exames pelo laboratrio responsvel. Os laboratrios de nvel local devero guardar lminas examinadas, positivas e negativas, para envi-las ao laboratrio de referncia (BRASIL, 2008a). Quanto aos aspectos fsicos da amostra, o escarro pode se apresentar como saliva, mucopurulento, sanguinolento ou liquefeito. A boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica, obtida aps esforo da tosse (expectorao espontnea), e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais nem a amostra que contm saliva (BRASIL, 2008a). Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do Mycobacterium tuberculosis, alm do escarro, entre elas: urina, pus, fludos orgnicos oriundos de lavado gstrico e brnquico, escarro induzido, alm de material de bipsia e de resseco (FIOCRUZ, 2008). O exame de baciloscopia de escarro deve ser solicitado aos pacientes que apresentem (BRASIL, 2010a): tosse por trs semanas ou mais (sintomtico respiratrio); suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse; suspeita clnica de TB em stios extrapulmonares (materiais biolgicos diversos). A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma, por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

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 rientao para a coleta de escarro espontneo na unidade de sade e O em domiclio


Na unidade de sade
O enfermeiro deve conduzir sua orientao para a coleta do exame considerando os seguintes aspectos (BRASIL, 2008a): Explique a importncia do exame para o paciente utilizando termos claros e de fcil entendimento. Fornea a orientao e a simulao da tcnica de coleta utilizando para isso o pote, aproveitando esse momento para indicar a quantidade a ser coletada. Oriente a inspirar profundamente, retendo por alguns instantes o ar dos pulmes. Oriente tambm a tossir e escarrar diretamente no pote. Oriente a repetir esse procedimento por trs vezes, at atingir a quantidade necessria ao exame (5 ml a 10 ml), tendo cuidado para que o material no escorra por fora do pote. Oriente a tampar o pote rosqueando-o firmemente. Entregue o pote para a coleta (identificado com o nome do paciente no corpo do pote) com um papel toalha (ou papel higinico), a requisio do exame e indicao do local de coleta. Aps a coleta, o paciente deve levar o pote at o profissional de sade, que deve verificar a quantidade e a qualidade da amostra, sem abrir o pote. Caso a quantidade seja insuficiente, deve-se pedir para que o paciente repita a operao at obter uma amostra adequada. Ao final, o paciente dever lavar as mos.

No domiclio
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que esse material escorra pela parede externa do pote. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio at a chegada ao laboratrio. Se a amostra for para a realizao de cultura para BK, proteg-la da exposio luz solar. Orientar o paciente para a lavagem de mos.
Observao: na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade, esta dever ser conservada em geladeira comum de cinco at no mximo sete dias.

As amostras clnicas encaminhadas ao laboratrio devero estar acompanhadas da requisio de exames, que um formulrio com informaes teis para o laboratrio e deve conter os dados de identificao do paciente, descrio dos achados clnicos do paciente e a natureza do exame solicitado. Agendar em seguida a consulta mdica.
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Orientao para o escarro induzido


Esse procedimento recomendado quando o paciente tem pouca secreo feita aps a realizao de nebulizao com soluo salina hipertnica (5 ml de NaCl 3%-5% - 5 ml de soro fisiolgico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%), durante 15 minutos. A nebulizao fluidifica a secreo do pulmo e provoca uma irritao que leva tosse e facilita a expulso do escarro. Esse procedimento deve ser realizado na referncia de tuberculose. Frente coleta do exame de BAAR enviado ao laboratrio, o enfermeiro dever: Observar se o resultado do BAAR emitido pelo laboratrio chega, no mximo, em 24h nos servios. O fluxo do resultado do exame dever ser operacionalizado conforme a disponibilidade do servio, podendo ser on-line, via malote ou por emisso direta com instrumento prprio, para posterior avaliao e conduta do caso clnico no servio de sade. Registrar o resultado do exame no pronturio clnico, na ficha familiar (ESF) e no Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio. Solicitar imediatamente a visita domiciliar e/ou realizar contato telefnico, nos casos de pacientes com baciloscopia positiva que no compareceram unidade bsica de sade para o recebimento do exame baciloscpico. Encaminhar para consulta mdica os pacientes com duas ou mais baciloscopias negativas e com persistncia dos sintomas. Em caso positivo, o enfermeiro dever iniciar o tratamento diretamente observado da tuberculose.

 onsideraes gerais para a conservao e o armazenamento das C amostras clnicas


Em relao conservao da amostra do escarro, elas podero ficar em temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar por um perodo mximo de 24 horas. Se a demora para o envio ao laboratrio for superior a um dia, as amostras devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, para que no deteriorem e se evite a ocorrncia de resultados falso-negativos. Conforme a Organizao Mundial de Sade, essas amostras podem ficar refrigeradas de cinco a sete dias, no mximo, em locais de difcil acesso a um laboratrio. Depois disso, devem ser imediatamente processadas. A seguir, apresenta-se a classificao dos doentes de tuberculose de acordo com os resultados do exame bacteriolgico e com a conduta dos profissionais de sade frente ao caso.

Interpretao do resultado do exame bacteriolgico e conduta


Ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar (BRASIL, 2008a): duas baciloscopias diretas positivas; ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou

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duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva. Ser considerado como tuberculose pulmonar negativa o caso que apresentar (BRASIL, 2008a): duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achado clnico, situao em que se deve buscar a confirmao bacteriolgica solicitando cultura para efetivao do diagnstico da tuberculose.
Ateno: antes de optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente ser reavaliado aps sete a quinze dias de tratamento sintomtico ou com antibioticoterapia inespecfica. Quando a radiologia do trax revela regresso da leso, o doente deve ser classificado como portador de infeco inespecfica; nos adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de doena pulmonar obstrutiva crnica; cncer de pulmo, micoses pulmonares, outras pneumopatias crnicas e infeco pelo HIV ou aids (BRASIL, 2002c). Nesses casos, o enfermeiro dever encaminhar ao mdico da referncia para efetuar o diagnstico do paciente.

Para compreenso da leitura das lminas e, consequentemente, do resultado da baciloscopia, so observadas a existncia e a quantidade aproximada de bacilos lcool-cido resistente, em cada campo examinado, conforme tabela a seguir. Tabela 1 Critrios para leitura e interpretao da baciloscopia do escarro, aps concentrao ou no, corada pelo mtodo de Ziehl-Neelsen (BRASIL, 2002c)
BAAR por campo microscpico Nenhum BAAR em 100 campos observados De um a nove BAAR por campo, em 100 campos observados De dez a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados De um a dez BARR por campo, nos primeiros 50 campos observados Mais de dez BAAR por campo, nos primeiros 20 campos Negativo Relata-se apenas a quantidade de BAAR + ++ +++ Resultado

Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade


A cultura para BK consiste na deteco e no isolamento da micobactria, bem como na identificao da espcie e/ou complexo isolado, e na determinao da sensibilidade do germe aos medicamentos de tuberculose. A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena. Existem vrios meios de cultura para as micobactrias, entre eles esto: O mais utilizado o de Lwenstein-Jensen LJ, com resultado positivo por volta de 28 dias e negativos ao final de oito semanas.

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O Mycobacteria Growth Indicator Tube MGIT, em que a deteco do crescimento bacteriano tem por base a sensibilidade do rutnio ao consumo de O2, com tempo mdio de positividade de dez dias. O BACTEC-MGIT 960, com positividade em torno de dez dias (Becton Dickinson, s/d). Outro meio de cultura o Ogawa-Kudoh, com resultado semelhante ao meio Lwenstein-Jensen. Leitura aps 48 horas de incubao e posteriormente de sete em sete dias (leituras semanais) at completar oito semanas. A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos: suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo, crianas); suspeitos de TB extrapulmonar; casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias no tuberculosas MNT; nesses casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC. Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, esto indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prvio; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2o ms de tratamento; falncia ao tratamento antiTB. Na investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, pacientes internados em hospitais com medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subsequente (indgenas). Algumas orientaes devem ser consideradas, no caso de solicitao de cultura para BK: Coletar a amostra antes de iniciar o tratamento. Instruir o paciente sobre o procedimento da coleta. Orientar a coleta de forma a ter quantidade suficiente de material para anlise microbiolgica. Orientar o paciente para no contaminar a requisio mdica que acompanha o material. Colocar a identificao sempre no corpo do pote de coleta e nunca sobre a tampa.

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O encaminhamento de amostras, imediatamente aps a coleta, assegura a sobrevivncia e o isolamento do microrganismo, evitando o contato prolongado das micobactrias com a microbiota associada. Observar a rotina de encaminhamento ao laboratrio quanto ao horrio de envio e sempre que houver uma situao especial, consultar o laboratrio antes de enviar. Para mais esclarecimentos sobre coleta, armazenamento, transporte de amostras clnicas e metodologia dos exames laboratoriais da tuberculose, consultar o Manual Nacional de Vigilncia Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias (2008a). A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvolvendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos objetivos so: Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental, proporcionando o gerenciamento das rotinas, acompanhamento das etapas para realizao dos exames e relatrios epidemiolgicos e de produo nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica. Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confirmados (positivos/ negativos) das doenas de notificao compulsria DNC ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios de sade. No anexo B deste manual apresenta-se a requisio de exame do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes solicitadas na requisio de exame so importantes para que o sistema GAL tenha compatibilidade com o sistema de doenas de notificao compulsria ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao, contribuindo, assim, para a qualificao da vigilncia em sade do Pas. Outro mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose a ser utilizado pelo enfermeiro a prova tuberculnica.

Prova tuberculnica
Essa prova tambm conhecida como teste tuberculnico ou de Mantoux, que consiste na inoculao intradrmica da tuberculina em uma pessoa, a fim de conhecer se ela est ou no infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. No Brasil, a tuberculina utilizada a RT 23 (Purified Protein Derivative Reset Tuberculin), do Serum Institute na dose de duas unidades de tuberculina UT, equivalente a 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases. Existem outros tipos de tuberculina, entre elas a tuberculina old tuberculin OT; tuberculina Purified Protein Derivative PPD e a tuberculina Purified Protein Derivative Standard PPD-S. No existe contraindicao prova tuberculnica (COMSTOCK et al., 1981). Atualmente, existem esforos no sentido de encontrar outras provas capazes de avaliar a infeco latente por tuberculose com maior especifidade do que a prova tuberculnica. H dois testes disponveis para dosar citocinas: o QuantiFERON-TB Gold e o T-SPOT.TB
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chamados interferon-gama release assay Igra, que utiliza antgenos mais especficos do Mycobacterium tuberculosis (III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2009). O Igra sofre menor interferncia da vacinao prvia com BCG e da exposio das micobactrias no tuberculosas, entretanto, no est disponvel na rotina dos servios no Brasil.

Aspectos imunolgicos
Quanto ao processo imunolgico decorrente da inoculao desse antgeno, verifica-se, a princpio, uma reao antgeno-anticorpo (RUFFINO-NETO, 1979). Adicionalmente, existe uma resposta dependente da reatividade celular de linfcitos T sensibilizados. As clulas-chaves envolvidas em tais reaes so linfcitos e moncitos, embora polimorfos nucleares/granulcitos podem ser encontrados nessa infiltrao. Ocorre um aumento na permeabilidade vascular, acarretando o eritema e o edema local. Esse tipo de hipersensibilidade cutnea ocasiona uma reao causadora de dano tissular (COMSTOCK et al., 1981; KANTOR, 1982; SARINHO et al., 1994).

Indicaes
O teste est indicado na investigao de infeco latente do adulto e de TB doena em crianas, no controle de contatos e em sade pblica, particularmente, no conhecimento do risco anual de infeco tuberculosa. No adulto, a prova tuberculnica s deve ser realizada se seu resultado implicar indicao de tratamento da ILTB.

Indicaes da prova tuberculnica seriada


pacientes infectados pelo HIV; profissionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso, nos exames ocupacionais peridicos e demissionais; contatos de caso ndice bacilfero.

Aplicao da prova tuberculnica


A prova tuberculnica realizada intradermicamente na dose de 0 ml a 1 ml de PPD, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo. Recomenda-se inocular a tuberculina em local com pouco pelo, sem tatuagem, cicatriz ou leses de pele e distante de veias superficiais calibrosas (SO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]). O local de aplicao da tuberculina pode ser alterada, inclusive para o brao direito, desde que haja registro no formulrio de aplicao da prova tuberculnica (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f). Se aplicada adequadamente, aps a aplicao, provoca a formao de uma ppula de 7 mm a 8 mm de dimetro, com limites precisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja (BRASIL, 1994b), que

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persiste por pouco tempo depois da aplicao. Orientar previamente a pessoa testada, quanto aos cuidados com o local da aplicao, e agendar o dia da leitura do teste.

Tcnica de aplicao (SO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]):


lavar as mos e utilizar luvas (ver Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis); retirar da caixa trmica/geladeira o frasco da tuberculina, conferindo o nome, nmero de doses, prazo de validade e aspecto do produto; remover o lacre; ajustar a agulha com bisel curto (13x3,8 ou similares) no frasco seringa descartvel; introduzir a agulha no frasco da tuberculina e aspirar 0,1 ml do lquido; retirar o ar contido da seringa fora do frasco; colocar o frasco de tuberculina em caixa trmica; aplicar imediatamente a tuberculina, selecionando no tero mdio do antebrao esquerdo o local para aplicao do PPD. Introduzir o bisel voltado para cima de forma visvel ao aplicador, at que o bisel desaparea; injetar lentamente 0,1 ml de tuberculina; retirar a seringa com agulha e desprezar em caixa coletora.
Observao: em caso de aplicao do PPD no brao direito e ou aplicao profunda, registre o dado no carto de leitura da prova tuberculnica. Caso haja extravasamento importante de lquido durante a aplicao, repetir o procedimento em local diferente, isto , dois dedos abaixo ou acima da primeira aplicao ou no outro brao e registrar o fato. No retornar o excesso de tuberculina para o frasco, esta presso pode levar adsoro da tuberculina s paredes do recipiente. No deixar em repouso a seringa com dose preparada para posterior aplicao. No necessrio trocar a agulha para a aplicao e fica proibida a agulha presa ao frasco para aspirao.

Orientaes a pessoas submetidas prova tuberculnica


Deve ser explicado em que consiste o teste, a importncia da aplicao e a leitura em 72 horas (FARGA, 1992). Informe que no se deve coar nem colocar qualquer substncia em caso de prurido ou dor no local da aplicao (SO PAULO, 2001). Explique ao paciente que a reao (indurado) desaparecer gradativamente nos dias seguintes (FARGA, 1992). Reforce a importncia de o paciente retornar para leitura da prova tuberculnica.

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Leitura e interpretao
Para a leitura, utiliza-se uma rgua milimetrada, medindo-se a maior endurao em seu maior dimetro transverso, na direo perpendicular ao antebrao (SARINHO et al., 1994). Em caso de pele escura, essa leitura do teste s vezes pode ficar prejudicada, porm utilizar lcool no local da aplicao favorece a visualizao do endurado. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas (HOWARD; SOLOMON, 1988) aps a aplicao, podendo este prazo ser estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte consulta de leitura na data agendada. O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento. A interpretao e a conduta diante do resultado da PT dependem de (MENZIES et al., 2008): probabilidade de ILTB critrio epidemiolgico; risco de adoecimento por TB; tamanho do endurado; idade. A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do tratamento da ILTB.

Tcnica de leitura da prova


identificar o cliente, observando na ficha se os dados esto corretamente preenchidos e se houve irregularidade na aplicao do teste; verificar se h iluminao suficiente para realizao da leitura; manter o antebrao do indivduo relaxado e levemente fletido; procurar indcio de endurao, apalpando suavemente com o dedo indicador, determinando o contorno desta; caso haja endurao, delimitar a borda externa com o dedo indicador e fixar esse limite com a rgua, evitando marcar a pele; delimitar a borda interna com o dedo indicador; retirar a rgua do limite externo, marcando visualmente o local; posicionar a rgua transversalmente ao eixo do brao e medir e registrar em milmetros o maior dimetro transverso da endurao; explicar o resultado pessoa testada e realizar encaminhamentos, se necessrio.
Observao: no se recomenda marcar os bordos da endurao na pele com caneta, uma vez que amplia a impreciso da leitura. No esticar a pele. Caso se observem eritema, edema ou linfangite no consider-los na mensurao, restringindo-se aos limites da endurao. Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 51

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Conservao
A tuberculina deve ser conservada em temperatura entre +2oC e +8C, no pode ser congelada e nem exposta diretamente luz solar (SO PAULO, 2001; KRITSKI et al., 2000), uma vez que a tuberculina desnaturaliza com essa exposio (LUNA, 2003). Quando bem conservada e livre de contaminao, o frasco de tuberculina aps sua abertura tem durao mdia de 30 dias e, se mantido fechado, de trs anos (ver orientaes do fabricante). Os procedimentos de conservao durante o transporte da tuberculina e o seu acondicionamento em isopor ou geladeira devem ser iguais aos recomendados para os outros imunobiolgicos.

Reaes falso-negativas e positivas


Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativas) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 2): Quadro 2 Condies associadas a resultados falso-negativos da PT
Tcnicas Tuberculina malconservada, exposta luz Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas Administrao tardia em relao aspirao na seringa Leitor inexperiente ou com vis Biolgicas Tuberculose grave ou disseminada Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosteroides, outros imunossupressores e quimioterpicos) Vacinao com vrus vivos Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas Gravidez Crianas com menos de trs meses de vida Idosos (> 65 anos) Luz ultravioleta Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que o sucedem Linfogranulomatose benigna ou maligna Desidratao acentuada
Fonte: (PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETO, 2006)

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias (BIERRENBACH, et. al, 2003; FARHAT et al., 2006) ou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida, quando a BCG produz reaes mais frequentes, maiores e mais duradouras (WANG et al., 2002). Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela mnimo (WANG et al., 2002; WHO, 1995; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 1999; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e usualmente realizada nos primeiros dias de vida. O excesso de antgeno

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(MXICO, [S.d.]) e a interpretao incorreta do teste pelo leitor (LEE, 1998) podem tambm levar reao falso-positiva. Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm no devem ser retestados.

Efeito booster e converso tuberculnica


O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade. definido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. A 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente (BRASIL, 2010a). Veja mais detalhes em Preveno da tuberculose em profissionais de sade. Chama-se converso tuberculnica quando uma pessoa sem resposta anterior tuberculina passa a responder ao teste. considerada converso um incremento de pelo menos 10 mm em relao 1a PT (BRASIL, 2010a). Para testar a converso, a segunda PT deve ser realizada de cinco a oito semanas aps a primeira, pois antes a pessoa pode estar na janela imunolgica (BRASIL, 2010a).

Medidas de proteo para o profissional de sade


O profissional que ir realizar a tcnica de aplicao da prova tuberculnica deve ter o cuidado de introduzir o bisel da agulha totalmente na pele, de forma a evitar a possibilidade de a soluo espirrar nos olhos, devido presso exercida durante a aplicao intradrmica. Portanto, fica indicado o uso de culos. Para a aplicao da prova tuberculnica as precaues-padro devem ser adotadas, ou seja, higienizao das mos, uso de luvas de procedimentos no cirrgicos, culos e descarte apropriado de seringas e agulhas.

Programao da tuberculina Base de clculo para a programao anual de PPD Rt 23


Com essa estimativa, a coordenao do PCT do estado ou municpio determina o total de doses a ser solicitado, considerando os seguintes aspectos para efetivao do clculo de PPD: no de contatos de bacilferos (quatro contatos por doente); no de casos HIV/aids do ano anterior (um teste por ano); no de treinandos em prova tuberculnica (multiplicado por 100); no de profissionais de sade a serem submetidos prova tuberculnica.

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Observao: o total de doses solicitadas deve ser dividido pelo fator de ajuste de dosagem = 7,5 (dose aproveitada por frasco) para estimar o total de frascos a ser solicitado pelo estado/municpio.

Antes de realizar a programao citada, considerar o total de frascos de tuberculina gasto pelo municpio ou estado no ano anterior, verificar o estoque existente, a rea fsica e o equipamento para o armazenamento do PPD, alm disso, analisar a qualificao dos servidores na aplicao e leitura da prova tuberculnica. Organizao dos servios para capacitao dos profissionais de enfermagem na aplicao e leitura da prova tuberculnica Na aplicao e na leitura da prova tuberculnica podero ser habilitados enfermeiros e tcnicos de enfermagem, de acordo com as necessidades do municpio ou unidade de sade. A capacitao em prova tuberculnica dever ter um total de 40 horas, incluindo teoria e prtica. So recomendados os seguintes parmetros para a realizao desse treinamento (BRASIL, [s.d.b]): um instrutor para quatro tcnicos, no mximo; 80 a 100 aplicaes de PPD por tcnico a ser habilitado; 80 a 100 leituras de PPD por tcnico a ser habilitado.
Ateno: o enfermeiro e a equipe de enfermagem devem ser treinados e submetidos periodicamente capacitao, visando atualizao referente s tcnicas de aplicao, de manuseio, de conservao e, principalmente, de verificao da aferio da leitura da prova tuberculnica. A responsabilidade do treinamento em prova tuberculnica para pesquisa, para leitor de referncia ou para capacitao em servio ser do profissional enfermeiro.

A seguir, sugere-se uma ficha para aplicao e leitura da prova tuberculnica.

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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP FICHA DE PROVA TUBERCULNICA Nome Local de realizao Antecedente vacinal (BCG ID) Cicatriz vacinal: Idade

Sim

No

Duvidoso
Aplicao e Leitura da Prova Tuberculnica Leitura: Data: ___/___/___ Assinatura: ________________________

Em caso positivo, em que data foi realizada a vacina BCG? _____/_____/_____ Aplicao: Data: ___/___/___ Assinatura: ____________________________

Resultado da Prova Tuberculnica ______________________mm Observao _____________________________________________________________ Outro relevante instrumento diagnstico de tuberculose utilizado pelo programa so os recursos radiolgicos.

Exame radiolgico
A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose (BURRIL et al., 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. Nos pacientes com suspeita clnica, o exame radiolgico permite a diferenciao de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para micobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso.

