Jos

d'oiiveira

CARBNCULO HUMANO
DISSERTAO INAUGURAL
apresentada

ESCOLA

MEDICO-CIRURGICA

DO

PORTO

4o^J

P O R T O - T y p . C. Y a s c o n c e l l o s Rua da Picaria, 35

Escola Medico-Cirurgica do Porto

DIRECTOR

ANTONIO

JOAQUIM fff r eclo

DE

MORAES M,agaiftes

CALDAS

SECRETARIO-INTERINO

Jos

M enfles (le

CORPO DOCEHTE Lentes cafhedraticos 1.* CadeiraAnatomia doscripti va o geral Luiz de Freitas Viegas. 2. CadeiraPhysiologia . . . Antonio Placido da Costa. 3." CadeiraHistoria natural do, medicamentos o materia mo dica Illydio Ayres Pereira do Vallc. 4. Cadeira Pathologia extern e therapeutica externa . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. B.a CadeiraMedicina operatria. Clemente J. dos Santos Pinto. 0. CadeiraPartos, doenas das mulheres de parto e dos r Cndido Augusto Correia de P i n h o . cem-nascidos 7. CadeiraPathologia interna e therapeutica interna . . Jos Dias d'Almeida Junior. 8." CadeiraClinica medica. . Antonio d'Azevodo Maia. 9." CadeiraClinica cirrgica . Roberto B. do Bozario Frias. 10." CadeiraAnatomia patholo gica Augusto H. d'Almeida Brando. 11. Cadeira-Medicina legal . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. 12. CadeiraPathologia geral, se meiologia e historia medica Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13." CadeiraHygiene . . . . Joo Lopes da S. Martins Junior. 14 CadeiraHistologia normal Jos Alfredo Mendes de Magalhes. 15.' CadeiraAnatomia topographica Carlos Alberto de Lima.
Lentes jubilados

Seco medica
Q

| Jos d'Andrade Gramaxo. / Pedro Augusto Dias. i f * Dr. Agostinho Antonio do Souto.
Lentes substitutos

Seco cirrgica Seco medica . Seco cirrgica

Seco cirrgica

/ Thiago Augusto d'Almeida. \ Joaquim Alberto Pires de Lima. / Vaga. \ Antonio Joaquim de Sousa JuniorLente demonstrador Vaga

A escola no respondo pelas doutrinas expendidas na dissertaro o onunciadas nas proposies. (Regulamento da Escola, do 23 d'abril de 1810, art. 155.)

;/?)

fffc !m,mz qu&^iae^

Aos meus Excellentissimos Padrinhos

BB PIHHBL

j7 Vs devo o que sou. permitt!, pois, que aqui deixe consignada a expresso da minha mais indelvel gratido.

A' saudosa memoria de minha bondosa Tia

2). Candida jugusta

Caspar

A meus irmos

Jlnfonto ociquim
cSut

Ao Ill.mo e Ex. m0 Snr.

siiift ci C a m p o s

Jlew/t/iaiev

A MINHA

PRIMA

J). ufrasia

de Jesus

Aos meus particulares amigos

J@)r>. JJuiz oetpes ]fipe.s wr>. loa / i n i s n i

< a rilmciela

jffafpici

ge/perpet
1\CJ3G11O

J)p. J s

Ao Illustre Professor

r. ^fnonio Joaquim de Jgousa junior

Aos meus ntimos amigos

Francisco jftnfonio de Campos jflbino Carneiro de usmo Fernando Cardoso jlbuquerque

Aos meus companheiros de casa

Jos Caetano Soares Francisco da 7{ocha onalves Jos Joaquim Conoives

Aos meus condiscpulos

Aos metis contemporneos

Io meu Illustre e dignssimo presidente 9e fiese

Ur. Antonio pcicitrofcaCasto

PROLOGO

No podendo fugir ao duro cumprimento da lei, que me obriga a apresentar como prova final dos meus trabalhos escolares, um escripto, pomposamente denominado dissertao inaugural, trabalhei e fiz por cumprir. Sinto entretanto que a falta de recursos intellectuaes, a falta de tempo, e ainda a falta muito sensvel d'uma longa prtica hospitalar, feita aps o curso, no me permitiam apresentar um trabalho original que, embora modesto seria representativo d'uni trabalho pessoal e incontestavelmente de mais valor que aquelles que habitualmente so respigados em livros estrangeiros e ordenados pressa. Cumpra-se a lei. No vasto campo das sciencias medicas so tan-

30

tos, to variados e complexos os assumptos a estudar, que, difficil se toma fazer uma escolha; entre tantos, um se fixou no meu espirito. Habituado desde criana a ouvir foliar em carbnculos, e sabendo quantas victimas elles tem feito no meu concelho, desde a mais remota aldeia at sua sede, resolvi-me a estudar este assumpto tanto quanto as minhas poucas foras m'o permittem. Bois factores principaes me levaram a fazer esta escolha: V O ser o carbnculo uma doena endmica no concelho de Pinhel e poder, estudano-o, fazer vr aos meus patrcios o perigo em que vivem e o direito que lhes assiste de se defenderem. 2 O facto de, sendo o carbnculo uma doena infecto-contagiosa e evitvel, ser a sua prophylaxia uma planta exotica no nosso paiz. Se certo que o regulamento pecurio alguma coisa previne sobre a prophylaxia do carbuncido, tambm certo que elle se fez somente para se 1er e no para se cumprir. Em todo o concelho de Pinhel vive-se criminosamente alheio a tudo quanto hygiene do carbnculo, e os nossos governos que tinham por obrigao zelar e cuidar da sade dos povos, pem as questes de hygiene n'um plano inferior quelle que de direito lhes pertence. Possa eu com este meu modesto trabalho mostrar aos meus patrcios o perigo a que andam expostos, e a maneira como elevem evitar to terrvel doena

31

e conseguirei para mim justificao plena da escolha que fiz d'est assumpto. Ao Excellentissimo Jury que tem de julgar esta minha ultima prova escolar, peo toda a benevolncia. Vae ella cheia de, faltas, outra coisa no seria de esperar de quem, pela primeira vez, se v na dura e imperiosa obrigao de escrever.

Historia

0 carbnculo uma das mais antigas doenas do que ha noticia. A sua origem pode dizer-se que contempornea das primeiras idades da medicina, pois que, a elle se referem nas suas obras Hypocrates, Celso, Galeno e Paulo d'Egine. Na antiguidade foi Celso quem mais se occupou d'esta affecao, e com tanta proficincia que a sua descripao atravessou inaltervel nada menos que dezoito sculos. Porm os antigos dados sobre o carbnculo eram muito deficientes. A affecao era designada por um nome diffrente do que hoje conserva boto maligno, pulga maligna, fogo prsico, etc., e confundido com todas as affeces de natureza ou apparencia gangrenosa, taes como: furnculo, anthraz, erysepela gangrenosa, tumores dos pestferos, etc. S na ul-

34

ti m a metade do sculo xvm a affecao foi versada d'uma maneira mais proveitosa. Parece que foi Fournier o primeiro que em 1769 pz o nome de carbnculo a uma affecao gangrenosa communicada ao homem pela aco d'urn principio proveniente dos animaes attingidos de doenas virulentas. Pouco tempo depois a Academia de Dijon teve a sublime ideia de pr a concurso a questo do carbnculo e do seu tratamento. Graas a esta iniciativa appareceram ento os trabalhos quasi simultneos de Moutfils, Vesoul, Saucerotte, Thomasson, Chambon, Enaux e Chausier, (1785) e Chabert (1790). Todos estes auctores estabelecem nitidamente que o carbnculo transmittido ao homem por inoculao d'um virus. Separam-o das outras affeces gangrenosas dando-lhe ao mesmo tempo uma descripao clssica. Com tudo, alguns auctores, e entre elles Bayle, Bidon, de Villiers, Gaujot, Devers e Gallard nao estavam d'accordo com esta maneira de vr; suppunham que o carbnculo nascia expontaneamente. Mais tarde o modo de introducao e o desenvolvimento do carbnculo no organismo tornam-se o fim nico das observaes. Em 1836 Eilert demonstrou que era possivel transmittir esta doena por inoculao directa, por ingesto de carne d'animaes carbunculosos e mesmo pela mordedura de ces depois de terem comido dos animaes que succumbiram ao carbun-

35

culo. Em 1846 Gerlach confirmou as experincias de Eilert; provou ao mesmo tempo a contagiosidade da doena e demonstrou por observaes escropulosas, que o solo onde se tinham enterrado animaes carbunculosos possuia a malfica propriedade, pelo menos durante trs annos de conservar o agente da doena. Devo assignalar tambm os bellos resultados colhidos pela com misso da Associao Medica d'Eure-e-Loire, apresentados Academia de Medicina, por Bontet em 1852, sobre as affeces carbuncuiosas dos animaes, sua transmisso ao homem e sobre o contagio e inoculao d'estas affeces. MM. Iiaimbert e Bourgeois (d'Etampes) concorreram sobremaneira para ampliar o campo das affeces carbuncuiosas, dedicando-se especialmente o primeiro ao estudo das leses anatomo-pathologicas e o segundo ao estudo dos phenomenos que se passam no ponto d'inoculaao; alargou tambm este ultimo, o quadro dos symptomas geraes e foi o primeiro que descreveu o edema maligno, indicando ao mesmo tempo os meios a seguir no seu tratamento. Em 1850 o estudo das affeces carbuncuiosas entra n'uma nova phase. Rayer e seu discpulo Davaine assignalam, pela primeira vez, a presena no sangue dos animaes carbunculosos, de pequenos bastonnetes, nao offerecendo movimentos expontneos. Davaine viu

30

logo n'estes micro-organismos a causa determinante das doenas carbunculosas, mas nao ousou declaral-o. Os mesmos elementos foram encontrados em 1855 por Pollender e em 1857 por Brauell que os observou no sangue dos mesmos animaes, colhido durante a vida. Em 1860 Delafond, por um rasgo de gnio, prova que estes bastonnetes eram vegetaes; fez algumas tentativas de cultura no sangue; viu os bastonnetes alongarem-se em forma de filamentos e procurou mesmo encontrar os esporos, o que alis conseguiu; mas no ousou revelar se os bastonnetes eram a causa ou o effeito da doena. Temia os sarcasmos com que seria recebida a sua doutrina por ir contra as theorias reinantes. Em 1861 apparece o trabalho de Pasteur sobre a fermentao butyrica, onde se prova que a transformao do assucar em acido butyrico era obra d'um bastonnete anlogo em formas e dimenses ao do carbnculo. Davaine deslumbrado pela descoberta de Pasteur, retoma o estudo do vegetal que tinha visto no sangue dos animaes carbunculosos. Entende que as doenas poderiam muito bem ser obra de micrbios, como as fermentaes, e n'este sentido emprehende uma serie d'experiencias, notando em todas com satisfao sua, a presena constante de bastonnetes a que elle chamou baderidias.

37

Em 1863 publicou o resultado das suas experincias, frisando a constncia da bacteridia e ousa ento emittir a ideia de que as bacteridias encontradas no sangue dos animaes carbunculosos eram os agentes essenciaes da doena. Nao tardou muito que Davaine encontrasse uma enorme corrente de crticos e experincias contradictorias. Signol, Leplat, Jaillard, Sanson e Baulley, os principaes, esforam-se por provar que a bacteridia de Davaine nao existe somente no sangue carbunculoso, que ella nao tem valor especifico, que o sangue putrefacto se povoa egualmente de micrbios semelhantes e capazes de matar os animaes. Davaine tenta novas experincias e por ellas procura responder aos seus adversrios. Por meio d'ellas lhe prova que se enganam, confundem o carbnculo com a septicimia e que os micrbios que vem no sangue putrefacto sao agentes d'um processo especial. Em 1876 surge a Davaine um temeroso adversrio e d'um valor scientifico incontestvel Paul Bert, o qual demonstrou evidencia que todos os seres, sobretudo os micrbios, morrem quando se submettem influencia do oxygenio comprimido. Ora o sangue carbunculoso, collocado n'um meio d'oxygenio comprimido a 10 atmospheras inoculava ainda o carbnculo. Como responder Davaine a este argumento?

