Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo

MONITORIZAO HEMODINMICA

Pedro Santos

15 de dezembro de 2012

Assistente Hospitalar Anestesiologia

Monitorizao hemodinmica

OBJETIVOS DA AULA

Monitorizao hemodinmica

OBJETIVOS DA AULA

Papel

monitorizao doente crtico

Reviso dos mtodos disponveis

Implicaes prticas

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MONITORIZAO O QUE ?

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MONITORIZAO O QUE ?

Monitorizar

moere avisar, prevenir

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MONITORIZAO QUANDO?

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MONITORIZAO QUANDO?

Doentes em situao aguda com: Elevado risco de morbilidade e mortalidade Emergncia, Bloco Operatrio, Cuidados Intensivos

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OBJETIVOS DA MONITORIZAO

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OBJETIVOS MONITORIZAO
Avaliar a funo de rgos vitais Orientar decises teraputicas

Avaliar a resposta a essas teraputicas

Avaliao diagnstica Interveno teraputica

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OBJETIVOS MONITORIZAO
Evitar o CHOQUE Falncia de rgos no monitoring device, no matter how simple or sophisticated, will improve patients centered outcomes unless coupled to a treatment, which itself improves outcomes M. Pinsky

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CHOQUE
TIPOS?

DEFINIO?

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CHOQUE - TIPOS
Hipovolmico (inclui hemorrgico) Sptico

Cardiognico
Neurognico

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CHOQUE - DEFINIO
PA Sistlica < 90 mmHg? PA Mdia < 65 mmHg? Queda na PA Sistlica > 40 mmHg? Queda na PA Sistlica > 50 mmHg na HTA? FC > 100/ min? Oligria: dbito urinrio < 0,5 ml/Kg/h?

Acidose ltica?
Extremidades frias ou sinais de m perfuso?

Necessidade de vasopressores para manter a PA?

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Choque: perfuso/oxigenao de rgos inadequada!

Desiquilbrio entre o fornecimento de O2 aos tecidos e as suas necessidades metablicas Aporte de oxignio aos tecidos insuficiente

Melhor parmetro para avaliao da perfuso e oxigenao tecidular: a funo desse mesmo orgo O conceito de circulao normal no o ideal: Adequada/Inadequada
A circulao suficiente para as necessidades de O2 dos tecidos?

CHOQUE INSTABILIDADE HEMODINMICA Presso arterial ou perfuso tecidular? A medio do fluxo de sangue mais difcil que a medio da presso arterial, no entanto a maioria dos rgos requer fluxo em vez de presso
J Kreisslauffagen 1928

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Siegel JH et al: Trauma: Emergency surgery + critical care, 1987; 201-284

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Manter adequada perfuso tecidular

PA = DC x RVS DC = FC x VE

CaO2 = Hgb x 1,39 x SaO2

DO2 = (DC x CaO2 x 10) + (PaO2 x 0,003)

DC = Dbito cardaco

RVS = Resistncia vascular sistmica

FC = Frequncia cardaca

DO2 = Delivery (aporte) O2

VE = Volume ejeo (stroke volume)

CaO2 = Concentrao arterial O2 Hgb = Hemoglobina

SaO2 = Saturao arterial O2

PaO2 = Presso arterial O2

Objetivos:

Manter adequada perfuso tecidular otimizar o dbito cardaco reverter as alteraes cardiovaculares Otimizar o transporte de O2 otimizar o dbito cardaco, Hgb e oxigenao Diminuir as necessidades de O2 sedar e ventilar

Definir end-points e monitorizar a resposta

Monitorizao hemodinmica

Monitorizao hemodinmica:
1. Avaliar o estado clnico dos doentes; (preload, contractilidade, afterload, complacncia)
2. Orientar a interveno; (diurticos, fludos, inotrpicos, vasopressores) 3. Monitorizar o outcome; (perfuso tecidular adequada)

... no se pode falar de dbito cardaco normal ou aporte normal de oxignio. O dbito cardaco sim adequado ou inadequado s necessidades metablicas dos tecidos ...
Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain (2005) 24, 4-8

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MONITORIZAO COMO?