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O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada (exemplo, cncer de pulmo em fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB. As principais alteraes so listadas a seguir: TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores na infncia e os lobos mdio e inferior nos adultos. Parece haver uma predominncia do pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito, causando cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira ocasionando consolidao pneumnica indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem ocorre para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia). TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2 cm e que no costuma ultrapassar 5 cm, muito sugestiva, embora no exclusiva de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associadas aids dependem do grau de imunossupresso e que naqueles com dosagem de linfcitos CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1 mm-3 mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Em crianas, pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos.

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Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Esses ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrtica, que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da sequela de TB, embora inespecfico. A seguir sero apresentados outros mtodos que os servios de sade podem utilizar para o diagnstico de tuberculose, entretanto, os pacientes devem ser encaminhados referncia.

Outros recursos diagnsticos


Histopatolgico
um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na TB miliar ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente negativa e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos menos frequente a presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais frequente a positividade da baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confirmao da espcie M. tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo o material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou em soro fisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico.

Diagnstico da tuberculose em pessoas que vivem com HIV/aids


Em pacientes HIV positivos, a apresentao clnica da tuberculose influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose na coinfeco semelhante investigao na populao geral. O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confirmar a presena de TB ativa para realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para TB (BRASIL, 2010a). Nesses casos, a coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao da espcie e realizao de teste de sensibilidade antimicrobiano TSA deve ser insistentemente realizada como rotina de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia. Devido maior frequncia de formas extrapulmonares e de formas disseminadas em pessoas infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolva a realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural, liquor ou bipsia de rgos slidos (por exemplo, de linfonodos e pleura), dessa forma, todo infectado pelo HIV, ou com aids, e suspeito de TB dever ser encaminhado referncia nos servios de assistncia especializada para HIV/aids.

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Ao retornar da referncia com TB confirmada, o enfermeiro dever, se for o caso, realizar o tratamento diretamente observado sob a orientao dos servios de atendimento especializados (ver TDO compartilhado). Para o diagnstico da TB em crianas e em adolescentes e da forma extrapulmonar, vide Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.

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Tratamento da tuberculose

Princpios do tratamento
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento. A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente so os princpios bsicos para o adequado tratamento, evitando a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia aos frmacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princpios soma-se o TDO como estratgia fundamental para assegurar a cura do doente. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso. Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento inespecfico com antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao clnica. Uma vez iniciado o tratamento, este no deve ser interrompido, salvo aps rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico (LOPES, 2009).

Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento


A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que, aps 15 dias de tratamento, o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente no tem histria de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora cnica, o paciente pode ser considerado no infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da baciloscopia para que as precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios de sade (PNCT, 2010).

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A escolha do melhor esquema de tratamento (LUNA, 2003)


Levando-se em considerao o comportamento metablico e a localizao do bacilo, o esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos: ter atividade bactericida precoce; ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes; e ter atividade esterilizante. 1. Atividade bactericida precoce a capacidade de matar o maior nmero de bacilos, o mais rapidamente possvel, diminuindo a infectividade do caso ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfera (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo, assim, a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce so: H, S e a R (WHO, 2004a). 2. Preveno emergncia de resistncia O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes, primariamente resistentes em uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro a seguir, cada populao micobacteriana tem diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB. Assim, a forma de evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro. Quadro 3 Frequncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos utilizados no tratamento da TB
Medicamento Rifampicina Isoniazida Etambutol Estreptomicina Etionamida Pirazinamida Concentrao em meio de Lwenstein-Jensen (g/ml) 40 0,2 2 4 20 25 Resistncia natural 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos

Fonte: (Adaptado de CANETTI G. et al. apud WHO, 1969)

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3. Atividade esterilizante Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso. A adequada esterilizao de uma leso a que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento. Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. A H e a R so os medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas ou intracelulares. A R o medicamento com maior poder esterilizante. A Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. A Z ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas) e a S bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico e utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes (OMS, 2006). Quadro 4 Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa
Localizao Intracelular (macrfagos) Caracterstica bacilar Crescimento lento Justificativa pH cido Ao enzimtica celular Baixa oferta de oxignio pH neutro ou pH cido (necrose tecidual, acmulo de CO2 e cido ltico) pH neutro Boa oferta de oxignio Presena de nutrientes Ao medicamentosa R Z H E R H Z R H S E

Leso caseosa (fechada)

Crescimento intermitente

Parede da cavidade pulmonar

Crescimento geomtrico

Regimes de tratamento
O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial e ser diretamente observado (TDO). A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: Meningoencefalite tuberculosa. Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio. Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio. Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB, que necessitem de tratamento e/ou de procedimento em unidade hospitalar. Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falncia ou multirresistncia.
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O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, limitando-se ao tempo suficiente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de biossegurana devem ser observadas (PNCT, 2010).

Esquemas de tratamento
Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e esquema III (3SZEEt/9EEt) para a falncia. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comit Tcnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos medicamentos antiTB, que mostrou aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%), deve-se introduzir o etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema bsico. A apresentao farmacolgica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg e E 275 mg. Essa recomendao e essa apresentao farmacolgicas so as preconizadas pela Organizao Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes. Para as crianas (abaixo de 10 anos), permanece a recomendao do esquema RHZ. Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do esquema I reforado e do esquema III. Para todos os casos de retratamento, ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o esquema bsico, at os resultados sejam divulgados. Os casos que evoluem para a falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o esquema padronizado para multirresistncia ou esquemas especiais individualizados, segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade. Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada. Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para toxicidade, constitudos por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e por pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. Em crianas menores de 5 anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.
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Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideramos: Caso novo ou virgem de tratamento VT, pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por at 30 dias. Retratamento ou com tratamento anterior TA, pessoa j tratada para TB por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou por retorno aps abandono RA. O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade antes da reintroduo do tratamento antiTB bsico. Falncia persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como caso de falncia os casos que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4o ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento. Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades de atendimento
Situao Caso Novo Com tratamento anterior: Recidiva aps cura RC Retorno aps abandono RA Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/aids, uso de imunossupressores Tuberculose meningoenceflica Falncia por multirresistncia, mono e polirresistncia ao tratamento antiTB Esquema indicado Esquema bsico Esquema bsico at o resultado da cultura e TS Local de realizao Ateno Bsica Ateno Bsica Referncia terciria (dependendo do resultado do TS)

Esquemas especiais

Referncia secundria

Esquema para meningoencefalite Esquemas especiais para mono/poli e multirresistncia

Hospitais inicialmente

Referncia terciria

1. Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)

Indicao:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por HIV; Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) exceto a forma meningoenceflica.

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Quadro 6 Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes


Regime 2RHZE Fase intensiva Frmacos RHZE 150 mg/75 mg/400 mg/275 mg comprimido em dose fixa combinada Faixa de peso 20 kg a 35 kg 36 kg a 50 kg > 50 kg 20 kg a 35 kg RH Comprimido ou cpsula de 300 mg/200 mg ou de 150 mg/100 mg ou comprimidos de 150/75* Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cpsula de 300/200 + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* Meses 2

4RH Fase de manuteno

36 kg a 50 kg

> 50 kg

Obs.: 1.*  As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis. 2.  O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicidade (devido isoniazida) no recm-nascido.

2. Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana EB (2RHZ /4RH)

Indicao:
Casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos) exceto a forma meningoenceflica. Quadro 7 Esquema bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)
Peso do doente Fases do tratamento Frmacos At 20 kg mg/kg/dia 2 RHZ Fase de ataque 4RH Fase de manuteno R H Z R H 10 10 35 10 10 >21 kg a 35 kg mg/dia 300 200 1000 300 200 >36 kg a 45 kg mg/dia 450 300 1500 450 300 > 45 kg mg/dia 600 400 2000 600 400

Obs.: 1.  Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, com uma refeio. 2.  O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral.

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Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o parecer emitido pela referncia, o tratamento poder ser prolongado na sua segunda fase, como nos casos a seguir: Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses, isoladamente, o que pode no significar falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo. Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficcia. Deve-se consultar uma unidade de referncia antes de decidir por este prolongamento. Paciente com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento poder ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para nove meses (observando que a solicitao de cultura e teste de sensibilidade mandatria nesses casos). Monorresistncia R ou H: a manuteno do esquema bsico com prorrogao da segunda fase do tratamento para sete meses poder ser considerada quando a monorresistncia for identificada na fase de manuteno do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referncia terciria ou orientada por ela. HIV/aids 3. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM)

Indicao:
Casos de TB na forma meningoenceflica, em casos novos, ou retratamento em adultos e adolescentes (> 10 anos).

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Quadro 8 Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e adolescentes


Regime 2RHZE Fase intensiva Frmacos RHZE 150 mg/75 mg/400 mg/275 mg comprimido em dose fixa combinada Faixa de peso 20 kg a 35 kg 36 kg a 50 kg > 50 kg 20 kg a 35 kg Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg ou 2 comprimidos de 150/75* 1 comprimido ou cpsula de 300/200 + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg ou 3 comprimidos de 150/75* 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg ou 4 comprimidos de 150/75* 2 Meses

7RH Fase de manuteno

RH Comprimido ou cpsula de 300/200 ou de 150/100 ou comprimidos de 150/75*

36 kg a 50 kg

> 50 kg

Obs: *  As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.

4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno. Observaes: Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema para a forma meningoenceflica. Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB: prednisona oral (1 mg-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso, nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

Reaes adversas
As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reaes adversas menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento antiTB; ii) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento. A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do esquema bsico.

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Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema teraputico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos so: idade (a partir da quarta dcada); dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80 g); desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal); histria de doena heptica prvia; e coinfeco pelo HIV, em fase avanada de imunossupresso. As reaes adversas mais frequentes ao esquema I com RHZ, utilizado por muitos anos no Brasil, so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave, por exemplo, plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave. Os quadros a seguir apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os possveis frmacos do esquema bsico a elas associados e a conduta preconizada. Quadro 9 Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Isoniazida (comum) Etambutol (incomum) Pirazinamida Pirazinamida Etambutol Isoniazida Conduta Reformular o horrio da administrao da medicao (duas horas aps o caf da manh ou com o caf da manh); considerar o uso de medicao sintomtica; e avaliar a funo heptica Orientar Medicar com anti-histamnico Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no hormonais Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia Orientar dieta hipopurnica Orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessrio Orientar

Nusea, vmito, dor abdominal Suor/urina de cor avermelhada Prurido ou exantema leve Dor articular Neuropatia perifrica Hiperuricemia sem sintomas Hiperuricemia com artralgia Cefaleia, ansiedade, euforia e insnia

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Quadro 10 Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB


Efeito adverso Provvel(eis) frmaco(s) responsvel(eis) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Isoniazida Conduta

Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica ou coma

Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um aps a resoluo do quadro; nos casos reincidentes ou graves, substituir o esquema por esquemas especiais sem a medicao causadora do efeito Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicao dose-dependente e, quando detectada precocemente, reversvel. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os dois primeiros meses sob as doses recomendadas Suspender o tratamento, aguardar a melhora dos sintomas e reduzir os valores das enzimas hepticas; reintroduzir a medicao uma a uma aps avaliao da funo heptica; considerar a continuidade do EB ou EE substituto, conforme o caso (ver Quadro 10). Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao

Neurite ptica

Etambutol

Hepatotoxicidade

Pirazinamida Isoniazida Rifampicina

Hipoacusia Vertigem, nistagmo Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose e vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal

Estreptomicina

Rifampicina

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao

Rifampicina

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicao Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicao

Pirazinamida

O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos. Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever ser tratado com esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).

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Quadro 11 Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha


Intolerncia medicamentosa Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2HZES/10HE 2RZES/4RE 2RHE/7RH 2RHZ/4RH Esquema

Quadro 12 Doses dos medicamentos para a composio dos esquemas especiais


Frmaco Rifampicina 300 mg Isoniazida 100 mg Rifampicina + isoniazida 150 mg/100 mg e 300 mg/200 mg Pirazinamida 500 mg Etambutol 400 mg Estreptomicina 1000 mg Doses por faixa de peso 20 35 kg 1 cpsula 2 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300 mg/200 mg 2 comprimidos 1 a 2 comprimidos Meia ampola 36 50 kg 1 a 2 cpsulas 2 a 3 comprimidos 1 comprimido ou cpsula de 300 mg/200 mg + 1 comprimido 150 mg/100 mg 2 a 3 comprimidos 2 a 3 comprimidos Meia a 1 ampola > 50 kg 2 cpsulas 3 comprimidos 2 comprimidos ou cpsulas de 300 mg/200 mg 3 comprimidos 3 comprimidos 1 ampola

Condies especiais
Gestante
A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce, devendo ser feita a administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida para diminuir o risco de transmisso ao feto e ao recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia, diminuindo, assim, o risco de transmisso ps-natal. No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas devem receber especial ateno no monitoramento de efeitos adversos. O quadro a seguir descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha nesta populao.

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Quadro 13 Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes


Gravidez Medicamentos seguros Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Medicamentos que devem ser evitados Estreptomicina e outros aminoglicosdeos Polipeptdeos Etionamida e outras tionamidas Quinolonas Aleitamento materno Medicamentos seguros Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Cicloserina/Terizidona Medicamentos com uso criterioso Etionamida cido paraminossalisslico (PAS) Ofloxacina Capreomicina Claritromicina Clofazimina

Hepatopatias
Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento. O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintroduo do esquema bsico, da seguinte maneira: rifampicina + etambutol seguida pela isoniazida e, por ltimo, a pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no Quadro 13.

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O Quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose. Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias
Com doena heptica prvia - hepatite viral aguda - hepatopatia crnica: viral, autoimune e criptognica - hepatopatia alcolica: esteatose heptica, hepatite alcolica TGO/TGP > 3 x LSN TGO/TGP < 3 x LSN Com cirrose 3SEO / 9EO 2SRE/7RE 2SHE/10HE 3SEO/9EO Esquema bsico

Sem cirrose

Sem doena heptica prvia TGO/TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Ictercia Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB
Nota: limite superior da normalidade (LSN).

hepatotoxicidade aps o incio do tratamento

Reintroduo RE g H g Z

Reintroduo do esquema bsico ou substituto 3SEO/9EO

Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais eficazes. O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao. No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na composio do esquema de multirresistncia. A ofloxacina pode ser substituda pela levofloxacina. Para pacientes acima de 50 kg: ofloxacina 800 mg/dia levofloxacina 750 mg/dia.

Nefropata
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses. Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) 72 x creatinina (em mg%) Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) x 0,85 72 x creatinina (em mg%)

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Quadro 15 Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas


Medicamento Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Mtodo Nenhum Dosagem Tempo Dosagem Tempo Clearance de creatinina > 50 90 100% 100% 24h 100% 24h 10 50 100% 75% 100% 24h 50% 100% 24% 72h < 10 100% 50% 48 a 72h 25% 50% 72% 96h

Resistncia aos frmacos antiTB


Resistncia natural aquela que surge no processo de multiplicao do bacilo naturalmente. Resistncia primria aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes. Resistncia adquirida ou secundria a que se verifica em pacientes com tuberculose inicialmente sensvel, que se torna resistente aps a exposio aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas inadequados; uso irregular do esquema teraputico por m adeso ou falta temporria de medicamentos. De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificamos as resistncias em: Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB. Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao rifampicina e isoniazida. Multirresistncia: resistncia, pelo menos, rifampicina e isoniazida (MDR). Resistncia extensiva: resistncia rifampicina e isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) extensively drug resistant, do ingls XDR.

Controle do tratamento da tuberculose


O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que permitem o acompanhamento da evoluo da doena, na utilizao correta dos medicamentos e no sucesso teraputico.

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Acompanhamento da evoluo da doena em adultos


Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensveis as dos segundo, quarto e sexto meses, no esquema bsico. Em casos de baciloscopia positiva no final do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identificao e teste de sensibilidade. Quando o paciente disser que no tem expectorao, o profissional de sade deve orient-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer material para exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao de soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurana. Acompanhamento clnico mensal visando identificao de queixas e de sinais clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medicamentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. importante que seja realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, o monitoramento pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo ms de tratamento, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao. Para comprovar cura em bacilferos, o paciente ter que apresentar durante o tratamento pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento.

Controle do tratamento em crianas e adolescentes


O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas especificidades: Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nesses casos, a adeso deve ser de toda a famlia. Em muitos casos, h mais de um indivduo doente em casa. A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios do abandono. A famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento durante o tratamento diretamente observado. A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro ms de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografia de trax deve ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora, com diminuio dos achados anteriores, ou at para afastar outras doenas, caso a evoluo no seja favorvel. A segunda radiografia de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou na solicitao do mdico assistente, a qualquer tempo. Como raramente h a baciloscopia que confirme o diagnstico de tuberculose na criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o diagnstico.
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Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, confirmando a anulao da fonte de infeco. Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de 1 ano, com histria prvia de abandono, e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de drogas ilcitas.

Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune SRI ou reao paradoxal e o tratamento em HIV (recomendaes do PNCT, 2010)
Embora j tenha sido descrita desde 1955 (CHOREMIS et al., 1955) em pacientes com TB, esse fenmeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretroviral Tarv. Estima-se sua prevalncia entre 29% e 36% em pacientes coinfectados que recebem Tarv (MURDOCH et al., 2007; NARITA et al., 1998; BOUGARIT et al., 2006). A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que iniciam o Tarv e que, devido reconstituio imune, exteriorizam infeces subclnicas e mesmo outras doenas como as autoimunes (doena de graves, sarcoidose), alm de tumores que, devido imunodeficincia, eram pouco sintomticos ou assintomticos (FRENCH et al., 2004; SHELBOURNE et al., 2005). A outra forma de SRI (ou reao paradoxal) ocorre durante o incio do tratamento da tuberculose, quando a resposta Th1 exacerbada, estimulando a formao de granulomas, na maioria das vezes com necrose caseosa, levando ao agravamento de leses preexistentes ou ao aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com sinais flogsticos, podendo evoluir para fistulizao e compresso de estruturas nobres ou levar perfurao de rgos (por exemplo, do intestino). Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos (BOURGARIT et al., 2006) e no caracteriza falha do tratamento da TB nem da Tarv. Essa forma de SRI chamada de prevalente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose (LAWN et al., 2007). Todos os tratamentos em coinfectados (TB/HIV) e ou com SRI devero ser encaminhados ao servio de referncia, no entanto o tratamento diretamente observado pode ser compartilhado pela UBS e/ou Pacs. Permanecem as recomendaes de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-HIV para todos os pacientes com tuberculose.
Nota: outras informaes mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose esto publicadas pelo PNCT/SVS/MS nas recomendaes do PNCT, 2010.

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Organizao dos servios para o tratamento diretamente observado

O Pacto pela Vida, de Gesto e em Defesa do SUS (BRASIL, 2006) e o Pacto pela Vida para 2008 (Portaria no 325, de 21 de fevereiro de 2008) tm compromissos com aes prioritrias no campo da sade, sendo a tuberculose uma das prioridades. Da se exige atuao comprometida, tica e humana dos gestores locais, dos profissionais de sade e da populao, com mobilizao social nas aes de controle e no tratamento dos doentes com tuberculose, sendo a estratgia do TDO uma dessas aes. O TDO consiste na observao da ingesto dos medicamentos, preferencialmente todos os dias, ou seja, de segunda a sexta-feira. As pessoas tratadas com TDO tm maior probabilidade de curar a tuberculose ou de no apresentar a TB-MR do que aquelas que no tm acesso a esta estratgia (THORN, 2008). O emprego do TDO aproxima os profissionais do contexto social dos indivduos, ao mesmo tempo em que impossibilita os efeitos do estigma ao identificar grupos de risco para a no adeso ao tratamento por meio de um mtodo de baixo custo e estabelece vnculos entre servio de sade-doente-famlia (RUFFINO-NETTO, 2000). o momento mpar em que o profissional de sade cria a oportunidade para empoderar o paciente em relao ao processo do tratamento, com linguagem acessvel, de fcil entendimento, propiciando uma educao individual e dialogada. A partir desse contexto, a atuao do enfermeiro no TDO deve contemplar duas dimenses do processo de trabalho: a gerencial, que se relaciona ao planejamento, organizao e avaliao de servio, e a assistencial, ligada organizao e realizao das aes do cuidado, diretamente envolvidas no tratamento. Estas duas dimenses podem ser organizadas por meio da elaborao e da implantao de protocolos de enfermagem adaptados s unidades de sade nos nveis estaduais, municipais e locais.

Organizao do processo de trabalho de enfermagem para o Tratamento Diretamente Observado da tuberculose nos servios de sade
Diagnstico da situao da doena no local
O primeiro passo da atuao do enfermeiro ser levantar, com base nos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os problemas existentes na regio ou rea relacionados ao programa de tuberculose.

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Acesso e equidade
Outra questo importante a ser levantada no servio ser garantir a ampliao da oferta de TDO de forma descentralizada, facilitando o acesso e a equidade da ateno aos doentes com tuberculose. Isso significa atentar para a localizao da unidade onde se pretende implantar a ateno ao paciente com tuberculose, escolhendo locais de fcil acesso da populao, prximo ao local de moradia e trabalho das pessoas e das comunidades com maior incidncia da doena; considerar o tempo e os meios de transporte utilizados pelos usurios para o deslocamento at a unidade de sade; minimizar as dificuldades a serem enfrentadas pelo doente para a obteno do atendimento, tais como: filas, horrio e tempo de espera; o tratamento recebido pelo usurio; priorizar as situaes de risco; atentar para responder as demandas individuais e coletivas (RAMOS; LIMA, 2004), bem como estimular o agendamento aberto. Sendo assim, espera-se a reduo ou a eliminao das diferenas advindas de fatores considerados evitveis e injustos, criando igual oportunidade em sade e reduzindo as diferenas possveis, isto , proporcionando uso igual dos servios para necessidades iguais e igual qualidade de ateno para todos (VIANA et al., 2003), enfim, permitindo uso oportuno dos servios pelos doentes de tuberculose.