88

Certamente a sua theoria cairia por terra se em seu auxilio nao viesse Robert Koch, o qual no mesmo anno publica o resultado das suas observaes sobre a bacteridia; ralisa o projecto de Delafond quanto observao directa dos modos de reproducio; cultivando os bastonnetes verificou a sua multiplicao e a formao d'esporos, os quaes graas resistncia s diversas causas de destruio, asseguram a conservao do virus. Se, portanto a bacteridia morre sob a influencia do oxygenio comprimido, o mesmo nto succde com o seu esporo, o qual resiste a grandes presses. As ideias de Robert Koch foram ainda corroboradas pelos trabalhos ulteriores de Pasteur, Ptoux e Chamberland, sobre a bacteridia, demonstrando que o carbnculo era sempre devido bacteridia ou ao seu esporo. E d'est modo se chegou descoberta do primeiro agente pathogenico das doenas infecciosas, que tao grande revoluo operou nas sciencias medicas. Pasteur levou mais longe as suas experincias; conseguiu ralisai- a mais seductora idealisaao d'um sbio: modificou a virulncia da bacteridia e creou a vaccina contra o carbnculo.

Definio Etiologia

0 carbnculo uma infeco de natureza gangrenosa que resulta do desenvolvimento no organismo da bacteridia de Davaine. Esta designao parece nascer, segundo uns, do cr negra do sangue e dos tecidos, dos animaes que succumbem doena; segundo outros provm da cr negra da escara central da pstula maligna, e ainda segundo outros, o nome de carbnculo repousa sobre o antigo erro de diagnostico entre as duas affeces de natureza gangrenosa: o carbnculo propriamente dito e o anthraz. O que certo, que o uso tem consagrado esta designao, sendo hoje muito difficil, seno impossvel, sem confuso, substituil-a por uma outra que melhor traduzisse a doena.

40

A causa determinante do carbnculo , como ] se disse, a bacteridia de Davaine, chamada tambm bacillus anthracis de Chamberland. Apresenta-se no sangue e nos tecidos sob a forma d'um bacillo immovel, rigido, medindo cerca de 4 a 6 p de comprimento por l a 1,5 p de largura. Estas dimenses variam, comtudo, segundo os meios. Cora por todas as cores e methodos. Toma o Gram. Depois da colorao verifica-se que as bacteridias sao formadas por uma bainha hyalina delicada, encerrando uma fila de massas protoplasmicas cubicas ou alongadas, separadas umas das outras por sceptos transversaes, representando cada uma d'ellas uma cellula vegetativa (Strauss). A bacteridia aerobia; cultiva-se entre as temperaturas de 12 a 45, de preferencia entre 30 a 38,,. Desenvolve-se bem em todos os meios de cultura ordinrios: glose, gelatina, caldo, batata, leite, etc. Na glose d origem a colnias brancas; na gelatina a colnias granulosas que liquefazem rapidamente o meio e formam um deposito anlogo a uma massa de rio emmaranhado. A batata cobre-se d'um induto espesso e branco; o caldo turvase primeiro, depois torna se lmpido e os
micrbios caem no fundo do vaso sob a forma de

flocos brancos e densos. O leite coagulado do terceiro ao quinto dia; o coagulo dissolve-so do stimo ao decimo dia.

41

N'estes meios a bacteridia reproduz-se ao mesmo tempo por scissiparidade e esporulaao. O primeiro modo o unico observado no organismo doente. A formao dos esporos tSL possvel seno em presena do oxygenio livre e a temperaturas comprehendidas entre 16 a 42. J pelo aquecimento a 42 se obtm culturas infinitamente attenuadas, as quaes injectadas aos animaes produzem uma infeco egualmente attenuada tornando o animal refractrio inoculao ulterior d'uma cultura virulenta: E' este o principio da vaccinaao carbunculosa (Pasteur). A propriedade esporogenia abolida pela addicfio de bichromato de potssio aos meios de cultura (Chamberland e Roux). Segrega productos txicos, considerada como uma ptomaina (Hoffa), uma toxalbumina (Brieger e Fraenkel) uma albumose (Sydney Martin), a toxina carbunculosa foi muito bem estudada por Marinier. Encontra-se primitivamente no corpo das bacteridias onde fica inclusa, se a cultura foi feita em boas condies; no caso contrario, abandona o corpo das bacteridias e diffunde-se no meio ambiente. Injectada aos animaes produz febre, diarrhea e arrasta a morte na hypotermia com convulses terminaes. Supporta bem o calor; attenuada pelos hypochlorites e o reagente iodo-iodetado. A aco dos diffrentes agentes diversa segundo se exerce sobre a bacteridia fi-

42

lamentosa ou sobre o esporo. A dissecao nEo destroe seno lentamente a virulncia. No sangue dissecado, a bacteridia sem esporos, resiste durante 60 dias temperatura ordinria; no sangue fresco, a 33 morre em 50 dias n'uma atmosphera limitada d'ar. A dissecao nEo tem nenhum effeito sobre o esporo. A luz solar actuando sobre o sangue carbunculoso sem esporos, destroe a sua virulncia em 8 horas no estado secco, em 14 horas no estado hmido quando o sangue est ao contacto com o ar. Os prprios esporos morrem d'insolaao depois de 44 horas ao contacto do ar (Arloing). No solo os esporos conservam-se quasi indefinidamente, nas camadas profundas, ao abrigo do oxygenio e da luz. A bacteridia filamentosa destruda na agua n'um tempo varivel (6 dias a 2 mezes) segundo a composio chimica e temperatura do liquido; o esporo resiste mais d'um anno (Meade Bolton). A putrefacao destroe rapidamente a bacteridia emquanto que o esporo fica intacto. A resistncia ao calor muito marcada para a bacteridia, que morre em alguns minutos, a uma temperatura de 55 a 58. Os esporos, em meio hmido, resistem a uma temperatura de 95 durante 10 minutos. O calor scco destroe ainda menos facilmente o esporo. A bacteridia morre sob a influencia do vacuo, do acido carbnico, do alcool, do acido

43

phenico, etc.; os esporos so muito mais resistentes que as bacteridias, a todas as aces que tendem a destruil-os (Chamberland, Rle des microbes dans la production des maladies). A principal das causas predisponentes sem duvida a existncia, na regio onde se vive, das affeces carbunculosas nos animaes, fonte e centro d'irradiao da doena, N'essas regies podem todas as classes sociaes ser attingidas pelo mal? Certamente, mas o que a observao nos mostra que so as classes mais desfavorecidas as que maior tributo pagam doena, pelo seu maior contacto com os animaes ou seus despojos e com o solo onde o micrbio existe com frequncia. Edade. Em todos os perodos da vida pode o homem ser attingido pela doena; desenvolve-se na creana mais tenra como no velho mais decrpito. Mas comprehende-se que no nos extremos da vida que o homem est mais sujeito a contrahir o mal, pelas suas poucas relaes com as causas productoras. E' no perodo do trabalho, que vae dos 16 aos 50 annos que o homem est mais sujeito, pelas suas maiores relaes, a ser contaminado pela doena. A estatstica assim o confirma. Sexo.Egualmente os dois sexos so prdis-

44

postos a contrahir a doena; mas se a estatstica nos revela maior numero de casos no homem do que na mulher, porque o homem, obrigado a trabalhar est mais em contacto com o agente productor da doena. Constituio. A estatstica pouco nos diz sobre a influencia da constituio. Se bem que todos esto aptos a contrahir a doena, certo que devemos applicar ao carbnculo os dados geraes da epidemeiologia e observao medica, os quaes nos mostram que os indivduos fracos, debilitados, tm uma predisposio mrbida mais pronunciada. Profisso. E' certamente uma das causas que mais predispOe o homem para contrahir o carbnculo. Os auctores ligam tanta importncia a esta causa que consideram o carbnculo como uma doena profissional. De facto, os pastores, cortidores, carniceiros, cardadores e lavradores, devem ser os indivduos que, pelas suas relaes mais intimas com os animaes, mais facilmente podem contrahir a doena. Como contrahe o homem o carbnculo? Pertencendo a doena ao grupo das hetero-infeces, necessariamente o seu agente pathogenico transmittido ao homem do meio exterior. Nao nasce cxpontaneamente, contrahe-se.

45

Demonstrado est, que o seu grmen vive na terra, chegando mesmo, sob a influencia de certas circumstancias, a reproduzir-se n'este meio. Alm d'isso, sabe-se que a doena muito mais frequente em certos animaes, os mammiferos herbvoros sobretudo, e que so estes animaes ou seus despojos os agentes encarregados de perpetuar a doena, e portanto o seu agente pathogenico. Os agentes pathogenicos podem penetrar nos organismos por duas vias: inoculao directa e contagio que pde ser ainda immediate e indirecto. E' por inoculao directa que o homem contrarie geralmente a doena. O virus penetra nos tecidos custa d'uma effracao, picadura ou simples escoriao que muitas vezes passa despercebida. O segundo modo de transmisso mais frequente nos animaes, podendo comtudo o homem ser invadido por contagio indirecto. E' por este segundo modo de transmisso que se explicam os casos de carbnculo nos operrios que trabalham em las, crinas, pelles, etc. E' ainda indirectamente que as moscas e outros insectos nos podem propagar a doena.

Pathogenia

Quer a transmisso se effectue por inoculao directa, quer por contagio, a bacteridia ou o esporo entra a reproduzir-se logo que esteja em contacto com os tecidos. A sua reproduco est subordinada quantidade e qualidade das bacteridias, assim como resistncia do organismo. A influencia da quantidade e qualidade do grmen foi posta em evidencia por diversos resultados experimentaes. A defeza do organismo est sempre sob a dependncia da actividade cellular, qualquer que seja o grau de receptividade dos indivduos. Nos refractrios a bacteridia destruda no ponto de inoculao, sem provocar accidentes locaes apreciveis; isto , sem dar logar a grande reaco.

47

Nos outros, dotados d'uma certa receptividade a bacteridia multiplica-se no ponto d'inoculaao, provoca uma reaco dos tecidos, que indicada por um afluxo de phagocytos e determina os accidentes inflammatorios locaes que constituem a pstula ou edema maligno. Se a reaco viva, isto , se os phagocytos conseguem destruir e digerir os micrbios medida que se,reproduzem, apparece somente a pstula e alguns phenomenos geraes d'intoxicao, devidos a reabsorpao das toxinas; se pelo contrario a reaco fraca, as bacteridias reproduzem-se rapidamente e a generalisao effectua-se. Nos indivduos dotados d'uma alta receptividade a reaco quasi nulla, a generalisao opera-se sem que chegue a apparecer a pstula no ponto d'inoculaao. A generalisao faz-se pelas vias sangunea e lymphatica. Chegadas ao lymphaticos as bacteridias continuam a reproduzir-se ao mesmo tempo que sao arrastadas at aos ganglios mais prximos; n'estes soffrem uma espcie de paragem, at que sejam infiltrados a seu turno. Vencida a resistncia dos primeiros ganglios as bacteridias continuam a multiplicar-se e a vencer os ganglios seguintes at chegarem ao sangue. Este modo d'invasao successiva dos ganglios lymphaticos nao absoluto. Nos indivduos pouco resistentes a generalisao opera-se cVemble sem que seja possvel re-

48

conhecer as tapes da infeco. Chegados ao sangue os micrbios passam immediatamente aos capillares, invadindo assim toda a economia. Qual o mecanismo da morte pelo carbnculo? Pasteur invoca a desoxygenao do sangue pelas bacteridias. Esta hypothse insufficiente, porque somente d conta d'uma parte dos symptomas, os da asphyxia . Alm d'isso a morte sobrevem muitas vezes no caso em que a bacteridia existe em pequena quantidade no sangue. Toussaint explicava-a por embolias bacillares obstruindo os capillares do pulmo e crebro: esta hypothse como a anterior insufficiente. No explica tambm os casos em que os microorganismos so raros no sangue. As leses vasculares que se encontram autopsia e que Toussaint julgava devidas a embolias bacillares, explica-as actualmente a histologia por uma aco fermentativa do micrbio sobre as paredes vasculares. Chauveau demonstrou por experincias sobre animaes que a morte o resultado de envenenamento: a bacteridia fabrica uma substancia solvel que disseminada no sangue, no tarda, pela sua toxidez, e se a sua quantidade sufflciente, a provocar a morte. Tambm esta ultima hypothse que nos parece mais plausvel por explicar quasi todos os symptomas e ainda por analogia com os outros micro-organismos.