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MONITORIZAO COMO?
Staff diferenciado: mdicos, enfermeiros Tecnolgico
Monitores sinais vitais (ECG, PANI, oximetria pulso)

Anlises (H + BQ + EC + GSA)
Linha arterial (PAI, VPP) CVC (PVC, SvCO2), CAP (PCWP)

Monitorizao hemodinmica minimamente invasiva (Picco, Lidco)

Monitorizao hemodinmica

PRESSO ARTERIAL INVASIVA

Indicaes
Flutuaes rpidas na PA Colheitas de sangue frequentes Aminas vasopressoras, hipotenso controlada, CEC Falha na PANI (queimados, obesidade mrbida) Anlise contorno onda pulso

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CANULAO ARTRIA RADIAL

Tecnicamente fcil Circulao colateral mo Complicaes raras

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PULSUS PARADOXUS

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VARIAO PRESSO PULSO - VPP

VPP > 15mmHg altamente preditivo de hipovolmia

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CATTER VENOSO CENTRAL

Indicaes
Monitorizao PVC

Doenas CV avanadas e cirurgia major Via segura para frmacos Aspirao ar (catter multiorifcios) Acessos vasculares perifricos inadequados/impossveis

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CATTER VENOSO CENTRAL

Cuidados (asspsia, pesquisa)

Referncias anatmicas vs ecografia

Dvida artria vs veia Rx trax ps colocao

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PVC - MONITORIZAO
Reflete presso na juno da VCS com a AD PVC proporciona estimativa de:
Volmia Preload VD

Trends so mais importantes que valores absolutos Medir fim expirao Zero na linha mdio-axilar

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CVC - MONITORIZAO
SvCO2
> 75%
Baixo VO2 (consumo de O2): hipotermia, AG, BNM
Incapacidade extrair O2: cianeto, monxido carbono DC alto: spsis, queimados, shunt E-D

< 60%
Hgb : hemorragia, choque

VO2: febre, tireotoxicose, agitao, shivering

SatO2: hipxia, ARDS DC: EAM, IC, hipovolmia

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Cateter da artria pulmonar (CAP) Gold Standard

Riscos considerveis de morbilidade e mortalidade;

(arritmias; leses valvulares; rotura da artria pulmonar; infeo) Ausncia de demonstrao de benefcio em alguns estudos; (seleo de doentes; indicaes; protocolos; tcnica em si) Desafiado por tcnicas menos invasivas

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CAP - COLOCAO

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CAP - MONITOR

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CUIDADOS COM O CATTER

Nvel transdutor, presso sistema, zero Normas segurana nas medies Limpeza resduos sangue, penso dirio, ateno sinais infeo Cuidados acrescidos na manipulao do membro Retirar catter s 96h

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Cateter da artria pulmonar (CAP)

Monitorizao hemodinmica

Aumento da monitorizao hemodinmica minimamente invasiva

tcnicas fceis de manusear, aplicveis em larga escala a doentes em risco de instabilidade hemodinmica
Signa Vitae 2008; 3 Suppl 1: S 7-9

early goal-directed haemodynamic therapy...

Mayer et al. Critical Care 2010, 14:R18

Necessrio conhecer: - diferentes tcnicas/aparelhos; - parmetros fornecidos; - validade clnica.

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Monitorizao hemodinmica minimamente invasiva

idealmente, a tecnologia que calcula o DC deveria ser no invasiva, precisa, fivel, contnua e utilizvel quer em adultos quer em crianas ...
Mathews et al, Ann Card Anaesth 2008; 11:56-68

por melhor que seja o dispositivo utilizado, no haver melhoria do outcome se no se associar tratamento/medidas especficas, de acordo com a monitorizao...
Funk et al, Anesth Analg 2009; 108; 887-97

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Tcnicas de monitorizao hemodinmica minimamente invasiva

1. Anlise de curva da onda de pulso

2. Tcnicas de doppler

3. Partial CO2 rebreathing princpio de Fick

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Hofer et al, EJA 2009; 26:996-1002

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Anlise da onda de pulso

(anlise de presso de pulso; anlise do contorno de pulso)

Princpio: volume de ejeo (VE) pode ser aferido pela anlise da forma da curva da presso arterial.