Perfil da clientela adscrita unidade de sade


importante que o enfermeiro conhea o perfil da clientela adscrita unidade de sade por meio dos dados epidemiolgicos disponveis no municpio e, se possvel, levantar dados por entrevista domiciliar, considerando as condies socioeconmicas e de trabalho, escolaridade, faixa etria, sexo, meios de transporte mais comumente utilizados, incidncia e prevalncia das doenas. Conhecer o nmero de pessoas com dificuldade de locomoo que apresentam sintomas respiratrios, tipo de habitao e saneamento, avaliar o uso dos diferentes tipos e a oferta de servios de sade ambulatorial, pronto-socorro e hospitalar disponveis populao, exames e avaliao do atendimento nas unidades de sade. O cadastramento realizado pelas Equipes de Sade da Famlia se constitui tambm como uma das fontes para obteno dessas informaes (Siab).

Referncia e contrarreferncia
O enfermeiro deve auxiliar na insero da pessoa com tuberculose nos diferentes nveis de complexidade nos servios de sade, incluindo consultas mdicas e de enfermagem, apoio diagnstico, consultas com especialista, caso sejam necessrias, e acesso medicao especfica, ou seja, deve se envolver na resolutividade dos problemas do doente. Neste sentido, o encaminhamento (s) referncia(s) dever ser acompanhado e analisado quanto sua execuo e dever ser posteriormente avaliado. Os servios de referncia devem se integrar aos demais nveis do sistema de sade, estabelecendo fluxo organizado de ateno, que no se limite apenas ao ato de receber o doente na unidade, mas que d suporte a uma sequncia de atos e modos que fazem parte do processo de trabalho, incluindo a definio para onde o usurio ser referenciado, ou seja, a contrarreferncia. fundamental mapear a rede de servios de tuberculose prxima de sua unidade de sade, estabelecer as relaes formais, definir os fluxos de atendimento e os mecanismos de encaminhamento, retorno e acompanhamento do doente.

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Acolhimento
No acolhimento, o enfermeiro dever estabelecer vnculo entre os profissionais de sade, paciente, famlia e comunidade. Isso requer mudanas na porta de entrada da populao aos servios de recepo do usurio, no agendamento das consultas e na programao da prestao de servios (PAIM, 2003). Trata-se da inverso da lgica de organizao e funcionamento dos servios, incluindo trs aspectos: a garantia do acesso a todas as pessoas que procuram as unidades de sade; o deslocamento do processo de trabalho, a partir do eixo mdico para a equipe multiprofissional e de acolhimento; e a qualificao da relao trabalhador/usurio, que deve ocorrer por meio de parmetros humanitrios, solidrios e de cidadania (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999). O profissional de sade deve se colocar no lugar do usurio para sentir quais so suas necessidades e, na medida do possvel, atend-las ou direcion-las para o ponto do sistema que seja capaz de responder (RAMOS; LIMA, 2003). Nesse sentido, o acolhimento se dar a partir da diversidade e da tolerncia aos diferentes, da incluso social com escuta clnica solidria, negociando e identificando suas necessidades, na busca de produo de vnculo (SCHIMITH; LIMA, 2004).

Material e equipamentos Unidade bsica de sade


Na unidade bsica necessrio ter negatoscpio, mesas, cadeiras, arquivos, balana de adulto, esfigmomanmetro, estetoscpio, potes para coleta de escarro, medicamentos especficos, impressos padronizados (evoluo, exames, encaminhamentos, atestados, entre outros), cartazes, lbum seriado, panfletos, livros para registros dos sintomticos respiratrios e de doentes em tratamento, ficha de acompanhamento do tratamento dos casos de tuberculose, controle de contatos, da tomada diria da medicao, controle dos casos em tratamento da infeco latente da tuberculose, boletim de transferncia, entre outros.

Unidade de referncia, hospital, servios de assistncia especializada SAE


Em caso de exames especializados, tais como a espirometria, lavado gstrico e/ou brnquico, assim como no caso de uso de equipamentos de bipsias, de medicao para doente multirresistente MR e, se necessrio, de leito para internao, os pacientes devero ser encaminhados para o servio de referncia.

Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente


A equipe de trabalho deve incluir todos os funcionrios das unidades bsicas de sade: enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios, mdicos (clnico geral, ginecologia e pediatra), assistente social, psiclogo, odontlogo, de servios gerais e de segurana. Alm da definio da composio da equipe e das atribuies e funes, fundamental levantar o perfil do grupo quanto a experincias anteriores e qualificaes. A partir desse levantamento, define-se o processo de trabalho com objetivos comuns da equipe e faz-se a previso de estratgias

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de educao permanente. A educao permanente entendida aqui como o processo de reflexo crtica e contnua sobre a realidade do trabalho, com vista sua problematizao e proposio coletiva de mudanas que possam melhorar a qualidade das prticas do atendimento. O referencial pedaggico e institucional da educao permanente em sade constitui ferramenta potente para a transformao de prticas e isso pode ser feito no cotidiano da gesto de servios (CECCIM, 2005). Esse conceito coloca o cotidiano do trabalho em sade como central nos processos educativos, ao mesmo tempo em que prope sua problematizao, uma autoanlise do processo e das prticas dos profissionais. Do ponto de vista operacional, so muitas as atividades que podem ser propostas: discusses de temas do cotidiano com a construo de alternativas (qualidade dos registros, condutas de acordo com o caso, organizao dos fluxos de trabalho, interao da equipe com os usurios, avaliao dos dados epidemiolgicos e operacionais, acompanhamento dos casos, sistema de informao, casos clnicos, grupos de ajuda em situaes especiais e pesquisas clnicas, entre outros). O fundamental eleger o trabalho como eixo integrador das atividades educativas em equipe, superando treinamentos e capacitaes centradas na transmisso de conhecimentos. Ao contrrio, parte-se das prticas de sade, privilegiando o enfrentamento e a soluo dos problemas dos servios como referncias para o desenvolvimento de novos conhecimentos aplicveis a essa realidade (PAIM; NUNES, 1992).

Atribuies dos trabalhadores da sade


Para o exerccio de suas funes, o enfermeiro dever conhecer as atribuies dos profissionais que esto sob sua responsabilidade nas diferentes unidades de sade. A Portaria no 648/GM, de 28 de maro de 2006, estabeleceu as atribuies dos profissionais de sade para a organizao da Ateno Bsica junto Estratgia Sade da Famlia ESF e ao Programa Agentes Comunitrios de Sade Pacs (BRASIL, 2006), enquanto as Normas de Manuais Tcnicos da Vigilncia em Sade (BRASIL, 2008) assinalam as atribuies especficas desses profissionais no controle da tuberculose.

 a organizao dos servios, algumas atribuies so comuns a todos os N profissionais de sade (BRASIL, 2006)
Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local. Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente na unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio. Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local. Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade.
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Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local. Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo. Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade. Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis. Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na ateno bsica. Participar das atividades de educao permanente. Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.

 o atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade da S Famlia no controle da tuberculose (BRASIL, 2008)
Alm das atribuies gerais definidas pelo Ministrio da Sade so sugeridas atribuies mnimas especficas por categoria profissional, cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal ampli-las, de acordo com as especificidades locais.

Agente Comunitrio de Sade


Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade. Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe. Orientar e encaminhar os contatos unidade bsica de sade UBS para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio. Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios. Supervisionar a tomada de medicao, conforme planejamento da equipe. Fazer visita domiciliar, de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do Siab (B-TB) e a Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao, mantendo-a atualizada. Verificar no Carto da Criana a situao vacinal, se faltoso encaminhar UBS. Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento.

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Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e no haja comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao. Observar a indicao de vacinao preconizada pelo PNI (at 5 anos de idade). Realizar aes educativas junto comunidade. Participar com a equipe do planejamento de aes para o controle da tuberculose na comunidade. Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do Mycobacterium tuberculosis.

Agente de Controle de Endemias


Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade. Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS. Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da tuberculose, em sua rea de abrangncia.

Mdico
Identificar sintomticos respiratrios. Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras). Orientar quanto coleta de escarro. Solicitar raio-X de trax, segundo critrios definidos neste caderno. Aconselhar todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado o teste sorolgico anti-HIV. Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar. Explicar ao paciente porque o tratamento diretamente observado necessrio e quem vai realizar a superviso. Convocar os contatos para consulta. Iniciar o tratamento da infeco latente da tuberculose para os contatos conforme orientao do Ministrio da Sade. Orientar pacientes e familiares quanto ao uso de medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas. Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento. Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnstico for confirmado aps a investigao em uma unidade de referncia. Dar alta por cura aos pacientes aps o tratamento.

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Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Orientar auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado. Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, ao manejo do tratamento, s aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas. Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade. Notificar os casos confirmados de tuberculose. Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local. Fazer a programao anual das aes do PCT, segundo a matriz de programao do Ministrio da Sade. Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do Mycobacterium tuberculosis.

Enfermeiro
Identificar os sintomticos respiratrios. Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio ou nos demais espaos comunitrios. Orientar quanto coleta de escarro. Administrar a vacina BCG. Realizar a prova tuberculnica. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a unidade de referncia. Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso. Solicitar exames (BAAR, raio-X de trax, cultura, identificao e teste de sensibilidade para BK, prova tuberculnica), alm do teste HIV sob autorizao e aconselhamento, iniciar tratamento3 e prescrever medicaes (esquema bsico de TB), observadas as disposies legais da profisso e conforme os protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade.

3. Se o servio tiver mdico, encaminhar o paciente imediatamente para a consulta; caso contrrio, o enfermeiro inicia o tratamento e agenda a consulta para o mdico.

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Convocar os contatos para investigao. Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas. Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento. Acompanhar a ficha de superviso da tomada de medicao preenchida pelo ACS. Realizar assistncia domiciliar, quando necessria. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS, tcnicos e auxiliares. Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado. Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, ao manejo do tratamento, s aes de vigilncia epidemiolgica e ao controle das doenas. Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade. Notificar os casos confirmados de tuberculose. Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local. Fazer a programao anual das aes do PCT, segundo a matriz de programao PNCT/ Ministrio da Sade. Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do Mycobacterium tuberculosis.

Auxiliar e Tcnico de Enfermagem


Identificar os sintomticos respiratrios. Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso. Convocar os contatos para consulta mdica. Identificar o pote de coleta do escarro. Orientar a coleta do escarro. Encaminhar o material ao laboratrio com a requisio do exame preenchida. Receber os resultados dos exames, protocol-los e anex-los ao pronturio. Aplicar a vacina BCG e fazer prova tuberculnica, aps capacitao. Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe.

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Agendar consulta extra, quando necessrio. Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento. Dispensar os medicamentos, conforme prescrio. Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas. Realizar assistncia domiciliar, quando necessria. Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadastrado na unidade bsica de sade, de forma a assegurar o tratamento completo de todos. Preencher o livro de registro e acompanhamento dos casos de tuberculose e o de sintomtico respiratrio na UBS. Realizar o tratamento diretamente observado para todos os pacientes com tuberculose, conforme orientao do enfermeiro ou mdico. Notificar os casos suspeitos de tuberculose. Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do Mycobacterium tuberculosis.

Elaborao de protocolos locais


Faz parte da competncia do enfermeiro a organizao do processo de trabalho nas atividades de controle da tuberculose, incluindo a dose diretamente observada da medicao. A organizao da equipe garante que as aes sejam sistematizadas, contnuas e resolutivas; deve ser realizada por meio da elaborao de protocolos de atendimento que partam das diretrizes definidas pelo Ministrio da Sade, mas que contemplem as especificidades locais e, principalmente, a dinmica de trabalho da unidade de sade e equipe. O protocolo de atendimento requer uma discusso e consenso da conduta da equipe envolvida no programa de controle da tuberculose local, incluindo particularmente a questo do TDO, devendo este documento ser regulamentado pelo gestor municipal. Sua elaborao deve contemplar os seguintes princpios: Partir de condutas consensuadas pela equipe, o que implica elaborao participativa e coletiva. Estar centrado no usurio. Utilizar como referncia os protocolos clnicos definidos pelo Ministrio da Sade. Utilizar os indicadores para avaliao do servio, do processo de implantao do tratamento diretamente observado e dos resultados sugeridos pelo MS. Estabelecer formas e prazos para revises de metas e atualizaes das estratgias do PCT. Informar ao usurio os fluxos de atendimento na unidade de sade, os exames a serem realizados e o atendimento dos contatos.
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A seguir, apresenta-se como dever ser conduzida a consulta de enfermagem e a visita domiciliar.

Consulta de enfermagem
O processo de enfermagem representa um instrumento de planejamento e execuo dos cuidados. constitudo por fases ou etapas que envolvem: a identificao de problemas de sade do cliente, o delineamento do diagnstico de enfermagem, a instituio de um plano de cuidados, a implementao das aes planejadas e a avaliao (ALFARO-LEFEVRE, 2005; CARPENITO-MOYET, 2008). A consulta de enfermagem ao paciente com tuberculose deve ser conduzida seguindo as seguintes etapas:

Primeira etapa: coleta de dados


Os mtodos utilizados pelo enfermeiro para a coleta de dados so a entrevista, o exame fsico, os resultados laboratoriais e os testes diagnsticos (CHRISTENSEN; KENNEY, 1995). Na entrevista, o enfermeiro deve obedecer aos princpios gerais como o de providenciar local confortvel, privativo, demonstrar interesse e ateno. Os dados da entrevista podero ser obtidos do prprio cliente ou de pessoas significativas4 e incluiro as percepes do cliente, queixas, sintomatologia(s) e relatos complementares. Nessa investigao, devem-se levar em considerao os aspectos clnicos, epidemiolgicos e psicossociais, sendo que esses achados dependero do estgio da doena e do grau de comprometimento do paciente. Exame fsico: sero coletados dados objetivos que subsidiaro os diagnsticos de enfermagem, podendo estar presentes relatos de fraqueza generalizada, fadiga, tosse seca ou produtiva, febre vespertina seguida de calafrios e/ou sudorese noturna. O paciente pode apresentar tambm taquicardia, taquipneia ou dispneia de esforo. Em relao ao exame do aparelho respiratrio, podero ser revelados frequncia respiratria aumentada, sons respiratrios diminudos ou ausentes bilateral ou unilateralmente, estertores ps-tussgenos, assimetria na excurso respiratria (em casos de derrame pleural), macicez percusso e diminuio do frmito (em casos de haver lquido pleural). Estertores crepitantes finos esto presentes aps a tosse. Os murmrios vesiculares esto diminudos ou mostram-se com sopros anfricos (BAIKIE, 2006). Podem estar presentes relatos de dor torcica agravada com tosse recorrente. Outras doenas associadas como doenas autoimunes, diabetes e HIV devem ser pesquisadas. O escarro pode apresentar-se muco-amarelado, com ou sem raias de sangue, ser escasso ou abundante. Padro alimentar: so comuns as queixas de perda do apetite e consequentemente, de peso. Pode-se observar diminuio do turgor cutneo, pele seca e escamosa, alm da perda de tecido subcutneo. Investigao epidemiolgica: deve-se investigar contato ou histria de tuberculose anterior, histria familiar de TB, condies gerais de sade do doente, outras comorbidades, moradia, uso/abuso de lcool e drogas, abandono de tratamento, dentre outros.

4. So aquelas pessoas que esto com o paciente e o acompanham; aqueles que so importantes para ele, de confiana, e os que do apoio ao doente, seja ele familiar ou no.

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Aspectos psicossociais: os sentimentos relatados durante a entrevista podem estar ligados ao isolamento, rejeio de familiares e amigos devido ao estigma e preconceito da doena, alm de alteraes na capacidade de retomada dos papis sociais e de trabalho em decorrncia das limitaes fsicas ocasionadas pela tuberculose. Alm disso, o sentimento de negao da doena pode estar presente e interferir no tratamento medicamentoso institudo, provocando revolta, ansiedade, apreenso e irritabilidade.

Segunda etapa: diagnsticos de enfermagem


Nessa etapa, aps a obteno dos dados da entrevista e do exame fsico, o enfermeiro deve iniciar o processo de julgamento clnico. A classificao dos diagnsticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association Nanda tem-se mostrado importante e de muita utilidade clnica. Sendo assim, e por considerar a necessidade de utilizao de uma cincia de classificao dos diagnsticos de enfermagem, optou-se pela adoo dessa terminologia no que se refere Taxonomia II da Nanda (NANDA, 2010). Para a identificao dos diagnsticos de enfermagem, consideram-se os sinais e sintomas apresentados pelo cliente, e os fatores relacionados daro o suporte para o planejamento da assistncia. Os diagnsticos de enfermagem entre os portadores de tuberculose, na Ateno Bsica, podem envolver, entre outros aspectos: Nutrio desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do doente relacionada prpria doena e aos fatores biolgicos, culturais, nutricionais e econmicos. Conhecimento deficiente sobre o regime de tratamento, medidas de preveno e controle da doena relacionados falta de informao, falta de interesse em aprender, limitao cognitiva ou interpretao errnea da informao. Intolerncia atividade a ser executada pelo doente relacionada com a fadiga, estado nutricional e desequilbrio entre a oferta e as demandas de oxignio. Padro respiratrio comprometido relacionado dispneia, dor torcica, dentre outros. Autocontrole inadequado da sade devido complexidade do regime teraputico, dficit de apoio social, dificuldades econmicas, dficit de conhecimento ou conflitos familiares. Risco de infeco cujos fatores podem incluir alteraes nas defesas do indivduo (ao ciliar diminuda, estase de secrees e resistncia diminuda), desnutrio, exposio ambiental e conhecimento insuficiente para evitar exposio a outros patgenos.

Terceira etapa: planejamento


Aps a identificao dos diagnsticos de enfermagem, o enfermeiro deve planejar o cuidado a ser prestado; definir os critrios a serem utilizados na priorizao das aes, as preferncias do cliente, as necessidades humanas bsicas ou o plano teraputico.
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Nessa etapa de sistematizao da assistncia de enfermagem so formuladas as metas ou os critrios de resultados, identificadas s aes ou prescries de enfermagem (CHRISTENSEN; KENNEY, 1995), considerando as particularidades de cada indivduo. As principais metas incluem orientao sobre a doena tuberculosa, controle dos contatos, aconselhamento para testagem do HIV, acompanhamento do tratamento, regime e controle de tratamento, bem como estmulo adeso ao regime medicamentoso por meio do tratamento diretamente observado. A manuteno das atividades a serem executadas pelo paciente no cotidiano e a ausncia de complicaes so tambm alguns exemplos de metas a serem definidas no plano teraputico do paciente (SMELTZER et al., 2005). As metas podem ser incrementadas com os resultados esperados e elaboradas em associao com cada um dos diagnsticos de enfermagem, exemplo: Nutrio desequilibrada, menor do que as necessidades corporais, est entre os resultados esperados (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003). Com o tratamento quimioterpico adequado, haver um ganho ponderal progressivo, necessitando de o paciente compreender os fatores causadores e as intervenes e propiciando a mudana de comportamento no estilo de vida para readquirir ou manter o peso apropriado. Tanto as metas quanto os resultados esperados devem ser registrados para cada indivduo em impresso prprio, destinado ao planejamento, no pronturio do cliente, e retomados para avaliao, sempre que necessrio. So redigidos em termos de comportamentos mensurveis e possvel adotar tambm sistemas de classificaes bem definidos, como a da Taxonomia dos Resultados (Nursing Outcomes Classification NOC). A elaborao de resultados esperados no plano de cuidados do cliente tambm favorece a continuidade do cuidado e a avaliao desse cliente nas prximas consultas, pois so critrios de avaliao que ficam definidos e permitem a identificao de mudanas no comportamento do cliente. No que se referem s aes e prescries de enfermagem a serem institudas, ressaltam-se: Promoo da adeso ao regime de tratamento. O paciente com tuberculose deve compreender todos os aspectos da doena durante o tratamento diretamente observado: o que a doena; como se transmite; o medicamento em uso, a conduo do tratamento e a durao; associao das drogas; regularidade na tomada da medicao; a cura da doena, os contatos; os estigmas e preconceitos, dentre outros aspectos. necessrio entender a importncia da continuidade do uso da medicao de maneira regular, das drogas utilizadas, da durao do tratamento, dos controles mensais da baciloscopia e das consultas mdico/enfermeiro. Informar sobre as reaes e as interaes dos medicamentos. Em face de qualquer anormalidade observada, o paciente dever procurar o servio independentemente de agendamento. Orientar sobre a cura e encorajar quanto dose supervisionada. Promoo de uma nutrio adequada. Estar atento para a condio nutricional e investigar os recursos disponveis e usuais de alimentao do doente. Avaliar o peso a cada consulta. Quando necessrio, estabelecer parcerias para obteno de recursos, tais como, cesta bsica e vale-refeio.

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Monitorar e tratar complicaes que podem surgir em decorrncia da doena. Estar atento aos efeitos colaterais dos medicamentos, hemoptise, dispneia, dentre outros. Orientar quanto necessidade de encaminhar ao servio de atendimento, em caso de emergncia ou agravamento do quadro. Promoo do cuidado domiciliar, comunitrio, ambiental e da educao. Orientar a famlia e o indivduo com tuberculose quanto importncia de medidas preventivas, tais como o descarte adequado dos lenos utilizados, a proteo da boca durante a tosse e a correta lavagem das mos. Devem ser reportadas equipe de sade informaes especficas quanto ingesto supervisionada do medicamento; ao acompanhamento do caso, dos exames a serem realizados; ao abandono de tratamento; s faltas; s consultas mdicas e/ou de enfermagem; ao aprazamento das consultas, e aos sintomas que indiquem a suspeita da tuberculose entre os contatos. Orientar sobre a importncia da testagem do HIV quanto ao uso do lcool e do tabaco durante o tratamento, encaminhando aos programas especficos. Enfatizar que, aps 15 dias de tomada regular da medicao, o paciente se encontra com transmisso limitada da doena. Encaminhar ao servio social, quando necessrio, em caso de afastamento do servio, de auxlio-doena, de benefcio do INSS, dentre outros aspectos.