Symptomatologia

0 carbnculo humano, posto que seja uno, na sua essncia, no seu principio, manifesta-se sob trs aspectos Pstula maligna edema maligno carbnculo interno podendo ainda este ultimo revestir as formas de febre carbunculosacarbnculo gastro-intestinal carbnculo pulmonar conforme a penetrao do agente pathogenico se effectua por via externa ou interna. Comearemos pela variedade que mais frequentemente se observa e tambm por aquella que est melhor estudada. Pstula maligna. A diviso dos symptomas em trs perodos, de Guipon, a mais seguida e a que melhor corresponde s exigncias semeiologicas tambm a que ns seguiremos na nossa descripo.

50

0 primeiro perodo, chamado d'incubaao, comprehende o tempo que decorre entre um momento d'inoculaao e o apparecimento da primeira leso local. Este perodo depende nSo s do grau de concentrao do virus, do modo de entrada, da durao, da espessura da pelle, mas ainda, do grau de receptividade do organismo, o que explica a sua durao varivel, d'algumas horas a 5 ou 6 dias. No ponto em que a inoculao se d e a absorpao se effectua produz-se uma sensao do calor, prurido, formigueiro e por vezes entorpecimento. Sao estes symptomas o que caractrisant o perodo d'incubaao, os quaes pela sua fraca intensidade e durao ephemera podem passar despercebidos. Por vezes os primeiros symptomas acompanham-se d'um mal estar, fadiga e diminuio d'appetite, o que indica um comeo d'intoxicaao do organismo e que a evoluo da pstula deve ser rpida. O segundo perodo, ou d'invasao, comea com o apparecimento da primeira leso local, a qual consiste n'uma pequena mancha avermelhada, semelhante a uma mordedura de pulga (motivo porque a doena era designada em algumas provncias da Frana pelo nome de pulga maligna). Esta mancha muito ephemera e raras vezes se pde constatar. Muito rapidamente a mancha eleva-se sobre a forma d'um pequeno cone truncado, endurecido, movei apresentando na parte

51

superior uma. pequena vescula do tamanho d'uma cabea d'alfinete, cheia de serosidade avermelhada ou acastanhada ou ainda citrina. Esta vescula d'ordinario aberta pelo doente, o qual atormentado por uma viva comicho, excitado a levar os dedos regio affectada; no local da vescula apparece uma pequena poro da derme a descoberto, scca, granulosa, dura, primeiro amarellada e por ultimo negra. E' a escara. A pelle que circumda o cone muda de cr, torna-se avermelhada ou alaranjada, quente e luzidia, formando o que Chaussier chamava areola. Passado certo tempo, varivel d'algumas horas a um dia, novas e mais volumosas vesculas encerrando um liquido seroso, amarello ou alaranjado, apparecem em volta da escara, formando por vezes um circulo completo (como um collar de prolas em volta do pescoo). Um ou dois dias depois, o tecido cellular subjacente escara e coroa de vesculas e ainda um pouco alm d'estas, tumefaz-se, endurece, e d logar a uma espcie de tumor que lhes serve de base, o qual excede levemente os tecidos visinhos enterrandose mais ou menos profundamente n'elles, conforme a regio mais ou menos rica em partes molles. N'este momento o doente avisado da doena por prurido intenso que por vezes alterna com dr. E' este o momento por excellencia de actuar

/ i

52

e fazer parar o mal; tambm s n'esta occasiao que os doentes costumam procurar o medico. De maneira que, se examinamos n'este momento a sede da pstula verifica-se que composta: 1. d'uma escara central negra que mede cerca de 1 a 10 millimetres; 2. d'uma cora de vesculas d'um amarello transparente, dispostas em torno da escara; 3. Subjacente escara, cora de vesculas e um pouco alm d'estas, d'um volu-, moso nucleo-endurecido e elstico; 4. d'uma zona erythematosa que circumda.a escara, cora e ncleo. Terceiro perodo ou de terminao. Este perodo caracterisado pela extenso da escara, e pela predominncia dos phenomenos geraes. A escara ou placa gangrenosa, que a principio se limita apenas a algumas camadas superficiaes da pelle, tende agora a invadir toda a espessura da derme e do tecido cellular-subcutaneo; ao mesmo tempo invade circularmente as vesculas que mais proximo d'ella esto. Mas a medida que ellas so invadidas pela escara, novas e cada vez mais volumosas vao apparecendo peripheria da cora vesicular. A pelle da regio invadida, de rosea que era, tende para o vermelho lvido. A tumefacto edematosa estende-se ao longe, perturbando profundamente as funces das regies invadidas, chegando por vezes a arrastar morte por asphyxia. Coisa singular, estas enormes tumefaces sao quasi indolores.

53

Por vezes, sobretudo, se a pstula reside nos membros, traos avermelhados partem da sua sede para ir terminar nos ganglios mais prximos, o que indica a participao dos lymphaticos no processo inflammatorio ; estes traos avermelhados so designados pelo vulgo com o nome de raizes do carbnculo. A temperatura, a principio augmentada, tende agora a descer abaixo da normal. A tumefacao continua a estender-se, torna-se dura, lenhosa, como cirrhosa, na parte visinha da escara. Mas esta dureza vae diminuindo medida que nos approximamos da sua peripheria onde molle, indolente, conservando por vezes a impresso do dedo. Taes sao em geral os phenomenos mrbidos externos que apresenta a pstula maligna na sua progresso. Concebe-se facilmente que a economia nao pde ficar impassvel no meio de tantas desordens produzidas pelo grmen carbunculoso sua superficie. Como disse, j no primeiro perodo se podem observar os symptomas d'intoxicao; estes podem prolongar-se no segundo perodo, augmentar mesmo em intensidade, mas s no terceiro que elles attingem o apogeo. Os primeiros accidentes aggravam-se e a cephalalgia apparece; o pulso pequeno, frequente e irregular; o doente nao pde conservar-se de p sendo forado a recorrer ao leito, tem arrepios seguidos de uma elevao de

'54

temperatura que pde attingir 40, attribuindose a ascensO,o thermica s inflammaes concumitantes, lymphangites, adenites, phlbites, etc. A inappetencia completa. A lingua cobre-se d'uma camada esbranquiada e a bocca tem sabr amargo. Ha vmitos mucosos, biliosos e por vezes sanguneos. Ha diarrhea ou mais raramente constipao; as urinas so vermelhas; a respirao accelera-se e torna-se desigual; o doente queixa-se d'uma sede devoradora, de dores agudas no peito ou ventre, apesar de affirm ar que a superficie carbunculosa quasi indolor; tem insomnias, conserva a intelligencia nitida e tem conscincia do seu estado. Um ou dois dias se passam n'este martyrio, mas o mal nao pra; o ventre meteorisa-se, a anciedade augmenta, o pulso torna-se cada vez mais frequente, porm mais fraco e irregular; com delrio, raro na verdade, succumbe emfim n'uma lucta horrorosa. Algumas vezes acontece que o ultimo periodo caractrisai.!o por uma grande prostrao, abaixamento de temperatura, lypothymias, dejeces alvinas e por todos os symptomas que caracterisam a algidez cholerica. Emquanto que estes symptomas se observam, as leses locaes continuam a sua evoluo, aggravando-se cada vez mais; mas succde que no ultimo dia o estado exterior modifica-se pouco; a tumefacao nao progride mais, e em alguns casos

55

mesmo, vemol-a retrogradar; s a cr da pelle se torna mais lvida e as vesculas mais afastadas da escara, rompendo-se originam escaras secundarias. Algumas vezes ha desaccordo entre os accidentes externos e internos; assim, podem apparecer os symptomas d'intoxicao, mais graves que arrebatam o individuo, e verificamos que as leses locaes sEo pouco pronunciadas. Parece como diz o vulgo que "o mal se fz para dentro,,. A morte no felizmente a terminao mais habitual da pstula maligna, ainda mesmo que seja abandonada sua evoluo natural ou atacada por uma medicao insufflciente. Quando, pois, sob a influencia dos esforos salutares da natureza ou d'um tratamento apropriado, a cura deve sobrevir, notamos que todos os symptomas, tanto internos como externos, desapparecem successivamente e na ordem inversa da sua appario. Um rubor vivo, erysipelatoso, substitue a cr livida da pelle; as vesculas seccam-se, a tumefacao edematosa vae desapparecendo, o calor local augmenta, os pontos de engorgitamento, lymphaticos, cellulares ou glandulares persistem no emtanto e fazem salincia sobre as partes que os rodeiam e que deprimem. Mas a pstula ou placa earbunculosa, estende-se, alarga-se, em consequncia da perda de substancia, resultante do esphacelo das partes carbunculosas ou da destruio causada pelos agentes curativos.

56

As escaras quer naturaes quer artificiaes comeam a separar-se pela peripheria dos tecidos vivos, depois isolam-se cada vez mais e acabam por se destacar completamente. Se so pequenas nao ha supporaao, fazendo-se a cicatrisaao por primeira inteno; quando sao largas, a cicatriz nao se forma seno por segunda inteno, levando, por vezes semanas ou mezes a constitui rse conforme a extenso das partes destrudas. O quadro symptomatico interno desapparece mais promptamente que o externo; assim v-se successivamente o pulso apparecer de novo e regularisar-se, o calor voltar; os vmitos cessam do mesmo modo que a sede; o estado geral melhora, a expresso volta, o somno sobrevem, o appetite renasce e seno surgirem accidentes secundrios, devidos a uma suppuraao ou trabalho de reparao irregular, a cura operar-se-ha em poucos dias. Tal a progresso mais constante dos accidentes e a physionomia clinica mais habitual da pstula maligna. Durao e marcha. Nada se pde fixar sobre a durao da pstula maligna, ainda mesmo no caso d'ella seguir a marcha que acabei de descrever, chamada media ou typica; porque nao s difficil precisar bem o comeo da doena, mas outras difficuldades surgem da parte dos auctores, em fixar o seu termo.

57

Uns querem que a doena termine pelo desapparecimento dos ltimos symptomas de intoxicao; o resto consideram-no como uma convalescena cirrgica por analogia com outras doenas infecciosas taes como: a pneumonia, a febre typhoide, etc. Outros consideram-a terminada s depois da convalescena. D'outra parte a durao da doena depende nao s da concentrao do virus, mas ainda da receptividade do individuo e da sede da regio onde se implanta a pstula. Pstulas malignas ha que arrebatam o individuo em 3 a dias, como as ha tambm que levam 4 semanas e mais a curar. O tratamento empregado e o momento em que se actua para combater o mal sem duvida um elemento valioso que influe poderosamente sobre a durao da doena. De maneira que difflcil, seno impossvel, fixar o numero exacto de dias para a durao da pstula maligna. Convencionou-se, para os casos em que ella segue a marcha typica, fixar a sua durao total em 10 a 30 dias, assim distribudos: perodo de incubao 1 a 6 dias; perodo de invaso 8 a 15 dias; perodo de terminao 3 a 9 dias. Pelo que respeita progresso dos symptomas, isto marcha da doena , em geral, regular na forma typica. Succde por vezes que certos symptomas habituaes vm a faltar-nos, surgindo outros por elles.