Curva de presso arterial resulta da interao do VE com a estrutura vascular (resistncia, compliance, impedncia). Algoritmo de Wesseling et al. necessidade de calibrao por termodiluio

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PiCCO plus - PULSION Medical Systems AG

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PiCCO plus

1 aparelho clnico baseado no algoritmo de Wesseling. Necessidade de um termistor dedicado na artria femoral (+ CVC).

Anlise do VE batimento a batimento, aps calibrao por termodiluio.

Vrias modificaes do algoritmo inicial (anlise da curva arterial sistlica e diastlica). Fivel em situaes de rpida mudana hemodinmica. Necessidade de frequentes calibraes. Sensvel a alteraes da temperatura sangunea.

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PiCCO2 - PULSION Medical Systems AG

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Picco2
http://www.pulsion.com/?id=3497

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LiDCO Rapid - ab medica Deutschland GmbH & Co KG

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LiDCO Rapid

Utiliza uma artria perifrica normal. Anlise da energia de pulso (+ correto). Princpio: conservao de massa/energia num sistema fechado relao linear entre a energia da rede e o fluxo da rede num sistema vascular. Necessidade de calibrao pela diluio transpulmonar de ltio. No permite grandes alteraes na compliance vascular e na resistncia. Sensvel a alteraes do hematcrito e eletrolticas.

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FloTrac/Vigileo - Edwards Lifesciences

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FloTrac/Vigileo

Necessita de um transdutor especial acoplado a uma linha arterial perifrica. No requer calibrao externa. Compara a presso de pulso durante 20s com dados demogrficos e retira o VE e a impedncia.

Compliance vascular e resistncia so determinadas pela anlise da curva arterial.

Reavalia o estado do sistema arterial a cada 1 min. (menos eficaz nas situaes hiperdinmicas).

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Tcnicas de doppler
(Ecocardiograma Transesofgico)

Necessidade de uma orientao da sonda paralela ao fluxo sanguneo e de uma rea seccional de corte fixa para medidas timas ao longo do tempo.

Medidas por ETE consomem tempo e requerem operador experiente.

Observao da anatomia cardaca.
(Sondas de Doppler Transesofgicas)

Cardio Q ; HemoSonic 100;

Mede o fluxo na aorta descendente. rea de corte seccional da aorta obtido por normogramas ou por modo-M. Mais tendncias do que valores absolutos.

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NICO Philips Respironics

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Partial CO2 rebreathing principio de Fick

NICO.

Matriz infravermelha + sensor de fluxo areo.

Calcula a produo de CO2.

Dependente da funo pulmonar, exige parmetros ventilatrios fixos.

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Parmetros de avaliao da pr-carga

1. Parmetros estticos de pr-carga 1.1. Parmetros de Presso Frank-Starling: pr-carga = tenso da fibra do miocrdio no final da distole (invivel na clnica) PVC: enchimento cardaco (pr-carga esquerda e direita) em doentes sem doena

pulmonar ou disfuno do VD (alternativa CAP).

Estudos demonstram falha na relao entre presses de enchimento e VE. Tendncias so mais importantes que valor absoluto e a dinmica das mudanas essencial.

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Parmetros de avaliao da pr-carga

1. Parmetros estticos de pr-carga

1.2. Parmetros de Volume

Volume diastlico final Tcnicas de termodiluio: CAP - modificado (continuous end-diastolic volume index, CEDVI apenas cmaras direitas) ou PICCO (global end-diastolic volume index, GEDVI e intrathoracic blood volume index (ITBVI). EVLWI gua extra-vascular (til no edema pulmonar e no ARDS). 1.3. Parmetros de pr-carga no ETE Volume diastlico final no ventrculo esquerdo ou rea (LVEDV ou LVEDA) Algoritmo de Simpson (ventrculo esquerdo = pequenos cilindros + elipse truncada)

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Parmetros de avaliao da pr-carga

2. Parmetros dinmicos de pr-carga SVV PPV

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Modelo de Monitorizao/Deciso

Hofer et al, EJA 2009; 26:996-1002

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Monitorizao hemodinmica

Funk et al, Anesth Analg 2009; 108: 887-97