Quarta e quinta etapas: implementao e avaliao


Uma vez prescritas as aes no plano de cuidados, efetiva-se a fase de implementao, estabelecendo-se em conjunto com o cliente as prescries elaboradas. Durante a implementao das aes planejadas, o enfermeiro reavalia o cliente, modifica o plano de cuidados, reescreve objetivos e aes de enfermagem, sempre que necessrio. Na ltima etapa da consulta de enfermagem a avaliao , o enfermeiro realiza uma comparao sistematizada das metas propostas com os resultados obtidos (estado atual do cliente), a fim de determinar a eficcia do cuidado prestado (CARPENITO-MOYET, 2008). Para facilitar o registro dos dados durante a consulta de enfermagem, os impressos podem conter informaes gerais previamente definidas para serem checadas e outros espaos em que possa ser realizada uma complementao das anotaes, considerando as especificidades de cada caso. No anexo C apresentado um exemplo de instrumento de avaliao do paciente com tuberculose, tendo como estrutura de organizao as categorias de diviso diagnsticas, utilizando as propostas por Doenges, Moorhouse e Murr (2009), cuja coleta de dados concentra a ateno do enfermeiro nas respostas humanas. Esto anexados tambm modelos de instrumentos de registro das etapas de diagnstico, planejamento (anexo D) e avaliao (anexo E), adaptados de trabalhos de Doenges, Moorhouse e Murr (2009), Doenges, Moorhouse e Geissler (2003) e Gaidzinski, et al. (2008).

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Visita domiciliar
Importncia da visita domiciliar
O enfermeiro deve aproveitar o momento da visita domiciliar para cuidar da sade do cidado em sua prpria residncia, sendo que esse procedimento amplia a capacidade de atendimento da rede pblica, particularmente, em caso de gravidade e ou situao especial.

Objetivos da visita domiciliar


Realizar a visita domiciliar em todo paciente que inicia o tratamento para tuberculose, sendo prioritrio aquele com BK+. Orientar o doente e a famlia sobre a doena tuberculosa e a importncia do tratamento diretamente observado para obteno da cura (educao em sade). Identificar os contatos, pacientes faltosos em consulta ou abandono de tratamento. Observar os casos suspeitos de tuberculose em situaes especiais e realizar os devidos encaminhamentos, quando necessrio. Apoiar o doente e sua famlia, encorajando-o para a continuidade ao tratamento supervisionado da tuberculose. Primeira visita domiciliar aps o diagnstico de tuberculose Nesta visita o enfermeiro tem como propsito conhecer o contexto do doente incluindo as condies socioeconmicas, do ambiente familiar e de moradia, a distncia do domiclio at a unidade de sade, o nmero de pessoas que coabitam no domiclio , identificar os contatos e confirmar o endereo do paciente. Informar sobre a tuberculose, sua transmisso, a questo do estigma, o preconceito, a durao do tratamento, o acompanhamento, a tomada regular supervisionada da medicao, a adeso e a cura. Avaliar as doenas mais comuns no domiclio, o carto vacinal (adultos e crianas), e se colocar disposio do paciente para outras eventualidades. Pactuar o local e o horrio para a tomada da medicao. Analisar a necessidade de encaminhamento ao servio social. Observar as condies sanitrias e ambientais do domiclio do paciente e fazer a interveno possvel, com vistas a diminuir o risco de transmisso da doena.

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Visitas domiciliares subsequentes


A visita subsequente ser realizada com base nas demandas do paciente e das necessidades do servio, devendo ser indicada em caso de falta da tomada da dose supervisionada, por abandono de tratamento, em caso de contato no examinado, dentre outros aspectos.

Atividades de educao em sade


A educao em sade voltada para o doente, a famlia e a comunidade requer reflexo mais aprofundada e criativa por parte dos enfermeiros, uma vez que se trata de tarefa complexa. Educar implica aes que visem ao desenvolvimento de hierarquias de aprendizagem (habilidades psicomotoras, cognitivas e atitudes) e quando associadas podero constituir subsdios para alteraes comportamentais e de atitudes com impacto na sade das pessoas (MELLES; ZAGO, 1999). A ao de educao em sade promovida por enfermeiros deve transcender os contedos relativos doena e ao tratamento, incluindo aspectos sociais, ambientais, estigma e preconceito da enfermidade. Isso significa que a informao, por si s, no garante mudana de comportamento, mas deve ser dirigida para que o usurio compreenda o que ele precisa fazer para ter sade e no apenas um saber sobre a doena. A educao em sade uma estratgia que permite a construo de sujeitos autnomos e capazes de decidir sobre a sua prpria vida (BARLETT apud MELLES; ZAGO, 1999). Uma das abordagens sugeridas para orientao das pessoas e famlias com tuberculose a da educao popular em sade, constituindo-se como um referencial importante para atuao do enfermeiro, uma vez que considera as caractersticas sociais, econmicas e culturais em que se d a doena, enquanto agravo sade. A educao popular uma estratgia de participao coletiva que prev o redirecionamento da vida social, tendo como ponto de partida do processo pedaggico o saber anterior do educando. Esse saber do educando fruto de sua histria, trabalho, vida social e luta cotidiana pela sobrevivncia, uma vez que tais aspectos transformam a realidade e a prpria forma de entender a sua insero na sociedade. Esse conhecimento fragmentado e pouco elaborado a matria-prima da educao popular (VASCONCELOS, 2004). A valorizao do saber do educando permite que ele mantenha iniciativa prpria (VASCONCELOS, 2004) e no reproduza a passividade usual dos processos pedaggicos tradicionais. Enfatiza-se no o processo de transmisso de conhecimento, mas a ampliao dos espaos de interao cultural e de negociao dos diversos atores envolvidos em determinado problema social, compartilhando conhecimento necessrio sua superao. No caso de acompanhamento e adeso ao tratamento da tuberculose, os sujeitos envolvidos (equipe de sade e usurios) devem discutir e negociar a melhor forma de conduzir o tratamento at a cura. A educao popular pode ser um instrumento fundamental para a ateno integral no SUS, ampliando a interao das diversas profisses, especialidades, servios, doentes, familiares, vizinhos e organizaes sociais locais envolvidos no problema especfico de sade, fortalecendo e reorientando suas prticas, saberes e lutas.

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Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade


O fluxo de atendimento deve contemplar o caminho que ser percorrido pelo paciente em cada unidade de sade, incluindo a descoberta do sintomtico respiratrio, os procedimentos diagnsticos (marcao, coleta e resultados de exames), o acompanhamento do tratamento diretamente observado at a alta, a garantia do retorno mdico mensal, as consultas com especialista, quando necessrio, a internao ou outras demandas. Esse fluxo deve ser de fcil leitura e entendimento pelos profissionais e usurios e deve fazer parte do protocolo de atendimento da unidade, representando a sntese do processo de trabalho na ESF/Pacs. A seguir, apresenta-se uma sugesto de fluxograma dos pacientes na unidade de sade. Figura 5 Fluxo do paciente na unidade de sade
Identificao do sintomtico respiratrio pelos profissionais de sade

Atendimento de enfermagem

Solicitao da baciloscopia do escarro

Resultado negativo, sem sintomas

Resultado negativo, com sintomas

Resultado positivo**

Orientao

Consulta mdica*

Encaminha para consulta mdica

Enfermeiro inicia o esquema bsico da TB conforme protocolo do MS

Notas: *  Os casos de Sintomticos Respiratrios com baciloscopia negativa e persistncia dos sintomas respiratrios, encaminhar ao mdico para avaliao e conduta. **  No caso de o servio ter mdico, encaminhar o paciente imediatamente para a consulta, caso contrrio, o Enfermeiro inicia o tratamento e agenda a consulta para o mdico a seguir.

Tratamento Diretamente Observado da tuberculose


A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda a sexta-feira. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por semana for nica possvel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser observado. Nos casos em que o TDO no for realizado por profissionais da equipe de sade, no ser considerado TDO para fins operacionais (inclusive para fins de notificao no SINAN).
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Neste caso, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno. Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de sade para realizar e ser considerado TDO. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento (MATHEMA et al., 2001; PUNGRASSAMI et al., 2002). A quem se destina o tratamento diretamente observado? A todos os pacientes com diagnstico de tuberculose.

Objetivos do tratamento diretamente observado


Melhorar a ateno ao doente por meio do acolhimento humanizado. Possibilitar a adeso, garantindo a cura. Reduzir a taxa de abandono. Interrromper a cadeia de transmisso da doena. Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes. Reduzir a mortalidade. Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doena consuptiva, transmissvel e de alto custo social. Realizar uma educao em sade mais efetiva, de forma individualizada voltada para orientar e corresponsabilizar o indivduo, a famlia e a comunidade nas aes de sade. A organizao dos servios de tuberculose dever assegurar que: O doente receba o tratamento diretamente observado da tuberculose na unidade de sade mais prxima de sua residncia. Seja administrada a medicao no domiclio, unidade de sade ou trabalho, auxiliada pelo profissional de sade (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade). A pessoa que participa da administrao dos medicamentos dever ser identificada e aceita pelo paciente. Dois profissionais da unidade de sade se responsabilizem concomitantemente pelo TDO do doente, em virtude de licenas, frias e doena. Seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no programa de tuberculose. Seja viabilizado fluxo para a realizao dos exames de escarro e a entrega dos resultados.
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Seja garantida a internao do paciente ( 10,0% dos casos novos), quando necessrio. Seja garantida a referncia e contrarreferncia. Na unidade de sade, haja uma organizao dos registros e de informaes dos usurios sob investigao e em tratamento da tuberculose, a saber: a) Registro de sintomtico respiratrio no servio de sade. b) Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose. c) Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose (Sinan). d) Registro dos Contatos. e) Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Sinan). f) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao. g) Agenda para Marcao de Consulta. h) Boletim de Transferncia para os Casos Necessrios. a) Registro de sintomtico respiratrio (Anexo F) Aps a abordagem do paciente sintomtico respiratrio, o profissional de sade dever proceder entrevista, solicitar a baciloscopia de escarro e preencher adequadamente os dados no livro de Registro de Sintomtico Respiratrio no servio de sade. Esse registro importante em funo da identificao do sintomtico respiratrio para efetivao do diagnstico de tuberculose e incio do tratamento; tambm subsidia o alcance de metas anuais de sintomticos a serem examinados pelos servios de sade. Permite ainda verificar o tempo decorrido entre a identificao do caso e a realizao do exame pelo paciente; o seguimento do protocolo que preconiza a coleta de duas amostras de escarro para o diagnstico; e o ndice de positividade em cada servio. Os dados no sistema de registro devero ser preenchidos corretamente e atualizados regularmente, inclusive as informaes em branco, logo que os resultados dos exames cheguem unidade de sade. Observar as instrues de preenchimento de acordo com as normas do Ministrio da Sade. Cada equipe de sade (ESF e Pacs) deve utilizar todos os instrumentos de registros padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. b) Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose (Anexo A) Aps o diagnstico do paciente com tuberculose no servio de sade, o caso ser registrado no livro de registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose. O enfermeiro dever preparar a equipe para observar o preenchimento de todos os campos obrigatrios, a fim de mant-los atualizados. As informaes em andamento devem ser atualizadas logo que os resultados cheguem unidade de sade. Esse instrumento de registro vai permitir a anlise do paciente inscrito no servio, o acompanhamento do tratamento e o motivo da alta, dos indicadores operacionais e epidemiolgicos, dos contatos registrados e examinados, alm do acompanhamento mensal das baciloscopias. Subsidia a incluso das informaes para a Ficha de
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Notificao/Investigao de Tuberculose e de Acompanhamento de Tuberculose, mostrando assim a evoluo atualizada da totalidade dos pacientes com tuberculose sob sua responsabilidade. c) Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose/Sinan-NET (Anexo G) Aps o registro do caso de tuberculose, ser realizado o preenchimento da Ficha de Notificao/ Investigao de Tuberculose /Sinan-NET. O enfermeiro dever verificar o preenchimento dessas informaes, particularmente dos campos obrigatrios, e providenciar atualizao sistemtica dos dados em andamento e/ou de acompanhamento do paciente. O objetivo dessa informao manter o registro no banco de dados (Sinan-NET) de forma consistente e atualizado nos trs nveis do sistema (municipal, estadual e federal). Assinala-se tambm que os dados da ficha de notificao devem ser revisados pelo enfermeiro antes da digitao no Sinan-NET, para que ele avalie as informaes prestadas nos campos obrigatrios, em branco e as inconsistncias. d) Registro de contatos Estabelecer um sistema de registro que contemple os contatos identificados, examinados, assim como os exames realizados e as condutas adotadas. e) Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo H) O enfermeiro dever informar ao sistema de informao (Sinan-NET) sobre os dados de acompanhamento do paciente com tuberculose imediatamente aps o encerramento do caso. Identificar os campos obrigatrios que incluem os resultados mensais das baciloscopias, a forma de tratamento e a situao de encerramento do doente at o nono e/ou 12o ms. Providenciar atualizao sistemtica dos dados em andamento (HIV, cultura e histopatolgico) e em branco. f) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao (Anexo I) Essa ficha dever ficar no servio de sade ou pode acompanhar o profissional de sade ou pessoa indicada durante a administrao do tratamento diretamente observado. Aps a administrao do frmaco, o profissional de sade ou pessoa indicada dever registrar a informao na Ficha de Acompanhamento, considerando o dia da tomada, a dose empregada e as intercorrncias observadas, sendo esse o registro oficial do tratamento diretamente observado. Cabe ao enfermeiro orientar e realizar o monitoramento dos profissionais de sade ou pessoas indicadas no preenchimento dessas informaes, observando as legendas do carto. g) Agenda Manual para Marcao de Consulta A agenda faz parte da organizao do servio para o atendimento dos doentes com tuberculose, uma vez que o paciente ter que ser acompanhado na unidade de sade para exames, consulta com enfermeiro e mdico. O agendamento manual deve ser utilizado em locais em que o servio de tuberculose no esteja informatizado. h) Boletim de Transferncia No caso de transferncia do paciente de tuberculose de um servio para outro, de um municpio a outro, por qualquer motivo, necessrio o encaminhamento dos dados da unidade de origem do paciente, do incio e da evoluo do tratamento, da forma clnica, da descrio de reao adversa, se for o caso, do controle de contatos, dentre outros aspectos.

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A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para tuberculose


A Poltica Nacional de Humanizao PNH se insere no SUS a partir dos princpios da transversalidade e da inseparabilidade entre ateno e gesto. Enquanto poltica nacional no restrita a um setor ou programa do Ministrio da Sade, busca promover a articulao entre as diferentes aes e instncias do sistema, lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores, nos diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. Por ser uma estratgia de interferncia na realidade e de qualificao das prticas de produo de sade, a PNH, como poltica pblica, est comprometida com modos de fazer, tornando efetivos os processos de transformao das prticas de sade levando em conta que os sujeitos, quando mobilizados, transformam realidades, transformando a si prprios. A questo colocada pela PNH para gestores e trabalhadores do SUS, particularmente os enfermeiros, no tanto a do que se deve fazer para alcanar as finalidades (como promover e proteger a sade, individual e coletiva, quanto de curar), mas sim o modo de fazer, isto , o modo como se alcanam os objetivos. Produzir sade um objetivo a ser alcanado diretamente ligado a um modo de fazer que a PNH define como humanizado. A prtica do cuidado se d pelo encontro entre sujeitos, trabalhador e usurio, que atuam uns com os outros, encontram-se, escutam-se, devendo haver uma acolhida das intenes e expectativas colocadas. O que se privilegia a construo coletiva de uma experincia comum, solidria e igualitria nas prticas de sade, com vistas transformao da maneira como os sujeitos entram em relao e s prticas de sade que podem ser alteradas. Uma clnica humanizada exige do enfermeiro exame permanente dos prprios valores e compromisso tico com o usurio, que deve ajud-lo no enfrentamento da doena ou ao menos a perceber as causalidades externas. No decorrer do diagnstico preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, de diferente, de singular, conhecer o conjunto de sinais e sintomas que nele se expressam, abrindo possibilidades de interveno para um tratamento mais adequado com a participao das pessoas envolvidas. O enfermeiro no pode esquecer ainda que, muitas vezes, o prprio diagnstico j traz uma situao de discriminao social, o que aumenta o sofrimento e dificulta o tratamento dessa enfermidade. A PNH sugere alguns dispositivos que podem apoiar gestores e trabalhadores da sade no cuidado oferecido e no projeto teraputico construdo, conjuntamente, com os usurios do SUS: Escutar significa, em um primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. O mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte. A noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que os danos possam ser diminudos. As mudanas de hbitos precisam ser ofertadas como experincias novas e no como restries. Se um usurio gosta de uma atividade X ou comida Y que, no entanto, no so recomendveis para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento por a ou ento tentar um meio termo possvel (reduo de danos).
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Evitar recomendaes pastorais5 e culpabilizantes (doena multifatorial no tem causa nica). Negociar restries sem rancor e levar em conta os investimentos do doente: quando os usurios encontram dificuldades em seguir as ordens ou tm outras prioridades, a equipe se irrita com eles, muitas vezes no se dando conta disso. Essa irritao transparece e dificulta o dilogo e a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o usurio, provocando reaes de afirmao de autonomia e resistncia ao tratamento. muito importante tentar produzir a corresponsabilidade e no a culpa. Evitar iniciar os encontros com perguntas sobre a doena (comeu, no comeu, tomou remdio, no tomou etc.) ou utilizar perguntas infantilizantes (comportou-se?); mostre ao usurio que o qu se quer ajud-lo a viver melhor e no torn-lo submisso. A linguagem dos profissionais de sade nem sempre compreensvel, portanto deve-se habituar a perguntar o que foi entendido do que se disse, o que ajuda muito. Alm disso, importante ouvir quais so as causas da doena, na opinio dos usurios. importante levar em conta que o modo de cuidar pode reforar a discriminao racial, de gnero e a desigualdade social, dentre outras. A PNH prope, portanto, que o profissional de sade seja capaz de auxiliar os usurios a cuidarem das doenas e a transformarem-se por meio desse cuidado. Com as doenas crnicas ou graves isso ainda mais importante, uma vez que o resultado do trabalho em sade depende da participao do sujeito doente e, mesmo com os limites que algumas doenas impem, preciso apostar que os sujeitos so capazes de inventar para si modos de ser.

Administrao do tratamento diretamente observado


As modalidades de tratamento diretamente observado consistem em estratgias criadas pelo servio em cada nvel, a partir das situaes-problema dos doentes, e que pressupem uma flexibilidade de atendimento. O profissional de enfermagem ao administrar o medicamento deve-se mostrar solidrio, escutar o paciente, auxiliar e solucionar as suas dvidas e queixas. Esse um momento nico para conversar com o doente sobre a doena, transmisso, durao do tratamento, regularidade na tomada do medicamento, abandono do tratamento, medicamentos a serem utilizados e possveis efeitos adversos; estimul-lo para o controle de seus contatos. Nessa concepo, o servio de tuberculose se adqua s necessidades do paciente, apoiando-o, estabelecendo vnculo, acolhimento e corresponsabilidade, fundamental na busca da integralidade da assistncia. Sendo assim: Escolha um local ventilado e com um pouco de privacidade ao ministrar o tratamento diretamente observado ao paciente. Entregue ao doente o medicamento com um copo de gua. Observe a tomada das drogas.

5. Era como se cada mdico possusse o conhecimento revelado do que os usurios deviam esperar e suportar, e alm disso, como se tivesse o sagrado dever de converter sua f todos os incrdulos e ignorantes entre os seus usurios (BALINT, 1983, p.183, captulo A funo Apostlica).

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Observe se ele engoliu corretamente os medicamentos. Aps a tomada dos medicamentos, anote na ficha de acompanhamento da tomada diria da medicao. Encoraje o paciente a continuar o tratamento e marque o prximo encontro, que dever ser administrado de preferncia diariamente. Pergunte ao paciente se tem dvidas quanto doena e ao tratamento. Providencie agendamento para consulta mdica, de enfermagem ou internao, caso necessrio. Planeje e marque as consultas mensais com o mdico e o enfermeiro. Certifique-se da realizao dos exames baciloscpicos de controle com o paciente. Sempre informe aos pacientes em tratamento os nomes dos remdios administrados. Providencie com o doente o encaminhamento dos contatos para exames. Havendo necessidade, encaminhe o paciente ao servio social.

Controle do tratamento diretamente observado


O controle do tratamento diretamente observado consiste na aplicao de meios que permitam ao enfermeiro acompanhar a evoluo da doena por meio da anlise da ficha de acompanhamento da tomada diria da medicao, identificando: efeitos adversos, frequncia da tomada dos medicamentos e as intercorrncias. O enfermeiro deve atentar para: Reforar a realizao da baciloscopia mensalmente durante o tratamento, para os casos inicialmente BK +. Fornecer regularmente a medicao. Aproveitar a oportunidade da consulta para tirar as dvidas a respeito da doena e do tratamento. Reforar sempre que a doena tem cura. No caso do paciente ter pouca secreo ou no conseguir coletar normalmente o escarro, encaminh-lo para a unidade de referncia, a fim de realizar a coleta de escarro induzido. Avaliar o peso a cada consulta, para ajustar as doses, quando necessrio. Realizar a avaliao frequente e sistemtica dos instrumentos de registro de casos de tuberculose na unidade de sade. Separar a ficha e pronturio do doente para analisar os dados mensalmente. Conferir o nome e a dose dos medicamentos prescritos para o paciente e o seu peso. Certificar se o paciente est tomando regularmente os medicamentos sob superviso, seja na unidade de sade, domiclio ou trabalho.
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Acompanhar a realizao e o resultado do exame de escarro. Avaliar se os contatos identificados foram examinados. Em cada consulta, estabelea uma relao de confiana e realize atividades de educao para a sade durante todo o acompanhamento do tratamento. Enfim, o controle do tratamento consiste na aplicao de meios que permitam o acompanhamento da evoluo da doena e a utilizao correta dos medicamentos.

Indicaes de encaminhamento do doente para unidade de referncia de tuberculose (BRASIL, 2008)


As situaes a seguir orientam quanto ao encaminhamento dos portadores de tuberculose da UB para a unidade de referncia de tuberculose: Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose e hepatopatia alcolica). Qualquer intercorrncia clnica no controlada na unidade de sade. Falncia de esquema por resistncia bacteriana. Se o paciente est vivendo com HIV/aids. Quando houver antecedente ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise).

Controle ps-cura
A maioria dos pacientes curados no necessita de controle ps-tratamento. Deve-se orientar o paciente a retornar unidade quando surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena. Casos especiais justificam um ou mais controles aps a alta, dentre eles: os portadores do HIV/ aids, diabetes e outras condies de imunodeficincias; os que permaneceram com graves sequelas anatmicas ou funcionais; os que tiveram graves efeitos adversos (BRASIL, 2002d). Em todas essas situaes, os doentes devero ter seus controles realizados na referncia.