58

Assim, a pstula maligna pde ser saliente ou deprimida, secca ou hmida, larga ou estreita, a vescula pde ser substituda por uma papula ou tubrculo, ou ainda por uma bolha amarella, cheia e perfeitamente tensa. A aureola de Chaussier fica substituda por uma grande bolha ou falta mesmo. A tumefaco pde attingir propores enormes ou limitar-se simplesmente a alguns centmetros em volta da escara ou pde mesmo faltar; em summa a pstula maligna apresenta uma infinidade de variedades clinicas, pelo facto dos seus symptomas variarem segundo as regies attingidas. Edema maligno. Em 1843, Bourgeois descreveu pela primeira vez uma variedade de pstula maligna a que deu o nome de edema maligno ou carbnculo das plpebras por causa da sua apparencia, da sua natureza e da sua sede. Esta variedade foi reconhecida pelos auctores, e o nome adquiriu o direito de domicilio na sciencia. Somente, como se tivesse encontrado n'um grande numero de regies do corpo (lbios, pescoo, parte superior do tronco e membros), foi necessrio supprimir da sua designao o nome das plpebras. Em que diffre a pstula do edema maligno? A observao mostramos que as duas varie-

59

dades do mesmo mal diffrera apenas nos primeiros tempos da sua existncia, e que no fim de dois ou trs dias as duas formas evolucionam do mesmo modo. Somente os symptomas do edema so mais intensos e succedem-se mais rapidamente do que na pstula. O edema maligno apparece em geral nas regies onde os tecidos profundos so cobertos por uma epiderme tenue, por uma mucosa facilmente permevel e por um tecido cellular subcutneo ou submucoso muito abundante e facilmente distensivel. Assim succde com as plpebras, os lbios, o pescoo, as partes superiores e lateraes do peito e a visinhana dos seios. Concluram alguns que o virus n'estas regies, devia ser absorvido mais por embebiao do que por inoculao e que seria esta a causa d'esta variedade. Pensavam outros que o motivo residia na diluio do virus, no suor ou na saliva e portanto na maior facilidade de absorpao. Emfim outros julgavam que o edema maligno era uma manifestao local d'uma infeco geral pelas vias digestivas ou respiratrias. Analysemos a questo. Em primeiro logar, no vemos que differena possa haver entre absorpao por embebiao dos tecidos ou por inoculao ! O resultado o mesmo, por um e outro

lado o virus chega s camadas absorventes, os effeitos devem pois ser idnticos. A segunda hypothse pecca como a primeira pela sua insufflciencia. A diluio do virus na saliva ou no suor em nada altera a sua natureza; simplesmente a diluio favorece a rapidez da penetrao, a qual muitas vezes invocada para explicar o contagio externo sem soluo de continuidade. Ora a rapidez nao explica a razo por que o virus produz n'um caso pstula maligna, e n'outra edema. Resta-nos a hypothse da infeco previa do organismo quer por ingesto quer pela respirao. Esta como as anteriores julgamol-a insufflciente, porque, o contagio por ingesto ou respirao produz o carbnculo interno e nunca o externo. Carbnculo interno. O carbnculo interno de todas as variedades de carbnculo a menos frequente e a menos estudada. Diffre da pstula e do edema em que a penetrao do grmen pathogenico se faz pela mucosa gastro-intestinal ou broncho-pulmonar e, conforme se opera por uma ou- outra via, assim temos a forma bronchopulmonar ou gastro-intestinal. Em ambas as formas so os phenomenos geraes que constituem toda a doena e a cura ou a morte sobrevm, em geral, antes que se tenha manifestado o esphacelo dos tegumentos.

61

FORMA GASTRO-INTESTINAL.-Esta forma succde ingesto de carne d'animaes carbunculosos. A doena comea por inappetencia, nauseas e diminuio de foras, tornando-se pouco a pouco n'uma verdadeira prostrao. O doente assaltado por ideias lugubres, receia o presentimento da morte; passado pouco tempo esses symptomas aggravam-se e novos apparecem taes como: vmitos biliosos, clicas, ineteorismo, diarrhea sanguinolenta e febre que precedida de arrepios; o pulso torna-se filiforme; a lingua saburrosa no centro e vermelha nos bordos; o doente accusa uma sede intensa e um calor interior, geral ou limitado ao peito ou cavidade abdominal; a anorexia completa. Finalmente sobrevem uma oppressao extrema, syncopes, delrio, convulses; a pelle secca-se, cobre-se de suor frio, as extremidades resfriam-se e o doente succumbe. E' esta a terminao habitual da forma gastro-intestinal.

Quando a doena tem uma durao mais longa e d tempo a que appaream manifestaes exteriores vemos ento desenvolverem-se os phenomenos seguintes: entumescimento dos ganglios da axila, uma tumefaco das parotidas; em vrios
pontos da pelle phlyctenas levantam a epiderme

enchem-se d'uma serosidade sanguinolenta; emfim escaras mostram-se, succedendo-se umas vezes s phlyctenas, outras a tubrculos dolorosos e cercados por um circulo inflammatorio, outras vezes ainda a manchas brancas ou azuladas;

62

um tumor se forma, duro, quente, cujo centro livido ou negro, cercado por uma zona avermelhada e em volta d'esta um edema extenso apparece. Umas vezes as escaras destacam-se dos tecidos vivos e caem, outras a gangrena progride, os tecidos inflltram-se de lquidos e gazes ptridos. Estas manifestaes gangrenosa^ apparecem em todas as partes do corpo. Quando faltam, o que a regra, difflcil conhecer a causa d'esta gastro-enterite adynamica, podendo confundir-se com a febre typhoide ou com certos envenenamentos. FOBMA BRONCO-PULMONAR. Esta forma consecutiva inhalao de poeiras tendo em suspenso os esporos virulentos. A doena comea por uma sensao de frio, dores nos membros e no thorax, dyspneia, cyanose e insomnia. A' auscultao ouvem-se as ralas do edema pulmonar; a morte sobrevem no colapso em 1 ou 2 dias.
FEBRE CARBUNCULOSA SEM MANIFESTAES EX-

TERNAS.Esta forma da doena carbunculosa ainda de causa interna; a penetrao do agente faz-se quer pela mucosa broncho-pulmonar, quer pela mucosa gastro-intestinal. E' uma forma attenuada do carbnculo interno sem manifestaes externas. Os symptomas tem muita analogia com os de certos envenenamentos e sao, nao raro, os

63

seguintes: inappetencia, nauseas, vmitos, sede, diarrhea, oscillaes febris, desfalecimento, tristeza, ideias lugubres, etc. Outras vezes a doena comea por um quadro prodromico, que s vezes parece faltar e revestir d'emble um caracter grave; o pulso torna-se frequente e amplo, o doente sente que uma oppressai o abafa, a custo respira, queixa-se de fadiga, dores abdominaes, diarrhea, anorexia com nauseas e sede intensa. Muitas vezes a face injecta-se, ha agitao e delrio; outras nota-se uma prostrao profunda e continua; o doente conserva as faculdades at morte, a qual sobrevem depois d'um suor frio e cyanose da face no espao de 36 a 48 horas, raras vezes mais.

Anatomia pathologrica

Depois de ter passado era revista as desordens que o virus carbunculoso pode produzir durante a vida, passemos agora ao estudo das leses que se encontram autopsia; isto , ao estudo da anatomia patbologica da affecao. Na minha exposio referir-me-hei mais especialmente pstula maligna por ser a variedade que mais vezes se nos depara e ao mesmo tempo a melhor estudada. N'este estudo seguiremos os auctores que mais conscienciosamente abordaram o assumpto, M. Raimbert e M. Debrou. Aspecto geral do cadaver. - Os cadveres dos indivduos que succumbiram ao carbnculo putrefazem-se com extrema rapidez, sobretudo no tempo quente.

65

Poucas horas sao precisas para que os signaes da putrefaco se manifestem: cr violcea das partes declives do corpo e na direco das veias subcutneas, distenso do abdomen por desenvolvimento de gazes no intestino e colorao azul livida das suas paredes, transudao de sangue negro pelas cavidades naturaes, exalao d'um cheiro ftido, etc. A putrefaco por vezes to rpida que torna-se necessrio enterrar os cadveres antes do tempo marcado pela lei. Sede da pstula. Se depois da morte se examina a sede da pstula verifica-se que a escarai quasi sempre artificial, porque raro que os doentes succumbam sem ter sido cauterisados, nao muda sensivelmente d'aspecto. A' inciso nao d sangue; secca, dura como o tecido cirrhoso, resiste ao escalpelo. Examinada ao microscpio, verifica-se que formada por varias camadas sobrepostas, percorrida por filetes vasculares e nervosos, mais espessa no centro que nos bordos; limitando-se raramente pelle, invade tambm o tecido cellular-subcutaneo. As vesculas areolares, menos distendidas, tm uma colorao acastanhada; o seu contedo encerra alguns glbulos sanguneos alterados e algumas bacteridias. O tecido cellular-subjacente escara e vesculas vascularisado, s vezes muito denso, de
5

66

colorao vermelha carregada, desigualmente espalhada, mais notvel superficie e sendo substituda por uma cr cinzenta, quando o tumor considervel. O sangue que corre d'est tecido negro, liquido e seroso, e quasi sempre abundante. A cr da pelle mais violcea que durante a vida. A tumefaco tambm mais dura. Nas partes afastadas do tumor e que foram durante a vida a sde d'edema encontra-se o seu tecido depois da morte, d'uma consistncia e aspecto gelatiniformes. Em caso de gangrena, a pelle, o tecido cellular subcutneo e intermuscular e algumas vezes os msculos e ossos, so mortificados. O tecido cellular visinho do tumor amollecido, pulposo, ftido e infiltrado d'um liquido seroso e avermelhado. Apparelho digestivo. De todos os rgo internos so os da digesto aquelles que maior numero de leses apresentam. A cavidade peritoneal encontra-se mais ou menos distendida pelos gazes de decomposio e nas suas partes declives existe uma certa quantidade de serosidade amarellada e viscosa. O estmago e intestino so egualmente distendidos por gazes da mesma natureza. A sua superficie peritoneal offerece cores variadas, umas vezes roxa, outras vezes e em pores limitadas, uma cr violcea correspondendo a leses internas-

67

Os ossos do epiploon, mesenteric e intestino so engorgitados de sangue negro e fluido. O estmago encerra frequentemente um liquido viscoso, filante, ou os lquidos ingeridos nos ltimos tempos da vida. A mucosa perde quasi sempre a sua consistncia e parece como que embebida de liquido, o que lhe d origem, por logares, a infiltraes mamilonadas de 1 a 2 centmetros de dimetro, muitas vezes semeados de manchas negras. Estas infiltraes ou tumores sao muitas vezes amollecidas, ulceradas ou gangrenadas no seu vrtice, podendo reunir-se ou encontrar-se separadas. Os mesmos caracteres se encontram na face interna do intestino delgado, particularmente sobre o bordo livre das vlvulas conniventes. Notam-se tambm no intestino grosso, porm mais raramente. Bao. Este orgo geralmente a sde d'um amollccimento notvel; negro, congestionado e o seu volume augmentado. Figado e Rins. Como todas as vsceras pavenchimatosas offerecem geralmente uma infiltrao sangunea mais ou menos marcada. Apparelho respiratrio. Encontra-se muitas vezes nas cavidades pleuraes. uma certa quantidade de serosidade transparente ou avermelhada. Os pui-

68

mes fortemente congestionados nas partes posteriores, so de um vermelho escuro. A sua inciso fornece uma certa quantidade de liquido fluido e muito negro. Os bronchios contm por vezes mucosidades espumosas e sanguinolentas.

Diagnostico

E' de extrema importncia reconhecer o mais cedo possvel a existncia do mal, porque a sua gravidade por vezes tal, que a demora d'algumas horas, bastar para produzir as consequncias mais funestas para o doente, quer arrebatando-o, quer provocando-lhe deformidaveis deplorveis, o que talvez no succedesse se o diagnostico fosse precoce. Porm o diagnostico do carbnculo nem sempre tarefa fcil para o medico, attenta as variedades que pde revestir e a sua analogia com outras doenas. D'outra parte o pratico experimenta grandes difficuldades em reconhecer a doena no seu comeo, visto a exiguidade das reaces que provoca, a deficincia de signaes pelos quaes se possa fazer um diagnostico verdadeiro e precoce.