Condies bsicas para o xito do tratamento (Recomendaes do PNCT, 2010)


Adeso do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre: a doena; a durao do tratamento prescrito; a importncia da regularidade no uso das drogas; e as graves consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.
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Orientao para o aconselhamento em DST/aids para portadores de tuberculose


A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado deve ser oferecido o teste sorolgico anti-HIV. O objetivo dessa estratgia o de estabelecer mecanismos de colaborao entre os programas de tuberculose e de HIV/aids para reduzir a carga da tuberculose entre pessoas infectadas pelo HIV/aids e a carga do HIV em doentes com tuberculose. Nesse sentido, o enfermeiro deve contribuir para promover a capacitao em aconselhamento da equipe de controle da tuberculose. Esses profissionais devem ser orientados a conversar com o doente sobre a possibilidade de associao das duas infeces e os benefcios do diagnstico precoce e do tratamento da infeco HIV (BRASIL, 2008).

O que aconselhamento?
uma abordagem que permite ao usurio expressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST e da aids, ao mesmo tempo em que o profissional de sade, ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabilidades e para identificao de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e limites de cada pessoa em atendimento. Sabe-se que o momento do diagnstico e a qualidade da abordagem inicial impactam a maneira como as pessoas vo lidar com as suas vulnerabilidades e/ou conviver com a soropositividade. Esse encontro deve privilegiar: O estabelecimento de uma relao de confiana entre os interlocutores. O dilogo sobre questes de sade sexual e reprodutiva, diferentes sentidos do uso de drogas e direitos humanos. A possibilidade de o usurio expressar o que sabe, pensa e sente a respeito da sua condio de sade. O reconhecimento do contexto sociocultural das pessoas atendidas. O estabelecimento conjunto de estratgias de autocuidado viveis s suas condies de vida.

Quem so os profissionais que podem realizar o aconselhamento?


Todos os profissionais da equipe de sade, uma vez capacitados, podem realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria profissional. Para isso, fundamental que os profissionais: Tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e aids e a coinfeco TB/HIV. Reconheam suas prprias limitaes e potencialidades. Percebam as necessidades singulares da pessoa em atendimento.

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A implantao de aes de diagnstico e aconselhamento para o HIV no atendimento da tuberculose recomendada nacional e internacionalmente, em funo de seu impacto no controle de ambos os agravos. A identificao de pessoas coinfectadas pelos mtodos diagnsticos disponveis, associados ao aconselhamento, possibilita no apenas o acesso aos tratamentos reduzindo o risco de transmisso para outros parceiros, na medida em que o tratamento adequado permite indetectabilidade viral , mas tambm a reflexo sobre suas condies de vulnerabilidade, favorecendo a adoo de medidas de preveno. No Brasil estima-se que a prevalncia da infeco pelo HIV seja de 15,0% entre os pacientes adultos com tuberculose.

Aconselhamento para diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes contextos


Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade, nas maternidades, nos centros de testagem e aconselhamento, nos servios especializados de referncia para as DST e aids, nos servios que desenvolvem aes de tuberculose, dentre outros. Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser adequados a cada um desses contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informaes mais relevantes so aquelas relacionadas coinfeco pelo HIV. O profissional deve estar apto para dialogar com o usurio sobre questes relacionadas sexualidade, ao uso de drogas e s suas condies de vida, facilitando a reflexo e a superao de dificuldades para adoo de prticas seguras. Isso requer do profissional sensibilidade e acolhimento de sentimentos difceis que geralmente se manifestam no momento do diagnstico e, s vezes, no perodo posterior, contribuindo para superao de crises, adaptao condio sorolgica positiva e adoo de novos hbitos de vida. No caso do atendimento a pessoas portadoras de tuberculose, fundamental compreender e dialogar sobre o que significa para cada usurio a possibilidade de ser portador do HIV e TB, as expectativas de tratamento, as possibilidades de adeso s medidas de preveno e a rede social de apoio de que ele dispe.

Mtodos para diagnstico anti-HIV


Independentemente de o diagnstico ser realizado por meio de exames laboratoriais ou pelo teste rpido, os componentes da prtica de aconselhamento troca de informaes, avaliao de riscos e apoio emocional permanecem compondo a ao. No caso do teste rpido, a mudana trazida pelo novo mtodo a reduo do perodo de tempo entre coleta e resultado, que requer do profissional maior preparo e habilidade para o manejo de reaes emocionais, o reforo confiabilidade do teste e a agilidade no acolhimento da rede de ateno. O intervalo entre a coleta de sangue e a comunicao do resultado do teste rpido um momento valioso para estreitar vnculo e qualificar o atendimento das demandas do usurio, principalmente aquelas relacionadas informao e preparao do resultado, que fica pronto em 15 minutos.
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Processo de aconselhamento no atendimento de portadores de tuberculose


Para efeito didtico, distinguem-se as vrias etapas do aconselhamento. O grau de aprofundamento e a dinmica da abordagem desses contedos dependero do conhecimento das DST/ aids de cada usurio, de sua percepo de risco, seu estado emocional, suas expectativas e sua disponibilidade de tempo.

Aconselhamento pr-teste
Acolhimento
importante que o profissional estabelea um ambiente favorvel para o dilogo e esteja atento para: Destacar o objetivo do atendimento. Reforar a garantia do sigilo. Estimular a fala do usurio, identificando fatores de vulnerabilidade e risco.

Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, implicaes da coinfeco TB/HIV, prticas de risco e vulnerabilidade
Importante levar em considerao os distintos nveis de conhecimento da populao sobre transmisso, preveno, viver com HIV e aids e as implicaes da coinfeco TB/HIV. A busca espontnea pela testagem pode traduzir percepo de risco, permitindo abreviar esse momento. A abordagem inicial permite identificar o conhecimento do usurio sobre DST e aids, bem como iniciar o mapeamento das situaes de risco e vulnerabilidade em que ele possa estar inserido e as expectativas de resultado do teste. Esses contedos devero ser complementados aps o resultado do teste, permitindo melhor abordagem sobre aspectos ntimos que no tenham sido possveis no contato inicial. Nesse momento necessrio considerar: Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria sexual, orientao e prticas sexuais e dificuldades no uso de preservativo). Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras drogas). Histrico de DST.

Oferta do teste e informaes sobre a testagem anti-HIV


Explicitar ao usurio o algoritmo do mtodo diagnstico disponvel, possveis resultados do teste e questes relacionadas janela imunolgica.
No caso do teste rpido, o perodo de espera do resultado poder ser ocupado no aprofundamento da avaliao de riscos com o usurio e com atividades, a depender da organizao de cada servio para sua realizao, como: disponibilizao ou leitura de material educativo, esclarecimento de dvidas com a equipe de sade, atividades de vdeo e palestras ou grupos de discusso em sala de espera. 100 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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Aconselhamento ps-teste
Entrega do resultado
Nesse momento, importante garantir o sigilo ao usurio, comunicar o resultado do teste e orient-lo, considerando o significado singular do resultado para ele. Resultado negativo Nessa situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno para evitar futuras exposies de risco. necessria ateno do profissional, pois a sensao de alvio pode desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras. Nesse momento essencial: Explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmisso em novas exposies. Verificar a possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido alguma exposio de risco nas quatro semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para retestagem aps 30 dias. Observar o estilo de vida de cada usurio e a necessidade de orientaes especficas, por exemplo, dificuldades na negociao do preservativo, prticas sexuais sob efeito de drogas (lcitas e/ou ilcitas, inclusive o lcool), uso de preservativo nas diferentes prticas sexuais com os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais). Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de seringas e agulhas no caso de usurios de drogas injetveis UDI. Lembrar que lcool e a maioria das drogas recreacionais so altamente txicas para o fgado e seu uso combinado com os medicamentos utilizados para tratamento de TB pode causar dano importante, particularmente para pessoas tambm infectadas por hepatite B e/ou C. Considerar o encaminhamento para Programas de Reduo de Danos PRD e/ou Centro de Ateno Psicossocial para tratamento da dependncia qumica, quando solicitado pelo usurio. Para portadores de tuberculose pulmonar, deve-se destacar que as drogas inaladas (tabaco, maconha e crack) aumentam o dano pulmonar e por isso o ideal evitar o uso. Caso isso no seja possvel para a pessoa em atendimento, recomendar o uso de protetor labial para usurios de crack e reduo do consumo dessas substncias. Reforar a importncia de testagem de parceiros. Apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessrio, encaminhar o usurio para manejo na rea de sade mental ou outros. Resultado positivo O impacto do resultado positivo costuma ser intenso para o usurio e muitas vezes para o profissional. fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional e as informaes sobre o significado do resultado e as possibilidades de tratamento mdico e
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psicossocial. Discusso sobre adoo de medidas de preveno dever ser oferecida de acordo com a condio emocional do usurio, lembrando das questes relacionadas ao gnero, aos direitos reprodutivos, diversidade sexual e ao uso de drogas. Nesse momento, importante considerar as orientaes a seguir, alm daquelas j relacionadas no pr-teste: Garantir pessoa o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio das dvidas e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo e negao so manifestaes comuns). Lembrar que o resultado positivo no significa morte, enfatizando a importncia da precocidade do tratamento e os avanos desse para infeco pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida e reduo de morbimortalidade). Orientar sobre os tratamentos concomitantes para TB e HIV, identificando com o usurio as melhores estratgias para garantia de adeso e de no abandono de nenhum dos tratamentos. Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio ou em ONGs locais. Encaminhar para o SAE, que dever priorizar o agendamento desse indivduo para avaliar a necessidade de terapia antirretroviral.
O profissional de sade deve respeitar o direito do usurio de revelar o diagnstico a sua(s) parceria(s) sexual(is), prestando-lhe apoio durante o processo, inclusive disponibilizando-se para participar do momento da revelao, caso o usurio solicite.

O Quadro 16 pode servir como referncia para questes a serem abordadas no momento de avaliao de vulnerabilidades.

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Quadro 16 Roteiro para avaliao de risco e vulnerabilidade


Motivao para testagem e conhecimento Voc sabe por que importante fazer o teste anti-HIV? Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu? O que voc sabe sobre HIV e aids? E a relao da tuberculose com a aids? (identificar formas de transmisso, preveno e diferena entre HIV e aids) Avaliao de risco mapeamento e aprofundamento Em qual situao voc considera ter-se exposto ao risco de infeco pelo HIV? Quando? Voc tem relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com homens e mulheres? Essas relaes so estveis ou eventuais? Quais tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e/ou oral? Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa? E com que parceiros voc usa preservativo e com quais no usa? Voc j teve ou tem sintomas de alguma DST? Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com que frequncia? Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de drogas? Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes? Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais difcil usar o preservativo na relao sexual? Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto) Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993? (ver Lei no 7.649/1988 e Portaria no 1.376/1993) Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de violncia sexual? Voc conhece a prtica sexual, o uso de drogas e o histrico de DST e HIV de seu(s) parceiro(s) atual(is)? Voc j teve algum tipo de acidente de trabalho com material biolgico?

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Programao das atividades no controle da tuberculose

O controle da tuberculose deve contemplar os diversos graus de complexidade. A maioria dos casos exige aes de baixa complexidade, permitindo que o controle da tuberculose possa ser desenvolvido por todos os servios de sade, independentemente de seu porte. Nesse sentido, objetivando dar cumprimento ao que dispe a Lei Orgnica da Sade, Lei no 8.080/1990, sobre as doenas de notificao compulsria, as secretarias estaduais e municipais de Sade tero de designar funcionrios para notificar, investigar os casos suspeitos e confirmar os casos de doenas transmissveis, alm de adotar medidas cabveis de investigao epidemiolgica e avaliao das metas anuais.

Programao das atividades


O enfermeiro deve considerar que as atividades de controle da tuberculose precisam iniciar com a incluso da programao, das metas e da pactuao dos indicadores da tuberculose nos planos estaduais e municipais de sade.

Clculo das estimativas de casos


Mtodos de estimativa de demanda Clculo pelo incremento da descoberta de casos
Para exemplificar considere uma regio em que as unidades de sade tenham como cobertura uma populao de 139.750 habitantes. Nos ltimos trs anos, foram diagnosticados, nessa regio, respectivamente, 88, 91 e 88 casos em cada ano. A situao exemplificada mostra uma quase constante incidncia de casos, em torno de 90 casos/ano. Somente as autoridades locais, conhecendo a capacidade diagnstica e as demais variveis do local, podem inferir se o nmero de casos corresponderia real situao ou se estaria havendo subdiagnstico ou subnotificao. Supondo que a hiptese fosse de subdiagnstico e no ano corrente estivesse sendo feito esforo adicional para aumento da capacidade operacional de diagnstico e tratamento de casos. Poder-se-ia programar, ento, um incremento de 10,0% na captao de casos. Para essa programao, seguir os seguintes passos:

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a) Nmero total de casos nos ltimos trs anos: Ano No de casos de casos b) Selecionar o maior nmero MN dos ltimos trs anos: ________MN c) Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo ano (N), multiplicar o nmero selecionado (MN) por 1,10, supondo um incremento de 10% para a descoberta de casos: MN x 1,10 = __________ N (no total de casos novos esperados) d) Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica, preencher a rvore a seguir, iniciando com o nmero total de casos esperados (N). Figura 6 Distribuio do nmero esperado das diferentes formas de tuberculose, a partir do nmero total de casos novos
65% Formas Pulmonares 80% Maiores de 15 anos 20% Doentes (N) Formas Extrapulmonares 35% Baciloscopia positiva Sem confirmao baciloscpica

95%

5%

Menores de 15 anos

85% Formas Pulmonares

20%

Baciloscopia positiva Sem confirmao baciloscpica

80% 15%

Formas Extrapulmonares

e) Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios SR de 15 anos e mais a serem examinados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero total de casos com baciloscopia positiva na faixa etria de 15 anos e mais. O nmero 25 foi tomado estimando-se em 4% o percentual de casos com baciloscopia positiva entre os SR examinados (4% um percentual mdio para o Brasil; se esse percentual for conhecido na sua regio ou unidade de sade, utilizar o percentual local): (no casos BK+ 15 e + _____ + n casos BK+ < 15 ______) x 25 = _______SR
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Nota: Em qualquer um dos mtodos citados para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema por recidiva e ps-abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N): N x 0,10 = ___________R O total de casos (T) do ano ser dado por: N + R= ______________T

O nmero de casos novos esperados no ano vai guiar a programao das metas da descoberta de casos e sintomticos respiratrios a examinar. Desses quantitativos, calculam-se as necessidades de atividades de tratamento, preveno, superviso, avaliao e treinamento. Os insumos para microscopia do escarro, para vacinao BCG, para prova tuberculnica e para medicamentos (tuberculostticos) tm como ponto de partida o nmero total de casos de tuberculose novos e os ainda em tratamento, de todas as formas que constam das matrizes programticas do PNCT.
Observao: os mtodos de predio do nmero de casos de tuberculose e a programao das demais atividades envolvidas no controle no devem ser tomados em sentido estrito. Em verdade, eles esto baseados na observao registrada de variveis do PNCT, sujeitas a falhas de representatividade, que, projetadas, podero produzir resultados distantes da realidade. Os parmetros apresentados so inferidos de situaes amplas e no devem ser considerados como elementos rgidos, ao contrrio, podem ser modificados, excetuando-se aqueles fixados nas normas, para atender as caractersticas do comportamento da tuberculose e da operacionalizao das atividades no local ou na regio, sobretudo quando se dispuser de dados resultantes de pesquisas.

 stimativa do nmero casos de tuberculose a partir dos sintomticos E respiratrios estimados


Esse mtodo o mais fcil, mas menos preciso, pois nos clculos entram duas variveis cujos valores so tambm estimados (taxa de sintomticos respiratrios = 1% da populao geral e taxa de positividade do escarro = 4%). Aqui tambm, se houver conhecimento da taxa de sintomticos respiratrios da regio e da positividade do exame de escarro, devem-se aplic-las com os valores locais. a) Tomar a populao (P) do ano e da rea objeto da programao municpio, distrito e sobre ela calcular 1%, que a taxa esperada de sintomticos respiratrios (SR) na populao: P x 0,01 = _________ SR a examinar. b) Para determinar o nmero de pulmonares positivos esperados, aplica-se a taxa estimada de confirmao bacteriolgica entre os SR examinados, que de 4%: SR x 0,04 = ________ Pulmonares BK+. c) O nmero de casos BK+ entre os de 15 e + anos corresponde a 96% do total de casos BK+ BK+ x 0,96 =_________ BK+ de 15 e + anos. d) Denominando-se o nmero de casos BK+ no grupo de 15 e + anos de N1, proceder a distribuio regressiva dos casos por situao bacteriolgica, forma clnica e grupo etrio, de acordo com a rvore a seguir. Obtm-se, dessa forma, o total de casos para o ano da programao (N).

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Figura 7 Distribuio do nmero esperado das outras formas de tuberculose, a partir do nmero de casos novos pulmonares BK+ entre os de 15 anos ou mais.
65% Formas Pulmonares 80% Maiores de 15 anos 20% Doentes (N) Formas Extrapulmonares 35% Baciloscopia positiva Sem confirmao baciloscpica

95%

5%

Menores de 15 anos

85% Formas Pulmonares

20%

Baciloscopia positiva Sem confirmao baciloscpica

80% 15%

Formas Extrapulmonares

 lculo baseado no nmero de consultantes de primeira vez em unidade C de sade


Esse mtodo pressupe o conhecimento prvio do nmero de consultantes de primeira vez, com 15 anos e mais de idade, na unidade de sade, e o percentual de sintomticos respiratrios entre eles. Tambm pressupe o conhecimento do percentual de positividade da baciloscopia entre os sintomticos respiratrios examinados. Quando no existe esse conhecimento, usam-se valores estimados que podem levar a erros. Os valores mdios estimados para o Brasil so de 5% de sintomticos respiratrios, entre os consultantes de primeira vez, com 15 anos e mais de idade, e de 4% de baciloscopias positivas entre eles. Procede-se programao da seguinte forma, supondo-se uma demanda de 26.800 consultas de primeira vez de 15 anos e mais de idade: Nmero de consultantes de primeira vez_____ x 0,05 = ________ SR. Sintomticos respiratrios______x 0,04 =_________baciloscopias positivas. Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como no exerccio anterior.

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Monitoramento e avaliao

Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controle da tuberculose Tratamento Diretamente Observado
O monitoramento e a avaliao em sade so ferramentas da gesto e de gerenciamento de sistemas e servios de sade. Devem ser realizados periodicamente e precedidos de orientao local ou regional com cronograma regularmente preestabelecido. O monitoramento e a avaliao se constituem em um momento de discusso com a equipe e os usurios sobre o servio de tuberculose. O Sistema nico de Sade, por meio do Pacto pela Vida, traz como um dos objetivos para a prioridade Fortalecimento da Ateno Bsica implantar o processo de monitoramento e avaliao da ateno primria bsica nas trs esferas de governo. Em suas diretrizes para a gesto do SUS, o Pacto de Gesto apresenta, entre os pontos de pactuao priorizados para o item Planejamento, a institucionalizao e o fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com a adoo do processo de planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao como instrumentos estratgicos de gesto do SUS. O monitoramento e a avaliao so atividades obrigatrias do enfermeiro, que iro auxiliar os profissionais na (re)organizao do processo de trabalho, objetivando a melhoria na qualidade da assistncia dos servios ofertados populao afetada pela tuberculose. Na atividade de monitoramento e avaliao das aes do PCT e da estratgia do tratamento diretamente observado da tuberculose, fundamental que sejam utilizados indicadores de processo, de resultados e de impacto conforme a recomendao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT, utilizando as fontes de informaes e registros disponveis: Registro de Sintomtico Respiratrio no servio de sade, Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose, Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose/Sinan-NET, Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao. Ressalta-se a importncia da fidedignidade dos dados nos instrumentos de registro da unidade de sade. Deve ser feita anlise da oferta, do acesso e da percepo do paciente, do gestor e do funcionrio sobre as aes desenvolvidas na unidade de sade, alm da interface com os outros servios de sade, visando melhoria da ateno. Dessa forma, o enfermeiro que desenvolve a funo gerencial est utilizando os conhecimentos bsicos da epidemiologia da doena (para avaliao do impacto das aes do PCT sobre o curso da enfermidade), bem como os conhecimentos sobre a poltica local referente tuberculose e a administrao do programa, no que se refere gesto racional dos recursos humanos e financeiros. O monitoramento e a avaliao lidam com o seguimento das atividades e os seus resultados. O acompanhamento das atividades de controle da tuberculose se d por meio da superviso.
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Superviso
Entende-se superviso como uma ao educativa, de inter-relao construtiva, uma oportunidade para apoiar, orientar e motivar os profissionais no aperfeioamento de suas habilidades, como tambm uma oportunidade para aprender. um processo bidirecional de crescimento mtuo, tanto para o supervisor quanto para o supervisionado. Destina-se a educar, qualificar e a buscar a conscincia e o compromisso com a competncia, mais do que simplesmente controlar. A superviso uma maneira de assegurar o rendimento, a eficincia e a habilidade do pessoal por meio da observao, discusso, apoio e orientao (MCMAHON; BARTON; PIOT; 1980) e, ao mesmo tempo, possibilita a anlise e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho, tendo em vista o alcance dos objetivos e das metas estabelecidas no PNCT. As informaes coletadas pelo responsvel da superviso devem ter retorno imediato instncia supervisionada, uma vez que a superviso trata de pessoas executando o trabalho. A periodicidade da superviso deve estar de acordo com as necessidades do servio, realizada de forma permanente e sistemtica, conforme cronograma planejado com as equipes supervisoras nas diferentes instncias de governo.

Tipos de superviso Superviso direta


A partir do SUS e com a descentralizao da gesto, os estados e, principalmente, os municpios passaram a assumir novas responsabilidades na administrao do setor pblico e da assistncia populao. A superviso passou a ser um instrumento de assessoramento e acompanhamento das aes executadas pelo setor sade. A superviso direta trata da observao in loco das atividades e prticas desenvolvidas pela equipe local, alm disso, permite a avaliao qualitativa do desempenho do trabalho individual e coletivo, visando correo de distores e melhorando a qualidade das aes para o alcance dos objetivos e das metas.