70

A doena a principio ataca com subtileza, passa durante algum tempo despercebida; os doentes nao lhe conferem grande importncia a principio e, se no se conhecesse a gravidade nas regies em que ella apparece com frequncia, teria mesmo tempo, sem ser presentida, de vencer as resistncias do organismo, nao havendo depois meios de a combater. E' o que se observa nas regies onde o carbnculo raro sendo quasi sempre fataes os casos que se manifestem. A doena s pode ser diagnosticada depois d'um certo tempo d'existencia; s aps a appariao d'um certo numero de signaes, que, sem serem prprios, sao mais ou menos caractersticos d'ella. Ns vamos expl-os d'uma maneira geral e para todas as variedades de carbnculo. Comearemos pela variedade mais frequente, a pstula maligna a qual se traduz pelos phenomenos seguintes: prurido sobre um ponto restricto da pelle sem rubor nem calor; apparecimento d'uma mancha avermelhada que se transforma rapidamente n'um pequeno boto com uma minscula vescula no vrtice; esta, lacerada, em geral pelo doente, deixa escorrer um liquido turvo, hemorrhagico, mas nunca purulento. No logar da vescula fica a derme a descoberto, d'uma colorao escura, a escara; o boto em seguida ruptura da vescula deprims-se e endurece. Ao mesmo tempo novas vesculas vm circumdar o boto, a coroa vesicular, de Chaussier. O tecido

71

cellular subjacente tumefaz-se e endurece, formando um tumor que serve de base escara e coroa vesicular, excedendo-as mesmo, o ncleo endurecido; emfim sobre todo o contorno existe uma zona erythematosa. Todos estes signaes juntos com a ausncia quasi completa de dores locaes bastam em geral para esclarecer o medico. Os mais caractersticos so: a ausncia do contedo purulento das vesculas, a escara e a ausncia de dores locaes. N'um perodo mais avanado da pstula maligna observam-se estes symptomas mais desenvolvidos, uma tumefaco edematosa da regio, e um cortejo de perturbaes internas de que as principaes sao: prostrao, hypothermia, pulso pequeno frequente e irregular, cephalalgia, anorexia, diarrhea, vmitos biliosos ou hemorrhagicos, oppressao, insomnias, etc., ou pelo quadro symptomatica da algidez cholerica. Todos estes symptomas so o resultado da scepticimia carbunculosa. Edema maligno. Esta variedade de carbnculo reconhece-se pela sua sede nas regies, onde a pelle fina e o tecido cellular subcutneo abundante, laxo e muito extensvel, pelo prurido, seguido d'uma tumefaco pallida, semi-transparente, molle, conservando a impresso do dedo. Esta tumefaco em 36 a 48 horas toma enormes propores, a pelle a principio lisa torna-se desigual e rugosa, apresentando d'onde a onde ve-

72

sicLilas cheias de serosidade amarellada ou citrina, as quaes depois da sua ruptura se transformam em escaras. Silo estas escaras, assim como a enorme tumefaco que facilitam o diagnostico d'esta variedade. Os phenomenos geraes sao idnticos aos que caracterisam a pstula no perodo d'intoxicaao; somente aqui sEo mais intensos e succedem-se com mais rapidez. Diagnostico do carbnculo interno. Esta variedade de todas a mais difficil de diagnosticar. Felizmente tambm muito pouco frequente. Os seus symptomas sao de ordem interna, sendo os principaes: prostrao, calor interior, dores no ventre, sede intensa, vmitos, clicas, diarrhea, meteorismo, etc. Mas o diagnostico repousa principalmente sobre o conhecimento dos anamnestic s , isto sobre os precedentes do doente taes como: profisso, promiscuidade com animaes doentes, uso de carne de animaes suspeitos, etc. Diagnostico differencial. Exposto o diagnostico geral, vamos agora passar em revista as diffrentes affeces que, com o carbnculo, podem affectar uma maior ou menor semelhana, fazendo-se salientar os signaes pelos quaes o pratico possa, d'uma maneira mais ou menos rpida, fazer a destrina entre estas affeces e o carbnculo.

FURNCULO.-O furnculo pela variedade das suas formas, da sua sede, pela sua depresso e gangrena centraes, pela presena, alis rara, d'uma vesicula no vrtice, pela inflammaao e engorgitamento edematoso da sua base, se a regio onde repousa provida d'uma pelle fina e tecido cellular laxo, a affecao que mais frequentemente pde dar origem a um erro de diagnostico, que os prticos, ainda os mais experimentados nos dois gneros d'affecoes, nem sempre podem evitar. Comtudo ha signaes differenciaes que nos tiraro de embaraos e que SO: o furnculo tem em geral uma forma cnica; a da pstula maligna lenticular; o furnculo affecta particularmente as regies do corpo onde o tecido cellular abundante e duro; a pstula excepcional n'estas regies. A' presso do furnculo produz dr muito aguda, lancinante; a pstula quasi indolor. O furnculo desprovido na sua base de aureola vesicular; na pstula quasi nunca ella falta. A inciso no furnculo, d sahida a um liquido amarello, purulento e favorece ao mesmo tempo a sahida d'uma massa cinzenta embebida de ps; constituda pelo tecido cellular mortificado chamada carnico. Na pstula a ausncia de pus um dos signaes mais caractersticos, o carnico nunca apparece. Apesar dos signaes differenciaes que acabo de expor, acontece, em circumstancias raras, ser im-

74

possvel emittir uma opinio absoluta. N'estas circumstancias mais vale actuar caucterisando com toda a prudncia do que ficarmos na duvida e permittirmos que o mal progrida e invada a economia. ANTHRAZ. Esta affeco de natureza furunculosa muitas vezes grave, apresenta tambm muitas analogias com a pstula maligna, as quaes podem por vezes occasionar erros muito graves. Assim, o volume, aspecto, cr vermelhosombria, a gangrena que pde attingir uma poro mais ou menos considervel da pelle e os accidentes internos a que d origem, podem muito bem simular a pstula. Porm os signaes que nos permittem distinguir estas duas affeces sao, para o anthraz: tumefacao vermelha arredondada, que principia por um pequeno furnculo ao qual. outros se juntam, cuja presso intolervel, a auseucia de vescula no centro, mas um pequeno boto cheio de ps amarello que pde faltar em muitos casos. O anthraz adquire um volume cada vez maior, porm nunca cercado de edema molle, gelatinoso que caractrisa a pstula. A parte saliente do tumor anthracico torna-se violcea. Em breve apparece um maior ou menor numero de pequenos orifcios por onde se escapa uma gotta de ps, espesso e amarello. N'este momento a dr attinge o apogo, a febre violenta, e o doente obrigado a recorrer cama. Os pequenos orifi-

75

cios reunem-se depois era consequncia do esphacelo dos sceptos que os separam constituindo um buraco por onde sae o enorme carnicao e um liquido purulento. O anthraz reside nas regies onde a pelle mais espessa. Na febre que o acompanha o pulso duro e amplo. A sua durao muito mais longa do que a da pstula maligna. Esta distingue-se pela sua vescula que se transforma em escara, pela coroa vesicular, pelo edema dos tecidos visinhos, pela ausncia da dr, pela depresso central e emflm pela ausncia de suppuraao e pelos caracteres do pulso. So estas duas affeces que mais vezes se podem confundir com a pstula maligna. Outras ha que apresentam alguns pontos d'analogia com a pstula, mas ha sempre signaes que permittam uma differenciao. Passemos agora s doenas que podem confundir-se com o edema maligno, variedade que depois da pstula a mais frequente. EDEMA BENIGNO. Esta tumefacao apparece com ou sem comicho e tem completamente a apparencia do edema maligno. Como elle, pallido, depressivel, semi-transparente, indolor, apparece rapidamente. Distinguese com tudo, porque raras vezes attinge as propores do edema maligno. A sua superficie conserva-se sempre lisa, emquanto que o maligno nao tarda como vimos a cobrir-se de phlyctemas e de escaras.

* 76

O benigno apparece era geral, em yarios pontos do corpo e nunca endurece no centro como o maligno; no se acompanha de symptomas geraes e a sua causa externa de fcil verificao. Como muito difficil, sobretudo no comeo, distinguir estas duas variedades de edema. M. Girouard de Chartres preconisou para o das plpebras o seguinte artificio: passa-se levemente e muitas vezes com um lapis de nitrato de prata, molhado, sobre a superficie palpebral, cobre-se em seguida com pomada mercurial. No fim de 6 horas apparecem umas pequenas vesculas. Se estas silo cheias d'um liquido transparente, o mal carbunculoso; se pelo contrario sao cheias d'uma serosidade leitosa e purulenta, o mal d'outra natureza. ERYSIPELA SIMPLES.-Nas regies onde o carbnculo pouco conhecido, fcil confundir o edema maligno e mesmo a pstula, com a erysipela pela semelhana de alguns dos seus symptomas. Com effeito, na erysipela existe uma tumefaco, por vezes considervel, com rubor mais ou menos vivo, tumefacao das plpebras, largas bolhas, etc., accidentes locaes que podem ser confundidos com o edema maligno. Mas se analysarmos os symptomas, do comeo, prprios a cada uma d'estas affeces, veremos que a differena bem manifesta. Assim a erysipela comea por um estado pro-

77

dromico, que no se observa no edema: cephalalgia, arrepios, vmitos, febre, etc. A tumefaco comea pelo anglo do olho, orelhas ou visinhana das narinas e consiste n'um simples rubor pouco elevado. A inflammaao medida que invade novas regies, desapparece nas primitivas. Os limites do mal so ni tidos, como que separados por uma linha abrupta de contornos irregulares. As bolhas so sempre volumosas e a serosidade clara; a tumefaco uniforme. Por estes symptomas ser-nos-ha fcil fazer o diagnostico entre a erysipela e o edema maligno. ERYSIPELA GANGRENOSA. Esta forma ser ainda mais facilmente confundida com o edema maligno, tanto mais que lhe succde algumas vezes, sendo muito difflcil dizer onde acabam os accidentes prprios da pstula ou edema maligno e onde comeam os da erysipela gangrenosa. A marcha d'esta ultima a mesma que a das erupes nao acompanhadas de gangrena, somente mais rpida. As escaras sao muito largas e mais molles que na affeco carbunculosa e por pouco que penetrem no tecido cellular, o que habitual, largos retalhos d'est se mortificam e uma quantidade maior ou menor de ps excessivamente ftido e de cheiro caracterstico a gangrena, se escapa pelas aberturas que deixam as escaras. Alm d'isso, uma grande quantidade de gaz pu-

78

trido se desenvolve dando origem ao emphysema que nao prprio da affeco carbunculosa. HERPES.-O herpes fabril da face, pde em certos casos, simular a pstula maligna; mas analysando com um pouco d'attenfio a forma mais acuminada das suas vesculas, a cr do liquido mais pallido, muitas vezes leitoso, o vivo rubor que as acompanha, a sua appario simultnea ou consecutiva febre, as perturbaes digestivas ou respiratrias, a que d origem, sernos-ha fcil distinguir o herpes da pstula ou do edema maligno. ACN.-Pde tambm tomar-se por uma pstula principalmente para os que nao tem o habito de ver o carbnculo: um pequeno tumor pouco saliente, arredondado, d'alguns millimetres de dimetro e apresentando no centro uma pequena mancha escura, pde a principio confundir-se com a pstula maligna. Porm, a multiplicidade de acn, a presso dolorosa do tumor, a ausncia de vesculas periphericas e a sahida, por espressao, da materia sebacea, muitas vezes misturada de ps, do folliculo pilloso, bastar para fazer o diagnostico. PSTULAS DE ECTHYMA.-Estas pstulas SO algumas vezes difficeis de distinguir do boto carbunculoso. Comeam por um pequeno boto purulento que se alarga rapidamente at que attinjam o dimetro d'um centmetro. A pelle inflamma-se em volta d'est boto, o qual depois d'um