Superviso indireta
realizada distncia pelas esferas tcnico-administrativas. Baseia-se na anlise dos dados de relatrios, das fichas de notificao e dos demais instrumentos enviados periodicamente pelo nvel local. Trata-se de avaliao de aspectos quantitativos do trabalho, sendo que essas concluses recebidas devero permitir a identificao de problemas e subsidiar o planejamento local.

Como fazer o monitoramento?

Monitoramento das aes do PCT do servio pelo enfermeiro


Na superviso local, o enfermeiro dever: Conhecer os relatrios das supervises anteriores e as recomendaes propostas pelos supervisores estadual ou municipal.
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Conhecer o plano de ao municipal, a programao anual da unidade de sade e o acompanhamento do cronograma das atividades planejadas. Identificar as prioridades a serem trabalhadas, com criao de estratgias que solucionem o(s) problema(s) observado(s). Dar conhecimento ao gestor dos problemas observados no decorrer da superviso, solicitando providncias na resoluo das dificuldades encontradas.

Execuo da atividade de monitoramento


Nessa etapa, de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e pessoais junto equipe de trabalho, facilitando o intercmbio de informaes e a implementao das recomendaes propostas pelo nvel estadual ou municipal. O enfermeiro deve reunir-se com a equipe local da unidade de sade, apresentar os resultados dos relatrios da superviso anterior e identificar outras dificuldades, alm de estimular na criao de estratgias para resoluo dos problemas existentes. Com a gerncia do servio local, ele deve priorizar a discusso e o convencimento para a implantao das recomendaes sugeridas pelos funcionrios e pelos relatrios estadual ou municipal. Nessa ocasio, aconselha-se que esse profissional acompanhe as metas pactuadas na matriz de programao, observando os dados programados e os encontrados junto equipe.
Observao: Sugere-se, a princpio, uma avaliao mensal da unidade de sade. Entretanto, essa periodicidade pode variar de acordo com a prevalncia da enfermidade na populao e a carga da doena no servio.

 lementos que devem ser observados durante o monitoramento das aes E do PCT no servio de sade
1. Situao dos profissionais que executam as aes de tuberculose, para que no ocorra descontinuidade no atendimento do paciente nas aes do programa de controle da tuberculose (afastamento, licena, abono, sobrecarga de atividades, entre outros). 2. A necessidade de revisar rotinas e procedimentos locais. 3. Se os profissionais esto capacitados nas aes do PCT. 4. O horrio de atendimento da unidade de sade, de forma a facilitar o acesso dos usurios ao servio. 5. Como realizada a atividade de busca do sintomtico respiratrio na unidade de sade e qual a periodicidade dessa atividade. 6. O fluxo de solicitao de exames, a tcnica e o local para coleta do escarro, a conservao e o tempo de entrega de resultados da baciloscopia no servio de sade. 7. Questes sobre tcnica de administrao, conservao, estoque, eventos adversos da vacina BCG e tcnica de aplicao e de leitura da prova tuberculnica, junto aos profissionais da sala de imunizao. Verificar se os funcionrios foram habilitados e h quanto tempo.
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8. A disponibilidade do exame radiolgico, quando necessrio. 9. Se o local reservado tomada da medicao est apropriado. 10. A relao do profissional de sade com o paciente durante a dose supervisionada da medicao. 11. A conduta adotada pelo servio quando o doente no comparece unidade de sade ou falta consulta mdica ou de enfermagem para tomar a medicao diretamente observada. 12. Se, aps o diagnstico de tuberculose, rotina a equipe de sade visitar o domiclio do doente. 13. Como realizado o controle dos contatos dos casos novos descobertos. 14. Como se encontra a qualidade do preenchimento do Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose, do Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio e da Ficha de Notificao da Tomada Diria da Medicao na unidade de sade. 15. Uma avaliao operacional dos dados da tuberculose resultados do tratamento (coorte) e converso da baciloscopia ao final do 2o ms dos casos inicialmente BK+ (que em conjunto avaliam tecnicamente a eficincia do PCT) e metas alcanadas (descoberta de casos e o percentual de cura) na unidade de sade. 16. A relao entre os profissionais do servio de sade e o usurio. 17. Uma conversa com os usurios da unidade de sade e seus familiares sobre o atendimento no servio. 18. Atividades de ACMS (Advocacy, Comunicao e Mobilizao Social) em TB desenvolvidas pela US.

Farmcia
Realize a anlise da programao dos tuberculostticos, assim como do armazenamento, da dispensao, do registro de entrada e sada dos medicamentos, observando os controles do prazo de validade e de estoque. Na rea fsica da farmcia, verificar se ela restrita para armazenamento dos medicamentos.

Laboratrio
1. Avaliar a rea fsica e as condies bsicas de controle de infeco (biossegurana). 2. Avaliar o horrio de funcionamento, o local de recebimento e de anlise das amostras de escarro pelo laboratrio. 3. Verificar a existncia do Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para o Diagnstico e Controle da Tuberculose na unidade de sade.

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4. Verificar as anotaes realizadas nos livros de registros do laboratrio de forma a identificar os sintomticos respiratrios de sua unidade. 5. Verificar se existe o controle de qualidade das baciloscopias realizadas pelo Lacen. 6. Verificar se no Livro de Registro de Baciloscopia existe o registro do nmero de baciloscopias para diagnstico. 7. Analisar como realizado o encaminhamento do resultado da baciloscopia para o servio de tuberculose, qual o tempo decorrido entre o recebimento da amostra (escarro) e a liberao do resultado para o usurio. 8. Analisar se o Lacen encaminha com regularidade o resultado do controle de qualidade das lminas ao laboratrio. 9. Analisar se o laboratrio recebe superviso peridica do Lacen. 10. Comparar o Livro de Baciloscopia e Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose, do laboratrio, com o Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio e o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose, da unidade de sade. 11. Verificar se o laboratrio participa com a SES/SMS da programao anual do PCT.

Avaliao da qualidade do servio com aes do PCT e da estratgia do tratamento diretamente observado
Na avaliao da qualidade do TDO da tuberculose, o enfermeiro deve considerar, alm dos indicadores operacionais e epidemiolgicos, os seguintes aspectos: 1. O bom acolhimento do paciente na unidade de sade tempo de espera, exames laboratoriais em tempo hbil, acesso baciloscopia, disponibilidade da medicao, flexibilidade e criatividade do servio, no sentido de atender s expectativas do doente, e a disponibilidade de escutar os problemas que dificultam o tratamento do paciente. 2. Compromisso do profissional de sade que est prestando assistncia ao doente com tuberculose, no que se refere ao diagnstico, controle e acompanhamento. 3. Monitoramento do tratamento da tuberculose por meio do controle clnico, bacteriolgico, radiolgico (se necessrio), da observao das intolerncias e ou de intercorrncias. 4. Avaliao frequente e sistemtica dos instrumentos de registro dos casos de tuberculose na unidade. 5. A capacidade de o profissional de sade interagir com a equipe e o doente; auxiliar o empoderamento6 do doente no decorrer do tratamento de tuberculose.

6. o aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos e grupos sociais nas relaes interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relaes de opresso e dominao social (VASCONCELOS, 2001).

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6. O grau de satisfao do usurio quanto ao servio prestado. 7. Tratamento descentralizado, realizado na unidade bsica, sob superviso direta. A estratgia que o enfermeiro pode utilizar para garantir o xito do tratamento supervisionado tambm inclui a instituio de algum tipo de auxlio (vale transporte, cesta bsica, lanche, auxlio alimentao, ticket alimentao, dentre outros), motivao e treinamento da equipe e monitoramento do tratamento de tuberculose no sistema de informao.

Avaliao das aes do programa de controle da tuberculose


A avaliao uma tarefa que deve ser valorizada e faz parte da dinmica de ensino/aprendizagem. Deve-se sempre: 1. analisar as recomendaes do(s) supervisor(es) estadual/municipal; e 2. discutir as estratgias de correo necessrias junto ao gestor e aos profissionais da unidade. Discutir os aspectos positivos e negativos da avaliao, alm disso, pactue sugestes e medidas de melhoramento do servio de forma consensuada.

 avaliao do programa de controle da tuberculose inclui aspectos A epidemiolgicos e operacionais (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f)
1. Avaliao epidemiolgica De posse das notificaes, organizam-se os dados em indicadores, e, com essas informaes, verifica-se o impacto determinado pelas medidas de controle. Os principais indicadores que devem ser analisados so os coeficientes de incidncia de: tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia; tuberculose de todas as formas; meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0 a 5 anos*; mortalidade por tuberculose.*
Observao: *Esses coeficientes podem sofrer variaes significativas devido ocorrncia de um nico caso em uma unidade de sade, com populao no expressiva.

A avaliao dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade de sade e as anlises mais avanadas permitem verificar o impacto e risco da doena por rea de abrangncia, com o uso do mapeamento ou o georreferenciamento dos casos de tuberculose. 2. Avaliao operacional Contempla os trs componentes bsicos do programa de tuberculose: a) Procura e descoberta de casos avaliar o cumprimento de metas: nmero de sintomticos respiratrios examinados; nmero de casos descobertos em relao ao programado; proporo de contatos examinados.
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b) Tratamento mediante estudo de resultados, por coortes de casos novos (definir perodo de avaliao da coorte), segundo a forma clnica: pulmonares positivos; pulmonares sem confirmao bacteriolgica; extrapulmonares. c) Vacinao BCG pela determinao da cobertura de vacinao e da verificao da prevalncia de cicatriz vacinal. Essa avaliao est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes.
Observao: Nos casos de retratamento por recidiva, reingresso aps abandono e falncia, o estudo de coorte ser restrito s formas pulmonares positivas.

A avaliao operacional dos casos de tuberculose descobertos e em tratamento envolve um esforo para organizar sistematicamente as informaes mensais do acompanhamento do paciente. Nessa avaliao, a anlise dos dados deve ser feita, principalmente, pela equipe da unidade. Esse procedimento facilitado por meio de uma metodologia aplicada a todos os servios de sade e que est expressa no Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento do Tratamento dos Casos de Tuberculose, que preenchido com base em cada pronturio, e no Livro de Sintomticos Respiratrios.

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Vigilncia epidemiolgica da tuberculose

Vigilncia epidemiolgica
O objetivo da vigilncia epidemiolgica conhecer a magnitude da doena (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio, fatores de risco e tendncia no tempo, dando subsdios para as aes de controle.

Aes de vigilncia Definio, investigao do caso e notificao


No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico bacteriolgico confirmado baciloscopia ou cultura positivos e indivduos com diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exames complementares. Os municpios devem estruturar a busca ativa e a confirmao de casos, bem como sua comunicao imediata, por meio da notificao ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose agravo de notificao compulsria (Portaria Gab-MS no 5 de 21/2/2006). Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municpios que no o de residncia devero ser comunicados Secretaria de Sade do municpio de residncia em tempo oportuno para investigao dos contatos. Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnstico e iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fim de minimizar a transmisso da doena. Na investigao de suspeitos, importante considerar se foram realizados os exames para confirmao bacteriolgica. Como a notificao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm de enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnstico imediatamente ao servio que atendeu o doente, devem, no prazo mximo de uma semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal. Os laboratrios precisam tambm informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado de resistncia a qualquer medicamento. Os bitos nos quais a tuberculose citada, como causa bsica ou associada, devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica com o objetivo de validar esse diagnstico e verificar se as aes de vigilncia foram realizadas.

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Outros sistemas de informao em sade nos quais possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial SIA, Sistema de Informao Hospitalar SIH, Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab etc. Todas essas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigao dos contatos seja desencadeada.

Operacionalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica


O processo de identificao e notificao de casos inicia-se com a coleta de dados junto s diversas fontes: notificao por servios de sade, meios de comunicao, populao, creches, escolas, presdios, entre outros. As informaes obtidas sobre suspeitos de doenas ou agravos s devem ser consideradas aps investigao epidemiolgica, para confirmar ou descartar o caso. A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doena. A etapa seguinte processamento dos dados compreende a reunio dos dados coletados de acordo com seu grau de importncia e ordem de ocorrncia, separados por semana ou ms, bairro de moradia dos doentes, unidade que notificou a suspeita do caso e regio do municpio, estado e pas. Podem ser agrupados os dados demogrficos, ambientais, de morbidade e mortalidade, ou quaisquer que auxiliem a identificao de situaes de risco. As informaes podem ser apresentadas em grficos, quadros e tabelas para melhor visualizao dos problemas e seus determinantes. A seguir, procede-se anlise dos dados. As informaes coletadas so interpretadas, buscando-se descobrir as relaes causais, ou seja, se h alguma relao entre a doena ou agravos em investigao e um ou vrios determinantes. Isso significa que, ao conhecer o perfil dos casos e seus determinantes, pode-se recomendar e promover as medidas de controle e preveno para aquele agravo, doena, surto ou epidemia. Dentre as medidas de controle esto a vacinao, a quimioprofilaxia, o tratamento dos doentes, o controle do ambiente e a divulgao de informaes em campanhas educativas na mdia, nas escolas e na comunidade. Na anlise dos resultados das aes, realizada a avaliao da eficcia das medidas, verificando-se o impacto esperado. O impacto pode ser medido com a meta de cura (no mnimo 85,0%) e de abandono (no mximo 5,0%) de tuberculose, por exemplo, em um dado perodo. Ao final do perodo estipulado, deve-se avaliar se a meta proposta foi atingida ou no e que fatores foram responsveis ou no pelo seu alcance. Outra ao da VE divulgar informaes para a populao, tanto para prestar contas dos resultados alcanados quanto para orient-la, de forma clara, sobre alguns pontos. No processo de divulgao, dois cuidados so fundamentais: usar somente dados confiveis e no alarmar desnecessariamente a populao.

Sistema de informao
Um sistema de informao confivel a base essencial da vigilncia e do controle da tuberculose, tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto operacional. Antes de tudo, mais importante
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assegurar a qualidade da informao gerada. O ponto de partida da informao o registro de todos os pedidos e resultados de baciloscopias no Livro de Sintomtico Respiratrio. Se pelo menos uma das duas amostras de escarro para diagnstico for positiva, necessrio inscrever o paciente no Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose do PNCT. Esses mesmos dados so usados para o preenchimento da Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan, adotada em todo o Pas. O sistema de informao e seus instrumentos se inserem na poltica do Sinan, que o padronizou de modo a possibilitar o planejamento, o acompanhamento, a avaliao e a tomada de deciso nos diferentes nveis de competncia federal, estadual, municipal (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f).

Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan


O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das secretarias municipais e estaduais de Sade. Na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 01/96), so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, na estruturao e na operacionalizao do sistema informatizado de informao epidemiolgica, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de dados nacionais. Nas portarias no 1.882/GM, de 18/12/1997, no 1.461, de 22/12/1999, e no 933, de 4/9/2000, est prevista a suspenso da transferncia de recursos do PAB, no caso da falta de informaes do Sinan, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses consecutivos.

 ntrada de dados no Sinan (verso para Sinan-NET) notificao do caso E de tuberculose


Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram seu tratamento para outra unidade de sade, oficialmente ou no, devem ser notificados, utilizando a Ficha de Notificao/Investigao de Tuberculose (Anexo G). A notificao segue fluxo e periodicidade estabelecidos por portaria nacional, complementados por portarias estaduais e municipais e divulgados no Manual de Normas e Rotinas disponibilizado no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb. A entrada de dados da ficha de notificao e investigao no Sinan dever ser realizada sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela digitao tanto dos casos residentes no prprio municpio quanto daqueles residentes em outros municpios e notificados por ele. As correes ou complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio. Aps a transferncia do registro corrigido para o prximo nvel do sistema, todos os demais sero atualizados.

 otificao e investigao de casos pela unidade de sade atividades dos N centros de sade
Identificar profissionais que atuem como referncia da Vigilncia Epidemiolgica no servio de sade e na Estratgia Sade da Famlia. Captar, mediante reviso diria dos pronturios, os casos suspeitos de tuberculose.
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Conforme rotina do servio de sade, encaminhar as notificaes, investigaes ou a notificao negativa por escrito dos casos de TB regional de sade e/ou SMS. Enviar as fichas de notificao e investigao, segundo fluxograma estabelecido pelo servio.

 companhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio A notificante)


As informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo de residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida). A Coordenao Municipal da Tuberculose dever verificar se existem registros de tuberculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA e Siab e que no constem no Sinan. Nessa situao, deve-se proceder investigao e, se confirmados, devem ser notificados no Sinan, assim como executadas as demais aes de vigilncia.

Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes


Os dados referentes s baciloscopias de controle e a outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a realizao de tratamento supervisionado, a situao do tratamento at o 9o ou 12o ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem os dados de acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo H). Esse formulrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade mensalmente. Nesse documento so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento atual do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio, subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido registrada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado do Sinan. O campo Situao at o 9o ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no. J o campo Situao at o 12o ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefalite, forma exclusiva ou no. A categoria 12 Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos campos citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (nove ou 12 meses). O campo Situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados, independentemente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar a efetividade do tratamento.

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Descrio das rotinas do Sinan


 otina I Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose R (transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela segunda unidade de sade que receb-lo (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando novo nmero de notificao e registro da data dessa nova notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (conforme orientado em material especfico do Sinan-NET) e a alta por transferncia dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso e segunda unidade, que o campo Tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria Transferncia. Dessa forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal). As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado. As secretarias estaduais de sade SES devero vincular as notificaes dos casos transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade, ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independentemente da regional de notificao. A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual, dever notificar o caso com novo nmero de notificao e registro da data da nova notificao. Alm disso, essa nova notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 Transferncia (ver item Rotina V registros duplicados).

Rotina II Mudana de diagnstico


Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose descartado devero ter o campo situao at o 9o ms (ou 12o ms, em caso de meningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana de diagnstico.

 otina III Mudana de esquema teraputico devido intolerncia R medicamentosa


Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro, devido intolerncia medicamentosa, e continua em tratamento nove meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve ser registrado no campo Situao at o 9o ms (ou no campo situao at o 12o ms quando o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9 Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se
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classificar o campo Situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente (cura, abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, transferncia, mudana de diagnstico ou TB multirresistente).

Rotina IV Situao de falncia dos pacientes de tuberculose


Se o paciente apresentar falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser notificado novamente no Sinan, e, sim, classificado como falncia no campo Situao at o 9o ms. Aps o trmino do tratamento para a falncia, dever ser preenchido o campo Situao de encerramento do Sinan.

Rotina V Duplicidade
O Sinan emite um relatrio de duplicidade que lista os possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo. Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente. A seguir, so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos: Homnimos Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes. Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade. Duplicidade verdadeira Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas). Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo primeiro nvel informatizado. Duplo registro Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono).

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Procedimentos: se houver duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notificou o caso. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos, os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9o ms (ou 12o ms) e Situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo Tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso. Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose transferncia). Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo, desse modo, os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento. Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade dever notific-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o tenha transferido para o hospital. A rotina adotada, nessa situao, a mesma de quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma, possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias do paciente entre as unidades de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel pela sua concluso. Os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono no devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.

Anlise de dados do Sinan


Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinannet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de tuberculose em outros softwares (ex.: EpiInfo, TabWin etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas variveis e categorias).

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Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento e avaliao das aes de controle. No entanto, para que essas informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente, com o objetivo de identificar e solucionar as faltas e as inconsistncias no preenchimento e as duplicidades de registros. No site <www.saude.gov.br/sinanweb> est disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS quanto identificao, quantificao e correo dos registros incompletos, inconsistentes ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin. Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel analisar tambm as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito etc.). As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site <www.saude.gov.br/sinanweb> por meio do tabulador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site, encontram-se relatrios referentes qualidade dos dados (completitude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao. Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao no site <www.saude.gov.br/sinanweb>.