79

certo tempo se achata, se enruga e ennegrece no centro. A sua inciso deixa escorrer um liquido seropurulento de cr negra. Chegada ao mximo desenvolvimento, esta pstula muito dolorosa, deprime-se no centro, cerca-se d'um rubor vivo e d'uma tumefacao erythematosa que se pde estender mais ou menos. Como se v, poucas affeces como esta simulam a pstula maligna; mas apesar das grandes analogias entre estas duas affeces, symptomas ha que nos permittem facilmente diagnostical-as. A pstula de ecthyma raras vezes apparece isolada; acompanha-se desde o comeo de phenomenos geraes taes como: arrepios, cephalalgia, mal estar geral, pulso accelerado, cheio e duro. Alm d'isso as pstulas d'ecthyma distinguem-se ainda pela molleza da sua superficie, pela viva dr que as acompanha, pela natureza purulenta do liquido que contm e pela ausncia completa do circulo vesicular. Carbnculo interno. A* forma mais attenuada d'esta variedade de carbnculo a febre carbunculosa pode por alguns dos seus symptomas, como falta de appetite, nauseas, vmitos, diarrhea, oscillaes febris, etc., simular muito bem uma gastrite toxica ou de natureza infecciosa diffrente. Conhecer a verdadeira natureza da infeco

80

nao muito fcil para o medico, e para um bom diagnostico nunca esquecer interrogar o doente, inquerindo da sua profisso, hbitos e alimentao. S assim poder enveredar o seu espirito para a ideia de febre carbunculosa. As formas gastro-intestinal e broncho-pulmonar confundem-se, no primeiro perodo da doena, com varias affeces e principalmente a primeira. No perodo ultimo da sua evoluo poder ainda confundir-se com a febre typhoide da qual se distingue pelas modalidades dos symptomas seguintes: febre, lingua, diarrhea, pulso e suor; pelos symptomas exteriores e finalmente pela sua evoluo. As manifestaes externas tm muitas analogias com as pstulas da peste bubonica, quando esta reveste a forma carbunculosa. Apesar dos signaes mais ou menos prprios de cada variedade de carbnculo, o medico, para fazer um diagnostico consciencioso e seguro nos casos duvidosos, necessita recorrer a outros meios de diagnostico, que a sciencia, graas ao seu progresso hoje possue : a inoculao do virus carbunculoso do homem aos animaes, estudo das leses encontradas autopsia, ou exame microscpio do sangue. S depois d'estas experincias de contra-prova, estaremos aptos, nos casos duvidosos, a affirmai- que ou mio carbunculosa a doena de que se trata.

Prognostico

0 carbnculo uma affecao grave? Qual das suas variedades mais grave? Em geral o carbnculo uma doena perigosa, principalmente quando abandonada s defezas naturaes do organismo ou tratada por uma medicao insufficiente. A pstula maligna variedade dominante, a affecao que tem ainda um prognostico mais favorvel. Comprehende-se facilmente que seja esta a formula mais benigna; j porque se manifesta por uma leso externa mais ou menos fcil de diagnosticar e onde o virus soffre uma espcie de concentrao e fora para vencer ulteriormente as resistncias que o organismo lhe oppe na sua invaso, j porque pde ser facilmente atacado antes que a generalisaao do virus se

82

effectue. Porm, a sua gravidade varia segundo se tenha de considerar nos seus diversos perodos, segundo a sede, a edade e sexo da pessoa attingida, segundo as regies, as epochas, etc. Segundo os perodos. Se a pstula maligna segue uma marcha normal, comprehende-se que o seu prognostico mais favorvel quando atacado nos primeiros perodos, isto , quando o grmen est ainda localisado n'um ponto, do que quando invade toda a economia. N'este ultimo caso, raras vezes se consegue que o organismo triumphe do agente perturbador, ainda mesmo que seja auxiliado por uma medicao apropriada. Comtudo nunca devemos desanimar e abandonar o doente, por quanto, apesar da gravidade do estado, vemos algumas vezes o organismo sahir vencedor (a). Segundo o aspecto. A pstula maligna uma affeco com physionomias clinicas variadas. Quando encontrarmos uma pstula que, chegada a um certo perodo de desenvolvimento, apparece com cr rosea, tumefaco bem limitada, um pouco dolorosa, que o pulso se conserva amplo e duro, a temperatura nao baixa e que 6
(i) Tenho conhecimento d'um caso de profunda intoxicao do organismo em que, devido habilidade do medico assistente o doente conseguiu salvar-se.

83

ou 8 dias sao passados desde a appariao do boto, de presumir que o doente triumphe. Porm, se a pelle pallida ou violcea em volta da pstula, se a tumefacao mal limitada, se os symptomas de intoxicao apparecem no fim de dois dias, se o pulso pequeno e irregular e o doente accusa hypotermia, ento devemos desconfiar da doena, porque n'estes casos quasi certa a perda do individuo. Segundo a sede. A regio sobre a qual se implanta a pstula influe poderosamente no prognostico da affecao. Todas as partes do invlucro cutneo podem ser attingidas por ella. Em geral sao as partes habitualmente descobertas que mais vezes sap accomettidas. O seu prognostico diffre comtudo quando a pstula reside n'um ou n'outro ponto da superficie cutanea. Ningum ignora que a pstula do pescoo e face mais grave que a do tronco e membros. A pstula maligna tanto mais grave quanto mais abundante e laxo o tecido cellular subcutneo da regio em que ella reside. No pescoo alm da laxidez d'est tecido, a presena de numerosos e importantes orgaos concorre efficazmente para obscurecer o prognostico. Quasi o mesmo poderemos dizer a respeito da face. A pstula do tronco e membros de todas a que tem um prognostico mais favorvel.

84

Edade e sexo. A edade do individuo influe egualmente sobre a gravidade do carbnculo; menos perigosa na creana do que no adulto e no velho, pde comtudo provocar a morte desde a edade mais tenra. No ha dif'erena nos resultados de aco do grmen carbunculoso sobre o homem ou sobre a mulher no estado de vacuidade. Durante a menstruao e sobretudo durante a gravidez, vm-se produzir accidentes srios, como abortos e perturbaes mais ou menos persistentes. Regies e epochas. Parece que circumstancias (1'ordem tellurica influem sobre a malignidade do virus carbunculoso. Est demonstrado pela observao de muitos annos que as regies elevadas e seccas de natureza argilla, argillo-calcarea e mesmo schistosa, quando o sub-solo muito absorvente e poroso, sao as que mais pesado tributo pagam a doena. Circumstancias de ordem meteorolgica influem egualmente sobre o desenvolvimento e gravidade da doena. E' ainda a observao que nos tem mostrado que os annos seccos, tempestuosos e muito quentes, so os mais perigosos para os animaes: sabido que anno de muito calor, pouca chuva e vento quente, anno de epidemia. D'est modo se explica tambm a

85

maior frequncia de carbnculo no estio e no outorano. Prognostico do edema maligno. A segunda forma de carbnculo externo, o edema maligno, mais grave ainda que a pstula maligna. Como extremamente difficil ou mesmo impossvel reconhecel-o no seu comeo, concebe-se que nao se possa atacar o mal e destruir o seu grmen na phase da sua localisaao; quando se chega a diagnosticar, j na maior parte das vezes, o grmen carbunculoso tem invadido a economia inteira. Alm d'isso, accresce a circumstancia de ter por sede regies muito delicadas, como as plpebras, pescoo, etc., onde a destruio do virus pelos custicos, tem de ser superficial e portanto improfcua para impedir que a generalisaao se effectue. Comtudo o seu prognostico no ainda to grave como o do carbnculo interno. Os auctores citam alguns casos de cura, eu mesmo tive occasiao de observar um caso. Devemos no emtanto entrar em linha de conta, para a terminao do edema maligno, com a constituio, temperamento e epocha em que a doena foi atacada. De todos os edemas parece ser o das plpebras aquellc que tem um prognostico mais favorvel.

86

Prognostico do carbnculo interno. Se j o edema maligno difflcil de reconhecer nas primeiras phases da evoluo, o carbnculo interno, em qualquer das suas variedades ainda mais. A sua difficuldade tal, que muitas vezes s o exame cadavrico' nos revela a natureza do mal. O prognostico do carbnculo interno em geral muito grave, devido difficuldade do seu diagnostico differencial e da sua rpida evoluo. Comprehende-se que assim seja, pois que, a therapeutica dispe ainda de poucos meios de combate para as desordens produzidas pela bacteridia no seio do organismo. Como attingir o virus no pulmo ou no intestino? Infelizmente os meios de que dispomos at hoje pouco efficazes sao. Por felicidade nossa o carbnculo interno tambm muito raro; a economia dispe de grandes meios de defeza para impedir a sua appariao.

Tratamento

Se de extrema importncia diagnosticar o mais cedo possvel o carbnculo, principalmente com o fim de oppr ao seu desenvolvimento um prompto e efficaz tratamento, que ter tantas mais probabilidades de xito quanto mais cedo fr applicado. O tratamento do carbnculo, em qualquer das suas phases de evoluo e em qualquer das variedades que se nos apresente dever ser sempre um tratamento etiolgico, o mais racional dos tratamentos; elle o que tem sido empregado e seguido desde a mais remota antiguidade. Por commodidade de estudo, ordem e clareza dividilo-hemos em trs seces: tratamento cirrgico, tratamento medico e tratamento prophylactico.

88

Tratamento cirrgico. Empregado j por Celso na antiguidade, este tratamento consiste na destruio da bacteridia carbunculosa no prprio logar de inoculao. De fcil execuo e d'um valor incontestvel, este tratamento tambm o mais seguido. Os meios empregados sao: a cauterisao pelo ferro ao rubro; e a cauterisao potencial ou pelos custicos lquidos ou slidos. Entre os custicos lquidos figuram em primeiro logar, os cidos: sulfrico, azotico, chlorhydrico e entre os slidos, o nitrato de prata, a potassa custica, e o sublimado corrosivo. Qualquer que seja o modo de cauterisao adoptado, as vesculas que cercam a escara na pstula maligna, so necessariamente abertas. Mas alguns prticos fazem esta pequena operao antes da applicaEo do agente mortificador. Comprehende-se que a abertura previa das vesculas tenha logar, quando o custico empregado algum dos cidos apontados, porque sendo lquidos, a sua aco enfraquecida pela junc3o de serosidade das vesculas. Porm se o custico empregado a potassa custica, as vesculas devem conservar-se intactas at applicaao do agente, porque o seu contedo liquido serve ao mesmo tempo para a dissolver e facilitar a sua penetrao. Quando a escara muito delgada ou molle, a sua extirpao completamente inutil; muitos

89

prticos dissecam-na previamente, logo que attinja uma certa extenso e uma certa espessura. E' prefervel, como pensa Bourgeois, retirarIhe apenas algumas camadas com o bisturi, do que dissecal-a por completo. Evita-se d'est modo uma perda de tempo, a dr e muitas vezes a perda de sangue, que impede a cauterisaao e que por vezes difficii de sustar. Com o fim de fazer penetrar mais ou menos profundamente o agente custico, ou dar sahida serosidade dos tecidos edematisados, para lhes diminuir o volume e ao mesmo tempo eliminar, pela hemorrhagia, o maior numero possvel de bacteridias da regio attingida, praticam-se tambm incises e escarificaes. Modo de applicao dos meios cirrgicos indicados na pstula maligna. O grande preceito que no deixamos de repetir , em toda a doena carbunculosa por contagio externo, revelando-se sob a forma de pstula maligna, destruir sem perda de tempo as partes carbunculosas, consideradas com razo, como foco, d'onde irradiaro os accidentes consecutivos. Cauterisaao ligeira. Quando a pstula maligna surprehendida nas primeiras phases de evoluo, quando d'uma benignidade relativa, como acontece em certas regies, no Alemtejo por exemplo, e o individuo attingido forte, rigo-