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A pesquisa de enfermagem em tratamento diretamente observado

A implantao sistematizada do tratamento diretamente observado da tuberculose deve constituir o principal mote para determinar que essa ao especfica da enfermagem seja o cerne da estratgia de ateno ao doente com tuberculose no Pas. Por essa razo, recomenda-se que essa prtica seja acompanhada, na medida do possvel, de investigaes de cunho acadmico e prtico que, de tal forma, ajudem a identificar e corrigir falhas do processo e a aumentar o conhecimento sistematizado sobre a proposta. A despeito da dificuldade que servios possam ter na elaborao e operacionalizao de projetos de pesquisa, visualiza-se, nessa estratgia, grande potencial de articulao com as instituies de ensino e pesquisa, que podero contribuir com esse empreendimento. Assim, sugerem-se alguns objetos de pesquisa que podero dar retorno ao servio e aos doentes de tuberculose: a) Avaliao, a partir do usurio, familiares e profissionais, sobre a adeso ao tratamento diretamente observado e fatores facilitadores e dificultadores. b) Estudo sobre as diferentes abordagens e modelos na implementao da dose diretamente observada. c) Pesquisas sobre a influncia e a participao dos movimentos sociais na implantao do servio sobre o tratamento diretamente observado. d) Estudo sobre custos do SUS com a implementao do tratamento diretamente observado, comparando-se com os custos do tratamento da tuberculose autoadministrado. e) Acompanhamento da incidncia da tuberculose aps a implantao do tratamento diretamente observado e a ocorrncia de multirresistncia. f) Articulao servio, comunidade, famlia e usurio com vistas criao de propostas educativas para efetivao do tratamento diretamente observado da tuberculose e sua cura. g) Estudo sobre os efeitos adversos das drogas e interao medicamentosa com outros medicamentos comumente usados pela comunidade por meio da automedicao. h) Avaliao de desempenho dos servios de tuberculose no tratamento diretamente observado. Esses so os grandes desafios para o enfrentamento da pesquisa em TDO no Pas em virtude tambm da dimenso territorial, das diferenas geogrficas e culturais, da qualidade e organizao do programa de controle da tuberculose em cada estado e municpio, alm da formao dos profissionais na ateno bsica nas aes de tuberculose. Nesse sentido, a pesquisa em TDO tem como finalidade contribuir para a formulao de polticas pblicas para operacionalizao das aes de controle da enfermidade e subsidiar o planejamento dessas aes junto a gestores na execuo, monitoramento e avaliao das atividades antituberculose, incluindo a incorporao de novas metodologias que melhorem a adeso ao tratamento e a cura dos doentes.
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Participao comunitria, mobilizao social e advocacia

A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente no 5 considera fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades, visando estimular a defesa da causa, a comunicao e a mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especficos reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios DOTs com o apoio de estratgias de promoo da causa, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas (OPAS, 2005). Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos, e o percentual de cura dos pacientes alcance, pelo menos, 85% dos casos (BRASIL, 2010a). No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda bastante recente. Em 2002, o programa de controle da tuberculose do estado do Rio de Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunitrio na luta contra a TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia DOTs na comunidade da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006). A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de Janeiro e So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro, em agosto de 2003, e mais recentemente da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano. Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no Pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e o preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no Pas (SANTOS FILHO, 2007). Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/MS), em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede de parceiros, que tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar as principais metas estabelecidas pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais envolvidas. Atualmente, a Parceria Brasileira conta com mais de 80 instituies afiliadas, distribudas em oito segmentos: governo, organizao de categoria ou de classe, academia, setor

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privado, organizaes de cooperao, ONG ativismo, ONG assistncia tcnica ou assistncia e instituies confessionais ou religiosas (BRASIL, 2010e). A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil, abrangendo 57 municpios que concentram 45% dos casos de tuberculose, observou-se uma crescente sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate tuberculose. A estratgia adotada pelo projeto, de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das aes nas regies onde est sendo executado, foi um dos fatores que contribuiu para isso (BRASIL, 2010). O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da tuberculose no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009, foram realizados seminrios regionais, envolvendo conselheiros estaduais e municipais de sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais engajados na luta contra a TB. Essa sequncia de seminrios culminou com a realizao, no final de 2009, de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose, que contou com a presena de representaes de todas as regies do Brasil e no qual discutiram-se e pactuaram-se propostas destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas pblicas de sade destinadas a qualificar o controle da tuberculose no Brasil. Os componentes da estratgia Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social Cams que podem subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose no mbito dos estados e municpios so descritos a seguir: Comunicao e Sade: consiste em uma estratgia de prover os indivduos e a coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar mudanas, mas fundamental em um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao baseia-se em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas populaes envolvidas. A informao de qualidade, difundida no momento oportuno, com uma linguagem clara e objetiva, importante instrumento de promoo da sade (MOISS, 2003). Advocacia: esse termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de aes individuais e de grupos organizados que procuram influir sobre as autoridades para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente, no Brasil, o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com maior presena de grupos da comunidade, participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o direito sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira eficaz. Nesse sentido, importante o fortalecimento do movimento de tuberculose, visando ampliar sua capacidade de incidncia na esfera do Legislativo e nas instncias formais de controle social (DALLARI et al., 1996). Mobilizao Social: relaciona-se a preparar os indivduos, engajar a comunidade para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas, incentivar a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o
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fortalecimento das polticas pblicas em sade, por meio de insero nas instncias formais de controle social, tais como os conselhos de sade, nos mbitos municipal, estadual e federal, bem como suas respectivas conferncias (MOISS, 2003). O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia Cams so fundamentais e devem estar presentes nos planos estratgicos dos programas estaduais e municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoo dessa estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, adeso ao tratamento, combate ao preconceito e discriminao s pessoas com tuberculose, e fortalece a participao da comunidade nas instncias formais de controle social.

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Definio de termos

Abandono: ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para o seu retorno. Nos casos de tratamento diretamente observado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga. Acesso: ato de ingressar, entrada ou ambos os termos para indicar o grau de facilidade com que as pessoas obtm cuidados de sade (STARFIELD, 2002). Alta por cura 1. Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente: a) apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica comprovada); b) no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares (cura clnica no comprovada bacteriologicamente). 2. Pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares: a alta por cura ser dada quando for completado o tratamento e com base em critrios clnicos e radiolgicos e em outros exames complementares. Alta por abandono de tratamento: ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga. Alta por mudana de diagnstico: ser dada quando for constatado erro no diagnstico. Alta por bito: ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa. Alta por falncia: ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento, so tambm classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto ms isoladamente, no significa, necessariamente, falncia de esquema. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.

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Observao: quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose. Entretanto, esse caso no dever ser notificado novamente.

Alta por transferncia: ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada pelo documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento desconhecido. Caso de tuberculose: todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base em achado clnico-epidemiolgico e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de tuberculose. Caso ndice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva. Tendo em vista que crianas com TB, independentemente da forma clnica, em geral, desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos a fim de identificar ILTB e o caso ndice, interrompendo, assim, a cadeia de transmisso. Casos novos ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antituberculose, ou o fez por at 30 dias. Completou o tratamento: ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios clnicos e radiolgicos: a) quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; b) nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; c) nos casos de tuberculose extrapulmonar. Contato extradomiciliar: os que convivem com o doente tuberculoso bacilfero em ambientes comuns, como escolas e locais de trabalho, ou que pertencem a determinado grupo demogrfico (indigentes ou presidirios). Contato intradomiciliar: toda pessoa que coabita com um doente de tuberculose pulmonar bacilfera (baciloscopia ou cultura positiva), seja parente ou no. Contato: definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa, em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio. Cura: ser dada alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento.
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Doente primrio: um infectado recente que, em um prazo de dois anos aps a infeco, apresenta tuberculose primria de qualquer localizao. Doentes no primrios: o infectado antigo que reativa a doena tuberculosa. Efeito booster: paciente com a primeira prova tuberculnica negativa submetido segunda prova tuberculnica em um intervalo de tempo no superior a trs semanas, no antebrao contralateral, e apresenta, na segunda leitura, em durao maior ou igual a 10 mm com incremento de, pelo menos, 6 mm em relao primeira leitura. Empoderamento: o aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos e grupos sociais nas relaes interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relaes de opresso e dominao social. (VASCONCELOS, 2001). Exame de escarro falso-negativo: aquele caso em que o exame baciloscpico dado como negativo, mas na verdade positivo. Exame de escarro falso-positivo: aquele caso em que o exame baciloscpico dado como positivo, mas na verdade negativo. xito do tratamento: a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento. Indicadores de estrutura: contempla a organizao da ateno bsica (Estratgia Sade da Famlia, Pacs e unidade bsica de sade), privilegiando as dimenses de acesso e os servios ofertados com enfoque nas aes de deteco de caso. Indicadores de processo: ou de desempenho, envolve tanto aes que constituem a oferta por parte dos profissionais de sade do sistema (quem oferece a ateno) quanto o recebimento dos servios pela populao, pelos doentes ou servio de sade do sistema local (UBS, PSF/Pacs) privilegiando as dimenses: coordenao, enfoque na famlia e orientao na comunidade. Indicadores de resultados: o resultado apreendido como um significado da mudana no estado atual da sade do doente, que atribudo aos cuidados de sade anterior e satisfao dos profissionais de sade. Infectados recentes: indivduos que apresentam viragem tuberculnica aumento da endurao > 10 mm na prova tuberculnica em relao ao teste anterior. Infectados: so aqueles indivduos portadores do bacilo de Koch. bito: ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento. Dever ser assinalado se o bito ocorreu por tuberculose ou por outras causas. Recidiva: aquele paciente tuberculoso que fez o tratamento, foi considerado curado e se torna tuberculoso novamente (com baciloscopia e/ou cultura positiva), independentemente do tempo referido do tratamento anterior. Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada por mais de 30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps abandono RA.
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Sintomticos respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas e mais. Sintomticos respiratrios esperados: o nmero de sintomticos respiratrios que se espera encontrar em determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao ou de 5% das consultas de primeira vez dos indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade. importante lembrar que a cada 100 SR examinados, dependendo do coeficiente de incidncia e da regio, espera-se encontrar de trs a quatro doentes bacilferos. Tuberculose disseminada: paciente com leso pulmonar associada a outra extrapulmonar (exceto pleural) ou duas leses extrapulmonares. Tuberculose multirresistente: pode ser definida por dois critrios o operacional (falncia aos esquemas 1/1R e do Ministrio da Sade) e o bacteriolgico (resistncia in vitro a pelo menos rifampicina e isoniazida e a um ou mais antimicrobianos componentes do esquema 1 e 2). Tuberculose pulmonar bacilfera: paciente com exame direto e/ou cultura do escarro espontneo, escarro induzido ou lavado broncoalveolar positivo. Tuberculose pulmonar positiva: paciente que apresenta duas baciloscopias diretas positivas; ou uma baciloscopia positiva e uma cultura positiva; ou uma baciloscopia positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou duas ou mais baciloscopias negativas, porm uma cultura positiva. Tuberculose resistente: pode ser definida de duas formas, o critrio operacional (falncia aos esquemas I e II) ou critrio bacteriolgico (resistncia in vitro a pelo menos uma das drogas dos esquemas I e II). Tuberculose multirresistente: resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento do esquema de tratamento para a tuberculose. Vulnerabilidade: o conjunto de fatores que pode aumentar ou diminuir o risco a que se est exposto em todas as situaes da vida. A vulnerabilidade pode ser individual, social ou programtica (SNCHEZ E BERTOLOZZI, 2007).

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Anexos

ANEXO A
Lei no 7.649/1988 e Portaria no 1.376/1993
A Lei no 7.649/1988 estabeleceu a obrigatoriedade da realizao de exames laboratoriais para deteco das infeces por hepatite B e HIV, entre outras. A partir desse ano, ento, todo o sangue para transfuso passou a ser considerado seguro em relao a essas infeces. Em 1993, a Portaria no 1.376 definiu a excluso definitiva da doao de todos os indivduos com sorologia positiva para o HIV, com histria de pertencer e/ou ter pertencido a grupos de risco para aids e/ou que seja ou tenha sido parceiro sexual de indivduos que se incluam naquele grupo [...], candidatos que tenham histria de hepatite viral aps 10 anos de idade e/ou teste positivo para HBsAg, e/ ou de teste positivo anti-HCV e/ou nveis de ALT alm de duas vezes o valor normal em mais de uma ocasio e/ou teste positivo para anti-HBc em mais de uma ocasio [...] e indivduos que sabidamente tenham tido hepatite viral no do tipo A, antes dos 10 anos de idade. Decreto no 4.726, de 9/6/2003, Art. 36 Portaria no 2.325, de 8/12/2003, Art 4o Portaria no 33, de 14/7/2005

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ANEXO B

Ministrio da Sade

Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose


Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Braslia/DF

5 edio

Programa Nacional de Controle da Tuberculose


Instrues para o preenchimento do Livro de Registro de Pacientes de Tuberculose e Acompanhamento do Tratamento
Consideraes gerais

Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial, os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos
Como preencher as colunas IDENTIFICAO N do Pronturio (N do Pront.)

contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica TuberculoseFunasa/MS, 20021. Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/ Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de

Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade. No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms seguinte. Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao da TBMR.

Cultura

RX do Trax

Registrar o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade.


N do Sinan

Registrar resultado: cultura do escarro na primeira coluna; cultura de outros espcimes (urina, lquidos, sangue, tecidos, etc.) na coluna Outros. Assinalar: POS para o positivo NEG para negativo N/Re quando no realizada
PPD

Registrar o nmero do Sinan correspondente cha de noticao do paciente.


Nome do paciente

Registrar de forma legvel o nome completo do paciente.


Idade

Registrar: N quando o aspecto radiolgico for normal; S quando a imagem radiolgica for sugestiva/suspeita de tuberculose; SEQ seqela, quando apresentar imagem radiolgica sugestiva de leso cicatricial; OP quando houver imagem sugestiva de outra patologia no tuberculosa; N/Re quando o RX no for realizado.
Outros exames

Registrar a idade do paciente em anos completos. Nos menores de 1 ano, registrar a idade em meses, colocando a letra m aps o ms registrado em nmero. Ex.: 6 m (meses).
Sexo

Assinalar: M para masculino F para feminino


EXAMES DE DIAGNSTICO Baciloscopia de escarro (Bacil. de escarro)

Registrar o resultado da prova tuberculnica usando a sigla: NR (0 a 4mm) para no reator RF (5 a 9mm) para reator fraco RF (10mm e mais) para reator forte N/Re quando no realizada
Histopatologia

Transcrever o resultado da primeira amostra da baciloscopia na primeira coluna e da segunda amostra na coluna correspondente, de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando o exame de baciloscopia no for realizado
1

Registrar: POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar a presena de BAAR; SUG quando o resultado referir achados sugestivos de tuberculose; NEG quando os achados no forem sugestivos de tuberculose; N/Re quando no realizado.

Transcrever um outro tipo de exame que foi utilizado para auxiliar no diagnstico: BIO para a Bioqumica; US para Ultra-sonograa; T para Tomograa; RXO para RX de outros orgos; BAAR OE para pesquisa de BAAR em outros espcimes: lavado gstrico, lavado brnquico, urina, uidos orgnicos, pus, etc.; N/Re quando no realizado.
HIV

Registrar: POS quando o resultado da sorologia para HIV for positiva NEG quando negativa N/Re quando no realizado

BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.

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FORMA CLNICA Pulmonar

BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO MS

Registrar: P+ para tuberculose pulmonar positiva Ppara tuberculose pulmonar negativa P quando no realizada a baciloscopia
Extrapulmonar

Assinalar a localizao conforme categorizao do Sinan e Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose Funasa/MS (2002): PL pleural Gp ganglionar perifrica Oa osteoarticular Oc ocular Gu gnito-urinria Me meningite Mi miliar O outras localizaes
TIPO DE ENTRADA

Registrar o resultado na coluna correspondente ao ms de tratamento em que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da baciloscopia de acordo com o seguinte critrio: +, ++, +++ para os positivos NEG para os negativos N/Re quando no realizada
SITUAO DE ENCERRAMENTO Motivo

bito Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento. Dever ser assinalado no campo Observaes se o bito ocorreu por tuberculose ou por outras causas. Falncia (Fal.) Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal do tratamento. So tambm classicados como falncia os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento. Mudana de Diagnstico (M. Diag.) Ser dada quando for constatado erro de diagnstico de tuberculose.
Data

Cura Ser dada a alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias, negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento. Completou o tratamento (CT) Ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios clnicos e radiolgico: quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos; nos casos de tuberculose extrapulmonares. xito do tratamento (Ex. trat.) a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento Abandono (Aband.) Ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga. Transferncia (Transf.) Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser efetuada por documento especco com informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade de sade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento no momento da avaliao de coorte. Dever ser assinalado no campo Observaes se a transferncia para o mesmo municpio (outra unidade de sade), para outro municpio (mesma UF), para outro estado ou para outro pas.

Registrar a data do encerramento (dia, ms e ano).


NMERO DE CONTATOS Registrados (Reg.)

Registrar: CN caso novo RR retratamento por recidiva RA retorno aps abandono RF retratamento nos casos de falncia
TRATAMENTO Esquema

Anotar o nmero total de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose. Esta informao deve ser solicitada e registrada no momento da primeira consulta.
Examinados (Exam.)

Registrar: I para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar; II para a forma meningoenceflica; IR para os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono do Esquema I; III para os casos de falncia aos esquemas I e IR; EE para esquemas especiais.
Data de incio

Anotar o nmero de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose que foram examinados na unidade de sade, segundo as normas do Ministrio da Sade.
OBSERVAES Registrar ocorrncias no especicadas, como:

Registrar a data do incio do tratamento (dia, ms e ano). Em caso de paciente transferido, registra-se a data do incio do tratamento na unidade de origem.
Forma de tratamento (Forma de trat.)

Intolerncia medicamentosa, interrupo do tratamento por irregularidade (justicar), hospitalizao, resultado de RX para encerramento do caso, data da mudana de esquema teraputico, toxicidade ou falncia, se o paciente institucionalizado (presdio, asilo, orfanato, hospital psiquitrico ou outro), informao de agravos associados e outras situaes no constantes na planilha.
Ateno

Assinalar: S tratamento supervisionado A auto-administrado Considera-se tratamento supervisionado quando a observao da tomada dos medicamentos for realizada pelo menos trs vezes por semana, na primeira fase, e duas vezes por semana na segunda fase (segundo as normas do Ministrio da Sade).

1. Quando for colocado o resultado da cultura de outros espcimes, especicar em observaes qual o tipo de espcime. 2. Quando o caso for encerrado por falncia, o paciente dever ser novamente registrado neste livro, como caso de retratamento, mantendo o mesmo nmero do Sinan.

Avaliao do Resultado do Tratamento


Estudo de Coorte
Forma de tratamento: Supervisionado Auto-administrado

Unidade de Sade:

Municpio:

UF:

Perodo analisado: ___ / ___ / _____ a ___ / ___ / _____

Casos avaliados Forma clnica n Pulmonar positiva Casos novos Pulmonar sem conrmao Extra pulmonar Total % 100 n

Cura (a) %

Completou tratamento (b) n %

xito tratamento (a+b) n % n

Abandono %

Transferncia n % n

bito % n

Falncia %

100

100 100

Pulmonar positiva Pulmonar sem conrmao Extra Pulmonar Total BAAR e/ou cultura positiva

100

Retorno aps abandono

100

100 100

Recidiva

100

Falncia

Pulmonar positiva

100

Instrues

Estudo de coorte

Toda unidade de sade dever avaliar o resultado dos tratamentos por meio do estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar os dados das folhas de registro de pacientes do perodo a ser analisado (trimestral, semestral ou anual). O estudo de coorte dever ser realizado aps o sexto ms do incio de tratamento, por forma de tratamento e tipo de entrada separadamente. A anlise dos casos de falncia dever ser realizada aps o 12 ms do incio de tratamento.

o estudo do resultado do tratamento de tuberculose de indivduos que tm atributos em comum. Comumente so agrupados por tipo de entrada (ex.: caso novo) e por durao do tratamento (ex.: esquema I 6 meses) em um determinado perodo. Prencher: Casos noticados
Mudana de diagnstico Casos avaliados

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Unidade de Sade Identicao Bacil. de escarro Idade Municpio Exames de diagnstico Forma clnica Cultura Escarro Tipo de entrada Outros exames Histopatologia Tratamento Forma de trat. UF Ms Ano Nmero de contatos Observaes

Baciloscopia de acompanhamento

Situao de encerramento

N do Pront.

N do Sinan

Esquema

RX Trax

Outros

Nome do paciente

Data incio

Sexo

PPD

HIV

Ms 01 02 03 04 05 06

Motivo

Data

Reg. Exam.

07

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12

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01 02 03 04 05 06

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ANEXO C
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
1 N Requisio: 2 4 Municpio de Atendimento:
5 Cdigo IBGE:*

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL Requisio de Exame


3 CNES:*

2 Unidade de Sade (ou outra fonte):*

6 UF:

REQUISIO

7 Nome do Profissional de Sade:*

8 Registro Conselho/Matrcula:*

9 Assinatura:

10 Data de Solicitao:*

11 Data dos Primeiros Sintomas:

12 Caso:

1 - Suspeito 6 - Caso grave


Quantidade:

2 - Comunicante 7 - Surto

3 - Acompanhamento 9 - Ignorado

4 - Controle

5 - bito

13 Tratamento:

14 Etapa de Tratamento:

15 Paciente Tomou Vacina?

16 Data da ltima Dose:

1 - Dia 2 - Semana 3 - Ms 4 - Ano 9 - Ignorado

1 - Pretratamento 2 - Tratamento 3 - Retratamento 4 - Avaliao de Resistncia 9 - Ignorado

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

17 Qual Vacina?

18 Finalidade: 1 - Campanha

3 - Investigao Especifique: 2 - Inqurito 4 - Programa 5 - Protocolo 6 - Projeto 9 - Ignorado

19 Nome do Paciente:*

20 Data de Nascimento:*

21 Idade:*
Quantidade:

24 Nacionalidade: 23 Idade Gestacional: 22 Sexo:* M - Masculino 1 - 1 Trim. 2 - 2 Trim. 3 - 3 Trim. 4 - Ignorada F - Feminino 5 - No 6 - No se Aplica 9 - Ignorado 3 - Ms(s) 4 - Ano(s) I - Ignorado
1 - Hora(s) 2 - Dia(s)

25 Raa/Cor: 1 - Branca

2 - Preta

3 - Parda

26 Etnia:

27 Nome da Me:

PACIENTE

4 - Amarela

5 - Indgena 99 - Sem Informao


29 Documento 2 do Paciente:
1 - RG 2 - CPF 3 - CNH 4 - CNS Nmero: 5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN 4 - CNS Nmero:

28 Documento 1 do Paciente:
1 - RG 2 - CPF 3 - CNH 5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN

25 Logradouro: (Rua, Avenida...) 30

31 Nmero:

32 Complemento do Logradouro:

33 Ponto de Referncia: 25

34 Bairro:

35 Municpio de Residncia:*

36 Cdigo IBGE:*

37 UF:

38 CEP:

39 DDD / Telefone:

40 Zona: 1 - Urbana

2 - Periurbana 9 - Ignorado

41 Pas (Se reside fora do Brasil):*

3 - Rural
42 43 44

Exame Solicitado:*

Material Enviado:*

Amostra:*

45 Tipo de Amostra: 46

47

(1, 2, 3, nica)

1 - IN 2 - IB 3 - LM 4 - MTB 5 - MTV

Data da coleta:*

Usou medicamento antes da data da coleta?


1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 1 - Sim 2 - No Especifique: 9 - Ignorado

AMOSTRA / EXAME

Amostra/Exame

9 - Ignorado

9 - Ignorado

9 - Ignorado

9 - Ignorado

48 Agravo/Doena:

49 CID 10:*

50 N Notificao do SINAN:*

51 Data de Notificao:*

SINAN

52 Unidade de Sade Notificante:

53 CNES*

54 Municpio de Notificao:

55 Cdigo IBGE*

56 UF:

Dados Complementares

DADOS COMPLEMENTARES

57 Dados Clnicos/Laboratoriais:

*Campo de preenchimento obrigatrio

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CGLAB/SVS/MS
Ordem 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

SISTEma Gerenciador de Ambiente LaboratoRIAL (GAL) INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA REQUISIO DE EXAME

Descrio dos Campos Nmero da requisio gerado pelo sistema aps o cadastro. (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido cadastrada (NO OBRIGATRIO). Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) da rede de laboratrios: Nome completo e sem abreviaturas. Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO). Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou de outra fonte responsvel pela solicitao de exame(s). Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO). Sigla da Unidade da Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame(s). Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) sem abreviaturas. (OBRIGATRIO). Abreviatura/nmero do conselho ou matrcula do profissional de sade (OBRIGATRIO). Ex: CRM/RJ 1234. Assinatura e carimbo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s). Data da solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO). No formato dd/mm/aaaa. Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas do paciente. No formato dd/mm/aaaa. Classificao do tipo de caso: 1 Suspeito (diagnstico para definio de doena/agravo); 2 - Comunicante (paciente teve contato com um 12 caso); 3 - Acompanhamento (controle da doena/agravo confirmado); 4- Controle; 5 - bito; 6 - Caso grave; 7 - Surto; e 9 Ignorado. Tratamento informar o tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Exemplo: 10 dias => deve ser 13 informado na lacuna quantidade o nmero 10, e na segunda lacuna o item correspondente opo 1, que significa dia. Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser: 14 1 - Pretratamento (sem tratamento); 2 - Tratamento (sob medicao); 3 - Retratamento (iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de tratamento); 4 - Avaliao de resistncia (paciente com resultados laboratoriais sugestivo a resistncia) e 9 Ignorado. O paciente tomou vacina? O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado contra o agravo/doen15 a suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s). 1 Sim; 2 No e 9 Ignorado. Data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou no formato dd/mm/aaaa. Especifique o tipo 16 e 17 da vacina. Finalidade da requisio: 1 Campanha; 2 Inqurito; 3 investigao; 4 Programa; 5 Protocolo; 6 Projeto e 9 Ignorado. Especificar 18 o nome da da finalidade (Nacional ou Estadual). 19 Paciente: nome completo e sem abreviatura. (OBRIGATRIO). 20 Data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa. Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida. 21 (Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna quantidade o nmero 10 e na segunda lacuna o item correspondente opo 2, que significa dia). 1 Hora(s); 2 Dia(s); 3 Ms(s) e 4 Anos. (OBRIGATRIO). 22 Sexo do paciente. F Feminino; M Masculino e I Ignorado. (OBRIGATRIO) Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no momento da ocorrncia 23 do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica. 24 Nacionalidade: Pas de origem do paciente. 25 Raa/Cor. 1 Branca; 2 Preta; 3 Parda; 4 Amarela; 5 Indgena e 99 Sem informao. 26 Etnia: Caso o campo 25 seja preenchido pela opo indgena automaticamente aparece a tabela de etnia. 27 Nome da me: Informar o nome completo e sem abreviaes. Documentos do Paciente: Este campo deve ser preenchido informando na primeira lacuna o tipo de documento e em seguida seu nmero. (Ex. CPF: 777.888.999.00 => deve ser informado o item correspondente opo 2, que significa CPF e segunda lacuna o nmero 555.555.555.55). 28 e 29 1 RG Carteira de Identidade; 2 CPF Cadastro de Pessoa Fsica; 3 CNH Carteira Nacional de Habilitao; 4 - CNS Carto Nacional de Sade; 5 CNASC Certido de Nascimento; 6 PRONT Pronturio e 7 INFOPEN - Sistema de Informaes Penitencirias. 30 Logradouro (rua, avenida...) do paciente. 31 Nmero (apartamento, casa) do logradouro do paciente. 32 Dados complementares do logradouro do paciente. 33 Ponto de referncia para auxiliar na localizao do logradouro do paciente. 34 Bairro do logradouro do paciente. 35 Municpio do logradouro do paciente. 36 Cdigo do IBGE correspondente (OBRIGATRIO). 37 Sigla da Unidade de Federao do logradouro do paciente. 38 CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) do paciente. 39 Cdigo da localidade e o telefone para contato do paciente. (DDD e nmero do telefone) 40 Classificao da zona do logradouro do paciente. 1 Urbana; 2 Periurbana; 3 Rural e 9 Ignorado. 41 Pas do logradouro do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do Pas. (OBRIGATRIO). 42 Informar o(s) exame(s) laboratorial (is) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATRIO) pelo profissional de sade. 43 Amostra enviada (material) : Informar o(s) tipo(s) de material (is) biolgicos (s) enviado(s) para o(s) exame(s) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATRIO). 44 Informar o(s) nmero(s) da(s) amostra(s) coletada(s) para o paciente. 1 1 amostra; 2 2 amostra, U nica (OBRIGATRIO). Modo em que a amostra foi enviada: 1 - IN - Amostra in natura; 2 - IB - Isolado bacteriano; 3 - LM Lmina; 4 - MTB - Meio de Transporte 45 Bacteriano e 5 - MTV Meio Transporte Viral . 46 Informar a data em que a(s) amostra(s) foi coletada(s) (OBRIGATRIO). No formato dd/mm/aaaa 47 Informar se o paciente usou medicamento antes da data de coleta. Caso a informao seja 1 - Sim, especificar. 48 Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS NOTIFICADOS). Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10, conforme descrita na ficha de investigao do SINAN (OBRIGATRIO PARA 49 CASOS NOTIFICADOS). Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de investigao do SINAN 50 (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS). 51 Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN no formato dd/mm/aaaa (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS). 52 Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao. Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E 53 DIFERENTES DA UNIDADE SOLICITANTE). 54 Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao. 55 Cdigo do IBGE (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E DIFERENTES DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO). Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICA56 DOS E DIFERENTES DA UNIDADE DE FEDERAO). 57 Dados Clnicos / Observaes: informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliam no diagnstico laboratorial.

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ANEXO D
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE PORTADOR DE TUBERCULOSE
Enfermeira(o): ............................................................................................................................................. Data: ...........................................................................................................................................................

COLETA DE DADOS
1) DADOS PESSOAIS Nome: ................................................................................................................. Registro: ....................... Sexo: ( ) M ( ) F Idade: .......... Data de nascimento: ....... /....... /............ Estado civil: .................................................. Natural de: .......................................................................... Procedncia: .................................................. Ocupao: .......................................................................... Profisso: ..................................................... Escolaridade: ....................................................................... Endereo: .................................................................................................................................................... Data do diagnstico de tuberculose: ...... /...... /........... Situao do tratamento: ...................................... Queixas: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Outros dados da doena: ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 2) HBITOS DE VIDA 2.1) Alimentos / Lquidos Alimentos habituais: (refeies/dia) ............................................................................................................. Problemas: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 2.2) Eliminao Evacuaes e mices: ................................................................................................................................. Mudanas relacionadas ao problema de sade: .......................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2.3) Atividade / Repouso: Faz exerccios atualmente? ( ) no ( ) sim Qual? .................................................................................. ) sim ( ) no Sente que sua energia suficiente para as atividades que faz habitualmente? (

Por qu? ...................................................................................................................................................... Padro de sono: .......................................................................................................................................... 2.4) Circulao: Apresenta algum problema de corao ou circulao? ................................................................................ 2.5) Dor / Desconforto: Apresenta dor ou desconforto? ( ) no ( ) sim Intensidade (escala de 1 a 10): ................ Localizao, irradiao, durao, fatores relacionados: ............................................................................... .................................................................................................................................................................... 2.6) Ensino / aprendizagem (adeso e dificuldades) O que sabe sobre a doena e o tratamento? ............................................................................................. .................................................................................................................................................................... Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 153

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Tem seguido as recomendaes? (especificar) ............................................................................................ .................................................................................................................................................................... Fatores limitantes no seguimento do tratamento da doena: ..................................................................... .................................................................................................................................................................... Quais e como est tomando os medicamentos: .......................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2.7) Higiene: Atividades rotineiras: ( ) independentes ( ) dependentes Nvel especfico: .............................................. .................................................................................................................................................................... 2.8) Integridade do ego: Reaes frente ao diagnstico de tuberculose: ............................................................................................ .................................................................................................................................................................... 2.9) Interao social (comunicantes e rede de apoio): Renda familiar aproximada: ......................................................................................................................... Suporte social e familiar do paciente: .......................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Habitao (condies de moradia - tipo de casa, nmero de cmodos, nmero de pessoas na casa): .......... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Tem famlia? Como a relao com os membros da famlia? ....................................................................... .................................................................................................................................................................... Quem voc procura quando precisa de ajuda? ............................................................................................ .................................................................................................................................................................... Tem (teve) contato com outras pessoas portadoras de tuberculose? ............................................................ Tem contato com pessoas com outras doenas? Quais? ............................................................................. .................................................................................................................................................................... Quais pessoas residiram na casa nos ltimos cinco anos? ............................................................................ .................................................................................................................................................................... As pessoas da mesma casa tem feito acompanhamento? ............................................................................ .................................................................................................................................................................... 2.10) Neurossensorial: Tem dificuldades em compreender as consultas? Os exames? ...................................................................... .................................................................................................................................................................... Dificuldades (visual, auditiva, ttil): ............................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 2.11) Respirao: Apresenta falta de ar frequente? ( ) no ( ) sim Relacionada a: ............................................................... .................................................................................................................................................................... Apresenta tosse? ( ) no ( ) sim Com expectorao? ( ) no ( ) sim Caractersticas da secreo expectorada: ..................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Tem histria de: ( ) DPOC ( ) asma ( ) Pneumonia ( ) Outros: ............................................................... .................................................................................................................................................................... 2.12) Segurana/Proteo: Tabaco: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: ................................................................................................... lcool: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: .................................................................................................... Outras drogas: ( )no ( ) sim Qual: ....................................................................................................... Alergias ( ) no ( ) sim Quais? ............................................................................................................... Febre ( ) no ( ) sim Caractersticas: ........................................................................................................ 154 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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Sudorese noturna ( ) no ( ) sim Uso de medicamentos teraputicos?  ( ) sim (sabe listar todos os medicamentos em uso) ( ) no sabe dizer os nomes dos medicamentos com segurana 2.13) Sexualidade Mantm (ou manteve) algum relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim A doena alterou de alguma forma seu relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim De que forma? ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 3) EXAME FSICO Peso atual: ........................ Altura: .......................... Peso ideal: ............................ IMC: ............................. T: ........................ P: .......................... R: .............................. PA: ............................................................... Aparncia Geral: .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Condies da pele (integridade, umidade, elasticidade): ............................................................................. .................................................................................................................................................................... Condies mucosa: ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Pulmonar: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Cardaco: ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Abdominal: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Dados complementares do exame fsico: ..................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 4) AVALIAO DIAGNSTICA Coleta da amostra de escarro: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Cultura do escarro: ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Radiografia de trax: ................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Prova tuberculnica: .................................................................. Teste anti-HIV: ........................................ Outros: ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 5) SOBRE O TRATAMENTO TERAPUTICO Quimioprofilaxia adotada: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES: ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Assinatura enfermeiro: ......................................COREN:..............................

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ANEXO E
DIAGNSTICOS E PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
DIAGNSTICOS ( ) Nutrio desequilibrada: menor do que as necessidades corporais RELACIONADO ........... ...................................................... ...................................................... ( ) Conhecimento deficiente RELACIONADO .......................... ...................................................... ...................................................... ( ) Intolerncia atividade RELACIONADO .................................. ...................................................... .................................................. ( ) Padro respiratrio ineficaz RELACIONADO .......................... ...................................................... ...................................................... ( ) Autocontrole ineficaz da sade RELACIONADO ................ ...................................................... ...................................................... ( ) Risco de infeco RELACIONADO ............................................ ...................................................... ...................................................... ( ) ............................................... ...................................................... ...................................................... ( ) ............................................... ...................................................... ...................................................... ( ) ............................................... ...................................................... ...................................................... Progresso do diagnstico: P = Presente; I = Inalterado; M = Melhorou; P = Piorou; R = Resolvido. Assinatura enfermeiro: .................................................................... COREN: .................................................................... PROGRESSO Data PRESCRIO Data

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ANEXO F
AVALIAO DE ENFERMAGEM EVOLUO:
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

Agendamento do tratamento teraputico


DATA/DIA RETORNO TERAPUTICA AVALIAO OBSERVAES

Controle dos contatos


Plano de ao junto aos contatos: .............................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Assinatura enfermeiro: .................................................................... COREN: ...........................................................................

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P
ANEXO G
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

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Ministrio da Sade

ROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Registro do Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade


Braslia / DF

PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE


Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade

Instrues de Preenchimento

O registro de sintomtico respiratrio, um instrumento de informao, sendo de carter confidencial as informaes aqui registradas. Deve ser cuidadosamente protegido contra danos e extravios. Neste Livro, devem ser registrados todos os sintomticos respiratrios identificados pelo servio de sade.

Identificao

Resultado do exame de escarro para diagnstico (Baciloscopia) Data do resultado: escrever o dia, ms e ano do resultado do exame. Ex. 20/01/1999

1. Servio/unidade de sade: escrever de forma legvel o nome completo do servio/unidade de sade 2. UF: escrever o nome da unidade federada. 3. Nmero sequencial ou de ordem: registrar o nmero sequencial ou de ordem, anual de acordo com a identificao (registro) do sintomtico respiratrio, no servio de sade. Ex. n 01 em 1 de janeiro, sucessivamente at o dia 31 de dezembro. 4. Data da identificao do sintomtico respiratrio: escrever o dia, ms e ano da identificao do sintomtico respiratrio. Ex: 20/10/1999. 5. Nome: escrever o nome completo do usurio. 6. Idade: escrever a idade exata ou aproximada do usurio. 7. Sexo: escrever M para masculino e F para feminino. 8. Endereo: escrever o endereo completo, inclusive nmero de telefone para contato.

1 e 2 Amostra: registrar o resultado do exame de escarro para o diagnstico (baciloscopia) de acordo com o seguinte critrio: +/++/+++ para os casos positivos e NEG. para os casos negativos. Registrar na coluna Observaes, os dados no especificados e que so considerados importantes. Sintomtico Respiratrio - pessoas com tosse e expectorao por trs semanas ou mais. A busca do sintomtico respiratrio uma atividade prioritria do Programa de Controle da Tuberculose e pode ser desenvolvida por todos os profissionais de sade.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE


Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade

Unidade de sade:
Identificao
N seqencial Data da identificao do sintomtico respiratrio Nome Idade Sexo Endereo

UF:
Resultado do exame de escarro para diagnstico
Observaes
Data do resultado 1 amostra Data do resultado 2 amostra

//

v/

/ /

/ /

//

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ANEXO H
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localizao extrapulmonar. 1 Tipo de Notificao 2 - Individual 2 Agravo/doena 4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo

SINAN

Dados Gerais

TUBERCULOSE

Cdigo (CID10) 3

A 1 6. 9

Data da Notificao

| |

| | |

| |

| | |

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente Notificao Individual 10 (ou) Idade 14 Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico

9 Data de Nascimento 13 Raa/Cor


1-Branca 4-Parda

| |

| |

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

| |

| |

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

17 UF 18 Municpio de Residncia Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero

| | | | | | | | | | | | | | | |

16 Nome da me Cdigo (IBGE) 19 Distrito Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP 30 Pas (se residente fora do Brasil)

21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 32 Ocupao

| | | | |

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

|| | |

| |

| |

| |

| |

| |

Antecedentes Epidemiolgicos

31 N do Pronturio

Dados Complementares do Caso


34 Institucionalizado 1- No 2- Presdio 4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 9- Ignorado 36 Teste Tuberculnico

33 Tipo de Entrada 1 - Caso Novo 4 - No Sabe 35 Raio X do Trax

2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 5 - Transferncia

3- Asilo 6- Outro

Dados Clnicos

1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 - No Realizado

1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado 4 - ssea 5 - Ocular 9 -Laringea 10- Outra_______ Outras _______________________

37 Forma 1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar 3 - Pulmonar + Extrapulmonar 39 Agravos Associados 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aids

38 Se Extrapulmonar 1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea Alcoolismo Diabetes Doena Mental

Dados do Laboratrio

43 Cultura de Outro Material

40 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 1 - Positiva 1 amostra 2 - Negativa 2 amostra 3 - No Realizada 1 - Positiva 3 - Em Andamento 2 - Negativa 4 - No Realizada

41 Baciloscopia de Outro Material

42 Cultura de Escarro

Tratamento

46

Data de Incio do Tratamento Atual

1 - Positiva 3 - Em Andamento 1 - Positiva 2 - Negativa 2 - Negativa 4 - No Realizada 3 - No Realizada Histopatologia 45 44 HIV 1 - Baar Positivo 4 - Em Andamento 1 - Positivo 3 - Em Andamento 2 - Sugestivo de TB 5 - No Realizado 2 - Negativo 4 - No Realizado 3 - No Sugestivo de TB 47 Drogas 1 - Sim 2 - No Rifampicina Etambutol Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Etionamida

48 Indicado para Tratamento Supervisionado (TS/DOTS)? 1 - Sim 2-No 9 - Ignorado Municpio/Unidade de Sade Nome Tuberculose

| |

| |

Outras ______________________________ 50 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cd. da Unid. de Sade Assinatura SVS

49 Nmero de Contatos Registrados

Investigador

Funo Sinan NET

18/05/2006

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TUBERCULOSE INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO SINAN NET


No - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada UF que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,

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cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada UF de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apt. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (ex.: perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex.: 1 = rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).

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30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade onde se realiza o tratamento. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida, quando o paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Preencher com o cdigo correspondente a situao de entrada do paciente na unidade de sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece a esta unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Nesse ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em caso de cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio). 35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiografia de trax ou abreugrafia (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuberculose) por ocasio da notificao. 36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio da notificao: 1 - No reator (0 - 4 mm) 2 - Reator fraco (5 - 9 mm) 3 - Reator forte (10 mm ou mais) 4 - No realizado 37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3. 39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notificao do caso. Se agravo associado for 1 (aids), o campo 44 automaticamente preenchido 1 (positivo). 40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (Bacilo lcool-cido resistentes) realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
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41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnstico 42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. 44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) 45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatolgico para diagnstico de TB (bipsia) 46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est notificando o caso. 47 - Preencher com o cdigo correspondente s drogas que esto sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito - Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (Ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA). 48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS). 49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados. 50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto).

Observaes: Informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro

Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.

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ANEXO I

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade TUBERCULOSE Sistema de Informao de Agravos de Notificao Boletim de Acompanhamento de Tuberculose

UF:

Municpio:

Unidade:
Nome Bacilo 1o ms Bacilo 2o ms Bacilo 3o ms Bacilo 4o ms Bacilo 5o ms Bacilo 6o ms Data de mudana do tratamento No de contatos examinados Situao 9o ms Situao 12o ms Situao Encerramento Data de Encerramento Cultura de escarro Cultura de outro material HIV Histopat Realizado TS/DOTS?

No da Notificao Atual

Data da Notificao Atual

Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada Situao at o 9 Ms

Baciloscopias 1 ms/2 ms/3 ms/4 ms/5 ms/6 ms 1 - positiva; 2 - negativa; 3 - No Realizada

Histopatologia 1 - Baar Positivo; 2 - Sugestivo de TB; 3 - No Sugestivo de TB; 4 - Em Andamento; 5 - No Realizado

1 Cura ; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas; 9 - Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa; 10 - Mudana de Diagnstico; 11 - Falncia ; 12 - Continua em Tratamento 13 - TB Multirresistente Situao at o 12 Ms 1 Cura; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio (outra unidade); 6 - Transferncia p/ outro municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro estado; 8 - Transferncia p/ outro pas; 9- Mudana de Esquema por Intolerncia Medicamentosa 10 - Mudana de Diagnstico 11 - Continua em tratamento Tratamento Realizado TS/DOTS? 1 - Sim ; 2 No; 9 Ignorado Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados

Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de sensibilidade

(TB multirresistente).

Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial for substitudo devido toxicidade ou falncia.

Situao de Encerramento

1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico;

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7 TB Multirresistente

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ANEXO J
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO
(na pgina ao lado)

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NOME ( )Extrapulmonar ( )Pulmonar + Extrapulmonar DATA DE NASCIMENTO. ______/______/_______ INCIO DO TRATAMENTO ______/______/_______ NMERO DO PRONTURIO

IDADE

FORMA CLNICA:

SEXO

PESO

ENDEREO

UNIDADE DE SADE FONE COMERCIAL TIPO DE ENTRADA ( ) Rifampicina ( ) Isoniazida ( ) Pirazinamida ( ) Etionamida ( ) Etambutol ( ) Estreptomicina ESQUEMA UTILIZADO DATA DA ALTA _____/______/_______ MOTIVO DA ALTA BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO ( ) 1 ms ( ) 2 ms ( ) 3 ms ( ) 4 ms ( ) 5 ms ( ) 6 ms

FONE RESIDENCIAL

FORMA CLNICA DA TUBERCULOSE ( ( ( ( ( ( DIAS 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ) caso novo ) recidiiva ) reingresso aps o abandono ) no sabe ) transferncia ) falncia

PULMONAR - baciloscopia de diagnstico ( )+++ EXTRAPULMONAR ( ) ( ) ++ ( )+

MS

25

26

27

28

29

30

31

Fase de ataque

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LEGENDA DO COMPARECIMENTO: DOSE SUPERVISIONADA = S

Fase de manuteno

AUTO-ADMINISTRADO= A

FALTOU A TOMADA = F

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OBSERVAES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Assinatura do Responsvel:__________________________________________________________________

ANEXO K

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CONTROLE DE CONTATOS
Exames complementares Bcg Nome Sim / / / / / / / / / CONTATO: INTRADOMICILIAR / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / No Data Resultado Data Resultado Data Resultado Sim Idade Baciloscopia* Raio x** Ppd*** No Quimio

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REAS CONFINADAS GRUPOS VULNERVEIS

Notas/observaes: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Baciloscopia Positiva (+;++;+++) Negativa (neg) N/re (no realizado)

** Raio x: N (normal) S (suspeito / sugestivo de tb) Seq. (Seqela de tb) Op (outra patologia no tb) N/re (no realizado)

***Resultado em milmetros