90

roso, uma simples inciso cruciforme seguida da applicaao d'um catheretico tal como o acido azotico, o nitrato de prata, o ammoniaco etc., bastar em geral para impedir o desenvolvimento da doena. Se porm a pstula chegou a um certo desenvolvimento, no recente, se existem j phenomenos de intoxicao e a bacteridia reconhecida virulenta, como nas Beiras e Traz-os-Montes, a aco dos cathereticos insufficiente para curar a doena; teremos que recorrer a meios mais enrgicos, como o thermo-cauterio e os custicos slidos, sublimado ou potassa custica. Cauterisao pelo ferro ao rubro.--Este processo o mais seguro, o mais simples, e expedito. Uma pequena haste de ferro, um prego levado ao rubro, pode servir para destruir as partes invadidas; geralmente servimo-nos do thermocauterio de Paquelin. Com a faca depois de levada ao rubro, queimamos todos os tecidos necrosados, os quaes se reconhecem pela resistncia que oppoem ao thermo cautrio; vencida esta, a ponta da faca est em contacto com os tecidos vivos. E' conveniente extrahir os tecidos necrosados, invadir um pouco os tecidos vivos, tanto em largura como em profundidade, porque mais probabilidades ha de destruir um maior numero de bacteridias. Uma s applicaao de thermo-cauterio, para os

91

que esto habituados a lidar com este systema de doenas, sufficiente; porm, nos casos de insuccesso ou successo duvidoso, o que se reconhece, se a escara resultante da cauterisao nao bem caracterstica, se a dr e sobretudo a tumefaco continuam a sua progresso, tirar-se-ha com a pina e bisturi a escara e renovar-se-ha a operao com mais rigor. O emprego do thermo-cautrio tem comtudo alguns inconvenientes; os indivduos pusilnimes) ao ver a faca incandescente ficam horrorisados, contribuindo tambm para o seu mal estar o ruido, o fumo, e o cheiro a carne queimada que se nota, acontecendo algumas vezes, excepcionalmente, serem accomettidos de syncope (*). Custicos slidos. SUBLIMADO CORROSIVO. Esta substancia emprega-se quer em p, quer em fragmentos crystallinos um pouco mais grosseiros. Eis como se procede: Depois de abrir as vesculas e retirar algumas camadas da escara, no caso d'esta ser muito dura e espessa, colloca-se sobre a pstula um pedao de esparadrapo com uma abertura do tamanho da escara e vesculas, afim de limitar a aco destruidora do custico; em seguida deposita-se uma pequena poro do sal mercurial, em p mais ou menos fino, sobre
(x)

Tenho conhecimento d'um caso d'esse gnero.

92

a abertura do esparadrapo. Depois, por cima um segundo pedao inteiro de tela emplastica. Alguns, em vez de romperem e retirarem as vesculas e escara, fazem a inciso cruciforme e collocam em seguida o sublimado. A escara forma-se no fim d'algumas horas; cinzenta, scca, irregular e excede sensivelmente ao tecido sobre os quaes o sublimado foi applicado. E' preciso ter pratica e uma certa habilidade para manejar convenientemente este custico, do contrario v-se determinar, uma mortificao enorme dos tecidos, levando a ferida que resulta varias semanas a cicatrisar. Mas o maior inconveniente que resulta do seu emprego a absorpao, tao fcil em certos casos e em certos indivduos, a qual origina phenomenos nem sempre fceis de distinguir da doena que acceleram, contribuindo bastante para um resultado muitas vezes funesto. POTASSA CUSTICA. - De todos os agentes capazes de destruir a pstula maligna, a potassa custica o preferido pelos clnicos. Ha dois modos de a empregar: ou por um processo idntico ao j citado para o sublimado, apresentando n'este caso quasi os mesmos inconvenientes que elle, ou por diluio, sendo a pratica n'este caso a seguinte:-Depois de ter dado uma posio conveniente ao doente, que se approxima o mais possvel da horisontal, e de nos termos munido de um lapis bem aparado de potassa custica, passeia-se circularmente este so-

93

bre a escara e coroa de vesculas que a circumscrevem; estas nrio tardam a romper-se, o seu contedo liquido dissolve uma quantidade sufficiente de potassa, a qual, penetrando nos tecidos os desorganisa; o movimento de frico circular nao tarda a desagregal-os e a reduzil-os ao estado de detrito cinzento, que se amontoa circularmente sobre o bordo do pequeno fonticulo assim originado, o qual se vae retirando medida da sua producao. Gontinua-se em geral, at que o fundo da escavao, que pde ter dois ou trs millimetros ou um pouco mais, seja vermelho e fornea mesmo um pouco de sangue; em seguida cobre-se a escavao com tela emplastica. Nos casos, alis raros, em que nao ha vesculas, pde-se molhar levemente a potassa; mas esta tao vida de agua que, depois d'algumas frices, a irritao que produz, provoca uma espcie de secreo serosa sufficiente para a penetrao da derme pelo alcali, podendo mesmo attingir o tecido cellular subcutneo. A operao marcha tanto mais depressa quanto mais profundamente se penetra. A desorganisaao artificial deve ir um pouco alm das vesculas, e exceder alguns millimetros a escara no sentido da profundidade. Se recearmos que a desorganisaao foi insuficiente, deixa-se no fundo da escavao um pequeno pedao de potassa, do tamanho da cabea

94

d'um alfinete, que terminar a destruio dos tecidos mortificados pelo grmen. Dez a doze horas depois da cauterisacSo a escara artificial apresenta-se negra, menos secca e menos dura que a da pstula; excede 2 a 5 millimetres os tecidos vivos alm dos pontos atacados pela potassa. Nos casos de existir uma tumefacao de certa importncia,' antes da applicao do alcali, a escara separada das partes vivas da pelle por um circulo vesiculoso, formando um bordalete de um millimetro ou dois de altura.
Processo mixto pelos custicos e thermo-cauterio.

Alguns cirurgies empregam, nas pstulas graves de mancha rpida ou nSo recente, ao mesmo tempo ou antes succsivamente o thermo-cauterio e o sublimado ou a potassa custica; outros preferem os custicos lquidos ou slidos em seguida applicaao do thermo-cauterio. Aquelles que optam pelos custicos slidos, enchem, a escavao resultante do thermo-cauterio depois de convenientemente esvasiada, de sublimado ou potassa custica, mantendo-a no logar por meio d'um penso apropriado. Os que preferem os cidos, sulfrico e azotico, enchem, a escavao do thermo-cauterio, de algodo embebido d'estes agentes e mantem-nos algumas horas conforme extenso e profundidade dos tecidos que pretendem destruir. Um dos inconvenientes d'est gnero de tra-

95

tamento a dr que experimentam os doentes, a qual dura emquanto se conserva no logar o agente destruidor. Depois de retirado o penso, tambm julgamos conveniente fazer a applicao demorada de fo. mentaes frias ou emollientes, para acalmar a dr e moderar os effeitos da reaco. Edema maligno. O tratamento cirrgico do edema maligno senSo incerto, mediocremente satisfactorio. Esta variedade manifestando-se geralmente em regies delicadas, e difficil de diagnosticar no seu comeo, nao pde, comprehende-se, ser atacada exclusivamente pelos meios cirrgicos. Comtudo Bourgeois, mostra grande confiana na propriedade abortiva ou substituitiva da tintura de iodoiodetada, do nitrato de prata diluido em agua, e applicado em pincelagem, quando a tumefacao recente, isto quando nao ha ainda, nem durao, nem phlyctenas, nem escaras; mas se a induraao e as bolhas caractersticas apparecem, se as escaras se formara, nao devemos hesitar em fazer a applicaao dos custicos, ou seja o thermocauterio, que segundo alguns tem uma aco mais viva e franca, ou d'um custico potencial, de preferencia o sublimado corrosivo. Alguns rcommendam ainda o emprego de incises sobre o edema que por vezes enorme.

96

Tratamento medico. Nas doenas carbunculosas o tratamento medico no occupa seno um logar de ordem secundaria, a nao ser quando a affec\jo d'origem interna. Na pstula e edema malignos, variedades que mais vezes observamos, o mal sendo a principio exterior, convm atacal-o no ponto onde primeiro se desenvolve. Ento aos meios cirrgicos indicados que recorremos, pelos quaes conseguimos, quando o mal est no primeiro perodo da sua evoluo, dominar a maior parte das vezes a situao; mas se o phenomeno de intoxicao se manifestam, seremos obrigados a recorrer ao tratamento medico. Comtudo o tratamento cirrgico tem sempre logar e deve ser sempre applicado, qualquer que seja o estado de adiantamento da doena ainda mesmo na intoxicao mais profunda. Geralmente os indivduos portadores de pstula ou edema malignos, pertencendo a maior parte das vezes classe proletria, e desconhecendo os perigos da sua doena, s procuram os recursos da medicina quando o mal comea a importunal-os isto , quando comeam a sentir os primeiros phenomenos de intoxicao geral. N'este caso o pratico far uso d'um tratamento mixto: comear pelos meios cirrgicos que foram indicados, em seguida procurar por todos os meios eliminar, destruir, ou neutralisar

97

as bacteridias que se encontram no seio do organismo. Como a doena essencialmente deprimente esto indicados, mesmo nos casos mais simples, os tnicos e uma boa alimentao; quanto aos meios de combater a infeco devemos empregar como eliminadores os purgantes, sudorficos e diurticos; alguns empregam exclusivamente a sangria geral; para neutralisai' e destruir o virus servir-nos-hemos dos antisepticos e tnicos. Os antisepticos mais usados so: a pomada mercurial dupla, a tintura de iodo, a essncia de therebentina, o acido phenico, sulfato de quinina, etc. E' este ultimo tratamento que chamamos racional no caso de doena carbunculosa por absorpo interna, em que o tratamento cirrgico impossvel. Recapitulando e resumindo, o tratamento da pstula maligna consiste no seguinte: destruir a escara e o circulo vesicular, pelo thermo-cauterio ou pelos custicos potenciaes, fazer incises ou punces com o mesmo instrumento nas zonas endurecidas e edematisadas ; com a seringa de Pravaz dar em seguida injeces hypodermicas de agua phenica a Yioo o u de tintura de iodo a 1, 5, 10 por cento. Estas injeces devem ser muito approximadas de maneira a formarem uma serie ininterrupta de nodosidades (Vernueil). Repetem-se estas

98

injeces de manha e de tarde fazendo de cada vez crculos concntricos aos primeiros e s se suspendem quando as melhoras se accentuam por uma diminuio do edema. Se a doena se encontra ainda no perodo de localisaao, este tratamento em geral sufficiente para a dominar, porm, se os phenomenos de intoxicao se manifestam, devemos combatel-a pelos tnicos o alcool sobre todas as suas formas e pelos antisepticos taes como: solues iodadas e phenicadas, essncia de therebentina, etc. Alguns clnicos empregam e com resultado, em vez de injeces hypodermicas de tintura de iodo, a pomada mercurial dupla ou camphorada, em frices leves sobre a regio edematisada, ou o tpico de Lavrov. i1)
(l) Medicao de Lavrov para o carbnculo. TPICO EM COMPRESSAS Licor de Van-Swieten Acido phenico Extracto de Saturno
POO

500 grammas 25 grammas 10 grammas

Acido phenico crystalisado . . . 0,75 Alcool 6 Xarope de gomma 30 Agua destillada 210 Trs a seis colheres de sopa por dia.

centigramas grammas grammas grammas

99

Tratamento prophylatico.-Este tratamento tem por fim empregar os meios prprios para prevevenir o carbnculo ou impedir o seu desenvolvimento. Para preservar a humanidade d'est terrvel lagello devemos em primeiro logar, preservar da doena os animaes domsticos dos quaes o homem a recebe geralmente. Portanto, para o carbnculo dos animaes, que n'elles toma nomes diffrentes, sangue de bao ou baceira, doena de sangue, etc., que devemos chamar a nossa atteno. As medidas prophylacticas que devem empregar-se para os animaes dividem-se em 2 grupos, tendendo umas a impedir, por uma boa hygiene a infeco, que n'elles geralmente mortal; outras tem por fim tornar os animaes refractrios doena pela vaccinao. As medidas hygienicas applicaveis resumem-se no seguinte: uma alimentao variada, de boa qualidade, secca, substancial, alternada com a nutrio verde, aquosa; a diminuio da quantidade de gado junto no mesmo logar, o seu deslocamento frequente, evitando sempre os logares quentes e seccos, a moderao do trabalho, a ventilao e limpeza dos curraes, etc. Quando a epidemia se manifeste, devem observar-se rigorosamente todas estas medidas hygienicas, sobretudo a limpeza dos curraes ou a sua desinfeco por meio de vapores ammonia-

100

ces; devem isolar-se todos os casos que se manifestem, porque a doena contagiosa entre animaes da mesma espcie. Os seus cadveres devem ser enterrados profundamente no prprio local onde o animal morre, ou transportados em carros para este fim destinados, que em seguida devem ser convenientemente desinfectados, para logares chamados cemitrios dos animaes, distantes dos povoados e profundos, afim de que os cadveres no possam ser desenterrados pelos caos ou animaes selvagens, e os seus productos no possam ser transportados a distancia pelas aguas. Melhor seria como medida prophylactica, destruir completamente os cadveres dos animaes carbunculosos; mas esta medida muito dificil de realisar na pratica. A destruio por incinerao apresenta o inconveniente de necessitar de apparelhos espociacs que nem todos podem adquirir ou sabem manejar. A coco menos pratica ainda porque alm do emprego de apparelhos especiaes, exige manipulaes perigosas. A macerao no acido sulfrico tem o inconveniente de ficar muito dispendiosa. Resta-nos o enterramento dos cadveres que deve ser profundo 2 a 3 metros e entre duas camadas de cal viva. Se so enterrados a pouca profundidade, as bacteridias, e principalmente os

lOi

esporos, no tardam a vir para a superfcie da terra, quer sejam arrastados pelos gazes provenientes da decomposio, quer sejam vehiculados pelos vermes da terra (Pasteur). As consequncias seriam quasi tao perniciosas, como quando se abandonam superficie da terra, o que se faz geralmente entre ns, servindo os cadveres de pasto aos carnvoros. O transporte dos cadveres exige grandes precaues; os lquidos que d'elles escorrem sao carregados de bacteridias, que espalhadas pelos caminhos ou campos, podem encontrar n'elles condies favorveis para a esporolao. Em nenhum caso devem ser os cadveres esfolados, em virtude dos perigos immediatos de contaminao das pessoas que praticam a operao e dos graves inconvenientes de se mancharem os logares onde ellas se effectuam. VACCINAO. Entre os variados methodos que tem sido apresentados para tornar os animaes refractrios ao carbnculo, os mais importantes so o de Toussaint completados depois por Chauvau e o methodo de Pasteur, Chamberland e Roux. Ambos so fundados na falta de recidiva d'affeco carbunculosa dos animaes. Consistem em administrar aos animaes que se querem proteger, um carbnculo benigno, que impede a produco ulterior d'um carbnculo grave. Diffrera apenas no modo de obter a attenuao do grmen.

102

Toussaint chegava a este resultado exclusivamente pela aco do calor, Pasteur, Chamberland e lioux pela aco combinada do calor e do ar. Preservam-se os animaes pelo methodo de Toussaint fazendo-lhes uma primeira inoculao de sangue carbunculoso aquecido temperatura de 50, durante 15 minutos e, l dias depois, uma segunda inoculao de sangue carbunculoso aquecido mesma temperatura, mas s durante 10 minutos. Este ultimo virus que nao teve como o primeiro, tempo de se atteriuar, poderia arrastar morte o animal inoculado se nao tivesse sido precedido da insero do primeiro e este a seu turno protege o organismo contra os effeitos do segundo, do virus forte. Estas duas operaes successivas gosam em relao ao carbnculo, o papel da vaccina em relao variola. Methodo de Pasteur, Chamberland e Roux. N'este methodo a attenuao do virus faz-se, ao mesmo tempo, por uma temperatura elevada e pela aco prolongada do ar. Tambein nio opra sobre a bacteridia do sangue, mas sobre a dos ' lquidos de cultura. Mantem-se indefinidamente no balao-Pasteur um liquido de cultura, em contacto com o ar privado de todos os germens e temperatura de 42 a 43". N'estas condies, a bacteridia no d cspo-

103

ros, a sua proliferao por scissiparidade muito attenuada e a sua vegetao enfraquecida. Se, todos os dias e por inoculaes aos animaes, se ensaia a virulncia da bacteridia do liquido assim tratado, nota-se que esta virulncia, diminue pouco a pouco, chegando a um momento, 8 dias depois, de no matar a cobaya. A technica operatria quasi a mesma que a indicada no methodo de Toussaint, differindo apenas no tempo-12 dias intermedirio s duas inoculaes. Hoje ha vaccinas que comportam uma s interveno; so as usadas actualmente pelos veterinrios. A vaccinao deve ser praticada na primavera, afim de que a immunidade seja conferida durante as estaes calmosas, favorveis ao desenvolvimento do carbnculo. Os resultados obtidos pela vaccinao so importantssimos ; basta citar que em Frana nos annos de 1882 at 1884 vacinaram-se 1.788:677 carneiros, e a sua mortalidade pelo carbnculo desceu de 10 a 0,94 por cento. Quanto tempo durar a immunidade adquirida? No se sabe; mas por pouco que dure, o servio que ella presta considervel, porque se trata, a maior parte das vezes, d'animaes acabando prematuramente o seu curso de vida. Observadas com escrpulo estas medidas, em poucos annos, a doena diminuiria sensivelmente.

104

Em Frana onde. a principio, a doena produzia enormes prejuizos, actualmente, depois d'applicaao das medidas prophylacticas, a doena reduziu consideravelmente o numero de victimas, o que representa uma economia de milhes de francos. Por ultimo apresentarei, d'il m a maneira concisa, os resultados obtidos pela sorotherapia, como meio de tratamento do carbnculo. Ser, talvez, este o tratamento ulterior da doena, o que melhor lhe convm, visto ficar ella localisada, durante algum tempo, nas variedades mais frequentemente observadas. E' para esta espcie de tratamento que os homens eminentes dirigem tambm a sua attenao; mas, infelizmente, at ao presente pouco tm conseguido. Foi Behring o primeiro que quiz estabelecer as propriedades bacteridias do soro de sangue do rato branco; pouco tempo depois Roux e Metchnikof provaram que esta immunidade natural nao constante n'estes animaes. As experincias fazem-se hoje com o sangue d'animaes artificialmente immunisados. Marchoux chegou j ao seguinte resultado: inoculando n'um carneiro, durante 10 mezes, 1400cc de carbnculo virulento, obteve um soro cuja actividade preventiva era 1/mo; isto , um centmetro cubico protegia um coelho de 2 kilogrammas contra 0CC,25 de carbnculo virulento. Nao s o soro preventivo, mas tambm cu-

105

rativo; comtudo a cura no possvel se o edema se estabelece d'uma maneira manifesta. Resta apenas, augmentai- a energia do soro e transportar o methodo dos animaes para o homem.

OBSERVAO PESSOAL

F. C, de 48 annos d'edade, casado, lavrador, residente na Quinta da Lapa, Pinhel. Apresentou-se no dia 2 d'outubro de 1905 ao hbil clinico ill.""' Ex.mo Snr. Dr. JoSo Antonio Pereira com um entumescimento pallido, molle, indolente, conservando a impresso do dedo, na plpebra superior esquerda. O digno clinico, depois de habilmente interrogar e ouvir do doente que o seu mal lhe comeara, cerca de 36 horas antes por uma leve comicho, suspeitou de um caso de edema maligno
e instituiu logo o tratamento, que costuma em-

pregar-se, com resultado, nas affecoes carbnculosas d'origem externa. E' a medicao de Lavrov, precedida de incises e cauterisaes pelo ammoniaco, da parte edematisada. Feito o tratamento seguiu o doente para a sua residncia.

lus

No dia immediate), pelas 8 horas da tarde, foi o referido medico chamado, em virtude da doena ter continuado a sua evoluo; por motivos de doena o medico nao pde visitar o doente e falta d'outro fui eu substituil-o. Devo dizer que, por acaso, tinha examinado o doente, antes d'est ter recorrido ao medico. Observei, com espanto, que a pequena tumefacao da vspera se tinha tornado considervel! as duas plpebras formavam um tumor do tamanho d'um ovo de gallinha, dividido pela fenda palpebral em duas partes sensivelmente eguaes. A tumefaclo estendia-se a todo o lado esquerdo da face, da fronte, parte anterior correspondente do couro cabelludo, ao pavilho esquerdo e parte superior e lateral esquerda do pescoo. O doente queixava-se de dores de cabea e tinha anorexia; o pulso era amplo, mas depressivel. Limitei-me a fazer varias incises sobre o edema, seguidas de cauterisaao pelo ammoniaco e appliquei sobre a regio edernatisada, por frices leves, pomada mercurial dupla, recommendei que fizessem varias applicaes da pomada e usassem da poo de Lavrov. No dia 4 encontrei o doente mais edematisado. Notei que o edema apresentava uma dureza relativa na parte central; a sua superficie de lisa, que era a principio, tornou-se rugosa, desiguaes e algumas vesculas

109

se mostravam nas plpebras, principalmente na inferior. Os phenomenos internos aggravaram-se, cephalalgia intensa, insomnias, inappetencia, nauseas, pulso frequente e pequeno, oppresso e febre. Fiz o mesmo tratamento com excepo das incises, e as mesmas recommendaes. Quando voltei no dia seguinte, todos os symptomas se tinham aggravado mais, toda a face estava enormemente tumefacta, as plpebras oppostas estavam cerradas pelo edema, o nariz tinha quasi que desapparecido, salientando-se apenas o lbulo, os lbios projectados para diante, consideravelmente entumescidos formavam uma espcie de focinho; o pescoo quasi que se continuava sem linha de marcao, com a face; o edema tinha invadido o tronco, emfirn o paciente apresentava um aspecto horroroso. Pelo que respeita aos phenomenos internos, alm dos observados no dia anterior, havia a accrescentar, vmitos estriados de sangue, uma anciedade extrema, urinas raras e vermelhas e constipao. A mesma prescripao. No dia 6 pela manha ao visitar o doente notei, contra a minha espectativa, que a doena tinha estacionado, retrogradado mesmo um pouco. No dia 8, o edema tinha desapparecido como que por encanto, ficando apenas quasi limitado s plpebras esquerdas, continuando porm, fe-

110

chadas; da fenda palpebral escorria um liquido purulento. A plpebra superior apresentava uma escara do tamanho de uma moeda de dois tostes; outras se viam, mas mais pequenas, na plpebra inferior. A mesma prescripo. Dia 10, o edema permanecia exclusivamente nas plpebras; a suppurao pela fenda palpebral era mais abundante; recommendei para esta um collyrio de nitrato de prata, Havia a accrescentar o apparecimento sobre a superfcie cutanea, do eryctema mercurial, o qual desappareceu com a suspenso do medicamento. Em toda a durao da doena prescrevi o regimen tnico. Constou-me que s passado um mez approximadamente depois da appario do edema, que o individuo recuperou a sade e retomou a sua profisso. Attribuo a cura sua forte organisao e s constantes applicaes de pomada mercurial. Nas ferias do Natal vi o individuo portador de um bordalete circular cicatricial parecendo o aro d'um munoculo.

PROPOSIES

Anatomia. A apophyse olecraneana homologa da rotula. Histologia. O glbulo rubro um cadaver de cellula. Fhysiologia. No admitto a vaso-dilatao activa. Pathologia geral. A aco da mesma causa pathogenica nem sempre produz os mesmos effeitos. Therapeutica. O tratamento homeopatico uma medicao suggestiva. Anatomia pathologica. As leses anatomo-pathologicas produzidas pelo carbnculo so idnticas s da septecemia hemorrhagica. Pathologia externa. Todos os aneurismas so de origem traumatica. Operaes.Condemno a desarticulao de Chopart sem a modificao de Laguaite. Pathologia interna. A importncia d'uma leso cardaca avalia-se pelo timbre do sopro. Hygiene.Se bom curar, melhor prevenir. Fartos. No ha nenhum signal, quer durante a gravidez, quer durante o trabalho que possa guiar o parteiro para prever o termo do parto. Medicina legal. A presena de espuma na arvore respiratria pathognomonica de morte por submerso.
Visto Pde imprimir-se

Placido da Costa.
Presidente.

Moraes

Caldas.

Director.